Repositorio Institucional de Documentos

2013 138 Teresa Giménez Júlvez Análisis de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón Departamento Director/es Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública Aibar Remón, Carlos Gutiérrez Cía, Isabel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Teresa Giménez Júlvez ANÁLISIS DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN DIRECTIVOS Y GESTORES EN EL ÁMBITO SANITARIO PÚBLICO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN Director/es Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública Aibar Remón, Carlos Gutiérrez Cía, Isabel Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Análisis de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón Teresa Giménez Júlvez Directores: Carlos Aibar Remón e Isabel Gutiérrrez Cía Zaragoza, 2013 Facultad de Medicina Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública Tesis doctoral 3 Facultad de Medicina Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública Tesis doctoral Análisis de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón Teresa Giménez Júlvez Directores: Carlos Aibar Remón e Isabel Gutiérrrez Cía Zaragoza, 2013 5 D. Carlos Aibar Remón, Doctor en Medicina y Profesor Titular del Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Zaragoza y Dña. Isabel Gutiérrez Cía, Doctora en Medicina por la Universidad de Zaragoza. HACEN CONSTAR: Que Dña. María Teresa Giménez Júlvez, Licenciada en Medicina y Cirugía por la Univesidad de Zaragoza ha realizado bajo su tutela y dirección, el trabajo titulado: Análisis de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón Revisado el contenido de la memoria, consideran que el trabajo reúne las condiciones necesarias para ser defendido públicamente al objeto de optar al grado de Doctor por la Universidad de Zaragoza. Zaragoza, a 16 de septiembre de 2013 Carlos Aibar Remón Isabel Gutiérrez Cía IX Resumen XV INTRODUCCIÓN Promover la cultura de seguridad del paciente (CSP) es uno de los objetivos fundamentales de las estrategias de actuación de agencias y organismos nacionales e internacionales para lograr sistemas sanitarios más seguros. La CSP es el resultado de las actitudes, competencias y patrones de comportamiento tanto individuales como colectivos que influyen en el compromiso, el estilo y el dominio de la gestión de la seguridad de una organización. Su mejora precisa de una evaluación inicial de la misma, a fin de obtener información relativa a cómo se percibe y se maneja la seguridad del paciente a todos los niveles de una organización. La evaluación puede realizarse a través de innumerables instrumentos entre los que destacan los cuestionarios y de forma complementaria la investigación cualitativa que facilita su comprensión y el diseño de acciones de mejora conformes a dicha evaluación. La mayoría de encuestas de CSP están destinadas al profesional sanitario de primera línea. Sin embargo, es preciso contrastar esta información con la proporcionada por directivos y gestores por ser un grupo significativo en relación al diseño e implementación de actuaciones a corto, medio y largo plazo. El conocimiento de su compromiso, actitudes, expectativas y prácticas es importante para poder emprender acciones efectivas de mejora de la CSP en cualquier organización sanitaria. OBJETIVOS Objetivo principal • Analizar la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales con responsabilidades relacionadas con la dirección y gestión en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón. • Diseñar un instrumento para medir la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores. XVI Objetivos secundarios • Desarrollar un análisis psicométrico de los resultados obtenidos. • Analizar el discurso respecto a actitudes, percepciones y comportamientos de los directivos sobre cuestiones de seguridad. • Evaluar el conocimiento de las actuaciones e iniciativas de mejora de seguridad del paciente en el entorno asistencial y académico. • Establecer un conjunto de prácticas seguras prioritarias para implantar en el SALUD. • Explorar los rasgos de la cultura de seguridad en los profesionales que desempeñan actividades de representación sindical y en el ámbito académico. POBLACIÓN Y MÉTODOS Población La población del estudio está constituida por 175 profesionales con puestos directivos y de gestión del Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia, y del Servicio Aragonés de Salud en ejercicio profesional durante los meses de abril y mayo de 2011. Metodología Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en el que se utilizaron dos técnicas de investigación; la primera de ellas, el diseño de un cuestionario para medir la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores denominado Cultura de la Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores “De la dirección a la acción” (CCSPDG) y la validación de los resultados; la segunda, el desarrollo de entrevistas semiestructuradas para poder analizar y profundizar en el discurso, diseño de investigación cualitativa. El CCSPDG está compuesto por un total de 85 ítems distribuidos en doce secciones. Se validaron los resultados del cuestionario, evaluando la validez de contenido mediante debriefings, de constructo mediante el análisis factorial; y la fiabilidad mediante la consistencia interna a través del alfa de Cronbach. El análisis de las respuestas del CCSPDG se ha detallado tanto para cada uno de los ítems como para cada dimensión en global. Para simplificar y facilitar la descripción de los XVII resultados globales y las comparaciones entre las variables en relación con grado de implementación y de eficacia de los proyectos y el grado de acuerdo, se han recodificado las respuestas en tres categorías (negativo, en transición/neutra y positivo). Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes. Para analizar si dichas frecuencias son diferentes entre los grupos de comparación (cargo actual, categoría profesional, ámbito de atención y tamaño del centro) se utilizó el contraste chicuadrado o el test exacto de Fisher en caso de no cumplir alguno de estos requisitos. Todos los test estadísticos se realizaron considerando un intervalo de confianza del 95% (p-valor < 0.05). Complementariamente se desarrollaron 10 entrevistas semiestructuradas, correspondientes a 10 perfiles profesionales, siguiendo un guión diseñado previamente. El análisis cualitativo de los resultados se ha efectuado extrayendo los descriptores y seleccionando los “verbatims” (datos cualitativos) más representativos. RESULTADOS La cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales que ocupaban un cargo directivo en el Servicio Aragonés de Salud puede considerarse como adecuada en su conjunto y similar a la observada en otros colectivos profesionales y otros ámbitos asistenciales. El perfil de directivo del SALUD se corresponde con profesionales sanitarios médicos de atención especializada, con experiencia profesional en el SALUD de más de 11 años, pero con poca antigüedad en su cargo de directivo (3 a 6 años). El análisis psicométrico de los resultados del cuestionario diseñado ha sido satisfactorio, tanto en el análisis factorial, con un KMO de 0,75, como con el coeficiente alfa de Cronbach de las seis dimensiones con valores entre 0,608 y 0,917. Al analizar las dimensiones incluidas en el cuestionario, ninguna de las mismas se identifica rotundamente como fortaleza o debilidad por los encuestados. Destacan como aspectos positivos las actitudes directivas frente a la seguridad del paciente mientras, que existe una percepción negativa de las cuestiones relativas a participación de los pacientes, compromiso de la organización, participación de los profesionales, existencia de mecanismos de respuesta inmediata para informar al paciente y a su familia ante la aparición de eventos adversos graves, la inexistencia de asesoría a profesionales cuando ha ocurrido un incidente relacionado con la seguridad del paciente y la no utilización de XVIII técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo. Al examinar la situación por tamaño de los centros, destaca una mayor presencia en centros grandes de comisiones de supervisión y de miembros del equipo directivo con responsabilidad directa de supervisar regularmente la implementación de iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo. No se observaron diferencias relevantes al comparar actitudes de los directivos entre el primer nivel asistencial y la atención especializada, con excepción de un mayor esfuerzo en atención primaria por disponer de mecanismos de respuesta inmediata para informar y pedir disculpas al paciente y a su familia cuando ocurre un evento adverso con consecuencias sobre la salud del paciente. Al confrontar las respuestas entre directivos, responsables de calidad y representantes sindicales de los encuestados destaca la diferente percepción entre unos y otros respecto a cuestiones como el reconocimiento de la participación en proyectos de mejora de la calidad y la seguridad en la carrera profesional y el fomento de la expresión de puntos de vista alternativos y expresión independiente de desacuerdos y propuestas. Al analizar el conocimiento e implementación de prácticas seguras destacan como aquellas con mayor grado de implementación: la evaluación y prevención de úlceras por presión, la higiene de manos, la prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, la estandarización del proceso de identificación del paciente y la mejora de la identificación y el registro de alergias e intolerancia a fármacos y alimentos en la historia clínica. Las consideradas como más efectivas fueron la existencia de preparados de base alcohólica para la higiene de manos, el listado de verificación en cirugía segura y la formación de profesionales. En el discurso de las entrevistas semiestructuradas destacan cuestiones relevantes sobre el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente, la cultura de la culpa y la supervisión y gestión de riesgos que no aparecen reflejadas en la encuesta, lo que confirma la utilidad de la investigación cualitativa como complemento a la información obtenida a través de cuestionarios. XIX CONCLUSIONES La evaluación de la cultura y el discurso de directivos y gestores en relación con la seguridad del paciente permite identificar aspectos clave como la capacidad de liderazgo y su conocimiento de las líneas de actuación en prácticas seguras. El análisis de la cultura de seguridad es necesario para lograr un despliegue efectivo de estrategias de seguridad del paciente en la organización donde desempeñan labores directivas. El cuestionario diseñado ha demostrado ser un buen instrumento de medida de CSP entre directivos y gestores. XX I Índice de abreviaturas 3 Índice de contenidos Índice de contenidos .......................................................................................................................................................... 3! Índice de tablas .................................................................................................................................................................... 7! Índice de figuras ................................................................................................................................................................ 11! Índice de abreviaturas .................................................................................................................................................... 13! I. Introducción .................................................................................................................................................................... 17! I.1.Seguridad del paciente ........................................................................................................................................ 17! I.1.1. Seguridad del paciente y calidad asistencial ....................................................................................... 17! I.1.2. Evolución de la seguridad del paciente ................................................................................................. 19! I.1.3. Marco conceptual y taxonomía de la seguridad del paciente ....................................................... 22! I.1.4. Investigación en seguridad del paciente .............................................................................................. 24! I.2. Cultura de seguridad del paciente ................................................................................................................. 26! I.2.1. Concepto ........................................................................................................................................................... 26! I.2.2. Cultura organizacional ................................................................................................................................. 26! I.2.3. Cultura de seguridad versus clima de seguridad ............................................................................... 27! I.2.4. Cultura de seguridad en otros sectores ................................................................................................. 28! I.2.5. Teorías de la cultura de seguridad ........................................................................................................... 29! I.2.6. Evaluación de la cultura de seguridad .................................................................................................... 31! I.2.7. Beneficios de una cultura de seguridad positiva y constructiva ................................................... 44! I.3. Cultura de seguridad en directivos y gestores ........................................................................................... 46! I.3.1. Compromiso y liderazgo de los directivos ............................................................................................ 46! I.3.2. Gestión de las organizaciones sanitarias: directivos y gestores .................................................... 48! I.3.3. Instrumentos para evaluar la CSP en directivos y gestores: diseños cuantiativos a través de cuestionarios para directivos ............................................................................................................ 49! I.3.4. Diseños cualitativos a través de entrevistas ......................................................................................... 54! II. Justificacion, hipótesis y objetivos del estudio ................................................................................................. 59! II.1. Justificación e hipótesis del estudio ............................................................................................................. 59! II.2. Objetivos ................................................................................................................................................................. 60! II.2.1. Objetivo principal ......................................................................................................................................... 60! II.2.2. Objetivos secundarios ................................................................................................................................. 60! III. Población y métodos ................................................................................................................................................. 63! III.1. Población y ámbito del estudio .................................................................................................................... 63! III.1.1. Criterios de inclusión .................................................................................................................................. 63! 4 III.1.2. Criterios de exclusión .................................................................................................................................. 65! III.2. Metodología ......................................................................................................................................................... 65! III.2.1 Diseño del cuestionario y validación de los resultados ................................................................... 66! III2.2. Entrevistas semiestructuradas para explorar la CSP ......................................................................... 91! III.3. Aspectos éticos .................................................................................................................................................... 92! IV. Resultados ...................................................................................................................................................................... 95! IV.1. Análisis del instrumento .................................................................................................................................. 95! IV.1.1. Resultados de las entrevistas abiertas .................................................................................................. 95! IV.1.2. Resultados de la viabilidad, del debriefing y de la legibilidad del cuestionario ................... 95! IV.1.3. Análisis del pilotaje para la construcción del cuestionario ........................................................... 97! IV.2. Análisis cuantitativo de la cultura de la seguridad: resultados del instrumento ..................... 113! IV.2.1. Resultados globales de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ........................................................................................................................................................................ 114! IV.2.2. Análisis comparativo según cargo de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ................................................................................................................................................ 125! IV.2.3. Análisis comparativo según categoría profesional de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ....................................................................................................................... 138! IV.2.4. Análisis comparativo según tamaño del centro de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ....................................................................................................................... 150! IV.2.5. Análisis comparativo según ámbito de atención de la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ....................................................................................................................... 161! IV.2.6. Resumen y análisis global de las dimensiones y oportunidades de mejora en la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores ..................................................................... 173! IV.2.7. Resultados de la priorización de Buenas Prácticas .......................................................................... 178! IV.3. Análisis cualitativo de la cultura de la seguridad: resultados de las entrevistas semiestructuradas .................................................................................................................................................... 180! IV.3.1. Seguridad del paciente: concepto y problemas de seguridad ................................................... 180! IV.3.2. Factores contribuyentes a la producción de problemas de SP ................................................... 181! IV.3.3. Prioridad de la SP en la organización .................................................................................................... 187! IV.3.4. Barreras en el desarrollo de la SP ........................................................................................................... 190! IV.3.5. Agentes facilitadores para el desarrollo de la SP .............................................................................. 197! IV.3.6. Organizaciones involucradas en SP ...................................................................................................... 198! IV.3.7. Líneas estratégicas desarrolladas ........................................................................................................... 205! IV.3.8. Líneas estratégicas pendientes de desarrollar en SP ...................................................................... 206! 5 V. Discusión ....................................................................................................................................................................... 217! V.1. Características sociodemográficas de la población a estudio .......................................................... 217! V.2. Evaluación del instrumento de medida .................................................................................................... 219! V.3. Cultura de seguridad del paciente de directivos y gestores ............................................................. 220! Calificación global de la cultura de seguridad ............................................................................................ 221! Dimensión “Compromiso de la organización” ........................................................................................... 222! Dimensión “Planificación estratégica” ........................................................................................................... 227! Dimensión “Gestión de la información” ........................................................................................................ 227! Dimensión “Participación de los profesionales” ........................................................................................ 231! Dimensión “Participación del paciente y su familia” ................................................................................ 234! Dimensión “Actitudes directivas frente a la SP” ......................................................................................... 238! “Set de Buenas Prácticas” ................................................................................................................................... 239! “Efectividad de las Buenas Prácticas” ............................................................................................................. 241! V.4. Sesgos y limitaciones ....................................................................................................................................... 243! V.5. Valor, impacto y retos ...................................................................................................................................... 245! VI. Conclusiones .............................................................................................................................................................. 249! VII. Bibliografía ................................................................................................................................................................. 253! VIII. Anexos ........................................................................................................................................................................ 273! VIII.1. Cuestionario de Cultura de la Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores “De la dirección a la acción” (CCSPDG) . ............................................................................................................ 273! VIII.2. Cartas de presentación ................................................................................................................................ 291! VIII.2.1. Carta de presentación para directivos ............................................................................................ 291! VIII.2.2. Carta presentación responsables de calidad ............................................................................... 292! VIII.2.3. Carta de presentación para responsables sindicales ................................................................ 293! VIII.3. Cartas de recordatorio ................................................................................................................................. 294! VIII.4. Carta de agradecimiento ............................................................................................................................ 295! VIII.5. Guión de la entrevista semiestructurada .............................................................................................. 296! VIII.6.Frecuencias de no respuesta global y por cargo ................................................................................. 299! VIII.7.Matriz de correlaciones ................................................................................................................................ 311! 7 Índice de tablas Tabla 1.!Instrumentos y países UE donde son utilizados ............................................................................... 35! Tabla 2.!Resumen de instrumentos de CSP de ámbito general .................................................................. 37! Tabla 3.!Resumen de instrumentos de CSP para directivos y gestores .................................................... 52! Tabla 4.!Estructura del Cuestionario de Cultura de Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores ....................................................................................................................................................... 68! Tabla 5.!Sección I. Compromiso de la organización con la SP ..................................................................... 70! Tabla 6.!Sección II. Planificación estratégica ...................................................................................................... 71! Tabla 7.!Sección III. Información y análisis ........................................................................................................... 71! Tabla 8.!Sección IV. Personal .................................................................................................................................... 72! Tabla 9.!Sección V. Normativas y procedimientos. ........................................................................................... 73! Tabla 10.!Sección VI. La participación del paciente y su familia .................................................................. 73! Tabla 11.!Formato de respuesta de las Secciones I a VI .................................................................................. 74! Tabla 12.!Sección VII. Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente ...................................... 75! Tabla 13.!Formato de respuesta de la Sección VII ............................................................................................ 75! Tabla 14.!Sección IX. Priorización de Buenas Prácticas ................................................................................... 77! Tabla 15.!Ítems de la Sección X. Set de BBPP adaptados del Set de BBPP de NQF ............................... 78! Tabla 16.!Efectividad de medidas destinadas a mejorar la higiene de manos ...................................... 79! Tabla 17.!Efectividad de medidas de implementación de cirugía segura ............................................... 79! Tabla 18.!Sección XII. Información complementaria ....................................................................................... 80! Tabla 19.!Perfiles de las entrevistas abiertas ....................................................................................................... 82! Tabla 20.!Guión de las entrevistas semiestructuradas .................................................................................... 83! Tabla 21.!Escala INFLESZ. Tipo de publicación, puntuación y grado ......................................................... 84! Tabla 22.!Esquema con la recodificación de las respuestas en tres categorías ..................................... 87! Tabla 23.!Perfiles de las entrevistas semiestructuradas .................................................................................. 91! Tabla 24.!Profesión que desempeñan .................................................................................................................. 98! Tabla 25.!Ámbito de atención .................................................................................................................................. 98! Tabla 26.!Antigüedad en la profesión ................................................................................................................... 99! Tabla 27.!Antigüedad en el SALUD ........................................................................................................................ 99! Tabla 28.!Antigüedad en el cargo actual ........................................................................................................... 100! Tabla 29.!Tamaño del centro .................................................................................................................................. 100! Tabla 30.!Frecuencia de no respuesta y media de preguntas no contestadas según sección del cuestionario. ............................................................................................................................................. 103! 8 Tabla 31.!Fiabilidad de los seis componentes/dimensiones ....................................................................... 110! Tabla 32.!Dimensión I. Compromiso de la organización .............................................................................. 110! Tabla 33.!Dimensión II. Planificación estratégica ............................................................................................ 111! Tabla 34.!Dimensión III. Gestión de la información ........................................................................................ 111! Tabla 35.!Dimensión IV. Participación de los profesionales ........................................................................ 112! Tabla 36.!Dimensión V. Participación del paciente y su familia ................................................................. 112! Tabla 37.!Dimensión VI. Actitudes directivas de SP ........................................................................................ 113! Tabla 38.!Descriptivo Dimensión I. “Compromiso de la organización” ................................................... 115! Tabla 39.!Descriptivo Dimensión II. “Planificación Estratégica” ................................................................. 116! Tabla 40.!Descriptivo Dimensión III. “Gestión de la Información” ............................................................. 117! Tabla 41.!Descriptivo Dimensión IV. “Participación de los profesionales” ............................................. 119! Tabla 42.!Descriptivo Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” ...................................... 120! Tabla 43.!Descriptivo Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente” 121! Tabla 44.!Descriptivo de la Sección VIII. Puntuación Global ....................................................................... 122! Tabla 45.!Descriptivo de la Sección X. Set de Buenas Prácticas ................................................................. 123! Tabla 46.!Descriptivo de la Sección XI. Efectividad de las Buenas Prácticas .......................................... 124! Tabla 47.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión I. “Compromiso de la organización” ......................................................................................................................................................... 126! Tabla 48.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión II. “Planificación Estratégica” 128! Tabla 49.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión III. “Gestión de la información” ..................................................................................................................................................................... 129! Tabla 50.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión IV. “Participación de los profesionales” ...................................................................................................................................................... 131! Tabla 51.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” ............................................................................................................................................. 132! Tabla 52.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la SP” ............................................................................................................................................... 133! Tabla 53.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Sección VIII. “Puntuación global” 134! Tabla 54.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Sección X. “Set de Buenas Prácticas” 135! 9 Tabla 55.!Análisis comparativo según cargo directivo de la Sección XI. “Efectividad de las Buenas Prácticas” ..................................................................................................................................................... 137! Tabla 56.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión I. “Compromiso de la organización” ........................................................................................................................... 138! Tabla 57.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión II. “Planificación Estratégica” ........................................................................................................................................... 140! Tabla 58.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión III. “Gestión de la información” .......................................................................................................................................................... 141! Tabla 59.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión IV. “Participación de los profesionales” ........................................................................................................................ 143! Tabla 60.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” ................................................................................................................ 144! Tabla 61.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la SP” ......................................................................................................................... 145! Tabla 62.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Sección VIII. “Puntuación Global” ...................................................................................................................................................... 146! Tabla 63.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Sección X. “Set de Buenas Prácticas” ............................................................................................................................................................ 147! Tabla 64.!Análisis comparativo según categoría profesional de la Sección XI. “Efectividad de las Buenas Prácticas” ...................................................................................................................... 149! Tabla 65.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión I. “Compromiso de la organización” ........................................................................................................................... 150! Página siguiente ............................................................................................................................................................. 150! Tabla 66.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión II. “Planificación Estratégica” ........................................................................................................................................... 152! Tabla 67.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión III. “Gestión de la información” ................................................................................................................................................................ 153! Tabla 68.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión IV. “Participación de los profesionales” ........................................................................................................................ 155! Tabla 69.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” ................................................................................................................ 156! Tabla 70.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la SP” ............................................................................................................................................... 157! 10 Tabla 71.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Sección VIII. “Puntuación Global” 158! Tabla 72.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Sección X. “Set de Buenas Prácticas” 159! Tabla 73.!Análisis comparativo según tamaño del centro de la Sección XI. “Efectividad de las Buenas Prácticas” ............................................................................................................................................... 160! Tabla 74.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión I. “Compromiso de la organización” ............................................................................................................................ 162! Tabla 75.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión II. “Planificación Estratégica” ........................................................................................................................................... 164! Tabla 76.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión III. “Gestión de la información” .......................................................................................................................................................... 165! Tabla 77.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión IV. “Participación de los profesionales” ......................................................................................................................... 167! Tabla 78.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” ................................................................................................................ 168! Tabla 79.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la SP” ......................................................................................................................... 169! Tabla 80.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Sección VIII. “Puntuación Global” ...................................................................................................................................................... 170! Tabla 81.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Sección X. “Set de Buenas Prácticas” ............................................................................................................................................................ 171! Tabla 82.!Análisis comparativo según ámbito de atención de la Sección XI. “Efectividad de las Buenas Prácticas” ............................................................................................................................................... 172! Tabla 83.!Matriz de correlaciones entre las dimensiones y la puntuación global de la seguridad del paciente global y de su ámbito de trabajo ............................................................................... 176! Tabla 84.!Proporción de respuestas positivas en las dimensiones de la cultura de seguridad como variables predictoras de la puntuación global de la seguridad ................................... 176! Tabla 85.!Proporción de respuestas positivas en las dimensiones de la cultura de seguridad como variables predictoras de la puntuación de la seguridad de su ámbito de trabajo 177! Tabla 86.!Priorización de Buenas Prácticas ........................................................................................................ 179! Tabla 87.!Prácticas Seguras consideradas como fortalezas ......................................................................... 240! 11 Índice de figuras Figura 1.!La seguridad del paciente como dimensión de la calidad .......................................................... 19! Figura 2.!Objetivos de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud ....................................................................................................................................... 22! Figura 3.!Marco conceptual de la seguridad del paciente ............................................................................ 23! Figura 4.!Modelo de cultura de seguridad del paciente ................................................................................ 27! Figura 5.!¿Cuánto riesgo tiene la asistencia sanitaria? .................................................................................... 28! Figura 6.!Niveles de madurez de la cultura de seguridad .............................................................................. 30! Figura 7.!Estructura orgánica del Departamento de Salud y Consumo adaptada según participación en el estudio ............................................................................................................................................ 64! Figura 8.!Estructura orgánica del Servicio Aragonés de Salud adaptada según participación en el estudio ............................................................................................................................................ 65! Figura 9.!Fases del estudio ........................................................................................................................................ 66! Figura 10.!Dimensiones de la cultura de seguridad – oportunidades de mejora ............................... 177! Figura 11.!Folleto “Una norma, algunas recomendaciones y un compromiso para la Seguridad de los pacientes” ....................................................................................................................................... 236! 12 Índice de abreviaturas 19 Figura 1. La seguridad del paciente como dimensión de la calidad I.1.2. Evolución de la seguridad del paciente La preocupación por la seguridad del paciente no es nueva, situándose sus raíces en el conocido aforismo hipocrático de primum non nocere. Sin embargo, ya desde el estudio de Brennan (4) en 1991, pero sobre todo con la publicación en 1999 del informe “To err is human” (5) elaborado por el Institute of Medicine de EEUU en el que se ponía de manifiesto que entre 44.000 y 98.000 norteamericanos fallecían anualmente debido a fallos y errores cometidos en el sistema sanitario de EEUU, más que por accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA, y que un 7-14% de las hospitalizaciones presentaban un evento adverso (EA) relacionado con la atención sanitaria, ésto supuso un aldabonazo y un punto de inflexión para el desarrollo de actividades orientadas hacia la mejora de la SP. Este informe, además de evidenciar los problemas de seguridad debidos a la atención sanitaria, identificó que estos EA se producían por múltiples fallos en el complejo sistema sanitario actual y que un elevado porcentaje eran prevenibles. Pero la importancia de la investigación se encontraba en que el IOM, al mismo tiempo que identificó los EA, planteó diversas estrategias para conseguir una reducción del 50% de los mismos en cinco años. La evaluación posterior de dicho objetivo se calificó como desalentadora, sin embargo, se produjo a consecuencia de la misma un movimiento por la seguridad de los pacientes a nivel mundial. 20 Así, las principales organizaciones con responsabilidad en cuestiones de salud y servicios sanitarios como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Pan Americana de la Salud (OPS), el Comité de Sanidad del Consejo de Europa, diversas agencias y organismos internacionales han desarrollado a lo largo de los últimos años estrategias para proponer planes, acciones y medidas legislativas que permitan desarrollar la SP y controlar los eventos adversos evitables en la práctica clínica (3). Y si el estudio “To err is human” puso de manifiesto el riesgo sanitario, pocos años después una de las organizaciones pioneras en materia de SP, el National Quality Forum (NQF), en un informe del año 2003, identificó lo que podría considerarse como la primera respuesta a los problemas de SP, identificando “30 prácticas seguras” siendo la primera de ellas la promoción de una cultura de seguridad del paciente (CSP) en los servicios sanitarios. En el año 2004, en el marco de la 57ª Asamblea de la OMS se creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (AMSP) con el fin de coordinar y difundir las prácticas seguras en todo el mundo (6-8). Dentro de las acciones que ha propuesto esta Alianza las cinco primeras fueron las siguientes: los “Retos Mundiales para la seguridad del paciente”, “Pacientes para la seguridad del paciente”, “Taxonomía para la seguridad del paciente”, “Investigación para la seguridad del paciente” y “Notificación y aprendizaje”. En 2005 el Consejo de Europa en la “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los pacientes” señaló la seguridad de los pacientes como un reto europeo. En sus conclusiones propuso como una estrategia común para los países miembros, mejorar la SP mediante tres acciones clave: a) el desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático; b) el establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones, y c) la implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso (9). En este contexto, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), responsable como establece la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, ha situado la seguridad del paciente como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad. Asimismo cabe destacar el papel que ha desempeñado la Agencia de Calidad del SNS, promoviendo el documento de consenso sobre Estrategias de Seguridad del Paciente 21 (10) (figura 2),y el Plan de Calidad del SNS (11, 12) que viene desarrollándose desde el año 2005 en coordinación con las distintas comunidades autónomas. La estrategia número 8 de dicho Plan tiene como finalidad mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS y presenta seis objetivos específicos siendo el primero de ellos promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Complementariamente, el resto de objetivos se centran en actuaciones dirigidas a: • Diseñar y establecer sistemas de información para evaluar la estrategia de SP - indicadores de SPy de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP). • Implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del SNS tales como higiene de manos, cirugía segura, cuidados de enfermería, infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS), errores de medicación, identificación de pacientes, entre otras. • Promover la investigación en seguridad del paciente como generadora de nuevos conocimientos sobre SP. • Fomentar la participación de pacientes y ciudadanos en las políticas que se desarrollan en SP. • Promover la participación de España y aumentar su presencia en foros internacionales sobre SP. Asimismo, algunas Comunidades Autónomas tales como Andalucía (13), Madrid (14), Valencia (15), Extremadura (16), Baleares (17) y Cataluña (18) entre otras, alineadas con los objetivos del Plan de Calidad, también han desarrollado planes estratégicos autonómicos de seguridad conformes a sus necesidades y recursos. 22 Figura 2. Objetivos de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud I.1.3. Marco conceptual y taxonomía de la seguridad del paciente Como se ha visto y vamos a seguir viendo, la SP es un concepto complejo por su propia naturaleza. La dificultad del concepto y la variedad de términos utilizados para su denominación ha complicado su análisis a lo largo de estos años. Por esta razón, ante la necesidad de establecer una terminología consensuada a nivel internacional sobre SP, la AMSP promovió la realización de un Informe Técnico con el objetivo de proporcionar un lenguaje común a la hora de investigar sobre los incidentes relacionados con la seguridad del paciente. Así, en el año 2009, se publicó el Marco conceptual para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP) (19). Entendemos que la SP es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de una serie de factores contribuyentes favorecedores del desarrollo de un daño relacionado con la atención sanitaria recibida o que elevan el riesgo de que éste se produzca. Estos factores incluyen entre otros (figura 3): 23 • Las condiciones latentes o fallos del sistema/organización que predisponen la aparición de resultados adversos • La cultura de la seguridad • Los errores cometidos por los profesionales • Las características de la población atendida Figura 3. Marco conceptual de la seguridad del paciente Fuente: Adaptación de AibarRemón C (20) En el Marco conceptual se define la seguridad del paciente como el conjunto de actividades dirigidas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente por los profesionales sanitarios derivado de la prestación de la atención sanitaria (19). La cultura de seguridad está intrínsecamente relacionada con la organización sanitaria (20). La AMSP define CSP como el resultado de los valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso, así como el estilo y la competencia con la gestión de la salud y la seguridad de la organización (21, 22). El término central de este marco sobre el que se sitúan todos los demás es el incidente relacionado con la seguridad del paciente, denominándose como tal a cualquier evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un 24 paciente a consecuencia de la asistencia sanitaria recibida. Cuando ese evento o circunstancia produce daño al paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades y/o muerte), decimos que se ha producido un evento adverso (19, 21, 23, 24). I.1.4. Investigación en seguridad del paciente En cuanto a la investigación en SP, la primera área de desarrollo necesaria para conocer el punto de partida en esta materia fue la realización de estudios epidemiológicos. Resultados de dichos estudios, como el estudio ENEAS (25), estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización, determinaron que en el ámbito hospitalario en torno a uno de cada diez pacientes ingresados sufre algún daño relacionado directamente con la asistencia sanitaria independientemente de la patología de base del paciente, siendo casi el 50% evitables. En atención primaria, el estudio APEAS (26), estudio de efectos adversos en atención primaria, estimaba una prevalencia de EA de 11,2‰, de los cuales el 54,7% eran leves, el 38% moderados y el 7,3% graves. De estos últimos, el 70% eran claramente evitables. En cambio, en otros ámbitos como en la atención sociosanitaria aunque no existen estudios tan precisos para estimar el daño si se han realizado aproximaciones sugiriendo como presenta el estudio EARCAS (27), de eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios, que el problema puede ser tan importante como en la propia hospitalización (28, 29). Sin embargo, debido a que los recursos destinados a la investigación son escasos, se vio necesario trabajar en identificar y priorizar las cuestiones a investigar en materia de SP. Para ello, promovido por la AMSP se desarrolló en 2009 un estudio cualitativo en el que participaron expertos de todo el mundo (30) y donde se priorizaron las 50 áreas más relevantes de investigación en SP. Para la priorización se consideraron criterios tales como la frecuencia de los eventos adversos, la gravedad del daño generado en el paciente o la repercusión sobre el sistema sanitario. Las áreas identificadas se trataron por separado para los países en vías de desarrollo, los países con economías emergentes y los países desarrollados. 25 Finalmente, las cinco áreas de investigación en seguridad del paciente que se consideraron como prioritarias para los países desarrollados fueron (ordenadas de mayor a menor prioridad): • comunicación y coordinación entre los profesionales y con los pacientes; • problemas institucionales latentes, fruto de una combinación de factores originados en múltiples niveles del sistema; • cultura de seguridad, entendida como la sensibilización cultural de los profesionales sanitarios en la prevención de los riesgos asociados a la asistencia; • coste-efectividad de las estrategias para reducir el riesgo asociado a la atención sanitaria; • identificación de indicadores en seguridad del paciente válidos, fiables y útiles para la identificación de situaciones a evaluar o sobre las que intervenir. Además de lograr la tercera posición en la priorización, promover la CSP ha sido uno de los objetivos fundamentales de las agencias y organismos internacionales como base para desarrollar sistemas sanitarios más seguros, en los que los incidentes no sean tratados como fallos de las personas sino como oportunidades de mejora del sistema. La creación de la CSP que convierta las normas en hábitos es la primera medida verdaderamente proactiva para mejorar la SP (31-35). Por este motivo en los últimos años se han desarrollado numerosas investigaciones para evaluar la CSP, con el fin de conocer la situación de partida, diseñar instrumentos para su medición y así poder identificar áreas de mejora en SP en los centros sanitarios (36-38). 26 I.2. Cultura de seguridad del paciente I.2.1. Concepto Si bien existen múltiples definiciones, la cultura de la seguridad de una organización de salud se define como el producto de las actitudes, competencias y patrones de comportamiento tanto individuales como colectivos que influyen en el compromiso, el estilo y el dominio de la gestión de la seguridad de una organización (22). La CSP según la definición adoptada en 2006 por la European Society for Quality in Health Care busca continuamente minimizar el daño al paciente que puede resultar del proceso de prestación de la asistencia sanitaria (39). I.2.2. Cultura organizacional La CSP es un aspecto de la cultura organizacional (CO) que toma su base en las cuestiones de seguridad de las organizaciones. Guldenmund caracteriza la CO como un constructo relativamente estable, multidimensional que depende de los valores y normas compartidas en el entorno de trabajo. Estos valores y normas afectan a las actitudes, percepciones y comportamientos de todos los miembros de la organización. Por lo tanto, la CO tiene un impacto fundamental en el comportamiento en materia de seguridad y, a su vez, sobre la seguridad en las organizaciones en su conjunto. Se trata de un fenómeno multidimensional, un tronco común de conocimientos, valores y símbolos acerca de la seguridad de los pacientes (40). Adaptado a partir del modelo de CO de Edgar Schein (41), el modelo de CS consta de tres capas: la primera compuesta por unos supuestos básicos arraigados que no son accesibles para la medición; la segunda, valores y creencias en materia de seguridad y la tercera, artefactos, es decir, procedimientos y acciones que son la expresión más superficial de la cultura. Según este modelo, los supuestos básicos determinan los valores y creencias, y ambos determinan los artefactos. 27 I.2.3. Cultura de seguridad versus clima de seguridad Otra de las cuestiones a tener en cuenta es el debate abierto que existe dentro de la literatura de seguridad entre la utilización de los términos cultura y clima y si representan o no diferentes conceptos. El consenso general muestra que la cultura representa las características más estables y duraderas de la organización que han sido equiparadas con sus dimensiones o su “personalidad”. La CS es un rasgo complejo y duradero, reflejo de valores y normas que residen en la cultura de la sociedad y explica por qué las cosas suceden. Mientras que el clima de seguridad se define comúnmente como "características de la superficie de la cultura de la seguridad, de las actitudes y percepciones de los individuos en un punto dado en el tiempo" o "los componentes medibles de la cultura de seguridad" (37, 42, 43). Se cree que representa una manifestación más visible de la cultura, considerándose su “estado de ánimo” en un momento determinado del tiempo, describe lo que está sucediendo (44, 45) (figura 4). Generalmente se acepta que los instrumentos disponibles proporcionan una medida de clima de seguridad pero como ambos términos se utilizan indistintamente en diferentes publicaciones, seguiremos la corriente instaurada por diversos autores y sólo utilizaremos el término “cultura” a lo largo de este documento (46). Figura 4. Modelo de cultura de seguridad del paciente Fuente: Adaptado de Morello et al (43) 28 I.2.4. Cultura de seguridad en otros sectores Al mismo tiempo que la CO tiene un impacto fundamental en el comportamiento en materia de seguridad, nos hemos encontrado con una creciente evidencia de la existencia de un vínculo entre la cultura de seguridad y la seguridad a lo largo de los años (47-49). En el caso de las industrias de alto riesgo (aviación y energía nuclear) donde históricamente se ha prestado gran atención a la evaluación de la seguridad, las medidas de seguridad se basaban primero en una información retrospectiva sobre muertes o lesiones de empleados abordando cualquier fallo como un problema técnico. Posteriormente se tomó consciencia de la complejidad y multicausalidad de sus accidentes lo que llevó a estudiar los factores organizacionales, de gestión y humanos, centrando las medidas de seguridad en medidas predictivas y prestando especial atención a la evaluación del clima de seguridad (46). Las organizaciones que prestan asistencia sanitaria, debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad que conlleva dicha prestación, son consideradas como industrias de alto riesgo como se puede observar en la figura 5. De modo que han identificado la mejora de la CS como acción prioritaria por tener un impacto significativo en como se implementa la seguridad (50). Figura 5. ¿Cuánto riesgo tiene la asistencia sanitaria? Fuente: Institute of Healthcare Improvement. Disponible en: www.ihi.org (51). 35 Tabla 1. Instrumentos y países UE donde son utilizados Instrumentos (61, 65, 78) País UE 1 Checklist for Assessing Institutional Resilience - 2 Culture of Safety Survey - 3 Error Orientation Questionnaire D 4 Hospital Culture Questionnaire - 5 Hospital Survey on Patient Safety - 6 Hospital Survey on Patient Safety Culture B, RU (Escocia), F, N, SZ, PB, I, E, Cr, S, IS,Fin 7 Manchester Patient Safety Assessment Framework RU, A, PB 8 Nursing Unit Cultural Assessment Instrument - 9 Patient Safety Climate in Anaesthesia - 10 Patient Safety Culture Questionnaire - 11 Patient Safety Culture in Healthcare Organisations Survey - 12 Safety Attitudes Questionnaire H, A, N, RU 13 Safety Climate Scale - 14 Stanford Safety Culture Instrument - 15 Teamwork and Patient Safety Attitudes Questionnaire - 16 Trainee Supplemental Survey - 17 Veteran Affairs Palo Alto/ Stanford Patient Safety Center for Inquiry - 18 Veterans Health Administration Patient Safety Culture Questionnaire - 19 Safety Climate Survey - 20 Clinical Risk Management Aus 21 Drug risk perception - with respect to NSAIDs Esv 22 Healthcare workers’ perception of adverse events and incident reporting I 23 Information System for Surveillance and Control of Adverse Events E 24 Patient perception of safety in health services. CASSES Questionnaire E 25 Patient safety care in hospitals - Quality Standards E 26 Safety Climate Assessment Instrument RU por FEE 27 The Danish Patient Safety Culture Questionnaire D 28 TUKU – Safety culture in health care survey Fin 29 Vienna Safety Culture Questionnaire Aus 30 World Alliance for Patient Safety Hand Hygiene Campaigns Healthcare - Units Survey on Patient Safety Culture P 31 Patient Safety Culture Improvement Tool (PSCIT) - 32 Safety Organising Scale (SOS) - 33 Safety Artefact Interpretation scale (SAI) - 34 Safety Climate Assessment Tool (SCAT) RU 35 Teamwork and Safety Climate Survey RU 36 Japan Safety Climate - 37 Pharmacy Safety Climate Questionnaire (PSCQ) RU 38 Gershon Safety Climate Tool - 39 The Thomas Jefferson on Inpatient Adverse Events E A: Alemania, Aus: Autria, B: Bélgica, Cr: Croacia, D: Dinamarca, E: España, Esv: Eslovaquia, F: Francia, Fin: Finlandia, G: Grecia, H: Holanda, I: Italia, Is: Islandia, N: Noruega, P: Polonia, PB: Países Bajos, RU: Reino Unido, S: Suecia, SZ: Suiza, FEE: Federación Europea de Enfermeras. 36 En la tabla 2 se resumen las características de los ocho cuestionarios más frecuentemente utilizados: el Hospital Survey on Patient Safety (HSOPS) (76), el Medical Office Survey on Patient Safety (MOSPS) (31), el Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) (75), el Safety Climate Survey (SCS) (79), el Culture of Safety Survey (CSS) (80), el Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSaF) (81), el Patient Safety Culture in Healthcare Organizations (PSCHO) (82) y el Veteran Administration Patient Safety Culture Questionnaire (VHA PSCQ) (77). Todos son fundamentalmente de ámbito general, uno de ellos es específico de atención primaria y en otros cuestionarios (75, 79) hay diversas modalidades según la unidad a la que va destinada. De los tres primeros existen adaptaciones realizadas en España y además el SCS presenta una versión reducida de 10 ítems. La cumplimentación de los cuestionarios es individual menos el MaPSaF que es grupal. El número de ítems oscila entre 10 hasta casi 80 y la escala de medida es de Likert de cinco categorías, sin medir en ningún caso el grado de implementación, si no el grado de acuerdo con el enunciado del ítem. El número de dimensiones que representan oscila entre 4 a 16 y todos incluyen la notificación de IRSP como un ítem más. Todos menos uno tenían desarrollados análisis psicométricos de sus resultados. Como utilidad destacan que se pueden realizar comparaciones institucionales tanto intra como inter aunque no en todos se puede realizar la asociación con medidas de procedimientos. 37 Tabla 2. Resumen de instrumentos de CSP de ámbito general HSOPS1 MOSPS2 SAQ3 SCS4 CSS MaPSaF PSCHO VHA PSCQ Ámbito General Atención primaria Varias unidades Varias unidades General General General General Características generales Destinatarios Individuos Individuos Individuos Individuos Individuos Grupo Individuos Individuos Nº ítems (no incluye demográficos) 42 54/58 60 19 34 10 82/32 71 Escala Likert (5 categorías) Si Si Si Si Parcial No Si Si Mide implementación No No No No No No No No Dimensiones Liderazgo Si Si Si Si Si Si Si Si Normas y procedi. Parcial Parcial Parcial Parcial No Si Parcial Si Profesionales Si Si Si Parcial Parcial Si Parcial Si Comunicación Si Si Si Si Si Si Si Si Notificación IRSP Si Si Si Si Si Si Si Si Nº total dimensiones 12 12 6 4 9 5 (16) 13 HSOPS: Hospital Survey on Patien Safety (1 versión de España), MOSPS: Medical Office Survey on Patient Safety (2 versión de España), SAQ: Safety Attitudes Questionnaire (3 versión de España), SCS: Safety Climate Survey (4 Safety Climate Scale versión de 10 ítems), CSS: Culture of Safety Survey, MaPSaF: Manchester Patient Safety Assessment Framework, PSCHO: Patient Safety Cultures in Healthcare Organizations, VHA PSCQ: Veteran Administration Patient Safety Culture Questionnaire, Nº: número. Procedi.: procedimientos 38 Continuación… HSOPS1 MOSPS2 SAQ3 SCS4 CSS MaPSaF PSCHO VHA PSCQ Análisis psicométrico A. Factorial confirmatorio Si Si Si Parcial No Cualitativo Si Si Alfa de Cronbach (versión española) 0,63-0,83 (0,74-0,88) 0,75-0,90 (0,63-0,84) 0,68-0,81 Bueno Pobre No procede No 0,45-0,90 Correlaciones entre puntuaciones y dimensiones Si Si Si No No No procede No Si Utilidad en estudios Comparaciones intrainstitucionales Si Si Si Si Si No procede Si Si Comparaciones interinstitucionales Si Si Si Parcial Si No procede Si No Asociación con notificación de IRSP Si Si Si No Si No procede No No Asociación medidas de procedimientos No No Si No Si No procede No No Difusión EEUU Si Si Si Si Si No No Si UE (países) B,FIN,N,RU (Escocia), SZ, PB, I, E, Cr, S, IS, F E H, A, N, RU E Ninguno RU, A, PB Ninguno Ninguno A: Alemania, B: Bélgica, Cr: Croacia, D: Dinamarca, E: España, Esv: Eslovaquia, F: Francia, Fin: Finlandia, G: Grecia, H: Holanda, I: Italia, Is: Islandia, N: Noruega, P: Polonia, PB: Países Bajos, RU: Reino Unido, S: Suecia, SZ: Suiza 39 De entre todos los comentados anteriormente, el EUNetPaS recomienda para uso interno en la UE (no para evaluación comparativa) estos tres instrumentos que a continuación se describirán más detalladamente (61): • Hospital Survey on Patient Safety Culture de la AHRQ de los EEUU (76), • Manchester Patient Safety Assessment Framework de la Universidad de Manchester en el Reino Unido(81), • Safety Attitudes Questionnaire de las Universidades de Texas y Johns Hopkins de los EEUU(75). Las características más destacables de los mismos son las siguientes: a) Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) La AHRQ de los EEUU pone a disposición de las organizaciones sanitarias desde 2004 el cuestionario HSOPS para evaluar la CSP, controlar los cambios en la SP a lo largo del tiempo y evaluar el impacto de las intervenciones en SP. Consta de 42 ítems que se engloban en 12 dimensiones y presenta un exhaustivo desarrollo psicométrico en cuanto a su construcción y validación. La escala de Likert es de 5 categorías y presenta preguntas abiertas. Las 12 dimensiones son las siguientes: 1) Frecuencia de eventos notificados 2) Percepción de seguridad 3) Expectativas y acciones de la dirección/ supervisión de la unidad/ servicio que favorecen la seguridad 4) Aprendizaje organizacional/mejora continua 5) Trabajo en equipo en la unidad/ servicio 6) Comunicación franca 7) Feed-back y comunicación sobre errores 8) Respuesta no punitiva a los errores 9) Dotación de personal 10) Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente 40 11) Trabajo en equipo entre unidades/servicios 12) Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/ unidades El kit de herramientas está disponible en la página web de la AHRQ (Acceso 07/04/2013) (Disponible en: http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm), y consta de: • Cuestionario individual autoadministrado • Guía del usuario de la encuesta • Plantilla de power point de comentarios para realizar informe de resultados • Base de datos comparativa • Excel para incluir los datos y ser utilizado como herramienta de análisis Se complementa con los tres siguientes cuestionarios cuyos ámbitos son residencias de ancianos, atención primaria y oficinas de farmacia: • Nursing Home Survey on Patient Safety Culture • Medical Office Survey on Patient Safety Culture • Pharmacy Survey on Patient Safety Culture Como fortaleza destaca que además de evaluar la CSP puede verificar los cambios a través del tiempo, evaluar el impacto de las intervenciones sobre SP y asignar la CSP en varios niveles, individual, de unidad y a nivel organizacional. Existen varios estudios(83, 84) donde se demuestra una baja fiabilidad de la dimensión relacionada con el personal teniendo el resto propiedades psicométricas aceptables. El HSOPS presenta una extensa aplicación tanto en EEUU como a nivel mundial. En la Unión Europea es utilizado en Bélgica, Reino Unido (Escocia), Suiza, Países Bajos, Italia, Croacia, Suecia, Islandia, Francia, Noruega, Finlandia. El lenguaje original es el inglés americano, tiene una versión de habla hispana en la página web americana y además se ha traducido a los diversos idiomas de los países donde se utiliza (croata, danés, finlandés, flamenco, francés, griego, italiano, chino mandarín, noruego, portugués, serbio, sueco, alemán, turco). En Dinamarca se ha desarrollado una versión para atención primaria(85). En nuestro país se han desarrollado dos encuestas basadas en ésta, el “Cuestionario de evaluación de la CSP” traducido, adaptado y validado por el equipo de Saturno(86)y 41 financiado por la Agencia de Calidad en 2008 y una traducción, adaptación y validación del MOSPS (31)que es la versión dirigida a los centros de atención primaria en 2010, fruto de la colaboración entre la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI). El primero de estos cuestionarios se utilizó para evaluar la CS en España, identificando los aspectos en los que habría que incidir para mejorarla y supervisar su evolución, y el segundo facilita el trabajo en equipo, la discusión abierta sobre los errores y crea un clima de aprendizaje y mejora continuos. Ambos presentan un desarrollo psicométrico riguroso semejante al realizado para HSOPS y permiten la evaluación, monitorización y la comparación interna y externa. b) Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) El cuestionario SAQ se originó en la Universidad de Texas / Universidad Johns Hopkins de los EEUU en 2003, a partir de una adaptación de un cuestionario utilizado en la aviación(75). El mismo proporciona una instantánea de la cultura de la seguridad a través de encuestas sobre las percepciones de los profesionales. Consta de 60 ítems y mide 6 dimensiones, pero según la versión puede variar. Las dimensiones son: 1) Trabajo en equipo – relaciones entre los compañeros de trabajo 2) Clima de seguridad 3) Reconocimiento del nivel de estrés 4) Satisfacción en el trabajo 5) Organización y valoración del servicio y del hospital 6) Condiciones de trabajo Las herramientas ofrecidas por el SAQ son: • Cuestionario • Informes técnicos que describen la aplicación, análisis, etc La SAQ proporciona diferentes versiones para las diferentes situaciones clínicas. Es origen del Safety Climate Survey (SCS) y el contenido fundamental es el mismo con pequeñas modificaciones en algunos ítems para reflejar cada área clínica en cada versión del SAQ: 42 • El trabajo en equipo y el clima de seguridad • Asistencia ambulatoria • Unidades de Cuidados Intensivos • Parto y nacimiento • Quirófano • Farmacia El SAQ es uno de los instrumentos más utilizados y los análisis psicométricos realizados demuestran unos buenos resultados para medir el clima de seguridad en la asistencia sanitaria. Una característica que lo distingue es que puntuaciones más altas en esta encuesta se han asociado a resultados más efectivos, contrastando esto con otras herramientas donde existen menos probabilidades de encontrar una asociación directa con los resultados del paciente(87). Otra fortaleza de la herramienta es su brevedad que facilita una rápida cumplimentación permitiendo identificar cambios en el tiempo ya que admite una aplicación repetida. Se ha utilizado ampliamente en los EE.UU. y también se ha implementado en Alemania(88), Suecia(89), Noruega(90) y China(91), entre otros países. El SAQ está disponible en la página web de la Universidad de Texas, Centro de Calidad de Salud y Seguridad. Cuestionario de Autoevaluación. (Acceso 07/04/2013). Disponible en: http://www.uth.tmc.edu/schools/med/imed/patient_safety/questionnaires/registration.h tml En España, Gutiérrez et al en el año 2010 (33) evaluaron la CSP de 22 Servicios de Medicina Intensiva a través de un instrumento de nueva creación basado en los cuestionarios estadounidenses Safety Climate Survey (SCS) y Safety Attitude Questionnaire ICU version (SAQ-ICU) a través del método“traducciónretrotraducción”además de un estudio cualitativo a través de grupos focales. El cuestionario constaba de seis dimensiones: ambiente laboral, relaciones laborales, organización del servicio y el hospital, condiciones laborales, clima de seguridad y reconocimiento del nivel de estrés. 43 c) Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) El Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) es una herramienta desarrollada por la Universidad de Manchester en 2007 (81) y promocionada por la National Patient Safety Agency de Gran Bretaña (NPSA) para ayudar a las organizaciones a evaluar su progreso en el desarrollo de una CSP. Este cuestionario contempla diez dimensiones críticas de SP y para cada una de ellas cinco niveles de progresión según el grado de madurez de la cultura de seguridad en el que se encuentra la organización o el equipo que se evalúa según la teoría de Westrum detallada en la sección V.2.5.Teorías de la Cultura de Seguridad. Las dimensiones son las siguientes: 1) Mejora continua 2) Prioridad de la SP 3) Errores del sistema y la responsabilidad individual 4) Notificación de incidentes 5) Evaluación de incidentes 6) Aprendizaje para lograr un cambio 7) Comunicación 8) Gestión de personal 9) Formación del personal 10) Trabajo en equipo El modelo Manchester tiene una evaluación cualitativa, no cuantitativa y se realiza mediante talleres moderados por un facilitador en los que, en primer lugar, se realiza una valoración individual y posteriormente se discute en grupo hasta alcanzar consenso. Permite la identificación de mejoras dentro de cada grupo. El MaPSaF se puede utilizar de muchas maneras, por ejemplo, para facilitar la reflexión sobre la cultura de seguridad del paciente, estimular la discusión sobre las fortalezas y debilidades de la CSP, revelar las diferencias de percepción entre los grupos de 44 profesionales, ayudar a entender los niveles de madurez de dicha CSP y ayudar a evaluar cualquier intervención específica necesaria para cambiarla. El conjunto de herramientas MaPSaF comprende: • Cuestionario • Guía de evaluación • Evaluación • Plantilla de presentación en power point El MaPSaF facilita diferentes versiones para los siguientes ámbitos : • Hospitales de agudos • Asistencia ambulatoria • Atención primaria • Salud mental Como debilidad muestra que aunque la herramienta ha sido ampliamente utilizada en Reino Unido se ha realizado poca validación de los resultados fuera de este país. La mayoría de las organizaciones que la han utilizado no han publicado sus resultados salvo en EEUU (92). El MaPSaF está disponible en la página web de la NPSA. (Acceso 07/04/2013). Disponible en: http://www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/humanfactors/mapsaf/ I.2.7. Beneficios de una cultura de seguridad positiva y constructiva Conocer la CSP existente en las organizaciones sanitarias puede ser un objetivo fundamental en sí mismo como se ha indicado con anterioridad. Para tener este conocimiento se precisa evaluar la CSP a través de los instrumentos destinados para tal fin. Las puntuaciones obtenidas tras la evaluación merecen interpretarse, describiéndose que puntuaciones altas se correlacionan con una buena CSP, condición clave para la mejora de la seguridad de los pacientes, mientras que puntuaciones bajas se asocian con una CS negativa y menos consolidada. Como corrobora la teoría de la Alta Confiabilidad 51 materia de SP, CSP y desplegando la SP. Por último contiene dos apartados para recoger propuestas tanto de objetivos a corto plazo como a largo plazo. 52 Tabla 3. Resumen de instrumentos de CSP para directivos y gestores SLOAPS HETRPS SHLS Q_SALAR HSOPS_M Ámbito Directivos Directivos Directivos Referentes en SP Directivos Características generales Destinatarios Grupo Individuos Individuos Individuos Individuos Nº ítems (no incluye demográficos) 58 44 16 No especificados 43 Escala Likert (5 categorías) Si No No Si Si Mide implementación Si No No No No Dimensiones Liderazgo Si Si Si Si Si Normativas y procedimientos Si Si Si Si Si Profesionales Si Si Si Si Si Comunicación Si Si Si Si Si Notificación IRSP Si No Si Si Si Nº total dimensiones 9 4 5 8 12 Análisis psicométrico A. Factorial confirmatorio No No No No Si Alfa de Cronbach No No No No 0,61-0,87 Correlaciones entre puntuaciones y dimensiones No No No No Si Utilidad en estudios Comparaciones intrainstitucionales Si Si Si Si Si Comparaciones interinstitucionales No No No No Si Asociación con notificación de IRSP No No No No Si Asociación medidas de procedimientos No No No No No Difusión EEUU Si Si No No No UE (países) Ninguno Ninguno S S A SLOAPS: An Organizational Approach to Patient Safety, HERTPS: Hospital Executives and Their Role in Patient Safety, SHLS: Swedish Healthcare Leaders’ Survey, Q_SALAR: Questionnaire from the Royal Institute of Technology and policymakers from SALAR and the Naciontal Board of Heatlh and Welfare of Sweden, HSOPS_M: Hospital Survey on Patien Safety Management,S: Suecia, A: Alemania, SP: seguridad del paciente. 53 c) Swedish Healthcare Leaders’ Survey (SHLS) El cuestionario adaptado de la Health Foundation (2004) (99) y traducido al sueco consta de 16 ítems. Cada uno de ellos presenta una escala de respuesta diferente en relación al enunciado del ítem. La encuesta se distribuyó a 1.129 líderes suecos. Los resultados obtenidos muestran que los líderes proporcionan una alta prioridad a la SP con una marcada polarización entre aquellos que creen que el sistema funciona razonablemente bien y aquellos que piensan que se necesitan profundos cambios. Concluyen que deben buscar una respuesta que explique las razones de esta marcada polarización mediante estudios que demuestren si estas diferencias representan las diferencias de la CSP en las distintas organizaciones suecas (100). d) SALAR Questionnaire Continuando con el apartado anterior en relación al despliegue de la estrategia de SP en Suecia, en 2011 se proponen la realización de un estudio para investigar las percepciones de las condiciones de trabajo y otros factores que han permitido lograr el desarrollo actual de la SP y también aquellos que podrían ser importantes para conseguirlo en un futuro. Para ello, diseñan un cuestionario, que se ha denominado SALAR questionnaire (68) en la tabla 3, destinado a todos los profesionales sanitarios con posiciones clave en materia de SP en la organización. De una población de 218 se obtuvo una tasa de respuesta alta, del 79%. Atribuyeron los niveles de SP actuales al desarrollo de una estrategia multifactorial, que presentó limitaciones, pero que contó con el apoyo de los directivos de las áreas destacando tres factores primordiales: el sistema de registro de incidentes, el análisis de los mismos con instrumentos específicos tales como el análisis causa raíz, y ambos amparados bajo la nueva ley sueca en seguridad del paciente, pilar de los dos factores anteriores. Como áreas de desarrollo futuras identificaron tanto una mejora de la CSP que anime a la declaración de IRSP y que no culpabilice, ya promovida en anteriores estudios pero sin haber conseguido aún los efectos deseados además de una mejora de la comunicación entre profesionales y entre éstos con los pacientes. 54 e) Hospital Survey on Patient Safety Culture_Management (HSOPS_M) La adaptación del HSOPS versión alemana para directivos denominada HSOPS_M fue desarrollada por Hammer en 2008(40). La encuesta se llevó a cabo entre 1.224 directores médicos de los hospitales alemanes con una tasa de respuesta del 45,5%. Se planteaba dos objetivos: el primero comprobar si el HSOPS_M podía ser utilizado como un cuestionario para directivos y el segundo evaluar las propiedades psicométricas del HSOPS_M para ver si eran comparables con las proporcionadas por el HSOPS para el resto de los profesionales. Los resultados obtenidos mostraban que la fiabilidad de todas las dimensiones tenía un nivel aceptable, aunque no todas las dimensiones establecidas se podían distinguir fácilmente. La conclusión a la que se llegó fue que el HSOPS_M puede utilizarse tanto para medir la cultura de la seguridad desde el punto de vista de la gestión de los hospitales como para hacer comparaciones entre hospitales en toda Alemania(110). I.3.4. Diseños cualitativos a través de entrevistas Aunque los diseños cuantitativos, y sobre todo los cuestionarios tal y como se ha comentado anteriormente son los instrumentos más frecuentemente utilizados, diversos autores recomiendan complementar estos datos cuantitativos con datos cualitativos para enriquecer la información, tener una mejor aproximación y mayor comprensión de la SP y su cultura subyacente. Por lo tanto, la investigación cualitativa (ICL) de la CSP parece estar dando sus primeros pasos (50, 111, 112). La ICL intenta describir la realidad evitando una fragmentación que lleve a desvirtuar la complejidad de la misma y en cualquier caso aceptando cierta subjetividad. La ICL puede partir a veces de teorías, modelos o supuestos y en otras ocasiones de observaciones o de las dudas de los investigadores sobre determinadas cuestiones (113). Para identificar la naturaleza profunda de la realidad, su estructura y relaciones que se establecen, Martínez describe en su trabajo “La investigación cualitativa (síntesis conceptual)“ (114) que se precisa cumplir dos tareas básicas de toda investigación que son por una parte la recogida de datos y por otra su categorización e interpretación. 55 Para realizar un proceso completo a partir de la categorización se precisa de una estructuración, una contrastación y la teorización. Entendemos la categorización como el proceso que comprende la clasificación, conceptualización o codificación mediante un término o expresión breve que sea clara e inequívoca del contenido o idea central de una unidad temática. Posteriormente se ha de realizar el proceso de estructuración y teorización, fundamentales en la ICL, ya que proporcionan el producto de la verdadera investigación. Se recomienda realizar una contrastación, es decir, comparar y contraponer las conclusiones extraidas con las de otros estudios, para identificar y entender las diferencias y semejanzas, establecer nexos y relaciones, para así poder especular e intentar proporcionar una teoría más solida como síntesis final del estudio, proceso denominado teorización (114). El desarrollo de esta metodología cualitativa comprende entrevistas, grupos focales y observaciones (50, 58, 72, 107). Generalmente, las entrevistas proporcionan una expresión individual, pero socializada, estructurada tanto por hábitos lingüísticos como por estilos de vida. De esta manera, dan cuenta de la vivencia individual del informante, del sistema de “marcadores sociales” ya que en nuestra sociedad rige un sistema de etiquetas y de proyecciones de una adecuada imagen de sí mismo que de alguna forma serían dificiles de obtener a través de otro instrumento (115). Bien es cierto, que la credibilidad de la información también puede variar mucho. Los informantes pueden mentir, omitir datos relevantes o tener una visión distorsionada de las cosas, por ello, será necesario contrastarla, corroborarla o cruzarla con otra o en tiempos diferentes mediante distintas técnicas. Asimismo, es imprescindible, que la muestra de informantes represente de la mejor forma posible los grupos, orientaciones o posiciones de la población estudiada para corregir la mayor parte de las distorsiones o prejuicios humanos (114). De entre los trabajos revisados para este estudio, catorce de los artículos de los recopilados por Halligan utilizaron métodos cualitativos para recopilar datos sobre la 56 cultura de la seguridad. De éstos, siete utilizaron entrevistas semiestructuradas, dos emplearon grupos focales y otros dos estudios observacionales (54). Los avances que se producen en la medición de la CS hacen que se estén incluyendo en los métodos cualitativos al mismo tiempo que lo anteriormente comentado, la experiencia de expertos en cultura tradicional, antropólogos y la investigación observacional y longitudinal en profundidad (54). Pero todavía hay pocos estudios que describan la cultura de seguridad en organizaciones sanitarias utilizando ambas estrategias, es decir, tanto las encuestas de cultura de seguridad como los métodos cualitativos tales como entrevistas (97). 57 Capítulo II. Justificación, hipótesis y objetivos del estudio 59 II. Justificacion, hipótesis y objetivos del estudio II.1. Justificación e hipótesis del estudio Los profesionales que desarrollan actividades de gestión en el ámbito asistencial y académico de las ciencias de la salud son claves para promover una cultura proactiva de la seguridad del paciente y desarrollar actividades y programas efectivos y sostenibles al respecto. La mayoría de las encuestas de cultura de seguridad miden la CSP desde el punto de vista del profesional sanitario de primera línea. Sin embargo, es preciso contrastar esta información con la proporcionada por directivos y gestores ya que el conocimiento de sus actitudes, expectativas y prácticas son determinantes para poder emprender acciones de mejora en el contexto de una organización sanitaria. Una forma de complementar la información cuantitativa es a través de la investigación cualitativa que permite su enriquecimiento y una mejor aproximación y mayor comprensión de la SP y la CSP. Las hipótesis de este estudio se han formulado en un plano conceptual: • La cultura de la seguridad entre los directivos y gestores tiene rasgos diferenciales del resto de profesionales que desempeñan su actividad. • El instrumento diseñado es adecuado para la evaluación de la CSP en directivos y gestores 60 II.2. Objetivos II.2.1. Objetivo principal • Analizar la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales con responsabilidades relacionadas con la dirección y gestión en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón. • Diseñar un instrumento para medir la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores en el ámbito sanitario. II.2.2. Objetivos secundarios • Desarrollar un análisis psicométrico de los resultados obtenidos. • Analizar el discurso respecto a actitudes, percepciones y comportamientos de los directivos sobre cuestiones de seguridad. • Evaluar el conocimiento de las actuaciones e iniciativas de mejora de seguridad del paciente en el entorno asistencial y académico. • Establecer un conjunto de prácticas seguras prioritarias para implantar en el SALUD. • Explorar los rasgos de la cultura de seguridad en los profesionales que desempeñan actividades de representación sindical y en el ámbito académico. 67 • Safety Attitudes Questionnaire (2006) de las Universidades de Texas y Johns Hopkins en Estados Unidos (75) • Medical Office Survey on Patient Safety Culture de la AHRQ (2008) traducido y validado al español (2010) (31) • Modelo Séneca 100 utilizado en el Proyecto Séneca (2008) (117) Todos estos instrumentos anteriormente citados permiten la evaluación de la cultura de la seguridad del paciente, haciendo énfasis en dimensiones o ámbitos diferentes tales como Atención Primaria, Atención Especializada o incluso según especialidades médicas. Teniendo en cuenta que el objetivo de este estudio era profundizar sobre CSP en un grupo de población específico, directivos y gestores, se identificaron dos cuestionarios más, dentro de una línea de investigación de “Estrategias para el Liderazgo” de la American Hospital Association (AHA) en los que nos basamos también: • An Organizational Approach to Patient Safety. (2000) del Clinical Affairs Advancing Health in America. VHA. (73) (Acceso 07/04/2013). Disponible en:http://www.premierinc.com/ • Hospital Executives and Their Role in Patient Safety. (2000) del Dana Farber Institute(109). De forma paralela a la revisión de los cuestionarios se decidió que como marco teórico se utilizaría una aproximación al modelo EFQM de Excelencia incluyendo fundamentalmente los agentes facilitadores, es decir, los criterios de liderazgo, personas, política y estrategia y alianzas y recursos, incluidos dentro de indicadores de estructura y procesos. También se incluyeron los dos ítems de la sección VIII. Puntuación Global para la medición de resultados de seguridad del paciente en la organización y en el ámbito de trabajo. Tomando como referencia lo comentado previamente y con el fin de disponer de un cuestionario que permitiera explorar la CSP en directivos y gestores se elaboró un cuestionario propio. 68 El cuestionario Cultura de la Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores “De la dirección a la acción” está diseñado para evaluar la cultura de la seguridad del paciente en directivos y gestores mediante un total de 85 ítems distribuidos en doce secciones (de la I a la XII). Se elaboró una versión preliminar de este cuestionario que se sometió a evaluación de expertos siendo este cuestionario CCSPDG resultado de las mejoras propuestas tras los debriefings (anexo 1). La agrupación de los ítems en cada una de las secciones se resumen en la siguiente tabla (tabla 4): Tabla 4. Estructura del Cuestionario de Cultura de Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores Secciones /Subapartados Ítems I. Compromiso de la organización con la SP I.1. Valora si la SP es una de las prioridades de la organización 10 ítems (I.1 a I.10). I.2. Valora si se promueve una cultura no punitiva compartiendo la información y aprendiendo de los errores 5 ítems (I.11 a I.15). II. Planificación estratégica 5 ítems (II.16 a II.20). III. Información y análisis 5 ítems (III.21 a III.25). IV. Personal IV.1. Valora si se promueve la formación y el reconocimiento en SP 2 ítems (IV.26 y IV.27). IV.2. Valora si se fomenta un trabajo en equipo eficaz y una mejora de la comunicación 5 ítems (IV.28 a IV.32). V. Normativas y procedimientos 2 ítems (V.33 y V.34). VI. La participación del paciente y su familia 4 ítems (VI.35 a VI.38). VII. Actitudes directivas frente a la SP 8 ítems (VII.39 a VII.46). VIII. Puntuaciones globales en SP en su organización y ámbito de trabajo 2 ítems (VIII.47.a y VIII.47.b). IX. Priorización de Buenas Prácticas 1 ítem (IX.48). X. Set de Buenas Prácticas 13 ítems (X.1 a X.13). XI. Efectividad de Buenas Prácticas XI.I. Higiene de manos 6 ítems (XI.I.1 a XI.I.6) XI.II. Cirugía Segura 5 ítems (XI.II.1 a XI.II.5) XII. Información complementaria 9 ítems (XII.1 a XII.9). 69 La estructura permite agrupar los ítems en 3 áreas: A) El primer bloque del cuestionario es el que forma el cuerpo real del mismo. En él se recogen ocho secciones con 48 ítems. A continuación se explica cada una de estas secciones a la que se asocia una tabla con los ítems englobados en cada una de ellas. Sección I. Compromiso de la organización con la SP. Esta sección pretende valorar: • Si la seguridad del paciente es una de las prioridades de la organización, incluyéndola como un objetivo estratégico, mediante la asignación de recursos, el desarrollo de alianzas para involucrar a pacientes y a profesionales, la integración de la gestión de riesgos y la supervisión de todo esto por parte de la organización. • Si se promueve una cultura no punitiva compartiendo información y aprendiendo de los errores con el fin de implicar a pacientes y profesionales. • Si se dispone de asesoría tanto legal, psicológica, como para transmitir la información a los medios de comunicación. Puesto que se ha pretendido no solo incluir el nivel de macrogestión (entendiendo a la organización como tal) si no también un nivel de mesogestión que son los equipos directivos de los centros, hay ítems dirigidos a cada uno de los dos niveles (tabla 5). Esta sección I consta de dos subapartados (I.1 y I.2): • I.1. Valora si la SP es una de las prioridades de la organización: diez ítems (1 a 10). • I.2. Valora si se promueve una cultura no punitiva compartiendo la información y aprendiendo de los errores: cinco ítems (11 a 15). 70 Tabla 5. Sección I. Compromiso de la organización con la SP SECCIÓN I. COMPROMISO DE LA ORGANIZACIÓN CON LA SP I.1 Valorar si la seguridad del paciente es una de las prioridades de la organización I.1.La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico del SALUD I.2. La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico de nuestro equipo directivo I.3.En su ámbito de trabajo se asignan recursos para llevar a cabo iniciativas de SP I.4. La gestión de riesgos está integrada en el SALUD I.5. El SALUD supervisa la seguridad del paciente en toda la organización I.6. Una comisión supervisa la seguridad del paciente dentro de ámbitos concretos de trabajo I.7. Un miembro de la dirección supervisa regularmente la implementación de las iniciativas de SP en su ámbito de trabajo I.8. El SALUD promueve desarrollar alianzas para involucrar a los pacientes/usuarios en su seguridad I.9. Nuestro Equipo de Dirección promueve que los pacientes se involucren en su seguridad I.10. Se han desarrollado acciones para que los profesionales de los sectores, gerencias, servicios y unidades conozcan y apliquen la gestión del riesgo en su trabajo I.2.Valorar si promovemos una cultura no punitiva compartiendo información y aprendiendo de los errores I.11. Cuando ocurre un incidente relacionado con la SP en nuestro ámbito de trabajo se promueve una actitud no punitiva con el fin de implicar a pacientes y profesionales en la búsqueda de soluciones I.12. En los diferentes órganos de dirección se tratan temas de seguridad del paciente, se informan los IRSP y sus posibles soluciones I.13. En el Gobierno de Aragón se dispone de asesoría legal a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP I.14. El SALUD dispone de asesoría psicológica a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP I.15. Cuando un IRSP trasciende a la opinión publica, el SALUD nos asesora en el momento de informar a los medios de comunicación 71 Sección II. Planificación estratégica. En esta sección se pretende valorar si se incluye la SP en los diversos planes estratégicos según ámbitos, tanto a nivel del desarrollo de indicadores como de la evaluación de los mismos y en el diseño de acciones de mejora y de criterios de seguridad. Consta de cinco ítems (16 al 20) (tabla 6). Tabla 6. Sección II. Planificación estratégica SECCIÓN II. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA II.16. En el Plan Estratégico del SALUD, sector, hospital, centro de salud se incluye una línea de trabajo en SP con objetivos a medio y largo plazo revisada periódicamente por el equipo directivo II.17. Se han desarrollado indicadores del sistema de gestión de riesgos y de las líneas de trabajo en SP II.18. Se realiza una evaluación mediante la revisión de indicadores de SP II.19. Cuando se detecta algún aspecto de SP que precisa llevar a cabo acciones de mejora, se desarrolla un plan por escrito de dichas acciones II.20. En el proceso de adquisición y compra de medicamentos, productos sanitarios, aparataje y dispositivos se incluyen criterios de seguridad Sección III. Información y análisis. Esta sección valora la existencia de sistemas de notificación y sistemas de alerta en la organización y evalúa la integración en la planificación y en la priorización de acciones de mejora de las certificaciones, acreditaciones y sugerencias y reclamaciones de pacientes y profesionales. Consta de cinco ítems (21 al 25) (tabla 7). Tabla 7. Sección III. Información y análisis SECCIÓN III. INFORMACIÓN Y ANÁLISIS III.21. El SALUD ofrece a todos sus profesionales un sistema de notificación sencillo, de fácil acceso y confidencial para los riesgos conocidos y los IRSP III.22. Se utilizan de forma regular los resultados obtenidos a través de las no conformidades e incidencias de las certificaciones y acreditaciones para priorizar las acciones de mejora III.23.Se integran en la planificación de la mejora de la calidad todos los conocimientos de SP obtenidos a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes y de encuestas de satisfacción de los profesionales III.24. El análisis de eventos adversos se lleva a cabo por profesionales con experiencia en SP y formación en gestión del riesgo III.25. Cuando se produce un IRSP disponemos de un sistema de alertas que consigue informar a las personas adecuadas en el momento oportuno 72 Sección IV. Personal. En esta sección se pretende valorar por un lado, si se promueve la formación y el reconocimiento en SP y por otro, ver si se fomenta el trabajo en equipo, la comunicación, la innovación y la resolución de problemas (tabla 8). Esta sección IV contiene dos subapartados (IV.1 y IV.2): • IV.1. Valora si se promueve la formación y el reconocimiento en SP: dos ítems (26 y 27). • IV.2. Valora si se fomenta un trabajo en equipo eficaz y una mejora de la comunicación: cinco ítems (28 a 32). Tabla 8. Sección IV. Personal SECCIÓN IV . PERSONAL IV.1. Valorar si se promueve la formación y reconocimiento en SP IV.26. El SALUD realiza actividades formativas para promocionar la SP entre sus profesionales IV.27. Se reconoce la participación en proyectos de mejora de la seguridad y de la calidad en la carrera profesional, baremos de puntuación para oposiciones o movilidad interna IV.2 Valorar si se fomenta un trabajo en equipo eficaz y una mejora de la comunicación IV.28. Existe un programa formativo teórico práctico para desarrollar las competencias clínicas de forma interactiva y las habilidades de trabajo en equipo IV.29. Se promueve la utilización de técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo IV.30. Los sistemas de información potencian la comunicación entre profesionales de diferentes ámbitos asistenciales para evitar eventos adversos IV.31. El equipo directivo pone los medios necesarios adecuando las plantillas y reestructurando la organización del centro/servicios para evitar que el personal trabaje bajo presión IV.32. El equipo directivo potencia el desarrollo de planes formativos para fomentar las competencias básicas de la mejora continua, la comunicación abierta, la innovación y resolución de problemas Sección V. Normativas y procedimientos. Esta sección valora la implementación de mejoras en la prestación de la asistencia sanitaria tales como listados de verificación, protocolos, procesos, etc, y la comprobación de la efectividad de los mismos mediante su pilotaje. Consta de dos ítems (33,34) (tabla 9). 73 Tabla 9. Sección V. Normativas y procedimientos. SECCIÓN V. NORMATIVAS Y PROCEDIMIENTOS V.33. El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, procesos, recordatorios y estandariza los equipos, las formas, tiempos y lugares para evitar depender de la memoria y reducir el riesgo en la prestación de la asistencia sanitaria V.34. El rediseño de procesos es pilotado y se comprueba su efectividad antes de su aplicación generalizada para identificar nuevas fuentes de fallo del proceso y eventos derivados del cambio Sección VI. La participación del paciente y su familia. Con esta sección se pretende valorar si se involucra a los pacientes y a sus familias en la asistencia sanitaria, si reciben la información y educación que precisan con los materiales adecuados y si está diseñada una respuesta inmediata para informar y pedir disculpas ante la ocurrencia de eventos adversos. Consta de cuatro ítems (35 al 38). (tabla 10). Tabla 10. Sección VI. La participación del paciente y su familia SECCIÓN VI. EL PACIENTE Y SU FAMILIA VI.35. Se han establecido mecanismos de respuesta inmediata para informar y pedir disculpas al paciente y a su familia cuando ocurre un evento adverso con consecuencias sobre la salud del paciente VI.36.Los pacientes y sus familias participan activamente en la resolución de problemas y en la mejora de la calidad VI.37. Los pacientes y sus familias reciben la información y la educación que necesitan para participar plenamente en el cuidado de su salud VI.38. La información para pacientes y los materiales para su formación se han diseñado y entregado en formatos útiles que se adecuen a las necesidades de alfabetización y culturales El formato de respuesta de las Secciones de la I a la VI del primer bloque consiste en marcar con una cruz (X) la opción que más se adecue al grado de implantación de lo que se pregunta, siendo las opciones de respuesta (escala de Likert de cinco categorías) desde la A, no se ha considerado este punto a la E, completamente implementado en todas las áreas. La escala de medida utilizada es la siguiente: • A: No se ha realizado ninguna iniciativa para implementar este punto. • B: Este punto se ha debatido para su posible implementación, pero no se ha implementado. 74 • C: Este punto se ha implementado parcialmente en algunas o todas las áreas de la organización (sector, gerencia, hospital…). • D: Este punto se ha implementado completamente en algunas áreas de la organización (sector, gerencia, hospital…). • E: Este punto se ha implementado completamente en toda la organización (sector, gerencia, hospital…). Existe la opción NS que significa no sabe. Para los puntos de autoevaluación con varios componentes (ejemplo ítem V.33, El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, recordatorios…) hay que considerar una implementación completa (una valoración de D o E) sólo si están implementados todos los componentes. Si se han implementado sólo uno o algunos de los componentes parcial o totalmente en la organización, la puntuación no debe sobrepasar la C. Un ejemplo está recogido en la tabla 11. Tabla 11. Formato de respuesta de las Secciones I a VI A No se ha considerado este punto B Se ha considerado, pero no se han implementado C Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas D Completamente implementado en algunas áreas E Completamente implementado en todas las áreas NS No sabe I. Liderazgo I.1. Valorar si la seguridad del paciente es una de las prioridades de la organización A B C D E NS La seguridad del paciente (SP) se ha adoptado como un objetivo estratégico del SALUD. La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico de nuestro equipo directivo. Sección VII. Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente. En esta sección que utiliza una escala de valoración diferente al resto de los apartados hasta ahora comentados se incide más en actitudes, opiniones y percepciones de los directivos sobre ellos mismos. Consta de ocho ítems (39 al 46), de los cuales, el 39, 43, 44 y 46 están formulados en negativo (tabla 12). 75 Tabla 12. Sección VII. Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente SECCIÓN VII. ACTITUDES DIRECTIVAS FRENTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE VII.39. Cuando ha ocurrido un evento adverso los profesionales de mi centro tienen una actitud temerosa al hablar conmigo VII.40. Los profesionales de mi centro perciben que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario de mi agenda y de mis prioridades como directivo VII.41. Los directivos escuchamos con respeto las opiniones y valoraciones de los profesionales en relación con la SP con independencia de su rango VII.42. Los directivos animamos al personal a expresar puntos de vista alternativos y a expresar libremente cualquier desacuerdo VII.43. Los directivos pasamos por alto fallos relacionados con la asistencia sanitaria que ocurren una y otra vez VII.44. Los directivos a menudo tomamos decisiones basadas en lo que es mejor para el centro, gerencia, sector en lugar de lo que es mejor para los pacientes VII.45. Cuando hay un problema en nuestro centro, gerencia, sector, valoramos si necesitamos cambiar la manera en que hacemos las cosas VII.46. La gerencia, dirección solo parece que nos interesamos por la SP cuando ya ha ocurrido algún evento adverso en un paciente El formato de respuesta a esta sección es también una escala de medida tipo Likert de 5 categorías pero en este caso las categorías van desde la A, muy en desacuerdo, hasta la E, muy de acuerdo. Las categorías son las siguientes: muy en desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, de acuerdo, muy de acuerdo. Se mantiene la opción NS, no sabe. Un ejemplo está recogido en la tabla 13. Tabla 13. Formato de respuesta de la Sección VII VII. ACTITUDES DIRECTIVAS Y OPINIONES FRENTE A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SU CENTRO DE TRABAJO Muy en desacuerdo En desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo NS Cuando ha ocurrido un evento adverso, los profesionales de mi centro tienen una actitud temerosa al hablar conmigo. Los profesionales de mi centro perciben que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario de mi agenda y de mis prioridades como directivo. Todas las Secciones de la I a la VII se acompañan de un campo abierto, en el que se indica, “Si lo desea puede realizar algún comentario (1000 caracteres)” que posteriormente se tratará como una pregunta abierta. 76 Sección VIII. Puntuación Global. En esta sección que consta de dos subapartados se evalúa el grado de seguridad del paciente tanto en la organización como en su ámbito de trabajo de 1 a 10, marcando con una cruz el número de elección. Cada subapartado consta de un ítem en total dos ítems. Es la única sección que se pregunta por resultados. B) El segundo bloque contiene tres secciones (IX, X y XI) con 27 ítems relacionados con Buenas Prácticas (BBPP). El primero de ellos que se corresponde con la Sección IX. Priorización de Buenas Prácticas (1 ítems) consiste como indica el título de la sección en una priorización de trece BBPP. En esta sección se le indica al encuestado que asumiendo que en la gestión de su ámbito de trabajo debe desarrollar prácticas relacionadas con la SP, seleccione en su opinión diez de las trece prácticas que se le plantean ordenando las seleccionadas del 1 al 10, siendo la 1 la más prioritaria y la 10 la menos prioritaria. Estas BBPP están incluidas dentro del Set de Buenas Prácticas seleccionado conforme las BBPP priorizadas en la Estrategia de Seguridad de Pacientes del MSSSI y basadas en el documento “Indicadores de Buenas Prácticas en seguridad del paciente” que engloba las recomendaciones de BBPP del National Quality Forum y la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (tabla 14) (118, 119). 83 III.2.1.2.2. Análisis cualitativo de los resultados de las entrevistas abiertas El análisis cualitativo de los resultados se realizó extrayendo los descriptores y seleccionando los verbatims (reproducciones exactas de una sentencia, frase, cita u otra secuencia de texto desde una fuente a otra) más representativos que los avalan. Estos descriptores se han organizando en categorías para posteriormente verificar que todos aquellos descriptores están incluidos en el diseño de cuestionario. III.2.1.3. Debriefing y legibilidad La utilización del debriefing(31) en la fase previa a la utilización del cuestionario de medida permite identificar palabras o términos que no se entienden, que no han quedado claros, que no se interpretan o no se pueden responder conforme a lo que los investigadores pretenden. También ayuda a la evaluación de las opciones de respuesta en preguntas cerradas, de la sensibilidad de las preguntas y a la obtención de sugerencias sobre los ítems y/o el cuestionario en general. Para la realización del debriefing previo al pilotaje del cuestionario se ha pasado la encuesta a expertos seleccionados (dos expertos en metodología y estadística, tres expertos en calidad y seguridad del paciente y diez directivos en activo) que posteriormente en entrevistas comentaron con el investigador la comprensión global del cuestionario, las opciones de respuesta, dudas concretas en ciertos ítems y la duración del mismo. En el guión de las entrevistas existía una sección final de apoyo para el debriefing cuyo contenido está desarrollado en la tabla 20. Tabla 20. Guión de las entrevistas semiestructuradas GUIÓN DE LAS ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS “Me gustaría comentar brevemente una serie de cuestiones relacionadas con el proceso de respuesta y la estructura del cuestionario: - ¿Las preguntas resultan adecuadas? - ¿El lenguaje utilizado es correcto y comprensible? - ¿Las opciones de respuesta son suficientes y se comprenden en el proceso de respuesta? - ¿Existe un orden lógico en la estructura del cuestionario? - ¿Qué te ha parecido el coste en tiempo y esfuerzos para cumplimentarlo? - ¿Propondrías suprimir alguno de los 12 apartados para resumirlo? 84 Existen diversas fórmulas para evaluar la legibilidad de un cuestionario(121-123). Se entiende por legibilidad al conjunto de características tipográficas y lingüísticas del texto escrito que permiten leerlo y comprenderlo con facilidad. La legibilidad gramatical, que tiene que ver con la estructura y la construcción gramatical del texto, se apoya en el supuesto de que un texto es más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y frases que utiliza. Nosotros hemos seleccionado el programa informático INFLESZ disponible de forma gratuita en Internet (www.legibilidad.com). La escala INFLESZ presenta 5 niveles de dificultad como se presentan en la siguiente tabla 21. Tabla 21. Escala INFLESZ. Tipo de publicación, puntuación y grado PUNTOS GRADO TIPO DE PUBLICACIÓN Menor de 40 Muy difícil Universitario, científico 40-55 Algo difícil Bachillerato, divulgación, prensa especializada 56-65 Normal ESO, prensa general y deportiva 66-80 Bastante fácil Educación primaria, prensa del corazón, novelas de éxito Más de 80 Muy fácil Educación primaria, tebeos, cómics III.2.1.4. Distribución del cuestionario Previo a la distribución del cuestionario se informó vía telefónica tanto a los gerentes como a los coordinadores de calidad de los sectores de los objetivos del estudio, invitándoles a colaborar en el mismo y a que animaran a sus equipos directivos a la cumplimentación del cuestionario. Además se les envío el cuestionario por correo electrónico y el listado de las personas de su equipo directivo a las que se les iba a remitir el cuestionario de seguridad. Al resto de los profesionales, posteriormente, se les envió el cuestionario por correo electrónico de manera personal con un cuerpo de correo a modo de carta en el que se explicaban los objetivos del estudio y se les invitaba a colaborar en el mismo a través de la cumplimentación del cuestionario autoadministrado. Se diseñaron tres modelos de carta específicos según los destinatarios de los envíos (equipos directivos, responsables de calidad y representantes sindicales) detallados en el anexo XII.2. Cartas de presentación. 85 Se realizaron tres recordatorios, el primero y segundo tras dos semanas y cuatro semanas respectivamente desde la distribución del cuestionario a los sujetos que no habían contestado, y el tercero vía telefónica a todos los gerentes de sector con el objetivo de aumentar la tasa de respuesta. El formato de cuerpo de correo electrónico se desarrolla en el anexo XII.3. Cartas de recordatorio. Los cuestionarios eran remitidos por correo interno o vía email a una segunda persona que les proporcionaba un código de identificación del sujeto encuestado, de forma que las encuestas que llegaban a los investigadores eran totalmente anónimas. Esta persona si que tenía la información de los no respondedores y era la que realizaba de forma individual los recordatorios. El periodo de recogida de cuestionarios fue desde el 7 de abril hasta el 4 de julio de 2011. Posteriormente, conforme se iban recibiendo los cuestionarios por parte de los investigadores se incorporaban a una base de datos en Excel (Office 2003) que posteriormente se exportaba al programa informático IBM SPSS (V.19.0) para la realización de los análisis estadísticos. Al finalizar el plazo de recepción de cuestionarios, se envió una carta de agradecimiento por la colaboración en esta investigación (Anexo XII.4.Carta de agradecimiento). 86 III.2.1.5. Validación de los resultados del cuestionario La validez y la fiabilidad de los resultados del cuestionario para los fines del estudio se evaluaron a través de las siguientes fases: 1) Análisis del proceso de respuesta: falta de respuesta, patrones anómalos de respuesta. 2) Poder de discriminación de cada una de las sentencias del cuestionario: índice de discriminación. 3) Validez: se evaluó la validez de contenido y constructo. Primeramente la validez de contenido que se llevo a cabo a través de expertos en la materia y de los debriefing que permitieron conferir el grado de representatividad de los ítems del cuestionario a los objetivos del mismo y posteriormente la validez de constructo que se investigó mediante el análisis factorial para evaluar la estructura de las relaciones de los diferentes ítems del cuestionario (estructura interna) y la concordancia de las dimensiones con las secciones del modelo original. 4) No se ha podido evaluar la validez de criterio puesto que no se tiene otra medida directa de este concepto con la que podemos correlacionar los resultados de nuestro cuestionario. 5) Fiabilidad: se desarrolló mediante la evaluación de la consistencia interna (entendiendo consistencia en la medida en que sus preguntas sean contestadas de forma similar en situaciones similares) a través del alfa de Cronbach, considerando >0,6 aceptable, >0,7 buena y >0,8 excelente. 6) No se ha aplicado ningún método que mide estabilidad (test-retest) puesto que solamente se ha realizado una medición en el tiempo a través del cuestionario. III.2.1.6. Análisis de los resultados del cuestionario Se ha realizado un estudio descriptivo de la cultura sobre seguridad del paciente de equipos directivos y de gestión en el Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón y en el SALUD y se han analizado qué factores socio-laborales se asocian a una actitud y comportamientos favorables en relación con la seguridad del paciente. Además, se ha realizado una priorización sobre prácticas seguras, se ha podido valorar el desarrollo de buenas prácticas sobre SP en Aragón y conocer la opinión sobre la efectividad de las diversas formas de implementación de los programas de higiene de manos y de cirugía segura. 87 A continuación, se describe la metodología de análisis que se ha llevado a cabo en los 113 cuestionarios recibidos que suponen una tasa de respuesta global del 64,6%. III.2.1.6.1 Análisis estadístico descriptivo El cuestionario contiene casi todas las preguntas formuladas en positivo excepto cuatro formuladas en negativo. El análisis de las respuestas se realiza tanto para cada uno de los ítems como para cada dimensión en global (dimensiones obtenidas de la validación del instrumento según se explica en el apartado de resultados en el proceso de construcción del instrumento apartado VIII.1.3.4. Análisis factorial y análisis de los ítems). Para el análisis de frecuencias de cada ítem se mantienen las opciones de respuesta a las preguntas en negativo, pero cuando se realiza el análisis por dimensión se invierte la escala de las preguntas formuladas en sentido negativo para dar coherencia al análisis. Para facilitar y simplificar la presentación de las respuestas cuando se realiza la descripción de los resultados globales y las comparaciones entre las variables en relación con el grado de implementación y de eficacia de los proyectos y el grado de acuerdo, se han recodificado en tres categorías según el siguiente esquema expuesto en la tabla 22. Tabla 22. Esquema con la recodificación de las respuestas en tres categorías NEGATIVO EN TRANSICIÓN / NEUTRA POSITIVO No se ha considerado este punto Se ha considerado, pero no se han implementado Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas Completamente implementado en algunas áreas Completamente implementado en todas las áreas Poco efectivo Algo efectivo Indiferente Bastante efectivo Muy efectivo Muy en desacuerdo En desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo Una vez recodificadas, se calculan las frecuencias relativas de cada una de las categorías, tanto para cada uno de los ítems como para el indicador compuesto de cada una de las dimensiones. Estas estimaciones puntuales se acompañan de la correspondiente desviación estándar (DE). 88 El estudio descriptivo de los resultados se presenta de forma global para toda la población y diferenciando por cargo actual (equipo directivo, responsable de calidad, representantes de los profesionales a través de las organizaciones sindicales), categoría profesional (medicina, enfermería, otros que incluye además otras licenciaturas), ámbito de atención (atención primaria, atención especializada, otros entre los que se incluye servicios centrales) y tamaño del centro en el caso de hospital (grande, mediano, pequeño). El cálculo y la interpretación de los indicadores compuestos se realiza conforme a la metodología aplicada en el HSOPS y que posteriormente utilizó Saturno et al en su traducción y validación al español (86). Las fórmulas utilizadas han sido las siguientes: ∑ Número de respuestas positivas en los ítems de una dimensión Número de respuestas totales en los ítems de una dimensión ∑ Número de respuestas en transición en los ítems de una dimensión Número de respuestas totales en los ítems de una dimensión ∑ Número de respuestas negativas en los ítems de una dimensión Número de respuestas totales en los ítems de una dimensión Para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza se emplean los siguientes criterios alternativos: • 75% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo”, “totalmente implementado en algunas áreas/ en todas las áreas, “bastante efectivo/muy efectivo”) a preguntas formuladas en positivo. • 75% de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo”, “no se ha considerado este punto/ se ha considerado, pero no se han implementado”, “poco eficaz/algo eficaz”) a preguntas formuladas en negativo. 89 Para clasificar un ítem o una dimensión como oportunidad de mejora se emplean los siguientes criterios alternativos: • 50% de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo”, “no se ha considerado este punto/ se ha considerado, pero no se han implementado”, “poco eficaz/algo eficaz”) a preguntas formuladas en positivo. • 50% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo”, “totalmente implementado en algunas áreas/ en todas las áreas, “muy efectivo/bastante efectivo”) a preguntas formuladas en negativo. El análisis de fortalezas y oportunidades de mejora se realiza para cada ítem y por dimensiones, tanto a nivel global como por tipo de cargo, categoría profesional, tamaño de centro y ámbito de atención. Continuando con la metodología del HSOPS para una representación gráfica más específica y exhaustiva de las oportunidades de mejora de cada una de las dimensiones resultantes se realiza un diagrama de Pareto, tomando como base las respuestas negativas, una vez recodificadas según los indicadores compuestos. III.2.1.6.2. Pruebas de significación estadística En el análisis de los resultados, las preguntas destinadas a conocer la cultura de seguridad (dimensiones I a VII y secciones X a XI) se mostraron en forma de distribución de frecuencias a modo de tablas. Con el objetivo de comparar la frecuencia de respuesta (categorizada en tres categorías, positivas, en transición y negativas) por grupos de sujetos según sus factores sociolaborales (cargo que ocupan, el perfil profesional del encuestado, el ámbito de atención y el tamaño del centro donde ejerce su actividad), se utilizará el contraste chi-cuadrado para analizar si dichas frecuencias son diferentes entre los grupos. Sin embargo, este contraste de uso general exige ciertos requerimientos acerca del tamaño muestral y además, la prueba chi-cuadrado es aplicable a los datos de una tabla de contingencia solamente si las frecuencias esperadas son suficientemente grandes (normalmente mayores de 5). De esta forma, en caso de no cumplir alguno de estos requisitos se utilizó el test exacto de Fisher. La sección VIII sobre la evaluación de la cultura de seguridad tanto global en la organización como en el ámbito de trabajo se muestra en medias, mediana, percentil 25 y 90 75 y el rango. Para la comparación de la distribución de las puntuaciones según grupos se ha utilizado el contraste no paramétrico H de Kruskal Wallis. En la sección IX, de priorización de buenas prácticas, se ha elaborado una tabla resumen con los resultados obtenidos donde se van a presentar únicamente las cinco primeras posiciones y dentro de cada una de estas posiciones las prácticas según frecuencia de aparición (descendente). Con este análisis pudimos identificar las prácticas con mayor prioridad para los encuestados. Se ha considerado como hipótesis nula la inexistencia de diferencias, rechazándose cuando el nivel de significación p-valor ≤ 0,05. Todos los análisis se han realizado con el programa informático IBM SPSS (V.19.0). Finalmente se realizaron unos modelos de relaciones basándose en matrices de correlaciones no paramétricas, rho de Spearman y posteriormente se estimaron unos modelos de regresión para cuantificar dichas relaciones con el objetivo de valorar la influencia de las dimensiones en la calificación global y del ámbito de trabajo de la seguridad del paciente. Esta metodología ha sido ya propuesta en trabajos anteriores de Saturno (86). 91 III2.2. Entrevistas semiestructuradas para explorar la CSP La realización de entrevistas semiestructuradas tenía como finalidad profundizar en el análisis del discurso y explorar los rasgos de la cultura de seguridad en los profesionales con cargos directivos o de gestión incluyéndose además profesionales que desempeñaban actividades de representación sindical y en el ámbito académico. III.2.2.1. Muestra de sujetos para las entrevistas semiestructuradas Para la realización de las entrevistas se seleccionaron diversos criterios de participación de los profesionales que obedecen a las variables: sexo, categoría profesional (medicina, enfermería, otra licenciatura, otros), cargo actual (equipo directivo, responsable de calidad, representantes de los profesionales a través de las organizaciones sindicales), ámbito de atención (atención primaria, atención especializada, servicios centrales, otros), tamaño del centro en el caso de hospital (grande, mediano, pequeño). También se tuvo en cuenta que fueran profesionales motivados y con más experiencia y conocimiento sobre la infraestructura, procesos y cuestiones relacionadas con la CSP(97). Por último, se realizaron entrevistas semiestructuradas (ES) para explorar el ámbito académico a responsables de la formación de grado tanto en la Facultad de Medicina como en la Escuela de Ciencias de la Salud. Se obtienen un total de 10 perfiles a los que se les realiza entrevista (tabla 23). Tabla 23. Perfiles de las entrevistas semiestructuradas PERFILES DE LAS ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS (ES) Abreviatura Hombre, médico, equipo directivo, servicios centrales ES1 Hombre, médico, equipo directivo, atención especializada, hospital de pequeño tamaño ES2 Hombre, otra licenciatura, equipo directivo, atención especializada, hospital grande ES3 Mujer, médico, equipo directivo, atención primaria ES4 Mujer, enfermera, equipo directivo, atención especializada, hospital grande ES5 Hombre, médico, responsable de calidad, atención primaria y especializada ES6 Hombre, médico, representante sindical ES7 Mujer, enfermera, representante sindical ES8 Hombre, médico, ámbito académico Facultad de Medicina ES9 Hombre, médico, ámbito académico Escuela de Ciencias de la Salud ES10 92 La captación se realiza telefónicamente a través de contacto personal. Las entrevistas se realizaron entre los meses de abril y julio de 2011 y se grabaron completamente para facilitar su transcripción. La duración aproximada de cada una de ellas fue de una hora. Para aplicar la técnica de entrevista semiestructurada se diseñó un guión de la entrevista que se utilizó en todas ellas con los siguientes puntos que se detallan más exhaustivamente en el anexo XII.5. Guión de la entrevista. • Seguridad del paciente: concepto y problemas de seguridad • Factores contribuyentes a la producción de problemas de SP • Prioridad de la SP en la organización • Líneas estratégicas desarrolladas • Barreras en el desarrollo de la SP • Agentes facilitadores para el desarrollo de la SP • Organizaciones involucradas en SP • Líneas estratégicas pendientes de desarrollar en SP III.2.2.2. Análisis cualitativo de los resultados de las entrevistas semiestructuradas El análisis cualitativo de los resultados se realizó extrayendo los descriptores y seleccionando los verbatims (datos cualitativos) más representativos. Estos descriptores se han organizando en categorías en relación a las dimensiones del cuestionario. III.3. Aspectos éticos En todo momento el equipo investigador se comprometió a cumplir las normas de buena práctica investigadora y garantizar la información sobre los objetivos del estudio a todos los profesionales que participaron así como el anonimato y la confidencialidad de la información correspondiente a cada participante en el estudio. 99 Antigüedad en la profesión La mayoría (93,6%) llevan ejerciendo su profesión más de 11 años, y la mitad (50,5%) más de 24 años. Tanto en los equipos directivos, en los responsables de calidad como en los representantes de los sindicatos, aproximadamente la mitad (52,6%, 43,5%, 50% respectivamente) llevan más de 24 años de profesión (tabla 26). En relación con la profesión, el 52,5% de los médicos, el 54,1% del personal de enfermería y el 28,6% de las otras profesiones llevan más de 24 años de profesión. Tabla 26. Antigüedad en la profesión Global Equipo Directivo R. calidad R. sindical N % N % N % N % De 1 a <3 años 3 2,8 3 3,8 0 0,0 0 0,0 De 3 a <6 años 2 1,8 1 1,3 1 4,3 0 0,0 De 6 a <11 años 2 1,8 1 1,3 1 4,3 0 0,0 De 11 a <24 años 47 43,1 32 41,0 11 47,8 4 50,0 Más de 24 años 55 50,5 41 52,6 10 43,5 4 50,0 R. Calidad: Responsable de calidad, R. Sindical: Representante sindical, N: número total, %: Porcentaje, <: Menos. Antigüedad en el SALUD En relación con el tiempo trabajado en el SALUD, también cabe destacar que más de la mitad (58,7%) llevan más de 11 años. Si diferenciamos por categoría profesional se observa que llevan trabajando más del 11 años en el SALUD el 55,9% de los médicos y el 70,2% de las enfermeras. Según el cargo, el 77,2% de profesionales de equipos directivos lleva más de 6 años trabajando en el SALUD mientras que los responsables de calidad y los representantes sindicales llevan más tiempo vinculados a la organización, un 65,2% lleva entre 11 y 24 años y un 71,4% lleva más de 11 años respectivamente (tabla 27). Tabla 27. Antigüedad en el SALUD Global Equipo Directivo R. calidad R. sindical N % N % N % N % Menos (>) 1 año 1 0,9 1 1,3 0 0,0 0 0,0 De 1 a <3 años 11 10,1 6 7,6 4 17,4 1 14,3 De 3 a <6 años 14 12,8 11 13,9 2 8,7 1 14,3 De 6 a <11 años 19 17,4 18 22,8 1 4,3 0 0,0 De 11 a <24 años 44 40,4 25 31,6 15 65,2 4 57,1 Más de 24 años 20 18,3 18 22,8 1 4,3 1 14,3 100 R. Calidad: Responsable de calidad, R. Sindical: Representante sindical, N: número total, %: Porcentaje, <: Menos. Antigüedad en el cargo actual Se observa que la más de la mitad (58,9%) lleva menos de 6 años en el cargo actual y un 41,1% llevan de 3 a 6 años. Los profesionales de los equipos directivos son los que tienen una vida media más corta (46,2% de 3 a 6 años), mientras que entre los responsables de calidad más de la mitad (57,2%) llevan más de 6 años y es destacable el 50% de los representantes sindicales llevan más de 11 años. No hay diferencias porcentuales de duración en el cargo con respecto a la profesión, siendo tanto para médicos como para personal de enfermería, el grupo más frecuente (25,9% y 22,2%), el que lleva en el cargo de 6 a 11 años (tabla 28). Tabla 28. Antigüedad en el cargo actual Global Equipo Directivo R. calidad R. sindical N % N % N % N % Menos (>) 1 año 2 1,9 1 1,3 1 4,8 0 0,0 De 1 a < 3 años 17 15,9 13 16,7 3 14,3 1 12,5 De 3 a < 6 años 44 41,1 36 46,2 5 23,8 3 37,5 De 6 a <11 años 25 23,4 19 24,4 6 28,6 0 0,0 Más de 11 años 19 17,8 9 11,5 6 28,6 4 50,0 R. Calidad: Responsable de calidad, R. Sindical: Representante sindical, N: número total, %: Porcentaje, <: Menos. Tamaño del centro Con respecto al tamaño del centro, ítem que se responde en un 63,7% (72/113) de los cuestionarios, se observa que se reparten a partes iguales los que trabajan en centros grandes y centros pequeños con un 38,7% y un 37,1% respectivamente tanto para el total de los encuestados como para los equipos directivos (39,1% respectivamente). Un 38,5% de los responsables de calidad trabaja en un centro pequeño, mientras que tanto en los centros grandes como medianos trabajan un 30,8% respectivamente. En cambio, un 66,7% de los representantes sindicales trabajan en un centro grande (tabla 29). Tabla 29. Tamaño del centro Global Equipo Directivo R. calidad R. sindical N % N % N % N % Grande 24 38,7 18 39,1 4 30,8 2 66,7 Mediano 15 24,2 10 21,8 4 30,8 1 33,3 Pequeño 23 37,1 18 39,1 5 38,4 0 0,0 101 R. Calidad: Responsable de calidad, R. Sindical: Representante sindical, N: número total, %: Porcentaje Docencia postgrado En la mayoría de los centros de trabajo (86%) existe docencia postgrado. La mayoría de los encuestados tanto en los equipos directivos (85,1%) como de los responsables de calidad (95,5%) trabajan en centros con docencia postgrado. 102 IV.1.3.3. Análisis de la respuesta De los 113 cuestionarios valorados solamente 11 (9,7%) participantes respondieron a la totalidad de las preguntas, 49 (43,7%) dejaron sin contestar o marcaron la opción “no sabe/no procede” (de ahora en adelante lo denominaremos “no responden”) entre 1 y 4 preguntas, 30 personas (26,5%) hicieron lo mismo en un rango de 5 a 10 preguntas. Casi un 80% de los participantes respondieron al 86,1% de los ítems (es decir, dejaron sin responder menos de 10 items) y el 100% de los participantes respondieron al 72% de los ítems, es decir, a más de 51 items. La media de preguntas en las que se observó el comportamiento de no respuesta cuando se analizan todos las secciones incluidas en el cuestionario es de 9 (Desviación Estándar (DE) 8,2). Se analiza conjuntamente la respuesta de todas las secciones menos dos (la sección IX de priorización de buenas prácticas que presenta una frecuencia de no respuesta de 7,1% y la sección XII de información complementaria). En cuanto a la respuesta a las preguntas abiertas sólo se han respondido 8 de ellas en la totalidad de los cuestionarios. Ningún encuestado ha respondido a los ítems XI.I.7 y XI.II.6 que daban la posibilidad de describir otras prácticas seguras. En la tabla 30 se muestran según las diferentes secciones del cuestionario, la frecuencia de participantes que no responden, la media del número de ítems que los participantes dejaron sin responder, la frecuencia de respuestas a todas las sentencias y de no respuesta en el 50% o más de las sentencias. Mientras que en el anexo X.II.6 se describen las frecuencia de no respuesta global y por cargo que ocupa. En relación a la frecuencia de personas que respondieron a todos los ítems de una sección varía entre el 92,9% (más alto) de la sección VIII “Puntuación Global” que consta de 2 ítems, y el 38,1% de la que menos sección I “Compromiso de la organización” que consta de 15 ítems. La sección X “Set de Buenas Prácticas“ también destaca por la baja frecuencia de respuestas a todos los ítems (38,9%). 103 Tabla 30. Frecuencia de no respuesta y media de preguntas no contestadas según sección del cuestionario. Sección (ítems) Porcentaje de no respuesta Media de preguntas no respondidas Respuesta a todas las sentencias No respuesta en el 50% o más de sentencias % DE Media DE N % N % I (15) 13,3 1,6 2,0 2,6 43 38,1 7 6,2 II (5) 6,5 2,1 0,3 0,8 89 78,8 2 1,8 III (5) 12,7 2,8 0,6 1,2 79 69,9 10 8,8 IV (7) 6,4 1,7 0,4 1,0 82 72,6 2 1,8 V (2) 8,8 3,7 0,2 0,5 99 87,6 14 12,4 VI (4) 10,4 2,8 0,4 1,1 94 83,2 13 11,5 VII (8) 5,2 1,5 0,4 1,4 95 84,1 4 3,5 VIII (2) 4,9 2,9 0,1 0,4 105 92,9 8 7,1 X (13) 15,6 1,8 2,0 2,6 44 38,9 8 7,1 XI (11) 22,0 2,3 2,4 1,3 98 86,7 1 0,9 %: Porcentaje, DE: Desviación estándar; N: número total. A continuación se analizará la “no respuesta” en cada una de las secciones y se valorará la diferente respuesta en relación al cargo dentro de cada sección. La primera sección “Compromiso de la organización” es la que presenta un peor comportamiento de no respuesta. Tiene 4 ítems con frecuencias de no respuesta superiores al 15%, el I.81, I.132, I.143, I.154 siendo estos tres últimos relacionados con las distintas asesorías (legal, psicológica y de medios de comunicación) tras la ocurrencia de un IRSP. Son también estos tres ítems, los que presentan una mayor frecuencia de no respuesta al cuestionario 26,5%, 49,6% y 26,5% respectivamente, siendo mayor incluso en la categoría de responsables de calidad con unos porcentajes todavía mayores (60,9%, 73,9% y 52,2% respectivamente). Un 60% de los ítems tienen frecuencias de no respuesta inferiores al 8%. 1 “El SALUD promueve desarrollar alianzas para involucrar a los pacientes/usuarios en su seguridad” 2 “En el Gobierno de Aragón se dispone de asesoría legal a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP” 3 “El SALUD dispone de asesoría psicológica a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP” 4“Cuando un IRSP trasciende a la opinión publica, el SALUD nos asesora en el momento de informar a los medios de comunicación” 104 No se observan diferencias entre los equipos directivos y los responsables de calidad en relación a todas las sentencias anteriormente comentadas. En cambio en los ítems I.55, I.66 y I.97 que tratan de la supervisión de la SP en la organización y de la promoción por parte de los equipos directivos para involucrar a los pacientes en su propia seguridad, los responsables de calidad duplican la no respuesta a los directivos. En concreto los representantes sindicales tienen una alta tasa de no respuesta en el ítem I.48 que comenta si la gestión de riesgos está integrada en la organización (62,5%) y en los ítems I.5 y I.79 de supervisión de la SP comentados anteriormente. La no respuesta se debe en su totalidad a la selección de la opción “no lo sé / no procede”. En la segunda sección “Planificación estratégica” cuatro de las cinco preguntas tienen una frecuencia de no respuesta inferior al 6,2%, excepto la II.2010 relacionada con el proceso de adquisición y compra de productos sanitarios con un 11,5%. Estos porcentajes varían en relación al cargo. Mientras que en los equipos directivos la frecuencia de no respuesta en todos los ítems es menor de 6,3%, en los responsables de calidad la frecuencia del II.20 es la frecuencia más alta de no respuesta con un 17,4%,. En cambio en los ítems II.1711 y II.1812 relacionados con el desarrollo y evaluación de indicadores éstos se responden en un 100%. 5 “El SALUD supervisa la seguridad del paciente en toda la organización” 6 “Una comisión supervisa la seguridad del paciente dentro de ámbitos concretos de trabajo” 7 “Nuestro Equipo de Dirección promueve que los pacientes se involucren en su seguridad” 8 “La gestión de riesgos está integrada en el SALUD” 9 “Un miembro de la dirección supervisa regularmente la implementación de las iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo” 10 “En el proceso de adquisición y compra de medicamentos, productos sanitarios, aparataje y dispositivos se incluyen criterios de seguridad” 11 “Se han desarrollado indicadores del sistema de gestión de riesgos y de las líneas de trabajo en seguridad del paciente” 12 “Se realiza una evaluación mediante la revisión de indicadores de SP” 105 En la tercera sección “Información y análisis” 3 ítems tienen frecuencias de no respuesta superiores al 10% destacando el ítem III.2113 sobre la existencia de sistemas de notificación que alcanza una frecuencia de hasta 19,5% (20,3% y 21,7% en equipos directivos y responsables de calidad respectivamente). El comportamiento de la no respuesta entre ellos es similar y los representantes sindicales tienen la mayor no respuesta en el III.2414 que trata sobre si el análisis de EA se lleva a cabo por profesionales con experiencia en SP con un 62,5%. En la cuarta sección “Personal” solo uno de los siete ítems, el IV.2915 en relación a la utilización de técnicas de simulación tiene una frecuencia de no respuesta superior al 10% (13,3%). Se observa también en esta sección una baja frecuencia de no respuesta en representantes sindicales. De esta quinta sección de “Normativas y procedimientos”, de los dos ítems que presenta, uno de ellos el V.3416 que trata del pilotaje tras el rediseño de procesos, tiene una frecuencia de no respuesta superior al 10% (11,5%). En la sexta sección “Participación del paciente y su familia”, todos los ítems menos uno, el VI. 3517 (15,9%) relacionado con el establecimiento de mecanismos de respuesta inmediata para informar tras la ocurrencia de un EA, tienen frecuencias de no respuesta inferiores a 10,6%. En la séptima sección en la que se encuesta sobre las “Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente” hay un buen comportamiento de no respuesta tanto por parte de los equipos directivos como de los representantes sindicales, peor se encuentra en los 13 “El SALUD ofrece a todos sus profesionales un sistema de notificación sencillo, de fácil acceso y confidencial para los riesgos conocidos y los IRSP” 14 “El análisis de eventos adversos se lleva a cabo por profesionales con experiencia en seguridad del paciente y formación en gestión del riesgo” 15 “Se promueve la utilización de técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo” 16 “El rediseño de procesos es pilotado y se comprueba su efectividad antes de su aplicación generalizada para identificar nuevas fuentes de fallo del proceso y eventos derivados del cambio” 17 “Se han establecido mecanismos de respuesta inmediata para informar y pedir disculpas al paciente y a su familia cuando ocurre un evento adverso con consecuencias sobre la salud del paciente” 106 responsables de calidad con porcentajes de frecuencia de no respuesta superiores al 13% en cuatro ítems VII.3918, VII.4019, VII.4320 y VII.4421 (13,0%, 17,4%, 17,4% y 13,0% respectivamente) relacionados los dos primeros sobre si existe actitud temerosa por parte de los profesionales para hablar con ellos y sobre si perciben la SP como un aspecto prioritario y los dos últimos sobre si se pasan por alto fallos reiteradamente o si se prioriza el centro antes que los pacientes a la hora de tomar decisiones. En la octava sección “Puntuación Global” se encuentra una baja frecuencia de no respuesta en los dos ítems de los que consta, siempre menor a 6,2%. La décima sección “Set de Buenas Prácticas” presenta un pobre comportamiento con un 70% de los ítems (X.422, X.523, X.724, X.825, X.926, X.1027, X.1128, X.1229, X.1330) con frecuencias de no respuesta superiores al 10,6% destacando el ítem X.5 que trata de la 18 “Cuando ha ocurrido un evento adverso los profesionales de mi centro tienen una actitud temerosa al hablar conmigo” 19 “Los profesionales de mi centro perciben que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario de mi agenda y de mis prioridades como directivo” 20 “Los directivos pasamos por alto fallos relacionados con la asistencia sanitaria que ocurren una y otra vez” 21 “Los directivos a menudo tomamos decisiones basadas en lo que es mejor para le centro, gerencia, sector en lugar de lo que es mejor para los pacientes” 22 “Implementar prescripciones computerizadas” 23 “Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado” 24 “Instaurar programas y medidas que garanticen el correcto funcionamiento y mantenimiento del equipamiento” 25 “Evaluación y prevención de úlceras de decúbito” 26 “Promover la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria” 27 “Higiene de manos” 28 “Vacunar al personal sanitario contra la gripe” 29 “Mejorar la identificación y el registro de alergias e intolerancias a fármacos y alimentos en la historia clínica” 30 “Métodos estandarizados para el etiquetado empaquetado y almacenaje de medicamentos” 107 implementación de un protocolo para prevenir la cirugía en sitio y paciente equivocado con un 31,9%. La undécima sección “Efectividad de Buenas Prácticas” es la que presenta un mejor comportamiento en todos los ítems e incluso en representantes sindicales excepto en el ítem XI.II.531 que propone que se invite a los pacientes a participar en la cumplimentación de los listados de verificación de cirugía segura donde los representantes de calidad tiene un porcentaje de 17,4%. IV.1.3.4. Análisis factorial y análisis de los ítems La construcción del instrumento se va a realizar sobre siete de las doce secciones de las que consta, en concreto las siete primeras secciones de la I a la VII, que comprenden 46 ítems y que recogen el cuerpo del cuestionario. En este apartado hemos valorado la validez de constructo que se establece por el grado de relación entre los resultados obtenidos y su consistencia con las hipótesis teóricas planteadas y se realiza a través del análisis factorial. En primer lugar hemos hecho un análisis factorial exploratorio para valorar los ítems y después hemos seguido el proceso normal de construcción de test y escalas. El tipo de análisis factorial confirmatorio que se ha realizado es el de Componentes Principales seguido de la Rotación Varimax, que maximiza las diferencias entre los factores/componentes y lleva con más facilidad a una estructura. El KMO de dicho análisis fue de 0,75 cuyo valor se interpretaría como que los resultados obtenidos por el análisis factorial son satisfactorios. Además el p-valor asociado al test de esfericidad de Bartlett fue menor a 0,001, lo que corrobora dicha afirmación. De igual forma la matriz de correlaciones en las que se basa el análisis factorial mostró coeficientes de correlación significativos en prácticamente todos los ítems (Anexo XII.7). 31 “Que se invite a los pacientes a participar activamente en la cumplimentación de los listados de verificación cuando se les pregunte” 108 Esto nos ha llevado a la selección de una estructura factorial con seis componentes o constructos subyacentes que explicarían la cultura de seguridad en directivos gestores y que engloban los 46 ítems originales: • Se han eliminado los factores irrelevantes que estaban compuestos por muy pocos ítems. • No se ha eliminado ningún ítem original aun cuando existían ítems con cargas factoriales o saturaciones en más de un componente porque se ha considerado que la información que recogían era fundamental y se ha seleccionado la pertenencia al componente en el cual tienen más carga (superior a 0,30, de hecho son todavía mayores); esto significa que los ítems que definen cada componente tienen entre sí correlaciones mayores que las que tienen con los ítems de otro componente. Este criterio se ha cumplido en todos los ítems excepto en V.3332, V.3433 y VI.3834 ya que conceptualmente se adecuaban mejor en otro componente. • En cada uno de los componentes se observa una coherencia conceptual y una fácil interpretación de los ítems en cuanto a descriptores de un mismo constructo. Tras la revisión de las comunalidades se observa que en su mayoría son elevadas, oscilando la menor desde un 0,388 perteneciente al ítem I.3 y la mayor al ítem IV.32 con 0,913. Mientras que en relación a los residuales, el 95,3% de los mismos son inferiores en valor absoluto a 0,15. Ambos resultados se consideran deseables puesto que interesa que las comunalidades sean elevadas y los residuales lo menores posibles. Estos seis componentes, en los que se han mantenido los 46 ítems originales, se corresponden prácticamente con todas las secciones propuestas en el cuestionario inicial 32 “El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, procesos, recordatorios y estandariza los equipos, las formas, tiempos y lugares para evitar depender de la memoria y reducir el riesgo en la prestación de la asistencia sanitaria” 33 “El rediseño de procesos es pilotado y se comprueba su efectividad antes de su aplicación generalizada para identificar nuevas fuentes de fallo del proceso y/o eventos adversos derivados del cambio” 34 “La información para pacientes y los materiales para su formación se han diseñado y entregado en formatos útiles que se adecuen a las necesidades de alfabetización y culturales (diferentes idiomas…)” 115 Tabla 38. Descriptivo Dimensión I. “Compromiso de la organización” DIMENSIÓN I. COMPROMISO DE LA ORGANIZACIÓN N (%) P (%) C (%) I.1.La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico del SALUD 10,1 42,2 47,7 I.2. La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico de nuestro Equipo Directivo 14,5 45,5 40,0 I.3.En su ámbito de trabajo se asignan recursos para llevar a cabo iniciativas de seguridad del paciente 19,3 46,8 33,9 I.4. La gestión de riesgos está integrada en el SALUD 14,4 52,9 32,7 I.5. El SALUD supervisa la seguridad del paciente en toda la organización 26,0 46,0 28,0 I.6. Una comisión supervisa la seguridad del paciente dentro de ámbitos concretos de trabajo 26,9 36,6 36,5 I.7. Un miembro de la dirección supervisa regularmente la implementación de las iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo 30,3 36,4 33,3 I.8. El SALUD promueve desarrollar alianzas para involucrar a los pacientes/usuarios en su seguridad 30,1 39,8 30,1 I.9. Nuestro Equipo de Dirección promueve que los pacientes se involucren en su seguridad 58,7 24,0 17,3 I.10. Se han desarrollado acciones para que los profesionales de los sectores, gerencias, servicios y unidades conozcan y apliquen la gestión del riesgo en su trabajo 21,7 49,1 29,2 I.11. Cuando ocurre un incidente relacionado con la seguridad del paciente en nuestro ámbito de trabajo se promueve una actitud no punitiva con el fin de implicar a pacientes y profesionales en la búsqueda de soluciones 29,5 40,0 30,5 I.12. En los diferentes Órganos de Dirección se tratan temas de seguridad del paciente, se informan los IRSP y sus posibles soluciones 31,7 43,3 25,0 I.13. En el Gobierno de Aragón se dispone de asesoría legal a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP 22,9 18,1 59,0 I.14. El SALUD dispone de asesoría psicológica a la que recurrir cuando ha ocurrido un IRSP 57,9 15,8 26,3 I.15. Cuando un IRSP trasciende a la opinión publica, el SALUD nos asesora en el momento de informar a los medios de comunicación 28,9 25,3 45,8 Total dimensión: % de respuestas positivas:34,2±2,5 % de respuestas en transición: 38,6±2,5 % de respuestas negativas: 27,2±2,3 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 116 Dimensión “Planificación estratégica” Esta dimensión se corresponde con la sección segunda del cuestionario previo he incluye cinco ítems. Ni la dimensión ni sus ítems destacan ni como fortaleza ni como debilidad (tabla 39). En positivo destaca el ítem II.20. “En el proceso de adquisición y compra de medicamentos, productos sanitarios, aparataje y dispositivos se incluyen criterios de seguridad” (56% de respuestas positivas); en cambio el ítem que más respuestas negativas ha recibido es el ítem II.19. “Cuando se detecta algún aspecto de SP que precisa llevar a cabo acciones de mejora, se desarrolla un plan por escrito de dichas acciones” (31,1% de respuestas negativas). Tabla 39. Descriptivo Dimensión II. “Planificación Estratégica” DIMENSIÓN II. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA N (%) P (%) C (%) II.16. En el Plan Estratégico del SALUD, sector, hospital, centro de salud se incluye una línea de trabajo en seguridad del paciente con objetivos a medio y largo plazo revisada periódicamente por el Equipo Directivo 13,1 53,3 33,6 II.17. Se han desarrollado indicadores del sistema de gestión de riesgos y de las líneas de trabajo en seguridad del paciente 22,2 37,1 40,7 II.18. Se realiza una evaluación mediante la revisión de indicadores de SP 24,3 44,9 30,8 II.19. Cuando se detecta algún aspecto de SP que precisa llevar a cabo acciones de mejor, se desarrolla un plan por escrito de dichas acciones 31,1 47,2 21,7 II.20. En el proceso de adquisición y compra de medicamentos, productos sanitarios, aparataje y dispositivos se incluyen criterios de seguridad 10,0 34,0 56,0 Total dimensión: % de respuestas positivas: 36,3±4,2 % de respuestas en transición: 43,4±4,3 % de respuestas negativas: 20,3±3,6 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 117 Dimensión “Gestión de la información” Esta dimensión que consta de seis ítems (cinco pertenencientes a la tercera sección del cuestionario original) ni en su conjunto ni cada uno de los ítems son considerados como una fortaleza o una debilidad. Cabe destacar que casi el 50% de los encuestados responden negativamente al ítem III.21 referido a si el SALUD ofrece a todos sus profesionales un sistema de notificación sencillo, de fácil acceso y confidencial para los riesgos e IRSP mientras que un 24,2% responden positivamente a la misma pregunta. Un 41,2% de los encuestados responde que no se ha considerado o implementado un sistema de alertas para informar a las personas sobre IRSP (tabla 40). Tabla 40. Descriptivo Dimensión III. “Gestión de la Información” DIMENSIÓN III. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN N (%) P (%) C (%) III.21. El SALUD ofrece a todos sus profesionales un sistema de notificación sencillo, de fácil acceso y confidencial para los riesgos conocidos y los IRSP 48,4 27,4 24,2 III.22. Se utilizan de forma regular los resultados obtenidos a través de las no conformidades e incidencias de las certificaciones y acreditaciones para priorizar las acciones de mejora 25,3 31,3 43,4 III.23.Se integran en la planificación de la mejora de la calidad todos los conocimientos de SP obtenidos a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes y de encuestas de satisfacción de los profesionales 25,5 51,0 23,5 III.24. El análisis de eventos adversos se lleva a cabo por profesionales con experiencia en seguridad del paciente y formación en gestión del riesgo 30,3 42,4 27,3 III.25. Cuando se produce un IRSP disponemos de un sistema de alertas que consigue informar a las personas adecuadas en el momento oportuno 41,2 39,2 19,6 V.34. El rediseño de procesos es pilotado y se comprueba su efectividad antes de su aplicación generalizada para identificar nuevas fuentes de fallo del proceso y eventos derivados del cambio 34,0 53,0 13,0 Total dimensión: % de respuestas positivas: 25,1±3,6 % de respuestas en transición: 41,0±4,0 % de respuestas negativas:33,9±3,9 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 118 Dimensión “Participación de los profesionales” Esta dimensión consta de nueve ítems relacionados con la participación de los profesionales en cuestiones sobre SP. Es la dimensión con mayor porcentaje global de respuestas en transición (44,5±3,2) y también por ítems con siete de ellos cercanos al 50% y uno de ellos de más del 62,3% (ítem V.33.“El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, procesos, recordatorios y estandariza los equipos, las formas, tiempos y lugares para evitar depender de la memoria y reducir el riesgo en la prestación de la asistencia sanitaria”). Dos de los ítems que la componen, los dos primeros, relacionados con la realización de actividades formativas en SP y con el reconocimiento de la SP para los profesionales, presentan una implementación parcial o total con un 95,3% y un 87,3% respectivamente (IV.26. “El SALUD realiza actividades formativas para promocionar la SP entre sus profesionales” y IV.27. “Se reconoce la participación en proyectos de mejora de la seguridad y de la calidad en la carrera profesional, baremos de puntuación para oposiciones o movilidad interna”). Sin embargo aunque describe que se han implementado ampliamente las actividades formativas, las técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo no han sido una de ellas ya que presentan un porcentaje de respuestas negativas de 68,4% que es considerado como una oportunidad de mejora (tabla 41). 119 Tabla 41. Descriptivo Dimensión IV. “Participación de los profesionales” DIMENSIÓN IV. PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES N (%) P (%) C (%) IV.26. El SALUD realiza actividades formativas para promocionar la SP entre sus profesionales 4,7 50,4 44,9 IV.27. Se reconoce la participación en proyectos de mejora de la seguridad y de la calidad en la carrera profesional, baremos de puntuación para oposiciones o movilidad interna 12,7 26,5 60,8 IV.28. Existe un programa formativo teórico práctico para desarrollar las competencias clínicas de forma interactiva y las habilidades de trabajo en equipo 26,0 51,9 22,1 IV.29. Se promueve la utilización de técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo 68,4 21,4 10,2 IV.30. Los sistemas de información potencian la comunicación entre profesionales de diferentes ámbitos asistenciales para evitar eventos adversos 37,6 45,9 16,5 IV.31. El Equipo Directivo pone los medios necesarios adecuando las plantillas y reestructurando la organización del centro/servicios para evitar que el personal trabaje bajo presión 35,7 45,0 19,3 IV.32. El Equipo Directivo potencia el desarrollo de planes formativos para fomentar las competencias básicas de la mejora continua, la comunicación abierta, la innovación y resolución de problemas 19,8 46,8 33,4 V.33. El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, procesos, recordatorios y estandariza los equipos, las formas, tiempos y lugares para evitar depender de la memoria y reducir el riesgo en la prestación de la asistencia sanitaria 15,1 62,3 22,6 VI.38. La información para pacientes y los materiales para su formación se han diseñado y entregado en formatos útiles que se adecuen a las necesidades de alfabetización y culturales 26,7 47,6 25,7 Total dimensión: % de respuestas positivas:28,4±2,9 % de respuestas en transición:44,5±3,2 % de respuestas negativas:27,1±2,9 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 120 Dimensión “Participación del paciente y su familia” Esta es la dimensión con mayor proporción de respuestas negativas, casi un 50% (47,7±5,6) y aunque no puede ser considerada según los criterios establecidos como una oportunidad de mejora, si tiene un amplio margen para la mejora de la misma. Destaca como debilidad con un 69,3% el ítem VI.36 “Los pacientes y sus familias participan activamente en la resolución de problemas y en la mejora de la calidad” (tabla 42). Tabla 42. Descriptivo Dimensión V. “Participación del paciente y su familia” DIMENSIÓNV. PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA N (%) P (%) C (%) VI.35. Se han establecido mecanismos de respuesta inmediata para informar y pedir disculpas al paciente y a su familia cuando ocurre un evento adverso con consecuencias sobre la salud del paciente 48,4 22,1 29,5 VI.36. Los pacientes y sus familias participan activamente en la resolución de problemas y en la mejora de la calidad 69,3 28,7 2,0 VI.37. Los pacientes y sus familias reciben la información y la educación que necesitan para participar plenamente en el cuidado de su salud 26,0 57,7 16,3 Total dimensión: % de respuestas positivas:15,7±4,5 % de respuestas en transición:36,6±5,6 % de respuestas negativas:47,7±5,6 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 121 Dimensión “Actitudes directivas frente a la SP” Sin llegar a cumplir en su conjunto con los criterios para ser considerada como una fortaleza de la cultura de la SP, esta dimensión es de todas ellas la que cuenta con el porcentaje más alto de respuestas positivas (68,3±3,0). Cuatro ítems si son considerados como fortaleza superando el 75% (VII.41.“Los directivos escuchamos con respeto las opiniones y valoraciones de los profesionales en relación con la seguridad del paciente con independencia de su rango”, VII.42 “Los directivos animamos al personal a expresar puntos de vista alternativos y a expresar libremente cualquier desacuerdo”, VII.43. “Los directivos pasamos por alto fallos relacionados con la asistencia sanitaria que ocurren una y otra vez” y VII.45 “Cuando hay un problema en nuestro centro, gerencia, sector, valoramos si necesitamos cambiar la manera en que hacemos las cosas”) (tabla 43). Tabla 43. Descriptivo Dimensión VI. “Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente” DIMENSIÓNVI. ACTITUDES DIRECTIVAS FRENTE A LA SP Muy en desacuerdo / En desacuerdo (%) Ni en acuerdo ni en desacuerdo (%) De acuerdo / Muy acuerdo (%) VII.39. Cuando ha ocurrido un evento adverso los profesionales de mi centro tienen una actitud temerosa al hablar conmigo 54,8 18,3 26,9 VII.40. Los profesionales de mi centro perciben que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario de mi agenda y de mis prioridades como directivo 15,5 39,8 44,7 VII.41. Los directivos escuchamos con respeto las opiniones y valoraciones de los profesionales en relación con la seguridad del paciente con independencia de su rango 9,2 2,7 88,1 VII.42. Los directivos animamos al personal a expresar puntos de vista alternativos y a expresar libremente cualquier desacuerdo 11,2 8,4 80,4 VII.43. Los directivos pasamos por alto fallos relacionados con la asistencia sanitaria que ocurren una y otra vez 78,5 11,2 10,3 VII.44. Los directivos a menudo tomamos decisiones basadas en lo que es mejor para el centro, gerencia, sector en lugar de lo que es mejor para los pacientes 58,9 22,4 18,7 VII.45. Cuando hay un problema en nuestro centro, gerencia, sector, valoramos si necesitamos cambiar la manera en que hacemos las cosas 6,4 5,4 88,2 VII.46. La gerencia, dirección solo parece que nos interesamos por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún evento adverso en un paciente 50,9 20,0 29,1 Total dimensión: % de respuestas positivas:68,3±3,0 % de respuestas en transición:15,8±2,6 % de respuestas negativas:15,9±2,6 %: Porcentaje 122 Calificación global de la cultura de seguridad La calificación global de la cultura de seguridad que se valora a través de una escala de 0 a 10, ha conseguido con respecto a la puntuación global de la organización una media de 6,6, una mediana de 7,0, con un 25% de los casos con una calificación por debajo de 6 y otro 25% por encima de 7 (tabla 44). El 50% de los encuestados otorgaron una puntuación entre 6,0 y 7,0 por lo que podríamos calificar de poco dispersa y elevada. En la puntuación global de su ámbito de trabajo encontramos puntuaciones muy semejantes, con una media de 6,9 y un 50% de los encuestados con puntuaciones entre 6 y 8. Si categorizamos dicha variable en 4 categorías se observa que la seguridad del paciente en la organización obtiene puntuaciones de un 57,8% de notables y sobresalientes mientras que si nos referimos a su ámbito de trabajo este porcentaje se eleva hasta el 67% de calificaciones entre notable y sobresaliente. Tabla 44. Descriptivo de la Sección VIII. Puntuación Global SECCIÓN VIII. PUNTUACIÓN GLOBAL Total VIII.a. Puntuación global de la Organizacion o Media o Mediana o Percentil 25 o Percentil 75 o Rango 6,6 7,0 6,0 7,0 1 a 9 VIII.b. Puntuación global de su ámbito de trabajo o Media o Mediana o Percentil 25 o Percentil 75 o Rango 6,9 7,0 6,0 8,0 2 a 10 Frecuencia de calificaciones en SP de la Organizacion Porcentaje Suspenso (< 5) 6,4 Aprobado (5-6) 35,8 Notable (7-8) 50,5 Sobresaliente (>8) 7,3 Frecuencia de calificaciones en SP de su ámbito de trabajo Porcentaje Suspenso (< 5) 2,8 Aprobado (5-6) 30,2 Notable (7-8) 53,8 Sobresaliente (>8) 13,2 123 Sección X. “Set de Buenas Prácticas” En esta sección se ha descrito el grado de implementación de trece prácticas seguras. En orden descendiente, las prácticas con una mayor proporción de respuestas positivas, es decir, un mayor grado de implementación son las siguientes: evaluación y prevención de úlceras por presión (88,6%), higiene de manos (81,7%), promover la prevención de IRAS (79,5%), estandarización del proceso de identificación del paciente (72,9%) y mejorar la identificación y el registro de alergias e intolerancia a fármacos y alimentos en la historia clínica (70,4%). En cambio, el 71,6% de los encuestados responden que no se ha considerado o implementado la realización de una encuesta de seguridad del paciente entre los profesionales (tabla 45). Tabla 45. Descriptivo de la Sección X. Set de Buenas Prácticas SECCIÓN X. SET DE BUENAS PRÁCTICAS N (%) P (%) C (%) X.1. Realizar una encuesta de seguridad entre los profesionales 71,6 18,6 9,8 X.2. Asegurar la distribución en la organización de artículos, información y documentos relacionados con la SP y prácticas seguras y estar al día en las últimas iniciativas en cuanto a SP 32,7 51,4 15,9 X.3. Asegurar la comprensión del consentimiento informado 14,2 44,3 41,5 X.4. Implementar prescripciones computerizadas 21,8 47,5 30,7 X.5. Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado 19,5 41,5 39,0 X.6. Estandarizar el proceso de identificación de los usuarios en la prestación de la asistencia sanitaria 5,2 21,9 72,9 X.7. Instaurar programas y medidas que garanticen el correcto funcionamiento y mantenimiento del equipamiento 4,3 38,1 57,6 X.8. Evaluación y prevención de úlceras de decúbito 0,0 11,4 88,6 X.9. Promover la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria 1,1 19,3 79,5 X.10. Higiene de manos 1,1 17,2 81,7 X.11. Vacunar al personal sanitario contra la gripe 3,0 36,0 61,0 X.12. Mejorar la identificación y el registro de alergias e intolerancias a fármacos y alimentos en la historia clínica 12,2 17,4 70,4 X.13. Métodos estandarizados para el etiquetado empaquetado y almacenaje de medicamentos 12,0 19,5 68,5 %: Porcentaje N: No se ha considerado este punto/Se ha considerado, pero no se han implementado P: Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas C: Completamente implementado en algunas áreas / Completamente implementado en todas las áreas 124 Sección XI. “Efectividad de las Buenas Prácticas” En esta sección se ha evaluado la efectividad de dos prácticas seguras, la higiene de manos y la cirugía segura. En las dos prácticas seguras, el orden según el porcentaje de respuestas bastante y muy efectivas es similar, encontrándose como lo más efectivo la existencia en el centro tanto de preparado de base alcohólica como de listado de verificación, en segundo lugar se encontraría la formación, el tercero la importancia de la retroalimentación de la información y en las dos últimas posiciones el apoyo de los directivos de la institución y la participación de los pacientes. En la tabla 46 hay una descripción completa de los resultados. Tabla 46. Descriptivo de la Sección XI. Efectividad de las Buenas Prácticas SECCIÓN XI. EFECTIVIDAD DE LAS BUENAS PRACTICAS XI.I. HIGIENE DE MANOS Poco/Algo efectivo(%) Indiferente (%) Bastante / Muy efectivo (%) XI.I.1. Que los directivos de su institución apoyen y promuevan abiertamente la higiene de manos 1,8 18,6 79,6 XI.I.2.Que en su centro exista un preparado de base alcohólica en cada punto de atención 0,0 2,7 97,3 XI.I.3. Que existan carteles sobre higiene de manos en los puntos de atención a modo de recordatorio 0,0 11,5 88,5 XI.I.4.Que todos los profesionales sanitarios reciban formación sobre la higiene de manos 0,0 6,2 93,8 XI.I.5. Que todos los profesionales sanitarios reciban retroalimentación sobre como realizan la higiene de manos 0,0 10,8 89,2 XI.I.6.Que se invite a los pacientes a recordar a los profesionales sanitarios que deben realizar una buena higiene de las manos 11,9 13,8 74,3 XI.II. CIRUGÍA SEGURA Poco /Algo efectivo (%) Indiferente (%) Bastante / Muy efectivo (%) XI.II.1. Que los directivos de su institución apoyen y promuevan abiertamente la cirugía segura 0,0 9,4 90,6 XI.II.2. Que en su centro exista un listado de verificación sobre la seguridad en cirugía 1,0 1,9 97,1 XI.II.3. Que todos los profesionales sanitarios reciban formación sobre cirugía segura 0,0 4,8 95,2 XI.II.4. Que los profesionales sanitarios reciban retroalimentación sobre los resultados en cirugía segura 0,9 5,7 93,4 XI.II.5. Que se invite a los pacientes a participar activamente en la cumplimentación de los listados de verificación cuando se les pregunte 4,8 13,5 81,7 227 Dimensión “Planificación estratégica” En la dimensión “Planificación estratégica” lo que se estudia es la estrategia de SP en materia de gestión de riesgos, planes, sistemas de evaluación mediante indicadores, acciones de mejora, consiguiendo unos resultados donde no destacan fortalezas ni oportunidades de mejora ni de forma global, ni en las comparaciones entre cargos, ámbitos, tamaño de centro y categoría profesional, ni tampoco para cada uno de los ítems, en total 5, mostrando unos resultados homogéneos. Así, el 53,3% de los encuestados responden que la existencia de un plan estratégico del SALUD, sector, hospital, que incluya una línea de trabajo en SP con objetivos a medio y a largo plazo se encuentra parcialmente implementada, afirmación avalada por el discurso de las entrevistas. Resultados alineados con un estudio publicado por Suñol (137) en 2009 como parte del proyecto MARQuIS (Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies) donde se demuestra que las estructuras y planes de SP (incluidas las responsabilidades sobre la gestión de SP) estaban bien desarrolladas por la mayoría de los hospitales europeos participantes, quedando pocos hospitales sin cumplir con las estrategias básicas durante su evaluación. Sin embargo, los entrevistados matizan que, aunque sí existen líneas estratégicas en materia de SP, como las relacionadas con las IRAS, higiene de manos, identificación del paciente, etcétera, trabajar en el desarrollo de un plan estratégico autonómico que las englobase en su totalidad y facilitase su coordinación con la estrategia nacional, como se ha venido haciendo a lo largos de estos últimos años en diversas CCAA (14-18, 138, 139), resultaría clave para dar cohesión a la estrategia, y sencillo de conseguir a través del benchmarking junto con una adaptación a la CSP propia de la organización. Dimensión “Gestión de la información” En la dimensión “Gestión de la información” se revisan los aspectos relacionados con los sistemas de notificación (SN) de IRSP, que surgen con el propósito de intentar disminuir la probabilidad de aparición de EA, así como los sistemas de reclamaciones, los sistemas de alertas y análisis de EA, y su posterior aprendizaje. 228 En nuestro trabajo cabe destacar que casi la mitad de los encuestados responden que el SALUD no tiene implementado un sistema de notificación sencillo y de fácil acceso para notificar IRSP. Como era de esperar, estos resultados se corresponden con la realidad porque no existía en el momento de la encuesta un SN global potenciado por el SALUD según un informe de la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente del SALUD del año 2011(140). Sí existían SN locales, en diversos servicios y centros, lo que podría justificar que hasta un 24,2 % de los encuestados respondieran “completamente implementado”. Estos resultados sugieren que nuestra comunidad autónoma presenta dificultades para implementar un SN de IRSP. Aun a pesar de que el desarrollo de estos SN en el ámbito sanitario ha sido una de las recomendaciones dirigidas a los gobiernos de los Estados Miembros de la UE, tanto desde el Comité Europeo de Sanidad (141) como desde la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (142). Desde 2007, esta última ha liderado una iniciativa para la creación de un sistema internacional de indicadores de SP con inclusión de los SN de IRSP que reflejen los contextos europeos de cada país; lo que no ha sido tarea sencilla en ninguno de ellos, incluido el nuestro(143). Pero la realidad de los países ha sido muy diferente. Algunos han desarrollado contextos jurídicos que soportan los SN, lo que ha sido clave para su desarrollo, difusión y utilización. Esto ha sido posible gracias a la tremenda preocupación de dirigentes/políticos/directivos de diversos países que ha llegado a modificar dicho contexto. Según estudios publicados, países como el Reino Unido, Dinamarca, Suecia, EEUU, Australia... han desarrollado registros que garantizan la confidencialidad, el anonimato, la voluntariedad y su empleo para el aprendizaje y la prevención, además de ser regulados por un marco legal que excluye cualquier carácter disciplinario, laboral o penal para el notificante (68, 143). En España, a pesar de que es uno de los puntos clave del Plan de Calidad del SNS, el desarrollo de estos SN ha sido especialmente difícil, porque no parece que existan condiciones institucionales, ni profesionales ni un contexto jurídico adecuado, que es lo que el MSSSI en varios informes jurídicos propone: elaborar una futura propuesta con un cambio normativo que permita la notificación no punitiva de los EA (144, 145). 229 Aun a pesar de que no existan anuncios de cambios legales en esta materia, actualmente existen diversos SN con características variadas, tanto nacionales como autonómicos, liderados por sociedades científicas en España, etc. Estos SN serían, entre otros, el SN y aprendizaje de errores de medicación del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) (146, 147), los sistemas nacionales de farmacovigilancia y hemovigilancia (148), el SENSAR, Sistema Español de Notificación en Anestesia y Reanimación) (149), el SINAPS, Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente de la Fundación Avedis Donabedian implantado en diversas comunidades autónomas y coordinado desde el MSSSI y uno de los últimos sistemas implantados el pasado año 2012, ha sido el SN de IRSP integrado dentro de un Plan de Seguridad Global del Departamento de Salud de Cataluña (TPSC Cloud TM de Antares Consulting) (150). En Aragón, los profesionales encuestados, sobre todo médicos, responsables de calidad, agentes sociales, profesionales de atención especializada y tanto de hospitales grandes como pequeños consideran la falta de un SN como una importante debilidad y consideran que debería enmarcarse en un contexto jurídico favorable que fomente la participación de los implicados. Otro aspecto importante en esta materia consiste en conocer, una vez pasado el EA, quiénes son los responsables de realizar el análisis de los incidentes. En nuestro trabajo se mantienen las discrepancias entre los equipos directivos, por un lado, y por otro los responsables de calidad y agentes sociales, ya que los primeros consideran que los profesionales que realizan el análisis de los EA tienen experiencia en SP y gestión del riesgo (ítem III.24) mientras que los segundos responden que no es así. Por lo que cabría preguntarse, al recibir respuestas opuestas a una misma pregunta, sobre la existencia o no de un consenso que considere qué es formación y experiencia en SP. Respecto al enfoque proactivo para la identificación de nuevas fuentes de fallo y EA antes de que sucedan, también encontramos diferencias con la misma orientación anterior, donde los equipos directivos responden que si que se realiza, frente a más de la mitad de los responsables de calidad y agentes sociales que responden que no están implementados. Resultados de la evaluación de la encuesta hace posicionarnos todavía lejos de una cultura proactiva, así que esta visión más positiva para los equipos directivos pudiera justificarse por una diferente percepción de la realidad entre directivos y clínicos 230 o por el sesgo de deseabilidad social que les llevaría a hacer interpretaciones más positivas de la misma realidad. En lo relativo a la existencia de un sistema de alertas (ítem III.25), un 41,2% de los encuestados responde que no se ha considerado o implementado un sistema de alertas para informar a los profesionales sobre IRSP. Esta respuesta sorprende negativamente, ya que en el área de farmacia sí existe un Sistema de Alertas Farmacéuticas gestionado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con un amplio recorrido desde 2006 para la información a los profesionales, coordinado en Aragón a través de la Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Departamento de Salud, Bienestar Social y Familia del Gobierno de Aragón. Asimismo, el SALUD incluyó dentro del contrato programa 2008 como uno de los objetivos a cumplir el desarrollo de un Protocolo de la Red de Alertas sobre productos sanitarios personalizado para cada Sector. En materia de alertas en Salud Pública también existe un circuito de notificación de alertas entre las Subdirecciones Provinciales de Salud Pública y la red de hospitales y atención primaria , a través, generalmente, de las Gerencias y, complementariamente, en el caso hospitalario, con los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. El Boletín Epidemiológico de Aragón se ha convertido, desde su inicio en 2009, en un importante sistema de notificación de alertas gracias a su apartado de brotes y alertas internacionales y nacionales desarrollado por la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección General de Salud Pública (151). Uno de los aspectos al que las organizaciones sanitarias han prestado muy poca atención, y que con más frecuencia se descuida cuando hablamos de notificación y análisis de IRSP, es la atención a la segunda víctima; es decir, al profesional sanitario implicado en el incidente. Resultados de nuestro estudio confirman dicha afirmación, pues de los tres ítems referentes al asesoramiento del profesional una vez ocurrido el incidente (ítem I.13, I.14 y I.15), todos los encuestados coinciden en destacar la ausencia de una asesoría psicológica para ofrecer apoyo. Sin embargo, Wu y Steckelberg (152), demuestran en su estudio que un número no desdeñable de los encuestados (50%) habían reportado un incidente en el que se habían sentido segundas víctimas, sin encontrar en su organización un 231 procedimiento operativo estándar para el manejo de estos profesionales como también sucede en Aragón. En la actualidad, algunas organizaciones como diversas universidades de EEUU entre las que destacan Missouri, Chicago y Johns Hopkins (152) han desarrollado programas que permiten, por un lado, identificar la existencia de segundas víctimas, y por otro, una vez identificadas ayudarlas en la prestación de atención y apoyo a través de grupos multidisciplinarios de profesionales. Dimensión “Participación de los profesionales” Una aproximación a uno de los dos actores protagonistas en la asistencia sanitaria la ofrece la dimensión “Participación de los profesionales”, que explora su implicación en diversas actividades clave para garantizar la SP, como son la formación, la adecuación de las plantillas de personal, o la mejora de la comunicación a través de un total de nueve ítems. Es la dimensión con mayor porcentaje global de respuestas en transición (44,5±3,2) y también por ítems, lo que nos avanza que la participación del profesional en SP en Aragón es un área ya iniciada y con posible crecimiento. En relación con la promoción de actividades formativas en materia de SP, y sobre el despliegue de programas teórico prácticos para el desarrollo de competencias y habilidades interactivas para el trabajo en equipo, hay que subrayar que más del 75% de los encuestados han contestado afirmativamente a los ítems (IV.26, IV.28 y IV.32) que se referían a su implementación, aspecto destacable, pues indica que la formación se considera un área esencial para la mejora de la SP. Resultados que se corresponden con la realidad referida en el informe de la UFSP en 2011(140), donde se detalla que se han desarrollado desde el año 2007 diversas actividades formativas de diferentes niveles, grados, duración y agentes implicados (sociedades científicas, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) en materia de SP en todos los sectores de Aragón. Sin embargo, las técnicas de simulación para mejorar la SP, la comunicación interpersonal y del equipo no han sido suficientemente impulsadas puesto que un 68,4% de los encuestados las ha considerado como una oportunidad de mejora, tanto en el global, como en todo tipo de centros. Diversos autores, entre los que destaca Pronovost, han 232 incorporado a sus propuestas de programas de estudios la simulación como estrategia de aprendizaje (153). En nuestro entorno, diversas sociedades científicas españolas, como la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) (154), la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos (SEMICYUC) (155) y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica (SEDAR) (156) cuentan también con programas de formación que emplean la simulación. Respecto al modelo formativo impartido a lo largo de este tiempo, merece la pena destacar que no ha resultado ser todo lo efectivo que se hubiera deseado, según opinión de los entrevistados. Resultados concordantes con otros países como Suecia, donde la experiencia de Nygren también demuestra que los cursos ofrecidos en materia de SP en universidades suecas no han sido suficientes por su escaso alcance entre los profesionales y suponen, en cambio, un elevado coste (68). Por eso subrayan, como se ha observado en EEUU donde la SP es una competencia crucial en la profesión médica con el desarrollo de diversos programas (78, 157, 158), la necesidad de dos líneas de actuación, la primera, de formación de grado previo a la obtención del título, y la segunda, de formación postgrado o continuada, a nivel micro, es decir, en sesiones en los servicios, grupos de trabajo o comisiones de los centros para su posterior aplicación desde el mismo momento de su impartición. En cuanto al reconocimiento por parte del SALUD de los profesionales que han participado en proyectos de mejora de SP y calidad, hay que subrayar que el 87,3% de los encuestados han afirmado este reconocimiento, confirmado por los baremos de puntuación de las últimas convocatorias de oposiciones, movilidad interna o carrera profesional (159). Uno de los factores más importantes para garantizar la SP es la adecuación de las plantillas para evitar la sobrecarga de trabajo. Un 63,4% de los encuestados responden positivamente cuando se expone si los equipos directivos ponen los medios necesarios para esta adecuación, lo que resulta una evaluación favorable, al igual que la que se realiza en otros estudios como el del Nygren (68) y Moris de la Tassa (78), donde la sobrecarga de trabajo aparece en un segundo plano. En contraposición con otros estudios, como el realizado por Bledon, que identifica como factores clave para mejorar la SP un mayor número de enfermeras, más tiempo de asistencia de los médicos con los pacientes y una reducción del número de horas de trabajo para los médicos residentes 233 (68, 78, 100, 107). Cierto que, por ejemplo, en comparación con otros países nuestra jornada laboral es menor que la de EEUU, Japón o Taiwan, lo que podría repercutir favorablemente (78, 125). Sin embargo, en las entrevistas los directivos hacen referencia detallada del estrés que sufren los profesionales, motivado tanto por la sobrecarga de trabajo debida a la presión asistencial, como por la repercusión de la vida profesional sobre la personal, y viceversa. La comunicación, a juicio de una gran parte de nuestros entrevistados, ha sido considerada como un aspecto fundamental de la SP. Aún así, diversos estudios sobre la calidad de la comunicación la consideran como una debilidad (33), lo que no ocurre en nuestro estudio. La particularidad del mismo es que, cuando nos referimos a comunicación, lo hacemos en términos generales, incluyendo tanto la información al profesional, como la información al paciente, la comunicación entre profesionales, entre profesionales y pacientes; y no solo una de las modalidades, por lo que esto podría marcar la diferencia. Para mejorar la comunicación se han desarrollado numerosos sistemas, y uno de ellos, universalmente reconocido, es la elaboración de listados de verificación. Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que un 84,9% de los encuestados responden que estos listados están implementados tanto parcialmente como completamente (item V.33). Dato relevante, ya que desde el estudio de Haynes se ha demostrado que la utilización de la lista de verificación quirúrgica asociaba reducciones en las tasas de mortalidad y de complicaciones entre los pacientes a los que se les había aplicado la lista, promoviéndose también la utilización de listados de verificación no solo en cirugía sino también en distintos procedimientos, como el parto normal o las pruebas diagnósticas. También se demostró que los listados de verificación son capaces de interceptar incidentes que podrían haber sido potencialmente dañinos si se utilizan de forma correcta (49, 160-162). Si atendemos a las organizaciones profesionales, cabe destacar que los entrevistados no identifican como organizaciones involucradas en la SP ni a los colegios profesionales ni a los agentes sociales. Los primeros, porque no despiertan ningún interés en ellos, ni confianza, ni esperanza alguna, y porque consideran la colegiación como una obligación por imperativo legal. Y los segundos, porque despiertan en ellos una opinión pesimista y 234 negativa al considerarlos un obstáculo por su incapacidad de resolver situaciones repetidas y enquistadas desde hace décadas. Sin embargo, la opinión se invierte 180º cuando nos referimos a las Sociedades Científicas; en este caso, la mayoría de los participantes si consideran que tienen un papel muy importante, pues los proyectos de SP liderados por ellas en los últimos años han obtenido gran éxito. Dimensión “Participación del paciente y su familia” La “Participación del paciente y su familia” pretende adentrarse en la información proporcionada a los pacientes y sus familias en materia de seguridad y en su participación en la mejora de su seguridad. Nuestro estudio con directivos y gestores sanitarios pone de relieve (con un 69,3% de respuestas negativas en el ítem VI.36) una falta de participación activa de pacientes y familiares en la mejora de la calidad/SP y en la resolución de los problemas relacionados con la SP. Resultado semejante al de otros estudios donde la participación del paciente sigue siendo todavía un área pendiente de desarrollo (100, 163). Sin embargo, aunque la participación actual del paciente y su familia todavía es insignificante, los entrevistados afirmaron que involucrar a los pacientes en la asistencia sanitaria debería ser un aspecto prioritario de la SP. Manifiestan que un paciente bien informado y colaborador permitiría una mayor participación del mismo porque el paciente como tal no pone barreras. Este pensamiento sigue una tendencia nacional e internacional creciente, con el denominado empoderamiento del paciente, avalado también por los líderes de SP encuestados por Nygren que afirmaron en gran medida la importancia de la participación del paciente en SP y en la toma de decisiones (68). Esta importancia de su participación no solo se ha presentado en estudios sino también en diversas conferencias, como la Conferencia de EHealth convocada por la Comisión Europea en 2012, donde se valoraba positivamente el empoderamiento del paciente y el desarrollo de una confianza del paciente, considerándose ambas necesarias para beneficiarse de las modernas herramientas de eSalud (164). En Aragón, aun estando lejos de integrar la participación del paciente en la asistencia sanitaria, se han dado algunos pasos como el desarrollo de las Jornadas Aragonesas de Pacientes por la Seguridad de los Pacientes, cuyo objetivo era un ejercicio de mejora de la 235 CSP, promoviendo una mejora en la comunicación entre profesionales, pacientes y asociaciones de usuarios. Para ello se desarrollaron cuatro jornadas desde el 2007 al 2011 con los siguientes lemas: “Cuanto más cerca, más seguros”, “La Seguridad de los Pacientes en la Investigación Clínica”, “Por un uso seguro de los medicamentos” y “Aprendiendo Juntos” tal y como se recoge en el informe de la UFSP de 2011(140). Sin embargo, ningún entrevistado hace mención a la existencia de estas jornadas en su discurso lo que, podría llevarnos a pensar que no conocen su existencia, y por lo tanto, a plantearnos una mejora en la difusión de estas iniciativas en la comunidad. También pudiera deberse a un sesgo de recuerdo de los entrevistados en el momento de la entrevista. Siguiendo esta tendencia, ciertas organizaciones e instituciones de prestigio han desarrollado áreas destinadas a la participación del paciente. La OMS desarrolló ya en 2005 el Programa de los Pacientes por la Seguridad del Paciente, que inició su andadura con la Declaración de Londres “Pacientes por la Seguridad Clínica” en ese mismo año y se encargó de centralizar y potenciar las actividades en SP (165). A nivel nacional, también se incentiva la participación de los pacientes en la Estrategia de la SP en el SNS español, que cuenta con una “Declaración y compromiso de los pacientes por la seguridad en el SNS” realizada en 2005 (166), canalizada a través de la Red Ciudadana de Formadores en Seguridad del Paciente (167). Esta red, impulsada por la Agencia de Calidad del SNS, es una iniciativa de carácter formativo cuyo objetivo es lograr la participación activa de pacientes y ciudadanos en las políticas de SP, y ha desarrollado una serie de proyectos para conocer la percepción y experiencias de pacientes y consumidores en torno a la SP y para establecer mecanismos de participación (168). Respecto a las asociaciones de pacientes, algunos de los entrevistados también indicaban que estas pudieran ser un vehículo de aproximación a sus requerimientos. En esta línea, ya en 2003, el Foro Español de Pacientes (169) recogió en la “Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes”, que era preciso garantizar unos derechos y procurar el uso adecuado de los recursos del sistema sanitario. Dejando a un lado el empoderamiento del paciente, y preguntando más específicamente sobre si se proporciona la información que los pacientes y familiares necesitan para participar en el cuidado de su salud, casi un 75% de los encuestados responde afirmativamente, lo que representa un resultado satisfactorio, semejante a los resultados 236 del estudio de Härenstam donde la mayoría de los líderes (61%) pensaban que la gran mayoría de los pacientes tienen suficientes conocimientos sobre su situación para desarrollar un rol activo en mejora de su seguridad (100). En este sentido, instituciones y publicaciones médicas han desarrollado sus propios recursos para proporcionar información con credibilidad y calidad orientados a pacientes. De las publicaciones pueden destacarse las páginas web de la AHRQ(170), revistas médicas como Preventive Medicine o JAMA (171) y también universidades como la Universidad de los Pacientes (172). Además, existen diversas iniciativas que desarrollan instrumentos elaborados para involucrar a los pacientes en su cuidado durante el proceso asistencial. Uno de ellos, ganador del premio “Grand Magnum Opus 2012”, es “Hable de su salud. Recomendaciones de la iniciativa SPEAK UP” (JCAHO) (173). En esta línea, en Aragón también existe una pequeña aportación a modo de documentación de apoyo, que ha sido elaborada como resultado final de la primera jornada para pacientes e incluye unas recomendaciones sencillas (“Una norma, algunas recomendaciones y un compromiso para la Seguridad de los pacientes”) en materia de SP destinada para pacientes (figura 11). El folleto está disponible, traducida a varios idiomas, en la web Salud Informa del Gobierno de Aragón (174). Figura 11. Folleto “Una norma, algunas recomendaciones y un compromiso para la Seguridad de los pacientes” 243 V.4. Sesgos y limitaciones Dentro de los sesgos propios de nuestro estudio deben destacarse los relacionados con la población estudiada, la de los directivos del sistema sanitario público en Aragón, y en un momento dado, el año 2011. Estas características de la población diana motivan que los resultados sean limitadamente extrapolables a otros entornos geográficos y/u organizativos. Asimismo, debe considerarse, que por tratarse de un estudio realizado puntualmente en el tiempo, los perfiles de los directivos estaban determinados por su proceso de selección y la ideología de los partidos gobernantes en ese momento: el Partido Socialista Obrero Español y el Partido Aragonés. También cabe destacar que, por la población de directivos y gestores a la que se dirige nuestro trabajo, existen ciertos sesgos que serían más marcados, el sesgo de la “deseabilidad social o de ser políticamente correcto”, muy próximo al llamado efecto Hawthorne, que se produce cuando se responde en función de lo que se considera socialmente aceptable, la respuesta esperada; y el “sesgo del optimismo” (132), es decir, una negación de la realidad posiblemente por un conocimiento parcial de la misma. De igual modo debe destacarse que directivos y gestores pudieran, además, sentir mayores limitaciones en su libertad de expresión en función de su compromiso con la organización. En cuanto a la comparación de nuestros resultados con los de otros profesionales clínicos, solo hemos podido hacerlas con otros estudios nacionales porque, en Aragón, y al mismo tiempo que el nuestro, no se desarrolló ningún otro estudio con esas características. Con referencia a la utilización de cuestionarios existen, primeramente, sesgos intrínsecos a la hora de su cumplimentación, tales como el sesgo de set de respuestas que incluye aquiesciencia, de tendencia central, de principio y fin, etc. El hecho de plantear el diseño de un instrumento específico conlleva una serie de cuestiones que sería importante tener en cuenta (177). La dependencia de la disponibilidad de estudios es muy notable en esta materia, ya que como se comenta en el proyecto EUNetPaS (178), solo cuatro instrumentos para evaluar la 244 CSP, de los treinta identificados a través de las encuestas a los países de la UE, se correspondían con publicaciones científicas. Además, dos de las revisiones identificadas (65, 178) no estaban disponibles en los buscadores o bases de datos habituales sino que se precisó complementar la búsqueda en páginas web de fundaciones y organizaciones internacionales que es donde se encontraron. Por lo tanto, podrían encontrarse cuestionarios que evaluasen CSP en directivos y gestores de los que no conociésemos su existencia. Bien es cierto que las revisiones sistemáticas descritas anteriormente engloban una gran cantidad de instrumentos y son publicaciones recientes. La escasa población a estudio también tiene una repercusión negativa a la hora de validar los resultados de nuestro cuestionario. Además, como se ha comentado anteriormente, al no existir ninguna otra encuesta de referencia validada no es posible comparar nuestros resultados con un gold estándar. Sí se han podido comparar los resultados de nuestro trabajo con otros estudios que valoran CSP en población general y en directivos y gestores, pero a través de otros instrumentos, por lo tanto, dichas comparaciones hay que hacerlas con cautela. Por otra parte, somos conscientes de que no se ha podido aplicar ningún método que midiera la estabilidad del cuestionario, es decir, no se ha podido realizar la prueba del test-retest en la misma población, puesto que solamente se ha realizado una única medición en el tiempo a través del cuestionario. La corta vida media profesional de los participantes lo ha imposibilitado. Para poder profundizar y aproximarse a las percepciones, actitudes y conocimientos de los profesionales a estudio, se consideró clave la complementariedad de la evaluación a través de cuestionarios con la realización de técnicas cualitativas, a modo de entrevistas semiestructuradas, que pueden aportar una valiosa contribución al estudio, lo que implicaría importantes ventajas pero también ciertas limitaciones (179). La principal es que los invitados reflejaban con sus opiniones su experiencia profesional o personal, lo que entraña una limitación en la generalización de los resultados. Una segunda limitación serían los sesgos de selección de los participantes que pudiéramos haber cometido al formalizar las invitaciones. Otras personas, quizá, hubieran matizado o aportado informaciones diferentes (113, 180). A este respecto cabe resaltar que, para la selección inicial de los profesionales, se detallaron varios requisitos con relación al ámbito de atención, grado de antigüedad en la profesión, en el cargo, entre otros, que debían 245 cumplir los entrevistados para su inclusión y que han proporcionado una visión representativa de los mismos. También podrían existir errores en la presentación de dicha investigación, en particular los relativos a la calidad de la visión y la interpretación, difíciles de apreciar ya que se basarían mayormente, en juicios de valor subjetivos (181). V.5. Valor, impacto y retos La información obtenida en este estudio, en el que se ha evaluado por vez primera en nuestro entorno asistencial, la CSP de los directivos en la organización que dirigen, ha permitido conocer aspectos trascendentes de su compromiso, actitudes y conocimientos para planificar e implementar actuaciones de mejora de la SP en el ámbito sanitario público de la comunidad autónoma de Aragón. Un valor añadido del estudio es el diseño y validación de un instrumento de nueva elaboración, el cuestionario de Cultura de la Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores “De la dirección a la acción”, que se ha mostrado como una herramienta válida para evaluar la CSP entre profesionales que deben ejercer una labor de liderazgo. Es un cuestionario breve, sencillo y útil que permite conocer el punto de partida o la situación actual de desarrollo de diversos objetivos en materia de SP en la organización, tanto a nivel macro como micro, para facilitar el desarrollo de nuevas estrategias en SP. Del mismo modo es útil para contrastar la información proporcionada por los directivos con la de responsables de calidad y agentes sociales. El análisis de las respuestas al cuestionario permite identificar algunos campos de investigación y desarrollo de actividades en relación a algunas de las dimensiones incluidas en el mismo: La primera, la participación de los pacientes, es un área de necesario desarrollo, no sólo en lo referido a la información sobre el riesgo asistencial que se proporciona a pacientes y familiares, que es considerada en la encuesta como buena, sino además, en la evaluación de actividades orientadas a mejorar la implicación activa de los mismos en la asistencia y su propio cuidado. En segundo lugar parece deseable promover y reconocer la participación de los profesionales de la primera línea en el desarrollo e implementación de actividades de calidad y seguridad 246 Por último, cabe destacar que si bien el compromiso de los directivos es valorado como bueno a través de sus respuestas, las contestaciones pueden estar sesgadas para ser “socialmente deseables”. Llevar dicho compromiso al conjunto de servicios y unidades clínicas requiere el desarrollo de líneas estratégicas de seguridad y de calidad con objetivos precisos, asignación presupuestaria y sistemas de evaluación. Entendemos que, pese a sus limitaciones, la información que proporciona este estudio sobre la CSP puede contribuir a la reflexión de los directivos del sistema sanitario en Aragón y al desarrollo de estrategias de mejora, la implantación de las mismas y la evaluación de su efectividad. 247 Capítulo VI. Conclusiones 249 VI. Conclusiones 1. La cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales que ocupaban un cargo directivo en el Servicio Aragonés de Salud puede considerarse como adecuada en su conjunto y similar a la observada en otros colectivos profesionales y otros ámbitos asistenciales. 2. Para evaluar la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores se diseñó un instrumento “ad hoc” (Cuestionario sobre Cultura de la Seguridad del Paciente para Directivos y Gestores “De la dirección a la acción”). Su utilización ha mostrado resultados satisfactorios, tanto en el análisis factorial, con un KMO de 0,75, como con el coeficiente alfa de Cronbach de las seis dimensiones con valores entre 0,608 y 0,917; por lo que tanto la validez de constructo, como la consistencia interna lo muestran como un instrumento adecuado para medir la cultura de seguridad del paciente entre directivos y gestores. 3. Al analizar las dimensiones incluidas en el cuestionario, ninguna de las mismas se identifica rotundamente como fortaleza o debilidad por los encuestados. Destacan como aspectos positivos las actitudes directivas frente a la seguridad del paciente, mientras que existe una percepción negativa de las cuestiones relativas a participación de los pacientes, compromiso de la organización, participación de los profesionales, existencia de mecanismos de respuesta inmediata para informar al paciente y a su familia ante la aparición de eventos adversos graves, la inexistencia de asesoría a profesionales cuando ha ocurrido un incidente relacionado con la seguridad del paciente y la no utilización de técnicas de simulación para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo. 4. Al examinar la situación por tamaño de los centros destaca una mayor presencia en centros grandes de comisiones de supervisión y de miembros del equipo directivo con responsabilidad directa de supervisar regularmente la implementación de iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo. No existen diferencias relevantes al comparar actitudes de los directivos entre el primer nivel asistencial y la atención especializada, con excepción de un mayor esfuerzo en atención primaria por disponer de mecanismos de respuesta 250 inmediata para informar y pedir disculpas al paciente y a su familia cuando ocurre un evento adverso con consecuencias sobre la salud del paciente. 5. Al confrontar las respuestas entre los directivos, responsables de calidad y representantes sindicales encuestados destaca la diferente percepción entre unos y otros respecto a cuestiones como el reconocimiento de la participación en proyectos de mejora de la calidad y la seguridad en la carrera profesional y el fomento de la expresión de puntos de vista alternativos y expresión independiente de desacuerdos y propuestas. 6. Al analizar el conocimiento e implementación de prácticas seguras destacan como aquellas con mayor grado de implementación: la evaluación y prevención de úlceras por presión, la higiene de manos, la prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, la estandarización del proceso de identificación del paciente y la mejora de la identificación y el registro de alergias e intolerancia a fármacos y alimentos en la historia clínica. Las consideradas como más efectivas fueron la existencia de preparados de base alcohólica para la higiene de manos, el listado de verificación en cirugía segura y la formación de profesionales. 7. Al analizar el discurso mediante entrevistas semiestructuradas destacan cuestiones relevantes sobre el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente, la cultura de la culpa y la supervisión y gestión de riesgos que no aparecen reflejadas en la encuesta, lo que confirma la utilidad de la investigación cualitativa como complemento a la información obtenida a través de cuestionarios. 8. La evaluación de la cultura y el discurso de directivos y gestores en relación con la seguridad del paciente permite identificar aspectos clave como la capacidad de liderazgo y su conocimiento de las líneas de actuación en prácticas seguras. El análisis de la cultura de seguridad se muestra así necesario para hacer efectivo el despliegue de estrategias de seguridad del paciente en la organización donde desempeñan labores directivas. 251 Capítulo VII. Bibliografía 259 68. Nygren M, Roback K, Öhrn A, Rutberg H, Rahmqvist M, Nilsen P. Factors influencing patient safety in Sweden: perceptions of patient safety officers in the county councils. BMC Health Serv Res. 2013;13:52. 69. Waterson P, Griffiths P, Stride C, Murphy J, Hignett S. Psychometric properties of the Hospital Survey on Patient Safety Culture: findings from the UK. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e2. 70. Ginsburg L, Gilin D, Tregunno D, Norton PG, Flemons W, Fleming M. Advancing measurement of patient safety culture. Health Serv Res. 2009;44(1):205-24. 71. Mannion R, Konteh FH, Davies HT. Assessing organisational culture for quality and safety improvement: a national survey of tools and tool use. Qual Saf Health Care. 2009;18(2):153-6. 72. O'Connor P, Buttrey SE, O'Dea A, Kennedy Q. Identifying and addressing the limitations of safety climate surveys. J Safety Res. 2011;42(4):259-65. 73. Veterans Health Administration. Strategies for leadership: An Organizational Approach to Patient Safety. American Hospital Association; 2000. 74. Cuestionario de autoevaluacion de la seguridad del sistema de utilizacion de los medicamentos en los hospitales. Adaptacio!n del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. 75. Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, et al. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res. 2006;6:44. 76. Sorra J, Franklin M, Streagle S. Survey User's Guide. Hospital Survey on Patient Safety Culture.: Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2008. 77. Burr M, Sorra J, Nieva V et al. Analysis of the Veteran’s Administration (VA) National Center for Patient Safety (NCPS) FY 2000 Patient Safety Questionnaire. Rockville, MD: Westat, under contract to Barents/KPMG; 2000. 260 78. Morís de la Tassa J, Galiana Martín D, Luño Fernández E, Gómez Castro MJ, Solís Sánchez G. Survey on the Culture of Patient Safety Among Spanish Health Care Residents. Am J Med Qual. 2013. 79. Sexton J, Thomas E. The Safety Climate Survey: psychometric and benchmarking properties. Austin, TX: The University of Texas Center of Excellence for Patient Safety Research and Practice; 2003. 80. Weingart SN, Farbstein K, Davis RB, Phillips RS. Using a multihospital survey to examine the safety culture. Jt Comm J Qual Saf. 2004;30(3):125-32. 81. Ashcroft DM, Morecroft C, Parker D, Noyce PR. Safety culture assessment in community pharmacy: development, face validity, and feasibility of the Manchester Patient Safety Assessment Framework. Qual Saf Health Care. 2005;14(6):417-21. 82. Gaba DM, Singer SJ, Sinaiko AD, Bowen JD, Ciavarelli AP. Differences in safety climate between hospital personnel and naval aviators. Hum Factors. 2003;45(2):173-85. 83. Blegen MA, Gearhart S, O'Brien R, Sehgal NL, Alldredge BK. AHRQ's hospital survey on patient safety culture: psychometric analyses. J Patient Saf. 2009;5(3):139-44. 84. Sorra JS, Dyer N. Multilevel psychometric properties of the AHRQ hospital survey on patient safety culture. BMC Health Serv Res. 2010;10:199. 85. Zwart DL, Langelaan M, van de Vooren RC, Kuyvenhoven MM, Kalkman CJ, Verheij TJ, et al. Patient safety culture measurement in general practice. Clinimetric properties of 'SCOPE'. BMC Fam Pract. 2011;12:117. 86. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 87. Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual Saf Health Care. 2005;14(4):231-3. 88. Hoffmann B, Domanska OM, Albay Z, Mueller V, Guethlin C, Thomas EJ, et al. The Frankfurt Patient Safety Climate Questionnaire for General Practices (FraSiK): analysis of psychometric properties. BMJ Qual Saf. 2011;20(9):797-805. 261 89. Nordén-Hägg A, Sexton JB, Kälvemark-Sporrong S, Ring L, Kettis-Lindblad A. Assessing safety culture in pharmacies: the psychometric validation of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) in a national sample of community pharmacies in Sweden. BMC Clin Pharmacol. 2010;10:8. 90. Deilkås ET, Hofoss D. Psychometric properties of the Norwegian version of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Generic version (Short Form 2006). BMC Health Serv Res. 2008;8:191. 91. Lee WC, Wung HY, Liao HH, Lo CM, Chang FL, Wang PC, et al. Hospital safety culture in Taiwan: a nationwide survey using Chinese version Safety Attitude Questionnaire. BMC Health Serv Res. 2010;10:234. 92. Law MP, Zimmerman R, Baker GR, Smith T. Assessment of safety culture maturity in a hospital setting. Healthc Q. 2010;13 Spec No:110-5. 93. Gaba DM. Structural and organizational issues in patient safety: a comparison of health care to other high-hazard industries. California Management Review. 2000;43:1-20. 94. Kirk S, Parker D, Claridge T, Esmail A, Marshall M. Patient safety culture in primary care: developing a theoretical framework for practical use. Qual Saf Health Care. 2007;16(4):313-20. 95. Van Dyck C, Frese M, Baer M, Sonnentag S. Organizational error management culture and its impact on performance: a two-study replication. J Appl Psychol. 2005;90(6):122840. 96. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Procedures for obtaining informed consent. In: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment, Number 43. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Evidence Report/Technology Assessment. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. 97. Allen S, Chiarella M, Homer CS. Lessons learned from measuring safety culture: an Australian case study. Midwifery. 2010;26(5):497-503. 262 98. Hartmann CW, Meterko M, Rosen AK, Shibei Zhao, Shokeen P, Singer S, et al. Relationship of hospital organizational culture to patient safety climate in the Veterans Health Administration. Med Care Res Rev. 2009;66(3):320-38. 99. The Health Foundation. Healthcare Leaders Panel Survey 1: Patient Safety. London: The Health Foundation; 2004. 100. Härenstam KP, Elg M, Svensson C, Brommels M, Ovretveit J. Patient safety as perceived by Swedish leaders. Int J Health Care Qual Assur. 2009;22(2):168-82. 101. Reason J. Managing the Risk of Organizational Accidents: Ashagate Publishing Ltd, Aldershot, Hants; 1997. 102. Zohar D, Tenne-Gazit O. Transformational leadership and group interaction as climate antecedents: a social network analysis. J Appl Psychol. 2008;93(4):744-57. 103. Rousseau DM. Assessing organizational culture: The case of multiple methods. In: Schneider B, editor. Organizational climate and culture. San Francisco, CA: JosseyBass 1990. p. 153-92. 104. Singer SJ, Gaba DM, Geppert JJ, Sinaiko AD, Howard SK, Park KC. The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals. Qual Saf Health Care. 2003;12(2):112-8. 105. Huang DT, Clermont G, Sexton JB, Karlo CA, Miller RG, Weissfeld LA, et al. Perceptions of safety culture vary across the intensive care units of a single institution. Crit Care Med. 2007;35(1):165-76. 106. Pronovost PJ, Weast B, Holzmueller CG, Rosenstein BJ, Kidwell RP, Haller KB, et al. Evaluation of the culture of safety: survey of clinicians and managers in an academic medical center. Qual Saf Health Care. 2003;12(6):405-10. 107. Singer SJ, Falwell A, Gaba DM, Baker LC. Patient safety climate in US hospitals: variation by management level. Med Care. 2008;46(11):1149-56. 108. Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA). Profesionalización de los directivos de la Salud. Versión 3.2. 2013. 263 109. Conway J. Strategies for leadership: Hospital executives and their role in patient safety. American Hospital Association; 2000. 110. Singer SJ, Gaba DM, Falwell A, Lin S, Hayes J, Baker L. Patient safety climate in 92 US hospitals: differences by work area and discipline. Med Care. 2009;47(1):23-31. 111. Ginsburg L, Norton PG, Casebeer A, Lewis S. An educational intervention to enhance nurse leaders' perceptions of patient safety culture. Health Serv Res. 2005;40(4):997-1020. 112. Connor M, Duncombe D, Barclay E. Organizational change and learning. Creating a fair and just culture: one institution’s path toward organizational change. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33:617-24. 113. Mira JJ, Pérez-Jover V, Lorenzo S, Aranaz J, Vitaller J. La investigación cualitativa: una alternativa también válida. Aten Primaria. 2004;34:161-5. 114. Martinez M. La investigación cualitativa (síntesis conceptual). Revista de Investigación en Psicología. 2006;9(1):123-46. 115. Alonso LE. La mirada cualitativa en sociología. Madrid: Fundamentos; 1998. 116. Instituto Nacional de Estadística (INE) [Acceso 07/04/2013]. Disponible en: http://www.ine.es. 117. Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente del SNS. Proyecto SENECA. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2008. 118. Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 119. Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2008. 120. Cuestionario de percepción destinado a los directivos: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. World Health Organization; 2009 [Acceso 07/04/2013]. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/HigieneManos/cuestionario_ percepcion_directivos_oms.pdf%5D. 264 121. Hess J, Singer E. The role of respondent debriefing questions in questionnaire development. Proceedings of the American Statistical Association (Survey Research Methods Section). Alexandria, VA: American Statistical Association; 1995. 122. Hughes K. Comparing pretesting methods: cognitive interviews, respondent debriefing and behavior coding. Washington DC: Statistical Research Division; 2004. 123. Barrio-Cantalejo IM, Simón-Lorda P, Melguizo M, Escalona I, Marijuán MI, Hernando P. [Validation of the INFLESZ scale to evaluate readability of texts aimed at the patient]. An Sist Sanit Navar. 2008;31(2):135-52. 124. Vlayen A, Hellings J, Claes N, Peleman H, Schrooten W. A nationwide hospital survey on patient safety culture in Belgian hospitals: setting priorities at the launch of a 5-year patient safety plan. BMJ Qual Saf. 2012;21(9):760-7. 125. Fujita S, Seto K, Ito S, Wu Y, Huang CC, Hasegawa T. The characteristics of patient safety culture in Japan, Taiwan and the United States. BMC Health Serv Res. 2013;13:20. 126. Smits M, Wagner C, Spreeuwenberg P, van der Wal G, Groenewegen PP. Measuring patient safety culture: an assessment of the clustering of responses at unit level and hospital level. Qual Saf Health Care. 2009;18(4):292-6. 127. Etchegaray JM, Thomas EJ. Comparing two safety culture surveys: safety attitudes questionnaire and hospital survey on patient safety. BMJ Qual Saf. 2012;21(6):490-8. 128. Pringle J, Weber RJ, Rice K, Kirisci L, Sirio C. Examination of how a survey can spur culture changes using a quality improvement approach: a region-wide approach to determining a patient safety culture. Am J Med Qual. 2009;24(5):374-84. 129. Hellings J, Schrooten W, Klazinga NS, Vleugels A. Improving patient safety culture. Int J Health Care Qual Assur. 2010;23(5):489-506. 130. Schwendimann R, Zimmermann N, Küng K, Ausserhofer D, Sexton B. Variation in safety culture dimensions within and between US and Swiss Hospital Units: an exploratory study. BMJ Qual Saf. 2013;22(1):32-41. 265 131. Agency for Healthcare Research and Quality. Hospital Survey on Safety Culture. User comparative database Report. [Acceso 29/03/2013]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm%5D. 132. George WW, Denham CR, Burgess LH, Angood PB, Keohane C. Leading in crisis: lessons for safety leaders. J Patient Saf. 2010;6(1):24-30. 133. Dixon-Woods M, McNicol S, Martin G. Ten challenges in improving quality in healthcare: lessons from the Health Foundation's programme evaluations and relevant literature. BMJ Qual Saf. 2012;21(10):876-84. 134. Legido-Quigley H, Otero L, Parra D, Alvarez-Dardet C, Martin-Moreno JM, McKee M. Will austerity cuts dismantle the Spanish healthcare system? BMJ. 2013;346:f2363. 135. Gayán-Jiménez T. Los factores característicos de las directivas españolas a la hora de ejercer liderazgo. Zaragoza: Universidad de Zaragoza; 2007. 136. Ruiz-Lopez P, Carrasco-Gonzalez I. Liderazgo en la seguridad del paciente. Rev Calid Asist. 2010;25(2):55-7. 137. Suñol R, Vallejo P, Groene O, Escaramis G, Thompson A, Kutryba B, et al. Implementation of patient safety strategies in European hospitals. Qual Saf Health Care. 2009;18 Suppl 1:i57-61. 138. Estrategia para la seguridad del paciente. Sevilla: Consejeria de Salud. Junta de Andalucia; 2006 [Acceso 07/04/2013]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_plane s_estrategias/estrategia_seguridad_paciente/estrategia_seguridad_paciente.pdf%C2%A 0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%C2%A0%5D. 139. Plan estratégico del Servicio Extremeño de Salud 09-12. Cáceres: Servicio Extremeño de Salud. Junta de Extremadura; 2009. 140. Informe de actividades de Seguridad del Paciente en Aragón 2005-2012. Unidad Funcional de Seguridad del Paciente. Servicio Aragonés de Salud; 2011. 266 141. Comité Europeo de sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria. La prevención de efecto adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico. Estrasburgo: Consejo de Europa; 2004. 142. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [Acceso 08/07/2012]. Disponible en: http://www.oecd.org/dataoecd/24/48/40401929.pdf%5D. 143. Obón-Azuara MB. Percepción de los profesionales sanitarios acerca de los registros de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente. Máster Oficial Universitario en Salud Pública. Zaragoza: Universidad de Zaragoza; 2012. 144. Rome-Casabona CM, Urruela-Mora A, Libano-Beristain A. Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos: aspectos legales. La notificación de eventos adversos en el sector sanitario: perspectiva de derecho comparado: segundo informe, diciembre 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 145. El establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario: aspectos legales. Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. 146. Instituto para el Uso Seguro del Medicamento [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.usal.es/ismp%5D. 147. Sistema de notificación para el Uso Seguro del Medicamento [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.ismpespana.org/estaticos/view/20%C2%A0%5D. 148. Sistema de notificación de sospechas sobre reacciones adversas. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. [Acceso 25/05/2013]. Disponible en: http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/home.htm.%5D. 149. Sistema Español de Notificación en Anestesia y Reanimación (SENSAR) [Acceso 25/05/2013]. Disponible en: https://http://www.sensar.org/%5D. 150. Sistema de notificación. TPSC Cloud TM de Antares Consulting [Acceso 25/05/2013]. Disponible en: http://www.antares-consulting.com/jornadas/SEGPAC13/DAVINS.pdf%5D. 267 151. Boletín Epidemiológico de Aragón [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departamentos/SanidadB ienestarSocialFamilia/AreasTematicas/SanidadProfesionales/SaludPublica/VigilanciaEpide miologica/ci.Bolet%C3%ADn-Epidemiol%C3%B3gico-deArag%C3%B3n.detalleDepartamento?channelSelected=7ce514d66d9cb210VgnVCM1000 00450a15acRCRD).%5D. 152. Wu AW, Steckelberg RC. Medical error, incident investigation and the second victim: doing better but feeling worse? BMJ Qual Saf. 2012;21(4):267-70. 153. Pronovost P, Weast B, Rosenstein B. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf. 2005;1:33-40. 154. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.semes.org/index.php%5D. 155. Curso de instructores en soporte vital avanzado. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados Críticos [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/temas/formacion/formacion-no-semicyuc/curso-deinstructores-en-soporte-vital-avanzado-madrid-15-7-f%5D. 156. Curso de simulación. Manejo de Eventos Críticos en Anestesiología. Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: https://http://www.sedar.es/formacion-continuada.html%5D. 157. Aboumatar HJ, Thompson D, Wu A, Dawson P, Colbert J, Marsteller J, et al. Republished: development and evaluation of a 3-day patient safety curriculum to advance knowledge, self-efficacy and system thinking among medical students. Postgrad Med J. 2012;88(1043):545-51. 158. Okuyama A, Martowirono K, Bijnen B. Assessing the patient safety competencies of healthcare professionals: a systematic review. BMJ Qual Saf. 2011;20(11):991-1000. 159. Boletín Oficial de Aragón [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.boa.aragon.es/cgi-bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VERLST&DOCS=1200&BASE=BOLE&SEC=FIRMA&SEPARADOR=&PUBL=20130613%5D. 268 160. de Vries EN, Prins HA, Bennink MC, Neijenhuis P, van Stijn I, van Helden SH, et al. Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS checklist in surgical patients. BMJ Qual Saf. 2012;21(6):503-8. 161. Singh SS, Mehra N, Hopkins L. Surgical safety checklist in obstetrics and gynaecology. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(1):82-3. 162. Rydenfält C, Johansson G, Odenrick P, Åkerman K, Larsson PA. Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist: deviations and possible improvements. Int J Qual Health Care. 2013;25(2):182-7. 163. Ruiz-Moral R. Participación del paciente en la toma de decisiones en atención primaria: una herramienta para su medición. Aten Primaria. 2010;42(5):257–65. 164. Conferencia de EHealth de la Comisión Europea de Copenague [Acceso 25/05/2013]. Disponible en: http://worldofhealthit.org/2012/%5D. 165. Patients for Patient [Acceso 17/06/2013]. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/%5D. 166. Declaración y compromiso de los pacientes por la seguridad en el SNS [Acceso 24/02/2013]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Declaracion_pacientes.pd f%5D. 167. Red Ciudadana de Formadores en Seguridad del Paciente [Acceso 24/02/2013]. Disponible en : http://formacion.seguridaddelpaciente.es]. 168. La perspectiva de los ciudadanos por la seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad; 2011. 169. Foro Español de Pacientes. Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes 2003 [Acceso 24/02/2013]. Disponible en: https://http://www.facebook.com/foropacientes%5D. 170. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [Acceso 24/02/2013]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer/%C2%A0%5D. 275 Este documento debe citarse como: Cuestionario para medir la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores. “De la dirección a la acción”. Giménez-Júlvez T, Gutiérrez-Cía I, AibarRemón C. Zaragoza: Servicio Aragonés de Salud; 2011. 276 Estimado amigo/a: En el marco de la Estrategia de Seguridad del Paciente promovida por la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y asumida por todas las Comunidades Autónomas, desde el año 2005 se han venido desarrollando diferentes estudios de investigación destinados a conocer tanto los incidentes y eventos adversos más comunes relacionados con la asistencia sanitaria, como los factores que determinan la seguridad del paciente (SP). Una de las cuestiones que ha tomado mayor relevancia en los últimos tiempos, no sólo en materia de seguridad, es que el liderazgo es fundamental para conseguir el éxito deseado a la hora de implementar estrategias. En diversos países se han realizado estudios en esta materia pero todavía no se ha realizado ninguno en nuestro país sobre el liderazgo y la SP. Actitudes, conocimientos y comportamientos de los gestores y directivos de las organizaciones sanitarias son fundamentales a la hora de priorizar acciones de mejora en materia de seguridad. Por eso, esta encuesta tiene como objetivo explorar las opiniones, actitudes, percepciones, comportamientos, prioridades y acciones desarrolladas en SP entre profesionales con responsabilidades gestoras y directivas del Servicio Aragonés de Salud (SALUD) y del Departamento de Salud y Consumo. En este sentido consideramos fundamental su colaboración mediante la cumplimentación de este cuestionario. Siguiendo los principios éticos de la buena investigación el estudio ha sido presentado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de Aragón y autorizado por la Dirección Gerencia del SALUD y las Direcciones Generales de Planificación y Aseguramiento y Atención al Usuario del Departamento. La encuesta es anónima y voluntaria. Toda la información obtenida se gestionará respetando de manera rigurosa la confidencialidad. ¿Cuál es nuestro compromiso? Cumplir las buenas prácticas en investigación, asegurando la confidencialidad y el anonimato en relación con sus respuestas. Facilitarle el acceso a la información una vez concluida la investigación tanto del informe final como de las publicaciones que puedan derivarse. ¿Qué esperamos conseguir? 277 Profundizar en el conocimiento de las actitudes, percepciones, comportamientos de los directivos y gestores de Aragón en materia de seguridad del paciente. Identificar las acciones que desarrollan en sus ámbitos de trabajo y priorizar un conjunto de Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente en el SALUD. Evaluar la efectividad de diversas medidas en relación a las Buenas Prácticas. Establecer cuáles son las bases para conocer las barreras a la hora de implementar estrategias en seguridad del paciente. Facilitar el desarrollo de estrategias de seguridad del paciente en Aragón. ¿En qué consiste su colaboración? Lea y conteste todos los ítems del cuestionario. Sabemos que el tiempo es un bien muy escaso por eso estimamos que se realiza en menos de 20 minutos. Puede cumplimentarlo en formato electrónico o bien imprimirlo y enviarlo en formato papel. El envío puede hacerlo por email, correo interno o postal a la siguiente dirección antes del 11 de abril. A/A Dirección de Coordinación Asistencial Servicios Centrales del Salud. Edificio Plaza de la Convivencia - Plaza de la Convivencia, 2, 50071 Zaragoza (Zaragoza). Email: [email protected] Para cualquier duda o aclaración no dude en ponerse en contacto con nosotros en la dirección email [email protected] o en el teléfono 976556400 ext 162413 (A/A Teresa Giménez Júlvez). Le agradecemos de antemano su colaboración y su tiempo, y quedamos a su entera disposición por si precisase cualquier aclaración o información adicional. Un cordial saludo, Pascual Moreno Nuñez Director de Coordinación Asistencial del Servicio Aragonés de Salud Carlos Aibar Remón Referente de Seguridad de Pacientes en Aragón 278 Instrucciones Por favor, lea atentamente estas instrucciones antes de empezar a contestar el cuestionario. El cuestionario se estructura en 12 apartados y 87 ítems con información complementaria que hace referencia a datos sociodemográficos del encuestado y del ámbito de trabajo que nos ayudarán a conocer el perfil de los mismos. Le rogamos preste especial atención a tres cuestiones a lo largo del cuestionario: Cuando utilicemos el término organización, nos referimos a su ámbito de trabajo (Gobierno de Aragón, Servicios Centrales del Servicio Aragonés de Salud, Gerencias de Atención Primaria, Hospitales). Cuando se pregunte específicamente por el SALUD debe contestar pensado en el conjunto de los servicios sanitarios de nuestra Comunidad. El término profesional hace referencia tanto a profesionales sanitarios (médicos, médicos residentes, personal de enfermería) como a no sanitarios (al resto de los trabajadores, administrativos, celadores, trabajadores sociales…). El cuestionario se contesta en el propio documento, marcando una cruz en el espacio habilitado para ello. La escala de medida utilizada es la siguiente: A= No se ha realizado ninguna iniciativa para implementar este punto. B= Este punto se ha debatido para su posible implementación, pero no se ha implementado. C= Este punto se ha implementado parcialmente en algunas o todas las áreas de la organización (sector, gerencia, hospital…). D= Este punto se ha implementado completamente en algunas áreas de la organización (sector, gerencia, hospital…). E= Este punto se ha implementado completamente en toda la organización (sector, gerencia, hospital…). Para los puntos de autoevaluación con varios componentes (p.ej ítem 39, El SALUD utiliza listados de verificación, protocolos, recordatorios…) hay que considerar una implementación completa (una valoración de D o E) sólo si están implementados todos los componentes. Si se han 279 implementado sólo uno o algunos de los componentes parcial o totalmente en la organización, la puntuación no debe sobrepasar la C. Se ha incluido un Glosario con los términos más utilizados en el campo de la seguridad del paciente para facilitar la comprensión del cuestionario. Por favor, léalo y utilícelo si encuentra algún término con el que no está familiarizado. Glosario de términos Con el fin de utilizar una terminología común, se incluye a continuación una serie de definiciones de uso generalizado que se utilizan en este estudioa: Seguridad del paciente (SP):Identificación, análisis y gestión de los riesgos e incidentes relacionados con los pacientes con el propósito de mejorar la seguridad de la asistencia que se les presta y reducir al mínimo los daños que puedan sufrir. Cultura de seguridad de una organización: Producto de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso con la gestión de la salud y la seguridad en la organización y el estilo y la competencia de dicha gestión. Riesgo: Probabilidad, alta o baja, de que alguien o algo vaya a resultar dañado por un peligro, multiplicada por la gravedad del posible daño. Gestión de riesgos: Actividades clínicas, administrativas e industriales que las organizaciones emprenden con miras a identificar, evaluar y reducir el riesgo de lesión para los pacientes, el personal y los visitantes, y el riesgo de pérdidas para la propia organización. Organización de la atención sanitaria: Institución o entidad que presta, coordina y/o asegura servicios de atención sanitaria para las personas. Fallos del sistema: Defecto, interrupción o disfunción de los métodos operativos, del diseño, el entorno, los procesos, o la infraestructura de una organización. Incidente relacionado con la seguridad del paciente (ISRP): Evento o circunstancia que ha ocasionado un daño innecesario a un paciente o podría haberlo hecho. Evento adverso (EA): Incidente que causa daño involuntario mensurable en el estado de un paciente, no debido a su enfermedad de fondo, y que se produce en el curso de la atención médica. a World Health Organization. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico. WHO 2009 281 I. Compromiso de la organización A No se ha considerado este punto B Se ha considerado, pero no se han implementado C Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas D Completamente implementado en algunas áreas E Completamente implementado en todas las áreas NS No sabe I. Compromiso de la organización I.1. Valorar si la seguridad del paciente es una de las prioridades de la organización A B C D E NS 1. La seguridad del paciente (SP) se ha adoptado como un objetivo estratégico del SALUD. 2. La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico de nuestro Equipo Directivo. 3. En su ámbito de trabajo (sector, gerencia, hospital) se asignan recursos para llevar a cabo iniciativas de seguridad del paciente. 4. La gestión de riesgos* está integrada en el SALUD. 5. El SALUD supervisa la seguridad del paciente en toda la organización 6. Una comisión supervisa la seguridad del paciente dentro de ámbitos concretos de trabajo (sector, gerencia, hospital). 7. Un miembro de la dirección supervisa regularmente la implementación de las iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo (sector, gerencia, hospital). 8. El SALUD promueve desarrollar alianzas para involucrar a los pacientes/usuarios en su seguridad. 9. Nuestro Equipo de Dirección promueve que los pacientes se involucren en su seguridad. 10. Se han desarrollado acciones para que los profesionales de los sectores, gerencias, servicios y unidades conozcan y apliquen la gestión del riesgo* en su trabajo. * Puede ver el significado en el Glosario. Si lo desea puede realizar algún comentario (1000 caracteres) 282 I. Compromiso de la organización A No se ha planteado este punto B Se ha considerado, pero no se han implementado C Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas D Completamente implementado en algunas áreas E Completamente implementado en todas las áreas NS No sabe I. Compromiso de la organización I.2.Valorar si promovemos una cultura no punitiva compartiendo información y aprendiendo de los errores A B C D E NS 11. Cuando ocurre un incidente relacionado con la seguridad del paciente (IRSP*) en nuestro ámbito de trabajo (SALUD, sector, gerencia, hospital) se promueve una actitud no punitiva con el fin de implicar a pacientes y profesionales en la búsqueda de soluciones. 12. En los diferentes Órganos de Dirección (Comisiones de Dirección, Juntas Técnico Asistenciales…) se tratan temas de seguridad del paciente, se informan los IRSP y sus posibles soluciones. 13. En el Gobierno de Aragón se dispone de asesoría legal a la que recurrir cuando ha ocurrido un incidente relacionado con la seguridad del paciente. 14. El SALUD dispone de asesoría psicológica a la que recurrir cuando ha ocurrido un incidente relacionado con la seguridad del paciente. 15. Cuando un IRSP trasciende a la opinión pública, el SALUD nos asesora en el momento de informar a los medios de comunicación. * Puede ver el significado en el Glosario. Si lo desea puede realizar algún comentario (1000 caracteres) 283 II. Planificación estratégica A No se ha planteado este punto B Se ha considerado, pero no se han implementado C Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas D Completamente implementado en algunas áreas E Completamente implementado en todas las áreas NS No sabe II.Planificación estratégica Valorar si llevamos a cabo una evaluación sobre el riesgo de error y los eventos adversos de forma rutinaria en toda la organización. A B C D E NS 16. En el Plan Estratégico del SALUD/sector/hospital/centro de salud se incluye una línea de trabajo en seguridad del paciente con objetivos a medio y largo plazo revisada periódicamente por el Equipo Directivo. 17. Se han desarrollado indicadores del sistema de gestión de riesgos* y de las líneas de trabajo en seguridad del paciente. 18. Se realiza una evaluación mediante la revisión de indicadores de SP*. 19. Cuando se detecta algún aspecto de SP* que precisa llevar a cabo acciones de mejora, se desarrolla un plan por escrito de dichas acciones. 20. En el proceso de adquisición y compra de medicamentos, productos sanitarios, aparataje y dispositivos se incluyen criterios de seguridad. * Puede ver el significado en el Glosario. III. Información y análisis III. Información y análisis Valorar si se analizan los eventos adversos e identifican áreas de mejora a través de los mismos. A B C D E NS 21. El SALUD ofrece a todos sus profesionales un sistema de notificación sencillo, de fácil acceso y confidencial para los riesgos conocidos y los incidentes relacionados con la SP. 22. Se utilizan de forma regular los resultados obtenidos a través de las no conformidades e incidencias de las certificaciones y acreditaciones para priorizar las acciones de mejora. 23. Se integran en la planificación de la mejora de la calidad todos los conocimientos de SP* obtenidos a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes y de encuestas de satisfacción de los profesionales. 24. El análisis de eventos adversos* se lleva a cabo por profesionales con experiencia en seguridad del paciente y formación en gestión del riesgo*. 25. Cuando se produce un IRSP* disponemos de un sistema de alertas que consigue informar a las personas adecuadas en el momento oportuno. * Puede ver el significado en el Glosario. Si lo desea puede realizar algún comentario (1000 caracteres) 284 IV. Personal A No se ha planteado este punto B Se ha considerado, pero no se han implementado C Parcialmente implementado en algunas o todas las áreas D Completamente implementado en algunas áreas E Completamente implementado en todas las áreas NS No sabe IV. Personal IV.1 Valorar si se promueve la formación y reconocimiento en SP* A B C D E NS 26. El SALUD realiza actividades formativas para promocionar la seguridad del paciente entre sus profesionales. 27. Se reconoce la participación en proyectos de mejora de la seguridad y de la calidad en la carrera profesional, baremos de puntuación para oposiciones o movilidad interna. * Puede ver el significado en el Glosario. IV. Personal IV.2 Valorar si se fomenta un trabajo en equipo eficaz y una mejora de la comunicación A B C D E NS 28. Existe un programa formativo teórico-práctico para desarrollar las competencias clínicas de forma interactiva y las habilidades de trabajo en equipo. 29. Se promueve la utilización de técnicas de simulación (role playing) para mejorar la comunicación interpersonal y del equipo en entornos de alto riesgo. 30. Los sistema de información potencian la comunicación entre profesionales de diferentes ámbitos asistenciales (atención primaria, especializada,centros sociosanitarios) para evitar eventos adversos*. 31. El Equipo Directivo pone los medios necesarios adecuando las plantillas y reestructurando la organización del centro/servicios para evitar que el personal trabaje bajo presión. 32. El Equipo Directivo potencia el desarrollo de planes formativos para fomentar las competencias básicas de la mejora continua, la comunicación franca, la innovación y resolución de problemas. * Puede ver el significado en el Glosario. Si lo desea puede realizar algún comentario (1000 caracteres) 291 VIII.2. Cartas de presentación VIII.2.1. Carta de presentación para directivos Estimado amigo, Como bien sabes, una de las prioridades del SALUD y de sus equipos directivos es mejorar la calidad y la seguridad del paciente en nuestros centros asistenciales. En este sentido, estamos realizando en colaboración con la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente un estudio para conocer mejor la cultura de la seguridad del paciente de los directivos y gestores. Te adjunto un cuestionario que puede ser cumplimentado en formato electrónico o bien imprimirlo y realizarlo en formato papel. Se hace en menos de 20 minutos. El tratamiento de la información será anónimo, pero necesitamos hacer seguimiento de los cuestionarios recibidos para poder reclamar aquellos que estuvieran pendientes. Para ello, los cuestionarios se recopilarán en la Dirección de Coordinación Asistencial y se remitirán sin identificación personal a la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente. El cuestionario cumplimentado puede ser remitido: - en archivo informático, desde la dirección de correo electrónico de cada directivo (o si es desde otra indicando en el mensaje a qué persona/s corresponde el envío), a la atención de Erme Pueyo, <mailto:[email protected]>[email protected], o - en papel, por correo interno con identificación exterior del remitente, a: Dirección de Coordinación Asistencial, Servicio Aragonés de Salud, Plaza de la Convivencia, 2, 50071 Zaragoza. La fecha límite para recibir los cuestionarios es el martes 26 de abril. Una vez concluida la investigación se te facilitará el acceso a la toda la información y a las publicaciones que de ella se pudieran derivar. Agradeciendo de antemano tu colaboración, recibe un cordial saludo. Pascual Moreno Núñez | Servicio Aragonés de Salud Director del Área de Coordinación Asistencial Plaza de la Convivencia, 2, 50017 Zaragoza. 292 VIII.2.2. Carta presentación responsables de calidad Estimado amigo: Como bien sabes, una de las prioridades del SALUD es mejorar la calidad y la seguridad del paciente en nuestros centros asistenciales. En este sentido, estamos realizando en colaboración con la Dirección de Coordinación Asistencial del SALUD un estudio para conocer mejor la cultura de la seguridad del paciente de los directivos y gestores. Dicho cuestionario se ha remitido a todos los Equipos Directivos del SALUD, a través de la Dirección de Coordinación Asistencial, pero creemos fundamental vuestra participación en el proyecto, ya que los responsables de calidad sois un factor clave en el desarrollo de la Estrategia de Seguridad en Aragón y estáis trabajando en contacto directo con los Equipos Directivos. Agradeceríamos tu colaboración en la investigación mediante realización de este cuestionario que te enviamos y que se ha remitido igualmente a todos los equipos directivos del SALUD. El mismo se realiza en menos de 20 minutos y puede ser cumplimentado en formato electrónico o bien imprimirlo y realizarlo en formato papel. El tratamiento de la información garantizará, cumpliendo los principios de buena investigación, confidencial y anónimo. Como es preciso hacer un seguimiento de los cuestionarios recibidos para poder reclamar aquellos que estuvieran pendientes, los cuestionarios se recopilarán en la Dirección de Coordinación Asistencial y se remitirán sin identificación personal a la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente. El cuestionario cumplimentado puede ser remitido de dos maneras: - En archivo informático, desde la dirección de correo electrónico de cada directivo (o si es desde otra indicando en el mensaje a qué persona/s corresponde el envío), a la atención de Erme Pueyo, [email protected] - En papel, por correo interno con identificación exterior del remitente, a: Dirección de Coordinación Asistencial, Servicio Aragonés de Salud, Plaza de la Convivencia, 2, 50071 Zaragoza. La fecha límite para recibir los cuestionarios es el miércoles 13 de abril. Una vez concluida la investigación se te proporcionará el acceso a la toda la información y a la documentación que de ella se pudieran derivar. Asimismo, no dudes en hacernos llegar cualquier comentario o duda que consideres oportunos. Agradeciendo de antemano tu colaboración, recibe un cordial saludo. Carlos Aibar Remón, Teresa Giménez Júlvez Unidad Funcional de Seguridad de Pacientes del Servicio Aragonés de Salud Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Lozano Blesa. Avda San Juan Bosco 15, 50009 Zaragoza. Tlf:+34 976 76 57 00 ext 162414. Mail: [email protected] 293 VIII.2.3. Carta de presentación para responsables sindicales Estimado amigo: Desde la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente del SALUD, ubicada en el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Clínico, se va a desarrollar un proyecto con el objetivo de conocer mejor la llamada cultura de la seguridad entre los líderes y directivos del SALUD. En definitiva: qué hacen, que piensan y que opinan. Para ello, hemos utilizado un cuestionario adaptado ya utilizado en otros entornos asistenciales. Dicho cuestionario se ha remitido ya, tanto a los Equipos Directivos del SALUD, a través de la Dirección de Coordinación Asistencial, como a las Unidades de Calidad de todos los sectores, pero como bien sabes, nuestro sistema sanitario tiene algunos hechos diferenciales al respecto. En este sentido, entendemos que “lideran” no sólo quienes tienen un puesto directivo formal, sino también quienes tienen capacidad de influir sobre los conocimientos, actitudes y formas de hacer la práctica asistencial. Por ello, hemos creído fundamental encuestar a profesionales de las organizaciones sindicales. Te adjunto el cuestionario que puede ser cumplimentado en formato electrónico o bien imprimirlo y realizarlo en formato papel. Se hace en menos de 20 minutos. El tratamiento de la información obtenida garantizará el anonimato y la confidencialidad. Los cuestionarios cumplimentados pueden ser remitidos hasta el 30 de junio: - En archivo informático a la atención de Teresa Giménez ([email protected]) - En papel, por correo interno a: A\A Teresa Giménez Júlvez Adjunto M. Preventiva y Salud Pública Unidad Funcional de Seguridad de Pacientes del Servicio Aragonés de Salud Hospital Clínico Lozano Blesa Avda San Juan Bosco 15, 50009 Zaragoza. Una vez concluida la investigación se te facilitará el acceso a toda la información y a las publicaciones que de ella se pudieran derivar. Agradeciendo de antemano tu colaboración, recibe un cordial saludo. Carlos Aibar Remón, Teresa Giménez Júlvez Unidad Funcional de Seguridad de Pacientes del Servicio Aragonés de Salud Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Lozano Blesa. Avda San Juan Bosco 15, 50009 Zaragoza. Tlf:+34 976 76 57 00 ext 162414. Mail: [email protected] 294 VIII.3. Cartas de recordatorio Estimado amigo: Me pongo en contacto contigo para comunicarte que el plazo para la entrega de los cuestionarios se ha ampliado hasta el X inclusive. Agradeciendo de antemano tu colaboración, recibe un cordial saludo, Pascual Moreno Núñez | Servicio Aragonés de Salud Director del Área de Coordinación Asistencial Plaza de la Convivencia, 2, 50017 Zaragoza. 295 VIII.4. Carta de agradecimiento Estimado amigo: A través de este mensaje, quiero agradecer tu participación en el estudio que se realizó en el pasado mes de mayo para conocer la cultura de la seguridad del paciente en los directivos y gestores en colaboración con la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente. La tasa de cumplimentación del cuestionario fue elevada por lo que estamos convencidos de que los resultados que vamos a obtener nos serán de utilidad. Una vez concluida la investigación se te facilitará el acceso a toda la información y a las publicaciones que de ella se pudieran derivar. Agradeciendo de antemano tu colaboración, recibe un cordial saludo, Pascual Moreno Núñez | Servicio Aragonés de Salud Director del Área de Coordinación Asistencial Plaza de la Convivencia, 2, 50017 Zaragoza. 296 VIII.5. Guión de la entrevista semiestructurada ENCUADRE Buenos días, mi nombre es…. Tal como ya habíamos acordado por teléfono estamos aquí para realizar una entrevista de una serie de entrevistas semiestructuradas que forman parte de una investigación para medir la cultura de seguridad del paciente en directivos y gestores. En primer lugar, muchas gracias por su disponibilidad. Le hemos seleccionado a usted porque su experiencia puede ser de gran valor en nuestro estudio ya que se va a obtener una información muy valiosa y útil para la investigación. En la entrevista lo que se busca es conocer la opinión del entrevistado acerca del tema que estamos investigando, por lo que es importante que exprese sus ideas, opiniones y reflexiones ya que son fruto de su conocimiento y experiencia. La entrevista es anónima y en ningún momento se va a vincular texto alguno del estudio con nombres y apellidos de los participantes. Con posterioridad le serán enviadas las conclusiones finales del estudio. La duración máxima será de 60 minutos y si no tiene inconveniente se va a grabar con el único objeto de transcribirlo literalmente para realizar un análisis del contenido tal como se ha expresado. Sin más comenzamos la entrevista: 297 GUIÓN ENTREVISTA SEGURIDAD DEL PACIENTE a) CONCEPTO. ¿Qué entiende por seguridad del paciente? b) PROBLEMAS DE SEGURIDAD. ¿En qué consisten los problemas de seguridad? FACTORES CONTRIBUYENTES A LA PRODUCCIÓN DE PROBLEMAS DE SP a) Paciente b) Formación c) Profesionales d) Tareas e) Equipo f) Organización g) Recursos h) Condiciones de trabajo y factores del entorno i) Comunicación PRIORIDAD EN LA ORGANIZACIÓN. ¿La organización reconoce la SP como aspecto importante en la organización? LÍNEAS ESTRATÉGICAS DESARROLLADAS a) Infecciones b) Medicamentos c) Información a pacientes d) Atención primaria e) Cirugía Segura f) Identificación g) Enfermería h) Úlceras por presión i) Caídas BARRERAS EN LA SP. ¿Cuales han sido las mayores dificultades que se han encontrado para poner en marcha estas estrategias? AGENTES FACILITADORES EN SP. ¿Existen algunos facilitadores que potenciarían estas estrategias? a) Directivos y gestores b) Profesionales sanitarios y no sanitarios c) Pacientes ORGANIZACIONES INVOLUCRADAS EN SP. ¿Hay algún tipo de organizaciones que están involucradas en SP. a) Colegios profesionales b) Sociedades científicas c) Agentes sociales (sindicatos, empresarios) d) Universidad e) Industria LÍNEAS ESTRATÉGICAS PENDIENTES DE DESARROLLAR. ¿Cuáles crees que deberían ser las estrategias que se deberían desarrollar para involucrar y sensibilizar en relación a la SP? 298 GUIÓN DEBRIEFING Y LEGIBILIDAD Me gustaría comentar brevemente una serie de cuestiones relacionadas con el proceso de respuesta y la estructura del cuestionario: • ¿Las preguntas resultan adecuadas? • ¿El lenguaje utilizado es correcto y comprensible? • ¿Las opciones de respuesta son suficientes y se comprenden en el proceso de respuesta? • ¿Existe un orden lógico en la estructura del cuestionario? • ¿Qué te ha parecido el coste en tiempo y esfuerzos para cumplimentarlo? • ¿Propondrías suprimir alguno de los 12 apartados para resumirlo? 299 VIII.6.Frecuencias de no respuesta global y por cargo 300 Sección I. Liderazgo Total muestra Equipo directivo Responsable de calidad Representante sindical N=113 N=79 N=23 N=8 NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total n % n % n % n % n % n % n % n % I.1 Valorar si la seguridad del paciente es una de las prioridades de la organización I.1.La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico del SALUD 4 3,5% 4 3,5% 1 1,3% 1 1,3% 0 0,0% 0 0,0% 3 37,3% 3 37,3% I.2. La seguridad del paciente se ha adoptado como un objetivo estratégico de nuestro Equipo Directivo 3 2,7% 3 2,7% 1 1,3% 1 1,3% 0 0,0% 0 0,0% 2 25,0% 2 25,0% I.3.En su ámbito de trabajo se asignan recursos para llevar a cabo iniciativas de seguridad del paciente 4 3,5% 4 3,5% 1 1,3% 1 1,3% 0 0,0% 0 0,0% 3 37,3% 3 37,3% I.4. La gestión de riesgos está integrada en el SALUD 9 8,0% 9 8,0% 3 3,8% 3 3,8% 1 4,3% 1 4,3% 5 62,5% 5 62,5% I.5. El SALUD supervisa la seguridad del paciente en toda la organización 11 9,7% 13 11,5% 4 5,1% 5 6,3% 2 3,0% 3 13,0% 5 62,5% 5 62,5% I.6. Una comisión supervisa la seguridad del paciente dentro de ámbitos concretos de trabajo 9 8,0% 9 8,0% 3 3,8% 3 3,8% 2 8,7% 2 8,7% 3 37,5% 3 37,5% I.7. Un miembro de la dirección supervisa regularmente la implementación de las iniciativas de seguridad del paciente en su ámbito de trabajo 14 12,4% 14 12,4% 6 7,6% 6 7,6% 2 8,7% 2 8,7% 4 50,0% 4 50,0% I.8. El SALUD promueve desarrollar alianzas para involucrar a los pacientes/usuarios en su seguridad 19 16,8% 20 17,7% 9 11,4% 10 12,7% 4 17,4% 4 17,4% 3 37,5% 3 37,5% I.9. Nuestro Equipo de Dirección promueve que los pacientes se involucren en su seguridad 9 8,0% 9 8,0% 3 3,8% 3 3,8% 3 13,0% 3 13,0% 3 37,5% 3 37,5% I.10. Se han desarrollado acciones para que los profesionales de los sectores, gerencias, servicios y unidades conozcan y apliquen la gestión del riesgo en su trabajo 5 4,4% 7 6,2% 2 2,5% 3 3,8% 1 4,3% 2 8,7% 1 12,5% 1 12,5% 307 Sección VII. Actitudes directivas frente a la seguridad del paciente Total muestra Equipo directivo Responsable de calidad Representante sindical N=113 N=79 N=23 N=8 NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total N % N % N % N % N % N % N % N % VII.39. Cuando ha ocurrido un evento adverso los profesionales de mi centro tienen una actitud temerosa al hablar conmigo 7 6,2% 9 8,0% 3 3,8% 4 5,1% 3 13,0% 3 13,0% 1 12,5% 1 12,5% VII.40. Los profesionales de mi centro perciben que la seguridad del paciente es un aspecto prioritario de mi agenda y de mis prioridades como directivo 8 7,1% 10 8,8% 3 3,8% 4 5,1% 4 17,4% 4 17,4% 1 12,5% 2 25,0% VII.41. Los directivos escuchamos con respeto las opiniones y valoraciones de los profesionales en relación con la seguridad del paciente con independencia de su rango 2 1,8% 4 3,5% 1 1,3% 1 1,3% 2 8,7% 2 8,7% 0 0,0% 1 12,5% VII.42. Los directivos animamos al personal a expresar puntos de vista alternativos y a expresar libremente cualquier desacuerdo 4 3,5% 6 5,3% 2 2,5% 3 3,8% 2 8,7% 2 8,7% 0 0,0% 1 12,5% VII.43. Los directivos pasamos por alto fallos relacionados con la asistencia sanitaria que ocurren una y otra vez 3 2,7% 6 5,3% 1 1,3% 1 1,3% 3 13,0% 4 17,4% 0 0,0% 1 12,5% VII.44. Los directivos a menudo tomamos decisiones basadas en lo que es mejor para le centro, gerencia, sector en lugar de lo que es mejor para los pacientes 4 3,5% 6 5,3% 1 1,3% 2 2,5% 3 13,0% 3 13,0% 0 0,0% 1 12,5% VII.45. Cuando hay un problema en nuestro centro, gerencia, sector, valoramos si necesitamos cambiar la manera en que hacemos las cosas 1 0,9% 3 2,7% 1 1,3% 1 1,3% 1 4,3% 1 4,3% 0 0,0% 1 12,5% VII.46. La gerencia, dirección solo parece que nos interesamos por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún evento adverso en un paciente 1 0,9% 3 2,7% 1 1,3% 1 1,3% 1 4,3% 1 4,3% 0 0,0% 1 12,5% 308 Sección VIII. Puntuación Global Total muestra Equipo directivo Responsable de calidad Representante sindical N=113 N=79 N=23 N=8 NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total N % N % N % N % N % N % N % N % VIII.a. Puntuación global de la organización -- -- 4 3,5% -- -- 2 2,5% -- -- 1 4,3% -- -- 1 12,5% VIII.b. Puntuación global de su ámbito de trabajo -- -- 7 6,2% -- -- 5 6,3% -- -- 2 8,7% -- -- 0 0,0% 309 Sección X. Set de Buenas Prácticas Total muestra Equipo directivo Responsable de calidad Representante sindical N=113 N=79 N=23 N=8 NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total N % N % N % N % N % N % N % N % X.1. Realizar una encuesta de seguridad entre los profesionales 11 9,7% 11 9,7% 9 11,4% 9 11,4% 0 0,0% 0 0,0% 1 12,5% 1 12,5% X.2. Asegurar la distribución en la organización de artículos, información y documentos relacionados con la SP y prácticas seguras y estar al día en las ultimas iniciativas en cuanto a SP 5 4,4% 6 5,3% 4 5,1% 4 5,1% 0 0,0% 0 0,0% 1 12,5% 1 12,5% X.3. Asegurar la comprensión del consentimiento informado 7 6,2% 7 6,2% 3 3,8% 3 3,8% 2 8,7% 2 8,7% 2 25,0% 2 25,0% X.4. Implementar prescripciones computerizadas 12 10,6% 12 10,6% 5 6,3% 5 6,3% 4 17,4% 4 17,4% 3 37,5% 3 37,5% X.5. Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado 32 28,4% 36 31,9% 20 25,3% 24 30,4% 7 30,4% 7 30,4% 4 50,0% 4 50,0% X.6. Estandarizar el proceso de identificación de los usuarios en la prestación de la asistencia sanitaria 16 14,1% 17 15,0% 10 12,7% 11 13,9% 2 8,7% 2 8,7% 4 50,0% 4 50,0% X.7. Instaurar programas y medidas que garanticen el correcto funcionamiento y mantenimiento del equipamiento 19 16,8% 21 18,6% 9 11,4% 10 12,7% 3 13,0% 3 13,0% 5 62,5% 5 62,5% X.8. Evaluación y prevención de úlceras de decúbito 25 22,1% 25 22,1% 20 25,3% 20 25,3% 2 8,7% 2 8,7% 2 25,0% 2 25,0% X.9. Promover la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria 23 20,3% 25 22,1% 17 21,5% 18 22,8% 2 8,7% 2 8,7% 2 25,0% 3 37,5% X.10. Higiene de manos 19 16,8% 20 17,7% 13 16,4% 14 17,7% 2 8,7% 2 8,7% 3 37,5% 3 37,5% X.11. Vacunar al personal sanitario contra la gripe 13 11,5% 13 11,5% 8 10,4% 8 10,4% 3 13,0% 3 13,0% 2 25,0% 2 25,0% X.12. Mejorar la identificación y el registro de alergias e intolerancias a fármacos y alimentos en la historia clínica 15 13,3% 15 13,3% 10 12,7% 10 12,7% 2 8,7% 2 8,7% 2 25,0% 2 25,0% X.13. Métodos estandarizados para el etiquetado empaquetado y almacenaje de medicamentos 20 17,7% 21 18,6% 12 15,2% 12 15,2% 4 17,4% 5 21,7% 4 50,0% 4 50,0% 310 Sección XI. Efectividad de las Buenas Prácticas XI.I. Higiene de Manos Total muestra Equipo directivo Responsable de calidad Representante sindical N=113 N=79 N=23 N=8 NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total N % N % N % N % N % N % N % N % XI.I.1. Que los directivos de su institución apoyen y promuevan abiertamente la higiene de manos -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% XI.I.2.Que en su centro exista un preparado de base alcohólica en cada punto de atención -- -- 1 0,9% -- -- 1 1,3% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% XI.I.3. Que existan carteles sobre higiene de manos en los puntos de atención a modo de recordatorio -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% XI.I.4.Que todos los profesionales sanitarios reciban formación sobre la higiene de manos -- -- 1 0,9% -- -- 1 1,3% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% XI.I.5. Que todos los profesionales sanitarios reciban retroalimentación sobre como realizan la higiene de manos -- -- 4 3,5% -- -- 2 2,5% -- -- 0 0,0% -- -- 0 0,0% XI.I.6.Que se invite a los pacientes a recordar a los profesionales sanitarios que deben realizar una buena higiene de las manos -- -- 4 3,5% -- -- 3 3,8% -- -- 1 4,3% -- -- 0 0,0% XI.II. Cirugía Segura NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total NS/NP Total N % N % N % N % N % N % N % N % XI.II.1. Que los directivos de su institución apoyen y promuevan abiertamente la cirugía segura -- -- 7 6,2% -- -- 5 6,3% -- -- 2 8,7% -- -- 0 0,0% XI.II.2. Que en su centro exista un listado de verificación sobre la seguridad en cirugía -- -- 8 7,1% -- -- 7 8,9% -- -- 1 4,3% -- -- 0 0,0% XI.II.3. Que todos los profesionales sanitarios reciban formación sobre cirugía segura -- -- 8 7,1% -- -- 6 7,6% -- -- 2 8,7% -- -- 0 0,0% XI.II.4. Que los profesionales sanitarios reciban retroalimentación sobre los resultados en cirugía segura -- -- 7 6,2% -- -- 5 6,3% -- -- 2 8,7% -- -- 0 0,0% XI.II.5. Que se invite a los pacientes a participar activamente en la cumplimentación de los listados de verificación cuando se les pregunte -- -- 9 8,0% -- -- 5 6,3% -- -- 4 17,4% -- -- 0 0,0% 311 VIII.7.Matriz de correlaciones 312 Correlacio n I.1 I.2. I.3. I.4. I.5. I.6. I.7. I.8. I.9. I.10. I.11. I.12. I.13. I.14. I.15. II.16. II.17. II.18. II.19. II.20. II.21. III.22 . III.23 . III.24 . III.25 . I.1 1,00 0 0,77 0 0,50 9 0,59 8 0,43 1 0,34 7 0,35 4 0,54 2 0,44 8 0,58 5 0,63 9 0,55 9 0,43 1 0,33 0 0,43 2 0,17 4 0,15 3 0,35 5 0,49 7 0,39 9 0,43 8 0,40 3 0,39 3 0,31 7 0,28 8 I.2. 0,77 0 1,00 0 0,47 2 0,82 5 0,39 7 0,29 7 0,29 4 0,56 8 0,58 6 0,54 9 0,60 5 0,63 2 0,60 1 0,36 4 0,56 9 0,00 2 - 0,01 4 0,17 2 0,47 4 0,60 6 0,66 8 0,55 5 0,42 2 0,63 5 0,46 8 I.3. 0,50 9 0,47 2 1,00 0 0,39 2 0,27 6 0,14 7 0,09 3 0,28 4 0,08 5 0,35 7 0,35 6 0,33 2 0,33 8 0,08 7 0,42 4 0,10 7 - 0,11 3 - 0,03 9 0,31 2 0,31 9 0,50 8 0,48 5 0,30 6 0,23 3 0,18 6 I.4. 0,59 8 0,82 5 0,39 2 1,00 0 0,47 0 0,45 2 0,35 7 0,68 1 0,72 1 0,61 6 0,54 5 0,60 3 0,51 0 0,49 2 0,36 6 - 0,15 1 - 0,12 5 0,09 3 0,40 4 0,59 3 0,53 9 0,55 8 0,41 1 0,56 3 0,47 8 I.5. 0,43 1 0,39 7 0,27 6 0,47 0 1,00 0 0,18 2 0,31 7 0,50 4 0,47 9 0,61 2 0,53 5 0,68 0 0,32 9 0,35 0 0,58 5 0,28 9 0,18 6 0,17 6 0,44 1 0,68 6 0,55 0 0,43 7 0,60 9 0,29 9 0,57 9 I.6. 0,34 7 0,29 7 0,14 7 0,45 2 0,18 2 1,00 0 0,76 3 0,70 0 0,54 4 0,66 6 0,25 2 0,44 4 0,17 6 0,55 3 0,11 1 - 0,05 4 0,01 2 0,27 1 0,15 3 0,15 8 0,07 9 0,24 2 0,16 2 0,24 5 0,26 0 I.7. 0,35 4 0,29 4 0,09 3 0,35 7 0,31 7 0,76 3 1,00 0 0,66 0 0,35 7 0,66 7 0,48 9 0,56 7 0,38 7 0,62 9 0,37 0 0,19 3 0,08 4 0,41 2 0,23 5 0,32 2 0,28 1 0,25 2 0,42 2 0,33 0 0,28 9 I.8. 0,54 2 0,56 8 0,28 4 0,68 1 0,50 4 0,70 0 0,66 0 1,00 0 0,70 7 0,75 8 0,50 8 0,74 3 0,48 6 0,80 5 0,52 2 0,06 0 0,03 2 0,25 0 0,32 3 0,42 0 0,57 5 0,52 2 0,50 8 0,66 5 0,66 1 I.9. 0,44 8 0,58 6 0,08 5 0,72 1 0,47 9 0,54 4 0,35 7 0,70 7 1,00 0 0,65 8 0,32 6 0,61 1 0,31 8 0,60 8 0,28 7 0,01 6 0,17 3 0,31 7 0,39 9 0,36 2 0,42 7 0,38 4 0,32 1 0,54 4 0,54 4 I.10. 0,58 5 0,54 9 0,35 7 0,61 6 0,61 2 0,66 6 0,66 7 0,75 8 0,65 8 1,00 0 0,55 7 0,74 2 0,41 5 0,54 1 0,54 6 0,25 3 0,08 6 0,32 0 0,47 9 0,45 8 0,37 7 0,46 3 0,44 5 0,40 2 0,47 9 I.11. 0,63 9 0,60 5 0,35 6 0,54 5 0,53 5 0,25 2 0,48 9 0,50 8 0,32 6 0,55 7 1,00 0 0,63 5 0,52 6 0,42 4 0,58 5 0,12 3 0,02 8 0,34 4 0,54 6 0,48 4 0,55 6 0,55 8 0,52 1 0,44 6 0,40 1 I.12. 0,55 9 0,63 2 0,33 2 0,60 3 0,68 0 0,44 4 0,56 7 0,74 3 0,61 1 0,74 2 0,63 5 1,00 0 0,53 9 0,63 1 0,69 4 0,26 3 0,14 8 0,39 4 0,68 2 0,61 8 0,68 6 0,65 0 0,65 5 0,68 0 0,63 7 I.13. 0,43 1 0,60 1 0,33 8 0,51 0 0,32 9 0,17 6 0,38 7 0,48 6 0,31 8 0,41 5 0,52 6 0,53 9 1,00 0 0,60 5 0,68 2 0,00 3 0,02 9 0,19 3 0,35 0 0,41 7 0,64 2 0,61 5 0,42 0 0,68 2 0,50 9 I.14. 0,33 0 0,36 4 0,08 7 0,49 2 0,35 0 0,55 3 0,62 9 0,80 5 0,60 8 0,54 1 0,42 4 0,63 1 0,60 5 1,00 0 0,56 1 0,02 9 0,05 9 0,40 5 0,21 7 0,26 9 0,51 0 0,42 8 0,38 7 0,65 9 0,58 9 I.15. 0,43 2 0,56 9 0,42 4 0,36 6 0,58 5 0,11 1 0,37 0 0,52 2 0,28 7 0,54 6 0,58 5 0,69 4 0,68 2 0,56 1 1,00 0 0,28 3 0,04 5 0,24 1 0,35 7 0,60 8 0,74 4 0,50 3 0,52 4 0,65 2 0,63 6 II.16. 0,17 4 0,00 2 0,10 7 - 0,15 1 0,28 9 - 0,05 4 0,19 3 0,06 0 0,01 6 0,25 3 0,12 3 0,26 3 0,00 3 0,02 9 0,28 3 1,00 0 0,70 8 0,53 6 0,49 6 0,20 6 0,24 6 0,08 9 0,48 7 0,04 9 0,06 8 II.17. 0,15 3 - 0,01 4 - 0,11 3 - 0,12 5 0,18 6 0,01 2 0,08 4 0,03 2 0,17 3 0,08 6 0,02 8 0,14 8 0,02 9 0,05 9 0,04 5 0,70 8 1,00 0 0,68 6 0,35 5 - 0,09 1 0,15 1 0,00 3 0,23 7 0,13 1 0,21 4 II.18. 0,35 5 0,17 2 - 0,03 0,09 3 0,17 6 0,27 1 0,41 2 0,25 0 0,31 7 0,32 0 0,34 4 0,39 4 0,19 3 0,40 5 0,24 1 0,53 6 0,68 6 1,00 0 0,42 7 0,02 9 0,18 1 0,12 0 0,33 7 0,33 8 0,35 4 313 9 II.19. 0,49 7 0,47 4 0,31 2 0,40 4 0,44 1 0,15 3 0,23 5 0,32 3 0,39 9 0,47 9 0,54 6 0,68 2 0,35 0 0,21 7 0,35 7 0,49 6 0,35 5 0,42 7 1,00 0 0,52 3 0,50 0 0,63 4 0,54 2 0,39 6 0,25 5 II.20. 0,39 9 0,60 6 0,31 9 0,59 3 0,68 6 0,15 8 0,32 2 0,42 0 0,36 2 0,45 8 0,48 4 0,61 8 0,41 7 0,26 9 0,60 8 0,20 6 - 0,09 1 0,02 9 0,52 3 1,00 0 0,59 1 0,46 3 0,52 2 0,37 7 0,39 8 II.21. 0,43 8 0,66 8 0,50 8 0,53 9 0,55 0 0,07 9 0,28 1 0,57 5 0,42 7 0,37 7 0,55 6 0,68 6 0,64 2 0,51 0 0,74 4 0,24 6 0,15 1 0,18 1 0,50 0 0,59 1 1,00 0 0,75 0 0,68 7 0,80 8 0,66 1 III.22. 0,40 3 0,55 5 0,48 5 0,55 8 0,43 7 0,24 2 0,25 2 0,52 2 0,38 4 0,46 3 0,55 8 0,65 0 0,61 5 0,42 8 0,50 3 0,08 9 0,00 3 0,12 0 0,63 4 0,46 3 0,75 0 1,00 0 0,64 3 0,64 7 0,45 1 III.23. 0,39 3 0,42 2 0,30 6 0,41 1 0,60 9 0,16 2 0,42 2 0,50 8 0,32 1 0,44 5 0,52 1 0,65 5 0,42 0 0,38 7 0,52 4 0,48 7 0,23 7 0,33 7 0,54 2 0,52 2 0,68 7 0,64 3 1,00 0 0,54 6 0,44 8 III.24. 0,31 7 0,63 5 0,23 3 0,56 3 0,29 9 0,24 5 0,33 0 0,66 5 0,54 4 0,40 2 0,44 6 0,68 0 0,68 2 0,65 9 0,65 2 0,04 9 0,13 1 0,33 8 0,39 6 0,37 7 0,80 8 0,64 7 0,54 6 1,00 0 0,81 9 III.25. 0,28 8 0,46 8 0,18 6 0,47 8 0,57 9 0,26 0 0,28 9 0,66 1 0,54 4 0,47 9 0,40 1 0,63 7 0,50 9 0,58 9 0,63 6 0,06 8 0,21 4 0,35 4 0,25 5 0,39 8 0,66 1 0,45 1 0,44 8 0,81 9 1,00 0 IV.26. 0,66 8 0,70 3 0,48 6 0,51 5 0,63 4 0,11 6 0,24 9 0,43 7 0,39 8 0,62 3 0,48 3 0,70 7 0,57 4 0,29 5 0,68 8 0,38 3 0,20 1 0,35 2 0,58 9 0,63 6 0,60 7 0,54 9 0,51 0 0,47 8 0,49 1 IV.27. 0,27 5 0,52 1 0,04 8 0,61 4 0,21 6 0,20 9 0,04 1 0,39 5 0,51 8 0,24 0 0,32 0 0,26 0 0,24 0 0,30 9 0,10 6 - 0,18 7 - 0,02 2 0,01 0 0,05 8 0,16 6 0,24 2 0,22 9 0,13 2 0,31 6 0,23 2 IV.28. 0,52 2 0,64 5 0,11 8 0,60 4 0,42 8 0,28 7 0,52 2 0,63 0 0,57 7 0,59 5 0,42 0 0,64 9 0,59 2 0,50 2 0,49 4 0,11 2 0,03 3 0,30 5 0,43 5 0,52 8 0,52 6 0,42 5 0,52 5 0,63 9 0,54 9 IV.29. 0,45 8 0,57 3 0,17 3 0,51 7 0,53 7 0,33 0 0,34 4 0,65 5 0,68 1 0,50 4 0,25 9 0,61 9 0,47 6 0,56 4 0,50 7 0,12 7 0,24 7 0,21 1 0,27 6 0,39 9 0,57 7 0,25 6 0,41 8 0,64 6 0,72 8 IV.30. 0,33 2 0,49 5 0,30 6 0,62 4 0,52 0 0,24 0 0,23 3 0,40 2 0,67 0 0,59 1 0,46 7 0,51 8 0,51 6 0,40 1 0,33 3 0,06 5 0,05 4 0,10 7 0,52 0 0,40 4 0,45 6 0,55 6 0,38 3 0,40 3 0,37 3 IV.31. 0,36 2 0,32 3 0,28 9 0,44 8 0,59 1 - 0,05 0 - 0,02 7 0,22 2 0,34 4 0,45 9 0,21 7 0,34 7 0,07 1 0,10 4 0,25 6 0,30 9 0,02 5 0,00 9 0,33 8 0,42 5 0,19 8 0,11 7 0,30 8 0,00 9 0,15 8 IV.32. 0,47 5 0,54 9 0,19 6 0,76 2 0,56 8 0,50 9 0,37 5 0,69 4 0,74 1 0,72 5 0,47 0 0,59 4 0,26 4 0,48 6 0,24 4 - 0,08 6 0,00 0 0,22 9 0,28 6 0,32 2 0,27 4 0,34 8 0,34 5 0,40 8 0,55 0 V.33. 0,29 2 0,30 1 0,41 5 0,36 9 0,47 0 0,05 5 0,17 8 0,43 5 0,41 4 0,53 0 0,40 5 0,38 6 0,28 1 0,33 2 0,44 8 0,27 4 0,21 8 0,21 7 0,27 8 0,23 0 0,52 1 0,33 9 0,26 2 0,41 7 0,54 9 V.34. 0,26 8 0,32 3 0,28 0 0,25 1 0,42 2 0,13 3 0,36 0 0,52 1 0,29 2 0,42 3 0,36 7 0,52 8 0,56 8 0,57 2 0,65 2 0,46 3 0,49 8 0,53 8 0,30 0 0,21 8 0,69 1 0,53 8 0,60 4 0,71 6 0,71 6 VI.35. 0,59 8 0,55 3 0,44 3 0,40 2 0,65 6 0,13 9 0,39 7 0,42 1 0,36 5 0,56 3 0,69 9 0,64 6 0,62 0 0,42 0 0,72 8 0,32 9 0,12 4 0,28 7 0,55 0 0,53 7 0,63 4 0,53 7 0,58 5 0,40 6 0,41 1 VI.36. 0,48 1 0,48 1 0,27 9 0,55 0 0,71 0 0,34 1 0,36 1 0,67 2 0,66 6 0,58 5 0,48 1 0,64 7 0,36 1 0,44 3 0,42 8 0,07 6 0,12 7 0,18 0 0,37 4 0,39 2 0,52 9 0,37 0 0,57 1 0,50 0 0,62 5 VI.37. 0,33 8 0,45 5 0,25 4 0,31 9 0,56 5 - 0,09 8 0,26 1 0,34 8 0,16 7 0,28 1 0,61 5 0,46 1 0,39 2 0,20 8 0,59 5 0,27 4 0,15 3 0,14 1 0,33 3 0,59 5 0,65 5 0,33 7 0,43 9 0,40 9 0,40 5 314 VI.38. 0,40 8 0,56 0 0,25 6 0,49 6 0,38 6 0,18 2 0,28 6 0,37 7 0,39 1 0,30 5 0,44 3 0,43 3 0,28 8 0,39 3 0,47 7 - 0,09 8 - 0,11 7 0,17 9 0,27 0 0,57 5 0,42 8 0,12 2 0,08 8 0,40 7 0,50 2 VII.39. - 0,35 4 - 0,26 3 - 0,26 0 - 0,10 7 - 0,36 0 - 0,09 4 - 0,33 6 - 0,13 4 - 0,19 3 - 0,46 4 - 0,53 1 - 0,56 7 - 0,18 3 - 0,22 2 - 0,48 5 - 0,34 6 - 0,25 4 - 0,57 4 - 0,46 3 - 0,15 2 - 0,25 4 - 0,19 0 - 0,23 9 - 0,22 2 - 0,26 0 VII.40. 0,28 1 0,42 7 0,12 9 0,51 0 0,32 5 0,22 0 0,24 5 0,44 3 0,60 8 0,48 6 0,28 1 0,59 3 0,26 4 0,37 0 0,29 1 0,34 2 0,39 6 0,52 2 0,51 8 0,23 5 0,42 7 0,42 0 0,57 5 0,62 6 0,54 2 VII.41. 0,26 5 0,37 9 0,40 0 0,34 3 0,42 0 - 0,15 0 0,04 4 0,36 1 0,18 7 0,30 5 0,32 8 0,49 8 0,42 2 0,29 1 0,53 2 0,08 2 - 0,14 0 - 0,04 1 0,18 5 0,27 7 0,57 5 0,40 2 0,53 5 0,54 3 0,50 8 VII.42. 0,23 1 0,16 9 0,31 7 0,13 1 0,54 4 - 0,18 1 0,04 3 0,22 5 0,05 6 0,27 9 0,40 8 0,43 3 0,14 4 0,19 0 0,54 1 0,21 2 - 0,12 0 0,05 3 0,16 3 0,27 8 0,39 5 0,21 5 0,47 3 0,23 4 0,32 4 VII.43. - 0,29 1 - 0,26 8 - 0,10 0 - 0,18 4 - 0,58 0 0,05 6 - 0,23 5 - 0,19 0 - 0,10 7 - 0,29 8 - 0,67 2 - 0,46 2 - 0,15 3 - 0,16 3 - 0,45 3 - 0,22 6 - 0,11 6 - 0,34 6 - 0,22 9 - 0,23 6 - 0,38 3 - 0,27 3 - 0,55 6 - 0,24 9 - 0,34 6 VII.44. - 0,13 8 - 0,09 1 0,12 6 - 0,10 2 - 0,09 0 0,35 3 0,23 7 0,10 5 0,16 7 0,02 4 - 0,28 7 0,03 2 - 0,02 7 0,13 0 - 0,01 0 0,27 6 0,37 1 0,21 1 0,10 8 0,01 6 0,10 2 - 0,03 2 - 0,00 7 0,11 9 0,12 1 VII.45. 0,16 7 0,14 6 0,17 2 0,15 0 0,35 9 - 0,20 7 - 0,00 2 0,15 1 0,06 4 0,19 5 0,21 2 0,28 1 0,04 7 0,00 9 0,17 8 0,43 1 0,07 2 0,18 5 0,30 4 0,25 3 0,24 9 0,29 4 0,65 5 0,14 3 0,14 7 VII.46. - 0,41 1 - 0,36 8 - 0,28 2 - 0,32 1 - 0,47 1 - 0,07 7 - 0,24 6 - 0,35 9 - 0,33 3 - 0,53 3 - 0,54 9 - 0,57 5 - 0,39 4 - 0,39 4 - 0,60 7 - 0,23 4 - 0,13 8 - 0,34 0 - 0,37 0 - 0,21 0 - 0,44 4 - 0,35 9 - 0,44 4 - 0,48 1 - 0,49 1 VIII.a 0,34 7 0,34 3 0,33 8 0,31 0 0,49 6 - 0,11 1 0,13 4 0,38 0 0,16 7 0,43 2 0,57 2 0,46 2 0,30 0 0,28 1 0,57 4 0,31 0 0,07 3 0,10 7 0,23 2 0,29 8 0,42 7 0,21 0 0,28 4 0,27 8 0,39 6 VIII.b 0,26 8 0,33 8 0,31 0 0,30 3 0,52 1 - 0,04 1 0,09 3 0,37 5 0,25 6 0,36 3 0,46 7 0,52 6 0,28 3 0,34 4 0,59 0 0,16 4 - 0,07 5 0,02 0 0,21 5 0,28 2 0,45 6 0,31 8 0,39 4 0,33 5 0,38 7 315 Matriz de correlaciones (Continuación) Correlacion IV.26. IV.27. IV.28. IV.29. IV.30. IV.31. IV.32. V.33. V.34. VI.35. VI.36. VI.37. VI.38. VII.39. VII.40. VII.41. VII.42. VII.43. VII.44. VII.45. VII.46. VIII.a VIII.b I.1 0,668 0,275 0,522 0,458 0,332 0,362 0,475 0,292 0,268 0,598 0,481 0,338 0,408 -0,354 0,281 0,265 0,231 -0,291 -0,138 0,167 -0,411 0,347 0,268 I.2. 0,703 0,521 0,645 0,573 0,495 0,323 0,549 0,301 0,323 0,553 0,481 0,455 0,560 -0,263 0,427 0,379 0,169 -0,268 -0,091 0,146 -0,368 0,343 0,338 I.3. 0,486 0,048 0,118 0,173 0,306 0,289 0,196 0,415 0,280 0,443 0,279 0,254 0,256 -0,260 0,129 0,400 0,317 -0,100 0,126 0,172 -0,282 0,338 0,310 I.4. 0,515 0,614 0,604 0,517 0,624 0,448 0,762 0,369 0,251 0,402 0,550 0,319 0,496 -0,107 0,510 0,343 0,131 -0,184 -0,102 0,150 -0,321 0,310 0,303 I.5. 0,634 0,216 0,428 0,537 0,520 0,591 0,568 0,470 0,422 0,656 0,710 0,565 0,386 -0,360 0,325 0,420 0,544 -0,580 -0,090 0,359 -0,471 0,496 0,521 I.6. 0,116 0,209 0,287 0,330 0,240 - 0,050 0,509 0,055 0,133 0,139 0,341 - 0,098 0,182 -0,094 0,220 -0,150 -0,181 0,056 0,353 -0,207 -0,077 -0,111 - 0,041 I.7. 0,249 0,041 0,522 0,344 0,233 - 0,027 0,375 0,178 0,360 0,397 0,361 0,261 0,286 -0,336 0,245 0,044 0,043 -0,235 0,237 -0,002 -0,246 0,134 0,093 I.8. 0,437 0,395 0,630 0,655 0,402 0,222 0,694 0,435 0,521 0,421 0,672 0,348 0,377 -0,134 0,443 0,361 0,225 -0,190 0,105 0,151 -0,359 0,380 0,375 I.9. 0,398 0,518 0,577 0,681 0,670 0,344 0,741 0,414 0,292 0,365 0,666 0,167 0,391 -0,193 0,608 0,187 0,056 -0,107 0,167 0,064 -0,333 0,167 0,256 I.10. 0,623 0,240 0,595 0,504 0,591 0,459 0,725 0,530 0,423 0,563 0,585 0,281 0,305 -0,464 0,486 0,305 0,279 -0,298 0,024 0,195 -0,533 0,432 0,363 I.11. 0,483 0,320 0,420 0,259 0,467 0,217 0,470 0,405 0,367 0,699 0,481 0,615 0,443 -0,531 0,281 0,328 0,408 -0,672 -0,287 0,212 -0,549 0,572 0,467 I.12. 0,707 0,260 0,649 0,619 0,518 0,347 0,594 0,386 0,528 0,646 0,647 0,461 0,433 -0,567 0,593 0,498 0,433 -0,462 0,032 0,281 -0,575 0,462 0,526 I.13. 0,574 0,240 0,592 0,476 0,516 0,071 0,264 0,281 0,568 0,620 0,361 0,392 0,288 -0,183 0,264 0,422 0,144 -0,153 -0,027 0,047 -0,394 0,300 0,283 I.14. 0,295 0,309 0,502 0,564 0,401 0,104 0,486 0,332 0,572 0,420 0,443 0,208 0,393 -0,222 0,370 0,291 0,190 -0,163 0,130 0,009 -0,394 0,281 0,344 I.15. 0,688 0,106 0,494 0,507 0,333 0,256 0,244 0,448 0,652 0,728 0,428 0,595 0,477 -0,485 0,291 0,532 0,541 -0,453 -0,010 0,178 -0,607 0,574 0,590 II.16. 0,383 - 0,187 0,112 0,127 0,065 0,309 - 0,086 0,274 0,463 0,329 0,076 0,274 - 0,098 -0,346 0,342 0,082 0,212 -0,226 0,276 0,431 -0,234 0,310 0,164 II.17. 0,201 - 0,022 0,033 0,247 0,054 0,025 0,000 0,218 0,498 0,124 0,127 0,153 - 0,117 -0,254 0,396 -0,140 -0,120 -0,116 0,371 0,072 -0,138 0,073 - 0,075 II.18. 0,352 0,010 0,305 0,211 0,107 0,009 0,229 0,217 0,538 0,287 0,180 0,141 0,179 -0,574 0,522 -0,041 0,053 -0,346 0,211 0,185 -0,340 0,107 0,020 II.19. 0,589 0,058 0,435 0,276 0,520 0,338 0,286 0,278 0,300 0,550 0,374 0,333 0,270 -0,463 0,518 0,185 0,163 -0,229 0,108 0,304 -0,370 0,232 0,215 II.20. 0,636 0,166 0,528 0,399 0,404 0,425 0,322 0,230 0,218 0,537 0,392 0,595 0,575 -0,152 0,235 0,277 0,278 -0,236 0,016 0,253 -0,210 0,298 0,282 II.21. 0,607 0,242 0,526 0,577 0,456 0,198 0,274 0,521 0,691 0,634 0,529 0,655 0,428 -0,254 0,427 0,575 0,395 -0,383 0,102 0,249 -0,444 0,427 0,456 III.22. 0,549 0,229 0,425 0,256 0,556 0,117 0,348 0,339 0,538 0,537 0,370 0,337 0,122 -0,190 0,420 0,402 0,215 -0,273 -0,032 0,294 -0,359 0,210 0,318 III.23. 0,510 0,132 0,525 0,418 0,383 0,308 0,345 0,262 0,604 0,585 0,571 0,439 0,088 -0,239 0,575 0,535 0,473 -0,556 -0,007 0,655 -0,444 0,284 0,394 III.24. 0,478 0,316 0,639 0,646 0,403 0,009 0,408 0,417 0,716 0,406 0,500 0,409 0,407 -0,222 0,626 0,543 0,234 -0,249 0,119 0,143 -0,481 0,278 0,335 III.25. 0,491 0,232 0,549 0,728 0,373 0,158 0,550 0,549 0,716 0,411 0,625 0,405 0,502 -0,260 0,542 0,508 0,324 -0,346 0,121 0,147 -0,491 0,396 0,387 IV.26. 1,000 0,267 0,658 0,481 0,437 0,556 0,437 0,458 0,542 0,689 0,434 0,565 0,372 -0,520 0,464 0,516 0,474 -0,394 -0,127 0,424 -0,545 0,494 0,467 IV.27. 0,267 1,000 0,246 0,338 0,382 0,392 0,645 0,245 0,141 0,124 0,359 0,342 0,235 -0,041 0,387 0,314 0,249 -0,265 -0,282 0,135 -0,284 0,380 0,446 IV.28. 0,658 0,246 1,000 0,607 0,390 0,280 0,514 0,358 0,453 0,539 0,602 0,460 0,454 -0,288 0,580 0,427 0,244 -0,204 -0,021 0,339 -0,406 0,254 0,279 316 IV.29. 0,481 0,338 0,607 1,000 0,527 0,384 0,551 0,424 0,494 0,473 0,665 0,303 0,506 -0,172 0,527 0,522 0,231 -0,148 0,167 0,106 -0,458 0,291 0,321 IV.30. 0,437 0,382 0,390 0,527 1,000 0,501 0,614 0,493 0,313 0,520 0,444 0,180 0,290 -0,269 0,487 0,398 0,141 -0,202 -0,034 0,217 -0,461 0,311 0,306 IV.31. 0,556 0,392 0,280 0,384 0,501 1,000 0,539 0,477 0,125 0,406 0,369 0,287 0,258 -0,276 0,373 0,518 0,562 -0,310 -0,343 0,489 -0,470 0,536 0,469 IV.32. 0,437 0,645 0,514 0,551 0,614 0,539 1,000 0,462 0,299 0,276 0,671 0,206 0,427 -0,281 0,581 0,401 0,293 -0,357 -0,152 0,288 -0,446 0,441 0,437 V.33. 0,458 0,245 0,358 0,424 0,493 0,477 0,462 1,000 0,596 0,422 0,454 0,536 0,323 -0,382 0,487 0,541 0,461 -0,258 -0,045 0,152 -0,602 0,643 0,367 V.34. 0,542 0,141 0,453 0,494 0,313 0,125 0,299 0,596 1,000 0,433 0,344 0,462 0,171 -0,360 0,581 0,513 0,345 -0,368 0,161 0,335 -0,563 0,444 0,380 VI.35. 0,689 0,124 0,539 0,473 0,520 0,406 0,276 0,422 0,433 1,000 0,532 0,528 0,353 -0,560 0,290 0,388 0,456 -0,533 -0,142 0,323 -0,517 0,450 0,479 VI.36. 0,434 0,359 0,602 0,665 0,444 0,369 0,671 0,454 0,344 0,532 1,000 0,437 0,382 -0,254 0,497 0,463 0,476 -0,406 0,081 0,217 -0,467 0,370 0,488 VI.37. 0,565 0,342 0,460 0,303 0,180 0,287 0,206 0,536 0,462 0,528 0,437 1,000 0,412 -0,334 0,217 0,433 0,548 -0,532 -0,180 0,236 -0,424 0,608 0,462 VI.38. 0,372 0,235 0,454 0,506 0,290 0,258 0,427 0,323 0,171 0,353 0,382 0,412 1,000 -0,356 0,196 0,212 0,208 -0,172 0,153 -0,083 -0,288 0,334 0,324 VII.39. - 0,520 - 0,041 - 0,288 - 0,172 - 0,269 - 0,276 - 0,281 - 0,382 - 0,360 - 0,560 - 0,254 - 0,334 - 0,356 1,000 -0,427 -0,276 -0,488 0,615 0,053 -0,202 0,656 -0,485 - 0,506 VII.40. 0,464 0,387 0,580 0,527 0,487 0,373 0,581 0,487 0,581 0,290 0,497 0,217 0,196 -0,427 1,000 0,498 0,307 -0,276 0,102 0,408 -0,617 0,269 0,322 VII.41. 0,516 0,314 0,427 0,522 0,398 0,518 0,401 0,541 0,513 0,388 0,463 0,433 0,212 -0,276 0,498 1,000 0,777 -0,441 -0,326 0,474 -0,729 0,593 0,621 VII.42. 0,474 0,249 0,244 0,231 0,141 0,562 0,293 0,461 0,345 0,456 0,476 0,548 0,208 -0,488 0,307 0,777 1,000 -0,684 -0,372 0,462 -0,743 0,661 0,774 VII.43. - 0,394 - 0,265 - 0,204 - 0,148 - 0,202 - 0,310 - 0,357 - 0,258 - 0,368 - 0,533 - 0,406 - 0,532 - 0,172 0,615 -0,276 -0,441 -0,684 1,000 0,442 -0,493 0,566 -0,538 - 0,603 VII.44. - 0,127 - 0,282 - 0,021 0,167 - 0,034 - 0,343 - 0,152 - 0,045 0,161 - 0,142 0,081 - 0,180 0,153 0,053 0,102 -0,326 -0,372 0,442 1,000 -0,327 0,200 -0,289 - 0,162 VII.45. 0,424 0,135 0,339 0,106 0,217 0,489 0,288 0,152 0,335 0,323 0,217 0,236 - 0,083 -0,202 0,408 0,474 0,462 -0,493 -0,327 1,000 -0,221 0,362 0,410 VII.46. - 0,545 - 0,284 - 0,406 - 0,458 - 0,461 - 0,470 - 0,446 - 0,602 - 0,563 - 0,517 - 0,467 - 0,424 - 0,288 0,656 -0,617 -0,729 -0,743 0,566 0,200 -0,221 1,000 -0,588 - 0,640 VIII.a 0,494 0,380 0,254 0,291 0,311 0,536 0,441 0,643 0,444 0,450 0,370 0,608 0,334 -0,485 0,269 0,593 0,661 -0,538 -0,289 0,362 -0,588 1,000 0,797 VIII.b 0,467 0,446 0,279 0,321 0,306 0,469 0,437 0,367 0,380 0,479 0,488 0,462 0,324 -0,506 0,322 0,621 0,774 -0,603 -0,162 0,410 -0,640 0,797 1,000