Repositorio Institucional de Documentos

2013 103 Laura Lavilla García Biomecánica corneal en cirugía LASIK Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescós, José Ángel Buey Sayas, María Ángeles del Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Laura Lavilla García BIOMECÁNICA CORNEAL EN CIRUGÍA LASIK Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescós, José Ángel Buey Sayas, María Ángeles del Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia TESIS DOCTORAL Biomecánica Corneal en Cirugía LASIK Laura Lavilla García Zaragoza, 2013 Tesis doctoral presentada en el Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza para optar al grado de doctor en Medicina por Laura Lavilla García Directores: Dr. José Ángel Cristóbal Bescós Dra. Mª Ángeles del Buey Sayas Zaragoza, 2013 El Dr. JOSÉ ÁNGEL CRISTÓBAL BESCÓS, Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza y Profesor asociado en Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza, CERTIFICA QUE: El trabajo titulado: “Biomecánica Corneal en Cirugía LASIK”, presentado por Dña. LAURA LAVILLA GARCÍA, para optar al grado de doctor, ha sido realizado bajo mi dirección y reúne los requisitos metodológicos y de innovación científica necesarios para ser presentado como Tesis Doctoral. Y para que así conste, firmo el presente certificado en Zaragoza, junio de 2013. ÍNDICE ÍNDICE Página 15 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 19 OBJETIVOS 27 INTRODUCCIÓN 31 I. DEFECTOS REFRACTIVOS 33 1. Definición 33 2. Miopía 33 3. Hipermetropía 35 4. Astigmatismo 37 5. Prevalencia y variación de los defectos refractivos con la edad 41 6. Corrección de las ametropías 44 II. LA CÓRNEA 45 1. Anatomía macroscópica y microscópica de la córnea 46 2. Propiedades de la córnea 52 3. La córnea y la cirugía refractiva 55 III. CIRUGÍA REFRACTIVA 57 1. Definición y procedimientos 57 2. Queratomileusis in situ asistida por láser excimer 59 IV. BIOMECÁNCIA CORNEAL 88 1. Bases físicas 88 2. Bases biológicas 92 3. Medida clínica de la biomecánica corneal. Analizador de Respuesta Ocular 94 4. Utilidad de la biomecánica corneal 99 HIPÓTESIS DE TRABAJO 119 MATERIAL Y MÉTODOS 123 I. DISEÑO DEL ESTUDIO 125 1. Criterios de inclusión 126 2. Criterios de exclusión 127 Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 16 II. MATERIAL CLÍNICO 129 1. Material de exploración oftalmológica 129 2. Material quirúrgico 134 III. METODOLOGÍA 139 1. Anamnesis 139 2. Exploración 140 3. Cuidados preoperatorios 143 4. Procedimiento quirúrgico 143 5. Seguimiento y cuidados postoperatorios 146 IV. VARIABLES DEL ESTUDIO 148 1. Variables cualitativas 148 2. Variables cuantitativas 148 3. Variables creadas a partir de las previas 150 V. ESTUDIO ESTADÍSTICO 151 1. Análisis descriptivo de los datos 151 2. Contraste de Hipótesis. Comparación de medias 152 3. Relación entre variables. Correlaciones y covarianza 153 RESULTADOS 155 I. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA 157 1. Distribución de la muestra 157 2. Edad 159 3. Sexo 162 II. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA SEGÚN EL DEFECTO REFRACTIVO 165 1. Análisis de la agudeza visual 165 2. Análisis de las características refractivas y topográficas 167 3. Análisis de las propiedades biomecánicas y la presión intraocular 176 4. Estudio de la relación entre las variables 178 III. CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS DE LOS OJOS A INTERVENIR 180 ÍNDICE Página 17 IV. ANÁLISIS DE LOS PARÁMETROS QUIRÚRGICOS 184 1. Cabezal 184 2. Anillo de succión 185 3. Micras de ablación 185 4. Índice estromal residual 187 V. RESULTADOS QUIRÚRGICOS 189 1. Agudeza visual postoperatoria 189 2. Índice de efectividad 190 3. Refracción y características topográficas postoperatorias 190 4. Índice relacionado con los resultados refractivos. Predictibilidad 196 5. Resultados biomecánicos y de presión intraocular 197 VI. CAMBIOS TRAS EL TRATAMIENTO 201 1. Cambio de las características refractivas y topográficas 201 2. Cambio de las propiedades biomecánicas 209 3. Cambio de la presión intraocular 219 VII. COMPLICACIONES 225 DISCUSIÓN 227 I. DISCUSIÓN DEL MATERIAL 229 1. Discusión de la muestra 229 2. Discusión del topógrafo 233 3. Discusión del microqueratomo 234 4. Discusión del láser 236 5. Discusión del estudio biomecánico 237 II. DISCUSIÓN DEL MÉTODO 239 III. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 241 1. Características refractivas, topográficas y biomecánicas según defecto refractivo 241 2. Correlaciones entre las propiedades biomecánicas corneales y las características refractivas y topográficas 247 Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 18 3. Efecto de la cirugía LASIK sobre las características topográficas 252 4. Efecto de la cirugía LASIK sobre las propiedades biomecánicas 254 5. Efecto de la cirugía LASIK sobre la presión intraocular 263 6. Modelo predictivo de la variación de la presión intraocular tras el LASIK 267 7. Efectividad y predictibilidad del LASIK 270 CONCLUSIONES 273 BIBLIOGRAFÍA 279 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Justificación del tema Página 21 Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que el ojo, por un defecto óptico que origina un mal enfoque de los rayos de luz, no es capaz de proporcionar una imagen nítida a nivel de la retina. Las ametropías constituyen un problema de salud pública por su elevada prevalencia, la discapacidad visual que causan y los altos costes económicos asociados a su corrección. La hipermetropía es el defecto de refracción más frecuente en nuestro medio. Se trata de un tipo de ametropía esférica en la que los rayos paralelos de luz que llegan al ojo en reposo, en lugar de reunirse en un punto de la retina tienden a hacerlo detrás de ésta. Es una condición óptica normal durante la primera infancia, decrece durante la adolescencia, se estaciona en la edad media en el 50% de la población y puede volver a aumentar en la senectud, debido a los cambios del cristalino. Se define miopía como aquella situación en la que los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan delante del plano de la retina originando una imagen borrosa del objeto. La miopía tiene una prevalencia de aproximadamente el 15% en la población caucásica, siendo superior en las razas orientales y menor en la raza negra. Además de los factores geográficos o raciales, existen otros factores denominados ambientales y educacionales a los que también se atribuye una parte importante del aumento actual de la prevalencia de la miopía respecto a épocas anteriores. Desde Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 22 el nacimiento hasta los 7 años de vida el ojo tiende a la hipermetropía, salvo en los casos de miopías congénitas. A partir de este periodo se invierte la tendencia hacia la miopía y suele estabilizarse a los 18-22 años (excepto en la miopía patológica). En edades avanzadas puede aparecer una miopía de origen tardío, debido al aumento de la potencia dióptrica del cristalino por el desarrollo de la esclerosis nuclear. El astigmatismo es una ametropía en la cual la potencia del sistema óptico del ojo es diferente según el meridiano que consideremos, de manera que los rayos de luz no llegan a formar un foco en la retina. Prácticamente todos los individuos presentan algún grado de astigmatismo, pero el concepto se refiere a aquellas situaciones en las que el defecto se hace significativo. El tratamiento de los defectos refractivos se ha realizado clásicamente mediante el uso de gafas y lentes de contacto. En las últimas décadas ha surgido una nueva alternativa terapéutica, la cirugía refractiva. Ésta es una cirugía electiva, cuya finalidad es eliminar de manera permanente una disfunción visual que afecta a la calidad de vida del individuo. La demanda creciente por parte de la población, junto con los avances tecnológicos, han hecho posible el desarrollo de numerosas técnicas quirúrgicas para conseguir este objetivo. Los procedimientos quirúrgicos refractivos se pueden dividir en dos grupos atendiendo al lugar anatómico donde se realiza la corrección. Existen técnicas Objetivos Página 29 Con el desarrollo de este trabajo, basado en el estudio de una población de pacientes que iban a ser intervenidos para corregir su defecto refractivo mediante la técnica LASIK, se persiguieron los siguientes objetivos:  Describir y analizar las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular en los diferentes defectos refractivos.  Describir y analizar la correlación de las características refractivas y topográficas con las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular.  Describir el efecto de cirugía LASIK sobre las características topográficas, atendiendo al patrón de ablación realizado con el láser.  Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la biomecánica corneal, atendiendo al patrón de ablación aplicado.  Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la presión intraocular.  Establecer un modelo predictivo que permita conocer el cambio de la presión intraocular tras la cirugía LASIK atendiendo a los parámetros preoperatorios.  Analizar la predictibilidad y efectividad de los procedimientos LASIK realizados en este estudio. INTRODUCCIÓN Introducción Página 33 I. DEFECTOS REFRACTIVOS 1. Definición El ojo humano se considera un sistema óptico capaz de formar sobre la retina imágenes invertidas de objetos que se encuentran a distintas distancias. Los rayos luminosos llegan a la retina tras atravesar la córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo. Debido a los diferentes índices de refracción de estos medios, los rayos alteran su dirección a medida que los atraviesan. La emetropía es el estado refractivo del ojo fisiológicamente normal, en el cual los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante, con la acomodación relajada, quedan enfocados en el plano de la retina, dando una imagen nítida del objeto. La ametropía es la situación en que estos rayos se enfocan delante o detrás del plano de la retina y la imagen del objeto es borrosa. Los defectos de refracción esfero-cilíndricos son: miopía, hipermetropía y astigmatismo. 1 2. Miopía La miopía es aquella situación en la que el sistema óptico del ojo, con la acomodación relajada, hace converger en un punto delante de la retina los rayos paralelos provenientes del infinito (Ilustración 1). Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 34 Se estima que la prevalencia de la miopía en la raza caucásica es del 10-15% de la población adulta, mientras que en las razas orientales es hasta cuatro veces superior. Ilustración 1. Representación de un ojo miope. Proyección de las imágenes delante de la retina. La etiología de la miopía no se conoce en el momento actual pero existen distintos factores que intervienen en su desarrollo: factores hereditarios, el uso excesivo de la acomodación y la deprivación visual. Desde el punto de vista óptico la miopía puede ser: axial, de curvatura y de índice. La miopía axial es la más frecuente, particularmente en las miopías intensas. Es debida a un incremento del eje anteroposterior del ojo, acompañado de una curvatura corneal normal o elevada. Introducción Página 35 La miopía de curvatura puede deberse a un aumento de la curvatura de la córnea y/o del cristalino. El aumento de la curvatura corneal aparece en situaciones patológicas como las ectasias corneales. El aumento de la curvatura del cristalino es poco frecuente, puede aparecer en situaciones de lenticono anterior o posterior, esferofaquia o microesferofaquia. En la miopía de índice la alteración del índice de refracción del cristalino es responsable del desarrollo de miopía. Se da en los casos de esclerosis nuclear y en la miopía diabética. Clínicamente la miopía se manifiesta como una disminución de la visión de lejos, junto a malestar y fatiga visual. Además la visión empeora al anochecer por la dilatación de la pupila, debido a que la refracción en la zona periférica del cristalino es más miopizante y a que las longitudes de onda cercanas al azul refractan más. 3. Hipermetropía La hipermetropía es el estado refractivo del ojo en el cual los rayos luminosos que llegan paralelos de un objeto distante, estando la acomodación relajada, quedan enfocados detrás de la retina, formando en ésta un círculo de difusión que ocasiona una imagen borrosa (Ilustración 2). Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 36 Se trata del defecto de refracción más frecuente, aunque las altas hipermetropías no lo son tanto, ya que en la mayoría de los casos el defecto hipermetrópico alcanza pocas dioptrías. Se han encontrado distintos patrones hereditarios asociados a hipermetropías altas. Ilustración 2. Representación de un ojo hipermétrope. Proyección de las imágenes detrás de la retina. En la mayor parte de los casos existe un desajuste en el sistema óptico del ojo con un eje antero-posterior corto, es la hipermetropía axial. En hipermétropes bajos y moderados, la longitud axial suele estar dentro del rango emétrope (22.3-26 mm) aunque más cerca del extremo inferior. Los casos de hipermetropía refractiva, con disminución de la curvatura de la córnea o el cristalino, son menos frecuentes. Introducción Página 37 La hipermetropía de índice se debe a modificaciones del cristalino. La disminución de índice se produce de forma fisiológica con la edad y en diabéticos tras una reducción de la glucemia. La clínica de la hipermetropía vendrá marcada por el estado de la acomodación. Los niños no suelen mostrar déficit visual, puesto que la capacidad acomodativa puede compensar defectos refractivos importantes. Las manifestaciones más importantes son las cefaleas, la astenopia acomodativa y el estrabismo acomodativo. En adultos jóvenes, además, pueden aparecer episodios de mala visión próxima intermitente por claudicación del músculo ciliar, y, en ciertos casos, incluso pueden llegar a manifestar una falsa miopía por espasmo del músculo ciliar. La mayor parte de las hipermetropías se manifiestan poco antes de la edad présbita, presentando los sujetos mala visión de cerca y con el paso del tiempo también manifiestan un déficit en la visión lejana. 4. Astigmatismo El astigmatismo es la condición refractiva en la que el sistema óptico del ojo no es capaz de formar un foco puntual de luz en la retina. Este fenómeno se produce porque los meridianos del sistema óptico del ojo no refractan la luz en el mismo punto. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 38 Existen dos líneas focales separadas por un intervalo, conocido como intervalo focal o conoide de Sturm. Entre estas dos líneas focales, existe un lugar en el que la difusión de la imagen es mínima, que se conoce como círculo de menor difusión (Ilustración 3). El eje del astigmatismo indica la orientación de los meridianos principales, de modo que el astigmatismo se identifica por su poder dióptrico y por su eje. Ilustración 3. Representación de un ojo con astigmatismo. Proyección de las imágenes correspondientes a cada uno de los meridianos. En el recuadro inferior se muestra la representación esquemática del conoide de Sturm. Son múltiples las clasificaciones del astigmatismo según el punto de vista que se considere. Introducción Página 45 estéticas. Además según el tipo de material y de diseño consiguen regularizar la córnea, permitiendo una mejor agudeza visual, como en el caso de astigmatismos irregulares y ectasias. Pero también existen una serie de inconvenientes asociados al uso de lentes de contacto como los problemas de adaptación, la necesidad de cuidados higiénicos y habilidad para un uso correcto, además de ser más costosas que las gafas. En la actualidad los pacientes ya no se conforman con mejorar su agudeza visual, sino que también buscan la comodidad, un resultado estético y un tratamiento definitivo. El avance tecnológico en las últimas décadas, junto con la demanda creciente de la población por este tipo de tratamientos, han impulsado la diversificación y expansión de la cirugía refractiva. El diseño de los tratamientos refractivos (lentes intraoculares, láser excimer) y la correcta indicación de los mismos, requiere un conocimiento sólido de los cambios que sufren los parámetros oculares (equivalente esférico, astigmatismo, longitud axial, curvatura corneal, transparencia del cristalino, capacidad acomodativa) con la edad. II. LA CÓRNEA La córnea es la única estructura de las cubiertas externas del ojo que es transparente. Tiene una función refractiva, junto con otra función de soporte mecánico y de barrera impermeable entre el ojo y el medio ambiente. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 46 1. Anatomía macroscópica y microscópica de la córnea La córnea es una estructura avascular que satisface sus requisitos de oxígeno captándolo desde la atmósfera a través de la superficie anterior y obtiene el resto de nutrientes a partir del humor acuoso. Para su protección, la córnea está dotada de una exquisita sensibilidad nerviosa. Pero en contraste con la piel, en la córnea hay terminaciones nerviosas libres, puesto que los receptores neuronales especializados pondrían en peligro la transparencia de la misma. El estudio histológico de la córnea presenta las capas que muestra la Ilustración 4. Ilustración 4. Corte histológico que muestra las capas de la córnea (Imagen tomada del Atlas de Oftalmología Clínica 3º edición, Spalton). Introducción Página 47 El epitelio corneal 18 es del tipo escamoso, estratificado y no queratinizado (Ilustración 5). Tiene un espesor aproximado de 50 m, menos del 10% del espesor corneal total. Está formado por cinco estratos celulares: una capa única de células columnares basales que se unen mediante hemidesmosomas a la membrana basal epitelial; dos o tres filas de células alares que son más planas conforme más superficial es la célula, existiendo entre ellas numerosas uniones desmosómicas y tramas de tonofilamentos que mantienen su forma; y dos capas de células superficiales planas. Las células más superficiales tienen numerosas microvellosidades y micropliegues y presentan un glucocáliz fibrilar extenso que facilitan la adherencia a la película lagrimal. Las células basales son las únicas células epiteliales mitóticamente activas, y las células hijas producidas se desplazan anteriormente para ser transformadas en células alares. Estas se deslizan hacia la córnea inferocentral y hacia la superficie, siendo liberadas a través de un proceso de descamación a la película lagrimal. El epitelio se regenera aproximadamente cada 7 días. Ilustración 5. Imagen histológica del epitelio corneal. (Imagen tomada del Atlas de Oftalmología Clínica 3º edición, Spalton). Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 48 La capa de Bowman18 es una zona acelular de 8 a 12 m de espesor, situada entre el epitelio y el estroma. El margen anterior está formado por la membrana basal del epitelio, y el borde posterior se mezcla con las fibras de colágeno del estroma anterior. Es una estructura que carece de capacidad regeneradora cuando se lesiona, de manera que se forma una capa delgada de membrana basal durante la curación de una herida. En mayores de 45 años o tras un daño celular repetido, aparecen regiones multilaminares de membrana basal que alejan las zonas de anclaje de la membrana basal y al estoma anterior, lo que debilita la unión del epitelio y la córnea subyacente. La función de la membrana de Bowman es discutida, pero se sostiene que es importante para mantener la estabilidad de la curvatura de la córnea, que es resistente al traumatismo y actúa de barrera a la invasión corneal de microorganismos y células tumorales. El estroma18, que constituye el 90% de la córnea, consta fundamentalmente de fibras de colágeno (80% del peso seco de la córnea), células del estroma (5%) y sustancia fundamental (15%). Las fibrillas de colágeno del estroma corneal son pequeñas (250-300 Å) y uniformes. Son las responsables de la transparencia y a su vez de la resistencia mecánica a la presión intraocular de la córnea. El colágeno es relativamente estable y con escaso recambio anual. Introducción Página 49 Las fibrillas de colágeno se disponen en 200-300 láminas que se extienden cada una de ellas de limbo a limbo (en dirección nasal-temporal y superior-inferior). En el tercio anterior del estroma las láminas son más delgadas, están dispuestas oblicuamente a la superficie corneal y se cruzan más densamente que en el estroma posterior, donde son más gruesas y se cruzan entre sí de manera casi ortogonal. Todas estas láminas de colágeno parecen atravesar la córnea de limbo a limbo, donde se dan la vuelta formando un anillo de 1.5-2 mm de ancho alrededor de la córnea y que mantiene la curvatura mientras se enlaza con el colágeno limbar (fibras circunferenciales) (Ilustración 6) 19 . Esta disposición en capas de las fibrillas facilita la disección lamelar de la córnea. Ilustración 6. Esquema que representa la disposición de las láminas de colágeno en la córnea19. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 50 La sustancia fundamental que rodea las fibrillas de colágeno está compuesta principalmente por proteoglicanos: queratán-sulfato y dermatán-sulfato. El estroma corneal es marcadamente hidrofílico debido a la fuerza osmótica de los proteoglicanos que están cargados negativamente y muestran tendencia a captar cationes y agua. El dermatán-sulfato, menos hidrofílico, presenta una unión estrecha con el agua en el estroma anterior, donde hay una alta tensión de oxígeno y está más expuesto a la evaporación. El queratán-sulfato se encuentra más concentrado en el estroma posterior, es más hidrofílico y está menos expuesto a la evaporación, lo que hace necesaria una bomba metabólica activa en el endotelio que elimine el líquido que se filtra hacia el estroma. Se cree que el papel de la sustancia fundamental es mantener la disposición regular de las fibrillas de colágeno. En caso de edema del estroma, el tamaño de las fibrillas de colágeno no cambia, pero sí lo hace el volumen de la sustancia fundamental y el espacio entre las fibrillas. Las células del estroma son: los queratocitos, una pequeña cantidad de leucocitos polimorfonucleares, células plasmáticas y macrófagos, que se localizan entre las láminas de las fibrillas de colágeno. El queratocito es la célula que predomina en el estroma. Los cuerpos celulares se sitúan entre las láminas de colágeno y sus prolongaciones suelen extenderse dentro del mismo plano Introducción Página 51 lamelar. Ocasionalmente, los extremos de las prolongaciones tocan a las células vecinas. Se cree que esta situación es importante para regular la función celular. El queratocito deriva de la cresta neural y elabora el colágeno y la matriz extracelular del estoma. En el estroma anterior los queratocitos son más numerosos y tienen el doble de mitocondrias en su interior. Esto se correlaciona con el nivel de oxígeno en la córnea. Cuando se produce una lesión del estroma, los queratocitos emigran a la zona de la herida y se trasforman en fibroblastos. Estás células contribuyen a la formación de la cicatriz mediante proliferación y formación de colágeno. La membrana de Descemet18 tiene un espesor de 10 m en los adultos. Se trata de una lámina basal gruesa que contiene colágeno y fibronectina, producida por el endotelio. A diferencia de la capa de Bowman, se desprende del estroma con facilidad, regenerándose con rapidez tras la lesión. Cuando la célula endotelial se estimula puede produce un exceso de lámina basal anormal, engrosando la membrana de Descemet a ese nivel. El endotelio18 está formado por una capa única de células planas hexagonales, de unas 4 m en los adultos. Se produce una disminución gradual de la población de células endoteliales con la edad al no existir actividad mitótica en el endotelio tras el nacimiento. Cuando desaparece una célula endotelial, las células vecinas cubren la zona que ha quedado vacía. Las células endoteliales cambian de forma (pierden su forma hexagonal) y tamaño, para aumentar el área celular, aunque disminuya la Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 52 densidad celular. Existe una complicada interdigitación entre las paredes laterales de las células adyacentes y múltiples complejos de unión, que impiden un exceso de filtración del humor acuoso al estroma. En cambio las uniones apicales no son tan estrechas y permiten el paso de líquido y moléculas. 2. Propiedades de la córnea La córnea es transparente y tiene una función óptica (transmite la luz con la mínima distorsión, dispersión y absorción) junto con una función de soporte mecánico y de barrera impermeable entre el ojo y el medio ambiente. a. Transparencia corneal La córnea transmite aproximadamente el 90% de luz del espectro visible y para cumplir esta propiedad es necesaria la transparencia de la misma. La resistencia mecánica de la córnea es proporcionada por su matriz de colágeno. Sin embargo, existen otros tejidos en el organismo que no son transparentes a pesar de tener una composición de fibrillas de colágeno y sustancia fundamental similares a las del estroma. La ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos, la ausencia de vainas de mielina alrededor de los nervios corneales y la adecuada hidratación del estroma son factores determinantes para conservar la transparencia. Introducción Página 53 Los mecanismos implicados en la regulación de la hidratación del estroma corneal 20 son: - La función de barrera del epitelio y del endotelio frente al movimiento de agua e iones al estroma. El epitelio aporta mayor resistencia a la difusión de electrolitos debido a las uniones estrechas entre las células epiteliales de las capas más superficiales. El endotelio a pesar de ser 200 veces más permeable a los electrolitos que el epitelio, todavía es 10 veces más resistente que el estroma. - La presión de hinchado del estroma, si se eliminan el epitelio y el endotelio, es de 50-60 mmHg con un espesor normal y disminuye exponencialmente a medida que se engrosa. Y esto es debido a que los glucosaminoglucanos de la sustancia fundamental absorben agua, al estar cargados negativamente, y muestran tendencia a captar cationes para conservar la neutralidad. Se ha demostrado experimentalmente que la hidratación del estroma anterior es menor que el posterior, se cree que es debido a la diferente composición de proteoglicanos que existe en cada zona 21 . - El transporte iónico endotelial es el responsable de la deshidratación de la córnea gracias a procesos metabólicos activos. El transporte iónico del epitelio también desempeña cierto papel, pero de menor importancia. - La presión intraocular en un ojo normal tiene un efecto ligero sobre el espesor del estroma, pero cuando supera la Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 54 presión de hinchado estromal, aparece el edema epitelial. Si la función endotelial está comprometida, el edema aparece con cifras menores de presión intraocular. - La evaporación de agua desde la superficie corneal provoca una hipertonicidad de las lágrimas, que extraen agua de las células epiteliales y del estroma, pudiendo provocar un adelgazamiento significativo del estroma en ojos con flujo lagrimal o superficie ocular anormales. b. Propiedades ópticas La estructura macroscópica así como la ultraestructura convierten a la córnea en uno de los principales elementos refractivos del ojo. Los 4 mm centrales constituyen la zona óptica, que coincide con la pupila y el centro de la visión, presenta una superficie y estructura regulares y tiene una configuración casi esférica. La superficie corneal anterior es algo elíptica debido a que el limbo es más prominente en sentido vertical. Mide 11-12 mm en su diámetro horizontal y 9-11 mm en sentido vertical; es más delgada en el centro (0.52 mm de promedio) y en la periferia tiene un espesor aproximado de 0.65 mm. El radio de curvatura de la superficie anterior de la córnea suele estar en torno a 7.8 mm. La superficie corneal posterior es casi esférica y se ha calculado que su radio de curvatura aproximadamente es de 6.8 mm. Estas características morfológicas hacen que el poder refractivo de la superficie Introducción Página 61 excitación, mediante una descarga eléctrica de alto voltaje, de un gas inerte (Argón) y un halógeno (Flúor) que se encuentran mezclados en pequeñas cantidades con Helio. Los gases se combinan formando un compuesto inestable que rápidamente se disocia liberando energía en forma de un fotón altamente energético. Según los gases que se empleen, se puede conseguir la emisión de luz ultravioleta de diferentes longitudes de onda. Los láseres de excimeros oftálmicos utilizan radiación ultravioleta de una longitud de onda de 193 nanómetros. Se demostró su utilidad terapéutica en 1976 32 , siendo Trokel y Srinivasan 33 los primeros en aplicarlo en el campo de la cirugía refractiva, aprovechando sus características de precisión en la ablación, en un nivel de submicras (a una energía de 160-200 mJ ablaciona 0.25 micras), ya que es capaz de romper uniones inter e intracelulares sin calentar prácticamente el tejido circundante. Las moléculas liberadas en el área de ablación son expulsadas de la superficie. Su mínimo efecto térmico unido a su gran precisión, permite una ablación lisa, que favorece la epitelización y disminuye el riesgo de cicatriz en el eje visual. Una vez demostradas las propiedades del láser excimer para modificar topográficamente la superficie corneal y tras múltiples ensayos que comenzaron Trokel y cols en 198333, Munnerlyn y cols 34 desarrollaron en 1988 un algoritmo que Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 62 relacionaba la profundidad de ablación, en PRK, con la corrección óptica requerida. El modelo de ablación llamado “Shape Subtraction Model” engloba una serie de ecuaciones geométricas para modificar la superficie de la córnea, a partir del supuesto de que las córneas en el preoperatorio y postoperatorio eran esféricas. El algoritmo que propusieron fue el siguiente: S = (ZO)2 x D 3 Donde: S = profundidad de ablación. ZO = zona óptica en milímetros del disco que esculpe el láser. D = corrección requerida en dioptrías. La profundidad de la ablación aumenta exponencialmente con el cuadrado de la zona óptica. De esta manera, un pequeño aumento de la zona óptica significa un gran aumento en la cantidad de tejido ablacionado. El desarrollo de la tecnología de los láseres excimer ha permitido crear algoritmos multizona y multipaso-multizona, que realizan tratamientos con zonas ópticas amplias y a su vez reducen el tejido ablacionado, evitando así las aberraciones ópticas, los halos nocturnos y el haze, que aparecían en tratamientos de defectos refractivos elevados y zonas ópticas pequeñas. Introducción Página 63 c. Tipos de láser El sistema de liberación del haz del láser es uno de los factores más importantes a la hora de evaluar un láser excimer. La salida de energía del láser excimer no es homogénea, por lo que requiere de sistemas ópticos para homogeneizarlo y lograr un haz útil. Esto se consigue a través de lentes, prismas e integradores espaciales, dispuestos en el trayecto óptico, que ocasionan una notable pérdida de energía. La clasificación del láser excimer atendiendo al sistema de haz empleado es la siguiente: A) Haz de campo amplio o spot amplio (Borrad Beam). Estos láseres proyectan todo el haz en la superficie estromal y emplean un diafragma de apertura variable para limitar el área expuesta. Proporcionan haces de diámetro ancho, liberando mucha energía por pulso y necesitan menor frecuencia de repetición. Son rápidos y no dependen de la existencia de un seguidor de movimientos oculares. Su principal inconveniente es que resulta difícil conseguir una homogeneidad del haz en una superficie tan amplia y esto hace que exista una incidencia elevada de formación de islas centrales. B) Sistemas de Barrido: las ventajas de los láseres basados en sistemas de barrido, es que pueden crear varios patrones topográficos y permiten una ablación personalizada. Al ser haces de pequeño diámetro, es más fácil mantener la Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 64 homogeneidad de ablación, consiguiendo una mayor uniformidad, menor incidencia de islas centrales, y ablaciones más lisas en relación con los láseres con haz de campo amplio. No obstante, al precisar un tiempo de tratamiento mayor, son dependientes del seguidor de movimiento ocular. Además precisan altas tasas de repetición y requieren patrones de ablación complejos para permitir la disipación de la energía térmica entre pulsos en la misma localización. Los sistemas de barrido pueden ser de dos tipos: - Haz de hendidura (Scanning Slit): el haz liberado es en forma de hendidura produciendo un barrido sobre la superficie corneal y requiriendo menor energía inicial. - Haz de punto flotante (Flying Spot): la ablación se realiza mediante haces circulares de 0,6 a 2 mm de diámetro, cada pulso elimina poco tejido, por lo que se necesitan muchos pulsos con una frecuencia elevada para realizar la ablación. a. Procedimiento quirúrgico La cirugía refractiva con LASIK engloba dos técnicas quirúrgicas: la cirugía de corte lamelar y la ablación fotorrefractiva de la córnea. 1) LA CIRUGÍA LAMELAR Persigue la creación de un colgajo en la córnea anterior denominado “Flap”, que permanece unido al estroma corneal por uno de sus extremos (charnela). Introducción Página 65 Existe cierta polémica sobre qué posición de la charnela produce una denervación corneal más prolongada y una mayor frecuencia de ojo seco postoperatorio. Por una parte una charnela superior tiene la ventaja de que el movimiento de barrido arribaabajo del párpado evita el desplazamiento del colgajo. La charnela nasal no tiene esta ventaja y además presenta el inconveniente de que muchas pupilas presentan cierto descentramiento nasal. La posición nasal de la charnela teóricamente respeta la innervación principal del colgajo porque no corta los nervios ciliares largos nasales. Sin embargo existen estudios que demuestran que los pacientes con charnela superior recuperaban antes la sensibilidad corneal que en otras localizaciones. Otros estudios concluyen que un tamaño reducido del colgajo o una longitud mayor del cordón de la charnela pueden ser más importantes que la localización de la charnela para respetar los nervios y favorecer la recuperación de la sensibilidad. 35 , 36 , 37 En la actualidad, para este procedimiento de corte lamelar, se utilizan dos tipos de instrumentos: los microqueratomos y los láseres de femtosegundo. - El microqueratomo automático genera un disco corneal, con un diámetro y espesor determinado, que abarca el epitelio, Bowman y parte del estroma anterior. Consta de un mecanismo con un engranaje que se desplaza sobre un anillo de succión. Los grosores de la resección creada mediante el microqueratomo pueden variar en función del tipo de microqueratomo, grosor corneal prequirúrgico, curvatura Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 66 corneal, la velocidad de paso, la vibración o rotación de la cuchilla, el ángulo de corte, el mecanismo de succión y otros parámetros. 38 El movimiento de la cuchilla al realizar el corte puede ser por oscilación o rotación. Como características principales en los microqueratomos deben ser consideradas: simplicidad en el manejo, flexibilidad en la adaptación a diferentes situaciones quirúrgicas, reproducibilidad en cada procedimiento, facilidad en cuanto a la enseñanza y entrenamiento, así como una elevada seguridad. - El Láser de femtosegundo sustituye el corte o incisión mecánica del microqueratomo por un haz de láser que realiza dicho efecto sobre la córnea. Utiliza la luz infrarroja, de una longitud de onda de 1053 nm, que actúa en el interior del estroma corneal mediante un proceso denominado fotodisrupción y permite la creación de una lámina corneal del grosor deseado con una gran precisión (aproximadamente de 4 micras). En este proceso se utiliza un gran número de pulsos de láser para separar el tejido a nivel molecular sin transferencia de calor o impactos al tejido adyacente. Se elimina una pequeña cantidad de tejido (menos de 1 micra), y la burbuja que queda contiene principalmente dos gases, dióxido de carbono y vapor de agua, los cuales son evacuados cuando se levanta el colgajo para exponer el lecho corneal. Una vez creado el plano horizontal de escisión, el modelo cambia a uno vertical. Un ordenador controla el diámetro y Introducción Página 67 espesor del colgajo, el ángulo del corte, la bisagra y su localización, así como la energía necesaria para crearlos. Los estudios clínicos preliminares ofrecían muy buenos resultados en la elaboración del flap en cirugía refractiva LASIK mediante el láser femtosegundo 39 , 40 . Numerosos estudios muestran la efectividad de esta técnica y refieren una disminución de los posibles problemas derivados del uso de la cuchilla del microqueratomo, como por ejemplo: flaps irregulares o incompletos, flaps de diámetro o profundidad excesiva o inadecuada, flaps descentrados respecto a la pupila, y defectos traumáticos en el epitelio corneal. Los flaps creados con láser de femtosegundo parecen ser más reproducibles 41 , de un espesor más predecible 42 , 43 , 44 , modifican menos la curvatura corneal 45 y generan menos aberraciones 46 , 47 . Pero a pesar de las ventajas descritas no es un procedimiento exento de complicaciones y también presenta inconvenientes: - Mayor duración de la intervención. El láser femtosegundo es más lento que el microqueratomo mecánico porque tiene varios pasos adicionales. - Succión y elevación de la PIO más prolongadas. - Interferencia por burbujas. Ocasionalmente, las burbujas de gas generadas de la foto-disrupción intraestromal pueden disecar desde la interfase a través de la córnea periférica y hacia la cámara anterior. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 68 - Mayor manipulación para levantar el colgajo. (Colgajo no separable). En ocasiones, la interfase es insuficientemente disecada y es difícil o imposible separar el colgajo del lecho estromal subyacente. Los intentos para abrir forzosamente la interfase pueden llevar a colgajos rotos o superficies irregulares o rugosas. Además se produce con frecuencia la activación de queratocitos y nubécula asociada en la interfase. - Mayor dificultad para levantar el flap en los retratamientos después de 6 meses de la primera cirugía 48 , 49 . - Islas no disecadas. Si las burbujas de gas disecan el estroma anteriormente, estas estarán entre el plato de aplanación y la superficie corneal. Las burbujas se esparcirán delante de la propagación de avance del patrón de láser y bloquearán la luz de láser femtosegundo. Este bloqueo origina una zona no disecada. La interfase entonces no es separable. Los intentos forzosos para delaminar las fibras de colágeno corneal en este área pueden desembocar en una ruptura hacia la superficie, dejando una “isla” aislada de tejido no disecado. - Sensibilidad transitoria a la luz o síndrome de fotofobia con buena agudeza visual. Se describe en pacientes con buena visión que desarrollan fotofobia en ausencia de cualquier hallazgo aparente en la exploración. - Queratitis lamelar difusa. Los colgajos creados con láser femtosegundo tienen mayor riesgo de desarrollarla que con microqueratomo, pero el curso clínico es benigno y autolimitado. Introducción Página 69 - Queratitis: inflamación intraestromal localizada alrededor del borde del colgajo. El tejido estromal corneal se vuelve opaco a lo largo del corte lateral, y existe una infiltración celular asociada en la interfase y en la córnea superficial pudiendo desarrollar una cicatrización en el área del corte lateral y haze en la interfase. - Elevado coste económico. 2) PROCEDIMIENTO FOTORREFRACTIVO. Una vez generado el flap se libera la succión y se levanta el lentículo con ayuda de la espátula. Se mantiene el lecho estromal en condiciones óptimas de humedad y se comienza el procedimiento fotorrefractivo. Se enfoca en el centro de la pupila gracias a los puntos de centrado de la unidad. Durante la ablación se controla el centrado y enfoque del procedimiento y se protege el flap del impacto del láser. Ilustración 7. A. Profundidad de ablación necesaria para corregir 12 dioptrías de miopía en una sola zona. B. Se muestra como el uso de zonas múltiples reduce la profundidad de la ablación necesaria. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 70 Existen distintos tipos de patrones a la hora de realizar la ablación corneal 50 : a) Ablación multipaso-multizona: utiliza distintas zonas ópticas, permitiendo alcanzar una zona óptica efectiva grande sin profundizar excesivamente en el centro. b) Ablación multizona: el sistema es similar al anterior pero con una transición más suave y realizando todo el tratamiento en un solo paso (Ilustración 7). c) Ablación con transición periférica: realiza una ablación esférica con una zona óptica pequeña para disminuir la profundidad de la ablación central y realiza una transición periférica hacia una zona óptica mayor de forma progresiva. d) Ablación guiada por topografía corneal: la ablación se realiza según la curvatura corneal que muestra la topografía. e) Ablación guiada por frente de ondas: se realizan las ablaciones para cada sujeto considerando las aberraciones oculares determinadas por el frente de ondas. Una vez finalizada la ablación con el láser se procede a la limpieza de las superficies estromales con solución salina balanceada (BSS). Cuando se considera que ambas superficies están limpias, se coloca de nuevo el lentículo en su posición original sobre un lecho húmedo. Después, se introduce la cánula por debajo del colgajo y se irriga para aclarar cualquier detrito de Introducción Página 77 Ilustración 10. Representación esquemática del tratamiento de un astigmatismo en cilindro positivo. El perfil de ablación se destaca sobre los diferentes meridianos del lentículo. La profundidad periférica es máxima en la periferia del meridiano plano (MP) y nula a lo largo del meridiano curvo (MC). - Tratamiento en cilindro positivo: que consiste en ablacionar el cilindro en el meridiano más plano y tratar el componente esférico residual (Ilustración 10). - Tratamiento en cilindro negativo: que consiste en ablacionar el cilindro en el meridiano más curvo y tratar el componente esférico residual (Ilustración 11). Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 78 Ilustración 11. Representación esquemática del tratamiento de un astigmatismo en cilindro negativo. El perfil de ablación se destaca sobre los diferentes meridianos del lentículo. La profundidad periférica es constante y máxima desde la periferia del meridiano plano (MP). - Tratamiento bitórico: consiste en tratar todo el defecto refractivo mediante dos ablaciones cilíndricas simples de signos opuestos en los meridianos principales, sin realizar ningún tratamiento esférico. Chayet 52 introduce un factor de corrección en su nomograma bitórico, para compensar la tendencia hipermetrópica inducida por el cilindro negativo sobre el meridiano 90°. - Tratamiento en cilindro cruzado 53 : consiste en ablacionar la mitad de la potencia del cilindro en el meridiano más curvo y la mitad restante en el meridiano más plano antes de tratar el equivalente esférico residual (Ilustración 12) Introducción Página 79 Ilustración 12 Representación esquemática del tratamiento de un astigmatismo mediante cilindro cruzado. El perfil de ablación se destaca sobre los diferentes meridianos del lentículo. Cilindro negativo (rojo), cilindro positivo (verde oscuro) el equivalente esférico residual hipermetrópico (verde claro). (Meridiano plano = MP, Meridiano Curvo =MC). d. Complicaciones La cirugía LASIK, a pesar de ser un procedimiento seguro, eficaz y con escasas complicaciones, no está exenta de ellas. Cuando se producen pueden ser de gravedad, con una repercusión importante tanto anatómica como funcional, llegando a comprometer la visión. La incidencia de complicaciones en la cirugía LASIK depende de múltiples variables en relación con: Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 80 - El cirujano, su entrenamiento y experiencia, así como la atención y habilidad quirúrgica. - El instrumento de corte en la cirugía lamelar (microqueratomo o láser femtosegundo), el tiempo empleado, el mantenimiento del aparato, y la calidad de la cuchilla en el caso del microqueratomo. - El láser: el calibrado, la energía y la homogeneidad. - Las características individuales del ojo y del paciente. Las complicaciones se puede dividir para su estudio en intraoperatorias y postoperatorias precoces y tardías. Complicaciones intraoperatorias. - Sangrado por pannus corneal: en pacientes con antecedentes de uso prolongado de lentes de contacto puede existir un pannus o neovascularización. En el momento de tallar el colgajo, sobre todo si es amplio, este pannus puede condicionar el sangrado. - Hemorragia subconjuntival: es ocasionada por la presión que ejerce el anillo de succión sobre la superficie conjuntival, puede ser de intensidad variable. Introducción Página 81 - La quemosis conjuntival puede estar relacionada con la medicación tópica previa a la cirugía o por la manipulación de la conjuntiva para colocar el anillo de succión. Una quemosis importante podría dificultar una succión adecuada. - Descentrado de la fotoablación: puede ocurrir debido a una posición incorrecta del ojo o por los movimientos oculares. Suele ponerse de manifiesto a lo largo del postoperatorio y se diagnostica a través de la topografía corneal. Para evitar su aparición es importante mantener un correcto centrado durante la ablación. Las complicaciones más severas ocurren durante la queratectomía lamelar. Pueden aparecer tanto con el uso del microqueratomo como del láser femtosegundo En el caso del microqueratomo pueden aparecer las siguientes complicaciones: - Colgajo descentrado: es consecuencia de una incorrecta colocación del anillo de succión o una insuficiente presión de succión que condiciona el movimiento del ojo durante la queratectomía lamelar. - Colgajo incompleto o de tamaño insuficiente: se produce cuando el microqueratomo se detiene antes de llegar al final, porque el cirujano interrumpe su acción sobre el pedal, o el microqueratomo esté colocado incorrectamente o se encuentre con algún obstáculo. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 82 - Colgajo fino: supone mayor riesgo de que se lesione durante las maniobras quirúrgicas, presentando pliegues y alterando la transparencia corneal, incluso que se rompa. Además la fotoablación no se produciría en la profundidad estromal programada. Esta complicación puede presentarse en ojos con valores queratométricos inferiores a 41 dioptrías, cuando el anillo de succión es colocado de forma incorrecta y la succión es insuficiente. - Rotura del colgajo: está estrechamente relacionada con el tallado de colgajos finos y/o irregulares, y por lo tanto las causas son similares. La repercusión de esta complicación dependerá de la localización de la rotura, siendo más importante si se localiza en la parte central. - Colgajo libre: la posibilidad de que aparezca esta complicación se debe sospechar ante córneas de superficie plana y/o de diámetro pequeño. Si el colgajo no se daña y se repone de forma correcta se podría evitar mayor repercusión anatómica y funcional. - Colgajo irregular en los bordes o el espesor: está relacionado con el movimiento transversal y con la calidad del corte de la cuchilla. - Perforación corneal: es la complicación más grave que puede acontecer durante la realización del LASIK y es consecuencia de un incorrecto montaje del microqueratomo. Introducción Página 83 Complicaciones postoperatorias precoces. - Dolor: la sensación dolorosa de intensidad leve secundaria a la acción del separador de párpados y a la presión del anillo de succión. Cuando el paciente refiere dolor intenso hay que descartar la existencia de defectos epiteliales o el desplazamiento del colgajo corneal. - Desplazamiento del colgajo: puede ser ligero, provocado por el parpadeo, o puede estar plegado fuera del lecho estromal y unido por la bisagra, y la forma más severa es la pérdida completa del colgajo. Cuando ocurre hay que reponerlo lo antes posible para evitar el dolor, la infección y la formación de estrías o pliegues estromales, en tal caso la posibilidad de proliferación epitelial en la interfase es alta. - Depósitos en la interfase: la mayoría de las veces no tiene ninguna trascendencia funcional. Las partículas de la interfase pueden ser: talco proveniente de los guantes, secreciones oculares, sangre, partículas metálicas liberadas por el corte de la cuchilla del microqueratomo, pequeños filamentos. La maniobra quirúrgica que más influye es el lavado profuso con BSS a través de una cánula introducida entre las dos caras de la interfase corneal. - Pliegues y estrías corneales: son característicos de mínimos desplazamientos por una incorrecta coaptación del colgajo. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 84 - Astigmatismo irregular: durante los primeros días del postoperatorio, cuando se está produciendo la cicatrización corneal, existe un grado variable de astigmatismo irregular como consecuencia de la coaptación irregular del colgajo corneal. - Defectos epiteliales: las alteraciones epiteliales de la córnea después del LASIK son poco frecuentes. Son debidas a una incorrecta actuación sobre el epitelio por: instilación excesiva de anestésico tópico, lesión mecánica con el marcador, adherencia del epitelio con el microqueratomo durante la disección, deshidratación excesiva del epitelio, excesiva manipulación y secado en la recolocación del colgajo corneal. - Proliferación epitelial: la presencia de epitelio en la interfase de forma anómala se observa a partir de las primeras semanas postoperatorias. Los factores de riesgo para que aparezcan son: defectos epiteliales periféricos, mala coaptación de los bordes del colgajo y perforación del colgajo corneal. Dependiendo de su situación (si son centrales afectarán al eje visual) y su tamaño, pueden condicionar la severidad del cuadro. - Necrosis estromal: la necrosis estromal aparece como una pérdida de la integridad del colgajo corneal, con bordes irregulares y aspecto erosionado. Esta complicación aparece cuando se produce una proliferación epitelial intensa y progresiva y con un colgajo corneal delgado y superficial. Introducción Página 85 - Queratitis infecciosa: si ocurre tiene consecuencias importantes tanto para la integridad anatómica de las estructuras oculares como para el resultado final. Afortunadamente su incidencia es muy baja. - Queratitis seca postoperatoria: Es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes, y precisa de tratamiento adicional (lubricantes, suero autólogo, tapones lagrimales). Generalmente es autolimitada y disminuye tras el primer mes postoperatorio, pero su aparición causa visión borrosa fluctuante e incómoda al paciente en sus actividades cotidianas. Su aparición viene condicionada por la insuficiente hidratación corneal debida el corte de los nervios corneales, que causa cierta insensibilidad y disminución de la frecuencia de parpadeo. Complicaciones postoperatorias tardías. - Hipocorrecciones: se considera la más frecuente y una de las más fáciles de resolver, se levanta el colgajo corneal previo y se realiza una nueva ablación del defecto residual, siempre y cuando las condiciones de la córnea lo permitan. Su incidencia es mayor en defectos miópicos altos y en defectos hipermetrópicos. - Hipercorrecciones: suele aparecer precozmente. Si es de pequeña magnitud y en personas jóvenes, no suele requerir retratamiento, pero en pacientes por encima de los 40 años el trastorno visual es más importante. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 86 - Regresión del tratamiento: es difícil de definir y diferenciar de una hipocorrección o falta de predictibilidad de los resultados. Hay que tener en cuenta que la refracción y la agudeza visual en los primeros días del postoperatorio tienen un valor relativo, pues están influidos por el edema corneal, la transparencia de la interfase, la hidratación, la coaptación del colgajo y el grado de astigmatismo. Se observa mayor tendencia a la regresión en miopías altas y cuanto más profunda sea la ablación. - Ectasia corneal iatrogénica: es un adelgazamiento e incurvamiento progresivo de la córnea, que lleva a un aumento de la miopía y del astigmatismo con una pérdida de agudeza visual incluso con corrección, que puede presentarse tras varios años de la cirugía LASIK (el 50% en los primeros 12 meses 54 ). No se conoce con exactitud el mecanismo de producción de estas queratectasias. Lo que sí se conocen son factores de riesgo para desarrollar una ectasia: ojos con gran miopía, con córneas finas, pacientes con queratocono frustre, y con lecho estromal residual bajo54. - Deslumbramiento y halos: esta complicación es la consecuencia de una aberración esférica importante, que está condicionada por situaciones de baja iluminación cuando el diámetro pupilar es mayor que la zona óptica de la fotoablación. Schallhorn y cols 55 comprobaron que los pacientes con pupilas grandes tienen más síntomas como halos o Introducción Página 93 Dentro de la estructura corneal existen áreas de mayor relevancia biomecánica como son: - La membrana de Bowman: aunque no está claramente definido el papel que desempeña, se sabe que está afectada en patologías como el queratocono 60 , y se considera un elemento importante a la hora de mantener la arquitectura corneal 61 , 62 , 63 . - El estroma corneal y su composición: las diferencias regionales en la composición de glucosaminoglicanos y la mayor densidad de queratocitos 64 , así como la disposición de las fibras de colágeno, hacen al tercio anterior del estroma más resistente al edema y responsable de la estabilidad de la curvatura corneal61. En el estroma anterior el glucosaminoglicano predominante es el dermatán-sulfato que es menos hidrofílico que el queratán-sulfato (más abundante en los dos tercios posteriores) 65 . Además las fibras de colágeno presentan mayor entrecruzamiento en el estroma anterior 66 , con abundante matriz extracelular entre ellas. Los factores extracorneales incluyen: - La presión intraocular: en un ojo normal tiene un efecto ligero sobre el espesor del estroma, pero cuando supera la presión de hinchado estromal, aparece el edema epitelial. Y si, además, la función endotelial está comprometida, el edema aparece con cifras menores de presión intraocular. - La presión atmosférica. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 94 - La tensión ejercida por los párpados. Los párpados también pueden tener un papel relevante en los cambios de la curvatura corneal 67 . - La tensión ejercida por los músculos extraoculares. - La tensión ejercida por el músculo ciliar. El músculo ciliar durante la acomodación produce un acortamiento del diámetro corneal e induce un cambio de curvatura 68 . 3. Medida clínica de la biomecánica corneal. Analizador de Respuesta Ocular Hasta el año 2005, la mayoría de los esfuerzos para medir propiedades biomecánicas de la córnea se han centrado en los ensayos ex vivo de tejidos corneales. Pero la córnea in vivo es una estructura mucho más compleja y existen mecanismos que regulan su composición y regeneración. Después de la muerte, la córnea se hincha, pierde la película lagrimal, la transparencia y por lo tanto cambian sus propiedades ópticas. Estos cambios, junto con la temperatura y la degradación de los tejidos, se ha demostrado que llevan a su vez a un cambio de las propiedades biomecánicas de la córnea 69 . Determinar un rango de normalidad dentro de las propiedades biomecánicas corneales en estos ensayos es muy complejo pues existe gran dificultad en regular la composición ex vivo de la córnea. Introducción Página 95 A consecuencia de estar implicadas tantas variables, encontramos en la literatura un rango muy amplio de valores para el módulo de Young caracterizando a la córnea (de 0,159 MPa 70 a 57 MPa 71 , y las cifras comprendidas entre éstos también aparecen recogidas en diversos estudios59). Así pues, surgió la necesidad de un método que pudiera medir las propiedades biomecánicas corneales in vivo, y a su vez permitiera una caracterización biomecánica exhaustiva de poblaciones normales y enfermas. Los estudios in vivo que se realizaron en primer lugar fueron tras procedimientos invasivos, como la cirugía de catarata. Por ejemplo, se midió la rigidez del globo ocular mediante la inyección de solución salina en el ojo de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas 72 , o se calculó el valor de la elasticidad de la córnea comparando la presión intraocular (PIO) medida con un tonómetro Goldmann y la PIO medida con un catéter insertado a través de incisión de la cirugía de cataratas 73 . Debido a que estos métodos sólo pueden utilizarse en pacientes quirúrgicos y no en una población más amplia, no son válidos para investigar las propiedades biomecánicas de la córnea en la práctica clínica. En estos momentos hay instrumentos, algunos de ellos en fase de desarrollo y validación, que nos pueden ofrecer una medida clínica de la biomecánica corneal. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 96 En la actualidad, existe un dispositivo con amplia experiencia clínica, el Analizador de Respuesta Ocular (Ocular Response Analyzer®, ORA de Reichert), que es capaz de determinar la elasticidad y la viscosidad de la córnea gracias a que nos proporciona una medida dinámica 74 . El ORA utiliza un impulso de aire para aplanar la córnea en un área circular de 3 mm de diámetro y un sistema electroóptico que monitoriza la deformación de la misma. Ilustración 15. Esquema del funcionamiento del ORA y el registro gráfico del proceso durante una exploración. El instrumento registra dos acontecimientos como respuesta al cambio de presión del pulso de aire. El primero, cuando el estímulo va hacia la córnea y hace que esta cambie su forma de convexa a cóncava. Y el segundo, cuando cesa el pulso de aire y la córnea restaura su forma original, pasando de cóncava a convexa. Los valores de la presión del pulso de aire son distintos en las dos situaciones de aplanamiento (corresponden a los picos de la señal de aplanamiento P1 y P2), y esto es debido a las propiedades viscoelásticas de la córnea (Ilustración 15). Introducción Página 97 Durante la primera fase la córnea resiste la fuerza del pulso del aire debido tanto a su elasticidad como a su viscosidad, pero durante la segunda fase, la fuerza viscosa se contrapone a la elástica. Este es el motivo por el cual se registra una diferencia entre las dos presiones. La diferencia entre ambas presiones es lo que definimos como Histéresis Corneal (CH, Corneal Hysteresis, medida en mmHg) (Ilustración 16). Ilustración 16. Representación gráfica del registro que hace el ORA durante una exploración. Adicionalmente, y debido a que P1 y P2 no están fuertemente correlacionadas, es posible definir un nuevo parámetro corneal, denominado Factor de Resistencia Corneal (CRF, Corneal Resistance Factor, medido en mmHg), que representa la resistencia mecánica total de la córnea, y se calcula a partir de un algoritmo que lleva a una combinación lineal P1 y P2 (CRF = P1-(k*P2)) y a su vez relacionado con el espesor corneal. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 98 Así pues, el ORA nos describe las dos propiedades principales de la córnea como material viscoelástico a través de la CH y el CRF: - El CRF representa la resistencia estática de la córnea a la deformación, que es proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. - Y la CH es la resistencia dinámica, es decir, la relación entre la deformación y la fuerza aplicada en función del tiempo. Estudios recientes han demostrado que las propiedades biomecánicas de la córnea humana desempeñan un papel en la enfermedad ocular74, 75 . Así mismo, CH y CRF han demostrado ser una herramienta valiosa para identificar y clasificar condiciones tales como la ectasia corneal71, 76 y la distrofia de Fuchs 77 . Existe un nuevo instrumento, el Corvis® ST, que permite ver cómo reacciona la córnea a un impulso de aire. Una cámara Scheimpflug de ultraalta velocidad registra los movimientos de la córnea, los cuales se pueden ver en el panel de control o en la pantalla de un ordenador. La visualización del comportamiento de la córnea se reproduce a cámara ultralenta, imágenes que hasta el momento no podían ser vistas. Presumiblemente permitirá nuevas formas de evaluación de las propiedades de la córnea y dará lugar a nuevas aplicaciones (detección de queratoconos, estudio del glaucoma), pero faltan estudios que definan su utilidad y lo comparen con los medios hasta ahora disponibles. Introducción Página 99 4. Utilidad de la biomecánica corneal a) Estudio de la tonometría El tonómetro de aplanación Goldmann 78 (TAG, Ilustración 17) durante mucho tiempo ha sido considerado el “gold standard” para medir la presión intraocular. Está basado en la ley de Imbert-Fick (W = P x A), donde: - W: es la fuerza de aplanación. - P: es la presión intraocular. - A: es el área aplanada. Esta ley establece que la fuerza requerida para aplanar una esfera (W) es igual a la presión que incide sobre la esfera (P) multiplicada por el área aplanada (A). Para seguir esta ecuación se asumen varios principios: - La superficie está seca. - La córnea es perfectamente esférica. - La superficie es perfectamente flexible y delgada. Para eliminar la influencia de la tensión superficial y de las otras variables corneales sobre la medición, Goldmann realizó algunos ajustes, utilizó una punta de 3.06 mm de diámetro y asumió un espesor corneal de 525 micras. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 100 La TAG presenta una serie de desventajas: las pulsaciones cardiacas hacen que los semicírculos cambien de posición, mayor o menor cantidad de colorante hace que varíe el grosor de los semicírculos, es necesario que el paciente esté sentado, la repetición de la tonometría o un contacto prolongado pueden dañar el epitelio corneal e interferir en una lectura precisa de la PIO y es necesaria la esterilización de la punta del tonómetro antes de cada evaluación. Existen otros tonómetros de aplanación como son: la tonometría Draeger y Perkins, que pueden considerarse como la versión portátil del TAG. Permiten una exploración de la tonometría en cualquier posición, sobre todo durante la anestesia y tienen buena correlación con el TAG. En la actualidad casi todos los autores reconocen que el tonómetro de Goldmann tiene ciertas deficiencias. Tanto el tonómetro de aplanación Goldmann como la técnica, son operador-dependiente. Mediciones de la presión mediante TAG Ilustración 17. Exploración mediante tonometría de aplanación Goldmann. Introducción Página 101 por diferentes operadores podrían llegar a dar dos resultados de medición distintos para el mismo ojo. Estudios recientes han demostrado que más del 50% de todos los tonómetros de Goldmann están fuera de calibraciones en 2.5 mm Hg o más 79 , 80 . El TAG se ve afectado por las propiedades corneales 81 incluyendo la rigidez (módulo de elasticidad corneal)72,73,75, 82 , 83 , 84 , el grosor corneal central 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , la hidratación82, la curvatura corneal 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , la superficie corneal irregular, la película lagrimal78,81, la cirugía refractiva corneal previa (como por ejemplo LASIK 95 , 96 , 97 ), así como otros factores aún no identificados. Los resultados del Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) 98 , 99 , 100 confirman la importancia del espesor corneal en las mediciones de la presión intraocular, así como el manejo y diagnóstico del glaucoma 101 , 102 , 103 , 104 , 105 . Esto ha llevado al desarrollado de numerosas fórmulas y nomogramas para compensar el efecto del espesor corneal sobre la TAG, pero ninguno de estos métodos ha sido totalmente satisfactorio88, 106 , 107 . Probablemente sea debido, como demuestran Liu y Roberts84, a que las propiedades biomecánicas de la córnea llevan a una medida errónea de la PIO incluso para los mismos valores de espesor corneal. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 102 En un intento de mitigar algunas limitaciones de la tonometría convencional han aparecido nuevos sistemas para medir la presión intraocular 108 , 109 . En una revisión sistemática sobre la concordancia entre los tonómetros con la TAG, afirman que la tonometría de no contacto y el tonómetro de aplanación manual parecen lograr una medición más cercana a la TAG. Sin embargo, existía variabilidad en las mediciones, tanto dentro como entre los estudios 110 . Ilustración 18. Neumotonómetro y dos modelos de TonoPen. Los tonómetros tipo Mackay-Marg (TonoPen y neumotonómetro, Ilustración 18) se diferencian respecto al tonómetro Goldmann en que evitan el efecto de la película lagrimal y la fuerza para deformar la córnea. Además el efecto del espesor corneal central con estos tonómetros es insignificante 111 , 112 , 113 . Al ser independientes de las características de la córnea, van a resultar útiles en córneas edematosas, irregulares o con leucomas. En comparación con el Goldmann, van a infravalorar las presiones altas y a supravalorar las Introducción Página 109 Se ha propuesto el ORA como un instrumento útil tanto para el diagnóstico precoz, como para valorar la severidad y controlar la evolución la enfermedad, incluso tras el tratamiento (corsslinking 150 , 151 o segmentos intraestromales 152 , 153 ). De igual modo se han estudiado situaciones que sin causar una patología corneal de manera directa modifican sus características biomecánicas, a través del edema corneal o cambios en la sustancia fundamental y en las fibras de colágeno. Así se han descrito cambios en las propiedades biomecánicas tras la cirugía (de cataratas 154 , la cirugía retiniana 155 , la trabeculectomía 156 ), tras el uso de lentes de contacto 157 , también en la diabetes mellitus 158 , por consumo de tabaco 159 . De manera que todas estas situaciones se deben tener en cuenta a la hora de estudiar mediante el ORA una posible enfermedad corneal. c) En cirugía refractiva corneal La cirugía refractiva corneal se basa en la modificación de la curvatura de la superficie anterior de la córnea, para conseguir un nuevo estado refractivo estable en el tiempo. La seguridad y la predictibilidad de los procedimientos quirúrgicos dependen de múltiples variables quirúrgicas y propiedades del tejido, como la forma y las propiedades viscoelásticas. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 110 El efecto de los procedimientos incisionales sobre la córnea es bien conocido. Se sabe que al realizar una incisión y cortar una lámina estromal, disminuye el número de fibras de colágeno efectivas para mantener la carga de la presión, aumentando así la tensión que deben soportar las fibras no cortadas, que responden estirándose. La tensión se redistribuye y bajo este principio biomecánico cambia la curvatura corneal 160 . En la queratotomía radial, la periferia corneal se abomba y el centro se aplana, por lo que se han practicado para defectos esféricos miópicos, y en la queratotomía transversa (recta o arcuata) el aplanamiento se observa en los meridianos de la incisión, y el incurvamiento se aprecia en los meridianos ortogonales, por lo que se practica para la corrección del astigmatismo. Se ha demostrado, clínica y experimentalmente en modelos biomecánicos, cómo varía el efecto de la incisión sobre la zona óptica en dependencia de la localización, extensión, profundidad y número de incisiones 161 , 162 , 163 . Además, después del procedimiento la estabilidad corneal disminuye, al ser las incisiones un punto de debilidad corneal. En los inicios de los procedimientos refractivos mediante láser excimer, la córnea era considerada como un trozo de plástico, al cual se le podía quitar, agregar o esculpir la forma deseada, pero esta idea es errónea 164 , 165 . Los primeros Introducción Página 111 algoritmos de substracción de tejido para corregir errores esferocilíndricos, resultaron útiles pero no suficientemente eficaces en algunos pacientes34. Estos modelos ignoraban la interacción láser-tejido, que es responsable de cambios en las propiedades ópticas del tejido corneal y en definitiva afecta a la calidad visual. Los algoritmos de ablación incluyen variables previamente evaluadas por su capacidad de predecir o provocar cambios refractivos. A partir de observaciones experimentales y clínicas se establecen nuevos límites de tratamiento. Cuantas más variables se consideren el algoritmo será más preciso. En base a esto se han desarrollado patrones de ablación personalizada, guiados por topografías y frente de ondas. Sin embargo, en ocasiones el resultado refractivo no es el esperado e incluso aumentan las aberraciones ópticas. Toma importancia en este momento el factor biomecánico y se considera como una variable a tener en cuenta en los algoritmos de ablación. En la cirugía LASIK son dos los fenómenos que principalmente inducen los cambios de la estructura corneal: - La creación del flap, que origina una disrupción en las lamelas de colágeno del estroma anterior y una incisión en la membrana de Bowman. - La ablación estromal que genera una sustracción de tejido en las lamelas de colágeno, ocasionando cambios en la paquimetría y curvatura corneal. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 112 Roberts164 explica que en la cirugía refractiva corneal, no sólo cambia la porción de la córnea tratada, sino que también se modifica el resto del tejido. Propone que la córnea funciona como si fueran varias bandas elásticas superpuestas. Al modificar la tensión a nivel central (durante un LASIK, PRK u otro procedimiento que suponga una ablación central) se produce la contracción en el resto de las bandas, aumentando el espesor en la periferia (Ilustración 22). Cuanto más profunda sea la ablación central, mayor será el cambio periférico. Se produce un aplanamiento central y un engrosamiento en la periferia por un incremento del espacio entre las fibras de colágeno, debido a que disminuye la resistencia local a la hidratación y la matriz extracelular es embebida en agua. Este fenómeno biomecánico es el responsable de un aumento del efecto en una ablación miópica, minimiza el efecto de una ablación hipermetrópica e induce hipermetropía tras la realización de una queratotomía fototerapéutica 166 . La magnitud del engrosamiento periférico es menor en la ablación hipermetrópica y esto se atribuye a que la ablación periferia media deja un menor número de fibrillas de colágeno periféricas. Sin embargo, el volumen de tejido retirado de la periferia media es mucho mayor en los tratamientos hipermétropes que el volumen eliminado centralmente en un tratamiento comparable miope 167 . Introducción Página 113 Ilustración 22. Esquema de los cambios en la estructura corneal durante la cirugía refractiva corneal. (Basado en el modelo de Dupps WJ Jr, Wilson SE. Exp Eye Res 200625). Los cambios en la distribución del líquido intraestromal y en la cicatrización de la herida epitelial y estromal, pueden contribuir a la regresión hipermetrópica en los días o semanas siguientes a la cirugía25. Esto se ve apoyado por el hecho de que sea preciso hipercorregir cuando se van a tratar hipermetropías primarias altas. Y si se usase ese mismo algoritmo en una hipermetropía secundaria de la misma magnitud (es decir, después de LASIK miópico anterior), las hipercorrecciones resultantes serían significativas 168 , 169 . Esta diferencia en la eficacia del tratamiento se puede atribuir a diferencias en la situación biomecánica de una córnea intacta y una con cirugía previa, que se ha adaptado a un entorno de fuerzas totalmente diferente. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 114 1. Ectasia postquirúrgica La biomecánica de la córnea tiene una gran importancia en el estudio de las ectasias postquirúrgicas para comprender su fisiopatología, identificar sus factores de riesgo e intentar prevenirlas. La incidencia de la ectasia corneal post-LASIK no está bien definida (oscila entre el 0.04%54, 0.2% 170 , 0.6% 171 ) y se plantean varias hipótesis etiológicas. La causa que se propone en algunos casos es una inestabilidad biomecánica inducida por la cirugía. La córnea se mantiene en un equilibrio dinámico en el que influyen factores oculares (intracorneales y extracorneales) y factores extraoculares (como enfermedades o factores medioambientales). En último término, el desarrollo de una ectasia postquirúrgica dependerá de la técnica quirúrgica empleada así como de la magnitud del procedimiento. La cirugía LASIK, frente a la cirugía de superficie, supone una mayor agresión a las propiedades viscoelásticas de la córnea y genera un proceso de reparación diferente, porque la ablación se lleva a cabo en una región más profunda del estroma. A ese nivel hay menor densidad de queratocitos, el entrecruzamiento de las fibras de colágeno es menor y los proteoglicanos son más hidrofílicos25. Y se cree que estas son las razones por las que se han publicado más casos de ectasia iatrógena después de LASIK170,171, 172 , 173 , 174 que de PRK 175 , 176 . Introducción Página 115 Se ha observado clínicamente cómo ablaciones excesivas conducen a la ectasia corneal54. Desde el punto de vista biomecánico, se ha demostrado que en una córnea operada de LASIK el espesor corneal útil es el del lecho estromal residual. Las uniones de las fibras de colágeno de la interfase entre el colgajo y el lecho estromales, no tienen la cohesión ni la fuerza inicial, por lo que el espesor del colgajo no es considerado importante en el mantenimiento de la estructura corneal172, 177 . Todo esto ha llevado a reducir los límites de ablación, de manera que el espesor del lecho estromal residual sea siempre superior a 250-300 micras172. Pero a pesar de esta medida, también se han detectado ectasias tras cirugía corneal con un lecho estromal superior a las 350 micras173,174. Así pues, el espesor del lecho estromal no es por sí mismo determinante para el desarrollo de la ectasia corneal. Otro de los planteamientos etiopatogénicos postula que la ectasia post-LASIK es la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente 178 . Se han detectado casos de ectasia bilateral en pacientes que presentaban topografías sospechosas sólo en uno de sus ojos. Y es que los pacientes con queratocono unilateral acaban manifestando con el tiempo alteraciones topográficas en el otro ojo 179 . Randleman54 analizó las diferencias entre aquellos pacientes que sin alteraciones topográficas previas desarrollaron una ectasia post-LASIK y los que no, y encontró que la única diferencia entre ellos era la edad. Los casos de ectasia eran significativamente más jóvenes que los controles. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 116 El queratocono es una enfermedad progresiva. Aunque muchos pacientes con queratocono comienzan con signos y síntomas de la enfermedad en torno a los 30 años, existe una proporción importante de personas en las que sus primeras manifestaciones aparecen a partir de la 4ª década de la vida 180 . Por lo tanto, es comprensible que algunos pacientes que en el estudio preoperatorio presentan topografías normales, desarrollen un queratocono posteriormente, con independencia de si son sometidos o no a cirugía refractiva corneal. En estos últimos años, han proliferado los trabajos en los que se estudian las características biomecánicas corneales mediante el ORA, en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal74,109,148. Todos ellos coinciden en que tras la cirugía los valores de la CH y CRF disminuyen. El descenso está en función del procedimiento realizado (LASIK 181 , LASEK 182 , 183 , PRK 184 , 185 ) y guarda relación con la cantidad de miopía corregida184, pero en cualquier caso no alcanzan las cifras que presentan los pacientes con queratocono. En este sentido, hay un largo camino por recorrer, y son necesarios nuevos estudios que determinen qué parámetros son útiles en la detección de queratocono cuando otras pruebas de diagnóstico presenten resultados normales148. Queda por definir en función de qué parámetros quirúrgicos o preoperatorios se van a producir cambios patológicos y qué implicación tienen estos en el desarrollo postoperatorio de una ectasia. Todo esto nos llevaría a incluir estas variables de manera sistemática dentro de los estudios preoperatorios de la cirugía refractiva. Introducción Página 117 2. Presión intraocular postcirugía Tras la cirugía refractiva corneal es necesario un control preciso de la presión intraocular. En el postoperatorio inmediato, los pacientes sometidos a cirugía refractiva reciben corticoides como tratamiento, pudiendo presentar sensibilidad a ellos con una elevación de la presión intraocular. En ocasiones esa presión elevada puede originar la entrada de humor acuoso en la córnea que se acumula en la interfase. El grosor corneal alterado puede originar una infraestimación de la medida de la presión intraocular medida con la TAG 186 , 187 , 188 , 189 , que nos lleve a continuar con el tratamiento con corticoides tópicos y a un empeoramiento de la enfermedad originando una descompensación corneal y un daño glaucomatoso avanzado o incluso propiciar el eventual desarrollo de una ectasia. Por este motivo pueden ser necesarios métodos alternativos de tonometría en el seguimiento de los pacientes operados de LASIK. Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía refractiva son miopes. La miopía es una condición que de por sí supone un problema para el seguimiento del glaucoma por diferentes motivos. Los miopes presentan defectos en el campo visual sin necesidad de padecer glaucoma, lo que dificulta la interpretación de la campimetría. Además, el deterioro del campo visual es más rápido que en otros grupos de glaucoma y las anomalías del nervio óptico y atrofia Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 118 peripapilar que presentan hacen más complicado el estudio mediante pruebas de imagen del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas. La cirugía refractiva modifica el espesor corneal, la curvatura y la estructura corneales, lo que lleva a cometer errores en la medición de la PIO, infraestimándola95,96,97, 190 . Los parámetros que están implicados en la medición de la presión intraocular tras la cirugía LASIK son: la profundidad de la ablación96, 191 , el cambio de la curvatura corneal191, el error refractivo previo96,106, la presión intraocular preoperatorio106, la edad89, el módulo de elasticidad y otros factores biomecánicos74. Se han propuesto ecuaciones para corregir la presión intraocular tras la cirugía, que fundamentalmente tienen en cuenta la profundidad de ablación y el defecto refractivo previo106, 192 . Pero estas fórmulas no son suficientes. Por este motivo se plantea que en pacientes operados pueden ser de utilidad instrumentos (neumotonómetro, ORA, TCD) que midan la presión intraocular y se vean menos afectados por propiedades corneales como el espesor y la curvatura corneales74,108,128,129,131. Material y métodos Página 125 I. DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal, en una primera fase, en pacientes con el diagnóstico de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo que iban a ser sometidos a cirugía refractiva mediante la técnica LASIK en la unidad de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón de Zaragoza en el periodo comprendido entre enero de 2009 hasta diciembre 2011. La segunda fase del estudio se basó en la medición y comparación de las variables antes y después de la práctica de la cirugía LASIK, realizando un estudio de intervención cuasiexperimental no aleatorizado en dichos pacientes. POBLACIÓN A ESTUDIO La población diana fueron aquellos sujetos afectos de defectos refractivos considerados aptos para cirugía LASIK tras su evaluación, siendo la población accesible los pacientes intervenidos en la unidad de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón de Zaragoza en el periodo de seguimiento. Se calculó el tamaño muestral para poblaciones finitas según la fórmula: 1)1(* N e N = n 2 Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 126 N = Total de la población. e = precisión o error muestral (es la diferencia que puede haber entre el resultado que obtenemos preguntando a una muestra de la población y el que obtendríamos si preguntáramos al total de ella). Con un nivel de confianza del 95%, es decir para una precisión del 5% el tamaño muestral fue el siguiente: 271 1)919(*0025.0 920   = n 1. Criterios de inclusión  Edad superior a 20 años.  Refracción estable durante al menos 2 años antes de la cirugía. Es decir, no haber variado la graduación más de 0.5 dioptrías, ya sea de miopía o astigmatismo.  Equivalente esférico (EE) que no superase: las -7 dioptrías en casos de defecto miópico, y las +6 dioptrías en casos de defecto hipermetrópico.  Agudeza visual (AV) corregida igual o mayor de 0.8 en cada ojo. No debía existir ambliopía.  Grosor corneal preoperatorio mayor de 500 micras.  Ausencia de cirugía ocular previa. Material y métodos Página 127  No existencia de enfermedades oculares activas o latentes: glaucoma, uveítis, blefaroconjuntivitis crónica, ojo seco, queratitis, distrofias corneales, patología lagrimal (dacriocistitis crónica o aguda), afectaciones retinianas.  Ausencia de enfermedades sistémicas que puedan afectar al tejido corneal: conectivopatías, enfermedades autoinmunes.  En caso de ser mujer, no estar embarazada.  El paciente debía firmar el consentimiento informado. 2. Criterios de exclusión  Incumplir alguno de los criterios de inclusión.  Imposibilidad de realizar un correcto seguimiento postoperatorio.  Valores biomecánicos alterados (CH y CRF bajos) y curvas atípicas que pudieran indicar patología corneal subclínica.  Topografía sugerente de queratocono o su forma frustre. En aquellos casos con indicios topográficos de queratocono se contraindicó la cirugía, según los criterios modificados de Rabinowitz-McDonnell 193 , 194 y los criterios referidos para Orbscan II 195 , 196 , 197 . Los valores de los parámetros topográficos que se tomaron de referencia fueron los siguientes: Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 128 a) Mapa queratométrico de la cara anterior: - Poder dióptrico corneal  47.2. - Diferencia entre el poder dióptrico superior e inferior corneal 1.4. - Diferencia entre el poder dióptrico central entre ambos ojos  1. b) Mapa de elevación de la cara anterior: - Punto más elevado en el mapa de elevación anterior >20-25m sobre la mejor esfera adaptada. - Diferencia entre el punto más elevado y más deprimido > 40m. c) Mapa queratométrico de la cara posterior: - Poder dióptrico >50 hay que valorar otros mapas. Poder dióptrico >55 contraindica la cirugía. d) Mapa de elevación de la cara posterior: - Punto más elevado en el mapa de elevación posterior mayor de 50m, excepto si el astigmatismo era mayor de 2.5 dioptrías, en esos casos se analizan otros mapas. - El punto más elevado mayor de 35m coincidente con el punto más delgado de la córnea. - Diferencia entre el punto más elevado y el más deprimido > 100m. e) Mapa paquimétrico: - Diferencia entre el espesor corneal central y el periférico < 20m. Material y métodos Página 129 - Desplazamiento del punto de menor espesor corneal ínfero-temporalmente o fuera de la zona de 5mm, próximo a los valores paquimétricos límite. f) Cociente K posterior y anterior. Si estaba entre 1.21-1.27 se tienen en cuenta otros mapas. Mientras que si era >1.27 contraindica la cirugía. g) Índices de irregularidad, indican la presencia de aberraciones de alto orden (> 1.5 dioptrías en el área de 3mm y > 2 dioptrías en el área de 5 mm). h) Valores postoperatorios. Las K postoperatorias deberían encontrarse entre las 32 y 48 dioptrías. II. MATERIAL CLÍNICO 1. Material de exploración oftalmológica  Proyector de optotipos ACP-7 de Topcon con escala decimal.  Autorrefractoqueratómetro KR 8100 de Topcon.  Frontofocómetro CL-100 Topcon.  Lámpara de hendidura SL-8Z de Topcon.  Tonómetro de aplanación tipo Goldmann adaptado a la lámpara de hendidura.  Pupilométro Colvard OfthalTech Pupillometer (OASIS Medical Inc., Glendora, California). Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 130  Papel de filtro nº 41 Whatman de 5 mm de ancho y 30 mm de longitud para realizar el Test Schirmer.  Topógrafo. El topógrafo utilizado fue el Orbscan IIz (Bausch and Lomb, Rochester, NY, Estados Unidos) que utiliza una tecnología híbrida que combina la reflexión de los anillos de Plácido y la proyección de un haz de luz en forma de hendidura a través de la córnea. Presenta los resultados de la exploración en 4 mapas. - Mapa de elevación anterior: es útil para descartar cualquier irregularidad corneal que pudiera complicar el corte con el microqueratomo, como un queratocono o una degeneración marginal pelúcida. También valora la queratometría. Ilustración 23. Imagen en cuatro mapas que nos proporciona el Orbscan IIz tras una exploración. Material y métodos Página 131 - Mapa de elevación posterior: para descartar una forma incipiente o frustre de queratocono (imagen de elevación central), o bien un queratocono clínico (en el que la elevación de la cara posterior tiene su valor más alto desplazado a la región nasal inferior). - Mapa queratométrico: mide los valores queratométricos de la córnea en las zonas de 3, 5 y 7 mm. - Mapa paquimétrico: mide el espesor corneal central y periférico mediante un análisis con haces de luz. Postoperatoriamente las medidas pueden verse alteradas, ya que al atravesar los haces de luz la interfase, si hay una leve inflamación o restos de partículas, pueden hacer que la luz difracte y las medidas sean irreales. - Otros datos: - Mejor esfera adaptada (best fit sphere, BFS). Nos da el valor de la queratometría y el radio de curvatura de la esfera usada como referencia para representar la superficie corneal, que es la que más se adapta a la curvatura real. - Queratometría simulada (SimK). Nos proporciona la queratometría central máxima y la mínima, junto con el astigmatismo corneal. - Queratometría media, astigmatismo, eje más plano y eje más curvo: lo proporciona en los 3 y en los 5 mm. Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 132 - Índice de irregularidad: es una buena herramienta para descartar queratoconos subclínicos. Se determina en los 3 y en los 5 mm. Se consideran valores compatibles con la normalidad en los 3 mm centrales <1.5, y en los 5 mm <2. Si se exceden estos valores indican aberraciones de alto orden. - Distancia blanco-blanco: es la medida del diámetro corneal horizontal y puede ayudar a decidir el tamaño del anillo que vamos a utilizar para el corte. Para corneas pequeñas es preferible usar anillos pequeños y al revés. - Pupilometría o diámetro pupilar: ayuda a la hora de decidir la zona óptica a realizar. - Punto corneal más delgado: para la detección de queratoconos, ya que si existe cierto abombamiento y además coincide con el punto más delgado de la córnea, podemos estar casi seguros de su presencia. Es un factor a tener en cuenta a la hora de calcular la profundidad de la ablación. - Profundidad de la cámara anterior (PCA). - Ángulo kappa.  Analizador de respuesta ocular (ORA): El Analizador de Respuesta Ocular (ORA, Reichert Ophthalmic Instruments Inc. Depew, NY), monitoriza la respuesta de la córnea ante un pulso de aire rápido y nos proporciona una medida dinámica del comportamiento de la córnea. Material y métodos Página 133 Consta de cuatro componentes: un emisor de luz infrarroja, un detector, una bomba de aire y un transductor de la presión en el interior. Ilustración 24. Imagen del ORA donde se debe apoyar la cabeza antes de una exploración en la que vemos el emisor de luz infrarroja, el detector y el emisor del impulso de aire. El impulso de aire hace que la córnea se desplace hacia el interior generando una primera aplanación, seguida de una concavidad. Tras unos milisegundos la bomba de aire se apaga, la presión disminuye y la córnea empieza a regresar a su estado normal. La córnea resiste a la fuerza dinámica del pulso de aire debido a sus características viscosas, causando un retraso entre las entradas y salidas de los picos de aplanación. La diferencia entre estos dos valores de presión es la histéresis corneal (CH). Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 134 Una exploración con ORA proporciona las siguientes mediciones: - Presión intraocular correlacionada con la Goldmann (IOPg). La IOPg es la media de las dos mediciones de la PIO. - Presión intraocular con compensación corneal (IOPcc). IOPcc elimina la influencia de ciertas propiedades corneales como la elasticidad y el espesor corneal. - Histéresis Corneal (CH). Se calcula como la diferencia entre los 2 valores de presión en los dos picos de aplanación. Guarda relación con la estructura viscoelástica del tejido corneal. - Factor de Resistencia Corneal (CRF). Es un indicador general de la "resistencia" de la córnea, incluyendo la viscosidad y propiedades elásticas. 2. Material quirúrgico  Paño estéril fenestrado Steri-DrapeTM 40x49 cm (3M Health Carel, Alemania).  Blefarostato Lieberman.  Espátula.  Marcador corneal.  Rotulador violeta de Genciana. (Surgical marker®). Material y métodos Página 141 una zona óptica efectiva mayor al diámetro pupilar obtenido en condiciones escotópicas.  Estudio de topográfico de la córnea. La topografía corneal de la primera visita, en el caso de los usuarios de lentes de contacto, se realizó tras un período sin usar las lentes de contacto de dos semanas si eran blandas y cuatro semanas en el caso de ser portador de lente de contacto rígida, permitiendo de esta forma la medición de la curvatura corneal en condiciones fisiológicas.  Estudio de la biomecánica corneal. La exploración fue realizada siempre por el mismo especialista, explicando al paciente en qué consistía la prueba y comprobando su correcta colocación. Se repitió hasta conseguir cuatro mediciones válidas para cada ojo.  Biomicroscopía del segmento anterior. Se examinó el segmento anterior con la lámpara de hendidura con especial atención a los anejos oculares (párpados y pestañas), se investigó la existencia de blefaritis o alteraciones de las glándulas de meibomio, se constató un buen cierre palpebral. Se examinó la córnea descartando la existencia de leucomas o cicatrices corneales, signos de queratitis o alteraciones endoteliales.  Test de Schirmer I para estudiar la producción lagrimal total. Se colocaron las tiras de papel de filtro preparadas para tal fin en la conjuntiva inferior externa, en un ambiente de poca luz, con el paciente con los ojos abiertos y se midió tras 5 minutos. Se Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 142 consideraron valores normales cuando la zona húmeda superaba los 15 mm de longitud. Menos de 5 mm indicó hiposecreción lagrimal.  Test de Schirmer basal mide la secreción basal producida por las glándulas lagrimales accesorias situadas en la conjuntiva. Se realizó después de unos minutos tras la instilación de anestésico tópico para inhibir la secreción refleja producida por la glándula lagrimal principal. El método y los materiales fueron iguales que en el Schirmer I. Se consideraron valores normales cuando la zona húmeda superó los 10 mm de longitud. Menos de 5 mm indicó hiposecreción lagrimal.  Toma de la presión intraocular mediante TAG para descartar hipertensión ocular.  Fondo del ojo. Se realizó un examen del fondo de ojo usando el oftalmoscopio binocular indirecto con lente de 20 dioptrías, para descartar la presencia de lesiones retinianas predisponentes de desprendimiento de retina y/o lesiones maculares y del nervio óptico.  Firma del consentimiento informado. Una vez concluida toda la exploración y tras comprobar que el paciente es apto para el procedimiento quirúrgico LASIK, se le informó, verbalmente y por escrito, de la cirugía, del estudio del que iba a formar parte, y de las pautas pre y postoperatorias a seguir. Una vez resueltas todas las dudas se obtuvo conformidad mediante la firma de dicho documento. Material y métodos Página 143 3. Cuidados preoperatorios Las pautas de tratamiento preoperatorio que siguieron los pacientes fueron las siguientes: - No usaron lentes de contacto blandas al menos 10 días antes de la cirugía y más de 20 días en el caso de las lentes de contacto rígidas. - Los dos días previos a la intervención se instilaron ciprofloxacino colirio 0.35% tres veces al día en ambos ojos. - Limpieza de los párpados por la mañana y la noche con toallitas de higiene palpebral. - Una hora antes de la intervención se tomaron 1 diazepam 10 mg sublingual y se pusieron 1 gota de ciprofloxacino colirio 0.35%. - En el antequirófano y previo a la cirugía, se realizó la limpieza de párpados y zona orbitaria circundante con una dilución de clorhexidina al 2% y se administró colirio anestésico y una gota de colirio de brimonidina 0.2% para disminuir el calibre vascular y minimizar el sangrado intraoperatorio. 4. Procedimiento quirúrgico El procedimiento quirúrgico se realizó manteniendo las condiciones óptimas de esterilidad mediante el uso de guantes sin talco por parte del cirujano y ayudante y con cubierta estéril de los dispositivos del láser que tanto cirujano como ayudante tuvieran que manipular. Un tercer asistente no estéril fue el encargado de las maniobras de colocación del paciente, Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 144 administración de colirios y recogida de instrumental para su esterilización. Todos los tratamientos fueron realizados por el mismo cirujano. El paciente se colocó en posición de decúbito supino y se le instruyó de la posición adecuada de la cabeza y el cuerpo, así como de los sonidos e imágenes que percibiría durante el procedimiento. A continuación se colocó el paño estéril y el blefarostato manteniendo aislamiento de los párpados y pestañas de la zona quirúrgica. Se realizó el marcado corneal con el marcador impregnado con el rotulador quirúrgico de azul de genciana. Se lavó con suero fisiológico la córnea y se instiló colirio anestésico. Seguidamente se realizó la fijación del globo ocular mediante un anillo de succión, previamente seleccionado. En ese momento se le advirtió al paciente de que notaría una presión y perdería temporalmente la visión, para evitar reacciones inesperadas. Una vez colocado el anillo de succión y comprobada una adecuada presión intraocular, la superficie corneal se irrigó con solución salina para posteriormente acoplar el microqueratomo y efectuar la sección del lentículo corneal. Durante la sección con el microqueratomo, el anillo de succión permanece firmemente fijado a la esclera, en la zona limbar. Posteriormente se interrumpe la succión previa detención del microqueratomo, para ser ambos aparatos retirados del ojo. Material y métodos Página 145 Se levantó el lentículo con la ayuda de la espátula. Se enfocó la señal del microscopio en el plano estromal y el punto de fijación en el centro de la pupila miótica y en ese momento se inició la ablación. Se protegió el flap en la zona de la bisagra de posibles impactos del láser con una hemosteta sin contactar, que a su vez sirvió para absorber, si fuera preciso, el acúmulo de líquido que se pudo producir en la rodilla del lentículo. Durante la ablación se controló en todo momento de forma directa el centrado y enfoque del procedimiento. Una vez finalizada la ablación con el láser se procedió a la limpieza de las superficies estromales con BSS. Una vez que se consideró que ambas superficies estaban limpias, se colocó de nuevo el lentículo en su posición original sobre un lecho húmedo, realizando un planchado del mismo utilizando una hemosteta húmeda asegurando la coincidencia de las marcas prequirúrgicas y la coaptación y equidistancia de los bordes quirúrgicos. Posteriormente se secó el borde de resección con hemostetas y una vez que se consideró que el lentículo se había adherido al lecho estromal, se instilaron unas gotas de colirio antibiótico y antiinflamatorio esteroideo. Y para finalizar la cirugía se retiró cuidadosamente el blefarostato. Posteriormente el paciente mantuvo reposo ocular, en otra sala, durante 30-45 minutos. Tras ese tiempo fue nuevamente evaluado el lentículo. Y a continuación se remitió al paciente a su domicilio. Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 146 5. Seguimiento y cuidados postoperatorios En todos los pacientes se realizó la siguiente pauta de control tras la intervención: 1ª visita, a los 30-45 minutos de la cirugía: - Exploración con lámpara de hendidura donde se evidencia la correcta posición del flap corneal, descartando la presencia de aposición descentrada, pliegues, defectos epiteliales, etc. - Se le instruye al paciente sobre las medidas higiénicas y tratamiento a seguir. El tratamiento postoperatorio, empezando el día de la cirugía y durante los tres primeros días, consistió en colirio con la combinación de dexametasona y tobramicina cada dos horas y lágrimas artificiales de povidona oftálmica o ácido hialurónico, cada hora, respetando el descanso nocturno. Se completó el tratamiento con colirio antibiótico y antiinflamatorio 3 veces al día durante 4 días más, manteniendo la frecuencia de instilación de las lágrimas en el primer mes tras la cirugía, para luego descender según la situación del paciente en los 3 o 4 meses tras la cirugía. 2ª visita, al día siguiente de la operación: - AV sin corrección. - Medición de la refracción del paciente con el autorrefractómetro. Material y métodos Página 147 - Exploración con lámpara de hendidura para confirmar la correcta posición del flap corneal, descartando posibles alteraciones como descentrado, material anómalo en la interfase (cuerpos extraños, queratitis lamelar, crecimiento epitelial), signos de infección, queratitis seca o inflamación anormal. 3ª visita, a la semana de la intervención: - AV sin corrección. - Medición de la refracción del paciente con el autorrefractómetro - Exploración con lámpara de hendidura: confirmar la correcta posición e hidratación del flap corneal, descartando alteraciones en córnea, párpados, conjuntiva o anejos oculares. - Toma de PIO. 4ª visita, al mes de la intervención: - AV sin corrección. - Medición de la refracción del paciente con el autorrefractómetro. - Exploración con lámpara de hendidura. - Toma de PIO. 5ª visita, a partir de los tres meses de la intervención: - AV sin corrección. - Medición de la refracción del paciente con el autorrefractómetro. Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 148 - Exploración con lámpara de hendidura. - Toma de PIO. - Exploración topográfica con Orbscan IIz. - Exploración biomecánica con ORA. IV. VARIABLES DEL ESTUDIO 1. Variables cualitativas  Sexo: mujer, hombre.  Ojo intervenido: derecho, izquierdo.  Cabezal utilizado para la intervención: 120, 140.  Anillo de succión elegido: 20/9.5, 20/8.5, 19/9.5, 19/8.5.  Defecto refractivo: miopía simple, hipermetropía simple, astigmatismo simple, astigmatismo miópico compuesto, astigmatismo hipermetrópico compuesto.  Tipo de ablación empleada con el láser: miópica, hipermetrópica y según el método CAP. 2. Variables cuantitativas  Variables cuantitativas discretas.  Agudeza visual (AV) pre y postoperatoria, con y sin corrección. Material y métodos Página 149  Defecto refractivo medido en las dioptrías de defecto esférico y cilíndrico (en intervalos de 0.25 dioptrías) pre y postoperatorio.  Variables cuantitativas continuas.  Edad, medida en años.  Tiempo de seguimiento desde la cirugía, medida en meses.  Queratometría obtenida con el Orbscan IIz pre y postoperatoria, medida en dioptrías: K mínima (K1), K máxima (K2), mejor esfera de referencia (BFS) para definir el mapa de elevación anterior (KA) y posterior (KP).  Paquimetría central obtenida con el Orbscan IIz pre y postoperatoria (Espesor Corneal Central, ECC, medida en micras).  Biomecánica corneal obtenida con el ORA pre y postoperatoria:  Histéresis corneal (CH, medido en mmHg).  Factor de resistencia corneal (CRF, en mmHg).  Presión intraocular correlacionada con la Goldmann (IOPg) y corregida (IOPcc) pre y postoperatoria (medidas en mmHg).  Micras de ablación referidas por el láser (MA). Biomecánica corneal en cirugía LASIIK Página 150 3. Variables creadas a partir de las previas  Equivalente esférico (EE, dioptrías): Defecto esférico + (defecto cilíndrico/2).  Variación del EE (ΔEE, dioptrías): EE preoperatoriopostoperatorio.  Variación del EE valor absoluto (ΔEEVA, dioptrías): valor absoluto de la diferencia entre EE preoperatorio-postoperatorio.  Variación de K mínima (ΔK1, dioptrías): K1 preoperatoriapostoperatoria.  Variación de la K máxima (ΔK2, dioptrías): K2 preoperatoriapostoperatoria.  Variación del mapa de elevación de la cara anterior (ΔKA, dioptrías): KA preoperatoriapostoperatoria.  Variación del mapa de elevación de la cara posterior (ΔKP, dioptrías): KP preoperatoriapostoperatoria.  Variación del espesor corneal central (ΔECC, micras): ECC preoperatoriopostoperatorio.  Variación de CH (ΔCH, mmHg): CH preoperatoriapostoperatoria.  Variación de CRF (ΔCRF, mmHg): CRF preoperatoriapostoperatoria.  Variación de IOPg (ΔIOPg, mmHg): IOPg preoperatoriapostoperatoria. Discusión Página 253 De todo lo descrito el cambio más controvertido es el referente a la curvatura de la cara posterior, pues este aumento de curvatura posterior que se constata con el Orbscan, no es evidente con todos los topógrafos 231 , 232 . Respecto al descenso de la profundidad de la cámara anterior, son muchos los estudios que han evaluado los cambios de dicha medida después del LASIK232, 233 . Algunos encuentran un descenso significativo y otros no constatan cambios 234 . Estos dos hechos, aumento de la curvatura posterior y descenso de la PCA, resultan a priori incompatibles si no se produce ningún cambio de la posición del cristalino. Nishimura y cols233 identifican el descenso de la PCA en pacientes jóvenes (<40años) y no en los de mayor edad, por lo que sugieren como causas implicadas en este fenómeno, el efecto de la acomodación y la respuesta biomecánica corneal a la cirugía LASIK con la edad. En el caso de una cirugía para corregir la hipermetropía, la ablación se realiza respetando una zona central de la córnea mientras se retira tejido en la zona periférica. Lo que explica que el cambio del espesor corneal central no fuese significativo. El consumo de micras por dioptría de EE corregida fue superior al del tratamiento miópico (MA/D=22.41±18.07micras), sin generar un cambio en el ECC (ECC/D=1.2±17.06micras). Además, con esta ablación se genera un menisco ligeramente convergente en la zona central, de mayor curvatura (K1=-1.62±1.47dioptrías, K2=-1.67.89±1.55dioptrías) que aporta la potencia necesaria para que la imagen se forme en el plano retiniano sin ayuda de la acomodación. En este grupo los cambios en la BSF de la cara posterior y de la profundidad de la cámara anterior no fueron significativos. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 254 Para la ablación del astigmatismo, habría que tener en cuenta el tipo de astigmatismo, ya sea hipermetrópico (compuesto o simple), miópico (compuesto o simple) o mixto. El perfil resultante diferirá si la ablación se realiza con cilindro positivo o negativo. En definitiva, este tipo de ablaciones persiguen homogeneizar la curvatura de ambos meridianos otorgando un valor más esférico a la córnea y tratar el defecto esférico residual. Así pues, se produjo un cambio significativo en el meridiano más curvo y en la BSF de la cara anterior consecuencia de tratar el equivalente esférico residual (K1=2.0±1.59 dioptrías, KA=0.3±0.99 dioptrías). En este grupo los cambios en el meridiano más plano, en la BSF de la cara posterior y de la profundidad de la cámara anterior no fueron significativos. El tratamiento CAP es el que consumió más micras y disminuyó más el ECC por cada dioptría de EE corregida (MA/D=32.88±42.15, ECC/D=25.87±38.21). 4. Efecto de la cirugía LASIK sobre las propiedades biomecánicas La cirugía LASIK ocasiona un debilitamiento de la córnea, y esto se ha objetivado con un descenso significativo de la CH y del CRF tras la cirugía (Tabla 37 y Tabla 38), coincidiendo nuestros resultados con otros estudios. Se ha demostrado que el descenso del CRF (CRF= 1.98mmHg) es mayor que el de la CH (CH=1.01mmHg), lo que sugiere que las propiedades viscosas de la córnea se modifican menos que las elásticas (resistencia elástica) Discusión Página 255 tras un procedimiento LASIK cuando se practica sobre córneas sanas como las incluidas en nuestro estudio94,109,148 (Tabla 46). Es importante señalar este hecho, pues quedaron excluidos aquellos pacientes con valores biomecánicos alterados (CH y CRF bajos) y curvas atípicas que pudieran indicar patología corneal subclínica, y que previsiblemente habrían tenido un comportamiento biomecánico diferente. Tabla 46. Cambio de las propiedades biomecánicas corneales (CH y CRF) en los diferentes estudios. Publicación Población (ojos) CH CRF Pepose109 2007 LASIK Miopía = 66 1.7 ± 1.5 2.8±1.5 Chen181 2008 LASIK Miopía = 43 2.0 ± 1.0 3.2±1.1 Hamilton185 2008 LASIK Miopía = 32 2.2 ± 1.1 3.5±1.3 Kirwan182 2008 LASIK Miopía = 63 1.9 ± 1.2 - Qazi183 2009 LASIK Miopía = 14 1.7 ± 1.4 3.1 ± 1.7 Medeiros237 2010 LASIK Miopes = 13 2.4 ± 1.7 3.2 ± 1.6 Hipermétropes = 11 0.7 ± 0.7 0.6 ± 1.1 (p>0.05) Lavilla 2013 LASIK Miopía = 182 1.39 ± 0.96 2.38 ± 1.22 Hipermetropía = 42 0.29 ± 1 (p>0.05) 0.83 ± 0.91 CAP = 61 0.81 ± 0.81 1.61 ± 0.88 Se buscó una relación entre los parámetros quirúrgicos que justificase los cambios encontrados de las características biomecánicas con el tratamiento LASIK. Encontrando que, el Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 256 descenso de la CH y del CRF se explica por: las micras de ablación estimadas por el láser, el cambio en el ECC, el cambio del EE en valor absoluto y por el IERc, pero también hay que tener en cuenta el tipo de tratamiento aplicado para valorar la magnitud del cambio biomecánico. De manera que nuestros resultados concuerdan con lo ya publicado, pues se ha demostrado que los cambios en la CH y CRF se correlacionan de manera directa con la profundidad de ablación181,182,185 (parámetro complementario del IERc), la cantidad de defecto corregido184, 185 (la magnitud en dioptrías) e inversa con el espesor corneal postoperatorio182,183. Nuestro trabajo incluye un análisis más completo de los cambios biomecánicos con la cirugía LASIK, pues en los estudios publicados no se consideran todos estos parámetros conjuntamente ni se tienen en cuenta los distintos patrones de ablación. De estos resultados se puede extraer que, el adelgazamiento de la córnea (ECC) originado por la ablación contribuye, al menos parcialmente, al debilitamiento de la córnea. Pero el cambio biomecánico no se explica únicamente por el descenso del ECC. Se ha demostrado que la creación del flap por sí misma induce una reducción de la rigidez corneal 235 y de los valores de la CH214, 236 y el CRF236, por este motivo el LASIK (junto con el hecho de que la ablación se realiza a mayor profundidad) ocasiona mayor descenso de las propiedades biomecánicas que los tratamientos de superficie 184,185. Discusión Página 257 Son varios los autores que defienden que desde el punto de vista biomecánico en una córnea operada de cirugía LASIK, el espesor corneal útil es el del lecho estromal residual, pues el espesor del colgajo no es importante a la hora de mantener la estructura corneal172,177. Y en cierto modo, esto se evidencia por la relación que encontramos entre el IERc (que engloba el cambio de ECC y la creación del flap) y el descenso de la CH y del CRF, que indica un mayor debilitamiento corneal cuanto menor es el lecho estromal residual. En la mayoría de las publicaciones no se analiza el patrón de ablación empleado, pues estudian únicamente tratamientos para corregir la miopía. Analizar los cambios que generan en la biomecánica corneal las distintas modalidades de tratamiento, para corregir los diferentes defectos refractivos, supone la aportación fundamental del presente estudio. Preoperatoriamente no existieron diferencias estadísticamente significativas en las características biomecánicas y la presión intraocular, en los distintos grupos de tratamiento (Tabla 15). Sin embargo, los valores postoperatorios de CH y CRF fueron significativamente superiores en los ojos tras el tratamiento hipermetrópico respecto al tratamiento CAP y miópico, sin alcanzar en ninguno de los casos valores postoperatorios patológicos. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 258 Cuando comparamos los cambios de las propiedades biomecánicas según el tipo de ablación aplicada, existió un descenso en la CH y el CRF, que fue mayor de manera significativa en el tratamiento miópico respecto al tratamiento CAP, y significativamente superior en estos dos frente al tratamiento hipermetrópico. En el único estudio en el cual se compara el LASIK miópico e hipermetrópico, Medeiros y cols 237 , también encuentran que el descenso de CH y CRF fue menor en el grupo de tratamiento hipermetrópico. Aunque este estudio presenta limitaciones, pues se trata de una muestra pequeña (11 ojos), el estudio postoperatorio se realiza a la semana de la cirugía (cuando todavía no se han estabilizado y recuperado parcialmente las propiedades biomecánicas), y el equivalente esférico medio corregido fue de menor magnitud que en nuestro trabajo (2.6 ± 1.5 dioptrías). En nuestro estudio, el grupo de la ablación miópica superó a los tratamientos hipermetrópico y CAP en: las micras de ablación estimadas por el láser, el cambio en el ECC, el cambio del EE en valor absoluto (Tabla 35). Lo que justifica, en parte por las correlaciones obtenidas (Tabla 39), el mayor descenso en la CH y el CRF en este grupo. Sin embargo, las micras de ablación por dioptría de EE corregida (MA/D) y la variación de ECC por dioptría de EE corregida (EEC/D), no se comportan del mismo modo, siendo el grupo del tratamiento miópico el que menor consumo de micras precisa y el que mayor cambio del ECC genera por dioptría corregida. Discusión Página 259 Lo que apoya nuestra hipótesis de que los cambios biomecánicos generados por la cirugía LASIK dependen del patrón de ablación empleado, es decir, de la localización topográfica del tratamiento y no sólo de la magnitud del defecto corregido. Para verificar esto se analizaron los cambios de las propiedades biomecánicas (CH, CRF) incluyendo el tipo tratamiento como variable independiente. Encontramos que tiene un efecto significativo, comprendido entre el 5 y el 9%, sobre la magnitud del cambio. De manera que para conocer la CH que induce la cirugía LASIK es importante tener en cuenta las micras de ablación y así como el tipo de tratamiento. Y en el caso de la CRF son importantes el IERc, las micras de ablación y el tipo de tratamiento. Así pues el cambio biomecánico está relacionado con el defecto refractivo tratado. Por este motivo se realizó un análisis de regresión lineal múltiple en cada tipo de tratamiento LASIK para conocer que variables explicaban el cambio de la CH y CRF en cada uno de ellos. En el caso de las ablaciones hipermetrópicas, el comportamiento biomecánico es significativamente distinto a las otras ablaciones (CH=0.29±1, p>0.05; CRF=0.83±0.91, p<0.05). De nuestros resultados se extrae que lo más importante a la hora de estimar el cambio con la cirugía tras una ablación hipermetrópica, son las características biomecánicas preoperatorias y no tanto la magnitud del defecto. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 260 Son varios los motivos que pueden originar estas diferencias en los cambios biomecánicos entre las distintas ablaciones. 1. La localización de la ablación en cada protocolo. - La eficiencia de la ablación según su ubicación. Así como indican Medeiros y cols237, el ángulo de incidencia del láser aumenta del ápex hacia la periferia de la córnea, y como consecuencia, la energía por unidad de superficie corneal disminuye, disminuyendo la eficiencia ablativa y la profundidad de ablación en una ablación hipermetrópica, y en consecuencia este tratamiento induce menor cambio biomecánico. - La relación entre la profundidad y el volumen ablación con la ubicación del procedimiento. La substracción de volúmenes similares puede producir distintos cambios según la ubicación. En el tratamiento hipermetrópico la profundidad de ablación máxima se produce en el límite externo de la zona óptica (6-9mm), mientras que en la miopía ocurre en el centro de la zona de tratamiento. Gatinel y cols 238 refieren que el volumen de ablación por dioptría de corrección en la hipermetropía, en ausencia de una zona de transición, es muy similar al de la miopía. De manera que, aunque corrijamos el mismo número de dioptrías, substrayendo el mismo número de micras, la profundidad de ablación y en consecuencia, el cambio del espesor corneal dependerá de la región de la córnea donde realicemos el procedimiento. Lo que condiciona un cambio biomecánico diferente. Discusión Página 261 Nuestros resultados coinciden con esta afirmación pues la micras de ablación por dioptría de EE corregida entre el tratamiento hipermetrópico y miópico, no mostraron diferencias estadísticamente significativas, sin embargo el cambio del ECC y el IERc, sí lo fueron. Debido a las características de la córnea, que es más delgada en el centro (0.52 mm de promedio) que en la periferia (0.65 mm), un tratamiento miópico deja un menor lecho estromal residual que un tratamiento hipermetrópico a igualdad de volumen sustraído, con la importancia biomecánica que esto implica. - Cambios del tejido circundante a la ablación. En la cirugía refractiva corneal, no sólo cambia la porción de la córnea tratada, sino que también se modifica el resto del tejido164,167. Roberts explica que cuando se produce una ablación central, las fibrillas de colágeno, que van del limbo a limbo, se relajan hacia la periferia (Ilustración 22). La magnitud de engrosamiento de la córnea periférica es menor en los ojos hipermétropes. En la ablación hipermetrópica, a nivel de media-periferia corneal, deja menor número de fibras periféricas, lo que puede originar menor cambio biomecánico en la córnea periférica restante, a pesar de que el volumen de tejido extraído en la periferia media sea mayor que el eliminado en el centro en un tratamiento miope. 2. Mecanismo de medición del ORA. El ORA utiliza un chorro de aire para deformar la córnea en un área circular de 3 mm de diámetro y el sistema electro-óptico registra la deformación en ese área. De manera que podría aportarnos Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 262 una exploración más eficaz de los cambios corneales centrales (los que ocurren en el tratamiento miópico) que los paracentrales o periféricos (de los tratamientos CAP e hipermetrópico). Para generar el colgajo corneal usamos en todos los tratamientos un diámetro de 8.5 o 9.5 mm, sin embargo, la profundad máxima de ablación cambia en cada protocolo de tratamiento sobrepasando los 3 mm centrales en el tratamiento hipermetrópico y en el tratamiento CAP. De estos resultados se deduce que será esencial a la hora de programar una cirugía conocer los valores preoperatorios de CH y CRF, sobre todo en pacientes que precisen correcciones de un defecto refractivo alto (especialmente en ablaciones miópicas y de tipo CAP), al ser en estos casos en los cuales las características biomecánicas van a disminuir más tras la cirugía LASIK, y así podremos para prevenir un debilitamiento biomecánico excesivo que pudiera generar un daño corneal iatrogénico. Dupps 239 propone un modelo biomecánico para el origen de ectasia corneal tras la cirugía refractiva, destacando la importancia de la resistencia preoperatoria de la córnea. El aplanamiento central que se produce en respuesta a la ablación, va acompañado de una contracción de las láminas periféricas que aumenta el espesor a este nivel. El engrosamiento periférico es menor en la ablación hipermetrópica, ya que este tratamiento deja un menor número de fibrillas de colágeno periféricas. Si se sobrepasa una determinada profundidad en el estroma central con la ablación, los cambios periféricos pueden no ser suficientes para mantener la estabilidad Discusión Página 269 constante en la PIO tras el LASIK, probablemente debida a la alteración de las propiedades mecánicas de la córnea por creación del flap corneal. Kohlhass y cols192, encuentran igualmente una correlación significativa entre el ECC y la queratometría, con la PIO con TAG. Las diferencias entre la PIO preoperatoria y postoperatoria considerando los cambios en el ECC y la queratometría, diferían en 0.73 ± 2.5 mmHg. Los autores atribuyen la diferencia al efecto del corte sobre las propiedades biomecánicas de la córnea, sin llegar a analizar este hecho. De tal forma que la fórmula para calcular la verdadera PIO postoperatoria tras la cirugía de LASIK lo hace con un error de ±2.5mmHg, lo que podríamos considerar un margen demasiado amplio. El grupo de Yang106 comunica una fórmula hallada mediante regresión lineal mixta para el tonómetro de no contacto que explica el 91% de la variación postoperatoria en la PIO. Tiene en cuenta la edad, el sexo, la PIO pre LASIK, el equivalente esférico preoperatorio, el ECC preoperatorio y la profundidad de la ablación. Atendiendo a lo ya publicado y a nuestros resultados podemos afirmar por lo tanto que no existe una fórmula matemática basada en los parámetros clínicos habituales que justifique el 100% de la modificación de la medida de la PIO con la cirugía tipo LASIK. Pero es importante señalar que el cambio en la presión intraocular Goldmann estará condicionado por la magnitud del defecto refractivo a corregir y por el estado biomecánico de la córnea previo a la cirugía. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 270 Este último aspecto le confiere valor al estudio preoperatorio con el ORA en los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Puesto que llevar a cabo un proceso refractivo sobre una córnea biomecánicamente débil, desencadenaría un daño corneal iatrogénico capaz de generar una ectasia, que se podría ver agravado por incrementos tensionales 243 , 244 , 245 , que por otro lado, son infravalorados mediante TAG en este tipo de córneas95,96,97,190. Aunque el efecto que el control de la PIO puede tener sobre el desarrollo de la ectasia post LASIK está por definir, se cree presiones elevadas sobre una córnea debilitada tras la cirugía corneal podrían ser incluso un factor desencadenante de la ectasia. 246 7. Efectividad y predictibilidad del LASIK Efectividad de la cirugía. El índice de efectividad valora si la técnica refractiva consigue el objetivo de permitir al paciente ver sin corrección como antes veía con su corrección óptica. Obtuvimos unos índices de efectividad muy altos: en el LASIK miópico de 1.02, hipermetrópico 1.06 y en el CAP 1.11. El hecho de que sean superiores a la unidad significa que la AV sin corrección postoperatoria fue mayor que la AV corregida preoperatoria en cada uno de los tratamientos. Esto se explica por la menor calidad óptica que dan las lentes correctoras (de las gafas o en la montura de pruebas), debido a la reflexión parásita y las aberraciones prismáticas que pueden generar (mayores cuanto mayor es la potencia de la lente), frente a la corrección mediante la cirugía de la ametropía. Discusión Página 271 En definitiva, los resultados reflejan que la técnica quirúrgica consigue su objetivo, que los pacientes puedan ver sin corrección igual o mejor de como antes veían con su corrección óptica. Además podemos decir que la efectividad de la cirugía no difiere entre los tratamientos, pues el índice de efectividad fue estadísticamente igual en los tres tratamientos. Predictibilidad. La predictibilidad evalúa si la técnica permite alcanzar la emetropía, y permite clasificar los resultados según la magnitud en dioptrías del defecto residual. Los valores medios del equivalente esférico postoperatorio fueron según el tipo de tratamiento los siguientes: en el tratamiento miópico -0.24±0.50 dioptrías, hipermetrópico 0.49±1.02 dioptrías y CAP 0.01±0.60 dioptrías (Tabla 20). De todos los ojos operados en un 7.7% el EE postoperatorio fue ±0.5 dioptrías. Analizando los porcentajes según el tipo de tratamiento LASIK los valores de predictibilidad fueron del 94.5% en el tratamiento miópico, 78.6% en el tratamiento hipermetrópico y 95.1% en el CAP (Gráfica 18 y Gráfica 20). Las diferencias entre efectividad y predictibilidad en el tratamiento hipermetrópico, pueden ser debidas a que los pacientes jóvenes a pesar de presentar un defecto refractivo residual hipermetrópico son capaces de alcanzar buenas agudezas visuales gracias a la acomodación, que lleva el círculo de mínima confusión a la retina. Los porcentajes de predictibilidad que se obtuvieron coinciden e incluso superaron los resultados que aparecen los diferentes estudios publicados210,211. CONCLUSIONES Conclusiones Página 275 De los resultados del presente trabajo de investigación se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. Los defectos refractivos analizados en este estudio (miopía, hipermetropía y astigmatismo) no presentan diferencias significativas en las características biomecánicas corneales, histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF), ni en la presión intraocular, medidas con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA). 2. Respecto a la relación entre las características topográficas y biomecánicas de la población estudiada, se concluye que: a. No existe influencia del espesor corneal central en la medición de la presión intraocular compensada (IOPcc) que proporciona el ORA. Por el contrario el espesor corneal influye en las propiedades biomecánicas corneales (CH y CRF) y en la presión intraocular correlacionada con la Goldmann. b. Los valores de presión intraocular que proporciona el ORA (IOPg e IOPcc), no están relacionados con valores queratométricos corneales ni con la profundidad de la cámara anterior. 3. Los cambios topográficos, estudiados con el Orbscan, tras el LASIK son los previstos para cada tipo de ablación. Destacando el aumento de la curvatura de la cara posterior junto con el descenso de la profundidad de la cámara anterior que se observa en la ablación miópica. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 276 4. La cirugía LASIK modifica las propiedades biomecánicas corneales, generando los siguientes cambios: a. Una disminución de la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF), observándose mayor descenso de la rigidez elástica (determinada por el CRF) que de las propiedades viscosas (determinadas por la CH). b. El patrón de ablación empleado y las micras sustraídas influyen en el descenso de la CH y el CRF, siendo la ablación miópica la que provoca mayor descenso de las mismas. 5. En relación a las variaciones en las medidas de presión intraocular (IOPcc e IOPg) obtenidas con el ORA tras la cirugía LASIK: a. Existe una disminución significativa de los valores de la presión intraocular compensada (IOPcc) y la correlacionada con la Goldmann (IOPg) tras la cirugía. b. El descenso de la IOPg se muestra condicionado por el tipo de tratamiento, las micras sustraídas con la ablación, el descenso del espesor corneal y por el índice estromal residual. Siendo el LASIK miópico el que provocó un mayor descenso de la misma. c. El descenso de la IOPcc es menor que el de la IOPg, es independiente del tipo de tratamiento aplicado y está débilmente relacionado con los parámetros quirúrgicos y los cambios topográficos que genera la cirugía. Por lo que la IOPcc es el indicador más preciso de la presión intraocular tras la cirugía LASIK. Conclusiones Página 277 6. La fórmula predictiva obtenida que incluye las variables preoperatorias (equivalente esférico, CRF e IOPcc), explica el 41.3% del cambio que genera la cirugía LASIK en la medida de la IOPg. Lo que evidencia la importancia de las propiedades biomecánicas preoperatorias (CRF y IOPcc) para predecir dicho cambio. 7. La efectividad y la predictibilidad obtenidas en la cirugía LASIK son altas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las distintas modalidades de tratamiento estudiadas. 8. El estudio de las características biomecánicas corneales es básico para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento en la cirugía LASIK puesto que, nos permite conocer y detectar el debilitamiento biomecánico y las alteraciones en la medida de la presión intraocular que genera este tipo de cirugía. Bibliografía Página 285 38 Shemesh GW, Dotan G, Lipshitz I. Predictability of corneal flap thickness in laser in situ keratomileusis using three different microkeratomes. J Cataract Refract Surg 2002;18 Supl 3:347-51. 39 Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU. Femtosecond laserassisted corneal flap cuts: morphology, accuracy, and histopathology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2828-31. 40 Patel SV, Maguire LJ, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome for LASIK: a randomized controlled study. Ophthalmology 2007;114:148290. 41 Kim JH, Lee D, Rhee KI. Flap thickness reproducibility in laser in situ keratomileusis with a femtosecond laser: optical coherence tomography measurement. J Cataract Refract Surg 2008;34:132-6. 42 Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30:804-11. 43 Sutton G, Hodge C. Accuracy and precision of LASIK flap thickness using the IntrLase femtosecond laser in 1000 consecutive cases. J Refract Surg 2008;24:802-6. 44 Sánchez-Pina JM, Arranz-Márquez E, Gil Ciganda N, Román Guindo JM, Teus MA. Resultados de LASIK realizado con láser de femtosegundo (Intralase) para corrección de miopía: eficacia, predictibilidad y seguridad. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82:4238. 45 Ortiz D, Alió JL, Piñero D. Measurement of corneal curvature change alter mechanical laser in situ queratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg 2008;34:238-42. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 286 46 Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, Garufis C, Duh YJ, Soltes CR et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes: potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005;31:97-105. 47 Buzzonetti L, Petrocelli G, Valente P, Tamburrelli C, Mosca L, Laborante A et al. Comparison of corneal aberration changes alter laser in situ queratomileusis performed with mechanical microkeratome and Intralase femtosecond laser: 1 year follow-up. Cornea 2008;27:174-9. 48 Kim JY, Kim MJ, Kim TI, Choi HJ, Pak JH, Tchah H. A femtosecond laser creates a stronger flap than a mechanical microkeratome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:599-604. 49 Sonigo B, Iordanidou V, Chong-Sit D, Auclin F, Ancel JM, Labbé A et al. In vivo corneal confocal microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2803-11. 50 Sutton GL, Kim P. Laser in situ keratomileusis in 2010-a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38:192-210. 51 Alfonso JF, Fernández-Vega L. Astigmatismo y láser excimer. Conceptos de programación. En: Cristóbal JA, director. Corrección del astigmatismo. 1ª ed. Madrid: Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva;2006.p.251-268. 52 Chayet AS, Montes M, Gómez L, Rodríguez X, Robledo N, MacRae S. Bitoric laser in situ keratomileusis for the correction of simple myopic and mixed astigmatism. Ophthalmology 2001;108:303-8. Bibliografía Página 287 53 Vinciguerra P, Sborgia M, Epstein D, Azzolini M, MacRae S. Photorefractive keratectomy to correct myopic or hyperopic astigmatism with a cross cylinder ablation. J Refract Surg 1999;15 Supl 2:183-5. 54 Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003;110:267-75. 55 Schallhorn SC, Kaupp SE, Tanzer DJ, Tidwell J, Laurent J, Bourque LB. Pupil size and quality of vision after LASIK. Ophthalmology 2003;110:1606-14 56 Lee YC, Hu FR, Wang IJ. Quality of vision after laser in situ keratomileusis. Influence of dioptric correction and pupil size on visual function. J Cataract Refract Surg 2003;29:769-77 57 Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, Morales-Stopello J, Cortez R, Ramirez G, et. al. Incidence of vitreoretinal pathologic conditions within 24 months after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 2000;107:258-62. 58 Kobayashi AS, Staberg LG, Schlegel WA. Viscoelastic properties of human cornea. Exp Mech 1973;497-503. 59 Hjortdal JO. Regional elastic performance of the human cornea. J Biomech 1996;29:931-42. 60 Sherwin T, Brookes NH, Loh IP, Poole CA, Clover GM. Cellular incursion into Bowman's membrane in the peripheral cone of the keratoconic cornea. Exp Eye Res 2002;74:473-82. 61 Müller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal curvature. Br J Ophthalmol 2001;85:437-43. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 288 62 Wilson SE, Hong JW. Bowman's layer structure and function: critical or dispensable to corneal function? A hypothesis. Cornea 2000;19:417-20. 63 Hollman KW, Emelianov SY, Neiss JH, Jotyan G, Spooner GJ et al. Strain imaging of corneal tissue with an ultrasound elasticity microscope. Cornea 2002;21:68-73. 64 Erie JC, Patel SV, McLaren JW, Nau CB, Hodge DO, Bourne WM. Keratocyte density in keratoconus. A confocal microscopy study(a). Am J Ophthalmol 2002;134:689-95. 65 Hassell JR, Schrecengost PK, Rada JA, SundarRaj N, Sossi G, Thoft RA. Biosynthesis of stromal matrix proteoglycans and basement membrane components by human corneal fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:547-57. 66 Boote C, Dennis S, Newton RH, Puri H, Meek KM. Collagen fibrils appear more closely packed in the prepupillary cornea: optical and biomechanical implications. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:2941-8. 67 Lieberman DM, Grierson JW. The lids influence on corneal shape. Cornea 2000;19:336-42. 68 Yasuda A. Changes in corneal curvature in accommodation. J Cataract Refract Surg 2003;29:1297-301. 69 Hjortdal JO. Extensibility of the normo-hydrated human cornea. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:12-17. 70 Elsheikh A, Wang D, Brown M, Rama P, Campanelli M, Pye D. Assessment of corneal biomechanical properties and their variation with age. Curr Eye Res 2007;32:11-19. Bibliografía Página 289 71 Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H. Biomechanical properties of keratoconus and normal corneas. Exp Eye Res 1980;31:435-41. 72 Pallikaris IG, Kymionis GD, Ginis HS, Kounis GA, Tsilimbaris MK. Ocular rigidity in living human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:409-14. 73 Orssengo GJ, Pye DC. Determination of the true intraocular pressure and modulus of elasticity of the human cornea in vivo. Bull Math Biol 1999;61:551-72. 74 Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Refract Surg 2005;31:156-62. 75 Congdon NG, Broman AT, Bandeen-Roche K, Grover D, Quigley HA. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. Am J Ophthalmol 2006;141:868-75. 76 Shah S, Laiquzzaman M, Bhojwani R, Mantry S, Cunliffe I. Assessment of the Biomechanical Properties of the Cornea with the Ocular Response Analyzer in Normal and Keratoconic Eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:3026-31. 77 Del Buey MA, Cristóbal JA, Ascaso FJ, Lavilla L, Lanchares E. Biomechanical properties of the cornea in Fuchs' corneal dystrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3199-202. 78 Goldmann H, Schmidt TH. Übre Applanations tonometrie. Ophthalmologica 1957;134:221-42. 79 Sandhu SS, Chattopadhyay S, Birch MK, Ray-Chaudhuri N. Frequency of Goldmann applanation tonometer calibration error checks. J Glaucoma 2005;14:215-8. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 290 80 Choudhari NS, George R, Baskaran M, Vijaya L, Dudeja N. Measurement of Goldmann applanation tonometer calibration error. Ophthalmology 2009;116:3-8. 81 Damji KF, Muni RH, Munger RM .Influence of corneal variables on accuracy of intraocular pressure measurement. J Glaucoma 2003;12:69-80. 82 Simon G, Small RH, Ren Q, Parel JM. Effect of corneal hydration on Goldmann applanation tonometry and corneal topography. Refract Corneal Surg 1993;9:110-7. 83 Purslow PP, Karwatowski WS. Ocular elasticity. Is engineering stiffness a more useful characterization parameter than ocular rigidity?. Ophthalmology 1996;103:1686-92. 84 Liu J, Roberts CJ. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 2005;31:146-55. 85 Whitacre MM, Stein RA, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993;115:592-96. 86 Wolfs RC, Klaver CC, Vingerling JR, Grobbee DE , Hofman A, de Jong PT. Distribution of central corneal thickness and its association with intraocular pressure: The Rotterdam Study. Am J Ophthalmol 1997;123:767-72. 87 Copt RP, Thomas R, Mermoud A. Corneal thickness in ocular hypertension, primary open-angle glaucoma, and normal tension glaucoma. Arch Ophthalmol 1999;117:14-6. 88 Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol 2000;44:367-408. Bibliografía Página 291 89 Tonnu PA, Ho T, Newson T, El Sheikh A, Sharma K, White E, et al. The influence of central corneal thickness and age on intraocular pressure measured by pneumotonometry, non-contact tonometry, the Tono-Pen XL, and Goldmann applanation tonometry. Br J Ophthalmol 2005;89:851-4. 90 Mark HH, Mark TL. Corneal astigmatism in applanation tonometry. Eye 2003;17:617-8. 91 Gunvant P, Baskaran M, Vijaya L, Joseph IS, Watkins RJ, Nallapothula M et al. Effect of corneal parameters on measurements using the pulsatile ocular blood flow tonograph and Goldmann applanation tonometer. Br J Ophthalmol 2004;88:518-22. 92 Broman AT, Congdon NG, Bandeen-Roche K, Quigley HA. Influence of corneal structure, corneal responsiveness, and other ocular parameters on tonometric measurement of intraocular pressure. J Glaucoma 2007;16:581-8. 93 Harada Y, Hirose N, Kubota T, Tawara A. The influence of central corneal thickness and corneal curvature radius on the intraocular pressure as measured by different tonometers: noncontact and goldmann applanation tonometers. J Glaucoma 2008;17:619-25. 94 Franco S, Lira M. Biomechanical properties of the cornea measured by the Ocular Response Analyzer and their association with intraocular pressure and the central corneal curvature. Clin Exp Optometry 2009;92:469-75 95 Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, Naroo SA, Doyle SJ. Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy: correlation with pretreatment myopia. Ophthalmology 1997;104:355-359. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 292 96 Park HJ, Uhm KB, Hong C .Reduction in intraocular pressure after laser in situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27:303-9. 97 Zadok D, Raifkup F, Landao D, Frucht-Pery J .Intraocular pressure after LASIK for hyperopia. Ophthalmology 2002;109:1659-61. 98 Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).Ophthalmology 2001;108:1779-88. 99 Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-13. 100 Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714-20. 101 Brandt JD. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis, and management. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:859. 102 Shih CY, Graff Zivin JS, Trokel SL, Tsai JC. Clinical significance of central corneal thickness in the management of glaucoma. Arch Ophthalmol 2004;122:1270-5. 103 Herndon LW, Weizer JS, Stinnett SS. Central corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma damage. Arch Ophthalmol 2004;122:17-21. Bibliografía Página 293 104 Herndon LW. Measuring intraocular pressure-adjustments for corneal thickness and new technologies. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:115-9. 105 Kohlhaas M, Boehm AG, Spoerl E, Pürsten A, Grein HJ, Pillunat LE. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry. Arch Ophthalmol 2006;124:471-6. 106 Yang CC, Wang IJ, Chang YC, Lin LL, Chen TH. A predictive model for postoperative intraocular pressure among patients undergoing laser in situ keratomileusis (LASIK). Am J Ophthalmol 2006;141:530-6. 107 Gunvant P, O’Leary DJ, Baskaran M, Broadway DC, Watkins RJ, Vijaya L. Evaluation of tonometric correction factors. J Glaucoma 2005;14:337-43. 108 Chihara E. Assessment of true intraocular pressure: the gap between theory and practical data. Surv Ophthalmol 2008;53:203-18. 109 Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol 2007;143:39-47. 110 Cook JA, Botello AP, Elders A, Fathi Ali A, Azuara-Blanco A, Fraser C et al. Systematic review of the agreement of tonometers with Goldmann applanation tonometry. Ophthalmology 2012;119:1552-7. 111 Bhan A, Browning AC, Shah S, Hamilton R, Dave D, Dua HS. Effect of corneal thickness on intraocular pressure measurements with the pneumotonometer, Goldmann applanation Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 294 tonometer, and Tono-Pen. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1389-92. 112 Morgan AJ, Harper J, Hosking SL, Gilmartin B. The effect of corneal thickness and corneal curvature on pneumatonometer measurements. Curr Eye Res 2002;25:107-12. 113 Kniestedt C, Lin S, Choe J, Bostrom A, Nee M, et al. Clinical comparison of contour and applanation tonometry and their relationship to pachymetry. Arch Ophthalmol 2005;123:1532-7. 114 Moses RA, Marg E, Oechsli R. Evaluation of the basic validity and clinical usefulness of the Mackay-Marg tonometer. Invest Ophthalmol 1962;1:78-85. 115 Zadok D, Tran DB, Twa M, Carpenter M, Schanzlin DJ. Pneumotonometry versus Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 1999;25:1344-8. 116 Bayraktar S, Bayraktar Z. Central corneal thickness and intraocular pressure relationship in eyes with and without previous LASIK: comparison of Goldmann applanation tonometer with pneumatonometer. Eur J Ophthalmol 2005;15:818. 117 Martinez-de-la-Casa JM, Garcia-Feijoo J, Castillo A, GarciaSanchez J. Reproducibility and clinical evaluation of rebound tonometry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:4578-80. 118 Iliev ME, Goldblum D, Katsoulis K, Amstutz C, Frueh B. Comparison of rebound tonometry with Goldmann applanation tonometry and correlation with central corneal thickness. Br J Ophthalmol 2006;90:833-5. Bibliografía Página 301 166 Dupps WJ Jr, Roberts C. Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy. J Refract Surg 2001;17:658-69. 167 Qazi MA, Roberts CJ, Mahmoud AM, Pepose JS. Topographic and biomechanical differences between hyperopic and myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005;31:48-60. 168 Lindstrom RL, Hardten DR, Houtman DM, Witte B, Preschel N, Chu RY et al. Six-month results of hyperopic and astigmatic LASIK in eyes with primary and secondary hyperopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1999;97:241-55. 169 Wilson SE, Mohan RR, Hong JW, Lee JS, Choi R, Mohan RR. The wound healing response after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy: elusive control of biological variability and effect on custom laser vision correction. Arch Ophthalmol 2001;119:889-96. 170 Rad AS, Jabbarvand M, Saifi N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2004;20 Supl 5:71822. 171 Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001;27:1796-1802. 172 Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998;14:312-7. 173 Malecaze F, Coullet J, Calvas P, Fournié P, Arné JL, Brodaty C. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy for low myopia. Ophthalmology 2006;113:742-6. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 302 174 Randleman JB, Caster AI, Banning CS, Stulting RD. Corneal ectasia after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:1395-8. 175 Shimmura S, Yang HY, Bissen-Miyajima H, et al. Posterior corneal protrusion after PRK. Cornea 1997;16:686-8. 176 Navas A, Ariza E, Haber A et al. Bilateral keratectasia after photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2007;23:941-3. 177 Chang DH, Stulting RD. Change in intraocular pressure measurements after LASIK the effect of the refractive correction and the lamellar flap. Ophthalmology 2005;112:1009-16. 178 Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-LASIK keratoectasia: biomechanical instability of chronic disease process?. J Cataract Refract Surg 2002;28:2206-13. 179 Li X, Rabinowitz YS, Rasheed K, Yang H. Longitudinal study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients. Ophthalmology 2004;111:440-6. 180 Zadnik K, Barr JT, Gordon MO, Edrington TB. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group. Cornea 1996;15:139-46. 181 Chen MC, Lee N, Bourla N, Hamilton DR. Corneal biomechanical measurements before and after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2008;34:1886-91. 182 Kirwan C, O’Keefe M. Corneal hysteresis using the Reichert ocular response analyser: Findings preand post-LASIK and LASEK. Acta Ophthalmol 2008;86:215-8. 183 Qazi MA, Sanderson JP, Mahmoud AM, Yoon EY, Roberts CJ, Pepose JS. Postoperative changes in intraocular pressure and Bibliografía Página 303 corneal biomechanical metrics Laser in situ keratomileusis versus laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2009;35:1774-88. 184 Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Comparison of the changes in corneal biomechanical properties after photorefractive keratectomy and laser in situ Keratomileusis. Cornea 2009;28:765-9. 185 Hamilton DR, Johnson RD, Lee N, Bourla N. Differences in the corneal biomechanical effects of surface ablation compared with laser in situ keratomileusis using a microkeratome or femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2008;34:2049-56. 186 Senthil S, Rathi V, Garudadri C. Misleading Goldmann applanation tonometry in a post-LASIK eye with interface fluid syndrome. Indian J Ophthalmol 2010; 58:333-5. 187 Galal A, Artola A, Belda J, Rodríguez-Prats J, Claramonte P, Sánchez A et al. Interface corneal edema secondary to steroidinduced elevation of intraocular pressure simulating diffuse lamellar keratitis. J Refract Surg 2006;22:441-7. 188 Nordlund ML, Grimm S, Lane S, Holland EJ. Pressureinduced interface keratitis: a late complication following LASIK. Cornea 2004;23:225-34. 189 Calvo Arrabal MA, Bilbao-Calabuig R, Alén Cordero R, Llovet Osuna F. Atypical presentation of ocular hypertension following myopic LASIK. Arch Soc Esp Oftalmol 2005;80:16370. 190 Agudelo LM, Molina CA, Alvarez DL. Changes in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis for myopia, hyperopia, and astigmatism. J Refract Surg 2002;18:472-4. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 304 191 Svedberg H, Chen E, Hamberg-Nyström H. Changes in corneal thickness and curvature after different excimer laser photorefractive procedures and their impact on intraocular pressure measurements. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1218-20. 192 Kohlhaas M, Spoerl E, Boehm AG, Pollack K. A correction formula for the real intraocular pressure after LASIK for the correction of myopic astigmatism. J Refract Surg 2006;22:263-7. 193 Rabinowitz YS, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in keratoconus. Refract Corneal Surg 1989;5:400-8. 194 Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid in screening for keratoconus. J Refract Surg 1995;11:371-9. 195 Arntz A, Durán JA, Pijoán JI. Subclinical keratoconus diagnosis by elevation topography. Arch Soc Esp Oftalmol 2003;78:659-64. 196 Varssano D, Kaiserman I, Hazarbassanov R. Topographic patterns in refractive surgery candidates. Cornea 2004;23:602-7. 197 Wei RH, Lim L, Chan WK, Tan DT. Evaluation of Orbscan II corneal topography in individuals with myopia. Ophthalmology 2006;113:177-83. 198 Plakitsi A, O’Donnell C, Miranda MA, Charman WN, Radhakrishan H. Corneal biomechanical properties measured with the ocular response analyser in a myopic population. Ophthalmic Physiol Opt 2011;31:404-12. 199 Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Effect of aging on corneal biomechanical parameters using the ocular response analyzer. J Refract Surg 2009;25:888-93. Bibliografía Página 305 200 Kotecha A, Elsheikh A, Roberts CR, Zhu H, Garway-Heath DF. Corneal Thicknessand Age-Related Biomechanical Properties of the Cornea Measured with the Ocular Response Analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:5337-47. 201 Terai N, Raiskup F, Haustein M, Pillunat LE, Spoerl E. Identification of biomechanical properties of the cornea: the ocular response analyzer. Curr Eye Res 2012;37:553-62. 202 Kamiya K, Hagishima M, Fujimura F, Shimizu k. Factors affecting corneal hysteresis in normal eyes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1491-4. 203 Marsich MW, Bullimore MA. The repeatibility of corneal thickness measures. Cornea 2000;19:792-5. 204 Cho P, Cheung SW. Repeatability of corneal thickness measurements made by a scanning slit topography system. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22:505-10. 205 Gorgun E, Yenerel NM, Dinc UA, Oncel B, Kucumen RB, Oral D et al. Comparison of non-contact methods for the measurement of central corneal thickness. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011;42:400-7. 206 González-Pérez J, González-Méijome JM, Rodríguez Ares MT, Parafita MA. Topographic paracentral corneal thickness with pentacam and orbscan: effect of acoustic factor. Eye Contact Lens 2011;37:348-53. 207 Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Merchea M. Comparative performance of the Zyoptix XP and Hansatome zero-compression microkeratomes. J Cataract Refract Surg 2007;33:1386-91. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 306 208 Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30:804-11. 209 Chen S, Feng Y, Stojanovic A, Jankov MR 2nd, Wang Q. IntraLase femtosecond laser vs mechanical microkeratomes in LASIK for myopia: a systematic review and meta-analysis. J Refract Surg 2012;28:15-24. 210 Desai RU, Jain A, Manche EE. Long-term follow-up of hyperopic laser in situ keratomileusis correction using the Star S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg 2008;34:232-7. 211 Dougherty PJ, Bains HS. A retrospective comparison of LASIK outcomes for myopia and myopic astigmatism with conventional NIDEK versus wavefront-guided VISX and Alcon platforms. J Refract Surg 2008;24:891-6. 212 Goebels SC, Seitz B, Langenbucher A. Precision of ocular response analyzer. Curr Eye Res 2012;37:689-93. 213 Glass DH, Roberts CJ, Litsky AS, Weber PA. A viscoelastic biomechanical model of the cornea describing the effect of viscosity and elasticity on hysteresis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:3919-26. 214 Chen S, Chen D, Wang J, Lu F, Wang Q, Qu J. Changes in ocular response analyzer parameters after LASIK. J Refract Surg 2010;26:279-88. 215 Kamiya K, Shimizu K, Ohmoto F. Time course of corneal biomechanical parameters after laser in situ keratomileusis. Ophthalmic Res 2009;42:167-71. 216 Ouyang PB, Li CY, Zhu XH, Duan XC. Assessment of intraocular pressure measured by Reichert Ocular Response Bibliografía Página 307 Analyzer, Goldmann Applanation Tonometry, and Dynamic Contour Tonometry in healthy individuals. Int J Ophthalmol 2012;5:102-7. 217 Maldonado MJ. Corneal epithelial alterations resulting from use of chlorine-disinfected contact tonometer after myopic photorefractive keratectomy. Ophthalmology 1998;105:1546-9. 218 Yebra-Pimentel E, Giráldez MJ, Glez.-Méjome JM, Cerviño A, García-Resúa C, Parafita MA. Variación de la ratio longitud axial/radio córnea (LA/RC) con el estado refractivo ocular. relación con los componentes oculares. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:317-24. 219 Gros-Otero J, Arruabarrena-Sánchez C, Teus M. Espesor corneal central en una población sana española. Arch Soc Esp Oftalmol 2011;86:73-6. 220 Shen M, Fan F, Xue A, Wang J, Zhou X, Lu F. Biomechanical properties of the cornea in high myopia. Vision Res 2008;48:2167-71. 221 Jiang Z, Shen M, Mao G, Chen D, Wang J, Qu J et al. Association between corneal biomechanical properties and myopia in Chinese subjects. Eye 2011;25:1083-9. 222 Altan C, Demirel B, Azman E, Santana B, Bozkurt E, Demirok A et al. Biomechanical properties of axially myopic cornea. Eur J Ophthalmol 2012:22 Supl 7:24-8. 223 Song Y, Congdon N, Li L, Zhou Z, Choi K, Lam DS et al. Corneal hysteresis and axial length among Chinese secondary school children: the Xichang Pediatric Refractive Error Study (XPRES) report no. 4. Am J Ophthalmol 2008;145:819-26. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 308 224 Lim L, Gazzard G, Chan YH, Fong A, Kotecha A, Sim EL et al. Cornea biomechanical characteristics and their correlates with refractive error in Singaporean children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:3852-7. 225 Radhakrishnan H, Miranda MA, O'Donnell C. Corneal biomechanical properties and their correlates with refractive error. Clin Exp Optom 2012;95:12-8. 226 Sedaghat MR, Sharepoor M, Hassanzadeh S, Abrishami M. The corneal volume and biomechanical corneal factors: Is there any orrelation?. J Res Med Sci 2012;17:32-9. 227 Hager A, Loge K, Füllhas MO, Schroeder B, Grossherr M, Wiegand W. Changes in corneal hysteresis after clear corneal cataract surgery. Am J Ophthalmol 2007;144:341-6. 228 de Freitas Valbon B, Ventura MP, da Silva RS, Canedo AL, Velarde GC et al. Central corneal thickness and biomechanical changes after clear corneal phacoemulsification. J Refract Surg 2012;28:215-9. 229 Lau W, Pye D. A clinical description of ocular response analyzer measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2911-16. 230 Bayoumi NH, Bessa AS, El Massry AA. Ocular response analyzer and goldmann applanation tonometry: a comparative study of findings. J Glaucoma 2010;19;627-631. 231 Hashemi H, Mehravaran S. Corneal changes after laser refractive surgery for myopia: comparison of Orbscan II and Pentacam findings. J Cataract Refract Surg 2007;33:841-7. 232 Sy ME, Ramirez-Miranda A, Zarei-Ghanavati S, Engle J, Danesh J, Hamilton DR. Comparison of posterior corneal Bibliografía Página 309 imaging before and after LASIK using dual rotating scheimpflug and scanning slit-beam corneal tomography systems. J Refract Surg 2013;29:96-101. 233 Nishimura R, Negishi K, Dogru M, Saiki M, Arai H et al. Effect of age on changes in anterior chamber depth and volume after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2009;35:1868-72. 234 Nishimura R, Negishi K, Saiki M, Arai H, Shimizu S, Toda I, Tsubota K. No forward shifting of posterior corneal surface in eyes undergoing LASIK. Ophthalmology 2007;114:1104-10. 235 Uzbek AK, Kamburoğlu G, Mahmoud AM, Roberts CJ. Change in biomechanical parameters after flap creation using the Intralase femtosecond laser and subsequent excimer laser ablation. Curr Eye Res 2011;36:614-9. 236 Gatinel D, Chaabouni S, Adam PA, Munck J, Puech M, Hoang-Xuan T. Corneal hysteresis, resistance factor, topography, and pachymetry after corneal lamellar flap. J Refract Surg 2007;23:76-84. 237 de Medeiros FW, Sinha-Roy A, Alves MR, Wilson SE, Dupps WJ Jr. Differences in the early biomechanical effects of hyperopic and myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2010;36:947-53. 238 Gatinel D, Hoang-Xuan T, Azar DT. Volume estimation of excimer laser tissue ablation for correction of spherical myopia and hyperopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:1445-9. 239 Dupps WJ Jr. Biomechanical modeling of corneal ectasia. J Refract Surg 2005;21:186-90. Biomecánica corneal en cirugía LASIK Página 310 240 Schweitzer C, Roberts CJ, Mahmoud AM, Colin J, MauriceTison S, Kerautret J.Screening of forme fruste keratoconus with the ocular response analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:2403-10. 241 Labiris G, Gatzioufas Z, Sideroudi H, Giarmoukakis A, Kozobolis V, Seitz B. Biomechanical diagnosis of keratoconus: evaluation of the keratoconus match index and the keratoconus match probability. Acta Ophthalmol 2013;91:258-62. 242 Jarade EF, Abi Nader FC, Tabbara KF. Intraocular pressure measurement after hyperopic and myopic LASIK. J Refract Surg 2005;21:408-10. 243 Toshino A, Uno T, Ohashi Y, et al. Transient keratectasia caused by intraocular pressure elevation after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005;31:202–204. 244 Hiatt JA, Wachler BS, Grant C. Reversal of laser in situ keratomileusis-induced ectasia with intraocular pressure reduction. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1652–1655. 245 McMonnies CW. Intraocular pressure spikes in keratectasia, axial myopia, and glaucoma. Optom Vis Sci 2008;85:1018-26. 246 Lanzagorta A, Martínez R, Peris C, Menezo JL. Tonometría en las ectasias corneales. En: Peris C y Menezo JL. Tratamiento de la ectasia corneal. 1ª Ed. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología; 2007. p. 58-66.