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2013 104 Javier Mateo Gabás Tratamiento del astigmatismo moderado en pacientes con cataratas Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Ascaso Puyuelo, Francisco Javier Cristóbal Bescós, José Ángel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Javier Mateo Gabás TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO MODERADO EN PACIENTES CON CATARATAS Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Ascaso Puyuelo, Francisco Javier Cristóbal Bescós, José Ángel Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO MODERADO EN PACIENTES CON CATARATAS JAVIER MATEO GABÁS ZARAGOZA 2013 2 D. José Ángel Cristóbal Bescós, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, en calidad de director de esta tesis doctoral, Hace constar que: La tesis doctoral titulada “Tratamiento del astigmatismo moderado en pacientes con cataratas”, ha sido realizada por D. Javier Mateo Gabás, bajo mi dirección, y reúne las condiciones necesarias para su presentación y defensa, en su día, ante el tribunal correspondiente. El cual firma en Zaragoza, a 21 de Junio de 2013. José Ángel Cristóbal Bescós 3 D. Francisco Javier Ascaso Puyuelo, Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, médico adjunto del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, en calidad de director de esta tesis doctoral, Hace constar que: La tesis doctoral titulada “Tratamiento del astigmatismo moderado en pacientes con cataratas”, ha sido realizada por D. Javier Mateo Gabás, bajo mi dirección, y reúne las condiciones necesarias para su presentación y defensa, en su día, ante el tribunal correspondiente. El cual firma en Zaragoza, a 21 de Junio de 2013. Francisco Javier Ascaso Puyuelo 4 AGRADECIMIENTOS: Al Dr. D. José Ángel Cristóbal Bescós, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Zaragoza y Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, por haber aceptado la dirección de este trabajo, concediéndome así el privilegio de participar en la línea de investigación sobre astigmatismo, en la cual ha demostrado su excelencia a lo largo de los años. Por su guía constante y por haberme brindado sus conocimientos, su experiencia y su tiempo para llevar a cabo este proyecto. Al Dr. Francisco Javier Ascaso Puyuelo, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de Zaragoza y compañero del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, por aceptar la dirección de este trabajo, aportando su gran saber y su experiencia, así como por su supervisión, sus consejos, apoyo y guía a lo largo de la realización del mismo. A todos mis compañeros del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, donde vengo desempeñando mi labor como oftalmólogo, por sus enseñanzas, consejos, afecto y amistad a lo largo de estos años. A Pepe Muñoz, delegado comercial de Farma-Lepori S.A. en Zaragoza, por su ayuda y disposición. A todos aquellos que, de una manera directa o indirecta, han contribuido a la realización de este trabajo. 5 El autor manifiesta no tener ningún interés comercial ni vínculo económico con los medios técnicos empleados para la realización de este trabajo 6 A mis padres y mi hermano, por su apoyo constante e incondicional OS QUIERO 13 4. OBJETIVOS: El objetivo principal de esta tesis doctoral es la comparación de los resultados obtenidos mediante dos técnicas quirúrgicas en el tratamiento del astigmatismo corneal moderado en pacientes con cataratas. La primera técnica quirúrgica es la facoemulsificación con incisiones corneales perforantes enfrentadas en el meridiano más curvo de la córnea, con implante de una lente intraocular con corrección esférica en saco capsular. La segunda técnica consiste en la facoemulsificación con implante de una lente intraocular tórica en el saco capsular. Para comparar ambas técnicas, se medirán: - El astigmatismo refractivo preoperatorio. - El astigmatismo refractivo postoperatorio. - El astigmatismo corneal preoperatorio. - El astigmatismo corneal postoperatorio. - La agudeza visual AV en visión lejana con la mejor corrección. - La AV en visión lejana sin corrección. - La visión próxima con la mejor corrección óptica. 14 Como objetivos secundarios, se valorarán: - El análisis vectorial del astigmatismo, mediante el análisis de la borrosidad, J0 y J45. - La calidad visual a través del test de sensibilidad al contraste. - La calidad de vida del paciente mediante el cuestionario de capacidad funcional relacionada con la visión Visual Functioning 14 (VF-14). - La independencia del uso de gafas en las actividades de la vida diaria. 15 5. INTRODUCCIÓN: 5.1. VISIÓN Y CALIDAD DE VIDA: El impacto de la visión sobre la vida diaria de las personas es muy significativo. Diversos estudios han mostrado que una mala función visual repercute negativamente en su calidad de vida, generando problemas tales como dificultad en la realización de las actividades cotidianas, aislamiento social o depresión.1,2 Existen multitud de instrumentos, principalmente en forma de encuestas o cuestionarios, que se utilizan para valorar la calidad de vida relacionada con la salud. Entre ellos, hay muchos que están diseñados específicamente para valorar la capacidad funcional relacionada con la visión, como el National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire VFQ-25, Visual Activity Questionnaire VAQ, Visual Symptoms and Quality of Life Questionnaire VSQ o el más breve Índice de función visual VF-14. Estos tests muestran la percepción que los pacientes tienen sobre el impacto que supone en diferentes aspectos de su vida diaria su visión. El VF-14 es uno de los test más utilizados para la valoración de la capacidad funcional en oftalmología. Está diseñado para medir la repercusión funcional de la catarata en la vida de los pacientes y la eficacia de su cirugía. Es un test válido, fiable y sensible a los cambios clínicos, que valora los siguientes aspectos de la función visual a través de sus 14 preguntas:23,24,25,26 - Visión de lejos. - Visión de cerca. - Precisión y claridad visual. - Conducción diurna. - Conducción nocturna. 16 Los test como el VF-14 y las pruebas funcionales como la sensibilidad al contraste se utilizan cada vez con mayor frecuencia para completar los estudios que buscan valorar el impacto y la eficacia que tienen los procedimientos oftalmológicos en la función visual y en la capacidad funcional de los pacientes. Aunque la agudeza visual es un indicador de gran importancia, él solo no es suficiente para realizar una valoración completa de dichos procedimientos. El envejecimiento progresivo de la población mundial ha traído consigo un aumento de las enfermedades crónicas incapacitantes. Estas patologías incluyen muchos problemas que perjudican a la visión, destacando entre ellos las cataratas seniles.26 La baja agudeza visual es el factor que más influye en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, aunque algunos problemas como las cataratas, los defectos refractivos no corregidos, el glaucoma o la retinopatía diabética, provocan por sí mismos una pérdida de capacidad funcional, que se añade a la causada por el deterioro que generan en la agudeza visual.1,2,3 La medición de la agudeza visual es el principal parámetro estudiado en la práctica clínica diaria para la valoración de la necesidad de la realización de intervenciones quirúrgicas y el estudio de su resultado, así como para el seguimiento de la evolución de la función visual de los pacientes. Desde hace décadas, el optotipo del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) ha sido ampliamente utilizado y considerado como el gold standard en multitud de estudios clínicos. La catarata consiste en la opacificación del cristalino. Cuanto mayor es el grado de opacificación cristaliniana, más pérdida de visión se produce y, por consiguiente, mayor deterioro de la capacidad funcional. La inmensa mayoría de las cataratas son cataratas seniles, relacionadas con el proceso de envejecimiento, aunque también se pueden asociar a la exposición a la radiación solar, a factores tóxicos, traumatismos, factores genéticos, tratamiento con determinados fármacos y ciertas enfermedades sistémicas y oculares.4,5 Además, las cataratas son la primera causa de ceguera evitable en el mundo y, en países en vías de desarrollo, la principal causa de ceguera, ya sea evitable o no. El aumento de la edad media de la población hace que se incremente el número de personas afectas de cataratas, convirtiendo éste en uno de los primeros problemas de orden socio-sanitario en el mundo.6,7 17 La extracción de la catarata mediante la técnica de facoemulsificación cristaliniana seguida del implante de una lente intraocular (LIO) en el saco capsular es, probablemente, la cirugía más frecuentemente realizada en el mundo en la actualidad. Los progresivos avances técnicos en dicha intervención quirúrgica, así como el uso de fórmulas biométricas cada vez más exactas y el implante de mejores lentes, permiten la extracción del cristalino opacificado de forma poco invasiva, a través de una incisión de menos de 3 milímetros, lo que facilita una recuperación y rehabilitación visual mucho más rápida que con otras técnicas y con muy buenos resultados refractivos, que con frecuencia logran la emetropía.8,9,10 La cirugía de cataratas, ya sea con o sin implante de LIO, lleva consigo una mejora en la capacidad funcional de los pacientes operados, aunque este impacto es mayor cuando se realiza el implante de una LIO.12 Los defectos refractivos son una de las causas más frecuentes de baja visión corregible en el mundo. Su falta de corrección supone una pérdida de calidad de vida en aquellos que los padecen.13 El astigmatismo es un defecto de refracción en el que los rayos de luz procedentes de un objeto situado en el infinito no se enfocan en un solo punto, sino en dos líneas focales. Se produce porque no todos los meridianos del sistema óptico tienen el mismo poder de refracción, principalmente por variaciones en la curvatura de la córnea o, en menor medida, del cristalino. Su corrección se suele realizar mediante la prescripción de una lente cilíndrica (tórica) o una lente de contacto tórica, aunque en ocasiones se utiliza una lente esférica, denominada equivalente esférico del cilindro.14,15 18 Existen múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo, la mayoría de las cuales actúan modificando la curvatura corneal. Las más utilizadas incluyen: - Tratamiento mediante láser excimer: LASIK, PRK, epi-LASIK o LASEK. - Cirugía incisional: incisión en el meridiano más curvo, incisiones perforantes enfrentadas, incisiones relajantes limbares o arcuatas. - Implante de anillos intraestromales. - Suturas compresivas. - Resecciones en cuña. Estas técnicas pueden asociarse a la cirugía de cataratas en aquellos pacientes que presenten cataratas y astigmatismo.16,17 El implante de una lente intraocular tórica permite el tratamiento simultáneo de la catarata y el astigmatismo, sin que sea necesario modificar sustancialmente la técnica quirúrgica habitual de la facoemulsificación con implante de lente en saco capsular. Estas lentes añaden la corrección del astigmatismo a su potencia esférica.18,19 El astigmatismo no corregido en los pacientes operados de cataratas provoca una disminución en la capacidad funcional, dificultad en actividades como la conducción y la lectura, así como un aumento en las caídas y pérdida de independencia en los pacientes ancianos. Ya que el astigmatismo corneal es mayor de 1,25 dioptrías en más del 20% de los pacientes que van a ser operados de cataratas, parece lógico intentar tratarlo durante la cirugía, para así lograr mejorar su calidad de vida y dotarles de una mayor independencia tras la misma.21,22 19 5.2. ÓPTICA DEL OJO HUMANO: La luz viaja por el aire en línea recta, a una velocidad de 300.000 kilómetros por segundo. El índice de refracción del aire es 1,0002926 aunque para efectos prácticos se considera como 1, que es el índice de refracción del vacío. Cuando un haz de luz pasa a un medio con un índice de refracción diferente, cambia su dirección, dependiendo del ángulo con el que incida y el índice de refracción de dicho medio.14 5.2.1. OJO ESQUEMÁTICO: El ojo humano constituye un sistema óptico de gran complejidad y perfección, que forma sobre la retina imágenes invertidas de objetos que se encuentran a diferentes distancias del mismo. Dichas imágenes son transmitidas al área cerebral encargada del procesamiento de la sensación visual, situada en el lóbulo occipital, a través del nervio óptico. Para una comprensión más sencilla del proceso, normalmente se utiliza un “ojo esquemático”, como herramienta conceptual que nos ayuda a entender mejor los mecanismos básicos de la óptica ocular. Dicho modelo supone una simplificación del ojo real, ya que suele obviar algunas “imperfecciones” del ojo humano, si se compara con un objeto matemático ideal; por poner algún ejemplo, la cara anterior de la córnea no es perfectamente esférica, sino que tiende a aplanarse hacia el limbo y el centro del cristalino no suele coincidir con el centro de la córnea y el eje visual del ojo. Aún así, supone una aproximación más que aceptable que facilita en gran medida la comprensión de los procesos ópticos oculares.14,15,27 Los principales elementos de dicho ojo esquemático son: a) Córnea: Es el primer elemento del ojo sobre el que inciden los rayos de luz. Su índice de refracción es de 1,37 y su poder dióptrico de +43 dioptrías junto con el humor acuoso. 20 b) Humor vítreo y acuoso: El humor acuoso se encuentra ocupando las cámaras anterior y posterior, entre la cara posterior de la córnea y la cápsula anterior del cristalino, mientras que el humor vítreo ocupa la cámara vítrea, entre la cápsula posterior del cristalino y la retina. El índice de refracción de ambas sustancias es de 1,336. c) Cristalino: Tiene un índice de refracción de 1,38 y un poder dióptrico de aproximadamente +21 dioptrías que, en niños en acomodación máxima, podría llegar hasta las 30-33 dioptrías. La capacidad de acomodación va disminuyendo con la edad. Los pacientes ancianos con cataratas y los pseudofáquicos no tienen capacidad de acomodación. d) Longitud axial: Distancia entre la superficie anterior de la córnea y la fóvea, que es el punto de la retina en el que deberían enfocarse las imágenes percibidas. En un ojo emétrope es de 22,6 milímetros aproximadamente. Fig. 1. Ojo esquemático. 21 5.2.2. EMETROPÍA: El punto en que se forman las imágenes de los objetos observados se denomina punto focal, que se define como el lugar que ocupa la imagen formada a partir de un objeto situado en el infinito a través de un ojo sin intervención de la acomodación. Los objetos enfocados delante o detrás de la retina generan una imagen borrosa en ella, mientras que los enfocados en la propia retina dan lugar a una imagen nítida.15 La emetropía es el estado refractivo del ojo en que los rayos de luz paralelos procedentes de un objeto alejado se enfocan en la retina sin necesidad de acomodar. En contraste, la ametropía es la ausencia de emetropía. En los ojos emétropes, el punto focal coincide con la fóvea.15 Fig. 2. Ojo emétrope. La ametropía se puede clasificar de la siguiente manera: a) Ametropía axial: Estado en el que el globo ocular tiene una longitud axial excesivamente larga, en el caso de la miopía, o corta, en el de la hipermetropía, para su poder dióptrico. 22 b) Ametropía refractiva: Mientras que la longitud axial del ojo es estadísticamente normal, su poder refractivo es excesivo, generando miopía, o reducido, si hablamos de la hipermetropía. Por poner un ejemplo, la afaquia sería una hipermetropía refractiva extrema de aproximadamente +21 dioptrías. 29 5.3.3. CLASIFICACIÓN: El astigmatismo se puede clasificar de distintas formas según se preste atención a la regularidad o no de las superficies refringentes del ojo, la situación de los meridianos principales, la posición de las líneas focales respecto a la retina o la comparación entre el astigmatismo presente en ambos ojos. a) Astigmatismo regular/irregular: El astigmatismo regular es, con diferencia, el tipo de astigmatismo más frecuente. Suele ser congénito. El dioptrio ocular, en vez de ser esférico, forma un sistema astigmático o tórico, que puede corregirse con una lente cilíndrica. Su origen está casi siempre en la córnea, en la que hay dos meridianos principales, el de mayor y el de menor curvatura, perpendiculares entre sí, que generan las dos líneas focales: la más proximal, que corresponde al meridiano más curvo o de mayor refracción y la más distal, correspondiente al meridiano menos curvo o de menor refracción.14,28,29,30 El astigmatismo irregular se debe a una falta de uniformidad de las superficies refringentes del ojo, con diferente poder refractivo en los distintos puntos de un mismo meridiano. Suele estar causado por cicatrices, ectasias o deformidades corneales. Con frecuencia no puede compensarse con lentes convencionales.29,30,31 b) Clasificación en función de las líneas focales: El astigmatismo regular, según la posición en que se colocan las líneas focales respecto a la retina, en ausencia de acomodación, se puede clasificar en:15,28,29,30,31 - Simple: una de las líneas focales se sitúa en la retina y la otra no, ya que uno de los meridianos principales de la córnea es emétrope. - Compuesto: ninguna de las dos líneas focales se encuentra en la retina. 30 - Miópico compuesto: ambas líneas focales están por delante de la retina, ya que ambos meridianos principales corneales son miópicos. Para tratarlo habría que utilizar una lente tórica y una lente esférica negativa. Ejemplo: -2 -1x90º Fig. 6. Astigmatismo miópico compuesto. - Miópico simple: una de las líneas focales está en la retina y la otra delante de la misma. Se produce porque uno de los meridianos principales es emétrope y el otro miópico. Se puede tratar con una lente tórica negativa. Ejemplo: -2x180º - Mixto: una línea focal queda delante y la otra detrás de la retina. Un meridiano principal es miópico y el otro hipermetrópico. Se corrige con una lente esférica de un signo y una cilíndrica de signo contrario y de mayor potencia. Ejemplo: +1 -3x90º 31 Fig. 7. Astigmatismo mixto. - Hipermetrópico simple: una de las líneas focales está en la retina y la otra detrás de ella, ya que uno de los meridianos principales es emétrope y el otro es hipermetrópico. Puede ser tratado mediante una lente cilíndrica positiva. Ejemplo: +1,75 x 80º - Hipermetrópico compuesto: las dos líneas focales se encuentran detrás de la retina, porque ambos meridianos principales son hipermetrópicos. Se puede corregir con una lente esférica positiva y una cilíndrica positiva. Ejemplo: +1,25 +1 x 135º c) Clasificación por los meridianos principales: El astigmatismo regular, teniendo en cuenta el ángulo del meridiano corneal más curvo, se clasifica de la siguiente manera:15,29,30,31,33,34,35 - Directo o a favor de la regla: es el más frecuente, ya que es el que presentan el 90% de los jóvenes y el 65% de la población adulta. El meridiano corneal más curvo se encuentra en la proximidad de los 90º. Para corregirlo puede utilizarse una lente cilíndrica positiva cerca de los 90º ó una negativa cerca de los 0º. Ejemplo: -2 x 0º 32 - Indirecto o en contra de la regla: su frecuencia se va incrementando conforme aumenta la edad de los pacientes. El meridiano más curvo está en la proximidad de los 0º. Se trata con una lente cilíndrica positiva cerca de los 0º ó con una negativa cerca de los 90º. Ejemplo: -1,5 x 85º - Oblicuo: el meridiano más curvo de la córnea está a más de 30º de los meridianos vertical u horizontal. Ejemplo: -1,37 x 50º d) Clasificación del astigmatismo regular según el tipo de astigmatismo presente en ambos ojos:29,31 - Simétrico: los ejes principales de ambos ojos están inclinados en una posición simétrica de desviación respecto a la línea media, sumando los grados de los ejes principales 180º. Ejemplo: OD -1x5º y OI -0,75x175º - Simétrico homólogo: astigmatismo simétrico en el que los ejes principales de ambos ojos están a favor de la regla. Ejemplo: OD -1.25x10º y OI - 2x170º - Simétrico heterólogo: astigmatismo simétrico con los meridianos más curvos de ambos ojos en contra de la regla. Ejemplo: OD -0,5x80º y OI - 1,5x100º - Asimétrico: existe una falta de simetría de los meridianos más curvos de ambos ojos, que no sumarán 180º. Ejemplo: OD -1x45º y OI -0,75x80º - Homónimo: cuando ambos ojos presentan astigmatismo a favor o en contra de la regla. Ejemplo: OD -1x90º y OI -1,25x100º - Heterónimo: uno de los ojos tiene un astigmatismo a favor, mientras el otro lo presenta en contra de la regla. Ejemplo: OD -0,75x5º y OI - 1,75x105º 33 5.3.4. MEDICIÓN DEL ASTIGMATISMO: Cuando se mide el astigmatismo, debemos diferenciar entre el astigmatismo corneal o queratométrico, que es el debido exclusivamente a las alteraciones en la curvatura de la córnea, del astigmatismo refractivo total, que supone la suma del corneal más el intraocular, que incluye principalmente al cristaliniano, aunque también pueden influir el vítreo, el macular o el papilar. Los métodos más utilizados en la práctica clínica diaria para la medición del astigmatismo incluyen los siguientes:14,30,38,39,40 a) Retinoscopia/esquiascopia: Éste era, junto con los queratómetros manuales, el método más utilizado para la valoración objetiva de la refracción hasta la aparición de los autorrefractómetros. Aún es muy utilizado cuando a los pacientes no se les puede examinar con un refractómetro automático por falta de colaboración, como ocurre a menudo con los niños. El examen debe realizase con la acomodación relajada, previa instilación de colirios ciclopléjicos o con la vista del paciente fija en un punto lejano que no le obligue a acomodar. Se utiliza una fuente de luz y un espejo plano de esquiascopia o, en su defecto, un retinoscopio con fuente de luz propia. Se proyecta una franja de luz en la pupila del paciente realizando un barrido con ella de derecha a izquierda y de izquierda a derecha y se observa el reflejo que devuelve la retina. Si el ojo es emétrope, el reflejo retiniano se verá paralelo a la luz proyectada, si es hipermétrope el reflejo de luz irá en el mismo sentido que el barrido, lo que se conoce como movimiento favorable o “con”, mientras que, si es miope, irá en el sentido opuesto al del barrido, realizando un movimiento contrario o “contra”. Colocando delante del ojo las lentes de corrección adecuadas, el reflejo retiniano se “neutraliza”, no produciéndose ningún movimiento del reflejo, ni favorable ni contra la luz proyectada, viéndose toda la pupila iluminada. 34 Teniendo en cuenta la lente correctora utilizada para neutralizar el reflejo retiniano y la distancia a la que trabaja el examinador del paciente, se puede calcular el error refractivo esférico, de miopía o hipermetropía, del ojo examinado. Comparando el defecto refractivo hallado al realizar el barrido en sentido horizontal con el visto al hacerlo en sentido vertical, puede estimarse el astigmatismo total. Mide tanto el astigmatismo total como el defecto refractivo esférico y también permite valorar la presencia de opacidades de medios, como las cataratas. b) Queratómetros manuales: Los queratómetros manuales, como el de Javal o el de Helmholtz, se basan en el reflejo de ciertas imágenes proyectadas en la cara anterior de la córnea. La mayor o menor proximidad entre las figuras indica una mayor o menor curvatura de los diferentes meridianos corneales. Miden el astigmatismo en los 3 milímetros centrales de la córnea, dando los radios de curvatura en milímetros y la potencia de K en dioptrías en los dos meridianos corneales principales. El manejo de las K obtenidas con estos queratómetros será el mismo que el de las obtenidas con autorrefracto-queratómetros. Fig. 8. Queratómetro de Javal-Schiotz. 35 c) Autorrefractómetros / querato-refractómetros: Los refractómetros automatizados realizan de manera automática la medición tanto del astigmatismo total o refractivo como del defecto esférico. Los querato-refractómetros automatizados también miden la potencia dióptrica de K y los radios de curvatura (en milímetros) de los 3 milímetros centrales corneales, permitiendo comparar la medida del astigmatismo corneal con el total medido por el mismo instrumento. Aunque existen cientos de modelos diferentes, la mayoría de ellos realizan la medición por medio de luz infrarroja que se refleja en la retina del paciente. Es un método de medición objetivo que requiere muy poca colaboración por parte del paciente. El valor más elevado de K indica cuál es el meridiano mas curvo de la córnea, mientras que la K más baja se refiere al meridiano más plano o de menor refracción y con el eje del cilindro expresado en negativo en la fórmula de refracción. La diferencia entre la K más alta y la más baja nos da la magnitud del astigmatismo corneal. Ejemplo: K1 o máxima 45,5x100º y K2 o mínima 44x10º El astigmatismo corneal será de -1,5x10º d) Topógrafos corneales: Los topógrafos corneales no se limitan al estudio de la curvatura de los 3 milímetros centrales de la córnea, sino que también estiman el astigmatismo periférico, dando valores sobre la curvatura, regularidad y radio de curvatura de la cara anterior de la córnea en cada punto de la misma, ofreciendo un mapa de toda la superficie corneal. También pueden estudiar la superficie posterior de la córnea, la amplitud de la cámara anterior y el espesor corneal desde el centro hasta el limbo esclerocorneal. Los mapas obtenidos resultan sumamente útiles para el estudio previo a la adaptación de lentes de contacto y la realización de cirugía refractiva, especialmente LASIK, así como para el diagnóstico de patologías corneales como el queratocono, degeneración marginal pelúcida o la ectasia corneal post-LASIK. 36 Estos dispositivos obtienen información a través de métodos como los discos de Plácido, que constan de mútliples anillos concéntricos iluminados, cuyo reflejo en la superficie anterior de la córnea se analiza para valorar la curvatura corneal. Este dispositivo junto con un haz de hendidura se utiliza en el sistema Orbscan®, mientras que el sistema Pentacam® se basa en el uso de una cámara rotatoria y el principio de Scheimpflug, y el sistema Galilei en la topografía mediante anillos de Plácido y la fotografía de doble cámara de Scheimpflug. Fig. 9. Discos de Placido en un sistema de diagnóstico Orbscan II®. 37 5.3.5. CIRUGÍA DEL ASTIGMATISMO: La mayoría de las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento del astigmatismo actúan alterando la curvatura anterior de la córnea, ya sea mediante incisiones, implantes en el estroma o ablación de tejido corneal. Cuando el tratamiento del astigmatismo se asocia a la eliminación de la catarata, puede implantarse una lente tórica en el saco capsular para tratarlo. Según la magnitud y el tipo de astigmatismo, pueden combinarse diferentes técnicas quirúrgicas.41,42,43,44,45,46 Estas son las principales técnicas utilizadas en la actualidad para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo: a) Incisiones relajantes corneales:14,47,48,49,50 Incisiones realizadas en el meridiano más curvo de la córnea con la intención de aplanar dicho meridiano e incurvar el más plano y, de esta manera, igualar sus potencias, disminuyendo así el astigmatismo. Cuando el paciente tratado también presenta cataratas, dichas técnicas pueden combinarse con la cirugía de cataratas o, en un momento posterior, aplicarlas para la corrección del astigmatismo postquirúrgico. Incluyen: - Incisión principal de la facoemulsificación en el meridiano corneal más curvo. - Incisiones perforantes enfrentadas. - Incisiones relajantes limbares IRL. - Incisiones relajantes en media periferia, rectas o arcuatas. Según la técnica utilizada, se puede corregir una mayor o menor potencia astigmática. Son técnicas sencillas de realizar, baratas y normalmente con pocas complicaciones. 38 b) Láser excimer:51,52,53 El tratamiento mediante láser excimer de los defectos refractivos está muy extendido en la actualidad y permite la corrección de la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. El límite del defecto refractivo que se puede tratar depende del grosor de la córnea tratada, puesto que estas técnicas realizan una ablación del estroma anterior corneal para alterar el radio de curvatura y así compensar el defecto de refracción presente. Cuando el lecho estromal residual es demasiado escaso, las propiedades biomecánicas corneales se deterioran, pudiendo aparecer una ectasia corneal. Hablando en términos muy generales, una cirugía refractiva segura es casi siempre posible con defectos refractivos entre +3 y -6 dioptrías de defecto esférico y unas 3 dioptrías para el astigmatismo. Más allá de esos límites, la predictibilidad de estas técnicas disminuye, a la vez que aumentan sus complicaciones. Las técnicas más habituales para el tratamiento de los defectos refractivos mediante láser excimer son las siguientes: - Queratectomía fotorrefractiva PRK: Técnica “de superficie” en la que se realiza un desbridamiento del epitelio corneal ya sea mecánico, mediante una espátula o cepillo, o químico, con alcohol puro al 20% durante 30 segundos, seguido de ablación del estroma corneal anterior con láser excimer. Esta técnica es utilizada habitualmente para el tratamiento de miopías de bajo grado, no superiores a -3 dioptrías, o para retoques en pacientes ya tratados a los que les ha quedado un pequeño defecto residual. La pérdida del epitelio corneal hace que los 3-4 días posteriores a la cirugía puedan ser dolorosos para el paciente, mientras su epitelio se regenera completamente. Durante ese tiempo los pacientes suelen llevar una lente de contacto terapéutica y reciben tratamiento con colirios antibióticos, corticoideos y lubricantes. 45 Cuando una incisión transversa aplana un meridiano, la curvatura del meridiano perpendicular, alejado 90º, aumenta. Este fenómeno se denomina acoplamiento o coupling. El índice de acoplamiento o coupling ratio se define como el grado de aplanamiento en el meridiano de la incisión dividido por el grado de encurvamiento en el perpendicular. Cuando es igual a 1, el equivalente esférico no cambia; esto suele cumplirse con incisiones intermedias de entre 30 y 90º de arco. Si el índice de acoplamiento es mayor de 1, es decir, positivo, se produce una hipermetropización, lo cual es típico de las incisiones largas, de más de 110º, que aplanan ambos meridianos, y de las cortas, de menos de 30º, que aplanan más el meridiano incidido de lo que incurvan el perpendicular. Las incisiones más alejadas del centro de la córnea tendrán un acoplamiento más positivo.30, 47,48,49,50,55,64,65 En los pacientes con cataratas y astigmatismo, las incisiones relajantes pueden realizarse durante la cirugía de catarata en un solo acto quirúrgico, o en un segundo tiempo, para el tratamiento del astigmatismo residual. Las principales técnicas de cirugía incisional relajante corneal son las siguientes: a) Incisión para la facoemulsificación en el meridiano más curvo: 48,66 Son incisiones que se practican en córnea clara, junto al limbo esclerocorneal, durante la cirugía de la catarata. Su longitud, con las técnicas que se practican en la actualidad, oscila entre los 2 y los 2,75 mm habitualmente, lo que permite corregir entre 0,25 y 0,5 dioptrías de astigmatismo corneal. Las incisiones valvuladas, más pequeñas y mejor construidas, inducen una menor variación del astigmatismo. Las realizadas en el meridiano vertical de los 90º tienen más efecto que las hechas en el horizontal. Cuando el meridiano más curvo no se encuentra en el cuadrante quirúrgico que utiliza habitualmente el cirujano, que normalmente está en el sector de los 120-140º para los diestros y en los 60-75º para los zurdos, la cirugía puede resultar más difícil de realizar, al variar el lugar de la incisión. 46 b) Incisiones relajantes perforantes enfrentadas o incisiones corneales opuestas ICO:8,48,66,67,68 Consiste en la realización de una incisión de espesor completo en córnea clara, enfrentada a la incisión principal para la facoemulsificación, actuando de esta manera sobre ambos extremos del meridiano corneal más curvo. Con dichas incisiones se puede corregir un astigmatismo corneal de entre 1 y 2,5 dioptrías aproximadamente, dependiendo de su tamaño, que normalmente variará entre los 2,5 y los 3,5 mm, y su distancia al eje óptico, ya que tendrán más efecto cuanto más cerca del mismo se realicen. La incisión opuesta se suele realizar al terminar la cirugía de la catarata, aunque puede también hacerse antes de la facoemulsificación. Es conveniente que se lleve a cabo con la cámara anterior llena de material viscoelástico, que dé una tensión adecuada a la córnea. Se trata de una técnica sencilla, rápida y segura. Además resulta muy económica, ya que normalmente se utiliza el mismo cuchillete que para la incisión principal. El nomograma de Cristóbal para el tratamiento del astigmatismo con ICOs es el utilizado en el presente estudio. Fig. 13. Realización de ICO con la cámara anterior llena de material viscoelástico. 47 c) Incisiones relajantes limbares IRLs: 47,48,49,50,69,70 Se trata de incisiones corneales no perforantes, con una profundidad del 8090% del espesor corneal periférico. Se realizan en el meridiano corneal más curvo, en la córnea inmediata al limbo esclerocorneal. Pueden ser incisiones aisladas o ir en parejas enfrentadas. Las IRLs, al estar más alejadas del eje visual que las incisiones arcuatas, tienen un efecto más moderado y estable. Se pueden realizar en el mismo tiempo quirúrgico que la cirugía de cataratas. Suelen usarse para la corrección de astigmatismos moderados de entre 1,5 y 3 dioptrías. Cuando su longitud está entre los 30 y los 90º, su acoplamiento es cercano a 1, por lo que no modifican el equivalente esférico. No se suelen realizar incisiones de más de 90º de longitud, ya que se alteraría la relación aplanamiento/encurvamiento entre los meridianos ortogonales. Se utilizan diversos nomogramas, como los de Gills, Nichamin o Cristóbal, que sirven para planear el número de incisiones a realizar, así como su localización, longitud y profundidad, según la cantidad de astigmatismo queratométrico que se quiera corregir. Fig. 14. IRL en el meridiano horizontal, en un paciente operado de cataratas. Las incisiones pueden efectuarse tanto antes como después de la facoemulsificación. Para su realización es aconsejable utilizar cuchilletes de diamante calibrables y marcadores corneales, aunque también pueden usarse cuchilletes desechables precalibrados y un compás. 48 d) Incisiones arcuatas y transversas rectas:47,48,49,50,65,70,71 Son incisiones realizadas en media periferia corneal y no son perforantes, sino que llegan al 80-95% de profundidad. Se realizan en el meridiano corneal más curvo y, al practicarse más cerca del eje visual que las IRLs, consiguen corregir astigmatismos corneales superiores a las 3 dioptrías, que son frecuentes tras queratoplastia penetrante o tras cirugía de catarata de gran incisión, con extracción intra o extracapsular del cristalino, y que en ocasiones aparecen en pacientes que se van a operar de cataratas. Las incisiones arcuatas son más fisiológicas por su morfología que las transversas rectas que, por otra parte, son técnicamente más fáciles de hacer. Suelen realizarse entre los diámetros de los 5 y los 8 mm corneales. Las incisiones transversas rectas tienen un índice de acoplamiento mayor de 1, por lo que inducen una cierta hipermetropización. Para su realización suele utilizarse el nomograma de Lindstrom, aunque existen otros, como los de Buzard o Cristóbal. Fig. 15. Incisión arcuata, realizada en la media periferia de la córnea. Con este tipo de incisiones, es más fácil que pueda aparecer un astigmatismo irregular postoperatorio que con las IRLs. Asimismo, cuanto más cerca del eje visual estén las incisiones, más probable es que el paciente sufra deslumbramiento postoperatorio. 49 5.3.7. ANÁLISIS VECTORIAL DEL ASTIGMATISMO: La representación matemática y el estudio estadístico del error refractivo esfero-cilíndrico han sido temas tratados frecuentemente por la literatura oftalmológica. El tratamiento estadístico del astigmatismo refractivo y corneal y de su cambio tras la realización de cirugía refractiva es un tema especialmente difícil, ya que no se les puede aplicar los mismos métodos estadísticos que a datos que no tienen un componente direccional.72,73,74 El correcto análisis de los resultados de las diferentes cirugías para el tratamiento del astigmatismo, ya sean incisionales o con láser y asociadas o no a la cirugía de la catarata, es vital, ya que permitirá cuantificar el grado de éxito alcanzado en el tratamiento del astigmatismo así como la comparación entre diferentes técnicas para ver cuál de ellas es mejor y de esta manera poder planear mejor futuras cirugías.75,76 El método del análisis vectorial del astigmatismo facilita este estudio convirtiendo los valores de astigmatismo refractivo y corneal en vectores dotados de una magnitud y una dirección que los definen. El cálculo de dichos vectores se realiza a partir de los datos de astigmatismo previos y posteriores a la cirugía. Existen diversos métodos para la realización de dicho análisis, entre los cuales destacan: a) Método Alpins:77,78,79,80,81 Una vez conocidos los astigmatismos pre y postquirúrgicos, utiliza tres vectores principales: - Target induced astigmatism TIA u objetivo de astigmatismo inducido: es el astigmatismo que se intenta inducir mediante el acto quirúrgico, es decir, el objetivo de la cirugía. - Surgically induced astigmatism SIA o astigmatismo inducido quirúrgicamente: cambio astigmático real conseguido con el tratamiento. 50 - Difference vector DV o vector diferencial: vector diferencial entre el TIA y el SIA. Es el cambio astigmático adicional que sería necesario tras la cirugía para alcanzar el TIA y sirve para medir el error quirúrgico. Para el estudio del grado de acierto o de error de la cirugía, este método utiliza varios índices y cálculos: - Índice de corrección o correction index CI: es el cociente entre las magnitudes del SIA y el TIA. Idealmente, su valor sería 1, mientras que un valor superior indicaría sobrecorrección y uno menor infracorrección. Sin embargo, si el alineamiento de los dos vectores SIA y TIA no es correcto, la corrección del astigmatismo no sería completa. CI = SIA / TIA - Índice de éxito o index of success IOS: es el resultado de dividir el DV por el TIA. Su valor ideal sería el 0, ya que eso indicaría que el vector diferencial sería 0, es decir, no sería necesario ningún nuevo tratamiento para alcanzar el TIA. IOS = DV / TIA - Ángulo de error AE: el que hay entre los vectores SIA y TIA. Su valor da una idea del grado de desalineamiento entre los dos. - Efecto de aplanamiento o flattening effect FE: es la cantidad de reducción del astigmatismo previo conseguida por la proporción efectiva del SIA que actúa en el meridiano buscado. - Índice de aplanamiento o flattening index FI: cociente entre el FE y el TIA. Su valor ideal sería 1, lo cual querría decir que el efecto del SIA ha sido aplicado en el meridiano correcto y en la medida adecuada. FI = FE / TIA - “Torque”: astigmatismo inducido por el SIA, debido al alineamiento incorrecto del tratamiento. Tras una cirugía perfecta, su valor sería 0. 51 b) Método de los vectores de fuerza o “power vectors” de Thibos:72,82,83,84 Este sistema de análisis del astigmatismo, que es el utilizado en el presente trabajo, expresa los errores refractivos esferocilíndricos como vectores de fuerza que pueden mostrarse como puntos en un sistema dióptrico tridimensional. Representa el error refractivo esfero-cilíndrico mediante sus tres componentes dióptricos, que son matemáticamente independientes; por un lado la esfera y, mediante cilindros cruzados de Jackson, el astigmatismo, de la siguiente manera: - Equivalente esférico M: como ya se ha explicado anteriormente, se obtiene sumándole la mitad del astigmatismo al defecto esférico del ojo. M = S + C / 2 - J0 : el componente del astigmatismo en el eje de los 0-180º, donde α será el ángulo del astigmatismo. J0 = (-C / 2) cos (2 α) - J45 : el componente del astigmatismo en el eje de los 45º, donde α será el ángulo del astigmatismo. J45 = (-C / 2) sin (2 α) Estos tres componentes dióptricos del error refractivo (M, J0, J45), serán las coordenadas (x, y, z) en el espacio dióptrico tridimensional del vector de fuerza que lo representa. Así, el vector de fuerza P irá desde el origen de coordenadas al punto (M, J0, J45). Otro valor importante es el que refleja la borrosidad B en la visión, que viene dado por la longitud del vector de fuerza P. ____________ B = √ M2 + J02 + J452 52 Para ver el cambio producido por la cirugía refractiva, se realiza una sustracción de vectores, comparando el vector P del defecto refractivo previo a la cirugía con el P’ del defecto posterior a la misma. Pprevio = (M, J0, J45) P’posterior = (M’, J’0, J’45) Pcambio = Pposterior - Pprevio = (M’ - M, J’0 – J0, J’45 - J45) Puede realizarse una representación visual del componente astigmático del defecto refractivo, mediante un gráfico bidimensional del vector (J0, J45). Si el vector correspondiente a cada ojo se representa mediante el punto con las coordenadas (J0, J45), se conseguirá representar en una gráfica el racimo de puntos correspondiente al grupo de ojos estudiados. Al comparar la gráfica que muestra el astigmatismo de los ojos previo a la cirugía con el posterior a la misma, se verá un agrupamiento de los puntos en el centro del gráfico si la técnica quirúrgica empleada ha sido efectiva en la reducción del astigmatismo. Fig. 16. Ejemplo de gráfica que muestra el agrupamiento del racimo de puntos tras la cirugía refractiva.72 53 5.4. CATARATAS: Se define la catarata como la opacificación del cristalino. Esta opacificación puede presentarse en muy diferentes grados, provocando una mayor o menor pérdida de visión y, por tanto, de calidad de vida en quien la padece. 5.4.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: Aunque hoy sean conceptos básicos en la oftalmología, el conocimiento sobre qué es, dónde está y qué función cumple el cristalino se ha alcanzado tras muchos siglos de estudios.85,86 Originalmente, la escuela pitagórica consideró al cristalino como el órgano que emitía los rayos visuales que, tras rebotar contra los objetos o las personas, volvían al cristalino para formar las imágenes. Galeno, en el siglo II de nuestra era, que fue el primero en hablar de la “lens cristaliniana”, también atribuía al cristalino la misma función. Esta interpretación se mantuvo hasta el Renacimiento con pocas variaciones. Para los griegos y romanos, la catarata no afectaba al cristalino, sino que se debía a una exudación y coagulación que se producía en el fluido que hay entre la pupila y el cristalino. Sin embargo, para ellos el glaucoma era una enfermedad incurable del cristalino, que se desecaba haciendo que la pupila adquiriera una coloración azulada. Se sabe que los antiguos egipcios eran capaces de diagnosticar las cataratas, como puede verse en la estatua del sacerdote-lector Ka-aper, realizada durante la V dinastía, en el Imperio Antiguo (2457-2467 a. de C.), que es la representación de una catarata más antigua que se conoce.87,88 54 Fig. 17. Talla en madera del sacerdote-lector Ka-aper, que muestra una leucocoria secundaria a una catarata hipermadura en el ojo izquierdo. Museo Egipcio de El Cairo (Egipto). Con los árabes, la oftalmología y la óptica alcanzaron un gran desarrollo, aunque grandes sabios como Rhazes o Averroes siguieron considerando que el cristalino era el órgano receptor de la visión y que la catarata consistía en un fluido que se coagulaba en la superficie anterior de la pupila. Con frecuencia se refirieron a ella como “ma”, que significa agua, o “nuzul-al-ma”, que quiere decir caída de agua. El término catarata apareció tras la traducción de estas expresiones al latín por el monje Constantino el Africano de Monte Cassino. Fig. 18. Esquema del globo ocular según Galeno, representado en un manuscrito árabe. 61 Fig. 24. El oftalmólogo inglés Harold Ridley (1906-2001) realizó el primer implante permanente de una lente intraocular en el hospital St. Thomas de Londres, en 1950. Las primeras lentes intraoculares de la era moderna, implantadas en la década de los 50 del siglo XX, no obtenían grandes resultados, ya que tenían un soporte angular y escasa estabilidad dentro de la cámara anterior, lo que causaba frecuentemente descompensación corneal. Los avances aparecidos en las sucesivas generaciones de LIOs desarrolladas desde entonces han logrado que en la actualidad dispongamos de lentes mucho mejor toleradas que son capaces de lograr un rápida y efectiva rehabilitación visual. Entre la amplísima gama de LIOs disponibles en la actualidad hay lentes utilizables en pacientes con o sin cristalino, para implante en cámara anterior o posterior, ya sea en sulcus ciliar o saco capsular y también capaces de corregir tanto el defecto esférico como el cilíndrico, así como lentes multifocales capaces de devolver a los pacientes un rango de visión similar al que otorga la capacidad de acomodación. Los sucesivos avances producidos tanto en el campo de la cirugía, como en el de las LIOs implantadas, han transformado radicalmente la operación de cataratas, que ha pasado de ser una intervención rehabilitadora a convertirse en una “cirugía refractiva” de la que se esperan unos excelentes resultados visuales.100 62 5.4.2. EPIDEMIOLOGÍA: Es difícil decir cuál es la prevalencia de las cataratas, ya que los estudios presentan resultados variables según qué criterio utilicen para valorar la presencia o no de cataratas en la población estudiada; por un lado puede usarse el criterio morfológico, basado en la presencia o no de opacidad cristaliniana en el examen clínico, y por otro el funcional, referido a una agudeza visual AV por debajo de 5/10 ó de 3/10 según establezcan los estudios. Algunas publicaciones usan ambos criterios.6 Lo que sí se puede asegurar es que la catarata es la primera causa de ceguera evitable en el mundo y, en países en vías de desarrollo, supone la primera causa de ceguera, evitable o no. Según la Organización Mundial de la Salud OMS, en el año 2002 había 161 millones de personas en el mundo con baja visión, definida como una AV menor de 6/18 en el mejor ojo, de los que 37 millones eran ciegos, es decir, con una AV menor de 3/60 en el ojo con mejor visión. El 47,8% de los casos de ceguera en el mundo eran atribuibles a las cataratas.6,101,102 El aumento de la edad media de la población está haciendo que se incremente considerablemente el número de personas con cataratas en todo el planeta, convirtiendo éste en un problema socio-sanitario de primer orden. 63 5.4.3. CLASIFICACIÓN: Aunque existen múltiples sistemas de clasificación para las cataratas, si nos basamos en la parte del cristalino que se encuentre más opacificada, los principales tipos de cataratas son:4,103,104 a) Nucleares: Opacificación del núcleo cristaliniano. Son las que se ven con mayor frecuencia en la práctica clínica en nuestro medio. b) Corticales: Debido a la opacificación del córtex cristaliniano, aparecen las típicas cuñas, que definen este tipo de catarata. Es la más prevalente en la raza negra. c) Subcapsulares posteriores SCP: Opacificación de la parte más próxima a la cápsula posterior del saco cristaliniano. Son mucho menos frecuentes que las anteriores, producen mucho deslumbramiento y causan una gran pérdida visual con un grado de opacidad poco importante. Aparecen típicamente en pacientes que han sido tratados con corticoides. d) Mixtas: Con componente tanto nuclear como cortical y, en ocasiones, subcapsular posterior. 64 Se ven más en los pacientes de mayor edad, siendo el tipo más frecuente en los mayores de 85 años. Fig. 25. Catarata nuclear. Los diferentes sistemas que utilizan este tipo de clasificación para las cataratas utilizan métodos tan diversos para su valoración como las imágenes obtenidas por lámpara de hendidura, oftalmoscopio directo o cámara de Scheimpflug. Algunos utilizan imágenes en color y otros en blanco y negro. Los sistemas basados en la lámpara de hendidura usan tanto la iluminación directa con la hendidura de luz como la retroiluminación. También se fijan en la coloración del núcleo cristaliniano, su dureza, diámetro y espesor. De entre los sistemas utilizados en la actualidad, destacan los siguientes: - The lens opacities classification system (LOCS): fue creado en 1988 y mejorado posteriormente. La versión LOCS III es, probablemente, la más utilizada en la actualidad. Se basa en el estudio del cristalino esclerosado con la lámpara de hendidura y retroiluminación. - Clasificación de Barraquer: es un sistema muy similar al LOCS III. - The age-related eye disease study (AREDS) system (estudio de enfermedades oculares asociadas a la edad): se basa en la evaluación de fotografías de la catarata realizadas con la lámpara de hendidura. 65 - Oxford clinical cataract classification and grading system (sistema de gradación y clasificación de cataratas de Oxford): compara la morfología de la catarata con una serie de diagrámas estándar. - Beaver Dam eye study: se valoran las cataratas bajo dilatación pupilar, con iluminación directa y retroiluminación. 66 5.4.4. ETIOLOGÍA: Las cataratas tienen una etiología multifactorial. A lo largo de los años se han estudiado, principalmente a través de estudios epidemiológicos, multitud de factores de riesgo asociados a su aparición, de los cuales los más destacables son los siguientes: 4,5,103 a) Edad: La mayoría de las cataratas que se ven en la práctica clínica diaria son cataratas seniles o asociadas a la edad. Además la tendencia es a aumentar, debido al envejecimiento progresivo de la población. Este tipo de cataratas comienzan a verse a partir de los 50 años de edad, aumentando progresivamente su prevalencia más adelante. Se considera que, a partir de los 65 años, el 70% de las personas presentan cataratas seniles en mayor o menor grado. Esta cifra se elevaría hasta el 100% en los mayores de 85 años. b) Exposición a la luz solar: La exposición a la luz solar, principalmente al componente ultravioleta de la misma, parece favorecer la aparición de cataratas, especialmente de tipo cortical. Las cataratas aparecen con mayor frecuencia y a una edad más temprana en los países más cercanos al ecuador, donde la población está más expuesta a la radiación solar. c) Patologías médicas: Muchas enfermedades se han relacionado con la aparición de cataratas, especialmente la diabetes mellitus, a la que muchos estudios epidemiológicos atribuyen un aumento del riesgo de padecer cataratas. La hiperglucemia que se da en los pacientes diabéticos generaría glicosilación de las proteínas cristalinianas y causaría un estrés oxidativo que aceleraría 67 la formación de las cataratas, principalmente de tipo cortical, subcapsular posterior o mixtas. Otras patologías que han sido estudiadas como factores de riesgo para la formación de cataratas incluyen: - Hipertensión arterial. - Artritis. - Dermatitis atópica. - Insuficiencia renal. - Malnutrición. - Diarreas: aumentarían el riesgo por los mecanismos de malnutrición, deshidratación, uremia y acidosis. d) Medicamentos: De entre todas, destaca la asociación entre el tratamiento tópico o sistémico con corticosteroides y la aparición de catarata SCP. Fig. 26. Catarata subcapsular posterior, vista por retroiluminación con la lámpara de hendidura. 68 También se han relacionado con las cataratas otros muchos fármacos como, por ejemplo, fenotiacinas, clorpromazina, amiodarona o mióticos de uso tópico. e) Tóxicos: El tabaco es el principal factor de riesgo prevenible para la aparición de cataratas. Fumar aumenta el riesgo de padecer cataratas nucleares y SCP, pero este riesgo disminuye cuando se deja de fumar. El tabaco disminuye la concentración de sustancias antioxidantes en la sangre y su humo contiene multitud de sustancias tóxicas como nicotina, monóxido de carbono, benceno, acetona o formaldehido. El exceso en el consumo de alcohol aumenta el riesgo de aparición de cataratas SCP. El etanol aumenta el estrés oxidativo y genera acidosis, que tiene consecuencias negativas para todo el organismo, incluyendo el cristalino. f) Traumatismos: Las cataratas de origen traumático se pueden dividir en: - Accidentales: principalmente por traumatismos perforantes que afecten al cristalino. Fig. 27. Formación de catarata traumática en un paciente con un cuerpo extraño intraocular. 69 - Postquirúrgicas: tras cirugías como la del glaucoma, implante de LIOs fáquicas o vitrectomía posterior. - Traumatismo físico: las radiaciones ionizantes aumentan la frecuencia de aparición de cataratas SCP. Este tipo de radiaciones las sufren principalmente pacientes que reciben radioterapia. g) Enfermedades oculares: Hay varias enfermedades oftalmológicas a las que se ha asociado con una mayor frecuencia de cataratas. De entre ellas, cabe destacar las siguientes: - Miopía elevada: las cataratas son más frecuentes y aparecen antes en los pacientes con miopía elevada. Se ha postulado como posible mecanismo etiológico el traumatismo de las fibras corticales del cristalino por la menor acomodación y, en consecuencia, la mayor tensión zonular que se da en los pacientes miopes. - Uveítis: una de las complicaciones de esta patología son las cataratas SCP, aunque el tratamiento repetido con corticoides tópicos o sistémicos puede también contribuir a su aparición en estos pacientes. Con relativa frecuencia, los ojos con antecedentes de uveítis presentan sinequias iridocristalinianas o inestabilidad zonular, que dificultan la cirugía de cataratas. - Síndrome pseudoexfoliativo: favorece la aparición de glaucoma pseudoexfoliativo, de atrofia iridiana y de cataratas. Normalmente estos pacientes muestran una mala dilatación pupilar, así como debilidad zonular, factores que hay que tener en cuenta si hay que intervenirles por presentar cataratas. h) Genética: Algunas patologías médicas, de causa genética, favorecen la formación de cataratas. Entre ellas, destacan las que siguen: - Enfermedad de Wilson: alteración de herencia autosómica recesiva HAR del metabolismo del cobre. Además del anillo corneal de Kayser-Fleischer, es característica la aparición de una “catarata en girasol” por depósitos de 70 pigmento rojizo en el cristalino, que normalmente no causa una gran pérdida de visión. - Distrofia miotónica de Steinert: es una enfermedad de herencia autosómica dominante que asocia calvicie frontal, retraso de la relajación muscular, ptosis palpebral y formación de cataratas SCP. - Galactosemia: enfermedad con HAR, por defectos en las enzimas que realizan el metabolismo de la galactosa. Los enfermos que la sufren suelen presentar cataratas en las primeras semanas de vida. 77 5.4.6. IMPLANTE DE LENTES INTRA-OCULARES TÓRICAS PARA EL TRATA-MIENTO CONJUNTO DE LAS CATARATAS Y EL ASTIGMATISMO: La primera lente intraocular LIO permanente la implantó Harold Ridley en Londres en 1950. Los materiales, la morfología y el lugar de implante de la lente han ido evolucionando desde entonces. La implantación de LIOs se generalizó en los años 80 y, sobre todo, los 90 del siglo XX. Las primeras LIOs tóricas aparecieron a mediados de los años 90 del siglo pasado. Estas lentes añaden la corrección del astigmatismo a su potencia esférica, permitiendo el tratamiento simultáneo de las cataratas, el defecto refractivo esférico y el astigmatismo, en un solo tiempo quirúrgico, sin necesidad de actuar sobre la córnea, aparte de la incisión para la facoemulsificación, y sin tener que variar sustancialmente la técnica habitual para la cirugía de cataratas. Suelen implantarse en pacientes con más de 1 ó 1,5 dioptrías de astigmatismo, situación que se da en el 15-25% de los pacientes que presentan cataratas. 54,55,56,57,58 ,95,96,106,107 La lente lleva incorporado un cilindro positivo, por lo que el eje de la misma deberá coincidir con el del meridiano más curvo de la córnea. Se implanta en saco capsular, debido a lo cual, en principio, están contraindicadas en roturas de cápsula posterior y en alteraciones zonulares, y es importante que no rote tras la cirugía. Las lentes tóricas actuales pueden implantarse a través incisiones de 2,5 mm o incluso menores, que prácticamente no inducen astigmatismo. Sus resultados refractivos son predecibles y con ellas no hay regresión, algo que sí puede ocurrir en la cirugía incisional. Si las lentes de que disponemos no alcanzan a corregir el astigmatismo del paciente, se puede asociar el implante de la LIO tórica a otras técnicas para el tratamiento del astigmatismo, como cirugía incisional o LASIK, en el mismo o en un segundo tiempo quirúrgico.54,55,56,57,58,108 78 Es importante, cuando se va a implantar una lente tórica en un paciente con catarata y astigmatismo:54,55,56,57,58,59,60,109106,107,110,111 a) Estudiar el astigmatismo corneal: Realizar queratometría y/o topografía corneal y no mirar sólo el astigmatismo refractivo total, que incluye tanto el corneal como el intraocular, que es cristaliniano principalmente. b) Conocer el efecto astigmático de las propias incisiones: Aunque en la actualidad la mayoría de las cirugías se realizan con incisiones de 2,75 mm o menos, que casi no inducen astigmatismo, conviene que el cirujano conozca el astigmatismo que suele causar con su técnica habitual, tanto si incide en el meridiano corneal más curvo como si lo hace en otro. c) Efectuar el marcado previo a la cirugía del eje más curvo: Hay que hacerlo con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, para evitar el movimiento torsional del ojo que se produce cuando el paciente está tumbado. Como alternativa se puede utilizar alguna referencia que nos indique cuál es ese eje, como algún vaso conjuntival cercano al limbo, un marcado en una fotografía o en un dibujo previo. d) Realizar una técnica quirúrgica especialmente cuidadosa: Es muy importante que el saco quede íntegro, sin rotura de la cápsula posterior ni daño en la zónula, ya que está contraindicado el implante de LIOs tóricas diseñadas para su implante en el saco, fuera de saco capsular. Si la lente no permanece estable tras la cirugía y se mueve, su efecto corrector se verá muy alterado. 79 Fig. 30. LIO tórica implantada en saco capsular. e) Alinear correctamente la lente con el eje corneal más curvo: Si la lente se implanta en un eje diferente al más curvo o, si se implanta correctamente pero rota después de la cirugía, lo cual puede ocurrir principalmente en las primeras dos semanas tras la operación, pierde gran parte de su efecto corrector. Se calcula que la LIO tórica disminuye un tercio su corrección por cada 10º de desviación respecto al eje más curvo y, si la rotación que se produce es mayor de 30º, puede aumentar el astigmatismo previo a la cirugía. 80 6. HIPÓTESIS DE TRABAJO: 6.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL: En el tratamiento de pacientes afectos de catarata y astigmatismo queratométrico moderado, la facoemulsificación cristaliniana con implante de LIO tórica en saco capsular obtiene mejores resultados refractivos que la facoemulsificación con incisiones corneales perforantes enfrentadas en el meridiano corneal más curvo más implante de LIO en saco capsular. 6.2. HIPÓTESIS ALTERNATIVA: En pacientes afectos de cataratas y un astigmatismo queratométrico preoperatorio de entre 1,5 y 2,5 dioptrías, la facoemulsificación cristaliniana con implante de LIO tórica en saco capsular logra unos valores menores de astigmatismo refractivo postoperatorio que la facoemulsificación con implante de LIO en saco capsular asociada a incisiones corneales perforantes enfrentadas en el meridiano más curvo. 6.3. HIPÓTESIS NULA: La facoemulsificación cristaliniana con implante de LIO tórica en saco capsular es tan eficiente para el tratamiento de los pacientes con cataratas y astigmatismo queratométrico moderado como la facoemulsificación con incisiones corneales perforantes enfrentadas en el meridiano más curvo más implante de LIO en saco capsular. 81 7. MATERIAL Y MÉTODOS: 7.1. DISEÑO: En la elaboración de este trabajo se ha llevado a cabo un estudio de tipo experimental, en el que se han comparado dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo moderado en pacientes afectos de cataratas. Se trata de un estudio prospectivo, con valoraciones realizadas tanto basalmente antes de la cirugía como después de la misma, y longitudinal, con múltiples observaciones efectuadas a cada sujeto a lo largo del experimento. Las técnicas quirúrgicas comparadas han sido las siguientes: - Facoemulsificación cristaliniana con incisiones corneales perforantes enfrentadas en el meridiano más curvo de la córnea, con implante de una lente intraocular monofocal en el saco capsular. - Facoemulsificación cristaliniana con implante de una lente intraocular monofocal tórica en el saco capsular. Los controles que se realizaron a los pacientes participantes en el estudio fueron los siguientes: a) Visita inicial: Valoración preoperatoria del paciente, para su incorporación al estudio, en la que se estudiaban: - La agudeza visual AV sin corrección óptica en visión lejana medida con optotipo ETDRS. - La AV con la mejor corrección óptica en visión lejana. 82 - La visión próxima VP con la mejor corrección óptica. - El astigmatismo corneal medido con autorrefracto-queratómetro. - El astigmatismo refractivo medido con autorrefracto-queratómetro. - Examen del segmento anterior del globo ocular mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura, así como toma de referencias anatómicas para utilizarlas como guía a la hora de colocar la LIO tórica en la cirugía. - La sensibilidad al contraste, cuantificada mediante el sistema Sifimav®. - La capacidad funcional del paciente relacionada con la visión medida mediante el test VF-14. - Contaje endotelial mediante microscopía especular. - Biometría de no contacto utilizando el sistema IOL-Master®. - Canalización de la vía lagrimal. - Examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia indirecta. - Firma de consentimiento informado para la cirugía. Fig.32. Identificación mediante lámpara de hendidura del vaso perforante que se utilizará como referencia en la cirugía. 83 b) Técnica quirúrgica: Se realizó la facoemulsificación cristaliniana siguiendo los siguientes pasos: - Instilación de colirio anestésico de tetracaína. Anestésiso doble® de laboratorios Alcon®. - Limpieza de la piel con solución povidona yodada al 10%. Betadine® monodosis 1gr en 10ml. - Colocación del blefarostato. - Instilación de colirio de povidona yodada diluída al 5%. Unidosis preparadas en farmacia. - Paracentesis con cuchillete más inyección de lidocaína intracamerular y viscoelástico. Viscoelástico Viscoat® de laboratorios Alcon®. - Incisión principal con cuchillete de 2,75mm más capsulorrexis circular continua. En el meridiano más curvo en el caso de pacientes tratados con ICOs. - Hidrodisección del núcleo cristaliniano y rotación del mismo. - Facoemulsificación cristaliniana y aspiración de masas utilizando la pieza de mano y el irrigador-aspirador del sistema Infiniti® Vision System de Alcon®. - Inyección de viscoelástico Provisc® de laboratorios Alcon® en saco capsular. - Colocación de la LIO en saco capsular utilizando inyector a través de la incisión principal. - Alineamiento de la LIO con el eje más curvo de la córnea en pacientes con implante de una LIO tórica. - Realización de la ICO en pacientes con cirugía con ICOs. - Aspiración del material viscoelástico con el irrigador-aspirador. 84 - Inyección de acetilcolina y de cefuroxima 0,1cc intracamerular preparada en la farmacia hospitalaria. - Instilación de los colirios de pilocarpina, de antibióticos y de corticoides. Colircusi® Pilocarpina y Tobradex® de laboratorios Alcon® y Chibroxin® de laboratorios Thea®. - Cura oclusiva. c) Primer control postoperatorio, realizado una semana después de la cirugía, en el que se valoraban: - La agudeza visual AV en visión lejana con la mejor corrección óptica. - La AV en visión lejana sin corrección óptica. - La VP con la mejor corrección óptica. - El astigmatismo corneal. - El astigmatismo refractivo. d) Segundo control postoperatorio, hecho un mes tras la cirugía, para valorar los siguientes parámetros: - La agudeza visual AV en visión lejana con la mejor corrección óptica. - La AV en visión lejana sin corrección óptica. - La VP con la mejor corrección óptica. - El astigmatismo corneal. - El astigmatismo refractivo. 85 e) Último control postoperatorio, que tenía lugar a los 6 meses de la operación y en el que se estudiaban las siguientes variables: - La agudeza visual AV en visión lejana con la mejor corrección óptica. - La AV en visión lejana sin corrección óptica. - La VP con la mejor corrección óptica. - El astigmatismo corneal. - El astigmatismo refractivo. - La sensibilidad al contraste. - La capacidad funcional del paciente relacionada con la visión. - La dependencia o no de las gafas para la realización de las actividades de la vida diaria. 86 7.2. SUJETOS Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL: Los sujetos participantes en el estudio se seleccionaron de entre aquellos remitidos a nuestro centro hospitalario por presentar cataratas. La población diana incluía a todos los pacientes que iban a ser intervenidos de cataratas del Sector Sanitario Zaragoza III de Aragón, que tiene al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, como centro de referencia. Para el cálculo del tamaño muestral, se tuvo en cuenta el número de pacientes operados de cataratas en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza en los últimos 10 años. Año Pacientes operados 2001 1484 2002 1683 2003 1454 2004 1080 2005 976 2006 1276 2007 1340 2008 1494 2009 1555 2010 1672 Tabla 1. Cirugías de cataratas realizadas anualmente en el HCU “Lozano Blesa” en la década de 2001-2010. La media de pacientes operados cada año fue de 1401,4. Partiendo de ese dato, con un 5% de margen de error y un 95% de nivel de confianza, el tamaño muestral requerido era de 302 pacientes. Si se aumentaba el margen de error a un 10% y se disminuía el nivel de confianza al 90%, el tamaño muestral requerido disminuía a 65 pacientes. 93 Los pacientes fueron asignados a los grupos de LIO tórica o ICO de manera aleatoria. Para su aleatorización se usó un generador de números aleatorios que mostraba los números 0 ó 1. Si el número mostrado era el 0, el paciente era asignado al grupo de ICO y, si era el 1, al de las LIOs tóricas. 94 7.3. MATERIALES: A lo largo de las sucesivas visitas realizadas a los pacientes, se han utilizado múltiples instrumentos y aparatos, de entre los cuales cabe destacar los siguientes. 7.3.1. CUESTIONARIO SOBRE CAPACIDAD FUNCIONAL: El cuestionario Visual Functioning 14, o VF-14, es uno de los instrumentos más utilizados para valorar la capacidad funcional relacionada con la visión en la práctica clínica. Fue diseñado para valorar el grado de repercusión funcional de la catarata en la vida de los pacientes y la eficacia de su cirugía, así como en otras enfermedades oftalmológicas como la degeneración macular asociada a la edad o el glaucoma. Ha demostrado ser un test válido, fiable y sensible a los cambios clínicos. Se trata de una encuesta de 14 preguntas que debe contestar el paciente y que cuantifican el grado de afectación de los distintos aspectos de la función visual: - Visión de lejos. - Visión de cerca. - Precisión y claridad visual. - Conducción diurna. - Conducción nocturna. En cada una de las preguntas, el paciente debe contestar sobre el grado de dificultad que encuentra para realizar ciertas actividades, cuando las lleva a cabo con su mejor corrección óptica. En función de la respuesta dada, cada pregunta obtendrá un número de puntos que se sumará al de las demás respuestas. 95 Las posibles respuestas que puede dar son: - Ninguna dificultad para llevar a cabo la actividad. Se le asigna un valor de 4 puntos. - Poca. 3 puntos. - Bastante. 2 puntos. - Mucha. 1 punto. - Incapaz de hacerlo. 0 puntos. - No lo hago por otras razones. La pregunta no se tendrá en cuenta a la hora de realizar la suma final de puntos. Para obtener la puntuación final del cuestionario se debe calcular el promedio de las respuestas válidas, es decir, excluyendo las preguntas no respondidas y las respuestas “no lo hago por otras razones” y multiplicarlo por 25. Así se obtiene una puntuación entre 0 y 100, siendo el 100 la mejor función visual posible y 0 la peor. 96 ______________________________________________________________________ 1. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para leer letras pequeñas como la guía telefónica, los nombres de los medicamentos o las etiquetas de artículos de comida, incluso llevando gafas? 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 2. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para leer un periódico o un libro?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 3. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para leer letras grandes de un libro o de un periódico o los números del teléfono?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ________________________________________________________________ 4. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para reconocer personas cuando están cerca de usted?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 5. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para ver escalones, peldaños o el bordillo de la acera?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 6. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para leer letreros de las calles y tiendas, los números de las casas o ver los semáforos?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 7. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para hacer trabajos manuales finos como coser, arreglar un enchufe o clavar un clavo?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 97 8. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para hacer crucigramas, rellenar un impreso, o hacer una quiniela?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ________________________________________________________________ 9. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para jugar a las cartas, al dominó o al bingo?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 10. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para participar en actividades como la petanca, buscar setas, cuidar plantas, mirar escaparates?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ______________________________________________________________________ 11. A causa de la vista, ¿cuánta dificultad tiene para cocinar?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones _______________________________________________________________ 12. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para ver la televisión?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones ________________________________________________________________ 13. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para conducir de día?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones _______________________________________________________________ 14. A causa de la vista ¿cuánta dificultad tiene para conducir de noche?, incluso llevando gafas. 4. Ninguna 3. Poca 2.Bastante 1.Mucha 0.Incapaz de hacerlo 9. No lo hago por otras razones Fig. 34. Versión española del Visual functioning 14 (VF-14), adaptada del inglés por J. Alonso y M. Espallargues. 98 7.3.2. OPTOTIPO: La medición de la agudeza visual es el principal parámetro estudiado en la práctica clínica diaria para la valorar la necesidad de una determinada intervención quirúrgica, estudiar el resultado de la misma, así como para seguir la evolución de la función visual de los pacientes. La agudeza visual espacial se define como la capacidad de distinguir los elementos separados de un objeto e identificarlos como un todo. Se cuantifica como el ángulo mínimo de separación entre dos objetos que permite percibirlos como objetos separados. Desde hace décadas, el optotipo del Eartly Treatment Diabetic Retinopathy Study ETDRS ha sido ampliamente utilizado y considerado como el gold standard en multitud de estudios clínicos en oftalmología. Es un optotipo formado por líneas de 5 letras cada una. El espacio entre las letras y las filas se relaciona con el grosor y el tamaño de las letras, que va disminuyendo progresivamente. Fig. 35. Optotipo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ETDRS. 99 Los resultados de agudeza visual pueden anotarse de diferente manera, según la escala que se utilice para su valoración. Algunas de las anotaciones más utilizadas en los estudios oftalmológicos y la práctica clínica habitual son los siguientes: - logMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución que el paciente precisa para identificar los elementos de una letra. La agudeza visual considerada normal se anota como 0.00 - Escala de Snellen: se expresa como un quebrado, en el que el numerador es la distancia a la que se realiza el test, expresada en metros o en pies, y el denominador la distancia a la que el paciente debería poder ver el carácter más pequeño que ha leído si su agudeza visual fuera la normal. La agudeza visual normal se anota como 20/20 si es expresada en pies ó 6/6 si lo es en metros. - Escala decimal: es el resultado de la división de la escala de Snellen. La agudeza visual normal, por lo tanto, se anota como 1.00 - Valor de agudeza visual VAR: es un sistema empleado con frecuencia en investigación, que utiliza el valor de logMar y el número de letras leídas por el paciente en el optotipo ETDRS. La agudeza visual normal se corresponde con un valor de 100 en la escala VAR. 100 Fig. 36. Tabla de conversión de la agudeza visual. 101 7.3.3. SISTEMA DE VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD AL CONTRASTE: La sensibilidad al contraste es una variable importante para el estudio de la función visual, aunque con frecuencia es subestimada. La agudeza visual suele explorarse con optotipos que muestran un contraste muy marcado de las letras contra la tabla en que se muestran. Sin embargo, en la vida diaria, la mayoría de las tareas se llevan a cabo en condiciones de bajo contraste. El estudio de la sensibilidad al contraste es útil en la valoración de muchas alteraciones oculares, como las cataratas o la neuritis óptica, aunque también se ve influida por el tamaño pupilar, enfermedades corneales, patología retiniana, el glaucoma o la ambliopía. En concreto, en cataratas incipientes, se puede ver una afectación importante de la sensibilidad al contraste incluso conservando una agudeza visual normal. Fig. 37. Gráfica para el registro de la sensibilidad al contraste. 102 Para explorar la sensibilidad al contraste suelen utilizarse sinusoides con diferente frecuencia espacial y nivel de contraste, con el aspecto de diagramas de barras con los bordes suavizados. Los contrastes más visibles son los de las frecuencias medias. Los resultados obtenidos se anotan en una gráfica, obteniéndose una curva de sensibilidad al contraste, que mostrará el nivel de contraste percibido por el paciente frente a los valores considerados normales para cada frecuencia espacial. Fig. 38. Sinusoides para la valoración de la sensibilidad al contraste. En nuestro estudio se utilizó el test de sensibilidad al contraste del sistema SIFIMAV® para la valoración cuantitativa y cualitativa de la visión. Con este dispositivo se midió la sensibilidad al contraste a 2 metros con sinusoides de 5 frecuencias espaciales diferentes: 1,5 – 3 – 6 – 12 y 18 ciclos respectivamente. Para cada frecuencia hay 8 niveles distintos de sensibilidad al contraste, en que las barras aparecen rectas o inclinadas a derecha o izquierda con un nivel progresivamente creciente de difuminado. 109 b) Primer control postoperatorio, una semana después de la cirugía, en el que se valoraban: - AV lejana con la mejor corrección óptica. - AV lejana sin corrección óptica. - Visión próxima con la mejor corrección óptica. - Astigmatismo corneal. - Astigmatismo refractivo. c) Segundo control postoperatorio, que tenía lugar un mes tras la operación, para estudiar: - AV lejana con la mejor corrección óptica. - AV lejana sin corrección óptica. - Visión próxima con la mejor corrección óptica. - Astigmatismo corneal. - Astigmatismo refractivo. d) Tercer control postoperatorio, a los 6 meses de la cirugía, para estudiar: - AV lejana con la mejor corrección óptica. - AV lejana sin corrección óptica. - Visión próxima con la mejor corrección óptica. - Astigmatismo corneal. - Astigmatismo refractivo. - Encuesta de capacidad funcional relacionada con la visión postquirúrgica. 110 - Sensibilidad al contraste posterior a la cirugía. - Dependencia o no de las gafas para las actividades de la vida diaria. 111 7.4.2. VARIABLES ESTUDIADAS: Las variables que se han utilizado en el estudio, tanto “originales”, como “secundarias”, que fueron calculadas a partir de las originales, son las que se enumeran a continuación: - Orden: variable numérica utilizada exclusivamente para la ordenación de los pacientes. - Sexo: variable categórica. - Día de nacimiento: variable de fecha, utilizada para el cálculo de la edad del paciente en el momento de la intervención quirúrgica. - Día de la cirugía: variable de fecha, usada para obtener la edad del paciente, junto con el día de nacimiento. También utilizada para el cálculo del tiempo de seguimiento. - Fecha del alta: variable de fecha, utilizada para el cálculo del tiempo de seguimiento de cada paciente, junto con el día de la cirugía. - Edad: variable secundaria, calculada a partir del día de nacimiento y el día de la cirugía. Cuantitativa, continua. - Tiempo de seguimiento: variable secundaria, obtenida a través del día de la cirugía y la fecha del alta. Cuantitativa, continua. - Ojo: variable categórica. - Tratamiento: categórica, para informar si el paciente fue tratado mediante ICOs o implante de LIO tórica. - Defecto esférico preoperatorio: variable cuantitativa, continua, para expresar la refracción esférica en dioptrías, es decir, el error miópico o hipermetrópico que presentaba el paciente antes de ser operado. - Cilindro refractivo preoperatorio: variable cuantitativa y continua, que muestra el astigmatismo refractivo en dioptrías de cada paciente antes de la operación. - Ángulo refractivo preoperatorio: ángulo en grados del astigmatismo refractivo preoperatorio. Variable cuantitativa continua. 112 - Equivalente esférico preoperatorio o componente M del vector de fuerza P del astigmatismo refractivo: variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo y el defecto esférico preoperatorios. Medido en dioptrías. Variable cuantitativa, continua. - J0 refractivo preoperatorio: componente del astigmatismo en el eje de 0 a 180º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo preoperatorio y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 refractivo preoperatorio: componente del astigmatismo en el eje de los 45º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo preoperatorio y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - B preoperatorio: borrosidad preoperatoria, correspondiente a la longitud del vector de fuerza P. Variable secundaria, calculada a partir de los datos de M, J0 y J45. - K máxima preoperatoria: valor máximo en dioptrías de las K antes de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo de la K máxima preoperatoria en grados. - K mínima preoperatoria: cuantitativa, continua. Medida en dioptrías. - Ángulo de la K mínima preoperatoria en grados. - Cilindro queratométrico preoperatorio: cuantitativa, continua, que expresa el astigmatismo queratométrico en dioptrías de los pacientes previo a la cirugía. - Ángulo queratométrico preoperatorio: ángulo del astigmatismo queratométrico preoperatorio en grados. Cuantitativa, continua. - J0 queratométrico preoperatorio: componente del astigmatismo corneal preoperatorio en el eje de los 0-180º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal preoperatorio y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 queratométrico preoperatorio: componente del astigmatismo corneal preoperatorio en el eje de los 45º. Variable secundaria, obtenida a partir del 113 astigmatismo corneal preoperatorio y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - Sensibilidad al contraste preoperatoria 1,5: número de aciertos para la frecuencia espacial de 1,5 ciclos en la visita preoperatoria. Variable cuantitativa, discreta. - Sensibilidad al contraste preoperatoria 3 ciclos. - Sensibilidad al contraste preoperatoria 6 ciclos. - Sensibilidad al contraste preoperatoria 12 ciclos. - Sensibilidad al contraste preoperatoria 18 ciclos. - AV sin corrección preoperatoria: AV para lejos sin corrección antes de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - AV con corrección preoperatoria: AV con la mejor corrección óptica de los pacientes antes de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - AV con estenopeico preoperatoria: AV conseguida a través del agujero estenopeico por los pacientes antes de la operación. Variable cuantitativa, continua. - VP preoperatoria: visión próxima con la mejor corrección óptica de los pacientes previa a la operación. Variable cuantitativa, continua. - VF-14 preoperatoria: puntuación obtenida en la encuesta de calidad de vida relacionada con la visión VF-14 antes de la operación. Variable continua, continua. - Defecto esférico a la semana: defecto refractivo esférico una semana después de la cirugía, medido en dioptrías. Cuantitativa, continua. - Cilindro refractivo a la semana: defecto astigmático medido en dioptrías con el autoquerato-refractómetro una semana después de la operación. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo del cilindro refractivo a la semana medido en grados: variable cuantitativa, continua. 114 - Equivalente esférico a la semana o componente M del vector de fuerza P del astigmatismo refractivo a la semana de la cirugía: variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo y el defecto esférico una semana después de la cirugía. Medido en dioptrías. Variable cuantitativa, continua. - J0 refractivo a la semana: componente del astigmatismo en el eje 0-180º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo a la semana de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 refractivo una semana tras la cirugía: componente del astigmatismo en el eje de los 45º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo a la semana de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - B a la semana: borrosidad preoperatoria, correspondiente a la longitud del vector de fuerza P. Variable secundaria, calculada a partir de los datos de M, J0 y J45. - Cilindro queratométrico a la semana: defecto astigmático queratométrico medido en dioptrías de los pacientes una semana después de ser operados. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo del cilindro queratométrico a la semana medido en grados: variable cuantitativa, continua. - J0 queratométrico a la semana: componente del astigmatismo corneal una semana tras la cirugía en el eje de los 0-180º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal a la semana de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 queratométrico a la semana: componente del astigmatismo corneal a la semana de la operación en el eje de los 45º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal una semana tras la cirugía y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - Agudeza visual sin corrección óptica a la semana: AV para visión lejana sin corrección una semana tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - AV con la mejor corrección óptica la semana: AV para lejos con la mejor corrección a la semana de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. 115 - AV con estenopeico a la semana: AV conseguida a través del agujero estenopeico por los pacientes una semana tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - VP a la semana: visión próxima con la mejor corrección óptica de los pacientes una semana tras la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - Defecto esférico al mes: defecto refractivo esférico medido en dioptrías un mes después de la cirugía. Cuantitativa, continua. - Cilindro refractivo al mes: defecto astigmático medido en dioptrías con el autoquerato-refractómetro un mes después de la operación. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo en grados del cilindro refractivo al mes: variable cuantitativa, continua. - Equivalente esférico al mes o componente M del vector de fuerza P del astigmatismo refractivo un mes tras la operación: variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo y el defecto esférico un mes después de la cirugía. Medido en dioptrías. Variable cuantitativa, continua. - J0 refractivo al mes: componente del astigmatismo en el eje 0-180º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo al mes de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 refractivo al mes: componente del astigmatismo en el eje de los 45º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo al mes de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - B al mes: borrosidad preoperatoria, correspondiente a la longitud del vector de fuerza P. Variable secundaria, calculada a partir de los datos de M, J0 y J45. - Cilindro queratométrico al mes: defecto astigmático queratométrico medido en dioptrías de los pacientes un mes después de ser operados. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo del cilindro queratométrico en grados al mes: variable cuantitativa, continua. 116 - J0 queratométrico al mes: componente del astigmatismo corneal un mes tras la operación en el eje de 0 a 180º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal al mes de la cirugía y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 queratométrico a la semana: componente del astigmatismo corneal al mes de la cirugía en el eje de los 45º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal un mes tras la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - Agudeza visual sin corrección óptica al mes: AV para visión lejana sin corrección un mes tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - AV con la mejor corrección óptica al mes: AV para lejos con la mejor corrección al mes de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - AV con estenopeico al mes: AV conseguida a través del agujero estenopeico por los pacientes un mes tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - VP al mes: visión próxima con la mejor corrección óptica de los pacientes un mes tras la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - Necesidad o no de llevar gafas para la realización de las actividades habituales por los pacientes al mes de la cirugía: variable categórica. - Defecto esférico a los 6 meses: defecto refractivo esférico un mes después de la cirugía, medido en dioptrías. Cuantitativa, continua. - Cilindro refractivo a los 6 meses: defecto astigmático medido en dioptrías con el autoquerato-refractómetro 6 meses tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo del cilindro refractivo en grados a los 6 meses: variable cuantitativa, continua. - Equivalente esférico a los 6 meses o componente M del vector de fuerza P del astigmatismo refractivo 6 meses tras la operación: variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo y el defecto esférico 6 meses después de la cirugía. Medido en dioptrías. Variable cuantitativa, continua. 117 - J0 refractivo a los 6 meses: componente del astigmatismo en el eje de 0 a 180º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo a los 6 meses de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 refractivo a los 6 meses: componente del astigmatismo en el eje de los 45º del vector de fuerza P. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo refractivo a los 6 meses de la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - B a los 6 meses: borrosidad preoperatoria, correspondiente a la longitud del vector de fuerza P. Variable secundaria, calculada a partir de los datos de M, J0 y J45. - K máxima a los 6 meses: valor máximo de las K 6 meses después de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo de la K máxima en grados a los 6 meses. - K mínima a los 6 meses: cuantitativa, continua. - Ángulo de la K mínima en grados a los 6 meses. - Cilindro queratométrico a los 6 meses: defecto astigmático queratométrico en dioptrías de los pacientes 6 meses después de ser operados. Variable cuantitativa, continua. - Ángulo del cilindro queratométrico en grados a los 6 meses: variable cuantitativa, continua. - J0 queratométrico a los 6 meses: componente del astigmatismo corneal 6 meses tras la operación en el eje de 0 a 180º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal a los 6 meses de la cirugía y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - J45 queratométrico a los 6 meses: componente del astigmatismo corneal a los 6 meses de la cirugía en el eje de los 45º. Variable secundaria, obtenida a partir del astigmatismo corneal 6 meses tras la operación y su ángulo. Variable cuantitativa, continua. - Sensibilidad al contraste a los 6 meses 1,5: número de aciertos para la frecuencia espacial de 1,5 ciclos en la visita de 6 meses después de la cirugía. Variable cuantitativa, discreta. 118 - Sensibilidad al contraste a los 6 meses 3 ciclos. - Sensibilidad al contraste a los 6 meses 6 ciclos. - Sensibilidad al contraste a los 6 meses 12 ciclos. - Sensibilidad al contraste a los 6 meses 18 ciclos. - Agudeza visual sin corrección óptica a los 6 meses: AV para visión lejana sin corrección 6 meses tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - AV con corrección óptica a los 6 meses: AV para lejos con la mejor corrección a los 6 meses de la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - AV con estenopeico a los 6 meses: AV conseguida a través del agujero estenopeico por los pacientes 6 meses tras la operación. Variable cuantitativa, continua. - VP a los 6 meses: visión próxima con la mejor corrección óptica de los pacientes 6 meses tras la cirugía. Variable cuantitativa, continua. - Necesidad o no de llevar gafas para la realización de las actividades habituales por los pacientes a los 6 meses de la cirugía: variable categórica. - VF-14 a los 6 meses: puntuación obtenida en la encuesta de calidad de vida relacionada con la visión VF-14 antes de la operación. Variable continua, continua. 125 El valor medio de la AV de lejos sin corrección fue de 0,2 en el grupo de ICOs y de 0,17 en grupo de LIOs tóricas. Para la AV de lejos con la mejor corrección, el valor medio fue de 0,45 en grupo de las ICOs y de 0,37 en el de LIOs tóricas. En cuanto a la visión próxima con la mejor corrección óptica, su valor medio preoperatorio fue de 0,5 en el grupo de las ICOs y de 0,46 en el de LIOs tóricas. c) Análisis vectorial del astigmatismo refractivo: Estadísticos descriptivos Tipo cirugía N Mínimo Máximo Media Desv. típ. ICO J0 refractivo antes de operar 46 -2,25 1,53 0,1472 0,95728 J45 refractivo antes de operar 46 -1,82 2,06 -0,0259 0,86993 M o equivalente esférico refractivo antes de la cirugía 46 -14,63 4 -1,7707 4,0313 Borrosidad o longitud del vector PRef antes de la cirugía 46 0,9 14,76 3,4676 2,9779 Tórica J0 refractivo antes de operar 40 -2,56 2,17 -0,5155 1,37394 J45 refractivo antes de operar 40 -2 2,5 0,1287 0,93038 M o equivalente esférico refractivo antes de la cirugía 40 -18,75 3,75 -3,3447 4,40661 Borrosidad o longitud del vector PRef antes de la cirugía 40 1,06 18,83 4,4368 3,70828 Tabla 7. Valores basales medios para J0, J45, M y B en los grupos de tratamiento. El valor medio preoperatorio de J0 en grupo de ICOs fue de 0,14 mientras que en el de LIOs tóricas fue -0,51. Para J45, el valor medio antes de la cirugía fue -0,02 en el grupo de pacientes a los que se realizaron ICOs y 0,12 en el de aquellos que recibieron implantes de LIOs. El valor medio de M, el equivalente esférico, tercera coordenada del vector de fuerza de Thibos, fue -1,77 dioptrías en el grupo de ICOs y -3,34 dioptrías en el de LIOs tóricas. 126 En cuanto a la borrosidad B, correspondiente a la longitud del vector de fuerza P con coordenadas (M, J0, J45), su valor medio fue de 3,46 en el grupo de ICOs y de 4,43 en el de LIOs tóricas. d) Sensibilidad al contraste: Estadísticos descriptivos Tipo cirugía N Mínimo Máximo Media Desv. típ. ICO Sensibilidad al contraste preoperatoria 1,5 Htz 46 0 5 2,76 1,015 Sensibilidad al contraste preoperatoria 3 Htz 46 0 6 2,41 1,309 Sensibilidad al contraste preoperatoria 6 Htz 46 0 5 1,17 1,039 Sensibilidad al contraste preoperatoria 12 Htz 46 0 2 0,11 0,379 Sensibilidad al contraste preoperatoria 18 Htz 46 0 0 0 0 Tórica Sensibilidad al contraste preoperatoria 1,5 Htz 40 1 5 2,78 0,891 Sensibilidad al contraste preoperatoria 3 Htz 40 0 4 2,33 0,859 Sensibilidad al contraste preoperatoria 6 Htz 40 0 2 0,82 0,446 Sensibilidad al contraste preoperatoria 12 Htz 40 0 0 0 0 Sensibilidad al contraste preoperatoria 18 Htz 40 0 0 0 0 Tabla 8. Valores basales medios de la sensibilidad al contraste en los grupos de tratamiento. En relación al test de sensibilidad al contraste, los valores medios preoperatorios fueron los siguientes: - Para 1,5 Htz: 2,76 en el grupo de ICOs y 2,78 en el de LIOs tóricas. - Para 3 Htz: 2,41 en el grupo de ICOs y 2,33 en el de LIOs tóricas. - Para 6 Htz: 1,17 en el grupo de ICOs y 0,82 en el de LIOs tóricas. - Para 12 Htz: 0,11 en el grupo e ICOs y 0 en el de LIOs tóricas. - Para 18 Htz: 0 en ambos grupos. 127 e) Encuesta de capacidad funcional relacionada con la visión VF-14: Tipo cirugía N Mínimo Máximo Media Desv. típ. ICO Encuesta de calidad de vida preoperatoria 46 5,77 85,42 60,3228 19,36726 Tórica Encuesta de calidad de vida preoperatoria 40 3,57 81,25 54,1583 19,02818 Tabla 9. Puntuaciones basales medias para el cuestionario VF-14 en los grupos de tratamiento. Las puntuaciones medias preoperatorias obtenidas en la encuesta VF-14 de capacidad funcional relacionada con la visión fueron las siguientes: - En el grupo de ICOs 60,32 ± 19,36 puntos. - En el grupo de LIOs tóricas 54,15 ± 19,02 puntos. 128 8.1.3. OTROS ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS: a) Ojo operado: Ojo operado Frecuencia Porcentaje Derecho 46 53,5 Izquierdo 40 46,5 Total 86 100 Tabla 10. Distribución por porcentaje de los ojos operados en la muestra. Fig. 46. Distribución en la muestra en función del ojo intervenido. De los 86 ojos operados, el 53,5% (46) fueron ojos derechos y el 46,5% (40), fueron izquierdos. b) Tipo de cirugía: Tto. Tipo de Cirugía Frecuencia Porcentaje ICO 46 53,5 Tórica 40 46,5 Total 86 100 Tabla 11. Distribución porcentual de los pacientes por grupos de tratamiento. 129 Fig. 47. Distribución de los pacientes por grupos de tratamiento. Al 53,5% de los pacientes operados (46 casos) se les realizaron ICOs y al 47,5% (40) se les implantó una LIO tórica. c) Tiempo de seguimiento: Estadísticos de grupo Tto Tipo cirugía N Media Desviación típ. Error típ. de la media Días de seguimiento ICO 46 329,87 99,19 14,62 Tórica 40 357,98 82,34 13,02 Tabla 12. Tiempo medio de seguimiento en días en ambos grupos de tratamiento. 130 Fig. 48. Distribución de los pacientes según su tiempo de seguimiento. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 329,87 días en el grupo de operados mediante ICOs y de 357,98 en los que recibieron un implante de LIO tórica. En el total de los pacientes, el seguimiento medio fue de 342,94 días. 131 8.2. COMPARABILIDAD DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO: En esta sección, se comprobó la comparabilidad entre los dos grupos de pacientes en cuanto a las principales variables basales del estudio. 8.2.1. ASTIGMATISMO CORNEAL PREOPERATORIO: En primer lugar, se buscó comprobar la comparabilidad entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a la característica basal principal del estudio, es decir, el astigmatismo corneal preoperatorio. Prueba de KolmogorovSmirnov para una muestra Astigmatismo corneal previo a la cirugía Z de KolmogorovSmirnov 1,289 Sig. asintót. (bilateral) ,072 Tabla 13. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el astigmatismo corneal preoperatorio. Para ello, se estudió la normalidad de la distribución de la muestra, mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Su significación fue de 0,072 lo que indicaba que la distribución de la muestra era normal. A continuación, se estudió si había diferencias significativas en la media del astigmatismo corneal preoperatorio entre los grupos de los pacientes operados mediante ICOs más implante de LIO y los que recibieron implantes de LIOs tóricas. 132 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior Astigmatismo corneal previo a la cirugía Se han asumido varianzas iguales 0,123 0,727 0,871 84 ,386 ,05861 ,06733 -,07528 ,19249 No se han asumido varianzas iguales 0,869 81,72 ,387 ,05861 ,06745 -,07557 ,19279 Tabla 14. Prueba de t de Student. Comparación de las medias del astigmatismo corneal previo a la cirugía para cada grupo de tratamiento. Se realizó una prueba de t de Student para muestras independientes, que mostró una significación de 0,386 es decir, que no existían diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al astigmatismo corneal prequirúrgico. 133 8.2.2. RESTO DE VARIABLES BASALES: Tras comprobar la comparabilidad en cuanto al astigmatismo corneal preoperatorio, se hizo lo mismo con el resto de las principales variables basales del estudio. a) Edad: Prueba de KolmogorovSmirnov para una muestra Edad de los pacientes el día de la operación Z de KolmogorovSmirnov 1,408 Sig. asintót. (bilateral) ,038 Tabla 15. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para la edad de los pacientes el día de la cirugía. Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se comprobó que la distribución de la edad era no normal. Estadísticos de contraste VP 6 meses tras cirugía Z -,711 Sig. asintót. (bilateral) ,477 Tabla 16. Prueba de Mann-Whitney para la edad de los pacientes en el momento de la cirugía para cada grupo de tratamiento. La prueba de Mann-Whitney mostró que no había diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a la edad en el momento de la cirugía. 134 b) Tiempo de seguimiento: Prueba de KolmogorovSmirnov para una muestra Días de seguimiento Z de KolmogorovSmirnov ,546 Sig. asintót. (bilateral) ,926 Tabla 17. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el tiempo de seguimiento. Por la prueba de Komogorov-Smirnov se vio que la distribución del tiempo de seguimiento era normal. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior Días de seguimiento Se han asumido varianzas iguales ,462 ,499 -1,417 84 ,160 -28,105 19,836 -67,551 11,341 No se han asumido varianzas iguales -1,435 83,834 ,155 -28,105 19,58 -67,043 10,832 Tabla 18. Prueba de t de Student. Comparación de las medias del tiempo de seguimiento a los pacientes para cada grupo de tratamiento. Se realizó la prueba de t de Student para muestras independientes, que mostró que no había diferencias significativas entre los grupos en cuanto al tiempo de seguimiento. 141 i) Cuestionario de capacidad funcional relacionada con la visión VF-14: Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra Encuesta de capacidad funcional relacionada con la visión preoperatoria Z de KolmogorovSmirnov ,965 Sig. asintót. (bilateral) ,310 Tabla 31. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el cuestionario VF-14 de capacidad funcional relacionado con la visión preoperatorio. La prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró que las puntuaciones en el cuestionario VF-14 de capacidad funcional relacionado con la visión antes de la cirugía tuvieron una distribución normal. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior Encuesta de capacidad funcional relacionada con la visión preoperatoria Se han asumido varianzas iguales ,572 ,451 1,484 84 ,141 6,16458 4,15318 -2,09448 14,42363 No se han asumido varianzas iguales 1,486 82,73 ,141 6,16458 4,148 -2,08604 14,41519 Tabla 32. Prueba de t de Student. Comparación de las medias de puntuación en el cuestionario VF-14 antes de la cirugía en los grupos de tratamiento. Se realizó la prueba de t de Student, por la cual se vio que no había diferencias significativas en cuanto a las puntuaciones obtenidas en el cuestionario VF-14 de capacidad funcional relacionada con la visión preoperatoria entre los grupos de tratamiento. 142 8.3. TEST DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS: Para la aceptación o no de la hipótesis nula del presente estudio, expuesta en el apartado 6.3, se buscaron diferencias significativas entre los grupos de estudio en cuanto al astigmatismo refractivo tras la cirugía. Se compararon los resultados en ambos grupos de tratamiento a la semana, al mes y a los 6 meses de la cirugía. Estadísticos descriptivos Tto Tipo cirugía Media Desviación típica N Astigmatismo refractivo previo a la cirugía ICO -2,2848 1,20413 46 Tórica -3,1863 1,32635 40 Astigmatismo refractivo a la semana ICO -1,3533 ,63372 46 Tórica -1,053 ,50995 40 Astigmatismo refractivo al mes ICO -1,3254 ,67704 46 Tórica -,9900 ,54627 40 Astigmatismo refractivo a los 6 meses ICO -1,2593 ,73854 46 Total -,9050 ,57385 86 Tabla 33. Estadísticos descriptivos para el astigmatismo refractivo a la semana, al mes y los 6 meses. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra Astigmatismo refractivo 1 semana tras cirugía Astigmatismo refractivo 1 mes tras cirugía Astigmatismo refractivo 6 meses tras cirugía Z de KolmogorovSmirnov 1,414 1,26 1,542 Sig. asintót. (bilateral) ,037 ,084 ,017 Tabla 34. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el astigmatismo refractivo postoperatorio. 143 Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se comprobó que la distribución era normal al mes de la cirugía, mientras que no lo era tanto a la semana como a los 6 meses de la cirugía. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior Astigmatismo refractivo 1 mes tras cirugía Se han asumido varianzas iguales 2,222 0,14 -2,503 ,014 -,33543 ,13399 -,60189 -,06898 No se han asumido varianzas iguales -2,541 ,013 -,33543 ,132 -,59796 -,07291 Tabla 35. Prueba de t de Student. Comparación de las medias del astigmatismo refractivo al mes de la cirugía para ambos grupos de tratamiento. Estadísticos de contraste Astigmatismo refractivo 1 semana tras cirugía Astigmatismo refractivo 6 meses tras cirugía Z -2,393 -2,296 Sig. asintót. (bilateral) ,017 ,022 Tabla 36. Prueba de Mann-Whitney. Comparación del astigmatismo refractivo a la semana y a los 6 meses de la cirugía en los grupos de tratamiento. 144 Se realizó la prueba de t de Student para muestras independientes para el mes de postoperatorio y la prueba de Mann-Whitney para la semana y los 6 meses tras la cirugía, obteniéndose los siguientes resultados: - El astigmatismo refractivo a la semana de la cirugía era significativamente mayor en el grupo de ICOs (P=0,017). - El astigmatismo refractivo al mes de la cirugía era significativamente mayor en el grupo de ICOs (P=0,014). - El astigmatismo refractivo a los 6 meses de la cirugía era significativamente mayor en el grupo de ICOs (P=0,016). 145 8.4. VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS PRODUCIDOS POR LA CIRUGÍA: Se compararon las principales variables antes y después de la cirugía en los dos grupos de tratamiento, para ver si se habían producido variaciones significativas en sus valores. 8.4.1. ASTIGMATISMO: a) Astigmatismo corneal: Estadísticos descriptivos Tto Tipo cirugía Media Desviación típica N Astigmatismo corneal previo a la cirugía ICO -2,1024 ,3077 46 Tórica -2,161 ,31566 40 Total -2,1297 ,31097 86 Astigmatismo corneal 6 meses tras cirugía ICO -1,3359 ,52169 46 Tórica -2,08 ,44298 40 Total -1,682 ,61115 86 Tabla 37. Estadísticos descriptivos del astigmatismo corneal. En el grupo de ICOs, el valor medio del astigmatismo corneal antes de la cirugía era de -2,1 dioptrías, mientras que el valor 6 meses tras la operación era de -1,33 dioptrías. En el grupo de LIOs tóricas, el valor medio del astigmatismo corneal antes de la operación fue de -2,16 dioptrías y el valor medio 6 meses después de la misma fue de -2,08 dioptrías. 146 Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra Astigmatismo corneal previo a la cirugía Astigmatismo corneal 6 meses tras cirugía Z de KolmogorovSmirnov 1,289 1,146 Sig. asintót. (bilateral) 0,072 ,145 Tabla 38. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el astigmatismo corneal. Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se comprobó que los valores del astigmatismo queratométrico tanto antes de la cirugía como a los 6 meses de la misma seguían una distribución normal. Prueba de muestras relacionadas Tipo cirugía Diferencias relacionadas t Sig. (bilateral) Media Desviación típ. Error típ. de la media 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior ICO Astigmatismo corneal previo a la cirugía - Astigmatismo corneal 6 meses tras cirugía -,76652 ,46483 ,06853 -,90456 -,62849 -11,184 ,000 Tórica Astigmatismo corneal previo a la cirugía - Astigmatismo corneal 6 meses tras cirugía -,081 ,32921 ,05205 -,18629 ,02429 -1,556 ,128 Tabla 39. Prueba de t de Student. Comparación de las medias del astigmatismo corneal previo y 6 meses después de la cirugía en los grupos de tratamiento. Se realizó la prueba de t de Student para muestras relacionadas, que mostró los siguientes resultados: - El astigmatismo corneal disminuyó de manera significativa en el grupo de ICOs tras la cirugía (P<0,001). - El astigmatismo corneal no varió de manera significativa en el grupo de LIOs tóricas tras la cirugía. 147 b) Astigmatismo refractivo: Estadísticos descriptivos Tto Tipo cirugía Media Desviación típica N Astigmatismo refractivo previo a la cirugía ICO -2,2848 1,20413 46 Tórica -3,1863 1,32635 40 Total -2,7041 1,33391 86 Astigmatismo refractivo tras cirugía ICO -1,2593 ,73854 46 Tórica -,905 ,57385 40 Total -1,0945 ,68663 86 Tabla 40. Estadísticos descriptivos para el astigmatismo refractivo. En el grupo de ICOs, el valor medio del astigmatismo refractivo antes de la cirugía fue de -2,28 dioptrías, mientras que el valor medio a los 6 meses de la cirugía fue de -1,25 dioptrías. En el grupo de LIOs tóricas, el valor medio del astigmatismo refractivo previo a la cirugía fue de -3,18 dioptrías, mientras que el valor medio 6 meses tras la operación fue de -0,9. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra Astigmatismo refractivo previo a la cirugía Astigmatismo refractivo tras cirugía a los 6 meses Z de KolmogorovSmirnov ,564 1,542 Sig. asintót. (bilateral) ,908 ,017 Tabla 41. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para el astigmatismo refractivo. La prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró que los valores del astigmatismo refractivo antes de la cirugía seguían una distribución normal mientras que a los 6 meses de la cirugía no se distribuía mediante ley normal. 148 Estadísticos de contraste Tipo cirugía Astigmatismo refractivo 6 meses tras cirugía - Astigmatismo corneal previo a la cirugía ICO Z -5,305 Sig. asintót. (bilateral) ,000 Tórica Z -5,44 Sig. asintót. (bilateral) ,000 Tabla 42. Prueba de los rangos de Wilcoxon. Comparación del astigmatismo refractivo previo y 6 meses posterior a la cirugía en los grupos de tratamiento. Se realizó la prueba de los rangos de Wilcoxon, que ofreció los siguientes resultados: - El astigmatismo refractivo disminuyó de manera significativa en el grupo de ICOs con la cirugía (P<0,001). - El astigmatismo refractivo disminuyó de manera significativa en el grupo de LIOs tóricas con la cirugía (P<0,001). 149 8.4.2. AGUDEZA VISUAL: Estadísticos descriptivos ICO Media N Desviación típ. Error típ. de la media AV de lejos con corrección preoperatoria ,4561 46 ,18843 ,02778 AV de lejos con corrección a los 6 meses ,9541 46 ,10687 ,01576 AV de lejos sin corrección preoperatoria ,205 46 ,14049 ,02071 AV de lejos sin corrección a los 6 meses ,7015 46 ,17937 ,02645 VP preoperatoria ,5065 46 ,21437 ,03161 VP 6 meses tras cirugía 1 46 ,029 ,004 Tabla 43. Estadísticos descriptivos para la AV y la VP en el grupo de ICOs. En el grupo de ICOs, los valores medios fueron los que siguen: - Para la AV lde lejos con la mejor corrección: 0,45 antes de la cirugía y 0,9541 a los 6 meses de la cirugía. - Para la AV de lejos sin corrección: 0,2 antes de la cirugía y 0,7 después de la operación. - Para la VP con la mejor corrección óptica: 0,5 antes de la operación y 1 a los 6 meses. 150 Estadísticos descriptivos LIOs tóricas Media N Desviación típ. Error típ. de la media AV de lejos con corrección preoperatoria ,378 40 ,16207 ,02563 AV de lejos con corrección a los 6 meses ,919 40 ,13022 ,02059 AV de lejos sin corrección preoperatoria ,1708 40 ,1008 ,01594 AV de lejos sin corrección a los 6 meses ,76 40 ,17795 ,02814 VP preoperatoria ,465 40 ,19021 ,03007 VP 6 meses tras cirugía ,99 40 ,044 ,007 Tabla 44. Estadísticos descriptivos para la AV y la VP en el grupo de LIOs tóricas. En el grupo de LIOs tóricas, los valores medios fueron los siguientes: - Para la AV de lejos con la mejor corrección: 0,37 antes de la cirugía y 0,919 a los 6 meses de la operación. - Para la AV de lejos sin corrección: 0,17 antes de operar y 0,76 a los 6 meses de la cirugía. - Para la VP con la mejor corrección: 0,46 antes de la cirugía y 0,99 a los 6 meses de la cirugía. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra AV de lejos sin corrección preoperatoria AV de lejos con corrección preoperatoria VP preoperatoria AV de lejos sin corrección a los 6 meses AV de lejos con corrección a los 6 meses VP 6 meses tras cirugía Z de KolmogorovSmirnov 2,604 1,381 2,49 1,715 4,223 5,008 Sig. asintót. (bilateral) ,000 ,044 ,000 ,006 ,000 ,000 Tabla 45. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para la AV y la VP. Realizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se comprobó que ninguna de las variables tenía una distribución normal.