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1 Trabajo Fin de Grado Variación de la refracción manifiesta y bajo efecto ciclopléjico en pacientes sanos miopes menores de 40 años. Autora Ana García Nieva Directores Mª Ángeles Del Buey Sayas Isabel Pinilla Lozano Facultad de Ciencias Grado en Óptica y Optometría Curso 2013-2014 2 ÍNDICE RESUMEN ……………………………………………………….. 3 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………. 4 a) La miopía ………………………………………………… 4 b) La acomodación ………………………………………… 5 c) Ciclopléjia ………………………………………………... 5 d) Topografía ……………………………………………… 7 - Tipos de mapas topográficos e) Autorefractómetro ……………………………………… 9 f) Justificación del tema …………………………………… 9 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS ………………… 10 3. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………. 11 a) Sujetos a estudio ……………………………………………. 11 b) Protocolos refractivos ……………………………………….. 11 c) Protocolos topográficos ……………………………………… 12 d) Análisis estadístico ………………………………………….. 12 4. RESULTADOS ………………………………………………….. 13 a) Estadística descriptiva ………………………………………. 13 b) Estadística inferencial ……………………………………….. 14 5. DISCUSIÓN …………………………………………………….. 18 6. CONCLUSIONES ……………………………………………….. 20 7. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………… 21 3 RESUMEN: Proyecto de investigación en el que se estudian, de forma prospectiva, los defectos refractivos en pacientes miopes sanos menores de cuarenta años observando las diferencias existentes en la refracción con y sin ciclopléjico. Se analiza La variación en los datos refractivos como consecuencia de la instilación del fármaco y su posible relación con la edad, el sexo y parámetros obtenidos del examen topográfico de estos pacientes. Tras el análisis estadístico descriptivo e inferencial se encuentra un grupo de pacientes con cambios en la refractometría y una relación inversa entre el tamaño pupilar fotópico por topografía y la existencia de un cambio refractivo tras cicloplejia ≥ a 0,5 dioptrías (D). 4 1) INTRODUCCIÓN: a) La Miopía La miopía es un defecto de refracción en el que los rayos de luz paralelos, que inciden en el globo ocular, acaban fusionándose delante de la retina estando el ojo en reposo (figura 1), bien como consecuencia de un aumento de la longitud axial del globo ocular, o por la existencia de una cambio en la potencia de los medios refractivos (1). La miopía, al igual que el resto de los defectos de refracción, hipermetropía y astigmatismo se cuantifica en dioptrías, que en el caso de los pacientes miopes corresponderá a la potencia esférica de la lente divergente necesaria para llevar los rayos de luz a fusionarse sobre la retina del sujeto (2, 3). Los síntomas más comunes que refieren los pacientes miopes incluyen falta de nitidez en visión lejana, frotamiento de ojos, y cierre de párpados (1). La miopía puede clasificarse en dos tipos: - Miopía simple. Suele aparecer entre los siete y los dieciocho años (miopía escolar), y sigue desarrollándose de manera regular hasta la segunda década de vida. En mujeres suele detenerse algo antes debido al cese más precoz del crecimiento y desarrollo corporal. Normalmente son defectos refractivos inferiores a 6 dioptrías (miopía benigna) y no presenta grandes modificaciones en el fondo del ojo. - Miopía patológica. Habitualmente es de inicio precoz (antes de los cuatro años), y va aumentando con la edad alcanzando valores superiores a 6 dioptrías. Se asocia a lesiones coroideas y retinianas por lo que también se denomina miopía degenerativa o maligna.(4). Figura 1. Ejemplo de la formación de los rayos antes de la posición de la retina, situación habitual en pacientes miopes, que hacen que la imagen no se aprecie nítida, sino desenfocada al no formarse en fóvea (figura tomada de Lavilla L. Tesis doctoral 2013). 5 b) Acomodación: La acomodación es el proceso refractivo por el cual el poder refractivo del cristalino y por extensión del ojo como sistema óptico, aumenta por la contracción de los músculos ciliares. Normalmente este proceso permite en un sujeto no présbita enfocar en la fóvea la imagen de un objeto situado a una distancia próxima, pero también está relacionado con el enfoque de la imagen retiniana en visión lejana. Al tratarse de un mecanismo reflejo, puede modificar la potencia del globo ocular dando lugar a errores en la estimación de la refracción real del sujeto, tanto en miopía como en hipermetropía, por lo que es importante conocer su función para evitar o minimizar su influencia durante la refracción.(5) c) Cicloplejia: En general, la acomodación de un sujeto es normal hasta los cuarenta años, momento en el cual se empieza a perder la capacidad de acomodación. Esto se produce de forma progresiva, con la aparición de lo que se denomina presbicia. En sujetos con edades inferiores a 40 años la capacidad de acomodación puede llegar a distorsionar las medidas de la refracción objetiva. Por ello, la provocación de una parálisis temporal de los músculos responsables de la acomodación (cicloplejia), es la manera más real de realizar el estudio de la refracción en los sujetos menores de 40 años. Esto adquiere especial relevancia en casos de niños y sujetos hipermétropes y, por supuesto, antes de realizar una cirugía para la corrección de defectos refractivos. En el caso de los niños, es necesaria la instilación de una sustancia con efecto ciclopléjico a la hora de medir el defecto refractivo, ya que la capacidad de acomodación es muy elevada. A su vez la cicloplejia es imprescindible para la valoración del estado refractivo en presencia de cualquier trastorno oculomotor, ya que en numerosas ocasiones la desviación ocular es secundaria a la acomodación de una hipermetropía no corregida o detectada (estrabismo acomodativo). Aunque la influencia de la acomodación es menor en casos de miopía, el estudio de los sujetos miopes debe hacerse bajo el efecto de colirio ciclopléjico, ya que el exceso de acomodación puede darnos errores, aumentando el valor del defecto miópico detectado. 6 Existen diferentes sustancias que se emplean en formato de colirio para la dilatación de la pupila y que tienen efecto sobre la acomodación. Tropicamida. Es la sustancia ciclopléjica y dilatadora pupilar de acción más rápida. Su utilización requiere una concentración del 1% para conseguir su efecto máximo alrededor de los 30-40 minutos, extendiéndose este no más de 30 minutos y recuperando la acomodación habitual al cabo de dos horas. Por la variabilidad del efecto sobre la acomodación residual en diferentes personas y por su poca duración, es desaconsejable utilizarlo en niños, aunque en adultos puede ser de utilidad. (4) Atropina y derivados. La concentración más utilizada es al 0,5%. Produce una midriasis a los 30-40 minutos de la primera instilación que dura unos diez días. Su acción ciclopléjica máxima se obtiene a las cinco horas. Puede tener efectos secundarios como sequedad de mucosas, taquicardia, etc. Por la larga duración de efecto se utiliza de forma excepcional como ciclopléjico (casos de estrabismos acomodativos). Suele utilizarse para el mantenimiento de la dilatación pupilar en algunas patologías oftalmológicas. Ciclopentolato. Las concentraciones más usadas son al 0,5% y 1%. Tiene un efecto de midriasis rápida obteniendo una cicloplejia máxima a los 30 minutos, que se prolonga hasta una hora de duración. Su efecto ciclopléjico se mantiene unas doce horas, si bien en pacientes sensibles e iris claros puede durar veinticuatro horas o más. Con frecuencia provoca somnolencia, pero puede tener otros efectos secundarios eventuales más importantes como alteraciones en el habla, cambio transitorio del carácter o alucinaciones. Aunque existen, como hemos comentado, una variedad de medicamentos dilatadores, el ciclopentolato es el que se utiliza con más frecuencia para el diagnóstico clínico por su eficacia como paralizador de la acomodación (4). Se ha comprobado que la diferencia de refracción entre el ciclopentolato y la atropina en niños es de solamente media dioptría en casos de hipermétropes con una duración altamente superior del efecto de la atropina (9). El ciclopentolato es habitualmente medicamento de elección para examinar la refracción bajo cicloplejia por lo que será el colirio que se utilizará en nuestro estudio. Existen diversos protocolos de instilación del fármaco, con variaciones de número de gotas y tiempo de aplicación aunque en general se aplican 3 o 4 gotas en un intervalo de 20 a 40 minutos. 7 d) Topografía: La topografía es una exploración ocular que tiene como objetivo principal determinar la forma de la córnea, en especial su curvatura. Para la realización de estas mediciones los topógrafos pueden basarse en la exploración mediante diversas tecnologías, como la reflexión de los anillos de Plácido, la proyección de un haz de luz en forma de hendidura a través de la córnea o mediante utilización de cámaras. Hasta hace unos años, la mayoría de los topógrafos se basaban en el disco de Plácido de extensión de una única mira usada por el queratómetro. La curvatura se describe al tomar distintas medidas que quedan reflejadas en la morfología de los anillos. Por esto, la calidad de la lágrima es un factor a tener en cuenta para que no se falseen los resultados ya que el anillo aparece reflejado en ella. Además su fiabilidad desciende en superficies asféricas o irregulares. El topógrafo mide la desviación de los anillos reflejados y calcula la curvatura de la superficie corneal en dirección axial. De esta manera nos da información acerca de los radios de curvatura, facilitando los valores obtenidos en el plano y generando un mapa en dos dimensiones. El alineamiento y el enfoque en la medida son vitales a la hora de la fiabilidad de los resultados (6,7). Los nuevos topógrafos, como el Orbscan IIz, que utilizamos en nuestro estudio combinan tecnologías como disco de plácido y hendidura, lo que posibilita además la medición estimada de la curvatura de la cara posterior de la córnea y la determinación del espesor corneal en cada punto. Figura 2: Imagen de un topógrafo Orbscan IIz (Bausch and Lomb, Rochester, NY, Estados Unidos). A la derecha se aprecia el disco de Plácido. 8 Tipos de mapas topográficos Tras la exploración topográfica el dispositivo nos ofrece una serie de mapas, que podemos combinar, en los que aparecen los valores y su representación en un espectro de colores (figura 3). Los valores de curvatura más bajos se representan con colores fríos (azul-verde) y los más altos con colores cálidos (naranjagranate). 1. Mapas de curvatura o potencia Mapa axial o sagital: aporta una buena información de la zona central. Mapa tangencial o meridional: sirve para detectar irregularidades locales. Mapa refractivo: se trata de un mapa de potencias corneales según la ley de Snell. 2. Mapas de elevación (BFS) La elevación viene dada por la altura de un punto de la superficie corneal con respecto a la superficie de una esfera de referencia; esta esfera es proporcionada por el instrumento correspondiendo a la superficie esférica que mejor se adapta a la superficie de la córnea. 3. Mapas de valor medio o curvatura media Expresan el valor medio aritmético de las dos curvaturas principales en cada punto (máximo y mínimo). 4. Mapas paquimétricos Al medir la cara anterior y la posterior de la córnea, nos puede dar información de la distancia que existe entre ambas y, por tanto, de la paquimetría corneal en todos los puntos de la córnea (7). Figura 3. Imagen en cuatro mapas que nos proporciona el Orbscan IIz tras una exploración. 9 e) Autorrefractómetro Los Autorrefractómetros son instrumentos que utilizan el pequeño porcentaje de luz que es difundido por la retina, a través de la pupila, para la determinación de la refracción de los sujetos. Actualmente, todos ellos utilizan luz infrarroja proporcionada por láser de diodo, que emite en una longitud de onda entre 780 y 950 nm. El uso de luz infrarroja permite poder realizar medidas del paciente sin necesidad del uso de dilatadores, con el tamaño pupilar del paciente en condiciones de baja luminosidad . Pero el uso de luz infrarroja tiene el problema de sufrir una mayor difusión en la retina, pudiendo producir imágenes finales poco nítidas. Todos los autorrefractómetros proporcionan la refracción completa esferocilíndrica, ya sea mediante la localización de los meridianos de mayor y menor potencia, o mediante la medida de la potencia en tres meridianos. Pero uno de los problemas más importantes en la medida de la refracción objetiva es el de asegurar la desacomodación del paciente. Para ello, los diferentes aparatos comerciales utilizan la estrategia denominada fogging que consiste en localizar el estado refractivo del individuo cuando intenta fijar su atención en un estímulo visible y colocar al estímulo a una vergencia superior a X y volver a medir el estado refractivo del individuo (8). f) Justificación del tema En la práctica clínica, las determinaciones de la refracción objetiva, en condiciones basales y bajo la instilación de colirios ciclopéjicos, suele ser similares en pacientes présbitas y en muchos pacientes con miopía. Este hecho conlleva a la práctica habitual de su determinación sin realizar la instilación de los mismos. Sin embargo existen algunos pacientes miopes que presentan sobre-corrección de su defecto refractivo, posiblemente debido a la existencia de una acomodación en el momento de su determinación. 16 Además estudiamos si existe alguna relación entre los datos topográficos y edad con el cambio en la refracción bajo cicloplejia. Para conocer en qué variables de las analizadas existen diferencias en relación a los dos grupos estudiados realizamos el test t de student (Tabla 6) para las variables cuantitativas (variables edad, potencia media, distancia blanco-blanco, diámetro pupilar, espesor corneal y profundidad de cámara anterior). Tabla 6: Relación entre las variables estudiadas con la existencia o no de cambios refractivos mediante el test paramétrico de Student para variables independientes. El análisis estadístico muestra que no existen diferencias significativas entre los grupos para las variables: edad, refracción sin cicloplejia, K media, distancia blanco-blanco, espesor corneal ni profundidad cámara anterior (p>0,05). Sin embargo existen diferencias significativas en el diámetro pupilar (p<0,05). Siendo los valores medios del diámetro pupilar superiores en el grupo en el que no se produjo cambio de refracción con la cicloplejia. Y de igual modo existen diferencias significativas en el valor de la refracción con cicloplejia entre los grupos. 17 Para el análisis de las variables sexo y diferencia de refracción se utilizó el test Chi cuadrado para variables cualitativas (Tabla 7), observándose que no existen diferencias significativas con respecto al sexo. Tabla 7: Variables cualitativas descritas con el Test de Chi cuadrado en la que se aprecia que e la variable sexo no muestra diferencias significativas. 18 5) DISCUSIÓN: Según los estudios, se afirma desde hace tiempo que existe una diferencia en la refracción en pacientes hipermétropes al instilar un fármaco ciclopléjico, sobretodo en niños, ya que este fármaco elimina la acomodación y posibilita evaluar eficazmente los errores refractivos, por lo que se considera imprescindible en estos casos (4). Pero clásicamente es menos considerado el papel de la acomodación en la población miope. Por otra parte, existen otros estudios realizados sobre población miope, como el realizado por Sanfilippo et al. en el que se afirma que la diferencia media entre pre y post ciclopléjico es de 0,17 ± 0,52 D y 0,12 ± 0,51 D lo que indica que la refracción obtenida tras la ciclopejia es generalmente más hipermétrope y por lo tanto menos miope. También indican que la mayor diferencia refractiva antes y después de instilar ciclopléjico se produce en adolescentes (13-19 años de edad), pero no en los adultos de 20-26 años. Estos datos sugieren que cicloplejia no sería necesaria en las estimaciones de error de refracción para los adultos jóvenes una vez que alcanzan aproximadamente 20 años de edad.(12) Pero en la práctica clínica se encuentran pacientes miopes de edades superiores a 20 con hipercorrección de su miopía o con diferencias tras la cicloplejia superiores a 0,5 D y estos casos también deberán ser identificados. En nuestro estudio encontramos un grupo de pacientes con estas variaciones, lo que sugiere que debería realizarse al menos un estudio refractivo con ciclopléjico que nos indique la capacidad de acomodación del paciente, también en el rango de edad de 20 a 40 años. En nuestro estudio también analizamos la posible existencia de una relación entre los cambios de la refracción objetiva tras cicloplejia, obtenidos mediante autorrefractómetro, con las variables de sexo, edad y los datos topográficos estudiados. Los resultados reflejan una relación estadísticamente significativa entre la presencia de cambios tras la cicloplejia y el tamaño pupilar, existiendo en el grupo de pacientes sin cambios un mayor tamaño pupilar fotópico. Esto podría reflejar por una parte que los autorrefractómetros cometen más errores en casos de sujetos con tamaño pupilar pequeño, o que aquellos pacientes con pupilas más grandes están más cercanos a la desacomodación. La pupila es diferente entre individuos y, además, entre los ojos del mismo sujeto, con asimetrías hasta de un 20 por ciento en individuos normales que, pocas veces, supera los 0.5 mm. El diámetro suele ser de 3 a 4 mm, con tendencia a ser más grande en la niñez y más pequeña de forma progresiva, con el aumento de la edad. Los cambios en los tamaños pupilares dependen también de las variaciones en el calibre de los vasos sanguíneos, inervados por 19 la porción simpática del sistema nervioso autónomo. También se ve sometida a cambios según estímulo neurosensoriales y endocrinos (diabetes).(13) De cualquier manera no hemos encontrado estudios similares en la literatura, pero nuestros resultados indican que debemos sospechar la existencia de una mayor acomodación en aquellos sujetos miopes, lo que indicaría la necesidad de cicloplejia para objetivar la refracción real en estos pacientes. 6) Conclusiones: 1. La paralización del músculo ciliar, mediante la instilación de un colirio ciclopléjico, provoca un cambio de la refracción obtenida mediante autorrefractómetro en un grupo de pacientes miopes, modificando los datos obtenidos en la refracción sin cicloplejia. 2. La cicloplejia afecta a la refracción de algunos sujetos miopes. En este grupo de sujetos el defecto miópico es superior en la refracción obtenida antes de la instilación del fármaco, por lo que se pueden llegar a falsear los resultados a la hora de la prescripción de una ayuda optométrica si no se aplica ciclopentolato. 3. No existe relación entre la presencia de un cambio de la refracción tras la ciclopejia en pacientes miopes y el grado de miopía, sexo, edad, potencia de la córnea, profundidad de cámara anterior y distancia blanco-blanco. 4. Existe una relación entre el cambio refractivo tras la cicloplejia y el tamaño pupilar fotópico explorado con el topógrafo Orbscan IIz, siendo el cambio refractivo mayor en los pacientes con menor tamaño pupilar y menor en sujetos con pupilas de mayor tamaño. 20 7) Bibliografía: 1. Curtin BJ. The myopias: basic science and clinical management. Philadelphia, PA: Harper and Row, 1985. 2. Curtin B. 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