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2014 24 Laura Ochoa Gómez Epilepsia en la Sección de Neuropediatría en un hospital de referencia regional: periodo 2008 -2010. Prevalencia e incidencia, clasificaciones Departamento Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física López Pisón, Javier Samper Villagrasa, María Pilar Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Laura Ochoa Gómez EPILEPSIA EN LA SECCIÓN DE NEUROPEDIATRÍA EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA REGIONAL: PERIODO 2008-2010. PREVALENCIA E INCIDENCIA, CLASIFICACIONES Director/es Pediatría, Radiología y Medicina Física López Pisón, Javier Samper Villagrasa, María Pilar Tesis Doctoral Autor 2010 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA       EPILEPSIAENLASECCIÓNDENEUROPEDIATRÍAEN UNHOSPITALDEREFERENCIAREGIONAL. PERIODO2008‐2010:PREVALENCIAEINCIDENCIA. CLASIFICACIÓN   TESISDOCTORAL LAURAOCHOAGÓMEZ 2013                        EPILEPSIAENLASECCIÓNDENEUROPEDIATRÍAEN UNHOSPITALDEREFERENCIAREGIONAL. PERIODO2008‐2010:PREVALENCIAEINCIDENCIA. CLASIFICACIÓN    TRABAJODEINVESTIGACIÓNREALIZADOPOR: LAURAOCHOAGÓMEZ  DIRIGIDOPORLOSPROFESORES: DR.JAVIERLÓPEZPISÓNDRA.PILARSAMPERVILLAGRASA                            DonJavierLópezPisónyDoñaMaríaPilarSamperVillagrasa,Profesoresdel DepartamentodePediatría,RadiologíayMedicinaFísicadelaFacultaddeMedicinade laUniversidaddeZaragoza  CERTIFICAN queDoñaLauraOchoaGómez,LicenciadaenMedicinayCirugíayespecialistaen Pediatría,harealizadobajosudirecciónyenelDepartamentodePediatría,Radiología yMedicinaFísicadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeZaragozaeltrabajo “EPILEPSIAENLASECCIÓNDENEUROPEDIATRÍADEUNHOSPITALDEREFERENCIA REGIONAL:PERIODO2008‐2010.PREVALENCIAEINCIDENCIA.CLASIFICACIÓN”,que serecogeenesteproyectoymemoriaparaoptaralgradodeDoctoraporla UniversidaddeZaragoza.  Yparaqueconstedeacuerdoconlalegislaciónvigente,firmanestecertificado Zaragoza,a30deoctubrede2013.     Dr.JavierLópezPisónDra.MªPilarSamperVillagrasa                           ÍNDICE  13  1.INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………………….... 17 1.Epidemiología…………………………………………………….……………………………………………………… 20 2.Historiadelaepilepsia…………………………………………………………………………………….…….....21 3. Etiologíadelasepilepsias…………………………………….…………………………..…………………….…. 22  Epilepsiassintomáticas…………………………………………………………………………………….……23  Epilepsiasidiopáticas…………………………………………………………….………………………….…..24  Epilepsiascriptogénicas………………………………………………………………………………….…….25 4. Historiadelaclasificacióndelaepilepsia…………………………………………………………….……. 26 5. Aspectosgeneralesdelaepilepsiaenlaedadpediátrica………………………………………….. 29  Epilepsiaenelperiodoneonatal………………………………………………………………………..….30  Epilepsiaenelperiododelactante/primerainfancia……………………………….…………...31  Epilepsiaenlasegundainfancia…………………………………………………………………….……..32  Epilepsiaenlaadolescencia.……………………………………………….……………….………….……32 6. Manejoyevaluacióndeunpacienteconepilepsia……………………….…………………………..33 7. Electroencefalogramaenlaepilepsia……………………………………………….…………………….... 34 8. Pruebasdeimagenenlaepilepsia…………………………………………………..……………………….. 36 9. Diagnósticodiferencialdelascrisisepilépticas…………………………………………………………. 37 10. Pronósticodelaepilepsiaenpediatría………………………………….………………………………….. 38 2.JUSTIFICACIÓNDELTRABAJO……....…………………………………………………………………………….….. 43 3.OBJETIVOS………………………………………………………………………..….……………………………………......47 4.MATERIALYMÉTODOS…………………………………………………………………………………………….…….. 51 1. Poblaciónaestudio…………………………………………………………………………………..……………...53 2. Método…………………………………………………………………………………………..……….……………..… 54 3. Estructuradelabasededatos……………………………………………………………………..…………... 59 4. Análisisdedatos……………………………………………………………………………………………………..… 62 5.ASPECTOSÉTICOS……………………………………………………………………………………….…….…………….. 65 6.LIMITACIONESDELESTUDIO……………………………………………………..…………………..…………..…… 69 7.RESULTADOS……………………………………………………………………………...………………….……………..… 73 1. Característicasepidemiológicas……………………………………………………………..…………………. 76 2. Antecedentesyedaddeiniciodelaepilepsia………………………………………………………..…. 82 2.1 Todaslaepilepsias……………………………………………………………………..………………………..… 82 2.2 Segúnetiologíadelaepilepsia………………………………………………..….……………………….… 85 3. Característicasclínicas………………………………………………………………………………………………. 93 4. Síndromesepilépticos……………………………………………………………………..…………………….…. 99 4.1 Incidenciayprevalencia…………………………………………………………..………………………….…99 4.2 Edaddeinicio……………………………………………………………………………………………………..…. 102 5. AplicacióndelasclasificacionesdelaILAE………………………………………….…………………..… 107 6. Epilepsiassintomáticas…………………………………………………………………………………………..…. 111 7. Exámenescomplementarios……………………………………………………………………………………..120 8. Respuestaaltratamiento……………………………………………………………………………………..…… 126 ÍNDICE  14 9. Repercusiónfuncional…………………………………………………………………............................... 140 10. Comparativaconestudiospublicados…………………………………………..………………….……..… 145 8.DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………..…….………...149 1. Epilepsiasysíndromesepilépticos……………………………………………………………….…………... 154 1.1 Epilepsiassintomáticas……………………………………………………………….………..………….154 1.1.1 Encefalopatíasprenatales………………………………………….………………………….…….. 155  Encefalopatíasprenatalesdecausagenéticas……………………………………………....155  Encefalopatíasprenatalesdisruptivas…………………………………………………………...158  Encefalopatíasprenatalessinetiologíaidentificada…………………………..………….160 1.1.2 Encefalopatíasperinatales………………………………………….................................... 162 1.1.3 Encefalopatíapostnatales…………………………………………………………………….…..…. 164 1.1.4 Encefalopatíasmetabólicasydegenerativas……………………………………………..…. 167 1.1.5 Esclerosismesialtemporal………………………………………………………………….…..…… 168 1.1.6 Síndromesneurocutáneos………………………………………...……………………….……..… 169 1.1.7 Malformacionesvasculares………………………………………………………………..………..173 1.1.8 Cavernomas…………………………………………………………………………………………..…..… 174 1.1.9 Tumoresintracraneales………………………………………………………………………..…..…. 174 1.1.10 Otros……………………………………………………………………………………………………………. 175 1.2 Epilepsiasidiopáticas……………………………………………………………..…….………………..… 175 1.2.1 Epilepsiasidiopáticasgeneralizadas…………………………………………………………….. 176  Epilepsiamioclónicabenignadellactante……….…………………………………………….177  Epilepsiadeausencias……………………………………………………………..…………………...178  Epilepsiamioclónicajuvenil……………………………...…………………………………….…....181  Epilepsiaconcrisisgranmaldeldespertar……….…………………………………………...182  Otrasepilepsiasgeneralizadasidiopáticas……….………………………………….………..183  Epilepsiasreflejas……………………………………………………………………………………..…..184  Epilepsiageneralizadaconcrisisfebrilesplus…...………………………………………..…185  Epilepsiamioclónicagravedelainfancia………….………………………………………..….186 1.2.2 Epilepsiasidiopáticasparciales…………………………………...…………………………..….. 187  Epilepsiabenignadelainfanciaconparoxismoscentrotemporales…….……..…188  Epilepsiabenignainfantilconparoxismosoccipitales……………………………..….…190  Epilepsiaparcialbenignadelainfancia…………..................................................192  Epilepsiaprimariadelalectura……………………………………………………………….…….193 1.3 Epilepsiascriptogénicas…………………………………………………………...…………………...… 194  SíndromedeWest………………………………………………………….................................195  SíndromedeLennox‐Gastaut………………………………….…………………………….……...197  Síndromedecrisismioclónicas‐astáticas………………...…..………………………..………197  SíndromedeOhtahara…………………………………………………….…………………..….……198  Epilepsiasfocalescriptogénicas…………………………………………………………………....199  Epilepsiasgeneralizadascriptogénicas………………………………………………….……....200 2. Síndromesepilépticossegúnedaddeinicio……………………………………….………………..…… 201 ÍNDICE  15 3. AplicacióndelasclasificacionesdelaILAE………………………………….…………………….….…..203 4. Epilepsiaygenética………………………………………………………………………………………………..…. 205 5. Pronósticodelasepilepsias.………………………………………………………….………………………...207 5.1 Refractariedad……………………………………………………………….…………………………………….… 207 5.1.1Factoresrelacionadosconlarefractariedad……………………………………………………. 208 5.1.2Estudiodelasepilepsiasrefractarias……………….…….………………………………….…...211 5.1.3Opcionesterapéuticasenlasepilepsiasrefractarias…………………………………...213 5.2Repercusiónfuncionaldelaepilepsia…………….……………………………..……………….…..… 214 9.CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………..………..…….……….. 219 10.ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………….………… 225 Anexo1.Definicionesyconceptosbásicos…….………………………………………………………….….… 227 Anexo2.Clasificacióndelascrisisconvulsivas……………………………….……………………………….. 230 Anexo3.Clasificacióndelossíndromesepilépticos.ILAE1989……………............................231 Anexo4.NuevapropuestadeclasificacióndelaILAEdel2010………………………………..……… 233 Anexo5.Clasificacióndelasepilepsiassintomáticasporgruposetiológicos…………………… 235 Anexo6.Abreviaturasusadas…………………………………………………………………………………….……237 Anexo7.AprobacióndelComitéÉticodeInvestigaciónClínicadeAragón…………………..….239 11. BIBLIOGRAFÍA…………..…………………………………………………………………………………………..……..… 241    16    17 1.INTRODUCCIÓN     18                      INTRODUCCIÓN  19      Enlosúltimosañossehanproducidocambiosimportantesenepileptología, queincluyenlaconsolidacióndelossíndromesepilépticos,laconfirmacióne identificacióndeepilepsiasgenéticamentedeterminadas,ladiscusiónsobrelautilidad onecesidaddeltratamientoendeterminadoscasos,lacrecientepreocupaciónporla calidaddevidaylosaspectosneuropsicológicosdelniñoepiléptico.Ademásdelas posiblesrepercusionesdelostratamientosantiepilépticos,lamejoradelos procedimientosdiagnósticos,laincorporacióndenuevosfármacosyelaugedela cirugíadelaepilepsia.Estosavancesasocianuncambioenlaorientacióndela epilepsiaydelniñoepiléptico,asícomounamayorexigenciaalosprofesionales encargadosdesumanejo[1‐3]. Lasepilepsiasincluyenungrupodeenfermedadesdelsistemanerviosocentral deetiología,pronósticoytratamientomuydiversos.Confrecuencia,suevolución clínicaescomplejaysusmanifestacionesenglobannosólolascrisisrecurrentes,sino tambiénotrasalteracionespropiasdelaenfermedadcausante,losefectossecundarios delamedicación,alteracionescognoscitivas,trastornosendocrinológicosy psiquiátricosydificultadessociales[4].Eselprototipodeproblemamultifactorial,dado queeslamanifestacióndemuydiferentestrastornosyensuscausaspueden intervenirmuchosfactores,tantogenéticoscomoadquiridos[5]. Laepilepsiaesuntrastornoparoxísticoquesecaracterizaporunaactividad eléctricaanómalaasociadaadiversasmanifestacionesconductuales.Aligualqueotros trastornosdelneurodesarrollo,noessólounaúnicaentidadpatológica,yaunqueel distintivodelaepilepsiasonlascrisisrecurrentes,enunaproporciónsignificativade niñosestáasociadaaproblemasinterictalesdelacognición,dellenguajeydela conducta.Tantolostrastornosdelneurodesarrollocomolasepilepsiassonensu INTRODUCCIÓN  20 mayoríatrastornoscrónicos,conunconjuntoampliodeetiologíasydepatologías, muchasdelacualessoncomunesaambosgrupos.Lagravedaddeldeterioroyla variedaddesíntomasasociadosalostrastornosdelneurodesarrollooasíndromes epilépticosespecíficosreflejandisfuncionesfocalesoglobales,estructuraleso funcionalesdelasredesneuronales[6]. Ladecisióndeltratamientodeberealizarsedeformaindividualizada.Incluso antecrisisinfrecuentesdebeevaluarseelriesgoderecaída,losbeneficiosdeevitar unanuevacrisis,lasrepercusionespsicosocialesysobreelrendimientoescolaryel riesgodetoxicidaddelosfármacosantiepilépticos(FAE)[3,7‐10]. Hayquetenerencuentaquelaepilepsiaesundesordendinámico,yporello tantolasinvestigacionesclínicascomolasdesufisiopatología,estaránnecesariamente enrelaciónconloscambiosplásticosdelafuncióncerebralenlosprocesos epileptogénicos.Lacombinacióndelaelectrofisiologíaconlosestudiosdeimagen funcionaly/oestructuralvaacontribuiraunmejorentendimientodelafisiopatología delasepilepsias[11].  1.EPIDEMIOLOGIA  Laepilepsiaesunadelaspatologíasneurológicasmáscomunesenlapoblación pediátrica.Losnuevosmétodosdiagnósticos(registrovideoelectroencefalográfico, neuroimagenestructuraly/ofuncional,análisisgenéticosymetabólicos,…)facilitanla identificacióndelosdiferentesfenotiposepilépticosysuclasificaciónsindrómica.No obstante,existenescasostrabajossobreeltemaylosdatospublicadossobrela frecuenciarelativadelosdistintossíndromesepilépticosenlainfanciasonmuy variables,generalmentedebidoarazonesmetodológicasyalacomplejidadque entrañaundiagnósticosindrómicoenlainfancia. Existengrandesdiferenciasentrelosdatosestadísticosquedependende:las regionesgeográficasylosgruposdeedadconsiderados,desisonestudios poblacionalesorevisionescasuísticas,delmétodoempleado(prospectivo, INTRODUCCIÓN  21 retrospectivootransversal)ydelavariableinterpretaciónclínicaydel electroencefalograma(EEG).EnEspañaapenasexistendatosrelativosalaprevalencia y/oincidenciadelaepilepsiainfantil[12].Enlamayoríadetrabajos,latasadeincidencia fuemáximaduranteelprimerañodevidaparaluegoirdisminuyendogradualmente hastaalcanzarenlaadolescencialasmenorestasasdeincidencia[3,12‐18]. Así,seindicancifrasdeincidenciaanualdeepilepsiainfantil(enpaíses industrializados)de41‐100casospor100.000ydeprevalenciaactivade3,4‐ 11,3 casospor1.000habitantes[12,14].  2. HISTORIADELAEPILEPSIA  Eltérminoepilepsiaderivadelapalabragriegaepilambaneim,quesignificaser atacadootomadoporsorpresa,denominaciónquehamantenidohastalafecha[19]. Hastaquelaepilepsiaalcanzósuverdaderocaráctercientíficoconeldesarrollo delaAnatomíaydelaFisiología,hapasadopormuchasetapas,reflejandosuhistoria engranmedida,laevolucióndelamedicinaylanociónquelospueblosteníanacerca dela“enfermedad”.Lasepilepsiasademásnohanestadoajenasalasconcepciones políticasyfilosóficasdecadaépoca.Lasepilepsiasseconocendesdeépocasremotas; así,lasprimerasreferenciashistóricasqueseposeensobrelaepilepsia,provienende Egipto(3000A.C.)ydeMesopotamia(1700A.C.)[20]. Elconocimientoquelosgriegosteníansobrelaepilepsia,puededividirseen dosperiodos.Enelperiodoprehipocrático(LaGreciaantigua)eradenominada“la enfermedadsagrada”,considerándosecomounaformadecomunicacióndelosdioses conelhombre.Elperiodohipocrático(laGreciadePericles),fueunperiododegran esplendorsocialyculturalenelquesurgióHipócrates(400A.C.).Rechazópor completolaconcepciónanteriorsobrenaturalyensuobra“DemorboSacro”(Sobrela enfermedadsagrada)escribió“laenfermedadalaquellamamossagrada….nome parecemássagradanimásdivinaquelasotras,ellatienelamismanaturalezayla mismascausasquelasotras…Loshombreslehanatribuidounacausadivinapor INTRODUCCIÓN  22 ignoranciayporelasombroquelesinspira,puesnoseparecealasotras enfermedades.”,paraposteriormenteargumentarqueelorigendelaenfermedad estabalocalizadoenelcerebro[20‐23]. LaEdadMediafueunaépocadeoscurantismo,enlacualeldesarrollodelas cienciasmédicasfuemínimo,siempreinfluidaporcreenciasreligiosasymágicas.El estudiodelaepilepsiacomoenfermedadproducidaenelsistemanervioso,como postularaHipócrates,fueabandonadoylaignoranciaacercadelaenfermedadse mantuvohastaelsigloXIX,momentoenelqueseaceptaquelaepilepsiaesproducida porunalesiónorgánicadelsistemanervioso.En1860fuefundadoel“National HospitaloftheParalyzeedandEpileptic”enLondres,dondeJohnHughlingsJackson realizasusestudiosdeepilepsia,elcualen1873,definiólaepilepsiacomo“descargas ocasionales,súbitas,excesivas,rápidasylocalesdelamateriagris”[20‐23]. EnelsigloXXsehanrealizadoinnumerablesavancesencuantoalestudio, diagnósticoymanejodelospacientesconepilepsia.Seconsideraactualmenteno cómounaenfermedad,sinocomounsíndromeyaquesumanejonosedebelimitara evitarlaaparicióndecrisis,sinoabuscarlaetiologíadelascrisisymejorarlacalidad devidadeestospacientes.En1912seintroducelaprimerasustanciaquímica sintetizadaparaelmanejodelaepilepsia,elfenobarbital.En1929,elpsiquiatraHans Bergerregistróporprimeravezlascorrienteseléctricasdelencéfalodescubriendoel electroencefalograma.En1938sedescubrelafenitoína,fármacoquemostrabaser eficazparacrisistantoparcialescomogeneralizadas.En1969esintroducidala tomografíaaxialcomputerizada(TC)porGodfreyHoundsfield,lacualesutilizadapara evidenciarlesionesfocalesquepuedanproducircrisisepilépticas[20,23,24].  3. ETIOLOGIADELASEPILEPSIAS  Lasepilepsiaspuedenseroriginadaspormúltiplescausas,tantogenéticas comoadquiridas[5]pero,apesardelosavances,todavíaenunagranpartedelos INTRODUCCIÓN  29 5. ASPECTOSGENERALESDELAEPILEPSIAEN LAEDADPEDIATRICA  Alanalizarlascaracterísticasdelaepilepsiaenlaedadpediátricaesnecesario establecerunesquemacronológico,quenospermitaexaminarlasmanifestaciones clínicaseinclusoelectroencefalográficasenfuncióndelaedaddelpaciente.Existenun grannúmerodesíndromesepilépticosedad‐dependientes,estoes,laconfiguraciónde unfenotipoclínicoyelectroencefalográficodentrodeunoslímitescronológicos,que serelacionanfisiopatológicamenteconelgradodemaduracióncerebral. Esquemáticamenteaceptamoscuatroetapasmadurativascerebralespostnatales:a) periodoneonatal;b)lactanciayprimerainfancia;c)segundainfancia;yd) adolescencia.Cadaunadeellastendráunaexpresividadepilépticapredominante.Sin embargo,estasetapasmadurativasnocondicionan“perse”laaparicióndeuntipode crisisdeterminado,simplementefacilitansuexpresividadclínicacuandoseasocianlos diferentesfactoresimplicadosensudesarrollo.Enconsecuencia,esrecomendable tenerencuenta,esquemáticamente,cuatroimportantesparámetrosalplantearel diagnósticodiferencialdeunaprobableepilepsiaenlaedadinfantil[11]: - Posiblestiposdecrisisenfuncióndelaetapamadurativaenlaquesehalleel niñoasí,porejemploenunreciénnacidonoseríapermisibleplantearla hipótesisdeunaepilepsiadeausencias,oanteunadolescenteseríapoco sostenibleconsiderareldiagnósticodiferencialdeunsíndromedeWest. - Conocimientodelascaracterísticasclínicasdelosdiferentestiposdecrisis.Así porejemplo,antelasospechadeunosespasmosinfantileshayqueconocersi sehacenmásevidentesenelperiodopróximoaldespertar. - Interrelacióndelosdosparámetrosanterioresparapoderubicarelcuadro clínicodentrodeunsíndromeespecífico,nosóloparahacerdiagnósticos correctos,sinoparaobtenerunmayorbeneficioterapéutico.Porejemploen unlactanteconcrisiscompatiblesconespasmosinfantilessedebeacelerarla realizacióndeunEEGbuscandounaposiblehipsarritmia,quedeconfirmarse exigenodemorareltratamiento. INTRODUCCIÓN  30 - Búsquedaetiológicadecadacaso,quepuedetenerunamayorespecificidaden determinadossíndromes,comoporejemplo,labúsquedademarcadores clínicosydeneuroimagendeunaposibleesclerosistuberosaenunniñocon síndromedeWest. Abordaruncasoclínicodeprobableepilepsiaenlaedadinfantilteniendoen cuentaestospuntostieneunimportantebeneficio,yaqueevitaremoselabuso indiscriminadodeexámenescomplementariosmuchasvecesinnecesario,queno favorecenalniñoenprimerlugar,pero,además,permiteevitarelusoinjustificadode unosrecursossanitarioslimitados[11].  - EPILEPSIAENELPERIODONEONATAL  Eselperiodoquecomprendelasprimerascuatrosemanasdevidaextrauterina. Lacrisisquesepresentanenesteperiodonosonespecíficasdeningunaenfermedady puedendeberseaunaúnicapatologíaoalacombinacióndevarias[11,79,80].Enel reciénnacido,lascrisissuelenserdifícilesdeidentificar,siendoinfrecuenteslascrisis generalizadasyapareciendomanifestacionespocohabitualesocrisissutiles (movimientosoculares,lingualesoalteracionesdelcomportamiento)ypatronespoco organizados,debidoalainmadurezcerebral[11,79].Enestaetapatanprecozdelavida, sepuedenpresentar:1)convulsionesneonatalesocasionales,debidasaunaagresión puntualsobreelcerebroperoquepuedenevolucionaraunaepilepsiasecundariaen etapasposterioresenalgunoscasos;y2)epilepsiasneonatalesverdaderas,conuna clínicadefinidayunaetiologíadesconocidalamayorpartedelasveces.Dentrodelas epilepsias,encontramossíndromesbenignos,conbuenaevolución,ysíndromes graves,cómoelsíndromedeAicardioelsíndromedeOhtahara,frecuentemente asociadosatrastornosmetabólicosymalformacionescerebrales,conunpronóstico sombrío[11,79,81].    INTRODUCCIÓN  31 - EPILEPSIAENELPERIODODELACTANTE/PRIMERAINFANCIA  Eselperiodoquecomprendedesdeelfinaldelperiodoneonatal(cuatro primerassemanasdevidaextrauterina)hastalos3‐4años.Enesteperiodose desarrollanunelevadonúmerodefenómenosmadurativos,entrelosquedestacanla estratificacióncortical,laorganizacióncorticosubcorticalylamielinización,tantodel sistemanerviosocentralcomodelperiférico,ademásdediferentesprocesos neurometabólicosquesubyacenenelconceptodemaduraciónpsicomotriz,con cambiosrápidosenperiodosbrevesdetiempo.Estoscambioscondicionanqueel cerebrosearelativamenteexcitabley,enconsecuencia,quelatasadeincidenciade epilepsiaseamáximaduranteesteintervalodeedad[67,82].Enestaetapanos encontramosunagranvariedaddeposibilidadesdeexpresividadclínica,aunqueno porellodejadetenerunapersonalidadclínicadefinida.Lamanifestaciónepilépticaen estaetapamadurativamuestraunagrandiversidad,desdecrisisgeneralizadasacrisis focales,einclusosíndromesquecombinanambasposibilidades[82]. Lascrisisepilépticasobservadasenelprimerañodevidasuelenserdifícilesde clasificar.Lascrisisgeneralizadastónico‐clónicassonraras,ytiendenmásaser puramentetónicasoclónicas.Lascrisisparcialessonmuchomáscomunes,perosu expresiónesmenosindicativadedescargaclaramentefocalqueenniñosmás mayores.Además,resultacomplicadomuchasvecesasegurarelniveldeconcienciay distinguirentrecrisisparcialessimplesyparcialescomplejas.Laetiologíadelascrisis infantilesprecocesestádominadaporlapresenciadelesionescerebrales.Muchasde laslesionesresponsablesdeepilepsiainfantilprecoztieneunorigenprenatal[2]. Eldiagnósticodeepilepsiaenelprimerañodevidaconllevalaincertidumbre dequérepercusiónpuedeejercerlaenfermedadenlaintegraciónescolarysocialdel niño,yaque,engeneralsetratadeepilepsiassecundariasalesionescerebralesy/o trastornosmetabólicosconunaelevadaprevalenciadecomorbilidad psiconeurológica[67,83]. Enesteperiododelactantehallamosalgunossíndromesepilépticos dependientesdelaedadconespecialsignificado,comoeldeWest,eldeDravete INTRODUCCIÓN  32 inclusoesposibleeliniciodesíndromesmáscaracterísticosdeotrasetapascomoelde Lennox‐Gastaut[19,67,82].  - EPILEPSIAENLASEGUNDAINFANCIA  Eselperiodoquecomienzaalos3‐4añosyquecontinúahastaeliniciodela adolescencia.Estámarcadoporelpredominiodeepilepsiasdeorigencriptogénico.En lamayoríadeloscasossondecausagenética,siendomenosfrecuentesaquellasenlas existeunaalteraciónestructural[19].Suelenserepilepsiasbenignasylamayoría evolucionandeformafavorable[83].Enesteperiodoaparecensíndromesepilépticos definidoscomolaepilepsiadeausencias,epilepsiarolándicabenigna.Tambiénparece queenestetramodeedadempiezanadefinirselasepilepsiasparciales[19].  - EPILEPSIAENLAADOLESCENCIA  Laadolescenciaeselperiododelavidaquecomienzaconlapubertady terminacuandoelcrecimientoylamadurezfísicasecompletan.Estaépocase caracterizaporunincrementoenlafrecuenciadelascrisisrelacionadasconla maduracióncerebral:crisisgeneralizadastónico‐clónicas,ausenciasycrisisfocales simplesycomplejas.Sedebeseñalarqueunaimportanteproporcióndelasepilepsias comprendidasenelperiododelfinaldelainfanciaeiniciodelaadolescenciatiendena desaparecersinsecuelas.Labenignidadocursofavorablereflejalanaturalezano lesionaldemuchasdelasepilepsiasdeestaedad,lamayoríadeterminadaspor factoresgenéticos[19,84].    INTRODUCCIÓN  33 6. MANEJOYEVALUACIONDEUNPACIENTE CONEPILEPSIA  Comoentodosloscamposdelamedicina,eldiagnósticocorrectodeun pacienteconepilepsiasebasaráenlarealizacióndeunaadecuadahistoriaclínica, enmarcadaenunaanamnesisdetallada,unacuidadosaexploraciónfísicayunas pruebascomplementarias.Enelprocesodeevaluaciónsetratadedefinirsielpaciente tieneonotienecrisisepilépticas,quétipodecrisispresenta,elsíndromeepilépticoy laetiologíadelaepilepsia[4,11]. Esunhechoinherentealaepilepsiainfantilquelabasedelaorientación diagnósticainicial,lahistoriaclínica,adolecedelainformaciónproporcionadaporel paciente,loqueimpideconocerloscomponentessubjetivosdelascrisis(aura,por ejemplo)olasituaciónrealdelestadodeconcienciadelniñodurantelasmismas.Los datosseobtienenatravésdeterceraspersonas,porloquequedansupeditadosala subjetividaddelinformanteyalainterpretaciónqueéstehagadeunamanifestación clínicaquelecausaunelevadogradodeansiedad.Porello,lamaneraderealizarla anamnesisesmuyimportante.Sedebedeutilizarunlenguajeacordealnivelcultural delospadres,usarpreguntasclarassindirigir,aportandovariostérminosquepuedan ellosseleccionarcomolomásaplicablealadescripcióndelascrisisdesushijos[19,82]. Laexploraciónsuelerealizarseconescasacolaboracióndelniño.Sedeberá prestargranatenciónalavaloracióndelosparámetrosmadurativosenrelaciónconla edadcronológica[82]. Lascrisisepilépticassonelsíntomaporelcualsemanifiestanmuchas enfermedadescerebralesosistémicasporloquedebeninvestigarseenprofundidad. Esprecisorecordarquecrisisepilépticayepilepsianosonsinónimos.Además,notoda convulsióncorrespondeaunaepilepsianitodaslasepilepsiaspresentan convulsiones[4]. Antelasospechadeunacrisisepilépticadebendeseguirseunospasos[4]: INTRODUCCIÓN  34 - Elprimerpasoeneldiagnósticodelascrisisepilépticasodelossíndromes epilépticos,consisteenlacaracterizaciónclínicadelproblema,basadaenlos antecedentesdecrisisproporcionadosporuntestigofiableoporelpropio pacienteyenunexamenfísicoyneurológicodetallado.Asímismo,debe obtenerseinformaciónsobrelaedaddeinicio,fechadelaúltimacrisis, frecuenciaynúmero,factoresprecipitantes,antecedentesderiesgo,árbol genealógicoytratamientos,ydebecaracterizarseclínicamentelacrisis(con especialénfasisenlasecuenciademanifestacionesclínicas),deformaquesea posiblesclasificarladeformapreliminar. - Elsegundopasoseapoyaenidentificarlalocalizaciónynaturalezadelacausa medianteexámenescomplementariostalescomoelEEG,técnicasde neuroimagen,pruebasdelaboratorio,genética,… - EltercerpasoeslaaplicacióndefinitivadelaClasificaciónInternacionalde Crisis(locualconstituyeelprimernivel)ylaClasificacióndelasEpilepsiasy SíndromesEpilépticos(segundonivel). - Elcuartopasoeselestablecimientodelprotocolodetratamiento,plande seguimientoydelpronóstico.Elobjetivoesproporcionaralpacientelamejor calidaddevidaposible.  7. ELECTROENCEFALOGRAMAENLAEPILEPSIA  Elelectroencefalograma(EEG)essindudaelexamencomplementarioquemás contribuye,deformaespecífica,arealizarundiagnósticodeepilepsia.Enestesentido, enocasionessepuedeobservaralteracioneseneltrazado,queponenenrelaciónla presenciadelaanomalíadeapariciónbrusca,condeterminadostiposdeepilepsia.Los cambiosenelEEGpuedenaparecerespontáneamente,peroavecesúnicamenteson detectablestraslarealizacióndeciertasmaniobrasdeactivación(fotoestimulación, hiperventilación,sueñooprivacióndelsueño). INTRODUCCIÓN  35 LasanomalíasparoxísticasenelEEG,ademáspuedenpresentarsemientrasel pacientetieneunacrisisepiléptica,yentoncessedenominanictales,obienentrelas diferentescrisis,yentoncessellamaninterictales.Peroresultadifícillarealizaciónde unregistroEEGduranteunacrisisepiléptica.Así,unEEGnormalnodescartanuncala existenciadeunaepilepsia,mientrasquelapresenciadealteracionesepileptiformessí queesmuysugestivadequenosencontremosanteunaepilepsia. LaprincipalutilidadclínicadelEEGessuaportaciónaldiagnósticodelos síndromesepilépticos,yaquenosvaapermitirestablecer,tantoelpronósticocomoel tratamientoadecuadoparacadapaciente.Porejemplo,esdetodosconocidala correlaciónexistenteentreelpatrónelectroencefalográficodeunahipsarritmiayel síndromedeWest,oloscomplejosdepunta‐onda‐lentaconelsíndromedeLennox‐ Gastaut[11,18,85]. ElEEGintercríticoeslapruebamásutilizadaparaconfirmareldiagnósticode epilepsia.Loscambioselectroencefelográficosnoespecíficos(ondaslentasdifusaso focales)nosonindicativasdeepileptogenicidadensímismos.Porotrolado,unEEG conanormalidadesepileptiformes(puntas,ondasagudasybrotespunta‐onda)es altamenteespecíficodeepilepsia.Sinembargo,hastaun5%depersonassincrisis epilépticasespecialmenteniños,puedenpresentardichasanomalías.Laausenciade anomalíasepileptiformesnoexcluyeeldiagnósticodeepilepsia.Dehecho,unadelas limitacionesdelEEGintercríticoesquehastaun50%delosEEGenpacientescon epilepsiasonnormales.Paraconfirmareldiagnósticoesnecesarioconfrecuencia hacermúltiplesEEGoEEGprolongados.Lafrecuenciadelasanomalíasepileptiformes enunEEGnoestánecesariamenterelacionadademaneradirectaconlagravedadde laepilepsiaoconlafrecuenciadelascrisis,sinoconeltipodeepilepsiayconla localizacióndeláreaepileptógena.Porejemplo,losniñosconepilepsiarolándica benignapresentanengeneralpocascrisis,perosuEEGmuestramuyfrecuentes puntas,especialmenteduranteelsueño[85‐87]. ElEEGnoesdeutilidadparamonitorizarlarespuestaatratamientonila evolucióndelaenfermedadyaquenoexisteunacorrelaciónentreloscambiosenla frecuenciadelaactividadinterictalylaaparicióndecrisis,posiblementeconla INTRODUCCIÓN  36 excepcióndealgunasepilepsiasgeneralizadasidiopáticas,comolaepilepsiade ausenciasylaepilepsiamioclónicajuvenil[85].  8. PRUEBASDEIMAGENENLAEPILEPSIA  Laspruebasdeneuroimagen,resonanciamagnética(RM)ytomografíaaxial computarizada(TC)cerebralessonútilesparadescartarmalformacionescerebralesy patologíaocupantedeespacioquepudierasersusceptibledeuntratamiento determinado.Sinembargo,laeleccióndelaprueba(RMoTC)osuurgenciadependen delsíndromeepiléptico,delapresenciadefocalidadneurológica,deltipodeanomalía enelEEG,laedaddelpacienteydeconsideracioneseconómicasomédico‐legales.Por ejemplo,anteepilepsiaausenciasconsemiologíayEEGtípicos,noseprecisaprueba deimagen[86]. Esdegranimportanciasermuycuidadososenlacorrelacióndelasimágenes halladas,conloshallazgosneurofisiológicos,puestoquenonecesariamentetodaslas lesionesestructuralesidentificadassonepileptogénicas[88]. LaRMeslatécnicadeelecciónparaelestudioneurorradiológicodelos pacientesconepilepsiasegúnlasrecomendacionesdelaSociedadEspañolade NeurologíaylaComisióndeNeuroimagendelaILAEdesde1997[87,89].Siempreque seaposible,sedeberealizarunaRMcerebralatodoslospacientesconepilepsia, exceptoalospacientesquetienenundiagnosticodefinidodeepilepsiaidiopática.La RMdeberealizarseenlassiguientessituaciones[86‐89]: - Pacientesconepilepsiadeiniciofocalacualquieredad - Enpacientesconepilepsiaaparentementegeneralizadaonoclasificadaa cualquieredad - Sienelexamenneurológicosedetectadéficitfocaloneuropsicológico - Siexistedificultadparacontrolarlascrisisapesardeltratamientoadecuado INTRODUCCIÓN  37 - Enloscasosdepérdidadelcontroldelascrisiscontratamientohabitual,ode cambioenelpatróndelascrisis,locualpuedesersugestivodeevolucióndela lesiónsubyacente  9. DIAGNOSTICODIFERENCIALDELASCRISIS EPILEPTICAS  Lasepilepsiasconstituyenunconjuntodesíndromesyenfermedadesque tienencomomanifestaciónclínicacomúnlascrisisepilépticas,episodiosanormalesde alteracióndelafuncióncerebraldeorigencortical,queocurrendemodoespontáneo yrepetido.Enlamayoríadelospacienteslascaracterísticasdelascrisispermiten realizareldiagnósticoconlaúnicaayudadelahistoriaclínica.Sinembargo,la descripcióndelascrisisquelellegaalmédiconoessiempreadecuadaysuficiente,por loquealserimprescindiblellegaraundiagnósticodemáximacertezaantesde instauraruntratamientoprolongadoynoexentodeefectossecundarios,sehace necesarioenmuchoscasosconfirmareldiagnósticomedianteestudios complementarios[90]. Lascrisisepilépticasvanatenerunasemiologíapeculiarenrelaciónconelárea delacortezacerebralquedescargademodoincontrolado.Lossíntomasysignos puedensermuyvariados:sensoriales,sensitivos,motores,psíquicosovegetativos, siendoposiblesmúltiplescombinacionesentreellos.Lascrisisepilépticasamenudo resultandifícilesdedistinguirdeotrostrastornosparoxísticos,peroesdemáxima importanciarealizaruncorrectodiagnósticodiferencialporlasconsecuenciasqueello puedeacarrear.Enteoríasedistinguiríanporlapresenciaoausenciadedescargas epilépticas,sinembargoenlamayoríadeloscasos,estasdescargasnosesuelen registrarporsermuyraroquecoincidalaaparicióndelacrisisconelregistro electroencefalográfico[19,90,91]. Lostrastornosparoxísticos(epilépticosynoepilépticos)suponenunaelevada demandaasistencialenlasconsultasdeneuropediatría,alrededorde30%;deellos, algomásdel25%sonepilepsias.Sualtaincidencia(el10‐25%detodoslosniñosvana INTRODUCCIÓN  38 teneralmenosunodeellosdurantesuinfancia)leconfiereunaenormeimportancia, yaqueunerrordeinterpretaciónpuedecausarundiagnósticoincorrectoydeahísus consecuencias[92,93]. Sedenominantrastornosparoxísticosnoepilépticos(TPNE)aaquellos episodiosdeapariciónbruscaeinesperadaentreperiodoslibresdesíntomas,queno tienensuorigenenunaexcesivadescarganeuronal.Sudiagnósticodiferencialabarca prácticamentetodaslasramasdelapediatría.Incluyensimplesreaccionesvagales, problemasquepuedenprecisartratamientoquirúrgicocomosíndromessuboclusivos secundariosamalrotaciónintestinalopatologíasconriesgovitalcomolossíncopes cardiacos[4,19,93]. EnmuchoscasossellegaaldiagnósticodeTPNEconunasimple,pero minuciosaanamnesis,aunqueenocasioneshayquerecurrirarealizarexámenes complementarios(analíticas,estudiocardiológico,EEG,técnicasdeneuroimagen,…) paraconfirmarydescartarotraspatologías.Porello,seconsideraimportanteun adecuadoconocimientodeestasalteracionesparaayudarauncorrectodiagnósticoy tratamientodelospacientes[4,11,19,93‐98].  10. PRONOSTICODELAEPILEPSIAEN PEDIATRIA  Elpronósticodelaepilepsiaestádeterminadobásicamenteporsuetiologíay, engeneral,seasociaunpeorpronósticoalcomienzoprecozdelacrisis.Sinembargo enlosúltimosañossehaevidenciadoqueexistenepilepsiasenlactantesdepronóstico favorable.Existenciertosfactorespredictores,quesondependientesdelaetiología, válidosparalarecurrenciadelascrisisalargoplazoyeldesarrolloneurológico.Así,se asocianconunbuenpronósticolaexistenciadeunnormaldesarrollointelectual,la ausenciadesignosneurológicosydeevidenciadedañocerebral,laausenciade determinadostiposdecrisis(tónicas,atónicas,espasmos),lapresenciadeunsolotipo decrisis,unabajafrecuenciadecrisis,controlrápidodelascrisisconeltratamiento, edaddeaparicióntardía(apartirdelos2‐3años),normalidaddelEEGaliniciodel JUSTIFICACIÓNDELTRABAJO  45      Laepilepsiaesunadelaspatologíasneurológicasmáscomunesenlapoblación pediátrica.Diversosestudioshanabordadoelproblemadelafrecuenciadelos diferentestiposdelascrisisepilépticas,peroenlaedadpediátricapocosaportan informacióndetalladayademás,existengrandesdiferenciasdebidoarazones metodológicasyalacomplejidadqueentrañaundiagnósticosindrómicoenla infancia. EnEspañaexistenpocostrabajoscondatosepidemiológicossobrelaepilepsia enlaedadpediátrica:Durá‐Traveetal.enNavarra[14],Ochoaetal.enValladolid[119], Ramosetal.enMadrid[18],Onsurbeetal.enAlbacete[13]. Dadalacomplejidaddelosestudiosepidemiológicosdelasepilepsias,hemos realizadountrabajodecasuística,revisandolaexperienciaenepilepsiaduranteun periodode3añosenunaUnidaddeNeuropediatríadereferenciaregional, atendiendoasuincidenciayprevalencia,alaedaddepresentación,alaetiologíaysus clasificaciones,comparándoloademásconlosresultadosdeotrostrabajospublicados. Asimismo,hemosanalizadotambiéndatosevolutivosypronósticosdelosdistintos tiposdeepilepsias.Todoelloparaintentarmejorarelmanejodelosniñosafectados deepilepsiadurantesuproceso,quepuededurarmuchosaños,hastalaretiradadel tratamientoyseguimientoposteriorenloscasosdelasepilepsiasdebuenpronóstico, otodalavidaenmuchasepilepsias.     46                          47           3.OBJETIVOS           48              OBJETIVOS  49    Elobjetivogeneraldeestetrabajoesdescribiryanalizarlascaracterísticasdela epilepsiaenlaedadpediátricaenunaUnidaddeNeuropediatríadereferenciaregional duranteunperiododetresaños. Objetivosespecíficos: ‐ CalcularlaincidenciayprevalenciadeepilepsiaenlaUnidaddeNeuropediatría ‐ Describiryanalizarlascaracterísticasepidemiológicasyantecedentesdelos pacientesincluidosenelestudio ‐ Describiryanalizarlascaracterísticasclínicasdelosdistintostiposdeepilepsia ‐ Determinarladistribuciónrelativadelosdistintostiposdeepilepsiaporgrupos deedaddeinicio,segúnetiologíaydelossíndromesepilépticos ‐ Analizarlautilidaddelosexámenescomplementariosenelestudiodela epilepsia ‐ Aplicaranuestrasepilepsiaslaclasificacióndeepilepsiasysíndromes epilépticosdelaILAEde1989[74]ylapropuestadeclasificacióndelaILAEde 2010[77] ‐ Evaluarlosfactorespronósticosdeterminandolarefractariedadaltratamiento ylasrepercusionesfuncionalesneurológicas ‐ Compararnuestrosdatosconlosdeotrasseriespublicadas[12,13,18,26,29,120]     50                                      51               4. MATERIALYMÉTODOS                   52                                  MATERIALYMÉTODOS  53      1. POBLACIONAESTUDIO  Estáformadaportodoslosniñosmayoresde1mesdevida,diagnosticadosde epilepsiaquehansidovalorados(bienporprimeravezoenrevisionessucesivas)enla UnidaddeNeuropediatríadelHospitalInfantilUniversitarioMiguelServetdeZaragoza duranteunperiododetresaños,del1deenerode2008al31dediciembrede2010. Hemoselegidoesteperiodoaestudio,conlímiteenelaño2010,porquefueen esteañocuandoseelaborólanuevapropuestadeclasificacióndelaILAE,yserdetres añosporqueelnúmerodepacientesincluidosenelestudioescomparablealdeotros trabajospublicadosdesimilarescaracterísticasmetodológicasyporquesielegíamos unperiodomásextensopodíamosencontrarnosconunmuestramenoshomogénea debidoaloscontinuoscambiosqueseestánproduciendoenestetema. ElHospitalInfantilUniversitarioMiguelServetdeZaragozaescentrode referenciadeAragón,LaRiojaySoria.LasconsultasexternasdeNeuropediatría funcionandesdemayode1990.Losniñosacudenalaconsultaprocedentesde AtenciónPrimariaydeloshospitalesdeláreadeinfluenciadelHospitalUniversitario MiguelServetoprocedentesdelpropioHospital,yaseadeurgencias,deotras consultasexternasodehospitalización.Laasistenciadeestosniñossellevaacabopor dosneuropediatras:J.L.P.desdemayode1990yJ.L.P.Sdesdediciembrede2002.   MATERIALYMÉTODOS  54 2. METODO  Seharealizadounestudiodescriptivoretrospectivodelosniños,mayoresde1 mesdeedad,condiagnósticodeepilepsia,atendidosporlaUnidaddeNeuropediatría delHospitalUniversitarioMiguelServetdeZaragozadurante3años:1deenerode 2008al31dediciembrede2010. LaactividadasistencialdesarrolladaporestaUnidad,desdesupuestaen funcionamientoen1990,estárecogidaenunabasededatosinformatizadaen MicrosoftAccess2000,contodoslosdatosdeinterésconocidosdecadaunodelos pacientesvalorados[95,96,121‐123].Setratadeunabasededatosencontinuaevolución, conintroduccióndenuevosexámenescomplementarios,motivosdeconsultao diagnósticos,adaptadosalosavancesycambioscientíficosydelconocimiento;siendo necesarioquealintroduciralgunamodificaciónenestoscampos,siempreserealice unaactualizacióndetodoslosregistrosincluidoshastaesafecha,teniendoencuenta esenuevoparámetro.Losdatoscorrespondientesapacientesyaconocidosson actualizadoscadavezqueexistealgunaincidenciareseñableencuantoaevolución clínica,resultadodeexámenescomplementariosocambiodetratamiento. Seharealizadorevisióndelashistoriasclínicashospitalariasdelospacientes incluidosenelestudio,recogiendodatosepidemiológicos,característicasclínicasdela epilepsia,exámenescomplementarios,evolución,etc.,introduciéndolosenlabasede datoscreada. Aaquellospacientesenlosquesehavistoquenosiguenuncontrolactualenla consultadeNeuropediatría(porhabersidodadosdealta,pasaracontrolaconsultade NeurologíadeAdultos,sercontroladosenotrasconsultasdelhospitaloenotros hospitalesoquenohanvueltoarevisión)y/ocuyosdatosnosehanactualizado duranteelaño2011seleshalocalizadoporteléfono,paraactualizarsusdatosclínicos yevolutivos,introduciéndolosenlabasededatos. ApartirdelabasededatosdeNeuropediatría,sehacreadounanuevaen MicrosoftAccess2000,conlainformaciónregistradadelosniñoscondiagnósticode MATERIALYMÉTODOS  61 Sialotransferrinas.Decadaanalíticarealizadaseseñalasielresultadoesnormal, alteradoodudoso.  NEUROIMAGEN:SeindicasiseharealizadoTCy/oRMyseseñalasielresultadoes normaloalterado.  ELECTROENCEFALOGRAMA:Serecogentresposibilidadesenelresultado:1)Todos losEEGsonnormales.2)Alteracionesgeneralizadas.3)Alteracionesfocales. Tambiénseindicalaedad(mesesoaños)delprimerEEGalterado.  OTROSEXÁMENESCOMPLEMENTARIOS:Seindicasisehanrealizadootras exámenescomplementarios,eltipodeexámenescomplementariosysielresultado esnormal,alteradoodudoso.  CLASIFICACIÓNDELTIPODECRISISEPILÉPTICA:Lospacientesseclasificaronsegún lascaracterísticasclínicasdeltipopredominantedecrisisepiléptica.Sesiguenlos criteriosdelaILAEde2010,peroconalgunamodificacióndebidoaladificultad paradiferenciarlasenlapráctica.Así,serecogen9categorías:1)Crisis generalizadatónico‐clónica(seincluyenlascrisistónico‐clónicas,tónicasyclónicas generalizadas),2)Crisisgeneralizadadeausencias,3)Crisisgeneralizada mioclónica,4)Crisisgeneralizadaatónica,5)Crisisparcialsimple,6)Crisisparcial compleja,7)Crisisparcialcongeneralización,8)Espasmosepilépticos,9) Indeterminado(cuandonosetieneinformacióndeltipodecrisisoes inclasificable). Ademásunmismoniñopuedetenermásdeuntipodecrisisepiléptica.  CARACTERÍSTICASDELAEPILEPSIA:Serecoge:laedaddeprimeracrisis,númerode crisismáximasquehatenidoylasquetieneenlaactualidad,cuandoocurrióel últimoepisodioyeltiempoquehapasadosinnuevascrisisdesdelaretiradadel tratamiento.Seindicaademássihapresentadoalgúnestatusepiléptico establecido,sihatenidoconvulsionesneonatales,crisisfebrilesosilaepilepsiaes refractaria.  DIAGNÓSTICOS:Losniñossediagnosticandeacuerdocondosclasificaciones: ClasificacióndelaEpilepsiaySíndromesEpilépticosdelaILAEde1989ydel2010. Ademásunmismoniñopuedepresentaralolargodesuvidamásdeuntipode epilepsiayportantoserádiagnosticadodemásdeuntipodeepilepsia. MATERIALYMÉTODOS  62  DIAGNÓSTICOFUNCIONAL.Serecogen4posibilidades:1)Normalidad,2) Discapacidadintelectual(DI)/Retrasopsicomotorglobal(RPMg)(cuandoexiste retrasopsicomotororetrasomental),3)TEA(cuandoexistentrastornosdel espectroautista),4)Afectacióndeprimeramotoneurona.  TRATAMIENTO:Serecogen:lostratamientosrecibidos,lossuprimidos,el tratamientoactual,seindicasihanecesitadomásde2fármacos,seindicanlos fracasosenlaretiradadeltratamiento,ysisetratadeunaepilepsiarefractaria.  NÚMERODECONSULTAS:Númerodevecesquecadaniñohasidovistoenla consultadeNeuropediatría.Losniñosquesólohansidovaloradosduranteel ingresohospitalarioynohanprecisadoseguimientoposteriorenconsultas externas,figurancon0consultas.  NÚMERODEINGRESOS:NúmerodeingresosenelHospitalInfantilUniversitario MiguelServetdeZaragoza.Seespecificanapartelosingresosqueprecisaron asistenciaenUCIP,indicandolacausaysidurantelosmismossenecesitó ventilaciónmecánica.  CONTROLACTUAL:Referidoalmomentodeintroducirlaúltimamodificaciónen cadacaso.Secontemplanlassiguientesposibilidades:1)Siguecontrol(acudena revisionesperiódicasenlaconsulta),2)Alta(sedandealtadelaconsultapor buenaevolución),3)Adultos(pasaacontrolaNeurologíadeadultos),4)Otra especialidad(secontrolanademásenotraconsultadeotraespecialidadcomo neurocirugía,oncología,…),5)Traslado(sihapasadoacontrolaotraciudad),6)No vuelve(novuelvearevisiónalaconsulta),7)Éxitus(sihafallecido).  TIEMPODESEGUIMIENTO:Desdelaprimeravezqueelpacientehasidovalorado, hastalaintroduccióndelaúltimamodificaciónencadacaso.  4. ANALISISDEDATOS  ElanálisisestadísticodelosdatosseharealizadoconelprogramaStadistical PackagefortheSocialSciences(SPSS)paraWindows,versión17.0. MATERIALYMÉTODOS  63 Enlaestadísticadescriptivaunivariada,lasvariablescualitativassehan presentadomedianteladistribucióndefrecuenciasoporcentajesdecadacategoría,y paralasvariablescuantitativassehandadoindicadoresdetendenciacentral(mediao mediana)ydedispersión(desviaciónestándaropercentiles).Previamentealanálisis, sehacomprobadolanormalidaddelasvariablescuantitativasmedianteeltestde Kolmogorov‐Smirnov. Enlaestadísticaanalítica,paracomprobarlaasociaciónentrelasdiversas variablessehanutilizadopruebasdecontrastedehipótesis,concomparaciónde proporcionescuandoambasseancualitativas(chicuadrado,pruebaexactadeFisher); comparacionesdemediascuandounadeellasseacuantitativa(tdeStudent,ANOVA, ysinosiguendistribuciónnormaleltestdelaUdeMann–WhitneyoeldeKruskall– Wallis);yconpruebasderegresiónlinealcuandolavariabledependientesea cuantitativa. Ellímitemínimodesignificaciónaceptadoentodocálculoestadísticohasido del95%(p<0,05).   64                   65      5. ASPECTOSÉTICOS              66                       ASPECTOSÉTICOS  67      Elestudiosehallevadoacabosiguiendolasnormasdeontológicasreconocidas porlaDeclaracióndeHelsinki(59ªAsambleaGeneral,Seúl,Corea,Octubre2008[129]), lasNormasdeBuenaPrácticaClínica[130]ycumpliendolalegislaciónvigenteyla normativalegalvigenteespañolaqueregulalainvestigaciónclínicaenhumanos(Real Decreto223/2004sobreensayosclínicos[131]yLey14/2007deInvestigación Biomédica[132]).Losdatoshansidoprotegidosdeusosnopermitidosporpersonas ajenasalainvestigación,considerandolainformacióngeneradaenesteensayocomo estrictamenteconfidencial,permitiéndose,sinembargo,suinspecciónporlas AutoridadesSanitarias.AsímismocuentaconlaaprobacióndelComitéÉticode InvestigaciónClínicadeAragónyelvistobuenodelaComisióndeInvestigacióndel InstitutoAragonésdeCienciasdelaSalud(Anexo7).    68    69          6. LIMITACIONESDEL ESTUDIO       70                 RESULTADOS  77 Laedadmediadelaprimeravisitadetodalamuestrafuede4,86años(DS4,35 conunrangodeedadesquecomprendedesdereciénnacidohasta22,18años),lade lospacientesnuevosdelperiodo,de5,95años(DS4,37conunrangodeedadesque comprendedesdeelreciénnacidohasta17,14años)yladeladeloscasosantiguosde 4,37años(DS4,25conunrangodeedadesquecomprendedesdereciénnacidohasta 22,18años).Engeneral,enlaunidadnosesuelenatenderprimerasvisitasaniños mayoresde15añospero,enocasiones,sonvaloradosalserremitidosdesdeotras consultasdelhospital,enlasquehansidollevadosdesdelainfanciayrequierenuna valoraciónantesdeserdadosdealtaopasaraadultos,ytambiénhayalgúncaso remitidodesdeserviciosdeadultosparanuestravaloración. ComoseobservaenlaTablaI,enlamuestratotaldestacaqueelgrupomás numerosocorrespondeapacientesmenoresdeunaño(27,27%),seguidodelgrupode edadde6‐10años(22,15%),elgrupode1‐3años(18,18%),elgrupode3‐6años (18,02%),elde10‐15años(13,55%),yporúltimolospacientesmayoresde15años (0.83%).Enlacohortedecasosantiguos,tambiénelgrupomásnumerosocorresponde algrupodemenoresa1año(31,59%),seguidodelgrupode6‐10años(20,19%),el grupode1‐3años(19,71%),elgrupode3‐6años(16,63%),luegoelde10‐15años (11,16%)yporúltimolosmayoresde15años(0,71%).Sinembargo,enlacohortede pacientesnuevos,elgrupomásnumerosoeselde6‐10años(26,63%),seguidodelde 3‐6años(21,20%),elde10‐15años(19,02%),eldemenoresde1año(17,39%),el grupode1‐3años(14,67%)yporúltimolosmayoresde15años(1,09%),existiendo diferenciasestadísticamentesignificativas.       RESULTADOS  78 TablaI.Frecuenciadelaedadenlaprimeravisitaycomparativaentreloscasos nuevosyloscasosantiguos(Testχ²).  CASOSTOTALES (n=605) CASOSNUEVOS (n=184) CASOSANTIGUOS (n=421)p GRUPOSDE EDAD ABSOLUTO (n) RELATIVO  (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO  (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO  (%) 0,001* 0‐1AÑOS16527,27%3217,39%13331,59% 1‐3AÑOS11018,18%2714,67%8319,71% 3‐6AÑOS10918,02%3921,20%7016,63% 6‐10AÑOS13422,15%4926,63%8520,19% 10‐15AÑOS8213,55%3519,02%4711,16% >15AÑOS50,83%21,09%30,71% (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)  Gráfico4.Edadenlaprimeravisitaeneltotaldelamuestra(n=605). LaprocedenciadelosniñosatendidosenlaconsultadeNeuropediatríase resumeenlaTablaII.Elgrupomásnumerosocorrespondeaaquellospacientes ingresadosenplantadehospitalizaciónalosquesehasolicitadointerconsultaa Neuropediatría,41,32%ylosremitidosporsupediatradeAtenciónPrimaria,21,32%. LaactividaddelaunidaddeNeuropediatríageneradaenelhospitalagrupandolasde plantadehospitalización,urgencias,unidaddeneonatología,serviciodeUrgenciasy otrasconsultashospitalariassuponeel59,01%. 165 110 109 134 82 5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0‐1AÑOS 1‐3AÑOS 3‐6AÑOS 6‐10AÑOS 10‐15AÑOS >15AÑOS NºPacientes RESULTADOS  79 TablaII.ProcedenciadelosniñosatendidosenlaconsultadeNeuropediatría. CASOSTOTALES(n=605) PROCEDENCIAABSOLUTO (n) RELATIVO (%) PEDIATRACENTRODESALUD12921,32% PLANTAHOSPITAL25041,32% CONSULTASHOSPITAL406,61% NEONATALES345,62% URGENCIAS223,64% UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS111,82% OTROSHOSPITALESDEARAGÓN,LARIOJAYSORIA7111,74% OTRASVIAS254,13% NOCONSTA233,80% Gráfico5.Distribucióndelaprocedenciadelosniñosatendidos(n=605).  Eltiempodeseguimientomediodetodaslasepilepsiasfuede6,21años(DS 4,55conunrangodetiempocomprendidoentre0y20,22años).Segúnsuetiología,la epilepsiasidiopáticastienenuntiempomediodeseguimientode4,66años(DS3,60 conlímiteentre0y17,60años),lasepilepsiascriptogénicasde4,54años(DS3,12 años,conlímitesentre0y15,53años)ylasepilepsiassintomáticasde8,13años(DS 5,03ylímitesde0y20,22años),existiendodiferenciasestadísticamentesignificativas. 129 250 40 34 22 11 71 25 23 0 50 100 150 200 250 300 PEDIATRACENTRODESALUD PLANTAHOSPITAL CONSULTASHOSPITAL NEONATALES URGENCIAS UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS OTROSHOSPITALESDEARAGON,LARIOJAYSORIA OTRASVIAS NOCONSTA NºPacientes RESULTADOS  80 Deltotaldecasos,hay10pacientesquesólofueronvalorados1vezenlaconsulta, algunosporquesetratabadeunaconsultadesegundaopinión,controlándoseen otroshospitalesdereferencia,opacientesquenohanvueltoarevisionesposteriores. ElestadoactualdecontrolenlaconsultadeNeuropediatríadelospacientesse resumeenlaTablaIII.Hayalgunospacientesquepuedentener2posibilidades,como aquellosquesiguencontrolesenconsultadeNeuropediatríayalavezenotras consultasdeNeurocirugía,Oncología,Traumatología,etc.,porlosproblemas asociados. TablaIII.ControlactualenlaconsultadeNeuropediatría. CONTROLENCONSULTAABSOLUTO (n) RELATIVO (%) SIGUECONTROL34253,94% ALTA9314,67% ADULTOS9314,67% TRASLADO213,31% EXITUS152,37% OTRASCONSULTAS375,84% NOVUELVE335,21% Gráfico6.DistribucióndelcontrolactualenlaconsultadeNeuropediatría(n=605).  Aaquellospacientesquenosiguencontrolactualenlaconsultade Neuropediatría,porhabersidodadosdealta,porpasaraconsultadeNeurologíade 342 93 93 21 15 37 33 0 50 100 150 200 250 300 350 400 SIGUE CONTROL ALTA ADULTOS TRASLADO EXITUS OTRAS CONSULTAS NOVUELVE NºPacientes RESULTADOS  81 Adultos,sercontroladosenotrasconsultasdelhospitaloenotroshospitalesoqueno hanvueltoarevisiónycuyosdatosnosehanactualizadoduranteelaño2011,seles hatratadodelocalizarporteléfono,paracompletarsusdatosevolutivos.Deellos,206 (34,05%),nosehaconseguidocontactara44pacientes(7,27%). EnlaTablaIV,semuestralaetiologíadelasepilepsiasdelospacientesdela muestraquehansidoéxitusduranteelperiodo.Lascausasdesusfallecimientoshan sidodiversas,fundamentalmenteporempeoramientodesusituaciónneurológicay complicacionesrespiratoriaseinfecciosas. TablaIV.Etiologíadelaepilepsiasdelospacientesquehanresultadoéxitusenel periodoaestudio(Totalcasoséxitus=15). MOTIVOSDEÉXITUSABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ENCEFALOPATÍAPRENATAL853,33% Sinetiologíaidentificada640,00% Sinlesiones213,33% Trastornosdelamigración16,67% OtraslesionesdelSNC320,00% Genéticas213,33% SíndromedePatau16,67% SíndromedeWolf‐Hirschhorn16,67% ENCEFALOPATÍAPERINATAL320,00% ENCEFALOPATÍAPOSTNATAL16,67% Meningitismeningocócica16,67% TUMORINTRACRANEAL213,33% ENCEFALOPATÍAMETABÓLICA(Probable)16,67%         RESULTADOS  82 2.ANTECEDENTESYEDADDEINICIODELA EPILEPSIA  2.1TOTALDELAMUESTRADEEPILEPSIAS  EnlaTablaV,sepresentanlosdatosrelativosalosantecedentespersonalesy familiaresquehemosrecogido.Eneltotaldelamuestra,encontramosqueel8,43%de lospacienteshabíatenidoconvulsionesenperiodoneonatal,el14,21%tenía antecedentesfamiliaresdeepilepsia,el16,03%crisisfebriles,el5,79%hapresentado estatusconvulsivo,el2,98%teníaantecedentesdeconsanguinidadyel5,95%había sidosometidoaventilaciónmecánicaenelperiodoneonatal.Comparandolosdatos epidemiológicosentreloscasosnuevosyloscasosantiguos,noencontramos diferenciasestadísticamentesignificativas,salvoenlavariabledeventilaciónmecánica enperiodoneonatal,siendomásfrecuenteenloscasosnuevosqueenlosantiguos (p=0,047). TablaV.Datosdeantecedentespersonalesyfamiliaresycomparativaentreloscasos nuevosyloscasosantiguos(Testχ²). CASOSTOTALES  (n=605) CASOSNUEVOS (n=184) CASOSANTIGUOS  (n=421)p Convulsionesenperiodoneonatal51(8,43%)12(6,52%)39(9,26%)0,264 Ventilaciónmecánicaenperiodoneonatal36(5,95%)14(7,61%)22(5,23%)0,047* Consanguinidad18(2,98%)9(4,89%)9(2,14%)0,144 Estatusconvulsivo35(5,79%)11(5,98%)24(5,70%)0,893 Crisisfebriles97(16,03%)28(15,22%)69(16,39%)0,547 Antecedentesfamiliaresdeepilepsia86(14,21%)30(16,30%)56(13,30%)0,336 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)  LaTablaVI,muestralosdatosrelativosalosantecedentesperinatalesdelos pacientes,edadgestacional,pesoalnacimiento,puntuacióndeApgaralminuto1yal minuto5,ynoobservamosdiferenciasestadísticamentesignificativasentreloscasos antiguosylosnuevos. RESULTADOS  83 TablaVI.Antecedentesperinatalesycomparativaentreloscasosnuevosyloscasos antiguos(t‐Student). CASOSTOTALES (n=605) CASOSNUEVOS (n=184) CASOSANTIGUOS (n=421)IC Edadgestacional(semanas)38,41(DS2,50)38,39(DS2,61)38,43(DS2,47)(‐0,448‐0,522) Pesoalnacimiento(gramos)3022(DS653)3031(DS661)3017(DS650)(‐132,8‐105,4) Apgarminuto18,00(DS2,11)8,06(DS2,10)7,97(DS2,11)(‐0,556‐0,374) Apgarminuto59,36(DS1,42)9,34(DS1,64)9,36(DS1,34) (‐0,318‐0,369) (IC:Intervalodeconfianzadel95%paraladiferenciadelasmedias)  Ennuestramuestratotal,laedadmediadeiniciodelaepilepsiafuede4,78 años(DS4,13,conunlímitedeedadesdesdeelprimermesdevidahastalos18años). ComoseobservaenlaTablaVII,porgruposdeedad,másdelacuartapartedelos casoshainiciadolaepilepsiaenelprimerañodevida(26,12%),siendomásfrecuente, dentrodeestegrupo,entrelos3‐12meses.Luegoelgrupode6‐10años(23,80%),el de3‐6años(19,17%),elde1‐3años(16,69%),elde10‐14años(10,91%),elde mayoresde14años(1,98%)yporúltimotenemos8pacientesenlosquesedesconoce conexactitudcuandoiniciaronlaepilepsia(algunospacientessonextranjeroscon dificultadesconelidiomaparaexplicardatosconcretosdelaenfermedadopacientes conafectaciónneurológicaimportanteenlosquelascrisisalinicioeransutileso difícilesdeidentificarcomoconvulsiones).Comparandolosdatosdelascohortesde loscasosnuevosyloscasosantiguosnoencontramosdiferenciasestadísticamente significativas(sibienexistenalgunosgruposconnmuypequeño).      RESULTADOS  84 TablaVII.Edaddelaprimeracrisisconvulsivaycomparativaentreloscasosnuevosy loscasosantiguos(Testχ²). CASOSTOTAL (n=605) CASOSNUEVOS (n=184) CASOSANTIGUOS (n=421) p GRUPOSDE EDAD ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) 0,850 <1mes396,45%115,98%286,65% 1‐3meses182,98%31,63%153,56% 3‐12meses10116,69%2915,76%7217,10% 1‐3años10116,69%3016,30%7116,86% 3‐6años11619,17%3720,11%7918,76% 6‐10años14423,80%4222,83%10224,23% 10‐14años6610,91%2513,59%419,74% >14años121,98%42,17%81,90% Desconocido81,32%31,63%51,19% Gráfico7.Distribucióndelaedaddeiniciodelaepilepsiaenlamuestratotal(n=605). (Parafacilitarelmanejodelosdatos,hemosreagrupadolosgruposdeedaddeinicio delaepilepsiade<1mes,1‐3mesesyde3‐12mesesenunúnicogrupode<1año)    158 101 116 144 66 12 8 0 50 100 150 200 <1año 1‐3años 3‐6años 6‐10años 10‐14años >14años Desconocido NºPacientes RESULTADOS  85 2.2SEGÚNETIOLOGÍADELAEPILEPSIA  ViendolodatosdelaTablaVIII,enlaqueseexponenycomparandatosde antecedentesyedaddeiniciodelaepilepsia,encontramosquesegúnlaetiologíadela epilepsia(idiopática,criptogénicaosintomática),existendiferenciasestadísticamente significativasenvariablescomoconvulsionesenperiodoneonatal(sonmásfrecuentes enlasepilepsiassintomáticas,15,22%,queenlasidiopáticas,1,28%yqueenlas criptogénicas,4,05%,conp=0,001),antecedentesfamiliaresdeepilepsia(sonmás frecuentesenlasepilepsiasidiopáticasycriptogénicas,24,36%y23,70%, respectivamente,queenlassintomáticas,2,54%,conp=0,001),crisisfebriles(sonmás frecuentesenlasepilepsiascriptogénicaseidiopáticas,21,96%y19,87%, respectivamente,queenlassintomáticas,10,14%,conp=0,001).Porsexo,enlos varonessonmásfrecuenteslasepilepsiascriptogénicasylassintomáticas,mientras queenlasmujeressonmásfrecuenteslasepilepsiasidiopáticas,peronoson estadísticamentesignificativasestasdiferencias(p=0,234).Lapresenciadeestatus convulsivoesmásfrecuenteenlaepilepsiascriptogénicas(7,51%),queenlas idiopáticas(5,77%)yqueenlassintomáticas(4,71%),perosinexistirdiferencias estadísticamentesignificativas(p=0,464). Laedadmediadeiniciodelasepilepsiasidiopáticasfuede6,31años(DS3,86), ladelascriptogénicasde5,43años(DS4,00)yladelasepilepsiassintomáticasde3,53 años(DS3,79),comoserepresentaenelGráfico8.Además,enlasepilepsias idiopáticas,elgrupomásfrecuentecorrespondealdeinicioentrelos6‐10años (40,38%),enlasepilepsiascriptogénicas,elgrupomásfrecuenteeselde3‐6años (28,90%)yenlasepilepsiassintomáticas,elmásfrecuenteeseldeinicioantesdelaño devida(38,40%),(comosepuedeobservartambiénenlaTablaVIIIyenelGráfico9), existiendodiferenciasestadísticamentesignificativas,sibien,hayquepuntualizarque puedetenerpocosignificadoporqueelvalordenesmuypequeñoenalgunosgrupos deedad.  RESULTADOS  86 TablaVIII.Datosepidemiológicos,antecedentesyedaddeiniciodelaepilepsiasegún losgruposetiológicosdeepilepsia(Testχ²). IDIOPÁTICAS (n=156) CRIPTOGÉNICAS (n=173) SINTOMÁTICAS (n=276)TOTAL p Sexo     Hombre74(47,43%)97(56,07%)151(54,71%)322 0,234 Mujer82(52,56%)76(43,93%)125(45,29%)283 Convulsionesneonatales2(1,28%)7(4,05%)42(15,22%)510,001* Antecedentesfamiliaresdeepilepsia38(24,36%)41(23,70%)7(2,54%)860,001* Estatusconvulsivo9(5,77%)13(7,51%)13(4,71%)350,464 Crisisfebriles31(19,87%)38(21,96%)28(10,14%)970,001* Gruposdeedaddeiniciodelaepilepsia   <1mes0(0%)4(2,31%)35(12,68%)39 0,001* 1‐3meses2(1,28%)4(2,31%)12(4,34%)18 3‐12meses22(14,10%)20(11,56%)59(21,37%)101 1‐3años12(7,69%)27(15,61%)62(22,46%)101 3‐6años32(20,51%)50(28,90%)34(12,32%)116 6‐10años63(40,38%)37(21,39%)44(15,94%)144 10‐14años19(12,18%)28(16,18%)19(6,88%)66 >14años5(3,20%)2(1,16%)5(1,81%)12 Desconocido1(0,64%)1(0,58%)6(2,17%)8 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)  Gráfico8.Representacióndelaedadmediadeiniciodelasepilepsiassegúnsu etiología. La 6,31 5,43 3,52 0 2 4 6 8 10 12 14 IDIOPÁTICA CRIPTOGÉNICA SINTOMÁTICA Años Edadinicioepilepsia… RESULTADOS  93 3.CARACTERISTICASCLINICAS  Acontinuaciónseanalizarándiversascaracterísticasclínicasdelospacientes epilépticosincluidosenelestudio. Paradescribireltipodecrisisconvulsivaseemplearonlosdatosdelahistoria clínica(anamnesisdelosfamiliares/testigos,observaciones,vídeos…).Lascrisistónico‐ clónicas,tónicasyclónicasgeneralizadaslashemosclasificadoenunmismogrupo (crisistónico‐clónicas),dadaladificultadparadiferenciarlasenlapráctica,enbasea losdatosdelahistoriaclínicayporquesusignificadoesamenudoequivalenteenla edadpediátrica.Hemosqueridohacerunanuevadivisióndelasepilepsiasen epilepsiassintomáticasyepilepsiasnosintomáticas(idiopáticasycriptogénicas)para valorarelestudiodealgunasvariables. Encuantoaltipodecrisisconvulsiva,comoseveenlasTablasXIVyXV,delas epilepsiasnosintomáticas(329casos),el51,67%delospacientespresentócrisis generalizadas(preferentementetónico‐clónicas,39,21%),el42,25%presentócrisis focales(preferentementesimples,19,76%),el3,65%fueronindeterminadasyel2,43% sepresentaroncomoespasmosepilépticos.Enloscasosdeepilepsiasintomática,la formaclínicadepresentaciónmásfrecuentefuecomocrisisparciales(71,74%),luego enformadecrisisgeneralizada(13,41%),comosíndromedeWest(12,68%),como síndromedeOhtahara(1,45%)ycomosíndromedeLennox(0,72%). Enconjunto,entodosloscasosdeepilepsias,esmásfrecuentequelaepilepsia semanifiesteconcrisisparciales,337casos(55,70%),quecomocrisisgeneralizadas, 207casos(34,21%).Además,comoserepresentaenelGráfico12,sitenemosuncaso deepilepsiaconcrisisparciales,esmásprobablequesetratedeunaepilepsia sintomática(58,75%)ysinosencontramosconcrisisgeneralizadasconunaepilepsia nosintomática(82,13%).Luego,silaformadepresentaciónsonespasmosinfantiles‐ SíndromedeWest,esmásfrecuentequeseadebidoaunaepilepsiasintomática (81,40%),siendodatosestadísticamentesignificativos(p=0,001).  RESULTADOS  94 Enlasepilepsiasnosintomáticas,hemosrecogidoladistribucióndelaformade presentacióndelaprimeracrisisconvulsiva,sibien,existenmuchospacientesquehan presentadodistintostiposdecrisisconvulsiva:dostiposdistintos:83casos(25,23%), trestiposdistintos:8casos(2,43%,). TablaXIV.Distribucióndeltipodecrisisconvulsivasdelasepilepsiasnosintomáticas.  EPILEPSIASNOSINTOMÁTICAS (n=329) TIPOCRISISCONVULSIVASn% Crisisgeneralizadas17051,67% Tónico‐clónicas12939,21% Ausencias319,42% Mioclónicas92,74% Atónicas10,30% CrisisParciales13942,25% Simple6519,76% Compleja5115,50% Secundariamentegeneralizada236,99% Espasmosepilépticos82,43% Indeterminadas123,65% TablaXV.Formadepresentaciónclínicadelasepilepsiassintomáticas. EPILEPSIASSINTOMÁTICAS (n=276) TIPOCRISISCONVULSIVASn% Parciales19871,74% Generalizadas3713,41% Espasmos‐SíndromedeWestSintomático3512,68% Otros:  SíndromedeLennoxSintomático20,72% SíndromedeOhtaharaSintomático41,45%     RESULTADOS  95 Gráfico12.Distribucióndeltipodecrisisconvulsivassegúneltipodeepilepsias (sintomáticasynosintomáticas,n=605).   Poredaddeiniciodelaepilepsia,observamosenlaTablaXVIyelGráfico13, queentodoslosgruposdeedadesmásfrecuentequesepresentencrisisfocalesque generalizadas,aunqueesalgomenosfrecuenteenelgrupodemenoresde1año,en detrimentodelosespasmosepilépticosqueenestegrupodeedadrepresentael 25,95%delaformadepresentaciónclínicadelasepilepsias.Además,apreciamosque losespasmosepilépticossoncasiexclusivosdelprimerañodevida(el95,35%).  TablaXVI.Frecuenciadeltipodecrisisconvulsivassegúngrupodeedaddeiniciodela epilepsia(Testχ²). FocalesGeneralizadasEspasmosIndeterminadasTOTALp <1año69(43,67%)43(27,22%)41(25,95%)6(3,80%)158 0,001* 1‐3años61(60,39%)37(36,63%)1(0,99%)2(1,98%)101 3‐6años68(58,12%)44(37,61%)0(0%)5(4,27%)117 6‐10años93(65,49%)46(32,39%)0(0%)3(2,11%)142 10‐14años37(55,22%)29(43,28%)0(0%)1(1,49%)67 >14años7(58,33%)5(41,67%)0(0%)0(0%)12 Desconocido2(25%)4(50%)1(12,5%)1(12,5%)8 Total337(55,70%)207(34,21%)43(7,11%)18(2,98%)605 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05) 170 139 812 37 198 35 6 0 50 100 150 200 250 Generalizadas Parciales Espasmos Indeterminado/otros NºPacientes Nosintomáticas Sintomáticas RESULTADOS  96 Gráfico13.Tipodecrisisconvulsivassegúngrupodeedaddeiniciodela epilepsia(n=605).  Sihacemoscomparacionesentrelosdistintosgruposdeedaddeiniciodela epilepsiasegúneltipodecrisisconvulsivas(TablaXVII),observamosqueúnicamente existendiferenciasestadísticamentesignificativasalcompararelgrupode<1añocon elrestodegrupos(p<0,05,exceptoconelgrupode>14años),probablemente debidoaqueeltipodecrisisespasmossepresentacasiexclusivamenteenlosque iniciaronlaepilepsiaantesdelañodevida.         69 61 68 93 37 72 43 37 44 46 29 54 41 100001 6253101 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <1año 1‐3años 3‐6años 6‐10años 10‐14años >14años Desconocido NºPacientes Focales Generalizadas Espasmos Indeterminadas RESULTADOS  97 TablaXVII.Comparaciónintergruposdelosgruposdeedaddeiniciodelaepilepsia segúntipodecrisisconvulsivas(Testχ²). Grupo1Grupo2p <1año1‐3años0,001* 3‐6años0,001* 6‐10años0,001* 10‐14años0,001* >14años0,170 1‐3años<1año0,001* 3‐6años0,550 6‐10años0,580 10‐14años0,716 >14años0,932 3‐6años<1año0,001* 1‐3años0,550 6‐10años0,362 10‐14años0,492 >14años0,756 6‐10años<1año0,001* 1‐3años0,580 3‐6años0,362 10‐14años0,306 >14años0,730 10‐14años<1año0,001* 1‐3años0,716 3‐6años0,492 6‐10años0,306 >14años0,904 >14años<1año0,170 1‐3años0,932 3‐6años0,756 6‐10años0,730 10‐14años0,255 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)     RESULTADOS  98 Encuantoalafrecuenciadelascrisisconvulsivas(TablaXVIIIyGráfico14), tantoenlamuestratotalcomoenloscasosnuevosyenloscasosantiguos,destaca quelomáshabitualhasidoquelafrecuenciamáximadecrisisseadiaria(43,64%, 41,30%y44,66%,respectivamente),seguidodecrisisocasionales(33,22%,36,92%y 31,59%).  TablaXVIII.Frecuenciamáximadelascrisisconvulsivasycomparativaentreloscasos nuevosyloscasosantiguos(Testχ²). CASOSTOTALES (n=605) CASOSNUEVOS  (n=184) CASOSANTIGUOS (n=421)p FRECUENCIA MÁXIMADECRISIS ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) 0,732 DIARIAS26443,64%7641,30%18844,66% SEMANALES487,93%147,61%348,07% MENSUALES264,30%52,72%214,99% MENOSDE1ALMES30,50%10,54%20,48% OCASIONALES20133,22%6836,96%13331,59% DOSCRISIS477,77%168,70%317,36% DESCONOCIDO162,64%42,17%122,85%  Gráfico14.Distribucióndelafrecuenciamáximadelascrisisconvulsivasenlamuestra total(n=605).  264 48 26 3 201 47 16 0 50 100 150 200 250 300 Diarias Semanales Mensuales Menosde1 almes Ocasionales Dos Desconocido NºPacientes RESULTADOS  99 4.SINDROMESEPILEPTICOS  4.1INCIDENCIAYPREVALENCIA  Enconjunto,enrelaciónaltotaldepacientesatendidosenlaunidadduranteel periodoaestudio,todaslasepilepsiasdelamuestratienenunaprevalenciaglobalde 13,17%(605epilepsiasde4595pacientesatendidos)yunaincidenciadel6,98%(184 epilepsiasnuevasde2637pacientesnuevos).Lasepilepsiassintomáticastienenuna prevalenciade6,01%,lasidiopáticasdel3,40%ylascriptogénicasdel3,77%.Luego,la incidenciadelasepilepsiassintomáticasesdel2,16%,ladelasepilepsiasidiopáticases del2,24%yladelasepilepsiascriptogénicasdel2,58%. EnlaTablaXIXsemuestranlosdatosdeprevalenciaeincidenciadelos distintostiposdeepilepsiassobrelospacientesincluidosenelestudio. Dentrodelasepilepsiasidiopáticastienenunamayorprevalenciaeincidencia lasgeneralizadasquelasfocales,peroelsíndromeepilépticoconmayorprevalenciaen incidenciaeslaepilepsiabenignadelainfanciaconparoxismoscentrotemporales, seguidodelaepilepsiadeausencias. Enelgrupodelasepilepsiascriptogénicas,tienenunamayorprevalencialas generalizadas,perolasfocalestienenunamayorincidencia. Enlasepilepsiassintomáticas,lasdemayorprevalenciaeincidenciassonlas encefalopatíasprenatales,ydentrodeellaslasdemayorincidenciayprevalenciason aquellasquenosehaencontradosuetiologíaynopresentanlesionesidentificadas. Observamos,quealgunossíndromestienenunamayorprevalenciaentrelos casosnuevosqueenelconjuntototaldelasepilepsias.Así,enloscasosnuevos,son másfrecuenteslasepilepsiascriptogénicas(38,04%)frentealassintomáticas(31,52%) eidiopáticas(30,98%),mientrasqueeneltotaldelamuestrasonmásfrecuenteslas epilepsiassintomáticas(45,62%)quelasotrasetiologías.Estedescensodeepilepsias sintomáticasesprincipalmentedebidoamenorporcentajedecasosdeencefalopatías RESULTADOS  100 prenatales(sobretodolasquenosehaidentificadosuetiología)yencefalopatías perinatales. TablaXIX.Datosdeprevalenciadelosdistintostiposdeepilepsiassobreeltotalde casosdeepilepsiadelperiodo(n=605)ydeincidenciasobreeltotaldeloscasos nuevosdelperiodo(n=184).   CASOS TOTALES (n=605) Prevalencia CASOS NUEVOS (n=184) Incidencia SÍNDROMESIDIOPÁTICOS15625,78%5730,98% Generalizados9816,20%3619,57% Epilepsiamioclónicabenignadellactante132,15%42,17% Epilepsiadeausencias284,63%105,43% Epilepsiarefleja20,33%21,09% Epilepsiamioclónicajuvenil81,32%42,17% Epilepsiaconcrisisgranmaldeldespertar20,33%21,09% Epilepsiageneralizadaconcrisisfebrilesplus71,16%21,09% Epilepsiamioclónicagravedelainfancia (SíndromedeDravet) 81,32%31,63% Otrasepilepsiasgeneralizadasidiopáticas304,96%94,89% Focales589,59%2111,41% Epilepsiabenignadelainfanciacon paroxismoscentrotemporales 457,44%179,24% Epilepsiabenignainfantilconparoxismos occipitales 50,83%10,54% Epilepsiaparcialbenignadelalactancia81,32%31,63% SÍNDROMESCRIPTOGÉNICOS17328,60%7038,04% SíndromedeWestcriptogénico50,83%21,09% SíndromedeLennox‐Gastautcriptogénico20,33%10,54% Epilepsiaconcrisismioclónicas‐astáticas (SíndromedeDoose) 10,17%10,54% SíndromedeOhtaharacriptogénico40,66%10,54% Epilepsiasfocalescriptogénicas8313,72%3217,39% Epilepsiasgeneralizadascriptogénicas7812,89%3317,93% EPILEPSIASSINTOMÁTICAS27645,62%5831,52% Encefalopatíasprenatales14724,30%3519,02% Sinetiologíaidentificada11519,01%2211,96% Trastornosdelamigración121,98%21,09% Accidentecerebrovascular/lesiónfocal264,30%42,17% Agenesiadelcuerpocalloso20,33%10,54% Otrasmalformaciones213,47%1054% Sinlesionesasociadas548,93%147,61% RESULTADOS  101 Genéticas203,31%94,89% SíndromedeDown30,50%10,54% SíndromedeAngelman20,33%21,09% Lisencefaliagenética20,33%10,54% Otrascromosomopatías132,15%52,72% Disruptivas132.15%42,17% Infeccionescongénitas81,32%21,09% Citomegalovirus60,99%21,09% Toxoplasmosis20,33%00,00% Encefalopatíadisruptivagemelar30,50%10,54% Síndromealcohólicofetal20,33%10,54% Encefalopatíasperinatales569,26%84,35% Prematuridad172,81%31,63% Encefalopatíahipóxico‐isquémica396,45%52,72% Encefalopatíapostnatales193,14%31,63% Accidentes60,99%00,00% Traumatismoscraneoencefálicos20,33%00,00% Inhalaciónhumo10,17%00,00% Lactantezarandeado20,33%00,00% Otrosaccidentes(ahorcamiento)10,17%10,54% Accidentesvascularespostnatales40,66%10,54% Infeccionesintracraneales91,49%10,54% Meningitisneonatal40,66%10,54% Meningitisniño20,33%00,00% Encefalitisherpética20,33%00,00% Abscesocerebral10,17%00,00% Encefalopatíasmetabólicasydegenerativas121,98%10,54% SíndromedeRett30,50%00,00% Enfermedadesmitocondriales10,17%00,00% Enfermedadlisosomial20,33%00,00% TrastornoCDG10,17%00,00% Trastornodelmetabolismointermediario20,33%00,00% Otrasenfermedadesmetabólicas30,50%10,54% Esclerosismesialtemporal81,32%00,00% Síndromesneurocutáneos162,64%52,72% Esclerosistuberosa81,32%31,63% Neurofibromatosis20,33%00,00% SturgeWeber30,50%21,09% Otrosíndromeneurocutáneo30,50%00,00% Malformacionesvasculares10,17%20,54% Cavernomas10,17%10,54% Tumoresintracraneales152,48%42,17% TumorPrecirugía91,49%31,63% RESULTADOS  102 TumorPostcirugía30,50%00,00% Tumordebajogrado20,33%10,54% Diseminaciónleptomeníngea10,17%00,00% Otros10,17%00,00% Lupuseritematososistémico10,17%00,00%   4.2EDADDEINICIO  Seguidamente,TablasXXyXXI,semuestranlasedadesdeiniciodelos distintossíndromesepilépticosdenuestramuestra.  TablaXX.Edaddeiniciodelossíndromesepilépticosidiopáticosycriptogénicos. NºCASOS Mediana (años) Mínimo‐Máximo (años) SÍNDROMESIDIOPÁTICOS   Generalizados   Epilepsiamioclónicabenignadellactante131,50,5‐3,5 Epilepsiadeausencias286,53,5‐12,5 Epilepsiarefleja275,5‐8,5 Epilepsiamioclónicajuvenil8139,5‐17,5 Epilepsiaconcrisisgranmaldeldespertar2119,5‐12,5 Epilepsiageneralizadaconcrisisfebrilesplus73,50,4‐6,5 Epilepsiamioclónicagravedelainfancia(S.Dravet)80,50,2‐0,7 Otrasepilepsiasgeneralizadasidiopáticas307,51‐14,5 Focales Epilepsiabenignadelainfanciaconparoxismos centrotemporales 457,53,5‐12,5 Epilepsiabenignainfantilconparoxismosoccipitales55,52,5‐8,5 Epilepsiaparcialbenignadelalactancia80,550,2‐1 SÍNDROMESCRIPTOGÉNICOS SíndromedeWestcriptogénico50,70,5‐0,9 SíndromedeLennox‐Gastautcriptogénico21,880,25‐3,5 Síndromeconcrisismioclónicas‐astáticas13,53,5‐3,5 SíndromedeOhtaharacriptogénico40,20,1‐0,2 Epilepsiasfocalescriptogénicas834,50,1‐13,5 Epilepsiasgeneralizadascriptogénicas784,50,1‐14,5    RESULTADOS  109 criptogénicas(13,72%),seguidodelaepilepsiabenignadelainfanciaconparoxismos centrotemporales(7,44%).Luego,hayvariossíndromesquenohemoshalladoningún casoennuestraserie(epilepsiadeausenciasjuvenil,epilepsiadeausencias mioclónicas,encefalopatíamioclónicaprecoz,epilepsiaprimariadelalectura,epilepsia parcialcontinua,epilepsiaconpunta‐ondacontinuaduranteelsueñoyelsíndromede Landau‐Kleffner). TablaXXIV.DistribucióndeloscasosdeepilepsiasegúnclasificacióndelaILAEde 2010. TOTALCASOS (n=605) CLASISFICACIÓNILAE2010n% SÍNDROMESELECTROCLÍNICOSSEGÚNLAEDADDEAPARICIÓN Periodoneonatal  Epilepsianeonatalbenignafamiliar*(‐)(‐) Encefalopatíamioclónicatemprana00,00% SíndromedeOhtahara40,66% Lactante  Epilepsiaconcrisisparcialesmigratoriasdellactante00,00% SíndromedeWest50,83% Epilepsiamioclónicabenignadellactante132,15% Epilepsiabenignadellactante(nofamiliar)81,32% Epilepsiabenignadellactantefamiliar00,00% SíndromedeDravet(epilepsiamioclónicagrave)81,32% Estatusmioclónicoenencefalopatíasnoprogresivas00,00% Infancia  Crisisfebrilesplus(FS+,puedecomenzarenlainfancia)71,16% SíndromePanayiotopoulos(epilepsiabenignaoccipitaltemprana)20,33% Epilepsiaconcrisismioclónicas‐atónicas(antesastáticas)10,17% Epilepsiabenignadelainfanciaconparoxismoscentrotemporales457,44% Epilepsiadellóbulofrontalnocturnaautosómicadominante00,00% Epilepsiabenignaoccipitaltardía(tipoGastaut)30,50% Epilepsiaconausenciasmioclónicas00,00% SíndromedeLennox‐Gastaut20,33% Encefalopatíaepilépticaconpunta‐ondacontinuaduranteelsueño00,00% SíndromedeLandau‐Kleffner00,00% Epilepsiadeausenciasinfantil284,63% Adolescencia‐adulto  Epilepsiadeausenciasjuvenil(a)00,00% Epilepsiamioclónicajuvenil81,32% RESULTADOS  110 Epilepsiaconsólocrisistónico‐clónicasgeneralizadas101,65% Epilepsiamioclónicaprogresiva00,00% Epilepsiaautosómicadominanteconcaracterísticasauditivas00,00% Otrasepilepsiasfamiliaresdellóbulotemporal 00,00% Menorrelaciónconlaedad Epilepsiafamiliarfocalconfocosvariables00,00% Epilepsiasreflejas20,33% CONSTELACIONES  Epilepsiatemporomesialconesclerosisdelhipocampo(b)(‐)(‐) SíndromedeRamussen00,00% Epilepsiagelásticaconhamartomahipotalámico00,00% Epilepsiahemiconvulsión‐hemiplejia00,00% Epilepsiasquenocumplencriteriosdelascategoríasprecedentes00,00% EPILEPSIASDECAUSAORGÁNICA‐METABÓLICA  Malformacionesdeldesarrollocortical(b)(‐)(‐) Síndromesneurocutáneos(b)(‐)(‐) Tumor(b)(‐)(‐) Infecciones(b)(‐)(‐) Traumatismos(b)(‐)(‐) Angiomas(b)(‐)(‐) DañoPerinatal(b)(‐)(‐) Infartos(b)(‐)(‐) EPILEPSIASDECAUSADESCONOCIDA16126,61% CONDICIONESQUECURSANCONCRISISEPILÉPTICASPEROQUENO CONLLEVANUNDIAGNÓSTICODEEPILEPSIA   Crisisneonatalesbenignas*(‐)(‐) Crisisfebriles*(‐)(‐) NOClasificadasenlaClasificacióndeILAE2010 Epilepsiasintomática(b)27645,62% Otraepilepsiageneralizadaidiopática223,64% (*)Noincluidasenelestudio (a)Loscasosdeepilepsiadeausenciasjuvenilylosdeepilepsiadeausenciasinfantilse hanincluidoenunmismotipodeepilepsiadeausencias (b)Incluidasenlaclasificacióndelasepilepsiassintomáticas SegúnlaclasificacióndelaILAEde2010,ennuestroestudiotenemosvarios casos(22,3,64%)quenocorrespondenconningúntipodeepilepsia,yloshemos incluidoenunapartado“NOClasificadasenlaClasificacióndelaILAE2010”comoes: otraepilepsiageneralizadaidiopática.Eltipodeepilepsiasmásfrecuentes (exceptuandolasepilepsiassintomáticas)sonlasepilepsiasdecausadesconocida (incluidasgeneralizadasyfocales),161pacientes(26,61%),seguidasdelaepilepsia RESULTADOS  111 benignadelainfanciaconparoxismoscentrotemporales(45pacientes,7,44%). Además,tantoenlaclasificacióndelaILAEde1989yenlanuevapropuestade2010, tenemosdiversossíndromesepilépticosenlosquenohemosencontradoningúncaso ennuestraserie.  6.EPILEPSIASSINTOMATICAS  EnlatablaXXV,semuestranladistribucióndelospacientesconepilepsia sintomática,segúngruposetiológicos. TablaXXV.Distribucióndeloscasosdeepilepsiasintomáticasporgruposetiológicos. TOTALCASOS(n=605) EPILEPSIASSINTOMÁTICASn% Encefalopatíasprenatales14824,46% Sinetiologíaidentificada11519,01% Trastornosdelamigración121,98% Accidentecerebrovascular/lesiónfocal264,30% Agenesiadelcuerpocalloso20,33% Otrasmalformaciones213,47% Sinlesionesasociadas548,93% Genéticas203,31% SíndromedeDown30,50% SíndromedeAngelman20,33% Lisencefaliagenética20,33% Otrascromosomopatías132,15% Disruptivas132,15% Infeccionescongénitas81,32% ‐Citomegalovirus60,99% ‐Toxoplasmosis20,33% Encefalopatíadisruptivagemelar30,50% Síndromealcohólicofetal20,33% Encefalopatíasperinatales569,26% Prematuridad172,81% Encefalopatíahipóxico‐isquémica396,45% Encefalopatíapostnatales193,14% Accidentes60,99% Traumatismoscraneoencefálicos20,33% RESULTADOS  112 Inhalaciónhumo10,17% Lactantezarandeado20,33% Otrosaccidentes(ahorcamiento)10,17% Accidentesvascularespostnatales40,66% Infeccionesintracraneales91,49% Meningitisneonatal40,66% Meningitisniño20,33% Encefalitisherpética20,33% Abscesocerebral10,17% Encefalopatíasmetabólicasy degenerativas 121,98% SíndromedeRett30,50% Enfermedadmitocondrial10,17% Enfermedadlisosomial20,33% TrastornoCDG10,17% Trastornodelmetabolismointermediario20,33% Otras30,50% Esclerosismesialtemporal71,16% Síndromesneurocutáneos162,64% Esclerosistuberosa81,32% Neurofibromatosis20,33% SturgeWeber30,50% Otrossíndromesneurocutáneos30,50% Malformacionesvasculares10,17% Cavernomas10,17% Tumoresintracraneales152,48% Tumorprecirugía91,49% Tumorpostcirugía30,50% Tumordebajogrado20,33% Diseminaciónleptomeníngea10,17% Otros10,17% Lupuseritematososistémico10,17%  AcontinuaciónvamosaampliarlosresultadosdelaTablaXXVdelosdistintos gruposetiológicosdelasepilepsiassintomáticas(276pacientes). 1. Encefalopatíasprenatales(148casos):sonaquellasencefalopatíasdebidasa causaspreviasalnacimiento.Lashemosdivididoen3grandesgrupossegúnsu etiología: a. Sinetiologíaidentificada(115casos):sonaquelloscasosenlosquenoseha averiguadolaetiologíacausantedesuencefalopatíaprenatal.Hemos RESULTADOS  113 encontrado12casoscontrastornosdelamigración/proliferación(sinotra alteracióndelSNCasociada),26casosenlosqueexistíaunalesiónfocaloACV deorigenprenatal(sinotraalteracióndelSNCasociada),2casosdeagenesia totaldelcuerpocalloso(sinotraalteracióndelSNCasociada),21casoscon otrasmalformacionesdelSNCasociadas(entreellasencontramosdemanera aisladaocondiversasasociaciones:3lesionesdifusas,3disgenesiasdel cuerpocalloso,2faciotelencefalopatías,2displasiassepto‐ópticas,3 complejosDandyWalker,3agenesiasparciales/totalesdecuerpocalloso,9 hidrocefalias,4lesionesfocales,3poroencefalias,1lesiónparasagital,1 quistearacnoideo,y1hemimegaloencefalia)yen54casosnohemos encontradoningunaalteraciónestructuralaparente. b. Genéticas(20casos):sonaquelloscasosenlosquehemosencontradouna alteracióngenéticacomoetiologíadesuencefalopatía.Encontramos3casos consíndromedeDown,2casosconsíndromedeAngelman,2casoscon lisencefaliadeorigengenético(1conalteracióndelgenLIS1yotracon alteraciónenelgenEN2)y13casosporotrasalteracionescromosómicas(1 síndromedeWolf‐Hirschhon;1síndromedePatau;1síndromedeCrouzon;1 síndromedeAarskog;1síndromeCorneliadeLange;1casocondeleciónen 7q,1casoconduplicidad16pydeleción6pportraslocación;1casocon inversión[9][p11q12];1casoconfórmulacromosómica47XYmar,siendoel cromosomaextraunextramicromarcador;1casoconmonosomíaen1p,1 casocontrisomíasegmentariaen2qymonosomíasegmentariaen12q24.32; 1casocondeleciónen4p16.3y1casoconmonosomíasegmentariaen9p). c. Disruptivas:aquellasencefalopatíasprenatalescausadasporalgúneventoo dañoocurridoduranteelembarazo.Hemosidentificado8casospor infeccionescongénitas(6casosporcitomegaloviruscongénitoy2casospor toxoplasmosiscongénita),3casosdeencefalopatíadisruptivagemelar (debidoamuertesintraúterodehermanoenembarazogemelar)y2casosde síndromealcohólicofetal. 2. Encefalopatíasperinatales(56casos):aquellasencefalopatíasdebidasaun problemaenelmomentodelparto.Entreellasencontramos17casosde prematuridad(conunaedadgestacionalmediade29,5semanasyunrangode25 RESULTADOS  114 a35;yunpesoalnacimientomediode1270grconunrangodeentre630y2200 gr)y39casosdeencefalopatíahipóxico‐isquémica(independientementedesu edadgestacionalysupeso). 3. Encefalopatíapostnatales(19casos):aquellasencefalopatíasdebidasaeventos ocurridostraselnacimiento.Lashemosdivididoen: a. Accidentes(6casos):2traumatismoscraneoencefálicos,2casosde lactantesmaltratadosconsíndromedellactantezarandeado,1casode inhalacióndehumoy1casodeahorcamiento(enunlactantede6 mesesencontradoenlacunaatrapadoenlacunaentreelcolchónyuna mallaenparadacardiorrespiratoria) b. Accidentesvascularespostnatales(4casos):2casosenniñostras intervenciónparacorreccióndecardiopatíascongénitas,1casotras intervencióndetrasplantepulmonarenpacienteafectodefibrosis quísticay1casotrascuadrodedeshidrataciónhipernatrémicagrave conshockhipovolémicoeinsuficienciarenal. c. Infeccionesintracraneales(9casos):4casosdemeningitisenperiodo neonatal(2porestreptococobetahemolítico,1porEscherichiacoliy1 casosinllegarasaberlaetiología),2casosdemeningitisfueradel periodoneonatal(1porMeningococoyotraporNeumococo),2casos deencefalitisherpéticay1casodeabscesocerebral. 4. Encefalopatíasmetabólicasydegenerativas(12casos):aquellasencefalopatías causadasporenfermedadesmetabólicasydegenerativas:3casosde enfermedaddeRett,2casosdeenfermedadeslisosomiales,2de enfermedadesdelmetabolismointermediario,1deenfermedadmitocondrial, 1deenfermedadCDGy3casosdebidosaotrasenfermedadesmetabólicas(no catalogadosetiológicamentedentrodeningúngrupodeenfermedades metabólicasperoqueporloshallazgosenlosestudiossugiereunaenfermedad metabólica). 5. Esclerosismesialtemporal(7casos):3casosconesclerosismesialtemporal aislada,2casosasociadosadisplasiacorticaly2casosasociadosconquistes aracnoideos. RESULTADOS  115 6. Síndromesneurocutáneos(16casos):8casosdeesclerosistuberosa,2casos deneurofibromatosistipo1,3casosdesíndromedeSturgeWebery3casos conotrosíndromeneurocutáneo(1casodeIncontinenciaPigmenti,1casode síndromedeProteusy1casonocatalogadodentrodeningúnsíndrome todavíaenunaniñaquehaidoapareciendounamanchahipopigmentadaen cara,cejaypelo). 7. Malformacionesvasculares(1casos):setratadeunamalformación arteriovenosadetectadaalrealizarTCcranealcuandocomenzóconcrisis convulsivasalos14años 8. Cavernomas:(1caso):cavernomafrontotemporaldetectadoalrealizarTC cranealporpresentarcrisisconvulsivaalaedadde11años. 9. Tumoresintracraneales(15casos):9casos(60%)iniciaronlaepilepsiaprevios altratamientoquirúrgico(8casosdetumoreshemisféricosy1casodetumor enlíneamedia),3casos(20%)iniciaronlaepilepsiadespuésdeltratamiento quirúrgico(1casodetumorhemisférico,1casodetumorenlíneamediay1 casodetumorencerebelo),2casos(13,3%)detumoresdebajogrado(losdos casossecatalogaronpreviamentecomoesclerosismesialtemporalporlos hallazgosdeneuroimagen,peroposteriormente,1deellossecatalogócomo tumordebajogradoporcontrolesdeneuroimagenyelotrotrasrecibir resultadosdeanatomíapatológicaalserintervenidodesulesióndezona temporal)y1caso(6,67%)dediseminaciónleptomeníngea(recidivameníngea enuncasodeLeucemialinfoblásticaaguda). 10. Otros:1casoconlupuseritematosossistémico.  EnlaTablaXXVI,semuestranlosdatosrelativosdeincidenciadeepilepsiaencada unadelaspatologíasseñaladasenloscasosdeepilepsiassintomáticasdeltotaldelos 4595pacientesvaloradosenlaUnidaddeNeuropediatríaduranteelperiodode estudio. RESULTADOS  116 TablaXXVI.Incidenciadeepilepsiaencadaunadelaspatologíasseñaladasenlos casosdeepilepsiassintomáticasdeltotaldelos4595pacientesvaloradosenlaUnidad deNeuropediatríaduranteelperiododeestudio. NºCASOSTOTALESNºCASOSCON EPILEPSIA% Encefalopatíasprenatales85214817,37% Sinetiologíaidentificada70411516,34% Trastornosdelamigración481225,00% Accidentecerebrovascular/lesiónfocal742635,14% Agenesiadelcuerpocalloso15213,33% Otrasmalformaciones*** Sinlesionesasociadas*** Genéticas*** SíndromedeDown11327,27% SíndromedeAngelman22100,00% Lisencefaliagenética22100,00% Otrascromosomopatías751317,33% Disruptivas*** Infeccionescongénitas21838,09% ‐Citomegalovirus13646,15% ‐Toxoplasmosis4250,00% Encefalopatíadisruptivagemelar5360,00% Síndromealcohólicofetal2926,90% Encefalopatíasperinatales1965628,57% Prematuridad1271713,39% Encefalopatíahipóxico‐isquémica693956,52% Encefalopatíapostnatales*** Accidentes*** Traumatismoscraneoencefálicos14121,42% Lactantezarandeado9222,22% Otrosaccidentes 12216,67% Accidentesvascularespostnatales8450,00% Infeccionesintracraneales*** Meningitisneonatal13430,77% Meningitisniño3725,41% Encefalitisherpética22100,00% Abscesocerebral6116,67% Encefalopatíasmetabólicasy degenerativas 561221,43% SíndromedeRett5360,00% Enfermedadesmitocondriales3133,33% Enfermedadlisosomial6233,33% RESULTADOS  117 TrastornoCDG11100,00% Trastornodelmetabolismo intermediario 5240,00% Otrasenfermedadesmetabólicas3638,33% Esclerosismesialtemporal13753,85% Síndromesneurocutáneos711622,54% Esclerosistuberosa10880,00% Neurofibromatosis5024,00% SturgeWeber4375,00% Otrosíndromeneurocutáneo7342,86% Malformacionesvasculares6116,67% Cavernomas7114,28% Tumoresintracraneales421535,71% TumorPrecirugía*** TumorPostcirugía*** Tumordebajogrado*** Diseminaciónleptomeníngea4125,00% Otros*** Lupuseritematososistémico*** (*)Datosnovalorados AmpliacióndelosresultadosdelaTablaXXVI.Comoseheexpuestocon anterioridad,deltotalde4595pacientesatendidosenlaUnidaddeNeuropediatría duranteelperiodoaestudio,605pacientesfuerondiagnosticadosdeepilepsia (13,17%).Vamosadesglosarelporcentajedeepilepsiadeltotaldepacientes atendidosenesteperiodosegúnlapatologíaquepresentaran: 1. Encefalopatíasprenatales:hemosencontradountotalde852pacientes catalogadoscomoencefalopatíaprenatal,deloscuales148(17,37%) presentabanepilepsia. a. Dentrodeellostenemos,quedelos704casosenlosquenoseha identificadoetiología,115(16,34%)padecenepilepsia,entrelosniños contrastornosdelamigración/proliferaciónencontramos12epilépticos de48casos(25%),enlesionesfocales26epilépticosde74(35,14%),y encasosdeagenesiatotaldecuerpocallosoencontramos2de15 (13,33%). b. Enaquellasencefalopatíasprenatalesdeorigengenético,encontramos queenloscasosdesíndromedeDownsehadadoepilepsiaen3delos RESULTADOS  118 11pacientesquesecontrolan(27,27%),enelsíndromedeAngelmanen los2casosquesecontrolan(100%),enlaslisencefaliasdeorigen genéticotambiénenlos2casosquesecontrolan(100%)yenotras cromosomopatíasen13de75casos(17,33%). c. Enlasdeorigendisruptivotenemosqueenlasinfeccionescongénitas, en8delas21quesecontrolanhanpresentadoepilepsia(38,09%), siendoqueenlasdebidasacitomegaloviruspadecenepilepsia6de13 (46,15%)yenlasdebidasatoxoplasmosisen2de4(50%).Enlas encefalopatíasdisruptivasgemelares,encontramos3epilépticosde5 (60%)yenloscasosdesospechadesíndromealcohólicofetalsólo encontramos2pacientesepilépticosdelos29casosquesecontrolan. 2. Encefalopatíasperinatales:secontrolanuntotalde196casos,presentando epilepsia56(26,57%),enloscasosdeprematuridadtenemos17pacientes epilépticosde127(13,39%)y39casosdeencefalopatíahipóxico‐isquémica (56,52%). 3. Encefalopatíaspostnatales: a. Enelgrupodelosaccidentes,sólosehadadoepilepsiaen2casosdelos 141(1,42%)pacientesvaloradosportraumatismocraneoencefálico(1 casodeunniñoatropelladomientrasibaenbicicletayunlactanteque sufrióunacaídadesdesucochecito,ambossufriendounagrave encefalopatíapostraumática),en2casosdelosotros12accidentes diferentesaTCE(16,67%)yen2casosdelos9pacientes(22,22%)que secontrolantrasserlactantesmaltratados(“lactantezarandeado”). b. Enlosaccidentesvascularespostnatalesencontramos4casosde epilepsiade8(50%). c. Dentrodelgrupodelainfeccionesintracranealestenemosquedelas13 meningitisproducidasenelperiodoneonatal,4presentanepilepsia (30,77%),enlasmeningitisfueradelperiodoneonatalsólo2epilépticos de37(5,41%),enlasencefalitisherpéticaslas2quesecontrolan(100%) ydelos6casosdeabscesoscerebralessedioepilepsiaen1caso (16,67%). RESULTADOS  125 (EMG:electromiograma,ENG:electroneurograma,PEAT:potencialesevocados auditivos,PEV:potencialesevocadosvisuales,PCR:reacciónencadenadela polimerasa,CMV:citomegalovirus) Estudiocardiológico416,78%81,32%00,00%498,10% Radiografíacráneo91,49%60,99%00,00%152,48% Otrasradiografías91,49%30,50%00,00%121,98% Serieósearadiológica60,99%00,00%00,00%60,99% PCRDNACMVenpruebadetalón81,32%30,50%00,00%111,82% Biopsia60,99%71,16%10,17%142,31% Gammagrafía10,17%10,17%00,00%20,33% EstudioLipofuscinosis40,66%10,17%00,00%50,83% Estudiocadenarespiratoriaenmúsculo30,50%10,17%10,17%50,83% DrySpotFABRY10,17%00,00%00,00%10,17% Estudiocadenarespiratoriaenpiel30,50%00,00%00,00%30,50% ActividadPiruvatocarboxilasaenpiel30,50%00,00%00,00%30,50% ActividadPiruvatodeshidrogenasaen piel 10,17%00,00%00,00%10,17% RESULTADOS  126 8.RESPUESTAALTRATAMIENTO  Enlassiguientestablasygráficosseanalizanlosdatosquehemosrecogido respectoalcontrolclínicodelospacientesenelmomentodelestudio,eltratamientoy larespuestaaéste(sinreferirnosaltipodeantiepilépticosusados). ConlosresultadosdelaTablaXXXIIIyelGráfico17,vemosqueennuestra serie,enelmomentodelestudio,380pacientes(62,81%)estabanlibresdecrisis(al menos1año),mientrasquepersistencrisisen188pacientes(31,07%)concrisis ocasionalesel19,17%,concrisisdiariasel5,29%,concrisissemanales3,31%,concrisis mensuales3,14%,menosdeunacrisisalmes0,17%ysedesconocelafrecuencia actualdelascrisisen37pacientes(6,12%).Comparandolasepilepsiassintomáticasy lasnosintomáticas,encontramosdiferenciasestadísticamentesignificativas;por ejemplolasepilepsiassintomáticasenel9,06%persistencrisisdiariasyestánlibresde crisisel48,55%frenteal2,13%yel74,78%,respectivamente,enlasepilepsiasno sintomáticas. TablaXXXII.Frecuenciaactualdelascrisisconvulsivasycomparativaentrelas epilepsiassintomáticasylasepilepsiasnosintomáticas(Testχ²). CASOSTOTALES (n=605) EPILEPSIAS SINTOMÁTICAS (n=276) EPILEPSIAS NOSINTOMÁTICAS (n=329) p ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) 0,001* DIARIO325,29%259,06%72,13% SEMANAL203,31%155,43%51,52% MENSUAL193,14%155,43%41,21% MENOSDE1ALMES10,17%00,00%10,30% OCASIONAL11619,17%6621,74%5617,02% >1AÑOSINCRISIS7612,56%269,42%5015,20% >2AÑOSSINCRISIS8213,55%279,78%5516,72% >3AÑOSSINCRISIS6711,07%165,80%5115,50% >4AÑOSSINCRISIS406,61%155,43%257,60% >5AÑOSSINCRISIS9115,04%3813,77%5316.11% >10AÑOSSINCRISIS243,97%124,35%123,65% DESCONOCIDO376,12%279,78%103,04% (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05) RESULTADOS  127 Gráfico17.Distribucióndelafrecuenciaactualdelascrisisconvulsivasdelospacientes comparandolasepilepsiassintomáticasylasnosintomáticas(n=605).  EnlaTablaXXXIII,semuestranlosdatosrelativosalaedaddelaúltimacrisis convulsiva,habiendoobservadoigualmentediferenciasestadísticamentesignificativas entrelasepilepsiassintomáticasylasnosintomáticas.Así,persistencrisisenel37,68% deepilepsiassintomáticasfrenteal25,53%delasnosintomáticas.Luego,enlas epilepsiasnosintomáticas,elgrupodeedaddelaúltimacrisismásfrecuentefueelde 6‐10años(27,35%).        134 60 015 15 25 27 246 56 145710 0 50 100 150 200 250 300 Nocrisis(al menos1año) Ocasional Menosde1al mes Mensual Semanal Diario Desconocido NºPacientes Epilepsiassintomáticas Epilepsiasnosintomáticas RESULTADOS  128 TablaXXXIII.Edaddelaúltimacrisisconvulsivaycomparativaentrelasepilepsias sintomáticasylasepilepsiasnosintomáticas(Testχ²). CASOSTOTALES (n=605) EPILEPSIAS SINTOMÁTICAS (n=276) EPILEPSIAS NOSINTOMÁTICAS (n=329) p ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) 0,034* <1mes00,00%00,00%00,00% 1‐3meses40,66%20,72%20,61% 3‐12meses294,79%113,98%185,47% 1‐3años498,10%279,78%226,69% 3‐6años589,59%186,52%319,42% 6‐10años12720,99%4014,49%9027,35% 10‐14años609,92%238,33%298,81% >14años538,76%217,61%4313,07% Desconocido376,12%3010,87%103,04% Persisten18831,07%10437,68%8425,53% (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)  Porotrolado,deltotaldepacientesepilépticos,actualmentesiguencon tratamientoantiepiléptico335pacientes(55,37%),persistiendocrisisconvulsivasen 188casos(31,07%)(TablaXXXIV).Además,existen43niñosenlamuestratotal (7,11%)enlosquenosehaadministradotratamientoconfármacosantiepilépticospor labenignidaddelaepilepsiay/oconpocafrecuenciadecrisisconvulsivas,comoesel casodelaepilepsiabenignadelainfanciaconparoxismoscentrotemporales(19 casos),epilepsiascriptogénicasfocales(6casos),epilepsiacriptogénicageneralizada(5 casos),otrasepilepsiasgeneralizadasidiopáticas(4casos),crisisfebrilesplus(3casos), epilepsiamioclónicajuvenil(1caso),y5casosdeepilepsiassintomáticas(1casode síndromedeAarskog,1accidentecerebrovascular/lesiónfocalprenatal,1casode trastornodelmetabolismointermediario,1casodeencefalopatíahipóxico‐isquémicay 1casodeunaencefalopatíaprenatalsinetiologíaidentificada). SiguiendolasúltimasdefinicionesdelaILAEdel2010[125‐127],hemos consideradoquepresentanepilepsiarefractariaohanpresentadoenalgúnmomento desuevoluciónepilepsiarefractariaactualmentecontrolada,untotalde153pacientes (25,29%),ydentrodelasepilepsiassintomáticas104(37,68%). RESULTADOS  129 Tenemostambién,que14casoshansidocatalogadoscomocandidatosa cirugíadelaepilepsiaporsurefractariedad,yfinalmentesehanintervenido5 pacientes(sinincluirloscasosdetumoresintracranealesmalignos):3casosde displasiascorticalesfrontales(2casosnohanvueltoatenercrisisconvulsivastrasla intervencióny1casohacomenzadoconcrisisdespuésde2años),1casodeesclerosis mesialtemporal(sincrisistraslaintervención)1casodetumordebajogrado(queen unprincipiofuecatalogadodeesclerosismesialtemporalperoenlaanatomía patológicasecatalogódetumordebajogrado,nocrisistraslaintervención)y1 pacienteconSturgeWeberestápendientedeintervenirpróximamente.  TablaXXXIV.Respuestaaltratamientoenelconjuntodepacientes. CASOSTOTALES (n=605) ABSOLUTO(n)RELATIVO(%) NoFAEsnunca437,11% Remisióndecrisisconvulsivas38062,81% Actualmentecontratamiento14724,30% Actualmentesintratamiento23338,51% Persistenciadecrisisconvulsivas18831,07% Epilepsiarefractaria15325,29% Desconocido376,12% Valorandoeltiempoquellevanlospacientesepilépticossintratamiento comparandolasepilepsiassintomáticasylasnosintomáticas,encontramosdiferencias estadísticamentesignificativas(TablaXXXVyGráfico18).Así,el73,91%delas epilepsiassintomáticassiguencontratamientoantiepilépticofrenteal39,82%delas epilepsiasnosintomáticas.     RESULTADOS  130 TablaXXXV.Tiempoquelospacientesllevansintratamientoantiepilépticoy comparativaentrelasepilepsiassintomáticasylasnosintomáticas(Testχ²). CASOSTOTAL (n=605) EPILEPSIAS SINTOMÁTICAS (n=276) EPILEPSIAS NOSINTOMÁTICAS (n=329) P ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) ABSOLUTO (n) RELATIVO (%) 0,001* <1año589,59%113,98%4714,28% >1año406,61%113,98%298,81% >2años467,60%82,90%3811,55% >3años284,63%41,45%247,29% >4años254,13%103,62%154,56% >5años426,94%93,26%3310,03% >10años71,16%51,81%20,61% Nunca33555,37%20473,91%13139,82% Desconocido243,97%145,07%103,04% (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)   Gráfico18.Distribucióndeltiempoquellevanlospacientessintratamiento antiepiléptico(n=605).   11 11 8410 95 204 14 47 29 38 24 15 33 2 131 10 0 50 100 150 200 250 <1año >1año >2años >3años >4años >5años >10años Nunca Desconocido NºPacientes Epilepsiassintomáticas Epilepsiasnosintomáticas RESULTADOS  131 Losfactoresasociadosaepilepsiarefractariaquehemosestudiadoseexponen enlasTablasXXXVIyXXXVII. Encontramosennuestraseriequeelsexonoesunfactordeterminanteparala refractariedaddelaepilepsia(p=0,309).Losantecedentesdepresentarconvulsiones enperiodoneonatalydeestatusconvulsivossíparecenserunfactordeterminanteen nuestramuestraparalarefractariedad,estandopresenteenel15,03%y9,15%delos casosdeepilepsiasrefractarias,respectivamente,frenteal6,19%y4,65%enloscasos deepilepsianorefractarias,siendoestadísticamentesignificativo(p=0,001y p=0,039).Lapresenciadeconvulsionesfebriles,aunquesonmásfrecuentesenlas epilepsiasrefractariasqueenlasnorefractarias,el18,30%frenteal15,26%,noesun datoestadísticamentesignificativo(p=0,376).Encuantoalosantecedentesfamiliares deepilepsiaenloscasosdeepilepsiarefractariasólolohallamosenel11,11%,frente al15,26%enlasepilepsiasnorefractarias. Enlosdatosdelosantecedentesperinatales(edadgestacional,pesoal nacimiento,Apgaralminuto1yApgaralminuto5)nohemosencontradodiferencias estadísticamentesignificativasentrelasepilepsiasrefractariasylasnorefractarias. Laedaddeiniciodelaepilepsiaparecesertambiénunfactormuyrelacionado conlarefractariedad,asílasepilepsiasrefractariasseinicianaunaedadmástemprana (edadmediade2,83años)quelaepilepsiasconsideradasnorefractarias(edadmedia de5,47años).Además,porgruposdeedad,vemosquelospacientesqueiniciaronsu epilepsiaantesdelañodevidasonmásrefractariosquelosquelainiciaronaunaedad superior,siendoqueel46,83%delosmenoresdeunaañosehanconsiderado refractarios,frenteal31,68%delosde1‐3años,el15,38%de3‐6años,el14,79%de 6‐10años,el11,94%de10‐14añosyel0%enlosmayoresde14años,existiendo diferenciasestadísticamentesignificativas(Gráfico19). Encuantoalaetiologíadelasepilepsias(Gráfico20),tambiénhemos encontradodiferenciasestadísticamentesignificativos(p=0,001),siendoquelas sintomáticassonmásfrecuentementerefractariasquelasidiopáticasyquelas criptogénicas(el37,68%frenteal14,10%yel15,60%,respectivamente).O,vistode otraforma,dentrodelasepilepsiasrefractarias,el67,97%sonepilepsiassintomáticas. RESULTADOS  132 Segúneltipodecrisisconvulsivas,encontramosqueesmásfrecuentela epilepsiarefractariaencasosconcrisisfocales,espasmosocrisisindeterminadasque enlascrisisgeneralizadas,aunquenoesestadísticamentesignificativo(Gráfico21). Fijándonosenlafrecuenciamáximadecrisis,tambiénhemosencontrado diferenciasestadísticamentesignificativas,siendoqueesmásfrecuentequeseauna epilepsiarefractariasihatenidocrisisdiariasquesihatenidocrisisocasionales.Así,el 40,91%delospacientesconcrisisdiariassonepilepsiasrefractarias,el45,83%sison crisissemanales,el38,46%sisoncrisismensualesysóloel5,47%sisoncrisis ocasionales(Gráfico22). Eldiagnósticofuncionalneurológicodelospacientessíquepareceserunfactor determinanteenlarefractariedaddelaepilepsiaennuestramuestra,siendo estadísticamentesignificativo(p=0,001).Aquelloscondiagnósticofuncionalnormal, sólopresentaronrefractariedadel24,18%frenteal62,39%delasnorefractarias;con déficitintelectual/RPMg,el73,20%sonrefractariasfrenteal32,08%quenoloson; conafectaciónmotorael44,44%frenteal20,58%yenaquelloscontrastornodel espectroautistael20,92%frenteal6,19%(Gráfico23).          RESULTADOS  133 TablaXXXVI.Factoresasociadosarefractariedaddelaepilepsiaennuestrospacientes (Testχ²). REFRACTARIA (n=153) NOREFRACTARIA (n=452) TOTAL (n=605)P SEXO    Hombre76(49,67%)246(54,42%)322 0,309 Mujer77(50,33%)206(45,57%)283 ANTECEDENTESFAMILIARES17(11,11%)69(15,26%)860,203 CONVULSIONESNEONATALES23(15,03%)28(6,19%)510,001* CONVULSIONESFEBRILES28(18,30%)69(15,26%)970,376 STATUSCONVULSIVO14(9,15%)21(4,65%)350,039* GRUPOEDADINICIOCRISIS  <1año74(48,37%)84(18,58%)158 0,001* 1‐3años32(20,92%)69(15,26%)101 3‐6años18(11,76%)99(21,90%)117 6‐10años21(13,72%)121(26,77%)142 10‐14años8(5,23%)59(13,05%)67 <14años0(0%)12(2,65%)12 Desconocido0(0%)8(1,77%)8 ETIOLOGIAEPILEPSIA  Idiopática22(14,38%)134(29,65%)156 0,001* Criptogénica27(17,65%)146(32,30%)173 Sintomática104(67,97%)172(38,05%)276 TIPOSDECRISIS  Generalizadas44(28,76%)163(36,06%)196 0,089 Focales87(56,86%)250(55,31%)337 Espasmos 17(11,11%)26(5,75%)43 Indeterminadas5(3,27%)13(2,88%)18 FRECUENCIAMÁXIMADECRISIS    Diarias108(70,59%)156(34,51%)264 0,001* Semanales22(14,38%)26(5,75%)48 Mensuales10(6,54%)16(3,54%)26 <1crisis/mes0(0%)3(0,66%)3 Ocasionales11(7,19%)190(42,06%)201 Doscrisis0(0%)47(10,40%)47 Desconocido2(1,31%)14(3,10%)16 DIAGNÓSTICOFUNCIONAL    Normalidad37(24,18%)282(62,39%)319 0,001* Trastornocognitivo112(73,20%)145(32,08%)257 Afectaciónmotora68(44,44%)93(20,58%)161 Trastornoespectroautista32(20,92%)28(6,19%)60 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05) RESULTADOS  134 TablaXXXVII.Variablescuantitativas(mediaydesviaciónestándar)asociadasa refractariedaddelaepilepsia(t‐Student). REFRACTARIA (n=153) NOREFRACTARIA (n=452) MUESTRA TOTAL(n=605) IC Límite superior Límite inferior EDADINICIOEPILEPSIA(años)2,83(DS3,30)5,47(DS4,06)4,78(DS4,13) 1,993,29* EDADGESTACIONAL(semanas)38,37(DS2,46)38,43(DS2,52)38,41(DS2,50)‐0,410,53 PESOALNACIMIENTO(gramos)2970(DS593)3039(DS672)3022(DS653) ‐48,06187,18 APGARMINUTO17,78(DS2,29)8,09(DS2,03)8,00(DS2,11) ‐0,170,78 APGARMINUTO59,17(DS1,68)9,44(DS1,29)9,36(DS1,42)‐0,070,60 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05;IC:Intervalode confianzadelasdiferenciasdelasmediasal95%)  Gráfico19.Refractariedadsegúngruposdeedaddeiniciodelascrisiseneltotaldela muestra(n=605).      74 32 18 21 800 84 69 99 121 59 12 8 0 20 40 60 80 100 120 140 <1año 1‐3años 3‐6años 6‐10años 10‐14años >14años Desconocido NºPacientes REFRACTARIA NOREFRACTARIA RESULTADOS  141 Segúnlaetiologíadelaepilepsia(TablaXLIyGráfico25),observamosqueen loscasosdeepilepsiasconnormalidadneurológica,encontramosunmayornúmerode pacientesconepilepsiasidiopáticasycriptogénicas(41,38%y43,26%, respectivamente)queconsintomáticas(15,36%),yporelcontrario,eltrastorno cognitivo(DI/RPMg),laafectaciónmotorayeltrastornoespectroautistasedan predominantementeencasosconepilepsiasintomática(78,59%,95,03%y80%, respectivamente),siendoestasdiferenciasestadísticamentesignificativas(p=0,001). Asímismo(Gráfico26),el73,18%delasepilepsiassintomáticaspresentan algúntrastornocognitivo,el55,43%afectaciónmotorayel17,39%algúntrastornodel espectroautista,mientrasquesólopresentannormalidadneurológicael17,75%. Frenteaello,enlasepilepsiasidiopáticas,el86,3%delospacientesnopresentanotra alteraciónneurológica,el14,1%tienealgúntrastornocognitivo,el2,5%afectación motorayel5,1%algúntrastornodelespectroautista;yenlacriptogénicas,el79,77% presentannormalidadneurológica,el19,07%algúntrastornocognitivo,el2,31% afectaciónmotorayel4,05%algúntrastornodelespectroautista. TablaXLI.Diagnósticofuncionalsegúnetiologíadeepilepsiadeltotaldepacientes (Testχ²). IDIOPÁTICAS (n=156) CRIPTOGÉNICAS (n=173) SINTOMÁTICAS (n=276)TOTAL p Normalidad132(41,38%)138(43,26%)49(15,36%)319 0,001* DI/RPMg22(8,56%)33(12,84%)202(78,59%)257 Afectaciónmotora4(2,48%)4(2,48%)153(95,03%)161 Trastornoespectroautista5(8,33%)7(11,66%)48(80%)60 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)        RESULTADOS  142 Gráfico25.Etiologíadelaepilepsiasegúndiagnósticofuncionalneurológico(n=605).  Gráfico26.Diagnósticofuncionalneurológicosegúnetiologíadelaepilepsia(n=605).  Fijándonosenlaedaddeiniciodelaepilepsia(TablaXLIIyGráfico27),destaca queenlosniñosqueiniciaronlaepilepsiaantesdelañodevida,sóloel17,72% presentanundiagnosticofuncionalneurológicodenormalidad,frenteal41,58%enlos de1‐3años,el66,38%de3‐6años,el72,22%de6‐10años,el84,85%enniñosde10‐ 14%yel83,33%enmayoresde14años.Igualmente,amenoredaddeiniciomayor porcentajedepresentarDI/RPMgy/oafectaciónmotoray/oTEA,habiendodiferencias estadísticamentesignificativas(p=0,001). 132 138 49 22 33 202 44 153 57 48 0 50 100 150 200 250 IDIOPÁTICA CRIPTOGÉNICA SINTOMÁTICA NºPacientes Normalidad DI/RPMg Afectaciónmotora Trastornoespectroautista 132 22 45 138 33 47 49 202 153 48 0 50 100 150 200 250 Normalidad DI/RPMg Afectaciónmotora Trastornoespectro autista NºPacientes Idiopáticos Criptogénicos Sintomáticos RESULTADOS  143 TablaXLII.Diagnósticofuncionalsegúnedaddeiniciodelaepilepsiadeltotaldela muestra(Testχ²). NORMALIDADDI/RPMgMOTORTEATOTALp <1AÑO 28(17,72%)121(76,58%)82(51,90%)28(17,72%)158 0,001* 1‐3AÑOS42(41,58%)53(52,48%)35(34,65%)16(15,84%)101 3‐6AÑOS 77(66,38%)34(29,31%)15(12,93%)10(8,62%)116 6‐10AÑOS 104(72,22%)34(23,61%)20(13,89%)3(2,08%)144 10‐14AÑOS56(84,85%)8(12,12%)5(7,58%)2(3,03%)66 >14AÑOS 10(83,33%)1(8,33%)2(16,67%)1(8,33%)12 DESCONOCIDO 1(12,50%)6(75,00%)1(12,50%)0(0,00%)8 (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05) Gráfico27.Diagnósticofuncionalneurológicosegúnedaddeiniciodelaepilepsia (n=605).  Observamos,quealcomparareldiagnósticofuncionalneurológicoconla frecuenciamáximadelascrisisconvulsivas(TablaXLIIIyGráfico28),amayor frecuenciadecrisis,menosporcentajedepacientescondiagnósticoneurológico normalymayorporcentajedeDI/RPMg,afectaciónmotorayTEA(existiendo diferenciasestadísticamentesignificativasenlasvariablesdenormalidadneurológica, DI/RPMgyafectaciónmotora,peronoenlavariabledetrastornodelespectroautista). 28 42 77 104 56 10 1 121 53 34 34 816 82 35 15 20 521 28 16 10 3210 0 20 40 60 80 100 120 140 <1AÑO 1‐3AÑOS 3‐6AÑOS 6‐10AÑOS 10‐14AÑOS >14AÑOS DESCONOCIDO NºPacientes Normalidad DI/RPMg Afectaciónmotora TEA RESULTADOS  144 TablaXLIII.Diagnosticofuncionalneurológicosegúnfrecuenciamáximadelascrisis delconjuntodelamuestra(Testχ²). NORMALIDADDI/RPMgMOTORTEATotal Diarias112(42,42%)144(54,55%)85(32,20%)37(14,02%)264 Semanales28(58,33%)18(37,50%)12(25%)4(8,33%)48 Mensuales17(65,38%)8(30,77%)6(23,07%)2(7,69%)26 <1crisisalmes3(100%)0(0%)0(0%)0(0%)3 Ocasionales127(63,18%)60(29,85%)37(18,41%)11(5,47%)201 Doscrisis27(57,45%)16(34,04%)13(27,66%)4(8,51%)47 Desconocido5(31,25%)11(68,75%)8(50%)2(12,50%)16 Total31925716160  p0,001*0,001*0,001*0,131  (*Existendiferenciasestadísticamentesignificativas,p<0,05)  Gráfico28.Diagnósticofuncionalneurológicosegúnfrecuenciamáximadelascrisis (n=605).     112 28 17 3 127 27 5 144 18 80 60 16 11 85 12 60 37 13 8 37 420 11 42 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Diarias Semanales Mensuales <1crisisalmes Ocasionales Doscrisis Desconocido NºPacientes Normalidad DI/RPMg Afectaciónmotora TEA RESULTADOS  145 Luego,delos40pacientesquepresentaronsíndromedeWest,los5que fuerondeetiologíacriptogénicanohanvueltoapresentarotrotipodeepilepsia,pero delos35síndromesdeWestsintomáticos10casos(28,57%)hanpresentadootrotipo deepilepsia(1casoquepreviamentehabíapresentadounsíndromedeOhtahara sintomático,1casodesíndromedeLennox‐Gastautsintomático,1casodeepilepsia generalizadasintomáticay7casosdeepilepsiasparcialessintomáticas).Estos10 casossiguenactualmentecontratamientoconFAEysólo3deellosestánlibresde crisis. Porúltimo,hemosencontrado4pacientesquehanpresentado2epilepsias distintaseneltiempodeevolución:1pacientequepresentóprimeramenteepilepsia deausenciasalos7añosquesecontrolóyqueluegoalos14añosempezócon epilepsiamioclónicajuvenil;2pacientesquecomenzaronconotraepilepsia generalizadaidiopática(alos5y9años)yqueposteriormentecomenzaroncon epilepsiamioclónicajuvenil(alos11y17años);1pacientequepresentóenperiodo delactanteepilepsiamioclónicabenignadellactanteyquealos11añoscomenzócon unaepilepsiageneralizadacriptogénica.  10.COMPARATIVACONESTUDIOSPUBLICADOS  EnlaTablaXLII,seexponenlosdatosdelafrecuenciarelativadelossíndromes epilépticosenlaedadpediátrica(usandolaclasificacióndelaILAEde1989),de distintosestudiosepidemiológicospublicadosdelosúltimosaños,encomparacióncon nuestroestudio.Hemosobservadoporcentajesmuysimilaresenlossíndromesque estánmejordefinidos,comolaepilepsiabenignadelainfanciaconparoxismos centrotemporales,epilepsiadeausencias,epilepsiamioclónicajuvenilolaepilepsia mioclónicasevera.Sinembargo,enaquellossíndromesquepuedensercriptogénicos osintomáticosencontramosdiferencias.   RESULTADOS  146 TablaXLII.Frecuenciarelativadelossíndromesepilépticos(segúnClasificacióndela ILAEde1989)dediversosestudiosdeepilepsiainfantilenpaísesdesarrolladosenlos últimosaños,encomparaciónconnuestroestudio(datosexpresadosenporcentajes). Ramos etal, 1996[18] (n=155) Onsurbe etal, 1999[13] (n=136) Berget al, 1999[29] (n=613) Waaler etal, 2000[26] (n=198) Okaet al, 2006[120] (n=2220) Durá‐ Travé etal, 2007[12] (n=365) ESTUDIO ACTUAL (n=605) CLASIFICACIÓNILAE1989       SÍNDROMESGENERALIZADOS15472936,922,343,629,8(a) Idiopáticos 112720,612,17,924,713,7 Epilepsiamioclónicabenignadel lactante 0,2000,82,2 Epilepsiadeausenciasinfantil3,3912,16,12,412,34,6(b) Epilepsiadeausenciasjuvenil22,410,32,2  Epilepsiamioclónicajuvenil2225,10,050,81,3 Epilepsiaconcrisisgranmaldel despertar 0,70,300,740,50,3 Otrasepilepsiasgeneralizadas idiopáticas 2,6163,104,56,84,9 Epilepsiasconcrisisprovocadaspor estímulosexternos 0,5001,14,9 Criptogénicososintomáticos 2,620713,111,412,61,3(c) SíndromedeWest243,90,52,94,10,8 SíndromedeLennox‐Gastaut0,710,740,30,50,3 Epilepsiaconcrisismioclónico‐ astáticas(síndromedeDoose) 71,610,0560,2 Epilepsiaconausencias mioclónicas   0,30,501,90 Sintomáticos 1,511,636,3‐ Etiologíainespecífica1,370,71,52,93,3‐ Encefalopatíamioclónicaprecoz     SíndromedeOhtahara1     0,6 Etiologíaespecífica:10,810,10,13‐ Numerosascausasmetabólicaso degenerativas       ‐ SÍNDROMESFOCALES424858,653,576,752,923,3(d) Idiopáticos 15,23291016,74,320,58,2 Epilepsiabenignainfantilcon paroxismoscentrotemporales 149,616,74,111,57,4 Epilepsiabenignainfantilcon paroxismosoccipitales 1,2  0,300,290,8 Epilepsiaprimariadelalectura   0 Criptogénicososintomáticos27,21947,836,872,432,40) Epilepsiaparcialcontinua(Síndrome   0 RESULTADOS  147 (a) Porcentajereferidoalasepilepsiasgeneralizadasnosintomáticas,incluidas aquellasepilepsiasquenoestánincluidasenlaclasificacióndelaILAEde1989y quehemosañadidoenlamuestra:epilepsiascriptogénicasgeneralizadasy epilepsiageneralizadaconcrisisfebrilesplus (b) Ennuestramuestraloscasosdeepilepsiadeausenciasjuvenilylosdeepilepsia deausenciasinfantilsehanincluidoenunmismosíndrome,epilepsiade ausencias (c) Incluidosúnicamenteloscasoscriptogénicos (d) Porcentajereferidoalasepilepsiasfocalesnosintomáticas,incluidatambiénla epilepsiaparcialbenignadellactantequenoestáenlaclasificacióndelaILAE de1989ylasepilepsiasfocalescriptogénicas.     deKojewnikow) Epilepsiadellóbulofrontal, temporal,parietaluoccipital       0 SÍNDROMESINDETERMINADOS(con crisisparcialesycrisisgeneralizadas) 17,2312,49,613,5‐ Crisisneonatales       ‐ Epilepsiamioclónicasevera 1,310,20,41,41,32 Epilepsiaconpunta‐ondacontinua duranteelsueño   0,2  0,30,30 Epilepsiaconafasiaadquirida (síndromedeLandau‐Kleffner) 00,10,50   148                          149           8. DISCUSIÓN              150                      BIBLIOGRAFÍA  253 181. AnnegersJF,CoanSP.Theriskofepilepsyaftertraumaticbraininjury.Seizure2000; 9(7):453‐457. 182. PosnerE.Epilepsyposttraumatic.MedJ2002;3(3):1‐10. 183. BlumenthalI.Shakenbabysyndrome.PostgradMedJ2002;78:732‐735. 184. Pascual‐CastroviejoI,Pascual‐PascualSI,Ruza‐TarrioF,ViañoJ,Gracía‐SeguraJM. Síndromedelniñozarandeado.Presentacióndeuncasocongravessecuelas.Rev Neurol2001;32:532‐535. 185. BellM,BuchehalterJ.InfluenzaA‐ AssociatedStrokeina4‐year‐oldmale.Pediatr Neurol2004;31(1):56‐58. 186. RanzanJ,RottaNT.Accidentevascularcerebralisquémicoenlainfanciay adolescencia:estudiode16casosenelsurdelBrasil.RevNeurol2005;12:744‐748. 187. ArroyoHA,TammerI.Enfermedadcerebrovascularenlainfanciaylaadolescencia: accidenteisquémicocerebral.RevNeurol2002;34(2):133‐144. 188. CarvalhoK,GargB.Arterialstrokesinchildren.NeurolClinNorthAm2002;20:1079‐ 1100. 189. DamAM,Fuglsan‐FrederifsenA,Svarre‐OlsenU,DamM.Late‐onsetepilepsy: etiologies,typesofseizuresandvalueofclinicalinvestigation,EEGandcomputerized tomographyscan.Epilepsia1985;28:227‐231. 190. AnnegersJF.Theriskofunprovokedseizuresafterencephalitisandmeningitis. Neurolosy1988;38(9):407‐410. 191. ChunCH,JohnsonJD,HofstetterM,RaffMJ.Brainabscess.Astudyof45consecutive cases.Medicine(Baltimore)1986;65:415‐431. 192. NielsenH,HarmsenA,GyldenstedC.Cerebralabscess.Along‐termfollow‐up.Acta NeurolScand1983;67:330‐337. 193. CampistolJ.Síndromesepilépticosdelperiodoneonatalyerrorescongénitosdel metabolismo.RevNeurol2000;30(suppl1):S60‐S74. 194. CampistolJ.Errorescongénitosdelmetabolismoconcrisisepilépticasenlosprimeros añosdevida.RevNeurol2002;35(suppl1):S3‐S20. 195. LyonG,EvardPH.Neuropediatría.Barcelona:Mason;1990. 196. FernándezJ,SaudubrayJM,VanderBergheG.Clinicalapproachtotheinherited metabolicdiseases.Berlin:SpringrerVerlag;1995. 197. TejadaMI.SíndromedeRett:actualizacióndiagnóstica,clínicaymolecular.RevNeurol 2006;42(Supl1):S55‐S59. 198. AmirRE,VanderVeyverIB,WanM,TRanCQ,FranckeU,ZoghbiHY.Rettsyndromeis causedbymutationsinX‐linkedMECP2,encodingmethyl‐CpG‐bindingprotein2.Nat Genet1999;23:185‐188. 199. EvansJC,ArcherHL,ColleyJP,RavnK,NielsenJB,KerrA,etal.Earlyonsetseizuresand Rett‐likefeaturesassociatedwithmutationsinCDKL5..EurJHumGenet2005;13: 1113‐1120. 200. WeavingLS,ChristodoulouJ,WilliamsonSL,FriendKL,McKenzieOLD,ArcherH,etal. MutationsofCDKL5causeasevereneurodevelopmentaldisorderwithinfantilespasm andmentalretardation.AmJHumGenet2004;75:1079‐1093. 201. MoganRE.Mesialtemporalsclerosis.ArchNeurol2001;58:1484‐1486. BIBLIOGRAFÍA  254 202. Gil‐NagelA.Esclerosistemporalmesialyotrasepilepsiasdellóbulotemporal.En: AsconapéJ,Gil‐NagelA.Tratadodeepilepsia.Madrid:McGraw‐Hill;2004.p.139‐152. 203. Gil‐NagelA.Elsíndromedeesclerosistemporalmesial.RevNeurol2000;31(8):739‐ 741. 204. Volcy‐GómezM.Epilepsiadellóbulotemporalmesial:fisiopatología,características clínicas,tratamientoypronóstico.RevNeurol2004;38:663‐667. 205. Monge‐GalindoL,Pérez‐DelgadoR,López‐PisónJ,LafuenteHidalgoM,RuizdelOlmo‐ IzuzquizaI,Peña‐SeguraJL.Esclerosismesialtemporalenpediatría:espectro clínico.Nuestraexperienciade19años.RevNeurol2010;50:341‐348. 206. SánchezÁlvarezJC,PastorPonsE,GracíaGómezT,EscamillaF,GaldónA,BusquierH, etal.Eldiagnósticodelaesclerosistemporalmesialmedianteimagenderesonancia magnética.RevNeurol2000;31(8):701‐711. 207. TarkkaR,PääkköE,PythtinenJ,UhariM,RantalaH.Febrileseizuresandmesial temporalsclerosis:noassociationinalong‐termfollow‐upstudy.Neuology2003;60: 215‐218. 208. AndermannE.Multifactorialinheritanceofgeneralizedandfocalepilepsy.En: AndersonVE,HauserWA,PenryJK,SingCF.Geneticbasisoftheepilepsies.NewYork: RavenPress,1982:365‐374. 209. KobayashiE,BonilhaL,LiLM,CendesF.Temporallobehypogenesisassociatedwith arachnoincystinpatientswithepilepsy.ArqNeuropsiquiatr2003;61:327‐329. 210. SztrihaL,GururajA.Hippocampaldysgenesisassociatedwithtemporallobehipoplasia andarachnoidcysofthemiddlecranialfossa.JChildNeurol2005;20:926‐930. 211. PraysonRA,SpreaficoR,VintersHV.Pathologiccharacteristicsofthecortical dysplasias.NeurosurgClinNAm2002;37:17‐25. 212. Neurofibromatosis.Conferencestatement.NationalInstitutesofHealthConsensous DevelopmentConference.ArchNeurol1988;45:575‐578. 213. López‐PisónJ,Cuadrado‐MartínM,Boldova‐AguarMC,Muñoz‐MelladoA,Cabrerizo deDiagoR,Peña‐SeguraJL.Neurofibromatosisenniños.Nuestraexperiencia.Rev Neurol2003;37(9):820‐825. 214. MessiaenLM,CallensT,MortierG,BeysenD,VandenbrouckrI,VanRoyN,etal. ExhaustivemutationanalysisoftheNF1geneallowsidentificationof95%ofmutations andrevealsahighfrecuencyofunusualsplicingdefects.HumMutat2000;15(6):541‐ 555. 215. VanSlegtenhorsM,DeHoogtR,HermansC.Identificationofthetuberoussclerosis genTSC1onchromosome9q34.Science1997;277:805‐808. 216. KandtRS,HainesJL,SmithM.Linkageofanimportantgenelocusfortuberous sclerosistoachromosome16markerpolycistiskidneydisease.NatGenet1992;2: 37‐41. 217. YatesJR.Tuberoussclerosis.EurJHumGenet2006;14(10):1065‐1073. 218. CrinoPD,NathansonKL,HenskeEP.Thetuberoussclerosiscomplex.NEnglandJMed 2006;355(13):1345‐1356. 219. LeungAK,RobsonWL.Tuberoussclerosiscomplex:areview.PediatrEalthCare2007; 21(2):108‐114. BIBLIOGRAFÍA  255 220. ValleLE,ComaMVA,RuedaML,YarzaM,TaslikC.Síndromedehemihiperplasia‐ lipomatosismúltiple:apropósitodeuncaso,diferenciaciónconelsíndromeProteu. ArchArgentDermatol2003;53(1):21‐26. 221. CasascoA.Epilepsiaymalformacionesarteriovenosas.RevNeurol1999;28(3):319. 222. PiegrasDG,SundtTM,RagoowansiAT,StevensL.Seizureoutcomeinpatientswith surgicallytreatedcerebralarteriovenousmalformations.JNeurosurg1987;67:177‐ 181. 223. Iza‐VallejoB,Mateo‐SierraO,Mosqueira‐CenturionB,Ruiz‐JuretschkeF,CarrilloR. Cavernomascerebrales.Revisiónyactualizaciónetilógica,clínicayterapéutica.Rev Neurol2005;41(12):725‐732. 224. LobatoRD,PérezC,RivasJJ;CordobésF.Clinical,radiologicalandpathological spectrumofangiographicallyoccultintracranialvascularmalformations.JNeurosurg 1988;68:518‐531. 225. VajtaiI,VargaZ.Originofthenovocentralnervoussystemcavernomas.JNeurosurg 1998;88:616‐617. 226. LarsonJ,BallW,BoveK,CroneKR,TewJMJr.Formationofintracerebralcavernous malformationsafterradiationtreatmentforcentralnervoussystemneoplasiain children.JNeurosurg1998;88:51‐56. 227. PozzatiE,MusianiM.Cavernoushemangioma.JNeurosurg1998;89:498‐499. 228. AicardiJ.EpilepsyinChlidren.NewYork:RavenPress;1986. 229. WilliamsBA,AbbottKJ,MansonJJ.Cerebraltumorsinchildrenpresentingwith epilepsy.JChildNeurol1992;7:291‐294. 230. MesingR,SimonR.Seizureasamanifestactionofsystemicdisease.NeurologClin 1986:563‐565. 231. Rodriguez‐ValdésR,Aguilar‐FabreA,Ricardo‐GarcellJ,Álvarez‐AmadorA,Caraballo‐ PupoM.Análisisespectraldelelectroencefalopgramaenniñosconlupuseritematosos sistémico.RevNeurol2005;40(5):265‐268. 232. Arcos‐BurgosM,PalacioLG,MoraO,SánchezJL,JiménezM,JiménezI.Aspectos genético‐molecularesdelasusceptibilidadparadesarrollarepilepsiaidiopática.Rev Neurol2000;30(2):173‐177. 233. Bauzano‐PoleyE,Rodríguez‐BarrionuevoAC.Diagnósticoelectroencefalográficodelas epilepsiasgeneralizadasidiopáticasdelainfancia.RevNeurol2001;32(04):365‐372. 234. MarisFerraroS.SíndromedeLennox‐Gastautyepilepsiasrelacionadas.En:Asconapé J,Gil‐NagelA.Tratadodeepilepsia.Madrid:McGraw‐Hill;2004.p.75‐86. 235. Prats‐ViñasJM,GaraizarC,Ruiz‐EspinozaC.Epilepsiamioclónicabenignadellactante. RevNeurol2002;34(03):201‐204. 236. EngelJ.ReportoftheILAEClassificatuonCoreGroup.Epilepsia2006;47:1558‐1568. 237. PanayiotopoulosCP.Idiopathicepilepticseizuresandsyndromesininfancy.En: PanayiotopoulosCP,ed.AClinicalguidetoepilepticsyndromesandtheirtreatment. London:Springer‐Verlag;2007.p.207‐222. 238. TodtH,MüllerD.Thetherapyofbenignmyoclonicepilepsyininfants.En:DegenR, DreyfussFE,eds.Thebenignlocalizedandgeneralizedepilepsiesinearlychildhood (EpilepsyResearch).Amsterdam:Elsevier;1992.p.1379. BIBLIOGRAFÍA  256 239. HerranzJL.Trastornosepilépticosenlaedadpediátrica.PediatrIntegral2003;VII(9): 651‐658. 240. Ureña‐Hornos,T,Rubio‐RubioR,Gros‐EstebanD,CabrerizodeDiagoR,Peña‐seguraJL, López‐PisónJ.Epilepsiaconausencias.Revisióndenuestraexperienciade14años.Rev Neurol2004;39(12):1113‐1119. 241. OllerFVL.Estudioprospectivoacercadelasdiferenciasentreelsíndromeausenciasdel niñoyelsíndromeausenciasjuvenil.RevNeurol1996;24:930‐936. 242. BerkovicSF,AndermannF,AndermannE,GloorP.Conceptsofabsence epilepsies:discretesyndromenorbiologicalcontinuum?.Neurology1987;37:993‐ 1000. 243. GutierrezJ,MesaT.Síndromesepilépticosenniños.En:CamposMG,KannerAM. Epilepsias.Diagnósticoytratamiento.Santiago,Chile:Mediterráneo;2004.p.205‐221. 244. AsconapéJJ.Epilepsiasidiopáticasgeneralizadasdelaadolescencia.En:AsconapéJ, Gil‐NagelA.Tratadodeepilepsia.Madrid:McGraw‐Hill;2004.p.111‐122. 245. BerkovicSF,BenbadisSR.Childhoodandjuvenileabsenseepilepsies.En:WyllieE,ed. Thetreatmentofepilepsy:Principlesandpractice,3ªed.Baltimore,Williams&Wilkins; 2001.p.454‐466. 246. AsconapéJJ.Epilepsiasgeneralizadasdelaniñezconausenciastípicas.En:AsconapéJ, Gil‐NagelA.Tratadodeepilepsia.Madrid:McGraw‐Hill;2004.p.99‐110. 247. Oller‐DaurellaL,OllerFVL.Revisióndelaepilepsiageneralizadaidiopática:epilepsiade ausencias.RevNeurol1998;27(155):125‐132. 248. WirrelEC,CamfieldCS,CamfieldPR,DooleyJM,GordonKE,SmithB.Long‐term psycosocialoutcomeintypicalabsenceepilepsy.Sometimesawolfinsheep´sclothing. ArchPediatrAdolescMed1997;151:152‐158. 249. Salas‐PuigJ,CallejaS,JiménezL,González‐DelgadoM.Epilepsiamioclónicajuvenil.Rev Neurol2001;32(10):957‐961. 250. JanzD,DurnerM.Juvenilemyoclonicepilepsy.En:EngelJ,PedleyTA,eds.Epilepsy:A comprenhensiveTextbook.Philadelphia:Lippincot‐RavenPublishers;1997.p.2389‐ 2400. 251. SerratosaJM.JuvenileMyoclonicEpilepsy.En:WyllieE,ed.Thetreatmentof Epilepsy:PriciplesandPractice,3ªEdition.Baltimore,Williams&Wilkins;200.p.491‐ 507. 252. Pascual‐PascualSI.Característicasclinicasdelasepilepsiasdeladolescente.RevNeurol 1999;28(161):36‐43. 253. PanayiootopoulosCP,ObeidT,TahanAR.Juvenilemyoclonicepilepsy:a5year prospectivestudy.Epilepsia1994;35:285‐296. 254. JanzD,WolfP.Epilepsywithgrandmalonawakening.En:EngelJ,PedleyTA,eds. Epilepsy:AcomprenhensiveTextbook.Philadelphia:Lippincot‐RavenPublishers;1997. p.2347‐2354. 255. LouiseauP,DucheB,LoiuiseauJ.Classificationofepilepsyandepilepticsyndromrsin twodiferentsamplesofpatients.Epilepsia1991;32:303‐309. 256. ManfordM,HartY,SanderJ,ShorvonS.ThenationalGeneralPracticeStudyof Epilepsy.Thesyndromicclassificationofinternationalleagueagainstepilepsyapllied toepilepsyinageneralpopulaton.ArchNeurol1992;49:801‐808. BIBLIOGRAFÍA  257 257. Salas‐PuigJ,MateosV,AmorínM,CallejaA,JiménezL.Epilepsiasreflejas.RevNeurol 2000;30(Supl1):S85‐S89. 258. Serrano‐CastroPJ,ArjonaA,Rubí‐CallejónJ,Alonso‐VerdegayG,Huete‐HurtadoA. Avancesenelconocimientodelaetiologíaylafisiopatologíadelasepilepsiasreflejas. RevNeurol2006;43(12):745‐752. 259. Herranz,JL.Epilepsiamioclónicagravedelainfancia(síndromedeDravet).Aspectos genéticos.RevNeurol2003;37(01):60‐63. 260. Sánchez‐CarpinteroR,NúñezMT,AznarezN,NarbonaGarcíaJ.Crisisconfiebreenel primerañodevida:¿epilepsiadelespectroDravet?AnPediatr(Barc)2012; 76(4):218‐223. 261. SchefferIE,BerkovicSF.Generalizedepilepsywithfebrileseizuresplus.Agenetic disorderwithheterogeneousclinicalphenotypes.Brain1997;120:479‐490. 262. MariniC,MeiD,TemudoT,FerrariAR,ButiD,DravetC,etal.Idiopathicepilepsieswith seizuresprecipitatedbyfeverandSCN1Aabnormalities.Epilepsia2007;48(9): 1678‐1685. 263. SinghR,AndermannE,WitehouseWPA,HarveyAS,KeeneDL,SeniMH,etal.Severe myoclonicepilepsyofinfancy:extendedspctrumofGEFS+?Epilepsia2001;42:837‐ 844. 264. DravetC,BureauM,OguniH.Severemyoclonicepilepsyininfancy(Dravetsyndrome). En:RogerJ,BureauM,DravetCh,GentonP,WolfP.Epilepticsyndromesininfancy, childhoodandadolescence.London,JohnLibbey;2002.p.81‐103. 265. PratsJM,GaraizarC,García‐NietoML,MadozP.Antiepilpepticdrugsandatypical evolutionofidiopathicpartialepilepsy.PediatrNeurol1998;18:402‐406. 266. PalenciaR.Epilepsiasparcialesbenignasdelainfancia.RevNeurol2001;33(12):1167‐ 1179. 267. TanabeT,HaraK,KashiwagiM,TamaiH.Classificationofbenigninfantileafebrile seizures.EpilepsyRes2006;70(Suppl1):S185‐S189. 268. VianiF,BeghiE,AtzaG,GulottaMP.Classificationofepilepticsyndromes:advantages andlimitationsofchildhoodepilepticsyndromesinclinicalpractice.Epilepsia1988;29: 440‐445. 269. WirrellEC.Benignepilepsyofchildhoodwithcentrotemporalspikes.Epilepsia1998; 39(Suppl):S32‐S41. 270. LermanP.Epilepsiepartiallebenigneàpointescentro‐temporales.In:RogerJ,Bureau M,DravetC,DreifussFE,PerretA,WolfP,eds.Lessyndromesépileptiquesdel´enfant etdel´adolescent.London:JohnLibbey&Company;1992;p.189‐200. 271. ShevellMI,RosenblattB,WattersGV,O´GormanAM,MontesJL.Pseudo‐BECRS: intracranialfocallesionssuggestiveofaprimarypartialepilepsysyndrome.Pediatr Neurol1996;14:31‐35. 272. WirrelEC,CamfieldPR,GordonKE,DooleyJM,CamfieldCS.Benignrolandicepilepsy: atypicalfeaturesareverycommon.JChildNeurol1995;10(6):455‐458. 273. OngHT,WyllieE.Benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes:isitalways benign?.Neurology2000;54:1182‐1185. BIBLIOGRAFÍA  258 274. DeonnaT,ZesigerP,DavidoffV,MaederM,MayorC,RouletE.Benignpartialepilepsy ofchildhood:alongitudinalneuropsychologicalandEEGstudyofcognitivefunction. DevMedChildNeurol2000;42:595‐603. 275. GunduzE,DemirbilekV,KorkmazB.Benignrolandicepilepsy:neuropsychological findings.Seizure1999;8:246‐249. 276. HirschE,DeSaint‐MartinA,ArzimanouglouA.Newinsightsintotheclinical managementofpartialepilepsies.Epilepsia2000;41(Suppl):S13‐S17. 277. PanayiotopoulosCP.Benignnocturnalchildhoodoccipitalepilepsy:anewsyndrome withnocturnalseizures,tonicdeviationofeyes,andvomiting.JChildNeurol1989;4: 43‐49. 278. GastautH.Anewtypeofepilepsy:benignpartialepilepsychildhoodwithoccipital spikes‐waves.ClinElectroencephalogr1982;13:13‐22. 279. CaraballoRH,CersósimoR,MedinaCS,TenembaumS,FejermanN.Epilepsiasparciales idiopáticasconparoxismosoccipitales.RevNeurol1997;25:1052‐1058. 280. VigevanoF,FuscoL,DiCapuaM,RicciS,SebastianelliR,LuchiniP.Benigninfantile familialconvulsions.EurJPediatr1992;151:608‐612. 281. WatanabeK,NegoroT,AsoK.Benignpartialepilepsywithsecondarilygeneralized seizuresininfancy.Epilepsia1993;34:635‐638. 282. GuipponiM,RivierF,VigevanoF,BeckC,CrespelA,EchenneB,etal.Linkagemapping ofbenignfamilaiinfantileconvulsions(BFIC)tochromosome19q.HumMolGenet 1997;6:473‐477. 283. CarreraB,Berrare‐ZubiriS,Yoldi‐PetriME,GurtubayIG,CarreroI,MoralesG,etal. Epilepsiaparcialbenignafamiliardelainfanciatemprana.RevNeurol1998;26(154): 1013‐1014. 284. VigevanoF,FuscoL,DiCapuaM,RicciS,SebastianelliP,LuchiniP.Sixth‐monthbenign familialconvulsions.EpilepsyResSuppl1992;6:127‐129. 285. Arce‐PortilloE,Rufo‐CamposM,Muñoz‐CabelloB,Blanco‐MartínezB,Madruga‐ GarridoM,Ruiz‐DelPortalL,etal.SíndromedeWest:etiología,opcionesterapéuticas, evoluciónclínicayfactorespronósticos.RevNeurol2011;52:81‐89. 286. CaraballoR,CersósimoR,GalicchioS,FejermanN.Epilepsiasenelprimerañodevida. RevNeurol1997;25:1521‐1524. 287. HerranzJL,ArgumosaA.Propuestasparaeltratamientodelosniñosconsñindromede West.RevNeurol2000;31:578‐583. 288. CasasC.SíndromedeWest.En:Epilepsia.1ed.Madrid:Ergón;2002.p.355‐369. 289. GalicchioS,CersósimoR,CaraballoR,YépezI,MedinaC,FejermanN.Resonancia magnéticacerebralenelestudiodelsíndromedeWest.RevNeurol1999;28:685‐687. 290. CampistolJ,García‐CazorlaA.SíndromedeWest.Análisis,factoresetiológicosy opcionesterapéuticas.RevNeurol2003;37(04):345‐352. 291. Herranz,JL,Casas‐FernándezC,CampistolJ,Campos‐CastellóJ,Rufo‐CamposM, Torres‐FalcónA,etal.SíndromedeLennox‐GastautenEspaña:estudioepidemiológico retrospectivoydescriptivo.RevNeurol2010;50(12):711‐717. 292. ErikssonKJ,KoivikkoMJ.Prevalence,classificationandseverityofepilepsyand epilepticsyndromesinchildren.Epilepsia1997;38:1275‐1282. BIBLIOGRAFÍA  259 293. NabboutR,DulacO.Epilepticencephalopathies:abriefoverview.JClinNerophysiol 2003;20:393‐397. 294. Oller‐DaurellaL,Ferrer‐VidalLO,SánchezME.EvolucióndelsíndromedeLennox‐ Gastaut.RevNeurol1985;63:169‐184. 295. CrumrinePK.Lennox‐Gastautsyndrome.JChildNeurol2002;17(Suppl1):S70‐S75. 296. KaminskaA,IckowickA,PlouinP.DelineationofcryptogenicLennox‐Gastautsyndrome andmyoclonicastaticepilepsyusingmultiplecorrespondenceanalysis.EpilepsyRes 1999;36:15‐29. 297. DooseH.Myoclonicastaticepilepsyofearlychildhood.En:RogerJ,BureauM,Dravet Ch,GentonP,WolfP.Epilepticsyndromesininfancy,childhoodandadolescence. London:JohnLibbey;2002.p.103‐114. 298. OguniH,FukuyamaY,ImaizumiY.Video‐EEGanalysisofdropseizuresinmyoclonic astaticepilepsyofearlychildhood(Doosesyndrome).Epilepsia1992:33:805‐813. 299. BolañosA,AsconapéJJ.SíndromedeWestyencefalopatíasdelreciénnacido.En: AsconapéJ,Gil‐NagelA.Tratadodeepilepsia.Madrid:McGraw‐Hill;2004.p.61‐73.. 300. OhtaharaS,OhtsukaY,YamatogiY.Early‐infantilesepilepsticencephalopathywith suppression‐burstEn:RogerJ,BureauM,DravetC,DreifussFE,PerretA,WolfP, eds.Epilepticsyndromesininfancy,childhoodandadolescence,2ed.London:John Libbey;1992.p.25‐34. 301. ClarkM,GillJ,NoronkaM.Earlyinfantileepilepsticencephalopathywithsuppression burst:Ohtaharasyndrome.DevMedChildNeurol1987;29:508‐519. 302. YamatogiY,OhtaharaS.Early‐infantileepilepticencephalopathywithsuppressions‐ bursts,Ohtaharasyndrome:itsoverviewreferringtoour16cases.BranDev2002;24: 13‐23. 303. FerrieCD.Terminologyandorganizationofseizuresandepilepsies:radicalchangesnot justifiedbynewevidence.Epilepsia2010;51:713‐714. 304. ShinnarS.ThenewILAEClassification.Epilepsia2010;51:717‐718. 305. PanayiotopoulosCP,.ThenewILAEreportonterminologyandconceptsfor organizationofepilepticseizures:aclinician´scriticalviewandcontribution.Epilepsia 2011;52:2155‐2160. 306. PanayiotopoulosCP.ThenewILAEreportonterminologyandconceptsforthe organizationofepilepsies:criticalreviewandcontribution.Epilepsia2012;53:399‐ 404. 307. BergA.Classificationandepilepsy:thefutureawaits.EpilepsyCurr2011;11:138‐140. 308. BergA,SchefferIE.Newconceptsinclassificationoftheepilepsies:enteringthe21st century.Epilepsia2011;52:1058‐1062. 309. BergA,CrossJH.Towardsamodernclassificationoftheepilepsies?LancetNeurol 2010;9:459‐461. 310. SerratosaJM.Genéticamoleculardelasepilepsias:implicacionespresentesyfuturas enlaprácticaclínica.RevNeurol1999;28:56‐60. 311. Poza‐AldeaJJ.Aportacionesdelagenéticaalasepilepsias.RevNeurol2004;38(2): 162‐166. BIBLIOGRAFÍA  260 312. WallaceR,HodgsonB,GrintonB,GardinerR,RobinsonR,Rodríguez‐CaseroV,etal. Sodiumchannel(alpha)1‐subunitmutationsinseveremyoclonicsepilepsyofinfancy andinfantilespasm.Neurology2003;61:765‐769. 313. SerratosaJM,Delgado‐EscuetaAV.Mappinghumanepilepsygenes:implicatiosorthe treatmentofepilepsy.CNSDrugs1996;5:155‐159. 314. KwanP,BrodieMJ.Earlyidentificationofrefractoryepilepsy.NEnglJMed2000; 342(5):314‐319. 315. Ramos‐LizanaJ,Rodríguez‐LucenillaMI,Aguilera‐LópezP,Aguiire‐RodríguezJ, Casinello‐GarcíaE.Astudyofdrug‐resistantchildhoodepilepsytestingthenewILAE criteria.Seizure2012;21:266‐72. 316. RamosLizamaJ,Aguilera‐LópezP,Aguirre‐RodríguezJ,Cassinello‐GarcíaE.Response tosequentialtreatmentschedulesinchildhoodepilepsy:riskfordevelopmentof refractoryepilepsy.Seizure2009;18:620‐624. 317. CamfieldPR,CamfieldGS,GordonK,DooleyJM.Ifafirstantiepilepsticdrugfailsto controlachild´sepilepsy,whatarethechancesofsucesswiththenextdrug?Journal ofPediatrics1997;131:821‐824. 318. ArtsWF,BrouwerOF,PetersAC,StroinkH,PeetersEA,SchmitzP,etal.Courseand prognosisofchildhoodepilepsy:5‐yearfollow‐upoftheDutchstudyofepilepsyin childhood.Brain2004;127:1774‐1784. 319. BergA,ShinnarS,LevySR,TestaFM,Smith‐RappaportS,BeckermanB.Early developmentofintractableepilepsyinchildren:aprospectivestudy.Neuology2001; 56:1445‐1452. 320. BergA,VickreyBG,TestaFM,LevySR,ShinnarS,DimarioEF,etal.Howlongdoesit takesforepilepsytobecomeintractable?Aprospectiveinvestigation.AnnNeurol 2006;60:73‐79. 321. TorresCV,PastorJ,NavarreteEG,SolaRG.Estimulacióncerebralprofundaparala epilepsiaresistente:dianasextratalámicas.RevNeurol2011;53:153‐164. 322. TorresCV,PastorJ,NavarreteEG,SolaRG.Estimulacióncerebralprofundatalámica paralaepilepsiaresistente.RevNeurol2011;53:99‐106. 323. LhatooS,SanderJW.Theepidemiologyofepilepsyandlearningdisability.Epilepsia 2001;42:6. 324. Martínez‐JuárezIE,López‐ZapataR,Gómez‐AriasB,Bravo‐ArmentaE,Romero‐ OcampoL,Estévez‐CruzZ,etal.Epilepsiafarmacorresistente:usodelanueva definiciónyfactoresderiesgorelacionados.Estudioenpoblaciónmexicanadeun centrodetercernivel.RevNeurol2012;54:159‐166. 325. StephenLJ,KwanP,BrodieMJ.Doesthecauseoflocalisation‐relatedepilepsy influencetheresponsetoantiepilpepticdrugtreatment?.Epilepsia2001:42:357‐362. 326. AicardiJ,ShorvonSD.IntractableEpilepsy.InEngelJJr,PedleyTA,eds.Epilepsy:a comprehensivetextbook.Philadelphia:Lippincott‐Raven;1997.p.1325‐31. 327. KimWJ,ParkSCh,LeeSJ,KimJY,LeeBI,KimDI.Theprognosisforcontrolofseizures withmedicationsinpatientswithMRIevidenceformesialtemporalsclerosis.Epilepsia 1999;40:290‐293. BIBLIOGRAFÍA  261 328. DravetC,BureauM.Benignmyoclonicepilepsyininfancy.En:Myoclonicepilepsies. Delgado‐EscuetaA,GuerriniR,MedinaMT,GentonP,BureauM,DravetC, editores.Philadelphia:LippincontWilliams&Wilkins;2005.p.127‐137. 329. CallejaS,Salas‐PuigJ,RibacobaR,LahozCH.Evolutionofjuvenilemyoclonicepilepsy treatedfromtheoutsetwithsodiumvalproate.Seizure2001;10:424‐427. 330. MacDonaldBK,JohnsonAL,GoodrigeDM,CockerellOC,SanderJW,ShorvonSD. Factorspredictingprognosisofepilepsyafterpresentationwithseizures.AnnNeurol 2000;48:833‐841. 331. CallaghanBC,AnandK,HessdorferD,HauserWA,FrenchJA.Likelihoodofseizure remissioninanadultpopulationwithrefractoryepilepsy.AnnNeurol2007;62:382‐ 389. 332. CrumrinePK.AntiepileptiscDrugSelectioninPediatricEpilepsy.JChildNeurol2002; 17:252‐258. 333. BenbadisSR,HauserWA.Anestimateofprevalenceofpsuchogenicnonepileptic seizures.Seizure2000;9:280‐281. 334. Pérez‐JiménezA,García‐FernándezM,SantiagoMM,Fournier‐DelCastilloMC. Diagnósticovideoelectroencefalográficodelosepisodiosparoxísticosepilépticosyno epilépticosenellactanteyelniñoenedadpreescolar.RevNeurol2012;54(Suppl3): S59‐S66. 335. WieserHG.Epilepsysurgery:past,presentandfuture.Seizure1998;7:173‐184. 336. EngelJ.Surgeryforseizures.NEnglandJMed1996;334:647‐652. 337. Sánchez‐ÁlvarezJC,Alturzarra‐CorralA.Cirugíadelaepilepsia.RevNeurol2001;33: 353‐368. 338. DuncanJS.Imagingandepilepsy.Brain1997;120:339‐377. 339. ILAECommissionReport.Guidelinesforneuroimagingevaluationofpatientswith uncontrolledepilepsyconsideredforsurgery.Epilepsia1998;39:1375‐1376. 340. ShorvonS,ed.Handbookofepilepsytreatment.Oxford:BlackwellScience;2000. 341. MattsonRH.Antiepilepticdrugmonitoring:areappraisal.Epilepsia1995;36(Suppl5): 748‐752. 342. CuellarR,MolineroM.Tratamientodelosniñosdedifícilcontrol.RevNeurol2003;37: 371‐375. 343. WyllieE.Surgicaltreatmentofepilepsyinchildren.PediatrNeurol1998;19:179‐188. 344. SimSK,WangKC,HwangYS,KimKJ,KimOI,LeeDS.Pediatricintractableepilepsy:the roleofpresurgicalevaluationandseizureoutcome.Child´sNervSyst2000;16:278‐ 286. 345. FisherRS.Deepbrainstimulationforepilepsy.HandbClinNeurol2013;116:217‐234. 346. GeY,HuW,LiuC,ZhangJG,MengFG.Brainstimulationfortreatmentofrefractory epilepsy.ChinMedJ(Engl)2013;126(17):3364‐3370. 347. BergAT,ShinnarS.Thecontributionsofepidemiologyoftheunderstandingof childhoodseizuresandepilepsy.JChildNeurol1994;9(suppl):S19‐26. 348. DooseH,LunauH,CastiglioneE,WaltzS.Severeidiopathicgeneralizedepilepsyof infancywithgeneralizedtonic‐clonicseizures.Neuropediatrics1998;29:229‐238. BIBLIOGRAFÍA  262 349. BergAT,LevySR,NovotnyEJ,ShinnarS.Predictorsofintractableepilepsyinchilfhood: acase‐conttrolstudy.EpilepsyResSuppl1996;6:24‐30. 350. RaffoE.Critéresdepharmaco‐résistanced´uneépilepsie:lescritèresduneurpépiatre. RevNeuro(Paris)2004;160:S548‐S552. 351. Sánchez‐ÁlvarezJC.Unidadesclínicasdeepilepsia.RevNeurol2003;37:790‐796. 352. FisherRS,BoasWVE,BlumeW,ElgerC,GentonP,LeeP,etal.Epilepticseizuresand epilepsy:definitionsproposedbytheInternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)and theinternationalBureauforEpilepsy(IBE).Epilepsia2005;46:470‐472. 353. FisherRS,AcevedoC,ArzimanaglouA,BogaczA,CrossJH,ElgerC,etal.An OperationalClinicalDefinitionofEpilepsy.2013(Nopublicado). 354. PanayiotopoulosCP.Epilepticencephalopatiesininfancyandearlychildhood.En: PanayiotopoulosCP,2ªed.AclinicalguidetoepilepsticSyndromesandtheir treatment.London:Springer‐Verlag;2007.p.223‐271. 