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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Intervención fisioterápica en un caso de latigazo cervical agudo Autor/a: Orús Cacho, Cristian 2 Contenido RESUMEN ..................................................................................... 3 INTRODUCCION ............................................................................ 4 EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EN LA SOCIEDAD ............................... 5 TRATAMIENTOS ACTUALMENTE UTILIZADOS .................................. 6 OBJETIVO ..................................................................................... 7 METODOLOGIA .............................................................................. 7 TIPO DE ESTUDIO ....................................................................... 7 DESCRIPCION DEL CASO ............................................................. 7 EVALUACIÓN INICIAL .................................................................. 8 HALLAZGOS ............................................................................ 9 OBJETIVOS TERAPEUTICOS ......................................................... 10 PLAN DE INTERVENCIÓN ............................................................ 11 DESARROLLO ............................................................................... 13 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO....................................................... 13 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ...................................................... 17 DISCUSIÓN ............................................................................... 17 CONCLUSIONES ........................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................. 20 3 RESUMEN Introducción: el término “latigazo” fue definido en 1995 por la Quebec Task Force (QTF) on Whipash Associated Disorders (WAD), estableciendo el concepto de latigazo cervical (LC) como un mecanismo de aceleracióndesaceleración que transmite energía al cuello. Al conjunto de manifestaciones clínicas asociadas al LC se engloban como síndrome del latigazo cervical (SLC). El SLC es una dolencia muy común tras los accidentes con vehículos a motor. La edad con mayor prevalencia en nuestro medio se sitúa entre los 21 y los 30 años; es decir, se trata de una población muy joven y presenta una incidencia creciente, lo que supone un gasto sanitario importante. Objetivo: el propósito de este trabajo es ahondar comprobar la eficacia del tratamiento fisioterapéutico, aplicando diferentes técnicas y estrategias disponibles desde el amplio campo de la fisioterapia, valiéndonos principalmente de la terapia manual ortopédica (OMT). Metodología: estudio descriptivo de diseño experimental no estadístico, a propósito de un caso. Mujer de 26 años, sin ningún antecedente previo de patología cervical, que sufrió un accidente de tráfico por colisión lateral, manifiestando dolor de intensidad elevada [8/10] que limita su capacidad funcional [NDI 56%] y el movimiento de la columna cervical. Se plantea una intervención durante 3 meses con sesiones diarias en las que se realiza masaje funcional de la musculatura de la región cervical, tracción interapofisaria en la charnela cervico-torácica, entrenamiento de la musculatura flexora profunda del cuello y punción seca en el trapecio superior. Desarrollo: tras el tratamiento se observó una disminución considerable de la intensidad del dolor [3/10], se ganó movilidad en la región cervical y se redujo el impacto del dolor cervical sobre su vida [NDI 20%]. Conclusiones: el tratamiento utilizado resulto eficaz, aunque de haberse podido prolongar más en el tiempo podríamos haber obtenido mejores resultados. 4 INTRODUCCION El término “latigazo” fue definido en 1995 por la Quebec Task Force (QTF) on Whipash Associated Disorders (WAD), estableciendo el concepto de latigazo cervical (LC) como un mecanismo de aceleración-desaceleración que transmite energía al cuello. Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos y por zambullidas o maniobras anormales de cuello. El impacto, puede producir lesiones óseas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas (alteraciones asociadas al esguince cervical) (1). Además, la QTF estableció una clasificación de distintos grados de LC y sus manifestaciones clínicas que quedan recogidos en la tabla 1. Grado Presentación clínica 0 Sin quejas de dolor cervical Sin signos físicos I Solo quejas cervicales de dolor, rigidez o hipersensibilidad Sin signos físicos II Molestias cervicales Signos musculoesqueléticos, entre ellos:  Disminución del rango de movimiento  Hipersensibilidad puntiforme III Molestias cervicales Signos musculoesqueléticos Signos neurológicos como:  Disminución/ausencia de reflejos tendinosos profundos.  Debilidad muscular  Defectos sensitivos IV Molestias cervicales y fractura o luxación Además de las descritas en la tabla puede aparecer otra sintomatología, como (2):  Dolor en el cuello.  Dolor irradiado a hombros y/o brazos.  Dolor de cabeza. Tabla 1. Grados según la QTFWAD 5  Dolor en la parte baja de la espalda.  Síndrome del desfiladero torácico.  Disfagia.  Vértigos.  Acufenos, sordera, alteraciones en la memoria.  Alteraciones visuales.  Disfunción de la articulación temporomaxilar (ATM).  Lesión de nervios periféricos de la extremidad superior.  Ansiedad. Estas manifestaciones clínicas asociadas al LC se engloban como síndrome del latigazo cervical (SLC). El SLC es una dolencia muy común tras los accidentes con vehículos a motor, aún cuando sean a baja velocidad. En un principio, puede resultar asintomático, pero tras un periodo de latencia, puede aparecer sintomatología que repercute seriamente en el desempeño de la vida diaria del sujeto. EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EN LA SOCIEDAD La edad con mayor prevalencia en nuestro medio se sitúa entre los 21 y los 30 años; es decir, se trata de una población muy joven. En cuanto al mecanismo de producción de las lesiones, como ya es conocido, en más de un 90% de los casos se trata de accidentes de tráfico, la mayoría colisiones de automóviles, aunque no hay que olvidar un porcentaje bajo de agresiones (3). La incidencia promedio aceptada de este trastorno como consecuencia de accidentes de tráfico en las publicaciones internacionales en países occidentales apunta valores de entorno a 100 nuevos casos de SLD por cada 100.000 habitantes y año (4). El LC se considera la patología más habitual derivada de los accidentes de tráfico, estando presente en el 80% de los mismos. Este volumen de usuarios con LC supone un elevado coste sanitario, unos 9.700 millones de euros en la UE (5). 6 En España se estima que, aproximadamente el 15% de los accidentes de tráfico causan en algún implicado un SLC. En 2004, esto supuso una incidencia de, aproximadamente, 25.900 casos, lo que se tradujo en 60,2 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/año. Hay una creciente incidencia en EEUU y Europa occidental en los últimos 30 años y un aumento de los costes económicos, que suponen 3 billones de libras anuales en el Reino Unido (6). TRATAMIENTOS ACTUALMENTE UTILIZADOS Muchos de los casos de latigazo cervical se solucionan espontáneamente, algunos estudios los sitúan en un porcentaje de 75% (5, 7), pero aquellos casos que tienen una evolución desfavorable pueden ocasionar severas complicaciones y alteraciones en la vida diaria, por lo que la intervención desde fisioterapia es muy importante. Además es bien sabido el efecto positivo de los tratamientos mediante terapia física en esta patología (5). Se ha visto que el uso de métodos de inmovilización, tales como los collarines cervicales, suponen un mayor número de sesiones de tratamiento (7, 8), no aportan ninguna mejoría de la sintomatología e incluso puede suponer un aumento del periodo de recuperación, así como de las secuelas y del grado de incapacidad (7). De igual forma, el acudir de forma temprana al servicio de fisioterapia tras el accidente, puede suponer una recuperación más temprana que si se prorroga en el tiempo el inicio del tratamiento, por lo que podemos decir que la implantación precoz del tratamiento de fisioterapia va a determinar una mejor evolución del usuario (8). Si bien se han aplicado gran cantidad de tratamientos conservadores, tales como los Ultrasonidos (US), calor local, frio, inmovilización con collarín, masaje, movilización activa, tracciones, terapia electromagnética y tratamientos multimodales; existe muy poca evidencia científica para su uso, sin que hoy en día exista un protocolo establecido para el tratamiento del SLC, aunque si existen varias guías de tratamiento, en las cuales se marcan pautas generales para el abordaje de esta patología (9, 10). 7 OBJETIVO El propósito de este trabajo es ahondar comprobar la eficacia del tratamiento fisioterapéutico, aplicando diferentes técnicas y estrategias disponibles desde el amplio campo de la fisioterapia, valiéndonos principalmente de la terapia manual ortopédica (OMT), lo que redunda en un conocimiento de la patología que aparece tras sufrir un latigazo cervical por colisión lateral. Evidentemente, el objetivo principal del estudio es averiguar si el tratamiento fisioterápico que planteamos para este caso resulta eficaz y si supone una mejora en la calidad de vida del paciente. METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO Estudio descriptivo de diseño experimental no estadístico, a propósito de un caso. DESCRIPCION DEL CASO El caso abordado fue el de una mujer de 26 años, sin ningún antecedente previo de patología cervical, que sufrió un accidente de tráfico por colisión lateral el 1 de febrero de 2014. En el momento del accidente no se le prestó asistencia médica debido a que no presentaba sintomatología. El miércoles 5 del mismo mes se le realizaron radiografías de la región cervical y torácica, debido a la aparición de sintomatología de algia cervical intensa, al igual que en la parrilla costal y hombro derecho, en las que no se apreció fractura ni luxación en la región cervical ni torácica, simplemente una rectificación de la lordosis cervical, según relató la usuaria. Su médico de cabecera le receta Enantyum® 25mg y Diazepam® 5mg, aunque la paciente lo deja tras una semana debido a que le ocasionaban efectos secundarios. No le prescriben uso de collarín y le aconsejan que, si tras una semana, se mantienen sus síntomas vuelva al centro médico para remitirle al servicio de fisioterapia. El martes 25 de febrero acude al servicio de fisioterapia por primera vez, donde se le realiza una entrevista inicial y un tratamiento de prueba. Manifiesta dolor de intensidad elevada [EVA 8/10] en la región cervical y cabeza [EVA 8,5/10], hombro derecho [EVA8/10] y 8 Imagen 1. Test de la arteria vertebral parrilla costal derecha [EVA 7/10], dolor al realizar movimientos del cuello, además de estar limitados, dificultad para desempeñar sus labores y la imposibilidad de mantener una posición en sedestación durante mucho tiempo, así como permanecer tumbada sobre su lado derecho o boca arriba. Tras la entrevista clínica se le pasó a valorar los test de seguridad para la columna cervical, descritos por Kaltenborn (11), dando un resultado negativo en todos ellos, por lo que se procedió a realizar una valoración más específica y el posterior tratamiento desde fisioterapia. EVALUACIÓN INICIAL Se llevó a cabo la valoración del rango de movimiento de la columna cervical, según describe TousignantLaflamme et al. (12), Neck Disabilitie Index (NDI) (13) e intensidad de dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA), parámetros que usaremos como indicadores para juzgar si nuestra intervención está siendo adecuada. Además, realizamos el balance muscular de la región cervical (extensores de cabeza y cuello, flexor de cabeza y cuello, rotador de la columna cervical, trapecio superior y esternocleidooccipitomastoideo) según describe Daniels (14). También realizamos la valoración de la posición de la cabeza y de la postura global del paciente, palpación de tejidos blandos de la región cervical, valoración del juego articular y movimientos segmentarios de las articulaciones de la columna cervical según describe Kaltenborn-Evjenth al igual que los test de seguridad (11) (imágenes 1 a 5) previos a cualquier intervención en esta región tan compleja y relacionada con importantes estructuras vitales. Imagen 3. Test del ligamento transverso Imagen 2. Test de los ligamentos alares 9 HALLAZGOS La usuaria presenta una rectificación de la lordosis cervical fisiológica (imagen 6), sin presentar desviaciones en el plano frontal ni posiciones antiálgicas. Además la clavícula izquierda y el hombro derecho están ascendidos, con un aumento visible del volumen y tono del trapecio superior derecho (imagen 7). Tenía un rango de movimiento articular (RMA) activo disminuido en todos los sentidos del movimiento, según el rango máximo que describe Kapandji (15), mostrando especialmente disminuido el movimiento de extensión [16º], inclinación y rotación derecha [12º y 23º]. Asimismo, todos estos movimientos resultan dolorosos, siendo esta la causa de la limitación del movimiento. En cuanto a la calidad del movimiento, éste no resulta fluido, presentando "saltos" durante la flexión y una ligera desviación a la izquierda; de igual forma las inclinaciones se asocian a una ligera desviación hacia la rotación homolateral. Durante los movimientos de rotación e inclinación presenta mareos. El movimiento pasivo no es fluido y presenta una sensación final vacía. Los movimientos acoplados de la columna cervical están disminuidos ligeramente a la flexión y no se valoraron los movimientos acoplados a extensión ya que resultaban dolorosos. En la movilización segmentaria Imagen 6. Vista lateral Imagen 7. Vista frontal Imagen 5. Test de estabilidad de la columna cervical superior Imagen 4. Test de estabilidad lateral de la columna cervical 16 En lo relacionado al RMA (Gráfico 7) se observó un aumento en el rango articular en todos los movimientos, aunque cabe decir que las inclinaciones tan solo presentaron una ligera mejoría incrementando tan solo en 6 y 7 grados. El movimiento que mayor progresión experimentó fue la extensión pasando de 16º en un primer momento hasta los 68º en la valoración final, consiguiendo restaurar la movilidad completa para los movimientos de flexo-extensión según Kapandji, que lo sitúa entorno a 130º combinando ambos movimientos. También cabe destacar que los movimientos de rotación aumentaron considerablemente, en unos 40º, aunque no conseguimos recuperar su movilidad por completo. Grados de movimiento Flexión Extensión Rotación Derecha Rotación Izquierda Inclinación Derecha Inclinación izquierda Valoración Inicial 40º 16º 23º 31º 12º 20º Segunda valoración (1mes después) 53º 50º 45º 51º 15º 25º Valoración Final (3 meses después) 68º 68º 60º 75º 19º 26º Tabla 4. Grados de movimiento de la región cervical 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Valoración Inicial Segunda valoración (1mes después) Valoración Final (3 meses después) Intensidad Dolor Dolor cervical/ cabeza Dolor hombro Dolor parrilla costal Gráfico 6. Intensidad de dolor desglosado final 17 LIMITACIONES DEL ESTUDIO El tamaño de la muestra de estudio es muy reducido, (n=1) por lo que no nos va a permitir generalizar los resultados obtenidos. Otra limitación fue el desconocimiento de cómo llevar a cabo otras técnicas que pudieran resultar de utilidad para el caso, ya que, al tratarse de una región especialmente delicada, se decidió llevar a cabo técnicas conocidas y que se dominase en la práctica. Debido a que no se pudo prolongar durante más tiempo la intervención, no se pudo terminar el tratamiento, quedando limitaciones del movimiento y no se ha podido completar el programa de reentrenamiento de la musculatura profunda. Debido a que el caso que nos ocupa fue causado por un accidente de tráfico y existir compensación económica, puede haber un conflicto de intereses económicos, aunque la usuaria no es demandante de baja laboral y no hay indicios que nos hagan sospechar que fingiera o exacerbase sus síntomas. DISCUSIÓN Varios estudios confirman que un enfoque activo en el tratamiento es más eficaz que un tratamiento conservador mediante inmovilización pasiva (5, 7, 9, 10, 16-24), porque éste puede producir incluso un retraso en el 0 50 100 Flexión Extensión Rotación Derecha Rotación Izquierda Inclinación Derecha Inclinación izquierda Grados Rango de movimiento Valoración Final (3 meses después) Segunda valoración (1mes después) Valoración Inicial Gráfico 7. Rango de movimiento final 18 proceso de curación de la lesión (16), ya que la musculatura estabilizadora se atrofia por desuso, produciendo mayor discapacidad. Por suerte, en nuestro caso no se prescribió ningún método de inmovilización, lo cual es posible que contribuyese en el buen progreso que siguió. Todos los tratamientos que implicaban cinesiterapia activa han sido eficaces en el tratamiento del SLC (16-24), ya sea diseñado el tratamiento exclusivamente mediante ejercicios o bien combinándolo con terapias manuales, lo cual reafirma nuestros resultados, viendo que es un método efectivo en el tratamiento del SLC. Resulta de especial importancia mantener el autotratamiento por parte del paciente siguiendo el programa de ejercicios establecido, ya que se ha visto unos resultados mejores y mantenidos en el tiempo en comparación con la intervención fisioterápica puntual (22), este caso no ha sido posible valorarlo debido al corto periodo de tiempo en que se realizó el plan de tratamiento debido a causas ajenas a nuestra voluntad. Por otro lado el uso de la manipulación cervical no muestra grandes evidencias de resultar eficaz (17), aunque un estudio que comparaba la eficacia de la manipulación frente a otras técnicas fisioterápicas mostraba una mejora significativa en la reducción del dolor de los pacientes con SLC (Fernandez-de-las-Penas,C. 2004) (25), lo que nos lleva a pensar que el tratamiento elegido ha sido el correcto. Otros estudios han valorado la eficacia de la manipulación de la charnela cervico-torácica, viéndose resultados muy positivos en cuanto al dolor y la puntuación en el NDI (5, 26, 27) al igual que ocurre en este trabajo, aunque si bien no se realizaron las mismas técnicas de movilización si siguen un mismo principio de tratamiento a distancia del foco de dolor, dando mayor movilidad a segmentos hipomoviles. CONCLUSIONES El trabajo llevado a cabo ha mostrado unos resultados que hacen pensar que el tratamiento es eficaz a largo plazo, por lo que podría resultar un protocolo de tratamiento eficaz para casos similares al abordado, aunque si 19 bien resulta muy complicado generalizar los resultados a partir de un solo caso siendo importante recordar que cada paciente es diferente. El abordaje mediante el reentrenamiento y fortalecimiento de la musculatura de la región cervical si ha mostrado una buena eficacia en todos los estudios y revisiones consultados en los que se establecía un protocolo de tratamiento activo. Como conclusión, aunque no se cumplió el objetivo terapéutico principal de restaurar la capacidad funcional previa, si se ha conseguido disminuir en gran medida el grado de dolor y de discapacidad que sufría la usuaria, reduciendo su dolor considerablemente, pasando de un dolor elevado (EVA 8) a un dolor leve (EVA 3). Dado el progreso, el tratamiento ha sido efectivo, cumpliendo con los objetivos secundarios que habíamos marcado, aunque no se pudo alcanzar el objetivo principal. Esto último, puede ser debido a que no se pudieron completar todas las fases del reentrenamiento de la musculatura estabilizadora profunda, lo que puede limitar los resultados. Viendo la gran mejoría experimentada en los dos últimos meses de tratamiento, pensamos que un tratamiento a largo plazo puede ser mucho más efectivo. 20 BIBLIOGRAFÍA 1) Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine 1995;20:8-58 2) Jouvencel MR. Espectro clínico de los sintomas relacionados con el whipash. Latigazo cervical y colisiones a baja velocidad. 1ª ed. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, S.A.; 2003. p. 13-15. 3) Villarroya Llorach H. Revisión Bibliográfica sobre la Epidemiología y Evolución del Síndrome de Latigazo Cervical. Rev fisioter 2010; 9 (1):21-36. 4) Garamendi PM, Landa MI. Epidemiología y problemática médico forense del síndrome de latigazo cervical en España. Cuadernos de Medicina Forense 2003:5-18. 5) Vico Moreno E, Solórzano Vilches D, Ruiz Vilchez R. 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VERSION ESPAÑOLA DEL “NECK DISABILITY INDEX” Pregunta I: Intensidad del dolor de cuello  No tengo dolor en este momento.  El dolor es muy leve en este momento.  El dolor es moderado en este momento.  El dolor es fuerte en este momento.  El dolor es muy fuerte en este momento.  En este momento el dolor es el peor que uno/a se puede imaginar. Pregunta II: Cuidados personales (lavarse, vestirse, etc.)  Puedo cuidarme con normalidad sin que me aumente el dolor.  Puedo cuidarme con normalidad, pero esto me aumenta el dolor.  Cuidarme me duele de forma que tengo que hacerlo despacio y con cuidado.  Aunque necesito alguna ayuda, me las arreglo para casi todos mis cuidados.  No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo en la cama. Pregunta III: Levantar pesos  Puedo levantar objetos pesados sin aumento del dolor.  Puedo levantar objetos pesados, pero me aumenta el dolor.  El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero lo puedo hacer si están colocados en un sitio fácil como, por ejemplo, en una mesa.  El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo levantar objetos medianos o ligeros si están colocados en un sitio fácil.  Solo puedo levantar objetos muy ligeros.  No puedo levantar ni llevar ningún tipo de peso. Pregunta IV: Lectura  Puedo leer todo lo que quiera sin que me duela el cuello.  Puedo leer tolo lo que quiera con un dolor de leve en el cuello.  Pueo leer tolo lo que quiera con un solor moderado en el cuello-  No puedo leer todo lo que quieto debido a un dolor moderado en el cuello.  Apentas puedo leer po el gran dolor que me produce en el cuello.  No puedo leer nada en absoluto. 24 Pregunta V: Dolor de cabeza  No tengo ningún dolor de cabeza.  A veces tengo un pequeño dolor de cabeza.  A veces tendo un dolor moderado de cabeza.  Con frecuencia tengo un dolor moderado de cabeza.  Con frecuencia tengo un dolor fuerte de cabeza.  Tengo dolor de cabeza casi continuo. Pregunta VI: Concentrarse en algo  Me concentro totalmente en algo cuando quiero sin dificultad.  Me concentro totalmente en algo cuando quiero con alguna dificultad.  Tengo alguna dificultad para concentrarme cuando quiero.  Tengo bastante dificultad para concentrarme cuando quiero.  Tengo mucha dificultad para concentrarme cuando quiero.  No puedo concentrarme nunca. Pregunta VII: Trabajo  Puedo trabajar todo lo que quiero.  Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más.  Puedo hacer casi todo mi trabajo habitual, pero no más.  No puedo hacer mi trabajo habitual.  A duras penas puedo hacer algún tipo de trabajo.  No puedo trabajar en nada. Pregunta VIII: Conducción de vehículos  Puedo conducir sin dolor de cuello.  Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un ligero dolor de cuello.  Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un moderado dolor de cuello.  No puedo conducir todo lo que quiero debido al dolor de cuello.  Apenas puedo conducir debido al intenso dolor de cuello.  No puedo conducir nada por el dolor de cuello. Pregunta IX: Sueño  No tengo ningún problema para dormir.  Pierdo menos de 1 hora de sueño cada noche por el dolor de cuello.  Pierdo de 1 a 2 horas de sueño cada noche por el dolor de cuello.  Pierdo de 2 a 3 horas de sueño cada noche por el dolor de cuello.  Pierdo de 3 a 5 horas de sueño cada noche por el dolor de cuello.  Pierdo de 5 a 7 horas de sueño cada noche por el dolor de cuello. 25 Pregunta X: Actividades de ocio  Puedo hacer todas mis actividades de ocio sin dolor de cuello.  Puedo hacer todas mis actividades de ocio con algún dolor de cuello.  No puedo hacer algunas de mis actividades de ocio por el dolor de cuello.  Solo puedo hacer unas pocas actividades de ocio por el dolor del cuello.  Apenas puedo hacer las cosas que me gustan debido al dolor del cuello.  No puedo realizar ninguna actividad de ocio.