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[Escriba texto] Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado VALORACIÓN DEL CAMBIO DE HÁBITOS NUTRICIONALES Y DE VIDA EN UN GRUPO DE 5 NIÑOS Y SUS MADRES, CON OBESIDAD SEVERA Y SINDROME METABÓLICO. AUTORA DEL TRABAJO: Esther Rodríguez Montoliu DIRECTORES DEL TRABAJO: Jorge Fuertes Fernández-Espinar Área de Pediatría Iván Castro Viñuales (Coordinador del programa Nereu) FECHA DE PRESENTACIÓN: Lunes, 23 de junio del 2014 N Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado RESUMEN La OMS reconoce que el sobrepeso y la obesidad han alcanzado proporciones epidémicas en la mayoría de los países industrializados, afectan a la salud de los niños/as a corto y largo plazo y además los predisponen a la obesidad en la vida adulta. La obesidad puede conllevar a padecer Síndrome metabólico (SM). Actualmente obtienen mayor efectividad los programas que combinan la educación con la intervención, como el programa NEREU(Programa de prevención y tratamiento de la obesidad infantil mediante la prescripción de ejercicio físico y alimentación saludable). Hemos seleccionado 5 niños, de 9-13 años que participan en el programa NEREU (20132014) presentando obesidad moderada-severa y 3 de ellos SM. El objetivo del trabajo es intentar conseguir una reducción de peso y mejorar los hábitos de vida saludable de los niños, sus alteraciones bioquímicas en el caso que presenten un SM y de sus padres. La metodología empleada será la recogida de datos antropométricos, antecedentes familiares analíticas, encuestas nutricionales y de actividad física de cada niño. Se pasará también una encuesta nutricional y de actividad física a sus madres. Estas encuestas se realizaran al principio y al final del programa. Durante toda la duración del programa estaremos a disposición de los padres y niños, realizando seguimiento continuo en las instalaciones donde se realizan las actividades del Nereu. Se incidirá especialmente en la educación nutricional y hábitos de vida saludable en los padres, manteniendo como mínimo un contacto mensual con ellos. Dado que solo el cambio en los hábitos nutricionales y de vida en los padres conseguirá a largo plazo una mejoría en los hijos. Dado que se trata de un estudio de intervención “antes-después” con un número limitado de participantes, valoraremos la intervención comparando las distintas variables antes y después de la intervención, por medio de porcentajes para cada uno de los parámetros evaluados, tanto en los niños como en sus madres. Considerando el limitado tamaño de la muestra no nos planteamos la realización de pruebas estadísticas de hipótesis. [Escriba texto] Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado ÍNDICE Págs. 1. LISTADO DE ABREVIATURAS 1 2. INTRODUCCIÓN 2-6 3. OBJETIVOS 7 4. MATERIAL Y MÉTODOS 8-13 4.1 Variables 1011 4.2 Recogida de datos 12 4.2.1 Previsión del análisis estadístico 12 4.3 Aspectos éticos 13 5. RESULTADOS 14-28 6. DISCUSIÓN 29-35 7. CONCLUSIONES 36 8. BIBLIOGRAFÍA 37-38 9. ANEXOS 39-57 N 1 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado LISTADO DE ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud Estudio EnKID: diseñado para evaluar los hábitos alimentarios y el estado nutricional de la población infantil ALADINO: Estudio de prevalencia de la obesidad infantil (Alimentación, Actividad física, Desarrollo Infantil y Obesidad) RI: Resistencia a la Insulina PIANO: Proyecto de Intervención educacional sobre Alimentación y actividad física en Niños Oscenses NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad VLDL: Very low-density lipoprotein (lipoproteínas de baja densidad) DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 SM: Síndrome Metabólico IDF: International Diabetes Federation PABD: Perímetro Abdominal PERSEO: Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio, contra la obesidad ECV: Enfermedad Cardiovascular HDL: Lipoproteínas de alta densidad TG: Triglicéridos LCAFD: Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte TFG: Trabajo Fin de Grado HTA: Hipertensión arterial IMC: índice de Masa Corporal CS: Centro de Salud NEREU: Programa de prevención y tratamiento de la obesidad infantil mediante la prescripción de ejercicio físico y alimentación saludable. Kg: Kilogramos Cm: Centímetros A.V.E.N.A.: Alimentación y Valoración del Estado Nutricional en Adolescentes PAAS: plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable PACAP: Proyectos de Actividades Comunitarias en Atención Primaria N 2 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado INTRODUCCIÓN Actualmente la prevalencia de la obesidad infantil en el mundo está aumentando de manera alarmante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que el sobrepeso y la obesidad han alcanzado proporciones epidémicas en la mayoría de los países industrializados. En España existen dos estudios de referencia (EnKid 1 1998-2000 y ALADINO 2 2010-2011) que han estudiado dicha prevalencia en la edad escolar. En el estudio Enkid la tasa de sobrepeso-obesidad era del 30,4. Dicha prevalencia era ligeramente superior en el Aladino un 31,4%. . En nuestra ciudad el estudio Piano 3 , 2006-2007, (Proyecto de intervención educacional sobre alimentación y actividad física en niños oscenses) (PIANO) estudió la prevalencia de sobrepesoobesidad en niños de Huesca. La muestra fue de 405 (232 niños y 173 niñas), con una media de edad en el total de la muestra de 8,27 años (DE ± 0,97 años). La prevalencia de sobrepeso-obesidad detectada fue 32,6%. Para abordar este creciente problema de salud, se han puesto en marcha diversas iniciativas como medidas profilácticas desde las propias instituciones. Un ejemplo de dichas medidas, a nivel nacional, es la estrategia NAOS del ministerio de Sanidad y Consumo (2005) 4 . Más recientemente, el Proyecto AP-21 5 del Marco Estratégico para la Mejora de la Atención Primaria en España (2007-2012) contempla la prevención y atención al niño obeso dentro de las propuestas de desarrollo futuro en los centros de Atención Primaria. A nivel internacional se firmó la Carta Europea contra la Obesidad, con el objetivo de reducir la prevalencia de obesidad infantil para el 2012 mediante actuaciones multidisciplinarias 6 . Dichas actuaciones multidisciplinares conllevan la implicación de diversos profesionales, colegios e instituciones para frenar el aumento de la prevalencia de obesidad infantil mediante los programas de intervención. Existen otros programas para la prevención de la obesidad infantil en las distintas comunidades autónomas que se enmarcan dentro de los planteamientos de la Estrategia NAOS. En nuestra comunidad autónoma, se han llevado a cabo programas como Piano. El estudio, ALADINO, realizado una década después del Enkid nos muestra cómo dichos porcentajes se mantienen a pesar de dichas iniciativas. La magnitud de estas cifras supone un grave problema de salud pública, tal vez en este momento, el más importante. Y supone un gasto y una utilización de recursos sanitarios que se incrementa exponencialmente. N 3 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Actualmente seis de los siete principales factores de riesgo de mortalidad prematura en Europa (presión sanguínea, colesterol, índice de masa corporal, ingesta insuficiente de fruta y verdura, inactividad física y abuso del alcohol) están estrechamente relacionados con la obesidad. La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial que se inicia, en la mayoría de los casos, durante la infancia y la adolescencia, y tiene su origen en la interacción entre la genética del niño y los factores ambientales. La etiopatogenia del sobrepeso es diversa y compleja. Se acepta que el gran incremento de prevalencia en la obesidad es debido, fundamentalmente, al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio del estilo de vida occidental 7 . Sin embargo, cada vez es más evidente la influencia de la carga genética individual y familiar en el riesgo de desarrollar obesidad. Por tanto, se acepta que existen distintos tipos de obesidad según el origen de las mismas. La obesidad exógena o “común” es la más frecuente de las entidades englobadas en la obesidad infantil. En ella, la combinación de una nutrición hipercalórica e inadecuada adquirida y de unos niveles reducidos de actividad física, propios del estilo de vida occidental actual, actuando sobre el fenotipo ahorrador, propio de nuestra sociedad hasta hace pocos años, determinan la acumulación del exceso de energía en forma de tejido adiposo. 8 Desgraciadamente influidos a su vez por un aumento del poder adquisitivo de las familias, que en nuestro país no se ha acompañado con una mejora de los hábitos de vida y del abandono de la dieta mediterránea. No todos los sujetos expuestos a un similar ambiente nutricional «obesogénico» y con las mismas limitaciones de actividad física desarrollan obesidad o lo hacen en similar grado. Esta diferencia se debe a que estos factores «exógenos» actúan sobre una base «endógena», que es la genética propia de cada individuo, lo cual explicaría, en parte, la diferente respuesta ante estos factores favorecedores de la obesidad 9 . Los programas de intervención sobre estos factores exógenos deberían conseguir cambios en el comportamiento individual y colectivo, considerando los hábitos alimenticios, de actividad física, los factores personales y ambientales; actuando en el marco familiar, social, educacional y en los medios de comunicación. Dentro de estos factores exógenos el condicionante familiar, determinante para que se instauren unos hábitos adecuados en el estilo de vida del niño, que perduraran hasta su vida adulta tiene especial relevancia. En relación con la patología que produce la obesidad, un niño obeso está más predispuesto a padecer complicaciones metabólicas y problemas físicos, psíquicos y sociales. N 4 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado La complicación metabólica más importante es la resistencia a la captación de glucosa inducida por insulina o resistencia insulínica (RI). La RI se define como la incapacidad de la insulina plasmática para promover la captación periférica de glucosa, suprimir la gluconeogénesis hepática e inhibir la producción de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en concentraciones habituales, lo que produce un aumento compensador de la secreción de insulina que puede derivar en una intolerancia a los hidratos de carbono o incluso en una DM2, si dicha capacidad compensadora fracasa 10 . La resistencia a la insulina aumenta la probabilidad de presentar diversas alteraciones (Tabla 1, adaptado de Reaven, 2005) 11 que incrementan el riesgo de padecer una variedad de síndromes clínicos: TABLA 1 Intolerancia a la glucosa -Alteración de la glucemia en ayunas -Tolerancia a la glucosa alterada Dislipidemia -Hipertrigliceridemia -Disminución de colesterol HDL -Presencia de colesterol LDL -Incremento postpandrial de lipoproteínas ricas en triglicérdidos Aumento d e factores procoagulantes -Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 -Hiperfibrinogenemia Cambios hemodinámicos -Aumento de la actividad del SN simpático -Elevación de la retención renal de sodio Aumento de mediadores inflamatorios -Aumento de PCR Alteración en el metabolismo del ácido úrico -Aumento de los niveles plasmáticos de ácido úrico -Disminución de su aclaramiento renal Disfunción endotelial -Elevada adhesión de células mononucleares -Aumento en la concentración de las moléculas de adhesión celular -Aumento de la concentración plasmática de dimetilarginina asimétrica -Disminución de la vasodilatación endotelial N 5 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Alteraciones respiratorias durante el sueño Incremento en la secreción ovárica de testosterona La RI es una de las características definitorias de la diabetes tipo 2. La incapacidad de la insulina plasmática para promover la captación periférica de glucosa, provoca como consecuencia de la disminución de sus efectos, un aumento de su producción por parte de las células β pancreáticas, dando lugar a una situación de hiperinsulinemia. Aunque en un principio este mecanismo compensador consigue mantener la glucemia en límites normales, en algunos individuos acaba resultando insuficiente con el tiempo, lo que conduce a una alteración en la homeostasis de la glucosa. Cuando la aparición de diabetes tipo 2 tiene lugar en la edad pediátrica, la patogénesis es probablemente similar a la de los adultos, aunque con una evolución acelerada y de origen no del todo claro. Diversos factores tienen influencia en el desarrollo de la RI, aunque no todos son bien conocidos todavía: genética, distribución de la grasa corporal, desarrollo puberal. La obesidad infantil en sí misma se ha mostrado, al igual que en la edad adulta, como un importante factor de riesgo en el desarrollo de diabetes tipo 2 y el notable incremento de la incidencia de este tipo de diabetes en la población pediátrica se ha puesto en relación con la epidemia de obesidad infanto-juvenil acaecida en las últimas décadas. La prevención de la diabetes es crucial y la obesidad es el factor modificable más importante, una modesta disminución del peso tendrá un efecto favorable en la prevención de la aparición de la diabetes. Para ello, la modificación del estilo de vida es la herramienta más efectiva. En cuanto a actividad física como caminar a paso moderado durante al menos 150 minutos a la semana también desempeñaría un papel importante para la disminución del riesgo de padecer diabetes. El SM en el adulto es definido como una agrupación de factores como resistencia a insulina, hipertensión, dislipemia, intolerancia a glucosa y otras alteraciones metabólicas que se asocian a un aumento del riesgo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular. En la edad pediátrica el SM no está muy bien definido, algunos autores prefieren expresar el riesgo en términos de factores de riesgo cardiometabólico. Recientemente el grupo de consenso de la International Diabetes Federation (IDF) ha propuesto una definición de SM en la infancia y adolescencia, basada en percentiles y en grupos de edad. N 6 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Una identificación precoz de los componentes específicos del SM tiene una importancia fundamental para controlar correctamente la evolución y el tratamiento de los niños que desarrollarán alteraciones metabólicas y cardiovasculares en la vida adulta 12 . Criterios de SM en la infancia y adolescencia de la International Diabetes Federation. El diagnóstico requiere la presencia de obesidad central y como mínimo dos de los criterios restantes. 12 TABLA 2. Criterios de síndrome metabólico en la infancia y adolescencia de la International Diabetes Federation. El diagnóstico requiere la presencia de obesidad central y como mínimo dos de los criterios restantes. Edad Obesidad (cintura abdominal) Triglicéri dos (mg/dl) HDL colesterol (mg/dl) Presión arterial (mm/Hg) Glucosa (mg/dl) 6 < 10 ≥ P90 - - - - 10 < 16 ≥P90 o criterio adulto, si este es menor ≥ 150 <40 Sistólica: >130 Diastólica: > 85 SOG > 100 o DM2 >16 (criterios de adulto) Varones: ≥94cm Mujeres: ≥80 cm ≥150 Varones:<40 Mujeres: <50 Sistólica: >130 Diastólica: >85 SOG> 100 o DM2 P90: percentil 90; SOG: sobrecarga oral de glucosa Agrupados como SM y considerados individualmente, se ha comprobado la asociación entre todas estas alteraciones metabólicas y la obesidad, y en especial con la acumulación de grasa abdominal tanto en niños como en adolescentes, con mayor frecuencia cuanto mayor es el exceso de grasa corporal. La circunferencia de cintura abdominal (CC) ha sido reconocida como el mejor indicador clínico de acúmulo de grasa visceral y por ello puede ser una medida más adecuada en términos de SM y riesgo cardiometabólico. Esto concuerda con el hallazgo sobre inicio de la formación de las placas de ateroma arteriales. Esta formación comienza durante la infancia, y debido a que las manifestaciones de ECV no aparecen hasta la tercera o cuarta década de la vida, los niños obesos presentan un riesgo muy incrementado de enfermedad coronaria cardíaca. N 13 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Aspectos éticos El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la Declaración de Helsinki (52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, octubre 2000), las Normas de Buena Práctica Clínica y cumpliendo la legislación vigente y la normativa legal vigente española que regulaba la investigación clínica en humanos (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos y Ley 14/2007 de Investigación Biomédica). Antes del comienzo de estudio, se explicó detalladamente el estudio que se pretendía realizar y se pidió conformidad previa por escrito por parte de cada individuo y de su padre/madre o tutor/a. Los datos fueron protegidos de usos no permitidos por personas ajenas a la investigación u se respetó la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y la ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por tanto, la confidencial, entre las partes participantes, permitiéndose, sin embargo. Su inspección por las Autoridades Sanitarias. N 14 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado RESULTADOS La muestra inicial de niños participantes en el estudio incluyó 5 niños y 4 madres. En las tablas siguientes (tabla 1tabla 20) se detallan las variables expuestas a estudio de los niños, siempre al principio y al final de la intervención. Existen cuatro tablas para cada niño, donde se refiere la variación en los datos antropométricos y tensión arterial, datos bioquímicos, hábitos alimentarios y actividad física. Niño 1 (Tablas 1-4): El peso, el IMC, y el perímetro abdominal se han incrementado estando por encima de dos desviaciones estándar. En cuanto a los hábitos alimentarios finales comparados con los resultados de las encuestas iniciales, muestra mejoría en la ingesta de lácteos al desayunar, y un aumento en la toma de verduras. La intensidad de la actividad física semanal de este niño también ha aumentado de manera considerable, ya que al principio, durante dos días a la semana no realizaba ninguna actividad, otros dos días realizaba poca actividad, otros dos días realizaba actividad normal, y tan sólo un día realizaba bastante actividad, siendo actualmente tres días de bastante actividad, un día de mucha actividad, dos días de normal actividad, y tan sólo un día con ninguna actividad física. Niño 2 (Tablas 5-8): la tabla 5 nos muestra una mejoría de la tensión arterial sistólica, siendo ésta aún elevada. Muestra además un aumento de peso y un incremento del IMC al final del estudio. Presenta un aumento del perímetro abdominal. Como valores bioquímicos destacables, presenta un aumento en la concentración de insulina, siendo ésta una concentración superior a los valores normales tanto al principio como al final del estudio. Respecto a los hábitos alimentarios encontramos mejoría en el consumo de fruta, verdura y cereales (pasta, arroz) como fuente principal de energía durante el día. La actividad deportiva no presenta mucha variación ya que este niño refería ya al inicio practicar mucho deporte. Niño 3 (Tablas 9-12): Encontramos una mejoría en la TAS pero, ésta sigue estando elevada. Se encuentra un incremento de peso e IMC en los resultados finales. Y un aumento del perímetro abdominal. Vemos como la concentración de glucosa en sangre al inicio del estudio estaba por encima de los valores normales, y al final encontramos un resultado dentro del rango de normalidad. Se presenta una mejoría en la concentración de HDL, siendo ambos valores por debajo de la normalidad. Disminución en las cifras de insulina, estando ambas cifras por encima de la normalidad. Los hábitos alimentarios de este niño, han mejorado al incluir lácteos en el desayuno, aumentar el consumo de frutas y verduras, y el aumento de consumo de pasta o arroz como fuente principal de energía. N 15 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado La actividad física al inicio del programa de este niño era parecida a la del final ya que refería realizar mucha actividad física. Niño 4 (tablas 13-15): Se observa un aumento de peso, de IMC y de perímetro abdominal al final del estudio. Mejoría en los niveles de HDL pasando de unos valores por debajo de la normalidad, a unos valores normales. Aumento de la concentración de insulina, siendo, ambos valores patológicos. Las encuestas de hábitos alimentarios muestran tendencias positivas en relación con el consumo de lácteos, pescado y legumbres. La mejora de la intensidad de la actividad física de este niño ha sido notable tal y como puede observarse en la tabla, ya que antes realizaba actividades física de poca intensidad. Niño 5 (tablas 17-20): Se observa un aumento de la TAS, y un aumento de peso e incremento del IMC. Disminución del perímetro abdominal estando estos valores por encima de dos desviaciones estándar. Presenta una mejoría en los niveles de colesterol HDL, y un aumento de la concentración de insulina en sangre, siendo ésta al inicio del estudio normal. La encuesta de hábitos alimentarios muestra una mejoría en el consumo de frutas, el consumo de legumbres semanal, y, una disminución del consumo de dulces. Tal y como aparece en la tabla número 20, la actividad física de este niño ha mejorado considerablemente. En resumen, de la totalidad de los niños, y contando los casos patológicos, o de malos hábitos iniciales: -Ninguno de los 5 niños ha logrado una disminución de peso o de IMC. -Tan sólo 1 de 5 (20%) ha logrado disminuir el perímetro abdominal, siendo éste todavía por encima de dos desviaciones estándar. -Contando los casos de valores por encima de la normalidad, 2 de los 5 niños, ambos han mejorado su TAS, estando ésta todavía al límite de valor patológico. Un tercer niño, con valores normales al inicio del estudio, se monitorizó niveles patológicos al final de éste. -Teniendo en cuenta los casos iniciales con valores por encima de la normalidad, 2 de los 5 niños, ambos mejoraron la concentración de glucosa en sangre y, un tercer niño que antes mostraba valores normales, presentó valores por encima de la normalidad al final del estudio. -En relación con la concentración de HDL, dos de los cinco niños, mostraban valores por debajo de la normalidad normalizándose en uno de ellos. -Tan sólo un niño de los tres que presentaban al inicio una concentración patológica de insulina, ha mejorado su concentración, siendo ésta todavía patológica al final de éste. Un N 16 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado niño de los 5 que antes se encontraba con niveles de insulina dentro de la normalidad, presentó después de la intervención unos valores elevados de insulina. - En cuanto a los hábitos alimentarios se muestra una tendencia positiva general de consumo de frutas y verduras, también, en sujetos que antes no ingerían, se ha logrado un aumento del consumo de pescado, legumbres y la inclusión de lácteos para el desayuno. -En la intensidad de la actividad física global se ve una gran mejoría excepto en dos de los 5 que referían también, realizar mucha actividad física al inicio del programa. Las tablas 22 a la 36 nos muestran los datos referentes a las madres de los niños. Existen tres tablas para cada madre correspondientes a: Peso/IMC, Frecuencia consumo de alimentos, y frecuencia en horas de actividad física semanal, donde encontramos los datos iniciales y los finales de la intervención. Madre 1(Tablas 21-23): Presenta una disminución de peso con respecto a los valores iniciales, y una reducción del índice de masa corporal. Los hábitos alimentarios presentan una mejoría en el consumo de frutas, legumbres y consumo de pescado. Existe una disminución de consumo de dulces. Y una tendencia al aumento de consumo de carne magra. La actividad física mejora notablemente pasando de una actividad física de 5 horas y media semanales a 12 horas semanales, y reduciendo a la mitad las actividades sedentarias. Madre 2 (Tablas 24-26): Observamos una ligera disminución de peso y de IMC al final del estudio. Los hábitos alimentarios no se han modificado. La actividad física no es representativa ya que esta madre fue intervenida de una hernia discal y ha tenido que estar en reposo durante la mayoría de tiempo que se ha realizado el estudio no pudiendo realizar actividades moderadas ni vigorosas. Madre 3 (Tablas 27-29): Presenta una disminución de peso y de IMC. Los hábitos alimentarios siguen siendo los mismos que al inicio del estudio, excepto que ha aumentado el consumo de frutas. En cuanto a la actividad física presenta una mejoría, siendo al inicio de 1,66 h y al final de 7,25 h, incluyendo actividad vigorosa, moderada y ligera. Madre 4 (Tablas 30-32): No se observa una mejoría del peso. Éste y el IMC se ven incrementados al final del estudio. Los hábitos alimentarios de esta madre presentan mejoría en cuanto a ingesta de verduras, y la disminución de carne grasa. La actividad física ha tenido mejorías, viendo un aumento en la actividad física vigorosa, y en la moderada, siendo igual las horas de actividad ligera. Se observa además, que las horas de sedentarismo siguen siendo muy elevadas, siendo iguales al inicio que al final a pesar, que a rasgos generales ha mejorado la actividad física. N 17 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Como resumen, concluimos que - Tres de las cuatro madres han presentado una disminución de peso e IMC. - Dos de las cuatro madres han aumentado el consumo de frutas. Las otras dos presentaban consumos habituales al inicio que se han mantenido. - Una de las cuatro madres ha aumentado el consumo de verdura. Las otras tres cumplían con las raciones diarias al inicio y al final. - Una de las cuatro madres ha aumentado el consumo de legumbres. - Una de las cuatro madres con consumía con frecuencia dulces (gominolas, bollería industrial…), al final del estudio ya no consumía. - Una de las cuatro madres ha aumentado el consumo de pescado. Por lo general, gracias al cuestionario de frecuencia de alimentos, se ha podido observar, que todas las madres suelen comer una cantidad excesiva de carne a la semana, siendo sobretodo de tipo grasa (vacuno, cerdo, cordero…). Además, se ha visto que no suelen tomar ni pasta ni arroz como plato principal durante varios días a la semana. N 18 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Niño 1 (12 años) Tabla 1Datos antropométricos y TA *(Por encima de dos desviaciones estándar) TAS: Tensión Arterial Sistólica, TAD: Tensión arterial Diastólica, IMC: Índice de Masa Corporal, PAbd: Perímetro abdominal. Tabla 2Valores bioquímicos HDL: lipoproteínas de alta densidad, TG: Triglicéridos, HB1Ac: hemoglobina glicosilada. Tabla 3HÁBITOS ALIMENTARIOS Niño 1 Inicio Final TAS 128 119 TAD 72 46 Peso 74,6* 77,7* IMC 30,50% * 30,80% * PAbd 106 109 INICIO FINAL Mejoría DESAYUNA LÁCTEOS No Si Sí DESAYUNA CEREALES Sí Sí Igual DESAYUNA BOLLERIA IND. No No Igual COME MÁS DE 1 FRUTA/DÍA No No Igual COME MÁS DE 1 LÁCTEO/DÍA Sí Sí Igual COME 1 VERDURA/DÍA No Sí Sí COME MÁS DE 1 VERDURA/DÍA No No Igual COME PESCADO CON REGULARIDAD Sí Sí Igual VA AL FAST FOOD 1 O MÁS VECES/SEM. No No Igual COME MÁS DE 1 VEZ LEGUMBRES/SEM No No Igual COME VARIAS VECES DULCES/DÍA No No Igual COME PASTA O ARROZ TODOS LOS DÍAS No No Igual USA ACEITE DE OLIVA AL COCINAR Si Sí Igual Datos Bioquímicos Inicio Final Glucosa 89 86 HDL 50 52 TG 44 53 Insulina 14,48 12 HB1Ac 5,5 5,5 N 19 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Tabla 4Cuestionario de actividad Física - Intensidad ejercicio días/semana NIÑO 2 (9 años) Tabla 5Datos antropométricos y TA Niño 2 Inicio Final TAS 136* 131* TAD 74 85 Peso 103,2* 105,9* IMC 40,31%* 41,37%* PAbd 120* 130,5* *(Por encima de dos desviaciones estándar) TAS: Tensión Arterial Sistólica, TAD: Tensión arterial Diastólica, IMC: Índice de Masa Corporal, PAbd: Perímetro abdominal. Tabla 6Valores bioquímicos Niño 2 Inicio Final Glucosa 95 96 HDL 57 56 TG 104 114 Insulina 26,78* 35,01 * HB1Ac 5,5 5,5 *Valores patológicos HDL: lipoproteínas de alta densidad, TG: Triglicéridos, HB1Ac: hemoglobina glicosilada. Ninguna Poca Normal Bastante Mucha Antes 2 2 2 1 Después 1 2 3 1 N 20 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Tabla 7HÁBITOS ALIMENTARIOS Tabla 8Cuestionario de actividad Física - Intensidad ejercicio días/semana Ninguna Poca Normal Bastante Mucha Antes 7 Después 7 NIÑO 3 (9 años) Tabla 9Datos antropométricos y TA *(Por encima de dos desviaciones estándar) TAS: Tensión Arterial Sistólica, TAD: Tensión arterial Diastólica, IMC: Índice de Masa Corporal, PAbd: Perímetro abdominal. INICIO FINAL Mejoría DESAYUNA LÁCTEOS No No Igual DESAYUNA CEREALES Sí Sí Igual DESAYUNA BOLLERIA IND. No No Igual COME MÁS DE 1 FRUTA/DÍA No Sí Sí COME MÁS DE 1 LÁCTEO/DÍA No No Igual COME 1 VERDURA/DÍA No Sí Sí COME MÁS DE 1 VERDURA/DÍA No Sí Sí COME PESCADO CON REGULARIDAD Sí Sí Igual VA AL FAST FOOD 1 O MÁS VECES/SEM. No No Igual COME MÁS DE 1 VEZ LEGUMBRES/SEM Sí Sí Igual COME VARIAS VECES DULCES/DÍA No No Igual COME PASTA O ARROZ TODOS LOS DÍAS No Sí Sí USA ACEITE DE OLIVA AL COCINAR Si Sí Igual Niño 3 Inicio Final TAS 153* 130* TAD 80 72 Peso 107,5* 109,6* IMC 37,30%* 39,38%* PAbd 120* 120,2* N 21 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Tabla 10Valores bioquímicos *(Por encima de dos desviaciones estándar) **Por debajo de los valores de normalidad. HDL: lipoproteínas de alta densidad, TG: Triglicéridos, HB1Ac: hemoglobina glicosilada. Tabla 11HÁBITOS ALIMENTARIOS Tabla 12Cuestionario de actividad Física - Intensidad ejercicio días/semana Ninguna Poca Normal Bastante Mucha Antes 7 Después 7 INICIO FINAL M e jor í a D ES A Y U N A LÁ C TEO S No Sí Sí D ES A Y U N A C ER EA LES Sí Sí = D ES A Y U N A BO LLER I A IND. No No = C O M E M Á S D E 1 FRUTA/DÍA No Sí Sí C O M E M Á S D E 1 LÁCTEO/DÍA Sí Sí = C O M E 1 V ER D U R A / D Í A Sí No C O M E M Á S D E 1 VERDURA/DÍA No Sí Sí C O M E P ES C A D O C O N REGULARIDAD Sí Sí = V A A L F A S T F O O D 1 O MÁS VECES/SEM. No No = C O M E M Á S D E 1 V EZ LEGUMBRES/SEM Sí Sí = C O M E V A R I A S V EC ES DULCES/DÍA No No = C O M E P A S TA O A R R O Z TODOS LOS DÍAS No Sí Sí U S A A C EI TE D E O LI V A AL COCINAR Si Sí = Niño 3 Inicio Final Glucosa 115* 92* HDL 35** 39** TG 95 93 I nsulina 108,63* 41,58* HB1Ac 5,7 5,5 N 22 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado NIÑO 4 (14 años) Tabla 13Datos antropométricos y TA Niño 4 Inicio Final TAS 110 126 TAD 65 47 Peso 95,5* 100,8* IMC 37,30%* 39,38%* PAbd 101* 123,2* *(Por encima de dos desviaciones estándar) TAS: Tensión Arterial Sistólica, TAD: Tensión arterial Diastólica, IMC: Índice de Masa Corporal, PAbd: Perímetro abdominal. Tabla 14Valores bioquímicos Niño4 Inicio Final Glucosa 100 93 HDL 36** 43 TG 140 131 Insulina 25,41* 31.3* HB1Ac 5,2 5,1 *(Por encima de dos desviaciones estándar) **(Valor por debajo de la normalidad) HDL: lipoproteínas de alta densidad, TG: Triglicéridos, HB1Ac: hemoglobina glicosilada. N 29 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado DISCUSIÓN La obesidad es un factor de riesgo asociado para muchas enfermedades crónicas. En los niños además de condicionar su salud como adultos, afecta a su salud física, emocional y social durante la niñez. Según algunas estimaciones el coste de la obesidad puede representar hasta el 12% del gasto sanitario en algunos países. Se han desarrollado muchas acciones desde en torno al año 2000 la OMS alertara sobre el problema. El análisis de los factores implicados en el origen del problema ha llevado a reconocer la importancia de crear ambientes favorables para que las opciones alimentarias y de actividad física más saludables sean las más fáciles y asequibles en las actividades y entornos cotidianos más habituales, como colegios, medio laboral, entorno comunitario, y ámbito familiar. 13 La organización de la vida familiar y laboral contribuye a que se dedique cada vez menos tiempo a la compra, preparación y consumo de alimentos, seleccionando las opciones más accesibles y más económicas, y que requieran menos tiempo para su preparación o incluso se presenten listas para su consumo. Se han perdido habilidades culinarias y las comidas familiares tienden a concentrarse en el fin de semana, mientras que los días laborales cada miembro de la unidad familiar realiza el almuerzo con frecuencia en el lugar de estudio, trabajo o en un establecimiento de restauración-hostelería. Se dedica, además, poco tiempo a la comida principal. Existe la opinión unánime de considerar a la familia, en sus diferentes estructuras, como el mejor modelo de aprendizaje para unos hábitos alimentarios y estilos de vida adecuada y saludable. Por tanto, las políticas de prevención deberían orientarse de manera prioritaria a poder llegar y comunicar con el núcleo familiar, aunque en la actualidad el comedor institucional (escolar, universitario, empresa, geriátrico), constituye igualmente un magnífico marco de actuación a través de la educación. Hay que favorecer todas las acciones conducentes a la equidad social, que eviten o disminuyan el hecho de que la prevalencia de sobrepeso y la obesidad o el exceso de sedentarismo y la inactividad física, es más grave a medida que disminuye el nivel de educación y aumenta la desigualdad en el entorno socioeconómico. Es imprescindible que el mensaje se traslade a la población, y los primeros convencidos deben ser los profesionales implicados, es el de que estos problemas se pueden prevenir, y en su caso, tratar: se aboga por el “sí podemos” como principio fundamental a transmitir a nivel individual y colectivo. Es importante que consideremos la familia del niño obeso como un factor de riesgo, puesto que ellos son el modelo más cercano que el niño tiene como influencia de patrón alimentario N 30 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado y es la familia quien está instaurando sus patrones alimentarios tanto culturales como sociales. El estilo de vida y la conducta de los padres durante la infancia de sus hijos impacta cada día a lo largo de su desarrollo, a medida que van creciendo. Hay suficiente evidencia que sostiene que los adolescentes –e incluso niños en edad escolarcon sobrepeso tienen una alta probabilidad de ser obesos o mantener el sobrepeso en su vida adulta. Otro predictor importante de obesidad y sobrepeso en niños, es el valor del IMC de sus padres. La obesidad de los padres por lo menos duplica el riesgo de obesidad adulta en niños menores de 10 años, tanto en niños con o sin obesidad. 14 Algunos de los estudios que abordan este factor mencionan que “la familia, como entorno que moldea conductas alimentarias, además de ser capaz de crear un ambiente propicio para actividades físicas deportivas y recreativas saludables, es la plataforma más decisiva para corregir y prevenir la obesidad. Tanto los padres como los niños son agentes de cambio.” 15 Algunas recomendaciones citadas en el artículo “Succesful intervention models for obesity prevention: The role of life styles” 16 son prioritarias cuando abordamos las futuras intervenciones al hacer frente a la obesidad infantil en España: 1) Debido a la magnitud y a las consecuencias de la obesidad infantil no solo en este momento si no también referidas al futuro, es de prioridad analizar la efectividad de las intervenciones para controlar esta epidemia en España, de otro modo esperaríamos un incremento de la morbimortalidad y otras enfermedades cardiovasculares en los próximos años. 2) Las intervenciones más apropiadas en los niños españoles para prevenir la obesidad deben basarse en la promoción de actividad física ya que: a) se ha informado repetidamente de niveles bajos de actividad física en los niños en edad escolar, datos extraídos del estudio AVENA; b) datos no publicados de este estudio, indican que la ingesta calórica de los niños con sobrepeso no es mayor que la del resto de niños con peso adecuado o infra peso; c) una intervención para promover la actividad física basada en juegos de recreo podría mejorar otros aspectos relacionados con los hábitos saludables tales como calidad de vida, rendimiento académico, tiempo y calidad del sueño, etc. 3) La temprana infancia es probablemente la mejor oportunidad para intervenir, pues se considera la mejor edad para establecer unos hábitos saludables que perduren posteriormente. 4) Pruebas consistentes indican que los genes explican hasta el 30% de la probabilidad de ser obesos. Sin embargo, hipótesis apoyan que la expresión genética puede estar N 31 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado influenciada por factores medioambientales, y la vigorosa actividad física es uno de los factores más influyentes. 5) El entorno escolar es considerado el lugar más adecuado para llevar a cabo intervenciones de actividad física en los niños: es posible la orientación a grandes segmentos de la población juvenil, los estudiantes pasan un tiempo considerable en la escuela, la mayoría de las escuelas ofrecen educación para la salud (hábitos alimentarios y actividad física). 6) El diseño de las intervenciones debe estar basado en modelos teóricos de cambio de comportamiento. Una limitación principal para la mayoría de las intervenciones de obesidad en los niños es la falta de base teórica en los modelos de cambio de comportamiento que pone en peligro la perdurabilidad en del efecto en el tiempo. 7) Adicionalmente, otros factores han sido identificados en relación con la actividad física en la infancia: una madre físicamente activa (extraído del estudio AVENA) influye positivamente en los niños y niñas. 16 Los beneficios de la práctica regular de actividad física se conocen desde la antigua Grecia. En el siglo XX, el avance del conocimiento científico fue enorme, empezando con los estudios de JN Morris y RS Paffenberger, que demostraron que la actividad física en el trabajo reducía la incidencia de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular. En el estudio de los ex alumnos de Hardvard, el menor riesgo se asoció a gastos semanales de 1000 a 2000 kcal realizando actividades vigorosas. Estudios posteriores en todos los grupos de edad han verificado estos resultados. Además, se ha observado que incluso actividades a intensidades moderadas aportan beneficios importantes para la salud, incluyendo una menor prevalencia de sobrepeso y obesidad a todas las edades. 17 A pesar de los nuevos tratamientos frente a la diabetes, tener un control metabólico adecuado es un reto difícil. Por lo tanto, el objetivo debería ser la prevención de la diabetes. La prevención de la diabetes es crucial para disminuir la incidencia de diabetes, minimizando así la carga sanitaria. En el momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes tiene complicaciones microvasculares (retinopatías, neuropatía o nefropatías) y el doble de riesgo de padecer complicaciones macrovasculares comparado con la población general. La obesidad es el factor modificable más importante, la cual representa más de la mitad de los nuevos casos de diabetes. La reducción de peso puede mejorar sustancialmente el control de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 2, pero, hay también algunas evidencias de que la pérdida de peso puede mejorar la resistencia a la insulina y prevenir la progresión a diabetes tipo 2. 18 N 32 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Para abordar esta situación, el problema de salud más importante de nuestra sociedad, se han puesto en marcha diversas iniciativas como medidas profilácticas desde las propias instituciones. Un ejemplo de dichas medidas, a nivel nacional, es la estrategia NAOS del Ministerio de Sanidad y Consumo (2005). 4 Más recientemente, el proyecto AP-21 5 del Marco Estratégico para la Mejora de la Atención Primaria en España (2007-2012) contempla la prevención y atención al niño obeso dentro de las propuestas de desarrollo futuro en los centros de Atención Primaria. A nivel internacional se firmó la Carta Europea contra la Obesidad, con el objetivo de reducir la prevalencia de obesidad infantil para el 2012 mediante actuaciones multidisciplinarias 6 . Dichas actuaciones multidisciplinares conllevan la implicación de diversos profesionales, colegios e instituciones para frenar el aumento de la prevalencia de obesidad infantil mediante los programas de intervención. Existen otros programas para la prevención de la obesidad infantil en las distintas comunidades autónomas que se enmarcan dentro de los planteamientos de la Estrategia NAOS. En nuestra comunidad autónoma, se han llevado a cabo programas como Piano. El objetivo fundamental del estudio PIANO 3 (Proyecto de intervención educacional sobre alimentación y actividad física en niños oscenses) era desarrollar y evaluar una propuesta de intervención específica, centrada en el ámbito escolar y planificada desde atención primaria, que incidiese en la promoción de hábitos alimentarios saludables y el aumento de la actividad física, intentando conseguir una mejora en la composición corporal y una reducción en la prevalencia de obesidad y sobrepeso de los escolares. El proyecto se centraba en tres colegios de Huesca, con un tamaño de muestra de 412 niños seleccionados de la población de 2º, 3.º y 4.º de primaria. En los participantes se valoraba la composición corporal mediante antropometría, los hábitos alimentarios, la actividad física y factores socioeconómicos. La intervención educacional se desarrolló durante el curso lectivo en el ámbito escolar mediante sesiones informativas destinadas los niños y sus familiares, con actividades prácticas que refuercen los contenidos teóricos. Posteriormente, se evaluaba la efectividad del programa. Como hemos comentado anteriormente, la prevalencia conjunta inicial de obesidad y sobrepeso en los escolares ha sido de 32,6% (23,5% de sobrepeso y 9,1% de obesidad), siendo mayor en los colegios con un alto porcentaje de niños pertenecientes a minorías étnicas (incluida la gitana). Tras la intervención educacional planeada en escolares de 2º, 3º y 4º de Educación Primaria, teniendo en cuenta factores teóricos dietéticos y de actividad física, se concluyó N 33 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado que no fue efectiva dicha intervención en cuanto a los siguientes parámetros evaluados: adiposidad, distribución de la grasa corporal y cambio en los hábitos alimenticios. Como comentario final del estudio se concluyó que es necesario planificar nuevos proyectos de intervención en los que se tenga en cuenta no sólo actividades educacionales teóricas en las aulas, sino también la práctica activa de ejercicio físico y cambios en los hábitos de alimentación a largo plazo. A diferencia de los proyectos educacionales, las intervenciones para que los niños aumenten la intensidad del ejercicio podrían conseguir una disminución del aumento de la obesidad. Así pues, de manera ideal, los programas de intervención deberían conseguir cambios en el comportamiento individual y colectivo, teniendo en cuenta los hábitos alimenticios y de actividad física, y los factores personales y ambientales; actuando a su vez en el marco familiar, social, educacional y en los medios de comunicación. Un ejemplo de dichas medidas profilácticas es el programa NEREU que consigue cambios en el comportamiento individual y familiar mediante modificaciones de los hábitos alimenticios y actividad física; ya que dicho programa, después de 6 años de experiencia en la provincia de Lérida, se ha convertido en una herramienta de salud para los equipos de pediatría, incluyéndose también dentro del Plan de Salud como programa prioritario. El NEREU se lleva a cabo desde la Asociación NEREU pero cuenta con el apoyo público. Además de diversos reconocimientos y premios a nivel nacional (PAAS: plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable). Es una acción estratégica de la Agencia de la salud pública de la Generalitat de Catalunya 19-20 , NAOS: estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad impulsada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), y el PACAP: programa de SEMFYC para estimular, apoyar y promover las actividades comunitarias en el ámbito de la atención primaria de salud). Todo ello ayuda a consolidarlo y le aporta credibilidad dentro del ámbito sanitario. Este programa se desarrolla desde hace 6 años en Cataluña, Comunidad Valenciana y en la provincia de Huesca desde hace un año. Los resultados de la intervención del programa NEREU del año 2012-2013, en la ciudad de Huesca, mostraron una tendencia claramente positiva en el consumo diario de zumos o frutas, en la disminución de bollería industrial, y en el aumento de niños que almorzaban al final del estudio. Respecto a la actividad física, el programa consiguió disminuir las horas de televisión y de ordenador, mejorando las horas dedicadas a la práctica de actividades deportivas extraescolares, y las dedicadas al ejercicio ligero y moderado. Obteniéndose también una mejoría en las pruebas de actividad física. Sobre todo en el número de abdominales, siendo esta relación estadísticamente significativa. N 34 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Todos estos programas nombrados, hacen hincapié en los hábitos alimentarios de los niños en edad escolar, en el “marketing” y publicidad de alimentos, en la promoción de la actividad física, y, todo ello suele ser impartido en escuelas, en las regiones donde el estudio EnKid mostró más prevalencia de obesidad. Los resultados mostraron en las comunidades mejoras en los hábitos alimentarios y estilo de vida, pero, a pesar de ello, como hemos dicho anteriormente siguen aumentando las cifras de exceso de peso en España, es por ello que Javier Aranceta en su artículo “Public health and the prevention of obesity: failure o succes?, 2013” 13 considera la importancia de continuar el fomento de estrategias preventivas y de autogestión a través de programas e iniciativas con las familias, las empresas de alimentos, administración de la salud, administración pública, sector de la educación y los medios de comunicación, los gobiernos locales y regionales. Ya que el tratamiento de la obesidad requiere equipos multidisciplinares en todos los niveles de salud, en ambos sectores, tanto públicos como privados. Los resultados de nuestra intervención no han sido efectivos en la obesidad severa de estos niños, en ninguno de ellos se ha obtenido una mejoría de sus valores de peso e IMC. Respecto a las alteraciones bioquímicas que presentaban al inicio del estudio, de los 3 niños con valores de insulina por encima de los valores de normalidad, sólo en uno de ellos se observó una disminución, pero persistían valores claramente patológicos al final de la intervención. En otro niño con valores de insulina en los rangos altos de normalidad al inicio del estudio, éstos se elevaron al final de éste. Lo mismo podemos decir respecto al perímetro abdominal, que sólo mejoró en uno de los cinco niños, incrementándose claramente en otro de los 5 niños y, con ligeros incrementos en los otros 3. En relación con los hábitos alimentarios y de actividad física hemos observado un aumento del consumo de frutas, verduras, legumbres, lácteos en el desayuno y pescado. Si consideramos las madres de estos niños, todas ellas con sobrepeso y/u obesidad. Se ha observado una disminución del IMC en tres de ellas, aunque la disminución ha sido pequeña, y en una de ellas ha aumentado. Se presenta una tendencia de mejora en los hábitos alimentarios y de actividad física. En una madre la actividad física no fue valorable ya que fue sometida a una intervención de hernia discal y precisaba estar en reposo. Este estudio demuestra que niños de más de 10 años con una obesidad tan excepcionalmente severa, los programas de intervención, como lo es el programa Nereu, aunque actúen intentando modificar los hábitos alimenticios, sedentarismo y de actividad física, a nivel individual y familiar, no son eficaces. De hecho, la situación de estos niños N 35 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado llega a ser tan dramática, que aunque presentaban alguno de ellos pesos por encima de 100 kg, las madres estaban contentas ya que habían aumentado poco peso al finalizar el programa. Los hábitos personales y familiares para abordar esta situación tendrían que haber estado establecidos mucho antes. En nuestro estudio las 4 madres presentaban sobrepeso y obesidad al inicio de éste. A nivel de las alteraciones bioquímicas la intervención tampoco ha sido efectiva. Nuestro estudio demuestra que los niños con obesidad tan severa, afortunadamente todavía poco frecuente, requerirían una unidad multidisciplinaria de referencia para todo Aragón. Incluyendo la posibilidad de tratamiento farmacológico y quirúrgico en alguno de los casos. N 36 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado CONCLUSIONES Los programas de intervención de ejercicio físico y alimentación saludable no son efectivos en niños con obesidad tan severa. Las intervenciones para conseguir unos cambios en los hábitos de vida de estos niños tendrían que producirse mucho antes de que su obesidad fuera tan extrema. Prioridad en la creación de una unidad multidisciplinar de referencia en Aragón de obesidad severa infanto-juvenil. N 37 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado BIBLIOGRAFIA 1. 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Comprendo y estoy satisfecho con la información recibida, en consecuencia doy mi consentimiento para la utilización anónima de mis datos y los de mis hijo/s. Por ello autorizo a Esther Rodríguez Montoliu con DNI XXX5905X a utilizar dichos datos para la realización del trabajo de fin de grado que posteriormente será depositado en el sistema de la universidad de Zaragoza. Lo que firmo en: ___________________________________________ (lugar y fecha). Firma: N 46 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Anexo 7 N 47 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado N 48 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado N 49 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado N 50 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Anexo 8 N 51 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado N 52 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Anexo 9 N 53 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Anexo 10 N 54 Grado en Nutrición Humana y Dietética Trabajo fin de grado Anexo 11