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1 Trabajo Fin de Grado El Sistema Sanitario Español Cambios inducidos por la crisis de 2008 Autor Arturo Mancebo Nieto Directoras Dña. Isabel Artero Escartín Dña. Nuria Domeque Claver Facultad de Empresa y Gestión Pública / Universidad de Zaragoza Curso 2013/2014 16/09/2014 2 FACULTAD DE EMPRESA Y GESTIÓN PÚBLICA ANEXO III AUTORIZACIÓN: Dª Isabel Artero Escartín y Dª Nuria Domeque Claver, tutoras de D. Arturo Mancebo Nieto autorizan la presentación del Trabajo Fin de Grado titulado “El Sistema Sanitario Español, cambios inducidos por la crisis de 2008” Huesca, a 2 de octubre de 2014 Fdo.: Isabel Artero Escartín y Nuria Domeque Claver Directoras del Trabajo Fin de Grado Huesca, a 2 de octubre de 2014 Fdo.: Arturo Mancebo Nieto 3 ÍNDICE 1. Introducción y justificación ............................................................................................... 7 2. Evolución del sistema sanitario español ........................................................................... 9 3. Transferencias de competencias a las Comunidades Autónomas .................................. 15 3.1. Ley de transferencias de Aragón ...................................................................................... 21 4. El sistema sanitario actual ............................................................................................... 24 4.1 Organización del Sistema Nacional de Salud.................................................................... 28 4.2 Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) ........................................................... 29 4.2.1 Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud: . 30 4.2.2. Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud: ........................... 30 4.2.3 Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud: .............. 30 4.2.4Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas: ................ 31 4.3 Equipamiento, personal y actividad del Sistema Nacional de Salud ................................. 31 4.3.1. Centros de salud ................................................................................................... 31 4.3.2. Hospitales ............................................................................................................. 31 4.4 Personal Sanitario en la Sanidad Pública .......................................................................... 32 4.4.1. Personal en centros de salud ............................................................................... 32 4.4.2 Personal en hospitales ........................................................................................... 32 4.5. Actividades en Centros de Salud ...................................................................................... 33 4.6 Actividad en hospitales ..................................................................................................... 33 5. Evaluación del gasto sanitario y su relación con la crisis económica del 2008 ............... 34 5.1. El gasto sanitario .............................................................................................................. 36 5.1.1.Evolución del gasto sanitario público a nivel nacional .......................................... 36 5.1.2.Clasificación económica del gasto sanitario público ............................................. 39 5.1.3.Clasificación sectorial del gasto sanitario público ................................................. 40 5.2 Gasto sanitario desagregado ............................................................................................. 43 4 5.2.1.Gasto sanitario en personal .................................................................................. 43 5.2.2.Gasto en docencia MIR .......................................................................................... 44 5.2.3.Gasto en servicios hospitalarios y especializados ................................................. 45 5.2.4Gasto en farmacia .................................................................................................. 45 6. Demografía y sanidad .............................................................................................................. 46 7. Medidas de reducción del gasto sanitario .............................................................................. 49 7.1 Restricciones de gasto ....................................................................................................... 49 7.1.1Ruptura de la universalidad en la atención sanitaria ............................................. 50 7.1.2Reforma farmacéutica ............................................................................................ 52 7.1.4. Reducción de las inversiones ................................................................................ 54 7.1.5.Medidas en relación con la gestión y la eficiencia ................................................ 54 7.1.6.Medidas en relación con los recursos humanos .................................................... 55 7.1.7.Recursos en relación con la atención primaria ...................................................... 56 7.1.8.Recursos en relación con la atención hospitalaria ................................................ 56 7.1.9.Colaboración público-privada ............................................................................... 56 8. Conclusiones y opinión personal ..................................................................................... 58 9. Bibliografía ...................................................................................................................... 64 5 El Sistema Sanitario Español Cambios inducidos por la crisis de 2008 - Elaborado por Arturo Mancebo Nieto - Dirigido por Dª Isabel Artero Escartín y Dª Nuria Domeque Claver. - Depositado para su defensa el XX de Septiembre de 2014. Resumen Este trabajo da un repaso por la evolución del sistema sanitario español así como por la composición actual del Sistema Nacional de Salud centrándose tras esto en cómo ha afectado la crisis económica de 2008. Se analiza la composición del gasto público tanto en su clasificación económica como en la sectorial, así como su análisis desagregado. También se tiene en cuenta la influencia de la evolución demográfica de nuestro país en relación con el aumento del gasto sanitario. Por último a lo largo del trabajo hemos analizado diferentes medidas adoptadas por algunas Administraciones o por el Gobierno central para reducir el gasto. Palabras clave Sanidad, Provisión pública, Crisis económica 6 7 1. Introducción y justificación La elección del tema desarrollado en este trabajo viene motivada por su vinculación con los conceptos y materias impartidos en el Grado de Gestión y Administración Pública de la Universidad de Zaragoza así como también por la creciente controversia que se está generando alrededor del sistema sanitario español en la actualidad. Desde que empezara la crisis en 2008, todos los ámbitos de la administración pública se han visto afectados, incluido por supuesto el sistema sanitario español. Mi objetivo es aplicar tanto los métodos analíticos económicos como los métodos de gestión aprendidos en mi titulación a la situación actual del sistema sanitario español, haciendo un resumen de la evolución del sistema sanitario y de las reformas tomadas estos últimos años. El objetivo principal de la política sanitaria es la protección de la salud pero no es este el único, según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) se consideran objetivos comunes a los distintos Sistemas Sanitarios:  Equidad: los ciudadanos deben tener acceso a un mínimo de atención sanitaria siempre basado en la necesidad de cuidados y no en la capacidad económica del paciente.  Eficiencia microeconómica: la calidad de los cuidados y la satisfacción de los pacientes debe ser maximizada al mínimo coste.  Control macroeconómico del coste: los sistemas sanitarios deben consumir una parte “apropiada” del Producto Interior Bruto (PIB). En nuestro país la importancia de este tema viene determinada en el artículo 43 del título III de la Constitución Española que recoge en su apartado 1 que,“Se reconoce el derecho a la protección de la salud” y en su apartado 2 que,“Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.” Así pues, los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho se regulan por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 8 Aparte de ello, la sanidad pública está considerada como uno de los pilares del Estado del Bienestar y la existencia de un Sistema Nacional de Salud constituye el eje fundamental del sector de los Servicios de Salud. Son diversos los motivos que hacen necesaria la intervención pública sobre la sanidad. Destacaremos desde el punto de vista económico los más importantes: la existencia de externalidades positivas (beneficio para la sociedad es mayor al que recibe el individuo);razones de equidad, ya que todas las personas, independientemente de su condición económica, social, y de su situación geográfica deberían disfrutar del mismo nivel de protección sanitaria; hay que tener en cuenta también la naturaleza de este bien como bien preferente; así como los problemas de información imperfecta o asimétrica tanto por el lado de la oferta como por el de la demanda, puesto que es imposible predecir a priori el riesgo exacto de un solo individuo a padecer la enfermedad. Esta situación de información imperfecta arroja como consecuencia una situación de selección adversa, donde el paciente no siempre es el que elige el gasto, sino que es el médico con sus pruebas y recetas. 9 2. Evolución del sistema sanitario español Conseguir que el acceso a la sanidad sea un servicio público ha sido el reto de la administración de cada época. El primer intento de poner al día las técnicas de intervención pública en los problemas de salud de la sociedad lo constituyó el proyecto del Código Sanitario de 1822, el cual intentó sin éxito definir los medios técnicos necesarios para desarrollar este servicio. No es hasta la aprobación de la Ley de 28 de noviembre de 1855 en la que se establece la Dirección General de Sanidad, dependiente del Ministerio de Gobernación, cuando se consigue una ley que concrete lo entendido en ese momento como los medios técnicos necesarios para desarrollar el servicio de sanidad. Además de ello, esta ley dotó de competencias de salubridad a los ayuntamientos, obligándolos a la contratación de médicos para asistir a los desfavorecidos. Dicha ley se mantuvo mucho tiempo en vigor, no debido a su efectividad, sino a la imposibilidad de ponerse de acuerdo para elaborar otra. Se tardó 49 años en introducir una modificación. Esta modificación se desarrolló a través del Real Decreto de 12 de enero de 1904 que aprueba la instrucción General de Sanidad, que a pesar de introducir pocas variaciones respecto la ley de 1855 estableció la base organizacional del servicio de Sanidad. Aparte de ello se transfirieron a los ayuntamientos competencias en salubridad y se les obligó a contratar personal sanitario para la atención a los desfavorecidos. Durante la Segunda República Española y ante la imposibilidad de aunar todos los órganos y servicios sanitarios bajo un mismo marco se optó por organizar un sistema sanitario que integrase todas estas estructuras dispersas. Se intentó implantar primero en el ámbito de las Administraciones locales, con la Ley de Coordinación Sanitaria del 11 de julio de 1934, y más tarde con un extensísimo número de Comisiones Interministeriales, con el consiguiente problema de coordinar a su vez a los nuevos órganos coordinadores. La dictadura Franquista en España retrotrajo los avances en materia sanitaria a niveles del siglo anterior, en 1944 se aprueba una ley del mismo perfil que la de 1855, volviendo al centralismo, basado en una Dirección General de Sanidad, como órgano supremo, que 16 1471/2001 que traspasa a la Comunidad aquellas funciones y servicios está fechada el 27 de diciembre. El instrumento normativo de creación de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas ha sido la Ley. Únicamente en Navarra se acudió a un Decreto Foral, el 43/1984, de 16 de mayo, para crear el entonces denominado Servicio Regional de Salud. Entre 1983 y 1993, diez Comunidades Autónomas (Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Comunidad Valenciana, Galicia, Madrid, Murcia, País Vasco y La Rioja) promulgaron leyes específicamente destinadas a la constitución de sus Servicios de Salud. En cuanto a la naturaleza jurídica de los servicios de salud éstos adoptan, por lo general, la de un organismo autónomo de carácter administrativo, con personalidad jurídica propia y capacidad de obrar para el cumplimiento de sus fines, adscrito al Departamento de la Administración de la Comunidad Autónoma competente en materia de sanidad. Este es el caso de once Comunidades Autónomas (Andalucía, Aragón, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Navarra y La Rioja). Otras seis CC.AA. optan por una diferente figura institucional: Asturias, Baleares, Cataluña, Madrid, Murcia y el País Vasco, donde quedan configurados como entes públicos. 17 Tabla 1: Transferencias de sanidad a las Comunidades Autónomas. Proceso transferencias de asistencia sanitaria gestionada por el INSALUD Comunidad Autónoma Real Decreto Cataluña 1517/1981, de 8 de julio Andalucía 400/1984, de 22 febrero País Vasco 1536/1987, de 6 noviembre Comunidad Valenciana 1612/1987, de 27 noviembre Galicia 1679/1990, de 28 diciembre Navarra 1680/1990, de 28 diciembre Canarias 446/1994, de 11 de marzo Asturias 1471/2001, de 27 diciembre Cantabria 1472/2001, de 27 diciembre La Rioja 1473/2001, de 27 diciembre Murcia 1474/2001, de 27 diciembre Aragón 1475/2001, de 27 diciembre Castilla La Mancha 1476/2001, de 27 diciembre Extremadura 1477/2001, de 27 diciembre Baleares 1478/2001, de 27 diciembre Madrid 1479/2001, de 27 diciembre Castilla y León 1480/2001, de 27 diciembre Fuente: Elaboración propia El objetivo primordial de la descentralización de la sanidad en España era evolucionar en el desarrollo del Estado Autonómico e igualar las competencias entre todas CCAA. La transferencia de la sanidad a las regiones que conformaban el territorio INSALUD (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla la Mancha, Castilla y León, Extremadura, Madrid, Murcia y La Rioja) supuso que a partir de ese momento todas las CCAA gozaran de mayor de igualdad en el acceso de los ciudadanos a las prestaciones sanitarias. Esta descentralización provocó que la participación de las regiones en el total del gasto público sanitario creciera hasta el 45% frente al 40% que suponía cuando las Objetivos: Aproximar la gestión de la asistencia sanitaria al ciudadano, garantizar la equidad, la calidad y la participación 2003: Aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS 2011: Ley General de Salud Pública 20 años de proceso de transferencias: 19812001 18 competencias eran de la Administración Central y el 15% de los ayuntamientos. Tras las últimas transferencias las comunidades autónomas asumen 140.000 empleados públicos, 83 hospitales y 35.000 camas. Por supuesto, aunque este hecho sumó en la homogeneización de las Comunidades Autónomas, ni mucho menos supuso la desaparición del total de desigualdades entre estas, ya que existen otras, como el sistema de financiación autonómica (Régimen Común y comunidades de Régimen Foral Concierto Vasco y Convenio Navarro que afectan a las competencias sanitarias autonómicas). García S y Abadía B. (2012). Administrativamente esta transición se llevó a cabo a través del traspaso de competencias sanitarias a las regiones gestionadas por el INSALUD en las Comisiones Mixtas y con la posterior aprobación en el Consejo de Ministros de los Reales Decretos que permitían a los gobiernos autonómicos gestionar sus servicios de salud desde el 1 de enero del 2002.En el siguiente punto de este trabajo mostraremos el RD por el que se traspasan las competencias sanitarias a la Comunidad Autónoma de Aragón. Esta descentralización se llevó a cabo a través de dos reformas fundamentales, una enfocada a los gastos y la otra a los ingresos. Como hemos mencionado antes este traspaso de competencias supuso homogeneización en materia de competencias entre las CCAA pero también, al aprobarse el nuevo sistema de financiación autonómica al mismo tiempo que las transferencias, se integró la financiación de la asistencia sanitaria, con algunas particularidades. La confluencia de los reformas descentralizadoras se establece en la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común y Ciudades con Estatuto de Autonomía al vincular la aplicación del nuevo sistema, en su totalidad, a la aceptación de los traspasos sanitarios. La Ley16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece que la financiación de la Sanidad Pública es responsabilidad de Comunidades Autónomas según sus acuerdos de transferencias y el sistema de financiación autonómica, sin perjuicio de la existencia terceros obligados al pago. El modelo general de la financiación introduce la distribución de los recursos destinados a la asistencia sanitaria variables geo-demográficas. 19 En 2009 al cambiar de nuevo el modelo de financiación autonómica se modifican también las variables y sus pesos para calcular las necesidades de financiación para el gasto sanitario, que ya no se calculan separadamente sino que se incluyen bajo el epígrafe de “Servicios Públicos Fundamentales” (que incluye no sólo sanidad, sino también educación y servicios sociales, y que pondera de la siguiente forma: Población (30%), población protegida equivalente distribuida en 7 grupos de edad (38%), población 0-16 años (20,5%), población mayor de 65 años (8,5%), superficie (1,8%), dispersión (0,6%) e insularidad (0,6%). La corresponsabilidad fiscal del sistema se incrementa mediante la cesión a las CCAA de nuevos impuestos (el IRPF pasó del 33% al 50%, el IVA pasó del 35% al 50% y los Impuestos Especiales como los de hidrocarburos, tabacos y bebidas alcohólicas pasaron de un 40% a un 58%) y la ampliación de la capacidad normativa de los parlamentos regionales sobre los impuestos cedidos previamente. Este proceso de transferencias supuso la proliferación de producción legislativa autonómica. Los datos, que encontramos en las normas publicadas en los Boletines y Diarios de las CCAA en materia sanitaria, desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre del 2003 denotan un incremento considerable, sobre todo en el año 2002, recién completado el proceso de transferencias se vuelve en 2003 a una producción similar a la de 2001. Por comunidades autónomas se percibe una desigualdad normativa, siendo las que más han reducido en este periodo Andalucía, Madrid y Comunidad Valenciana, y las que menos Balears, Cantabria y Castilla la Mancha. Gráfico 1: Normas totales por CCAA en el periodo comprendido entre 1/1/2001 y 31/12/2003 Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema Nacional de Salud. España 2012 [monografía en Internet]. Madrid; 2012. Disponible en: www.msssi.gob.es 20 Si lo analizamos por rango normativo, las Leyes suponen un 5,5%, los Decretos un 13,9%, las Ordenes un 33.5% y otras disposiciones el 47%. Por contenido es notable la producción de un gran número de normas organizativas, correspondientes a estructura y organización, personal y ordenación económicofinanciera. En el área sanitaria, el mayor esfuerzo normativo fue el que recoge la ordenación del sistema y de los servicios sanitarios. El gráfico 2 nos muestra las disposiciones de las CCAA por materias en el periodo comprendido entre 1/1/2001 hasta 31/12/2003 Gráfico 2: Disposiciones de las CCAA por materias en el periodo comprendido entre 1/1/2001 hasta 31/12/2003 Fuente: León Alfonso S.: El gobierno de la sanidad descentralización sanitaria y estructura organizativa. Centro Estudios Avanzados Ciencias Sociales. Fundación Juan March. Anexo I (2003) En el siguiente sub-epígrafe ejemplificaremos una normativa de transferencia con el Real Decreto 1475/ 2001, de 27 de diciembre, sobre el traspaso a la Comunidad Autónoma de Aragón de las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud, que completó el proceso de asunción de competencias en materia de asistencia sanitaria en Aragón. 21 3.1. Ley de transferencias de Aragón La estructuración del sistema sanitario tras la asunción de estas funciones por parte de la Comunidad Autónoma se prevé en la Ley 6/2002 de 15 de abril, de Salud de Aragón, en su artículo 47, establece la regulación general del área de salud. Para el posterior análisis económico que realizaremos es importante destacar el artículo 29.1 del Texto Refundido de la Ley del Servicio Aragonés de Salud, que establece la obligatoriedad de los centros y establecimientos públicos a los que se refiere el artículo 3 de la Ley: Artículo 3 Centros, servicios y establecimientos sanitarios 1. El Servicio Aragonés de Salud estará integrado por los siguientes centros, servicios y establecimientos sanitarios: a) Los propios de la Comunidad Autónoma en el momento de promulgación de esta Ley. b) Los transferidos por las Diputaciones Provinciales así como los que se le transfieran o adscriban por convenio o por disposición legal por las corporaciones locales de Aragón c) Los transferidos por la Seguridad Social d) Otros que pueda crear o recibir por cualquier título la Comunidad Autónoma. Todos ellos deberán contar con un sistema integral de gestión que permita implantar una dirección por objetivos y un control de resultados, delimitar claramente las responsabilidades de dirección y gestión y estableces una adecuada evaluación de la calidad asistencial con criterios de accesibilidad, equidad y eficiencia. Posteriormente a través de la Ley orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón, en su artículo 14, se establece “el derecho de acceso a los servicios públicos y que los poderes públicos garantizarán la existencia de un sistema sanitario. ”Esta ley en su artículo 77, apartado 1, punto 1º, establece que, “le corresponde a la CCAA la competencia ejecutiva en materia de gestión de la asistencia sanitaria de 22 la Seguridad Social “y, entre las competencias exclusivas que se recogen en el artículo 71, figura en el punto 55ª, “Sanidad y salud pública, en especial, la organización, el funcionamiento, la evaluación, la inspección y el control de centros, servicios y establecimientos sanitarios.” Como hemos comentado antes el traspaso de competencias sanitarias a las CCAA llevó consigo la dotación presupuestaria de estas y con ello, un nuevo sistema de financiación, en el que las Comunidades Autónomas lucharon para conseguir mayores presupuestos para sus intereses. Aragón impuso una férrea lucha para aumentar su partida presupuestaria consiguiendo al final un aumento de 9000 millones de pesetas más de los que el gobierno quería destinarle, llegando a los 164.668 millones de pesetas. Obtenido del artículo “El 'sí' definitivo de Aragón y Cantabria culmina la descentralización sanitaria.” de El País (26 de diciembre 2001). Si observamos los datos obtenidos de la partida presupuestaria de gastos en salud, consumo y servicios sociales que realiza la comunidad Autónoma en el año 2001 (anterior a la transferencia) podemos ver que arroja una cifra de 38.866 millones de pesetas, lo que en euros equivale a 233,5 millones de euros. Tras la transferencia sanitaria a la Comunidad Autónoma el gasto en sanidad se dispara, alcanzando la misma partida presupuestaria en 2003 una cifra de 1.200 millones de euros. Para entender la transcendencia económica global de dichas trasferencia debemos atender no solo a una CCAA, sino al conjunto de toda ellas. La evolución del gasto sanitario nos muestra la repercusión económica que estas trasferencias han tenido. Como podemos observar en el gráfico 3 de este trabajo el gasto sanitario en relación con el PIB de España crece a un gran ritmo. Si lo dividimos por tramo vemos un aumento muy considerable entre 2003 y 2009, tramo que coincide desde las transferencias de sanidad a las Comunidades Autónomas hasta el comienzo de la crisis. A través de los datos que podemos obtener en Global Health Expenditure Database, (http://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en) del gasto sanitario español desde 1995. Con estos datos diferenciamos tres periodos: el primero, entre 1995 y 2000, 23 refleja una contención del gasto en un buen número de países europeos (-7,8% en España); el segundo, entre 2000 y 2005, muestra unos datos de fuerte expansión generalizada en toda la UE (108,0% en España); y el tercero, entre 2005 y 2010, un crecimiento más moderado (en España, un 33,9%). Tras los dos primeros epígrafes donde se explica de forma breve la evolución de nuestro sistema sanitario español desde la primera ley de sanidad de 1855 hasta la asunción por todas las comunidades autónomas de los servicios de salud, pasando por la ley de bases de sanidad nacional de 1944, las referencias constitucionales de 1978,o la ley general de sanidad de 1986, entre otras, nos disponemos ahora exponer, como se conforma nuestro sistema sanitario actual. 24 4. El sistema sanitario actual Como hemos dicho anteriormente, y para tener una idea más clara de la situación actual, debemos tener en cuenta que nuestra Carta Magna establece en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. La regulación de las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la salud se recogen en un conjunto de normas con rango de Ley: Ley General de Sanidad (1986), Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (2003), Ley de garantías y uso racional del medicamento (2006), Ley General de Salud Pública (2011) y el Real Decreto-Ley de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejora de la calidad y la seguridad (2012). Así pues, debemos diferenciar las competencias estatales en materia de sanidad y las competencias asumidas por las comunidades autónomas. La distribución de competencias en materia sanitaria en España es la de la siguiente tabla: Tabla 2. Distribución de competencias entre administraciones públicas. Consejo Interterritorial del SNS Administración del Estado Bases y coordinación de la sanidad Sanidad exterior Política del medicamento Gestión INGESA Comunidades Autónomas Planificación Sanitaria Salud Pública Gestión de Servicios de Salud Corporaciones Locales Salubridad Colaboración en la gestión de los servicios públicos Fuente: Reparto de competencias según la Constitución Española de 1978; Ley 14/1986, de 25 de abril, Ley General de Sanidad; y la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS. 25 Hablamos ahora de las competencias del Estado en materias de sanidad, que según extraemos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en su Informe anual del Sistema Nacional de Salud, 2012, son competencias del Estado en materia de sanidad:  Bases y coordinación general de la sanidad.  Sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales.  Legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios. Cuando hablamos de las Bases y coordinación de la sanidad nos estamos refiriendo a la elaboración de las normas que establecen las condiciones y requisitos mínimos, con el objetivo de garantizar las mismas condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Si nos referimos a las actividades de sanidad exterior, hablamos de materias de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros. Mediante las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, España colabora con otros países y organismos internacionales. Respecto a la competencia en legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios, los principios y criterios sustantivos para fomentar el uso racional del medicamento se encuentran en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cuya exposición de motivos dice que lo que se pretende es asegurar la calidad de la prestación en todo el Sistema Nacional de Salud en un marco descentralizado, de tal manera que se cumpla el objetivo central de que todos los ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y donde lo necesiten, en condiciones de efectividad y seguridad. En el caso de las CCAA y al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos Estatutos de Autonomía, todas las CCAA han asumido competencias en materia sanitaria. En la actualidad cada CCAA cuenta con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de 32 estancia. De cada 10 camas instaladas 8 están en hospitales de agudos, 1 está en un hospital psiquiátrico y 1 en un hospital de geriatría y larga estancia. Por dependencia funcional y titularidad, la mitad de los hospitales de agudos y el 75% de las camas son de titularidad pública. El 30% de los hospitales psiquiátricos y el 34% de las camas dedicadas a esa finalidad son de titularidad pública, lo mismo que el 30% de los hospitales de geriatría y larga estancia y el 37% de las camas instaladas. 4.4 Personal Sanitario en la Sanidad Pública Según datos del Ministerio de Sanidad, el número de trabajadores en la sanidad pública es de alrededor de 272.000 médicos y enfermeras. Los médicos suponen algo más de 114.000, siendo el colectivo de enfermería el más numeroso con 157.000 profesionales. A estas cifras de personal sanitario, habría que añadir el personal en período de formación postgrado, entre los que destacan los alrededor de 19.000 médicos internos y residentes que están en los hospitales públicos. 4.4.1. Personal en centros de salud En los centros de salud y consultorios locales del Sistema Nacional de Salud trabajan más de 35.000 médicos (alrededor de 29.000 médicos de familia y algo más de 6.000 pediatras) y más de 29.000 profesionales de enfermería. La tasa de médicos del primer nivel asistencial por 10.000 habitantes de población asignada es de 7,6 y la de enfermería 6,3. 4.4.2 Personal en hospitales En los hospitales y centros de especialidades del Sistema Nacional de Salud prestan servicio algo más de 79.000 médicos (tasa de 17,2 por 10.000 habitantes y más de 128.000 enfermeras (tasa de 27,9 por 10.000 habitantes). Por grandes grupos de especialidad, del total de los médicos, 5 de cada 10 se dedican a las disciplinas médicas, 3 a disciplinas quirúrgicas, algo más de 1 trabaja en servicios centrales (análisis clínicos, microbiología, radiodiagnóstico...) y alrededor de 1 en urgencias. 33 4.5. Actividades en Centros de Salud La frecuencia general anual por habitante asignado a las consultas médicas del primer nivel asistencial del Sistema Nacional de Salud es de 6,0 por paciente y año, lo que supone que se atienden alrededor de 259 millones de consultas médicas al año en los centros de salud y consultorios. Si contamos también la atención a la urgencia fuera del horario ordinario, el número de consultas llega a 279 millones. Y si a la actividad médica añadimos la de enfermería, el volumen supera los 418 millones de contactos. 4.6 Actividad en hospitales Cada año se producen más de 5,2 millones de altas hospitalarias, de las que 4,2 millones (80,7% del total) tienen financiación del Sistema Nacional de Salud. Del mismo modo al año, se producen 82,6 millones de consultas a los diferentes médicos especialistas (87,3% financiadas por el Sistema Nacional de Salud), se atienden 26,2 millones de urgencias (78,6% de financiación pública) y se realizan 4,7 millones de intervenciones quirúrgicas, de las que 1,3 millones se realizan con cirugía mayor ambulatoria. Situados ahora en nuestro sistema sanitario actual y después de haber explicado su organización debemos reflejar ahora a quién y cómo cubre nuestro sistema nacional de salud el derecho de asistencia sanitaria. En la actualidad, si queremos tener acceso a los servicios sanitarios públicos necesitamos estar en posesión de la Tarjeta Sanitaria individual expedida por cada Servicio de Salud. Esta tarjeta identifica al usuario en todo el Sistema Nacional de salud. Por lo tanto, necesitamos ser asegurados para ostentar los derechos a la protección de la salud y la atención sanitaria con cargos a fondos públicos. Tras este repaso de nuestro sistema sanitario actual nos disponemos a continuación a evaluar el gasto sanitario y ver como se ha comportado ante la crisis económica de 2008. 34 5. Evaluación del gasto sanitario y su relación con la crisis económica del 2008 Podríamos decir que nuestro Sistema Nacional de Salud (de ahora en adelante SNS) goza de una cobertura prácticamente universal, financiado por impuestos y con un alto nivel de servicios prestados, es parte vital del estado de bienestar que se está construyendo desde 1978. Tras la crisis sufrida en 2008, se ha acentuado el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario español, pero no podemos basar todas nuestras dudas de su sostenimiento en la crisis económica. Según Martín, J.J. y González, M.P. (2011) las crisis financieras vienen parejas a un sistema económico capitalista, entre 1970 y 2008 se han producido en el mundo 447 crisis financieras nacionales y no por ello tras cada una de ellas se ha cuestionado el sector público del país. En realidad, nuestro SNS obtiene excelentes resultados con un gasto agregado relativamente modesto. 35 Tabla 5: Evolución del gasto sanitario como porcentaje del PIB en los países de la UE. 1980 1996 2009 2011 Alemania 8,7 10,9 11,7 11,3 Australia 7 8,4 9,1 8,9 Austria 7,6 8,3 11,2 10,8 Bélgica 6,4 8,9 10,7 10,5 Canadá 7,1 9 11,4 11,2 Dinamarca 9,1 8,3 11,5 11,1 España 5,4 7,6 9,6 9,3 EEUU 8,7 13,2 17,7 17,7 Finlandia 6,4 7,6 9,2 9 Francia 7,1 9,5 11,7 11,6 Grecia 6,6 9,6 10,6 9,1 Irlanda 8,4 6,6 9,9 8,9 Islandia 6,2 8,4 9,6 9 Italia 7 7,5 9,5 9,2 Japón 6,5 7 9,5 9,6 Noruega 7 7,9 10 9,3 Nueva Zelanda 5,9 7,2 9,8 10,3 Países Bajos 7,5 8,3 11,9 11,9 Portugal 6,2 8,4 10,8 10,2 Reino unido 5,6 7 9,8 9,4 Suecia 9,1 8,4 10 9,5 Suiza 7,3 10,1 11,4 11 Fuente: elaboración propia a partir de los datos de OCDE Health Data. Como podemos observar en la tabla 5, España se mantiene en una media de gasto parecida a la europea, a pesar del aumento del gasto sanitario total respecto al PIB que se venía produciendo en los últimos años. 36 No por ello podemos decir que nuestro SNS sea perfecto, o casi perfecto, aún persisten desigualdades en salud entre grupos sociales, sin que en las últimas décadas se haya producido un proceso de convergencia total en salud en el conjunto del Estado Español. 5.1. El gasto sanitario 5.1.1. Evolución del gasto sanitario público a nivel nacional El gráfico 3 nos muestra la evolución del gasto sanitario en España comparado con Alemania y Reino Unido en relación con el PIB. Como podemos observar en 1970 el porcentaje del gasto sanitario sobre el PIB se limitaba al 3.5% (según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)). Entre 1974 y 1977 crece hasta ser el 5,3% del PIB, este porcentaje se mantuvo estable durante 10 años. Ya entre 1987 y 1994 es cuando se produce una subida continuada hasta el 7,4% del PIB, cifra que se vuelve a mantener estable hasta 2002, fecha en la que se culmina el proceso de transferencias a las CCAA y se modifica el sistema de financiación. Tras las transferencias en materia de sanidad a las CCAA podemos observar un aumento que alcanza su punto álgido en 2009 con un 9,63%, y que disminuye a 9,30% en 2011, según el último dato publicado por el Sistema de Cuentas de Salud (SCS). Gráfico 3: Gasto sanitario en España, Alemania y UK en relación con el PIB Fuente: Puig-Samper F. (2013) El gasto sanitario en España. Confederación Sindical de Comisiones Obreras, 36. A partir del Sistema de Cuentas de Salud. España 2004-2011. MSSSI y de la Contabilidad Nacional del INE. 37 Gráfico 4: Evolución del gasto sanitario total en España Fuente: Puig-Samper F. (2013) El gasto sanitario en España. Confederación Sindical de Comisiones Obreras, 36. Como observamos en el gráfico 4, entre el año 2003 y 2008 el gasto sanitario total aumentó a un ritmo superior al 4% anual, con un máximo del 6,2% en 2008, en términos reales. La crisis ha afectado a todos sectores económicos, a causa de ello podemos observar la contención aplicada a partir de 2009 y, sobre todo, en 2010 y 2011 en el gasto sanitario, con una significativa disminución del gasto. En el gráfico 5 podemos observar el efecto de la crisis económica en el sector sanitario español comparando el PIB con el Gasto Sanitario Público (GSP) desde 2008 a 2012. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Millones constantes 2008 76.346 79.434 82.975 87.417 91.250 97.250 100.775 100.273 97.438 Millones corrientes 63.875 69.145 75.365 82.422 89.422 97.250 100.875 100.770 98.860 Interanual m. constantes 4,0% 4,5% 5,4% 4,7% 6,2% 3,6% -0,5% -2,8% Interanual m. corrientes 8,3% 9,0% 9,7% 8,1% 8,8% 3,7% -0,1% -1,9% 38 Gráfico 5: Relación entre el GSP y el PIB periodo de 2008/2011 El gráfico nos muestra como el PIB se desplomo en 2008/2009 y en ese momento el GSP aún era un gasto “normal” para una economía en periodo de expansión como la que habíamos tenido hasta entonces. En 2009/2010 y ya conscientes de la crisis que atravesábamos el GSP se redujo drásticamente, llegando al -5,7% en 2011/2012. Como podemos observar en la tabla 6 y en relación con lo explicado anteriormente vemos como el porcentaje sobre el PIB que le supone al GSP tiene tendencia descendiente a partir de 2009, pasando de un 6,7% en 2009 a un 6,2% en 2012, o lo que es lo mismo, pasó de costarnos 70.579 millones de euros a costar 64.150 millones de euros. Fuente: De elaboración propia 39 Tabla 6: Gasto sanitario público consolidado. Millones de euros, porcentaje sobre el PIB y euros por habitante, España. 2008/2012 2008 2009 2010 2011 2012 Millones de euros 66.918 70.579 69.357 68.050 64.150 Porcentaje sobre PIB 6,2% 6,7% 6,6% 6,5% 6,2% Euros por habitante 1.450 1.510 1.475 1.442 1.357 Fuente: Lillo Fernández de Cuevas, JM y Rodríguez Blas, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público. 5.1.2. Clasificación económica del gasto sanitario público Cuando nos referimos a la clasificación económica del gasto nos estamos refiriendo a su clasificación desagregada, es decir, cuales son las partidas de gasto que conforman el total del desembolso del gasto sanitario público. Para ello, vamos a explicar la tabla 7. Tabla 7: Gasto sanitario público consolidado según clasificación económica. Millones de Euros. España. 2008/2012 2008 2009 2010 2011 2012 Remuneración de personal 29.186 31.341 30.944 30.364 27.984 Consumo intermedio 13.778 14.817 14.226 15.257 16.035 Consumo de capital fijo 224 274 284 307 293 Conciertos 7.424 7.458 7.547 7.541 7.399 Transferencias corrientes 13.415 14.133 14.211 13.081 11.369 Gasto de capital 2.833 2.556 2.205 1.500 1.071 Total Consolidado 66.858 70.579 69.417 68.050 64.150 Fuente: Lillo Fernández de Cuevas, JM y Rodríguez Blas, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público. 40 Aunque la remuneración del personal es la partida que más gasto supone al total consolidado, desde 2009 ha ido descendiendo de su cumbre de 31.341 millones de euros a 27.984. En 2012, las remuneraciones de los trabajadores supusieron el 43,6 por ciento del gasto sanitario público. En el último año, se observa un descenso del 13,1% en las transferencias corrientes, concepto que recoge principalmente el gasto en recetas médicas. La reducción de un 11% del gasto en remuneración de personal viene determinada por diversas medidas que trataremos más adelante. El gráfico 6 nos da una idea más nítida de cómo se distribuye el gasto sanitario. Gráfico 6: Distribución del gasto sanitario público. 5.1.3. Clasificación sectorial del gasto sanitario público Cuando hablamos de clasificación sectorial, queremos referirnos a qué proporción del gasto sanitario pertenece a cada uno de los sistemas administrativos existentes en nuestro país. Tras las transferencias de 2001, fueron las Comunidades Autónomas las responsables de la expansión económica el gasto sanitario público, incrementándose a una tasa media anual cercana al 9%, superior al crecimiento nominal del PIB. La tabla 8 nos muestra como el gasto de las CCAA supone buena parte del toral del gasto público consolidado. Fuente: Lillo Fernández de Cuevas, JM y Rodríguez Blas, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público. 41 Tabla 8: Gasto sanitario público consolidado según clasificación sectorial. Millones de euros España. 2008/2012 2008 2009 2010 2011 2012 Administración Central 930 1.217 906 831 726 Sistema de Seguridad Social 1.820 1.625 1.692 1.610 1.434 Mutualidades de los funcionarios 1.972 2.054 2.076 2.085 2.094 Comunidades Autónomas 60.965 64.387 63.718 62.593 59.092 Ciudades con Estatuto de Autonomía 17 19 17 16 15 Entidades Locales 1.154 1.277 1.008 915 789 Total consolidado 66.858 70.579 69.417 68.050 64.150 Fuente: Lillo Fernández de Cuevas, JM y Rodríguez Blas, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público. El gráfico 7 nos da una idea más nítida de quien es el responsable del gasto sanitario público consolidado. Gráfico 7: Responsables del gasto sanitario público consolidado. Fuente: Lillo Fernández de Cuevas, JM y Rodríguez Blas, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público. 48 España es el típico ejemplo donde la esperanza de vida es factor destacable del aumento del gasto sanitario, ya que en 2013 la esperanza de vida en nuestro país es de 82,84 años, una cifra mayor a la media de 79,7 de la UE-27. Por sexos la esperanza de vida al nacer de las mujeres y hombres españoles es de 85,61 años y 79,99 años, respectivamente. Todos estos factores hacen que sea necesario conocer cuál será la estructura por edad de la población de cada comunidad autónoma para establecer unas bases para el posterior desarrollo del presupuesto sanitario. Sin embargo, los demográficos no son los únicos factores a tener en cuenta, hay que añadir otros como el coste de los tratamientos, la intensidad de la atención o el desarrollo de las nuevas tecnologías médicas. En resumen, podemos considerar como determinantes del gasto sanitario los siguientes factores:  Factores de demanda: el tamaño y la estructura de la población, el estado de salud, el nivel económico.  Factores de oferta: el progreso y estado de la tecnología médica, la organización del sistema institucional, el estado de los recursos humanos y físicos, etc. 49 7. Medidas de reducción del gasto sanitario La sostenibilidad del sistema nacional de salud es un punto de debate discutido desde hace ya varios años, pero que se ha visto acentuado tras la crisis económica que atraviesa nuestro país desde 2008. Esta discusión ha generado un gran número de trabajos con diversas teorías sobre el diagnóstico y las soluciones de los problemas presentes y futuros que debe abordar nuestro sistema sanitario. Aunque con diferentes teorías todos coinciden en un punto, un futuro poco halagüeño para uno de los sistemas de salud más envidiados del mundo, nuestro Sistema Nacional de Salud. A continuación, trataremos de explicar algunas de las medidas más recientes e importantes de los últimos años para el saneamiento y sostenibilidad del sistema sanitario español. 7.1 Restricciones de gasto Para explicar los objetivos y los pasos que el gobierno ha tomado y que considera necesarios para lograr el tan ansiado ahorro sanitario debemos acudir a: por un lado, los Programas Nacionales de Reformas de España (PNR) y, por otro, la Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2013-2016 (APE). El PNR de España explica las reformas adoptadas en abril de 2012 con el objetivo de “mejorar su eficiencia, racionalizar el gasto sanitario y garantizar la sostenibilidad de la financiación de la sanidad.” Para llevar a cabo estas mejoras el ejecutivo tomó las siguientes medidas “la ordenación de la cartera de servicios y de los recursos humanos del sistema, la mejora de la eficiencia de la oferta sanitaria a través de compras centralizadas, la racionalización de la oferta y demanda farmacéutica, y la definición del concepto de asegurado.” Y llegó a asegurar que “con estas medidas el gasto sanitario en 2012 se ha reducido en un 8% respecto al año anterior.” Por su parte la Actualización del APE afirma que el ahorro previsto para el periodo 20132016 en los Planes Económico Financieros de las CCAA en materia de sanidad se eleva a 7.267 millones, estimando que ya se han adoptado medidas que suman en 2012 un ahorro equivalente al 59% de dicha cantidad. 50 El ejecutivo Español comenzó las reformas y recortes sanitarios en 2012 y estas han continuado en 2013 y 2014, hasta conseguir los 7.267 millones previstos para el periodo 2012-2014 en los Planes Económico Financieros de las CCAA. Por otro lado, se estima una reducción del peso del gasto sanitario público en relación con el PIB hasta el 5,4% en 2016, un paso atrás de una década. Esta reducción del gasto sanitario es llevada a cabo mediante las siguientes acciones: 7.1.1 Ruptura de la universalidad en la atención sanitaria Las medidas de restricción del gasto han tenido consecuencias en la ejecución del servicio, uno de ellos y quizás la de mayor importancia es el “fin” de la universalidad de la atención sanitaria. Al sustituir la universalidad por el aseguramiento, medida que se llevó a cabo en 2012, se dejó fuera a diversos colectivos, como inmigrantes, personas que ahora no tienen más remedio que acudir a urgencias, a buscar asociaciones u ONGs que las ayuden, a pagar la asistencia recibida o a buscar un sistema individual de aseguramiento sanitario. Esta medida es una de las reformas del Real Decreto-Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que reforma el artículo 3 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y el artículo 12 de la Ley Orgánica sobre derechos y libertades de los extranjeros en España. La modificación realizada a través de este real decreto altera lo dispuesto en la Disposición Adicional Sexta de la Ley 33/2011, General de Salud Pública, por la que se producía la extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública. Hasta entonces se venían produciendo lagunas de cobertura que impedían el acceso al sistema sanitario público de algunos colectivos de población, lo que se intenta corregir con esta Disposición que “extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico.” El RD-L 16/2012 reemplaza el sistema universal de la asistencia sanitaria en España y vuelve al concepto de aseguramiento, regulando la definición de asegurado y sus derechos a través del Real Decreto 1192/2012. 51 Por lo tanto, al tratarse de un margen de ingresos tan amplio, todas las rentas por debajo de 100.000 euros tienen acceso al sistema nacional de salud, era difícil imaginar que parte de la población se quedaría fuera de la asistencia sanitaria. Pues bien, lo que en realidad ha ocurrido no es un descenso significativo de la población asistida, sino un problema práctico para todas las personas que acuden a un centro sanitario habiendo cambiado su situación de aseguramiento (ya sea por quedarse en el paro, por depender de otro familiar, etc.) desde el punto de vista de la Administración. El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social. En la situación actual cuando una persona cambia su condición de empleada a desempleada, de perceptor de prestaciones o subsidios a carecer de ellos, aunque mantiene el derecho a la asistencia sanitaria, debe ir a la oficina de Seguridad Social para volver a reactivar su derecho a esta asistencia. Todo ello con el fin de evitar que le digan en el centro sanitario que mientras no resuelva este problema administrativo no puede ser atendido. El cambio más significativo producido por el RD-L 16/2012 es la asistencia a inmigrantes, en tanto en cuanto antes bastaba el empadronamiento para conseguir derecho a asistencia sanitaria y ahora esta queda limitada a las situaciones de urgencia, a las mujeres embarazadas y a los menores de dieciocho años. Según el propio Plan Nacional de Reformas esto ha supuesto que 873.000 tarjetas sanitarias de extranjeros “no residentes” en España hayan sido dadas de baja (página 113 del PNR de 2013). El Real Decreto 576/2013, establece los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud, las personas que acrediten al menos un año de residencia en España, estén empadronadas y no tengan acceso a un sistema de protección sanitaria pública, podrán firmar un convenio especial de prestación de asistencia sanitaria. Por lo tanto, las 873.000 personas excluidas pueden recuperar el derecho a la asistencia cuando cumplan estos requisitos y previo pago de la cuota mensual de 60 euros o de 157 euros, dependiendo de si tienen menos o más de 65 años de edad. Estos desembolsos no varían demasiado del precio de un seguro privado y además estos tienen más exigencias como: residencia previa en un caso, periodos de carencia en el otro. 52 7.1.2 Reforma farmacéutica Otra de las medidas acometidas en 2012 y que se encuentran recogidas en el PNR es la de reforma farmacéutica, cuyo objetivo no es otro que la reducción del gasto farmacéutico en nuestro país, las medidas llevadas a cabo para el desempeño de tal tarea fueron; el polémico copago farmacéutico y la exclusión de más de 400 prestaciones farmacéuticas de la financiación pública. A través del Real Decreto Ley 16/2012 se modificó la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Miranda, V. (2012) explica este nuevo copago farmacéutico como la fijación de nuevos baremos de aportación en función de la renta, hace que los españoles paguen cada año por sus fármacos 551 millones adicionales a los 607 millones que ya pagaban, por lo que la aportación ciudadana asciende hasta los 1.159 millones de euros anuales por medicamentos con cargo al Sistema Nacional de Salud. El dato se desprende del informe "Proyección y consecuencias del RDL 16/2012" presentado por el grupo de distribución farmacéutica Cofares, interesado en conocer el impacto en el sector de la reforma impulsada por el Ministerio de Sanidad. El documento también alerta de un descenso añadido del 1,3% en la facturación que, dice, pone en cuestión la viabilidad del 13% de las oficinas de farmacia. La aplicación del actual copago farmacéutico en España entró en vigor en julio de 2012 (RD 16/2012, de 20 de abril). Pero su gran polémica ha provocado que no se haya aplicado de igual manera en todas comunidades autónomas, como es el caso de Andalucía, donde a pesar de la interposición de un recurso de inconstitucionalidad contra la norma, los pensionistas no tienen que adelantar el dinero de sus recetas por encima del límite fijado, sino que el sistema informático detecta cuándo se ha llegado al tope de aportación y deja de cobrarles. Como podemos observar en la Tabla 9, tras el 1 de enero de 2014 se han actualizado los límites máximos que deben pagar los pensionistas y sus beneficiarios por los medicamentos. Se produce un aumento superior (entre el 1,43% y el 1,51%) al del previsto IPC (0,2%) que era el marco fijado por la propia norma. 53 Tabla 9: Pago de medicamentos, aportación del usuario. Fuente: http://www.ocu.org/salud/medicamentos/noticias/reforma-sanitaria-copago PAGO DE MEDICAMENTOS. APORTACIÓN DEL USUARIO (ASEGURADO Y BENEFICIARIOS) Antes de aplicar el RD 16/2012 A partir de 01/07/2012 En general Límite máximo de aportación tratamiento larga duración (€/mes). Enero de 2014 Pensionistas con renta inferior a 18.000€/año. 0 % 10 % 8,26 € Pensionistas con renta entre 18.000 y 100.000€/año 0 % 10 % 18,59 € Pensionistas con renta igual o superior a 100.000€/año 0 % 60 % 62,00 € Personas sin recursos que perciben renta de integración 40 % 0 % 0 € Personas perceptoras de pensiones no contributivas 0 % 0 % 0% Afectados del síndrome tóxico y personas con discapacidad 0 % 0 % 0 € Parados que han perdido el subsidio de desempleo 40 % 0 % 0 € Personas con tratamientos por accidente de trabajo o enfermedad profesional 0 % 0 % 0 € Usuarios con tratamientos crónicos para medicamentos pertenecientes a grupos ATC y productos sanitarios de aportación reducida 10 %, con límite de 2,64€ 10 % Límite por receta: 4,26€ Usuarios con renta inferior a 18.000€/año 40 % 40 % Sin límite Usuarios con renta entre 18.000€/año y 100.000€/año 40 % 50 % Sín límite Usuarios con renta igual o superior a 100.000€/año 40 % 60 % Sin límite Mutualistas y clases pasivas de MUFACE, ISFAS y MUGEJU 30 % 30 % Sin límite 54 Parece normal la evolución hacia un sistema de aportación en función de la renta, pero el copago genera problemas que deben resolverse. Son varios los problemas que podemos identificar al echar un vistazo a la tabla 9, desde los tramos de renta, que pasan de menos de 18.000 euros a un tramo de entre 18.000 y 100.000, pagando ambos tramos un 10% a pesar de que el límite de pago es diferente, como al mantenimiento de la aportación del 40% a las rentas de menos de 18000 euros. Según datos del Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad (MSSSI), el gasto farmacéutico ascendió a 9.769.942.620 euros al cierre del año 2012, un 12,26 por ciento menos que en 2011, y por primera vez desde 2004 la cifra baja de los 10.000 millones. En cuanto a los datos de diciembre de 2013, el gasto se redujo un 19,78 por ciento respecto al mismo mes del año anterior y el número de recetas también bajó un 18,57 por ciento, el mayor descenso, según el Ministerio, desde que hay registros. El gasto medio por receta desciende también un 1,48 por ciento respecto a diciembre de 2012, lo que sitúa la variación interanual en un -6,55 por ciento. En el segundo semestre del año, la factura farmacéutica acumuló descensos de entre el 15 y el 25 por ciento todos los meses, y en comparación con los seis primeros meses el gasto ha caído un 21,55 por ciento de media, según los datos del Ministerio. 7.1.4. Reducción de las inversiones Otro de los campos sanitarios afectados por los recortes es el campo de las inversiones. Las reducciones de las inversiones han sido uno de los principales campos en sufrir las consecuencias de la crisis. Si analizamos los presupuestos iniciales del gasto sanitario de las comunidades autónomas veremos que entre 2009 y 2013 el Capítulo VI (inversiones reales) la media de reducción por comunidades autónomas ha sido de un67,4% de las inversiones totales. 7.1.5. Medidas en relación con la gestión y la eficiencia Llevada a cabo a través de una plataforma de compras centralizada y despliegue de la ESalud, del desarrollo a nivel nacional de una historia clínica digital y el impulso de la 55 receta electrónica. El Plan Nacional de Reformas (2012) supone que a través de estas medidas de eficiencia se podrá ahorrar alrededor de unos 300 millones. Aunque caótico al principio, la implantación de la receta electrónica ha supuesto una mejora en la rapidez y eficiencia del servicio donde el farmacéutico puede consultar el historial del cliente rápidamente. El PNR anuncia que, “con el fin de mejorar la eficiencia en la práctica clínica mediante la participación de los profesionales en la gestión de los recursos, se va a definir un nuevo marco legal para el modelo de gestión clínica en todos los centros del SNS.” 7.1.6. Medidas en relación con los recursos humanos El gasto en recursos humanos, como analizamos en apartado 5.2.1 del presente trabajo, es uno de las partidas con mayor desembolso. Por ello, es en este campo donde se están realizando las más fuertes restricciones de los presupuestos, disminuyendo plantillas y congelando o reduciendo los salarios. El Gobierno central como los autonómicos, han orientado su política de recursos humanos a la reducción de las remuneraciones a través de medidas como: congelación salarial; eliminación de una paga extra; reducción de jornada y salarios para personal interino en algunos sitios; incremento de la jornada de trabajo (de 35 horas semanales a 37,5), variando el cálculo del cómputo anual de la jornada; eliminando 3 días de libre disposición (“moscosos”); eliminando días libres variables conseguidos en función de la antigüedad añadidos a las vacaciones(“canosos”); cambiando las reglas de la incapacidad temporal; dejando de abonar la totalidad del salario en los primeros días de baja. Como explica Puig-Samper F. (2013) “El cambio de la jornada semanal y de su cómputo anual supone la pérdida de alrededor de 17 días libres al año. Sumando a ellos los moscosos y canosos perdidos, buena parte del personal hospitalario ha perdido entre 20 y 25 días libres anuales”. Freudenberger(1980) en su libro BurnOut alertaba de que esto puede ocasionar repercusiones. Estas medidas son lógicas y directas, el incremento de la carga de trabajo y la falta de descanso traerá consigo el famoso burn-out de sus trabajadores y con él, el descenso de su productividad. 56 7.1.7. Recursos en relación con la atención primaria Según los datos correspondientes al Sistema de Información de Atención Primaria (SIPA), en atención primaria contábamos en 2012 con 85.757 personas trabajando como personal sanitario y no sanitario, trabajando en 3.016 centros de salud y 10.087 consultorios locales, esta cifra supuso un incremento del 8,1% respecto al año 2006. Si observamos el incremento de la actividad medida por el número de consultas ordinarias, observamos que su número entre 2007 y 2011 se ha incrementado un 16,2%, pasando de 336 millones a 390 millones de consultas anuales. A pesar del aumento de plantilla el incremento de la actividad ha elevado la carga de trabajo de cada profesional: un 12,1% de media, un 16,3% en pediatría, un14,8% en enfermería y un 6,1% en medicina de familia. 7.1.8. Recursos en relación con la atención hospitalaria En 2012, según los datos del MSSSI (Datos del Sistema Nacional de Salud, SNS, España 2012 y del Informe Anual del SNS 2011).El 44,1% de los hospitales (348) y el 68,3% de las camas (111.058) corresponden al sector público. Tras los recortes, podemos observar una disminución del número de camas así como una mayor apuesta por la provisión privada. 7.1.9. Colaboración público-privada Como acabamos de mencionar anteriormente se está produciendo un desplazamiento de la provisión (o financiación) pública y producción pública a la financiación pública y producción privada, suponiendo esta en 2011 alrededor de 22.855 millones de euros, lo que supone casi un tercio del total del gasto sanitario. La colaboración público-privada supone que la financiación sigue siendo pública (provisión pública) pero en lugar de desarrollarse por hospitales y personal público se produce por personal y hospitales privados (conciertos de actividad asistencial, convenios de colaboración…) La mayoría del gasto sanitario pertenece a financiación pública (73%), pero no es nada despreciable el 27% de gasto sanitario que se realiza de gasto privado. Si lo analizamos, 57 España es el cuarto país europeo que presenta mayor proporción del gasto privado respecto al gasto sanitario total. (Véase gráfico 10) Gráfico 10: Gasto sanitario privado en relación al gasto sanitario total en países seleccionados de la OCDE. 2011 El gasto sanitario privado ha crecido en la última década, pasando del 2,0% del PIB en el año 2000 al 2,5% en 2011. Debido a la crisis económica de 2008 ha presentado niveles históricamente altos, hecho que resulta de la desinversión pública. Esto puede considerarse como que en un contexto de dificultades financieras, la Administración Pública opta por una política de transferencia de costes hacia las familias, a través de los seguros privados. Del gasto privado “puro”, es decir, del pago directo de una consulta y del gasto con seguro privado, hay una parte importante (de nada menos de 7,6 mil millones de euros, o dicho de otra forma del 11% del gasto sanitario público), que se destina a la financiación de la provisión privada. En su mayor parte, a los conciertos celebrados entre el Sistema Nacional de Salud y proveedores privados (el 62,4% de la provisión hospitalaria privada tiene financiación pública). Respecto a las CCAA son País Vasco, Navarra y Cantabria las comunidades que cuentan con un gasto sanitario total más elevado. Madrid, Cataluña y País Vasco son las comunidades con mayor gasto sanitario privado. El gasto privado se ha estimado en base a los gastos de las familias con el seguro privado (fuente: Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones, ICEA) y con el gasto en salud determinado en la Encuesta de Presupuestos Familiares, realizada por el INE. Fuente: OCDE, Health Data 2013. Disponible en http:/222.oecd.org/health/health-systems/oecdhealthdata.htm 64 9. Bibliografía  Abellán, J. M. (2013). El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas: sostenibilidad y reformas. Fundación BBVA.  Altés, A. G., Rodríguez-Sanz, M., Borrell, C., Albarracín, G. P. (2008). Desigualdades en salud y en la utilización y el desempeño de los servicios sanitarios en las Comunidades Autónomas. Cuadernos económicos de ICE, (75), 115-128.  Anderson, G. F., Hussey, P. S. (2000). Population aging: a comparison among industrialized countries. HealthAffairs (Project Hope), 19(3), 191-203.  Banco de datos del Ministerio de Sanidad Disponible en: https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/bancoDatos.htm  Barry, S., Sidel, V. (2009). Crisis económica y Salud Pública. Medicina Social. volumen 4, número 2.  Cantanero, D. (2006). Descentralización y financiación autonómica del sistema sanitario español. Economistas, 24(108), 201-205.  Círculo de Empresarios. Un sistema sanitario sostenible (II). Madrid 17 de julio de 2012.  Constitución Española, 1978.  Datos demográficos del Instituto Nacional de Estadística. Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft20%2Fp321&file=ineb ase&L=0  Datos obtenidos de; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema Nacional de Salud. España 2012 Madrid; 2012. Disponible en: www.msssi.gob.es  El 'sí' definitivo de Aragón y Cantabria culmina la descentralización sanitaria. El País (26 de diciembre 2001). Recuperado de: http://elpais.com/elpais/2001/12/26/actualidad/1009358217_850215.html 65  García S., Abadía B., Durán A, Hernández C. (2010) HealthSystems in Transition, Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud  Jacobzone, S. (2002). Healthy Ageing and the Challenges of New Tecnologies. Can OECD Social and Healthcare System Provide for the future? OECD: Healthy Ageing and Biotechnology.  León, S. (2003). El gobierno de la sanidad, descentralización sanitaria y estructura organizativa. Centro Estudios Avanzados Ciencias Sociales. Fundación Juan March. Anexo I  León.S. El gobierno de la Sanidad, descentralización sanitaria y estructura organizativa”. Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Anexo I  Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.  Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud  Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. (Vigente hasta el 1 de enero de 2009)  Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.  Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública  Ley orgánica 5/2007, de 20 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de Aragón  Lillo, JM., Rodríguez, MC. (2014) Principales resultados. Estadística de gasto sanitario público.  Martín, J.J, González, MP. (2011). La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España. Ciência Saúde Coletiva, 16(6), 2773-2782. 66  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2012) Informe anual del Sistema Nacional de Salud, Disponible en www.msssi.gob.es  Miranda, V. (2012). El coste del copago: Un informe del sector cifra el gasto en medicamentos y el peligro para las farmacias. El siglo de Europa, (980), 32-38.  Mogollón, R. H., Segura, V. V. (1989). Apuntes sobre el nuevo sistema sanitario español. Revista de economía y empresa, 10(24), 147-158.  Mora, H., Domínguez, L.A. (2010). La psicología cognoscitiva y su relación con las ciencias del cerebro. Actualidades en Ciencias Cognoscitivas, 14, 330-337.  Newhouse, J (1992). “Medical care Cost:How Much Welfare Loss? Journal of Economic Perspectives, 6(3): 3-21  Plan Nacional de Reformas 2012, 2013, 2014 (PNR) Disponibles en: http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/nd/nrp2012_spain_es.pdf  Puig-Samper F. (2013) El gasto sanitario en España. Confederación Sindical de Comisiones Obreras, 36.  Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.  Sistema Nacional de Salud de España (2010). Madrid. Ministerio de Sanidad y Política Social, Instituto de Información Sanitaria. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/librosSNS.htm.