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1 Trabajo Fin de Grado Características del desprendimiento de retina regmatógeno en altos miopes fáquicos Autora Salomé Peralta Giral Directores Antonio Ferreras Ámez María Isabel Fuertes Lázaro Grado en Óptica y Optometría Facultad de Ciencias Curso 2013-2014 2 ÍNDICE 1. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ……………………………………………………..... 3 2. HIPÓTESIS …………………………………………………………………………... 4 3. OBJETIVOS ………………………………………………………………………….. 4 4. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………. 5 4.1 Miopía ………………………………………………………………………… 5 4.2 Desprendimiento de retina …………………………………………………. 6 4.2.1 Tipos ………………………………….. …………………………….. 6 4.2.2 Semiología …………………………………. …………………........ 8 4.2.3 Tratamiento …………….…………………………………………… 9 5. MATERIAL Y MÉTODO …………………………………………………………… 10 5.1 Diseño del estudio y selección de la muestra ………………………...... 10 5.2 Criterios de inclusión ……………………………………………………… 10 5.3 Criterios de exclusión ……………………………………………………... 10 5.4 Protocolo exploratorio ………………………………………………………10 5.5 Creación de la base de datos …………………………………………… 11 5.6 Análisis estadístico ………………………………………………………… 12 5.6.1 Estadística descriptiva y comparativa …………………………... 12 6. RESULTADOS ……………………………………………………………………... 13 6.1. Estadística descriptiva y comparativa…..……………………………….. 13 6.1.1. Características de la muestra a estudio …………………………. 13 7. DISCUSIÓN ………………………………………………………………………… 17 8. CONCLUSIÓN …………………………………………………………………....... 20 9. REFERENCIAS …………………………………………………………………….. 21 3 1. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Cada año, aproximadamente entre 1 y 2 personas de 10.000 desarrollan desprendimiento de retina (DR) regmatógeno (DRR).1 El DR consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario (EP) de la retina por fluido subretiniano (Figura 1).2 Cualquier persona puede desarrollar un DR pero algunas personas presentan un mayor riesgo. Estas incluyen a aquellas con miopía, los que se han sometido a una cirugía de catarata y los que han sufrido recientemente un traumatismo ocular grave. Hasta el 67% de las personas que desarrollan DR son miopes.1 Estamos hablando de una urgencia médica que sin tratamiento, por lo general conduce a la ceguera en el ojo afecto, y aún con éste, su visión final dependerá de la naturaleza del DR. El objetivo del tratamiento es prevenir el desprendimiento de la mácula (región central de la retina), parte de la retina responsable de la visión central fina y detallada. Las probabilidades de recuperar la visión son mayores cuando la retina se repara antes de que la mácula se desprenda. Una vez que la retina se vuelve a unir, la visión a menudo mejora o se estabiliza.3 El conocimiento de las características de los DRR en altos miopes puede favorecer la prevención y el mejor enfoque terapéutico. Figura1: Imagen de un desprendimiento de retina 4 2. HIPÓTESIS Las características del DRR en ojos fáquicos con alta miopía difieren con respecto a las características de los ojos miopes bajos o no miopes. 3. OBJETIVOS 1. Evaluar si la edad de presentación de los DRR es similar en los no miopes frente a los altos miopes. 2. Estudiar si la extensión y afectación macular en los pacientes con DRR es diferente en los no miopes frente a los altos miopes. 3. Comparar la ganancia de la agudeza visual con la mejor corrección (MAVC) tras la cirugía del DRR entre ojos no miopes y ojos con alta miopía. 5 4. INTRODUCCIÓN 4.1 Miopía La miopía es un defecto de refracción por el que los rayos paralelos que inciden en el ojo, con la acomodación relajada, se enfocan en un punto situado por delante de la retina (Figura 2). Figura 2: Posición del foco imagen en un ojo miope sin corrección y corregida con una lente divergente. Existen diferentes esquemas para clasificar los diferentes tipos de miopía. En función de los criterios clínicos podemos diferenciar entre: 2  Baja miopía o miopía simple: aquella inferior a -4, -6 dioptrías esféricas (D) en valor absoluto, que aparece como consecuencia de un desequilibrio entre el poder refractivo (cristalino y córnea) y la longitud axial del ojo, por lo general, evoluciona de forma lenta y no presenta lesiones en el fondo de ojo.  Alta miopía o miopía patológica: es aquella mayor o igual a -6 D en valor absoluto, generalmente asociada a longitudes axiales superiores al valor normal. Evoluciona de forma progresiva y presenta lesiones en el fondo de ojo (Figura 3). 6 Figura 3: Retinografías de un alto miope con miopía patológica. 4.2 Desprendimiento de retina Como hemos mencionado con anterioridad, el DR es la disociación de las nueve capas internas de la retina del EP por el fluido subretiniano. 4.2.1 Tipos Se distinguen tres formas de DR.2 1. DR regmatógeno (DRR) Es la forma más frecuente, siendo bilateral aproximadamente en el 10% de los casos. Está asociado a una rotura de retina que permite la comunicación entre la cámara vítrea y el espacio subretiniano. Las roturas retinales incluyen a los desgarros y a los agujeros. Los primeros se desarrollan por tracción vitreorretiniana y los segundos usualmente tienen origen atrófico, los desgarros son más propensos a causar desprendimiento que los agujeros (Figura 4). Como factores predisponentes al DRR más importantes encontramos: la miopía, la degeneración en empalizada, la cirugía de cataratas, traumatismos, historia de DRR en el ojo contra lateral y el síndrome de Stickler. a) Miopía: Más del 50% de DR sucede en pacientes miopes.4 Ocasionalmente los ojos miopes desarrollan DR debido a agujeros maculares o a desgarros gigantes. b) Degeneración en empalizada: Se desarrolla entre la segunda y tercera década de la vida siendo más común en miopes mayores de -3 dioptrías. Es la degeneración más importante en relación al DR, presentándose en el 40% de los ojos con esta 7 patología. Provoca DRR por agujeros sin tracción vitreorretiniana o roturas en herradura asociadas con desprendimiento de vítreo posterior (DVP).5 c) Cirugía de cataratas: El riesgo de DRR postcirugía es del 1% y es mayor en la extracción de cristalino transparente en pacientes miopes y en casos con ruptura de la cápsula posterior. La cirugía de cataratas induce la pérdida de ácido hialurónico del vítreo lo que causaría sínquisis, DVP y formación de desgarros retinianos.6 d) Traumatismos: Se asocian a un 10% de los DR. Un traumatismo severo puede causar una compresión del eje anteroposterior, el gel vítreo provoca tracción sobre la base del vítreo dando lugar a desgarros o diálisis retinales. Es menos frecuente que el traumatismo conlleve a la formación de un agujero macular.2 e) DRR en el ojo contralateral: El riesgo de desprendimiento en el ojo no afecto aumenta en un 10%.7, 8 f) Síndrome de Stickler: Aproximadamente el 50% de los afectados presenta un DRR a lo largo de su vida. Provoca DRR por desgarros con tracción del vítreo progresiva. 9 Figura 4: En la imagen de la izquierda se aprecia un desgarro en la retina que ha originado el DRR que se observa en la imagen de la derecha. 8 2. DR traccional Son menos frecuentes, generalmente idiopáticos y debidos a un DVP. Podemos distinguir entre 3 tipos principales de tracción vitreorretiniana: a) Tangencial: Por contracción de las membranas fibro-vasculares epirretinianas con plegamiento de la retina y distorsión de los vasos sanguíneos. b) Anteroposterior: Por contracción de las membranas fibro-vasculares de la retina posterior de la base del vítreo. c) En puente: Debido a la contracción de membranas que se extienden de una a otra parte de la retina posterior, provocando líneas de tracción, desplazamientos de la mácula y a veces retinosquisis traccional y desgarros retinales. 3. DR exudativo Son menos comunes que los regmatógenos y traccionales. Son debidos a alteraciones del EP, que permiten el paso de fluidos de origen coroideo al espacio subretiniano. Esta afectación del EP puede estar causada por tumores coroideos (melanomas, hemangiomas, tumores metastáticos), inflamaciones (enfermedad de Harada, escleritis posterior), postcirugía del DR, posfotocoagulación panretinal, toxemia del embarazo o coroidopatía serosa central. 4.2.2 Semiología  Síntomas: Los síntomas más habituales del DR son las fotopsias o flashes de luz, las miodesopsias o flóculos vítreos y las pérdidas de campo visual total o parcial. Los flashes de luz suelen aparecer en el DVP, tiene apariencia de un relámpago o flash fotográfico y son observados en oscuridad o cuando el paciente cierra los ojos. Los flóculos vítreos se asocian frecuentemente a un DVP completo o parcial. Se deben a fibrillas de colágeno en el vítreo, a hemorragias, a la presencia de un anillo hialoideo y raramente a detritus inflamatorio. La pérdida del campo visual es debida a la acumulación del fluido subretiniano posterior al ecuador. Es referido como una cortina negra que cubre parcial o totalmente el campo visual.  Signos: Función pupilar: Se encuentra defecto en el reflejo fotomotor (pupila de Marcus Gunn). 9 Biomicroscopía anterior: Se puede apreciar efecto Tyndall en la cámara anterior, uveítis leve y en casos antiguos sinequias posteriores y cataratas complicadas. Exploración vítrea: En la cavidad vítrea puede observarse un DVP, “polvo de tabaco”, membranas transvítreas en caso de DR con vitreorretinopatía proliferativa y frecuentemente se ven hemorragias vítreas o retrohialoideas. Tonometría: La presión intraocular en un DR suele ser baja, en caso de que sea normal o elevada en un DR extenso sería necesario descartar la presencia de glaucoma. Oftalmoscopía: En el fondo de ojo se podrán observar roturas, retina con configuración convexa, con bolsas o pliegues y con apariencia opaca y arrugada, pérdida del dibujo coroideo, vasos retinianos con trayecto irregular o que incluso desaparecen y son más oscuros, e incluso fluido en el polo posterior en caso de DR por agujero macular. La extensión de un DR depende de la distribución y progresión del fluido subretiniano y, éste a su vez, depende de la ubicación de la rotura primaria, de la gravedad y de los límites anatómicos (ora serrata y nervio óptico). El DRR se inicia alrededor de la rotura primaria, luego desciende por gravedad hacia abajo en el mismo lado de la rotura y luego hacia arriba en el lado opuesto. 4.2.3 Tratamiento Mientras que los DR no regmatógenos o secundarios se trataran en función de la causa del desprendimiento, los DRR o primarios siempre requieren un abordaje quirúrgico.2, 10 Algunos de los métodos quirúrgicos más utilizados en los DRR son la crioplexia, el cerclaje escleral o la vitectromía. La técnica utilizada en cada caso dependerá de la causa y localización de la lesión.10 Por otro lado en cuanto a los DR no regmatógenos, los de tipo inflamatorio son generalmente tratados médicamente, algunos desprendimientos serosos responden a la fotocoagulación, los desprendimientos de la toxemia del embarazo regresan espontáneamente después del parto, los desprendimientos traccionales requieren microcirugía intraocular y vitrectomía y la radioterapia suele ser aplicada en los debidos a tumores primarios o metastásicos. 2 16 No miopes Miopes PVR preoperatoria 45,5% 29,1% PVR postoperatoria 18.8% 20,8% Tabla 4: Frecuencia de la presencia de PVR pre y post operatoria. La Tabla 5 muestra los resultados sobre las técnicas quirúrgicas utilizadas para abordar los DRR. No miopes Miopes Retinocriopexia + cerclaje escleral 28,6% 30,6% Cerclaje escleral + vitrectomía 34,4% 31,9% Vitrectomía vía pars plana 25,3% 20,8% Otros procedimientos 11,7% 16,7% Tabla 5: Técnicas quirúrgicas que se utilizaron para abordar el DRR. No hubo diferencias en el porcentaje de las distintas técnicas usadas en ambos grupos del estudio (p=0,18; test de chi-cuadrado). El cerclaje escleral unido a una vitrectomía vía pars plana fue la técnica más utilizada (aproximadamente en 1/3 de los casos). 17 7. DISCUSIÓN Los pacientes con alta miopía son más propensos a presentar un DRR, pues el aumento del eje longitudinal del globo ocular se asocia a un adelgazamiento de la retina y a una mayor debilidad de la misma. Esto mismo, puede ser la justificación de que el DRR se presente a una edad más temprana en miopes altos frente a no miopes. Al comparar los grupos del estudio encontramos diferencias significativas en la edad media de aparición, que fue de 51,0 ± 13,4 años en miopes y de 61,1 ± 12,8 años en no miopes. En el EE también se encontraron diferencias significativas, aunque este hallazgo era esperable debido al criterio utilizado para clasificar los grupos. Uno de los aspectos más importantes en el DRR es su diagnóstico precoz, debemos hacer conocedores a la población de cuáles son los principales síntomas de esta patología, fotopsias, flóculos vítreos o pérdidas de campo visual parcial o total, para que ellos mismos ante dichos síntomas acudan al oftalmólogo, donde se les realizará la exploración fundoscópica correspondiente y nos permita su detección lo antes posible. La importancia del diagnóstico temprano de esta patología reside en que cuanto más tiempo permanece la retina sensorial separada del EP las posibilidades funcionales de la misma disminuyen. Cuando diagnosticamos un DRR hay que prestar gran atención a ciertas características anatómicas como son: número de desgarros, ubicación de los mismos y número de cuadrantes afectados por el desprendimiento. Todas estas características fueron similares en ambos grupos, excepto la afectación macular que fue mayor en el grupo de ojos no miopes. Uno de los principales objetivos del tratamiento del DRR es prevenir el desprendimiento de la mácula, porque esta es la parte de la retina responsable de la visión central fina y detallada (Figura 7). Quizás, los pacientes con alta miopía son más conscientes de los problemas asociados a esta patología, o simplemente son más sensibles a los cambios y la pérdida de visión periférica que produce el DRR. Esta mayor sensibilidad podría condicionar que muchos pacientes altos miopes acudieran con mayor rapidez a un servicio de urgencias oftalmológicas, donde el DRR fue diagnosticado antes de que se extendiera a la mácula. Otros estudios han mostrado que la presencia de un único desgarro y la afectación de dos cuadrantes suele ser lo más frecuente en el DRR.10 Este hallazgo coincide con los resultados obtenidos en nuestro estudio. La técnica quirúrgica más adecuada para abordar el problema se seleccionó en función de las características anatómicas del DRR. En ambos grupos la técnica más utilizada fue el cerclaje escleral más la vitectromía vía pars plana. El primero consiste en la colocación de una banda de silicona que rodea el globo ocular en 360º y 18 suturarla bajo los músculos extraoculares, en segundo lugar, la vitrectomía consiste en la sustitución del gel vítreo por solución salina, gas o aceite de silicona a través de pequeñas incisiones esclerales.11 Figura 7: Detalle de un DRR evaluado mediante tomografía óptica de coherencia de dominio espectral. En la imagen se observa como el fluido subretiniano ha despegado el área macular. La agudeza visual postoperatoria de los DRR va a depender fundamentalmente de tres factores: el tiempo de evolución del desprendimiento, la presencia de desprendimiento en el área macular y la presencia de PVR. En nuestro estudio, la MAVC inicial y final no difirió entre los grupos: 0,30 ± 0,3 y 0,60 ± 0,3 en el grupo de no miopes, y 0,36 ± 0,3 y 0,61 ± 0,3 en el grupo de miopes. Aunque este resultado podría ser esperable, pues la técnica quirúrgica más utilizada en ambos grupos fue la misma, el hecho de que la mácula estuviera desprendida en más casos del grupo de no miopes, podría haber favorecido que los miopes altos hubieran obtenido mejores agudezas visuales finales. En nuestro estudio encontramos una ganancia de MAVC similar en ambos grupos. En general, estos resultados coinciden con otros estudios previos.3, 12 El EE final aumentó en ambos grupos. En el grupo de no miopes el aumento fue de -1,45 ± 1,5 D, mientras que en el grupo de miopes el aumento fue de -1,86 ± 19 1,1 D. Esto es debido a que la banda de silicona utilizada para realizar el cerclaje escleral, produce una indentación circular en el globo ocular, aumentando así su longitud axial, tanto más acusada cuanto mayor sea la indentación conseguida (Figura 8). Ello conlleva una miopía de eje inducida.13 En el presente estudio, aproximadamente al 60% de los casos, se les practicó una técnica quirúrgica que incluyó el cerclaje escleral en ambos grupos. Figura 8: Miopización tras cirugía retiniana convencional con cerclaje escleral apretado. La PVR se caracteriza por la formación de masas de tejido fibroso denso que crecen en la retina extendiéndose al cuerpo vítreo. Su presencia desempeña un importante papel en la aplicación de la retina desprendida, y por tanto, se asocia a un resultado final más desfavorable y un mayor riesgo de redesprendimiento. Su incidencia fue ligeramente mayor en los ojos no miopes, sin embargo, el resultado funcional final en ambos grupos fue similar. 20 8. CONCLUSIÓN 1. Los altos miopes presentaron DRR a edades más tempranas que los no miopes. En comparación con los ojos no miopes, el DRR puede ocurrir 10 años antes en altos miopes. 2. La afectación macular fue menor en los altos miopes con DRR. 3. La ganancia de MAVC media tras la cirugía del DRR no fue diferente entre el grupo de no miopes y los altos miopes. 21 9. REFERENCIAS 1. Chang HJ, Lynm C, Golub RM. JAMA patient page. Retinal detachment. JAMA. 2012 Apr 4;307(13):1447. doi: 10.1001/jama.2012.320. 2. Blanco Blasco E. Desprendimiento de retina. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_iv/despren_retina.ht m. Último acceso 22 junio 2014. 3. Mitry D, Singh J, Yorston D, et al. The predisposing pathology and clinical characteristics in the Scottish Retinal Detachment Study. Ophthalmology 2011;118:1429-34. 4. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. An Ophthalmologist’s Duties Concerning Postoperative Care. 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