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Propuesta de un programa de intervención: Prevención de la demencia mediante control de estrés. Sara Simón Martínez 16626168-C TRABAJO FIN DE GRADO Director: Raúl López Antón 01/01/2014 ÍNDICE 0. Resumen………………………………………………………………………………1 1. Introducción………………………………………………………………………......2 2. Justificación teórica…………………………………………………………………...3 2.1 Las demencias…………………………………………………………………3 2.2 El estrés………………………………………………………………………..4 2.3 El estrés como factor de riesgo de las demencias…………………………..…5 2.4 Necesidad de un programa de intervención…………………………………...8 3. Objetivo e hipótesis del estudio……………………………………………………….9 4. Método………………………………………………………………………………...9 4.1 Diseño y procedimiento……………………………………………………...9 4.2 Muestra……………………………………………………………………..11 4.3 Variables e instrumentos……………………………………………………11 4.3.1 Inventario de Ansiedad de Beck………………………………….12 4.3.2 Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo……………………………12 4.3.3 Escala de Estrés Percibido………………………………………..13 4.3.4 Escala Mini-Mental……………………………………………….13 4.4 Técnicas…………………………………………………………………….14 4.5 Técnicas estadísticas…………………………………………………....…..16 5. Plan de trabajo/cronograma………………………………………………………....16 6. Medios necesarios…………………………………………………………………....19 7. Estudio de viabilidad………………………………………………………………...20 8. Bibliografía…………………………………………………………………………..21 ANEXO I. Respuestas fisiológicas al estrés....................................................................29 ANEXO II. Criterios para diagnosticar demencia según el DSMIVTR.....................30 ANEXO III. Consentimiento informado.........................................................................31 ANEXO IV. Instrumentos para medir variables dependientes........................................32 ANEXO V. Inventario de Ansiedad de Beck..................................................................33 ANEXO VI. STAI. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo.............................................34 ANEXO VII. Escala de Estrés Percibido (PSS)..............................................................37 ANEXO VIII. Mini-Mental.............................................................................................40 ANEXO IX. Cuestionario para la exploración de problemas.........................................42 ANEXO X. Técnica de resolución de problemas............................................................45 ANEXO XI. Primera sesión del programa de intervención............................................47 ANEXO XII. Segunda y tercera sesión del programa de intervención...........................48 ANEXO XIII. Ejemplo de ficha de atención...................................................................49 ANEXO XIV. Cuarta y quinta sesión del programa de intervención.............................50 ANEXO XV. Ejemplo de ficha de percepción................................................................51 ANEXO XVI. Sesión sexta y séptima del programa de intervención.............................52 ANEXO XVII. Ejemplo de ficha de funciones ejecutivas..............................................53 ANEXO XVIII. Sesión octava y novena del programa de intervención.........................54 ANEXO XIX. Ejemplo de ficha de lenguaje..................................................................55 ANEXO XX. Sesión décima y onceaba del programa de intervención..........................56 ANEXO XXI. Ejemplo de ficha de lectura.....................................................................57 ANEXO XXII. Sesión doceava y treceava del programa de intervención......................58 ANEXO XXIII. Ejemplo de ficha de escritura................................................................59 ANEXO XXIV. Sesiones dedicadas a la memoria del programa de intervención..........60 ANEXO XV. Ejemplo de ficha de memoria...................................................................61 ANEXO XXVI. Sesión vigésimo primera y vigésimo segunda del programa de intervención.....................................................................................................................62 ANEXO XXVII. Ejemplo de ficha de asociación...........................................................63 ANEXO XXVIII. Sesión vigésimo tercera y vigésimo cuarta del programa de intervención.....................................................................................................................64 ANEXO XIX. Ejemplo de ficha de copia.......................................................................65 ANEXO XXX. Sesión vigésimo quinta y vigésimo sexta del programa de intervención.....................................................................................................................66 ANEXO XXXI. Ejemplo de ficha de cálculo..................................................................67 ANEXO XXXII. Cronograma.........................................................................................68 1 Resumen / Abstract Tanto el término estrés como el término demencia son conceptos ampliamente utilizados en la sociedad de hoy en día y ambos están relacionados entre sí. De este modo, se ha observado que las personas expuestas a altos niveles de estrés ambiental tienen posteriormente mayor riesgo de desarrollar demencia (pe: Mira, 1939). Por lo tanto, el presente trabajo tiene como objetivos 1) diseñar un programa de intervención basado en estrategias de afrontamiento del estrés y promoción de estilos de vida saludables, y 2) disminuir las tasas de incidencia de demencia en nuestro grupo experimental. Nuestra hipótesis es la implementación de un programa basado en las estrategias de afrontamiento del estrés retrasará la aparición de déficits cognitivos y su correcto desarrollo conllevará lugar a un menor número de casos de demencia en nuestro grupo experimental, en comparación con el grupo control Palabras clave: estrés, demencias, estrés como factor de riesgo de demencias. Abstract Both the term stress and the term dementia are concepts widely used in the nowadays society and both are also inter-related. Thus, it has been observed that people exposed to high level of environmental stress has higher risk of later developing dementia (p.e: Mira, 1939). Therefore, the present work is aimed to: 1) to design an intervention program based on coping strategies to promote healthy lifestyles, and 2) to decrement the dementia incidence rates in our experimental group. We hypothesize that the implementation of a program based on stress coping strategies will delay the onset of cognitive deficits and their proper development will result in a lower number of dementia incident cases in our experimental group, compared with the control group. Keys Works: Stress, dementia, Stress as a risk factor of dementia. 2 1. Introducción En los últimos años en los países occidentales han aumentado las tasas de prevalencia de las demencias en la población de edad avanzada y las estadísticas muestran que estas aún aumentarán más (Alzheimer´s Disease Internacional, 2009; Ferri et al., 2005). Este incremento podría demostrar una fuerte relación entre demencias y vejez y el aumento de la esperanza de vida en los países occidentales (Fratiglioni, De Ronchi y Agüero, 1999; Moise, Schwarzinger y Um, 2004). Sin embargo, los estudios comparativos en diferentes periodos de tiempo son bastantes limitados en la literatura internacional, y la que hay, no muestra evidencia convincente acerca de un aumento de la prevalencia (Lobo et al., 2007). La demencia es una enfermedad que afecta por igual a todos los países, y actualmente se estima que la sufren 36.5 millones de personas en todo mundo (0.5% de la población mundial). El número de demencia aumenta de forma exponencial entre 65 y 85 años y se multiplica por 2 cada 5 años (Organización Mundial de la Salud, 2012) aunque esto no quiere decir que en edades anteriores no pueda aparecer una demencia. Además, se calcula que el número de personas en todo el mundo que padecerán demencia se duplicará hasta los 65.7 millones en 2030 (Alzheimer´s Disease Internacional, 2009). En España, según la Fundación de Alzheimer (2014) la prevalencia de demencias es de 4.2% para la población entre 65 y 75 años, 12.5% para la población de 75 a 84 años, y de 27.7% para la población de más de 85 años. Es importante decir también que afecta a un mayor número de mujeres (11.1%) que de hombres (7.5%). Por último hay que hacer referencia al nivel educativo, pues también es un factor de riesgo en las demencias (Barrera, Donolo y Rinaudo, 2010). Estudios como el de Lobo et al. (2011) muestran como la formación educativa es un factor de riesgo en el desarrollo de demencia, teniendo en cuenta a su vez el género. Así los resultados obtenidos muestran que por un lado, que los varones de 55 años con bajo nivel educativo tienen una probabilidad de padecer demencia a lo largo de su vida de 15,1% frente a varones con un alto nivel educativo de 7.6%. Resultados similares son obtenidos para las franjas de 65 a 85 años. Por otro lado, hay que hacer referencia al sexo femenino. Las mujeres con bajo nivel educativo tienen una probabilidad de padecer demencia a los 55 años de 28% frente a las mujeres con altos niveles educativos, las cuales tienen 14.8%. Resultados 3 similares son obtenidos en el rango de edad de 65 a 85 años. De los datos obtenidos en el artículo de Lobo et al. (2011) y la Fundación de Alzheimer de España, podemos decir que las mujeres tienen el doble de probabilidad de padecer demencia a lo largo de su vida, y que el nivel educativo disminuye en ambos sexos el riesgo a desarrollar una demencia. Aparte de los citados factores de riesgo conocidos y muy estudiados en el desarrollo de demencias, existen otros que posiblemente también influyen, como el estrés. En la sociedad actual el estrés se hace más evidente que nunca. No es que no haya existido antes, pero aún con todas las comodidades del presente, la vida parece ser cada vez más difícil. Son tanto los compromisos que tenemos en nuestros trabajos y en nuestros hogares que no tenemos tiempo para relajarnos. (Aguilera, 2010). Un estudio llevado a cabo por Murray y López (1998), de la Universidad de Harvard, determina que las cinco enfermedades mundiales más comunes (cardiopatías, depresión severa, accidentes de tráfico, derrames y enfermedades crónicas de pulmón) previstas para el año 2020 tendrán como factor subyacente de forma directa o indirecta el estrés. Además un estudio realizado por la prestigiosa empresa norteamericana Gallup reflejan que aproximadamente el 80% de trabajadores siente o ha sentido estrés en su puesto de trabajo, y de acuerdo con el Instituto Nacional de Seguridad Laboral y Salud (OSHA), el estrés laboral se está convirtiendo en la causa más potente de baja en el trabajo (Santolaya, Peñate, Obiols, Echeburia y Buela, 2009). En España según el Instituto Nacional de Estadísticas (2012) la población española sufre de media un 4.32 de estrés (en una escala de 1 a 7), lo que nos permite afirmar que una gran parte de estos habitantes viven con estrés en sus vidas. 2. Justificación teórica 2.1 Las demencias Una definición importante de demencia es la que da el DSM-IV-TR. Este manual considera que la demencia es “un síndrome mental orgánico caracterizado por un déficit de la memoria a corto y largo plazo, asociado a un deterioro del pensamiento abstracto, de la capacidad de juicio, y otras alteraciones de las funciones corticales superiores o a cambios de personalidad, siendo estas alteraciones suficientemente graves como para interferir de forma significativa con las actividades laborales y 4 sociales y las relaciones interpersonales”. Los criterios que establece el DSM IV-TR los podemos ver en el ANEXO II. En cuanto a la clasificación de las demencias, los son de diferentes formas dependiendo de los autores y de los criterios que estos utilizan para clasificarlas. El DSM-IV-TR propone los siguientes tipos de demencia: A. La demencia de Alzheimer, B. Demencia vascular, C. Demencia causada por otras condiciones médicas generales D. Demencia inducida por sustancias, E. Demencia debido a múltiples etiologías y F. Demencia no especificada. 2.2 El estrés El término estrés surgió en el ámbito de la arquitectura para hacer referencia al peso ejercido sobre una estructura mediante una fuerza externa (Belloch, Sandín, Ramos, 1996). Hoy en día, el término estrés es utilizado en diversos ámbitos, lo que lleva a que sea necesario una limitación de este término; así pues, el termino estrés puede definirse como una respuesta general e inespecífica del organismo ante demandas internas o externas que, en principio, resultan amenazantes. Dicha respuesta consiste en la movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder afrontar tales demandas, de tal forma que el exceso de respuestas de estrés ejerce una importante influencia en la salud (Martín, 2005), aumentando la vulnerabilidad del organismo para padecer enfermedades (Buceta y Bueno, 1995). Desde el punto de los estímulos desencadenantes del estrés existen tres teorías explicativas, aunque en este trabajo nos centraremos en el modelo explicativo del estrés basado en la respuesta. Desde esta teoría la existencia de estrés está esencialmente unida a la presencia de algún tipo de respuesta del organismo que es etiquetada como “de estrés”. Este tipo de respuesta suele implicar básicamente un conjunto complejo de respuestas fisiológicas características (ANEXO I). También suelen ocurrir, aunque no necesariamente siempre, respuestas de malestar emocional, es decir, respuestas emocionales negativas. Por último con el estrés pueden aparecer también otras respuestas psicológicas asociadas: cognitivas y conductuales, de las cuales hablaremos más adelante. En 1967, el grupo de Holmes, dio lugar a una línea de investigación en la que se intentaban relacionar acontecimientos sociales y la salud. Esto ha dado lugar a que hoy 5 en día se distinga entre sucesos vitales y sucesos menores (estrés diario). Los sucesos vitales (life charts) son aquellos que requieren algún tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo, y entre los más importantes destacamos: trabajos relacionados con situaciones bélicas (prisioneros en campos de concentración, veteranos de alguna guerra, etc.), víctimas del terrorismo, víctimas de la violencia en general (violaciones, niños maltratado, etc.), personas con enfermedades terminales u operaciones quirúrgicas mayores, casos de migraciones, desastres naturales(terremotos, inundaciones, etc.) y sucesos vitales altamente traumáticos o estresantes (divorcio, pérdida de un familiar o amigo, cambio de hogar, nacimiento de un hijo, matrimonio, condiciones de trabajo) (Sandín, 2002). Los sucesos menores son aquellos acontecimientos con menor impacto o menos salientes pero mucho más frecuentes y más próximos temporalmente al individuo. Se trata de sucesos diarios que ocurren con cierta cotidianidad, como pueden ser por ejemplo, las disputas familiares, problemas económicos, etc. (Belloch et al., 1996). Hay autores como Depue y Monroe (1986) que defienden que este último tipo de estrés explica mejor los trastornos físicos y psicológicos. 2.3 El estrés como factor de riesgo en las demencias A lo largo de la historia de la psicopatología, ha sido habitual el estudio de la relación entre la ansiedad y depresión con las demencias, pero no lo ha sido tanto el estudio del estrés con estas. En este apartado nos centraremos en la relación del estrés como factor de riesgo de las demencias. Aunque existe una fuerte relación entre la demencia de tipo Alzheimer y los factores genéticos, el comienzo de la mayoría de casos de demencias es insidioso y no tienen un componente genético claro (Mattson, 2004), por lo que cabe pensar que en el desarrollo de las demencias influyen factores ambientales y sociales (Bird, 2005; Gatz, Prescott y Pedersen, 2006; Clare y Woods, 2004; Mira, 1939; Mejía, Giraldo, Pineda, Ardila, y Lopera, 2003). Diversos estudios apoyan la idea de que el estrés al que es sometido una persona a lo largo de su vida influye en la posterior degeneración neuronal y desarrollo de deterioro cognitivo llegando a provocar algún tipo de demencia (Johansson et al., 2006; Kitwood, 1993; Bremner, Elzinga, Schmahl y Vermetten, 2008; Rothman y Mattson, 2010; Wilson et al., 2005). La explicación que dan es que un acontecimiento estresante 12 4.3.1 BAI. Inventario de Ansiedad de Beck. (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988). El BAI (ANEXO V) es un cuestionario diseñado para medir “la ansiedad clínica”, el estado de “ansiedad prolongada”. Esta prueba está especialmente diseñada para medir los síntomas fisiológicos de la ansiedad menos compartidos con la depresión; en particular los relativos a los trastornos de angustia o pánico y ansiedad generalizada. La escala está compuesta por 21 ítems, en las cuales el formato para contestar está formada por una escala Likert. La puntuación es la suma directa de las respuestas de la persona evaluada a cada uno de los 21 síntomas. Cada uno de ellos se puntúa en una escala de 0 a 3. Una puntuación de 0-7 indica “ansiedad normal”, de 8-15 muestra “ansiedad leve”, de 16-25 “ansiedad moderada y de 26-63 “ansiedad grave” (Beck y Steer, 1993). Los puntos de cortes mostrados son los recogidos en la segunda edición del manual, pero estos pueden variar dependiendo la adaptación. En cuanto a su administración, puede aplicarse a personas pertenecientes a poblaciones clínicas, y también a la población general, adultas y adolescentes (de 13 años de edad o más). Su duración es aproximadamente de unos 10 minutos. En lo referente a su fiabilidad, en el estudio original se obtuvo un alfa de Conbrach=0.92. En estudios posteriores, esta ha bajado pero aún así sigue siendo alta (Sanz y Navarro, 2003). Por ultimo hay que hacer referencia a su validez. El test muestra una buena validez de contenido, validez predictiva y validez convergente como así afirman los autores anteriormente citados. 4.3.2 STAI. Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) Este instrumento fue creado para evaluar la ansiedad según el modelo del propio Spielberger, que postulaba que dicho trastorno está constituido por dos componentes: un factor de personalidad que comprendería las diferencias individuales, relativamente estables, para responder ante situaciones percibidas como amenazantes con una subida de ansiedad. El segundo factor (ansiedad estado) hace referencia a un período transitorio caracterizado por un sentimiento de tensión, aprensión y un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo, pudiendo variar tanto en el tiempo como en la intensidad (Spielberger, 1982). El STAI (ANEXO VI) está formado por dos escalas cada una de ellas compuestas por 20 ítems; una parte de los mismos redactados de forma positiva y otra de forma 13 negativa (Guillén y Buela, 2011). Su administración puede ser individual y colectiva, a adolescentes y adultos. Su tiempo de duración aproximado es de 20 minutos. En cuanto a su corrección es más complicada que el test citado anteriormente debido a que las puntuaciones directas se trasforman en centiles en función del sexo y edad. (Fernanda, 2010). Este cuestionario es uno de los más usados y cuenta con una buena validez en su versión original de 0.84 para ansiedad estado y 0.87 para ansiedad rasgo y una fiabilidad, alba de Cronbach= 0.90 para ansiedad rasgo y 0.94 para ansiedad estado. Aunque tanto validez como fiabilidad varían dependiendo la muestra siempre son buenas (Guillen y Buela, 2011). 4.3.3 EEP. Escala de Estrés Percibido (Cohen et al., 1983) Este instrumento (ANEXO VII) estima el grado en que las situaciones de la vida son valoradas como estresantes por las personas. Sus ítems interrogan sobre el grado en que las personas sienten que ejercen el control sobre las situaciones impredecibles o inesperadas, o por el contrario, las sienten como incontrolables y en tal medida, experimentan que el estrés se traduce en malestar (Pedrero y Olivar, 2010). Esta escala en su versión original está compuesta por 14 ítems, que miden el grado en que las personas perciben estrés con una escala Linkert, pero existen versiones reducidas de esta. La puntuación total se obtiene invirtiendo las puntuaciones de los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13 (en el sentido siguiente: 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 y 4=0) y sumando entonces los 14 ítems. La puntuación directa obtenida indica que a una mayor puntuación corresponde un mayor nivel de estrés percibido. Este instrumento al igual que los anteriores ha mostrado una adecuada fiabilidad así el alfa de Cronbach se encuentra entre 0.81 y 0.83 y una adecuada validez (Salguedo, Carrascal y Monterrosa, 2013). 4.3.4 Mini-Mental State Examination (Folstein y McHugh, 1975) El test Mini-mental fue ideado con la intención de detectar o descartar un principio de demencia. Se trata de un análisis breve y estandarizado del estado mental que se utiliza frecuentemente en el diagnóstico de demencias y que ha costado de diversas versiones desde que fuera creado. El test explora cinco áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración, Cálculo, Memoria y Lenguaje. La puntuación total máxima es de 35 puntos. Se considera que hay deterioro cognitivo si la puntuación es menor de 23 puntos. Es importante decir, que se pueden 14 excluir preguntas por analfabetismo o por imposibilidad física. En este caso la puntuación total será la puntuación obtenida por regla de tres después de corregir la resultado total. En cuanto a su administración debe ser individual. En España, la primera adaptación de este test en población general fue llevado a cabo por Lobo et al. (1999) y obtuvieron que el MEC cumple criterios de “factibilidad”, “validez contenido”, “de procedimiento” y “de construcción”, afirmando así que este instrumento es fiable y valido en la población geriátrica española para la evaluación del deterioro cognoscitivo que con criterios actuales se exige para el diagnóstico de demencias. Esta adaptación la podemos encontrar en el ANEXO VIII. 4.4 Técnicas En esta intervención se utilizaran diferentes técnicas de estimulación cognitiva (tanto en el grupo control como experimental) y técnicas de resolución de problemas y promoción de hábitos de vida saludables (solo en grupo experimental). Se han elegido técnicas de resolución de problemas y promoción de hábitos saludables, en vez de técnicas de relajación por las características de nuestra muestra. Esta serán personas mayores, con seguramente problemas físicos asociados a la edad, bajo nivel educativo, lo que suele estar relacionado con bajo nivel de concentración. Estas características nos dificultarían la realización de las técnicas de relajación de manera eficaz. Las técnicas o fichas de estimulación cognitiva son todas aquellas actividades dirigidas a mantener o mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y componentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo, lectura, escritura….), ya sea esta en sujetos sanos o en pacientes con algún tipo de lesión (Muñoz, Davicino, Barrera y Donolo, 2009). Entre los principales objetivos de las técnicas de estimulación cognitiva encontramos los siguientes: (1) estimular y mantener las capacidades mentales, (2) evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales, (3) dar seguridad e incrementar la autonomía personas del paciente, (4) estimular la propia identidad y autoestima, (5) minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas, (6) mejorar el rendimiento cognitivo, (7) mejorar el rendimiento funcional, (8) incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria, (8) mejorar el estado y sentimiento de salud y (9) mejorar la calidad de vida del paciente (Peña-Casanova, 1999). 15 En cuanto a la eficacia de estas técnicas existen diversas investigaciones, las cuales tras diversos análisis realizados mantienen la hipótesis de que la estimulación cognitiva retrasa y reduce el riesgo de padecer demencias (Oswald, Rupprecht, Guzelmann y Tritt, 1996; Ball et al., 2002; Buiza et al., 2008; Willis et al., 2006; Rabipour y Raz, 2012) La técnica de resolución de problemas fue creada por D`Zurrilla y Goldfried (1971). Esta tiene como objetivo ayudar a la solución de problemas y tomar decisiones acertadas. Consiste en una estrategia de cinco pasos para encontrar solución a un problema. Este aparece cuando no se dispone de forma inmediata de una respuesta eficaz para su solución. Los cinco pasos a dar que estos autores proponen son: 1) Especificar el problema (en este apartado se puede utilizar el cuestionario de Jara realizado en el 2008 para obtener una idea general: ANEXO IX), 2) Concretar la respuesta que, como hábito, damos al problema, 3) Hacer una lista con soluciones alternativas: es válida cualquier idea, 4) Valorar las consecuencias de cada alternativa: se puede hacer una lista de las ventajas e inconvenientes y darle una puntuación. La estrategia o solución que puntúe más alto en consecuencias positivas (ventajas) es la que poner en práctica y 5) Valorar los resultados: comprobar si se cumple el objetivo. Es importante decir que existen variaciones a este modelo inicial dependiendo al ámbito en el que se aplique este. Cada paso es expuesto de manera más detallada en el ANEXO X, de acuerdo a la texto de la psicóloga Jara (2008). Existen pocas investigaciones que estudien la relación entre resolución de problemas y la reducción del estrés puesto que su relación parece evidente; al eliminar el problema se elimina el estrés. Las encontradas se centran sobre todo en el ámbito laboral, debido a las consecuencias económicas que el estrés produce en este. Se ha visto que las técnicas de resolución de problemas son eficaces ya que no solo eliminan el problema y reducen el estrés sino que hacen que un error o fuente de estrés se solucione de manera más eficaz (Pozner, Ravela y Fernandez, 2000). Las técnicas o promoción de hábitos de vida saludables consisten en el desarrollo o fortalecimiento de aquellas conductas y estilos de vida que conducen a lograr un estado de vida saludable (Becoña y Vazquez, 1999). Así pues la promoción de estilos de vida saludables implica conocer aquellos comportamientos que mejoran o socavan la salud de los individuos. Mc Alister (1981) entiende por conductas saludables 16 aquellas acciones realizadas por un sujeto, que influyen en la probabilidad de obtener consecuencias físicas y fisiológicas inmediatas y a largo plazo, que repercuten en el bienestar físico y en su longevidad. Actualmente se conoce un número importante de comportamientos beneficiosos para la salud entre los que hay que destacar los siguientes (Oblitas, 2004): 1) Practicar ejercicio diario, 2) Nutrición adecuada, 3) Adoptar comportamientos de seguridad, 4) Promoción del autocontrol emocional , 5) Relaciones sexuales seguras, 6) Promoción de la asertividad, 7) Adherencia terapéutica, 8) Desarrollo y mantenimiento de relaciones sociales y 9) Realización de aficiones y 10) Autocuidado diario. Los autores anteriormente citados han demostrado los efectos beneficiosos que tienen las conductas saludables en la salud. 4.6 Técnicas estadísticas Para comprobar la eficacia de nuestro programa realizaremos un ANOVA para medidas repetidas, en el cual se tendrán en cuenta las medidas pre-test y post-test ya que nuestros grupos serán de 30 personas y por tanto, se puede asumir que siguen una distribución normal (Teoría Central del Límite). Es decir, se comparará las medidas obtenidas en la fase pre-test con la de la fase posttest. Además con el ANOVA obtendremos si la diferencia entre grupos e intra grupos es significativa o no, lo que a su vez nos ayudará a ver si nuestro programa es eficaz o no. Los datos obtenidos se analizarán mediante el paquete estadístico SPSS-17. 5. Plan de trabajo/ Cronograma Nuestro proyecto de intervención estará formado por un total de 27 sesiones el primer año (aproximadamente un periodo de 14 días entre sesión y sesión aunque este en algunos casos es mayor debido a periodos vacacionales). A partir del primer año el grupo experimental y control solo acudirán una vez al año(durante 4 años), para que se realice la fase post-test, la cual nos servirá para ver la eficacia de nuestro proyecto. Como se ha explicado en apartados anteriores, cada mes se trabajará un proceso cognitivo diferente. La primera sesión (ANEXO XI) se realizará el 3 de Septiembre y en ella se explicará en que consiste el proyecto además de pasar a los diferentes participantes el consentimiento informado. Una vez obtenido este se pasaran diferentes 17 instrumentos tanto para medir el estrés como el deterioro cognitivo. Este día será igual tanto para grupo experimental como control. En la segunda y tercera sesión (ANEXO XII) se ejercitará el proceso cognitivo atencional mediante fichas del Manual de Sardinero (2000). Un ejemplo de ficha de atención la podemos encontrar en el ANEXO XIII. También en estas dos sesiones el grupo experimental pondrá en práctica la técnica de resolución de problemas (identificación de un problema) y recibirá charlas acerca de los beneficios que tiene el ejercicio diario en nuestra salud. Es importante decir, que para la identificación del problema se pude utilizar el cuestionario de Jara (2008), el cual se encuentra en el ANEXO IX. Las dos siguientes sesiones (cuarta y quinta) se centrarán en la percepción con el Manual de Sardinero (2000). El grupo experimental empezara con la segunda fase de la técnica de resolución de problemas (concretar respuesta) y recibirá charlas acerca de nutrición. Podemos encontrar esto de manera más detallada en el ANEXO IV. También en el ANEXO XV encontramos un ejemplo de ficha de percepción. Los dos siguientes días de terapia (sexta y séptima) se centraran en funciones ejecutivas a través del manual de Casanova (1999) y el grupo experimental en posibles soluciones alternativas además de recibir charlas informativas de la importancia de diferentes comportamientos de seguridad. En el ANEXO XVI podemos encontrar esta sesiones explicadas más detalladamente y en el ANEXO XVII un ejemplo de ficha de funciones ejecutivas. La sesión octava y novena (ANEXO XVIII) se entrenará el lenguaje a través del Manual de Sardinero (2000). El grupo experimental valorara las consecuencias de cada solución al problema y recibirá sesiones sobre el autocontrol emocional. Un ejemplo de ficha de lenguaje lo podemos encontrar en el ANEXO XIX. Las dos siguientes clases (ANEXO XX) se entrena el proceso ejecutivo de la lectura por el mismo manual que en las dos sesiones anteriores. El grupo experimental tendrá que valorar los resultados de la alternativa seleccionada y recibirá un recordatorio de todas las charlas hasta el momento tratadas. En el ANEXO XXI podemos encontrar un ejemplo de ficha que estimula o entrena la lectura. 18 La terapia duodécima y decimotercera (ANEXO XXII) se centrará en la escritura. El grupo experimental a partir de este momento empezará a repetir las cinco fases del proceso de resolución de problemas, por lo que no volveremos a repetirlo en las explicaciones de terapias posteriores. También se realizaran charlas de desarrollo de la asertividad, las cuales continuarán en los posteriores meses. Un ejemplo de ficha de escritura se puede observar en el ANEXO XIII. Esta ficha ha sido tomada del manual Reinoso et al. (2008) Las siete sesiones de terapia posteriores (meses de marzo a mayo) se entrenará el proceso de memoria, puesto que se considera que es la función más afectada en las demencias. Se continuará fomentando asertividad, autocontrol emocional, además de añadir la importancia de la adherencia terapéutica. En el ANEXO XXIV podemos encontrar estas sesiones explicadas de manera más detallada y en el ANEXO XXV un ejemplo de ficha de memoria. Las fichas utilizadas estarán sacadas de los tres manuales hasta el momento citados. Las dos sesiones siguientes (ANEXO XXVI) se realizaran fichas de asociación. El grupo experimental además recibirá charlas de desarrollo y mantenimiento de las relaciones sociales. Un ejemplo de ficha que estimula el proceso superior de asociación lo podemos encontrar en el ANEXO XXVII. El manual que se utilizara será el de PeñaCasanova (1999). La terapia vigésimo tercera y vigésimo cuarta (ANEXO XXVIII) se realizaran fichas centradas en el proceso de copia de acuerdo con el manual de Reinoso et al. (2008). El grupo experimental recibirá charlas en las que se fomenta la realización de aficiones. Un ejemplo de ficha que estimula el proceso de copia la podemos ver en el ANEXO XIX. Para acabar, las dos últimas sesiones se centran en el cálculo (ANEXO XXX) y en el autocuidado diario. Un ejemplo de ficha de cálculo se puede observar en el ANEXO XXXI. Una vez que se han realizado todas las actividades planeadas en el programa de intervención llevaremos a cabo la fase pos-test, la cual se continuará realizando una vez al año en un periodo de tiempo de cinco años. 19 Hay que decir, como dato aclaratorio, que en las sesiones en las que está el grupo experimental solo, la técnica de solución de problemas (primera media hora) la realizará cada individuo de manera individual, ya que no todos los componentes van a tener el mismo problema. En caso de que haya algún problema común para algunos de los participantes sí que ese problema se pondrá comentar como ejemplo, si es que los participantes no entienden que tienen que hacer en cada fase. La técnica de solución de problemas se repetirá dos veces durante el tiempo del programa de intervención para así ayudar a solventar el mayor número de problemas posibles a nuestros participantes y por tanto, así reducir en mayor medida el estrés. En cuanto a la segunda parte de la sesión (segunda media hora), siempre las realizará el psicólogo, ya que serán charlas informativas, motivadoras para promover hábitos de vida saludables. El psicólogo además tendrá que reforzar estas conductas. El cronograma de este programa de intervención se puede encontrar en el ANEXO XXXII. 6. Medios necesarios Para la realización de nuestro proyecto se necesitará un aula del Campus de Teruel (Universidad de Zaragoza), ya que en las diferentes sesiones el proyector, pizarra y ordenador de las que estas disponen, nos serían de gran utilidad. Los materiales necesarios además de los citados anteriormente serían los diferentes test señalados en el apartado de instrumentos (Test de Ansiedad de Beck, Test de ansiedad Estado-Rasgo, Test de estrés Percibido y Mini-Mental). También serían necesarias para la realización de este proyecto las diferentes fichas de estimulación cognitiva obtenidas de diferentes manuales en la red. Los desplazamientos de los participantes al centro no entrarían dentro del presupuesto de este proyecto, ya que Teruel es un municipio pequeño y consideramos que todos los participantes pueden acudir al centro andando o en urbano sin suponerle a su economía un gran impacto. En cuanto a los recursos humanos será necesario la contratación de un psicólogo durante 12 horas al mes (6 horas con los participantes y 6 horas para la preparación de las diferentes sesiones), durante el periodo de un año. Pasado este tiempo, el psicólogo se dedicara a investigar si nuestro proyecto ha sido eficaz o no y a realizar la fase postest. Cobrará por aproximadamente 40 horas al año. 20 El presupuesto de nuestro proyecto sería por tanto de 7200 euros para el primer año. A esto hay que sumarle 2000 euros por cada año de fase pos-test, lo que sumaría un total de 17.200 euros. Esta cantidad total sería para pagar al psicólogo, ya que los diferentes materiales se nos han cedido de manera gratuita. 7. Estudio de viabilidad Toda la información recopilada en el marco teórico en el que se basa esta intervención, da garantía de que las técnicas que van a ser utilizadas y el cómo van a ser enseñadas sean eficaces llevando a la reducción del estrés. El comité ético de la Universidad de Zaragoza y el fondo de investigación Sanitaria (FIS) han aprobado este estudio, de acuerdo a la ley española, ya que todos los individuos que formarán el proyecto habrán firmado el consentimiento informado. Lo más difícil que puede afectar a la viabilidad de la intervención es la contratación de un psicólogo especializado en el marco teórico que requiere el programa para llevarse a cabo, debido a la baja demanda que en estos años recae en el sector de la psicología, se espera que no haya problema. Posiblemente, dada la conyutura económica actual y la disminución de los presupuestos dedicados a I+D+i en las instituciones potencialmente implicadas, no se espera un presupuesto amplio que facilite la contratación de personal. 21 8. Bibliografía Aguilera, M. (2010). La sociedad del desasosiego. Crítica, 968, 3-6. Andel, R., Crowe, M., Hahn, E., Mortimer, J., Pedersen, N., Fratiglioni, L., Johansson, B. y Gatz, M. (2012). Work-related Stress May Increase the Risk os Vascular Dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 60, 60-67. Alzheimer´s Disease Internacional. (2009). Informe mundial sobre el Alzheimer. Resumen ejecutivo. Recuperado 18 de Febrero de 2014, de http://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport-Espanol.pdf. American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV-TR. Manual para el diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson Ball, k., Berch, D. B., Helmers, K. F., Jobe, J. B., Leveck, M. 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Respuestas fisiológicas al estrés. Tipo de respuesta Tipo de Efecto Cardiovascular Incremento tasa cardiaca. Aumento de la presión sanguínea sistólica y diastólica y del output cardíaco. Vasoconstricción periférica. Posibles arritmias cardíacas. Otras psicofisiológicos Incremento tensión muscular y respiratorio. Temblor. Hiperventilación. Incremento de la sudoración, actividad electrodermal, pupilar. Reducción de tensión muscular intestinal, salivación, amplitud ondas EEG. Metabólicas Liberación glucosa. Catabolismo proteico. Aumento ácidos grasos libres, colesterol plasmático, triglicéridos. Incremento transporte de oxigeno. Estomago Incrementación secreciones gástricas Bronquios Dilatación Timo y sistema inmune Involución tímica y reducción de la competencia inmunológica Hígado y páncreas Involución Riñón Degeneración Tiroides, suprarrenales y glándulas sexuales Incremento o reducción tamaño / actividad 30 ANEXO II. Criterios para diagnosticar la demencia según el DSM-IV-TR Los criterios que marca el DSM-IV-TR para el diagnóstico de demencia son los siguientes: A. Desarrollo de múltiples déficits cognitivos: a. Alteración de la memoria b. Deterioro cognitivo manifestado al menos en : - Afasia - Apraxia - Agnosia - Perturbación en funciones de ejecución B. Los déficits cognitivos (Aa y Ab) interfieren significativamente con el trabajo o actividades sociales y que significa un deterioro del nivel previo de funcionamiento C. El curso esta caracterizado por un comienzo gradual y continua del declive cognitivo. D. Los déficits cognitivos (Aa y Ab) no se deben a otras condiciones del sistema nervioso que causan déficits progresivos en la memoria o cognición, como las enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, los tumores cerebrales, sistémicos, o condiciones por uso de sustancias. 31 ANEXO III. Consentimiento informado D./Dña …………………………, de ….. años de edad y con DNI nº ……….., manifiesta que ha sido informado/a sobre los objetivos del programa de investigacion de reducción de estrés como factor de riesgo de demencias, el cual se pretende llevar a cabo la Universidad de Zaragoza, concretamente en el Campus de Teruel. He sido también informado/a de que mis datos personales serán protegidos e incluidos en un fichero que deberá estar sometido a y con las garantías de la ley 15/1999 de 13 de diciembre. Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para participar en esta investigacion y sea utilizada para cubrir los objetivos especificados en el proyecto. XXX, a XX de XXXXX de 2014. 32 ANEXO IV. Instrumentos para medir las variables dependientes Objetivo del proyecto Variables dependientes Instrumentos de Evaluación  Disminuir el número de demencias reduciendo el estrés  Estrés  BAI. Inventario de ansiedad de Beck (Beck y Steer, 1988).  STAI. Inventario de Ansiedad EstadoRasgo (Spielberger et al., 1964)  EEP. Escala de Estrés percibido (Cohen et al., 1983)  Deterioro cognitivo  Mini-Mental (Folstein et al., 1975) 33 ANEXO V. Inventario de Ansiedad de Beck Señale en qué medida se encuentra afectado, o se ha visto afectado en la última semana por los siguientes síntomas según el siguiente criterio (maque una sola casilla para cada ítem) 0. En absoluto 1. Levemente, no me molestó mucho 2. Moderadamente, fue muy desagradable pero podía soportarlo 3. Severamente, casi no podía soportarlo 0 1 2 3 1 Hormigueo o entumecimiento 2 Sensación de calor (acalorado) 3 Temblor de piernas 4 Incapacidad para relajarse 5 Con temor a que ocurra lo peor 6 Mareado, o que se le va la cabeza 7 Con latidos de corazón fuertes y acelerados 8 Sensación de inestabilidad o inseguridad física 9 Atemorizado o asustado 10 Nervioso 11 Con sensación de bloqueo 12 Con temblores en las manos 13 Inquieto, inseguro 14 Con miedo a perder el control 15 Con sensación de ahogo 16 Con temor a morir 17 Con miedo 18 Con problemas digestivos 19 Con desvanecimientos 20 Con rubor facial 21 Con sudores, fríos o calientes 34 ANEXO VI. SATAI. Inventario de Ansiedad Estadorasgo. ANSIEDAD-ESTADO Instrucciones: A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse uno a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indique mejor cómo se siente usted ahora mismo, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa la situación presente. Nada (0) Algo (1) Bastante (2) Much o (3) 1 Me siento calmado 2 Me siento seguro 3 Estoy tenso 4 Estoy contrariado 5 Me siento cómodo (estoy a gusto) 6 Me siento alterado 7 Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras 8 Me siento descansado 9 Me siento angustiado 10 Me siento confortable 11 Tengo confianza en mí mismo 12 Me siento nervioso 13 Estoy desasosegado 14 Me siento muy <<atado>> (como oprimido) 15 Estoy relajado 16 Me siento satisfecho 17 Estoy preocupado 18 Me siento aturdido y sobreexcitado 19 Me siento alegre 20 En este momento me siento bien 35 ANSIEDAD-RASGO Instrucciones: A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse uno a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indique mejor cómo se siente usted en general, en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa como se siente usted generalmente. Nada (0) Algo (1) Bastante (2) Mucho (3) 21 Me siento bien 22 Me canso rápidamente 23 Siento ganas de llorar 24 Me gustaría ser tan feliz como otros 25 Pierdo oportunidades por no decidirme pronto 26 Me siento descansado 27 Soy una persona tranquila, serena y sosegada 28 Veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas 29 Me preocupo demasiado por cosas sin importancia 30 Soy feliz 31 Suelo tomar las cosas demasiado seriamente 32 Me falta confianza en mí mismo 33 Me siento seguro 34 No suelo afrontar las crisis o dificultades 35 Me siento triste (melancólico) 36 Estoy satisfecho 37 Me rondan y molestan pensamientos sin importancia 38 Soy una persona estable 39 Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actuales me pongo tenso y agitado 36 40 Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actuales me pongo tenso y agitado 37 ANEXO VII. PSS. Escala de Estrés Percibido Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. En cada caso, por favor indique con una “X” cómo usted se ha sentido o ha pensado en cada situación. Nunca Casi nunca De vez en cuando A menudo Muy a menudo 1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente? 0 1 2 3 4 2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida? 0 1 2 3 4 3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido nervioso o estresado? 0 1 2 3 4 4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida? 0 1 2 3 4 5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida? 0 1 2 3 4 44 OCIO 1 Tener poco tiempo libre 0 1 2 3 2 Disfrutar poco de las diversiones 0 1 2 3 3 Poca habilidad para el deporte 0 1 2 3 4 Deseo de viajar 0 1 2 3 5 Otros 0 1 2 3 RELACIONES FAMILIARES Y DE PAREJA 1 Desacuerdos con mi pareja 0 1 2 3 2 Desacuerdos con familiares 0 1 2 3 3 Ruptura o separación matrimonial 0 1 2 3 4 Problemas con iguales 0 1 2 3 5 Otros 0 1 2 3 PSICOLOGIA O EMOCIONAL 1 Dificultad para controlar la irritación 0 1 2 3 2 Exceso de ansiedad o nerviosismo 0 1 2 3 3 Exceso de exigencia y perfeccionismo 0 1 2 3 4 Sentimientos depresivos 0 1 2 3 5 Otros 0 1 2 3 45 ANEXO X. Técnica de Resolución de Problemas. FASE EXPLICACIÓN Especificar el problema El primer paso a realizar es reconocer y detectar las diferentes situaciones problemáticas. No hay situaciones en sí mismas problemáticas, más bien existen respuestas ineficaces. Para ayudar a detectar problemas y el grado de importancia que cada persona le da a estos se puede utilizar el cuestionario que hemos visto en el ANEXO IX. También es importante saber de cuánto tiempo y esfuerzo disponemos para la solución del problema. Especificar la respuesta al problema En este paso se requiere describir el problema en términos objetivos y solucionables. Un análisis funcional puede ser eficaz en este paso. Este tiene que contener la descripción de la situación, de lo que pienso en ese momento, de lo que siento y de cómo reacciono. También en esta fase es importante comprender el conflicto y establecer metas realistas. Hacer una lista con soluciones alternativas Consiste en hacer una lista de posibles alternativas siguiendo la técnica de “Tormenta de Ideas”. Valen todas las ideas. No hay ninguna mala en esta fase. Es importante tener en cuenta el objetivo fijado en la fase anterior. Esta fase se basará en los siguientes principios: 1) Principio de cantidad: la cantidad genera calidad, 2) Principio de dilación del juicio: no valorar las consecuencias, en principio todas las alternativas pueden ser válidas y 3) Principio de variedad: Proponer soluciones diferentes y combinarlas Valorar las consecuencias de cada alternativa Pensar las consecuencias previstas para cada solución determinada (tanto positivas como negativas). Se puede hacer una lista de las ventajas e inconvenientes para cada solución. En esta fase también se debe desarrollar un plan de acción. Valorar resultados Poner en práctica el plan y comprobar los resultados. Es 46 importante que exista un autorrefuerzo si los resultados son satisfactorios y nuevo análisis si los resultados son insatisfactorios. 47 ANEXO XI. Primera sesión del programa de intervención. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Explicación del proyecto -Consentimiento informado - Se pasan los diferentes cuestionarios - Los sujetos conozcan los objetivos del proyecto - Recoger datos - Aula - Psicólogo - BAI - STAI - EEP - MINI-MENTAL Grupo experimental 48 ANEXO XII. Segunda y tercera sesión del programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva centrándonos en la atención - Mejorar la atención - Aula - Psicólogo - Fichas Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Identificación de diferentes problemas de nuestra vida - Charla informativa acerca de la importancia del deporte - Se hagan conscientes problemas que nos causan estrés - Conocer los beneficios del deporte en nuestra salud - Psicólogo - Cuestionario de Jara (2008) 49 ANEXO XIII. Ejemplo de ficha de atención de acuerdo al Manual de Sardinero (2000) 50 ANEXO XIV. Cuarta y quinta sesión del programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva centrándonos en la percepción - Corregir fichas de atención - Estimular el proceso cognitivo encargado de la percepción - Fichas de atención - Fichas de percepción - Psicólogo - Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Concretar los problemas - Charla informativa acerca de la importancia de una nutrición adecuada - Operativizar los problemas - Conocer la importancia de una dieta adecuada - Psicólogo - Análisis Funcional (Anexo XVI) 51 ANEXO XV. Ejemplo de ficha que se centra en el proceso cognitivo de la percepción de acuerdo al Manual de Sardinero (2000) 52 ANEXO XVI. Sesión sexta y séptima de la intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control -Estimulación cognitiva centrándonos en funciones ejecutivas -Corregir fichas de percepción -Estimular funciones ejecutivas -Fichas de percepción -Fichas funciones ejecutivas -Psicólogo -Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Dar soluciones alternativas a los problemas concretados en sesiones anteriores - Charla informativa acerca de la importancia de los comportamientos de seguridad - Ser capaces de hacer Brain stroming - Conocer la importancia de los comportamientos de seguridad - Psicólogo - Aula 53 ANEXO XVII: Ejemplo de ficha que se centra en las funciones ejecutivas de acuerdo al Manual de Peña-Casanova (1999) 60 ANEXO XXIV. Sesiones dedicadas a la memoria en el programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva centrándonos en la memoria - Corregir fichas escritura - Entrenar memoria - Fichas de escritura - Fichas de memoria - Psicólogo - Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Concretar respuesta - Charlas de autocontrol+ asertividad+ adherencia terapéutica - Concretar la respuesta - Conocer la importancia de lo tratado en las charlas. - Psicólogo - Aula 61 ANEXO XXV. Ejemplo de ficha de memoria según el manual de Peña-Casanova (1999) 62 ANEXO XXVI. Sesión vigésimo primera y vigésimo segunda del programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva centrándonos en la asociación - Corregir fichas de memoria - Entrenar asociación - Fichas de asociación - Fichas de memoria - Psicólogo - Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Proponer soluciones - Charlas que ayuden a desarrollar y mantener las relaciones sociales - Ver todas las posibles soluciones al problema -Importancia de las relaciones sociales. - Psicólogo - Aula 63 ANEXO XXVII. Ejemplo de ficha de asociación según el manual de Reinoso et al. (2008) 64 ANEXO XXVIII. Sesión vigésimo tercera y vigésimo cuarta del programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva basándose en la copia - Corregir fichas de asociación - Entrenar copia - Fichas de asociación - Fichas de copia - Psicólogo - Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Valorar consecuencias de cada alternativa - Charlas intentando fomentar la realización de aficiones - Ver todas las posibles soluciones al problema - Conocer los beneficios positivos de hacer lo que nos gusta - Psicólogo - Aula 65 ANEXO XXIX. Ejemplo de ficha se copia según el manual de Reinoso et al. (2008) 66 ANEXO XXX. Sesión vigésimo quinta y vigésimo sexta del programa de intervención. Horario: 16 a 17h. Grupo experimental y control. Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo control - Estimulación cognitiva basándose en el calculo - Corregir fichas de copia - Entrenar calculo - Fichas de copia - Fichas de calculo - Psicólogo - Aula Grupo experimental Horario: 17.15 a 18.15 Actividad Objetivos específicos Materiales Grupo experimental - Valorar los resultados de la alternativa seleccionada - Charlas acerca del autocuidado - Ver las consecuencias de la alternativa seleccionada - Conocerla importancia del autocuidado - Psicólogo - Aula 67 ANEXO XXXI. Ejemplo de ficha de cálculo de acuerdo al manual de Reinoso et al. (2008) 68 ANEXO XXXII. Cronograma Fecha Grupo control y experimental Grupo experimental 3/9/2014 Fase Pre-test 17/9/2014 y 1/10/2014 Fichas de Atención Identificación del problema/ Deporte 15/10/2014 y 29/10/2014 Fichas de Percepción Concretar respuesta/ Nutrición 12/11/2014 y 26/11/2014 Fichas de funciones ejecutivas Soluciones alternativas/ Comportamientos de seguridad 10/12/2014 y 22/12/2014 Fichas de Lenguaje Valorar consecuencias de cada solución al problema/ Autocontrol 8/1/2015 y 21/1/ 2015 Fichas de lectura Valorar los resultados de la alternativa seleccionada/ recordatorio de lo tratado hasta el momento 4/2/2015 y 18/2/2015 Fichas de Escritura Identificar problema (diferente al anterior si se ha solucionado) o continuar con el anterior/ asertividad 4/3/2014, 18/3/2014/ 1/4/2015, 15/4/2015, 29/4/2015, 13/5/2015 y 27/5/2015 Fichas de estimulación de la memoria Concretar respuestas/ Charlas de autocontrol emocional+ asertividad+ adherencia terapéutica 10/6/2014 y 24/6/2015 Fichas de Asociación Proponer soluciones/ Desarrollo y mantenimiento de las relaciones sociales 8/7/2015 y 22/7/2015 Fichas de Copia Valorar consecuencias/ Fomentar la realización de 69 aficiones 5/8/2015 y 19/8/2015 Fichas de calculo Valorar los resultados de la alternativa seleccionada/Autocuidado diario 2/9/2015 Post-test. A partir de este momento cada año se realizará una.