Repositorio Institucional de Documentos

2014 29 Inmaculada Gonzalo Pellicer Bloqueos nerviosos periféricos en la extremidad inferior para la analgesia postoperatoria de la artroplastia total de rodilla Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Gómez Gómez, Roberto Martínez Delgado, Fernando Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Inmaculada Gonzalo Pellicer BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR PARA LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Gómez Gómez, Roberto Martínez Delgado, Fernando Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facultad de Medicina Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia DIRECTORES DON ROBERTO GÓMEZ GÓMEZ Doctor en Medicina y Cirugía DON FERNANDO MARTÍNEZ DELGADO Doctor en Medicina y Cirugía 2013 TESIS DOCTORAL “BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR PARA LA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA” INMACULADA GONZALO PELLICER Licenciada en Medicina y Cirugía 2 3 A mis padres 4 Agradecimientos Al Doctor Don Roberto Gómez Gómez, por su energía inagotable y su optimismo en los momentos difíciles. Por aceptar dirigir este estudio y aportar el otro punto de vista. Por su exigencia, porque siempre se puede mejorar un poco más. Al Doctor Don Fernando Martínez Delgado, por aceptar dirigir esta tesis, por facilitar el complicado trabajo estadístico y porque sin su colaboración no se habría podido implantar el protocolo de analgesia postoperatoria de este estudio, que a día de hoy sigue en vigor. A Don Juan Pablo Ortega Lahuerta porque este trabajo es también suyo y tan sólo un paso en su proyecto para la mejora de la asistencia sanitaria. Por trabajar en silencio, siendo un ejemplo para todos los que estamos bajo su coordinación. Al Doctor Don Diego Júdez Legaristi por estar siempre dispuesto a ayudar, por esas pinceladas de calidad que imprime a los estudios en los que colabora. Porque siempre tiene tiempo para brindar y una sonrisa como respuesta. A Don José Viñuales Cabeza por muchas cosas, entre ellas cederme su dibujo para ilustrar este trabajo. Gracias por enseñar y seguir aprendiendo, por su calidad humana y profesional. 5 A todos los integrantes del Servicio de Anestesiología de la Unidad de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Por ser grandes compañeros y por ayudarme a recoger los casos de este estudio, sin todos ellos no habría sido posible. Al Doctor Salvador Laglera Trébol por ser más que un Jefe de Servicio, un gran docente y un gran profesional. A las enfermeras y auxiliares de la Unidad de Recuperación Postanestésica de Traumatología, en especial a Rosa, Amparo y Mª Cruz, por su ayuda desinteresada y profesionalidad en el cuidado y manejo de enfermos postoperados. A los todos los Traumatólogos que componen la Unidad de Rodilla del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Por permitir y apoyar el estudio realizado con pacientes ingresados a su cargo. A las personas que trabajan en el quirófano número 6, especialmente a sus enfermeras Mª Carmen y Conchita, por su gran apoyo y a todos los profesionales de la planta 7ª por su buen hacer diario y colaboración, imprescindible en la recolección de datos. A todos los compañeros que a lo largo de este tiempo también han realizado su tesis doctoral, por animarme a seguir y brindarme sus consejos. A mis padres, porque sin ellos jamás habría llegado hasta aquí, especialmente a mi madre por enseñarme de cerca el lado humano de este tipo de cirugía. A mi hermana, por estar siempre ahí, a mi marido por su eterna paciencia y apoyo. A mis niñas por iluminar cada día con sus sonrisas. 6 13 7. DISCUSIÓN………………………………………...… 143 7.1. Tipo de estudio y sus posibles limitaciones y ventajas………………………………………………………....… 144 7.1.1. Limitaciones del tamaño muestral. 7.1.2. Selección de la muestra. 7.1.3. Posible sesgo de información. 7.2. Análisis de las características de los pacientes estudiados.............................................................................. 148 7.2.1. Características demográficas. 7.2.2. Variables clínicas. 7.3.3. Variables quirúrgicas. 7.3. Análisis de la analgesia postoperatoria tras la artroplastia total de rodilla………………………………………………….... 152 7.3.1. Bloqueo nervioso periférico de la extremidad inferior frente a otros tipos de analgesia. 7.3.2. Bloqueo del nervio femoral simple frente al continuo. 7.3.3. Necesidad o no del boqueo del nervio ciático. 7.4. Análisis de las complicaciones y efectos secundarios.… 171 7.4.1. Complicaciones asociadas al bloqueo nervioso periférico. 7.4.2. Complicaciones asociadas a la analgesia con opiáceos. 7.5. Análisis de la satisfacción del paciente………………….… 180 14 8. CONCLUSIONES…………………………………..…186 9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………….....190 10. ANEXOS……………………………………………… 216 ANEXO I. Clasificación ASA de riesgo quirúrgico. ANEXO II. Hoja de recogida de datos. ANEXO III. Encuesta de satisfacción del paciente. ANEXO IV. Protocolo de analgesia en la prótesis total de rodilla. ANEXO V. Documento de Consentimiento informado. ANEXO VI. Documento de la Comisión de Investigación del Sector Zaragoza 2. 15 ABREVIATURAS • AINE: Antiinflamatorio No Esteroideo. • AL: Anestésico Local. • ASA: American Society of Anaesthesiologists. • ATR: Artroplastia Total de Rodilla. • BNCi: Bloqueo del Nervio Ciático. • BNF: Bloqueo del Nervio Femoral. • BNFC: Bloqueo del Nervio Femoral Continuo. • BNP: Bloqueo Nervioso Periférico. • COT: Cirugía Ortopédica y Traumatológica. • DAP: Dolor Agudo Postoperatorio. • ENS: Electroneuroestimulación. • EVN: Escala Visual Numérica. • HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular. • IASP: International Association for the Study of Pain. • IV: Intravenoso. • NE: Neuroestimulador. • PCA: Analgesia Controlada por el Paciente. • PTR: Prótesis Total de Rodilla. • SNC: Sistema Nervioso Central. • URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica. • VO: Vía oral. 16 17 1. INTRODUCCIÓN 18 1.1. ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA 1.1.1. DEFINICIÓN, NECESIDAD Y OBJETIVOS La artroplastia total de rodilla (ATR) es un procedimiento quirúrgico que se realiza para reemplazar la articulación de la rodilla por una prótesis artificial. Esta técnica fue realizada por primera vez en 1968 y es uno de los avances más importantes de la cirugía ortopédica. El envejecimiento de la población y el incremento en la esperanza de vida hacen que la prevalencia de patología susceptible de ATR se incremente. La mejora de los diseños protésicos, la experiencia adquirida y los resultados satisfactorios, hacen que el cirujano ortopédico indique cada vez más esta técnica quirúrgica para el tratamiento de la gonartrosis avanzada de causa degenerativa o traumática, de la osteonecrosis y de la artritis reumatoide con afectación severa de la articulación de la rodilla. Los trastornos anatómicos que progresivamente afectan a la rodilla artrósica son de origen mecánico. La sobrecarga articular genera un trastorno focal que afecta originariamente al cartílago, y progresivamente va extendiéndose en superficie y en profundidad lesionando el hueso subcondral. La sobrecarga mecánica, que puede deberse a presencia de lesiones previas (meniscopatía, inestabilidad, deformidades…), o al paso del tiempo que afecta a la calidad de los tejidos, se traduce en un incremento de presión en la superficie de contacto articular que a su vez produce una alteración en la red de fibras de colágeno del cartílago afectando a su calidad, resistencia, elasticidad y dureza. Las fuerzas de cizallamiento entre el cartílago y el hueso subcondral son el origen del dolor. Una vez que se ha destruido el cartílago, el hueso está sometido a una fricción hueso-hueso con el movimiento articular que provoca desgaste y trastornos reparativos. 19 Las alteraciones tisulares no se limitan al hueso y al cartílago sino que el progresivo trastorno de alineación produce retracción ligamentaria, formación de adherencias y contracturas musculares que mantienen a la extremidad en una posición de deformidad limitando la movilidad 1 . Los objetivos de la ATR son conseguir una corrección de la anatomía de la extremidad tal, que permita una transmisión de fuerzas que reproduzcan las características biomecánicas de una rodilla sana; es decir, una restauración de las relaciones anatomo-mecánicas óptimas de la extremidad, eliminar el dolor, conseguir un rango articular suficiente y un equilibrio de los estabilizadores pasivos de la articulación. 1.1.2. EPIDEMIOLOGÍA La alteración de la función de la rodilla, de origen tanto traumático como degenerativo, es una de las mayores causas de pérdida de la calidad de vida relacionadas con la salud 2 . En EE.UU. durante el año 2005 se estimó que se realizaron unas 450.000 artroplastias de rodilla. En el período 1990-2005 el incremento de la implantación de prótesis de rodilla fue de más de tres veces y la previsión de aumento para el año 2030 es de entre 7 y 8 veces 3 . En España se estima que el 10,2% de la población presenta procesos degenerativos de rodilla, y por tanto la demanda de soluciones quirúrgicas aumenta progresivamente. El incremento en el número de intervenciones de ATR ha pasado de 12.500 en el año 1995 a 25.000 en el año 2000 4 . Actualmente en Alemania más de 100.000 pacientes al año son intervenidos quirúrgicamente para el implante de una prótesis total de rodilla (PTR), en España el número de casos se sitúa alrededor de 45.000. 20 1.1.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La ATR es una técnica indicada en casos de gonartrosis avanzada, de osteonecrosis, y de artritis reumatoide u otras enfermedades inflamatorias con afectación importante de la rodilla. La indicación quirúrgica viene determinada por el dolor, el deterioro funcional y la presencia de trastornos anatómicos irreversibles en la articulación. Existen factores que deben ser considerados antes de establecer esta indicación ya que pueden condicionarla 1 . • Edad: La duración del funcionamiento útil de una prótesis de rodilla es limitado. La cirugía protésica de revisión es compleja y se asocia a peores resultados funcionales que los de la ATR primaria. Conviene retrasar en la medida de lo posible la indicación quirúrgica hasta una edad en la que se prevea que la necesidad de un recambio protésico será poco probable para evitar los problemas asociados al aflojamiento protésico y a la cirugía de revisión. • Sexo: Existe un predominio de artrosis en mujeres, sin embargo se ha observado una mayor tendencia al aflojamiento protésico en los hombres, que se explica por las mayores solicitaciones mecánicas a las que someten a los implantes. • Ocupación: Cuanto mayores son los requerimientos funcionales del paciente portador de una prótesis, mayores son las solicitaciones mecánicas a las que el implante es sometido, mayores y más frecuentes las fuerzas que inducen a su aflojamiento, y éste se produce más temprano. Se recomienda no indicar una ATR hasta que haya finalizado el período de vida laboral activa. 21 • Peso: El sobrepeso incrementa la magnitud de las fuerzas a las que se somete la interfase implante – hueso, favoreciendo el aflojamiento. Además la pérdida de peso mejora la clínica articular artrósica y decelera su progresión. El sobrepeso debe considerarse una contraindicación relativa de la cirugía protésica. Contraindicaciones de la ATR: • Estado general: Tanto el traumatólogo que indica la cirugía como el anestesiólogo en la valoración preoperatoria, deben conocer la situación del estado general del paciente y éste a su vez, ser consciente de la magnitud del proceso al que va a ser sometido, sus riesgos, potenciales complicaciones y expectativas de resultado. • Patología vascular venosa: La presencia de varices no contraindica la ATR, ahora bien tras la cirugía puede agravarse una insuficiencia venosa previa lo que hace que valorando riesgobeneficio, en ocasiones no se aconseje la intervención. • Patología vascular arterial: La existencia de una insuficiencia vascular arterial debe ser valorada puesto que la liberación de partes blandas que se precisa en una ATR sacrifica circulación colateral que puede ser vital en un paciente arterioesclerótico. • Artrodesis: No se recomienda intentar proteizar una rodilla con artrodesis estable, sólida, indolora y en posición funcional. • Genu recurvatum secundario a parálisis. • Impotencia severa del cuádriceps. 22 • Infección activa: La artritis infecciosa contraindica la cirugía. La colocación de implantes en un territorio infectado no provocaría sino la exacerbación y cronificación de la infección. Las infecciones a distancia como potenciales focos de bacteriemia deben ser estudiadas y tratadas de forma previa a la cirugía. • Artropatía neuropática: No hay consenso sobre si debe considerarse una contraindicación absoluta. • Mal estado de las partes blandas. Fig.1. Instrumental quirúrgico de la cirugía de artroplastia total de rodilla. 29 La inmunidad también se ve afectada como consecuencia del estrés postoperatorio y la etiología exacta de esta modificación de la respuesta inmune es incierta. Parece que el grado de alteración de la inmunidad es proporcional al grado de agresión quirúrgica y responsable del desarrollo de infecciones, del crecimiento tumoral, de las metástasis y del aumento de los costes 9 . La técnica analgésica puede modular esta respuesta inmunológica y tener un cierto efecto beneficioso teórico en el paciente oncológico sometido a cirugía 21 . Las alteraciones gastrointestinales y el íleo postoperatorio se asocian especialmente con la cirugía abdominal y son debidas a reflejos inhibitorios esplácnicos, respuesta inflamatoria local intestinal y opiáceos. La presencia de una estimulación intensa del sistema simpático por dolor inhibirá el retorno de la función gastrointestinal 9 . Existe una disminución del íleo postoperatorio con la utilización de técnicas epidurales torácicas con anestésicos locales, lo que se traduce en importantes beneficios clínicos permitiendo la nutrición enteral precoz que a su vez reduce la morbilidad postoperatoria 20 . La disfunción cognitiva postoperatoria puede presentarse hasta en un 20% de los pacientes quirúrgicos y hasta en un 10% de los mismos, puede persistir hasta 3 meses del postoperatorio. La etiología es multifactorial, estando implicada la hipoxemia postoperatoria, las alteraciones del sueño y el uso de opiáceos 9 . Los efectos de la técnica analgésica postoperatoria no son concluyentes, ya que la utilización de técnicas analgésicas locales frente a las sistémicas no ha demostrado disminución de esta complicación 22 . Otras consecuencias del DAP conciernen a la calidad asistencial y los costes derivados. Desde un punto de vista económico se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria y readmisiones en cirugía sin ingreso 9 . Si el proceso se complica con la aparición de un síndrome de dolor crónico postoperatorio los costes generados en el futuro serán muy elevados, especialmente si el paciente afectado es joven. 30 En diferentes estudios 23,24 se observó que la intensidad del DAP era un factor predictivo para la cronificación del dolor, por lo tanto, parece evidente que su existencia se relaciona con los mecanismos de sensibilización neuronal y neuroplasticidad, propios del dolor neuropático. Es de vital importancia prevenir la aparición de DAP para disminuir toda la cascada de acontecimientos que contribuyen a la cronificación del dolor agudo. A pesar del dolor y la impotencia funcional que lleva a la población a una cirugía compleja como es una ATR la gran mayoría no necesita analgesia de tipo mórfico de forma previa a la cirugía y conviven con su patología artrósica durante meses (promedio de doce meses de lista de espera en nuestro hospital para este tipo de cirugía actualmente) con dolor leve controlado con AINES (primer escalón de la Escalera Analgésica de la OMS) 25-27 . En resumen, la elección de una correcta analgesia postoperatoria adecuada al tipo de cirugía y al entorno del paciente es clave para el desarrollo de una buena y efectiva recuperación funcional postoperatoria. Por tanto, el tratamiento del DAP no es sólo una cuestión ética para el bienestar del paciente, sino que influye enormemente en el curso de la lesión quirúrgica 8 . 1.2.2. EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA El dolor postoperatorio es una complicación de la COT que causa sufrimiento al paciente y provoca retrasos importantes en su recuperación funcional. Un enfoque actual en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP) tras la cirugía de ATR se basa en un régimen multimodal y también multidisciplinario, que incluya técnicas farmacológicas y no farmacológicas, y se centra no sólo en el dolor del paciente sino también en su recuperación funcional durante todo el proceso 10,11 . 31 Entre un 30% y un 75% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica experimentan en algún momento dolor de moderado a intenso 28,29 lo que se relaciona con un aumento de la morbilidad, de los costes y una disminución del confort del paciente 30,31. Por otro lado se ha demostrado que los pacientes con mal control del DAP presentan un riesgo más elevado de desarrollar dolor crónico 32. Durante los últimos años, el control eficaz del dolor postoperatorio se ha convertido en parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor, de que su adecuado control, junto a otros factores como la movilización y la nutrición precoces disminuyen la morbilidad postoperatoria y, en algunos casos, reducen la estancia hospitalaria 33 . Fig.4. Cirugía de artroplastia total de rodilla primaria y unilateral 32 El tratamiento del DAP deberá responder a los requerimientos actuales de movilidad precoz, análisis de coste/beneficio, individualización por procedimiento quirúrgico y por tipo de paciente, y también a la posibilidad de la prevención de hiperalgesia y dolor crónico 10,34. Hoy en día, la analgesia postoperatoria tras ATR se considera un reto para el anestesiólogo, siendo una de las características distintivas de la cirugía ortopédica mayor en la rodilla, la intensidad del DAP 35,36 . Como se ha mencionado ya, el dolor en estos pacientes puede contribuir a la aparición de complicaciones e interferir en el resultado funcional. Incluso se ha demostrado un aumento del sangrado postoperatorio en los pacientes que presentan más dolor, posiblemente relacionado con un aumento de la descarga simpática y de los valores de presión arterial 37. Así pues, en el paciente con una analgesia postoperatoria correcta y eficaz se podrán iniciar la fisioterapia, la rehabilitación y deambulación de una manera precoz, con un menor sangrado postoperatorio y sus beneficios asociados. Clásicamente se han propuesto diversos métodos para la anestesia - analgesia de la rodilla tras la cirugía. La técnica analgésica ideal deberá mantener al paciente sin dolor, permitiendo conservar la suficiente fuerza muscular en ambas extremidades para realizar la fisioterapia y la deambulación precoz, todo ello minimizando la aparición de efectos secundarios. 33 1.2.3. CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO El dolor, como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas, de las cuales hay una gran variedad según los objetivos para los que se utilizan. El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio enfermo sabe si le duele y cuánto le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoración del dolor. Pero al ser una sensación emocional subjetiva y desagradable, resulta muy difícil su evaluación, ya que no existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor. En un intento de superar todos estos inconvenientes para que la valoración del dolor sea individualizada y lo más correcta posible, se han ido creando y validando una serie de escalas de medida. No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. En la cuantificación del dolor se recomienda intentar utilizar escalas de medida. Éstas nos permiten hacer una valoración inicial y comprobar el efecto de los tratamientos administrados 8 . Existen varios tipos, la más utilizada en nuestro hospital tanto en el registro de enfermería como en la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio de nuestra sección de Anestesia en Traumatología es la escala numérica verbal (ENV). Se trata de una escala subjetiva y unidimensional y consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor diciéndole que si 0 es “no dolor” y 10 el “máximo dolor imaginable”, nos dé un número con el que relacione su intensidad. Ha sido validada en multitud de estudios de control del DAP 8,38 . 34 1.3. TRATAMIENTOS ANALGESICOS TRAS LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA 1.3.1. ANALGESIA MULTIMODAL La analgesia multimodal se basa en la combinación de analgésicos, que tienen distintas vías y/o receptores de actuación, en los que se ha demostrado un efecto sinérgico 39 por lo cual, con las mismas o incluso con dosis menores se aumenta el efecto analgésico y se disminuyen los efectos secundarios 10,35 . La combinación de paracetamol y un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el dexketoprofeno (Enantyum®), reduce entre un 30% y un 50% el consumo de cloruro mórfico intravenoso. Esta combinación es también efectiva con tramadol 40 y con oxicodona oral 41 , esta última fue el mórfico elegido en nuestro estudio (al igual que en estudios similares 42,43¡Error! Marcador no definido. ) como analgesia de rescate tanto por su potencia como por la comodidad de su administración al paciente. Se utilizó la formulación de liberación rápida (Oxynorm®) como analgesia de rescate del dolor irruptivo no controlado por otros medios como los bloqueos periféricos realizados y la infusión intravenosa de AINE pautada (ver ANEXO IV). En varios países el uso de oxicodona ha superado a la de la morfina en el tratamiento del dolor postoperatorio. En la revisión de Kokki H et al. 44 se resumen los últimos datos farmacológicos y clínicos sobre el uso de oxicodona para el tratamiento del dolor postoperatorio. 35 El reciente interés en la oxicodona se basa en su farmacocinética y farmacodinámica favorable, especialmente en el sistema nervioso central. Por otra parte, su relativamente alta biodisponibilidad entérica permite un cambio sencillo de una formulación de un fármaco a otro durante el curso del tratamiento del dolor. La oxicodona es muy eficaz y bien tolerada en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos y grupos de pacientes, del lactante al paciente de edad avanzada. En el futuro, es probable que aumente el uso de la administración transmucosa y comprimidos de liberación controlada de oxicodona-naloxona enterales, y que un uso simultáneo y apropiado de diferentes formulaciones de fármacos enterales disminuya la necesidad de técnicas de administración más complejas, tales como la analgesia intravenosa controlada por el paciente. El enfoque multimodal de la analgesia postoperatoria en la ATR comprende también la asociación de técnicas analgésicas, principalmente, la analgesia intravenosa con opiáceos y técnicas locorregionales como analgesia epidural, bloqueos de nervios periféricos, fundamentalmente el bloqueo del nervio femoral y del nervio ciático y técnicas de bloqueo continuo de nervio periférico con la colocación de un catéter perineural y la perfusión continua de anestésico local mediante un elastómero. 36 1.3.2. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE Cuando hablamos de la Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) en el período postoperatorio, habitualmente nos estamos refiriendo a la administración de mórficos a demanda mediante un dispositivo electrónico (bomba de PCA). La administración intravenosa de opiáceos en PCA o en forma de perfusión continua ha sido la técnica que más efectos secundarios indeseables ha generado (náuseas y vómitos, sedación, mareo y retención urinaria), con resultados similares a otras modalidades analgésicas en cuanto al control de DAP tras ATR 45 . La fuerza muscular no se ve afectada por la administración de opiáceos, sin embargo la rehabilitación se ve dificultada por la falta de colaboración del paciente que puede estar somnoliento, nauseoso o con dolor intenso a la movilización de la extremidad. Debido a esto, la administración intravenosa de opioides en el postoperatorio de una ATR ha quedado relegada a los casos en los que no sea posible realizar una técnica locorregional o como analgesia de rescate en el caso de fracasar éstas en el control del dolor 46. 37 1.3.3. BLOQUEOS NEUROAXIALES. ANALGESIA EPIDURAL La analgesia epidural ha sido una de las técnicas más utilizadas en las últimas décadas para el control del dolor agudo postoperatorio tras ATR. La perfusión continua de anestésico local en el espacio epidural las primeras 2448 horas tras la intervención, ha demostrado proporcionar un nivel de analgesia superior a la administración sistémica de opiáceos, sobre todo en las primeras horas, pero sin disminuir los efectos secundarios (hipotensión arterial, prurito o retención urinaria), excepto la sedación, que es más frecuente con opiáceos 47 . Además esta técnica da lugar en mayor o menor medida a un bloqueo motor, que será bilateral y retrasará el inicio de la deambulación. Por otro lado, se ha demostrado que los pacientes operados de una ATR tienen un riesgo mayor de presentar complicaciones neurológicas asociadas al bloqueo epidural por el uso de fármacos anticoagulantes en estos pacientes o procesos degenerativos espinales que concurren en los mismos 44,48 . Parece ser por todo lo anterior, que el bloqueo epidural brinda mejor analgesia que la perfusión intravenosa de opiáceos pero no un mejor perfil de efectos secundarios. Este mejor efecto analgésico permite realizar la rehabilitación de forma precoz y bien tolerada por el paciente 35,44,47,49-51 . 38 1.3.4. BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS 1.3.4.1. Bloqueos de la extremidad inferior La inervación de la rodilla depende de los siguientes nervios periféricos: nervio femoral, nervio ciático y, de forma variable, nervio obturador. No siempre es necesario el bloqueo de todos ellos y deben combinarse con la administración de analgesia intravenosa con AINE, lo que permite disminuir las dosis de anestésico local administrado. La realización de los bloqueos analgésicos previa a la técnica anestésica elegida tiene una serie de ventajas teóricas, como la identificación precoz de una complicación (inyección intraneural o intravascular accidental) y asegurar el inicio del efecto analgésico antes del final de la cirugía. Sin embargo, también pueden realizarse en el postoperatorio inmediato 11 . • Bloqueo del nervio femoral (BNF). Existe evidencia de que la técnica analgésica utilizada para la ATR debe incluir siempre un bloqueo femoral. Suelen utilizarse anestésicos locales de duración prolongada y que produzcan menor bloqueo motor como la levobupivacaína a baja concentración. Parece recomendable utilizar técnicas continuas mediante catéter 43,49-53 sin embargo tiene el inconveniente de aumentar el grado de bloqueo motor, lo que puede retrasar el inicio de la deambulación o provocar caídas que compliquen el postoperatorio 54,55 . • Bloqueo del nervio ciático (BNCi). Algunos autores encuentran beneficioso asociar el bloqueo ciático al femoral, mientras que en otros estudios no se ha podido demostrar ningún beneficio frente al bloqueo aislado del nervio femoral. Así pues, no existen todavía estudios concluyentes sobre la eficacia añadida en el control del dolor del bloqueo ciático cuando se ha realizado un bloqueo femoral para analgesia postoperatoria en ATR 49,56-61 . 45 1.3.4.4. Complicaciones nerviosas de los bloqueos de la extremidad inferior 1. Parestesias / disestesias Referido a la alteración neurológica propioceptiva de carácter sensitivo caracterizado por la presencia de una disminución o exageración de la sensibilidad en la pierna intervenida tanto en el muslo como en el pie. Y explicado por el paciente como pérdida de sensibilidad, pérdida de las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda. Todo ello compatible con la duración del efecto del bloqueo analgésico del nervio periférico realizado. 2. Lesión nerviosa Como se ha referido anteriormente, gracias a la introducción de la ecografía y a la evolución de las agujas con las que se realizan los bloqueos (menos traumáticas) las lesiones nerviosas se han reducido considerablemente hasta convertirse en un evento muy poco frecuente. Debido a que la neuropatía postoperatoria de cualquier causa es una preocupación para el anestesiólogo, es prudente evaluar los factores de riesgo de los pacientes para descartar una neuropatía subclínica antes de realizar los bloques regionales. Aunque un único estudio de cohorte indicó que la edad (mayor de 70 años), el tipo de procedimiento quirúrgico, y el tiempo total de torniquete serían los principales factores asociados a la lesión del nervio perioperatoria 94 , otros factores, tales como la diabetes, la enfermedad vascular periférica, el virus de la inmunodeficiencia humana, el alcohol y el tabaquismo, y tratamientos previos con quimioterápicos, pueden contribuir a tal neuropatía. La confirmación de un examen neurológico normal, previo al BNP puede ser útil en la identificación precoz de una lesión del nervio bloqueado en el postoperatorio inmediato. 46 El uso del ultrasonido puede ser otro método de ayuda para la reducción de la incidencia de la lesión del nervio, al poder comprobar en la imagen la proximidad de la aguja al nervio (como se aprecia en la figura siguiente) y la distribución del anestésico local al administrarlo descartando un bloqueo intraneural. La creciente adopción de la guía ecográfica para el bloqueo del nervio periférico es un avance importante en la anestesia regional, y esta técnica ha demostrado tener varias ventajas cuando se utiliza para la localización del nervio, como la reducción en el tiempo de instauración del bloqueo y el aumento del número de éxitos de los mismos 95 . Fig. 7. Visión ecográfica de un bloqueo del nervio femoral con la aguja “en plano” muy próxima al mismo, desplazándolo hacia la arteria femoral (a la izquierda). 47 Lesiones nerviosas según la Clasificación de Seddon 96 . - Neurapraxia que consiste en la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del punto traumatizado, con preservación de la continuidad anatómica de todos los componentes de la fibra nerviosa. Desde el punto de vista clínico se observa una alteración motora completa, mientras que la pérdida sensitiva no es evidenciable o es mínima, al igual que las manifestaciones vegetativas. Esta es una lesión típica por compresión y se recupera de forma espontánea en un plazo de entre 2 y 8 semanas. - Axonotmesis es la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por rotura del axón y de la vaina de mielina, pero con preservación de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural. Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de regeneración a partir del cabo proximal. En la exploración se observa una pérdida completa de las funciones motoras, sensitivas y simpático-vegetativas en la zona de distribución periférica autónoma del nervio. - Neurotmesis es la pérdida total de la conducción nerviosa por rotura completa de todos los elementos de la fibra, sea por sección anatómica (abierta o cerrada) o por fibrosis intraneural importante. La clínica es de interrupción completa motora, sensitiva, simpático vegetativa y eléctrica del nervio. La regeneración espontánea es imposible, debido a la separación de los extremos y a la cicatriz interpuesta, por lo que está indicada la cirugía. 1 4.3. Lesión de los nervios periféricos 48 Por tanto las lesiones de los nervios periféricos pueden ser temporales o permanentes y habrá que descartar en su caso el origen, si se debió a una lesión nerviosa por la técnica analgésica o por otras causas como la intervención quirúrgica, con la colaboración del Servicio de Neurofisiología y las pruebas pertinentes 97 . Si se identifica una neuropatía periférica aguda, las pruebas de imagen como una resonancia nuclear magnética o una ecografía deben ser realizadas de forma precoz para descartar un hematoma local. La electromiografía para evaluar la integridad del nervio se debe llevar a cabo, junto con la colaboración del neurofisiólogo. La recuperación de la función puede llegar a tardar hasta 2 años, dependiendo del nivel de la lesión y la gravedad de la misma 95 . 3. Toxicidad sistémica y reacciones alérgicas Pueden producirse reacciones tóxicas sistémicas y localizadas, generalmente debidas a una inyección accidental intravascular o a la administración de una dosis excesiva 98 . La toxicidad sistémica, se produce principalmente a nivel del sistema nervioso central (SNC) y sistema cardiovascular, siendo más sensible el SNC a las acciones sistémicas y por tanto requiriéndose menor dosis y concentración sanguínea de anestésico local (AL) para producir toxicidad. La sintomatología puede variar desde sensación de ansiedad, entumecimiento de cara y/o lengua, sabor metálico, tinnitus, confusión y taquicardia hasta convulsiones, coma y colapso cardiovascular. La aparición de reacciones tóxicas está en relación con el agente anestésico, los coadyuvantes, la velocidad de inyección, absorción y distribución, la concentración y dosis total de AL, así como de la vía de administración y de las características propias del paciente. La incidencia de toxicidad sistémica debida a AL se ha reducido significativamente en los últimos 30 años, con una incidencia aproximada del 0,01%. En este sentido los bloqueos nerviosos periféricos están asociados con la cifra más alta de toxicidad sistémica (7,5/10000) 99 . 49 Las reacciones alérgicas a AL son extremadamente raras. Con el desarrollo de los anestésicos de tipo amida esta entidad es aún más infrecuente. Los AL son moléculas demasiado pequeñas para ser antigénicas aunque sí pueden unirse a otras proteínas como haptenos adquiriendo capacidad antigénica. Algunos autores estiman que menos del 1% de las reacciones referida como alérgicas en relación al uso de AL representan verdaderas respuestas mediadas por el sistema inmune 100 . 4. Otras complicaciones Teniendo en cuenta las relaciones anatómicas de los paquetes vasculonerviosos al realizar cualquier bloqueo nervioso periférico se ha de tener presente complicaciones como hematoma en el lugar de punción, debido en muchos de los casos a la proximidad de la arteria femoral al nervio del mismo nombre, o la canalización vascular por error con un catéter en el bloqueo femoral continuo, que se advierte al aspirar y tener reflujo hemático, lo que obliga a retirar el catéter hasta no obtener reflujo alguno y si esto no se logra, retirarlo definitivamente y repetir la técnica. Las complicaciones menores que conlleva la técnica son poco frecuentes, y complicaciones más graves asociadas a ésta, incluyendo la infección clínicamente relevante y lesiones nerviosas son relativamente raras 75, 101-107 . 50 5. Complicaciones de los catéteres perineurales En este sentido las principales complicaciones que pueden aparecer con la utilización de catéteres perineurales son: • Infección del catéter o colonización del mismo. Con una incidencia del 57% en la que se aísla principalmente el Stafilococo Epidermidis, en general se asocia a poca relevancia desde el punto de vista clínico y no se recomienda el cultivo sistemático de los catéteres al retirarlos. • Punción vascular inadvertida. • Acodamientos y anudamientos del catéter. La técnica correcta de inserción del catéter recomienda que debe quedar introducido en el tejido perineural entre 3 y 6 cm y no más, evitando así la formación de bucles que pueden anudarse al retirarlo. • Fuga del anestésico local a través del punto de inserción. • Retirada involuntaria parcial o total del catéter. • Lesión nerviosa. La incidencia es extremadamente baja, al igual que en las técnicas de punción única. La manifestación clínica más frecuente son las parestesias en territorio femoral que persisten un tiempo tras la cirugía. Debe realizarse un estudio electromiográfico y pruebas de imagen (una ecografía y una resonancia nuclear magnética) para descartar un hematoma o una sección nerviosa. 51 6. Complicaciones del Bloqueo del Nervio Ciático Se trata del nervio más voluminoso del cuerpo humano y su bloqueo puede hacerse a distintos niveles siguiendo su trayectoria a lo largo de la extremidad inferior. Las complicaciones graves son infrecuentes con una tasa de incidencia que ronda el 5/100.006 bloqueos y son principalmente de carácter neuropático o secundarias a inyección intravascular 98 . La lesión nerviosa generalmente es de carácter transitorio aunque también existe la posibilidad de lesión permanente y es más frecuente cuanto más distal se aborda el nervio encontrándose una tasa de neuropatía mucho más elevada en el abordaje poplíteo del nervio (31,5/10.000 frente a 2,4/10.000 en el abordaje proximal) 108 . En las técnicas que abordan dicho nervio a nivel parasacro hay que tener precaución ya que es posible la punción de órganos intrapélvicos como el uréter, el colón o estructuras vasculares. También es posible la aparición de retención urinaria por extensión del bloqueo al nervio pudendo y al plexo simpático hipogástrico. La presencia de catéteres perineurales para el bloqueo continuo puede ocasionar, como en otras localizaciones, infección y formación de abscesos, así como aparición de lesiones en zonas de presión que se encuentran en el territorio del nervio bloqueado, por lo que conviene hacer hincapié en la importancia de la protección de las zonas de presión en pacientes portadores de catéteres perineurales para bloqueo continuo. 52 1.3.4.5 Beneficios del bloqueo continuo del nervio periférico Un bloqueo del nervio periférico continuo, también denominado "infusión de anestésico local perineural" implica la inserción percutánea de un catéter adyacente a un nervio periférico, seguido de la administración de anestesia local a través del catéter, proporcionando anestesia / analgesia para varios días o incluso meses. Los bloqueos nerviosos periféricos continuos se realizan en el entorno hospitalario, pero el uso de bombas portátiles de peso ligero, permite la infusión de forma ambulatoria. La aplicación más común de esta técnica es proporcionar analgesia después de procedimientos quirúrgicos, sin embargo, las indicaciones adicionales incluyen el tratamiento de hipo intratable, inducir una simpatectomía y la vasodilatación para aumentar el flujo de sangre después de un accidente vascular, salvamento de transferencia / reimplantación de una extremidad o dígitos, aliviar el vasoespasmo de la enfermedad de Raynaud o el tratamiento de la embolia periférica y el dolor crónico tal como el Síndrome de dolor regional complejo, dolor de miembro fantasma, neuralgia del trigémino, y dolor oncológico. Después de un traumatismo, la infusión perineural de anestésico local puede proporcionar analgesia durante el traslado a un centro de tratamiento a distancia, o a la espera de una reparación quirúrgica. La inserción del catéter se puede realizar usando distintas modalidades posibles 109 , incluyendo la estimulación del nervio, la guía del ultrasonido, la inducción de parestesia, con la imagen fluoroscópica, y mediante las percepciones táctiles simples ("clic”). Se puede usar un catéter del tipo epidural o no estimulantes o un "catéter estimulador" 110-112 que suministra la corriente eléctrica a su punta. El líquido de infusión que se administra generalmente es un anestésico local de acción prolongada, diluido para evitar concentraciones altas que lleven a un bloqueo motor cuando se pretende lograr el sensitivo, y administrado ya sea en una sóla dosis (bolo) o una combinación de bolo basal y perfusión continua posterior 54,55,113 . 53 Incluso se han planteado estudios con bloqueo femoral continuo bilateral tras cirugía de las dos rodillas en un mismo tiempo con inserción bilateral de catéteres perineurales 114 . Los beneficios documentados parecen ser dependientes del éxito en la mejora de la analgesia, e incluyen la disminución del dolor en línea de base (reposo) y del dolor dinámico o en movimiento, de los requerimientos de analgésicos suplementarios, de los efectos secundarios relacionados con los opioides, y de los trastornos del sueño. En algunos casos, la satisfacción y la deambulación precoz en el postoperatorio de la ATR del paciente mejoran con el bloqueo perineural continuo y se reduce el tiempo de recuperación tanto en la amplitud de movimiento articular pasivo como el tiempo de descarga real del hospital o centro de rehabilitación. Por último, se ha visto que la inflamación y los marcadores inflamatorios postoperatorios pueden ser disminuidos con esta técnica. Casi todos los beneficios se producen durante la propia infusión, pero varios ensayos controlados aleatorios indican que en algunas situaciones hay beneficios prolongados después de la retirada del catéter 75 . 54 1.4. LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE En la última década se ha producido un notable auge de estudios encaminados a evaluar la calidad percibida por los ciudadanos que utilizan los servicios de salud 115 . En la literatura es habitual encontrar estudios sobre la satisfacción del paciente con las condiciones de hospitalización o sobre la organización de las urgencias, las consultas, etc. Toda esta información tiene como objetivo identificar posibles áreas de mejora en los centros, pensando normalmente en la comodidad de los pacientes. Menos frecuente es hallar estudios sobre la satisfacción del paciente con los resultados asistenciales alcanzados o sobre el proceso terapéutico aplicado. Los primeros en afirmar que la satisfacción del paciente es, ante todo, "una medida del resultado de la interacción entre el profesional de la salud y el paciente", fueron Koos 116 y Donabedian 117 como tal medida de resultado ("health outcome") ha sido analizada desde diferentes perspectivas, observándose un paulatino cambio en su concepción. Asistimos en los últimos años a un creciente interés por medir la satisfacción del paciente, de tal modo que en los últimos 10 años el número de publicaciones aparecidas en revistas indexadas en el Medline sobre esta cuestión se ha multiplicado por 15 118 . Este cambio cuantitativo se ha producido gracias a un nuevo enfoque, de tal modo que estudios de marcado carácter clínico abordan también, entre otras medidas de efectividad y eficiencia, la opinión del paciente con el tratamiento y el resultado alcanzados. Así se ha intentado conceptualizar la satisfacción intentando explicar cómo realizan este tipo de evaluaciones los pacientes. Linder-Pelz 119-120 revisó las principales teorías socio-psicológicas sobre satisfacción del consumidor para concluir que se trata de "una actitud positiva individual hacia las distintas dimensiones de los servicios de salud". 61 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO 62 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO En el presente trabajo vamos a analizar el grado de confort del paciente postoperado de ATR unilateral, tanto desde el punto de vista objetivo como desde la satisfacción subjetiva del paciente, comparando las distintas técnicas de bloqueo nervioso periférico y sus posibles combinaciones para el control del DAP tras este tipo de cirugía. Se trata de encontrar la modalidad más efectiva que consiga un buen control del dolor, con menores efectos secundarios y que favorezca la rehabilitación y deambulación precoz del paciente. Así compararemos el bloqueo del nervio femoral con punción única frente al bloqueo continuo con catéter femoral, y a su vez ambos asociando o no el bloqueo del nervio ciático. De tal forma que podemos establecer como hipótesis las siguientes: • “El bloqueo del nervio femoral continuo disminuye la intensidad del dolor, favorece la rehabilitación precoz de la extremidad y mejora la satisfacción del paciente en el postoperatorio de ATR respecto al bloqueo del nervio femoral con punción única”. • “La asociación de un bloqueo del nervio ciático al bloqueo del nervio femoral ya sea simple o continuo, disminuye la intensidad del dolor y mejora la satisfacción del paciente en el postoperatorio de ATR respecto al bloqueo del nervio femoral aislado”. 63 64 4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 65 4. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 4.1. OBJETIVO GENERAL El objetivo general del presente estudio es contribuir a establecer un protocolo de analgesia postoperatoria eficaz y seguro en pacientes intervenidos quirúrgicamente de ATR. Para ello y siguiendo la evidencia científica publicada hasta el momento se trata el DAP con un enfoque multimodal y así se combinan técnicas de bloqueo nervioso periférico con analgesia intravenosa y oral de rescate 10 . 4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Como objetivos específicos se plantean los siguientes: 1. Describir las características de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de ATR en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 2. Determinar la mejor opción de BNP para la analgesia postoperatoria de la ATR en nuestro centro, mediante el análisis de las diferencias encontradas en cada grupo con respecto al control del dolor y al grado de movilización precoz de la extremidad intervenida. 3. Valorar la seguridad de las técnicas empleadas mediante la evaluación de los efectos secundarios y las complicaciones aparecidas durante el estudio. 4. Conocer si el distinto tipo de analgesia postoperatoria recibida influye en el grado de satisfacción de nuestros pacientes. 66 67 5. MATERIAL Y MÉTODOS 68 5.1. CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO 5.1.1. TIPO DE ESTUDIO Para lograr los objetivos anteriormente expuestos, se planteó un estudio longitudinal, prospectivo, randomizado y doble ciego, que tuvo lugar entre el 31 de enero y el 14 de diciembre del año 2011, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España. 5.1.2. POBLACIÓN DIANA El Hospital Universitario Miguel Servet es el hospital de referencia de las áreas II y V de Aragón y atiende de forma directa a una población de más de 500.000 personas, además de ser referencia de toda la Comunidad e incluso de provincias limítrofes en especialidades concretas. Se trata de un complejo hospitalario formando parte del cual se encuentra el Centro de Rehabilitación, Traumatología y Quemados (CRTQ), el cual inició sus actividades asistenciales el 4 de enero de 1.971. Este centro consta de ocho plantas de hospitalización, de la cuales pertenecen al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, cuatro plantas en total. En dicho Servicio se encuentran secciones especializadas en las distintas cirugías que engloba la especialidad como la Unidad de fracturas, Unidad de tumores, Unidad de columna, Unidad de hombro y Unidad de rodilla. Ésta última se localiza en la planta 7ª del Hospital de Traumatología y en el quirófano número 6 del bloque quirúrgico. El estudio incluyó todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente de artroplastia total de rodilla primaria y unilateral de forma programada en horario de mañana, por la Unidad de Rodilla adscrita al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. 69 Durante el periodo de estudio se recogieron diariamente los pacientes intervenidos de ATR del quirófano 6 e ingresados en la planta 7ª con cuyo personal se acordó el protocolo de DAP (ANEXO IV) que posteriormente se explica. 5.1.3. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL Nuestra muestra de 200 pacientes recoge las artroplastias de rodilla realizadas por la Unidad de Rodilla del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica entre Febrero y Diciembre del 2011. El tamaño muestral de este estudio se determinó según las “fórmulas para el cálculo del número de sujetos necesarios para la comparación de dos proporciones” 127 , utilizando como variable cualitativa el presentar un valor en la EVN en movimiento postoperatorio a las 48 horas menor o igual a 3 (dolor leve). Este parámetro fue elegido por ser el reflejo del control del DAP a las 48 horas de la cirugía donde comienza la rehabilitación precoz y es importante mantener una buena analgesia en movimiento que permita la pronta recuperación del paciente. Se consideró como aceptable una mejora en el EVN del 20% en movimiento a las 48 horas postoperatorias. Así se estableció que el porcentaje de pacientes con EVN ≤3 en el grupo I (BNF) tomado como control, fuera de tan sólo un 5% frente a un porcentaje de al menos el 25% en otro de los grupos a estudio. Se aceptó el nivel de riesgo α del 5% con una hipótesis bilateral o de dos colas y un riesgo β del 20% (potencia 1–β = 0,80). 70 ( ) [ ] ( ) ( ) [ ] [ ] ( ) 2 2 21 21211112 pp ppppZppZ n − −+−+−× = βα Fig. 8. Fórmula aplicada para el cálculo del tamaño muestral. n: Número de sujetos en cada uno de los grupos. Variables: Zα: Valor Z correspondiente al riesgo α fijado (1,960); Zβ: Valor Z correspondiente al riesgo β fijado (0,842); p1: Valor de la proporción que se supone existe en el grupo referencia; p2: Valor de la proporción que se supone existe en el grupo de estudio; p2-p1: Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (variable cualitativa); p: Media ponderada de las proporciones p1 y p2. Aplicando la fórmula, se obtuvo que eran necesarios 49 pacientes por grupo, para tener un 80% de probabilidades de detectar una diferencia igual o superior a la fijada (20%), con un nivel de error α del 5%. Como se utilizaron cuatro grupos, se reclutaron 50 pacientes en cada uno de los grupos. En total fueron 200 pacientes los incluídos en el estudio y se excluyeron finalmente a 6 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión, cuatro por estar en tratamiento crónico con fármacos de tipo opioide y dos de ellos a los que se administró cloruro mórfico intratecal en el intraoperatorio. 77 La asistencia ecográfica en la realización del bloqueo femoral facilita la localización del nervio, ayuda a identificar sus estructuras vecinas (especialmente la arteria femoral) y permite confirmar la correcta difusión del anestésico local. La incorporación del ecógrafo aumenta la proporción de bloqueos exitosos, y podría ayudar a disminuir sus complicaciones. El bloqueo del nervio femoral puede realizarse utilizando exclusivamente la asistencia ecográfica, sin embargo la seguridad del procedimiento se incrementa si asociamos otras técnicas de monitorización 109 . Creemos que no es conveniente abandonar el empleo de la electroneuroestimulación (ENS), puesto que puede ayudar a evitar daños por inyección intraneural inadvertida 104-106,128,129 . Mediante la ENS se puede diferenciar entre la obtención de respuestas motoras de los músculos sartorio y cuádriceps (la llamada “danza patelar”). Si la intención es conseguir bloqueo motor (técnicas anestésicas), es importante obtener la respuesta patelar. No obstante, si el objetivo es conseguir bloqueo sensitivo (técnicas analgésicas), cualquiera de las dos respuestas suele ser suficiente. Con el paciente en decúbito supino y respetando el vendaje compresivo sobre la pierna se procede al bloqueo analgésico tras el consentimiento del paciente. El paciente ya se encuentra monitorizado en la URPA de forma básica (electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI) y pulsioxímetro) y se preparará el material necesario respetando las medidas de asepsia. Se trata de pacientes portadores de una prótesis y en la mitad de ellos se colocará un catéter a nivel femoral durante 48 horas, por ello es extremadamente importante que se minimicen las posibilidades de infección 130 . 78 Según al grupo que aleatoriamente haya sido asignado se operó de la siguiente forma: • GRUPO I. BLOQUEO NERVIO FEMORAL (BNF) Se realizó un bloqueo ecodirigido (ver introducción), con un abordaje “en plano” (la aguja se introduce alineándola con el eje longitudinal del transductor), el nervio femoral se identificó como una estructura triangular o biconvexa, lateral a la arteria femoral común y superficial al músculo psoasilíaco. Fig. 10. Realización de un bloqueo del nervio femoral simple ecodirigico y con neuroestimulación en la Unidad de recuperación postanestésica. 79 Tras localizar el nervio, y comprobar con el NE la respuesta motora del cuádriceps a nivel patelar, con un impulso de 0,4ms, y una intensidad de 1 a 2 mA, disminuimos hasta 0,3 mA comprobando que desaparecía la respuesta motora (indicándonos que la posición de la aguja era extraneural). Al igual que en otros bloqueos el objetivo es depositar el anestésico local alrededor del nervio femoral. Este objetivo se cosiguió mediante ajustes sucesivos de la colocación de la punta de la aguja bajo visión ecográfica directa que permitieran la inyección fraccionada en varios puntos alrededor del nervio y facilitaran la diseminación adecuada del anestésico local. Utilizamos una aguja ecogénica de 0,71 x 80 mm 22G x 3⅛”, 15˚ de bisel, Stimuplex® D Plus (B-Braun/Mesulgen AG), y se administraron un total de 20 mL de Levobupivacaína a una concentración de 0.25% comprobando mediante aspiración además de con la imagen ecográfica la ubicación extravascular. Fig. 11. Imagen ecográfica del nervio femoral (en el centro) rodeado por el anestésico local (laguna negra en la zona superior, izquierda e inferior del nervio). A la izquierda la arteria femoral. 80 • GRUPO II. BLOQUEO NERVIO FEMORAL Y BLOQUEO NERVIO CIATICO (BNF + BNCi) Al igual que en el grupo anterior, se bloqueará el nervio femoral en primer lugar y acto seguido el nervio ciático. Debido a la dificultad de visualizar el nervio ciático por vía anterior con el ecógrafo, dada la profundidad a la que se encuentra, y para priorizar el confort del paciente en el postoperatorio inmediato tras ATR, se procedió al bloqueo del ciático vía anterior, sin modificar la postura del enfermo con el apoyo del neuroestimulador para localizarlo y mediante la técnica que a continuación se describe, al igual que se realizó en estudios similares como en el trabajo de Del Fresno J. et al. 131 . Para realizar el bloqueo ciático por vía anterior utilizamos agujas de 0,80 x 100 mm, 21G x 4’’ de bisel corto, Stimuplex® A (B-Braun/Melsungen AG). Localizamos el nervio ciático a una profundidad de 8-13 cm (Figura 12). Cuando contactamos con el hueso realizamos una ligera rotación externa de la pierna según Van Elstraete 132 avanzando 2-3 cm en profundidad hasta localizar el nervio. Utilizamos la neuroestimulación con un impulso de 0,1ms, y una intensidad de 1 a 2 mA, hasta obtener respuesta motora del pie, generalmente del componente tibial (flexión plantar) o del componente peroneal (flexión dorsal) donde disminuimos hasta 0,4 mA comprobando que mantenía la respuesta motora y que desaparecía a 0,3 mA (indicándonos que la posición de la aguja era extraneural). Nuevamente a 0,4 mA procedimos a la inyección de 10 mL de levobupivacaína al 0,25%, para administrar a todos los pacientes la misma concentración y volumen de anestésico local evitando dosis tóxicas, comprobando mediante aspiración la ubicación extravascular. 81 Fig. 12. Realización del bloqueo del nervio ciático en la sala de recuperación postanestésica utilizando la vía anterior con aguja Stimuplex® de 100 mm perpendicular a la piel y con el apoyo del neuroestimulador. 82 • GRUPO III. BLOQUEO NERVIO FEMORAL CONTINUO (BNFC) A este grupo de pacientes se les realizará la técnica del bloqueo del nervio femoral ecodirigido descrita en el grupo I cambiando la aguja por un equipo con aguja Tuohy para pasar el catéter a su través y que posibilita tanto el control bajo visión ecográfica como la conexión con el NE para comprobar la situación de la punta de la aguja. Usaremos el equipo Contiplex® Tuohy 18G x 2”, con aguja Tuohy 1.3 x 50 mm (B-Braun/Melsungen AG) como se muestra en la figura. Fig. 13. Equipo utilizado para el bloqueo del nervio femoral continuo. 83 Fig. 14. Visión ecográfica del bloqueo del nervio femoral con aguja “en plano”. Fig.15. Vena, Arteria y Nervio femoral (de izquierda a derecha) rodeado de anestésico local tras el BNF. 84 Se administraron los 20 mL de Levobupivacaína alrededor del nervio femoral, como en el grupo I, lo que nos ayudará a aumentar el espacio en el que se alojará el catéter. Acto seguido se pasó el catéter a través de la aguja que quedará alojado en las proximidades del nervio y a unos 8-10 cm de la piel. Este bloqueo del nervio femoral, al igual que el de punción única, se realiza bajo visión ecográfica con la aguja “en plano” para poder visualizarla en toda su longitud, como se aprecia en la figura 14. En la figura 15 se puede observar al nervio rodeado de anestésico local una vez concluída la administración del anestésico local. Se fijó el catéter con apósitos a su salida de la piel y tras comprobar que no existía reflujo hemático por el mismo, se conectó al elastómero que elabora el laboratorio del Servicio de Farmacia de nuestro hospital de forma estéril y bajo flujo laminar. Fig.16. Paciente con bloqueo del nervio femoral continuo realizado en la URPA tras una artroplastia total de rodilla. 85 • GRUPO IV. BLOQUEO NERVIO FEMORAL CONTINUO Y BLOQUEO NERVIO CIATICO (BNFC + BNCi) Se actuó de igual forma que con el grupo III, dejando un catéter femoral para el bloqueo continuo de dicho nervio y a continuación se realizó el bloqueo simple del nervio ciático como se detalla en el grupo II. El elastómero que se coloca tanto a los pacientes del grupo III como a los del grupo IV infunde un preparado de Levobupivacaína al 0.2% con un volumen total aproximado de 330 cc y lo programamos a una velocidad de 7 mL/h para conseguir una duración de perfusión de 48h como se presenta en la siguiente figura. Fig. 17. Elastómero que se utilizó en los grupos con BNFC de nuestro estudio. 86 La enfermera responsable de ese paciente en la URPA fue la encargada de completar la segunda parte de la hoja de recogida de datos (ANEXO II), anotando la hora a la que se realiza el bloqueo, el tiempo invertido en la técnica (minutos), la hora del alta de la Unidad y el dolor al alta del enfermo. La valoración del dolor se realizó mediante una escala numérica verbal (EVN) de 0 a 10, en la que se explicaba que 0 era la “ausencia de dolor” y 10 el “máximo dolor imaginable”. Clasificamos la intensidad del dolor en: leve, si la puntuación del dolor es menor de 3, moderado, si se puntúa entre 3 y 6, y severo, si se puntúa entre 7 y 10. El objetivo y requisito para recibir el alta de la URPA es que el paciente tenga un valor de EVN menor de 3. 5.2.4. SEGUIMIENTO. Se realizó un seguimiento de todos los pacientes en su estancia en la planta de hospitalización donde el investigador visitó al enfermo a las 24 y 48 horas del procedimiento quirúrgico. En la planta se siguió el protocolo de analgesia postoperatoria multimodal (ANEXO IV) con la combinación de AINES intravenosos pautados cada 8h (alternando 1 gramo de paracetamol con 50 mg de dexketoprofeno), aunque el paciente no tuviera dolor y sumado a cualquier bloqueo nervioso periférico que se le hubiese realizado en la URPA. Se pautó tratamiento analgésico de rescate, igual en todos los grupos, basado en un mórfico oral, oxicodona de liberación rápida (Oxynorm®) de 5 mg (pauta de un comprimido cada 4-6 horas, máximo cuatro al día), cuyo consumo se revisó en el seguimiento de cada paciente. 93 Los ítems de la encuesta han sido adaptados para centralizar las respuestas a la asistencia del dolor agudo postoperatorio tras la ATR por parte del anestesiólogo. Así fueron reducidos a 11 de los 19 puntos originales dejando las variables que se pueden ver en el apartado de resultados y obviando parámetros como la señalización intra-extrahospitalaria o la comodidad de las habitaciones (ANEXO III). El segundo día del postoperatorio tras concluir la visita médica dentro del seguimiento del protocolo para el control del DAP, se le entregó la encuesta de satisfacción al paciente, en la que sólo figuraban como datos personales el número de historia. Dicha encuesta se recogió al alta del enfermo por el investigador. Y tras finalizar la fase de recogida de datos se asoció cada encuesta con el grupo al que pertenecía el enfermo. El paciente elige la respuesta a cada una de estas preguntas, y siguiendo la Escala de Likert, que incluye desde el 1 (mucho peor de lo que esperaba) hasta el 5 (mucho mejor de lo que esperaba) posteriormente puntuamos la calidad asistencial. Se calculó entonces la media aritmética de cada uno de los bloques de preguntas sobre la calidad objetiva y subjetiva, y después la media de estos dos, así se obtuvo la puntuación SERVQHOS o satisfacción global, mediante la estimación de la diferencia entre expectativas y percepciones 133 . Una vez creada la variable numérica “puntuación SERVQHOS”, ésta se dicotomizó en satisfacción (puntuaciones mayores de 3) e insatisfacción (puntuaciones menores o iguales de 3). De esta forma quedaron definidas dos poblaciones: población satisfecha y población insatisfecha. Ambas poblaciones incluyen a aquellos pacientes que cumplimentaron por completo el cuestionario. La “población total” es la suma de la población satisfecha e insatisfecha. 94 5.5. FUENTES DE INFORMACIÓN Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 5.5.1. FUENTES DE INFORMACIÓN Una vez seleccionados los pacientes objeto del estudio, se obtuvo la información referente a las variables descritas anteriormente, a partir de las siguientes fuentes de información: • Paciente es el principal objeto del estudio y por tanto la comunicación con él es la base de la recogida de los datos, de forma fiel y real en el tiempo. Para ello se le informará en todo momento tanto del estudio de forma global como de las variables que se recogen para que las comprenda y los datos sean válidos, por ejemplo en la EVN. De la misma forma el paciente será quien responderá a la encuesta de satisfacción que se le entregará concluido el período de seguimiento del postoperatorio inmediato (48 horas) por el investigador. • Enfermería de la URPA y de la planta de hospitalización. Tanto de forma verbal como a través de su gráfica se mantendrá una comunicación fluida y diaria con el investigador de tal forma que sin desvelar el bloqueo que se le realizó (doble ciego), esté informado de la evolución del enfermo las primeras 48 horas postoperatorias. • Historia clínica tanto en formato electrónico como en formato papel. Fue otra de las fuentes de información de los pacientes incluidos en el estudio. 95 Con la información obtenida se recogieron los datos de las siguientes variables: o Estudio descriptivo: información de las variables demográficas, perioperatorias y de gestión clínica recogidas. o Estudio comparativo: datos de EVN, grados de flexión máxima pasiva alcanzados, dosis de analgesia de rescate consumida, complicaciones acaecidas en el postoperatorio y satisfacción del paciente. Se realizaron para el seguimiento de los pacientes y su posterior estudio estadístico, unas bases de datos con el programa Access de Microsoft Office 2010, similares al formato en papel, una de recogida de datos y la otra con la encuesta de satisfacción de pacientes. Estas bases se consideraron completas cuando se pasaron los datos de cada paciente (recogidos en papel) y los grupos a los que pertenecían cada uno de ellos con las tablas que estaban en la URPA emparejando los números de historia de los enfermos con el grupo a estudio y desvelando entonces el doble ciego al investigador. 5.5.2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Se utilizó el sistema de búsqueda PubMed, desarrollado y mantenido por el Nacional Center for Biotechnology Information (NCBI) de la National Library of Medicine (NLM). También se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane Plus en su versión inglesa, siempre por acceso online. 96 5.6. ASPECTOS ÉTICOS 5.6.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO Y BENEFICIO El control del dolor en el postoperatorio inmediato de la cirugía de prótesis de rodilla es básico tanto para la precoz recuperación y movilidad de la extremidad como para el confort del paciente, puesto que se trata de una de las intervenciones más dolorosas que se realizan. El estudio que se presenta, se basa en comparar la efectividad de técnicas analgésicas, que ya forman parte de nuestra práctica diaria asistencial, y poder desarrollar un protocolo de analgesia postoperatoria que asegure una mejora del nivel de salud del paciente con la técnica más efectiva y segura. Según la bibliografía actual existe evidencia de que la técnica analgésica utilizada para la ATR debería incluir un bloqueo femoral, y parece recomendable utilizar técnicas continuas mediante catéter 43,51-53. Además, la tasa de complicaciones derivadas de los bloqueos nerviosos periféricos, ya de por sí baja, se ha reducido enormemente gracias a la incorporación de la ecografía 88 . Y comparando las técnicas de BNP con otras alternativas como la analgesia intravenosa o el bloqueo epidural, se concluye en diferentes estudios que la realización de bloqueos periféricos parece ser la mejor técnica para la analgesia postoperatoria de la ATR ya que guarda un mejor equilibrio entre una buena analgesia y una menor aparición de efectos secundarios 91 . 97 5.6.2. INFORMACIÓN Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Este trabajo científico se realizó cumpliendo la Declaración de Helsinki (actualización Seúl 2008) de principios éticos para orientar a los profesionales que realizan investigación médica en seres humanos y la Ley 41/2002 de la Autonomía del Paciente, norma básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Todos los pacientes fueron informados durante el procedimiento, tanto verbalmente como por escrito, en la consulta preanestésica, sobre el tipo de analgedia que iban a recibir en el perioperatorio y firmaron el consentimiento informado de técnicas anestésicas (ANEXO V) aceptando los tratamientos que se prescribieron en este estudio. Utilizamos en nuestro estudio el mismo documento de consentimiento informado que se usa habitualmente en nuestro Servicio y que está validado por la Unidad de Calidad nuestro Hospital dado que se trata de técnicas de uso común clínico en nuestro medio y que todas ellas eran realizadas con este documento con anterioridad. De nuevo, se les informó de forma verbal previo a la realización del bloqueo en la URPA, según el grupo al que fueron asignados en la Unidad, de la técnica que se les iba a realizar y de los riesgos inherentes a ésta. En caso de que el paciente se negara a la realización del bloqueo en la URPA se reflejó por escrito en la historia, se excluyó del estudio y se le administró analgesia intravenosa (al igual que en la práctica diaria). El trabajo cuenta con la aprobación de la Comisión de Investigación del Sector Zaragoza 2, al que fue remitido una memoria titulada (de forma genérica) “Analgesia en prótesis de rodilla” de forma previa al inicio del estudio (ANEXO VI). El autor de este trabajo científico manifiesta no tener ningún interés ni vinculo comercial en cuanto al material técnico y farmacológico utilizado en este estudio. 98 5.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media, desviación típica, varianza, error típico) y porcentajes para las variables cualitativas. La normalidad de las variables cuantitativas se valoró según el test de Kolmogorov-Smirnov. La comparación bivariante de variables cuantitativas con cualitativas se realizó con la t de Student, U de Mann-Whitney, Análisis de la Varianza (ANOVA) o Kruskall-Wallis, según normalidad y número de categorías de la variable cualitativa. Para el análisis entre variables cualitativas se emplearon los test de chi cuadrado, Razón de verosimilitudes y Asociación lineal por lineal. El análisis de las variables relacionadas en el tiempo (variables de medidas repetidas) se realizó con el test de Student de medias repetidas o el test de Wilcoxon, según criterios de normalidad. En la aplicación de las pruebas se ha utilizado la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. Los datos se fueron analizados con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17, licencia de la Universidad de Zaragoza. 99 100 6. RESULTADOS 101 6.1. ESTUDIO DESCRIPTIVO GLOBAL DE LOS PACIENTES 6.1.1. ANÁLISIS DE LA MUESTRA GLOBAL Se ha realizado un análisis descriptivo de la muestra de pacientes intervenidos de cirugía de Artroplastia total de rodilla primaria y unilateral de forma programada. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos en la Unidad de la rodilla del Servicio de Traumatología y Cirugía ortopédica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, ingresados en la planta 7 y operados en el quirófano 6, durante el año 2011. A continuación se presenta una tabla resumen con las medias de las variables cuantitativas (tabla 3). El tiempo de isquemia se expresa en minutos y la dosis de anestésico intradural en miligramos de Bupivacaína al 0,5% hiperbara. Tabla 3. Variables cuantitativas. Descriptivo de la muestra global. Media Desv. típ. Varianza EDAD (años) 70,32 8,602 73,996 PESO (Kg) 78,19 12,176 148,255 TIEMPO ISQUEMIA (min) 76,19 12,490 155,994 DOSIS INTRADURAL (mg) 8,5525 0,89723 0,805 102 En la tabla 4 se muestran la distribución las variables cualitativas. Son datos del global de la muestra. El riesgo quirúrgico mediante la Clasificación ASA, comprende en el estudio los grados I, II y III. Tabla 4. Variables cualitativas. Descriptivo de la muestra global. En los siguientes gráficos de sectores se sintetizan las características demográficas y clínicas más frecuentes de la muestra, se trata en mayor porcentaje de mujeres de unos 70 años y ASA II con sobrepeso, que se intervienen de la rodilla derecha. Frecuencia Porcentaje SEXO MUJER 137 68,5 VARÓN 63 31,5 Total 200 100,0 LADO DCHO 117 58,5 IZDO 83 41,5 Total 200 100,0 ASA I 11 5,5 II 160 80,0 III 29 14,5 Total 200 100,0 109 • EVN en reposo a las 24 horas. En la siguiente tabla se puede ver que el grupo I, con bloqueo del nervio femoral con punción única, tiene más dolor que el resto. Los pacientes con mejor control del dolor en reposo a las 24 horas de la cirugía son los del grupo III. Tabla 9. Descriptivo del DAP en reposo a las 24h por grupos. N Media Desviación típica Error típico EVN REPOSO 24H I 50 2,98 1,696 0,240 II 50 2,00 1,906 0,270 III 50 0,86 1,294 0,183 IV 50 1,12 1,520 0,215 Total 200 1,74 1,811 0,128 Tras las pruebas estadísticas Test de ANOVA con comparaciones múltiples entre los cuatro grupos a estudio, hay diferencias estadísticamente significativas entre la EVN en reposo a las 24h del grupo I frente al II, con una p= 0,030, y del grupo I frente al III y frente al IV con una p= 0,000. El grupo I con bloqueo femoral único tuvo más dolor que el resto. Las diferencias entre el grupo II frente al grupo III también son estadísticamente significativas en cuanto a que tienen más dolor los pacientes del grupo II que los del III con una p= 0,007 y aunque no llegan a ser significativas sí existe una fuerte tendencia a presentar menos dolor el grupo IV frente al II, con una p= 0,064. Los pacientes que tienen mejor analgesia son los que tienen BNFC (grupo III y IV). La adición del BNCi al grupo II hace que los pacientes tengan puntuaciones de EVN más bajas en reposo a las 24h que los del grupo I. 110 Fig. 25. Medias de la EVN en reposo a las 24h por grupos. En cuanto a las diferencias entre la EVN del grupo III frente al IV, menor en el primero, no son estadísticamente significativas a las 24 horas en reposo, p= 0,886. • EVN en reposo a las 48 horas. La tabla que se presenta a continuación muestra, al igual que 24 horas antes, que el grupo I tiene más dolor a las 48h en reposo que el resto. Los pacientes con mejor control del dolor en reposo a las 48 horas de la cirugía son de nuevo los del grupo III. La EVN en reposo, es menor en todos los casos a las 48h que 24 horas antes e inferior a 3 en la EVN (dolor leve). 111 Tabla 10. Descriptivo del DAP en reposo a las 48h por grupos. N Media Desviación típica Error típico EVN REPOSO 48H I 50 2,22 1,788 0,253 II 50 1,70 1,542 0,218 III 50 0,40 0,728 0,103 IV 50 0,64 1,120 0,158 Total 200 1,24 1,541 0,109 Tras aplicar el programa estadístico, la diferencia entre la EVN en reposo entre el grupo I y el II a las 48 h ya no es estadísticamente significativa (p= 0,302), lo que concuerda con que el efecto del bloqueo analgésico del nervio ciático haya desaparecido normalmente en ese tiempo. Existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo I y el III con una p= 0,000 y entre el I y el IV con una p= 0,000. También existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo II frente al III con una p= 0,000 y frente al IV, p= 0.002. Los pacientes con elastómero en el nervio femoral (grupo III y IV) tienen menos dolor en reposo a las 48 horas de la cirugía que el resto. 112 Fig. 26. Medias de la EVN en reposo a las 48h por grupos. En la comparación entre el grupo III y IV no hay diferencias estadísticamente significativas, p= 0,853. Al igual que en la comparación entre el grupo I y II, la adición del BNCi en este momento no influye en la calidad de la analgesia de forma significativa. • EVN en movimiento a las 24 horas. En movimiento las medias de EVN suben cuatro puntos con respecto al reposo en el mismo tiempo. Así en el grupo I, que sigue siendo el que tiene más dolor, la EVN de media es de 5,98, frente al 4,34 de media del grupo III, el que nuevamente tiene menos dolor. 113 Tabla 11. Descriptivo del DAP en movimiento a las 24h por grupos. N Media Desviación típica Error típico EVN MOVIMIENTO 24 HORAS I 50 5,98 1,660 0,235 II 50 5,04 1,969 0,278 III 50 4,34 1,520 0,215 IV 50 4,42 1,774 0,251 Total 200 4,95 1,846 0,131 Tras las pruebas estadísticas, Test de ANOVA, existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a que tienen más dolor al mover la rodilla a las 24 horas los pacientes del grupo I frente al III con una p= 0.000 y del I frente al IV también con p= 0.000. Fig. 27. Medias de la EVN en movimiento a las 24h por grupos. 114 No es estadísticamente significativa pero parece existir una tendencia por la que tienen menos dolor los pacientes del grupo II frente al I con una p= 0,066 con el movimiento pasivo a las 24 horas de la intervención. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre el dolor de los pacientes del grupo II, los del III y los del IV con el movimiento pasivo a las 24 horas. Los pacientes con BNF simple (grupo I) mejoran su dolor al añadir el BNCi (grupo II) y se equiparan al control del dolor que tienen los pacientes con BNFC (grupo III) con una diferencia en la media de la EVN a las 24h en movimiento de tan sólo 0,30. • EVN en movimiento a las 48 horas. A las 48h las EVN en movimiento son algo inferiores con respecto a las obtenidas a las 24 horas. El grupo III y IV tienen la misma media, 3,64 y el resto tienen más dolor. Así se puede ver en la siguiente tabla. Tabla 12. Descriptivo del DAP en movimiento a las 48 h por grupos. N Media Desviación típica Error típico EVN MOVIMIENTO 48 HORAS I 50 5,42 1,230 0,174 II 50 4,76 1,559 0,221 III 50 3,64 1,613 0,228 IV 50 3,64 1,638 0,232 Total 200 4,37 1,690 0,120 115 Tras el estudio estadístico, Test ANOVA de comparaciones múltiples se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre el grupo I, con una EVN mayor, frente al III (p= 0,000) y frente al IV (p= 0,000). Y también son significativas las diferencias entre el grupo II, pacientes con más dolor, frente al III (p= 0,004) y frente al IV (p= 0,004). Ya no existen diferencias significativas entre el grupo I y II. Esto concuerda con la duración del bloqueo del nervio ciático del grupo II, que reducía la EVN al movimiento a las 24 horas comparado con el grupo I y que a las 48 horas (cuando el efecto esperado del bloqueo ha desaparecido) se aleja de las EVN del grupo III y IV haciéndolas significativamente más altas. Fig. 28. Medias de la EVN en movimiento a las 48 h por grupos. De tal forma que los grupos cuyos pacientes tienen un catéter femoral con bloqueo continuo (grupos III y IV) tienen significativamente menos dolor a la flexión de la rodilla a las 48h, que los grupos sin catéter (grupos I y II). 116 • Flexión pasiva máxima a las 24 horas. La flexión máxima conseguida al movilizar la rodilla intervenida de forma pasiva a las 24 horas y con un dolor referido por el paciente como leve (EVN ≤3), fue menor en el grupo I (como reflejo de peor nivel analgésico) y mayor en el grupo IV cuyos pacientes flexionaban más que el resto, como se ve en la siguiente tabla. Tabla 13. Descriptivo de los grados de flexión pasiva máxima a las 24 h por grupos. N Media Desviación típica Error típico MAXIMA FLEXION PASIVA 24 H I 50 21,00 7,759 1,097 II 50 23,20 12,154 1,719 III 50 24,90 5,758 0,814 IV 50 26,60 9,607 1,359 Total 200 23,93 9,295 0,657 A pesar de la tendencia ascendente en grados de flexión desde el grupo I al IV como se aprecia en la siguiente figura, estadísticamente tan sólo es significativa la diferencia en la flexión del grupo IV mayor que la conseguida por el grupo I, con una p= 0,027. 117 Fig. 29. Medias de los grados de flexión pasiva a las 24 h por grupos. • Flexión pasiva máxima a las 48 horas. Aumentan las diferencias en la flexión pasiva a las 48 horas con EVN ≤ 3 con respecto a registrada a las 24 h, entre los grupos con elastómero, que consiguieron mayor flexión que el resto de los pacientes. Dos días después de la intervención en todos los casos se consigue una flexión pasiva mayor que 24 horas antes. Tabla 14. Descriptivo de los grados de flexión pasiva máxima a las 48 h. N Media Desviación típica Error típico MAXIMA FLEXION PASIVA 48 H I 50 29,50 12,748 1,803 II 50 32,70 13,333 1,886 III 50 38,20 11,192 1,583 IV 50 37,00 11,995 1,696 Total 200 34,35 12,733 0,900 118 Tras aplicar las pruebas estadísticas correspondientes, Test ANOVA, la diferencia en la flexión es estadísticamente significativa cuando se comparan el grupo I frente al III (p= 0,007) y también frente al IV (p= 0,029). La diferencia en la flexión entre el grupo II y el III no llega a tener significación estadística pero la diferencia entre las medias supera los 5 grados con EVN ≤ 3, con una p= 0.178. Fig. 30. Medias de los grados de flexión pasiva a las 48 h por grupos. • Consumo de mórficos a las 24 horas. Se cuantificaron los mg de oxicodona consumidos por el paciente en las primeras 24 horas del postoperatorio. De forma global todos los pacientes requirieron escasa cantidad de mórficos como rescate analgésico. Se describen en la siguiente tabla. 125 Tras la Prueba T para la igualdad de medias, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las EVN medidas, con menor dolor en el grupo con elastómero. Así tanto en la EVN en reposo a las 24 y a las 48 horas como en la EVN en movimiento pasivo a las 24 y 48 horas los pacientes con bloqueo continuo del nervio femoral tienen menos dolor que los pacientes con bloqueo de punción única con una p= 0,000. También flexionan más grados la rodilla con una EVN ≤ 3 los pacientes portadores de elastómero tanto a las 24 como a las 48 horas, puesto que el mejor control del dolor les permite una mayor flexión de la extremidad, de forma significativa con una p= 0,005 a las 24 horas y con una p= 0,000 a las 48 horas. De forma coherente con lo anteriormente expuesto, consumen menos oxicodona los pacientes con bloqueo femoral continuo, diferencia con una significación estadística de p= 0,000 en todos los periodos estudiados, a las 24 horas, entre las 24 y 48 horas y en el total consumido en las 48 primeras horas del postoperatorio. Esto se puede apreciar de forma gráfica en la siguiente figura. Fig. 34. Medias de los mg totales de opiáceo consumidos en 48 h en pacientes con y sin bloqueo femoral continuo (portadores y no portadores de elastómero). 126 A continuación presentamos la siguiente tabla como resumen del impacto del BNFC en este estudio. Tanto las comparativas entre los grupos I frente al III y II frente al IV, como en la comparativa con los pacientes agrupados con o sin BNFC, se aprecian las diferencias significativas entre los pacientes con bloqueo continuo del nervio femoral que tienen mejor control del dolor, en todo el periodo estudiado, frente a los pacientes con bloqueo femoral simple. Tabla 19. Resultados en variables que miden el DAP entre pacientes con BNF simple (BNF) frente al continuo (BNFC). N EVN REPOSO EVN MOV MG OPIACEOS 24 h 48h 24 h 48 h 24h 24-48 h 48 h GRUPO I (BNF) 50 2,98 2,22 5,98 5,42 6,20 3,90 10.10 III (BNFC) 50 0,86 0,40 4,34 3,64 2,30 1,00 3,30 p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,002 0,000 II (BNF + Ci) 50 2,00 1,70 5,04 4,76 3,10 3,40 6,50 IV (BNFC + Ci) 50 1,12 0,64 4,42 3,64 2,00 1,00 3,00 p 0,064 0,002 0,367 0,004 0,531 0,014 0,066 I+II (BNF) 100 2,49 1,96 5,51 5,09 4,65 3,65 8,30 III+IV (BNFC) 100 0,99 0,52 4,38 3,64 2,15 1,00 3,15 p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 127 6.2.3 ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LOS GRUPOS CON O SIN BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO De igual manera nos pareció interesante el evaluar el efecto analgésico del bloqueo del nervio ciático en esta cirugía. Con este fin y para poder analizar de forma conjunta todos los pacientes con bloqueo del nervio ciático se unieron los grupos en los que este se realizó (grupos II y IV) y se enfrentaron a la agrupación I y III, mediante la prueba estadística T de Student. Así se consideran dos grupos de 100 pacientes cada uno, con y sin bloqueo ciático. Los parámetros analizados se pueden ver en la tabla 20. Se estudió el impacto sobre la analgesia del bloqueo del nervio ciático en pacientes que, con una distribución homogénea, llevaban también un bloqueo del nervio femoral continuo o con punción única. Tras el análisis estadístico parámetros que miden el control del DAP nos informaron de una discreta mejora en la calidad analgésica de los pacientes con bloqueo femoral al añadir el bloqueo ciático, disminuyendo de forma significativa el consumo de mórficos durante las primeras 24 horas, en las que dicho bloqueo puede mantener su efecto. 128 Tabla 20. Variables del DAP en los pacientes portadores con y sin Bloqueo del nervio ciático (BNCi). BNCi N Media Desviación típica Error típ. de la media Sig. bilateral (p) TIEMPO INVERTIDO (min) SÍ 100 13,37 6,561 0,656 0,009 NO 100 10,62 8,011 0,801 EVN AL ALTA DE LA URPA SÍ 100 0,68 1,286 0,129 0,243 NO 100 0,90 1,367 0,137 EVN REPOSO A LAS 24H SÍ 100 1,56 1,771 0,177 0,160 NO 100 1,92 1,841 0,184 EVN REPOSO A LAS 48H SÍ 100 1,17 1,443 0,144 0,522 NO 100 1,31 1,637 0,164 EVN EN MOVIMIENTO A LAS 24H SÍ 100 4,73 1,890 0,189 0,100 NO 100 5,16 1,785 0,179 EVN EN MOVIMIENTO A LAS 48H SÍ 100 4,20 1,688 0,169 0,168 NO 100 4,53 1,684 0,168 FLEXION PASIVA A LAS 24H SÍ 100 24,90 11,032 1,103 0,139 NO 100 22,95 7,074 0,707 FLEXION PASIVA A LAS 48H SÍ 100 34,85 12,801 1,280 0,580 NO 100 33,85 12,710 1,271 MG OPIACEO A LAS 24H SÍ 100 2,55 3,588 0,359 0,003 NO 100 4,25 4,286 0,429 MG OPIACEO ENTRE LAS 2448H SÍ 100 2,20 3,204 0,320 0,647 NO 100 2,45 4,409 0,441 MG OPIACEO TOTALES EN 48H SÍ 100 4,75 6,046 0,605 0,050 NO 100 6,70 7,824 0,782 129 Tras la Prueba T para la igualdad de medias, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables que miden la analgesia (EVN) durante las primeras 48 horas, ni en reposo ni en movimiento. Tampoco hubo diferencias en los grados de flexión conseguidos tras la cirugía. Como se ha comentado anteriormente, la única variable en la que se encontraron diferencias estadísticamente significativas fue en el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas del postoperatorio. Los pacientes a los que se les añadió el bloqueo ciático al bloqueo femoral consumieron menos mórficos que los pacientes que no tuvieron los dos bloqueos en las primeras 24 horas con una p= 0,003. Esto se aprecia en la figura que se presenta a continuación. Fig. 35. Medias de los mg de opiáceo consumidos en las primeras 24 h en pacientes con y sin bloqueo del nervio ciático. 130 Esta diferencia que resulta ser significativa agrupando los pacientes en dos grupos de 100 se ve que en la comparativa por grupos de 50 tan sólo se da en el grupo II frente al I. Es decir, la adición del bloqueo del nervio ciático disminuye el consumo de opiáceos en las primeras 24 horas del postoperatorio en los pacientes con un bloqueo femoral simple. Cuando se trata de pacientes con bloqueo femoral continuo no existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos en ninguno de los parámetros estudiados lleven o no un bloqueo del nervio ciático además del elastómero. Esto se puede apreciar en la tabla resumen que se presenta a continuación con las EVN en reposo y movimiento a las 24 y 48 horas, el consumo de mórficos y la significación de las comparativas por grupos y en agrupación con y sin BNCi. Tabla 21. Resultados en variables que miden el DAP entre pacientes con BNCi y sin él. N EVN REPOSO EVN MOV MG OPIACEOS 24 h 48h 24 h 48 h 24h 24-48 h 48 h GRUPO I (BNF) 50 2,98 2,22 5,98 5,42 6,20 3,90 10,10 II (BNF + Ci) 50 2,00 1,70 5,04 4,76 3,10 3,40 6,50 p 0,030 0,302 0,066 0,197 0,01 0,925 0,055 III (BNFC) 50 0,86 0,40 4,34 3,64 2,30 1,00 3,30 IV (BNFC + Ci) 50 1,12 0,64 4,42 3,64 2,00 1,00 3,00 p 0,886 0,853 0,997 1 0,983 1 0,997 I+III 100 2,49 1,96 5,51 5,09 4,65 3,65 8,30 II+IV (BNCi) 100 0,99 0,52 4,38 3,64 2,15 1,00 3,15 p 0,160 0,522 0,100 0,168 0,003 0,647 0,050 131 6.3. ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS A continuación se describen los efectos adversos y complicaciones relacionadas y / o derivadas de la introducción del protocolo analgésico propuesto en este estudio, tanto de las técnicas de analgesia locorregional como de los tratamientos analgésicos de tipo farmacológico (ver ANEXO III). 6.3.1. COMPLICACIONES ASOCIADAS AL BLOQUEO NERVIOSO PERIFERICO • LESIÓN NERVIOSA Se contabilizó como posible lesión nerviosa todo paciente con parestesias en territorio femoral y/o ciático que persistieran 72 horas después del bloqueo. Así mismo se consideraron posibles lesiones a vigilar puntuaciones en la Escala modificada de Bromage (ver tabla 1) de 3 (no puede mover el pie o la rodilla) en el segundo día del postoperatorio y las que no sean iguales a 0 (sin bloqueo motor) a las 72 horas de la intervención quirúrgica. Así recogimos un total de tres casos con parestesias en territorio ciático a las 72 horas, que desparecieron en dos de los pacientes durante ese tercer día tras la cirugía, y pertenecían al grupo IV, y un caso del grupo II que tardó un día más en recobrar por completo la sensibilidad de la extremidad inferior inervada por el ciático. Los dos primeros pacientes no movilizaban el pie en las primeras 24 horas con un Bromage de 3, pasando a 2 el segundo día y a 0 durante el tercero. En el caso del último paciente tardó un día más en recuperarse por completo del bloqueo motor producido por la técnica analgésica del nervio ciático, (un total de cuatro días hasta un Bromage de 0) aunque a partir de las 48 horas flexionaba los dedos del pie con dificultad (Bromage de 1). 132 En todos los casos se recuperó de forma completa la movilidad de la extremidad y simplemente duró en el tiempo más de lo esperado el bloqueo nervioso periférico. Esto pudo ocurrir por punciones intraneurales (por dentro del epineuro) inadvertidas de anestésico local, cuyo volumen comprimen las fibras nerviosas y las comprometen de forma reversible. No se registró ningún caso de lesión nerviosa femoral, ni con bloqueo simple ni con colocación de catéter. Todos los pacientes recuperaron la movilidad y la sensibilidad en territorio femoral a las 24 horas después del bloqueo simple y entre las 48-72 horas si fueron portadores de elastómero. • OTRAS COMPLICACIONES En el presente estudio que comprende doscientos pacientes tan sólo tuvo lugar una complicación clínicamente relevante y relacionada con la realización del bloqueo. Se trató de un hematoma de la arteria femoral provocado por la punción accidental con una aguja Tuohy de 18G al intentar dejar un catéter en las proximidades del nervio femoral. Al tener reflujo hemático se retiró la aguja, se comprimió y se trató a la paciente como punción única del nervio femoral de cara al estudio de la analgesia (grupo II, ya que también se le realizó un bloqueo del nervio ciático). Este evento influyó claramente en las respuestas que dio la paciente en el estudio de satisfacción ya que es el único caso registrado donde se puntúan variables objetivas y subjetivas por debajo de 3 en la Escala de Likert (expectativas no cumplidas). La evolución de la paciente fue satisfactoria, necesitó reposo y un vendaje compresivo sin ningún otro tratamiento específico. El control ecográfico por parte de cirugía vascular a los dos días demostró que el hematoma se había reducido a la mitad y al quinto día había desaparecido. Estos plazos pueden ser normales si consideramos que la paciente era tratada a dosis profilácticas con heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea debido a la inmovilización prescrita. 133 6.3.2. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ANALGESIA CON OPIACEOS • NAUSEAS Y / O VOMITOS Se contabilizaron en relación con el consumo de mórficos, cuadros que no tuvieran relación temporal con hipotensiones e hipovolemia reflejadas en la gráfica de enfermería, que pudieran ocasionar también este efecto adverso. Los resultados obtenidos de forma global en la población a estudio son: o A las 24 horas: El 17,5% del total (35 pacientes) tuvieron náuseas y/o vómitos. En ningún caso se trató de cuadros rebeldes al tratamiento, el cual (según establece nuestro protocolo de analgesia) fue ondansetrón 4 mg intravenoso. o A las 48 horas: tan solo un caso (el 0,5% del total) tuvo un episodio nauseoso pasadas las primeras 24 horas de la intervención quirúrgica. Tras analizar los datos recogidos por grupos con las Pruebas de Chicuadrado no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos (Chi-cuadrado de Pearson con p= 0,102) aunque de los pacientes con náuseas y/o vómitos a las 24 horas tan sólo el 14,3% pertenecían al grupo III y el 17,1% al grupo IV (ambos grupos portadores de elastómero para bloqueo continuo del nervio femoral), porcentajes claramente inferiores frente al 31,4% del grupo I y al 37,1% del grupo II. 134 Al comparar pacientes con y sin elastómero se comprueba esta diferencia. El grupo con bloqueo femoral continuo tuvo menos náuseas y/o vómitos a las 24 horas de la cirugía de forma estadísticamente significativa que el grupo de pacientes con bloqueo femoral simple o de punción única, con una p= 0,016. Probablemente esta diferencia esté relacionada con el menor consumo de mórficos por parte de los pacientes portadores de elastómero. Fig. 36. Pacientes que tuvieron náuseas y/o vómitos en las primeras 24 horas divididos en dos grupos: portadores y no portadores de catéter en el nervio femoral (elastómero sí/no). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las náuseas y/o vómitos al comparar pacientes con y sin bloqueo del nervio ciático. 141 De forma global la población a estudio se ha mostrado muy satisfecha con respecto a todas las dimensiones de la calidad percibida tras nuestra actuación con respecto al dolor agudo postoperatorio. Como ejemplo de ello aportamos los siguientes gráficos de sectores. Fig. 41. Resultados de la dimensión de Calidad subjetiva Confianza y Seguridad en porcentaje, en la muestra global. Fig. 42. Resultados de la dimensión de Calidad subjetiva Preparación del personal (Anestesiólogos) en porcentaje, en la muestra global. 142 143 7. DISCUSIÓN 144 7. DISCUSIÓN 7.1. TIPO DE ESTUDIO Y SUS POSIBLES LIMITACIONES Y VENTAJAS Nuestro estudio se diseñó como un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego para evaluar la eficacia de diversas técnicas analgésicas en el postoperatorio de la artroplastia total de rodilla. A continuación se exponen los posibles sesgos del estudio, limitaciones y ventajas. 7.1.1. LIMITACIONES DEL TAMAÑO MUESTRAL La variable cualitativa elegida para el cálculo del tamaño muestral de nuestro estudio prospectivo fue la EVN en movimiento postoperatorio a las 48 horas. Este parámetro fue el seleccionado entre todos los que se miden en este estudio para calcular el nivel de DAP de los pacientes sometidos a ATR puesto que resume dos condiciones básicas del objetivo principal del control del dolor en estos pacientes. Aúna la medición del dolor durante el movimiento y en el tiempo en el que comienza la rehabilitación de la articulación postoperada en nuestro centro (el segundo día). Como ya se explicó en la introducción es muy importante que el dolor en estos pacientes con el movimiento sea leve para que el inicio de la rehabilitación sea posible, precoz y eficaz. Se consideró como objetivo que cualquier grupo a estudio alcanzara un porcentaje de mejora del 20% en los pacientes con EVN ≤3 en movimiento a las 48 horas postoperatorias con respecto al grupo I (bloqueo femoral simple) que tomaremos como control para el cálculo del tamaño muestral. Este porcentaje de mejora es igual al establecido en el estudio de Bauer M et al. 54 cuyo trabajo estaba enfocado hacia la valoración de la máxima contracción voluntaria isométrica del músculo cuádriceps femoral en la mañana del 2º día postoperatorio. 145 El número de casos de este modo recogidos fue claramente superior al de estudios prospectivos similares, que en su mayoría tuvieron un tamaño muestral menor como el estudio de Shanthanna H. et al. 134 que uso para este cálculo una reducción absoluta en el valor de EVN de 2 unidades, obteniendo un tamaño de muestra necesario mínimo de 40 pacientes en total con un 80% de potencia estadística. 53 pacientes fueron incluidos en el estudio de Kadic L. et al. 135 sobre la influencia del BNFC en la analgesia, la recuperación funcional precoz y la satisfacción del paciente, y 104 en el estudio de Soto D. et al. 52 donde se comparan pacientes con BNFC frente a pacientes con BNF simple. Alguna publicación igualan el número de casos estudiados por nosotros como el último estudio publicado en 2013 por Chan EY et al. 53 . 7.1.2. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Para evitar el sesgo de selección debe asegurarse que los resultados obtenidos entre los distintos grupos de pacientes estudiados no son debidos a la manera en la que se seleccionaron 136 . En nuestro estudio, el investigador principal no tuvo influencia alguna en la selección de los pacientes, puesto que éstos fueron derivados de la programación de la Unidad de Rodilla realizada por el Servicio de Traumatología de nuestro hospital. Al tratarse de un estudio clínico cabría la posibilidad de que nuestra muestra se encontrase sesgada, resulte heterogénea o sujeta a múltiples variaciones individuales. En primer lugar hay que considerar que por el diseño del estudio, la aleatorización de los grupos va a soslayar la mayoría de estos posibles inconvenientes. Por otro lado, se han excluido del estudio las situaciones que podrían condicionar un determinado sesgo. Del mismo modo, dentro del estudio estadístico, se analizó la composición de los grupos en cuanto a edad, sexo y nivel ASA, descartando la posible existencia de diferencias entre ellos. 146 Al analizar los resultados de los cuatro grupos a estudio en el planteamiento inicial, se hizo evidente la conveniencia de reagrupar los casos para evaluar las posibles ventajas de las técnicas analgésicas y establecer relaciones causales más claras al aumentar al doble el número de casos en cada grupo (ver capítulo de resultados). Una vez que quedó claro a la luz de estos resultados que los pacientes con bloqueo femoral continuo (grupos III y IV) tenían mejor control del dolor que el resto, y por otro lado, que los pacientes del grupo II también tenían menos dolor y menor consumo de opioides como rescate de forma significativa al menos las primeras 24 horas tras la cirugía (debido al bloqueo del nervio ciático). La comparativa, de esta forma, nos permite aunar pacientes que estadísticamente son comparables y nos muestran claramente si hay o no diferencias entre los portadores de elastómero o no, independientemente de que se les haya realizado un bloqueo del nervio ciático, y por otro lado si tienen mejor control del dolor los pacientes con bloqueo del nervio ciático a los que también se les realizó un bloqueo del nervio femoral continuo o único. 7.1.3. POSIBLE SESGO DE INFORMACIÓN Con el fin de evitar en lo posible el sesgo de información, es decir recopilar la información de manera diferente entre los distintos pacientes, se seleccionaron variables cualitativas y cuantitativas que dependiesen poco de la subjetividad del investigador en la hoja de recogida de datos (ANEXO II). Con respecto a las variables cuantitativas los tiempos (de isquemia, invertido en la técnica analgésica y de ingreso en la URPA) fueron registrados en cada momento por la enfermería del quirófano o del despertar. Los grados de flexión de la rodilla se cuantificaron gracias al artromotor disponible en la planta de hospitalización. 147 La EVN fue explicada y recordada en cada momento antes de evaluar al paciente y recogida desde el alta de la URPA siempre por el investigador, que desconocía al grupo al que pertenecía el paciente (doble ciego). Los miligramos de opioide consumidos, como medida importante del control del dolor de los pacientes requirieron un cambio en el tratamiento tradicional de rescate con mórficos en nuestro centro. Como en otros estudios similares al nuestro 42,43,54,137 , se introdujo en el protocolo el mórfico por vía oral oxicodona, suspendiendo como analgesia de rescate la metadona por vía subcutánea como se venía haciendo tradicionalmente en nuestro hospital. De esta forma se pudo cuantificar de forma más exacta la cantidad de mórficos demandados por el paciente (miligramos de oxicodona de liberación rápida Oxynorm®) prescindiendo de una vía de administración como es la subcutánea de absorción errática y lenta (cuando en un rescate lo que beneficia al paciente es la liberación y el efecto rápido del analgésico), invasiva y menos confortable que la oral. Así mismo se prefirió la vía oral (más fisiológica) a la analgesia intravenosa con morfina (sistema de PCA muy extendido como analgesia postoperatoria) por varios motivos que se exponen a continuación. En primer lugar la PCA de morfina IV tiene riesgos y efectos indeseables para el enfermo como la sobredosificación, que disminuyen de forma importante con la vía oral 10,35 , requiere el mantenimiento de la vía periférica (que deja de ser necesaria en la mayor parte de los pacientes a las 24 horas de la ATR) y este acceso conlleva la limitación de la movilidad y el confort del enfermo imprescindible para la rehabilitación precoz. No hay que olvidar que la vía iv es puerta de entrada a una posible infección en un paciente portador de una prótesis, cuya contaminación tendría consecuencias nefastas 44,75,102 . 148 7.2. ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS La artroplastia total de rodilla (ATR) es probablemente la cirugía ortopédica con mayor tasa de éxitos y produce una gran satisfacción al paciente y al cirujano. La ATR ayuda de forma considerable a mejorar la función, eliminar el dolor y a proporcionar una mejor calidad de vida a los pacientes afectados de graves alteraciones degenerativas en dicha articulación. Por todo ello, el número de prótesis primarias y de revisión de rodilla implantadas ha aumentado de forma notable. En España la progresión en el número de prótesis ha pasado de 12.500 en el año 1995 a 25.000 en el año 2000 138 . El envejecimiento de la población y el incremento en la esperanza de vida hacen que la prevalencia de patología susceptible de ATR se incremente. La mejora de los diseños protésicos, la experiencia adquirida y los resultados satisfactorios, hacen que el cirujano ortopédico indique cada vez más esta técnica quirúrgica para el tratamiento de la gonartrosis avanzada de causa degenerativa o traumática, de la osteonecrosis y de la artritis reumatoide con afectación severa de la articulación de la rodilla. 149 7.2.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS La osteoartritis de rodilla es una de las principales causas de dolor y discapacidad en los países desarrollados, sobre todo con el envejecimiento poblaciones, con la consiguiente pérdida de salud y calidad de vida 139 . En España, la prevalencia estimada de la osteoartritis sintomática de rodilla es 10,2% 140,141 . Por lo tanto, la demanda de la cirugía de ATR va aumentando a medida que los pacientes obtienen un considerable alivio del dolor, un aumento de la movilidad y una mejora en su calidad de vida 142 . Características sociodemográficas, como el sexo, la edad y el peso y los factores clínicos y quirúrgicos han sido señalados como determinantes en los resultados en algunos estudios, pero no en otros 143,144 . Una reciente revisión de artroplastias totales y los resultados, sugiere que las indicaciones y contraindicaciones para ATR no están bien definidas, y poco se sabe sobre los factores determinantes 145 . Se ha descrito que la osteoartrosis afecta principalmente a mujeres, debido a su mayor esperanza de vida y sobre todo a la disminución brusca de estrógenos, producida tras la menopausia, que se traduce en una aparición más temprana de osteoporosis. Este hecho se ha observado tanto en los resultados presentados del estudio, en los que el porcentaje de mujeres fue del 68,5% (137 mujeres frente a 63 hombres). Estas cifras de distribución de la patología son similares a las de otras series publicadas tanto españolas como extranjeras 11,35,45,46,49,52 . La edad media de los pacientes estudiados se sitúa en torno a 70 años (media: 70,32; desviación típica: 8,602), siendo ligeramente superior la edad de las mujeres que la de los varones. La media del peso en la población fue de 78,19 Kg (desviación típica: 12,176) y el Indice de Masa Corporal fue mayor de 30 (obesidad) en más del 80% de los casos. Tras el diseño del estudio como se explica en apartado de material y métodos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a estas variables entre los cuatro grupos. 150 7.2.2. VARIABLES CLÍNICAS • Clasificación ASA En el estudio prospectivo se recogió la información acerca de los antecedentes personales de los pacientes según el protocolo de la consulta de anestesia preoperatoria. La mayor parte de los pacientes se clasificó como ASA II (80%), al igual que en el resto de los estudios referidos 49 . Como ASA III hubo un total de 29 pacientes y 11 como ASA I. No tuvo que ser excluido del estudio ningún paciente ASA IV (ver criterios de exclusión) puesto que no se dio el caso de que se interviniera ningún paciente con esta clasificación de riesgo anestésico durante el período en el que se recogieron los datos. 7.2.3. VARIABLES QUIRÚRGICAS • Dosis de anestésico local intradural La cirugía de ATR en nuestro centro se lleva a cabo con dosis de Bupivacaína hiperbara al 0.5% que van desde los 7 mg a los 11mg de dosis máxima registrada en el estudio. La media fue 8,5525 mg en nuestra serie y destacamos que estas dosis son claramente inferiores a las registradas en otros estudios (11-13 mg) que utilizan el mismo anestésico local intradural 144,146 . Tras el análisis estadístico intergrupos se detectó que había diferencias estadísticamente significativas en las dosis utilizadas en el grupo III frente al resto (ver capítulo de resultados). Esta diferencia que ronda los 0,5 mgr de bupivacaína hiperbara intratecal no tiene relevancia clínica ni influye en los resultados del estudio. Se asume como un factor del azar.