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2012 44 Jorge Sierra Barreras Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata: Predictibilidad, fiabilidad y rotación. Estudio comparativo entre dos diseños de lente Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescós, José Angel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Jorge Sierra Barreras IMPLANTE DE LENTES TÓRICAS EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA: PREDICTIBILIDAD, FIABILIDAD Y ROTACIÓN. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE DOS DISEÑOS DE LENTE Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescós, José Angel Tesis Doctoral Autor 2012 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia IMPLANTE DE LENTES TÓRICAS EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA. PREDICTIBILIDAD, FIABILIDAD Y ROTACIÓN. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE DOS DISEÑOS DE LENTE. JORGE SIERRA BARRERAS ZARAGOZA, 2012 Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 2 D. José Ángel Cristóbal Bescós, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de Zaragoza, Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, en calidad de director de esta tesis, HACE CONSTAR QUE: La tesis doctoral titulada “Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación. Estudio comparativo entre dos diseños de lente”, ha sido realizada por D. Jorge Sierra Barreras, bajo mi dirección, y reúne las condiciones necesarias para su presentación y defensa, en su día, ante el tribunal correspondiente. El cuál firma en Zaragoza, a 20 de Marzo de 2012. José Ángel Cristóbal Bescós Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 3 AGRADECIMIENTOS. Al Dr. D. José Ángel Cristóbal Bescós, Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, por haberme permitido participar en esta línea de investigación aceptando la dirección de este trabajo, y haberme brindado en todo momento su apoyo, experiencia, tiempo y amistad. Por despertar en mí la curiosidad por el astigmatismo, reflejo de su meticulosidad y excelencia. Al Dr. D. Enrique Albalad Cebrián, mi actual Jefe de Servicio, por su inestimable estímulo para iniciar y finalizar esta tesis. Por confiarme los medios necesarios para ello, permitirme trabajar a su lado, y hacerme copartícipe de sus proyectos en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Royo Villanova” de Zaragoza. A todos los compañeros de los dos Servicios donde he desempeñado mi profesión como oftalmólogo, por sus enseñanzas, consejos y amistad. Agradecerles de igual modo, en nombre de los pacientes que hemos compartido, su saber hacer. A mi esposa e hijos, con quienes tengo el inmenso placer de disfrutar el tiempo libre que la Oftalmología nos deja. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 4 A mis padres, quiénes con su cariño y valores me han enseñado a esforzarme para buscar lo más importante en la vida, ser feliz. A los representantes comerciales de Alcon, Rayner y Lepori en Zaragoza por su resolución, ayuda y disposición. A todos los que de un modo directo o indirecto han contribuido a la realización de esta tesis doctoral. El autor manifiesta no tener ningún interés comercial ni vínculo económico con los medios técnicos empleados en su realización. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 5 Para mis mejores proyectos Beatriz, Mario e Inés. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 6 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia TESIS DOCTORAL “IMPLANTE DE LENTES TÓRICAS EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA. PREDICTIBILIDAD, FIABILIDAD Y ROTACIÓN. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE DOS DISEÑOS DE LENTE”. Doctorando: D. Jorge Sierra Barreras Director de tesis: D. José Ángel Cristóbal Bescós Zaragoza, 2012 Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 13 1. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA. Los avances en el conocimiento y los medios técnicos disponibles unidos a la autoexigencia del cirujano oftalmólogo, han transformado la cirugía de catarata desde una cirugía con fines rehabilitadores a una cirugía con un fin refractivo añadido 1 . En nuestra práctica de esta amplia parcela de la Medicina como es la Oftalmología, la búsqueda de la emetropía tras la cirugía de catarata ha pasado de ser el ansiado resultado de nuestra técnica, a ser, con mayor o menor acierto, el estándar esperado por médico y paciente. Las mejoradas fórmulas biométricas 2,3,4,5,6,7 y equipos de medición, las nuevas técnicas quirúrgicas y los nuevos implantes intraoculares nos han empujado a la realización de cirugías con una recuperación funcional muy rápida, escasas complicaciones y resultados refractivos próximos a la emetropía en la mayoría de nuestros pacientes 8,9,10,11,12,13 . Nuestro nivel de exigencia también ha ido en progresión, si hasta hace muy pocos años, el objetivo era conseguir que el defecto esférico residual para visión lejana fuese el mínimo, en la actualidad, el objetivo es que los defectos refractivos esférico y cilíndrico sean reducidos al máximo 14 . Los oftalmólogos han realizado técnicas para corregir el astigmatismo asociadas a la cirugía de catarata como un añadido a la pseudofaquia 15,16,17,18,19 : incisiones en el meridiano más curvo, incisiones pareadas opuestas en córnea clara, incisiones arcuatas 20,21 y relajantes Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 14 limbares (IRLs), bioptics... todas ellas conllevan modificaciones corneales y/o resultados inciertos o insuficientes. Las IRLs han sido una de las técnicas para reducir el astigmatismo postoperatorio moderado más extendidas, ya que aunque son menos potentes que las queratotomías arcuatas, más próximas al eje visual, aportan una serie de ventajas como menor riesgo de inducir astigmatismo irregular, un acoplamiento (coupling ratio) cercano a la proporción de 1:1, facilidad en su realización y menores complicaciones 22,23,24 . En astigmatismos de escasa cuantía o en cirujanos no conocedores de la técnica y nomogramas de IRLs la aplicación de incisiones en el meridiano más curvo 25 y de incisiones enfrentadas han sido muy extendidas por su facilidad, complicaciones escasas y no requerir instrumentación añadida a la cirugía de facoemulsificación convencional 26 . La corrección del astigmatismo a través del empleo de implantes intraoculares tóricos se ha mostrado más predecible 27,28,29,30,31 y menos traumática 32,33 para la estructura ocular que los anteriormente citados 34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45 . Kohnen, Kamiya, Elíes, Chang, Huang, Mertens… son algunos de los autores que han manifestado la utilidad de LIOS fáquicas tóricas 46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57 . Tampoco dejaremos de comentar el uso de lentes tóricas de anclaje a iris (lentes Artisan), muy útiles en algunas indicaciones, aunque con mayor índice de complicaciones por la manipulación del tejido iridiano y su posicionado en cámara anterior con la consiguiente pérdida de células endoteliales 58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75 . Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 15 Lente tórica pseudofáquica SN60T5 Los implantes tóricos se han mostrado muy útiles en indicaciones quirúrgicas particulares como astigmatismos elevados postqueratoplastia 76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87 , en pacientes con queratocono, 88,89,90,91,92,93,9495,96 o degeneración marginal pelúcida 97,98,99 , para compensar aniseiconias 100 , descentramientos de la charnela de un LASIK 101 … también se han suturado LIOs tóricas a sulcus en casos de afaquia postqueratoplastia 102 . Algunos cirujanos incluso las han empleado para corregir el defecto astigmático residual como un implante secundario (piggyback) 103 en sulcus o en saco 104 , 105 . La disponibilidad en el mercado de distintos modelos de lentes intraoculares tóricas psedofáquicas, hace que nos cuestionemos cuál de ellas ofrece unos resultados más próximos a la emetropía en función de la elección de la potencia, posicionamiento y estabilidad de las mismas en el saco capsular. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 16 En la actualidad en nuestro medio dos son las principales LIOs tóricas implantadas, las cuales serán motivo de nuestro estudio. De acuerdo con la reducción lógica en el coste de estos implantes derivada de su empleo y su estandarización, el próximo horizonte en la cirugía de catarata es y será el empleo de lentes intraoculares tóricas multifocales 106 u otro tipo de implantes de tipo gel o polímeros capaces de proporcionar una correcta visión cercana y lejana, sin corrección óptica añadida, para todos nuestros pacientes pseudofacos 107,108,109 . Lente Rayner Tórica multifocal Lente Alcon Tórica multifocal Un nuevo abordaje de la búsqueda de emetropía dentro de la implantología ocular refractiva son las lentes ajustables por la luz 110 . Estas lentes están compuestas por una silicona fotosensible que les permite cambiar la refracción postoperatoria empleando luz UV a 365 nm. Recientemente Chayet 111 expone cinco pacientes con astigmatismo corneal postoperatorio entre -1.75 y -1.25 D que se reducen tras el ajuste a un astigmatismo final de -0.5D. En la mayoría de los estudios realizados acerca de lentes intraoculares tóricas se tiene en especial consideración la estabilidad rotacional de la lente, dado que un mal alineado con el eje en su Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 17 posicionado durante la cirugía o con posterioridad conllevará una pérdida en su efecto sobre el astigmatismo o incluso un aumento del previo. 112,113,114,115 En la actualidad disponemos de LIOs tóricas pseudofáquicas de diferentes casas comerciales con una muy buena aceptación por parte de los cirujanos que las han comenzado a implantar 116,117,118,119,120,121 ; aunque por el número de referencias en publicaciones oftalmológicas las SN60Tx de Alcon son las más empleadas a nivel mundial 122,123,124 . La inmensa mayoría de estos estudios no emplea grupo control o compara dos técnicas anastigmáticas diferentes (IRLs – tórica 125,126 , LASIKtórica 127,128 ,etc); nuestro estudio compara las diferentes variables para dos modelos diferentes. Además en una segunda línea de investigación las comparará con un grupo control de lente esférica con incisión principal posicionada en el meridiano más curvo 129,130 . Por las particularidades que el astigmatismo presenta en cuanto a su cuantificación y notación han surgido, en los últimos años, diferentes Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 18 sistemas de medición y manejo basados en análisis vectoriales del astigmatismo 131 . En los vectores el astigmatismo se define por su potencia (módulo) y eje (grados) cuando hablamos del astigmatismo refractivo, o bien en forma de diferencia queratométrica (módulo) y meridiano (grados), si se habla de astigmatismo corneal. Vector Astigmatismo Refractivo Astigmatismo Corneal Módulo Potencia del Cilindro Diferencia queratométrica Dirección Eje del Cilindro Meridiano en grados Equivalencia entre vector y astigmatismo. No hay que olvidar que a pesar de que los vectores y el astigmatismo compartan las mismas unidades de medida (módulo y dirección), el astigmatismo es medible en una superficie tórica, mientras que los vectores se pueden calcular, pero no se pueden medir. Recordemos que las matemáticas son ciencias formales y su objeto de estudio son “ideas”, aunque empleemos la expresión vectorial del astigmatismo, la sustracción o adición aritmética entre astigmatismo y vectores no será válida (no se pueden mezclar). Por lo que para la aplicación de los métodos vectoriales de análisis del cambio astigmático la estrategia a seguir será: 1. Medida del astigmatismo previo y postquirúrgico. 2. Transformación en su expresión vectorial. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 19 3. Cálculos necesarios para el análisis del cambio astigmático. 4. Resultados del análisis astigmático. 5. “Traducción” en términos para la práctica clínica. Así pues, la córnea humana, se podría definir como un sistema astigmático, determinado por la suma del conjunto de todas las fuerzas que ejerce cada una de las fibras de colágeno que la integran. La expresión vectorial con su módulo y la dirección de cada una de las fuerzas pertenecientes a este sistema, nos posibilitan el análisis de cualquier cambio que experimente la córnea tras la aplicación de los diferentes tratamientos, así como el resultado final del mismo El método de Alpins 132, 133 ha sido nuestro referente en el análisis vectorial durante los últimos años. Revisando la reciente literatura médica el método más extendido es el método del vector potencia (power vector) de Thibos y cols. 134 , es por ello el método analítico que hemos empleado en la realización de este trabajo. Contrastando nuestros resultados preliminares empleando ambos métodos, observamos una coherencia muy alta. Son pocos los estudios que han investigado cuál de los implantes tóricos es el que mejores cualidades posee. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 20 Dentro de las cualidades de los dos modelos de lente a estudio, vamos a evaluar: - su diseño, desde el punto de vista puramente refractivo y desde el punto de vista de su estabilidad para evitar la rotación dentro del saco capsular. - la proximidad a la emetropía para la visión lejana que consiguen de acuerdo a las fórmulas empleadas, a las potencias de toro y elección del eje a implantar, mediante el método de análisis vectorial de Thibos. Existen varios estudios comparando técnicas incisionales con el empleo de estas lentes 135,136 , pero ninguno comparando diferentes LIOs tóricas en sus resultados visuales. Otras disciplinas como la Optometría también han dedicado publicaciones al estudio del empleo de lentes tóricas, así como a reseñar las posibles causas de su rotación y otras posibilidades de corrección del astigmatismo de forma conjunta a la cirugía de catarata. (Buckhurst y cols.) 137 Pineda 138 y Laurendau 139 han realizado una evaluación económica del implante de lentes tóricas a corto y largo plazo, comparando el incremento de precio que supone emplear una de estas LIOs, con el manejo de incisiones relajantes limbares u otros métodos de corrección refractiva pero postquirúrgica; concluyendo que reduce los costes acumulados a lo largo de la vida por el empleo de lente de contacto o gafas o en caso de requerir una segunda cirugía refractiva (láser, queratoplastia conductiva o cirugía incisional). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 21 La actualidad de las cuestiones planteadas y la repercusión dentro de la literatura oftalmológica quedan representadas por las siguientes gráficos que exponen el número de publicaciones en PUBMED ante la búsqueda con las palabras clave: Astigmatism & Surgery y Toric Intraocular lens. El manejo del astigmatismo postquirúrgico en la pseudofaquia dentro de los últimos quince años ha motivado aproximadamente unos 150-200 artículos por año. El empleo de lentes tóricas ha ido en progresión, hasta los 50 artículos publicados al respecto en 2010 y 2011. Puede observarse en el tercer gráfico como los artículos respecto a lentes tóricas suponen cada vez un mayor porcentaje del total de artículos sobre cirugía y astigmatismo. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 22 0 100 200 300 2011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996 Artículos astigmatism & surgery 0 10 20 30 40 50 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 Artículos toric intraocular lens 0 50 100 150 200 250 300 Artículos astigmatism & surgery Artículos toric intraocular lens Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 29  Fibras zonulares: Sistema de sujeción y anclaje del cristalino. Estas fibras parten de la lámina basal del epitelio no pigmentado de la pars plana y la pars plicata del cuerpo ciliar y se insertan en la cápsula en sus 360º 1,5 mm sobre la cara anterior hasta 1,25 mm sobre la cara posterior. Poseen un diámetro de 5 a 30 micras. Debido al envejecimiento las fibras ecuatoriales sufren un proceso involutivo adoptando una morfología triangular en un corte transversal del anillo zonular.  Epitelio del cristalino: Monocapa de células epiteliales adyacentes por dentro a la cápsula anterior. Estas células son las encargadas de producir la síntesis de ATP (adenosin trifosfato) para la demanda energética del cristalino. Estas células con capacidad mitótica muestran su mayor actividad de multiplicación a nivel de la zona germinativa (anillo alrededor de la parte anterior del cristalino). Las células recién formadas migran hacia el ecuador donde se diferencian hacia fibras, llegando hacia la región arqueada del cristalino como fibras lenticulares. Existe un cambio de estado-morfología en la célula epitelial que le lleva a su morfología madura de fibra lenticular, conlleva un aumento muy grande de la concentración de proteínas dentro de su membrana, con una pérdida de organelas citoplasmáticas. La pérdida de organelas tiene una consecuencia óptica aumentando su transparencia y una consecuencia Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 30 sobre su metabolismo que depende desde ese momento por completo de la glucolisis.  Núcleo y corteza del cristalino: Dentro del cristalino no hay desaparición celular, así como se van depositando nuevas fibras, se van aglomerando y compactando las ya formadas (las capas más antiguas ocuparán la zona más central). Las células más viejas como son el núcleo embrionario y fetal del cristalino de origen en vida embrionaria persisten en el centro del cristalino. Las fibras más externas serán las más recientes y componen la corteza del cristalino. Las suturas del cristalino están formadas por interdigitaciones de las prolongaciones apicales (suturas anteriores) y basales celulares (suturas posteriores). Con lámpara de hendidura, podemos definir distintas zonas de demarcación. No hay distinción morfológica entre corteza y núcleo, solo una transición gradual entre ambos. La diferenciación núcleo, epinúcleo y corteza se refieren a diferencias en el comportamiento y aspecto del material cristaliniano durante la cirugía. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 31 2.3 Nociones elementales de óptica física  Luz: Porción visible del espectro de las radiaciones electromagnéticas, comprendidas entre 380 nm de la luz ultravioleta y los 760 nm del infrarrojo.  Frecuencia ν : Número de veces en que la onda de luz pasa por el mismo punto en un intervalo de tiempo Frecuencia (Hz) = velocidad / longitud de onda.  Longitud de onda λ: Distancia entre dos puntos idénticos de ondas contiguas. Longitud de un ciclo.  Radiación electromagnética La radiación electromagnética es una combinación de campos eléctricos y magnéticos oscilantes, que se propagan a través del espacio transportando energía de un lugar a otro. A diferencia de otros tipos de onda, como el sonido, que necesitan un medio material para propagarse, la radiación electromagnética se puede propagar en el vacío. El estudio teórico de la radiación electromagnética se denomina electrodinámica y es un subcampo del electromagnetismo. Maxwell asoció varias ecuaciones, actualmente denominadas Ecuaciones de Maxwell, de las que se desprende que un campo eléctrico variable en Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 32 el tiempo genera un campo magnético y, recíprocamente, la variación temporal del campo magnético genera un campo eléctrico. Se puede visualizar la radiación electromagnética como dos campos que se generan mutuamente, por lo que no necesitan de ningún medio material para propagarse. Las ecuaciones de Maxwell también predicen la velocidad de propagación en el vacío (que se representa c, por la velocidad de la luz, con un valor de 299.792.458 m/s), y su dirección de propagación (perpendicular a las oscilaciones del campo eléctrico y magnético que, a su vez, son perpendiculares entre sí).  Dualidad onda-corpúsculo: Dependiendo del fenómeno estudiado, la radiación electromagnética se puede considerar no como una serie de ondas sino como un chorro o flujo de partículas, llamadas fotones. Esta dualidad onda-corpúsculo hace que cada fotón tenga una energía directamente proporcional a la frecuencia de la onda asociada, dada por la relación de Planck: Donde E es la energía del fotón, h es la constante de Planck y ν es la frecuencia de la onda. Valor de la constante de Planck h = 6.626 0693(11) x 10 -34 J·s = 4.135 667 43(35) x 10 -15 eV·s Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 33 Así mismo, considerando la radiación electromagnética como onda, la longitud de onda λ y la frecuencia de oscilación ν están relacionadas por una constante, la velocidad de la luz en el medio (c en el vacío): A mayor longitud de onda, menor frecuencia (y menor energía según la relación de Plank). Atendiendo a su longitud de onda, la radiación electromagnética recibe diferentes nombres, y varía desde los energéticos rayos gamma (con una longitud de onda del orden de picómetros) hasta las ondas de radio (longitudes de onda del orden de kilómetros), pasando por el espectro visible (cuya longitud de onda está en el rango de las décimas de micrómetro). El rango completo de longitudes de onda es lo que se denomina el espectro electromagnético.  Espectro visible El espectro visible es un minúsculo intervalo que va desde la longitud de onda correspondiente al color violeta (aproximadamente 400 nanómetros) hasta la longitud de onda correspondiente al color rojo (aproximadamente 700 nm). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 34 2.4 Reflexión, refracción. Tipos de lentes  Reflexión Las ondas luminosas al chocar con una superficie lisa pulimentada, pueden rebotar en ella. Lo hacen cumpliendo las Leyes de Newton. - El ángulo incidente es igual al ángulo reflejado - Los rayos incidente y reflejado, se encuentran en el mismo plano perpendicular a la superficie reflectante.  Refracción La velocidad de propagación de la radiación electromagnética en el vacío es c. La teoría electromagnética establece que: Siendo ε 0 y μ 0 la permitividad eléctrica y la permeabilidad magnética del vacío respectivamente. En un medio material la permitividad eléctrica ε tiene un valor diferente a ε 0 . Lo mismo ocurre con la permeabilidad magnética μ y, por tanto, la velocidad de la luz en ese medio v será diferente a c. La velocidad de propagación de la luz en medios diferentes al vacío es siempre inferior a c. Cuando la luz cambia de medio experimenta una desviación que depende del ángulo con que incide en la superficie que separa ambos medios. Se habla, entonces, de ángulo incidente y ángulo de transmisión. Este fenómeno, denominado refracción, es claramente apreciable en la Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 35 desviación de los haces de luz que inciden en el agua. La velocidad de la luz en un medio se puede calcular a partir de su permitividad eléctrica y de su permeabilidad magnética de la siguiente manera: El índice de refracción de un medio se obtiene por la Ley de Snell: Índice de refracción= seno ángulo incidente / seno del ángulo refractado  Tipos de lentes  Lentes Esféricas: Su curvatura es igual en todos sus meridianos Las lentes esféricas cumplen las siguientes leyes: Todo rayo de luz paralelo al eje principal, es refractado por el foco. Todo rayo de luz que pasa por el centro óptico de la lente lo hace sin desviarse. Todo rayo de luz que pasa por el foco es refractado paralelo al eje principal. Lentes Esféricas Convergentes: Biconvexas, plano-convexas y convexocóncavas o meniscadas (con curvatura en la cara convexa mayor que la cóncava). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 36 Lentes Esféricas Divergentes: Bicóncavas, plano-cóncavas y convexo-cóncavas (con curvatura en la cara convexa menor que la cóncava)  Lentes Tóricas: Son lentes en las que todos los meridianos poseen distinto radio de curvatura, siendo los meridianos de mayor y menor poder refractivo perpendiculares. (Éstos meridianos reciben el nombre de meridianos principales.) Los meridianos intermedios aumentan o disminuyen su curvatura progresiva y regularmente. Por ello, la imagen de un punto en cada meridiano es otro punto, pero regularmente más lejano o próximo con respecto al anterior; unidos estos puntos obtenemos una recta.  Lentes prismáticas o Prismas: Son lentes que presentan dos superficies planas refractantes no paralelas que se unen en una línea denominada vértice. Al ser planas las superficies, no se modifica el tamaño de las imágenes. A mayor ángulo entre las caras, mayor poder refractario del prisma. Al ser atravesado un prisma de vidrio por un haz luminoso ocurren dos fases: 1º al pasar de un medio con menor índice de refracción a otro con mayor índice, el rayo refractado se acerca a la normal (se desvía hacia la base del prisma); 2º el rayo refractado al salir por la segunda cara del prisma y pasar de un medio con mayor índice de refracción a otro de menor, vuelve a desviarse hacia la base del prisma. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 37 2.5 Historia del Astigmatismo 141 La primera descripción del astigmatismo se atribuye a Thomas Young en su trabajo On the Mechanism of the Eye en 1801, aunque de forma errónea lo atribuía sólo al cristalino. Gerson (1788 - 1843) fue autor del primer estudio fisiológico detallado sobre la anomalía. Purkinje (17871869), profesor de fisiología de la Universidad de Breslau, en 1819 introduce las dos figuras que se emplean todavía para la determinación subjetiva del astigmatismo: los círculos concéntricos y la estrella. Geoge Biddle Airy en 1825 es el primero en corregir este defecto empleando lentes cilíndricas. Para designar la anomalía, William Whewell (1794-1866), ilustre profesor de matemáticas y filósofía, Master del Trinity College de Cambridge, sugirió a Airy en 1849, el término “astigmatismo” (del griego a = sin y stigma = punto ). La resolución del problema matemático del astigmatismo corresponde al suizo Jaques Charles Francois Sturm (1803-1855), profesor de matemáticas en Paris que, en 1845, presenta su monografía sobre la teoría de la visión, en la que plantea una peculiar hipótesis con la que pretende demostrar la posibilidad de ver a diferentes distancias sin acomodación. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 38 Describe una figura geométrica, el conoide, que lleva su nombre, y que representa el particular trayecto de los rayos refractados a través de una lente tórica. La importancia y prevalencia del astigmatismo es destacada, por el Coronel de Ingenieros Goulier ( 1818-1891 ), Profesor de Topografía de la Escuela Militar de Metz que, en 1852, presenta sus observaciones sobre el astigmatismo. Incluía en su informe una ilustración consistente en una serie de líneas horizontales y verticales, rejillas etc., que empleaba con éxito en la detección del astigmatismo, permitiéndole establecer la gran frecuencia del defecto y que constituye uno de los primeros test conocidos. En 1867, John Green (1835-1913), publica un trabajo sobre detección y medida del astigmatismo, en el que incluye tres ilustraciones de sus personales discos astigmáticos, uno de los cuales está formado por Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 45  En función de la posición de las líneas focales  Miópico simple: una línea focal se encuentra en la retina (un meridiano principal es emétrope) y la otra por delante de ella (meridiano miope). Se corrige con una lente cilíndrica negativa. (Ej: -1x90º)  Miópico compuesto: las dos líneas focales se encuentran por delante de la retina (los dos meridianos principales son miopes). Se corrige con una lente esférica negativa y otra cilíndrica negativa. (Ej: -1-2x180º)  Hipermetrópico simple: una línea focal se encuentra en la retina (un meridiano principal es emétrope) y la otra por detrás de ella (meridiano hipermétrope). Se corrige con una lente cilíndrica positiva. (Ej: +0,50x10º) Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 46  Hipermetrópico compuesto: las dos líneas focales se encuentran por detrás de la retina (los dos meridianos principales son hipermétropes). Se corrige con una lente esférica positiva y otra cilíndrica positiva. (EJ: +3+1,75x20º)  Mixto: una línea focal se encuentra por delante de la retina (meridiano miope) y la otra por detrás de ella (meridiano hipermétrope). Se corrige con una lente esférica de un signo, combinada con otra cilíndrica de signo contrario más potente que la esfera. (Ej: +1-3x5º)  En relación con el meridiano de mínima refracción:  A favor de la regla o directo: El meridiano de mínima refracción está más próximo a la horizontal (el más frecuente). Fisiológicamente, por ser más habitual encontrar mayor poder refractivo en el meridiano vertical (más curvo), se denominó a este tipo de astigmatismo como a favor de la regla (92% en los jóvenes). Esta frecuencia va disminuyendo con la edad, (66% de la población adulta), por la tendencia a transformarse en contra de la regla). Se incluyen aquéllos cuyo eje está comprendido entre 0º y 30º, así como entre 150º y 180º, cuando se corrige con un cilindro negativo. (Ej: -1.75 x 20º) Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 47  En contra de la regla o inverso: El meridiano de mínima refracción está próximo a la vertical (aumenta su frecuencia con la edad). El eje más curvo o más refringente es el horizontal. Su eje está entre 60º y 120º, cuando se corrige con un cilindro negativo. (Ej: -1 x 85º)  Oblícuo: En él, los meridianos principales están a más de 30º de los meridianos horizontal o vertical. Tienen su eje comprendido entre 30º y 60º, y entre 120º y 150º, cuando se corrige con un cilindro negativo. (Ej:- 1,25x55º)  En relación con el otro ojo:  Simétrico: Los meridianos principales de cada ojo están inclinados en una posición simétrica de desviación de la línea media. Los grados de los ejes más potentes o débiles de ambos ojos suman 180º. (Ej: OD: -3.25x15 y OI: -3.50x165º) Topografías de astigmatismo simétrico (OD y OI) Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 48 o Simétrico Homólogo: Simétrico a favor de la regla. (Ej: OD: -2x165º y OI: -1x15º) Astigmatismo simétrico homólogo. o Simétrico Heterólogo: simétrico contra la regla. (Ej: OD: -2x85º y OI: -2,50x95º) Astigmatismo simétrico heterólogo. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 49  Asimétrico: No existe simetría de los meridianos principales en relación con la línea media. Los grados de los ejes no suman 180º. Esta es una de las causas oculares del tortícoli. Es mucho menos frecuente que el simétrico. (Ej: OD:-2x170º y OI: -1,50x 85º) Astigmatismo asimétrico. o Asimétrico Homónimo: ambos ojos presentan astigmatismo a favor o en contra de la regla. (Ej: OD: -1x75º y OI: -2x95º) o Asimétrico Heterónimo: un ojo presenta astigmatismo a favor, y el otro en contra de la regla. (Ej: OD: -0,75x 85º y OI: -1,25x 5º) Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 50  Clasificación anatómica del astigmatismo: Según la estructura ocular implicada en la magnitud del astigmatismo total.  Corneal: Es el más importante y por ello, se denomina residual o restante al astigmatismo producido por el resto de los medios oculares. La córnea es el medio ocular con mayor poder dióptrico, por su curvatura, y porque entre el aire y la cara anterior de la córnea es donde existe un mayor cambio de índice de refracción. También radica a este nivel ocular el origen de la mayor parte de los astigmatismos irregulares, causados por alteraciones corneales que pueden ser congénitas, o adquiridas, secundarias a multitud de patologías que ocasionen cicatrices o deformidades corneales. Generalmente, casi todo el astigmatismo corneal está inducido por la superficie anterior corneal. Mapa queratométrico TMS-4 Estrías de Haab en queratocono En el astigmatismo regular, la zona central de la córnea presenta meridianos con radios de curvatura constantes. Sin embargo, la cara anterior de la córnea se va aplanando hacia la periferia, por lo que se trata de una superficie asférica. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 51 Para una mejor practicidad didáctica se le compara con una superficie tórica. Cualquier patología capaz de producir una deformación en la córnea puede inducir un astigmatismo. Es frecuente encontrar compresión del párpado sobre el meridiano vertical incurvándolo ligeramente, bien de forma fisiológica, bien por patologías como orzuelos o chalaziones. Esto condiciona astigmatismo a favor de la regla. Por otro lado, un pterigion nasal puede aplanar el meridiano horizontal, induciendo un astigmatismo a favor de la regla.  Cristaliniano: Generalmente es debido a anomalías en su forma o en su posición como pueden ser las subluxaciones cristalinianas, y en el caso de ojos pseudofáquicos, por inclinación o desplazamiento de la lente intraocular implantada. Fisiológicamente, el cristalino se encuentra ligeramente desplazado, encontrándose su parte externa más atrás que la interna, y la parte superior más adelantada que la inferior. Pero el astigmatismo resultante, en condiciones normales, carece de importancia, y su cuantía es prácticamente despreciable. Determinadas patologías, como puede ser el lenticono, provoca astigmatismo de curvatura del cristalino. La existencia de una catarata puede ocasionar un astigmatismo de índice por cambios en el índice refractivo, que incluso puede ser de distinta magnitud en distintos sectores cristalinianos, especialmente en cataratas corticales. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 52 Subluxación del cristalino Catarata cortical  Retiniano: Habitualmente inapreciable. En algunas patologías, la variación de la orientación macular pueden provocarlo.  Vítreo: La turbidez vítrea, o presencia de opacidades en su interior puede modificar el índice de refracción induciendo un astigmatismo irregular.  Ciliar o zonular: Las alteraciones en las fibras zonulares o a nivel del músculo ciliar pueden producir una acomodación desigual en diferentes sectores cristalinianos. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 53 MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL ASTIGMATISMO:  Esquiascopia o retinoscopía: Son técnicas que nos dan una medición objetiva de la refracción ocular. De gran utilidad en pacientes no colaboradores. Dependen de la experiencia del oftalmólogo en su exactitud pero consiguen mediciones bastantes aproximadas. Lo ideal es su realización bajo cicloplejía para evitar que la acomodación nos conduzca a error en su valoración. En el caso del astigmatismo podemos medir las dioptrías de diferencia entre la neutralización de las sombras en uno y otro eje conociendo así el valor dióptrico; y también saber si es a favor, en contra u oblícuo.  Refracción subjetiva: Ir ajustando esfera y cilindros en función de la respuesta subjetiva del paciente. Nos pueden ser de utilidad distintos optotipos diseñados a tal fin, así como el cilindro cruzado de Jackson para conseguir aumentar nuestra precisión en su medida.  Autorrefractómetros: Introducidos en la práctica desde los años setenta, con constantes mejoras. De uso habitual en la práctica diaria del oftalmólogo, nos facilitan las mediciones de defecto esférico y cilíndrico con bastante fiabilidad de Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 54 forma objetiva. Influenciables por la acomodación y colaboración del paciente en sus resultados. Con variabilidad en su precisión de la medición entre las distintas casas comerciales. Limitados en la cantidad de dioptrías astigmaticas detectables (“over-cyl”). No nos dan información de la regularidad del astigmatismo aunque subjetivamente lo observaremos en la pantalla de visualización. Además, estos instrumentos nos dan una medición de la queratometría anterior que podremos comparar con el astigmatismo total para distinguir si existen otras alteraciones cristalinianas o de polo posterior que no debamos tener en cuenta a la hora de elegir la lente intraocular.  Queratómetros Javal-Schiotz: Dos miras luminosas (rectangular verde y en escalones rojos) son reflejadas sobre la córnea en su superficie anterior, ambas tienen un desplazamiento simétrico desde los dos ejes del instrumento; siendo este desplazamiento traducido a dioptrías o mm de radio corneal. Además, la nivelación-orientación de las miras nos dará el ángulo del eje astigmático. Se realizan dos mediciones, una en el eje de mayor potencia dióptrica y otra en el de menor, ajustando las miras. La diferencia entre la potencia dióptrica de estos dos ejes nos da el valor del astigmatismo corneal anterior y su eje. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 61  Lentes intraoculares tóricas. Se han empleado diferentes tipos de lentes tóricas fáquicas o pseudofáquicas para obtener la corrección del astigmatismo. Se han diseñado lentes de cámara anterior y apoyo angular, lentes ancladas a iris, lentes precristalinianas fáquicas y lentes pseudofáquicas de apoyo en sulcus o intracapsular. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 62 2.8 Evolución de la cirugía de la catarata y de las lentes intraoculares Está descrito que la cirugía de la catarata se viene practicando con anterioridad al año 1300 a. C., sin una descripción de la técnica empleada. Entonces, se pensaba que la catarata se producía por coagulación de los humores existentes detrás del iris, ya que el reflejo pupilar aparecía blanquecino en las cataratas maduras. La primera cirugía documentada de catarata de la que se tiene conocimiento es la reclinación de la catarata. Existen descripciones que le atribuyen una antigüedad desde el 600 a. C. Se practicaba en la India y su uso se propagó por el Imperio romano, la Europa medieval y el África subsahariana. Los cirujanos, con una aguja o lanceta, incidían el ojo un milímetro detrás del limbo o en la misma córnea apuntando hacia la mancha blanca en la pupila y después con un movimiento hacia atrás y hacia abajo se dislocaba el cristalino. Oculistas sirios y árabes 1000 años d.C. describen variantes de la técnica de reclinación como puncionar la catarata con una aguja hueca y aspirarla. Estos métodos no fueron fructíferos, por lo cual la reclinación fue la técnica que se impuso hasta el siglo XIX. En la primera mitad del siglo XIX se hace popular la técnica de extracción intracapsular de la catarata. La técnica consiste en la ruptura de las fibras zonulares por diferentes medios; de ellos la extracción con pinzas y crioextractor sobrevivió hasta finales de la década de 1970. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 63 En 1753 el oculista francés Daviel (1969-1762) describe la técnica de extracción extracapsular. Sin embargo, los cirujanos oculistas seguirán practicando la reclinación. Es a mediados del siglo XIX cuando la técnica extracapsular se hace popular, pero debido a la frecuente vitreorragia los cirujanos seguirán practicando las técnicas intracapsulares más perfeccionadas, muy difundidas por el oftalmólogo británico Smith en la India que realizaba una extracción del cristalino en su totalidad con una maniobra de presión-contrapresión ayudado por una cucharilla en asa y un gancho de estrabismo. Es a partir de los años setenta con la aparición de las lentes intraoculares y con técnicas que permiten una extracción extracapsular controlada con buenos resultados, cuando aparece la cirugía moderna de la catarata. En 1949, Harold Ridley, Oftalmólogo inglés, tras observar la buena tolerancia del PMMA (polimetilmetacrilato) intraocular en pilotos con fragmentos de parabrisas en el segmento anterior, diseña e implanta una lente intraocular de dicho material para recambiar el cristalino extraído tras una EECC. En los años 50 la técnica intracapsular (EICC) sigue siendo la más frecuente, por ello se siguen perfeccionando modelos de lentes intraoculares para el implante en la cámara anterior, posicionadas en el ángulo o ancladas al iris. Hasta que no surgen modelos de hápticos flexibles, las lentes no son bien toleradas por la dificultad de acomodar el tamaño de la lente a su posición dentro del ojo. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 64 Evolución de las lentes intraoculares: Consecuencia del cambio a la técnica de EECC moderna, el diseño de las LIOS se modifica para su implante en la cámara posterior con apoyo en la cápsula del cristalino, relegando a las de cámara anterior a un papel secundario.  LIOs de cámara posterior: Shearing modifica una lente flexible de CA de tres piezas de asas cerradas abriendo las asas e insertándola en el saco. Diferentes modificaciones por Pierce, Sinskey y Shearing permiten que la EECC con implante de LIO en CP sea la técnica de referencia en la moderna cirugía de catarata. Posteriormente han seguido apareciendo cambios en la geometría de la óptica, de plano-convexas a biconvexas, cambios en el diseño de  1950 LIO Ridley (cámara posterior)  LIOs Cámara Anterior rígidas  LIOs Cámara Anterior de asa flexible  LIOs Cámara Anterior con hápticos abiertos de fijación en cuatro puntos  LIOs de cámara posterior y sus múltiples modificaciones o LIOs de cámara posterior biconvexas o LIOs de cámara posterior márgenes cuadrados o Empleo de Cromóforos, filtros UV o Asféricas, tóricas, acomodativas, multifocales, etc. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 65 márgenes, diseño de lentes asféricas, inserción de cromóforos en el material de la lente. Cuando Mazzocco fabrica la primera lente plegable con forma de plato 143,144 , se facilita la implantación de lentes por incisiones pequeñas. Este hecho impulsa que la facoemulsificación se convierta en el nuevo referente hasta nuestros días en la cirugía de la catarata. Actualmente la mayoría de lentes plegables emplean materiales acrílicos y algunas, silicona. En la última década la mejora en la personalización de la lente para cada ojo ha implicado la aparición de lentes tóricas para la corrección del astigmatismo y de lentes multifocales y acomodativas para corregir la presbicia. De forma muy reciente y dado el éxito en el implante de estas opciones, han surgido combinaciones de lentes tóricas-multifocales.  Evolución de las lentes tóricas 145 Dos tipos de lentes tóricas con características muy diferentes comienzan su desarrollo de forma simultánea en Japón y EEUU en el año 1992. K. Shimizu 146 presenta en el congreso de la ASCRS de San Diego una lente tórica de PMMA de la casa Nidek: NT-98B. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 66 Ese mismo año en EEUU una lente tórica plegable de la casa STAAR (AA-4203T ) comienza la Fase I de los estudios de la FDA. Lente NT-98B (Fig. 1) es una lente de tres piezas con óptica ovalada de PMMA de 6.5 x 5.5 mm con dos agujeros de posicionamiento en el eje mayor y hápticos de prolene. La parte tórica está situada en la superficie posterior cóncava, y el eje del cilindro en el eje menor de la lente. Esta lente está diseñada para corregir astigmatismos en contra de la regla y tiene dos opciones de cilindro: +2 dioptrías y +3 dioptrías. Fig. 1: Lente NT-98B En el año 1994 K. Shimizu publica los primeros resultados en los que resalta tres aspectos:  Las lentes de + 3 dioptrías corrigen más astigmatismo que las de + 2 dioptrías.  El efecto corrector va disminuyendo a medida que la lente rota y se aleja del eje astigmático, siendo su efecto negativo a partir de 35º de rotación (Fig. 2).  La rotación siempre se produce en contra de las agujas de reloj. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 67 La necesidad de ampliar la incisión a 5.7 mm, unido a la rotación de esta lente, la hizo fracasar; pero sirvió para comprobar la eficacia de las lentes tóricas y la importancia de su estabilidad dentro del saco capsular para obtener resultados efectivos.  Lente STAAR AA-4203T: La casa STAAR basándose en trabajos previos sobre la rotación de la lente de plato AA-4203 (Fig. 3) incorpora un diseño tórico a la óptica de esta lente y el resultado es la AA-4203T. Fig. 3: Lente plegable AA-4203 Es una lente plegable, monobloque, con hápticos de plato y con 10.6 mm de longitud. Incorpora una adición tórica de + 2 dioptrías en la superficie anterior con el eje del cilindro orientado a lo largo del eje Fig. 2: Relación de grados de rotación y potencia correctora de una lente tórica de +2. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 68 longitudinal de la lente. Presenta en cada háptico un agujero de posicionamiento de 0.5 mm de diámetro. El propósito de los estudios de la FDA era comprobar si las lentes tóricas reducían de forma sistemática el cilindro refractivo. Los primeros resultados publicados demostraron que en pacientes con astigmatismo preoperatorio de + 1.5 D y tras la implantación de una lente tórica, en el postoperatorio el 54% había reducido su cilindro a menos de 0.5 D. Respecto a la rotación, en el 60% de los pacientes había sido menor de 5º y solamente en un 6% había una rotación mayor de 30º. En noviembre de 1998 la FDA aprueba la utilización de ésta lente STAAR para reducir el astigmatismo en la cirugía de catarata basándose en los resultados prometedores entre los que destacamos los publicados por Gravow 147 . Esta lente sigue vigente, pero ha sufrido dos modificaciones para conseguir mayor estabilidad en el saco capsular:  La longitud aumentó a 10.8 mm (TF) y posteriormente a 11.2 mm (TL) 148 .  Los agujeros de posicionamiento aumentaron su diámetro a 1.15 mm. Los primeros resultados en España para esta lente fueron publicados en 1998 por J. Castanera 149 . En un estudio de 12 ojos, el efecto corrector medio fue de 1.33 D para la lente de +2 D y de 2.61 D para la lente de +3D. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 69  Lente tórica 600T Lente de características muy diferentes, aparece en Europa en 1999, fabricada por la casa Dr. Schmidt Intraocularlisen con la posibilidad de corregir astigmatismos hasta 12 dioptrías (Fig. 4). Fig. 4: Lente tórica 600T La lente tórica 600T 150 es de PMMA y se fabrica individualmente según las características de cada paciente. Posee en los hápticos unas marcas a modo de dientes de sierra para evitar la rotación. En la actualidad se comercializa como lente plegable (Microsil 6116TU). En la evolución de las lentes tóricas dos aspectos han sido fundamentales:  Conseguir la máxima estabilidad de las lentes en el saco capsular.  La posibilidad de que las lentes sean inyectadas por pequeñas incisiones que no modifiquen el astigmatismo corneal durante la cirugía. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 70 OBJETIVOS Y METODOLOGÍA 3. CONTRASTE DE HIPÓTESIS Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 77  LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS. CARACTERÍSTICAS:  SN60T3, SN60T4 y SN60T5 Alcon Es una lente similar a su predecesora esférica SA60AT excepto en que incorpora unas marcas de referencia y un componente cilíndrico. Son lentes monobloque (una sola pieza) poseen una óptica biconvexa asimétrica. Los hápticos están compuestos por el mismo material que la óptica. • Polímero acrílico blando con un filtro ultravioleta químicamente añadido • Diámetro de óptica: 6 mm • Longitud total: 13 mm • Tipo de óptica: tórica biconvexa asimétrica, presenta la superficie tórica en su cara posterior • Angulación de los hápticos: 0º • Configuración de los hápticos: L modificado STABLEFORCE • Constante A recomendada: 118.4 • Índice de refracción: 1.55 • Filtro de luz: luz azul y Uv (coloración amarilla) • Marcas guía del eje de la LIO: 3 puntos en la periferia de la óptica en la base de implantación de los hápticos marcan el eje más plano del toro. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 78 Todos los modelos T3, T4 y T5 están disponibles en potencias entre + 6 y + 30 D con diferencias de 0´5 D entre ellas. SA60T3 posee una potencia cilíndrica de 1.50 D en el plano de la lente y 1.03 D de media en el plano corneal. Es adecuada para astigmatismos entre 0.75 y <1.5D SA60T4 posee una potencia cilíndrica de 2.25 D en el plano de la lente y 1.55 D de media en el plano corneal. Es adecuada para astigmatismos desde 1.5D hasta 2D SA60T5 posee una potencia cilíndrica de 3.0 D en el plano de la lente y 2.06 D de media en el plano corneal. Es adecuada para astigmatismos superiores a 2 dioptrías Con posterioridad la casa comercial ALCON ha ampliado el rango de potencias cilíndricas con T6, T7, T8 y T9 cubriendo mejor las necesidades de los pacientes con astigmatismos elevados.  Rayner 571T y 671T T-flex • Cuerpo de la óptica:5.75 mm • Diámetro de óptica: 5-5.75 mm • Longitud total: 12 mm • Acrílica Rayacryl • Tipo de óptica: tórica biconvexa asimétrica, presenta la superficie tórica en su cara posterior • Angulación de los hápticos: 0º Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 79 • Configuración de los hápticos: L fenestrada antivolteo (AVH) • Constante A recomendada: 118.4 • Índice de refracción: 1.55 • Filtro de luz: luz Uv (coloración transparente) • Marcas guía del eje de la LIO: 1 línea en la periferia de la óptica por su cara posterior, en la base de implantación de los hápticos. Deben orientarse en el meridiano corneal más curvo.  Cálculo de la LIO a implantar La potencia del cilindro y el eje de emplazamiento de la lente fueron determinados por el calculador online de las dos compañías. La biometría, queratometría, localización de la incisión y el astigmatismo inducido quirúrgicamente por el cirujano son introducidos en el cuestionario. Se estableció la emetropía como resultado refractivo posoperatorio esperado. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 80 Obtención del valor de la lente a implantar.  Para SN60Tx (Alcon): el obtenido a través de la página www.acrysoftoriccalculator.com rellenando el formulario de la misma. Se obtiene el valor de la lente a implantar de forma inmediata. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 81 Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 82  Para 571T y 671T T-flex (Rayner): Lla casa comercial facilita las distintas potencias de lentes que más se ajustan a la refracción emétrope según su propia fórmula. Dicha fórmula no es facilitada al cirujano-investigador. Suponía una demora aproximada de 7 a 10 días tras la cual el cirujano decide cual va a emplear. Cuando se habían implantado la mitad aproximadamente de las lentes T-flex, la casa comercial Rayner pone en funcionamiento un sistema on-line más ágil a través de la página www. rayner.com/raytrace semejante al empleado por Alcon para la elección personalizada de la LIO y además realiza el pedido por confirmación de la lente elegida. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 83 Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 84 Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 85 Una diferencia entre ambas casas comerciales es que Rayner realiza un cálculo propio de la lente en base a parámetros solicitados como ACD, AL (medidos por US u ópticos), Ks (en mm o D) y el SIA. La fórmula biométrica no es facilitada al cirujano. La casa Alcon a través de su página www.acrysoftoriccalculator.com indica que lente SN60Tx debe implantarse, pero lo hace partiendo de la potencia esférica que el cirujano pondría según su cálculo biométrico y las fórmulas que comúnmente emplea. Lo anterior supone una ventaja hacia la casa Rayner si su predictibilidad refractiva es buena, dado que en parámetros extremos o cirugía previa es probable que disponga de fórmulas de cuarta generación y equipos de especialistas en determinar la potencia de la lente a implantar. Hacia la casa Alcon cabe destacar que su fórmula “sólo” añade la corrección cilíndrica a la potencia de lente obtenida con las formulas y aparatos de medida que comúnmente emplea el cirujano (con los factores de corrección conocidos por el mismo) así como el factor inducido por la incisión del cirujano (SIA). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 86  MATERIALES QUIRÚRGICOS :  Marcador de eje 0-180º de Elíes  Marcador del eje corneal donde se posicionará la LIO: Marcador de Méndez  Rotulador quirúrgico estéril  Microscopio quirúrgico  Plataforma de facoemulsificación y vitrectomía anterior INFINITI  Bisturí 15º desechable  Bisturí espatulado 2´75 mm desechable  Viscoelástico dispersivo y viscoelástico cohesivo (Duovisc)  Lidocaína intracamerular  Cistitomo  Pinza de capsulorresis  Cánula de hidrodisección  Espátula manipuladora de Pissacano  LIO y su correspondiente sistema de plegado e inyección intraocular SN60AT: Inyector Royale y cánula de plegado. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 93 Para dicha medición comparamos el eje propuesto por la fórmula de la casa comercial, el eje de la lente al finalizar la cirugía (por comparación con la imagen final de vídeo) y las fotografías postoperatorias a la semana, 3 y 6 meses. Realizamos la medición del eje de la lente con el software ImageJ (disponible en: http://rsb.info.nih.gov/ij/) distribuido por el National Institutes of Health, que permite realizar mediciones de ángulo con respecto a la horizontal. Medición del eje de orientación de una lente SA60T5, obsérvense las marcas circulares. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 94 Mediciones del eje de la lente a la semana, mes, tres y seis meses. Lente Rayner 517T 4.8 ANÁLISIS VECTORIAL DEL ASTIGMATISMO El análisis del astigmatismo prey posquirúrgico se ha realizado usando el método del Análisis vectorial descrito por Thibos y Horner. 151,152 Los vectores de potencia “power vectors” son una representación geométrica del error refractivo esferocilíndrico en tres componentes dióptricos independientes ortogonales (M, J0, J45); • Siendo M el equivalente esférico del error refractivo total. • Si eliminamos de la graduación el defecto esférico, queda un cilindro restante que puede expresarse como la suma de dos Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 95 cilindros cruzados de Jackson, con poder J0 en el eje de 0º y poder J45 en el eje de 45º. Estos vectores son más adaptables al manejo gráfico y al análisis estadístico. • B es la longitud del vector con coordenadas M, J0, J45 B es una medida de la fuerza de la borrosidad “blurried” en conjunto por el defecto esferocilíndrico. Las fórmulas empleadas para obtener las coordenadas y B son las siguientes M= S+C/2 (S= potencia de la esfera, C= potencia del cilindro restante) J0= (-C/2)cos(2α) J45= (-C/2)sin(2α) B= (M 2 + J0 2 + J45 2 ) ½ Nuestro vector poder inicial, será el que produciría el astigmatismo corneal anterior en valor negativo con una esfera residual de 0 Dioptrías; que es el valor al que aspiramos en el paciente pseudofaco con lente asférica no tórica y que con gran frecuencia obtenemos. Como las formulas biométricas que empleamos en nuestra práctica habitual nos dan el valor de lente intraocular para un equivalente esférico de 0 D, en nuestro servicio, como es común entre los distintos cirujanos oftalmólogos, en astigmatismos elevados tendemos a elegir lentes más potentes para que la esfera sea 0 y el astigmatismo final sea negativo. (Por Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 96 ejemplo en un paciente con un astigmatismo corneal de -2D x90º el cálculo biométrico nos da un valor de lente para conseguir una refracción final de +1 -2 x 90º, basándose en la búsqueda del equivalente esférico más adecuado. Nuestra tendencia es elegir aquella potencia de LIO mayor para obtener una refracción de 0 -2D x 90º, por la mejor tolerancia de la miopía postquirúrgica con respecto a la hipermetropía). El vector poder final con el que comparar el efecto obtenido y la diferencia entre ambos modelos de lente es el que se obtiene de la transformación de la refracción final del paciente medida con el autorefractómetro y la graduación subjetiva en montura de prueba. Aunque el método de análisis vectorial de Thibos y cols. emplea por convención el astigmatismo en positivo, no creemos que exista problema alguno en el manejo de los valores negativos de astigmatismo con los que habitualmente realizamos las notaciones de graduación en la práctica diaria, menos aún al realizar el paso de la notación habitual a un sistema euclídeo con tres ejes en el espacio positivos y negativos cada uno de ellos. Hemos decidido realizar los cálculos estadísticos con el cilindro en negativo y en positivo para observar si los resultados son coherentes al plantearlos de uno u otro modo. Cabe resaltar que los signos positivos y negativos de los diferentes valores del vector m, j0 y j45 solo tienen el valor de indicar orientación, por ello en los cálculos de medias y test de comparación de los mismos hay que emplear valores absolutos. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 97 Hemos recogido los valores de las variables en una hoja de cálculo Excel. Microsoft. Hemos realizado el análisis estadístico con el programa Statview 5.0 4.9 TAMAÑO MUESTRAL La distribución estimada del cilindro corneal preoperatorio en la población es aproximadamente la reflejada en la siguiente tabla: Dioptrías de cilindro corneal 0-1.5D 1.5-3D 3-4D >4D % pacientes 78% 16% 4% <2% La prevalencia del astigmatismo aumenta con la edad. Se estima que aproximadamente la mitad de la población mayor de 60 años tiene un astigmatismo > de 1 D y más de un 22% de los candidatos a cirugía de catarata poseen un astigmatismo preexistente >1.5D. La población con catarata y astigmatismo entre 1.5-4 D será alrededor del 20% de los operados Anualmente se realizan unas 400.000 intervenciones de catarata en España. De este monto unas 80.000 presentarán astigmatismo moderado Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 98 y de ellas aproximadamente en un 15 % no estará indicado el implante de lente tórica por distintos motivos. Así obtenemos una población aproximada de 68.000 ojos con catarata que podrían beneficiarse cada año de esta técnica. Para el cálculo del tamaño muestral existen numerosas herramientas estadísticas on-line que nos ofrecen rapidez y sencillez, hemos empleado http://www.solucionesnetquest.com/panel_netquest/calculadora_muestras.php Para obtener una muestra fiable de nuestro estudio el tamaño muestral para un error alfa del 5% con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de heterogenicidad del 50% el tamaño muestral necesario sería de 382 cirugías. Dada la limitación en el medio donde se realiza el estudio de disponer de lentes intraoculares tóricas, nos obliga a seleccionar una muestra de mucho menor tamaño que supone aceptar un error alfa de 10% con un intervalo de confianza del 90% y un nivel de heterogenicidad del 50%. Obteniendo así un tamaño muestral de 68 pacientes, lo cual resta parcialmente potencia al estudio. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 99 5. RESULTADOS Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 100 5.1 ESTADÍSTICA DESCRIPITIVA MUESTRAL Estudiamos diferentes parámetros, para los dos grupos de la muestra.  EDAD 70,000 12,329 1,553 63 31,000 88,000 0 69,688 10,757 1,902 32 42,000 85,000 0 70,323 13,941 2,504 31 31,000 88,000 0 Mean Std. Dev. Std. Error Count Minimum Maximum # Missing edad, Total edad, rayner edad, alcon Descriptive Statistics Split By: tipo de lente -,635 61 -,203 ,8400 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for edad Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 69,688 115,706 10,757 1,902 31 70,323 194,359 13,941 2,504 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for edad Grouping Variable: tipo de lente 20 30 40 50 60 70 80 90 edad rayner alcon Box Plot Grouping Variable(s): tipo de lente La media de edad de nuestros grupos fue de 69,69 ± 10,76 sd años para el grupo de lentes Rayner y 70,32 ± 13.94 sd para el grupo de Alcon. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 101 La diferencia entre ambos grupos es de 0,63 años. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.84).  Distribución por sexos en cada grupo muestral 22 9 13 41 23 18 63 32 31 Total Count rayner Count alcon Count masc fem Total Frequency Distribution for sex Split By: tipo de lente fem masc Pie Chart for sex Split By: tipo de lente Cell: rayner fem masc Pie Chart for sex Split By: tipo de lente Cell: alcon Por sexos encontramos un 28,1% de hombres y 71,9% de mujeres en el grupo Rayner y unas cifras 42% hombres y 58 % mujeres para el grupo Alcon.  Longitud axial ,023 61 ,066 ,9475 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for AL Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 23,704 ,970 ,985 ,174 31 23,681 2,801 1,674 ,301 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for AL Grouping Variable: tipo de lente Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 102 La longitud axial media ocular es de 23,7±0,98 mm en el grupo con lente Rayner y 23,68±1,67 mm en el grupo de tóricas Alcon sin ser esta diferencia estadísticamente significativa. 5.2 ANÁLISIS VECTORIAL CON NOTACIÓN CILÍNDRICA EN POSITIVO. Por convención es así (con el cilindro en positivo) como se han publicado en diferentes ocasiones los datos para su comparación. Hemos evaluado los resultados obtenidos para la misma muestra también con cilindro en notación negativa para observar si son o no coherentes empleando el método de Thibos-Horner. Hemos dado valores al ángulo de notación entre 1 y 180 grados, observando diferencias en los valores del power vector y de blurried al emplear valores entre 181 y 360º. Esto es así, dado que para el oftalmólogo y su notación los valores del astigmatismo expresado a 0 o 180º ó de 90 a 270º no suponen una variación, pero sí en un espacio geométrico donde la fuerza del vector se ejercería en dirección opuesta; cambiamos el sentido al vector. Como comentamos en la introducción los vectores se pueden representar pero no medir y son conceptos-ideas matemáticos y el astigmatismo corneal es medible por la diferencia queratométrica sobre un meridiano determinado. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 109 -2,5 -2 -1,5 -1 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 j0 pre -2,5 -2 -1,5 -1 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 j45 pre alcon rayner Bivariate Scattergram Split By: tipo de lente -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j0 post -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j45 post alcon rayner Bivariate Scattergram Split By: tipo de lente Observamos en los gráficos como los valores del vector poder (m,j0,j45) postquirúrgicos se agrupan alrededor de 0, consiguiendo así el fin buscado de emetropía con ambos tipos de lentes y cálculos de potencia de las mismas. En el grupo de T-571 el 93,75% de los valores de j0 postquirúrgicos se encontraban entre ± 0,5D y el 93,75% de los valores de j45 postquirúrgicos se encontraban entre ± 0,5D. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 110 En el grupo de SN60Tx el 80,65% de los valores de j0 postquirúrgicos se encontraban entre ± 0,5D y el 87,09% de los valores de j45 postquirúrgicos se encontraban entre ± 0,5D. Todos los valores de j0 y j45 postoperatorios para los dos grupos estaban dentro de ± 1 D Observamos como dividiendo en dos grupos de astigmatismo entre 1,5 a 2,74D y otro de 2,75 a 4 D, los valores de j0 y j45 del segundo grupo siguen siendo los de mayor valor postquirúrgico. A pesar de conseguir importantes reducciones de astigmatismo, se muestran menos precisos que para el grupo de astigmatismo menor como se observa en el segundo gráfico, en especial en el modelo de Alcon. En las Acrysof de Alcon ésto es debido a la no disponibilidad de potencias superiores a T5 cuando se realizó el estudio (puntos de color violeta). -2,5 -2 -1,5 -1 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 j0 pre -2,5 -2 -1,5 -1 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 j45 pre 2,75-4, alcon 2,75-4, rayner 1,5-2,74, alcon 1,5-2,74, rayner Bivariate Scattergram Split By: astig 1,5-2,75-4, tipo de lente Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 111 -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j0 post -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j45 post 2,75-4, alcon 2,75-4, rayner 1,5-2,74, alcon 1,5-2,74, rayner Bivariate Scattergram Split By: astig 1,5-2,75-4, tipo de lente Blurried El cálculo de la longitud del vector o Blurried nos da una información global de la borrosidad con la que el paciente ve. Los valores obtenidos son los mismos para el cálculo con notación cilíndrica en positivo o negativo. Observaremos si hay diferencias entre los valores pre y postoperatorios -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Units blurried pre blurried post Box Plot Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 112 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Units blurried pre blurried post alcon rayner Box Plot Split By: tipo de lente ,001 61 ,008 ,9939 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for blurried pre Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 1,561 ,175 ,418 ,074 31 1,560 ,322 ,568 ,102 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for blurried pre Grouping Variable: tipo de lente No existen diferencias en los valores medios de blurried preoperatorios de 1,561 y 1,560 -,159 61 -1,998 ,0502 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for blurried post Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,503 ,089 ,298 ,053 31 ,661 ,110 ,332 ,060 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for blurried post Grouping Variable: tipo de lente Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 113 Existe un claro descenso en el blurried global entre el preoperatorio y el postoperatorio, demostrando así la eficacia de las lentes tóricas en el control del astigmatismo final. Observamos una diferencia de 0,16u. a favor de las T-571 en los valores postoperatorios. Como hicimos con anterioridad desglosaremos en dos grupos en función del valor de astigmatismo preoperatorio, para ver si es la diferencia de la corrección para valores altos por el menor rango de dioptrías de cilindro en las lentes SN60T3,4,y 5 la responsable -,159 61 -1,998 ,0502 -,075 51 -,903 ,3709 -,429 8 -2,136 ,0652 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon: Total rayner, alcon: 1,5-2,74 rayner, alcon: 2,75-4 Unpaired t-test for blurried post Grouping Variable: tipo de lente Split By: astig 1,5-2,75-4 Hypothesized Difference = 0 32 ,503 ,089 ,298 ,053 29 ,500 ,092 ,303 ,056 3 ,530 ,094 ,306 ,177 31 ,661 ,110 ,332 ,060 24 ,575 ,088 ,296 ,060 7 ,960 ,082 ,286 ,108 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner: Total rayner: 1,5-2,74 rayner: 2,75-4 alcon: Total alcon: 1,5-2,74 alcon: 2,75-4 Group Info for blurried post Grouping Variable: tipo de lente Split By: astig 1,5-2,75-4 Nuevamente es la falta de rango dióptrico superior (obsérvese que todos los valores son aproximados a 0,5 excepto “alcon: 2,75 – 4” = 0,96) la que origina la diferencia, aunque no sea estadísticamente significativa, ni clínicamente relevante observada en conjunto. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 114 -2,5 -2 -1,5 -1 -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 j0 pre -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j45 pre directo oblicuo inverso Bivariate Scattergram Split By: tipo astig -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j0 post -2,5 -1,5 -,5 ,5 1,5 2,5 j45 post directo oblicuo inverso Bivariate Scattergram Split By: tipo astig No apreciamos asociación con el tipo de astigmatismo si lo diferenciamos por ser directo, inverso u oblicuo. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 115 5.3 ANÁLISIS VECTORIAL CON NOTACIÓN CILÍNDRICA EN NEGATIVO. Valores medios de m pre y j0 y j45 prequirúrgicos (en términos absolutos) para cálculos con cilindro en negativo. -,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 Units m pre abs j0 pre abs j45 pre abs alcon rayner Box Plot Split By: tipo de lente ,001 61 ,008 ,9939 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for m pre abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 1,104 ,088 ,296 ,052 31 1,103 ,161 ,401 ,072 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for m pre abs Grouping Variable: tipo de lente Los valores de m prequirúrgicos son coincidentes con los obtenidos en notación cilíndrica positiva (son los mismos). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 116 ,019 61 ,181 ,8572 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for j0 pre abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,680 ,201 ,448 ,079 31 ,660 ,158 ,397 ,071 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for j0 pre abs Grouping Variable: tipo de lente No se aprecian diferencias en los valores medios del componente j0 prequirúrgico para ambos grupos muestrales era de 0,680. -,072 61 -,619 ,5379 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for j45 pre abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,676 ,196 ,443 ,078 31 ,748 ,232 ,482 ,087 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for j45 pre abs Grouping Variable: tipo de lente Los valores de j45 medios prequirúrgicos fueron de 0,676 ± 0,443 para el grupo de LIOs Rayner T-571 y de 0,748 ± 0,482 para el grupo de LIOs Alcon SN60TT. Sin que la diferencia inicial de -0,072 Dioptrías a favor del grupo T-571 sea estadísticamente significativa. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 117 Valores medios de m, j0 y j45 postquirúrgicos (en términos absolutos) para cálculos con cilindro en negativo. -,25 0 ,25 ,5 ,75 1 1,25 1,5 1,75 2 Units m post abs j0 post abs j45 post abs alcon rayner Box Plot Split By: tipo de lente -,112 61 -1,998 ,0502 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for m post abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,355 ,044 ,211 ,037 31 ,468 ,055 ,235 ,042 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for m post abs Grouping Variable: tipo de lente Existe una diferencia media en el componente m postquirúrgico de 0,11 D a favor la lente Rayner T-571 no estadísticamente significativa (La misma que obtuvimos para los cálculos con notación cilíndrica positiva expresados previamente) . Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 118 -,041 61 -,741 ,4617 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for j0 post abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,225 ,044 ,209 ,037 31 ,267 ,055 ,235 ,042 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for j0 post abs Grouping Variable: tipo de lente No observamos diferencias entre los valores medios postoperatorios de j0. Rayner T-571= 0,225 ± 0,209 y SN60Tx= 0,267 ± 0,235. -,100 61 -2,015 ,0483 Mean Diff. DF t-Value P-Value rayner, alcon Unpaired t-test for j45 post abs Grouping Variable: tipo de lente Hypothesized Difference = 0 32 ,218 ,030 ,173 ,031 31 ,318 ,048 ,219 ,039 Count Mean Variance Std. Dev. Std. Err rayner alcon Group Info for j45 post abs Grouping Variable: tipo de lente Observamos diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios postoperatorios de j45. Rayner T-571= 0,218 ± 0,173 y SN60Tx= 0,318 ± 0,219. Aunque una diferencia de 1 décima de Dioptría es clínicamente irrelevante en nuestra opinión. Como hemos expresado con anterioridad creemos que la diferencia en estos valores a favor de la T-flex 571 Rayner se debe a la existencia de mayores valores de cilindro disponibles comercialmente que para los modelos de Alcon SN60Tx; en el grupo de SN60Tx los ojos con más de 2 D Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 125 En nuestro estudio no hemos realizado ningún explante o rotación reposicionando la lente postquirúrgicamente 155 . De forma peroperatoria, en un caso, no se realizó un implante con lente Rayner por la ruptura de un háptico en el plegado-inserción de la misma, practicándose su extracción y, al no disponer de recambio, se implantó una lente no tórica asférica en saco según la técnica habitual. No se encontró dificultad añadida en la técnica de explante con respecto a lentes acrílicas de uso habitual realizando un corte en la óptica de la lente con tijera desde la incisión. La visión final del paciente requirió una corrección con cristales -2.25 x95º. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 126 6. DISCUSIÓN Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 127 DISCUSIÓN Discusión sobre materiales y método. El tamaño muestral es insuficiente para determinar diferencias entre ambas lentes con mayor precisión. El tamaño muestral empleado es el que nos obliga la disponibilidad de medios.  Aleatorización : Aunque la aleatorización por supuesto mejora la obtención de las muestras, creemos que el no haberla empleado en nuestro trabajo no supone un sesgo elevado, ya que los criterios de inclusión fueron respetados y la posibilidad de incluir astigmatismos con diferente comportamiento o cuantía por variar en el tiempo en su inclusión nos parece escasa.  Medición de las variables: La medición del astigmatismo prey postoperatorio con autorrefractómetros sin calibrado frecuente puede suponer un sesgo en la medición. A pesar de la aumentada precisión en la medición biométrica por las nuevas técnicas ópticas IOL master, Lensmeter… es conocido que siguen sin alcanzar la idoneidad en especial en ojos con estafiloma o con características extremas de longitud axial, los futuros biómetros en desarrollo nos ayudarán, aun más, a optimizar nuestros resultados refractivos en la cirugía de la catarata 156 . Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 128 Creemos que varios factores influyen en el desalineado de la lente siendo el principal de ellos el posicionado de la lente al final de la cirugía 157 . Por distintos motivos:  El marcado con tinta corneal es grosero, debemos encontrar un sistema de marcado más preciso 158 .  La imprecisa alineación del ojo y el eje visual del microscopio pueden producir desplazamientos laterales del centrado de la lente con respecto al meridiano corneal que nos pueden hacer pensar en la correcta posición aun cuando esto no sea realmente así.  El material viscoelástico retenido en el saco tras implantar la LIO. Provoca picos hipertensivos en el postoperatorio y puede estar desplazando la lente de la posición definitiva creando la falsa sensación de alineado con el meridiano corneal al final de la cirugía. Hemos sido especialmente cuidadosos en la eliminación del mismo con unos valores de vacío y aspiración del terminal de irrigación aspiración menores de lo habitual y con maniobras de levantamiento de la lente, asistidos con espátula de Pissacano para aspirar entre la cara posterior de la lente y el saco; lo que nos hace pensar que ésta no sea causa de mal alineamiento de la lente en nuestro trabajo.  Tras la extracción del material viscoelástico la fricción entre saco y óptica y hápticos de la lente aumenta haciendo más difícil el reposicionamiento en caso de rotación con la irrigación del terminal. En caso de producirse ésta rotación debe girarse en sentido horario la lente, de lo contrario la lente se pliega sobre los codos de los hápticos dando la falsa sensación de alineamiento con el meridiano corneal. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 129 Han aparecido diferentes herramientas en los dos o tres últimos años para el control del eje de la lente durante el implante y en el postoperatorio buscando valorar de forma más precisa la rotación. Un ejemplo reciente es el sistema SMI surgery guidance TM . Basado en un sistema fotográfico con sobreimpresión de imágenes del astigmatismo previo a la cirugía y para controles posteriores; y un sistema unido al microscopio quirúrgico que proyecta las marcas en los visores del binocular para mejorar el centrado de la rexis capsular y de la lente, así como el alineado de las marcas guía del astigmatismo. También han aparecido nuevas aplicaciones matemáticas para conocer en función del astigmatismo residual postimplantación de la lente cuántos grados debemos rotar y en qué sentido 159 para buscar la emetropía, en casos de mal alineamiento o rotaciones postoperatorias (p.e.: www.recalculatortoric.com). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 130 Discusión de resultados. Por sexos encontramos una diferencia en el reparto de sexos entre ambas muestras: 28,1% de hombres y 71,9% de mujeres en el grupo Rayner y 42% hombres y 58 % mujeres para el grupo Alcon. Dado que no existen diferencias conocidas para la cuantía de astigmatismo, ni cambios en el comportamiento corneal entre sexos no consideramos que ejerza ningún sesgo sobre los resultados.  Predictibilidad En nuestra muestra para cada grupo, en los diagramas de dispersión de los valores de componentes vectoriales agrupados por parejas, observamos cómo se produce un agrupamiento de valores para las dos casas comerciales y para los 3 componentes alrededor de 0. Es importante resaltar que dado que el vector poder se compone de tres valores (a,b,c) en nuestro caso (m, j0, j45) los diagramas aportados en los diferentes estudios publicados no aportan toda la información necesaria al no valorar el componente m en el conjunto del vector, por lo cual hacen falta como mínimo dos diagramas de dispersión (o uno tridimensional) para informar del agrupamiento de valores alrededor de 0. En nuestro caso hemos empleado (m pre, j0 pre) (m post, j0 post) y (j0 pre, j45 pre) y (j0 post, j45 post). Un dato muy importante es realizar los cálculos para m, j0 y j45 en valores absolutos, puesto que de lo contrario los valores de signo contrario se restarán entre sí disminuyendo y falseando el valor medio final. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 131 Como hemos observado en nuestros resultados, ambas lentes presentan una predictibilidad muy elevada para la corrección del astigmatismo moderado. Las diferencias observadas o han sido de escasa cuantía e irrelevantes o hemos aclarado que tenían origen en el insuficiente rango dióptrico en el toro de las lentes SN60Tx cuando solo estaban comercializadas hasta T5. Ambos modelos de LIO se han mostrado muy fiables en la corrección del astigmatismo, como se observa en las buenas agudezas visuales obtenidas para visión lejana, en las bajas refracciones postoperatorias y en la baja tasa de complicaciones asociadas a su empleo. Ambos modelos de lente, a pesar de la diferencia en el diseño de sus hápticos, han mostrado una estabilidad rotacional excelente con rotaciones medias menores a 5 grados en ambas a los 6 meses. (3,15 ± 3,64 grados en Rayner y 2,68 ± 2,57 en las Alcon) Destacaremos como pequeña diferencia que las marcas que señalan el eje en el cuerpo de la óptica de la lente Rayner son menos evidentes que los círculos de las SN60Tx, especialmente si hay pliegues en el saco. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 132 Existen otros métodos de análisis del astigmatismo como el método vectorial de Alpins o el de Holladay-Cravy-Koch, pero el método de Thibos es el más extendido en la literatura oftalmológica, muy probablemente pos su mayor sencillez de comprensión. Langenbucher realiza la revisión de métodos y matrices de cálculo de astigmatismo 160,161162 . Alfonso y cols. del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega de Oviedo presentan varios estudios acerca de astigmatismo residual empleando el método del vector poder de Thibos para su análisis. Alfonso y cols. 163 realizan un estudio con lentes fáquicas tóricas de copolímero de colágeno (Starr) para el astigmatismo moderado en el miope alto sobre 55 ojos : En ellos la esfera media fue de -4.65D + 3.02 sd (rango de -0.5 a - 12.5D) y el cilindro medio -3.03+ 0.79 D (rango -1.25 a -4D); las Lente Rayner 571. Dificultad para identificar marcas por opacidad capsular anterior (arriba izquierda), por pliegues capsulares (arriba derecha). Detalle de la marca (izquierda). Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 133 conclusiones fue que era un método altamente predecible para corregir el equivalente esférico (r 2 = 0.99) y los componentes astigmáticos J0(r 2 = 0.97) y J45(r 2 = 0.99). De los ojos el 94% se encontraban entre + 0.50D de equivalente esférico postoperatorio y todos dentro de + 1D. Para J0, 94.5% entre + 0.50D y para J45, 98.2% entre + 0.50D. No encuentra diferencias entre las diferentes visitas de seguimiento para los pares de M,J0 y J45. La media de rotación estaba entre 1 y 2.5º en todas las visitas postoperatorias. El 91% estaba dentro de los + 5º y en + 10º el 96.4%. Alfonso y cols. 164 realizan el mismo diseño de estudio sobre doce pacientes con elevado astigmatismo miópico: esfera media fue de -1.98D + 1.32 sd (rango de -0.5 a -5.5D) y el cilindro medio -4.85+ 0.83 D (rango - 6.50 a -4D); las conclusiones fue que era un método altamente predecible para corregir los componentes astigmáticos J0(r 2 = 0.98) y J45(r 2 = 0.98). Para J0, 93.3% entre + 1D y para J45, 100% entre + 1D. Destacaremos que en ambos trabajos aportan una fórmula para el cálculo de B blurried errónea en un signo negativo que debería ser positivo. No conocemos si solo se trata de un error de transcripción o han realizado los cálculos siguiendo dicha fórmula. Holland y cols. 165 presentan un estudio multicéntrico aleatorizado con doble enmascaramiento y grupo control de un año de seguimiento; comparando Acrysof tórica T3, T4 y T5 y la Acrysof esférica en su estabilidad rotacional sobre 517 pacientes (256 tórica , 261 control). El cilindro refractivo medio residual fue 0.59D par el grupo de la tórica y 1.22 para el grupo control. La rotación media fue<4º para las tóricas. La independencia del empleo de gafas fue 61% en el grupo de tóricas y de 36.4% en el grupo control. Los criterios de inclusión de astigmatismo eran Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 134 mayor o igual 0.75D a favor de la regla u oblícuo; o mayor o igual a 1D en contra de la regla. Mingo-Botín y cols. 166 en el Hospital Ramón y Cajal realizan un estudio comparativo entre LIOs tóricas Acrysof toric y esférica Acrysof Natural asociada a IRL, documentando como el astigmatismo refractivo desciende en ambos grupos, pero el implante de LIO tórica es más predecible, conllevando una mayor independencia del empleo de gafa para visión lejana. Encuentra un valor medio de astigmatismo residual de 0.61+ 0.41D para las tóricas y 1.32+ 0.60D para las IRLs (p<0.1) (Analiza el astigmatismo con el método de Thibos y Horner) Los valores del vector para el grupo de tóricas están entre ± 0.5D para M en el 90%, para el 100% de J0 y en el 90% para J45. Para el grupo de IRL están entre ± 0.5D en 75% M, 45% J0 y el 90% J45. Encuentran un descenso en B (Blurried) para ambos grupos de 2.32±1.07D (tóricas) y 2.27± 1.3D (IRL) a 0.42±0.25D y 0.77±0.36 D respectivamente, encontrando diferencias significativas en el descenso entre ambos grupos, que se atribuyeron al cambio astigmático, ya que no existían en B iniciales. La rotación media medida con lámpara de hendidura y fotografía asistida por software fue 3.65+ 2.96 grados (sin encontrar diferencias significativas entre ambos métodos de medida ρ=0.999, p<0.1)) Dardzhikova A. y cols. 167 presentan sus resultados sobre 111 ojos para una media preoperatoria de cilindro -1.25 D respecto a -0.32D postoperatorio para la lente AcrySof toric T3, T4 y T5. A los seis meses el Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 141 Se han descrito 4 mecanismos involucrados en la rotación postimplantación 201 : el primero por la fricción inicial de los hápticos contra el saco capsular y restos de material viscoelástico, el segundo por la inestabilidad de la cámara anterior por cambios en la presión intraocular y el trauma ocular, el tercero por el diseño de la LIO y la fibrosis, la cuarta es la compresión de los hápticos de la lente por la retracción del saco capsular. En caso de un trauma postoperatorio con Seidel el riesgo de rotación aumenta. Dado que la fusión entre saco y lente se establece dentro de las dos primeras semanas, la revisión en la primera semana debe realizarse con dilatación para evaluar si hay un mal alineado y debe reposicionarse. Existe un caso descrito de fusión (Jin et al.) 202 entre las capsulas donde no pudo realizarse una reposición de la lente ante un refracción residual de +2.25 – 5x45 y donde una segunda LIO tórica fue implantada en sulcus como cilindro cruzado respecto al eje de la primera reduciendo significativamente el astigmatismo. Las lentes tipo plato no poseen un eje de rotación preferencial y muestran buena estabilidad con la compresión del saco, las LIOs con hápticos en C abierta (se supone que la dirección de los hápticos es antihoraria) pueden rotar por efecto de la compresión capsular: si existe fricción entre los hápticos y la cápsula suficiente la óptica rotará dirección horaria; pero si no existe suficiente fricción entre hápticos y cápsula los hápticos se pliegan produciendo rotación antihoraria. 203,204 El requerimiento más importante para que una lio esferocilíndrica neutralice el astigmatismo corneal preexistente es la estabilidad rotacional. Los resultados en estudios previos para lentes Acrysof toric Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 142 varían entre 2.2±2.2 grados 205 y 3.63±3.11 grados. Los estudios de igual modo demuestran que la rotación ocurre dentro del primer mes, sin encontrar variaciones a partir de dicho mes, probablemente como resultado de la fusión-unión capsular. Sobre la rotación existen estudios evaluando si la limpieza de las células epiteliales cristalinianas al final de la pseudofaquia influye sobre la rotación. Saldanha cols. 206 no encontraron diferencias precoces ni tardías sobre este hecho en un estudio realizado con Acrysof MA60BM (lente de tres piezas hápticos en C. En nuestro estudio se realizó limpieza de células epiteliales con el terminal de irrigación aspiración para Infiniti (ALcon) y parámetros de pulido capsular en todos los pacientes. Philip y cols. analizan la estabilidad en la rotación para una lente Akreos (Bausch & Lomb) (en 107 pacientes) simulando un diseño tórico con fotografía. Obtienen una media de rotación entre el primer día y el 120-180 día de 1.93 + 2.33 grados; con el 96% de las lentes con menos de 5º de rotación y el 99% menos de 10º. En su estudio Philip y cols. muestran la siguiente tabla comparativa de rotaciones entre los estudios previos con diferentes lentes y los métodos de análisis-medición de la rotación: Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 143 Patel y cols.l 207 compararon la rotación postoperatoria para LIOs tipo plato y las de hápticos en C (loops) esféricas para determinar cuál sería la plataforma ideal para una lente tórica; concluyen que las lentes tipo plato tienen mayor rotación que las de hápticos en C en el periodo Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 144 postoperatorio precoz, pero que las tipo plato son más estables una vez se han fusionado la capsula anterior y posterior. Las que poseen hápticos en C tienden a rotar antihorario tras dos semanas. Nuestros valores de rotación son similares a los expuestos en series recientes con las mismas lentes. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 145 7. CONCLUSIONES Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 146 7. CONCLUSIONES. 1ª CONCLUSIÓN Los dos modelos de lente estudiados son efectivos en la reducción del astigmatismo refractivo postquirúrgico, con una precisión similar entre ellas. 2ª CONCLUSIÓN Las lentes tóricas con hápticos en C fenestrados y las que poseen hápticos en L modificada no muestran diferencias superiores a cinco grados entre ambas en cuanto a la rotación a 1 semana, 1 mes y seis meses. 3ª CONCLUSIÓN Las lentes tóricas SN60Tx se han mostrado insuficientes en la corrección de los astigmatismos moderados más altos 2,75 a 4 D (a pesar de asociarles la incisión principal de la facoemulsificación en el eje más curvo); Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 147 Ésta diferencia con respecto a las Rayner T-573 y 673 quedó subsanada tras la ampliación del rango dióptrico hasta T9 por parte de Alcon. 4ª CONCLUSIÓN El empleo de notación negativa en el astigmatismo en el método de análisis vectorial de Thibos y Horner no supone diferencias en los resultados estadísticos obtenidos. 5ª CONCLUSIÓN Los diagramas de dispersión de puntos, con los que se explica la reducción del astigmatismo total en el análisis vectorial de Thibos-Horner, deberían incluir los valores de m y no solo de j0 y j45 (creando dos parejas entre las tres variables o mediante una representación tridimensional). Esto nos aportaría una idea no solo del astigmatismo residual o de cómo se ha reducido el astigmatismo previo, sino de cómo la refracción final global se aproxima a la emetropía. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 148 8. BIBLIOGRAFÍA Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 149 8. BIBLIOGRAFÍA 1 Talley-Rostov A. Patient-centered care and refractive cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2008 Jan;19(1):5-9. Review. 2 Findl O. Biometry and intraocular lens power calculation. Curr Opin Ophthalmol. 2005 Feb;16(1):61-4. Review. 3 Sarver EJ, Sanders DR. Astigmatic power calculations for intraocular lenses in the phakic and aphakic eye. J Refract Surg. 2004 SepOct;20(5):472-7. 4 Langenbucher A, Haigis W, Seitz B. Difficult lens power calculations. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Feb;15(1):1-9. Review. 5 Langenbucher A, Seitz B. Computerized calculation scheme for bitoric eikonic intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2003 May;23(3):21320. Implante de lentes tóricas en la cirugía de la catarata. Predictibilidad, fiabilidad y rotación 150 6 Novis C. Astigmatism and the toric intraocular lens and other vertex distance effects. 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