Repositorio Institucional de Documentos

1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013/ 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROGRAMA DE AUTOCUIDADO PARA LA PREVENCION DE INCONTINENCIA URINARIA EN GESTACION Y POSTPARTO Autor/a: Regina Ruiz de Viñaspre Hernández Tutor: Dña Ana Belen Subirón Valera 2 INDICE Introducción 4 Objetivo 7 Metodología 7 Desarrollo 11 1. Diagnostico de enfermería 11 2. Contexto social 11 3. Población diana 11 4. Red de apoyo 11 5. Planificación del programa de autocuidado 12 5.1 curso inicial 12 5.2 Recursos humanos y materiales 12 5.3 Temas sesiones 12 5.4 Carta descriptiva 13 5.5 Cronograma de sesiones grupales 14 6. Presupuesto 16 7. Evaluación 16 Discusión 18 bibliografía 19 Anexos 26 3 RESUMEN La incontinencia urinaria (UI) definida como “cualquier pérdida involuntaria de orina” es un trastorno frecuente, debilitante y costoso que afecta más a las mujeres que a los hombres. Durante el embarazo o el período postnatal es el momento en que, por primera vez, muchas mujeres presentan incontinencia urinaria(1). La IU en gestación constituye un factor de riesgo de IU en postparto y ambas son factores de riesgo de IU en la vida posterior de la mujer(2). En base a la evidencia acumulada se recomienda el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) para la prevención y la rehabilitación de la IU durante la gestación y el postparto (3). Sin embargo no todas las mujeres conocen los ejercicios perineales ni saben cómo realizarlos (4). En este trabajo se propone un programa de autocuidado de suelo pélvico supervisado por la matrona de atención primaria y dirigido a todas las mujeres gestantes. Tiene como propósito proporcionar a las mujeres los conocimientos y habilidades necesarias para la realización correcta de los ejercicios del suelo pélvico con el propósito de promover la salud perineal, prevenirla incontinencia urinaria o facilitar su rehabilitación si aparece. Consta de sesiones individuales y grupales que se extienden a lo largo de la gestación. 4 INTRODUCCIÓN La International continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria (IU), como la pérdida involuntaria de orina (5) y estandariza su diagnóstico clinicó en base a los síntomas (6): • Incontinencia urinaria de estrés (o de esfuerzo) (IUE): queja de pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo, con el ejercicio físico (e.j. actividades deportivas), al estornudar o toser. • Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): queja de pérdida involuntaria de orina asociada con urgencia. La mujer percibe la urgencia como la sensación repentina de un deseo imperioso de orinar que no puede postergar. • Incontinencia urinaria mixta (IUM): queja de pérdida involuntaria de orina asociada a cualquiera de las dos situaciones anteriormente comentadas. Las etiquetas diagnosticas de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (7) pueden hacerse corresponder con la nomenclatura propuesta por la ICS. • Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal. • Incontinencia urinaria de esfuerzo: emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar. Para el diagnostico clínico de la IU se recomienda la utilización de cuestionarios de síntomas validados (8). El diagnostico clínico basado en los síntomas es suficiente para iniciar los primeros cuidados y tratamientos desde las consultas de atención primaria (9). Además, la percepción de los síntomas y de su gravedad por parte de la mujer servirá para evaluar a posteriori el beneficio obtenido del cuidado propuesto (10) Se dispone de versiones validadas en mujeres españolas de los cuestionarios: “King’s Health Questionnaire (KHQ)” (11), “International Consultation on Incontinence QuestionnaireShort Form (ICIQ-UI-SF)” (12), “Incontinence severity 5 index” (ISI) (13), “Urogenital Distress Inventoryshort form” (UDI-6) e Incontinente impact questionnaireshort form (IIQ-7) , juntos el UDI-6 y el IIQ-7, han sido validados en población de mujeres gestantes españolas (14). Las estimaciones sobre la prevalencia de incontinencia urinaria presentan variaciones sustanciales que se deben a la población de mujeres elegidas para el estudio, a la definición de IU utilizada o al método de estudio (15). La 3 ª edición de la consulta internacional sobre incontinencia (ICI) estimó una prevalencia en gestación de entre 3264 % (16). Las causas de la incontinencia urinaria en el embarazo son controvertidas y no bien conocidas (17). El padecimiento de fugas de orina antes de la gestación constituye el principal factor predictivo de IU en gestación (18). Se especula sobre la posibilidad de que algunas mujeres ya presentaran algún fallo en el complicado mecanismo de la continencia antes del embarazo, aun cuando este fallo no hubiera provocado síntomas de incontinencia. El embarazo podía revelar el defecto en las estructuras del suelo pélvico y empeorarlo ya que provoca cambios en las estructuras del suelo pélvico como consecuencia de las modificaciones que conlleva(19): aumento de concentraciones de hormonas placentarias que causan cambios de los tejidos locales al intervenir en la remodelación del colágeno y del tejido conectivo, crecimiento del útero que provoca un aumento de la presión intrapélvica que impactan sobre la vejiga y sobre la musculatura del suelo pélvico, La ganancia de peso en gestación que puede repercutir sobre los tejidos de la pelvis, causando estiramiento y debilitamiento de las diferentes estructuras del suelo pélvico y el aumento del flujo sanguíneo renal y una mayor tasa de filtrado glomerular que se eleva al 25% en la cuarta semana de embarazo y al 45% en 9 semanas de gestación (20). EL “entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) se define como “cualquier programa de contracciones voluntarias y repetidas de los músculos del suelo pélvico explicado por un profesional de la salud” (21). Constituyen un cuidado básico de la salud perineal durante la gestación, además de haber demostrado su eficacia para la prevención y rehabilitación del estado de continencia en gestación y postparto (22) 6 Es una intervención sanitaria de bajo coste y que maneja el paciente con la instrucción y supervisión del personal sanitario. (21). Parte del supuesto de que las mujeres con IU pueden ser educadas para conocer su enfermedad y utilizar la musculatura del suelo pélvico lo que permite reducir al mínimo la incontinencia o eliminarla. Se ha demostrado eficaz para lograr la mejoría de todos los tipos de IU y se debe establecer como primera línea de prevención en todas las mujeres (23,24). El profesional de enfermería puede estar capacitado para tal fin (25); en países como Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido, existe una red nacional de enfermeras especialistas en continencia, Continence Nurse Advisors (CNAs) ó Continence Nurses, que son las responsables de coordinar e integrar los servicios de continencia y guiar a las personas a través de la ruta de derivación más adecuada para sus necesidades. La eficacia de este servicio en Reino Unido ha sido informado por Matharu y col. (26), su estudio mostró que las enfermeras formadas en continencia son capaces de asignar los cuidados apropiados a la mayoría de las mujeres, lo que redunda positivamente en la reducción de las listas de espera, evita investigaciones innecesarias, reduce costes y aumenta la satisfacción del paciente. Otros estudios apoyan el coste efectividad del cuidado enfermero de la continencia (27-29) Los costes económicos derivados de la IU para los sistemas de salud nacionales son muy importantes y aumentarán en los próximos años (21). Un estudio realizado por el departamento de salud estadounidense informó de que costes directos anuales de la incontinencia fueron superiores a los costes anuales de cáncer de mama, ovario, cérvix y útero combinados (30) .Por otro lado la carga que la enfermedad supone en la vida cotidiana de la mujer afecta a su calidad de vida y a su salud. Si bien es cierto que no pone en peligro la vida de la mujer que la padece, si que afecta negativamente a todas las facetas de su vida: trabajo, actividad social y de ocio, actividad física, sexualidad y relaciones afectivas, bienestar psicológico y estado físico de salud. A pesar de que empeora la calidad de vida de las mujeres, es poco frecuente que estas no busquen ayuda hasta que las pérdidas sean severas y provoquen un gran impacto en su calidad de vida (31). Muchas desconocen los ejercicios del suelo pélvico y aún conociéndolos es probable que no los realicen correctamente (32). Se aconseja que la realización del ejercicio sea verificada mediante medición digital intravaginal por un sanitario experimentado (33) 7 Si tenemos en cuenta que la IU en gestación es un factor de riesgo de IU en la vida posterior de la mujer (34) y que la IU empeora la calidad de vida de las mujeres en gestación y postparto (35) cualquier intervención sanitaria que prevenga la aparición de los síntomas durante este periodo tendrá un impacto importante en el coste sanitario y en la calidad de vida de la mujer (36) OBJETIVO DEL TFG Proporcionar un programa de autocuidado en salud perineal consistente en proporcionar la información y el entrenamiento necesario para que la mujer sepa utilizar sus músculos perineales tanto para la prevención como para la rehabilitación de la incontinencia urinaria en gestación y postparto. METODOLOGIA del TFG Preguntas: • ¿Son eficaces los programas de ejercicios musculares del suelo pélvico para la prevención/rehabilitación de la IU en gestación y postparto en gestantes? • ¿Qué programa de ejercicios perineales de suelo pélvico ha demostrado ser más eficaz para la prevención/rehabilitación de la IU en gestación y postparto en gestantes? Para la respuesta de esta pregunta se ha consultado guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y ECAs. La tablas 1 muestra los resultados de la búsqueda y las tablas 2 y 3 recogen las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos obtenidos en las bases de datos. Table 1. Resultados de la búsqueda en bases de datos Search terms CINAHL Medline Cochrane Pelvic floor exercises OR Kegel exercises 351 979 Urinary incontinence 11274 34105 pregnancy 129.545 768964 8 Combinacion de términos mediante AND 17 28* 21** Últimos 5 años 8 10 21 * limites: Guideline, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial. ** términos de búsqueda: urinary incontinence AND pregnancy. Tabla 2. Revisiones sistemáticas sobre EMSP en gestación en los últimos 5 años Autor/es y año objetivo metodología conclusiones Mørkved S y Bø K., 2014 (37) Revisión sistemática del efecto del EMSP durante el embarazo y después del parto en la prevención y tratamiento de la IU. Elegibles: ECA y ensayos cuasi experimentales en Inglés Participantes: ♀ embarazadas o puérperas. Intervenciones : el EMSP con o sin feed-bak, conos vaginales o estimulación eléctrica EMSP durante el embarazo y después del parto puede prevenir y tratar la IU. Se recomienda un protocolo de entrenamiento bajo supervisión concentracciones rápidas y sostenidas, y una duración mínima de 8 semanas. Sahakian J, 2012 (38) Revisión sistemática del efecto del EMSP para la prevención de IU en postparto Los términos de búsqueda: EMSP and IUE and postparto en ingles a partir del año 2000 Intervenion: EMSP sin estimulacion electrica. 4 de los 7 estudios los EMSP demostraron una mejora significativa en la IUE. En los 3 estudios que se realizan más alla de los 6 meses no se encuentra tal efecto. Boyle R y col., 2012. (22) Determinar el efecto de EMSP en gestacion y postparto comparado con el cuidado habitual de la IU. Elegibles: ECA y ensayos cuasi experimentales Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Existe evidencia de que en primiparas, el EMSP puede prevenir la IU hasta seis meses después del parto. Hay apoyo a la recomendación de que el EMSP es un tratamiento 9 Cochrane de Incontinencia Intervencion: EMSP vs cuidado rutinario u otro tratamiento adecuado para las mujeres con incontinencia urinaria persistente después del parto Tabla 3. Resumen de los Ensayos clínicos aleatorios (ECAs) Autor año lugar Intervención Dirección objetivo resultados Pelaez M y col., 2014 España (39) 22 SG (3/semana) De 8 a 100 contrac./ sesion. (rápidas y sostenidas) Graduados en educación física. Medir el efecto de EMSP en la prevención de IU en gestantes sin IU En el GI tuvo un incidencia menor de IU ( 4.8% vs 39.3%, P < 0,001). Tamaño del efecto 80% Miquelutti y col.,2013 Brasil (40) 5 SG semanales + SI diarias Series de contrac: 30 rápida y 20 sostenidas De pie y sentada matronas evaluar la eficacia de un programa de preparación al parto que incluye EMSP para la prevención de IU El riesgo de IU en el GI fue significativamente menor a las 30 sg (42,7 % vs 62,2 % ; RR = 0,69 ) y a las 36 sg (41,2 % vs 68,4% ; RR= 0,60 ) Stafne SN y col., 2012 Noruega (41) 12 SG semanales + SI (≥ 2 /sem) Series de 30 contrac./ sesion. Fisioterapeuta evaluar si después de un curso de EMSP, se hallaba menor incidencia de IU al final del embarazo En el GI tuvo un incidencia significativamente menor de IU (11% vs 19 % , P = 0,004) Bø K y Haakstad LA., 2011 Noruega. 12 SG (2/sem) 3 series de 8 a 12 contrac sostenidas ( 6 a 8 seg) . Entrenador de Fitness*. evaluar la eficacia de las EMSP en embarazadas No se encontraron diferencias en la incidencia de IU en gestación ni a las 6 semanas postparto** 16 Programa de ejercicios perineales Demostración Entrenamiento de la habilidad 20 3º sesión: Elaboración del diario miccional y el diario de ejercicios perineales Contenido Técnica duración Resumen de las actividades del día anterior Participativa y grupal 10 Tipos de IU. Efecto del embarazo sobre la IU y resumen de la evidencia sobre el efecto de los ejercicios en el suelo pélvico de la embarazada Expositiva y grupal 20 Elaboración del diario miccional y diario de ejercicios Demostración cumplimentación de los diarios 20 Programa de ejercicios perineales Demostración Entrenamiento de la habilidad 20 Resumen y evaluación de la satisfacción de las participantes. Grupo de discusión: adecuación del horario, el tiempo y la metodología para el aprendizaje 20 6. Presupuesto: no es necesario, se utilizan los recursos del propio centro 7. Evaluación 7.1 Evaluación de los objetivos educativos - La correcta identificación de los músculos del suelo pélvico y su correcta contracción por parte de las mujeres se evaluara mediante tacto vaginal en la primera y última consulta de matrona con la escala de Oxfort, comparándose ambos resultados. 17 - Todas las mujeres entre la 2ª y la 3ª sesión auto-cumplimentaran el diario micción entre la 2ª y la 3ª sesión y sus resultados se informaran en historia clínica de la mujer - Todas las mujeres, entre la 2ª y la 3ª sesión, basándose en un modelo propuesto, diseñaran por sí misma una hoja de registro de los ejercicios perineales que se proponen hacer diariamente - En la última visita prenatal la mujer compartirá con la matrona su hoja de registro de ejercicios perineales, se considerara que el objetivo se ha cumplido cuando la mujer registro la práctica de ejercicios al menos 20 veces diarias y 3 días por semana 7.2 Evaluación del diseño e implementación del programa - nº de gestantes con diagnostico de estado de continencia por la matrona en primer trimestre/ nº de mujeres vistas por la matrona en consulta en primer trimestre - nº de gestantes que acuden al grupo de educación maternal/ nº de mujeres vistas por la matrona en consulta en primer trimestre - nº de gestantes que completan el programa educativo 7.3 Evaluación de la satisfacción de las usuarias - La satisfacción de las usuarias e mediara con una versión modificada del ShortForm Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18)(46) ( Anexo 4) 7.4 Evaluación de los resultados sanitarios - Registro en historia clínica por parte de la matrona del estado de continencia de la mujer al inicio de la gestación, al final de la gestación, en la primera semana postparto, a los seis meses postparto del parto - Sobre los resultados de los registro de IU de la matrona se prevé realizar un estudio de seguimiento con el que se pueda medir el impacto del programa en el estado de continencia de las mujeres en gestación y postparto. 18 CONCLUSIONES DEL TFG La realización de este trabajo me ha permitido utilizar gran parte de los conocimientos enfermeros adquiridos mediante mi formación académica y mi formación profesional. Es importante que como enfermera tenga la capacidad de utilizar la literatura biomédica que está a mi disposición, que sea sensible a las necesidades de la población que atiendo y que sea capaz de planificar cuidados enfermeros cuyo impacto en la salud sean medibles. Creo que la propuesta de programa de autocuidado perineal plasmada en este trabajo para la prevención de la incontinencia urinaria es factible de llevarse a cabo, no requiere incrementar significativamente el presupuesto y dota a la mujer de herramientas de salud importantes para cuidar su periné y protegerlo contra las agresiones en un momento de riesgo como es el embarazo y el parto. Otra aportación importante de este programa es la adaptación de los ejercicios a la disponibilidad de tiempo y a las habilidades de cada mujer. No habiendo un protocolo de ejercicios que haya mostrado su superioridad respecto al resto, entiendo que aquel que elija la mujer será el que conseguirá mayor adherencia por su parte; la práctica asistencial me ha enseñado que las mujeres tienen mayor facilidad para realizar unos que otros ejercicios o que unos le resultan más agradables que otros. Además la comprobación por parte de la matrona de su adecuada realización y el biofeedback que dicha comprobación supone para que la mujer sepa cuales realiza mejor es una importante intervención enfermera que está recomendada en la literatura. Otro efecto que puede tener este programa es evitar el ocultamiento del problema y la normalización de su padecimiento de la IU en gestación y postparto. El diagnostico incontinencia y de fuerza perineal que se realizara a todas las gestantes independientemente de que acudan al curso dará pie a tratar el tema y aportar cuidados basados en evidencia. Por último la evaluación del programa propicia la investigación enfermera, sería interesante realizar la validación de la versión modificada del cuestionario de satisfacción y estudiar si la propuesta de este programa que es dejar que la mujer elabore su propia serie de ejercicios incrementa la adherencia frente a un programa estándar de ejercicios. BIBLIOGRAFIA 19 (1) Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4)(4):CD007471. (2) Arrue M, Diez-Itza I, Ibañez L, Paredes J, Murgiondo A, Sarasqueta C. Factors involved in the persistence of stress urinary incontinence from pregnancy to 2 years post partum. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2011 12;115(3):256-259. (3) Wesnes SL, Lose G. Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a review. Int Urogynecol J 2013 Jun;24(6):889-899. 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Tendré que esperar una largo tiempo para recibir tratamiento si aparece el problema de incontinencia en gestación o postparto 1 2 3 4 5 10. La matrona se comporta de manera demasiado formal o impersonal 1 2 3 4 5 11. Mi matrona me trata de una manera amigable y cortés. 1 2 3 4 5 12. Mi matrona a veces da la información y enseña los ejercicios demasiado deprisa. 1 2 3 4 5 13. La matrona ignora lo que le digo. 1 2 3 4 5 14. Tengo dudas sobre la capacidad de la matrona para realizar este curso 1 2 3 4 5 15. La matrona utiliza todo el tiempo necesario conmigo 1 2 3 4 5 16. Me resulta difícil conseguir una cita para la matrona pronto 1 2 3 4 5 17. No estoy satisfecha con algunas cosas sobre el cuidado de la salud Recibido por parte de mi matrona. 1 2 3 4 5 18. Puedo conseguir atención de la matrona cuando lo necesito. 1 2 3 4 5