Repositorio Institucional de Documentos

2013 140 María Pilar Martín Fortea Análisis de calidad de los informes de alta hospitalaria, como garantía de continuidad de cuidados y herramienta de mejora en la atención médica a pacientes con insuficiencia cardiaca Departamento Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Pérez Calvo, Juan Ignacio Amores Arriaga, Beatriz Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es María Pilar Martín Fortea ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Director/es Medicina, Psiquiatría y Dermatología Pérez Calvo, Juan Ignacio Amores Arriaga, Beatriz Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA TESIS DOCTORAL “ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA” Autor: Mª PILAR MARTÍN FORTEA Directores: JUAN I. PÉREZ-CALVO BEATRIZ AMORES ARRIAGA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero agradecer al Dr. Pérez-Calvo su disponibilidad y su dedicación para realizar este trabajo, su confianza, y todo lo que en el día a día he podido aprender de él. Gracias a todos los compañeros con los que he tenido la suerte de trabajar, de todos ellos he podido aprender. En especial, gracias a todos los que de una forma u otra me han animado en esta tarea, dura en ocasiones, de realizar la tesis doctoral: Miguel Aibar, Marta Sánchez, Beatriz Sierra, Begoña Escalante, Álvaro Flamarique, Marina Bucar y Lola del Pino. Mi más profundo agradecimiento a Eduardo Clemente, asesor estadístico de este trabajo, por su disponibilidad y su paciencia, por el tiempo dedicado y compartido, por todo lo que me ha enseñado. Gracias. Finalmente, gracias a mi familia, por su comprensión, su apoyo, sus ánimos en los momentos de flaqueza. Por enseñarme que con esfuerzo y perseverancia se llega a la meta. Por inculcarme el valor del trabajo y la responsabilidad. Gracias a Juan por su respeto y generosidad para que haya podido concluir este proyecto. Y a Andrés, que me despierta cada día y me empuja a seguir adelante. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC I ABREVIATURAS ICC = insuficiencia cardiaca crónica MAP = Médico de Atención Primaria IAH = informe de alta hospitalaria HTA = hipertensión arterial DM = diabetes mellitus ACV = accidente cerebrovascular IRC = insuficiencia renal crónica IAM = infarto agudo de miocardio EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica FA = fibrilación auricular TVNS = taquicardia ventricular no sostenida BRI = bloqueo de la rama izquierda del haz de Hiss BAV = bloqueo de conducción aurículo-ventricular VI = ventrículo izquierdo VD = ventrículo derecho AI = aurícula izquierda IECAs = inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ARAII = antagonistas de los receptores de angiotensina II BB = betabloqueantes ACO = anticoagulantes orales ADO = antidiabéticos orales AINES = antiinflamatorios no esteroideos AAS= ácido acetilsalicílico NYHA = New York Heart Association ECG = electrocardiograma RX = radiografía FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo TA = tensión arterial IMC = índice de masa corporal NTproBNP = porción aminoterminal del péptido natriurético cerebral CMBD = conjunto mínimo básico de datos JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ESC = Sociedad Europea de Cardiología ACC/AHA = American Heart Association / American College of Cardiology SEMI = Sociedad Española de Medicina Interna CMD = conjunto mínimo de datos MIR = médicos internos residentes MDRD = Modification of Diet in Renal Disease para estimación del filtrado glomerular INR = Razón Normalizada Internacional lpm = latidos por minuto gr = gramos Kg = kilogramos gr/dL= gramos por decilitro mg/dL = miligramos por decilitro ng/mL = nanogramos por mililitro ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC II mEq/L= miliequivalentes por litro mmHg = milímetros de mercurio Kg/m2 = kilogramos por metro cuadrado mL/min = mililitros por minuto mm/m2 = milímetros por metro cuadrado mL/min/1,73m2 = mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados mL/Kg/h = mililitros por kilogramo de peso a la hora L/min/m2 = litros por minuto por metro cuadrado ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC III ÍNDICE AGRADECIMIENTOS........................................................................I ABREVIATURAS............................................................................ II ÍNDICE..................................................................................... IV 1.- INTRODUCCIÓN....................................................................... 1 1.1. Insuficiencia cardiaca como patología prevalente ......................... 1 1.2. Informe de alta hospitalaria ................................................... 3 1.2.1. Definición.................................................................... 3 1.2.2. Legislación................................................................... 4 1.2.3. Conjunto Mínimo Básicos de Datos (CMBD)............................. 5 1.2.4. Definición de conceptos................................................... 7 1.3. Recomendaciones para la redacción de un informe de alta hospitalaria............................................................................. 8 1.3.1. Redacción.................................................................... 8 1.3.2. Comunicación: al paciente y entre profesionales..................... 9 1.3.3. Tratamiento ................................................................11 1.3.4. Seguimiento ................................................................12 1.4. Recomendaciones de las guías clínicas de insuficiencia cardiaca ......12 1.4.1. Diagnóstico .................................................................13 1.4.2. Tratamiento ................................................................16 1.4.3. Seguimiento ................................................................21 1.5. Marcadores pronóstico en ICC ................................................23 1.6. Informe de alta hospitalaria e insuficiencia cardiaca ....................25 1.7. Comunicación y errores en la continuidad de cuidados ..................30 1.8. Estado actual de la situación .................................................32 2.- HIPÓTESIS DE TRABAJO ............................................................33 3.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO...........................................................34 3.1. Objetivos principales...........................................................34 3.2. Objetivos secundarios..........................................................34 4.- PACIENTES Y MÉTODOS.............................................................36 ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC IV atención tanto intra como extrahospitalaria. Además, al hecho de la elevada prevalencia hay que sumar la comorbilidad asociada. Esto condiciona la necesidad de una buena comunicación entre los distintos niveles asistenciales por los que va a circular el paciente, teniendo el informe de alta hospitalaria como herramienta fundamental en esa transmisión de la información para garantizar un cuidado óptimo de los pacientes. 1.2. Informe de alta hospitalaria 1.2.1. Definición Se define como alta hospitalaria a la situación por la que el paciente ingresado en un centro o establecimiento sanitario deja de ocupar una cama de hospitalización, ya sea por curación, mejoría, fallecimiento, traslado (al domicilio o a un centro para convalecientes) o alta voluntaria6,7. Así, el informe de alta hospitalaria (IAH) es el documento que emite el médico responsable acerca de la atención a un paciente y que hace referencia al episodio de hospitalización que condiciona el alta8, y debe contener la información suficiente y necesaria, expresada con claridad, en relación al diagnóstico, pronóstico y manejo terapéutico, para garantizar una adecuada continuidad asistencial del paciente en los distintos niveles asistenciales por los que transita. Esto lo convierte en el documento más importante en la transmisión de información. El IAH va a ser empleado por los diferentes usuarios que forman parte del sistema de salud, y cada uno de ellos va a mostrar intereses diferentes por la información contenida aunque el objetivo sea común: proporcionar una atención de calidad, eficiente y segura en cada uno de los momentos evolutivos y en cada uno de los escalones asistenciales. El paciente y/o su familia quieren conocer cuál es su diagnóstico, qué fármacos y qué medidas debe tomar tras la hospitalización y qué seguimiento debe realizar. Los especialistas que deban valorar al paciente esperan encontrar una información amplia acerca de los datos complementarios y las pruebas ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 3 realizadas. Los codificadores clínicos podrán establecer registros con los que hacer comparaciones entre diferentes servicios y/o hospitales8,9. Una figura fundamental en este engranaje de la comunicación va a ser el médico de Atención Primaria (MAP), que es el coordinador principal del cuidado ambulatorio del paciente tras recibir el alta hospitalaria. En este caso, los datos que tendrán interés serán los que hagan referencia al proceso agudo y sus secuelas, porque ya conoce sus antecedentes y su responsabilidad en el seguimiento9. La información que se le transmita, por lo tanto, condicionará la continuidad de cuidados, la seguridad del paciente y su satisfacción y el uso de recursos socio-sanitarios10,11. En definitiva, uno de los objetivos fundamentales del IAH es el de facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial8. 1.2.2. Legislación Tanto el contenido básico del IAH como su obligatoriedad están regulados por la legislación española8,9. La orden ministerial de 6 de septiembre de 198412 establece la obligatoriedad del IAH para todos los pacientes atendidos en establecimientos sanitarios, y que hubieran generado al menos una estancia hospitalaria, indicando explícitamente que deberá ser entregado en mano al paciente y/o familiar y/o tutor, a la vez que determina los requisitos mínimos de cumplimentación. Quedan excluidos de esta orden los informes clínicos tras la atención en consultas externas o en los servicios de urgencias. La Ley General de Sanidad de 19866 establece los derechos y obligaciones del paciente, entre los que se incluye el derecho a la confidencialidad, a la información (en términos comprensibles) y a la libre elección, entre otros. La ley 41/200213 hace referencia a la autonomía del paciente y a los derechos y las obligaciones de los ciudadanos, los profesionales sanitarios y de las instituciones en lo referente a la documentación clínica y en materia de información. Además, la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal14 especifica que los datos relacionados con la salud de las ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 4 personas son de especial protección, lo que supone una restricción del uso y acceso a la historia clínica de los pacientes. 1.2.3. Conjunto Mínimo Básicos de Datos (CMBD) El 14 de diciembre de 1987 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el Conjunto Mínimo Básicos de Datos (CMBD) al alta hospitalaria, considerando la necesidad de contar con una fuente de datos uniforme y suficiente que posibilitara los procesos de gestión hospitalaria, implantación de nuevos sistemas de financiación, elaboración de indicadores de rendimiento y utilización, control de calidad asistencial y elaboración de una base de datos para la investigación clínica y epidemiológica. El 26 de enero de 2001 el Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma de Aragón publica la orden por la que se establece el sistema de información de atención especializada y se regula el procedimiento de recogida de datos7. Cada comunidad autónoma regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos, con ligeras variaciones ente ellas. En Aragón, la información que recoge el CMBD hace referencia a datos relacionados con el centro, con la identificación del paciente y con el proceso asistencial (tabla 1). Su cumplimentación es obligatoria en todos los centros sanitarios públicos y privados de nuestra comunidad para todos los pacientes dados de alta, ya sea por un episodio de hospitalización como por la realización de un proceso ambulatorio. Esta información se recoge directamente del informe de alta o bien de la propia historia clínica7. La informatización ha facilitado la recogida de estos datos, y ha permitido crear grandes bases de datos. En concreto, la del Sistema Nacional de Salud contiene casi 4 millones de altas anuales15. En Aragón disponemos del Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos, que se encarga de la gestión y explotación del CMBD con fines de planificación, evaluación e investigación sanitaria, estadísticas de servicios sanitarios y vigilancia epidemiológica. A través de una Comisión de Seguimiento se establece qué centros de la red pública y la red privada de nuestra comunidad se incluirán ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 5 en el registro, qué modelos de comunicación de datos se van a emplear y con qué periodicidad hay que remitir esos datos7. Tabla 1: Contenido del Conjunto Mínimo Básico de Datos recogidos en el artículo 5 de la Orden del 16 de enero de 2001 del Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de Aragón. a) Datos relativos al centro 1. Código de centro (identificación del hospital o del centro de cirugía mayor ambulatoria). 2. Identificación de la unidad o servicio que da el alta. 3. Identificación del facultativo responsable del alta. b) Datos de identificación del paciente. 4. Número de historia clínica. 5. Código de identificación personal. 6. Fecha de nacimiento. 7. Sexo. 8. Domicilio habitual. 9. Zona básica de salud a la que pertenece el paciente. c) Datos referentes al proceso asistencial. 10. Fecha ingreso (sólo para fichero de altas hospitalarias). 11. Financiación de la asistencia prestada. 12. Circunstancias del ingreso (urgente/programado) o del procedimiento ambulatorio. 13. Diagnóstico principal. 14. Otros diagnósticos. 15. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos en su caso. 16. Otros procedimientos relevantes. 17. Fecha de intervención. 18. Fecha de alta. 19. Circunstancias del alta. 20. Identificación del centro de traslado, en su caso. 21. Código M (Código de Morfología de Neoplasia). En 2010 se publica el Real Decreto 1093/201016 por el que se aprueba el conjunto mínimos de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Este decreto viene a cubrir el vacío en algunos puntos (referentes a informes clínicos de consultas externas y de Atención Primaria) y la heterogeneidad en el contenido del CMBD entre diferentes comunidades autónomas que la legislación estatal vigente proporcionaba, con el objetivo de posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellas, que resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 6 prestación de servicios conjuntos. En el Anexo 2 se recoge el CMBD publicado en el Real Decreto 1093/2010. El documento informatizado para la realización del IAH, y que detalla de forma específica el contenido del CMBD del que se dispone en el Sector III del Sistema Aragonés de Salud se muestra en el Anexo 3. 1.2.4. Definición de conceptos La Orden ministerial del 6 de septiembre de 198412, además de regular la obligatoriedad del informe de alta, en su artículo 10 define los siguientes conceptos: a) Motivo de ingreso: “aquellos signos, síntomas o situaciones que, requiriendo asistencia, motivaron el ingreso (por ejemplo, fiebre, dolor torácico o politraumatismo por accidente de tráfico).” b) Diagnóstico principal: “afección que, después del estudio necesario, se establece que fue causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio médico o facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes, que se consignarán en el apartado de otros diagnósticos. No se deberán emplear epónimos ni abreviaturas para describir el diagnóstico principal.” c) Otros diagnósticos: “otras afecciones, manifestaciones o complicaciones presentes durante la estancia.” d) Procedimientos quirúrgicos y obstétricos: deben incluirse todas las operaciones quirúrgicas y obstétricas realizadas durante la estancia. e) Otros procedimientos significativos: “aquellos que requieren personal o medios especializados y que conllevan un determinado riesgo (cateterismo, colonoscopia, biopsia, etc.).” f) Estancia: “conjunto de pernocta y tiempo que correspondería a una comida principal (almuerzo o cena).” ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 7 1.3. Recomendaciones para la redacción de un informe de alta hospitalaria Según las estadísticas del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, la esperanza de vida al nacer en la población española era de 81,1 años en el año 2007, mientras que en el año 1986 esta esperanza era de 76,4 años17. Esto supone una mayor exposición de nuestra población a factores de riesgo que llevan consigo el desarrollo de enfermedades crónicas. Es decir, los enfermos, al vivir más, tienen cada vez más enfermedades crónicas durante mayor tiempo, y precisan por ello de más pruebas complementarias y, sobre todo, una atención más compleja y exhaustiva. Esto hace necesaria una reflexión colectiva de las organizaciones sanitarias, sociedades científicas y, a nivel interno, de cada institución para hacer propuestas de mejora y estandarización de la información9. En este sentido, instituciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), entre otros, han promulgado consensos que especifican qué información debería ser incluida en el IAH. 1.3.1. Redacción Una de las claves para la reacción del IAH es pensar en las necesidades que tienen los distintos usuarios y tratar de satisfacerlas9. Es recomendable que estos documentos estén escritos a máquina, con un tamaño de letra adecuado, para que no haya errores de comprensión. Dado que cada usuario va a buscar la información para él más relevante, conviene que dicha información esté estructurada con epígrafes claros. La redacción ha de hacerse en términos médicos, pero sin olvidar que el paciente va a ser uno de los principales usuarios del IAH y debe comprender el mensaje que se le transmite, sobretodo en lo que hace referencia al tratamiento. Hay que evitar el uso de abreviaturas y acrónimos, no sólo porque son tecnicismos que el paciente no comprende, sino que en muchas ocasiones se escapan del manejo ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 8 habitual de los especialistas que pueden recurrir a buscar información en el IAH. Asimismo, es conveniente no usar términos ambiguos que den lugar a interpretaciones subjetivas (por ejemplo, obesidad + )8,9,11. El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso del periodo de hospitalización. En este sentido, la extensión y la exhaustividad en la redacción se relacionan de forma inversa con la lectura completa del documento, es decir, un exceso de información supondría la pérdida de algún dato relevante para el seguimiento posterior del paciente. La redacción de un resumen más exhaustivo, que no implica que sea más extenso, no sólo mejora la calidad de los informes sino que, además, supone mejoras de tiempo8,18. La digitalización de la información es una herramienta muy útil en cuanto a la recopilación de datos, pero en ocasiones, cuando hay errores en un IAH, pasan a formar parte de los datos registrados. Estos errores van pasando de informe a informe, y pueden suponer una importante iatrogenia por aplicación de tratamientos inadecuados10. Además, este tipo de fallos en muchas ocasiones conlleva una desconfianza por parte del paciente9, lo que influirá de manera negativa en la relación médico-paciente. 1.3.2. Comunicación: al paciente y entre profesionales En muchas ocasiones el IAH se convierte en el único medio de contacto entre la atención hospitalaria y el MAP. Las enfermedades crónicas van a suponer un consumo de recursos por parte de los pacientes tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, por lo que es imprescindible que exista una comunicación fluida entre ambos niveles asistenciales con el objetivo de coordinar estrategias diagnósticas y terapéuticas. Para facilitar esa comunicación bidireccional es importante hacer constar en el IAH unas referencias para facilitar ese contacto. Por un lado, se debe poder identificar correctamente al autor del IAH, que ha sido el responsable del cuidado del paciente. Por otro lado, es conveniente indicar teléfonos, correos electrónicos u otros medios que agilicen esa comunicación8,9. El incremento de la pirámide poblacional supone que un elevado porcentaje de los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 9 sean pacientes en edad geriátrica. En estos pacientes es básico complementar la historia clínica con una correcta valoración de la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y la situación social19. Estos aspectos son marcadores pronósticos de la evolución a corto-medio plazo del paciente y van a condicionar el plan terapéutico a seguir8. Existen escalas que valoran estos puntos mediante scores, como el índice de comorbilidad de Charlson20 que se muestra en el Anexo 1, lo que facilita la recogida de información y la simplifica. Además, en los indicadores asistenciales actuales su contenido se utiliza para medir la complejidad de la patología atendida19. Otro aspecto importante del IAH es el que hace referencia a las pruebas complementarias. Deben señalarse explícitamente aquellas que, teniendo un resultado patológico, sean relevantes para la actitud terapéutica tras el alta. También es importante reseñar aquellas que, siendo normales, se consideran como una práctica estandarizada de la enfermedad que causó el ingreso. Estos valores normales también permiten realizar un seguimiento evolutivo posterior, sobre todo en los que se refieren a parámetro analíticos8,11. En el IAH se debe recoger un resumen de los hechos ocurridos durante la hospitalización, así como las complicaciones que han sucedido. En los casos en los que no se haya realizado un procedimiento diagnóstico o terapéutico recomendado para la patología que motivó el ingreso, será necesario incluir las razones por las que no se han llevado a cabo, ya que probablemente condicione la toma de decisiones futuras8,9. Teniendo en cuenta a los codificadores clínicos como usuarios del IAH, deben constar explícitamente todos los datos necesarios para una buena codificación, que son: motivo de ingreso, antecedentes, diagnósticos principal y secundario, procedimientos, complicaciones y destino al alta8,9. Como ya se ha indicado previamente, el IAH debe ser útil fundamentalmente para el paciente y/o sus cuidadores, para conocer su estado de salud y el plan terapéutico diseñado para mejorar su estado de salud10. En definitiva, el interés del paciente respecto al IAH se centrará en el tratamiento y el seguimiento: esto hace necesario que el acto de la entrega del IAH sea un momento de calma y exhaustividad en la explicación, alejado ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 10 de las prisas que en muchas ocasiones acompañan el quehacer diario de los facultativos. 1.3.3. Tratamiento El buen cumplimiento terapéutico en cualquier patología juega un papel importante en la evolución de la enfermedad, ya que un uso inadecuado tanto de fármacos como medidas no farmacológicas puede contribuir a su descompensación. El paciente debe comprender su enfermedad, conocer cuáles son los signos y síntomas de empeoramiento e involucrarse en su propio cuidado. La implicación de la familia y/o cuidadores del paciente tras el alta favorece el cumplimiento de las pautas terapéuticas. Esto supone una mayor dedicación temporal en el momento de hacer la entrega del IAH: toda información escrita debe ir acompañada de una explicación verbal, con el objetivo de asegurarnos que el paciente y/o su familia entiende y asume los cuidados y el tratamiento que debe seguir una vez abandonado el hospital8. El IAH debe servir como elemento “conciliador” de la medicación del paciente. Se entiende por conciliación el proceso por el cual el facultativo se asegura de que el paciente, especialmente en las transiciones, recibe todos los medicamentos necesarios: los que estaba tomando previamente, los que se han añadido y los que se han suspendido10. En este sentido, la prescripción debe ser clara, indicando el fármaco (principio activo y nombre comercial si es el caso), la dosis, la pauta que debe seguir, cómo lo debe tomar y hasta cuándo. Otro dato a tener en cuenta a la hora de prescribir un fármaco es el contexto del paciente, es decir, las condiciones familiares y/o personales que van a favorecer o dificultar la administración de un fármaco. Es aconsejable no modificar tratamientos crónicos sin que aporten beneficios, ya que en ocasiones, además de provocar confusión en el paciente, crean una desconfianza del propio paciente hacia su MAP, porque no sabe quién tiene razón8,9,11. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 11 1.3.4. Seguimiento Tras la resolución del proceso agudo de descompensación, el paciente es remitido, en general, a su domicilio, donde pasará el periodo de convalecencia. En este tiempo, el paciente debe conocer quién va a ser el responsable de sus cuidados, y así ha de constar en el IAH: quién va a hacerlo y con qué periodicidad es recomendable que lo haga9. Además, es conveniente indicarle al paciente el calendario de sus próximas visitas, si son necesarias, a los especialistas oportunos10. Otro dato importante es el relacionado con las pruebas complementarias. Por un lado, hay que destacar aquellas cuyo resultado queda pendiente para que no se pierda una información que podría ser relevante en el transcurso de la enfermedad. Por otro lado, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios que pueden aparecer asociados al tratamiento, no está de más reseñar la conveniencia de realizar determinadas exploraciones complementarias que controlen dichos efectos. 1.4. Recomendaciones de las guías clínicas de insuficiencia cardiaca Una guía clínica es un documento consensuado por un grupo de expertos, desarrollado de forma sistemática, para ayudar a los facultativos a la toma de decisiones en el manejo de un paciente en particular, que sufre una determinada enfermedad21,22. Para su realización, los expertos en el tema realizan una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y la prevención de esa determinada patología. Se realiza una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la valoración riesgo/beneficio. Se valora el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica de acuerdo con escalas predefinidas (tabla 2). A continuación se exponen las principales recomendaciones americanas23, canadienses24, británicas25, australianas26 y europeas22 sobre ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 12 permanente. Los pacientes que reciban estos fármacos deben estar clínicamente estables, con una dosis de diurético ya estable y una dosis óptima de IECA y/o ARAII, y conviene iniciarlos antes del alta hospitalaria. Si no hay signos de empeoramiento cardiaco, hipotensión o bradicardia hay que ir aumentando la dosis hasta llegar a la dosis óptima (Bisoprolol 10 mg/día, Carvedilol 25-50 mg cada 12 horas) o a la dosis máxima tolerada. Como efectos adversos potenciales pueden provocar hipotensión sintomática, empeoramiento de la ICC y bradicardia sintomática. Los antagonistas de la aldosterona están indicados en todos los pacien que contin tes con ICC y una FEVI ≤ 35% y en casos de ICC grave y/o sintomática (en clase funcional III-IV), en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa, y en pacientes en clase II con FEVI deprimida y en tratamiento estándar con IECA y BB. En este caso, los estudios que apoyan el grado de recomendación I y nivel de evidencia B son, entre otros, el RALES33 y el EPHESUS34. Su uso está contraindicado si la concentración sérica de potasio es superior a 5 mEq/Ly la de creatinina mayor de 2,5 mg/dL, y con el tratamiento combinado de IECA y ARAII. Las dosis máximas son 50 mg/día para la Espironolactona y también para la Eplererona. La hiperpotasemia, el empeoramiento de la función renal y la ginecomastia en el caso de la Espironolactona son los efectos adversos, por lo que hay que controlar periódicamente mediante análisis sanguíneo la función renal y los iones. Los ARAII están indicados en pacientes con ICC y una FEVI ≤ 40% úan sintomáticos a pesar de recibir tratamiento óptimo con IECA y BB, excepto cuando el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona. También se recomienda su administración como tratamiento alternativo en casos de intolerancia a IECA en pacientes con ICC en clase funcional II-IV de la NYHA. En los estudios Val-HeFt35 y CHARM-Added36 se comprobó que al añadir Valsartán y Candesartán, respectivamente, al tratamiento con IECA en pacientes con ICC sintomática, se producía una reducción del riesgo relativo de hospitalización del 24% y 17% y una reducción de la mortalidad del 16%. Además, ambos estudios demostraron que el tratamiento con ARAII mejora los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes. Los ARAII pueden producir empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia e hipotensión ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 19 sintomática. Por lo tanto, sólo se utilizarán tras haber valorado la función renal y los niveles de electrolitos en sangre. Las dosis iniciales son Candesartán 4-8 mg/día y Valsartán 40 mg/día, y se podrá aumentar después de 2-4 semanas hasta alcanzar las dosis máximas (Candesartán 32 mg/día y Valsartán 160 mg/día). Cada aumento de la dosis requiere valoración de función renal e iones. Los diuréticos proporcionan un alivio de los síntomas y signos de conges causan tión venosa y pulmonar en pacientes con ICC sintomática. Los diuréticos que se emplean con más frecuencia son los de asa (Furosemida y Torasemida), debido a su mayor eficacia al inducir la diuresis y la natriuresis, y pueden combinarse con los diuréticos tiacídicos cuando el edema se hace resistente. Es necesario monitorizar los niveles séricos de potasio, sodio y creatinina antes y durante el tratamiento con diuréticos, sobre todo si se emplean en combinación con antagonistas de la aldosterona. Hay que comenzar la administración de diuréticos a dosis bajas, que habrá que aumentar gradualmente hasta que se produzca una mejoría clínica del paciente. La monitorización del peso del paciente va a permitir ajustar la dosis, fundamentalmente tras el alta hospitalaria y en su domicilio, de forma que se intentará mantener el peso seco con la mínima dosis diurética posible. La ICC no está exenta de comorbilidad, que puede actuar como te o desencadenante, y que es necesario tratar. Además, los fármacos empleados en el tratamiento de la ICC también son útiles en el tratamiento de estas comorbilidades, como es el caso de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM). En relación a la DM tipo 2, la Metformina es el fármaco de primera elección en pacientes con ICC, sobrepeso y sin fallo renal (tasa de filtración glomerular mayor de 39 ml/min), aunque con un grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B. Las tiazolidinedionas están contraindicadas en pacientes con ICC y clase funcional III-IV de la NYHA por su mayor incidencia de edema periférico, aunque las guías australianas de ICC publicadas recientemente afirman que se pueden emplear, pero con precaución, siempre que no haya insuficiencia renal crónica (IRC) concomitante26. En estos pacientes hay que valorar el uso precoz de la insulina si no se alcanzan los valores de glucosa deseados. En el caso de los ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 20 pacientes con EPOC e ICC se puede administrar tratamiento con BB, especialmente si son cardioselectivos. En caso de reagudizaciones respiratorias leves no es necesario suspender de forma inmediata el tratamiento, pero si hay empeoramiento habría que reducir la dosis e interrumpirlo. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en los pacientes con ICC. Para su tratamiento se emplearán BB y digitálicos para controlar la frecuencia cardiaca; en cambio, los antagonistas del calcio no dihidropiridímicos (Verapamil y Diltiazem) están contraindicados por su efecto inotropo negativo. Para el tratamiento del dolor hay que evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) porque inhiben la acción de los diuréticos y pueden empeorar la función renal; los corticoides tampoco deben usarse por su efectos sobre la retención de sodio y agua. La anemia tiene un papel relevante en la ICC, tanto por su capacidad de agravar la fisiopatología y descompensar la función cardiaca, como por su implicación pronóstica. A pesar de esto, la corrección de la anemia no se ha establecido como parte del tratamiento sistemático de la ICC22, y se recomienda el uso de transfusiones, eritropoyetina y hierro oral y/o intravenoso según las circunstancias26. 1.4.3. Seguimiento La comunicación entre el especialista y el MAP es fundamental para asegur resolver dudas22. ar la continuidad de cuidados y un uso eficiente de los recursos sanitarios37, ya que como se ha dicho previamente, va a ser el MAP el que se encargue de realizar este seguimiento10. Es aconsejable programar una consulta ambulatoria al poco tiempo del alta para valorar el estado clínico del paciente, identificar objetivos y diseñar una estrategia efectiva de tratamiento22. Esto supone involucrar al paciente en la evolución de su enfermedad, es decir, el paciente debe recibir la información necesaria para comprender qué es lo que le pasa y lo que debe hacer para evitar que empeore, y así hacerlo responsable y copartícipe de este seguimiento. En este sentido, un mayor acceso al personal sanitario mediante contacto telefónico, por ejemplo, proporciona seguridad al paciente y le brinda la oportunidad de ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 21 Este seguimiento tras el alta debe llevarse a cabo especialmente en aquellos pacientes con múltiples comorbilidades y tratamientos, ancianos, con deteri las que se coordinan los distintos servici oro cognitivo importante, depresión y cualquier problema social que dificulte la toma y la realización correcta de los tratamientos. Es conveniente monitorizar clínica y analíticamente posibles efectos adversos de la medicación y signos y síntomas de descompensación. Para que este seguimiento sea más eficaz, el informe de alta debe contener los resultados de las pruebas complementarias, que permitan realizar una comparación evolutiva en caso de empeoramiento, y cualquier otro dato que sea relevante en el manejo posterior del paciente37. Existen programas para el manejo de la ICC que son estrategias estructuradas y multidisciplinarias en os sanitarios implicados en la administración de cuidados médicos a lo largo del curso de la enfermedad. Incluyen a médicos cardiólogos, internistas, de Atención Primaria, enfermeras, fisioterapeutas, dietistas, farmacéuticos, trabajadores sociales, etc., y su contenido varía según el país y el contexto sanitario38. Se han puesto en marcha distintos modelos de seguimiento de la ICC: consulta ambulatoria, atención domiciliaria, apoyo telefónico y monitorización a distancia. Lo más exitoso de estos programas es que proporcionan una atención individualizada de cada paciente, promocionan las actitudes de autocuidado, permiten un seguimiento estrecho para detectar problemas clínicos y estimulan al paciente para que mejore su adherencia al tratamiento. Las consecuencias son una mejora en la calidad de vida del paciente, incluso una prolongación de la supervivencia, y una reducción significativa de los costes al disminuir los ingresos hospitalarios39. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 22 1.5. Marcadores pronóstico en ICC Varios son las factores de mal pronóstico que han sido descritos en la C: una FEVI disminuida, el empeoramiento de la clase funcional según la clasifi icularmente importante, porque permite intensificar el tratam an), Dunlay SIC (MUer IC cación NYHA, la hiponatremia, la anemia, una hipotensión arterial crónica, la taquicardia en reposo, la insuficiencia renal crónica, una intolerancia a la terapia médica convencional, una sobrecarga refractaria de volumen, y un aumento de los niveles de los péptidos natriuréticos durante el ingreso hospitalario40,41. La capacidad de identificar a los pacientes de alto riesgo tras el alta hospitalaria es part iento y realizar un seguimiento más estrecho sobre estos pacientes. A partir de los marcadores pronósticos conocidos, se han propuesto escalas pronósticas del riesgo destinadas a facilitar dicha identificación. A partir de la cohorte de pacientes del estudio EVEREST (Efficacy of Vasopresin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvapt y colaboradores42 plantearon un subestudio con el objetivo de evaluar si la exploración física, las pruebas de laboratorio y el estado de salud (valorado mediante el cuestionario KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), a la semana del alta hospitalaria, tienen un valor predictivo sobre los reingresos y la mortalidad de causa vascular. La presencia de estertores, edema maleolar, una mala función renal, la hiponatremia y un péptido natriurético elevado a la semana del alta hospitalaria resultaron ser predictores independientes de reingreso y de mortalidad. En cambio, se observó que el uso de BB tenía un efecto protector sobre la mortalidad. Este estudio propone una revisión exhaustiva a la semana del alta tras una descompensación por ICC, consistente en una exploración física dirigida y una revisión y/o actualización de la medicación, con el objeto de identificar pacientes de riesgo que se beneficiarían de un seguimiento más estrecho. Otro sistema simple para predecir la mortalidad en los pacientes ambulatorios con ICC es el propuesto por Vázquez y colaboradores en el MU te Súbita en Insuficiencia Cardiaca) Risk Score43. En este caso el objetivo también es proporcionar una herramienta sencilla, mediante ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 23 parámetros clínicos y analíticos, que permita identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad que deberían ser estrechamente manejados. Este trabajo recoge pacientes ingresados por descompensación de su ICC, en clase funcional II-III de la NYHA, con FEVI conservada o disminuida, y tratados según las recomendaciones de las guías clínicas, a los que a su ingreso se le ha realizado ECG, RX de tórax, ecocardiograma y análisis sanguíneo (NTproBNP, troponinas y valoración de la función renal mediante el índice MDRD). Hacen un seguimiento a 6 meses y evalúan la mortalidad. De todos los parámetros recogidos, 8 de ellos son factores predictores independientes de mortalidad de causa cardiaca: antecedentes de un evento vascular aterotrombótico, tamaño de la aurícula izquierda (AI) mayor de 26 mm/m2, FEVI menor o igual de 35%, presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), tasa de filtrado glomerular menor de 60 mil/min/1,73m2, natremia inferior a 138 mEq/l, NTproBNP superior a 1000 ng/mL y troponinas I ó T positivas (si su valor es mayor al percentil 99 de referencia). Tabla 5: Puntuación de riesgo para cada tipo de mortalidad según el MUSIC risk score42 Mortalidad Mortalidad de Mortalidad Muerte total causa cardiaca por fallo de bomba súbita Evento vascular aterotrombótico previo 3 3 8 AI > 26 mm/m2 8 9 9 11 FEVI  35% 5 5 5 FA 3 BRI o BAV 7 TVNS 3 4 7 MDRD < 60 4 4 5 mil/min/1,73m2 Na <138 mEq/l 3 3 4 NTproBN 10 P >1000 ng/mL 7 7 7 Trop vas 7 oninas positi 4 5 M 40 40 40 40 áxima puntuación posible Paciente de alto riesgo 20 20 20 20 si puntuación mayor de AI: erda. fracci del eyec n del ve ículo izquerd ción auricular. BRI: bloqueo de rama izquierda. BAV: bl tricular. TVNS: ta ardia vent ular no sos ida. aurícula izqui . FA: f FEVI: ón ció ntr o ibrila oqueo aurículo-ven quic ric ten MDRD: Modification of Diet in Renal Disease para estimación del filtrado glomerular. Na: sodio. NTproBNP: porción aminoterminal del péptido natriurético cerebral ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 24 A cada uno de estos predictores se les asigna un peso, estableciendo un core o puntuación, de tal forma que si este es mayor de 20 puntos el pacie ure)44 parte de la elevada morta o riesgo de fallecimiento o reingr 1.6. Informe de alta hospitalaria e insuficiencia cardiaca s nte es considerado de alto riesgo de mortalidad y subsidiario de seguimiento estrecho en unidades de ICC (tabla 5). El estudio OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Fail lidad tras el alta de los pacientes que han precisado ingreso hospitalario por descompensación de ICC, para establecer unos factores predictores de mortalidad precoz tras el alta: edad, creatinina sérica, enfermedad reactiva de la vía aérea, enfermedad hepática, TA sistólica baja, hiponatremia, bajo peso al ingreso y depresión. En cuanto al “endpoint” conjunto de muerte o rehospitalización, los predictores más importantes son los niveles de creatinina sérica al ingreso, la TA sistólica, la hemoglobina al ingreso, el uso al alta de IECA o ARAII y la existencia de una patología respiratoria concomitante. El uso de BB y estatinas al alta se asoció a un decremento significativo de la mortalidad. Con todos estos factores establece un sistema de puntuación de riesgo tras el alta hospitalaria que permitiría detectar pacientes de alto riesgo de mortalidad y reingreso. En definitiva, son varios los autores que han visto la necesidad de determinar cuáles son los pacientes con ICC con alt eso tras una descompensación aguda, sobre los que intensificar los cuidados ambulatorios y hacer un seguimiento estrecho. crónicas enen su mayor incidencia durante los meses posteriores al alta hospit Los reingresos hospitalarios por descompensación de patologías ti alaria45. En concreto, en el caso de la ICC existe un 12-24% de reingreso a los 30 días46,47,48. En esta línea, Trujillo y colaboradores49 plantearon un estudio cuyo objetivo era analizar la influencia de la cumplimentación de los criterios de calidad de cuidados y de lo apropiado del tratamiento prescrito para los pacientes con un diagnóstico principal de ICC al alta hospitalaria, en ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 25 relación con el reingreso o el fallecimiento durante el mes posterior al alta. Concluyen que el reingreso de los pacientes con ICC está determinado por la situación clínica del paciente (valorada por el índice de comorbilidad de Charlson) y lo apropiado del tratamiento aplicado en relación a las guías clínicas correspondientes, más que por el cumplimiento de los criterios de calidad. El periodo precoz tras el alta es un periodo vulnerable, ya que el paciente se tiene que adaptar a una nueva situación, tiene que hacer modifi con una monitorización ambulatoria del estado del pacien caciones en su dieta y en su actividad física, tiene que asimilar y entender los cambios que se han producido en su medicación para una administración correcta, etc. Metra y colaboradores proponen varias causas que motivan el reingreso hospitalario en pacientes con ICC: la hospitalización como expresión de los estadios finales de la enfermedad en algunos casos (que hace que los tratamientos se vuelvan ineficaces), un alivio incompleto de la sobrecarga de líquidos, una educación insuficiente del paciente tras el alta respecto a su enfermedad, la falta de implementación de tratamientos basados en la evidencia, y un plan de seguimiento tras el alta poco definido50. Todos estos hechos revelan la importancia de la evaluación después del alta, a los 7-15 días, en los pacientes hospitalizados por ICC, ya que esa revisión da la oportunidad de valorar el estado hídrico del paciente, dar información adicional, revisar medicaciones y ajustar dosis, y planear posibles exploraciones diagnósticas. Así, se conseguiría una disminución de los reingresos, y de forma indirecta, una mejora en la confianza del paciente en el sistema de salud. Algunos estudios han sugerido que una explicación exhaustiva al alta, recogida en el IAH, te y un meticuloso seguimiento, reducen la frecuencia con la que los pacientes vuelven a urgencias o son rehospitalizados por una descompensación cardiaca51. Sin embargo, Jha y colaboradores48 afirman que las mejoras en las instrucciones que se dan en el IAH es improbable que tengan un efecto significativo, dato obtenido a partir del estudio en el que valoran la tasa de reingreso a los 30 días tras el alta en dos procesos comunes, como la neumonía y la ICC. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 26 Los IAH deben considerarse no como un registro formal de los acontecimientos ocurridos durante un episodio de hospitalización, sino como un im re una continuidad tras el alta. es IA, por lo tanto portante medio de comunicación y herramienta de aprendizaje para mejorar la continuidad de cuidados en el paciente con ICC. A partir de esta idea Raval y colaboradores52 publicaron en 2003 un trabajo cuyo objetivo era determinar la adecuación del IAH en los casos de ICC como instrumento de comunicación entre los médicos especialistas y los de Atención Primaria. En este estudio se señala la importancia de reflejar en dicho informe aspectos vinculados al diagnóstico, como los factores de riesgo cardiovasculares o la etiología del cuadro; y al tratamiento, como la aparición de efectos secundarios al introducir un fármaco recomendado por las guías de práctica clínica o la capacidad funcional del ventrículo izquierdo, que va a condicionar el empleo de unos fármacos determinados. Para muchos pacientes, la hospitalización puede ser el comienzo de la optimización del tratamiento, lo que requie Pero esa adecuación del tratamiento a las recomendaciones de las guías en ocasiones resulta inapropiada, debido principalmente a la información inadecuada transmitida por parte del especialista, y en concreto, la escasez de datos sobre la dosificación de los fármacos empleados. Es de destacar la importancia que en este sentido tienen los IECA y los BB. Los niveles de recomendación de estos fármacos en ICC todos los pacientes deberían recibir tratamiento con IECA y BB, salvo que estén contraindicados, se haya producido intolerancia, o se haya retrasado su inicio por inestabilidad o reagudización, situaciones en las el MAP debería introducirlo de forma ambulatoria una vez alcanzada la estabilidad clínica. En 2009 Shakib y colaboradores53 publicaron un estudio retrospectivo cuyo objetivo era determinar el nivel de información, documentación, planes de cuidados y objetivos terapéuticos, en los IAH de pacientes con ICC de un hospital terciario a un MAP. El 70% de los pacientes recibieron tratamiento con IECA y el 40% con BB. Estos datos fueron similares a los publicados en los estudios CASE54 (58% recibieron IECAs y 50% BB) y EuroHeart Survey55 (62% recibieron IECA y 37% BB). Cabe destacar que en este estudio de Shakib en el 11% y 25% de los pacientes no se habían prescrito IECA ni BB respectivamente, ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 27 sin detallar el motivo. Además, las recomendaciones no farmacológicas relacionadas con la regulación del uso de diuréticos, la monitorización del peso, el ejercicio, etc., no se encontraron en ninguno de los IAH revisados53. La mayoría de las hospitalizaciones por ICC se asocian a una sobrecarga hídrica. Esto hace que la evaluación de este acúmulo de líquidos sea esencial datos. Como ya es conocido, mediante el ecocardiograma se bo por el Grupo para optimizar el tratamiento, tanto durante la hospitalización como tras el alta. Además, la retención de líquidos puede preceder a los signos y síntomas de la congestión. Actualmente se dispone de varios sistemas que permiten valorar la situación hídrica del paciente: el cateterismo cardiaco para estimar índices cardiacos56, el ecocardiograma57, los péptidos natriuréticos58 y la bioimpedancia59. El control del peso corporal es el método más asequible, inocuo y universal para la valoración del balance hídrico. Así, el registro del peso durante el periodo de hospitalización de un paciente con ICC permite ir ajustando el tratamiento, además de ser una herramienta útil en el ámbito ambulatorio para detectar de forma precoz descompensaciones cardiacas incipientes60. La valoración ecocardiográfica también es relevante en el proceso de transmisión de determina la FEVI, entre otros datos, y eso va a condicionar de alguna forma el tratamiento a instaurar. En el estudio realizado por Raval y colaboradores en Canadá, el 76% de los IAH tenían registrado el dato de la FEVI; de estos, el 74% presentaban una FEVI menor o igual del 40%, de forma que un 66% de los pacientes con fracción de eyección deprimida eran dados de alta con tratamiento con IECA. Los autores concluyen que la información obtenida a partir del ecocardiograma debe quedar registrada en el IAH, tanto por la importancia que tiene en las cuestiones terapéuticas como para evitar realización de exploraciones complementarias innecesarias52. Es conocido que los pacientes con ICC presentan con elevada frecuencia patologías asociadas, como demuestra el estudio llevado a ca de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, en el que se identificaron patologías comórbidas en el 60% de los 2127 pacientes valorados61. Es por este motivo por el que el médico especialista tiende a prescribir al alta hospitalaria todos los fármacos que el ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 28 2.2. Comunicar a los especialistas de Medicina Interna los resultados obtenidos de la revisión de los IAH (fase de intervención) del periodo comprendido entre enero y abril de 2007. 2.3. Analizar el contenido de los informes de alta emitidos durante el periodo de tiempo posterior a la intervención comprendido entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2011 y determinar si recogen el CMD. 2.4. Crear un modelo de informe de alta que recoja la información considerada imprescindible para el seguimiento y tratamiento del paciente con ICC. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 35 4.- PACIENTES Y MÉTODOS 4.1. Diseño del estudio Para la consecución de los objetivos se diseñó un estudio en dos fases, una primera observacional y descriptiva y, una segunda, de intervención. La Comunidad Autónoma de Aragón se divide en 8 Sectores de Salud, el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” está integrado en el Sector III y es Centro de Atención Especializada y Hospital de referencia para el Sector y en algunos procesos para la Comunidad Autónoma. Dicho Sector corresponde a la zona noroccidental de la provincia de Zaragoza y al oeste de la ciudad de Zaragoza, y tiene una población de 293.892 habitantes según padrón municipal de 1 de Enero de 2007. Según la pirámide de población correspondiente al Sector III de salud, el 15,1% de la población es menor de 15 años; el 13,2%, mayor de 65 años; y el 5,5%, mayor de 80 años (figura 2). El Sector Zaragoza III ocupa una extensión de 7139,6 km2 y presenta una densidad de población de 41,2 habitantes por km2 73. El hospital dispone de 802 camas, de las cuales 119 corresponden al Servicio de Medicina Interna. Dicho Servicio se divide en 4 unidades, con un número equivalente de camas, con 4 facultativos especialistas en cada una de ellas. Según datos de la memoria de actividad del hospital en el año 2007, el servicio de Medicina Interna atendió 3981 ingresos hospitalarios, se dieron 3960 altas y el número de fallecimientos fue de 344.* En una primera fase del estudio se revisaron retrospectivamente los IAH de pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” desde el 1 de enero de 2007 al 30 de abril de 2007, entre cuyos diagnósticos principales se encontraba el de ICC. Para ello, se contactó con la Unidad de Codificación e Información Clínica de dicho hospital. Desde aquí, a partir del CMBD de los IAH, empleando la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) para * Fuente: memoria del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, año 2007 ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 36 obtener todos los casos con diagnóstico principal de ICC, y consultando las bases de datos del hospital, se nos proporcionó un listado que contenía tanto el número de pacientes como su número de historia clínica que cumplían los criterios previos. A través de este listado se accedió, mediante la aplicación informática intrahospitalaria “HP Doctor”, al IAH de estos pacientes. Los datos recogidos se describen más adelante. Figura 2: Pirámide de población del Sector de Zaragoza III de salud, según datos del padrón municipal a 1 de enero de 2007. (Muj_Tot=mujeres en total; Muj_Ext=mujeres extranjeras; Var_Tot=varones en total; Var_Ext=varones extranjeros) Tras analizar la estadística básica descriptiva de los datos recogidos en esta primera parte, se realizó una sesión clínica informativa con los facultativos del Servicio de Medicina Interna de dicho hospital el 29 de abril de 2011, donde se comunicaron los resultados obtenidos y se analizó de modo crítico la situación basal. A raíz de estos datos, se propuso un modelo de IAH para los pacientes dados de alta con el diagnóstico principal de ICC, que se muestra en el Anexo 5. Este modelo de IAH se ha basado en criterios establecidos en las guías clínicas y en la opinión de expertos, ya que no hay referencias en la literatura médica de la existencia de un modelo ya ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 37 estandarizado de IAH para casos de diagnóstico de ICC. A partir de aquí se ha determinado un conjunto mínimo de datos (CMD) que, por su importancia diagnóstica y terapéutica, se consideran imprescindibles en la redacción de dicho IAH, y que se detallan más adelante. En una segunda fase, se realizó un estudio prospectivo donde se analizaron los IAH de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de ICC, durante el periodo comprendido entre el 1 de octubre de 2011 y el 31 de diciembre de 2011, utilizando el modelo propuesto. Previamente a esta fase prospectiva se envió una carta a todos los facultativos especialistas del Servicio, destacando el objetivo de este trabajo, que es el de mejorar la calidad de los IAH en los casos de ICC, y agradeciendo su colaboración. Este documento se detalla en el Anexo 6. 4.2. Selección de la muestra a) Criterios de inclusión: se recogen los IAH de pacientes dados de alta desde el 1 de enero de 2007 hasta el 30 de abril de 2007, y desde el 1 de octubre de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011, ingresados en Medicina Interna, con diagnóstico principal de ICC, que hubieran sido ingresados por descompensación de su patología de base. Se incluyen también los casos de pacientes trasladados a otros centros, las altas voluntarias y los fallecimientos con diagnóstico principal de ICC. b) Criterios de exclusión: pacientes dados de alta desde el 1 de enero de 2007 hasta el 30 de abril de 2007, y desde el 1 de octubre de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2011, ingresados en Medicina Interna, con diagnóstico de ICC pero cuya causa de ingreso no estuviera relacionada con descompensaciones de su enfermedad de base (intervenciones quirúrgicas, estudios complementarios, etc.). ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 38 4.3. Recogida de datos Para la consecución de los objetivos se han seguido los siguientes procedimientos: OBJETIVO PROCEDIMIENTO Objetivo 1.1. Revisión de los IAH del periodo correspondiente y recogida de los datos establecidos en el CMD. Objetivo 1.2 Comunicación de los resultados de la fase retrospectiva al personal sanitario del Servicio de Medicina Interna y revisión de nuevos IAH. Análisis y valoración de los resultados obtenidos en los periodos retro y prospectivos. Objetivo 2.1. Revisión de guías clínicas y opinión de expertos y elaboración de un modelo de IAH para pacientes con ICC. Creación de un CMD imprescindibles en el IAH. Revisión de los IAH emitidos en el periodo de selección retrospectivo y creación de una base de datos. Análisis descriptivo de la información recogida en el periodo retrospectivo. Objetivo 2.2. Comunicación de resultados iniciales al personal sanitario involucrado mediante una sesión clínica del Servicio de Medicina Interna. Objetivo 2.3. Revisión de nuevos IAH en el periodo seleccionado tras la intervención y creación de una base de datos. Análisis descriptivo de la información recogida en el periodo prospectivo. Objetivo 2.4. Elaboración de un modelo de informe de alta que incluye el CMD establecido previamente. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 39 Se evaluaron los IAH de pacientes con ICC, no sólo por diagnóstico principal o motivo de ingreso sino también por cualquier diagnóstico (códigos de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades: 428.XX, 391.2, 392.0, 398.91, 402.X1, 404.X1, 404.X3), de los que se obtuvieron los IAH con diagnóstico principal de ICC dados de alta en los periodos previamente señalados. Los datos recogidos forman parte de los indicadores de calidad de cuidados propuestos en las guías clínicas de acuerdo con las siguientes definiciones: 1. De la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO):  Indicador HF-10: pacientes con FA a quienes se prescribe warfarina al alta.  Indicador HF-36: instrucciones acerca de la dieta a seguir, el control del peso corporal, la medicación prescrita al alta, el grado de actividad física, el programa de seguimiento y las acciones a emprender en caso de empeoramiento.  Indicador HF-38: evaluación de la función ventricular.  Indicador HF-44: valoración de la función ventricular izquierda – FEVI.  Indicador HF-45: consejo para dejar de fumar. 2. De la American Heart Association/American College of Cardiology:  Evaluación de la FEVI.  Todos los pacientes con una FEVI inferior al 40% deberían ser tratados con IECA.  Los IECA deberían prescribirse al menos al 50% de la dosis diana.  Tratamiento con digoxina si la FEVI es inferior al 40%.  Tratamiento con warfarina si presentan FA.  Medicación prescrita, consejo de consumir una dieta hiposódica, medidas a adoptar en caso de empeoramiento de los síntomas de la ICC, control del peso y consejo antitabáquico. Estas 2 organizaciones científicas (JCAHO y AHA/ACC) han propuesto otras medidas de procesos de cuidados que podrían añadirse a la lista anterior: ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 40  Los pacientes en clases II-III de la NYHA con disfunción sistólica y FEVI inferior al 35% deberían tratarse con BB. En caso de no prescribirse por contraindicaciones o efectos secundarios, debería anotarse tal circunstancia en el informe de alta.  La espironolactona debería prescribirse a pacientes con ICC y FEVI inferior al 35%.  Se debería realizar una valoración de isquemia miocárdica en los pacientes con historia de infarto agudo de miocardio o angina actualmente.  El peso corporal de los pacientes debería registrarse al menos la mitad de los días de estancia hospitalaria.  La presión arterial debería controlarse con objeto de que no superara los 120/80 mmHg para pacientes con una FEVI inferior al 40% o los 140/90 mmHg si la FEVI es superior a 40%. 3. Proyecto ACOVE49:  Indicadores de calidad 1 y 2: el tratamiento con IECA se debe prescribir a todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda.  Indicadores de calidad 3 y 4: realizar una historia clínica completa al paciente.  Indicador de calidad 5: realización de los exámenes complementarios pertinentes durante el mes siguiente al diagnóstico de la ICC.  Indicador de calidad 6: programa de educación del paciente.  Indicador de calidad 7: evaluación de la FEVI.  Indicador de calidad 8: seguimiento bioquímico durante la hospitalización.  Indicador de calidad 9: todos los pacientes en clases I-III de la NYHA y una FEVI inferior al 40% deberían ser tratados con BB.  Indicador de calidad 10: los pacientes con una FEVI inferior al 40% sin signos de FA deberían ser tratados, si es necesario, con antagonistas de los canales del calcio de primera o segunda generación. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 41  Indicador de calidad 11: los pacientes con una FEVI inferior al 40% no deberían ser tratados con antiarrítmicos tipo I.  Indicador de calidad 12: control de los valores séricos de digoxina si se sospecha intoxicación digitálica.  Indicadores de calidad 13 y 14: instaurar tratamiento anticoagulante a todos los pacientes con FA. A partir de estos indicadores se recogieron los siguientes datos especificados en los IAH (tabla de recogida de datos en el Anexo 4): a) Relacionados con la filiación del paciente: fechas de alta y de ingreso, unidad responsable de su cuidado durante la hospitalización, fecha de nacimiento, sexo, situación social en la que se encuentra el paciente. b) Relacionados con la filiación de la ICC:  factores de riesgo cardiovasculares presentes: HTA, DM, dislipemia, tabaquismo, consumo de alcohol, IRC, AVC, EPOC, IAM, arritmias, valvulopatías, miocardiopatías, anemia y artritis. En estos casos se ha valorado su presencia o no en el IAH, sin tener en cuenta los criterios diagnósticos empleados para determinar su existencia.  Antecedentes familiares de cardiopatía.  Etiología de la ICC: recogida tanto de forma implícita como explícita.  Clase funcional habitual y/o durante la agudización según la clasificación de la NYHA: en los casos en los se describen las dos situaciones se ha utilizado para los cálculos estadísticos la basal o habitual. No se ha tenido en cuenta la clase funcional al alta.  Clase estructural de la ACC/AHA.  Ecocardiograma previo: donde se especifique la FEVI o bien permita establecer una clasificación de la ICC en diastólica y sistólica.  Factor desencadenante del proceso de descompensación actual.  Número del episodio actual: es la primera descompensación cardiaca o ha sido una reagudización de un proceso ya conocido y establecido. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 42 c) Relacionados con el episodio actual de descompensación de la ICC:  Peso (en Kg), talla (en metros), IMC (en Kg/m2), TA sistólica y diastólica (en mmHg).  Exploraciones analíticas: hemoglobina (en g/dL), hematocrito (en %), urea (en mg/dL), creatinina (en mg/dL), ácido úrico (en mg/dL), glucosa (en mg/dL), colesterol total (en mg/dL), HDLcolesterol (en mg/dL), LDL-colesterol (en mg/dL), sodio (en mEq/L), potasio (en mEq/L).  Descripción del ECG realizado durante el ingreso en el caso de que esté realizado.  Descripción de la radiografía de tórax realizada durante el ingreso en el caso de que esté realizada.  Realización de un ecocardiograma durante su ingreso y registro de la FEVI.  Complicaciones o eventos adversos que han sucedido durante la hospitalización: aquellas circunstancias que ocurren durante el ingreso que impiden una evolución satisfactoria del proceso que motivó la hospitalización, independiente de su naturaleza (asociada o no a fármacos, de origen cardiovascular, digestivo, infeccioso, metabólico, etc.).  Otros diagnósticos concomitantes. d) Relacionados con el tratamiento de la ICC y de su comorbilidad:  Existencia en el IAH de unas recomendaciones sobre la alimentación.  Existencia en el IAH de unas recomendaciones sobre el ejercicio.  Existencia en el IAH de unas recomendaciones sobre la monitorización y control del peso corporal.  Existencia en el IAH de unas recomendaciones sobre el abandono del hábito tabáquico en el caso de que sean necesarias.  Nombre (comercial y/o principio activo), dosis, posología y conciliación de los fármacos pautados: IECA, diuréticos de asa y ahorradores de potasio, ARAII, BB, digitálicos, anticoagulantes orales y/o antiagregantes, nitritos, amiodarona, antidiabéticos ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 43 orales y/o insulinas, inhaladores (anticolinérgicos, betaadrenérgicos de acción corta y de acción larga, metilxantinas), alopurinol, hierro, fármacos hipolipemiantes (estatinas y fibratos), oxigenoterapia crónica domiciliaria. e) Relacionados con el seguimiento:  Especialista responsable de los cuidados tras el alta.  Establecimiento de un tiempo concreto para el seguimiento.  Exámenes solicitados. A partir de los indicadores de calidad previamente citados y las recomendaciones de las guías de práctica clínica se ha elaborado el CMD, que incluye: 1.- Descripción de los factores de riesgo cardiovascular. 2.- Descripción de la comorbilidad. 3.- Descripción de la autonomía del paciente. 4.- Indicación de la clase funcional basal NYHA (previa a la descompensación). 5.- Descripción del número de episodio (“de novo” o crónico agudizado). 6.- Descripción del factor desencadenante. 7.- Descripción de la exploración física. 8.- Presencia de datos analíticos. 9.- Descripción de la RX tórax. 10.- Descripción del ECG. 11.- Descripción del ecocardiograma. 12.- Descripción de la etiología. 13.- Descripción de la clasificación según la FEVI. 14.- Explicación de la monitorización del peso y actuación en consecuencia. 15.- Justificación de la no administración de IECA/ARAII y BB. 16.- Justificación de la no administración de ACO en los casos de FA. 17.- Descripción del responsable del seguimiento. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 44 clasificación de la ACC/AHA (96,5% - 358). Según se registra en los IAH, los pacientes ingresan en clase funcional III y en clase estructural C. Figura 4: Etiología de la ICC (en tantos por cien). 35,6 11,9 4 24,5 24 29,3 10,7 3,6 29,6 26,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Hipertensiva Isquémica Miocardiopatía dilatada Mixta (HTA+DM) Otras (%) Previo a la intervención Posterior a la intervención Para clasificar la ICC en función de la FEVI es necesaria la realización de un ecocardiograma. En dos tercios de los IAH de la cohorte retrospectiva (66,6% - 247) no se detalla si existe o no un ecocardiograma previo. Así, en el 6,5% (24) se habla ya de una ICC diastólica como antecedente y en el 7,8% (29) de una ICC sistólica. En definitiva, en la mayoría de los IAH no se detalla la clasificación de la ICC según la FEVI (ver tabla 7). La infección respiratoria es la causa más frecuente de descompensación cardiaca (36,9% 137 casos), aunque en el 20,5% (76) de los IAH este dato no está descrito (ver figura 5). El 19,4% (72) de los casos corresponden a un primer episodio de ICC y el 49,6% (184) a una reagudización, mientras que en el 31,0% (115) de los IAH no hay información disponible en este sentido. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 51 Tabla 7: Datos de filiación de la ICC en los IAH: clasificaciones Previo a la intervención Posterior a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) Clase funcional NYHA al ingreso I 16 (2,5) 15 (4,0) 1 (0,4) II 70 (10,8) 37 (10,0) 33 (11,8) 0,041 III 76 (11,7) 40 (10,8) 36 (12,9) IV 15 (2,3) 8 (2,2) 7 (2,5) No recogida 474 (72,8) 271 (73,0) 203 (72,5) Clase estructural ACC/AHA al ingreso A 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) B 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,050 C 25 (3,8) 9 (2,4) 16 (5,7) D 10 (1,5) 4 (1,1) 6 (2,1) No recogida 616 (94,6) 358 (96,5) 258 (92,1) Ecocardiograma realizado antes del ingreso actual Sí 111 (17,1) 58 (15,6) 53 (18,9) 0,000 No 177 (27,2) 66 (17,8) 111 (39,6) No se detalla 363 (55,8) 247 (66,6) 116 (41,4) Clasificación de la ICC según la FEVI Diastólica 43 (6,6) 24 (6,5) 19 (6,8) 0,350 Sistólica 60 (9,2) 29 (7,8) 31 (11,1) No descrito 548 (84,2) 318 (85,7) 230 (82,1) NYHA: New York Heart Association. ACC/AHA: American Heart Association / American College of Cardiology. FEVI: Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo Figura 5: Causas más frecuentes de descompensación de la ICC (en tantos por cien). 4,9 11,6 7,5 1,6 4,3 36,9 12,7 20,5 16,4 8,6 7,9 1,1 7,5 32,9 6,8 18,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Anemia Arritmias Cardiovascular Fármacos Infección no respiratoria Infección respiratoria Otras No descrito (%) Previo a la intervención Posterior a la intervención ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 52 5.1.5. Descripción del ingreso actual de descompensación cardiaca Tanto los parámetros antropométricos detallados en los IAH como los resultados de los análisis sanguíneos practicados se recogen en la tabla 8. La mayor parte de los IAH describen el ECG y la RX; aunque en algunos casos esa descripción consta como “sin alteraciones” o “compatible con ICC”. Tabla 8: Presencia de datos antropométricos y las pruebas complementarias en los IAH. Posterior a la intervención Previo a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) Datos antropométricos recogidos Peso 10 (1,5) 5 (1,3) 5 (1,8) 0,653 Talla 5 (0,8) 4 (1,1) 1 (0,4) 0,297 IMC 5 (0,8) 4 (1,1) 1 (0,4) 0,297 TA sistólica 248 (38,1) 130 (35,0) 118 (42,1) 0,065 TA diastólica 246 (37,8) 129 (34,8) 117 (41,8) 0,068 Frecuencia cardiaca 535 (82,2) 309 (83,3) 226 (80,7) 0,395 Parámetros bioquímicos recogidos Hemoglobina 621 (95,4) 353 (95,1) 268 (95,7) 0,733 Hematocrito 596 (91,6) 345 (93,0) 251 (89,6) 0,128 Urea 560 (86,0) 323 (87,1) 237 (84,6) 0,378 Creatinina 582 (89,4) 322 (86,8) 260 (92,9) 0,013 Ácido úrico 418 (64,2) 239 (64,4) 179 (63,9) 0,897 Glucosa 553 (84,9) 306 (82,5) 247 (88,2) 0,043 Sodio 470 (72,2) 268 (72,2) 202 (72,1) 0,979 Potasio 447 (68,7) 265 (71,4) 182 (65,0) 0,080 Colesterol total 347 (53,3) 211 (56,9) 136 (48,6) 0,036 HDL-colesterol 291 (44,7) 147 (29,6) 144 (51,4) 0,003 LDL-colesterol 269 (41,3) 138 (37,2) 131 (46,8) 0,014 Descripción del ECG No detallada (%) 65 (10,0 34 (9,2) 31 (11,1) 0,422 Detallada (%) 586 (90,0) 337 (90,8) 249 (88,9) Descripción de la radiografía No detallada (%) 50 (7,7) 25 (6,7) 25 (8,9) Detallada (%) 548 (84,2) 324 (87,3) 224 (80,0) 0,054 Compatible ICC (%) 26 (4,0) 12 (3,2) 14 (5,0) Sin alteraciones (%) 27 (4,1) 10 (2,7) 17 (6,1) Realización de ecocardiograma durante el ingreso Sí (%) 149 (22,9) 88 (23,7) 61 (21,8) 0,561 No (%) 502 ()77,1 283 (76,3) 219 (78,2) IMC: índice de masa corporal. TA:tensión arterial. ECG: electrocardiograma. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 53 Tabla 9: Alteraciones más comunes en las pruebas complementarias. Previo a la intervención Posterior a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) ECG: alteraciones del ritmo más frecuentes FA 297 (50,7) 164 (48,7) 133 (53,4) 244 (41,6) 146 (43,3) 98 (39,4) Ritmo sinusal 0,524 Otros 45 (7,7) 27 (8,0) 18 (7,2) ECG: presencia de bloqueos de la conducción miocárdica Sí 187 (31,9) 108 (32,0) 79 (31,7) No 362 (61,8) 211 (62,6) 151 (60,6) 0,526 Marcapasos 37 (6,3) 18 (5,3) 19 (7,6) ECG: alteraciones estructurales más frecuentes HVI 38 (6,5) 27 (8,0) 11 (4,4) 48 (8,2) 28 (8,3) 20 (8,0) Isquemia Mixtas 10 (1,7) 5 (1,5) 5 (2,0) 0,441 Otras 68 (11,6) 41 (12,2) 27 (10,8) No descrita y/o no presente 422 (72,0) 236 (70,0) 186 (74,7) Rx de tórax: presencia de cardiomegalia Cardiomegalia 431 (66,2) 250 (58,0) 181 (42,0) 0,464 Rx de tórax: presencia de afectación vascular pulmonar Sí 270 (46,3) 194 (56,1) 76 (32,1) 0,000 No 313 (53,7) 152 (43,9) 161 (67,9) Edema alveolar 143 (22,0) 139 (37,5) 4 (1,4) Mixtas 18 (2,8) 18 (4,9) 0 (0,0) 0,000 Redistribución vascular 59 (9,1) 22 (5,9) 37 (13,2) Signos de HTP 52 (8,0) 16 (4,3) 36 (12,9) Rx de tórax: presencia de afectación pleural Sí 186 (31,9) 97 (28,0) 89 (37,6) 0,015 No 397 (68,1) 249 (72,0) 148 (62,4) Calcificación 11 (5,8) 3 (2,9) 8 (9,1) Derrame bilat 70 (36,8) 38 (37,3) 32 (36,4) 0,275 Derrame drcho 65 (34,2) 37 (36,3) 28 (31,8) Derrame izqdo 42 (22,1) 22 (21,6) 20 (22,7) Paquipleuritis 2 (1,1) 2 (2,0) 0 (0,0) Rx de tórax: presencia de afectación parenquimatosa pulmonar Sí 165 (28,3) 67 (19,4) 98 (41,4) 0,000 418 (71,7) 279 (80,6) 139 (58,6) No Atelectasias 7 (1,1) 7 (1,9) 0 (0,0) Broquiectasias 13 (2,0) 13 (3,5) 0 (0,0) Edema intersticial 63 (9,7) 0 (0,0) 63 (22,5) 0,000 Enfisema 3 (0,5) 2 (0,5) 1 (0,4) Fibrosis 6 (0,9) 3 (0,8) 3 (1,1) Masas 1 (0,2) 0 (0,0) 1 (0,4) Mixtas 3 (0,5) 3 (0,8) 0 (0,0) Neumonía 74 (11,4) 42 (11,3) 32 (11,4) ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Rx: radiografía. HTP: hipertensión pulmonar. Bilat: bilateral. Drcho: derecho. Izqdo: izquierdo. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 54 La fibrilación auricular es la alteración del ritmo más común (48,7% - 164), mientras que en el 43,3% (146) se registra ritmo sinusal. En el 32,0% (108) de los IAH se describe un bloqueo en la conducción miocárdica. La alteración estructural descrita en el ECG más frecuente es la hipertrofia ventricular izquierda (8,0% - 27), aunque en el 70,0% (236) este dato no está presente o no está descrito. Las alteraciones más comunes en las pruebas complementarias se detallan en la tabla 9. Durante el ingreso actual revisado en los IAH se realiza ecocardiograma en el 23,7% (88) de los casos. En aquellos en los que no hay datos ecocardiográficos previos registrados en el IAH (84,4% - 313 IAH), se realiza ecocardiograma al 25,6% (80) (p=0,038). La realización ambulatoria de ecocardiograma se programa en el 4,5% (12) de los casos en los que no hay información previa ecocardiográfica. Así, el 44,3% (39) de los casos corresponden a ICC diastólica y el 37,5% (33) a ICC sistólica, quedando un 18,2% (16) de casos en los que a pesar de haber realizado el ecocardiograma no se detalla la FEVI. Figura 6: Complicaciones sucedidas durante el ingreso más frecuentes registradas en los IAH (en tantos por cien) 24,7 8,2 15,4 6 6 14,8 24,7 23,8 6,1 18,9 15,9 6,7 9,8 18,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Cardiovasculares Digestivas Efecto adverso tto Infecciones Respiratorias Refractariedad Otras (%) Previo a la intervención Posterior a la intervención ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 55 En el 49,1% (182) de los IAH se describe la aparición de complicaciones durante el ingreso, siendo las más frecuentes las de origen cardiovascular (24,7% - 45 casos) (ver figura 6). En el 17,3% (64) se detalla algún evento adverso relacionado con el tratamiento, como hipotensión, bradicardia, hiponatremia o hemorragia. 5.1.6. Tratamiento de la ICC En relación a las medidas no farmacológicas, se detallan consejos sobre la alimentación en el 69,7% (225) de los IAH, y sobre la actividad física adecuada en el 52,0% (168). En un 1,5% (5) de los IAH hay indicación explícita de cómo monitorizar el peso y actuar en caso de que se produzca. Hay indicación sobre la conveniencia de dejar de fumar en el 60,0% (15) de los IAH de los pacientes fumadores activos. Las tablas 10a y 10b muestran la información relativa a la prescripción de los fármacos indicados en ICC, el momento de su introducción en el tratamiento y, si es el caso, el motivo por el que no se han pautado. Los IECA están pautados en la mitad (49,2% - 159) de los IAH. Del 50,8% (164) de los casos en los que no está prescrito, en el 88,4% (145) no hay ningún dato que justifique la no indicación. En el 25,1% (81) de los IAH se prescriben ARAII. Si se tienen en cuenta sólo los IAH en los que no se ha prescrito IECA, se indica ARAII en el 45,1% (74), de tal forma que el 32,1% (90) del total de la muestra no tiene indicado ni IECA ni ARAII. En el 4,4% (7) hay indicación de IECA y ARAII. Los diuréticos están prescritos en la mayoría (87,0% - 281) de los IAH. De los casos en los que no está indicado, en el 63,6% (7) se han retirado y en el 82,9% (34) no hay ningún dato que justifique la no indicación. En sólo un tercio de los IAH (29,1% - 94) hay indicación de tratamiento con BB. De los dos tercios restantes (70,9% - 229) en los que no se ha pautado BB, no hay información sobre la ausencia de indicación en la mayoría de ellos (92,6% - 212), existiendo una contraindicación explícita en muy pocos casos (3,9% - 9). ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 56 Tabla 10a: Prescripción de los fármacos indicados en ICC (parte I) Previo a la intervención Posterior a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) Indicación de IECA Sí 260 (46,4) 159 (49,2) 101 (42,6) 0,121 No 300 (53,6) 164 (50,8) 136 (57,4) Sí-previo al ingreso 129 (50,0) 70 (44,0) 59 (59,6) Sí-durante el ingreso 90 (34,9) 55 (34,6) 35 (35,4) 0,001 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 39 (15,1) 34 (21,4) 5 (5,1) No-están contraindicados 10 (3,3) 1 (0,6) 9 (6,6) No-se han retirado 26 (8,6) 18 (11,0) 8 (5,8) 0,006 No-se desconoce el motivo 265 (88,0) 145 (88,4) 120 (87,6) Posología especificada 226 (89,0) 139 (88,5) 87 (89,7) 0,775 Indicación de diuréticos Sí 500 (89,3) 281 (87,0) 219 (92,4) 0,041 No 60 (10,7) 42 (13,0) 18 (7,6) Sí-previo al ingreso 307 (61,4) 157 (55,9) 150 (68,5) Sí-durante el ingreso 131 (26,2) 73 (26,0) 58 (26,5) 0,000 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 62 (12,4) 51 (18,1) 11 (5,0) No-están contraindicados 2 (3,6) 0 (0,0) 2 (13,3) 0,035 No-se han retirado 11 (19,6) 7 (63,6) 4 (36,4) No-se desconoce el motivo 43 (76,8) 34 (82,9) 9 (60,0) Posología especificada 452 (90,8) 247 (88,5) 205 (93,6) 0,052 Indicación de betabloqueantes Sí 184 (32,9) 94 (29,1) 90 (38,0) 0,027 376 (67,1) 229 (70,9) 147 (62,0) No Sí-previo al ingreso 101 (55,5) 46 (48,9) 55 (62,5) Sí-durante el ingreso 62 (34,1) 34 (36,2) 28 (31,8) 0,065 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 19 (10,4) 14 (14,9) 5 (5,7) No-están contraindicados 28 (7,8) 9 (3,9) 19 (14,4) 0,000 No-se han retirado 18 (5,0) 8 (3,5) 10 (7,6) No-se desconoce el motivo 315 (87,3) 212 (92,6) 103 (78,0) Posología especificada 164 (91,1) 82 (88,2) 82 (94,3) 0,152 IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 57 Tabla 10b: Prescripción de los fármacos indicados en ICC (parte II) Previo a la intervención Posterior a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) Indicación de antagonistas de la aldosterona Sí 139 (24,8) 82 (25,4) 57 (24,1) 0,718 No 421 (75,2) 241 (74,6) 180 (75,9) Sí-previo al ingreso 58 (41,7) 27 (32,9) 31 (54,4) Sí-durante el ingreso 65 (46,8) 40 (48,8) 25 (43,9) 0,003 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 16 (11,5) 15 (18,3) 1 (1,8) No-están contraindicados 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) No-se han retirado 14 (5,6) 7 (2,9) 7 (63,6) 0,000 No-se desconoce el motivo 238 (94,4) 234 (97,1) 4 (36,4) Posología especificada 125 (89,9) 74 (90,2) 51 (89,5) 0,882 Indicación de ARAII Sí 147 (26,3) 81 (25,1) 66 (27,8) 0,462 No 413 (73,8) 242 (74,9) 171 (72,2) Sí-previo al ingreso 112 (76,2) 53 (65,4) 59 (89,4) Sí-durante el ingreso 21 (14,3) 17 (21,0) 4 (6,1) 0,003 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 14 (9,5) 11 (13,6) 3 (4,5) No-están contraindicados 2 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,3) No-se han retirado 16 (5,2) 6 (2,5) 10 (14,9) 0,000 No-se desconoce el motivo 291 (94,2%) 236 (97,5) 55 (82,1) Posología especificada 125 (85,6) 67 (83,8) 58 (87,9) 0,479 Indicación de digitálicos Sí 190 (33,9) 118 (36,5) 72 (30,4) 0,129 No 370 (66,1) 205 (63,5) 165 (69,6) Sí-previo al ingreso 90 (47,4) 44 (37,3) 46 (63,9) Sí-durante el ingreso 78 (41,1) 53 (44,9) 25 (34,7) 0,000 Sí-pero se desconoce cuándo empieza a tomarlo 22 (11,6) 21 (17,8) 1 (1,4) No-están contraindicados 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) No-se han retirado 15 (6,9) 7 (3,4) 8 (61,5) 0,000 No-se desconoce el motivo 203 (93,1) 198 (96,6) 5 (38,5) Posología especificada 170 (89,5) 103 (87,3) 67 (93,1) 0,209 ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 58 Los antagonistas de los receptores de aldosterona se pautan en un cuarto de los IAH (25,4% - 82). El fármaco se retira en muy pocos casos (2,9% - 7). Del total de los IAH revisados de la cohorte retrospectiva se indica la administración de digitálicos en 36,5% (118). Si se tiene en cuenta a los pacientes en cuyo ECG se registra una FA (48,7% - 164), se prescriben en el 64,8% (94), pero también se hace en el 7,5% (10) de los pacientes que presentan ritmo sinusal. La amiodarona se indica en el 6,5% (21) de todos los casos valorados. Además, en estos casos con registro de FA en el ECG, se prescriben antiagregantes y/o anticoagulantes en el 85,5% (124), quedándose sin protección antitrombótica el 14,5% (21). De estos casos, en el 23,8% (5) se han retirado, no hay ninguna contraindicación documentada y en el 76,2% (16) no hay ningún dato que justifique la ausencia de anticoagulación y/o antiagregación en el tratamiento al alta. En total, se prescriben antiagregantes y/o anticoagulantes con diferentes indicaciones en el 73,7% (238) de los IAH. Para el tratamiento de las comorbilidades asociadas se han prescrito antidiabéticos orales y/o insulina en el 35,3% (114), nitritos en el 19,2% (62), hierro oral en el 11,8% (51), hipouricemiantes en el 15,8% (51), hipolipemiantes en el 20,1% (65), inhaladores en el 31,3% (101) y oxigenoterapia crónica domiciliaria en el 14,9% (48). 5.1.7. Seguimiento En el 48,0% (180) de los IAH el MAP es el encargado de la realización del seguimiento de estos pacientes. En el 17,5% (65) se indica la revisión por un internista y en el 15,1% (56) por un cardiólogo. En el 0,8% (3) de los informes no se indica quien debe realizar el seguimiento. En el 73,6% (237) no se especifica el tiempo que debe transcurrir para acudir a dicha revisión. Para el seguimiento ambulatorio se solicitan análisis sanguíneos en el 11,5% (37), ecocardiograma en el 4,0% (13) y RX de tórax en el 3,7% (12) (ver tabla 11). ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 59 Tabla 11: Seguimiento tras el alta. Previo a la intervención Posterior a la intervención Total Significación n (%) n (%) n (%) Médico responsable del seguimiento Cardiólogo (%) 79 (12,2) 56 (15,1) 23 (8,2) Internista (%) 132 (20,3) 65 (17,5) 67 (24,0) 0,025 MAP (%) 318 (48,8) 178 (48,0) 140 (50,0) Otros (%) 32 (4,9) 23 (6,2) 9 (3,2) No especificado (%) 5 (0,8) 3 (0,8) 2 (0,7) Periodicidad de la evaluación médica Especificada (%) 158 (28,2) 85 (26,4) 73 (30,5) 0,280 No indicada (%) 403 (71,8) 237 (73,6) 166 (69,5) Pruebas complementarias solicitadas para la revisión Análisis general (%) 95 (16,9) 37 (11,5) 58 (24,3) 0,000 RX tórax (%) 20 (3,6) 12 (3,7) 8 (3,3) 0,811 Ecocardiograma (%) 27 (4,8) 13 (4,0) 14 (5,9) 0,319 Estudio de la función renal (%) 2 (0,4) 2 (0,6) 0 (0,0) 0,222 Otras (%) 37 (6,6) 25 (7,8) 12 (5,0) 0,196 MAP: médico de Atención Primaria. RX: radiografía 5.2. Análisis del contenido de los informes de alta hospitalaria emitidos tras la intervención 5.2.1. Características sociodemográficas Durante el periodo de tiempo comprendido ente el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2011 se emitieron 280 IAH con diagnóstico principal de ICC. El 50% (140) de estos IAH hacían referencia a varones y, por ende, otro 50% (140) a mujeres. En esta cohorte la edad media al ingreso fue superior (81,2 años IC 95% 80,1-82,4) respecto al periodo previo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,003). En el caso de los varones la edad media fue de 80,3 años (IC 95% 78,5-82,1) y de 82,2 años (IC 95% 80,8-83,6) para las mujeres, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,112). En la población post-intervención el 63,2% (177) de los IAH correspondían a personas mayores de 80 años, el 32,9% (92) a personas con edades entre 60 y ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 60 Para simplificar tanto los cálculos como la interpretación estadística también se ha clasificado los IAH como de calidad mala (aquellos con puntuación menor o igual a 8) y de calidad buena (puntuación mayor o igual a 9). En la tabla 12 se recoge la presencia del CMD en los IAH en las poblaciones estudiadas antes y después de la intervención, así como su significación estadística, es decir, si existe o no una diferencia estadísticamente significativa entre las cohortes previa y posterior a dicha intervención, que supondría una mejora en la recogida de datos en los IAH. De los 17 datos cuya descripción en el IAH se han considerado imprescindible, 6 son los que presentan una mejora en su recogida de forma estadísticamente significativa (p<0,05): la descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria del paciente, de su autonomía, del número de episodio del cuadro de ICC, de la radiografía, de la etiología de la ICC y la justificación de la no administración de IECA y/o ARAII y BB. Esto supone una mejora en cuanto al cumplimiento del CMD en relación a estas variables. La clasificación de los IAH según la calidad del CMD se expone en las tablas 13a y 13b. En ambos casos, la relación estadística entre la valoración de los IAH de las poblaciones previa y posterior a la intervención es significativa (p = 0,001 en la clasificación en calidad baja, media-baja, mediaalta, alta, p = 0,0004 en la clasificación en baja y alta calidad), lo que implica una mejoría en la calidad de los IAH tras la realización de la sesión de intervención. Los IAH tienen una puntuación media en el cumplimiento del CMD de 8,59 puntos respecto a 17 (IC 95% 8,39 – 8,79) en la cohorte retrospectiva y de 9,25 puntos respecto a 17 (IC 95% 9,01 – 9,48) en la prospectiva, siendo la diferencia de medias de 0,656 puntos (IC 95% 0,349 – 0,963) (p=0,000 TStudent). ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 67 Tabla 12: Presencia del CMD en las cohortes retrospectiva y prospectiva. Posterior a la intervención Previo a la intervención Total Valoración CMD Significación n (%) n (%) n (%) 1.- Descripción FRCV 500 (8,3) 280 (86,2) 220 (91,3) 0,060 2.- Descripción comorbilidad cardiorrespiratoria 471 (83,2) 257 (79,1) 214 (88,8) 0,002 3.- Descripción autonomía del paciente 186 (32,9) 69 (21,2) 117 (48,5) 0,000 4.- Indicación de la clase funcional 165 (29,2) 92 (28,3) 73 (30,3) 0,608 5.- Descripción nº episodio 436 (77,0) 228 (70,2) 208 (86,3) 0,000 6.- Descripción factor desencadenante 446 (78,8) 259 (79,7) 187 (77,6) 0,546 7.- Descripción expl.física 5 (0,9) 3 (0,9) 2 (0,8) 0,907 8.- Presencia de datos analíticos 316 (55,8) 186 (57,2) 130 (53,9) 0,436 9.- Descripción RX tórax 480 (84,8) 286 (88,0) 194 (80,5) 0,014 10.- Descripción ECG 522 (92,2) 301 (92,6) 221 (91,7) 0,688 11.- Descripción ecocardiograma 256 (45,2) 146 (44,9) 110 (45,6) 0,865 12.- Descripción etiología 517 (91,3) 290 (89,2) 227 (94,2) 0,038 13.- Descripción clasificación según FEVI 214 (37,8) 119 (36,6) 95 (39,4) 0,496 14.- Explicación monitorización peso 14 (2,5) 5 (1,5) 9 (3,7) 0,096 15.- Justificación de no administración de IECA/ARAII y BB 93 (16,4) 42 (12,9) 51 (21,2) 0,009 16.- Justificación de no ACO en FA 10 (3,8) 5 (3,4) 5 (4,1) 0,770 17.- Descripción responsable del seguimiento 561 (99,1) 322 (99,1) 239 (99,2) 0,907 FRCV: factores de riesgo cardiovascular. Expl.física: exploración física. RX: radiografía. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina II. BB: betaboqueantes. ACO: anticoagulantes orales. FA: fibrilación auricular. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 68 ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 69 Tabla 13a: Clasificación de los IAH según su calidad en baja (<4 puntos), baja-media (5-8 puntos), media-alta (9-12 puntos) y alta (> 12 puntos). Calidad del IAH Total n (%) Previo a la intervención n (%) Posterior a la intervención n (%) Significación Baja 3 (0,5) 1 (0,3) 2 (0,8) Media-baja 195 (34,5) 129 (39,7) 66 (27,4) Media-alta 347 (61,3) 190 (58,5) 157 (65,1) Alta 21 (3,7) 5 (1,5) 16 (6,6) 0,001 Tabla 13b: Clasificación de los IAH según su calidad en baja ( 8 puntos), y alta (> 9 puntos). Calidad del IAH Total n (%) Previo a la intervención n (%) Posterior a la intervención n (%) Significación Baja 198 (35,0) 130 (40,0) 68 (28,2) Alta 368 (65,0) 195 (60,0) 173 (71,8) 0,004 5.4. Valoración de las recomendaciones terapéuticas y su adecuación a las guías clínicas Según recogen las guías de práctica clínica, los fármacos indicados en ICC son: IECA (o ARAII si están contraindicados), BB, antagonistas de los receptores de la aldosterona, diuréticos y digital. La introducción o utilización de estos fármacos está guiada por la clase funcional, de tal forma que un paciente en clase I de la NYHA debería ser tratado con IECA/ARAII y BB (con o sin diurético según su volemia), en clase II habría que añadir antagonistas de la aldosterona y digitálicos en caso de existir FA, además de diurético, y en las clases III y IV habría que administrar IECA/ARAII, BB, antagonistas de la aldosterona, diuréticos y digitálicos, estos últimos con independencia de su situación congestiva y el ritmo cardiaco respectivamente. Número de fármacos empleados en el tratamiento NYHA Periodo 1 2 3 4 5 0 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Total 0 (0,0) 1 (6,3) 7 (43,8) 8 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Previo a la intervención 0 (0,0) 1 (6,7) 7 (46,7) 7 (46,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Clase I (n=16) Posterior a la intervención 1 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Total 13 (19,7) 30 (45,5) 12 (18,2) 2 (3,0) 1 (1,5) 8 (12,1) Previo a la intervención 16 (45,7) Clase II 1 (2,9) 5 (14,3) 6 (17,1) 6 (17,1) 1 (2,9) (n=67) Posterior a la intervención 14 (45,2) 0 (0,0) 3 (9,7) 7 (22,6) 6 (19,4) 1 (3,2) Total 31 (44,3) 18 (25,7) 2 (2,9) 0 (0,0) 4 (5,7) 15 (7,8) Previo a la intervención 17 (47,2) Clase III 0 (0,0) 3 (8,3) 6 (5,6) 8 (22,2) 2 (5,6) (n=70) Posterior a la intervención 14 (41,2) 10 (29,4) 0 (0,0) 1 (2,9) 9 (26,5) 0 (0,0) Total 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (36,4) 5 (45,5) 2 (18,2) 0 (0,0) Previo a la intervención 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (16,7) 3 (50,0) 2 (33,3) 0 (0,0) Clase IV (n=12) Posterior a la intervención 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (60,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 59 (14,9) 153 (38,5) 119 (30,0) 48 (12,1) 9 (2,3) 9 (2,3) Total No recogida 35 (15,2) 88 (38,1) 70 (30,3) 28 (12,1) Previo a la intervención 5 (2,2) 5 (2,2) (n=401) Posterior a la intervención 24 (14,5) 65 (39,2) 49 (29,5) 20 (12,0) 4 (2,4) 4 (2,4) 10 72 192 193 80 13 Total (14,3) (1,8) (12,9) (34,3) (34,5) (2,3) 6 44 108 113 44 8 Previo a la intervención Total (13,6) (1,9) (13,6) (33,4) (35,0) (2,5) (n=566) Posterior a la intervención 4 28 84 80 36 5 (15,2) (1,7) (11,8) (35,4) (33,8) (2,1) Significación 0,389 0,790 0,054 0,512 0,426 0,473 Tabla 14: Descripción de los fármacos indicados en ICC pautados en el IAH según la clase funcional. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 70 Así, en la tabla 14 se recoge el número de fármacos para el tratamiento de la ICC, pautados en el IAH, según la clase funcional de la NYHA. Esta está recogida en el 27,0% (100) de los IAH de la cohorte inicial y en el 27,5% (77) de los IAH analizados tras la intervención (p= 0,041). Dada la cantidad de informes en los que no se detalla la clase funcional, no es posible relacionar de un modo preciso la indicación de los grupos farmacológicos con el grado de severidad de la disnea. Por ello en la tabla se recoge una clasificación aproximada. Al igual que en el análisis del CMD, se han excluido los IAH correspondientes a los fallecimientos. La tabla 15 muestra, en resumen, el grado de adecuación entre los tratamientos recomendados y la intensidad de la disnea. A pesar de que la clasificación funcional sólo se recoge en una cuarta parte de ambas poblaciones analizadas, los tratamientos para las clases III y IV son incorrectos en todos los casos con escala NYHA detallada. Para las clases I y II, aunque hay más casos con un tratamiento de acuerdo a la clase, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, incluso hay un menor porcentaje de tratamientos correctos en la cohorte posterior a la intervención respecto a la previa. Posterior Previo a la intervención Total a la intervención NYHA Significación n (%) n (%) n (%) Correcto 15 (93,8) 14 (87,5) 1 (6,3) Clase I 0,790 Incorrecto 1 (6,3) 1 (6,3) 0 (0,0) Correcto 44 (66,7) 23 (34,8) 21 (31,8) Clase II 0,862 Incorrecto 22 (33,3) 12 (18,2) 10 (15,2) Correcto 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Clase III - Incorrecto 70 (100,0) 36 (51,4) 34 (48,6) Correcto 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Clase IV - Incorrecto 11 (100,0) 6 (54,5) 5 (45,5) Tabla 15: Adecuación del tratamiento prescrito a la clase funcional recogida en los IAH. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 71 5.5. Resumen de los resultados más relevantes Análisis de la muestra previa a la intervención: La calidad de los IAH en la muestra previa a la intervención es baja, es decir, la información que se describe acerca de los datos considerados imprescindibles para un manejo adecuado de los pacientes con ICC es susceptible de mejorar. En este sentido, los datos más llamativos son los que hacen referencia al tratamiento: en un tercio de los IAH no se prescriben IECA o ARAII, los BB solo se prescriben en un tercio de los IAH, y solo en un 10% de los casos en los que no prescriben IECA/ARAII y BB hay explicación sobre esa decisión. En el caso de los IAH de pacientes con FA, más del 10% no reciben tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, y solo en un 3% de estos se detalla la decisión de no hacerlo. Además, menos de la mitad de los IAH recogen la descripción de un ecocardiograma, y solo en un tercio se especifica la FEVI. La mayoría de los IAH no recogen la clasificación funcional de la NYHA. Teniendo en cuenta este hecho, en ninguna de los casos detallados en clases III y IV se prescribe el tratamiento correcto según las guías clínicas. Análisis posterior a la intervención: En conjunto, la sesión de intervención ha mejorado la calidad de los IAH, aumentando la cantidad de los datos recogidos considerados como imprescindibles (CMD). Pero a pesar de estas mejoras, hay datos cuya recogida sigue siendo deficitaria, como son la descripción de un ecocardiograma, la indicación de tratamiento con IECA/ARAII y BB y una justificación al hecho de no hacerlo, una explicación de la no anticoagulación/antiagregación en los casos de FA y la explicación de la monitorización del peso corporal. La intervención no ha conseguido mejorar el número de IAH que recogen la clase funcional, de forma que siguen siendo la mayoría los ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 72 informes que no la especifican. De los casos en los que sí se detalla, para las clases funcionales III y IV tampoco hay tratamientos adecuados. Conjunto Mínimo de Datos: Se han determinado 17 datos como imprescindibles para la realización de un IAH de una calidad adecuada, desde los puntos de vista de diagnóstico y tratamiento, y que satisfaga las necesidades del MAP, del paciente y de los especialistas que lo precisen consultar: 1.- Descripción de los factores de riesgo cardiovascular 2.- Descripción de la comorbilidad 3.- Descripción de la autonomía del paciente 4.- Indicación de la clase funcional basal NYHA (previa a la descompensación) 5.- Descripción del número de episodio (“de novo” o crónico agudizado) 6.- Descripción del factor desencadenante 7.- Descripción de la exploración física 8.- Presencia de datos analíticos 9.- Descripción de la RX tórax 10.- Descripción del ECG 11.- Descripción del ecocardiograma 12.- Descripción de la etiología 13.- Descripción de la clasificación según la FEVI 14.- Explicación de la monitorización del peso y actuación en consecuencia 15.- Justificación de la no administración de IECA/ARAII y BB 16.- Justificación de la no administración de ACO en los casos de FA 17.- Descripción del responsable del seguimiento ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 73 6.- DISCUSIÓN 6.1. El IAH y la continuidad de cuidados En los últimos años estamos asistiendo a un envejecimiento de la población, tal y como se pone de manifiesto en los datos obtenidos en este estudio, con un aumento en la edad media al ingreso. Además, en ambas poblaciones analizadas en nuestro trabajo la edad media es superior a la de otros estudios realizados en el ámbito local68, nacional2,43,61 e internacional51,74. El aumento en la supervivencia lleva consigo un aumento de la comorbilidad. Este hecho también queda reflejado en este trabajo. En él se muestra un aumento significativo de los factores de riesgo cardiovascular en un periodo de tiempo inferior a 4 años, debido principalmente al incremento de diabetes. Sin embargo, en otros estudios realizados en Estados Unidos44,75, Australia76, Europa74,77 y España2,78 hay un descenso en la presencia de diabetes en la población con ICC, si bien en dichos estudios la edad media es, en algunos casos, significativamente más baja. Por lo tanto, atendemos a una población más envejecida y más pluripatológica, probablemente debido a una mejora en las condiciones sociosanitarias y/o avances en el campo de la salud, que de forma progresiva demandará mayor asistencia sanitaria y/o social. Esto hace que la comunicación entre los diversos niveles asistenciales del sistema de salud sea fundamental por múltiples razones. Evitar duplicidades en las derivaciones a los especialistas y repetición de exploraciones complementarias, disminuir las listas de espera, mejorar el control de potenciales efectos adversos relacionados con el tratamiento, reducir el número de reingresos por una misma causa, etc. Todo lo anterior redundaría en una mayor confianza en el sistema sanitario y una mejora en la adherencia al tratamiento, que en definitiva no deja de ser un objetivo del ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 74 sistema de salud, el de mejorar la situación de enfermedad de la población y su calidad de vida. El principal medio de comunicación, que no el único, entre los diferentes estamentos que conforman la asistencia sanitaria es el IAH, cuya importancia ya se ha puesto de manifiesto. La redacción del IAH va más allá de la cuestión administrativa. Tanto el personal de administración como los sistemas informáticos disponibles sin duda facilitan esta labor, pero es el facultativo quien debe reflejar lo acontecido durante el ingreso, resaltar lo principal y detallar las medidas terapéuticas a seguir. La práctica clínica diaria deja esta redacción del IAH en un segundo plano, en ocasiones suele dejarse para el final de la jornada y se dispone de poco tiempo para su realización, lo que lleva a redactar informes escuetos en información y debe subrayarse que un IAH adecuado no es sinónimo de un IAH largo8. La asistencia médica es lo que debe primar en nuestro quehacer diario, pero ese trabajo debe quedar reflejado adecuadamente en un IAH correcto. El IAH debe ser la fotografía del estado del paciente que se envía al MAP y que este debe recibir para posibilitar la continuidad asistencial con objetivos comunes al sistema e individualizados para cada persona. Por un lado, es fundamental que el IAH llegue en un plazo adecuado a Atención Primaria. Aunque la JCAHO establece que el IAH debe ser redactado en los 30 días siguientes al alta66, consideramos que este es un intervalo de tiempo demasiado prolongado en los casos de ICC, de forma que se pueden producir efectos adversos medicamentosos, errores en la toma de fármacos, pérdida de resultados relevantes que quedaban pendientes, etc. Todo esto podría llevar a nuevas descompensaciones cardiacas y por tanto nuevas visitas a urgencias con los consecuentes reingresos hospitalarios. En este sentido, Krumholz79 habla del “síndrome post-hospitalización”, que hace referencia al periodo de 30 días tras el alta en el que los pacientes son más vulnerables al desarrollo de enfermedad, debido a las alteraciones que la hospitalización produce en el funcionamiento normal del organismo: los cambios en el ciclo vigilia-sueño, el mal descanso nocturno, la disminución de la ingesta y la falta de administración de la dieta, el dolor, los efectos de los fármacos empleados, el estrés que genera la realización de exploraciones, suponen una alteración de ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 75 los mecanismos fisiológicos que hacen al paciente más vulnerable a las infecciones, a alteraciones cardiovasculares y gastrointestinales, incluso a los traumas por afectación de la esfera cognitiva. Las estrategias para disminuir este síndrome se basan en su prevención durante la hospitalización y en un buen seguimiento del paciente tras el alta para controlar su aparición. Ese seguimiento corre a cargo del MAP y debe hacerse de forma precoz tras el alta, por lo que es fundamental disponer de un IAH completo para esa valoración. Así, proponemos mantener, ya que en el servicio de Medicina Interna es práctica habitual, el momento del alta hospitalaria como el idóneo para entregar el IAH al paciente y remitirlo a la consulta de su MAP. Con esta medida se consigue que el paciente tenga claras las medidas que tiene que seguir y que el IAH llegue al MAP de inmediato tras el alta. Actualmente la conexión informática entre los centros de salud y el hospital, la denominada intranet, permite a los MAP acceder directamente al IAH. Pero con la entrega en mano del IAH, al modo tradicional, se evitan problemas informáticos que en alguna ocasión ocurren (y que son difíciles de preveer), se implica al paciente en su proceso de continuidad de cuidados y se aseguraría en cierto modo la visita del enfermo a su MAP. Flamarique68 en su tesis doctoral analiza la implantación de un sistema de calidad para el tratamiento y seguimiento de los pacientes con ICC. Para ello, establece una comunicación entre Medicina Interna y Atención Primaria mediante una carta remitida por correo convencional, informando de la situación del paciente al ingreso y al alta, y poniendo a disposición del MAP un teléfono de contacto. Sólo en uno de los 108 casos hubo respuesta por parte del MAP. La falta de comunicación entre la asistencia médica primaria y especializada detectada en este estudio, hace que la figura del propio paciente como transmisor de la información sea fundamental para proporcionar una continuidad de cuidados correcta. Varios son los estudios que valoran el retraso en la recepción del IAH por parte del MAP53,69,80. Este retraso se traduce en una peor calidad del seguimiento médico y un mayor riesgo de reingreso hospitalario. Incluso en estos estudios hay un 9-38% de IAH que no llegan al MAP. En nuestro estudio no se ha valorado, ya que el proceder habitual en nuestro servicio es el de dar ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 76 Las escalas CHAS2DS2-VASc y HAS-BLED permiten decidir de una manera estandarizada el uso o no de ACO. Su presencia en el IAH indicaría en qué se ha basado el médico prescriptor para recomendar o no su administración. Por este motivo recomendamos que sean anotadas en el IAH. La descripción de valores ecocardiográficos está presente solo en menos de la mitad de los IAH, a pesar de que según las indicaciones de las guías de práctica clínica es fundamental para el diagnóstico, la comprensión de la fisiopatología y el reconocimiento de la etiología. Aunque es un número escaso, en la literatura médica existen trabajos con cifras semejantes, que van desde el 63% del estudio EuroHeart Failure Survey programme74 al 36% en un estudio australiano76. En nuestro caso, de los IAH que detallan datos del ecocardiograma, hay un predominio de casos con FEVI conservada, principalmente en el periodo post-intervención. Este dato concuerda con los de otros estudios nacionales61,82 e internacionales44,74,76, si bien llama la atención el porcentaje de casos con FEVI preservada de la cohorte posterior. Una posible explicación podría estar en un mayor registro de la FEVI en los IAH, ya que antes de la intervención un 18% de los IAH no la detallaba mientras que en la segunda cohorte sólo el 3% no la mostraban. En nuestra opinión, la falta de descripción del ecocardiograma se debe a una mejorable coordinación asistencial entre los Servicios de Cardiología, responsable de la realización de esta exploración, y de Medicina Interna de nuestro hospital. En muchas ocasiones se alcanza la estabilidad clínica antes de que se haya hecho el ecocardiograma, y se opta por no prolongar la estancia hospitalaria. En este sentido en la cohorte post-intervención se ha aumentado el número de ecocardiogramas que se solicitan ambulatoriamente tras el ingreso, pero ese número sigue estando lejos de lo deseable. Otro hecho que a nuestro parecer también influye en la falta de valoración cardiaca es la edad avanzada y la pluripatología de los pacientes. Quizá en estos casos, con una corta esperanza de vida, no se considere necesario optimizar o ser tan agresivos con el tratamiento, y eso haga que los datos que aporta un ecocardiograma pasen a un segundo plano, por detrás de los síntomas que limitan la calidad de vida de estos pacientes. Pero a pesar de estas justificaciones, la realización de un ecocardiograma es fundamental, ya ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 83 que aporta información sobre la posible etiología, tiene valor pronóstico y ayuda a ajustar el tratamiento. Otro dato importante, que no se ha tenido en cuenta en este trabajo, es la fecha de realización del último ecocardiograma. Su conocimiento permitiría repetir o no la exploración en función del tiempo que haya pasado (sobre todo si se han objetivado cambios en la exploración física), acceder al informe de la exploración si está disponible en la intranet para obtener más información en caso de que se precise. 6.3. Impacto negativo de la falta de información Uno de los resultados más llamativos que se desprenden del análisis es la ausencia de la clase funcional NYHA en la mayoría de los IAH, tanto antes como después de la intervención. Como consecuencia, es difícil interpretar los resultados obtenidos al relacionar el número de fármacos prescritos con la clase funcional (ver tabla 14). Aún así, en ninguno de los IAH con clase funcional registrada III y IV se prescribe un tratamiento acorde a las guías de práctica clínica (ver tabla 15). Esta ausencia de información podría explicarse por las condiciones de los pacientes que ingresan, es decir, son pacientes crónicos, mayores y pluripatológicos que suelen estar habitualmente en clases II-III y que acuden al hospital por aumento de la disnea, entre otros, y por ende en clase IV. Si, según establecen las guías clínicas vigentes, el tratamiento se estratifica según la clase funcional, ésta debería estar presente en el IAH. Para los casos con clase funcional III-IV el tratamiento es el mismo, y teniendo en cuenta la situación con la que llegan los pacientes al hospital, quizá se considere irrelevante añadir este dato al IAH. Con las nuevas guías el planteamiento terapéutico no se escalonaría según la clase funcional (figura 7). Pero más allá de estas cuestiones, la clase funcional permite a los médicos que leen el IAH comprender en qué fase de la enfermedad está el paciente, cómo le afecta a su vida diaria y qué grado de intensidad de los síntomas ha de tratar. Por eso consideramos que la clase funcional de la NYHA ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 84 debe ser un dato que conste en el IAH, a pesar de que pueda asumirse que las clases III y IV son las subsidiarias de ingreso hospitalario. Otro dato a tener en cuenta es la escasa justificación para la no prescripción de fármacos recomendados. Esto es fundamental a lo largo del seguimiento del paciente. El MAP y el especialista encargado de la revisión tras el ingreso necesitan saber qué fármacos se han utilizado, si los pueden volver a emplear o, en caso negativo, por qué no. El estudio de Atwater83 valora el impacto terapéutico de las contraindicaciones, de forma que la adherencia a las guías clínicas después de considerar las contraindicaciones es mayor. Este hecho no se ha considerado en nuestro estudio, pero podría realizarse en estudios futuros. La mayoría de los IAH, tanto antes como después de la intervención, no recogen la indicación de monitorización del peso corporal por parte del paciente. Esta recomendación propuesta en las guías clínicas tiene un nivel de evidencia C22 e incluso D26, es decir, se basa en la recomendación de expertos sin que haya evidencia científica en forma de ensayos clínicos y/o metanálisis. Pero sí que tiene importancia en la práctica clínica diaria, ya que permite que el paciente esté alerta sobre una posible descompensación y puede evitar que llegue a producirse. Eso sí, requiere un tiempo, el que sea necesario, a la cabecera del enfermo, antes de darle el alta, y explicarle tanto a él como al familiar y/o cuidador hasta que lo comprenda cómo debe hacerlo y qué consigue con ello. Otra vez la existencia de unos pacientes ancianos y pluripatológicos puede hacer que el hecho de pesarse de forma rutinaria no se considere importante, o bien que se considere más oportuno hacer más hincapié en otras medidas farmacológicas y no farmacológicas. El estudio de Shakib53 publicado en 2009 y realizado en Australia pone de manifiesto la poca relevancia que se le da en el IAH a las recomendaciones no farmacológicas (regulación del uso de diuréticos, ejercicio, monitorización del peso), ya que no se encontraron redactadas en ninguno de los 212 IAH analizados. Creemos que si esto aparece predeterminado en el modelo de IAH (Anexo 5) facilitará su recomendación. Quedará para estudios futuros valorar si el hecho de recomendar (y explicar) la monitorización del peso reduce el número de reingresos. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 85 6.4. Valoración de la estrategia de intervención El 20 de abril de 2011 se presentaron en la sesión de intervención los resultados correspondientes al análisis de la muestra retrospectiva de 371 IAH. A esta sesión, realizada en el Servicio de Medicina Interna dentro de la programación habitual de sesiones clínicas establecidas, asistieron los Facultativos Especialistas del Servicio y los Médicos Internos Residentes (MIR) que estaban realizando su rotatorio correspondiente. El tema de la sesión no se comunicó con anterioridad. Además, se comentaron brevemente las recomendaciones para redactar un IAH. El objetivo de la sesión era reflexionar sobre los puntos susceptibles de mejora en cuanto a la información contenida en el IAH. Algunos de esos puntos también implican a la forma de proceder en la práctica clínica diaria. Al final de la sesión se presentó el modelo de IAH para los casos de ICC como diagnóstico principal. La exposición se realizó en unos 30 minutos, una duración menor hubiera supuesto reducir la información a comentar y una sesión más larga hubiera hecho perder el interés por el tema. La exposición de los datos se llevó a cabo de una manera sencilla, a través de una estadística muy básica puramente descriptiva. Quizá una elaboración más exhaustiva con mayor precisión estadística hubiera dado más rigor científico a estos datos, pero en muchas ocasiones estas cuestiones se escapan del conocimiento de los oyentes, por lo que se decidió realizar la exposición de la manera más sencilla posible, ya que lo prioritario era la comprensión del análisis para que tuviera un impacto directo sobre la práctica clínica habitual. La comunicación de resultados de la parte retrospectiva supuso, además de la mera puesta en conocimiento de dichos resultados, un recordatorio de lo recomendado hasta ese momento por la evidencia científica. Dado que el estudio se ha llevado a cabo en dos fases temporales diferentes, es posible que la propia actualización de conocimientos por parte del personal facultativo y la difusión de las nuevas terapias y actitudes ante esta patología, hayan influido en la cohorte prospectiva, más allá de la propia ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 86 intervención que se ha realizado. En este sentido, los especialistas a los que iba dirigida la exposición de los datos desconocían el periodo de tiempo durante el cual se iban a revisar los IAH tras la sesión de intervención, lo que anularía un posible sesgo de información. La intervención fue dirigida a un grupo heterogéneo de profesionales (MIR tanto del propio servicio de Medicina Interna como ajenos a él, internistas interesados especialmente en ICC e internistas no focalizados en la misma), lo que podría suponer un sesgo a la hora de analizar la muestra prospectiva. La elección de los periodos de tiempo a analizar se realizó según una cuestión de temporalidad: la muestra retrospectiva corresponde a los meses de enero a abril, con unas condiciones climáticas que podrían predisponer a un mayor número de descompensaciones cardiacas, muy similar a la que puede haber durante los meses de octubre a diciembre, tiempo en el que se analizó la cohorte prospectiva. Quizá la valoración de los IAH según la estacionalidad podría ser un punto a desarrollar en estudios futuros, pero en este momento no se ha considerado relevante. Teniendo en cuenta el número de altas por ICC registradas en las estadísticas del hospital, se consideró que el análisis de un periodo de tiempo de 3 meses aportaría un tamaño muestral suficiente para realizar una valoración estadística significativa. De hecho, el número total de IAH es de 651, cifra superior a la de otros estudios (101 IAH en el estudio de Raval52, 212 en el de Shakib53, 376 en el de Horwitz80 y 568 en el de van Walraven90). Tanto la recogida de datos como el análisis de los mismos han sido realizados por una misma persona, eliminando así una posible variabilidad interobservador. A pesar de las limitaciones de este estudio y de la sencillez de la intervención, las mejoras que hemos encontrado, que se reflejan en unos IAH de mayor calidad, ponen de manifiesto su eficacia. Si bien limitada, ha permitido mejorar la recogida de información en algunos ítems importantes. Ha habido un aumento en la prescripción de BB y diuréticos, han disminuido los pacientes a los que no se prescribe ni IECA ni ARAII y se ha justificado en más informes la no administración de los tratamientos recomendados. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 87 Además, se ha mejorado la recogida de datos relacionados con los antecedentes y la situación socio-familiar de los pacientes, y los que tienen que ver con la filiación de la ICC, como son la etiología y la clasificación según la FEVI. Por contra, no se ha incrementado el número de IAH que describen la clasificación funcional, la RX de tórax y el ECG. Esta relativa falta de eficacia puede deberse a la inercia propia de la práctica clínica diaria, que puede hacer difícil la introducción de cambios, a pesar de que su utilidad haya sido demostrada. También pueden influir la edad avanzada de los pacientes, que va unida, como ya se ha comentado anteriormente, a mayor comorbilidad y a más reingresos, que en muchas ocasiones hacen que no se sea tan exhaustivo con los detalles, las recomendaciones y las prescripciones. Pero el hecho de que se haya aumentado la indicación de BB podría indicar un inminente e incipiente cambio de actitud hacia este grupo farmacológico, crucial en la ICC, aunque quedan por mejorar aspectos importantes como son la valoración ecocardiográfica y la descripción de la situación funcional de los pacientes. 6.5. Propuestas de mejora Tras la realización del presente trabajo y habida cuenta de las deficiencias detectadas en el IAH como vehículo de transmisión de información entre escalones asistenciales, creemos pertinente proponer una serie de medidas que podrían mejorar la situación actual. 1.- Propuesta 1ª: creación de un modelo unificado de IAH para episodios de ICC, que incluya el CMD. Con la creación de un modelo de IAH para los casos de ICC como diagnóstico principal pretendemos facilitar la labor de los facultativos en la elaboración de un informe de calidad, que contenga la información al menos imprescindible tanto para el paciente como para el MAP y los especialistas que pudieran asistir al paciente en futuras ocasiones. Así, pretendemos subrayar la relevancia que tiene este documento médico, que va más allá de ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 88 las cuestiones meramente administrativas o de gestión. Creemos que este documento permitirá emplear menos tiempo en su realización sin que eso suponga ausencia de información importante. A largo plazo, pensamos que esta medida podría servir para reducir el número de visitas a urgencias y de reingresos, y por ende mejorar la calidad de vida de estos enfermos, pero esto debe ser analizado en estudios futuros. 2.- Propuesta 2ª: identificar de modo más accesible a la codificación las diferentes formas de presentación de la ICC aguda o descompensada como motivo de ingreso. Para estudios posteriores que evalúen las características y el manejo de la ICC en relación a las guías de práctica clínica, se podría utilizar una clasificación que tuviera en cuenta la severidad y el modo de presentación del cuadro, tal y como se realiza en el EuroHeart Failure Survey II91 en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda: a) insuficiencia cardiaca descompensada: si aparece disnea o taquicardia y congestión pulmonar o edema intersticial en una RX tórax. b) edema pulmonar: insuficiencia cardiaca acompañada de edema alveolar en la RX tórax o una saturación inferior a 90% sin suplementos de oxígeno. c) shock cardiogénico: insuficiencia cardiaca aguda acompañada de TA baja (sistólica menor de 90 mmHg) y oliguria (menos de 0,5 mL/Kg/h durante al menos 6 horas) o índice cardiaco bajo (inferior a 2,2 L/min/m2). d) insuficiencia cardiaca e HTA: presencia de TA elevada (mayor de 180/100 mmHg) acompañada de síntomas de insuficiencia cardiaca (disnea y taquicardia) y hallazgos radiológicos de congestión pulmonar o edema y fracción de eyección preservada al ingreso o previo al ingreso. e) ICC derecha: ICC debida a la fisiopatología del corazón derecho con incremento de la presión venosa yugular y del tamaño hepático y ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 89 normalmente acompañada de edema periférico como hallazgo único o concomitante de la ICC izquierda. Aunque esta clasificación de ajusta a la guía clínica de la insuficiencia cardiaca aguda92, se podría extender o extrapolar a los casos de ICC con descompensación aguda. 3.- Propuesta 3ª: extender el modelo de recogida de información sobre ICC a los médicos de AP y conocer su opinión sobre dicho modelo. Este trabajo no ha sido analizado desde el punto de vista de la Atención Primaria. Para completar esta idea de la continuidad de cuidados se podría valorar mediante cuestionarios la impresión que tiene el MAP tras leer el IAH, incluso se podrían diseñar diferentes modelos de IAH y establecer con cuál se consigue una mejor transmisión de información. Además, dada la importancia que hemos otorgado al paciente al ser él el transmisor de la información, también se podría conocer su opinión sobre este sistema de comunicación y cómo ha repercutido en su calidad de vida. 4.- Propuesta 4ª: extender el modelo de IAH a otras entidades clínicas. Este sistema de intervención basado en un análisis de la realidad para conseguir una mejora podría llevarse a cabo para otros trastornos con elevada prevalencia en nuestro medio, como puede ser la EPOC y algunas enfermedades infecciosas agudas (neumonías, infecciones del tracto urinario asociadas a sonda vesical, entre otras). ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 90 7.- CONCLUSIONES 1. El IAH en pacientes con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca en nuestro entorno se redacta prácticamente en el 100% de los pacientes y se entrega al alta hospitalaria, con una copia para uso del enfermo y otra para entregar al MAP. 2. De acuerdo con los datos de este estudio, el IAH carece de los datos mínimos necesarios para garantizar una continuidad asistencial de calidad en los casos con diagnóstico principal de ICC. 3. La información ecocardiográfica recogida en los IAH es deficiente. Hay un porcentaje no desdeñable de informes que no contienen información ecocardiográfica y en aquellos que la muestran, los datos que constan son insuficientes para una correcta valoración del paciente. 4. Entre los datos clínicos más deficientes se encuentra la falta de descripción de la clase funcional previa al episodio índice, siendo este un dato fundamental para estructurar el tratamiento farmacológico de modo acorde a las guías de práctica clínica. 5. Dada la alta prevalencia de ICC con FE preservada en nuestro entorno, una información detallada sobre la comorbilidad debería ser un objetivo prioritario del IAH y su deficiencia debería corregirse. 6. De entre los aspectos terapéuticos recogidos en el IAH destacamos la todavía baja tasa de prescripción de betabloqueantes y los pocos casos donde se justifica la ausencia de prescripción de los fármacos recomendados en las guías de práctica clínica. 7. El IAH debería contener, al menos, el conjunto mínimo de datos propuesto en este estudio, que permitiera proporcionar una continuidad de cuidados adecuada. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 91 ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 92 8. Intervenciones sencillas permiten alcanzar pequeñas mejoras, probablemente no significativas, por lo que debería pensarse en estrategias de comunicación más eficientes. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 99 52 Raval AN, Marchiori GE, Arnold JM. Improving the continuity of care following discharge of patients hospitalized with heart failure: is the discharge summary adequate?. 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En seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artículo original (Charlson M, J Chron Dis 1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 104 ANEXO 2: Conjunto de datos del informe clínico de alta recogidos en el Real Decreto 1093/2010. ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 105 (Continuación) ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 106 (Continuación) ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 107 ANEXO 3: Conjunto Mínimo Básico de Datos del Sector III del Servicio Aragonés de Salud Apellidos, Nombre: F. Nacimiento: Edad: Afiliación: Nº historia: Sexo: Nº icu: Dirección: F. Ingreso: F. Alta: HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO Teléfono: Cama: “LOZANO BLESA” Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza Servicio de MEDICINA INTERNA HOSPITALIZACIÓN INFORME DE ALTA Motivo del alta: Motivo de Ingreso: Procedencia: Resumen de la Historia Clínica: Exploración Física: Pruebas complementarias: Resumen de la Evolución durante el Ingreso Otros Procedimientos Significativos: Diagnóstico Principal: Otros diagnósticos: Recomendaciones Terapéuticas: Observaciones Firma: Dr. Colegiado nº: ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS IAH, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON ICC 108 TESIS DOCTORAL “ANÁLISIS DE CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA HOSPITALARIA, COMO GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y HERRAMIENTA DE MEJORA EN LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA” Autor: Mª PILAR MARTÍN FORTEA Directores: JUAN I. PÉREZ-CALVO BEATRIZ AMORES ARRIAGA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ANÁLISIS ESTADÍSTICO Índice Descripción de los informes de alta hospitalaria........................................1 Características sociodemográficas......................................................1 Datos relacionados con el ingreso ......................................................8 Factores de riesgo cardiovascular .................................................... 17 Datos de filiación de la ICC ............................................................ 32 Descripción del ingreso actual de descompensación cardiaca ................... 42 Tratamiento de la ICC .................................................................. 97 Seguimiento .............................................................................162 Valoración del contenido de los informes de alta antes y después de la intervención: conjunto mínimo de datos..............................................169 Adecuación del tratamiento a las guías según la clase funcional .................190 I Descripción de los informes de alta hospitalaria Características sociodemográficas Sexo Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 175 140 315 % de Sexo 55,6% 44,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 47,2% 50,0% 48,4% Hombres % del total 26,9% 21,5% 48,4% Recuento 196 140 336 % de Sexo 58,3% 41,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 52,8% 50,0% 51,6% Sexo Mujeres % del total 30,1% 21,5% 51,6% Recuento 371 280 651 % de Sexo 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson ,512(b) 1 ,474 Corrección por continuidad(a) ,405 1 ,525 Razón de verosimilitudes ,512 1 ,474 Estadístico exacto de Fisher ,477 ,262 Asociación lineal por lineal ,511 1 ,475 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 135,48. 1 Agrupación de los pacientes por edades Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 15 11 26 % de Agrupación por edades 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 4,0% 3,9% 4,0% Menores de 60 años % del total 2,3% 1,7% 4,0% Recuento 161 92 253 % de Agrupación por edades 63,6% 36,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 43,4% 32,9% 38,9% 60-80 años % del total 24,7% 14,1% 38,9% Recuento 195 177 372 % de Agrupación por edades 52,4% 47,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 52,6% 63,2% 57,1% Agrupación por edades Mayores de 80 años % del total 30,0% 27,2% 57,1% Recuento 371 280 651 % de Agrupación por edades 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 7,735(a) 2 ,021 Razón de verosimilitudes 7,786 2 ,020 Asociación lineal por lineal 5,617 1 ,018 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 11,18. 2 Lugar de residencia Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 178 122 300 % de Lugar de residencia 59,3% 40,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 48,0% 43,6% 46,1% Medio rural % del total 27,3% 18,7% 46,1% Recuento 193 158 351 % de Lugar de residencia 55,0% 45,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 52,0% 56,4% 53,9% Lugar de residencia Medio urbano % del total 29,6% 24,3% 53,9% Recuento 371 280 651 % de Lugar de residencia 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson 1,247(b) 1 ,264 Corrección por continuidad(a) 1,076 1 ,300 Razón de verosimilitudes 1,249 1 ,264 Estadístico exacto de Fisher ,268 ,150 Asociación lineal por lineal 1,245 1 ,264 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 129,03. 3 Descripción de la autonomía del paciente Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 28 74 102 % de Situación de dependencia 27,5% 72,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 7,5% 26,4% 15,7% Dependiente % del total 4,3% 11,4% 15,7% Recuento 47 67 114 % de Situación de dependencia 41,2% 58,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,7% 23,9% 17,5% Autónomo % del total 7,2% 10,3% 17,5% Recuento 296 139 435 % de Situación de dependencia 68,0% 32,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 79,8% 49,6% 66,8% Situación de dependencia No descrito % del total 45,5% 21,4% 66,8% Recuento 371 280 651 % de Situación de dependencia 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 69,557(a) 2 ,000 Razón de verosimilitudes 70,241 2 ,000 Asociación lineal por lineal 67,336 1 ,000 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 43,87. 4 Situación familiar del paciente Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 10 24 34 % de Situación familiar 29,4% 70,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,7% 8,6% 5,2% Casado % del total 1,5% 3,7% 5,2% Recuento 14 42 56 % de Situación familiar 25,0% 75,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,8% 15,0% 8,6% Dependiente % del total 2,2% 6,5% 8,6% Recuento 9 24 33 % de Situación familiar 27,3% 72,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,4% 8,6% 5,1% Independiente % del total 1,4% 3,7% 5,1% Recuento 44 20 64 % de Situación familiar 68,8% 31,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,9% 7,1% 9,8% Institucionalizado/a % del total 6,8% 3,1% 9,8% Recuento 10 4 14 % de Situación familiar 71,4% 28,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,7% 1,4% 2,2% Vvie solo/a con apoyo % del total 1,5% ,6% 2,2% Recuento 5 2 7 % de Situación familiar 71,4% 28,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 1,3% ,7% 1,1% Soltero/a % del total ,8% ,3% 1,1% Recuento 10 27 37 % de Situación familiar 27,0% 73,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,7% 9,6% 5,7% Vuido/a % del total 1,5% 4,1% 5,7% Recuento 269 137 406 % de Situación familiar 66,3% 33,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 72,5% 48,9% 62,4% Situación familiar No descrito % del total 41,3% 21,0% 62,4% Recuento 371 280 651 % de Situación familiar 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% 5 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 78,990(a) 7 ,000 Razón de verosimilitudes 79,930 7 ,000 Asociación lineal por lineal 36,684 1 ,000 N de casos válidos 651 a 2 casillas (12,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,01. 6 ¿Cómo vive el paciente? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 312 220 532 % de ¿Cómo vive el paciente? 58,6% 41,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 84,1% 78,6% 81,7% Domicilio propio con su familia % del total 47,9% 33,8% 81,7% Recuento 44 47 91 % de ¿Cómo vive el paciente? 48,4% 51,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,9% 16,8% 14,0% Residencia % del total 6,8% 7,2% 14,0% Recuento 6 3 9 % de ¿Cómo vive el paciente? 66,7% 33,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 1,6% 1,1% 1,4% Solo en su domicilio % del total ,9% ,5% 1,4% Recuento 9 10 19 % de ¿Cómo vive el paciente? 47,4% 52,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,4% 3,6% 2,9% ¿Cómo vive el paciente? Solo con apoyo % del total 1,4% 1,5% 2,9% Recuento 371 280 651 % de ¿Cómo vive el paciente? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,427(a) 3 ,219 Razón de verosimilitudes 4,399 3 ,221 Asociación lineal por lineal 2,145 1 ,143 N de casos válidos 651 a 1 casillas (12,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,87. 7 Día de la semana del ingreso Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 36 35 71 % de Día de la semana del ingreso 50,7% 49,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 9,7% 12,5% 10,9% Domingo % del total 5,5% 5,4% 10,9% Recuento 51 48 99 % de Día de la semana del ingreso 51,5% 48,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 13,7% 17,1% 15,2% Lunes % del total 7,8% 7,4% 15,2% Recuento 62 36 98 % de Día de la semana del ingreso 63,3% 36,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 16,7% 12,9% 15,1% Martes % del total 9,5% 5,5% 15,1% Recuento 66 40 106 % de Día de la semana del ingreso 62,3% 37,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 17,8% 14,3% 16,3% Miércoles % del total 10,1% 6,1% 16,3% Recuento 55 40 95 % de Día de la semana del ingreso 57,9% 42,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,8% 14,3% 14,6% Jueves % del total 8,4% 6,1% 14,6% Recuento 55 45 100 % de Día de la semana del ingreso 55,0% 45,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,8% 16,1% 15,4% Viernes % del total 8,4% 6,9% 15,4% Recuento 46 36 82 % de Día de la semana del ingreso 56,1% 43,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,4% 12,9% 12,6% Día de la semana del ingreso Sábado % del total 7,1% 5,5% 12,6% Recuento 371 280 651 % de Día de la semana del ingreso 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 5,352(a) 6 ,499 Razón de verosimilitudes 5,370 6 ,497 Asociación lineal por lineal ,281 1 ,596 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 30,54. 14 Día de la semana al alta Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 3 1 4 % de Día de la semana del ingreso 75,0% 25,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición ,8% ,4% ,6% Domingo % del total ,5% ,2% ,6% Recuento 52 44 96 % de Día de la semana del ingreso 54,2% 45,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,0% 15,7% 14,7% Lunes % del total 8,0% 6,8% 14,7% Recuento 83 39 122 % de Día de la semana del ingreso 68,0% 32,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 22,4% 13,9% 18,7% Martes % del total 12,7% 6,0% 18,7% Recuento 68 52 120 % de Día de la semana del ingreso 56,7% 43,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 18,3% 18,6% 18,4% Miércoles % del total 10,4% 8,0% 18,4% Recuento 53 47 100 % de Día de la semana del ingreso 53,0% 47,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,3% 16,8% 15,4% Jueves % del total 8,1% 7,2% 15,4% Recuento 80 79 159 % de Día de la semana del ingreso 50,3% 49,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 21,6% 28,2% 24,4% Viernes % del total 12,3% 12,1% 24,4% Recuento 32 18 50 % de Día de la semana del ingreso 64,0% 36,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 8,6% 6,4% 7,7% Día de la semana al alta Sábado % del total 4,9% 2,8% 7,7% Recuento 371 280 651 % de Día de la semana del ingreso 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 11,459(a) 6 ,075 Razón de verosimilitudes 11,663 6 ,070 Asociación lineal por lineal 1,544 1 ,214 N de casos válidos 651 a 2 casillas (14,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,72. 15 Unidad de M.Interna donde ha sido atendido Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 87 80 167 % de Unidad de M.Interna donde ha sido atendido 52,1% 47,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 23,5% 28,6% 25,7% MIA % del total 13,4% 12,3% 25,7% Recuento 93 64 157 % de Unidad de M.Interna donde ha sido atendido 59,2% 40,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 25,1% 22,9% 24,1% MIB % del total 14,3% 9,8% 24,1% Recuento 83 71 154 % de Unidad de M.Interna donde ha sido atendido 53,9% 46,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 22,4% 25,4% 23,7% MIC % del total 12,7% 10,9% 23,7% Recuento 108 65 173 % de Unidad de M.Interna donde ha sido atendido 62,4% 37,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 29,1% 23,2% 26,6% Unidad de M.Interna donde ha sido atendido MIR % del total 16,6% 10,0% 26,6% Recuento 371 280 651 % de Unidad de M.Interna donde ha sido atendido 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,643(a) 3 ,200 Razón de verosimilitudes 4,656 3 ,199 Asociación lineal por lineal 2,388 1 ,122 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 66,24. 16 Factores de riesgo cardiovascular HTA Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 108 77 185 % de ¿Tiene antecedentes de HTA? 58,4% 41,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 29,1% 27,5% 28,4% No % del total 16,6% 11,8% 28,4% Recuento 263 203 466 % de ¿Tiene antecedentes de HTA? 56,4% 43,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 70,9% 72,5% 71,6% ¿Tiene antecedentes de HTA? Sí % del total 40,4% 31,2% 71,6% Recuento 371 280 651 % de ¿Tiene antecedentes de HTA? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson ,203(b) 1 ,652 Corrección por continuidad(a) ,132 1 ,716 Razón de verosimilitudes ,204 1 ,652 Estadístico exacto de Fisher ,662 ,359 Asociación lineal por lineal ,203 1 ,652 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 79,57. 17 Diabetes melitus Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 244 143 387 % de ¿Tiene antecedentes de diabetes? 63,0% 37,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 65,8% 51,1% 59,4% No % del total 37,5% 22,0% 59,4% Recuento 127 137 264 % de ¿Tiene antecedentes de diabetes? 48,1% 51,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 34,2% 48,9% 40,6% ¿Tiene antecedentes de diabetes? Sí % del total 19,5% 21,0% 40,6% Recuento 371 280 651 % de ¿Tiene antecedentes de diabetes? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson 14,297(b ) 1 ,000 Corrección por continuidad(a) 13,694 1 ,000 Razón de verosimilitudes 14,284 1 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 14,275 1 ,000 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 113,55. 18 Dislipemia Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 304 214 518 % de ¿Tiene antecedentes de dislipemia? 58,7% 41,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 81,9% 76,4% 79,6% No % del total 46,7% 32,9% 79,6% Recuento 67 66 133 % de ¿Tiene antecedentes de dislipemia? 50,4% 49,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 18,1% 23,6% 20,4% ¿Tiene antecedentes de dislipemia? Sí % del total 10,3% 10,1% 20,4% Recuento 371 280 651 % de ¿Tiene antecedentes de dislipemia? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson 2,982(b) 1 ,084 Corrección por continuidad(a) 2,653 1 ,103 Razón de verosimilitudes 2,962 1 ,085 Estadístico exacto de Fisher ,095 ,052 Asociación lineal por lineal 2,978 1 ,084 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 57,20. 19 Tabaquismo Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 57 35 92 % de Hábito tabáquico del paciente 62,0% 38,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 15,4% 12,5% 14,1% Exfumador/a % del total 8,8% 5,4% 14,1% Recuento 30 18 48 % de Hábito tabáquico del paciente 62,5% 37,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 8,1% 6,4% 7,4% Fumador/a activo % del total 4,6% 2,8% 7,4% Recuento 44 40 84 % de Hábito tabáquico del paciente 52,4% 47,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,9% 14,3% 12,9% No fumador/a % del total 6,8% 6,1% 12,9% Recuento 240 187 427 % de Hábito tabáquico del paciente 56,2% 43,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 64,7% 66,8% 65,6% Hábito tabáquico del paciente No descrito % del total 36,9% 28,7% 65,6% Recuento 371 280 651 % de Hábito tabáquico del paciente 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,355(a) 3 ,502 Razón de verosimilitudes 2,368 3 ,500 Asociación lineal por lineal ,555 1 ,456 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 20,65. 20 Enolismo Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 12 4 16 % de Hábito enólico del paciente 75,0% 25,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,2% 1,4% 2,5% Exbebedor/a % del total 1,8% ,6% 2,5% Recuento 14 9 23 % de Hábito enólico del paciente 60,9% 39,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,8% 3,2% 3,5% Bebedor/a activo/a % del total 2,2% 1,4% 3,5% Recuento 71 46 117 % de Hábito enólico del paciente 60,7% 39,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 19,1% 16,4% 18,0% No bebedor/a % del total 10,9% 7,1% 18,0% Recuento 274 221 495 % de Hábito enólico del paciente 55,4% 44,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 73,9% 78,9% 76,0% Hábito enólico del paciente No descrito % del total 42,1% 33,9% 76,0% Recuento 371 280 651 % de Hábito enólico del paciente 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,451(a) 3 ,327 Razón de verosimilitudes 3,588 3 ,309 Asociación lineal por lineal 2,560 1 ,110 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 6,88. 21 Insuficiencia renal crónica Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 296 222 518 % de ¿Tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica? 57,1% 42,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 79,8% 79,3% 79,6% No % del total 45,5% 34,1% 79,6% Recuento 75 58 133 % de ¿Tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica? 56,4% 43,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 20,2% 20,7% 20,4% ¿Tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica? Sí % del total 11,5% 8,9% 20,4% Recuento 371 280 651 % de ¿Tiene antecedentes de insuficiencia renal crónica? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson ,024(b) 1 ,876 Corrección por continuidad(a) ,003 1 ,954 Razón de verosimilitudes ,024 1 ,876 Estadístico exacto de Fisher ,922 ,476 Asociación lineal por lineal ,024 1 ,876 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 57,20. 22 Patología respiratoria (EPOC, asma, patología vascular, etc.) Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 242 156 398 % de ¿Tiene antecedentes de patología respiratoria (EPOC, asma...)?? 60,8% 39,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 65,2% 55,7% 61,1% No % del total 37,2% 24,0% 61,1% Recuento 129 124 253 % de ¿Tiene antecedentes de patología respiratoria (EPOC, asma...)?? 51,0% 49,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 34,8% 44,3% 38,9% ¿Tiene antecedentes de patología respiratoria (EPOC, asma...)?? Sí % del total 19,8% 19,0% 38,9% Recuento 371 280 651 % de ¿Tiene antecedentes de patología respiratoria (EPOC, asma...)?? 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral ) Chi-cuadrado de Pearson 6,080(b) 1 ,014 Corrección por continuidad(a) 5,686 1 ,017 Razón de verosimilitudes 6,067 1 ,014 Estadístico exacto de Fisher ,015 ,009 Asociación lineal por lineal 6,071 1 ,014 N de casos válidos 651 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 108,82. 23 ¿Por qué no están prescritos antagonistas de la aldosterona? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 7 7 14 % de ¿Por qué no están prescritos antagonistas de la aldosterona? 50,0% 50,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,9% 63,6% 5,6% Se ha retirado % del total 2,8% 2,8% 5,6% Recuento 234 4 238 % de ¿Por qué no están prescritos antagonistas de la aldosterona? 98,3% 1,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 97,1% 36,4% 94,4% ¿Por qué no están prescritos antagonistas de la aldosterona? No se sabe % del total 92,9% 1,6% 94,4% Recuento 241 11 252 % de ¿Por qué no están prescritos antagonistas de la aldosterona? 95,6% 4,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 95,6% 4,4% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 73,950(b ) 1 ,000 Corrección por continuidad(a) 62,828 1 ,000 Razón de verosimilitudes 30,378 1 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 73,656 1 ,000 N de casos válidos 252 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,61. 126 ¿Se especifica la posología de los antagonistas de la aldosterona? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 8 6 14 % de ¿Se especifica la posología de los antagonistas de la aldosterona? 57,1% 42,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 9,8% 10,7% 10,1% No % del total 5,8% 4,3% 10,1% Recuento 74 50 124 % de ¿Se especifica la posología de los antagonistas de la aldosterona? 59,7% 40,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 90,2% 89,3% 89,9% ¿Se especifica la posología de los antagonistas de la aldosterona? Sí % del total 53,6% 36,2% 89,9% Recuento 82 56 138 % de ¿Se especifica la posología de los antagonistas de la aldosterona? 59,4% 40,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 59,4% 40,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,034(b) 1 ,855 Corrección por continuidad(a) ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,033 1 ,855 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,535 Asociación lineal por lineal ,033 1 ,855 N de casos válidos 138 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 5,68. 127 Antagonista de la aldosterona prescrito Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 289 223 512 % de NomALD 56,4% 43,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 77,9% 79,6% 78,6% % del total 44,4% 34,3% 78,6% Recuento 3 8 11 % de NomALD 27,3% 72,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición ,8% 2,9% 1,7% Eplerrenona % del total ,5% 1,2% 1,7% Recuento 79 49 128 % de NomALD 61,7% 38,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 21,3% 17,5% 19,7% Nombre antagonista aldosterona Espironolactona % del total 12,1% 7,5% 19,7% Recuento 371 280 651 % de NomALD 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 5,193(a) 2 ,075 Razón de verosimilitudes 5,225 2 ,073 N de casos válidos 651 a 1 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4,73. 128 Indicación de digitálicos Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 205 165 370 % de ¿Se han prescrito digitálicos? 55,4% 44,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 63,5% 69,6% 66,1% No % del total 36,6% 29,5% 66,1% Recuento 118 72 190 % de ¿Se han prescrito digitálicos? 62,1% 37,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 36,5% 30,4% 33,9% ¿Se han prescrito digitálicos? Sí % del total 21,1% 12,9% 33,9% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito digitálicos? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,308(b) 1 ,129 Corrección por continuidad(a) 2,042 1 ,153 Razón de verosimilitudes 2,322 1 ,128 Estadístico exacto de Fisher ,148 ,076 Asociación lineal por lineal 2,304 1 ,129 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 80,41. 129 ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 44 46 90 % de ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? 48,9% 51,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 37,3% 63,9% 47,4% Previo al ingreso % del total 23,2% 24,2% 47,4% Recuento 53 25 78 % de ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? 67,9% 32,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 44,9% 34,7% 41,1% Prescrito en el ingreso % del total 27,9% 13,2% 41,1% Recuento 21 1 22 % de ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? 95,5% 4,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 17,8% 1,4% 11,6% ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? No se sabe % del total 11,1% ,5% 11,6% Recuento 118 72 190 % de ¿Ya tomaba digitálicos o son de nueva prescripción? 62,1% 37,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 62,1% 37,9% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 18,208(a) 2 ,000 Razón de verosimilitudes 21,438 2 ,000 Asociación lineal por lineal 17,833 1 ,000 N de casos válidos 190 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,34. 130 ¿Por qué no están prescritos digitálicos? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 7 8 15 % de ¿Por qué no están prescritos digitálicos? 46,7% 53,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,4% 61,5% 6,9% Se ha retirado % del total 3,2% 3,7% 6,9% Recuento 198 5 203 % de ¿Por qué no están prescritos digitálicos? 97,5% 2,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 96,6% 38,5% 93,1% ¿Por qué no están prescritos digitálicos? No se sabe % del total 90,8% 2,3% 93,1% Recuento 205 13 218 % de ¿Por qué no están prescritos digitálicos? 94,0% 6,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 94,0% 6,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 64,458(b ) 1 ,000 Corrección por continuidad(a) 55,705 1 ,000 Razón de verosimilitudes 30,876 1 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 64,162 1 ,000 N de casos válidos 218 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 1 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,89. 131 ¿Se especifica la posología de los digitálicos? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 15 5 20 % de ¿Se especifica la posología de los digitálicos? 75,0% 25,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,7% 6,8% 10,5% No % del total 7,9% 2,6% 10,5% Recuento 103 68 171 % de ¿Se especifica la posología de los digitálicos? 60,2% 39,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 87,3% 93,2% 89,5% ¿Se especifica la posología de los digitálicos? Sí % del total 53,9% 35,6% 89,5% Recuento 118 73 191 % de ¿Se especifica la posología de los digitálicos? 61,8% 38,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 61,8% 38,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,653(b) 1 ,198 Corrección por continuidad(a) 1,087 1 ,297 Razón de verosimilitudes 1,745 1 ,187 Estadístico exacto de Fisher ,232 ,148 Asociación lineal por lineal 1,645 1 ,200 N de casos válidos 191 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,64. 132 Digitálico prescrito Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 253 208 461 % de NomDGX 54,9% 45,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 68,2% 74,3% 70,8% % del total 38,9% 32,0% 70,8% Recuento 77 51 128 % de NomDGX 60,2% 39,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 20,8% 18,2% 19,7% Digoxina % del total 11,8% 7,8% 19,7% Recuento 41 21 62 % de NomDGX 66,1% 33,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,1% 7,5% 9,5% Nombre digitálico Lanirapid % del total 6,3% 3,2% 9,5% Recuento 371 280 651 % de NomDGX 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,473(a) 2 ,176 Razón de verosimilitudes 3,524 2 ,172 N de casos válidos 651 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 26,67. 133 Prescripción de digitálicos según el ritmo cardiaco ¿Se han prescrito digitálicos? Paciente pre/post exposición No Sí Total Recuento 51 94 145 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 35,2% 64,8% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 27,1% 83,9% 48,3% FA % del total 17,0% 31,3% 48,3% Recuento 124 10 134 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 92,5% 7,5% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 66,0% 8,9% 44,7% Ritmo sinusal % del total 41,3% 3,3% 44,7% Recuento 13 8 21 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 61,9% 38,1% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 6,9% 7,1% 7,0% Alteraciones del ritmo más frecuentes Otros % del total 4,3% 2,7% 7,0% Recuento 188 112 300 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 62,7% 37,3% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 100,0% 100,0% 100,0% Antes de la intervención Total % del total 62,7% 37,3% 100,0% Recuento 60 60 120 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 50,0% 50,0% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 39,7% 89,6% 55,0% FA % del total 27,5% 27,5% 55,0% Recuento 78 4 82 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 95,1% 4,9% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 51,7% 6,0% 37,6% Ritmo sinusal % del total 35,8% 1,8% 37,6% Recuento 13 3 16 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 81,3% 18,8% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 8,6% 4,5% 7,3% Alteraciones del ritmo más frecuentes Otros % del total 6,0% 1,4% 7,3% Recuento 151 67 218 % de Alteraciones del ritmo más frecuentes 69,3% 30,7% 100,0% % de ¿Se han prescrito digitálicos? 100,0% 100,0% 100,0% Después de la intervención Total % del total 69,3% 30,7% 100,0% 134 Pruebas de chi-cuadrado Paciente pre/post exposición Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 97,961(a) 2 ,000 Razón de verosimilitudes 109,307 2 ,000 Asociación lineal por lineal 58,533 1 ,000 Antes de la intervención N de casos válidos 300 Chi-cuadrado de Pearson 47,754(b) 2 ,000 Razón de verosimilitudes 55,230 2 ,000 Asociación lineal por lineal 33,930 1 ,000 Después de la intervención N de casos válidos 218 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,84. b 1 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4,92. 135 Indicación de nitritos orales o transdermicos Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 261 193 454 % de ¿Se han prescrito nitritos orales o transdérmicos? 57,5% 42,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 80,8% 81,4% 81,1% No % del total 46,6% 34,5% 81,1% Recuento 62 44 106 % de ¿Se han prescrito nitritos orales o transdérmicos? 58,5% 41,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 19,2% 18,6% 18,9% ¿Se han prescrito nitritos orales o transdérmicos? Sí % del total 11,1% 7,9% 18,9% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito nitritos orales o transdérmicos? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,035(b) 1 ,851 Corrección por continuidad(a) ,006 1 ,937 Razón de verosimilitudes ,035 1 ,851 Estadístico exacto de Fisher ,913 ,470 Asociación lineal por lineal ,035 1 ,851 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 44,86. 142 ¿Ya tomaba nitritos orales o transdermicos o son de nueva prescripción? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 33 32 65 % de ¿Ya tomaba nitritos? 50,8% 49,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 53,2% 74,4% 61,9% Previo al ingreso % del total 31,4% 30,5% 61,9% Recuento 16 10 26 % de ¿Ya tomaba nitritos? 61,5% 38,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 25,8% 23,3% 24,8% Prescrito en el ingreso % del total 15,2% 9,5% 24,8% Recuento 13 1 14 % de ¿Ya tomaba nitritos? 92,9% 7,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 21,0% 2,3% 13,3% ¿Ya tomaba nitritos? No se sabe % del total 12,4% 1,0% 13,3% Recuento 62 43 105 % de ¿Ya tomaba nitritos? 59,0% 41,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 59,0% 41,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 8,527(a) 2 ,014 Razón de verosimilitudes 10,159 2 ,006 Asociación lineal por lineal 7,727 1 ,005 N de casos válidos 105 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 5,73. 143 Indicación de amiodarona Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 302 222 524 % de ¿Se ha prescrito amiodarona? 57,6% 42,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 93,5% 94,1% 93,7% No % del total 54,0% 39,7% 93,7% Recuento 21 14 35 % de ¿Se ha prescrito amiodarona? 60,0% 40,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 6,5% 5,9% 6,3% ¿Se ha prescrito amiodarona? Sí % del total 3,8% 2,5% 6,3% Recuento 323 236 559 % de ¿Se ha prescrito amiodarona? 57,8% 42,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,8% 42,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,075(b) 1 ,784 Corrección por continuidad(a) ,010 1 ,922 Razón de verosimilitudes ,076 1 ,783 Estadístico exacto de Fisher ,861 ,464 Asociación lineal por lineal ,075 1 ,784 N de casos válidos 559 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 14,78. 144 ¿Ya tomaba amidarona? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 5 10 15 % de ¿Ya tomaba amiodarona? 66,7% 33,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 47,6% 35,7% 42,9% Previo al ingreso % del total 28,6% 14,3% 42,9% Recuento 8 9 17 % de ¿Ya tomaba amiodarona? 47,1% 52,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 38,1% 64,3% 48,6% Prescrito en el ingreso % del total 22,9% 25,7% 48,6% Recuento 3 0 3 % de ¿Ya tomaba amiodarona? 100,0% ,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,3% ,0% 8,6% ¿Ya tomaba amiodarona? No se sabe % del total 8,6% ,0% 8,6% Recuento 21 14 35 % de ¿Ya tomaba amiodarona? 60,0% 40,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 60,0% 40,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,464(a) 2 ,177 Razón de verosimilitudes 4,507 2 ,105 Asociación lineal por lineal ,012 1 ,914 N de casos válidos 35 a 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,20. 145 Indicación de antidiabéticos orales y/o insulina Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 209 129 338 % de ¿Se han prescrito antidiabéticos orales? 61,8% 38,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 64,7% 54,4% 60,4% No % del total 37,3% 23,0% 60,4% Recuento 114 108 222 % de ¿Se han prescrito antidiabéticos orales? 51,4% 48,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 35,3% 45,6% 39,6% ¿Se han prescrito antidiabéticos orales? Sí % del total 20,4% 19,3% 39,6% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito antidiabéticos orales? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,032(b) 1 ,014 Corrección por continuidad(a) 5,610 1 ,018 Razón de verosimilitudes 6,018 1 ,014 Estadístico exacto de Fisher ,015 ,009 Asociación lineal por lineal 6,021 1 ,014 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 93,95. 146 ¿Ya tomaba antidiabéticos orales y/o insulina? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 78 93 171 % de ¿Ya tomaba antidiabéticos orales? 45,6% 54,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 71,6% 86,9% 79,2% Previo al ingreso % del total 36,1% 43,1% 79,2% Recuento 17 8 25 % de ¿Ya tomaba antidiabéticos orales? 68,0% 32,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 15,6% 7,5% 11,6% Prescrito en el ingreso % del total 7,9% 3,7% 11,6% Recuento 14 6 20 % de ¿Ya tomaba antidiabéticos orales? 70,0% 30,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,8% 5,6% 9,3% ¿Ya tomaba antidiabéticos orales? No se sabe % del total 6,5% 2,8% 9,3% Recuento 109 107 216 % de ¿Ya tomaba antidiabéticos orales? 50,5% 49,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 50,5% 49,5% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 7,738(a) 2 ,021 Razón de verosimilitudes 7,904 2 ,019 Asociación lineal por lineal 6,935 1 ,008 N de casos válidos 216 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 9,91. 147 Indicación de inhaladores Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 222 162 384 % de ¿Se han prescrito inhaladores? 57,8% 42,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 68,7% 68,4% 68,6% No % del total 39,6% 28,9% 68,6% Recuento 101 75 176 % de ¿Se han prescrito inhaladores? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 31,3% 31,6% 31,4% ¿Se han prescrito inhaladores? Sí % del total 18,0% 13,4% 31,4% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito inhaladores? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,009(b) 1 ,925 Corrección por continuidad(a) ,000 1 ,998 Razón de verosimilitudes ,009 1 ,925 Estadístico exacto de Fisher ,927 ,498 Asociación lineal por lineal ,009 1 ,925 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 74,49. 148 ¿Ya tenía prescrito inhaladores? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 58 51 109 % de ¿Ya tenía prescritos inhaladores? 53,2% 46,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 57,4% 68,0% 61,9% Previo al ingreso % del total 33,0% 29,0% 61,9% Recuento 31 21 52 % de ¿Ya tenía prescritos inhaladores? 59,6% 40,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 30,7% 28,0% 29,5% Prescrito en el ingreso % del total 17,6% 11,9% 29,5% Recuento 12 3 15 % de ¿Ya tenía prescritos inhaladores? 80,0% 20,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,9% 4,0% 8,5% ¿Ya tenía prescritos inhaladores? No se sabe % del total 6,8% 1,7% 8,5% Recuento 101 75 176 % de ¿Ya tenía prescritos inhaladores? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,019(a) 2 ,134 Razón de verosimilitudes 4,312 2 ,116 Asociación lineal por lineal 3,476 1 ,062 N de casos válidos 176 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 6,39. 149 Indicación de anticolinérgicos Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 252 176 428 % de ¿Se han prescrito anticolinérgicos? 58,9% 41,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 78,0% 74,3% 76,4% No está prescrito % del total 45,0% 31,4% 76,4% Recuento 25 25 50 % de ¿Se han prescrito anticolinérgicos? 50,0% 50,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 7,7% 10,5% 8,9% Prescrito en el ingreso % del total 4,5% 4,5% 8,9% Recuento 35 34 69 % de ¿Se han prescrito anticolinérgicos? 50,7% 49,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 10,8% 14,3% 12,3% Prescrito previo al ingreso % del total 6,3% 6,1% 12,3% Recuento 11 2 13 % de ¿Se han prescrito anticolinérgicos? 84,6% 15,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,4% ,8% 2,3% ¿Se han prescrito anticolinérgicos? Prescrito sin saber cuándo % del total 2,0% ,4% 2,3% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito anticolinérgicos? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,691(a) 3 ,082 Razón de verosimilitudes 7,182 3 ,066 Asociación lineal por lineal ,100 1 ,752 N de casos válidos 560 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 5,50. 150 Indicación de beta2adrenérgicos de acción corta Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 275 222 497 % de ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? 55,3% 44,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 85,1% 94,5% 89,1% No está prescrito % del total 49,3% 39,8% 89,1% Recuento 14 3 17 % de ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? 82,4% 17,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 4,3% 1,3% 3,0% Prescrito en el ingreso % del total 2,5% ,5% 3,0% Recuento 27 10 37 % de ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? 73,0% 27,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 8,4% 4,3% 6,6% Prescrito previo al ingreso % del total 4,8% 1,8% 6,6% Recuento 7 0 7 % de ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? 100,0% ,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 2,2% ,0% 1,3% ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? Prescrito sin saber cuándo % del total 1,3% ,0% 1,3% Recuento 323 235 558 % de ¿Se han prescrito beta2adrenérgicos de acción corta? 57,9% 42,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,9% 42,1% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 14,052(a) 3 ,003 Razón de verosimilitudes 17,265 3 ,001 Asociación lineal por lineal 11,638 1 ,001 N de casos válidos 558 a 2 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,95. 151 Indicación de estatinas Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 258 158 416 % de ¿Se han prescrito estatinas? 62,0% 38,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 79,9% 66,7% 74,3% No % del total 46,1% 28,2% 74,3% Recuento 65 79 144 % de ¿Se han prescrito estatinas? 45,1% 54,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 20,1% 33,3% 25,7% ¿Se han prescrito estatinas? Sí % del total 11,6% 14,1% 25,7% Recuento 323 237 560 % de ¿Se han prescrito estatinas? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 12,487(b ) 1 ,000 Corrección por continuidad(a) 11,805 1 ,001 Razón de verosimilitudes 12,379 1 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,001 ,000 Asociación lineal por lineal 12,465 1 ,000 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 60,94. 158 ¿Ya tomaba estatinas? Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 47 73 120 % de ¿Ya tomaba estatinas? 39,2% 60,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 72,3% 92,4% 83,3% Previo al ingreso % del total 32,6% 50,7% 83,3% Recuento 8 3 11 % de ¿Ya tomaba estatinas? 72,7% 27,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,3% 3,8% 7,6% Prescrito en el ingreso % del total 5,6% 2,1% 7,6% Recuento 10 3 13 % de ¿Ya tomaba estatinas? 76,9% 23,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 15,4% 3,8% 9,0% ¿Ya tomaba estatinas? No se sabe % del total 6,9% 2,1% 9,0% Recuento 65 79 144 % de ¿Ya tomaba estatinas? 45,1% 54,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 45,1% 54,9% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 10,413(a) 2 ,005 Razón de verosimilitudes 10,650 2 ,005 Asociación lineal por lineal 9,570 1 ,002 N de casos válidos 144 a 1 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4,97. 159 Indicación de oxigenoterapia domiciliaria Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 275 192 467 % de ¿Se ha prescrito oxígeno domiciliario? 58,9% 41,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 85,1% 81,0% 83,4% No % del total 49,1% 34,3% 83,4% Recuento 48 45 93 % de ¿Se ha prescrito oxígeno domiciliario? 51,6% 48,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 14,9% 19,0% 16,6% ¿Se ha prescrito oxígeno domiciliario? Sí % del total 8,6% 8,0% 16,6% Recuento 323 237 560 % de ¿Se ha prescrito oxígeno domiciliario? 57,7% 42,3% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,7% 42,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,681(b) 1 ,195 Corrección por continuidad(a) 1,396 1 ,237 Razón de verosimilitudes 1,668 1 ,197 Estadístico exacto de Fisher ,207 ,119 Asociación lineal por lineal 1,678 1 ,195 N de casos válidos 560 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 39,36. 160 ¿Ya tenía prescrita oxigenoterapia domiciliaria? Paciente pre/post exposición Antes de la Después de la Total intervención intervención Recuento 26 23 49 % de ¿Ya tenía oxígeno domiciliario' 53,1% 46,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 54,2% 51,1% 52,7% Previo al ingreso % del total 28,0% 24,7% 52,7% Recuento 19 21 40 % de ¿Ya tenía oxígeno domiciliario' 47,5% 52,5% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 39,6% 46,7% 43,0% Prescrito en el ingreso % del total 20,4% 22,6% 43,0% Recuento 3 1 4 % de ¿Ya tenía oxígeno domiciliario' 75,0% 25,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 6,3% 2,2% 4,3% ¿Ya tenía oxígeno domiciliario' No se sabe % del total 3,2% 1,1% 4,3% Recuento 48 45 93 % de ¿Ya tenía oxígeno domiciliario' 51,6% 48,4% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 51,6% 48,4% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,188(a) 2 ,552 Razón de verosimilitudes 1,234 2 ,540 Asociación lineal por lineal ,006 1 ,936 N de casos válidos 93 a 2 casillas (33,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,94. 161 Seguimiento Médico responsable del seguimiento Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 56 23 79 % de Especialista responsable del seguimiento 70,9% 29,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 15,1% 8,2% 12,1% Cardiólogo % del total 8,6% 3,5% 12,1% Recuento 65 67 132 % de Especialista responsable del seguimiento 49,2% 50,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 17,5% 23,9% 20,3% Internista % del total 10,0% 10,3% 20,3% Recuento 178 140 318 % de Especialista responsable del seguimiento 56,0% 44,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 48,0% 50,0% 48,8% MAP % del total 27,3% 21,5% 48,8% Recuento 23 9 32 % de Especialista responsable del seguimiento 71,9% 28,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 6,2% 3,2% 4,9% Otros % del total 3,5% 1,4% 4,9% Recuento 46 39 85 % de Especialista responsable del seguimiento 54,1% 45,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 12,4% 13,9% 13,1% Exitus % del total 7,1% 6,0% 13,1% Recuento 3 2 5 % de Especialista responsable del seguimiento 60,0% 40,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición ,8% ,7% ,8% Especialista responsable del seguimiento No especificado % del total ,5% ,3% ,8% Recuento 371 280 651 % de Especialista responsable del seguimiento 57,0% 43,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,0% 43,0% 100,0% 162 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 12,787(a) 5 ,025 Razón de verosimilitudes 13,152 5 ,022 Asociación lineal por lineal ,618 1 ,432 N de casos válidos 651 a 2 casillas (16,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,15. Periodicidad de la evaluación medica Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 85 73 158 % de ¿Está indicado el tiempo para la revisión? 53,8% 46,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 26,4% 30,5% 28,2% Sí % del total 15,2% 13,0% 28,2% Recuento 237 166 403 % de ¿Está indicado el tiempo para la revisión? 58,8% 41,2% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 73,6% 69,5% 71,8% ¿Está indicado el tiempo para la revisión? No % del total 42,2% 29,6% 71,8% Recuento 322 239 561 % de ¿Está indicado el tiempo para la revisión? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,166(b) 1 ,280 Corrección por continuidad(a) ,970 1 ,325 Razón de verosimilitudes 1,161 1 ,281 Estadístico exacto de Fisher ,297 ,162 Asociación lineal por lineal 1,164 1 ,281 N de casos válidos 561 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 67,31. 163 Pruebas complementarias solicitadas para la revisión: análisis sanguíneo Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 285 181 466 % de ¿Se solicita analítica para la revisión? 61,2% 38,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 88,5% 75,7% 83,1% No % del total 50,8% 32,3% 83,1% Recuento 37 58 95 % de ¿Se solicita analítica para la revisión? 38,9% 61,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 11,5% 24,3% 16,9% ¿Se solicita analítica para la revisión? Sí % del total 6,6% 10,3% 16,9% Recuento 322 239 561 % de ¿Se solicita analítica para la revisión? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 15,921(b) 1 ,000 Corrección por continuidad(a) 15,026 1 ,000 Razón de verosimilitudes 15,763 1 ,000 Estadístico exacto de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 15,893 1 ,000 N de casos válidos 561 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 40,47. 164 Pruebas complementarias solicitadas para la revisión: RX tórax Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 310 231 541 % de ¿Se solicita radiografía para la revisión? 57,3% 42,7% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 96,3% 96,7% 96,4% No % del total 55,3% 41,2% 96,4% Recuento 12 8 20 % de ¿Se solicita radiografía para la revisión? 60,0% 40,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 3,7% 3,3% 3,6% ¿Se solicita radiografía para la revisión? Sí % del total 2,1% 1,4% 3,6% Recuento 322 239 561 % de ¿Se solicita radiografía para la revisión? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,057(b) 1 ,811 Corrección por continuidad(a) ,000 1 ,992 Razón de verosimilitudes ,058 1 ,810 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,501 Asociación lineal por lineal ,057 1 ,811 N de casos válidos 561 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 8,52. 165 Pruebas complementarias solicitadas para la revisión: ecocardiograma Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 309 225 534 % de ¿Se solicita ecocardiograma para la revisión? 57,9% 42,1% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 96,0% 94,1% 95,2% No % del total 55,1% 40,1% 95,2% Recuento 13 14 27 % de ¿Se solicita ecocardiograma para la revisión? 48,1% 51,9% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 4,0% 5,9% 4,8% ¿Se solicita ecocardiograma para la revisión? Sí % del total 2,3% 2,5% 4,8% Recuento 322 239 561 % de ¿Se solicita ecocardiograma para la revisión? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,992(b) 1 ,319 Corrección por continuidad(a) ,635 1 ,426 Razón de verosimilitudes ,981 1 ,322 Estadístico exacto de Fisher ,327 ,212 Asociación lineal por lineal ,991 1 ,320 N de casos válidos 561 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 11,50. 166 Pruebas complementarias solicitadas para la revisión: estudio de la función renal Paciente pre/post exposición Antes de la intervención Después de la intervención Total Recuento 320 239 559 % de ¿Se solicita estudio de función renal para la revisión? 57,2% 42,8% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 99,4% 100,0% 99,6% No % del total 57,0% 42,6% 99,6% Recuento 2 0 2 % de ¿Se solicita estudio de función renal para la revisión? 100,0% ,0% 100,0% % de Paciente pre/post exposición ,6% ,0% ,4% ¿Se solicita estudio de función renal para la revisión? Sí % del total ,4% ,0% ,4% Recuento 322 239 561 % de ¿Se solicita estudio de función renal para la revisión? 57,4% 42,6% 100,0% % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 57,4% 42,6% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,490(b) 1 ,222 Corrección por continuidad(a) ,254 1 ,614 Razón de verosimilitudes 2,226 1 ,136 Estadístico exacto de Fisher ,510 ,329 Asociación lineal por lineal 1,487 1 ,223 N de casos válidos 561 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,85. 167 Contenido del CMD: descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria Descripción de la comorbilidad Porcentaje cardiorrespiratoria Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrita 95 16,8 16,8 16,8 Descrita 471 83,2 83,2 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria Total No descrita Descrita Recuento 68 257 325 % de Paciente pre/post exposición 20,9% 79,1% 100,0% % de Descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria 71,6% 54,6% 57,4% Antes de la intervención % del total 12,0% 45,4% 57,4% Recuento 27 214 241 % de Paciente pre/post exposición 11,2% 88,8% 100,0% % de Descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria 28,4% 45,4% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 4,8% 37,8% 42,6% Recuento 95 471 566 % de Paciente pre/post exposición 16,8% 83,2% 100,0% % de Descripción de la comorbilidad cardiorrespiratoria 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 16,8% 83,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de 9,360(b) 1 ,002 Pearson Corrección por 8,677 1 ,003 continuidad(a) Razón de 9,708 1 ,002 verosimilitudes Estadístico exacto de ,002 ,001 Fisher Asociación lineal por 9,344 1 ,002 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 40,45. 174 Contenido del CMD: descripción de la autonomía del paciente Descripción de la autonomía Porcentaje del paciente Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrito 380 67,1 67,1 67,1 Descrito 186 32,9 32,9 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción de la autonomía del paciente Total No descrito Descrito Recuento 256 69 325 % de Paciente pre/post exposición 78,8% 21,2% 100,0% % de Descripción de la autonomía del paciente 67,4% 37,1% 57,4% Antes de la intervención % del total 45,2% 12,2% 57,4% Recuento 124 117 241 % de Paciente pre/post exposición 51,5% 48,5% 100,0% % de Descripción de la autonomía del paciente 32,6% 62,9% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 21,9% 20,7% 42,6% Recuento 380 186 566 % de Paciente pre/post exposición 67,1% 32,9% 100,0% % de Descripción de la autonomía del paciente 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 67,1% 32,9% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de 46,804(b) 1 ,000 Pearson Corrección por 45,574 1 ,000 continuidad(a) Razón de 46,838 1 ,000 verosimilitudes Estadístico exacto de ,000 ,000 Fisher Asociación lineal por 46,721 1 ,000 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 79,20. 175 Contenido del CMD: indicación de la clase funcional al ingreso Indicación de la clase funcional Porcentaje al ingreso Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrito 401 70,8 70,8 70,8 Descrito 165 29,2 29,2 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Indicación de la clase funcional al ingreso Total No descrito Descrito Recuento 233 92 325 % de Paciente pre/post exposición 71,7% 28,3% 100,0% % de Indicación de la clase funcional al ingreso 58,1% 55,8% 57,4% Antes de la intervención % del total 41,2% 16,3% 57,4% Recuento 168 73 241 % de Paciente pre/post exposición 69,7% 30,3% 100,0% % de Indicación de la clase funcional al ingreso 41,9% 44,2% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 29,7% 12,9% 42,6% Recuento 401 165 566 % de Paciente pre/post exposición 70,8% 29,2% 100,0% % de Indicación de la clase funcional al ingreso 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 70,8% 29,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de ,263(b) 1 ,608 Pearson Corrección por ,176 1 ,675 continuidad(a) Razón de ,263 1 ,608 verosimilitudes Estadístico exacto de ,640 ,337 Fisher Asociación lineal por ,263 1 ,608 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 70,26. 176 Contenido del CMD: descripción del número de episodio Descripción del número de Porcentaje episodio Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrito 130 23,0 23,0 23,0 Descrito 436 77,0 77,0 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción del número de episodio Total No descrito Descrito Recuento 97 228 325 % de Paciente pre/post exposición 29,8% 70,2% 100,0% % de Numepis_descr 74,6% 52,3% 57,4% Antes de la intervención % del total 17,1% 40,3% 57,4% Recuento 33 208 241 % de Paciente pre/post exposición 13,7% 86,3% 100,0% % de Numepis_descr 25,4% 47,7% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 5,8% 36,7% 42,6% Recuento 130 436 566 % de Paciente pre/post exposición 23,0% 77,0% 100,0% % de Numepis_descr 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 23,0% 77,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de 20,408(b) 1 ,000 Pearson Corrección por 19,505 1 ,000 continuidad(a) Razón de 21,328 1 ,000 verosimilitudes Estadístico exacto de ,000 ,000 Fisher Asociación lineal por 20,372 1 ,000 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 55,35. 177 Contenido del CMD: ¿se detalla el factor desencadenante? ¿Se detalla el factor Porcentaje desencadenante? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No 120 21,2 21,2 21,2 Sí 446 78,8 78,8 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 ¿Se detalla el factor desencadenante? Total No Sí Recuento 66 259 325 % de Paciente pre/post exposición 20,3% 79,7% 100,0% % de ¿Se detalla el factor desencadenante? 55,0% 58,1% 57,4% Antes de la intervención % del total 11,7% 45,8% 57,4% Recuento 54 187 241 % de Paciente pre/post exposición 22,4% 77,6% 100,0% % de ¿Se detalla el factor desencadenante? 45,0% 41,9% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 9,5% 33,0% 42,6% Recuento 120 446 566 % de Paciente pre/post exposición 21,2% 78,8% 100,0% % de ¿Se detalla el factor desencadenante? 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 21,2% 78,8% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de ,365(b) 1 ,546 Pearson Corrección por ,250 1 ,617 continuidad(a) Razón de ,364 1 ,546 verosimilitudes Estadístico exacto de ,603 ,308 Fisher Asociación lineal por ,364 1 ,546 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 51,10. 178 Contenido del CMD: descripción de la exploración física Descripción de la exploración Porcentaje física Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrita 561 99,1 99,1 99,1 Descrita 5 ,9 ,9 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción de la exploración física Total No descrita Descrita Recuento 322 3 325 % de Paciente pre/post exposición 99,1% ,9% 100,0% % de Descripción de la exploración física 57,4% 60,0% 57,4% Antes de la intervención % del total 56,9% ,5% 57,4% Recuento 239 2 241 % de Paciente pre/post exposición 99,2% ,8% 100,0% % de Descripción de la exploración física 42,6% 40,0% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 42,2% ,4% 42,6% Recuento 561 5 566 % de Paciente pre/post exposición 99,1% ,9% 100,0% % de Descripción de la exploración física 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 99,1% ,9% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de ,014(b) 1 ,907 Pearson Corrección por ,000 1 1,000 continuidad(a) Razón de ,014 1 ,906 verosimilitudes Estadístico exacto de 1,000 ,638 Fisher Asociación lineal por ,014 1 ,907 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,13. 179 Contenido del CMD: descripción de datos analíticos Porcentaje Descripción de datos analíticos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descritos 250 44,2 44,2 44,2 Descritos 316 55,8 55,8 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción de datos analíticos Total No descritos Descritos Recuento 139 186 325 % de Paciente pre/post exposición 42,8% 57,2% 100,0% % de Descripción de datos analíticos 55,6% 58,9% 57,4% Antes de la intervención % del total 24,6% 32,9% 57,4% Recuento 111 130 241 % de Paciente pre/post exposición 46,1% 53,9% 100,0% % de Descripción de datos analíticos 44,4% 41,1% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 19,6% 23,0% 42,6% Recuento 250 316 566 % de Paciente pre/post exposición 44,2% 55,8% 100,0% % de Descripción de datos analíticos 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 44,2% 55,8% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de ,607(b) 1 ,436 Pearson Corrección por ,481 1 ,488 continuidad(a) Razón de ,607 1 ,436 verosimilitudes Estadístico exacto de ,442 ,244 Fisher Asociación lineal por ,606 1 ,436 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 106,45. 180 Contenido del CMD: descripción de la RX tórax Porcentaje Descripción de la RX tórax Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No descrita 86 15,2 15,2 15,2 Descrita 480 84,8 84,8 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Descripción de la Rx torax Total No descrita Descrita Recuento 39 286 325 % de Paciente pre/post exposición 12,0% 88,0% 100,0% % de Descripción de la Rx torax 45,3% 59,6% 57,4% Antes de la intervención % del total 6,9% 50,5% 57,4% Recuento 47 194 241 % de Paciente pre/post exposición 19,5% 80,5% 100,0% % de Descripción de la Rx torax 54,7% 40,4% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 8,3% 34,3% 42,6% Recuento 86 480 566 % de Paciente pre/post exposición 15,2% 84,8% 100,0% % de Descripción de la Rx torax 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 15,2% 84,8% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de 6,044(b) 1 ,014 Pearson Corrección por 5,476 1 ,019 continuidad(a) Razón de 5,976 1 ,015 verosimilitudes Estadístico exacto de ,018 ,010 Fisher Asociación lineal por 6,034 1 ,014 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 36,62. 181 Contenido del CMD: ¿está descrito el ECG? Porcentaje ¿Está descrito el ECG? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado No 44 7,8 7,8 7,8 Sí 522 92,2 92,2 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 ¿Está descrito el ECG? Total No Sí Recuento 24 301 325 % de Paciente pre/post exposición 7,4% 92,6% 100,0% % de ¿Está descrito el ECG? 54,5% 57,7% 57,4% Antes de la intervención % del total 4,2% 53,2% 57,4% Recuento 20 221 241 % de Paciente pre/post exposición 8,3% 91,7% 100,0% % de ¿Está descrito el ECG? 45,5% 42,3% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 3,5% 39,0% 42,6% Recuento 44 522 566 % de Paciente pre/post exposición 7,8% 92,2% 100,0% % de ¿Está descrito el ECG? 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 7,8% 92,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de ,161(b) 1 ,688 Pearson Corrección por ,059 1 ,808 continuidad(a) Razón de ,161 1 ,689 verosimilitudes Estadístico exacto de ,752 ,402 Fisher Asociación lineal por ,161 1 ,688 lineal N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 18,73. 182 183 Contenido del CMD: realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso Realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado No realizado 310 54,8 54,8 54,8 Realizado 256 45,2 45,2 100,0 Válidos Total 566 100,0 100,0 Realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso No realizado Realizado Total Recuento 179 146 325 % de Paciente pre/post exposición 55,1% 44,9% 100,0% % de Realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso 57,7% 57,0% 57,4% Antes de la intervención % del total 31,6% 25,8% 57,4% Recuento 131 110 241 % de Paciente pre/post exposición 54,4% 45,6% 100,0% % de Realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso 42,3% 43,0% 42,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 23,1% 19,4% 42,6% Recuento 310 256 566 % de Paciente pre/post exposición 54,8% 45,2% 100,0% % de Realización de ecocardiograma antes, durante o programado para después del ingreso 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 54,8% 45,2% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,029(b) 1 ,865 Corrección por continuidad(a) ,007 1 ,932 Razón de verosimilitudes ,029 1 ,865 Estadístico exacto de Fisher ,865 ,466 Asociación lineal por lineal ,029 1 ,865 N de casos válidos 566 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 109,00. 190 Adecuación del tratamiento a las guías según la clase funcional Número de fármacos prescritos según la clase funcional Número de fcos indicados en ICC que recibe Recibe 0 fcos indicados en ICC Recibe 1 fco indicado en ICC Recibe 2 fcos indicados en ICC Recibe 3 fcos indicados en ICC Recibe 4 fcos indicado s en ICC Recibe 5 fcos indicados en ICC Total Recuento 0 1 7 8 0 0 16 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% 6,3% 43,8% 50,0% ,0% ,0% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe ,0% 1,4% 3,6% 4,1% ,0% ,0% 2,9% I % del total ,0% ,2% 1,3% 1,4% ,0% ,0% 2,9% Recuento 1 8 13 30 12 2 66 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 1,5% 12,1% 19,7% 45,5% 18,2% 3,0% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe 10,0% 11,1% 6,8% 15,5% 15,0% 15,4% 11,8% II % del total ,2% 1,4% 2,3% 5,4% 2,1% ,4% 11,8% Recuento 0 4 15 31 18 2 70 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% 5,7% 21,4% 44,3% 25,7% 2,9% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe ,0% 5,6% 7,8% 16,1% 22,5% 15,4% 12,5% III % del total ,0% ,7% 2,7% 5,5% 3,2% ,4% 12,5% Recuento 0 0 4 5 2 0 11 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% ,0% 36,4% 45,5% 18,2% ,0% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe ,0% ,0% 2,1% 2,6% 2,5% ,0% 2,0% IV % del total ,0% ,0% ,7% ,9% ,4% ,0% 2,0% Recuento 9 59 153 119 48 9 397 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 2,3% 14,9% 38,5% 30,0% 12,1% 2,3% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe 90,0% 81,9% 79,7% 61,7% 60,0% 69,2% 70,9% Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) No recogida % del total 1,6% 10,5% 27,3% 21,3% 8,6% 1,6% 70,9% Recuento 10 72 192 193 80 13 560 % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 1,8% 12,9% 34,3% 34,5% 14,3% 2,3% 100,0% % de Número de fcos indicados en ICC que recibe 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 1,8% 12,9% 34,3% 34,5% 14,3% 2,3% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Valor gl (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 38,081(a) 20 ,009 Razón de verosimilitudes 44,371 20 ,001 Asociación lineal por lineal 16,585 1 ,000 N de casos válidos 560 a 14 casillas (46,7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,20. Resumen del procesamiento de los casos Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) * Número de 560 98,9% 6 1,1% 566 100,0% fcos indicados en ICC que recibe 191 Clase NYHA I con 3 fármacos prescritos: IECA/ARAII + BB + diuréticos Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje Paciente pre/post exposición * NYHA I 16 100,0% 0 ,0% 16 100,0% tratado con 3 fcos NYHA I tratado con 3 fármacos Tratamiento Tratamiento Total incorrecto correcto Recuento 1 14 15 % de Paciente pre/post exposición 6,7% 93,3% 100,0% % de NYHA I tratado con 3 fármacos 100,0% 93,3% 93,8% Antes de la intervención % del total 6,3% 87,5% 93,8% Recuento 0 1 1 % de Paciente pre/post exposición ,0% 100,0% 100,0% % de NYHA I tratado con 3 fármacos ,0% 6,7% 6,3% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total ,0% 6,3% 6,3% Recuento 1 15 16 % de Paciente pre/post exposición 6,3% 93,8% 100,0% % de NYHA I tratado con 3 fármacos 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 6,3% 93,8% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,071(b) 1 ,790 Corrección por ,000 1 1,000 continuidad(a) Razón de verosimilitudes ,133 1 ,715 Estadístico exacto de 1,000 ,938 Fisher Asociación lineal por ,067 1 ,796 lineal N de casos válidos 16 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 3 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,06. 192 Clase NYHA II con 3, 4 ó 5 fármacos prescritos: IECA/ARAII + BB + diuréticos ± antagonistas de la aldosterona ± digitálicos si hay FA Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje Paciente pre/post exposición * NYHA II tratado con 3, 4 ó 5 66 94,3% 4 5,7% 70 100,0% fármacos NYHA II tratado con 3, 4 ó 5 fármacos Tratamiento Tratamiento Total incorrecto correcto Recuento 12 23 35 % de Paciente pre/post exposición 34,3% 65,7% 100,0% % de NYHA II tratado con 3, 4 ó 5 fármacos 54,5% 52,3% 53,0% Antes de la intervención % del total 18,2% 34,8% 53,0% Recuento 10 21 31 % de Paciente pre/post exposición 32,3% 67,7% 100,0% % de NYHA II tratado con 3, 4 ó 5 fármacos 45,5% 47,7% 47,0% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 15,2% 31,8% 47,0% Recuento 22 44 66 % de Paciente pre/post exposición 33,3% 66,7% 100,0% % de NYHA II tratado con 3, 4 ó 5 fármacos 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 33,3% 66,7% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. Valor gl asintótica Sig. exacta Sig. exacta (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,030( 1 ,862 b) Corrección por ,000 1 1,000 continuidad(a) Razón de verosimilitudes ,030 1 ,862 Estadístico exacto de 1,000 ,535 Fisher Asociación lineal por lineal ,030 1 ,863 N de casos válidos 66 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 10,33. 193 Clase NYHA III con 5 fármacos prescritos: IECA/ARAII + BB + diuréticos + antagonistas de la aldosterona + digitálicos Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje Paciente pre/post exposición * NYHA III 70 92,1% 6 7,9% 76 100,0% tratado 5 fármacos NYHA III tratado 5 fármacos Tratamiento Total incorrecto Recuento 36 36 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA III tratado 5 fármacos 51,4% 51,4% Antes de la intervención % del total 51,4% 51,4% Recuento 34 34 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA III tratado 5 fármacos 48,6% 48,6% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 48,6% 48,6% Recuento 70 70 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA III tratado 5 fármacos 100,0% 100,0% Total % del total 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor Chi-cuadrado de Pearson .(a) N de casos válidos 70 a No se calculará ningún estadístico porque NYHA III tratado 5 fármacos es una constante. 194 195 Clase NYHA IV con 5 fármacos prescritos: IECA/ARAII + BB + diuréticos + antagonistas de la aldosterona + digitálicos Casos Válidos Perdidos Total N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje Paciente pre/post exposición * NYHA IV tratado 5 fármacos 11 73,3% 4 26,7% 15 100,0% NYHA IV tratado 5 fármacos Tratamiento incorrecto Total Recuento 6 6 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA IV tratado 5 fármacos 54,5% 54,5% Antes de la intervención % del total 54,5% 54,5% Recuento 5 5 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA IV tratado 5 fármacos 45,5% 45,5% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 45,5% 45,5% Recuento 11 11 % de Paciente pre/post exposición 100,0% 100,0% % de NYHA IV tratado 5 fármacos 100,0% 100,0% Total % del total 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Valor Chi-cuadrado de Pearson .(a) N de casos válidos 11 a No se calculará ningún estadístico porque NYHA IV tratado 5 fármacos es una constante. 196 Número de fármacos prescritos según la clase funcional para las muestras previa y posterior a la intervención Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) Número de fcos indicados en ICC que recibe I II III IV No recogida Total Recuento 1 5 6 % de Paciente pre/post exposición 16,7% 83,3% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 55,6% 60,0% Antes de la intervención % del total 10,0% 50,0% 60,0% Recuento 0 4 4 % de Paciente pre/post exposición ,0% 100,0% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% 44,4% 40,0% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total ,0% 40,0% 40,0% Recuento 1 9 10 % de Paciente pre/post exposición 10,0% 90,0% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% Recibe 0 fcos indicados en ICC Total % del total 10,0% 90,0% 100,0% Recuento 1 5 3 35 44 % de Paciente pre/post exposición 2,3% 11,4% 6,8% 79,5% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 62,5% 75,0% 59,3% 61,1% Antes de la intervención % del total 1,4% 6,9% 4,2% 48,6% 61,1% Recuento 0 3 1 24 28 % de Paciente pre/post exposición ,0% 10,7% 3,6% 85,7% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% 37,5% 25,0% 40,7% 38,9% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total ,0% 4,2% 1,4% 33,3% 38,9% Recuento 1 8 4 59 72 % de Paciente pre/post exposición 1,4% 11,1% 5,6% 81,9% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recibe 1 fco indicado en ICC Total % del total 1,4% 11,1% 5,6% 81,9% 100,0% Recuento 7 6 6 1 88 108 % de Paciente pre/post exposición 6,5% 5,6% 5,6% ,9% 81,5% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 46,2% 40,0% 25,0% 57,5% 56,3% Antes de la intervención % del total 3,6% 3,1% 3,1% ,5% 45,8% 56,3% Recuento 0 7 9 3 65 84 % de Paciente pre/post exposición ,0% 8,3% 10,7% 3,6% 77,4% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) ,0% 53,8% 60,0% 75,0% 42,5% 43,8% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total ,0% 3,6% 4,7% 1,6% 33,9% 43,8% Recuento 7 13 15 4 153 192 % de Paciente pre/post exposición 3,6% 6,8% 7,8% 2,1% 79,7% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recibe 2 fcos indicados en ICC Total % del total 3,6% 6,8% 7,8% 2,1% 79,7% 100,0% Recuento 7 16 17 3 70 113 % de Paciente pre/post exposición 6,2% 14,2% 15,0% 2,7% 61,9% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 87,5% 53,3% 54,8% 60,0% 58,8% 58,5% Recibe 3 fcos indicados en ICC Paciente pre/post exposición Antes de la intervención % del total 3,6% 8,3% 8,8% 1,6% 36,3% 58,5% 197 Recuento 1 14 14 2 49 80 % de Paciente pre/post exposición 1,3% 17,5% 17,5% 2,5% 61,3% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 12,5% 46,7% 45,2% 40,0% 41,2% 41,5% Después de la intervención % del total ,5% 7,3% 7,3% 1,0% 25,4% 41,5% Recuento 8 30 31 5 119 193 % de Paciente pre/post exposición 4,1% 15,5% 16,1% 2,6% 61,7% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Total % del total 4,1% 15,5% 16,1% 2,6% 61,7% 100,0% Recuento 6 8 2 28 44 % de Paciente pre/post exposición 13,6% 18,2% 4,5% 63,6% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 50,0% 44,4% 100,0% 58,3% 55,0% Antes de la intervención % del total 7,5% 10,0% 2,5% 35,0% 55,0% Recuento 6 10 0 20 36 % de Paciente pre/post exposición 16,7% 27,8% ,0% 55,6% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 50,0% 55,6% ,0% 41,7% 45,0% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 7,5% 12,5% ,0% 25,0% 45,0% Recuento 12 18 2 48 80 % de Paciente pre/post exposición 15,0% 22,5% 2,5% 60,0% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recibe 4 fármacos indicados en ICC Total % del total 15,0% 22,5% 2,5% 60,0% 100,0% Recuento 1 2 5 8 % de Paciente pre/post exposición 12,5% 25,0% 62,5% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 50,0% 100,0% 55,6% 61,5% Antes de la intervención % del total 7,7% 15,4% 38,5% 61,5% Recuento 1 0 4 5 % de Paciente pre/post exposición 20,0% ,0% 80,0% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 50,0% ,0% 44,4% 38,5% Paciente pre/post exposición Después de la intervención % del total 7,7% ,0% 30,8% 38,5% Recuento 2 2 9 13 % de Paciente pre/post exposición 15,4% 15,4% 69,2% 100,0% % de Clase funcional del paciente al ingreso (NYHA) 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recibe 5 fcos indicados en ICC Total % del total 15,4% 15,4% 69,2% 100,0% 198 Pruebas de chi-cuadrado Número de fcos indicados en ICC que recibe Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,741(b) 1 ,389 Corrección por continuidad(a) ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes 1,095 1 ,295 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,600 Asociación lineal por lineal ,667 1 ,414 Recibe 0 fcos indicados en ICC N de casos válidos 10 Chi-cuadrado de Pearson 1,047(c) 3 ,790 Razón de verosimilitudes 1,416 3 ,702 Asociación lineal por lineal ,440 1 ,507 Recibe 1 fco indicado en ICC N de casos válidos 72 Chi-cuadrado de Pearson 9,279(d) 4 ,054 Razón de verosimilitudes 11,894 4 ,018 Asociación lineal por lineal ,091 1 ,763 Recibe 2 fcos indicados en ICC N de casos válidos 192 Chi-cuadrado de Pearson 3,283(e) 4 ,512 Razón de verosimilitudes 3,743 4 ,442 Asociación lineal por lineal ,002 1 ,963 Recibe 3 fcos indicados en ICC N de casos válidos 193 Chi-cuadrado de Pearson 2,783(f) 3 ,426 Razón de verosimilitudes 3,534 3 ,316 Asociación lineal por lineal ,634 1 ,426 Recibe 4 fármacos indicados en ICC N de casos válidos 80 Chi-cuadrado de Pearson 1,499(g) 2 ,473 Razón de verosimilitudes 2,185 2 ,335 Asociación lineal por lineal ,297 1 ,585 Recibe 5 fcos indicados en ICC N de casos válidos 13 a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 3 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,40. c 6 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,39. d 4 casillas (40,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,75. e 4 casillas (40,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 2,07. f 2 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,90. g 5 casillas (83,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,77.