Repositorio Institucional de Documentos

2014 86 Sonia María Ortega Lucea Implantación de un protocolo FastTrack en cistectomía radical en una hospital terciario: resultados Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Martínez Ubieto, Javier Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Sonia María Ortega Lucea IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO FAST-TRACK EN CISTECTOMÍA RADICAL EN UNA HOSPITAL TERCIARIO: RESULTADOS Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Martínez Ubieto, Javier Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL “IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO FAST-TRACK EN CISTECTOMÍA RADICAL EN UN HOSPITAL TERCIARIO. RESULTADOS” AUTOR SONIA MARÍA ORTEGA LUCEA DIRECTOR JAVIER MARTINEZ UBIETO Zaragoza, mayo 2013 El Dr. D. Javier Martínez Ubieto Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza HACE CONSTAR: Que la tesis doctoral titulada “Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en un hospital terciario. Resultados” realizada por Dña. Sonia Maria Ortega Lucea bajo mi dirección y tutela, reúne los requisitos de calidad necesarios para optar al título de Doctor por la Universidad de Zaragoza. Zaragoza, mayo de 2013 Fdo. Dr D Javier Martínez Ubieto A Santi, Victor y Luzia AGRADECIMIENTOS Finalizado este trabajo quiero dar las gracias a todas las personas que de una u otra forma me han ayudado y han contribuido a su realización. A mis padres por darme la oportunidad de realizar todas mis ilusiones; por enseñarme que el trabajo y el esfuerzo son las claves para lograr objetivos. Por la educación recibida, por el sacrificio realizado, por su cariño sin fin. Gracias A mis hermanas, por las vivencias compartidas, por su apoyo incondicional, siempre pendientes de mis tareas, por arrancarme una sonrisa en los momentos más difíciles. A Santi, por toda su infinita paciencia, con el ordenador y con todo lo demás, por su amor a lo largo de todos estos años, por su incansable apoyo. Gracias por el trabajo realizado en la presentación de esta tesis. A Victor y Luzía, por dar sentido a este trabajo y a todo lo que me rodea, por ser el motor de todas mis ilusiones. A mis amigas, Pili, Salomé y Paloma, por estar siempre a mi lado. Al Dr. Javier Matínez Ubieto, mi director de tesis, por su confianza, por su constante estímulo, por su disponibilidad en todo momento y por el apoyo en la realización de este trabajo. Por su sonrisa perpetua, por empeñarse en que ese proyecto saliera adelante. A Ana Pascual, incondicional compañera y amiga. Por todos los momentos compartidos, los buenos y los malos, que gracias a ella son menos malos. A Concepción Fraca por su amistad a lo largo de estos años, serena y firme. A Conchita Pardillos y Marian Ortega, por compartir conmigo tantas y tantas horas de guardias y hacer de ellas momentos divertidos y entrañables. Al Dr Diego Júdez Legaristi, sin su inestimable ayuda no hubiera podido realizar este trabajo. Al Dr Guillermo Pérez Navarro, siempre dispuesto a colaborar conmigo en todo momento. A Ana Eced e Irene Molinos por su contribución en la elaboración de esta tesis. A todos los miembros del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), en especial a Luis Muñoz, Jose Mª Sanz, Jesús Gil, Natividad Quesada, Ana Asensio, compañeros y amigos. Al Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet, por su colaboración a la hora de realizar este trabajo. ÍNDICE Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 13 exposición a sustancias químicas han sido derivados del benceno y arilaminas (2‑naftilamina, 4‑ABP, 4,4’‑metilenodianilina y o‑toluidina) y es probable que se produzca en profesiones en las que se emplean colorantes, gomas, pinturas, cueros y productos químicos 17 . Estos productos químicos han contribuido mínimamente a la incidencia actual de cáncer de vejiga en los países occidentales debido a la aplicación de normativas estrictas. De hecho, se ha constatado una tendencia a la disminución del cáncer de vejiga debido a exposición laboral 18 . Un ejemplo de exposición laboral es el de las aminas aromáticas. Estos carcinógenos probados para el urotelio pueden inactivarse mediante una vía de acetilación metabólica. La presencia de un genotipo de acetilación lenta n’acetiltransferasa (NAT2) se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer de vejiga 19 , lo que indica que los pacientes que son acetiladores lentos podrían ser más vulnerables al cáncer de vejiga que los acetiladores rápidos. El tiempo medio de la exposición a la amina aromática es de 7 años, con un período de latencia de 20 años tras la finalización de la exposición. La odds ratio de desarrollar cáncer urotelial tras la exposición a aminas aromáticas es de 8,3 20 , 21 . En el caso de las mujeres, parece ser que a igualdad de producto tóxico, como el tabaco o exposición a arilaminas, presentan valores de toxicidad superiores a la de los hombres. Otros factores de riesgo son la fenacetina, que la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC) incluyó en 1987 entre los carcinógenos humanos comprobados. Algunos estudios han señalado que el riesgo de cáncer de vejiga por fenacetina depende de la dosis; sin embargo, los datos relativos a su metabolito acetaminofeno son controvertidos 22 . I.1.2.3. RADIOTERAPIA Se han descrito mayores tasas de neoplasias vesicales malignas secundarias después de aplicar radioterapia externa por neoplasias ginecológicas malignas, con un riesgo relativo de entre 2 y 4 23 . Dado que el cáncer de vejiga tarda mucho en desarrollarse, los pacientes tratados con radioterapia a una edad temprana son los que presentan un mayor riesgo y deben ser objeto de un seguimiento estrecho 24 . I.1.2.4. FACTORES ALIMENTARIOS Se ha pensado que varios factores alimentarios están relacionados con el cáncer de vejiga; sin embargo este vínculo sigue siendo controvertido. En la actualidad, hay Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 14 pocas pruebas de una relación causal entre el cáncer de vejiga y factores alimentarios. Un metaanálisis de 38 artículos en los que se presentaron datos sobre la alimentación y el cáncer de vejiga respaldó la hipótesis de que el consumo de verduras y frutas redujo el riesgo de cáncer de vejiga 25 . Se han realizado varios estudios que analizan la relación entre la ingesta de cafeína y el desarrollo del cáncer vesical, sin obtener resultado positivo alguno. Es dudoso que la cafeína sea carcinogénica, puesto que no se ha demostrado su mutageneidad en humanos. Incluso administrada en animales de experimentación con tumores incipientes tampoco parece acelerar su desarrollo 26 , 27 . Se ha especulado con que la teobromina, o algún otro metabolito del té puedan producir un mayor riesgo de cáncer vesical. Lu 28 en su estudio afirma un incremento del riesgo de cáncer vesical por la ingestión de té verde o negro debido a su contenido en polifenoles. No obstante, también hay estudios que no encuentran relación alguna y otros que incluso se refieren a los polifenoles como antioxidantes con efecto anticarcinogénico, al menos, en animales de experimentación 29 . I.1.2.5. ESQUISTOSOMIASIS VESICAL La esquistosomiasis (bilharziosis) vesical se considera una causa definitiva de cáncer de vejiga, con un riesgo asociado cinco veces mayor. La esquistosomiasis es la segunda infección parasitaria más frecuente después del paludismo, con unos 600 millones de personas expuestas a esta infección en África, Asia, Sudamérica y el Caribe 30 . La respuesta inflamatoria vesical prolongada puede ser clave a la hora de que el epitelio transicional se transforme en escamoso, sobre esta metaplasia pueden producirse cambios displásicos que originan el carcinoma epidermoide 31 . Siguiendo un mecanismo patogénico similar, la infección de orina crónica, la sonda permanente y la litiasis vesical pueden producir también cambios metaplásicos y una mayor incidencia de carcinoma escamoso de la vejiga. I.1.2.6. QUIMIOTERAPIA El uso de ciclofosfamida, un alquilante utilizado en el tratamiento de enfermedades linfoproliferativas y otras afecciones no neoplásicas, se ha correlacionado con el desarrollo posterior de un CVIM con un periodo de latencia de 6‑13 años por acción de la acroieina, un metabolito de la ciclofosfamida 32 , 33 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 15 I.1.2.7. TUMORES SINCRÓNICOS Y METACRÓNICOS En ciertos casos, existe una asociación entre tumores de las vías urinarias superiores (TVUS) y cáncer de vejiga. Se ha comunicado que la incidencia de TVUS después de un diagnóstico de CVSIM oscila entre el 1,7 % y el 26 %. Aunque los TVUS y los CVSIM sincrónicos son infrecuentes, el 46 % son invasores. En una revisión retrospectiva de 1.529 pacientes con cáncer de vejiga superficial primario que se sometieron a un estudio inicial de las vías urinarias superiores mediante urografía excretora, aquellos con un tumor situado en el trígono vesical tuvieron casi 6 veces más probabilidades de padecer un tumor sincrónico en las vías urinarias superiores 34 . Tan sólo la exploración de las vías urinarias superiores en los pacientes con un tumor localizado en el trígono o con varios tumores vesicales podría diagnosticar el 41 % o 69 % de los TVUS, respectivamente. I.1.2.8. SEXO Y RAZA El tumor vesical es 2,5 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres, algunas series muestran una proporción hombre/mujer de 4 a 1 35 . Es a partir de 1920 cuando se observa un claro aumento en el sexo femenino que viene a coincidir con la implantación entre las mujeres del hábito tabáquico, hecho comparable en el cáncer de pulmón. El riesgo de desarrollar cáncer vesical antes de los 75 años es del 2-3 % en el hombre y del 0,5-1 % en la mujer 36 . En un estudio retrospectivo de pacientes que se sometieron a una cistectomía radical se demostró que las mujeres tuvieron más probabilidades de ser diagnosticadas de una enfermedad con invasión muscular primaria que los varones (85% frente al 51%)11. Se ha propuesto que las mujeres presentan más probabilidades de ser mayores que los varones cuando son diagnosticadas, con un efecto directo sobre su supervivencia. Además, un diagnóstico tardío es más probable en las mujeres tras la observación de hematuria, ya que, en ellas, el diagnóstico diferencial abarca enfermedades más prevalentes que el cáncer de vejiga 37 . Las diferencias en la prevalencia de cáncer de vejiga según el sexo pueden deberse a otros factores aparte del tabaco y la exposición a sustancias químicas. En un estudio de cohortes prospectivo extenso, la postmenopausia se asoció a un mayor riesgo de cáncer de vejiga incluso tras efectuar ajustes respecto al tabaquismo. Este resultado indica que las diferencias existentes entre ambos sexos en las Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 16 concentraciones de estrógenos y andrógenos podrían ser responsables de algunas de las diferencias observadas en la prevalencia del cáncer de vejiga según el sexo 38 . En cuanto a la raza, de acuerdo con los datos facilitados por el The Nacional Cancer Data Base (NCDB) de Estados Unidos, el 90,09% de los casos diagnosticados en 2001 correspondieron a pacientes de raza blanca, el 4.93% a pacientes de raza negra, el 2.3% a hispanos, el 2.56% a asiáticos y el 0.12% a nativos americanos 39 . El carcinoma escamoso es dos veces más frecuente en la raza negra, una vez descontada la influencia de la esquistosomiasis. También se han publicado diferencias raciales en cuanto a la supervivencia en pacientes con cáncer vesical. Hemos visto como existe una menor incidencia en los negros americanos, pero parece ser que la supervivencia global es peor, posiblemente debido a circunstancias socioeconómicas y a la mayor incidencia de carcinoma escamoso y adenocarcinomas. I.1.2.9. EDAD Más de dos terceras partes de los tumores vesicales se diagnostican a partir de los 60 años, siendo muy infrecuentes por debajo de los 40 años. La aparición tardía del cáncer vesical se ha atribuido al tiempo de actuación que necesitan los factores implicados en la carcinogénesis. Además de un aumento de incidencia, se observa un aumento de mortalidad, posiblemente por variantes más agresivas en la gente mayor, estadio más avanzado en el momento del diagnóstico, razones biológicas (déficit inmunitario…) y aplicación de tratamientos menos agresivos 40 . I.1.2.10. GENÉTICA Y HERENCIA Los tumores vesicales se caracterizan por una inestabilidad cromosómica manifestada como numerosas pérdidas de heterozigosidad. Para estadios más avanzados del tumor vesical se localizan principalmente en los cromosomas 3, 4, 8, 11,13, 17 y 18, siendo las pérdidas alélicas en las regiones 11p, 6q, 13q y 18q las más frecuentes. En la mayoría de los cánceres de vejiga no se cuenta con evidencias sólidas de causa hereditaria. Kantor y col. 41 observaron que el aumento de riesgo entre los familiares afectaba sobre todo a parientes fumadores. Se requiere una correlación entre la predisposición familiar y posibles exposiciones a carcinógenos con los resultados de algunos de los análisis genotípicos/fenotípicos (genes GSTM1, NAT1 Y Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 17 NAT2 Y CYP1 A2) para poder identificar a los individuos en situación de riesgo en quienes serían mejor indicar medidas de prevención y estrategias de detención temprana. I.2. CLASIFICACIÓN I.2.1. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE VEJIGA La clasificación TNM (tumor, ganglios (nodes), metástasis) de los tumores malignos es el método más utilizado para clasificar el grado de diseminación del cáncer. Recientemente se ha publicado una séptima edición, en vigor desde 2010 42 . Con respecto a la edición anterior (2002), no hay modificaciones significativas en relación con el cáncer de vejiga. Categoría T: Tumor Primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 Ausencia de datos de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasor Tis Carcinoma in situ: “tumor plano” T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial T2 El tumor invade el músculo T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna) T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad externa) T3 El tumor invade el tejido perivesical T3a Microscópicamente T3b Macroscópicamente (masa extravesical) T4 El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: próstata, útero, vagina, pared de la pelvis, pared abdominal T4a El tumor invade la próstata, el útero o la vagina T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal Categoría N: Ganglios linfáticos NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros) N2 Metástasis en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros) N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes Categoría M: Metástasis a distancia M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Tabla 1: Clasificación TNM del cáncer de vejiga. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 18 I.2.2. GRADUACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES VESICALES SIN INVASIÓN MUSCULAR En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad internacional de patología urológica (International Society of Urological Pathology, ISUP) propusieron una nueva clasificación de los tumores uroteliales no invasores. Fue publicada por la OMS en 2004 43 , 44 (tabla 2). Su principal contribución es una descripción histológica detallada de los diversos grados, aplicando criterios citológicos y estructurales específicos. Graduación de la OMS de 1973 Papiloma urotelial Grado 1: bien diferenciado Grado 2: moderadamente diferenciado Grado 3: poco diferenciado Graduación de la OMS de 2004 Papiloma urotelial Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM) Carcinoma urotelial papilar de bajo grado Carcinoma urotelial papilar de alto grado Tabla 2: Graduación de la OMS de 1973 y 200443,44. La graduación de la OMS de 2004 diferencia entre papiloma, neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno (NUPBPM) y carcinomas uroteliales de bajo y alto grado. El papiloma está compuesto por un nucleo fibrovascular delicado recubierto de urotelio normal. Una NUPBPM se define como un tumor fibrovascular papilar recubierto de urotelio proliferado que supera el espesor normal. Aunque las NUPBPM presentan un riesgo insignificante de progresión, no son completamente benignas y tienen tendencia a recidivar. El grupo del carcinoma urotelial papilar de bajo grado comprende todos los casos anteriores de grado 1 (OMS 1973) y algunos casos anteriores de grado 2 (en caso de existir una variación de las características estructurales y citológicas con un aumento alto), mientras que la mayoría de los de grado 2 y todos los de grado 3 se definen como carcinomas de alto grado. En este esquema, los tumores de grado 2 cuya morfología limita con la de los tumores de grado 1, pasan a ser carcinomas de bajo grado. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 19 I.3. CLINICA Y DIAGNÓSTICO DEL TUMOR VESICAL MUSCULO-INVASIVO (TVMI) I.3.1 CLÍNICA Es de gran importancia conocer que síntomas pueden estar relacionados con la presencia de tumor vesical, puesto que en la mayor parte de los casos los mecanismos que nos llevarán al diagnóstico y a un posterior tratamiento, se pondrán en marcha a partir de la aparición de los primeros síntomas. El diagnóstico precoz en el tumor vesical sigue siendo nuestra asignatura pendiente, aún con los métodos más fiables de detección. Una de las principales causas radica en que inicialmente el tumor vesical suele ser asintomático. La duración del periodo asintomático dependerá de las características biológicas e histopatológicas del tumor. El signo de presentación más frecuente es la hematuria, sea microscópica o macroscópica, la cual se observa hasta en un 80% de los casos. Aunque suele ser mono sintomática puede presentarse junto con sintomatología irritativa. Los síntomas irritativos durante la micción son relativamente frecuentes entre los pacientes con cáncer de vejiga. En ocasiones pueden orientarnos a la presencia de un carcinoma in-situ (CIS). Esta asociación puede presentarse en un 12-15% de los casos40. Aunque localizaciones en el cuello vesical o en trígono pueden aparecer de la misma manera. En los tumores infiltrantes como consecuencia de la afectación de las capas profundas y de la necrosis tumoral suele asociarse además polaquiuria, disuria y dolor miccional. Otra forma de manifestarse sólo o asociado a otros síntomas descritos es el dolor en flancos, hecho que nos puede orientar a una obstrucción de tracto urinario superior. La presencia de síntomas constitucionales debe despertar la sospecha de un cáncer avanzado. Estos síntomas pueden ser derivados de metástasis óseas, dolores óseos, edemas en miembros inferiores, dificultades respiratorias. Constituyen una forma poco frecuente como primera manifestación de la enfermedad, tan sólo en un 1%40. En ocasiones el diagnóstico aparece en un estudio de anemia, si el paciente ha ocultado sus síntomas o las pérdidas han sido microscópicas o de larga evolución. Más rara es la manifestación como síndrome paraneoplásico, siendo la más habitual la hipercalcemia como expresión de enfermedad avanzada. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 20 I.3.2. DIAGNÓSTICO El cáncer vesical se sigue diagnosticando en la actualidad en estadios avanzados, sin existir aún ninguna prueba que pueda resultar útil en el diagnóstico precoz del cáncer de vejiga, en la población general sana y sin factores de riesgo. Se han intentado realizar estudios de screening en cáncer vesical como los de Messing 45 y Britton 46 , donde a pesar de no tratarse de estudios aleatorizados y prospectivos, se comprobó una reducción de la mortalidad en el grupo de detección precoz. Se han intentado otros estudios en poblaciones de riesgo por exposición ocupacional, trabajadores del aluminio, benceno o con aminas aromáticas, pero no han sido claros debido a diversos sesgos 47 . La falta de un medio de diagnóstico precoz en el cáncer vesical debe de fomentar el interés por la investigación de métodos estandarizados de diagnóstico precoz, con suficiente sensibilidad y especificidad para realizar screening en la población general, con la intención de disminuir la mortalidad en el cáncer vesical. Una posibilidad que podría plantearse sería el screening para el cáncer de vejiga, en aquellas personas con antecedentes familiares de cáncer de vejiga diagnosticado previamente, también en personas que desarrollan trabajos en industrias con empleo de determinadas sustancias cancerígenas, y en fumadores. El cáncer de vejiga ocupa una posición intermedia en la jerarquía de enfermedades candidatas a screening. Porque, para la aplicación de screening en una población deben cumplirse varias premisas: debe tratarse de una enfermedad común e importante, además la enfermedad debe ser accesible al diagnóstico temprano y que de la intervención se obtenga un resultado en la historia natural de la enfermedad 48 . En las últimas citas bibliográficas concluyen que hoy por hoy no está indicado el screening ni si quiera en personas de riesgo, demostrado en estudios en los que se realizó pruebas con VPP (valor predictivo positivo) inferiores al 10%, utilizando posiblemente procedimientos innecesarios con daños asociados 49 . I.3.2.1. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe incluir una palpación bimanual del recto y la vagina. En los pacientes con tumores localmente avanzados puede identificarse una masa pélvica palpable. Además, ha de realizarse una exploración bimanual antes y después de la resección transuretral (RTU) para valorar si existe una masa palpable o si el tumor se encuentra fijado a la pared de la pelvis 50 , 51 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 21 I.3.2.2. CITOLOGÍA URINARIA Y MARCADORES URINARIOS El examen de una muestra de orina miccionada u obtenida mediante lavado vesical en busca de células cancerosas exfoliadas tiene una sensibilidad elevada en los tumores de alto grado. Por consiguiente, resulta útil cuando existe una neoplasia maligna de alto grado o un carcinoma in situ. Una citología urinaria positiva puede indicar la presencia de un tumor urotelial en algún lugar de las vías urinarias, desde el cáliz hasta la vejiga y la porción proximal de la uretra, pasando por los uréteres. En manos expertas, sin embargo, la especificidad supera el 90% 52 . No hay ningún marcador urinario autorizado expresamente para el diagnóstico del cáncer de vejiga invasor. Sin embargo, dado que la mayoría de los tumores invasores son de alto grado, el valor predictivo positivo de los marcadores podría ser superior 53 . I.3.2.3. CISTOSCOPIA Y RESECCIÓN TRANSURETRAL (RTU) DE TUMORES VESICALES INVASORES El diagnóstico del cáncer de vejiga depende básicamente de la exploración cistoscópica de la vejiga y del examen histológico del tejido resecado. Cuando en los estudios de imagen iniciales se ha observado un tumor vesical sin duda alguna, puede omitirse la cistoscopia diagnóstica porque el paciente se someterá a una RTU para obtener un diagnóstico histológico. Se requiere una descripción meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir la consignación del lugar, tamaño, número y aspecto (papilar o sólido) de los tumores, así como una descripción de las alteraciones de la mucosa. El objetivo de la RTU es permitir un diagnóstico correcto por parte del anatomopatólogo, lo que supone la inclusión de músculo vesical en las biopsias por resección de tamaño suficiente. Tras la RTU inicial hay un riesgo notable de presentar tumor residual 54 , 55 . En el 33 %‑53 % de los pacientes se observa enfermedad persistente 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 . Una segunda resección aporta información acerca de la presencia de enfermedad residual. Además, es posible que la resección inicial clasifique el tumor por debajo de su estadio real. Existe una probabilidad del 10 % de que tumores clasificados inicialmente en un estadio inferior realmente presenten invasión muscular56,57. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 22 I.3.2.4. ECOGRAFÍA La sensibilidad de la ecografía transabdominal en la detección de los tumores de vejiga es muy alta, de hasta un 98% en algunos casos, en comparación con el 54% de la UIV (urografía intravenosa) 62 . La ecografía transabdominal posibilita la caracterización de masas renales voluminosas, la detección de hidronefrosis y la visualización de defectos de llenado intraluminales en la vejiga. Ayuda en el diagnóstico de cálculos cuando se combina con radiografías abdominales50, 51. I.3.2.5. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La tomografía axial computarizada (TAC) es la modalidad que se emplea con más frecuencia para la estadificación de un cáncer de vejiga invasor 63 . Las ventajas de la TAC comprenden un menor tiempo de obtención, una mayor cobertura en una única pausa de respiración y una menor vulnerabilidad a diversos factores del paciente. Aunque tiene sus limitaciones, pues la exactitud de la TAC para determinar la extensión extra vesical del tumor oscila entre el 55% y el 92% 64 y aumenta con una enfermedad más avanzada 65 . Así mismo, la sensibilidad de la TAC para detectar metástasis en los ganglios linfáticos regionales oscila de un 50 a un 85% de los casos 66 . I.3.2.6. RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia nuclear magnética (RNM) adquirió una gran popularidad como técnica diagnóstica por imágenes para la estadificación de cáncer vesical infiltrante. Como ventajas con respecto al TAC, tiene una resolución del contraste de tejidos blandos superior a la de la TAC y puede utilizarse en aquellos casos con alergia a contraste yodado. Eso sí, las limitaciones de la RNM para la detección de diseminación tumoral microscópica en los ganglios linfáticos son similares a las del TAC 67 . Tanto con el TAC como con la RNM aparecen problemas de subestadificación y sobreestadificación y se producen en un 30% de los casos65. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 29 1. Complicaciones perioperatorias mayores, en este grupo se incluyen:  Reintervenciones precoces, por sangrado, oclusión o más tardías por lesión rectal, evisceración o fístulas: En cuanto al sangrado, como media, un paciente pierde de 560 ml 126 a 3000ml de sangre 127 durante la cistectomía radical, lo que conlleva la necesidad de transfusión sanguínea. La transfusión sanguínea se asocia a un mayor número de complicaciones123 y a una mayor estancia hospitalaria y gasto sanitario 128 . Entre las medidas sugeridas para minimizar la pérdida hemática se incluyen la realización de la intervención bajo anestesia epidural 129 , la restricción de fluidoterapia intraoperatoria y una hemostasia quirúrgica minuciosa utilizando dispositivos tales como ligaSure y bisturí armónico 130 , 131 . Lesión de órganos vecinos: La lesión rectal no es muy frecuente y aparece en alrededor del 1% de los pacientes 132 . Las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica en el postoperatorio precoz, la dehiscencia de la herida, la eventración y la evisceración, constituyen el 15% de las complicaciones 133 . Diversos factores se han estudiado en relación con la dehiscencia de sutura, uno de los cuales es el tipo de sutura de forma que en un metaanálisis se publicó que las heridas suturadas de forma discontinua se asocian a menor tasa de dehiscencia, mientras que no hubo diferencias significativas en cuanto al desarrollo de eventración posterior 134 . Las fístulas entéricas asociadas a una mayor morbimortalidad se presentan con una frecuencia aproximada del 3%119.  Complicaciones médicas graves, como sepsis, fracaso multiorgánico, cardiacas, respiratorias, neurológicas como accidente cerebrovascular (ACV) o digestivas: Las complicaciones cardiacas graves, tipo infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular, el fallo multiorgánico son poco frecuentes en el postoperatorio de la cistectomía radical, con tasas de alrededor del 6%. Las complicaciones postoperatorias más graves aparecen significativamente asociadas al grado ASA de los pacientes de forma que se hace imprescindible la evaluación preoperatoria exhaustiva en pacientes con signos, síntomas o antecedentes de trastornos cardiacos significativos125. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 30 El tromboembolismo pulmonar (TEP) no es una entidad frecuente en el postoperatorio, pero junto con la trombosis venosa periférica representan el 8% de todas las complicaciones, a pesar de la movilización precoz y a la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular133. 2. Complicaciones peroperatorias menores, en este grupo podemos destacar:  Ileo paralítico. Los eventos del tracto gastrointestinal quizás sean las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio de la cistectomía radical contribuyendo a aumentar la estancia hospitalaria131. De entre las complicaciones gastrointestinales destaca el íleo postoperatorio, definido como una de las causas más comunes de retraso en la recuperación y de prolongación de los días de ingreso hospitalarios, cuya frecuencia varía según las series, de un 6 a un 23%133 en series recientes; aunque menos del 10% de éstos requerirán cirugía para su resolución. Según el estudio de Senarriaga 135 et al. la dificultad de la técnica intraoperatoria, la infección de la herida quirúrgica y las reintervenciones posteriores podrían predecir un mayor riesgo de íleo postoperatorio. Así mismo concluyen que ni la edad, el sexo o antecedentes de cirugía abdominal contribuyen a un aumento del riesgo. Son varios los factores que influyen en la aparición y el mantenimiento del íleo postoperatorio. El grado de manipulación del contenido intestinal y la duración del procedimiento juegan un papel reseñable en el desarrollo del íleo posterior. De ahí que se postule que la laparoscopia pueda constituir un factor orientado a la reducción del íleo 136 , 137 , 138 . Una pérdida hemática aumentada con la consiguiente transfusión posterior, así como una situación de hipoxemia e hipotermia, predicen una mayor probabilidad de íleo postoperatorio 139 , 140 .También han sido cuestionadas medidas como la preparación mecánica intestinal y el uso rutinario de sonda nasogástrica136. La percepción del dolor es un factor promovedor de íleo, de modo que la analgesia epidural torácica tiende a mejorarlo. Varios estudios han demostrado que la nutrición enteral precoz tiende a mejorar el sistema inmune, reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias y a su vez, a minimizar el íleo137,138. Por último, el chicle ha sido ampliamente utilizado en el período postoperatorio como una forma de alimentación simulada, mediante la cual una sustancia se mastica pero no entra en el estómago. Produce una estimulación vagal dando lugar a un aumento de la motilidad gástrica y de la liberación de hormonas como la gastrina, neurotensina, colecistoquinina y polipéptido pancreático con el resultado final de una estimulación de las fibras musculares lisas. Numerosos estudios demuestran sus efectos beneficiosos Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 31 en cirugía colorectal y urológica mediante una mejora de la función gastrointestinal en el postoperatorio y una reducción del íleo117, 141 , 142 .  La fístula urinaria aparece según series de un 3 a un 25%132.  Infecciones: absceso con necesidad de actuación, infección de herida quirúrgica infección del tracto urinario (ITU). Quizás los cuadros infecciosos sean la segunda complicación más frecuente, constituyendo el 25% de las complicaciones precoces en los primeros 90 días postoperatorios133. La aplicación de una profilaxis antimicrobiana peroperatoria es una práctica estandarizada en esta cirugía pero no hay un consenso respecto a la secuencia óptima.  Complicaciones médicas: hemorragia digestiva, neumonía, acidosis metabólica, depresión. En cuanto a la neumonía una medida que ha demostrado ser eficaz para disminuir su aparición es la retirada precoz de la sonda nasogástrica, porque disminuye la aparición de atelectasias136. La depresión es una reacción frecuente en todo postoperatorio y más en la población cistectomizada. La prevalencia de trastornos psíquicos en estos pacientes es aproximadamente del 45% 143 .  Linfocele. Aunque hay autores que abogan por una disección linfática extensa porque no aumenta la morbilidad 144 , no hay estudios prospectivos que comparen la incidencia de linfocele en las linfadenectomías estándar comparado con las linfadenectomías ampliadas. Se ha descrito un descenso de la linforrea cuando las heparinas de bajo peso molecular son administradas en la mitad superior del brazo, en comparación con cuando se administran en la mitad inferior del cuerpo tras la linfadenectomía 145 . 3. Complicaciones tardías  Reparación o reconversión de la derivación  Complicaciones en el reservorio: litiasis, estenosis de las anastomosis  Estenosis de la anastomosis ureteroenterales no tumorales con una incidencia próxima al 3% 146 .  Las alteraciones metabólicas, los déficits vitamínicos, la infección crónica del tracto urinario se observan con frecuencia diversa según la derivación utilizada 147 , 148 .  Eventración necesitando reparación y colocación de malla. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 32 Otra clasificación ampliamente utilizada es la de Clavien. Desarrollada originariamente en la década de los 90 para cirugía de trasplante de órganos 149 , fue modificada en 2004 150 . Este sistema puede ser utilizado en cualquier especialidad quirúrgica en todas las partes del mundo y ha sido utilizado en series de cistectomía radical133,125. Agrupa las complicaciones según su gravedad y el manejo en el postoperatorio, tal y como aparece en la tabla 4. Siguiendo esta clasificación, los grados 1 y 2 son considerados complicaciones menores, y los grados ≥ 3 mayores. Clasificación de Clavien Grado I Alteraciones del curso postoperatorio ideal, pero que no amenazan la vida y no tienen secuelas duraderas. Se permite aplicación de ttº farmacológico como antieméticos, analgésicos…Incluye infección de herida quirúrgica tratable en la cama del paciente. Grado II Se requiere de ttº farmacológico con fármacos diferentes a los anteriores. Incluye transfusión y nutrición parenteral total. Grado III Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Grado IV Complicaciones que amenazan la vida y requieren tratamiento en unidades de cuidados intermedios o intensivos Grado V Muerte del paciente Tabla 4: Clasificación de Clavien150 I.4.3. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL (RHMM) o FASTTRACK EN CISTECTOMÍA RADICAL La aplicación de programas de rehabilitación multimodal (RHMM) o Fast-Track pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad. Este concepto, que nace casi con el nuevo milenio, fue promovido por Kehlet et al 151 , 152 en la Universidad de Hvidovre de Dinamarca y ha significado una auténtica revolución. Se basa en la actuación conjunta de cirujanos, anestesistas y personal a cargo del paciente y el resultado pretendido es una reducción de la morbilidad y estancia hospitalaria con una más cómoda recuperación. Podemos definir la rehabilitación multimodal (RHMM) o Fast-Track (FT) como el conjunto de modalidades peroperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía convencional o laparoscópica, sin incrementar la morbilidad de los cuidados peroperatorios tradicionales. Los métodos utilizados Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 33 incluyen anestesia epidural o regional alta, técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y unos cuidados postoperatorios agresivos, incluidas la restricción en la fluidoterapia, la mejora del control del dolor y de las náuseas postoperatorios, la nutrición enteral temprana y la movilización temprana. La combinación de estos procedimientos reduce la respuesta al estrés y la disfunción orgánica postquirúrgicas, y acorta por lo tanto el tiempo necesario para la recuperación completa de los pacientes 153 . A continuación se describen sus características. I.4.3.1 PERÍODO PREOPERATORIO I.4.3.1.1.- Educación del paciente Todos los pacientes son informados verbalmente y/o de forma escrita acerca del programa de rehabilitación multimodal (por un equipo formado por cirujanos, anestesistas y enfermería con dedicación al programa FT): opciones quirúrgicas, expectativas que se tienen en cuenta al alta hospitalaria (2 o 3 días), cuándo deberán comenzar la ingesta oral, la deambulación, y la recuperación de la función intestinal. Algunos estudios han demostrado que los pacientes que están informados presentan menor ansiedad preoperatorio y requieren menos analgesia en el postoperatorio, e incluso pueden mejorar así su recuperación153. 154 . I.4.3.1.2. Evitar el ayuno preoperatorio La cirugía mayor induce un estado catabólico, una de cuyas características fundamentales es el desarrollo de resistencia a la insulina. Está mediada por la secreción de catecolaminas, cortisol, glucagón y hormonas del crecimiento, pero también de citoquinas, afecta al metabolismo de todos los principios inmediatos y persiste unas semanas. Numerosos estudios clínicos y Guías Clínicas muestran que la ingesta preoperatoria (hasta 2 h antes de la intervención quirúrgica) de bebidas ricas en hidratos de carbono puede reducir la respuesta endocrina catabólica al estrés quirúrgico, y mejorar la resistencia a la insulina, así como disminuir la deshidratación postoperatoria con beneficios en la recuperación clínica del paciente. Así mismo establecen que dicha ingesta es segura, sin más riesgo de broncoaspiración que con el ayuno clásico 155 , 156 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 34 I.4.3.1.3.- No preparación mecánica intestinal Aunque la preparación mecánica intestinal previa a la cirugía colorectal se ha convertido en un dogma quirúrgico, hay poca evidencia científica, que demuestre la eficacia de esta práctica en la reducción de la tasa de complicaciones infecciosas y de fuga anastomótica 157 . El objetivo de dicha preparación es limpiar el intestino grueso de contenidos fecales sólidos y reducir la carga bacteriana, sin embargo, cuando se utiliza esta preparación, es más difícil controlar las heces líquidas que las sólidas, lo que puede llevar a un aumento significativo en la tasa de contaminación intraoperatoria con contenido intestinal, y es casi imposible reducir la carga bacteriana en el intestino debido a la gran cantidad de microorganismos presentes en el tracto digestivo. Además, el hecho de no utilizar la preparación intestinal, ayuda a evitar la deshidratación postoperatoria y el desequilibrio electrolítico, especialmente en pacientes de edad avanzada en los que puede ser causa importante de morbilidad. Diversos estudios sugieren fuertemente que la cirugía colorectal puede realizarse de una manera segura sin el uso rutinario de preparación intestinal 158 , 159 . En cuanto a la cistectomía radical, Shafii et al realizaron un estudio comparando las complicaciones de los pacientes intervenidos de cistectomía radical con y sin preparación intestinal. Estos autores concluyeron que en el grupo de pacientes que recibió preparación intestinal, se produjo una mayor incidencia de íleo postoperatorio, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y una mayor estancia hospitalaria comparado con el grupo que no recibió preparación intestinal 160 . I.4.3.2. PERÍODO OPERATORIO I.4.3.2.1. Anestesia regional La patogenia de la morbilidad postoperatoria inespecífica, aquella no directamente relacionada con el tipo de técnica quirúrgica, se asocia con cambios en las funciones endocrino-metabólicas e inmunológico-inflamatorias. La clásica respuesta neurohumoral al estrés postlaparotomía incluye la liberación de hormonas catabólicas (cortisol y catecolaminas) y de una variedad de mediadores inflamatorios (citoquinas, y metabolitos del ácido araquidónico), lo que conlleva a un hipermetabolismo e incremento de las demandas de los diferentes órganos corporales. Se supone así que modificaciones en la respuesta quirúrgica al estrés pueden mejorar los resultados postoperatorios151. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 35 La anestesia epidural torácica (TEA), al igual que la anestesia raquídea, produce bloqueo simpático, analgesia y bloqueo motor, pero, la solución anestésica es inyectada en el espacio epidural (EE). Para lograr su efecto se requiere de un volumen de anestésico mayor que la utilizada en la anestesia raquídea y se caracteriza por producir un boqueo más gradual, con un período de latencia mayor, menor compromiso motor y por dar la posibilidad de prolongar su efecto anestésico o analgésico a través de un catéter epidural. Los efectos dependerán del nivel de punción y de la extensión del bloqueo, como también de las características de la solución inyectada. Una vez inyectada la solución en el EE, ésta no se distribuye en forma homogénea, si no que avanza como en pequeños “canales paralelos” que existen a través de nervios, grasa y duramadre 161 . La distribución circunferencial alrededor de la duramadre es completa y sólo se limita por la fascia del ligamento longitudinal posterior, lo que facilita la distribución hacia el lateral a través de los agujeros de conjunción, siendo probablemente el ganglio de las raíces dorsales y el espacio en que los nervios espinales abandonan el espacio subaracnoideo y se envuelven en la vaina nerviosa, los principales sitios de acción de los anestésicos locales a nivel epidural161. La analgesia epidural produce un bloqueo segmentario que se caracteriza por producir interrupción de la transmisión nerviosa en los segmentos más cercanos al sitio de punción, disminuyendo la calidad del bloqueo en los segmentos espinales más distales, preservando la función neurológica de estos últimos. Al existir una congruencia entre el espacio vertebral donde se punciona y los segmentos de las raíces nerviosas comprometidas durante el acto quirúrgico, se logra un mejor efecto anestésico o analgésico, con menor volumen y cantidad de drogas y con menor incidencia de efectos indeseados como hipotensión, retención urinaria, bloqueo motor, etc 162 . La analgesia epidural produce un bloqueo diferencial, que se expresa por un nivel de bloqueo simpático mayor que el nivel de bloqueo sensitivo y motor. Durante la analgesia epidural este bloqueo diferencial es menos importante que el que se produce por la anestesia raquídea en que la diferencia entre el bloqueo simpático y sensitivo puede ser hasta de seis segmentos espinales. Lo anterior probablemente se puede explicar por la distribución menos homogénea que se produce en el EE comparado con el espacio subaracnoideo 163 . Este bloqueo diferencial está dado por la mayor susceptibilidad de bloqueo que poseen las fibras nerviosas tipo C y B, que Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 36 trasmiten la información autonómica, comparado con la menor susceptibilidad de bloqueo que poseen las fibras Aα y Aβ (motoras), que necesitan una mayor concentración de anestésico local para bloquearse. Beneficios adicionales de la TEA son la reducción de la retención urinaria y del sondaje prolongado (la sonda vesical se retira a las 48 h cuando se suspende la TEA), la simpatectomía limitada, lo que disminuye la incidencia de hipotensión; y la reducción de casi el 30% de la dosis de anestésico local necesario, comparado con la administración lumbar estándar. Además también reduce el consumo miocárdico de oxígeno, la presión capilar pulmonar y en la arteria pulmonar, lo que asimismo aumenta la perfusión arterial coronaria 164 , 165 . Mejora también la función pulmonar postoperatoria, al revertir la función diafragmática tras la laparotomía, y mejora la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo 166 . I.4.3.2.2. Restricción de la fluidoterapia Todavía es relativamente poco lo que se sabe de la influencia que puede tener la administración de diferentes pautas de fluidoterapia en los resultados de la cirugía. La sobrecarga de volumen peroperatoria puede causar edema generalizado (incluido el ámbito visceral) 167 , retraso en la recuperación de la motilidad gastrointestinal, dificultad en la cicatrización tisular y un aumento de las complicaciones cardiorespiratorias. En cirugía de colon se ha demostrado que una restricción de la fluidoterapia perioperatoria se acompaña de una tasa de complicaciones postoperatorias menor (Brandstrup et al) 168 . El edema pulmonar subclínico y en otros tejidos puede provocar la disminución en la oxigenación tisular, lo que explica así el mayor número de complicaciones respiratorias. La hipoproteinemia se asocia con el enlentecimiento del vaciado gástrico, la demora en la motilidad intestinal y, por lo tanto, en la persistencia del íleo paralítico 169 . De esta forma podemos afirmar que la fluidoterapia intravenosa peroperatoria, que no modifique el peso corporal reduce sustancialmente las complicaciones tras la cirugía colorectal electiva168. I.4.3.2.3. Normotermia intraoperatoria La hipotermia (temperatura corporal central menor de 36º) es el trastorno de la temperatura más frecuente en pacientes quirúrgicos y debe ser evitada como medida de reducción de la morbimortalidad operatoria y de los costes quirúrgicos, así como de incremento de la satisfacción percibida por el paciente. En efecto, durante la cirugía Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 37 no es infrecuente una caída de la temperatura de entre 2 y 4 °C. Esto provoca una estimulación del centro termorregulador con la producción secundaria de cortisol y catecolaminas, y aumenta todavía más la respuesta al estrés quirúrgico. La hipotermia intraoperatoria, por lo tanto, conlleva el incremento de la morbilidad, al alterar diversos sistemas y funciones del organismo, que se desarrollan a continuación: AEscalofríos y activación simpática: Habitualmente los pacientes suelen comentar que los escalofríos son una de las experiencias más desagradables del postoperatorio inmediato, y muchos refieren que su aparición aumenta el dolor durante dicho período. Los escalofríos se producen como respuesta al frío y son el resultado de una actividad muscular involuntaria que aumenta la producción de calor metabólico. Consisten en contracciones musculares seguidas de relajación a razón de 4-8 ciclos/min. El incremento del metabolismo muscular local puede llegar a un 600% de forma puntual, pero lo habitual es que si persisten origine un aumento del 100% del calor basal. Hay que tener presente que los incrementos en el consumo de O2 pueden constituir un factor de desequilibrio en ciertos pacientes afectos de patologías con gasto cardíaco fijo, shunts intrapulmonares y/o reserva respiratoria limitada. Por otra parte, la hipoxemia suele reducir la aparición y amplitud de los escalofríos. La presencia de movimientos rítmicos puede interferir con el diagnóstico diferencial y complicar el manejo de pacientes con enfermedades del sistema nervioso central, puesto que pueden existir movimientos similares pero secundarios a efectos no convulsivantes de fármacos (etomidato), o fármacos con posibilidad de inducir convulsiones y/o mioclonias (anestésicos generales y locales) 170 . Hay que tener en cuenta que los escalofríos son raros en los ancianos dado que la edad avanzada contribuye a la desregulación térmica, por lo tanto el aumento de complicaciones cardíacas en los ancianos no parecen estar mediadas por los escalofríos ni por un aumento del metabolismo y sí por la liberación de catecolaminas. La hipotermia estimula y amplifica las respuestas adrenérgicas, con liberación de noradrenalina, vasoconstricción periférica e hipertensión, todos ellos factores favorecedores de la isquemia miocárdica. Además de sufrir una incidencia más alta de hipotermia, los pacientes ancianos tardan más tiempo en recuperarse de la misma. La mayor parte de los pacientes mayores de 80 años no desarrollan respuestas con escalofríos hasta que la temperatura (Tª) central cae por debajo de los 35,2ºC. La meperidina no sólo es un tratamiento adecuado de los escalofríos sino que comparada con otros fármacos agonistas de los receptores µ, es el fármaco más Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 38 eficaz a concentraciones equianalgésicas. La meperidina reduce el umbral de los escalofríos el doble que el umbral de la vasoconstricción a diferencia de otros fármacos (propofol, midazolam, dexametasona y anestésicos generales) 171 . BSistema cardiovascular: En los últimos años diversos estudios han demostrado la relación de la hipotermia intraoperatoria moderada con un aumento de la respuesta adrenérgica de los pacientes, situación que conlleva una mayor morbilidad cardiovascular, sobre todo en la cada vez más numerosa población anciana que es sometida a intervenciones quirúrgicas 172 , 173 . Sin embargo, hasta hace pocos años, la relación entre la hipotermia perioperatoria no intencionada y la isquemia miocárdica no había sido contemplada como una relación causa–efecto. En un estudio realizado por Frank SM et al. 174 se relacionó la Tª corporal y la morbilidad cardíaca durante el período perioperatorio en pacientes de más de 60 años, sujetos a intervenciones abdominales, torácicas o vasculares, con antecedentes de enfermedad coronaria o con alto riesgo de sufrir patología coronaria. Unos pacientes fueron calentados activamente hasta una Tª final de 36,7 ± 0,1ºC frente a otros a la T ª 35,4 ± 0,1ºC del grupo control. La incidencia de morbilidad cardíaca (angina/isquemia, infarto de miocardio y paro cardíaco) fue la misma en los dos grupos durante el intraoperatorio, pero fue inferior en el grupo normotérmico durante el postoperatorio (1,4% frente al 6,3% del grupo control, p=0,02). La hipotermia intraoperatoria fue un factor predictivo independiente de la morbilidad cardíaca, reduciéndose ésta en un 55% cuando se mantuvo la normotermia. La incidencia de taquicardia ventricular también fue menor en el grupo normotérmico (2,4% frente a 7,9%; p=0,04). Los pacientes que presentaron morbilidad miocárdica postoperatoria tuvieron una estancia un 25% más prolongada en cuidados intensivos. Tras la finalización de la anestesia el sistema nervioso central deja de estar deprimido por los efectos anestésicos, recuperando el paciente sus funciones fisiológicas. Los centros termoreguladores también recuperan su actividad habitual, detectando una temperatura central muy por debajo de los niveles fisiológicos, por lo que se desencadenará una rápida e intensa respuesta vasoconstrictora habitualmente acompañada de escalofríos. La hipotermia intraoperatoria incrementa las concentraciones de noradrenalina, induciendo la vasoconstricción periférica, lo que puede producir o favorecer la disfunción miocárdica por aumento de las resistencias periféricas, aumento del trabajo cardíaco y del consumo de O2, por lo tanto la hipotermia puede y debe ser evitada sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado 175 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 45 Se han desarrollado distintas escalas que permiten estratificar a los pacientes según el riesgo de padecer NVPO. Entre ellas cabe destacar la escala de Apfel 202 , ampliamente utilizada por su sencillez de manejo y su capacidad predictiva. Los cuatro factores predictivos más importantes fueron: sexo femenino, antecedentes de cinetosis o NVPO previos, no fumador, y el uso de opiáceos postoperatorios. La probabilidad estimada de NVPO es 10%, 21%, 39%, 61% y 78 % si ninguno, uno, dos, tres o cuatro de los factores de riesgo están presentes (Tabla 5). En base a la presencia o no de alguno de los factores, se clasifica a los pacientes en riesgo bajo de NVPO (tener ninguno o 1 predictor de riesgo, 10-20%), riesgo moderado (tener 2 predictores de riesgo, 40%) y riesgo alto (tener 3 ó 4 predictores de riesgo, 60-80%)190. Factores de riesgo Puntuación Riesgo Mujer 1 Basal: 10% Riesgo bajo (0-1 punto, 10-20%); No fumador 1 1 punto: 20% Historia previa de NVPO y/o cinetosis 1 2 puntos: 40% moderado (2 puntos, 40%) Uso de opiodes postoperatorios 1 3 puntos: 60% alto (3-4 puntos, 60-80%) 4 puntos: 80% Tabla 5: Escala Apfel para estratificación de riesgo de NVPO190. B-Opciones de profilaxis farmacológica de las NVPO El objetivo principal respecto a las NVPO es la prevención. Actualmente, la estrategia aceptada es identificar el riesgo basal y según su estratificación, adoptar medidas de reducción del riesgo y aplicar la profilaxis farmacológica 203 . Los agentes empleados actualmente para la profilaxis de las NVPO son, casi todos, antagonistas de los receptores implicados en activar el reflejo emético. En España, únicamente los setrones, el droperidol, el aprepitant y la metoclopramida (a dosis de 10 mg) incluyen esta indicación en su ficha técnica. Antagonistas dopaminérgicos D2: El droperidol (0,625-1,25 mg) presenta la mejor relación coste-efectividad en estudios previos para la profilaxis de las NVPO con un NNT (número de pacientes que deben ser tratados para conseguir alguno de los efectos deseados en uno de ellos) de 5 204 . A dosis de 1,25 mg es más antinauseoso que el ondansetrón sin aumentar la sedación ni otros efectos secundarios. Es más efectivo cuando se administra al final de la cirugía pero en este caso puede producir una ligera sedación postoperatoria. Desde que la FDA emitió en el año 2001 una alerta por la posibilidad de arritmias ventriculares graves, se dejó de disponer de él en España. Recientemente se ha reintroducido con dos únicas indicaciones: prevención y Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 46 tratamiento de las NVPO, y de las NV inducidas por la morfina o derivados en la analgesia controlada por el paciente (PCA). En otros países es actualmente recomendado como fármaco de primera línea en la profilaxis de NVPO 205 . El haloperidol a dosis bajas (1-2 mg) es eficaz en la profilaxis y tratamiento de las NVPO (NNT entre 4 y 6). Ha mostrado una efectividad similar al droperidol y el ondansetrón, con los mismos efectos adversos202.Sin embargo, la ficha técnica del haloperidol no incluye la indicación para la profilaxis de las NVPO. La metoclopramida es un antiemético procinético muy utilizado en nuestro entorno, pese a cuestionarse su eficacia a la dosis habitual de 10 mg iv 206 . Corticosteroides: La dexametasona ha mostrado efectividad (NNT 4) en la prevención de las NVPO 207 . Las dosis empleadas varían de 4 a 10 mg iv y presenta una eficacia similar al ondansetrón y droperidol. Es más eficaz cuando se administra antes o durante la inducción anestésica. Antagonistas de los receptores de serotonina (HT3): El ondansetrón (4 a 8 mg iv) es útil en la prevención de las NVPO (NNT 8 y 6 respectivamente) y equivalente a dexametasona o droperidol 208 . Se aconseja administrarlo al final de la cirugía. Dentro de este grupo se incluyen otros fármacos para la prevención de las NVPO: dolasetrón (12,5 mg) (no disponible en nuestro país), tropisetrón (5 mg), granisetrón (0,35-1 mg) y palonosetrón (1 μg/kg). No existe evidencia de diferencias en cuanto a eficacia o perfil de seguridad entre ellos, sin embargo el palonosetrón presenta la vida media más larga 209 . Antagonistas neuroquinérgicos (NK1): El aprepitant (40 mg oral, 1-3 h antes cirugía) es el único antagonista NK1 admitido en la actualidad para la profilaxis de las NVPO 210 . Su eficacia en la prevención de vómitos parece superior y de más larga duración que la de otros antieméticos, aunque no muestra superioridad en el caso de la prevención de las náuseas. El lugar que ocupa en la profilaxis de las NVPO todavía está por definir. C.Abordaje multimodal En pacientes con riesgo moderado o alto se recomienda aplicar un abordaje multimodal, también denominado “antiemesis balanceada” o “manejo antiemético multimodal”, utilizando por un lado técnicas perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal y por otro profilaxis farmacológica 211 . Se ha dicho que el empleo adecuado de esta estrategia podría reducir la incidencia de NVPO hasta casi 0% 212 . Las medidas generales incluyen: anestesia regional en vez de general; propofol Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 47 en la inducción y mantenimiento; evitar el óxido nitroso y los agentes halogenados; disminuir los opiáceos perioperatorios; evitar dosis altas de neostigmina (>2,5 mg); hiperhidratación (> 20 ml/kg/h); así como otras medidas con evidencia cuestionable: reducir la ansiedad con midazolam, mantener FiO2 perioperatorias altas, evitar la bradicardia y/o la hipotensión, evitar la hipoxia, la hipoglucemia y el dolor. La profilaxis puede realizarse con monoterapia o mediante la asociación de varios fármacos. Pese a no ser factor independiente de riesgo, como ya se ha mencionado, la mayoría de autores consideran el tipo de cirugía en la indicación de la profilaxis. La utilización de un solo fármaco para prevenir la aparición de NVPO puede ser adecuada para algunos pacientes con riesgo bajo o moderado, pero ninguno ofrece una protección completa frente al vómito. La administración de un solo fármaco reduce la incidencia de NVPO aproximadamente en un 26%. La combinación de fármacos que bloquean diferentes receptores es aditiva y está indicada para la profilaxis en algunos pacientes con riesgo moderado y en todos los pacientes de riesgo alto204. En estos pacientes, si además se emplea un abordaje multimodal, se podría reducir un 56% el riesgo basal (desde 80% hasta 24% en pacientes con puntuación Apfel=4) 213 . Las combinaciones de antieméticos más estudiadas han sido el droperidol y/o la dexametasona con un antagonista de la serotonina y han mostrado una eficacia similar pero superior respecto a un fármaco único 214 . La asociación de droperidol con dexametasona es una buena opción en general, teniendo la ventaja de reservar los setrones para el tratamiento cuando fracasa la profilaxis. En los pacientes de riesgo alto se establece con frecuencia una terapia farmacológica triple (droperidol, setrones, dexametasona). Si bien clásicamente no se recomendaba la profilaxis en pacientes de bajo riesgo, últimos estudios ponen de manifiesto la rentabilidad de la profilaxis en dichos pacientes en los que se puede rebajar el riesgo a un umbral mínimo 215 . D.Terapia antiemética en caso de profilaxis fallida o no realización de profilaxis y aparición de NVPO Se plantean diferentes situaciones dependiendo del empleo o no de profilaxis previa y del tipo de fármaco empleado en ella. Se exponen en la Tabla 6 las recomendaciones descritas según las guías de consenso clínicas ya publicadas sobre manejo de NVPO 216 En caso de haber utilizado ondansetrón o dexametasona como profilaxis y aparecer NVPO, no se recomienda repetir dosis del mismo fármaco si no han pasado más de 6 horas en el caso de ondansetrón o más de 8 horas en el caso de dexametasona, desde su administración inicial189. Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 48 Las opciones terapéuticas posibles una vez realizada la profilaxis recomendada son limitadas, y el manejo de las NVPO establecidos, difícil. Es importante descartar causas tratables de NVPO como hipotensión arterial, hipovolemia, dolor, disminución postoperatoria de la motilidad gastrointestinal, etc. Profilaxis inicial Tratamiento propuesto Sin profilaxis Dexametasona Droperidol Antagonistas 5 HT3 (II A) Antagonista 5-HT3 Droperidol u otro agente antiemético (V) Terapia doble Usar agente diferente a la profilaxis (V) Terapia. Triple Vómitos en las 6 primeras horas No repetir terapia Usar fármacos diferentes a triple terapia (V) Propofol 20 mg iv (IIIB) Terapia triple Vómitos a partir de las 6 primeras horas Repetir 5 HT3 o droperidol. No repetir dexametasona o parche de escopolamina Usar fármaco diferente clase (V) Tabla 6: Recomendaciones de tratamiento de NVPO en caso de profilaxis fallida o sin profilaxis216. I.4.3.2.5. Incisiones En el caso de cirugía abierta convencional el uso de incisiones transversas o curvas ha contribuido también a mejorar el curso postoperatorio, dado que estas incisiones conllevan menor dolor y disfunción pulmonar que las verticales 217 . I.4.3.3. PERÍODO POSTOPERATORIO I.4.3.3.1. Revisión de los regímenes de cuidados postoperatorios. Muchos cirujanos utilizan rutinariamente un drenaje profiláctico en las anastomosis intestinales. Existe una abundante evidencia 218 , 219 que sugiere que esta práctica no tiene ningún efecto beneficioso en la identificación o drenaje de las fugas anastomóticas, e incluso puede ser perjudicial, ya que retrasan la movilización del paciente y hacen más engorrosos los cuidados postoperatorios 220 . El uso en el postoperatorio de sondaje vesical se ha convertido en una rutina tras la cirugía mayor. Se recomienda dejar una sonda vesical en cirugía rectal baja durante un máximo de 3 días y tan sólo 48 h tras otros tipos de cirugía colónica 221 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 49 Desde el comienzo de la cirugía convencional moderna, los cirujanos evitaban la ingesta oral temprana tras cirugía abdominal, y se asociaba una sonda nasogástrica (SNG) profiláctica de descompresión de forma rutinaria, con la intención de:  Acelerar la recuperación del peristaltismo.  Disminuir la distensión gástrica y acelerar su vaciado progresivo, facilitar la respiración y disminuir el riesgo de un broncoaspirado de contenido gástrico, para así disminuir las posibilidades de complicaciones pulmonares (neumonía).  Aumentar el confort del paciente, al disminuir la distensión abdominal, y con ello la sensación de náuseas y los vómitos.  Proteger las anastomosis intestinales recientemente constituidas, y así prevenir la fuga anastomótica.  Acortar la estancia hospitalaria. Sin embargo, el uso rutinario de la SNG se ha relacionado con un número mayor de episodios de fiebre e infecciones respiratorias, además de una iniciación tardía de la tolerancia. Se ha demostrado que esta medida es inefectiva en la consecución de cualquiera de estos objetivos, y que en realidad este beneficio se podría obtener evitando el sondaje prolongado. Sólo en un 8-13% de los pacientes hay necesidad de colocar de nuevo la sonda por persistencia de vómitos y cierto grado de dilatación gástrica 222 . I.4.3.3.2. Control del dolor La analgesia epidural torácica es en la actualidad uno de los métodos más utilizados por las unidades de tratamiento del dolor agudo para el manejo del dolor postoperatorio de la cirugía torácica y abdominal mayor. En los últimos 25 años la analgesia epidural y, en especial la analgesia epidural torácica (TEA), se ha trasformado en una técnica anestésica común, asociada a una anestesia general durante la cirugía abierta de tórax y de abdomen superior, y en el tratamiento del dolor postoperatorio 223 . Ha mantenido una gran popularidad debido a las ventajas que se le atribuyen, entre las cuales las más importantes son la mejor calidad de la analgesia, la mayor satisfacción de los pacientes, la preservación de la actividad muscular normal de las extremidades inferiores y la disminución de las complicaciones postoperatorias 224 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 50 Block et al223, realizaron un metaanálisis que incluyó 100 trabajos controlados randomizados que medían eficacia de la analgesia epidural (AE) comparada con manejo de la analgesia con opiodes parenterales (OP). Los autores encontraron que los pacientes sometidos AE tenían en forma significativa un mejor control del dolor postoperatorio en los distintos grupos estudiados independientemente del sitio quirúrgico, del lugar de cateterización epidural y de la solución utilizada (anestésicos locales con o sin opiodes u opiodes solos). Sólo en un estudio no se encontró diferencia entre ambos grupos, correspondiendo a pacientes sometidos a cirugía torácica manejados con analgesia epidural con opiodes sin anestésicos locales. La complicación más frecuente fue el bloqueo motor en el grupo de AE y las náuseas y vómitos la complicación más frecuente en grupo con OP. El grupo de analgesia epidural lumbar con opiodes presentó una incidencia mayor de prurito (38%) comparado el grupo OP (6%). El grupo de TEA con o sin opiodes presentó mayor incidencia de hipotensión (14%) que el grupo OP (2%). Estos resultados concuerdan con otra revisión sistemática que incluyó cerca de 20.000 pacientes, en que el uso de AE se asoció a un porcentaje más bajo de dolor moderado y severo que cuando se comparó con administración de OP. Un 71% de los pacientes con AE estuvo libre de dolor, comparado con un 54% en el grupo con PCA endovenosa 225 . Más recientemente se publicó un metaanálisis, midiendo el efecto de las distintas técnicas analgésicas en relación a la calidad de la analgesia y a la evaluación del propio paciente, en términos de satisfacción, calidad de vida y calidad de recuperación postoperatoria. Se encontró que las técnicas regionales proveen al paciente de una mejor calidad de analgesia que los OP, pero no se tradujo en una diferencia en las otras variables evaluadas por el paciente. El subgrupo que recibió AE mostró una superior calidad de la analgesia comparada con la analgesia con OP, efecto más notorio cuando las soluciones contienen anestésicos locales y el catéter está ubicado lo más cercano a los segmentos que cubren el área quirúrgica. En términos de efectos adversos la anestesia epidural se asocia a menor incidencia de náusea y vómitos, pero mayor incidencia de prurito, retención urinaria y bloqueo motor 226 . La literatura actual establece que la AE provee mejor calidad de analgesia cuando se compara con OP, en término de mejores puntuaciones de escalas que evalúan dolor en reposo o dinámico y en términos de menos efectos colaterales en los distintos grupos quirúrgicos. La calidad de la analgesia es mejor si las soluciones infundidas poseen anestésicos locales y si existe congruencia catéter-incisión 227 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 51 I.4.3.3.3. Nutrición enteral temprana La dieta absoluta postoperatoria es clásica en el manejo de los pacientes. El razonamiento teórico es la prevención de náuseas y vómitos y permitir que la anastomosis cicatrice sin el traumatismo del paso del alimento. Pero no hay evidencias de que retrasar la alimentación sea beneficioso, sino todo lo contrario. El íleo postoperatorio es un fenómeno transitorio que ocurre tras cirugía abdominal, debido a una inhibición de la motilidad intestinal secundaria a un estímulo del reflejo simpático como parte del traumatismo quirúrgico de la cavidad abdominal. La hiperreactividad simpática se asume inducida por la laparotomía, la manipulación continuada del mesenterio y del intestino, la cirugía prolongada y la resección extensa 228 . La actividad peristáltica del intestino delgado se recupera a las 6-12 h de la cirugía, la del estómago, a las 12-24 h, y la del colon, a las 48-120 h. El íleo paralítico contribuye al dolor postoperatorio, al malestar y a la morbilidad pulmonar y prolonga la estancia hospitalaria138, por lo que la reducción de éste puede facilitar la ingesta oral y mejorar la capacidad física del paciente, con la disminución de la morbilidad. La literatura médica actual no apoya la tan difundida práctica de prescribir la abstinencia alimentaria por varios días tras resecciones intestinales electivas. La adecuada nutrición ha sido siempre un objetivo importante del cuidado postoperatorio. Hoy se sabe que la alimentación oral temprana es segura y que la mayoría de los pacientes pueden tolerarla. Acorta la duración del íleo, acelera la recuperación del funcionamiento intestinal y disminuye las alteraciones del balance nitrogenado. Mejora el estado nutricional global de los pacientes en el postoperatorio, con la reducción de las complicaciones sépticas y la respuesta catabólica a la cirugía, y secundariamente la morbilidad general, comparada con la nutrición parenteral 229 . Uno de los primeros metaanálisis, aunque relativamente pequeño, encontró que no hay ninguna ventaja en mantener a los pacientes en ayuno después de la cirugía electiva gastrointestinal y la alimentación temprana puede ser realmente beneficiosa al reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria 230 . Lewis et al demostraron una tendencia hacia una menor incidencia de dehiscencia anastomótica, infección de la herida, neumonía, absceso intraabdominal o mortalidad en los pacientes que recibieron alimentación oral temprana. En una actualización del metaanálisis original, Lewis et al 231 confirmaron una reducción de las complicaciones. Recientemente un estudio prospectivo sobre 159 pacientes sometidos a cistectomía radical y derivación urinaria mostró importantes desventajas de la nutrición parenteral total con respecto a la nutrición oral, con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias (69% en grupo de NPT frente a 49% en el grupo de alimentación oral) sobre todo infecciosas (32% frente al 11%) 232 . Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 52 Finalmente, otra ventaja potencial, aunque difícil de cuantificar, es la sensación de bienestar de los pacientes con alimentación oral. El impacto psicológico de ésta puede desempeñar un importante papel en el proceso de recuperación. I.4.3.3.4 - Movilización temprana Desde hace muchos años se han reconocido los beneficios de la movilización en el postoperatorio. A pesar de ello, se presta poca atención a ésta, y rara vez se moviliza a la mayoría de los pacientes durante los primeros días del postoperatorio. El avance de la movilización activa temprana con más horas fuera de la cama durante la primera semana postoperatoria en pacientes con rehabilitación multimodal contribuye a la mejora de la función pulmonar y de la saturación de oxígeno, la menor reducción de masa muscular, con mantenimiento de la fortaleza de ésta y a la disminución de las complicaciones respiratorias y tromboembólicas 233 . La movilización temprana postoperatoria requiere que al mismo tiempo se efectúe el programa de mejora del tratamiento del dolor anteriormente citado y una coordinación del personal sanitario. Se aconseja utilizar criterios para dar de alta al paciente en el programa FT; que el paciente tenga alimentación oral completa, haya tenido deposición, sea ambulante y, lo que es importante, esté de acuerdo con el alta son criterios importantes que se deben respetar. I.4.4. ANESTESIA EPIDURAL La analgesia epidural tiene la capacidad de reducir o eliminar las respuestas fisiológicas al estrés perioperatorio de la cirugía y por tanto reducir complicaciones quirúrgicas y mejorar los resultados 234 . Dado el papel tan relevante que ocupa la anestesia epidural en los programas Fast Track revisamos a continuación sus efectos sobre la fisiología cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, inmune y coagulación, así como posibles complicaciones derivadas. I.4.4.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR La morbilidad cardíaca es la causa más común de muerte después de procedimientos quirúrgicos mayores. Las técnicas anestésicas que reducen la morbilidad cardiaca tienen por tanto potencial para mejorar la morbimortalidad quirúrgica. La anestesia epidural torácica (TEA) con anestésicos locales pueden Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 53 producir un bloqueo selectivo segmentaria de la inervación simpática cardíaca 235 . Dado que la activación simpática perioperatoria juega un papel causal en el desarrollo de la isquemia miocárdica y el infarto, la inhibición de esta activación se espera que reduzca la morbilidad cardíaca. Además, la activación simpática también juega un papel en el desarrollo de estado de hipercoagulabilidad postoperatoria, lo que puede contribuir a la trombosis coronaria 236 . La anestesia epidural torácica con anestésicos locales, por el bloqueo selectivo de fibras simpáticas cardiacas, evitaría los efectos adversos del estrés quirúrgico. Aunque el flujo total de sangre coronaria normalmente se mantiene sin cambios, cuando la TEA se realiza el flujo de sangre a regiones isquémicas de miocardio podría incrementarse 237 . Mediante el bloqueo de la constricción coronaria simpática, la relación entre el flujo sanguíneo endocardioepicardio se mejora, por lo tanto se optimiza la distribución regional del flujo sanguíneo miocárdico. El bloqueo simpático torácico también reduce importantes determinantes de la demanda miocárdica de oxígeno, como la presión arterial, frecuencia cardíaca y la contractilidad. La TEA por tanto, mejora el equilibrio entre la oferta y la demanda cardiaca. Los modelos animales demuestran de manera convincente que la TEA durante oclusión coronaria aguda se asocia con una disminución del tamaño del infarto de miocardio 238 . Del mismo modo, la TEA ha sido utilizada como un tratamiento eficaz de la isquemia miocárdica refractaria en humanos237, 239 . Smeets et al 240 , estudiaron a un grupo pequeño de pacientes sometidos a reconstrucciones aórticas y encontraron niveles significativamente más bajos de la excreción urinaria de catecolaminas en los pacientes con epidural en comparación con los pacientes con anestesia general. Gold et al 241 , también comparó la liberación de catecolaminas en pacientes sometidos a reparación de aneurisma de aorta abdominal con asignación al azar a la anestesia epidural lumbar o general. Se informó de un gran aumento en los niveles de catecolaminas en suero en el grupo de anestesia general, pero no el grupo epidural. Los estudios de pacientes de alto riesgo quirúrgico asignados al azar a TEA, más anestesia general o anestesia general por sí sola han demostrado un menor número de complicaciones cardiacas en pacientes con TEA 242 . Estos estudios sugieren que existe una reducción de aproximadamente 4 veces en las incidencias en postoperatorio de insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, y muerte en pacientes tratados con anestésicos locales epidurales en comparación con aquellos tratados con anestesia general balanceada 243 . Un estudio también sugirió que los pacientes con TEA tienen menos episodios de isquemia miocárdica que un grupo de anestesia general. (5% frente al 17%) 244 . Aunque datos de estudios relativamente pequeños sugieren que TEA intraoperatoria y analgesia en el postoperatorio epidural, Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 54 con anestésicos locales, se asocian a reducción de la morbilidad y la mortalidad, la mayoría de los estudios cuentan con insuficiente fuerza para demostrar clínica y estadísticamente beneficios significativos al respecto244. Es importante destacar que los efectos beneficiosos de la anestesia regional sobre la morbilidad cardíaca es probable que se limiten a técnicas epidurales torácicas con anestésicos locales. La anestesia epidural lumbar o torácica pero sólo con opiáceos (por ejemplo, fentanilo) no bloquearán nervios simpáticos cardíacos. En resumen de lo anterior, estudios amplios que incluyeron a los pacientes de cirugía de alto riesgo (por ejemplo, la reconstrucción de la aorta) han informado de reducciones significativas en la morbilidad cardiaca asociada al uso de la anestesia/analgesia epidural intraoperatoria y postoperatoria con anestésicos locales, además de usar opioides 245 . Además, la administración epidural intraoperatoria de los anestésicos locales minimiza la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico y modifica el estado de hipercoagulabilidad perioperatoria de importancia, como hemos reseñado en pacientes con cardiopatía. Esto ocurre a través de varios mecanismos, tales como el bloqueo simpático, actividad fibrinolítica mejorada, y la absorción sistémica de los anestésicos locales. La relevancia clínica de estos fenómenos se ven confirmadas por datos convincentes de que la anestesia epidural intraoperatoria mejora la permeabilidad del injerto en los pacientes sometidos a cirugía de reconstrucción vasculares de extremidades inferiores 246 . I.4.4.2. HEMOSTASIA Y FENÓMENOS TROMBÓTICOS Los eventos tromboembólicos en el postoperatorio se han relacionado con un estado de hipercoagulabilidad iniciado durante la cirugía. Los mayores contribuyentes a este estado pro-trombótico es una reducción en el flujo de sangre venosa secundaria a la ventilación con presión positiva, el bloqueo neuromuscular, y la activación del sistema simpático. La estimulación simpática produce un notable incremento en el factor VIII y el factor de von Willebrand, que inhibe la fibrinolisis, disminuye la antitrombina III, e inicia la agregación plaquetaria 247 . La analgesia y anestesia epidural (AAE) atenúa el estado de hipercoagulabilidad perioperatoria y disminuye las complicaciones tromboembólicas asociadas con la cirugía por la disminución de la respuesta simpática y por mejorar el flujo de sangre de extremidades inferiores. Además, la absorción sistémica de los anestésicos locales, la mejora en el control del dolor, y la deambulación más precoz, es probable que disminuya la incidencia de la formación de coágulos. Como se dice en la literatura una vez más, la disminución de la Sonia Ortega Lucea INTRODUCCION 61 Las complicaciones hemorrágicas son los resultados adversos más graves que puedan surgir de la anestesia neuroaxial. El hematoma epidural es una rara, pero potencialmente fatal complicación que requiere la descompresión de emergencia en caso de deterioro clínico. Rara vez se atribuye a una fuente arterial, y puede desarrollarse de manera espontánea 273 . Un hematoma clínicamente significativo es más probable con alteraciones de la coagulación ya sean congénitas o adquiridas, trombocitopenia, anomalías anatómicas, la edad avanzada, intentos repetitivos en la inserción del catéter, y su colocación traumática266. El riesgo aumenta exponencialmente cuando hay un uso concomitante de anticoagulantes, y no se toman las debidas precauciones. Administrar en el momento apropiado los fármacos anticoagulantes es importante para disminuir el riesgo de sangrado 274 . Los síntomas más comunes que presenta un hematoma epidural espinal son el dolor de espalda de nueva aparición, dolor radicular, y la progresiva debilidad de las extremidades inferiores. Los síntomas rara vez se presentan inmediatamente después de la cirugía. Un retraso en el diagnóstico puede conducir a resultados nefastos 275 . Las infecciones relacionadas con el catéter epidural son raras. Un análisis retrospectivo de Sethna et al. encontró una incidencia que oscila entre 3-13/10.000 catéteres en niños 276 . El absceso epidural y la meningitis se estima que se presentan en 1 de cada 1.000 y 1 de cada 50.000 catéteres epidurales respectivamente266. Aunque los catéteres epidurales se colocan bajo condiciones asépticas, la contaminación de la aguja o del catéter se produce incluso durante la punción aséptica y manipulación estéril de dispositivos 277 . La incidencia de infección aumenta después de tres días de su colocación 278 . II. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Sonia Ortega Lucea JUSTIFICACION, HIPOTESIS Y OBJETIVOS 63 II.1. JUSTIFICACIÓN  La incidencia del cáncer vesical en nuestro país es de las más altas del mundo, y la más alta de Europa2  En lo que respecta a mortalidad, en España el cáncer de vejiga, fue la cuarta causa de muerte por cáncer en varones en España.  En Aragón, la tasa de mortalidad en hombres fue de 14,1 y 1,9 para mujeres9.  El cáncer vesical infiltrante se caracteriza por su alta agresividad, sin existir, en la actualidad, ninguna prueba que pueda resultar útil en su diagnóstico precoz, en la población general sana y sin factores de riesgo. Por lo que todavía hoy se sigue diagnosticando en estadios avanzados.  Desde la década de 1960, la cistectomía radical más linfadenectomía ha sido el tratamiento de elección del tumor vesical músculo invasivo. Las complicaciones potenciales de la cistectomía comprenden desde alteraciones menores hasta la muerte. El rango de complicaciones varía según los grupos desde un 28% a un 65%.133  Así mismo, es la neoplasia de las vías genitourinarias con mayor coste económico 279 .  La aplicación de programas de rehabilitación multimodal o Fast-Track pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad. Se basa en la actuación conjunta de cirujanos, anestesistas y personal a cargo del paciente y el resultado pretendido es una reducción de la morbilidad y estancias hospitalarias con una más cómoda recuperación, y por consiguiente, una disminución del coste económico.  Los métodos utilizados incluyen anestesia epidural alta, técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y unos cuidados postoperatorios agresivos, incluidas la restricción en la fluidoterapia, la mejora del control del dolor y de las náuseas postoperatorias, la nutrición enteral temprana y la movilización precoz. La combinación de estos procedimientos reduce la respuesta al estrés y la disfunción orgánica postquirúrgicas, con la consiguiente disminución de la morbimortalidad, y acorta por lo tanto el tiempo necesario para la recuperación completa de los pacientes. Sonia Ortega Lucea JUSTIFICACION, HIPOTESIS Y OBJETIVOS 64  Por tal motivo planteamos este estudio para valorar los resultados del protocolo Fast-Track en cistectomía radical, implantado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2011, en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria.  Con los datos obtenidos, se realizó un estudio comparativo con los pacientes que se intervieneron de cistectomía radical siguiendo el protocolo clásico. Se pretendía averiguar si la aplicación del protocolo Fast-Track en cistectomía radical supone una mejora en los resultados de morbimortalidad y estancia hospitalaria. Sonia Ortega Lucea JUSTIFICACION, HIPOTESIS Y OBJETIVOS 65 II.2. HIPÓTESIS La aplicación del protocolo Fast-Track en los pacientes sometidos a cistectomía radical supone una disminución en términos de estancia hospitalaria y morbimortalidad. II.3. OBJETIVOS 1. Conocer los resultados del protocolo Fast-Track en cistectomía radical en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria. 2. Comparar los resultados de morbimortalidad y de estancia hospitalaria en el grupo de pacientes sometidos a cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Fast-Track, en comparación con pacientes intervenidos de cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Clásico. 3. Averiguar si la aplicación del protocolo Fast-Track en los pacientes sometidos a cistectomía radical supone una reducción del número y gravedad de complicaciones postquirúrgicas. 4. Averiguar si la aplicación del protocolo Fast-Track en cistectomía radical supone una reducción del número de días de ingreso en una unidad de cuidados críticos. 5. Averiguar si la aplicación del protocolo Fast-Track en cistectomía radical supone una reducción del número de días de ingreso hospitalario. III. MATERIAL Y MÉTODOS Sonia Ortega Lucea MATERIAL Y METODOS 67 III.1. DISEÑO Estudio de cohortes prospectivo y retrospectivo. III.2. ÁMBITO Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. III.3. POBLACIÓN Y PERIODO DE ESTUDIO Todos pacientes intervenidos de cistoprostatectomía radical más derivación urinaria por cáncer vesical durante el periodo comprendido entre enero de 2010 y octubre de 2012. Es un trabajo que analizó todas las intervenciones de la población de estudio en esos años, en el que la recogida de información empezó en enero de 2011 y finalizó en octubre de 2012, fecha en la cual todos pacientes incluidos dentro del periodo de estudio estaban dados de alta. III.4. TAMAÑO MUESTRAL El cálculo del tamaño de muestra se ha realizado en base al cálculo del tamaño muestral para la comparación de dos proporciones 280 . Se estimó el tamaño muestral necesario para obtener un porcentaje de complicaciones para el grupo Clásico de 55% y del grupo Fast-Track de 25%133,118. Además, esta diferencia se estimó para un riesgo α del 5%, con una hipótesis bilateral y una potencia del 80%. Con estos condicionantes, el tamaño necesario por grupo fue de 41 pacientes en cada grupo. III.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes que fuesen intervenidos de cistectomía radical por el Servicio de Urología durante el periodo de estudio. III.6. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyeron los pacientes que cumplían las siguientes condiciones: Sonia Ortega Lucea MATERIAL Y METODOS 68  Pacientes que durante este período se intervinieron de cáncer de vejiga en los que se realizó otro tipo de intervención (cistectomía parcial más reimplante de uréteres o cistectomía más resección intestinal).  Pacientes dados de alta fuera del periodo de estudio. III.7. INSTRUMENTOS Y CUESTIONARIO III.7.1. Fuentes de datos y fases del estudio: Las fuentes de información que se han utilizado han sido las siguientes:  Información proporcionada por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica.  Historia clínica del paciente.  Protocolo anestésico. III.7.2. Fases del estudio: La metodología llevada a cabo ha consistido en una revisión desde el ingreso hasta el alta del paciente de todas las intervenciones realizadas de cistectomía radical en el servicio de Urología. Las historias clínicas de los pacientes intervenidos en 2010 fueron revisadas de forma retrospectiva, mientras que a partir de enero de 2011 hasta octubre de 2012 los datos se obtuvieron de forma prospectiva. III.7.3. Cuestionario Las diversas variables analizadas que se han recogido en el cuestionario (anexo 4) se presentan a continuación en las siguientes tablas. Número de historia clínica Sexo Variable dicotómica (Hombre/Mujer) Fecha de nacimiento Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Fecha de ingreso Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Fecha de alta Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Tabla 7: Variables demográficas. Cirugía previa Variable dicotómica (Sí/No) ASA Variable ordinal de 1 a 4, siendo 1 sano, 2 enf leve, 3 limitación funcional y 4 amenaza de muerte o moribundo Hipertensión Variable dicotómica (Sí/No) Diabetes Variable dicotómica (Sí/No) Ateroesclerosis Variable dicotómica (Sí/No) Cardiopatía isquémica Variables dicotómica (Sí/No) EPOC Variables dicotómica (Sí/No) Insuficiencia renal Variables dicotómica (Sí/No) Enfermedades neurológicas Variables dicotómica (Sí/No) Tabla 8: Comorbilidades*. Sonia Ortega Lucea MATERIAL Y METODOS 69 Fecha de intervención quirúrgica Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Protocolo** Variable dicotómica (Clásico/Fast Track) Técnica anestésica Variable dicotómica (General/Combinada) Tipo de intervención Variable categórica (Hautmann, Bricker, Ureterostomía, Mainz II) Duración IQ Variable cuantitativa (minutos) Sueroterapia CRISTALOIDES Variable cuantitativa (ml) Sueroterapia COLOIDES Variable cuantitativa (ml) Extubación Variable dicotómica (Sí/No) Transfusión CH Variable cuantitativa (Concentrados) Transfusión PFC Variable cuantitativa (ml) Transfusión plaquetas Pool de plaquetas Tabla 9: Variables recogidas de la cistectomía. Complicaciones respiratorias en la IQ Variable dicotómica (Sí/No) Complicaciones cardiacas en la IQ Variable dicotómica (Sí/No) Complicaciones metabólicas en la IQ Variable dicotómica (Sí/No) Sangrado Variable cuantitativa (ml) Tabla 10: Complicaciones intraoperatorias Fecha de salida de REA Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Fecha inicio tolerancia Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Tabla 11: Variables postoperatorias. Complicación1*** Variable cadena (literal) Fecha complicación1 Variable tipo fecha dd/mm/aaaa TipoComplicación1.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación1.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación1.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación2*** Variable cadena (literal) TipoComplicación2.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación2.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación2.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación3*** Variable cadena (literal) TipoComplicación3.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación3.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación3.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación4*** Variable cadena (literal) TipoComplicación4.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación4.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación4.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación5*** Variable cadena (literal) TipoComplicación5.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación5.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación5.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación6*** Variable cadena (literal) TipoComplicación6.1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación6.2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación6.3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Complicación principal**** Variable cadena (literal) Fecha complicación principal Variable tipo fecha dd/mm/aaaa Sonia Ortega Lucea MATERIAL Y METODOS 70 TipoComplicación pr1 Variable dicotómica (Mayor/Menor) TipoComplicación pr2 Variable dicotómica (Quirúrgica/Médica) TipoComplicación pr3 Grados de Clavien*****. Variable ordinal de 7 categorías: 1, 2, 3a, 3b, 4a. 4b y 5. Tabla 12: Complicaciones postoperatorias. Reintervención Variable dicotómica (Sí/No) Tipo de reintervención1 Variable cadena (literal) Tipo de reintervención2 Variable cadena (literal) Tabla 13: Reintervenciones. *NOTA: La definición de las comorbilidades se puede ver en el anexo 5. **NOTA: Protocolo: Comentar que habitualmente en las cistectomías se aplica un protocolo al que se le ha llamado Clásico (anexo 6) con administración de preparación intestinal previa a cirugía, permanencia de SNG y ayuno postoperatorio hasta comprobar función intestinal. En esta tesis se ha valorado también las cistectomías en las que se ha seguido un porotoclo postquirúrgico Fast-Track (anexo 7), sin preparación intestinal, con ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes de cirugía, aplicación de analgesia epidural, retirada de SNG tras cirugía e inicio de tolerancia el día de la intervención. ***NOTA: Complicación. Anexo 5. Se han valorado hasta 6 posibles complicaciones en cada paciente. ****NOTA: Complicación principal: En cada paciente se podían recoger hasta un máximo de 6 complicaciones. La complicación principal era para los pacientes que sólo tenían una complicación esa misma complicación. Para los pacientes que tenían más de una complicación era la considerada más importante (entre complicación mayor o menor, la mayor; entre complicación quirúrgica o médica, la quirúrgica; por grados de Clavien, de más grados a menos). *****NOTA: Grados de Clavien. Anexo 8 ******NOTA: División de las complicaciones en mayores y menores y en médicas y quirúrgicas, basado en la clasificación de Lawrence124 y referida en Maffezzini 281 . III.8. BASE DE DATOS Los datos que se han recogido durante el periodo de estudio se han introducido en una base de datos excel desarrollada para la realización de la tesis. Esta base ha permitido la fácil introducción de datos para su posterior exportación a SPSS. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 77 Sueroterapia CRISTALOIDES* Sueroterapia COLOIDES* Sangrado* Transfusión CH* Media 3121,21 719,7 940,4 1,78 IC 95% Linf 2956,24 658,31 851,26 1,36 IC 95% Lsup 3286,18 781,08 1029,55 2,19 Mediana 3000 500 900 1 DT 827,126 307,792 446,967 2,088 Mínimo 1000 0 300 0 Máximo 5500 1500 3500 8 Rango 4500 1500 3200 8 RI 1000 500 500 3 Tabla 17: Estadísticos de sueroterapia, sangrado y trasfusión. Variables no normales. Además, hubo tres pacientes (3,0%) que precisaron plasma fresco congelado (uno recibió 500 ml de PFC y dos recibieron 800 ml) y un solo paciente (1,0%) recibió 1 pool de plaquetas. En 39 (39,4%) casos tuvieron un sangrado superior o igual a 1000 ml y en 59 (59,6%) pacientes necesitaron ser trasfundidos, mostrando el número de concentrados de hematíes por paciente en la siguiente figura 40 12 19 12 5 5 3 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 CH 1 CH 2 CH 3 CH 4 CH 5 CH 6 CH 7 CH Figura 6: Número de concentrados de hematíes IV.1.3.1 Complicaciones Intraoperatorias Dentro de las complicaciones valoradas (respiratorias, cardiacas y metabólicas) se observó que 62 (62,6%) pacientes tuvieron al menos alguna complicación intraoperatoria siendo su distribución la siguiente: 37 (37%) pacientes no tuvieron ninguna complicación y 35 (35,4%), 26 (26,3%) y 1 (1,0%) tuvieron una, dos y tres complicaciones respectivamente. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 78 N % pac Sobre 99 % casos Sobre 62 % comor Sobre 90 Complicaciones respiratorias 7 7,1% 11,3% 7,8% Complicaciones cardiacas 25 25,3% 40,3% 27,8% Complicaciones metabólicas 58 58,6% 93,5% 64,4% 90 Tabla 18: Complicaciones intraoperatorias IV.1.4 VARIABLES POSTOPERATORIAS El 47 (47,5%) inició tolerancia en el mismo día de la cirugía con una media en el inicio de tolerancia de 3,4 días (DT 4,1, mediana 2 y RI 16). La estancia en REA y postintervención se presenta en la tabla 15. IV.1.4.1 Complicaciones postoperatorias Hubo 45 (45,5%) pacientes que presentaron al menos algún tipo de complicación, registrando un total de 85 complicaciones (0,86 complicaciones de media por paciente) siendo la distribución de las complicaciones de la siguiente manera: 18 (18,2%) presentaron sólo una complicación, otros 18 (18,2%) dos complicaciones, 7 (7,1%) personas tuvieron tres complicaciones, una persona (1%) cuatro y hubo otra persona que tuvo hasta seis complicaciones. Figura 7. 54,5% 18,2% 18,2% 7,1% 1,0% 0,0% 1,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 Compl 1 Compl 2 Compl 3 Compl 4 Compl 5 Compl 6 Compl Figura 7: Complicaciones postoperatorias por paciente. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 79 El listado de complicaciones postoperatorias se presenta en la siguiente tabla. M/Q* M/m** Clavien n % pac Sobre 99 % casos Sobre 45 % complic Sobre 85 Absceso pélvico Q m 2/3a/3b 4 4,0% 8,9% 4,7% Bacteriemia M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% Broncoaspiración M M 4b 1 1,0% 2,2% 1,2% Coma hiperosmolar M M 4b 1 1,0% 2,2% 1,2% Depresión M m 2 2 2,0% 4,4% 2,4% Evisceración Q M 3b 3 3,0% 6,7% 3,5% Exitus*** M/Q**** M 5 4 4,0% 8,9% 4,7% Fuga urinaria Q m 1/3a 12 12,1% 26,7% 14,1% Hemorragia digestiva M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% Hipo M m 1 1 1,0% 2,2% 1,2% IC aguda M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% Ileo paralítico M m 1 17 17,2% 37,8% 20,0% Infección Respiratoria M m 2 7 7,1% 15,6% 8,2% Infeccion urinaria M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% Infección/Seroma herida Q m 1 4 4,0% 8,9% 4,7% Insuf renal M m 2 3 3,0% 6,7% 3,5% Linfocele Q m 3b 1 1,0% 2,2% 1,2% Linforragia Q m 2 4 4,0% 8,9% 4,7% NVPO M m 1 7 7,1% 15,6% 8,2% Oclusión ID Q M 3b 1 1,0% 2,2% 1,2% Peritonitis Q M 4b 1 1,0% 2,2% 1,2% Sangrado postoperatorio Q M 3b 1 1,0% 2,2% 1,2% SCASEST M M 4a 1 1,0% 2,2% 1,2% Sepsis M M 4b 3 3,0% 6,7% 3,5% Trastorno adaptativo M m 1 1 1,0% 2,2% 1,2% Trombosis venosa profunda M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% TSV M m 2 1 1,0% 2,2% 1,2% 85 Tabla 19: Complicaciones postoperatorias. *NOTA: M/Q: Complicaciones Médicas (M) o Quirúrgicas (Q). **NOTA: M/m: Complicaciones Mayores (M) o Menores (m). ***NOTA: Ha habido éxitus de causa médica y quirúrgica. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 80 Si se clasifica las complicaciones en Mayores/menores, Quirúrgicas/Médicas/, una combinación de ambas clasificaciones o por grados de Clavien, se obtienen los datos que se presentan en las siguientes tablas. Complicaciones Tipo n % pac % casos % complic Mayores/ menores Mayor 20 20,2% 44,4% 23,5% Menor 65 65,7% 144,4% 76,5% Quirúrgicas/ Médicas Quirúrgica 33 33,3% 73,3% 38,8% Médica 52 52,5% 115,6% 61,2% Combinando Quirúrgica mayor 12 12,1% 26,7% 14,1% Quirúrgica menor 21 21,2% 46,7% 24,7% Médica mayor 8 8,1% 17,8% 9,4% Médica menor 44 44,4% 97,8% 51,8% TOTAL 85 Tabla 20: Complicaciones postoperatorias según clasificación Mayor/menor o Quirúrgica/Médicas. Grados n % pac % casos % complic 1 39 39,4% 86,7% 45,9% 2 24 24,2% 53,3% 28,2% 3a 4 4,0% 8,9% 4,7% 3b 7 7,1% 15,6% 8,2% 4a 1 1,0% 2,2% 1,2% 4b 6 6,1% 13,3% 7,1% 5 4 4,0% 8,9% 4,7% TOTAL 85 Tabla 21: Complicaciones postoperatorias según clasificación de Clavien. La suma total de estancias que han consumido los pacientes estudiados de este servicio quirúrgico ha sido de 2.579 días. Si se considera sólo las estancias postquirúrgicas, éstas han sido de 2.142 estancias. La densidad de incidencia de las 85 complicaciones postoperatorias ha sido finalmente de 3,89 complicaciones postoperatorias por cada 100 días (IC95%: 3,17/100 días-4,91/100 días). IV.1.4.2 Complicación postoperatoria principal Los pacientes tuvieron 85 complicaciones, seleccionando para aquellas personas con más de una complicación, sólo una complicación a la que es considerada como principal, de manera que hay 45 complicaciones principales. Se presenta en las Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 81 siguientes figuras y tablas el listado con las complicaciones seleccionadas como principales. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 6 11 0246810 12 NVPO (2,2%) Infección/Seroma herida (2,2%) Linfocele (2,2%) Hemorragia digestiva (2,2%) SCASEST (2,2%) IC aguda (2,2%) Bacteriemia (2,2%) Sepsis (2,2%) Sangrado postoperatorio (2,2%) Hipo (2,2%) Depresión (4,4%) Linforragia (4,4%) Evisceración (6,7%) Absceso pélvico (6,7%) Infección Respiratoria (8,9%) Exitus (8,9%) Fuga urinaria (13,3%) Ileo paralítico (24,4%) Figura 8: Complicaciones postoperatorias principales. N % pac* % casos** % complic*** Mayor 13 13,1% 28,9% 15,3% Menor 32 32,3% 71,1% 37,6% Quirúrgicas 18 18,2% 40,0% 21,2% Médica 27 27,3% 60,0% 31,8% Quirúrgica mayor 8 8,1% 17,8% 9,4% Quirúrgica menor 10 10,1% 22,2% 11,8% Médica mayor 5 5,1% 11,1% 5,9% Médica menor 22 22,2% 48,9% 25,9% Grado 1 17 17,2% 37,8% 20,0% Grado 2 14 14,1% 31,1% 16,5% Grado 3a 2 2,0% 4,4% 2,4% Grado 3b 6 6,1% 13,3% 7,1% Grado 4a 1 1,0% 2,2% 1,2% Grado 4b 1 1,0% 2,2% 1,2% Grado 5 4 4,0% 8,9% 4,7% TOTAL 45 45,5% 100,0% 52,9% Tabla 22: Complicaciones postoperatorias principales según diversas clasificaciones. * NOTA: Porcentaje de las complicaciones respecto a los 99 pacientes del estudio. ** NOTA: Porcentaje de las complicaciones respecto a los 45 pacientes con alguna complicación. *** NOTA: Porcentaje de las complicaciones respecto a las 85 complicaciones. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 82 IV.1.4.3 Reintervención 11 (11,1%) pacientes precisaron ser reintervenidos, siendo un paciente reintervenido en dos ocasiones. Las 12 operaciones han sido las siguientes: 3 eventroplastias, 2 drenajes de absceso, 2 NPP bilateral y 1 operación de drenaje hematoma perineal, drenaje linfocele, NPP izquierda, revisión quirúrgica y resección de intestino delgado respectivamente. IV.2. COMPARATIVO DE PACIENTES CON Y SIN COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS De los 99 personas, presentaron alguna complicación 45 pacientes, con lo que su incidencia acumulada (IA) fue de 45,5% (IC 95% 35,4%-55,8%). Como se ha comentado anteriormente, la suma total de estancias que han consumido los pacientes del estudio de este servicio quirúrgico ha sido de 2.142 días, produciéndose un total de 85 complicaciones, con lo que la densidad de incidencia (DI) fue 3,97 complicaciones por cada 100 días (IC95%: 3,17/100 días-4,91/100 días). La edad media de las personas que presentaron alguna complicación fue de 68,1 (DT 10,4) y la del grupo sin complicación de 68,6 (DT 9,3) no existiendo diferencias significativas (p=0,824), de la misma manera que en el sexo (p=0,254), donde 39 (48,1%) hombres presentaron alguna complicación por 6 (33,3%) mujeres. Según el año de la intervención, hubo menos pacientes con compilaciones en el año 2012 (33,3%), mientras que en los años 2010 y 2011 fueron 51,6% y 50,0% respectivamente, no existiendo diferencias significativas (p=0,277), presentando los datos en la figura 9. 15 19 20 16 19 10 0 10 20 30 2010 2011 2012 No Si Figura 9: Distribución de años de cirugía y pacientes con complicación. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 83 No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,699) entre la presencia de cirugía previa y complicaciones postoperatorias (complicación fue de 45,83% en los de cirugía previa frente a 33,38% en los que no tenían ninguna previa). Tampoco con el grado de ASA (1-2 frente a 3-4) (p=0,078) de manera que 23 (38,3%) de ASA 1-2 presentaron alguna complicación frente a 22 (56,4%) de los ASA 3-4. Existía mayor número de comorbilidades en los pacientes que tuvieron complicaciones postoperatorias, de forma que el grupo sin complicaciones tenían de media 1,48, mediana de 1, DT 1,01 y RI 0,1, mientras que el grupo con complicaciones la media era 2,02, mediana de 2, DT 1,4 y RI 2, .sin alcanzar estas diferencias significación estadística (p=0,065). Figura 10 Figura 10: Número de comorbilidades y complicaciones postoperatorias. La distribución de la comorbilidad en función de la presencia de complicaciones se muestra en las siguientes figuras y tabla. 11 15 15 11 2 0 5 15 9 7 8 1 0 5 10 15 20 0 comorb 1 comorb 2 comorb 3 comorb 4 comorb 5 comorb No Si Figura 11: Número de comorbilidades por paciente y complicaciones postoperatorias. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 84 Complicaciones postoperatorias OR No Si Total p* Valor Linf LSup Hipertensión N 24 24 48 0,378 1,429 0,645 3,162 % HTA 50,0% 50,0% 100% % de compPost 44,4% 53,3% 48,5% Diabetes N 10 13 23 0,224 1,788 0,697 4,584 % Diabetes 43,5% 56,5% 100% % de compPost 18,5% 28,9% 23,2% Ateroesclerosis n 25 25 50 0,359 1,450 0,655 3,211 % Ateroescler. 50% 50% 100% % de compPost 46,3% 55,6% 50,5% Cardiopatía isquémica n 4 7 11 0,199 2,303 0,608 8,440 % CI 36,4% 63,6% 100% % de compPost 7,4% 15,6% 11,1% EPOC n 17 22 39 0,078 2,082 0,917 4,724 % EPOC 43,6% 56,4% 100% % de compPost 31,5% 48,9% 39,4% Insuficiencia renal n 1 2 3 0,454 2,465 0,216 28,11 % IR 33,3% 66,7% 100% % de compPost 1,9% 4,4% 3,0% Enfermedades neurológicas n 1 2 3 0,454 2,465 0,216 28,11 % Neurolog. 33,3% 66,7% 100% % de compPost 1,9% 4,4% 3,0% Tabla 23: Comorbilidades según complicaciones postoperatorias. *NOTA. Test de la ji cuadrado. 24 10 25 4 17 1 1 24 13 25 7 22 2 2 0 5 10 15 20 25 30 HTA DiabetesAteroescl. CI EPOC IR Neurológicas No Si Figura 12: Comorbilidades según complicaciones postoperatorias. La diferencia de medianas entre la estancia, estancia preintervención y postintervención se presenta en la tabla siguiente, siendo estadísticamente superior el número de días en el grupo complicaciones con unos valores p<0,001.en la estancia global y en la estancia postintervención, no siendo diferentes ni en la estancia preintervención (p=0,063) ni en la estancia en REA (p=0,085). Tabla 24. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 85 Comp PostIQ Media IC 95% Linf IC 95% Lsup Mediana DT RI Estancia No 21,0 18,7 23,3 19,5 8,5 12 SI 32,1 27,8 36,4 29 14,2 15 Estancia preintervención No 4,3 2,6 5,9 1 5,9 2 SI 4,6 2,9 6,3 2 5,7 5 Estancia postintervención No 16,8 15,2 18,4 16 5,8 8 SI 27,5 23,7 31,3 25 12,7 11 Estancia en REA No 1,6 1,4 1,8 2 0,6 1 SI 1,8 1,6 2 2 0,5 1 Tabla 24: Estancias según complicaciones postoperatorias. Se obtuvieron diferencias en la técnica anestésica elegida (p=0,004) ya que de los 46 (46,5% del total) pacientes en los que se hizo sólo anestesia general en 28 (60,0%) presentaron complicaciones mientras que de los 53 (53,5% del total) pacientes que se práctico anestesia combinada sólo las presentaron en 17 (32,1%). La distribución de las complicaciones postoperatorias según tipo de cirugía realizado se muestra en la siguiente figura. 37 13 2 2 27 16 0 2 0 10 20 30 40 Bricker Hautmann Mainz II Ureterostomia No Si Figura 13: Distribución complicaciones postoperatorias y tipo de cirugía No se observaron diferencia estadísticamente significativas (p=0,171) en la duración de la cirugía en función de la presencia de complicaciones postoperatorias de manera que las personas que no tuvieron complicaciones postoperatorias la duración media de la cirugía fue de 281,3 minutos (DT 46,5, mediana 270 y RI 60) mientras que los tuvieron complicaciones su media fue de 296,4 minutos (DT 53,6, mediana 290 y RI 80). Al comparar si los pacientes que presentaron complicaciones intraoperatorias tuvieron mayor duración de la cirugía, se observó que los que no tuvieron complicaciones intraoperatorias la duración media de la cirugía fue de 276,5 minutos Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 86 (DT 46,3, mediana 270 y RI 60) mientras que los tuvieron complicaciones intraoperatorias su media fue de 295,2 minutos (DT 51,5, mediana 300 y RI 63), con tendencia a la significación estadística (p=0,051). Figuras 14 y 15 Figura 14: Duración cirugía y complicaciones postoperatorias. Figura 15: Duración cirugía y complicaciones intraoperatorias. Se valoró si existían diferencias en la duración de la cirugía en pacientes y las complicaciones postoperatorias en función de la presencia de complicaciones intraoperatorias, no existiendo diferencias estadísticamente significativas. Tabla 25. Complic intraIQ Complic postIQ n Media IC 95% Linf IC 95% Lsup Mediana DT RI p No No 29 272,8 256,3 289,2 270 43,3 60 0,479 SI 8 290,0 242,3 337,7 280 57,1 98 SI No 25 291,2 271,0 311,4 300 49,0 30 0,665 SI 37 297,8 280,0 315,7 300 53,6 80 Tabla 25: Complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y duración de la cirugía. Por otro lado, no hubo diferencias en cuanto a la extubación (p=0,886), ya que 3 (42,9%) de los pacientes que no se extubaron presentaron complicaciones mientras que 42 (45,7%) de los que se extubaron las presentaron. Cuando se compara la extubación con la presencia de complicaciones intraoperatorias, se observó que 6 (85,7%) de los pacientes que no se extubaron presentaron complicaciones intraoperatorias mientras que 56 (60,9%) de los que se extubaron las presentaron. La sueroterapia y hemoderivados según complicación o no se presenta en la siguiente tabla, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en la administración de cristaloides (p=0,216), coloides (p=0,298) y trasfusión de CH (p=0,492). Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 93 No se observaron diferencia estadísticamente significativas (p=0,109) en la duración de la cirugía en función del protocolo de manera que las personas del grupo Clásico tuvieron una media de 294,7 minutos (DT 51,3, mediana 300 y RI 80) mientras que los del grupo Fast Track su media fue de 281,3 minutos (DT 48,6, mediana 270 y RI 60). Por otro lado, no hubo diferencias en cuanto a la extubación (p=0,274), ya que 46 (90,2%) de los pacientes del Clásico se extubaron por 46 (95,8%) del Fast-Track. La sueroterapia y hemoderivados según protocolo se presenta en la siguiente tabla 32, habiendo diferencias estadísticamente significativas en la administración de cristaloides (p=0,006) y trasfusión de CH (p=0,029), según protocolo. Protocolo Media IC 95% Linf IC 95% Lsup Mediana DT RI Cristaloides Clásico 3323,5 3100,6 3546,5 3500,0 792,6 1000,0 Fast Track 2906,3 2669,2 3143,3 3000,0 816,4 1000,0 Coloides Clásico 705,9 620,7 791,1 500,0 302,9 500,0 Fast Track 734,4 642,8 826,0 500,0 315,4 500,0 Trasfusión CH Clásico 2,3 1,6 2,9 2,0 2,3 4,0 Fast Track 1,3 0,8 1,8 0,5 1,7 2,0 Sangrado estimado Clásico 1145,1 1008,9 1281,3 1000 484,3 400 Fast Track 722,9 644,3 801,5 600 270,7 275 Tabla 32: Sueroterapia y hemoderivados por protocolo. Hubo significativamente mayor número de complicaciones intraoperatorias en el grupo Clásico que en el Fast Track (p<0,001), de manera que en el grupo Clásico hubo 75,8% de pacientes con alguna complicación mientras que en el Fast-Track fueron el 24,2%, siendo la distribución de las mismas según se muestra en la figura 23 y en la tabla 33. Figura 23: Distribución número de complicaciones intraoperatorias y protocolo. 4 20 26 1 33 15 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 0 compl IQ 1 compl IQ 2 compl IQ 3 compl IQ Clásico Fast-Track Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 94 Clásico Fast Track Total p* Respiratorias n 6 1 7 0,060 % respiratorias 85,7% 14,3% 100% % de protocolo 11,8% 2,1% 7,1% Cardiacas n 25 0 25 <0,001 % cardiacas 100% 0% 100% % de protocolo 49,0% 0% 25,3% Metabólicas n 44 14 58 <0,001 % metabólicas 75,9% 24,1% 100% % de protocolo 86,3% 29,2% 58,6% Tabla 33: Complicaciones intraoperatorias y tipo de protocolo. *NOTA: Test de ji cuadrado. Se observaron diferencias significativas (p<0,001) en el número de complicaciones intraoperatorias entre ambos grupos. Protocolo Clásico Fast Track Media 1,47 0,31 IC 95% Linf 1,28 0,18 IC 95% Lsup 1,66 0,45 Mediana 2,00 0,00 DT 0,67 0,47 Mínimo 0,00 0,00 Máximo 3,00 1,00 Rango 3,00 1,00 RI 1,00 1,00 Tabla 34: Complicaciones intraoperatorias según protocolo. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en el inicio de la tolerancia en función del protocolo de manera que las personas del grupo Clásico tuvieron una media de 6,6 días (DT 3,4, mediana 5,5 y RI 5) y en los del grupo Fast Track su inicio siempre fue el mismo día por protocolo. De los 99 personas, 31 (60,8%) pacientes del grupo Clásico presentaron alguna complicación postoperatoria mientras que en el grupo Fast-Track fueron 14 (29,2%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,002). Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 95 La distribución de las complicaciones postoperatorias y el tipo de protocolo llevado a cabo se presenta en la siguiente figura. Figura 24: Distribución número de complicaciones postoperatorias y protocolo. De los 45 pacientes que tuvieron alguna complicación postoperatoria, 31 pacientes (68,9% de los pacientes con complicación) fueron en el grupo Clásico (tuvieron un total de 55 complicaciones en este grupo) por 14 (31,1%) en el de Fast Track (con un total de 30 complicaciones). Si se diferencia entre el grupo Clásico y Fast Track, la densidad de incidencia en las 1.292 estancias de los primeros fue de 4,26 complicaciones postoperatorias por cada 100 días (IC95%: 3,21/100 días-5,54/100 días), mientras que en los pacientes del grupo Fast-Track con 850 estancias fue de 3,53 complicaciones por cada 100 días (IC95%: 2,38/100 días-5,03/100 días), existiendo diferencias significativas (riesgo relativo de incidencia: 1,21; IC95%: 0,77-1,88; p=0,408). Tabla 35. DI IC 95% Global 3,97/100 días 3,17-4,91/100 días Grupo Clásico 4,26/100 días 3,21-5,54/100 días Grupo Fast Track 3,53/100 días 2,38-5,03/100 días Tabla 35: Densidad de incidencia por cada 100 pacientes-día. 20 12 14 5 0 0 34 6 4 2 1 1 0 10 20 30 40 0 compl postIQ 1 compl postIQ 2 compl postIQ 3 compl postIQ 4 compl postIQ 5 compl postIQ Clásico Fast-Track Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 96 La distribución de todas las complicaciones postoperatorias por tipo de protocolo la siguiente. Tabla 36. Clásico Fast Track Total Infección Respiratoria 5 2 7 Evisceración 1 2 3 Ileo paralítico 12 5 17 NVPO 5 2 7 Infección/Seroma herida 4 0 4 Linfocele 1 0 1 Fuga urinaria 7 5 12 Exitus 2 2 4 Broncoaspiración 0 1 1 Hemorragia digestiva 1 0 1 Trombosis venosa profunda 1 0 1 Depresión 1 1 2 Insuf renal 2 1 3 Absceso pélvico 3 1 4 Linforragia 3 1 4 Trastorno adaptativo 1 0 1 TSV 0 1 1 SCASEST 0 1 1 Infeccion urinaria 1 0 1 IC aguda 1 0 1 Peritonitis 1 0 1 Bacteriemia 0 1 1 Coma hiperosmolar 1 0 1 Sepsis 0 3 3 Oclusión ID 1 0 1 Sangrado postoperatorio 1 0 1 Hipo 0 1 1 Complicaciones 55 30 85 Pacientes complicados 31 14 45 Ratio complic/paciente global 0,61 0,29 0,45 Ratio complic/paciente complicado 1,77 2,14 1,89 Tabla 36: Complicaciones postoperatorias según protocolo. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 97 En función de complicaciones Mayores/menores, Quirúrgicas/médicas y grados de Clavien, la distribución de complicaciones postoperatorias se presenta a continuación en las siguientes tablas. Clásico Fast Track Total Mayor 10 10 20 Menor 45 20 65 Tabla 37: Complicaciones postoperatorias Mayores/menores según protocolo. Clásico Fast Track Total Quirúrgica 23 10 33 Médica 32 20 52 Tabla 38: Complicaciones postoperatorias Quirúrgicas/médicas según protocolo. Clásico Fast Track Total Grado 1 27 12 39 Grado 2 17 7 24 Grado 3 7 4 11 Grado 4 2 5 7 Grado 5 2 2 4 Tabla 39: Complicaciones postoperatorias Grados de Clavien según protocolo. El grupo Clásico presentó mayor número de complicaciones postoperatorias, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,004). Al realizar el análisis de las complicaciones postoperatorias pero sólo en las 37 (37,4%) personas que no tuvieron ninguna complicación intraoperatoria se observó que no existían diferencias estadísticamente significativas (p=0,786). Tabla 40. Todos pacientes: 99 Sin complicaciones IQ: 37 (37,4) Con complicaciones IQ: 62 (62,6%) Clásico Fast Track Clásico Fast Track Clásico Fast Track Media 1,08 0,63 0,50 0,36 1,13 1,20 IC 95% Linf 0,79 0,26 -1,09 0,06 0,82 0,24 IC 95% Lsup 1,37 0,99 2,09 0,67 1,43 2,16 Mediana 1,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 DT 1,04 1,25 1,00 0,86 1,03 1,74 Mínimo 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Máximo 3,00 6,00 2,00 4,00 3,00 6,00 Rango 3,00 6,00 2,00 4,00 3,00 6,00 RI 2,00 1,00 2,00 0,00 2,00 2,00 Tabla 40: Complicaciones postoperatorias según protocolo. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 98 Con respecto al ileo postoperatorio, 5 (10,4%) de 48 pacientes operados con Fast Track lo presentaron por 12 (23,5%) de 51 del Clásico, estando esta diferencia cerca de la significación estadística (p=0,084). También hubo menor porcentaje de NVPO en el grupo Fast-Track (4,2% en Fast-Track por 9,8% en Clasíco) con una p=0,274. Por otro lado, al comparar las infecciones respiratorias, en el grupo Fast-Track hubo 2 (4,2%) y en el Clásico 5 (9,8%), no llegando a la significación estadística (p=0,274). Sí que hubo diferencias estadísticamente signifiativas (p=0,048) en la infección/seroma, no ocurriendo ninguna en el Fast-Track y 4 (7,8%) en el Clásico. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 99 IV.4. COMPLICACIÓN PRINCIPAL. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA En resumen, hubo un total de 85 complicaciones en 99 pacientes, seleccionando sólo una de las complicaciones (la considerada como principal) en aquellos pacientes con más de una complicación (obviamente, para los 18 pacientes que tuvieron solo una complicación postoperatoria, esta fue la considerada como principal), de forma que padecieron complicación principal 45 (45,5%) pacientes, siendo el tiempo medio de supervivencia de padecer la complicación principal de 35,6 días, (IC95% 29,341,6), mediana de 28 dias (IC95% 17,2-38,8). Se presenta la curva de supervivencia para la complicación principal en la siguiente figura 25.Ver apartado 1.4.2. Figura 25: Supervivencia tomando como evento la complicación postoperatoria principal. En las tablas 41, 42, 43 y 44 se exponen diferentes asociaciones (sin ajustar) entre distintos factores y presentar o no complicación principal postoperatoria, junto con sus respectivas incidencias acumuladas, Hazard ratios y valores p. FACTOR IA** HR Valor p*** Edad recodificada 40-60 años 47,6 (25,7; 70,2) 3,635 (0,795; 16,630 0,096 >60-80 años 50,0 (37,4; 62,6) 3,397 (0,811; 14,226) 0,094 > 80 años* 16,7 (2,1; 48,4) Sexo Hombre 48,1 (36,9; 59,5) 1,572 (0,663; 3,727) 0,305 Mujer* 33,3 (13,3; 59,0) Protocolo Clásico 60,8 (46,1; 74,2) 1,977 (1,046; 3,738) 0,036 Fast Track* 29,2 (16,9; 44,1) Cirugía previa Si 45,8 (35,6; 56,3) 1,514 (0,208; 11,019) 0,682 No* 33,3 (0,8; 90,6) ASA recodificado ASA 1-2* 38,3 (26,1; 51,8) ASA 3-4 56,4 (39,6; 72,2) 1,597 (0,884; 2,885) 0,121 Tipo de anestesia General 60,9 (45,4; 75,0) 1,742 (0,946; 3,207) 0,075 Combinada* 32,1 (20,0; 46,3) Tabla 41: Incidencia acumulada, Hazard ratio y valor p en diversos factores de paciente y cirugía (variables cualitativas) *NOTA: Categoría de referencia. **NOTA: IA con su IC95% para cada factor. Incidencia en el ingreso. Multiplicada por 100. ***NOTA: Test de wald. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 100 FACTOR HR Valor p* Edad 1,004 (0,974; 1,035) 0,813 Estancia preintervención 1,000 (0,950; 1,052) 0,985 Estancia postintervención** 1,027 (1,008; 1,045) 0,005 Estancia global** 1,025 (1,006; 1,045) 0,009 Duración cirugía 1,002 (0,996; 1,008) 0,513 Nº de comorbilidades 1,291 (1,018; 1,639) 0,035 Nº de complicaciones intraoperatorias 1,489 (1,048; 2,116) 0,026 Tabla 42, Hazard ratio y valor p en diversos factores de paciente y cirugía (variables cuantitativas) *NOTA: Test de wald. ** NOTA: No se incluyen en el multivariante porque las propias complicaciones ocasionan un aumento de la estancia. FACTOR IA** HR Valor p*** Comorbilidades Si 48,2 (37,1; 59,4) 2,002 (0,716; 5,599) 0,186 No* 31,2 (11,0; 58,7) Comorbilidades recodificado 0 comorb.* 31,2 (11,0; 58,7) 1 comorb. 45,5 (28,1; 63,6) 1,979 (0,656; 5,968) 0,226 >1 comorb. 50,0 (35,5; 64,5) 2,016 (0,701; 5,797) 0,193 Hipertensión Si 50,0 (35,2; 64,8) 1,263 (0,697; 2,288) 0,442 No* 41,2 (27,6; 55,8) Diabetes Si 56,5 (34,5; 76,8) 1,479 (0,772; 2,836) 0,238 No* 42,1 (30,8; 54,0) Ateroesclerosis Si 50,0 (35,5; 64,5) 1,190 (0,655; 2,162) 0,568 No* 40,8 (27,0; 55,8) Cardiopatía isquémica Si 63,6 (30,8; 89,1) 1,774 (0,787; 3,996) 0,167 No* 43,2 (32,6; 54,2) EPOC Si 56,4 (39,6; 72,2) 1,798 (0,994; 3,251) 0,052 No* 38,3 (26,1; 51,8) Tabla 43: Incidencia acumulada, Hazard ratio y valor p en las comorbilidades. *NOTA: Categoría de referencia. **NOTA: IA con su IC95% para cada factor. Incidencia en el ingreso. Multiplicada por 100. ***NOTA: Test de wald. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 101 FACTOR IA** HR Valor p*** Complicaciones intraoperatorias Si 59,7 (46,5; 71,9) 2,768 (1,285; 5,963) 0,009 No* 21,6 (9,8; 38,2) Complicaciones intraoperatorias recodificado 0 comp IQ 21,6 (9,8; 38,2) 1 comp IQ 57,1 (39,4; 73,7) 2,688 (1,184; 6,104) 0,018 >1 comp IQ. 63,0 (42,4; 80,1) 2,878 (1,226; 6,756) 0,015 Complicaciones respiratorias Si 57,1 (18,4; 90,1) 1,642 (0,584; 4,617) 0,347 No* 44,6 (34,2; 55,3) Complicaciones cardiacas Si 68,0 (46,5; 85,1) 1,680 (0,906; 3,118) 0,100 No* 37,8 (26,8; 49,9) Complicaciones metabólicas Si 56,9 (43,2; 69,8) 1,852 (0,952; 3,604) 0,069 No* 29,3 (16,1; 45,5) Trasfusión Si 47,5 (34,3; 60,9) 1,035 (0.561; 1,913) 0,911 No* 42,5 (27,0; 59,1) Tabla 44: Incidencia acumulada, Hazard ratio y valor p en las complicaciones intraoperatorias *NOTA: Categoría de referencia. **NOTA: IA con su IC95% para cada factor. Incidencia en el ingreso. Multiplicada por 100. ***NOTA: Test de wald. Sin ajustar por ninguna variable, y excluyendo tanto la estancia global como la estancia postintervención, las variables que resultaron estadísticamente significativos para la presencia de complicaciones postoperatorias han sido el tipo de protocolo, el número de comorbilidades, la EPOC (tendencia a la significación), la presencia de complicaciones intraoperatorias y su número. Se presentan las curvas de supervivencia para el evento complicación principal de las variables que han salido significativas en el análisis bivariante previo (test de wald). Figura 26: Supervivencia complicación principal y tipo de protocolo. Figura 27: Supervivencia complicación principal y EPOC. Sonia Ortega Lucea RESULTADOS 102 Figura 28: Supervivencia complicación principal y presencia de complicaciones intraoperatorias. Figura 29: Supervivencia complicación principal y número de complicaciones intraoperatorias. Se realizó un análisis de regresión de Cox multivariante para el control de factores de confusión (tabla 45). Por la diversidad de complicaciones postoperatorias que existían, no se han considerado los factores de comorbilidad y complicaciones intraoperatorias de manera individual, sino que se han introducido en el modelo como presencia o ausencia tanto de comorbilidades como de complicaciones intraoperatorias. HR IC95% Sig. Test Wald Protocolo 1,628 1,234; 2,267 0,018 Complicaciones intraoperatorias 1,478 1,097; 1,978 0,045 Número de comorbilidades 1,227 0,965; 1,561 0,096 Tabla 45: Regresión de Cox. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 109 estadística. Novotny et118 al publicaron en 2007 sus resultados acerca de 516 pacientes cistectomizados presentando un sangrado estimado de 1208 ml de media con un 82,4% de pacientes transfundidos, necesitando las mujeres mayor número de unidades transfundidas (2,8 vs 2.0). En 2010 Siegrist et 294 al publicaron un estudio analizando los resultados de 1142 pacientes intervenidos de CR a lo largo de 5 años. Concluyeron, coincidiendo con Lowrance y Novotny, que las mujeres presentan mayor pérdida hemática en la intervención (1322 ml±692 ml) que los hombres (1151±692), así como mayor número de unidades trasfundidas, con significación estadística. Pruthi et al publicaron un estudio de 100 pacientes intervenidos de CR siguiendo el protocolo Fast-Track en el que presentan una pérdida hemática estimada media de 499 ml. con una estancia media muy corta, el 80% de los pacientes fueron dados de alta entre el cuarto y quinto día del postoperatorio116. En nuestro estudio, nuestros resultados muestran una pérdida sanguínea intraoperatoria media de 1100 ml en el grupo del protocolo clásico frente a un 700 ml en el grupo del protocolo Fast-Track, con una diferencia estadísticamente significativa, necesitando trasfusión el 68,6% de los pacientes en el primer grupo y un 50% de los pacientes en el segundo grupo. La media de unidades transfundidas fue de 2,3 y 1,3 respectivamente, con significación estadística. Nuestros resultados de sangrado estimado tras aplicar el protocolo Fast-Track coinciden con los publicados por Chang, Lowrance o Novara. Por otra parte, se valoró si había diferencias en la estancia y la trasfusión, observando que los pacientes trasfundidos tenían estancias estadísticamente mayores tanto en la estancia global, preintervención, postintevención y en REA, coincidiendo con las conclusiones de Chang. El porcentaje de pacientes trasfundidos en nuestro estudio tras aplicar el protocolo Fast-Track es algo inferior al de otros estudios como los de Shabisgh et al 133 que transfunde al 66% con un sangrado estimado de 1000ml o los de Novara et al mencionado anteriormente, con un porcentaje de 67% .Sin embargo son superiores a las tasas de estudios publicados recientemente. Así, en el estudio de Schiavina et al 295 , de marzo de 2013, sobre 404 pacientes cistectomizados en seguimiento a lo largo de un año, se presentó una pérdida hemática de 750±339,7, muy semejante a la nuestra, pero sólo un 40,8% de pacientes son transfundidos; aunque la media de unidades transfundidas fue mayor que la nuestra (3±2 unidades). De Nuncio et al presentan este año un estudio prospectivo multicéntrico que incluye a 467 pacientes y en el que presentaron una pérdida hemática estimada de 1290ml, pero con una tasa de trasfusión del 38,9% 296 . Sonia Ortega Lucea DISCUSION 110 Nuestras cifras de pérdida hemática, en el rango de las referidas en la literatura, ponen de manifiesto, no obstante la influencia de la técnica anestésica en el sangrado intraoperatorio y los efectos beneficiosos de la anestesia epidural en lo que respecta a menor pérdida hemática intraquirúrgica. No son muchos los trabajos publicados en la literatura que comparan el sangrado quirúrgico en función de la anestesia elegida. Feltracco et al 297 , concluyó que el uso de la anestesia-analgesia epidural y el bloqueo simpático conseguido, contribuye a reducir las pérdidas hemáticas intraoperatorias en resección hepática y en trasplante hepático de donante vivo, al lograr disminución de la presión vascular a nivel hepático En el trabajo de Page et al 298 , en el que estudió pacientes sometidos a resección hepática no encontró diferencias en la pérdida sanguínea entre el grupo con epidural (media de 709 ml) frente al que no se realizó epidural ( media de 780 ml) . Del mismo modo, Revie et al 299 en su análisis de 177 pacientes, tampoco encontró diferencias significativas de sangrado intraoperatorio entre grupo con anestesia epidural y sin ella. Brodner et al 300 publicaron un estudio de 45 pacientes distribuidos en tres grupos que iban a ser intervenidos de cistectomía radical tipo Hautmann (Grupo I con Anestesia General, Grupo II Anestesia General más epidural torácica intraoperatoria y Grupo III con Anestesia General más anestesia epidural intraoperatoria y los cinco primeros días de postoperatorio) y, donde no se objetivó una menor pérdida hemática en los pacientes en los que se practicó anestesia epidural. El sangrado estimado fue de media 1663 ml para el grupo I, 2369 ml para el grupo II y 2086 ml para el grupo III. Por el contrario, un trabajo realizado recientemente en nuestro hospital por Pérez Navarro et al 301 sobre manejo anestésico peroperatorio en pacientes intervenidos de metástasis hepáticas de carcinoma colorectal, mostró unos valores medios de pérdida sanguínea intraoperatoria para la anestesia combinada de 769 ml y para la anestesia general 1200 ml, con diferencias significativas. Muller et al 302 sobre una muestra de pacientes en los que se realizaron diferentes resecciones de colon por carcinoma colorectal describió menores pérdidas hemáticas con anestesia epidural pero sin significación estadística. Otros autores como Maharjan et al 303 estudiaron la anestesia locoregional dentro de la que se incluyó la anestesia-analgesia epidural, en pacientes que tuvieron cirugía abdominal y de extremidades inferiores entre otras, obteniendo menores pérdidas hemáticas intraoperatorias en los casos en los que fue usada. Estos grupos coinciden con Sonia Ortega Lucea DISCUSION 111 nosotros y con gran parte de la literatura, en que uno de los posibles motivos que pueden justificar esta disminución de sangrado con técnica combinada pueda ser debida entre otras al bloqueo simpático consecuente que se produce, logrando tensiones arteriales medias intraopratorias más bajas que sin este bloqueo263,297. Otro factor que juega un papel muy importante en el sangrado intraoperatorio es el acceso quirúrgico, de forma que la cistectomía radical laparoscópica ha demostrado tener resultados favorables en el descenso del sangrado intraoperatorio, mejor control del dolor, recuperación precoz de la función intestinal y es un factor independiente para minimizar las complicaciones generales, mayores y menores. En el estudio de Haber et al 304 sobre 37 pacientes intervenidos de cistectomía laparoscópica la pérdida sanguínea estimada fue de 608 ml. En un estudio prospectivo realizado por Porpiglia et al 305 comparando pérdida hemática en cirugía abierta frente a laparoscópica también los resultados son favorables al acceso laparoscópico con 520ml de sangrado estimado frente a 770 en el abierto (18% tasa de transfusión frente a 10% respectivamente). En el trabajo de Saar et el 306 , publicado en 2012, en el que se compararon dos grupos de pacientes intervenidos de CR laparoscópica, (grupo 1 de 31 pacientes siguiendo el modelo clásico y grupo 2 de 31 pacientes siguiendo protocolo Fast-track), la pérdida sanguínea estimada fue de 424 ml para el grupo 1 y 383 ml para el grupo 2. No obstante, hay que señalar que esta menor pérdida hemática en el acceso laparoscópico es a costa de prolongar tiempos quirúrgicos en casi todos los trabajos revisados, de 4,5 horas de media en el acceso abierto124 hasta casi 8,3 horas en el laparoscópico304. En nuestro trabajo un paciente del grupo Fast-Track fue intervenido mediante acceso laparoscópico. Dicho paciente tuvo una pérdida estimada de 500 ml, sin aumentar significativamente la duración de la intervención y una estancia media de 8 días, sin presentar ninguna complicación postoperatoria. Obviamente se trata de un caso aislado, pero con buenos resultados. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 112 V.3.2.SOBRE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS. V.3.2.1. SOBRE MORTALIDAD Existe una enorme variabilidad en las tasas de mortalidad descritas en la literatura, con cifras que oscilan desde un 0,8%118 a un 8,3%119. Tampoco hay un consenso en la definición de mortalidad postoperatoria; si bien lo más frecuente es analizar la mortalidad a los 30 días, la mejora en los resultados del postoperatorio hace que cada vez sea más frecuente usar tasas de mortalidad a los 90 días. Un estudio reciente informa de tasas de mortalidad a 30-60-90 días de 1,1%, 2,4% y 3,9% respectivamente120. Numerosos estudios en la literatura sugieren una relación entre mortalidad postoperatoria tras cistectomía radical y número de cistectomías realizadas por el cirujano. Uno de ellos es el realizado comparando la mortalidad de los hospitales de Texas en Estados Unidos, en el que se observó menor tasa de mortalidad cuando los cirujanos realizaban más de 10 cistectomías al año121. Otro factor implicado es el número de cistectomías realizadas por el servicio quirúrgico, de forma que en el estudio de Barbieri et al 307 en el que se compararon las tasas de mortalidad de diferentes centros según el volumen de cistectomías realizadas, los resultados ponen de manifiesto una menor tasa de mortalidad en aquellos hospitales que realizan más de 50 cistectomías anuales, en comparación con centros que realizan 26-50 casos cada año (0,54% y 1,42% respectivamente). No obstante hay que señalar que en este estudio no se analizaron otras variables, como las relacionadas con el paciente o el grado de tumor. Aunque también parecen influir otros factores como la ratio enfermeras/paciente, parece que el volumen quirúrgico del centro tiene más influencia en la mortalidad que el número de cistectomías realizadas por el cirujano al año 308 . Si bien algunos autores consideran que 50 es el número adecuado de cistectomías anuales en un servicio en aras a disminuir la morbimortalidad del procedimiento 309 , la ICUD-EAU (International Consulation on Bladder Cancer) ha propuesto recientemente una tasa de 10 cistectomías anuales por hospital como una tasa adecuada 310 . En este sentido, nuestro centro supera ampliamente esta tasa, puesto que se llevan a cabo entre 30 y 40 cistectomías anuales. La mortalidad tras cistectomía radical también depende de otros factores tales como la edad del paciente, el estadio del tumor y el tipo histológico120. En cuanto a la edad, sin embargo, en el trabajo publicado por March et al293 en el que se comparan resultados de morbimortalidad y estancia hospitalaria en 112 pacientes intervenidos de Sonia Ortega Lucea DISCUSION 113 cistectomía radical según su edad, menor o mayor de 70 años, si bien la tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 70 años (8,8%) con respecto a los menores de 70 años (3,6%), no hubo significación estadística. En nuestro estudio la tasa de mortalidad en ambos grupos ( Grupo Clásico /Grupo Fast-track) fue del 4% teniendo en cuenta que el 78,8% de los pacientes tenían más de 60 años con una edad media de 69,43 para el grupo clásico y 67,14 para el Fast-Track, resultados muy semejantes al grupo <70 años de March. También la comorbilidad del paciente se presenta como un factor independiente relacionado con la mortalidad. 311 Así, el estadio ASA es quizá el más usado clínicamente y ha sido asociado también con un mayor riesgo de mortalidad123. Novara et al125 en su estudio sobre 358 pacientes intervenidos de cistectomía radical presentaron una tasa de mortalidad del 3% donde del total de pacientes un 37% eran ASA III y IV. Estos resultados son similares a los de nuestro trabajo con una tasa de mortalidad de 4% en ambos grupos, siendo los grupos homogéneos en cuanto al grado ASA de los pacientes (45,1% pacientes ASA III y IV en el Clásico y 31,3% en el grupo Fast Track). Nuestros resultados también son muy similares a los publicados por Maffezzini et al, sobre 107 pacientes intervenidos a lo largo de 4 años, con una tasa de mortalidad de 3,7%136. En este trabajo el 31,77% de los pacientes eran ASA III y la edad media calculada de 74 años. En el trabajo de Schiavina et al295 publicado recientemente en 2013, analizaron los resultados de serie de 404 pacientes, en la que el 42,6% de los mismos fueron clasificados como ASA≥ III, mostrando una tasa de mortalidad a los 30 días de 3,2%, también similar a la nuestra. Otros trabajos publicados tienen unas tasas de mortalidad inferiores a la nuestra. Así, Lowrance et al sobre 553 pacientes publicó una tasa de mortalidad del 1,7%, con una edad media de los pacientes de 69 años y un riesgo ASA medio de 2,7124. Chang en 2002 en su estudio que analizó los resultados de 304 pacientes intervenidos de cistectomía radical presentó una tasa de mortalidad de 0,33%, el ASA medio fue de 2,64. La edad de los pacientes era algo menor que en nuestro caso (media 64,9 años)292. Novotny et al en 2007 presentaron una tasa de mortalidad peroperatoria de tan sólo 0,8% sobre una muestra de 526 pacientes intervenidos en su hospital a lo largo de 12 años. Un 32,9% de los pacientes eran ASA III y IV118. Este año 2013 el mismo autor muestra una tasa de mortalidad en pacientes sometidos a cistectomía radical mayores de 70 años de 1,4%. 312 En el estudio de Shabsigh et al sobre 1142 pacientes intervenidos de cáncer de vejiga en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York a lo largo de diez años, la tasa de mortalidad mostrada durante Sonia Ortega Lucea DISCUSION 114 ingreso fue de 1,2%, con un porcentaje de pacientes ASA III y IV del 43%, muy similar al nuestro133. Pruthi et al presentaron una tasa de mortalidad de un 1%, con una edad media de 66,9 años y un riesgo ASA medio de 2,7116. Recientemente De Nuncio et al publicaron los resultados de su estudio, prospectivo también, sobre 467 pacientes intervenidos a lo largo de un año en 19 centros italianos, mostrando una tasa de mortalidad de tan sólo 0,63%296. En cuanto a tasas de mortalidad de trabajos en los que los pacientes son intervenidos de cistectomía radical siguiendo el protocolo Fast-Track, comparándolos con los pacientes intervenidos antes de su instauración, encontramos el de Arumainayagam et al en el que se comparan los resultados de dos grupos de 56 pacientes cada uno antes y después de instaurar el protocolo Fast-track en su centro. La tasa de mortalidad en ambos grupos fue de 1,7%286. En este estudio la edad media de los pacientes fue ligeramente menor que en nuestro trabajo, 65,9 años y lo más llamativo es que el ASA de los pacientes era significativamente menor, de forma que sólo el 16,07% en el grupo clásico y un 8,9% en el grupo Fast-track eran ASA III. En este estudio ningún paciente fue clasificado como ASA IV. En nuestra serie, el 45,1% de los pacientes en el grupo I (Clásico) y el 31,3% en el grupo II (Fast-Track) fueron clasificados como ASA≥III. Sus conclusiones concuerdan con las de nuestro trabajo, en el que no encontramos diferencias significativas en la tasa de mortalidad en ambos grupos. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 115 V.3.2.2. SOBRE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS MAYORES La cistectomía radical más derivación urinaria es el tratamiento estándar para pacientes con cáncer vesical músculo-invasivo y también una opción válida para otros pacientes seleccionados cuando han fracasado otros tratamientos indicados. A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados peroperatorios, la cistectomía radical todavía se asocia con una alta morbilidad y prolongada estancia hospitalaria, mayor que otros procedimientos urológicos. Las cifras de complicaciones globales publicadas oscilan desde un 19% 313 hasta un 64%133. Esta amplia variabilidad en los porcentajes de morbilidad asociada al procedimiento se debe fundamentalmente a la falta de estandarización de las complicaciones descritas tras la cistectomía radical. La tasa de complicaciones tras cistectomía radical también se ve afectada por la duración del seguimiento de los pacientes, porque el desarrollo de muchos efectos secundarios es tiempo-dependiente 314 . En la actualidad la clasificación de Clavien es probablemente la utilizada con más frecuencia para la valoración de las complicaciones postcistectomía. Puede ser aplicada en todas especialidades quirúrgicas y ha sido aplicada en series amplias de cistectomía radical133,125. Con el fin de normalizar los informes de las complicaciones publicadas en la literatura en 2002 Martin et al propusieron una lista de 10 criterios que debían cumplir tales estudios 315 . Estos criterios incluyen la presencia en los estudios de una clara descripción del método de adquisición de datos, la duración del seguimiento, la descripción de las complicaciones acaecidas tras el alta hospitalaria, la definición de al menos una complicación, la tasa de mortalidad y las causas de la muerte, una descripción clara de la tasa de morbilidad, incluyendo el número de pacientes que las sufren y el número total de complicaciones observadas, una indicación del tratamiento específico de las complicaciones, el uso de un sistema de graduación específico de la gravedad de las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y un análisis de los factores de riesgo para desarrollar complicaciones. Pese a tales indicaciones Donat et al evaluaron 109 publicaciones sobre complicaciones tras la cistectomía radical y concluyeron que menos del 2% cumplían al menos 9 de los 10 criterios descritos anteriormente 316 . Encontramos en la literatura cuatro series en las cuales se han seguido los criterios de Martin en la realización del estudio. El primero de ellos es la serie Sonia Ortega Lucea DISCUSION 116 publicada por Novotny et al en 2007, en la que se analizaron los resultados de 516 pacientes, con una tasa de complicaciones global del 27,3% a los 30 días. De las complicaciones mayores, la reintervención supone un 6,2%, la sepsis un 1,45%, el embolismo pulmonar y distres respiratorio un 3,2% y el IAM un 1,4%. La presencia de complicaciones mayores aumentó de forma significativa la estancia hospitalaria118. Shabsigh et al publicaron una extensa evaluación de morbilidad precoz tras cistectomía radical en una serie de más de 1100 pacientes. El estudio mostró que en los primeros 3 meses tras la cirugía un 64% de los pacientes presentaron alguna complicación y un 13% desarrollaron una complicación mayor, grado 3-5 de Clavien. Haciendo referencia a las complicaciones en los primeros 30 días o en el período de ingreso hospitalario, un 58% y 43,16% de los pacientes respectivamente presentaron complicaciones de las cuales un 10% y 9,8% fueron mayores, respectivamente. Considerando únicamente las complicaciones mayores, las más frecuentes en los primeros 30 días fueron las gastrointestinales, seguidas de las infecciosas y las relacionadas con la herida quirúrgica. Finalmente concluyeron que el género femenino, un riesgo ASA alto y la derivación con conducto ileal se asociaron con la aparición de alguna complicación, mientras que la edad avanzada, la cirugía mayor abdominal previa y el sangrado importante fueron factores predictivos de complicaciones mayores133. Posteriormente Novara et al en su trabajo realizado sobre 358 pacientes cistectomizados, notificaron una tasa de complicaciones de 49%, de los cuales 13% eran complicaciones mayores; en esta serie un 10% de los pacientes se reintervinieron. Sólo el grado ASA fue asociado significativamente con la aparición de complicaciones mayores, mientras que en el subgrupo de pacientes con neovejiga ileal ortotópica como derivación, el género femenino fue también un factor independiente predictor de complicación mayor125. Siegrist et al, en su estudio sobre la influencia del género en la aparición de complicaciones postoperatorias tras cistectomía radical, presentaron una tasa de complicaciones mayores en mujeres de 15%, superior a la de los hombres 13%, sin significación estadística. Aunque concluyeron que las mujeres presentaron mayor número de complicaciones (72% en mujeres frente a 62% en hombres), no hallaron diferencias significativas en el tipo de complicaciones ni en el momento de su aparición entre ambos géneros. Si bien no hubo diferencias en cuanto a la edad entre ambos géneros, en el grupo de mujeres se observó mayor número de comorbilidades, con un ASA superior y mayor frecuencia en antecedentes de cirugía abdominal previa (ginecológica)294. Anteriormente Lowrance et el habían publicado un estudio de resultados peroperatorios sobre 553 pacientes sometidos a cistectomía radical en el que Sonia Ortega Lucea DISCUSION 117 presentaron una tasa de complicaciones del 41%, objetivándose complicaciones mayores en los primeros 30 días en el 7,4%. La complicación mayor más frecuente fue la reintervención, seguida por el IAM, el ACV y el embolismo pulmonar (todas ellas ocurrieron en un 2% o menos de los pacientes).Este trabajo no presenta un análisis de factores predictores de complicaciones mayores124. En el trabajo de Maffezzini et al136 de un total de 107 pacientes, aparecieron complicaciones en el 26,1% de los casos; el 7,5% de los pacientes tuvo complicaciones mayores quirúrgicas y un 6,5% complicaciones mayores médicas. Previamente el mismo autor había analizado una serie de 71 pacientes con resultados similares en complicaciones médicas mayores (7%) y algo superiores en las quirúrgicas 12,2%139. Recientemente en 2012 publicaron los resultados sobre 68 pacientes con un seguimiento de 48 meses. Un total de 19,1% de los pacientes presentaron complicaciones mayores, si bien hay que tener en cuenta que el seguimiento fue muy largo 281. Pruthi et el en su análisis de resultados sobre 100 pacientes sometidos a cistectomía radical en los que se aplicó un protocolo Fast-Track publicó un total de 39% de pacientes con complicaciones en los primeros 30 días de postoperatorio, sin analizar tampoco posibles factores predictores de complicaciones mayores. Un total de 45 complicaciones se objetivaron en 39 pacientes, de las cuales sólo 8 fueron clasificadas como complicaciones mayores116. En este año Schiavina et al presentaron los resultados de un estudio retrospectivo de 404 pacientes intervenidos desde 1995 hasta 2009, con una tasa de complicaciones mayores de 13,8%,(tasa global 39,9%) de las cuales un 7,4% son reintervenciones. En el análisis de posibles factores predictores de aparición de complicaciones sólo el ASA mostró significación estadística en el desarrollo de complicaciones295. El estudio prospectivo multicéntrico de De Nuncio et al, publicado en 2013 que incluye 467 pacientes intervenidos de CR en 19 centros italianos a lo largo de un año, presentó una tasa de complicaciones del 65%, de las cuales un 13,91% fueron mayores, la mayoría relacionadas con obstrucción de intestino delgado y con fuga urinaria e hidronefrosis. Estudiando la relación entre derivación urinaria y desarrollo de complicaciones mayores, estos autores concluyeron que los pacientes sometidos a ureterostomía tuvieron menos complicaciones mayores que los pacientes en los que se realizó derivación con conducto ileal o neovejiga ortotópica (8%, 16% y 17% Sonia Ortega Lucea DISCUSION 118 respectivamente). El análisis multivariante mostró que el tiempo operatorio fue un factor pronóstico independiente predictor de complicaciones mayores296. En nuestro estudio la tasa de complicaciones global fue del 45,5%, y la tasa de complicaciones mayores un 14,2%. Dicha tasa de complicaciones mayores coincide con los resultados descritos anteriormente de Shiavina, De Nunzio, Maffezzini o Siegrist. Nuestra tasa de reintervención fue del 11,1%, siendo la causa más frecuente la evisceración, en el rango de los estudios de autores como Novara o Maffezzini. Las complicaciones infecciosas graves se objetivaron en el 4% de los pacientes. Otras complicaciones mayores como las cardiológicas o eventos respiratorios presentaron unas tasas en el rango de otros estudios publicados recientemente124. Al analizar los factores relacionados con la aparición de complicaciones postoperatorias, las variables relacionadas de forma significativa con el desarrollo de complicaciones postoperatorias, fueron el número de comorbilidades, la EPOC (tendencia a la significación), el tipo de protocolo aplicado y la presencia de complicaciones intraoperatorias y su número. Tras realizar el análisis multivariante sólo el tipo de protocolo aplicado y la presencia de complicaciones intraoperatorias mostró relación significativa con la aparición de complicaciones postoperatorias, resultando el número de comorbilidades cercano a la significación. Estos resultados difieren de los publicados por otros autores como Novara, Shabsigh o Shiavina en los que el ASA del paciente mostró relación significativa con la aparición de complicaciones postoperatorias o de otros autores como De Nuncio et al en donde fueron el tipo de derivación urinaria y el tiempo quirúrgico las variables significativas en el análisis multivariante. En los resultados publicados por Takada et 317 al en 2012, sobre una serie de 928 pacientes, también el tipo de derivación urinaria junto con la morbilidad cardiaca fueron factores predictores de desarrollo de complicaciones postoperatorias mayores; además el tiempo quirúrgico se mostró como factor independiente relacionado con el desarrollo de cualquier complicación. En nuestros resultados, se relacionaron la presencia de complicaciones intraoperatorias con el desarrollo posterior de complicaciones postoperatorias, así como el número de comorbilidades con la aparición de complicaciones intraoperatorias. Esta correlación no se encontró entre el número de comorbilidades y las complicaciones postoperatorias; siendo novedosos en la literatura, puesto que de los trabajos revisados para este estudio, sólo el publicado por March et al293 analiza las complicaciones intraoperatorias que sufrieron los pacientes. En dicho estudio, en el que compararon resultados de morbimortalidad entre dos grupos de pacientes (>70 y Sonia Ortega Lucea DISCUSION 125 V.3.2.3.3.Sobre la aparición de otras complicaciones postoperatorias menores. Las complicaciones infecciosas representan la segunda complicación más frecuente, constituyendo el 25% de las complicaciones precoces tras CR133. Esta categoría, que no incluye las infecciones respiratorias acoge eventos tales como la fiebre de origen desconocido, la infección del tracto urinario, la pielonefritis, gastroenteritis, abscesos…Concretamente en el estudio de Shabsigh et133 al la infección del tracto urinario apareció en el 14% de los pacientes y el absceso pélvico se objetivó en el 4% de los mismos. En el estudio de Pruthi et al116, las complicaciones infecciosas se describieron en el 8% de los pacientes, siendo las más frecuentes la infecciones del tracto urinario, coincidiendo con Lowrance et al124, en cuya serie la ITU fue la infección más frecuente, apareciendo en el 10% de los casos. En el estudio publicado por De Nunzio et,296 de nuevo, las infecciosas son las segundas complicaciones más frecuentes por detrás de las gastrointestinales, coincidiendo con los resultados de Schiviana295 de este mismo año, en el que observaron complicaciones menores en un 25,9% de una serie de 404 pacientes cistectomizados, de las cuales las infecciones fueron de nuevo las segundas más frecuentes (5,4%) por detrás de las gastrointestinales. En trabajos como el de Takada et al 317, las infecciosas son las complicaiones más frecuentes, con una tasa de infección del tracto urinario del 22%. Es necesaria una adecuada profilaxis antibiótica para prevenir las complicaciones infecciosas, pero otros factores influyen en la aparición de tales complicaciones, como la malnutrición y la hipoproteinemia. El estrés quirúrgico aumenta los requerimientos nutricionales de los pacientes y estimula un estado catabólico que pone a los mismos en riesgo de malnutrición. Debido a que los parámetros bioquímicos de malnutrición aparecen precozmente en el postoperatorio de la cirugía mayor abdominal, muchos hospitales, especialmente en Europa, incluyen la nutrición parenteral total (NPT) en el tratamiento postoperatorio, incluyendo la cistectomía 324 . En efecto, la NPT tras la cistectomía radical se utiliza para prevenir la hipoproteinemia, que aumenta el edema intestinal y agrava el íleo postoperatorio. No obstante los efectos beneficiosos de la NPT en el postoperatorio no han sido demostrados claramente. Así, Maffezzini et al136 realizaron un estudio prospectivo en 107 pacientes consecutivos intervenidos de cistectomía radical aplicando un protocolo de nutrición artificial (enteral y parenteral) hasta completar una dieta oral efectiva (1200Kcal/día) y analizaron el impacto de tal protocolo en valores plasmáticos de proteínas, niveles de albúmina y recuento de Sonia Ortega Lucea DISCUSION 126 linfocitos. Desafortunadamente, a pesar del protocolo de nutrición artificial, se detectó una depleción proteica en los pacientes, objetivada por un descenso en los valores séricos de los parámetros antes mencionados. Con el objetivo de evaluar si la NPT puede mejorar los resultados en el postoperatorio de la cistectomía radical, Roth et al232 diseñaron un estudio prospectivo sobre 157 pacientes estableciendo dos grupos. En el grupo A (n 74) se administró NPT en el postoperatorio durante 5 días; en el grupo B (n 83) se administró una solución de Ringer Lactado con suplemento de potasio. En ambos grupos se inició una alimentación oral desde el primer día tras la cirugía. Se evaluaron resultados sobre complicaciones postoperatorias, sobre parámetros bioquímicos de nutrición (albúmina sérica, prealbúmina y proteínas totales) y antiinflamatorios (proteína C reactiva), sobre estancia hospitalaria y costes atribuibles a NPT. Aparecieron complicaciones postoperatorias en el 69% de pacientes en el grupo A frente al 49% del grupo B, con significación estadística; observándose un aumento significativo de las complicaciones infecciosas en el grupo con NPT (32% grupo A vs 11% en el B) además de un aumento en los costes hospitalarios. En cuanto a los parámetros bioquímicos, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en términos de estancia hospitalaria. Posibles razones que explicarían los efectos adversos de la NPT son, en primer lugar, la disfunción causada por la NPT en los linfocitos B y T, macrófagos y neutrófilos. En segundo lugar, ocasiona niveles elevados de glucosa, incrementando la susceptibilidad a la infección. Por último, la NPT se asocia con atrofia de la mucosa intestinal con el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal favoreciendo la traslocación bacteriana. 325 En nuestro estudio aparecieron infecciones en un porcentaje similar antes y después de aplicar el protocolo Fast-track de forma que las complicaciones infecciosas fueron las terceras complicaciones más frecuentes en el grupo Clásico y en el grupo Fast-Track, por detrás de las gastrointestinales y genitourinarias. El absceso pélvico se objetivó en el 4% de los pacientes, coincidiendo con los resultados de Shabsigh. Las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica constituyen en algunas series el 15% de las complicaciones precoces (Shabsigh133), bien como infecciones (9,3%), dehiscencias superficiales (4,6%) o evisceraciones (0,4%), coincidiendo con los resultados de autores como Lowrance et al124, con tasas de infección de herida quirúrgica de 7,5% y evisceraciones de 0,54%. Otros autores como Sonia Ortega Lucea DISCUSION 127 Novotny118 o Schiavina295 publicaron tasas mayores de reintervención por dehiscencia de la herida (5% y 3,7% respectivamente). Novara et al125 publicó en su serie un 5% de dehiscencia superficial de herida y un 2% de evisceraciones. En el rango de estos resultados, en nuestra serie la evisceración apareció en el 3% de los pacientes y la infección de la herida en el 4% de los mismos, siendo menores que las publicadas por Takada et al (4% de evisceraciones y 18% de infecciones)317. Las complicaciones genitourinarias aparecen con frecuencia variable desde un 15 % en los datos publicados por Takada et al,317 (donde las genitourinarias son las cuartas complicaciones más frecuentes, por detrás de las infecciosas gastrointestinales o las relacionadas con la herida quirúrgica), el 11% en la serie de Shabsigh133 hasta un 1% en la serie de Lowrance124 con cifras intermedias como Pruthi116 (5%) y Chang et al292 (3,83%). En nuestra serie, las complicaciones genitourinarias fueron las segundas más frecuentes. Nuestra tasa de fuga urinaria fue del 12,1%. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 128 V.3.3. SOBRE EL ALTA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS. En la muestra de pacientes recogida durante el periodo del estudio, nos encontramos con que todos ellos, ingresaron de forma electiva tras la intervención quirúrgica en una Unidad de Críticos, concretamente en la Unidad de Reanimación del Servicio de Anestesia (REA) para su control postoperatorio. En cambio, autores como Chang et al292, no ingresaron a los pacientes de forma protocolizada en unidades de cuidados críticos de forma que un 93,7% de los pacientes siguieron el curso postoperatorio en la planta de hospitalización. Otros autores como Novara et al125 o Siegrist294 presentaron en sus trabajos un 31% y 33% respectivamente de pacientes ingresados en cuidados críticos, en función del estado físico previo y el desarrollo de la cirugía. En el lado opuesto encontramos estudios como el de Novotny et al118 en el que todos los pacientes por protocolo ingresaron finalizada la cirugía en la Unidad de Cuidados Críticos (UCI), con una estancia media de 2-5 días. Analizamos el alta o traslado desde esta unidad de críticos a la planta de hospitalización, porque de acuerdo con autores como Steinbrook258, creemos que una menor estancia media del paciente en UCI o REA disminuye el riesgo de infección nosocomial y mejora la eficiencia de la gestión hospitalaria de este tipo de pacientes minimizando gastos económicos. Otros estudios en los que se comparan resultados de morbimortalidad tras la aplicación de protocolos de recuperación mejorada no muestran diferencias significativas en porcentaje de pacientes ingresados en UCI, sin dar datos de días de duración de dicho ingreso. Es el caso de Maffezzini et al, en el que comparando resultados tras aplicación de protocolo fast-track, presentó ingreso en UCI 15% de pacientes previo al nuevo programa y un 19,8% de pacientes tras su instauración139. En el trabajo de March Villalba293 se compararon resultados tras cistectomía radical en dos grupos de pacientes en función de la edad, observándose menor estancia en Reanimación en los pacientes <70 años (1,04 días (0-3)) que en los > 70 años, (1,11 días (0-6)), pero sin diferencia estadística. Nuestros resultados son de 2,14 días de estancia media en el grupo Clásico y 1,23 días para los pacientes tras instaurar el protocolo Fast-Track, que marca una tendencia a menor estancia en el último grupo con significación estadística. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 129 V.3.4. SOBRE EL ALTA A DOMICILIO. El objetivo final de la aplicación de un programa Fast-Track de manejo peroperatorio es conseguir un alta hospitalaria a domicilio del paciente en ausencia de complicaciones consiguiendo su retorno a la “normalidad” de forma precoz.285 El momento del alta a domicilio es una constante de estudio en los trabajos publicados y revisados para este trabajo de investigación, sin embargo son pocos los que incluyen el manejo multidisciplinar del paciente perioperatorio pensando en obtener las ventajas de la cirugía Fast-Track en el alta precoz a domicilio.300,286 Uno de los estudios que revisa la causas de incremento de la estancia hospitalaria tras cistectomía radical es el realizado por Chang et al en 2002292. En él se examinaron 304 pacientes en los que no se aplicó el modelo Fast-Track y la estancia fue de 7 días, de modo que el 73% de los pacientes fueron dados de alta antes del octavo día de postoperatorio y sólo el 8% de los pacientes tuvieron un ingreso superior a 12 días. Diferentes variables se correlacionaron con una prolongación de la estancia postoperatoria: pérdida sanguínea que requiera trasfusión de al menos una unidad de concentrado de hematíes, presencia de complicación mayor o menor en el postoperatorio y aparición de íleo. De todas las variables, la causa más frecuente de hospitalización prolongada fue la aparición de íleo paralítico. Ni variables demográficas, como la edad o el género, ni el tiempo quirúrgico ni el tipo de derivación urinaria realizada se correlacionó con una mayor estancia hospitalaria. Estos datos difieren de los publicados por Novara et al125, en cuyo trabajo, que incluyó a 358 pacientes se concluyó que el ASA fue la única variable asociada significativamente con el desarrollo de complicaciones mayores (grado3 a 5 de Clavien) y en el subgrupo de pacientes en los que se realizó una neovejiga ortotópica, fueron el ASA y el género femenino las variables implicadas. La estancia media fue significativamente mayor en el grupo en el que aparecen complicaciones mayores (20 frente a 15 días con/sin complicaciones respectivamente). Revisando en la literatura los estudios en los que el abordaje multidisciplinar FastTrack perioperatorio ha estado presente, encontramos los trabajos de Arumainayagam et al286, Maffezzini et al139, Pruthi et al116 y en todos ellos la estancia hospitalaria ha sido menor tras la aplicación del protocolo de recuperación multimodal mejorada, coincidiendo con nuestros resultados. En el caso de Arumainayagam, donde se compararon dos grupos de 56 pacientes cada uno, sometidos a CR antes y después de introducir el protocolo Fast-Track, la estancia disminuyó de 17 a 13 días, con Sonia Ortega Lucea DISCUSION 130 significación estadística. Para el grupo de Maffezzini, que incluyó en su estudio a 71 pacientes en el que aplicaron el protocolo Fast-Track, la estancia fue de 15 días, menor que el grupo de pacientes (40) intervenidos antes de poner en marcha el protocolo de recuperación mejorada, que fue de 22 días. Koupparis et al141 en el que analizaron el efecto de la introducción del chicle en su protocolo de Fast-Track ya instaurado, presentaron una estancia de 13 días en una serie de 112 pacientes. De todos los estudios revisados, es el de Pruthi et el que presentó una menor estancia hospitalaria, con una media de 5 días. Los resultados que presentaron hacen referencia a los últimos 100 pacientes en los que se aplicó el mismo protocolo, de los cuales casi el 80% son dados de alta entre el día 4 y 5 de postoperatorio. Los criterios de alta fueron tolerancia de una dieta regular, control satisfactorio del dolor con tratamiento oral, demostración por parte del paciente de los cuidados necesarios (estoma, actividades de la vida diaria que pueden hacer), conformidad de dicho alta por parte del paciente y su familia y por último provisión de una atención médica domiciliaria adecuada en caso de requerirlo. Según estos autores fue la introducción de una dieta oral temprana el componente central de su programa Fast-Track, que permitió dar el alta tan precoz a los pacientes de una forma segura. Esta afirmación coincide con los resultados publicados por Lewis et al231 quienes publicaron en su meta-análisis los efectos beneficiosos de la nutrición oral temprana, con una tendencia a una menor dehiscencia anastomótica, infección de la herida, neumonía, absceso intraabdominal o la mortalidad en los pacientes que recibieron alimentación enteral temprana. En el protocolo aplicado en este estudio se incluía la preparación intestinal de los pacientes previa a la cirugía. Este grupo de trabajo ha iniciado otro estudio prospectivo que examina los resultados de la retirada de dicha preparación del protocolo ERAS. Recientemente de Vries et al 326 publicaron en 2012 sus conclusiones tras comparar los resultados de dos protocolos de nutrición diferentes en 85 pacientes intervenidos consecutivamente de cistectomía radical; en el grupo A los pacientes seguían nutrición enteral y se retiraba SNG tras la cirugía y en el grupo B a los pacientes se les administraba nutrición parenteral en el postoperatorio y la SNG se dejaba las primeras 24 horas del mismo. La estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el primer grupo (13 días) que en el segundo (19 días), así como el porcentaje de complicaciones (37% vs 71%). En nuestra serie también se observa un descenso significativo de la estancia hospitalaria media entre el grupo al que se aplicó el protocolo Clásico y el grupo de pacientes intervenidos tras la implantación del modelo Fast -Track, desde una estancia Sonia Ortega Lucea DISCUSION 131 de 29 días para el primer grupo hasta una estancia de 17 días para el segundo. Esta reducción significativa de la estancia hospitalaria coincide con los resultados de los autores anteriormente mencionados y otros como Aurimainagayan286 y Maffezzini139 o Koupparis141 aun cuando nuestra estancia tiene valores discretamente superiores. No obstante dista mucho de las estancias tan cortas de autores como Pruthi116 (5 días), Chang292 (7 días) o Shabsigh 133 (9 días) referentes al sistema sanitario en EEUU. En efecto, hay factores que influyen en la estancia hospitalaria que no dependen de los cuidados peroperatorios, como son factores económicos, sociales y culturales y que podrían explicar estas altas tan precoces. Las expectativas sociales y económicas de la población europea son muy diferentes de las de la población americana y dado que un criterio de alta a domicilio es la conformidad del paciente es necesario tener en cuenta dichos condicionantes. En este sentido nuestra estancia de 17 días tras la implantación del protocolo de recuperación mejorada está acorde con las publicadas autores como Novara125 (17 días), Novotny118 (19 días) y recientemente Schiviana295 (15 días) y todos ellos coinciden con nosotros en que en el contexto europeo la estancia hospitalaria se prolonga por condicionantes socioeconómicos y culturales. Encontramos en la literatura el estudio de Saar et al306 que analiza los resultados de morbimortalidad en una serie de 62 pacientes intervenidos de cistectomía laparoscópica, tras instaurar un programa Fast-Track en su manejo (31 Clásico/ 31 Fast-track). Contrariamente a nuestros resultados, no objetivaron un descenso significativo de la estancia hospitalaria (mediana de 17 días en Clásico frente a 16 días en Fast-track). En lo que la mayoría de series publicadas coinciden con nosotros es que la estancia hospitalaria aumenta significativamente cuando los pacientes desarrollan complicaciones. Así en nuestro estudio la estancia de pacientes sin complicaciones fue de 21 días, frente a 32,2 días de los pacientes complicados. Novotny118 publicó una estancia de 24,9±8,8 días en pacientes con complicaciones frente a valores de 19,8±5,7 días en ausencia de las mismas. De la misma manera De Nunzio296 objetivó un aumento significativo del ingreso hospitalario en caso de aparecer complicaciones (12 días frente a 20, valor mediana) y en el caso de Schiviana et al los pacientes pasaron de una estancia de 12,2±3,1 días sin complicaciones, a 19,1±1,2 días en el caso de existir complicaciones295. Sonia Ortega Lucea DISCUSION 132 V.3.5. SOBRE LA APARICION DE HEMATOMA ESPINAL El hematoma espinal tras la realización de la técnica anestésico-analgésica epidural es una rara pero seria y potencialmente fatal complicación. La mayoría de los casos de esta complicación se atribuyen a problemas de sangrado, coagulopatía o tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes. La máxima incidencia que se publica de casos de sangrado epidural tras la técnica analgésica epidural en pacientes sin factores de riesgo probablemente se sitúe entre 1 de cada 190000 ó 200000 epidurales 327 . De todos modos, en nuestra opinión, la incidencia real de esta complicación difícilmente podremos llegar a conocerla con exactitud, debido entre otras a la rareza de su aparición 328 y a la no publicación de los casos que pueda haber por el motivo que fuere. No sólo una colocación traumática si no también el momento de la retirada del catéter se puede asociar hasta en un 60% de las veces con el desarrollo de un hematoma epidural 329 . Ninguno de los pacientes de nuestro estudio en los que se utilizó la técnica anestésico-analgésica combinada desarrolló ni signos ni síntomas de hematoma epidural. Por lo que nuestro estudio, en relación a la incidencia de hematoma epidural, es comparable al publicado por Matot et al 330 y al de Stamenkovic et al 331 que tampoco presentaron ningún caso de hematoma epidural en sus series. V.I. CONCLUSIONES Sonia Ortega Lucea CONCLUSIONES 134 1. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de complicaciones postoperatorias. 2. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor cantidad de sangrado intraoperatorio. 3. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de ileo postoperatorio 4. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia en unidades de cuidados críticos. 5. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia hospitalaria. 6. La Rehabilitación Multimodal o programa Fast-Track es una modalidad a tener en cuenta en nuestros hospitales, dada la disminución de costes asociada a su menor estancia hospitalaria sin aumentar la morbimortalidad. Sonia Ortega Lucea ANEXOS 141 ANEXO 4: Cuestionario de recogida de datos DATOS DEMOGRÁFICOS NHC Sexo Hombre Mujer Fechade nacimiento: Fecha de ingreso: Fecha de alta: COMORBILIDAD Cirugía previa SI NO ASA 1 2 3 4 Hipertensión SI NO Diabetes SI NO Ateroesclerosis SI NO Cardiopatía isquémica SI NO EPOC SI NO Insuficiencia renal SI NO Enf. neurológicas SI NO CIRUGIA Fecha de IQ Protocolo Clásico Fast Track Técnica anestésica General Combinada Tipo de intervención Hautmann Bricker Ureterostomía Mainz II Duración IQ (minutos): Sueroterapia CRISTALOIDES (ml): Sueroterapia COLOIDES (ml): Extubación SI NO Transfusión CH (concentrados): Transfusión PFC (ml): Transfusión plaquetas (pool): COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Respiratorias SI NO Cardiacas SI NO Metabólicas SI NO Sangrado SI NO SI sangrado (ml)……………… VARIABLES POSTOPERATORIAS Fecha de salida de REA: Fecha inicio tolerancia: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Complicacion1: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Fecha………………………………….. Complicacion2: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Complicacion2: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Complicacion2: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Complicacion2: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Complicacion2: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Complicacion principal: M m Q M 1 2 3a 3b 4a 4b 5 …………………………………………. Fecha………………………………….. Reintervención SI NO Tipo de reintervención1: Tipo de reintervención2: Sonia Ortega Lucea ANEXOS 142 ANEXO 5: Definiciones operativas 1. Variables demográficas:  Sexo: hombre, mujer  Edad: edad que presenta el paciente en el momento de la cistectomía, tomando la misma como variable cuantitativa continúa. 2. Comorbilidades: La presencia de enfermedades asociadas, en base a la información recogida en la historia clínica, además de la enfermedad o trastorno primario.  Enfermedades Respiratorias: 332 - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Tipo bronquitis crónica o enfisema pulmonar; Diagnosticados por espirometría, con un índice de Tiffeneau: VEMS / CV < 70%, y test broncodilatador (-) - Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS): Estudio de polisomnografía positivo: Ausencia de volumen corriente durante más de 10 segundos, con hipoventilación superior al 50% y saturación arterial de oxígeno inferior al 90% - Asma bronquial: Diagnosticada por espirometría, con un índice de Tiffeneau: VEMS / CV < 70% y test broncodilatador (+). - Enfermedades pulmonares restrictivas: Diagnosticadas por espirometría con índice de Tiffenew: VEMS / CV >80%  Enfermedades Cardiovasculares: 333 , 334 - Hipertensión arterial (HTA): Cifras de TA superiores a 140/90 en tres determinaciones separadas por una semana - Cardioptía isquémica: Tipo ángor o IAM certificados electrocardiográficamente, mediante ergometría, ecocardiograma de estress, o gammagrafía - Insuficiencia cardiaca: Incluyendo a aquellos pacientes con fracción de eyección <55% -Ateroesclerosis: diagnosticada mediante informe de especialista.  Renales 335 : Insuficiencia Renal Crónica. (IRC) (Aclaramiento de creatinina < 75 ml/min) Sonia Ortega Lucea ANEXOS 143  Neurológicas 336 : ACV (Con repercusión clínica superior a 24 horas y certificado con diagnóstico por imagen: TAC / RMN), Miopatías (Con diagnóstico validado por neurólogo de área).  Enfermedades Endocrinológicas 337338 : - DM: Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o glucemia >200 mg/dl objetivada en cualquier momento del día - Hiperlipemia: Colesterol total >200 mg/dl, o colesterol LDL>130 mg/dl coroboradas en dos determinaciones separadas por 3 semanas - Otras: Hiper / hipotiroidismo, Sd de la enfermedad sistémica eutiroidea, bocio simple, tiroiditis, tumores malignos del tiroides, enfermedades de la hipófisis o el hipotálamo, enfermedades de las suprarrenales (Cushing, feocromocitoma....), Hiper / hipocalcemia, tumores carcinoides, trastornos de la diferenciación y desarrollo sexual. Con diagnóstico validado por endocrinólogo de área.  Estado físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA) .Aplicando a cada paciente uno de los 4 grados que establece ésta clasificación 339 . I: Sin enfermedades o patologías previas II: Paciente con alguna patología pero que tiene buen control y no causa desórdenes en su día a día. III: Paciente con antecedentes que limitan su actividad diaria. IV: Paciente con enfermedades que no solo limitan su día a día sino que además suponen una amenaza continua para su vida. 3. Variables de la cistectomía: 3.1. Tipo de derivación urinaria procedimiento reconstructivo que conduzca, almacene y evacue periódicamente la orina. • Hautmann • Bricker • Ureterostomía • Mainz II 3.2. Tipo de protocolo utilizado: Clásico o Fast Track. 3.3. Técnica anestésica realizada: Sonia Ortega Lucea ANEXOS 144 • General: Entendida como aquella en la que el paciente pierde la respiración espontánea y es sometido a ventilación controlada, ya sea por presión o por volumen. • Combinada: Entendida como aquella que combina las técnicas general y epidural 3.4. Duración de la intervención quirúrgica, medida en minutos. El tiempo medido será desde el comienzo del acto anestésico, hasta la conclusión del acto quirúrgico. 3.5. Sueroterapia y hemoderivados. 3.6. Extubación del paciente en el quirófano: Si o No 4-Presencia de complicaciones intraquirúrgicas:  Respiratorias: Broncoaspiración (entendida como el paso de material desde la faringe a la tráquea y los pulmones), Desaturación (entendida como la disminución de al menos un 10% de la SatO2 en sangre durante un tiempo estimado de al menos 1 hora), Broncoespasmo (desaturación arterial de oxígeno acompañada de auscultación pulmonar patológica; roncus espiratorios o sibilantes inspiratorios) 340  Cardiovasculares 341 :  Hipotensión Arterial (Entendida como una TAS menor de 90 mmHg de forma mantenida en el tiempo, al menos 1 hora).  Arritmias cardiacas (supraventriculares y ventriculares; excluyendo la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso que serían consideradas como parada cardio respiratoria)  Cardiopatía Isquémica (Tipo ángor o infarto agudo de miocardio reflejados en el registro electrocardiográfico).  Shock hemorrágico (Entendido como aquella situación que cursa con pérdida sanguínea acompañada de TAS menor de 90 mmHg, o que precisa de drogas vasoactivas para mantener una TAS igual o mayor de 90mmHg).  Metabólicas337: Hipoglicemia (Descenso de glicemia < 60 mg/dl), Alteraciones del equilibrio ácido-base y trastornos electrolíticos. 5. Estimación de las pérdidas sanguíneas intraoperatorias expresada en ml. Sonia Ortega Lucea ANEXOS 145 6. Variables Post-cistectomía: 6.1-Estancia hospitalaria: días de permanencia del paciente en un hospital o servicio de internamiento. Se cuentan al finalizar el episodio de hospitalización, desde la fecha de ingreso a la fecha de alta. Variable cuantitativa discreta. 6.2-Días de ingreso en una unidad de críticos; UCI o REA. Desde el día del ingreso hasta el día de su alta de dicha unidad. Variable cuantitativa discreta. 6.3-Necesidad de transfusión sanguínea postoperatoria: la transfusión de sangre o derivados sanguíneos durante el postoperatorio de la cistectomía. Variable dicotómica (si, no) y número de concentrados trasfundidos, variable cuantitativa discreta. 6.4-Complicaciones: cualquier hecho que modifica el curso de la cirugía o período postoperatorio. • Necesidad de reintervención; Entendida como la necesidad de tener que volver a pasar por el quirófano después de que el paciente fue ingresado en la unidad de destino postoperatoria. No se consideraron como reintervención las maniobras realizadas sobre la cama del enfermo (retirada de catéteres, sondas o redones, curas practicadas......) • Hemorragia post-operatoria: Corroborada con un descenso de hematocrito superior al 6% o de hemoglobina superior a 2 gr/dl 342 • Infección de la herida quirúrgica • Prolapso del estoma o estenosis cateterizable del estoma • Necesidad de practicar procedimientos endourológicos o nefrostomías • Presencia de fuga urinaria evidenciada mediante analítica del débito del drenaje. • Aparición de linforragia, evidenciada mediante analítica del drenaje. • Presencia de absceso pélvico, linfocele diagnosticado mediante TAC • Presencia de signos clínicos de sepsis 343 : En presencia de infección bacteriana al menos 2 de los siguientes criterios: Tª>38º o <36º, Frecuencia cardiaca > 90 lpm, Frecuencia respiratoria > 20 rpm, Leucocitos >12000 o <4000 o >10% fórmulas inmaduras • Complicaciones respiratorias: - Broncoaspiración: Entendida como el paso de material desde la faringe a la tráquea y los pulmones 344 Sonia Ortega Lucea ANEXOS 146 - Broncoespasmo: Desaturación arterial de oxígeno acompañada de auscultación pulmonar patológica; roncus espiratorios o sibilantes inspiratorios340 - Atelectasia: con diagnóstico por imagen, TAC o RX, positivos 345 - Neumonía: Paciente con signos clínicos de sepsis, en presencia de una prueba de diagnóstico por imagen positiva: Rx o TAC 346 - Neumotórax y derrame pleural: corroborados por una prueba de diagnóstico por imagen positiva - Insuficiencia respiratoria aguda (IRA):PaO2 < 60 mmHg no existente previamente 347 - Necesidad de intubación o reintubación oro-traqueal • Complicaciones cardiológicas: - Alteraciones electrocardiográficas y arritmias; supraventriculares y ventriculares; Excluyendo la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso que serían consideradas como parada cardio respiratoria 348 . - Cardiopatía isquémica: Tipo angor o infarto agudo de miocardio (IAM). Para la confirmación del IAM se consideró necesaria la presencia de al menos dos de los tres marcadores cardioespecíficos de isquemia positivos: Cambios electrocardiográficos, clínica característica, aumento de los marcadores analíticos de isquemia (Mioglobina, Troponina T / I, CK-MB). En el caso del angor, se consideró la existencia de clínica característica acompañada de cambios en el registro electrocardiográfico 349 . - Insuficiencia Cardiaca: Derecha y/o izquierda con repercusión clínica. Se consideró la situación de insuficiencia cardiaca cuando se certificó un índice cardiaco inferior a 2.5 l/min/m2 (medida a través de catéter pulmonar de Swan-Gang o sin necesidad de catéter pulmonar...), o una fracción de eyección (FE) inferior al 55%16 (medida a través de ecocardiografía). Se reflejó si el paciente tenía función cardiaca, previa a la intervención quirúrgica, normal o no 350 . • Fenómenos trombo-embólicos, trombosis venosa profunda (TVP), Tromboembolismo pulmonar (TEP). • Neurológicas: accidente cerebrovascular, delirium tremens. • Psiquiátricas, como transtornos de adaptación, cuadros depresivos… • Trastornos renales 351 : - Oliguria: Diuresis <400 ml/día . Sonia Ortega Lucea ANEXOS 147 - Fallo renal: Creatinina plasmática >1mg/dl . Se reflejó si el paciente tenía función renal, previa al ingreso en la unidad de destino postoperatorio, normal o no. • Fracaso multiorgánico (FMO) 352 : Con al menos disfunción demostrada de 2 órganos: - Cardio-Vascular: Hipotensión arterial (TAS<90 mmHg) de al menos 1 hora de duración, o necesidad de inotropos para mantener una TAS > = 90mmHg - Renal: Oliguria (<0.5ml/kg/h) a pesar de volumen - Respiratorio: Necesidad de ventilación mecánica con relación PaO2 / FiO2 < 250 - Hematológico: Plaquetas < 80000 o descenso del 50% - Acidosis metabólica: Ph<7.3 - Otros: Hepático (Con ascenso de bilirrubina total), Sistema nervioso central (Con disminución en la escala de Glasgow) • Parada cardio-respiratoria (PCR): Incluyendo: Asistolia, FV o TV sin pulso y disociación electromecánica348. • Exitus. • Aparición de íleo postoperatorio definido como la ausencia de tolerancia oral a sólidos en el quinto día de postoperatorio, la necesidad de colocar SNG o la necesidad de interrumpir dieta oral por distensión abdominal, naúseas o vómitos postoperatorios133. • Aparición de naúseas y vómitos postoperatorios (NVPO) • Enterocolitis originada por Clostridium difficile, evidenciada mediante coprocultivo • Infección del tracto urinario, diagnosticada mediante urocultivo. Sonia Ortega Lucea ANEXOS 148 Las complicaciones postoperatorias fueron divididas en médicas y quirúrgicas, mayores o menores (Tabla 46)281, según clasificación de Lawrence (tabla 4) y fueron clasificadas según grados de Clavien (anexo 6), considerando complicaciones menores los grados 1 y 2 y mayores los grados ≥3. QUIRÚRGICAS MAYORES Cualquier complicación postoperatoria que requiera relaparotomía MEDICAS MAYORES IAM Embolismo pulomonar ACV Sepsis Fallo respiratorio QUIRÚRGICAS MENORES Infección herida quirúrgica o dehiscencia extrafascial Prolapso del estoma Hidronefrosis Estenosis cateterizable del estoma Fuga urinaria Procedimientos endourológicos MEDICAS MENORES Ileo postoperatorio Trombosis venosa profunda Insuficiencia renal aguda Pielonefritis Colitis Delirium Alteraciones del estado mental Neumonia Arritmia Angor Neumotórax Tabla 46: Clasificación de complicaciones postoperatorias Sonia Ortega Lucea ANEXOS 149 ANEXO 6: Clasificación de Clavien-Dindo de complicaciones quirúrgicas150 De escala completa Forma contraída Grados Definición Grados Definición Grado I: Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas. Grado I: Igual que para la escala completa Regímenes terapéuticos permitidos son: las drogas como antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos y fisioterapia. Este grado también incluye infecciones de la herida abiertas en la cabecera. Grado II: Exigir el tratamiento farmacológico con fármacos que no sean tales permitido para las complicaciones de grado I. transfusiones de sangre y nutrición parenteral total también se incluyen. Grado II: Igual que para la escala completa Grado III: Exigir quirúrgica, intervención endoscópica o radiológica Grado III: Grados IIIa y IIIb Grado III-a : intervención no bajo anestesia general Grado III-b: intervención bajo anestesia general Grado IV: Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del sistema nervioso central) ‡ requiere IC / ICU de gestión Grado IV: Grados IV bis y IV ter Grado IV-a: fallo orgánico (incluyendo diálisis) Grado IV-b: disfunción de órganos múltiples Grado V: La muerte de un paciente Grado V: Igual que para la escala completa El sufijo 'd': Si los pacientes sufren de una complicación en el momento del alta, se añade el sufijo "d" (por "discapacidad") con el grado respectivo de complicación. Esta etiqueta indica la necesidad de un seguimiento para evaluar plenamente la complicación. Sonia Ortega Lucea ANEXOS 150 ANEXO 7: Cistectomía radical. Protocolo Clásico Antes del ingreso No debe fumar No debe tomar bebidas alcohólicas Anemia: corrección preoperatoria Estado nutricional: optimizar Rehabilitación respiratoria Valoración en la consulta de Anestesia Al ingreso: Dieta pobre en residuos Enema de limpieza Pruebas cruzadas Prueba de continencia si precisa Marcaje estoma Día previo a Intervención Quirúrgica 8:00: 1ª dosis de Fosfosoda Suero glucosalino 2000ml/24horas 16:00: 2ª dosis de Fosfosoda 3 dosis, 1ª a las 12 horas: Neomicina 1gr/6h IV y Eritromicina 1 gr/6h IV Clexane 20 sc a las 20 h Dia 0 7:00: Tobradistin 100 mgr IV 2 horas antes de Intervención y repetir a las 8 y 16 horas posteriores a la primera dosis Flagyl 500 IV 2 horas antes de intervención y 24 horas después de 1ª dosis. Quirófano:  Monitorización e inducción anestesia general  Normotermia: manta térmica y calentador de sueros.  Profilaxis NVPO:  Dexametasona 0,1 mg/kg (al inicio)  Ondansetrón 4 mg iv (1/2 hora antes de finalizar)  Protección gástrica: inhibidor de la bomba de protones  Reposición hidroelectrolítica (según perdidas y control PVC)  Cristaloides  Coloides  Sangre: (Hb < 8-10 g/dl según comorbilidad)  Control de glucemia por debajo de 200 mg/dl  Extubación en quirófano y traslado a REA Reanimación:  Paracetamol 1 gr iv/8 h alternando com dexketoprofeno 50 mg iv / 8h  Cloruro mórfico 25 mg con 16 mg ondansetrón en 250 Suero Fisiológico en perfusión continua según peso y necesidades analgésicas  Protector gástrico iv /24h