Repositorio Institucional de Documentos

Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 1 Esquizofrenia y Teoría de la Mente: Estudio con Pacientes Esquizofrénicos Crónicos Lina Mur Novellón Universidad de Zaragoza Campus de Teruel 19/06/2014 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 2 Resumen La inadaptación social es un rasgo típico en la esquizofrenia. Detrás de esta inadaptación, la Teoría de la Mente (ToM) juega un papel muy importante. La ToM ha sido muy estudiada en pacientes con esquizofrenia, sin embargo, la literatura muestra algunas contradicciones. La primera, si la ToM depende de la neurocognición y, la segunda si la ToM tendría algún tipo de relación con la sintomatología en la esquizofrenia. En el presente estudio se comparó un grupo de 14 sujetos sanos y 14 esquizofrénicos (se clasificaron según sintomatología, mediante la Escala de Síndrome Negativo o Positivo) y divididos en dos subgrupos: siete realizaban rehabilitación cognitiva (RC) y siete no (NRC). Se les suministró varias tareas de ToM y los análisis nos muestran que esquizofrénicos presentan una ToM deteriorada respecto a los sanos, que el grupo de RC no realiza mejor las tareas de ToM que grupo NRC, y que la sintomatología positiva se relaciona con peores resultados en la mayoría de las tareas, aunque las diferencias no son significativas. Palabras clave: Teoría de la Mente, esquizofrenia, Escala de Síndrome Positivo o Negativos, y rehabilitación cognitiva. Abstract Social dysfunction is a typical feature in schizophrenia. Behind this inadequacy, the Theory of Mind (ToM) plays a very important role. The ToM has been very studied in patients with schizophrenia. However, the literature shows some contradictions. First, if the ToM depends of a neurocognition and second, if the ToM have some relationship to symptomatology in schizophrenia. In the present study a group of 14 healthy individuals and 14 schizophrenic (separated by their symptoms, by the Scale of Syndrome Positive or Negative), and divided into two subgroups according undertake cognitive rehabilitation (CR), was compared. They were given various ToM tasks and analyzes show that schizophrenics show impaired ToM compared to healthy, the RC group performed no better ToM tasks that NRC group, and positive symptoms were associated with worse results in ToM, although the differences are not significant. Key words: Theory of Mind, Schizophrenia, Positive or Negative Syndrome Scale, cognitive rehabilitation. Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 3 Esquizofrenia y Teoría de la Mente: Estudio con Pacientes Esquizofrénicos Crónicos La esquizofrenia como trastorno fue identificada por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896, bajo el nombre de demencia precoz, para referirse a personas con grave disfunción cognitiva y comportamental, como la demencia en ancianos, pero en edades juveniles. Pero el término esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911, el cual refería a la esquizofrenia como un cuadro caracterizado por una división o fragmentación del proceso del pensamiento, y daba mayor importancia al estudio transversal de los síntomas que a su curso y desenlace (Belloch, Sandím y Ramos, 2009). Hoy en día el diagnóstico de la esquizofrenia, es un concepto en reformulación continua, así lo muestran las revisiones de este concepto en estos últimos años del DSM que se han llevado a cabo por la American Psychiatric Association (APA). El concepto ha ido evolucionando en las 6 ediciones del DSM (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR) (Tandon et al., 2013) y ahora también en la quinta edición del DSM. La respuesta a ¿qué es la esquizofrenia? continua abierta aún hoy en día su definición se conforma al tiempo que se describen sus criterios diagnósticos, los subtipos, las fases y sus modelos explicativos (Belloch et al., 2009). A continuación, en la tabla 1 se exponen los criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia según el DSM-5, idénticos a los de la anterior versión del DSM, excepto en los criterios A y F (Tandom et al., 2013): Tabla 1. Criterios DSM-5 Esquizofrenia. A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe incluir 1-3 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 4 incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa de tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). A pesar de la referencia habitual que se hace de la esquizofrenia como una entidad psicopatológica delimitada, tanto la experiencia clínica como la investigación Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 5 arrojan evidencia continua sobre la pluralidad o heterogeneidad esencial de este trastorno (Belloch et al., 2009). Esta pluralidad se ha explicado en términos de distintos subtipos clínicos (APA, 2002): Paranoide, Desorganizado, Catatónico, Residual e Indiferenciado, pero en el nuevo DSM-V son eliminados. Además, tal y como señaló Cromwell en 1984, el estadio del trastorno puede darse en fase premórbida, fase prodrómica, aguda y residual, habiendo en cada fase manifestaciones diferentes (Belloch et al., 2009). La característica más sobresaliente de la esquizofrenia es la inadaptación social (Brune, 2004). Su importancia es tal que ha pasado a ser un criterio diagnóstico de esta enfermedad en el DSM, como ya hemos observado en la Tabla 1, el criterio llamado “Disfunción socio-laboral”. Además, los estudios que revisan las opiniones de pacientes en psicoterapia indican que el funcionamiento social es muy importante para los pacientes con esquizofrenia (Coursey, Keller, y Farrell, 1995). Además, de ser importante para ellos, varios autores como Hahlweg y Wiedemann (1999) afirman que está creciendo la evidencia de que factores sociales están influyendo en el curso y resultado de la esquizofrenia. Couture, Granholm y Fish (2011) explican “hay evidencias más que suficientes para afirmar que los problemas de funcionamiento en el mundo real son omnipresentes en enfermos de esquizofrenia y muchos estudios recientes han contribuido a descubrir los factores que llevan al mal funcionamiento social”. En estos estudios, en un esfuerzo por comprender mejor los procesos que subyacen a esta disfunción en la esquizofrenia, se ha prestado atención a las habilidades neuro-cognitivas (atención, memoria, habilidades de resolución de conflictos, etc.) pero parece ser que esta relación es limitada, en el mejor de los casos (Pinkham et al. 2003). Debido a esto, los investigadores se han centrado en examinar los aspectos únicos y específicos de la cognición que subyacen al funcionamiento social y que pueden ser funcionalmente diferentes de los tradicionalmente cognitivos (Roberts, Penn y Combs, 2009). Nos referimos al término de “cognición social”, otros aspectos de la cognición que no están evaluados por las tareas tradicionales neuro-cognitivas y que están potencialmente ligados al comportamiento social de manera independiente. La cognición social se compone de: procesamiento emocional, percepción social, conocimiento social, estilo atribucional y teoría de la mente (ToM) (Rodríguez, Acosta y Rodríguez, 2011). Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 6 El meta-análisis de Fett et al. (2011), demuestra que la ToM es el factor que mantiene una relación más fuerte con el funcionamiento social, más que cualquier otro aspecto de la cognición social o la neurocognición. Este meta-análisis se basó en literatura extraída de Psycinfo y Medline; un total de 52 estudios (2692 sujetos), pertinentes a relaciones trasversales entre neurocognición, cognición social y resultado funcional en personas con psicosis no afectiva. El origen de este concepto se sitúa en 1978, cuando fue acuñado por vez primera por Premack y Woodruff, para referirse a la capacidad de atribuir estados mentales y predecir el comportamiento de otro organismo. (Guinea, Tirapu y Polland, 2007). Las definición más aceptada hoy en día de ToM es: «la habilidad para atribuir estados mentales independientes, como deseos, creencias y emociones, tanto en uno mismo como en otros» (Frith, 1992). En los seres humanos el desarrollo de la ToM es crucial y cualquier alteración se manifiesta en francas alteraciones en la interacción social; estudios como el de Roncone et al. (2002) y Bora, Eryavuz, Kayahan, Sungu y Veznedaroglu (2006) lo demuestran, encontraron que la capacidad para hacer deducciones de los demás es un buen predictor del ajuste social. Con los estudios nombrados anteriormente, se explicita la relación entre la ToM y el ajuste social, pero no fue hasta 1992 cuando Firth trata de explicar síntomas y signos de la esquizofrenia a través de la ToM (Masa, 2012). Desde entonces se realizaron muchos estudios empíricos sobre el tema que han sido revisados críticamente. Como ejemplo de ello, el meta-análisis de Sprong, Schothorst, Vos, Hox, y Van Engeland (2007) ha incluido 29 estudios (publicados entre febrero de 1993 y mayo del 2006) y 1500 participantes (831 pacientes y 682 controles), muestra que los datos de este meta-análisis son plenamente consistentes para señalar que los pacientes con esquizofrenia muestran un deterioro significativo y estable de la ToM. Además, La Hipótesis del Cerebro Social, publicada por Brothers en 1990 (Citada en Bengochea, Gil, Fernández y Arrieta, 2011), explica que el deterioro en ToM podría ser la causa de la disfunción social que se presenta en la esquizofrenia. Además, afirma que una buena capacidad meta-representacional puede relacionarse con un mayor éxito social. Estudios como el de Duñó et al. (2008), han demostrado esta hipótesis, señalando que el déficit en ajuste social característico de los pacientes esquizofrénicos derivan, probablemente, del déficit en habilidades de ToM. Otro Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 7 estudio que merece ser citado es el de Brune, Abdel-Hami, Lehmkampe, Sonntag (2007), se realizó con enfermos de esquizofrenia, y compara entre varios factores (ToM, funciones neuro-cognitivas y psicopatología), resultando la ToM el factor que mejor predice la pobre competencia social. Además, se muestra que la medicación no estuvo asociada con ninguna medida neuro-cognitiva, tampoco con la ToM, ni con la psicopatología o el comportamiento social, por ello en el presente estudio tampoco se ha tomado como variable. En resumen, en lo que no parece que haya discrepancia, es en el hecho de que la ToM se encuentra distorsionada en el esquizofrénico y que ésta tiene un peso muy importante en el ajuste social. Sin embargo, en la literatura al respecto existen controversias en torno a algunas cuestiones: la primera, si la ToM es un déficit primario o secundario al deterioro de funciones cognitivas básicas. Entre los estudios que defienden a la ToM como independiente de las habilidades cognitivas generales, se encuentra el de Shamay,Tibi y Aharon (2006), que plantean que los problemas de adaptación social en la esquizofrenia estarían relacionados específicamente con la alteración del componente afectivo de la ToM y de la carencia de empatía, más que con un deterioro general de las habilidades relacionadas. Defendiendo la misma postura, Pickup (2008) concluye que el déficit en ToM es una característica fundamental de la esquizofrenia, que constituye un dominio cognitivo específico y es independiente del deterioro mostrado por los pacientes en otras funciones neuro-cognitivas. En cambio, Bora et al. (2008), creen que el mantenimiento y posterior manipulación de la información (función cognitiva básica) son capacidades necesarias para poder realizar con éxito tareas de ToM y que ésta, por lo tanto, sería secundaria a un déficit general de habilidades cognitivas. Así mismo, en posteriores estudios (Bengochea et al., 2011), se observa que la ToM está relacionada con habilidades básicas cognitivas, como son la atención y la memoria, pero no encontraron relación con la sintomatología positiva. Enlazando con la sintomatología positiva, el estudio de Tschacher y Kupper, (2006) toma los déficits en ToM en relación con los síntomas positivos de la enfermedad. En cambio, Frith y Corcoran (1996) en su estudio mediante las viñetas de creencias de primer y segundo orden concluyen que la alteración más grave en Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 8 ToM es en pacientes con sintomatología negativa. Esto nos lleva a una segunda controversia: si la ToM se encuentra más distorsionada en pacientes con sintomatología negativa o positiva. En el estudio de Rodríguez et al. (2011) se expresa la necesidad de esclarecer si la ToM mantiene una relación con la sintomatología positiva. El objetivo general de esta investigación, es conocer el funcionamiento psíquico del esquizofrénico para mejorar su calidad de vida. En otras palabras, se trataría de obtener mayor conocimiento sobre la ToM en la esquizofrenia, detectar las características que hacen que una ToM sea deficitaria, para posteriormente, construir sobre los pacientes una ToM modificada y mejor adaptada. Los objetivos específicos de esta investigación, van orientados a sumar evidencia en población española y esclarecer las distintas controversias que han sido enumeradas anteriormente, y son tres: corroborar que la ToM es una habilidad deteriorada en pacientes esquizofrénicos, estudiar la relación con las habilidades cognitivas generales y, finalmente, observar las variaciones en tareas de ToM según prevalecen los síntomas positivos o negativos en pacientes esquizofrénicos. Por ello, se realizó un estudio con 14 pacientes de esquizofrenia, clasificados con la Escala de Síntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia (PANSS), en síntomas positivos o negativos, siete de ellos realizan rehabilitación cognitiva y siete no la realizan. De estos tres objetivos, se plantean las siguientes hipótesis, en base a la literatura revisada, esperamos: - Existen diferencias significativas en rendimiento de la ToM entre pacientes esquizofrénicos y sujetos sanos. Mazza y cols. (2001) mediante las pruebas de falsas creencias de primer y segundo orden, concluyen que se dan peores resultados en pacientes esquizofrénicos en comparación con sujetos controles. - No existen diferencias significativas en el rendimiento de ToM en pacientes esquizofrénicos, asociados a una actividad de rehabilitación cognitiva superior a seis meses. Ya que, como afirman Pinkham y Penn (2006), el dominio de la neurocognición y de la cognición social, no se solapan. Hay bastante evidencia en sujetos clínicos y no clínicos, que la activación neuronal, de la neurocognición y la cognición social son separables (Adolph, 2001.); por lo tanto la mejora de aspectos de neurocognición no afectará a aspectos de la cognición social, como sería la ToM. Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 9 - Existen diferencias significativas en el rendimiento de ToM en pacientes esquizofrénicos asociadas al tipo de sintomatología, obteniendo peores resultados los de sintomatología negativa. Así lo defienden Frith y Corcoran (1996) en su estudio mediante las viñetas de creencias de primer y segundo orden. En este estudio, se concluye que la alteración más grave en ToM es en pacientes con sintomatología negativa. Método Participantes La muestra total consta de 28 sujetos (N=28), todos españoles, divididos en grupo experimental (esquizofrenia) y grupo control (sanos) equiparados en edad. Por un lado, catorce sujetos control, (9 hombres, 5 mujeres), sin historia personal de desorden psiquiátrico, con una edad media de 47,2 (DT± 11,1). Por otro lado, catorce sujetos del centro Agustín Serrate de Huesca (todos hombres) con diagnóstico de esquizofrenia según el DSM-IV-R (APA, 2002). Con una edad media de 43,2 años (DT± 10,3). En la Tabla 2 podemos ver las medias de edades y su distribución por rangos. Tabla 2. Media de edades y distribución por rangos de edad Los criterios que seguimos para la selección de la muestra de grupo experimental fueron: estar dados de alta en el Centro de Día Agustín Serrate; tener diagnóstico de esquizofrenia según DSM-IV-R; la mitad de la muestra (siete sujetos) haber empezado en septiembre la actividad de rehabilitación cognitiva en el Centro de día; Media edad Edad rango en años 1 (30-40) 2 (40-50) 3 (50-60) 4 (60-70) 47,3 (±11,1) 4 5 3 1 43,2 (±10,3) 6 5 2 1 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 16 La Tabla 5 nos muestra la correlación Spearman entre puntuación PANSS y las tareas de ToM, incluyendo la puntuación total. Ninguna correlación es significativa por lo tanto la relación entre estas variables es nula. Tabla 5. Correlación Spearman. Total Creencias Jus Total Creencias Res Test Mirad a Total historia s Test Mirad a Dilem a Moral Rec. Emocione s Total Tareas ToM Panss PANSS Correlación de Spearman -,276 -,172 ,379 -,031 ,083 ,019 -3,82 -,310 Discusión Por los resultados obtenidos en el presente estudio, por un lado, podemos afirmar que existen diferencias significativas en el rendimiento de ToM entre los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia con respecto a los sujetos sanos. Por otro lado, las comparaciones de medias con el grupo RC y NRC no han sido significativas, por lo tanto no podemos decir que haya diferencia entre ambos grupos. Así mismo, se ha encontrado que la relación entre el desempeño en tareas de ToM y sintomatología es nula, ya que los resultados de la correlación de Spearman no han sido significativos. Debido al diseño correlacional de la investigación, de los resultados extraídos se puede establecer relaciones causales, pero sí apoyar la primera de las hipótesis planteadas en el presente estudio, que los sujetos sanos tienen una mayor puntuación total en tareas de ToM superior a los esquizofrénicos. Sin embargo, cuando observamos las tareas individuales, la diferencia solo es significativa en la tarea de Creencias de Primer y Segundo orden, específicamente, en la pregunta de justificación. En esta pregunta se evalúa la capacidad de cambiar de perspectiva y verbalizar la relación de lo que uno sabe y lo que sabe el protagonista. Los déficits en habilidades de perspectiva es una característica en la esquizofrenia (Navarro, 2012), se esperaba que en esta tarea puntuaran por debajo de los sanos. Así mismo, la literatura defiende que sujetos sanos mantienen una ToM mejor (Mazza y cols., Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 17 2001), sin embargo, en la segunda versión de la tarea Dilema Moral del Tren, se esperaba una mayor tendencia a responder “Sí” por parte de sujetos esquizofrénicos, tal y como lo defienden los autores: “el procesamiento emocional en los dilemas del segundo tipo tendría una mayor implicación, es más emocionalmente saliente echar a un hombre a la vía que apretar un botón“(Guinea et al., 2007, p.263). Por ello, y debido a su baja implicación emocional, sujetos esquizofrénicos deberían haber respondido “Sí” en mayor número. Quizás con una muestra mayor, se hubiera encontrado un mayor número de respuestas afirmativas, lo cual hubiera extremado las diferencias con el grupo control. Por último, el Test de la Mirada tiende a la significación, sin llegar a alcanzarla, esta prueba mide la capacidad de adivinar los pensamientos y emociones de los demás, rasgo que también se encontraría deficitario en la esquizofrenia. Por otro lado, se puede apoyar la segunda de las hipótesis, no hay diferencias en rendimiento de tareas de ToM según grupo RC y NRC, ya que las diferencias de medias no son significativas y por lo tanto eso expresa que no hay diferencias entre los dos grupos. Una posible explicación a ello sería que la neurocognición no juega un papel importante en la cognición social, por ello sujetos RC, no se encuentran facilitados en tareas de ToM. Dichos resultados concuerdan con la literatura, que nos explica que, regiones y vías neuronales de la cognición social, son independientes de las regiones de la neurocognición (Adolph, 2001). Cabe destacar, que en las tareas el grupo NRC fue superior en todas excepto en el Reconocimiento de Emociones, una posible explicación a ello, sería que el grupo que realiza RC también asiste a otras actividades arte-terapéuticas en las que indirectamente se trabajan las emociones y por lo tanto, podrían estar afectando otras variables que no se han contemplado. Finalmente, respecto a la tercera, y última hipótesis, sujetos con sintomatología negativa realizan peor las tareas de ToM (Firth y Corcoran, 1996). En el presente estudio, ésta hipótesis ha sido rechazada ya que, la correlación entre sintomatología y pruebas ToM no es significativa. Sin embargo, se ha encontrado que los sujetos con una sintomatología positiva, han sido mejores en el Test de la Mirada (único sujeto apto) y en el Dilema Moral del Tren (ambos sujetos con síntomas positivos contestaron que no lanzarían a una persona a la vía, mostrando una mayor implicación emocional). Similares fueron los resultados de la tesis de Masa (2012), en la que pacientes con sintomatología negativa correlacionaban de manera negativa, pero no significativa, en puntuaciones ToM y los de sintomatología positiva eran Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 18 mejores en tareas que requerían empatía. De todos modos, en el presente estudio solamente disponíamos de dos sujetos con síntomas positivos, y además, se debería estudiar si en estos resultados está influyendo la valencia de la sintomatología (positiva) o la acusación de sus síntomas (ya que tenían una puntuación cercana a la neutralidad). Por lo tanto, no se ha podido vincular con firmeza un déficit con un grupo sintomático específico. En otros estudios sobre ToM y esquizofrenia, se ha medido la influencia del diagnóstico en pruebas de ToM. En este estudio, en un primer momento la clasificación del grupo experimental se pretendía realizar atendiendo al diagnóstico que figuraba en su informe. En cambio, luego se optó por descartar el diagnóstico y aplicar la entrevista PANSS y clasificarlos por sintomatología. Se realizó de este modo por varias razones, pero la razón de más peso fue por las limitaciones de la clásica diferenciación de subtipos. Cabe destacar que el nuevo manual DSM-V, para explicar la heterogeneidad del trastorno, elimina los subtipos y añade dimensiones psicopatológicas, ya que la clasificación anterior muestra una pobre descripción, es poco estable en el tiempo y tiene poca fiabilidad (Tandom et al., 2009). Por ello se evaluaran a los 14 pacientes de esquizofrenia mediante la PANSS. De este modo, sea cual sea su diagnóstico, podemos observar si la ToM varía según sintomatología positiva o negativa, sin entrar en cuestiones de diagnóstico, que pueden llevarnos al error, ya que, por ejemplo, muchos de los diagnosticados como esquizofrenia paranoide, que, por definición, deberían mostrar síntomas positivos, no los presentaban. Como limitaciones de este estudio, encontramos una muestra pequeña, de ambos grupos (control y experimental). Además, la reducida muestra en sujetos esquizofrénicos, con síntomas positivos, ha limitado el estudio comparativo entre estos dos subgrupos. Así mismo, otra limitación está asociada a la discrepancia en la aplicación de los instrumentos, porque, aunque parece que existe consenso (Rodríguez, Acosta y Rodríguez, 2011) respecto a cuales son los instrumentos utilizados para evaluar la ToM, no lo hay conforme a su modo de aplicación, y ésta podría ser la causa de las controversias encontradas entre unos estudios y otros (Cassetta y Goghari, 2014). Por ejemplo, en la tarea de Historias Extrañas, la familiaridad con el lenguaje, la entonación o las expresiones faciales del evaluador en el momento que narra la historia, dan mucha información, y son aspectos que no Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 19 pueden controlarse fácilmente. Por ello, de cara a futuras investigaciones, sería conveniente especificar en las instrucciones de aplicación, atendiendo a la entonación y las expresiones faciales, por ejemplo a través de unos videos modelo. Así mismo, ocurre algo similar con la tarea de Creencias de Primer y Segundo orden, éstas en algunos estudios son presentadas con viñetas y en otros no. En el presente estudio, se presentó con viñetas la historia de segundo orden, debido a la mayor cantidad de información, para no saturar a la memoria de trabajo. Otra limitación, refiere al hecho de no valorar su nivel académico, tampoco su coeficiente intelectual, aspectos que sí se han medidos en otros estudios (Masa, 2012). En el presente estudio se rechazaron aquellos casos con un CI por debajo de lo normal, dato extraído de los historiales clínicos. Por último, la diferenciación de subgrupos según realizaban rehabilitación cognitiva, se realizó atendiendo a si llevaban desde el inicio del curso (seis meses) realizando dicha actividad, es decir no se midió su estado cognitivo en el momento del estudio, y se dio por supuesto que tendrían mejores niveles en neurocognición. De cara a futuras investigaciones, sería conveniente realizar una valoración, también, de su estado cognitivo actual, así también controlar el contenido de otras actividades terapéuticas a las que pudieran asistir los sujetos. Referencias American Psychiatric Association. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. American Psychiatric Association. (2013). DSM-5 Development. Extraído el 19 de Marzo de 2014 de: http://www.dsm5.org. A.K. J. Fett, W. Viechtbauer, M.D. G. Dominguez, D.L. Penn, J. Van Os, L. Krabbendam. (2011). The relationship between neurocognition and social cognition with functional outcomes in schizophrenia: a meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35, 573–588. Belloch, A., Sandím, B. y Ramos, F. (2009). Manual de psicopatología, Vol II. Madrid: Mc Graw Hill. Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 20 Bengochea, R., Gil, D., Fernández, M. y Arrieta. (2011). Teoría de la mente en esquizofrenia y su relación con otras variables. Rehabilitación psicosocial, 8, 15-22. Bora, E., Eryavuz, A., Kayahan, B., Sungu, G. y Veznedaroglu, B. (2006). Social functioning, theory of mind and neurocognition in outpatients with schizophrenia; mental state decoding may be a better predictor of social functioning than mental state reasoning. Psychiatry Research, 145, 95-103. Bora, E., Gokcen S., Kayahan, B. y Veznedaroglu, B. (2008). Deficits of socialcognitive and social-perceptual aspects of theory of mind in remitted patients with schizophrenia – Effect of residual symptoms. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 95-99. Brüne, M. (2004). Emotion recognition, „theory of mind‟ and social behavior in schizophrenia. Psychiatry Research, 133, 135–147. Brune, M., Abdel-Hamed, M., Lehkamper, C. y Sonntag, C. (2007). Mental state attribution, neurocognitive functioning, and psychopathology: What predicts poor social competence in schizophrenia best? Schizophrenia Research, 92, 151-159. Cassetta, B. y Goghari, V. (2014). Theory of mind reasoning in schizophrenia patients and non-psychotic relatives. Psychiatry Research, 3, 43-53. Coursey, R., Keller, A., Farrell, E. (1995). Individual psychotherapy and persons with serious mental illness: the clients' perspective. Schizophrenia Bulletin, 21, 283-300. Couture, S., Granholm, E. y Fish, S. (2011). A path model investigation of neurocognition, theory of mind, social competence, negative symptoms and real-world functioning in schizophrenia. Schizophrenia Research, 125, 152160. Duñó, R., Pousa, E., Miguélez, M., Ruiz, A., Langohr, K. y Tobeña, A. (2008). Ajuste premórbido pobre vinculado al deterioro en habilidades de teoría de la Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 21 mente: estudio en pacientes esquizofrénicos estabilizados. Revista de neurología, 47, 242-246. Ekman, P., Sorenson, E.R. y Friesen, W.V. (1969). Pan-cultural elements in facial displays of emotion. Science, 164 (4). Fernández-Abasca, E., Cabello, R., Fernández-Berrocal, P. y Baron-cohen, S. (2013). Test-retest reliability of „Reading the Mind in the Eyes‟ test: a one-year follow-up study. Molecular Autism, 4, 33. Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsychology of Schizophrenia. Hove: Lawrence Erlbaum Associates. Frith, C.D. y Corcoran, R. (1996). Exploring “theory of mind” in people with schizophrenia. Psychologycal Medicine, 26, 521-30. Guinea, A., Tirapu, J. y Pollán, M. (2007). Teoría de la mente en la esquizofrenia. Análisis y Modificación de Conducta, 33, 251-272. Hahlweg, K. y Wiedemann, G. (1999). Principles and results of family therapy in schizophrenia. European archives of psychiatry clinical neuroscience, 4, 108115. Masa, S. (2012). Esquizofrenia y Teoría de la Mente. Tesis doctoral no publicada, Departamento de Psicología y Antropología, Universidad de Extremadura. Mazza, MD, de Risio A, Surian L, Roncote R, Casacchia M. (2001). Selective impairments of theory of mind in people with schizophrenia. Schizophrenia Research, 47, 229-308. Navarro, N. (2012). Evaluación de la toma de perspectiva en esquizofrenia a través de la teoría de marcos relacionales. Universidad de Almería. Peralta, V. y Cuesta, M.J. (1994). Validación de la escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS) en una muestra de esquizofrénicos españoles. Actas lusoespañolas de neurología psiquiátrica, 4, 44-50. Pérez, H., Cortés, J. y Díaz, A. (1999). El reconocimiento de la expresión facial de emociones. Salud Mental, 22, 17-23. Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 22 Perez-Sayes, L. y Tirapu (Ubarmin Clinic, Brain Injury Unit, Pamplona, Spain) extraída de Autism Research Center (Cambridge, UK, www.autismresearchcentre.com). Pickup, G.J. (2008). Relationship between theory of mind and executive function in schizophrenia: A systematic review. Psychopathology, 41, 206-13. Pinkham, A. y Penn, D. (2006). Neurocognitive and social cognitive predictors of interpersonal skill in schizophrenia. Psychiatry Research, 143, 167–178 Pinkham, A., Penn, D., Perkins, D., Lieberman, J. (2003). Implications for the neural basics of social cognition for the study of schizophrenia. The American Journal of Psychiatry, 160, 815-824. Rodríguez, J.T., Acosta, M. y Rodríguez, L. (2011). Teoría de la mente, reconocimiento facial y procesamiento emocional en esquizofrenia. Revista Psiquiátrica de Salud Mental, 4, 28-37. Roncone, R., Falloon, I.R., Mazza, M., De Risio, A., Pollice, R., Necozione, S, et al. (2002). Is theory of mind in schizophrenia more strongly associated with clinical and social functioning than with neurocognitive deficits? Psychopathology, 35, 280-8 Scherzer, P., Leveillé, E., Achim, A., Boisseau, E. y Stip, E. (2012). A study of theory of mind in paranoid schizophrenia: a theory or many theories? Frontiers in psychology, 14, 3. Shamay, S.G., Tibi, Y. y Aharon, J. (2006). The ventromedial prefrontal cortex is involved in understanding affective but not cognitive theory of mind stories. Social Neuroscience, 1, 149-166. Sprong, M., Schothorst, P., Vos, E., Hox, J. y Van Engeland, H. (2007). Theory of mind in schizophrenia. Meta-analysis. British Journal of psychiatry, 191, 513. Rodrigez de Guzman, N., García,E., Gorriz, A. B. y Regal, R. (s.f.) Cómo se estudia el desarrollo de la mente. Jornades de Foment de la investigación. Universitat Jaume I. Extraído el 27 de febrero de 2014 de Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 23 http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd= 2&ved=0CDsQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.uji.es%2Fbin%2Fpubl%2 Fedicions%2Fjfi8%2Fpsi%2F20.pdf&ei=8QYPU67eJYqy0QXSqIG4BQ&us g=AFQjCNHSAqym2OjQS7BF7_CVj5AJbHXo2w&sig2=2HLq0l2GjBx3WhlisQwYw. Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerability - a new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126. Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 24 Anexo 1 Instrumentos de evaluación 1. Instrumentos que evalúan el reconocimiento facial Pictures of facial affect (FEDT) (Ekman, 1976) Face Emotion Discrimination Test (FEDT) (Kerr and Neale, 1993). Test dise˜nado por Baron-Cohen Face Emotion Identification Test (FEIT) (Kerr y Neale, 1993) 2. La cognición social Interpersonal perception task (IPT) creado por Archer y Constanzo en 1998 Mayer-Salovery-Caruso Emocional Intelligence Test (MSCEIT) (Mayer, Salovey y Caruso,2002) Geopte 3. La percepción social The Schema compression sequencing test-revised (SCRT-R) (Corrigan y Addis, 1995) Situational feature recognition test (SFRT) (Corrigan y Green, 1993) Videotape affect percepción test (Bellack, Blanchard y Mueser, 1996) 4. La teoría de la mente La historia de Sally y Anne (Wimmer y Perner, 1983) y la historia de Cigarettes (Happé,1994), la historia del Ice-Cream Van store (BaronCohen, 1989) y del Burglar Store (Happé y Frith, 1994) The Hinting Task (Corcoran, Mercer y Frith, 1995) Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 25 Anexo 2 1. Test de comprensión de creencias falsas diseñado por Wimmer y Perner en 1983 y 1985. - Creencias de primer orden: “Cambio inesperado de objeto”. «Juan es un niño de 8 años. Antes de salir a jugar esconde las galletas debajo de la cama. En su ausencia, su madre las ha encontrado y las esconde en el armario de la cocina». Pregunta: ¿Dónde buscará las galletas cuando Juan regrese a casa? Pregunta con justificación: ¿Por qué crees que las buscará allí? - Creencias de segundo orden: “Carrito de los helados”. «Es un día caluroso de verano. Juan y María están sentados en el parque cuando ven llegar una furgoneta de helados. Como no llevan dinero encima, María decide ir a buscar la cartera a su casa. El heladero le asegura que esperará en el parque, pero al cabo de unos minutos Juan ve cómo el heladero arranca la furgoneta para irse. Al preguntarle dónde va, el heladero contesta que se marcha a la zona de la iglesia porque en el parque apenas hay gente. Cuando el heladero va conduciendo camino de la iglesia, María le ve desde la puerta de su casa y le pregunta dónde va. Así, María también se entera de que estará en la iglesia. Por su parte, Juan, que no sabe que María ha hablado con el heladero, va a buscarla a su casa pero no la encuentra. El marido de María le dice a Juan que ella se ha ido a comprar un helado». Pregunta: ¿Dónde piensa Juan que María habrá ido a buscar al heladero?‟. Pregunta con justificación: ¿Por qué crees que piensa eso? Las preguntas se evalúan como correctas o incorrectas. Las justificaciones, siguiendo los criterios propuestos por Perner y Wimmer en 1985 (citado en González, Barajas y Fernández, 2005 página 45), se codifican de la siguiente forma: 0. No contesta, sin sentido o error realista (no se sitúa en la perspectiva del personaje, sino en la suya). Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 32 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 33 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 34 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 35 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 36 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 37 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 38 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 39 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 40 Titulillo: ESQUIZOFRENIA Y TEORÍA DE LA MENTE 41