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2014 102 Diana Pérez García Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en la infancia: modificaciones con la edad, sexo, estado refractivo y ambliopía Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescos, José Ángel Pinilla Lozano, Isabel Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Diana Pérez García TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO ESPECTRAL EN LA INFANCIA: MODIFICACIONES CON LA EDAD, SEXO, ESTADO REFRACTIVO Y AMBLIOPÍA Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cristóbal Bescos, José Ángel Pinilla Lozano, Isabel Tesis Doctoral Autor 2013 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA I UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO ESPECTRAL EN LA INFANCIA: MODIFICACIONES CON LA EDAD, SEXO, ESTADO REFRACTIVO Y AMBLIOPÍA ! ! ! ! Tesis Doctoral Diana Pérez García ! ! ! ! Zaragoza, 2013 II Estudio de Tomografía de Coherencia Óptica de Dominio Espectral en la infancia: modificaciones con la edad, sexo, estado refractivo y ambliopía ! ! ! ! Diana Pérez García ! ! ! ! Trabajo de investigación presentado para optar al título de: Doctor en Medicina ! ! ! Director: Prof. Dr. D. José Ángel Cristóbal Bescós Codirectora: Prof. Dra. Dña. Isabel Pinilla Lozano Universidad de Zaragoza Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia Facultad de Medicina Zaragoza, España 2013 III D. José Ángel Cristóbal Bescós, Profesor Asociado de Oftalmología del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Doctor en Medicina y Cirugía y Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, Y Dña. Isabel Pinilla Lozano, Profesora Titular de Oftalmología del Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Doctora en Medicina y Cirugía y Facultativo Especialista de Área del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, en calidad de directores de esta tesis, CERTIFICAN QUE: El trabajo de investigación titulado ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO ESPECTRAL EN LA INFANCIA: MODIFICACIONES CON LA EDAD, SEXO, ESTADO REFRACTIVO Y AMBLIOPÍA, que presenta Dña. Diana Pérez García, Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza para optar al GRADO DE DOCTOR, ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo las condiciones necesarias para su presentación y defensa ante el tribunal que corresponda. Y para que conste a los efectos oportunos, firman el presente, en Zaragoza, Junio de 2013. Fdo. Dr. D. José Ángel Cristóbal Bescós Fdo. Prof. Dña. Isabel Pinilla Lozano IV Los ojos son el punto donde se mezclan alma y cuerpo Friedrich Hebbel (1813-1863). Poeta y dramaturgo alemán VII Agradecimientos Al Dr. José Ángel Cristóbal, por su confianza y su apoyo, en lo profesional y en lo personal. Los cargos conllevan responsabilidades y en ocasiones crean abismos. Gracias por tu CERCANÍA. A la Dra. Isabel Pinilla Lozano, por estar siempre cerca de mí en el momento oportuno. Un soplo de aire fresco. Gracias por trasmitirme tu forma de entender la oftalmología y tu ENTUSIASMO. Al Dr. León Remón Garijo, por permitirme aprender de él, no sólo en la práctica médica, sino también en constancia y capacidad de trabajo. Gracias por tu GENEROSIDAD. A todos los compañeros del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, con los que he compartido buenos y malos momentos, que me han enseñado, escuchado y ayudado a mejorar en cada paso. GRACIAS a TODOS por contribuir a mi formación y por vuestra amistad. A todo el personal, que día a día trabaja con nosotros, y nos ayuda infinitamente a hacer más llevadero el esfuerzo, desde la secretaría hasta el quirófano, pasando por las consultas. Gracias a Pura e Isabel, sin las cuales no hubiera sido posible llevar a cabo este trabajo. A tí, Juan Ibáñez Alperte, por ser la balanza de mi vida, porque siempre me enseñas el lado bueno de las cosas. Sin duda, porque eres lo mejor que me ha traído la oftalmología. A mi familia, mis padres, mi hermano y mi abuela, por la comprensión infinita, por soportarme, entenderme y estar siempre a mi lado. Todo lo que soy os lo debo a vosotros. A mis amigos, de toda la vida, María, Noelia, Raquel, Neus,...y los que me trajo esta profesión, especialmente María Tobeña, mi pequeña Beatriz, mi mayor María... que entrasteis en mi vida de distintas formas, pero que sois absolutamente imprescindibles. Gracias por los buenos momentos y por formar parte de mí. VIII XV Tabla 17. Valores de espesores maculares expresados en µ para el ojo ambliope y el contralateral. Tabla 18. Valores de espesores maculares en µ según el tipo de ambliopía. Tabla 19. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 para el ojo ambliope y el contralateral. Tabla 20. Valores de CFNR expresados en µ para el ojo ambliope y su adelfo sano. Tabla 21. Valores de CFNR expresados en µ para los ojos ambliopes en función de la causa de la ambliopía. Tabla 22. Distribución de ojos ex-ambliopes según causa de ambliopía y ojo afectado. Tabla 23. Valores de espesores maculares en µ para el ojo ex-ambliope y el contralateral. Tabla 24. Valores de espesores maculares expresados en µ según el tipo de ambliopía en los ojos ex-ambliopes. Tabla 25. Valores de volúmenes maculares en mm3 para el ojo ex-ambliope y el contralateral. Tabla 26. Valores de CFNR expresados en µ para el ojo ex-ambliope y su adelfo sano. Tabla 27. Valores de CFNR expresados en µ para los ojos ex-ambliopes en función de la causa de la ambliopía. Tabla 28. Valores de espesores maculares expresados en µ mediante la media ± error estándar para el grupo normales. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Tabla 29. Valores de volúmenes maculares en mm3 mediante la media ± error estándar para normales. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Tabla 30. Valores de CFNR en µ mediante la media ± error estándar para el grupo normales. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Tabla 31. Percentiles 1, 5, 95 y 99 para los valores de espesor macular en el grupo normales expresados en µ. Tabla 32. Percentiles 1, 5, 95 y 99 para los valores de CFNR en el grupo normales en µ. Tabla 33. Percentiles 1, 5, 95 y 99 para los valores de espesor macular en el grupo normales expresados en µ y estratificados según grupos de edad. Tabla 34. Percentiles 1, 5, 95 y 99 para los valores de volumen macular en el grupo normales expresados en mm3 estratificados según grupos de edad. XVI Tabla 35. Percentiles 1, 5, 95 y 99 para los valores de CFNR en el grupo normales expresados en µ estratificados según grupos de edad. Tabla 36. Valores de correlación para los parámetros relativos al espesor macular en el grupo emétropes frente a la variable edad Tabla 37. Coeficientes de correlación para la regresión lineal simple CENTRAL/Edad. Tabla 38. Coeficientes de correlación para la regresión lineal simple AVTH C1/Edad. Tabla 39. Valores de correlación para los parámetros relativos al volumen macular en el grupo emétropes frente a la variable edad. Tabla 40. Valores de correlación para los parámetros relativos a la CFNR en el grupo emétropes frente a la variable edad. Tabla 41. Valores de correlación para los parámetros relativos a la CFNR en el grupo normales frente a la variable EE. Tabla 42. Coeficientes de correlación para la regresión lineal simple CFNR NO N/EE. Tabla 43. Valores maculares normales para OCT-Stratus® en niños por Noval, 2011280. Tabla 44. Valores normales de CFNR en la infancia, modificado de Noval, 2011280. Tabla 45. Valores obtenidos de espesor macular medio y volumen macular medio por Turk y cols, 2011272. Tabla 46. Valores de CFNR obtenidos por Turk y cols, 2011272. Tabla 47. Valores de normalidad para el espesor macular y CFNR obtenidos por Yanni y y cols, 201212. Tabla 48. Valores CFNR y maculares según Cirrus-OCT® por Elía y cols, 2011290. Tabla 49. Espesor de la CFNR en niños mediante RTVue® obtenidos por Tsai y cols, 2012292. Tabla 50. Valores en µ de CFNR en infancia según Barrio-Barrio y cols, 2013284. Tabla 51. Valores de espesor y volumen macular en la infancia según Barrio-Barrio y cols, 2013284. Tabla 52. Valores maculares medios para OCT-Spectralis® en µ mediante media ± error estándar según nuestra serie. Tabla 53. Valores de CFNR medios ± error estándar para OCT-Spectralis® en ! según nuestra serie. Tabla 54. Comparación entre los datos medios de CFNR obtenidos mediante Spectralis OCT® en µ en población adulta frente a nuestra serie en niños. Tabla 55. Comparación de los resultados obtenidos en relación a la CFNR en µ entre nuestro trabajo y los trabajos publicados hasta la actualidad con Cirrus OCT®. XVII Tabla 56. Comparación de los resultados obtenidos en relación al espesor macular en µ entre nuestro trabajo y los obtenidos por Barrio-Barrio y cols284 mediante Cirrus OCT®. Tabla 57. Comparación de los resultados obtenidos en relación a la CFNR expresados en µ entre nuestro trabajo (Spectralis OCT®) y Tsai y cols292. Tabla 58. Comparación de los resultados obtenidos en relación al espesor macular en µ entre nuestro trabajo y las otras series mediante Spectralis OCT®. Tabla 59. Resultados de los principales estudios de OCT y ambliopía publicados en los últimos años. Modificado de González Manrique, 2011336. XVIII Lista de símbolos y abreviaturas AV Agudeza visual AVMC Agudeza Visual Mejor Corregida AGF Angiografía fluoresceínica BPEDS Baltimore Pediatric Eye Disease Studies CFNR Capa de Fibras Nerviosas de la Retina CGL Cuerpo Geniculado Lateral CLEERE Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error D Dioptría DE Desviación Estándar Db Decibelios EEG Electroencefalograma Cols Colaboradores EE Equivalente Esférico EO Extraocular EOG Electroculograma EPR Epitelio Pigmentario de la Retina ERG Electrorretinograma FO Fondo de Ojo XIX GMPC Guanosín monofosfato cíclico LA Longitud Axial LogMAR Logaritmo del Ángulo de Mínima Resolución ms milisegundos NO Nervio Óptico mm milímetros MEPEDS Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study nm Nanómetros ! Micras OCT Tomografía de Coherencia Óptica OD Ojo Derecho OI Ojo Izquierdo OLB Oftalmoscopía Láser Barrido PEDIG Pediatric Eye Disease Investigator Group PEV Potenciales Evocados Visuales PIO Presión Intraocular PS Parasimpático P5 Percentil 5 P95 Percentil 95 Q Signal Strength SCORM Singapore Cohort study Of the Risk factors for Myopia SNC Sistema Nervioso Central XX SNR Signal to Noise SD-OCT Spectral Domain OCT (OCT de Dominio Espectral) STARS The Strabismus, Amblyopia and refractive error in Singaporean Children Study TD-OCT Time-Domain-OCT (OCT de Dominio Tiempo) TEP Tomografía por emisión de positrones XXI 1. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO 3. OBJETIVOS 22 1. Justificación del tema La Tomografía de Coherencia Óptica (Optical Coherence Tomography, OCT) constituye en la actualidad una herramienta diagnóstica fundamental para diferentes patologías tanto retinianas como del Nervio Óptico (NO)1-9. La optimización de los dispositivos, que permite obtener un alto número de escáneres en un breve tiempo de exposición así como los sistemas de seguimiento o eye tracking que incorporan las últimas generaciones de OCT de Dominio Espectral (Spectral Domain OCT, SD-OCT), minimizan los artefactos producidos por el movimiento ocular10 11 y han permitido que la OCT sea una prueba, tanto diagnóstica como de seguimiento, de gran utilidad en población infantil. Se ha calculado que, con dispositivos tales como el Spectralis-OCT®, es posible conseguir imágenes de buena calidad en más del 95% de los niños explorados de edades superiores o iguales a cinco años solucionando los problemas de pérdida de atención o falta de colaboración en este grupo de edad12. Las exploraciones del área macular resultan útiles para la identificación, control e incluso clasificación de patologías retinianas tales como la retinopatía del prematuro u otros trastornos degenerativos como la retinitis pigmentosa. También las exploraciones a nivel de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR) son de trascendencia para el diagnóstico de hipoplasias del NO, u otras enfermedades nerviosas como Amaurosis Congénita de Leber, seguimiento de neuritis ópticas o el despistaje de glaucoma, entre otras muchas indicaciones13 14. No obstante, la principal limitación que hallamos a la hora de interpretar los resultados de OCT en niños es la ausencia de datos de referencia de normalidad, no encontrándose incluida en ninguno de los dispositivos comercializados una base normativa para menores de 18 años, por lo que es necesario hacer una interpretación de las cifras absolutas que sí nos proporcionan. La ambliopía funcional, es una alteración que provoca una reducción unilateral o, con menor frecuencia, bilateral, de la agudeza visual mejor corregida (AVMC) que no puede atribuirse directamente al efecto de ninguna anomalía estructural del ojo ni de la 23 vía visual posterior y que puede ser revertida, en muchos casos, con diferentes medidas terapéuticas. Se trata por tanto de una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, con repercusión tanto sobre el plano sensorial como sobre el motor15. Frente a ésta, nos encontramos a la ambliopía orgánica, en la que la disminución de la Agudeza Visual (AV) sí se debe a una lesión estructural. La ambliopía sigue constituyendo un importante problema de salud pública en la infancia. En primer lugar, su detección es complicada debido a que cuando es unilateral, lo que ocurre en la mayoría de los casos, pasa desapercibida resultando infradiagnosticada. Por otro lado, de no ser detectada y tratada a tiempo, es una entidad irreversible que va a condicionar de forma significativa el futuro del individuo. Se estima que la prevalencia de la ambliopía en niños se encuentra entre el 0,2-5,4% en las distintas series16-30, mientras que las cifras en adultos oscilan entre 0,35-3,6%31-35. En los estrabismos, la prevalencia es más elevada y varía en función de la población estudiada y los criterios para la definición de la ambliopía elegidos en cada trabajo36. En los EEUU, la ambliopía y el estrabismo son las responsables de más de 1,2 millones de consultas anuales al oftalmólogo37. El origen se encuentra en la presencia de estrabismo, isoametropía, anisometropía o con menos frecuencia, secundario a la existencia de nistagmus o una deprivación del estímulo visual. Desde los estudios pioneros en animales de Hubel, y Hubel y Wiesel38 39, la localización anatómica del déficit visual en la ambliopía se ha considerado a nivel del sistema nervioso central (SNC). Cuando los axones de las neuronas del cuerpo geniculado lateral (CGL) llegan a la corteza estriada, experimentan una segregación en mosaico de columnas de dominancia ocular alternas. La deprivación visual temprana en animales, genera una pérdida severa de las columnas que proceden del ojo ambliope. También se ha demostrado una reducción del tamaño celular en las capas del CGL asociadas al ojo que presenta ambliopía, tanto anisometrópica como estrábica40 41. Se ha postulado que estas alteraciones talámicas sean secundarias a los cambios tanto estructurales como funcionales corticales por un mecanismo de inhibición retrógrada42. Con el desarrollo de nuevas técnicas de imagen, empiezan a surgir nuevos trabajos que sugieren la posibilidad de alteraciones a nivel retiniano en ojos ambliopes. Algunos estudios mediante electrorretinografía (ERG) mostraron menos actividad en 24 estos43-45, aunque otros no hallaron diferencias46-47. De ahí surgen la controversia: ¿existe una alteración retiniana en la ambliopía que apareciera de forma retrógrada desde la corteza o el CGL?, ¿podría ser un defecto estructural retiniano el origen primario de la ambliopía?. Por un lado, según la teoría inhibicional42, basada en el procesamiento paralelo, si el estímulo visual que alcanza en la retina a las células X no está enfocado en la retina central, estás células ganglionares de respuesta rápida, acción sostenida, parvocelulares y concentradas en la fóvea, no se estimulan correctamente, afectando a partir de aquí a toda la vía. Según esto, serían las células retinianas las responsables en primer lugar, siendo la ambliopía secundaria a una alteración de estas células ganglionares de respuesta sostenida. En este sentido, algunos autores sugieren que la ambliopía podría aminorar la pérdida de células ganglionares fisiológica de manera que el ojo ambliope presentaría un espesor de CFNR mayor. Distintas hipótesis postulan también una alteración en la maduración foveal en estos ojos que resultaría de la falta de migración de las fibras de Henle y se traduciría en un aumento del espesor foveal48. El desarrollo de la OCT ha permitido llevar a cabo múltiples estudios con la finalidad de examinar la estructura retiniana, tanto la CFNR como el volumen y espesor macular, para determinar la integridad estructural de la misma en ojos ambliopes. Los resultados de los mismos, la mayoría de los cuales se han llevado a cabo mediante OCT de Dominio Tiempo (TD-OCT) son contradictorios, lo cual podría deberse a distintos factores. El primero, la comparación del ojo ambliope en algunos trabajos se realiza con el ojo adelfo, mientras que en otros se hace con grupos control. Por otro lado, muchos de los grupos son muy heterogéneos, incluyendo amplio rango de edades, diferentes etnias así como defectos refractivos y causas de ambliopía, por lo que los resultados podrían resultar sesgados. En la actualidad, sí se ha demostrado la existencia de alteraciones a nivel central en la ambliopía, sin embargo, siguen sin encontrarse evidencias concluyentes de alteraciones a nivel de la estructura retiniana. Los estudios en este sentido son contradictorios incluso con los últimos recursos tecnológicos. Introducción 31 31 Fue en 1889, cuando Ramón y Cajal54 presentó en el congreso de la Sociedad Anatómica de Berlín las preparaciones que demostraban su teoría de la despolarización dinámica, formulada dos años más tarde. Estudió también la retina y identificando sus diez capas clásicas. Figura 1. Esquema de la estructura de la retina de Ramón y Cajal. Los trabajos más recientes de mediados del siglo XX del croata Polyak 55, con retinas de humanos y primates, nos llevan a la concepción que tenemos hoy en día de la retina, sólo perfeccionada por nuevas técnicas como la microscopía electrónica. 4.1.2 Desarrollo embriológico La retina y el NO se desarrollan a partir de la cúpula óptica. La primera manifestación del ojo en desarrollo surge en forma de dos surcos a cada lado del prosencéfalo en invaginación. Al producirse el cierre del tubo neural, estos surcos generan dos evaginaciones, las vesículas ópticas. Figura 2. Desarrollo precoz del ojo en vertebrados. A partir de la evaginación preosencefálica se desarrollan las vesículas ópticas. Su invaginación ulterior constituye la cúpula óptica de doble pared. Tomado y modificado de Fuhrmann56, 2008. 32 Estudio de SD-OCT en la infancia 32 Cada una de ellas se pone posteriormente en contacto con el ectodermo superficial, induciendo en él las modificaciones necesarias para el desarrollo de la placoda cristaliniana. Poco después la vesícula óptica comienza a invaginarse y forma la cúpula óptica de pared doble. Las capas internas y externas de esta cúpula están separadas al principio por una luz, el espacio intrarretiniano, pero poco después éste desaparece y las dos capas se yuxtaponen. La capa externa de la cúpula, caracterizada por la presencia de gránulos de pigmento de pequeño tamaño, recibe el nombre de capa pigmentaria de la retina. El desarrollo de la capa interna o neural es más complejo. En las cuatro quintas partes posteriores, la porción óptica de la retina contiene células que rodean al espacio intrarretiniano, las cuales se diferencian en los fotorreceptores, los conos y los bastones. Adyacente a esta capa está la capa del manto que, al igual que en el cerebro, origina las neuronas y las células de sostén incluidas la capa nuclear externa, nuclear interna y la capa de células ganglionares. En la superficie se encuentra una capa fibrosa que contiene los axones de las neuronas de las capas más profundas. Las fibras nerviosas de esta zona convergen hacia el pedículo óptico que va a convertirse en el NO. La quinta parte anterior de la capa interna, porción ciega de la retina, permanece como capa celular gruesa que posteriormente dará origen a zonas del iris, y la porción ciliar de la retina que participa en la formación del cuerpo ciliar. Por otro lado, la cúpula óptica está unida al cerebro por el pedículo óptico, que tiene en su superficie ventral un surco, la fisura coroidea. Por este surco discurren los vasos hialoideos del vítreo primario. Las fibras nerviosas de la retina que vuelven al cerebro se encuentran entre las células de la pared interna del pedículo. Durante la séptima semana del desarrollo, la fisura coroidea se cierra y se forma un túnel estrecho dentro del pedículo óptico. Como consecuencia del constante aumento en número de fibras nerviosas, la pared interna crece hasta fusionarse con la pared externa. Las células de la pared interna proporcionan una red de células de neuroglía que sirven de sostén a las fibras del NO. Así el pedículo óptico se convierte de esta manera en el NO57. En la retina humana, la mayoría de las células ganglionares se generan entre las semanas 8 y 15 de gestación58. En la semana 18 el número de esas células alcanza entre 2,2 y 2,5 millones59. Después de la semana 30, la población de células ganglionares disminuye de forma espectacular durante un período de muerte celular rápida programada (apoptosis) que dura 6-8 semanas. De esta forma, la muerte celular continúa a una intensidad baja los primeros meses de vida postnatal. La población de Introducción 33 33 células ganglionares retinianas se reduce a un recuento final próximo a 1 millón60. La pérdida de alrededor de 1-1,5 millones de axones ópticos puede servir para refinar la topografía y la especificidad de la proyección retinogeniculada al eliminar las conexiones inadecuadas. Las neuronas del CGL humano se forman alrededor de las semanas 8 a 11 de gestación. En la semana 10, las primeras células ganglionares retinianas invaden el CGL primordial62. Rakic demostró que en un principio, las células neuronales provenientes de cada ojo se mezclan entre sí para ocupar el CGL63. La segregación de las células ganglionares retinianas de los sistemas magno y parvocelulares se produce en un esquema temporal que va paralelo a la laminación del CGL. Los terminales de los axones de las células ganglionares de la retina van desapareciendo, de manera que las conexiones sinápticas se conservan sólo dentro de las láminas geniculadas adecuadas que emergen entre las semanas 22 y 2562 y, por inferencia, la segregación de los axones de las células ganglionares de uno y otro ojo también. Se cree que las células ganglionares mueren si sus axones no establecen sinapsis satisfactorias con las dianas adecuadas en el encéfalo. Las células que se convertirán en la corteza estriada se forman entre la semana 10 y 25 de gestación. Al principio las aferentes geniculadas que representan a cada ojo se solapan extensamente en la capa IV C del CGL. La maduración de las columnas de dominancia ocular exige que miles de aferentes geniculadas izquierdas y derechas se Figura 3. Desarrollo de los distintos tipos celulares retinianos durante la etapa pre y postnatal. Obsérvese la disminución del número celular de cada tipo neuronal y células gliales una vez alcanzado un nivel máximo. Tomado de Marquardt, 200261. 34 Estudio de SD-OCT en la infancia 34 desenreden gradualmente de las terminales axónicas que se solapan con ellas. Esta segregación finaliza durante las últimas semanas del embarazo y es casi completa en el momento del nacimiento64. Es un hecho conocido que el recién nacido presenta una muy baja visión. El desarrollo continuo de la función visual después del nacimiento se acompaña de cambios anatómicos que ocurren a todos los niveles de las vías visuales centrales. La fóvea está estructuralmente poco desarrollada, todavía cubierta por múltiples capas de células y no hay predominancia numérica de conos, lo que puede ser responsable de la AV calculada de 20/400 al nacimiento. Al año de edad alcanza 20/100 y la AV del adulto no se alcanza hasta los 4-6 años. Ese desarrollo se produce simultáneamente a la maduración de la estereopsis, mecanismos de acomodación, movimientos de seguimiento y sacádicos65. Durante el primer año de vida los fotorreceptores se redistribuyen dentro de la retina y la densidad máxima de conos en la fóvea aumenta cinco veces hasta conseguir la configuración que se encuentra en la retina del adulto66, con una mejora de la AV hasta 20/20. En los recién nacidos la cantidad de mielina en la sustancia blanca de las vías visuales es escasa67. Durante dos años después del nacimiento, las vainas de mielina aumentan de tamaño con rapidez y después continúan haciéndolo a menor velocidad hasta los 10 años. En el nacimiento, las neuronas del CGL son pequeñas68, tienen sólo un 60% de su tamaño medio. Su volumen aumenta gradualmente hasta los dos años de edad. El refinamiento de las conexiones sinápticas en la corteza estriada continúa durante muchos años después del nacimiento. La densidad de las dendritas adquiere su máximo a los 8 meses, decreciendo a partir de entonces69 70con rapidez, hasta conseguir nivel de adulto a los 10 años de edad aproximadamente. El sistema visual se desarrolla durante la vida intrauterina sin estímulo luminoso. La continuación de este proceso después del nacimiento, sugiere que el estímulo luminoso sirve para su perfeccionamiento62. Los elementos básicos de la estructura cortical son generados a nivel intrauterino, por tanto determinados genéticamente. La actividad fisiológica en el feto es vital para el desarrollo de las conexiones anatómicas normales del sistema visual. En el útero, las células ganglionares de los mamíferos descargan potenciales de acción espontáneos sin ningún estímulo visual. La abolición de estos potenciales de acción con sustancias bloqueadoras como la Introducción 35 35 tetrodoxina impide la segregación prenatal normal de los axones de las células ganglionares en el interior de los CGLs y bloquea la formación de las columnas de dominancia ocular en la corteza estriada. Eso significa que el potencial genético necesita del auxilio de la actividad funcional nerviosa para el perfeccionamiento de las conexiones64. 4.1.3 Anatomía y Fisiología básica de la vía visual La retina comprende una porción neurosensorial y el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR). Se extiende desde la papila óptica hasta la ora serrata y después continúa en sentido anterior como dos monocapas, el epitelio no pigmentado, continuación de la retina neurosensorial, y el pigmentado, continuación del EPR, que llega hasta el cuerpo ciliar. Esta capa fotosensible, hace posibles los diversos tipos de función visual, desde la visión periférica a la percepción cromática. 4.1.3.1 Retina neurosensorial La mácula, también llamada área central retiniana, mancha amarilla o lútea es la porción de la retina posterior que contiene pigmento xantófilo. Su límite convencional, definido histológicamente, es la zona que presenta dos o más capas de núcleos de células ganglionares y se encuentra centrada verticalmente entre las arcadas vasculares temporales71. Mide aproximadamente 5-6 mm de diámetro siendo responsable de los 18º centrales del campo visual. Su color amarillento proviene de los carotenoides oxigenados, en particular la luteína y la zeaxantina que se acumulan dentro de la mácula central. Estos, poseen propiedades antioxidantes y actúan filtrando las longitudes de onda más azules de la luz, protegiendo a dicha estructura frente a los procesos de estrés oxidativo. Figura 4. Retinografía en color en la que diferenciamos el área macular, así como el NO. 36 Estudio de SD-OCT en la infancia 36 A su vez, dentro de la mácula podemos distinguir cuatro zonas diferenciadas: la perifóvea, parafóvea, fóvea y foveola. La fóvea (o fóvea central) es la región central, de 1,5mm de diámetro, que por su composición selectiva en fotorreceptores, está especializada para la visión cromática y elevada agudeza espacial. El grosor retiniano en esta área, es aproximadamente la mitad del resto de la retina posterior, debido a la ausencia en esta zona de la capa de fibras nerviosas, la capa de células ganglionares y la capa plexiforme interna. La mácula, posee una concentración muy alta de conos, en concreto la fóvea contiene unos 120.000 por mm2, existiendo una relación uno a uno entre conos, células del EPR, células bipolares y células ganglionares. Dentro de la fóvea existe una depresión central conocida como foveola, fosita foveal o fóvea clínica. Presenta una extensión de 0,2mm y un grosor de 0,13mm. Es pues, un área fina, en la que su grosor está constituido por conos altamente especializados y en gran densidad. Se trata de la región de mayor AV, carente de conos de longitud de onda corta, o sensibles al azul, posiblemente para minimizar las aberraciones cromáticas. La disminución del grosor retiniano en esta zona mejora la sensibilidad visual al reducir al mínimo el tejido a través del cual debe pasar la luz para llegar a los conos72. Alrededor de la fóvea hay un anillo de 0,5mm denominado zona parafoveal, en la que la capa de células ganglionares, la capa plexiforme externa y la capa nuclear interna tienen el máximo grosor. Por fuera de ella está un área anular de 1,5mm de anchura, la zona perifoveal. La retina externa a la mácula se divide a su vez en diferentes zonas. La retina ecuatorial, como indica su propio nombre anexa al ecuador, y la anterior a la misma, retina anterior o periférica. En periferia extrema, el límite entre retina y pars plana se denomina ora serrata73. Las distintas capas retinianas, distinguibles con facilidad en preparados histológicos transversales, enumeradas desde la retina interna hasta la externa son72: Membrana limitante interna: membrana basal filamentosa, formada por extensiones de las células de Müller, en contacto con la hialoides posterior. Introducción 37 37 CFNR: constituida por los axones de las células ganglionares, más gruesa a nivel del haz papilomacular y en la zona superior e inferior del disco óptico. Capa de células ganglionares: incluye las propias células ganglionares así como astrocitos, células amacrinas, células endoteliales y pericitos. Capa plexiforme interna: sinapsis de células ganglionares, bipolares y amacrinas. Capa nuclear interna: integrada por los cuerpos de las células bipolares, horizontales y amacrinas así como el núcleo de las células de Müller. Las células bipolares conectan los fotorreceptores con las amacrinas y las ganglionares. Las células horizontales y amacrinas ayudan y procesan la información de los fotorreceptores y las células de Müller son las células gliales de la retina y contribuyen a mantener y proteger las células neurosensoriales. Capa plexiforme externa: sinapsis de los fotorreceptores con las células bipolares y horizontales. Capa nuclear externa: contiene los cuerpos celulares de conos y bastones. El 50% de los conos se sitúa en los 30º centrales, que corresponde al tamaño de la mácula. Capa limitante externa: formada por los complejos de unión entre las membranas celulares de las células de Müller y la de los segmentos internos de los fotorreceptores. Capa de conos y bastones: integrada por los segmentos externos de los mismos, que contienen los discos con los pigmentos visuales en su interior. 4.1.3.2 Epitelio Pigmentario de la Retina Se trata de una monocapa de células cuboideas hexagonales de origen neuroectodérmico que se encuentra entre la membrana de Bruch y la retina neurosensorial. Se extiende desde el borde del disco óptico hasta la ora serrata y se continúa con el epitelio pigmentario del cuerpo ciliar. Cada una de las células del EPR, tiene una 38 Estudio de SD-OCT en la infancia 38 porción apical con prolongaciones vellosas que recubren los segmentos externos de los fotorreceptores. Dentro de sus funciones encontramos la absorción de luz, participa en el metabolismo retiniano, fagocita los segmentos externos de bastones y conos, mantiene el espacio subretiniano y constituye la barrera hematorretiniana externa73. Figura 5. Esquema de las capas de la retina. Tomado y modificado de Kolb (2005)74. 4.1.3.3 Fisiología de la retina La fototransducción o conversión de la energía luminosa en una señal eléctrica ocurre como una cascada de tres fases: activación del pigmento, disminución de la guanosín monofosfato cíclico (GMPc) e hiperpolarización. Los segmentos externos de los fotorreceptores contienen el pigmento fotosensible, la rodopsina. Ésta, consta de dos partes: una proteína llamada opsina y una molécula de aldehído de vitamina A (retinal). En la oscuridad, el retinal adopta la forma de 11-cis-retinal, que es una molécula curvada. Un fotón de luz interactúa con el 11-cisretinal y hace que rote en torno al undécimo átomo de carbono para convertirse en modo trans-retinal. Esta molécula es recta. El cambio isomérico de la molécula de retinal causa un cambio en la conformación de la proteína opsina, que rodea a la molécula de retinal. Introducción 39 39 Una vez que la luz causa el cambio de conformación de la rodopsina, se produce un cambio en la estructura y la densidad de la membrana plasmática que rodea a la proteína. Se activa así una g-proteína llamada transducina. La activación de la molécula de pigmento conduce a una reducción en la concentración plasmática de la molécula de segundo mensajero, el GMPc. La g-proteína transducina, estimula la fosfodiesterasa de GMPc, que a su vez transforma el GMPc en 5´-GMP. De este modo, se reduce dramáticamente la concentración del GMPc en el citoplasma por la acción de la luz. El segmento externo de los fotorreceptores posee muchos canales de sodio que son controlados por el GMPc. Estos canales se mantienen abiertos por concentraciones altas de GMPc, como ocurre en la oscuridad. Cuando la luz hace que la transducina estimule la conversión de GMPc en 5´-GMP, estos canales se cierran. En la oscuridad, los iones de sodio pueden entrar en el segmento externo del fotorreceptor a través de numerosos canales controlados por GMPc. Esta corriente es compensada por el transporte activo de la bomba Na+/K+-ATPasa del segmento interno del fotorreceptor. Así, en la oscuridad existe una corriente iónica (llamada corriente oscura) de iones de sodio desde el segmento externo al segmento interno del fotorreceptor que es promovida activamente por la bomba de Na+/K+-ATPasa del segmento interno y favorecida pasivamente por los canales de sodio controlados por GMPc del segmento externo. Esta corriente causa una despolarización continua de la membrana plasmática en la parte sináptica terminal del fotorreceptor, produciendo la liberación de neurotransmisores. En resumen, la luz causa la reducción de la concentración de GMPc en el segmento externo de los fotorreceptores, que a su vez cierran los canales de sodio. La luz detiene la corriente oscura, lo que hace que el fotorreceptor se hiperpolarice (todos los receptores responden a la luz con una hiperpolarización). Se impide así la liberación de neurotransmisores en el terminal sináptico. Es importante recordar que el fotorreceptor normalmente libera neurotransmisores en la oscuridad, cuando no es estimulado, y que deja de liberarlos cuando es estimulado por la luz75. 40 Estudio de SD-OCT en la infancia 40 Figura 6. Esquema de la cascada enzimática de la excitación visual. Se muestran los principales ciclos bioquímicos involucrados en la fototransducción. R=Rodopsina, T=Transducina, PDE=Fosfodiesterasa de GMPc, I=Subunidades inhibitorias de la PDE, R*-Kinase=rodopsina quinasa, A=arrestina, y P=Fosfato inorgánico. Los asteriscos indican estados activados de las proteínas. Tomado y modificado de Hargrave (1993)76. 4.1.3.4 Nervio Óptico Su localización está aproximadamente a 4mm de la fóvea desplazado nasalmente respecto a ésta, con un tamaño de 1,5mm de ancho por 2mm de alto. Comienza anatómicamente en la papila óptica, pero fisiológica y funcionalmente a nivel retiniano. La primera parte del recorrido de este nervio representa la confluencia de aproximadamente 1-1,2 millones de axones de las células ganglionares que atraviesan la esclerótica en la lámina cribosa. A su vez, justo por detrás de la esclera, el nervio se encuentra envuelto por una vaina dural que se continúa con la periórbita del canal óptico y una membrana aracnoidea que sustenta y protege a los axones y se continúa con la aracnoides del espacio subdural intracraneal del canal óptico, permitiéndose así la libre circulación de líquido cefalorraquídeo. También tras la lámina cribosa, el NO adquiere un recubrimiento de mielina, aumentando de diámetro hasta 3mm (6mm en total junto a la vaina del NO) desde los 1,5 mm iniciales a nivel papilar. El NO intraorbitario presenta un recorrido de 28mm, en los que atraviesa la cavidad orbitaria posteromedialmente. Presenta una longitud mayor con el fin de permitir rotaciones y desplazamientos axiales. La representación topográfica retinotópica se mantiene a lo largo de todo el NO. Los receptores retinianos periféricos se Introducción 47 47 subrretiniano turbio y EPR que en el caso de la luz visible empleada en la AGF. Además, se une en un 98% a las proteínas del suero, por lo que exuda lentamente o nada desde la circulación coroidea permitiendo la visualización de los vasos coroideos. Puede realizarse de forma aislada o asociada a la AGF. Se obtienen imágenes del FO mediante un sistema de videoangiografía digital durante un mínimo de 20 minutos, o en ocasiones, hasta una hora después de la administración intravenosa80. 4.1.4.6 Test electrofisiológicos: Electrorretinografía El Electrorretinograma (ERG) es el registro de un potencial de acción generado por la retina tras ser estimulada por una luz de una intensidad adecuada. El registro puede realizarse entre un electrodo activo en contacto con la córnea y un electrodo cutáneo, justo por debajo del margen inferior del párpado. El potencial entre ambos electrodos se amplifica y se muestra. Podremos diferenciar diferentes patrones ERG según el área retiniana estimulada. La respuesta de campo completo útil en el diagnóstico de retinopatía difusa, se genera estimulando toda la retina con una luz de flash en diversas situaciones de adaptación retiniana, siendo los principales componentes de la onda eléctrica generada, la onda a, onda negativa que representa la respuesta de los fotorreceptores, onda b positiva derivada de la retina interna, fundamentalmente células bipolares y células de Müller y onda c procedente del EPR y fotorreceptores. El ERG focal o macular genera una estimulación intermitente y localizada recogiendo registros de la región macular, resultando de interés en la detección de maculopatías sutiles. Se ha usado una respuesta ERG generada por un estímulo con inversión de patrón, dando lugar al denominado ERG patrón o pattern. Se cree que la actividad de las células ganglionares se refleja en el componente N2 de su onda por lo que sería una técnica útil en el diagnóstico temprano de neuropatías ópticas incipientes. La variante ERG multifocal, es un método que genera mapas topográficos de las señales del ERG de hasta 250 localizaciones dentro de los 30º centrales. Como no depende de una respuesta masiva de la retina como en el caso del ERG de campo completo, se ha 48 Estudio de SD-OCT en la infancia 48 mostrado valioso para detectar anomalías retinianas focales ocultas en la mácula o más periféricas81. 4.1.4.7 Test electrofisiológicos: Electrooculografía El Electrooculograma (EOG) se encarga de medir el potencial de reposo del EPR, directamente relacionado con su actividad metabólica. La información proporcionada, deriva de la comparación de la amplitud del potencial de reposo en el estado de adaptación a la luz con el de la oscuridad. Se expresa en un cociente (cociente de Arden) calculado a partir de la altura máxima del potencial en estado de adaptación a la luz dividido entre la altura mínima del potencial en la adaptación a la oscuridad siendo el valor referencia de normalidad superior a 1,85 o del 185% expresado en porcentaje . Al igual que el ERG, es una prueba diagnóstica que hace referencia a la respuesta global, de ahí que no suela diferir mucho de ella. Algunas excepciones reseñables de EOG anormal y ERG normal, son la enfermedad de Best, drusas dominantes y distrofias en patrón. En la retinosquisis juvenil ligada al sexo, resulta a la inversa, es decir el EOG puede ser normal con registros de ERG anormales81. 4.1.4.8 Test electrofisiológicos: Potenciales Evocados Visuales (PEV) Se trata de un registro de la actividad eléctrica de la corteza visual creada por la estimulación retiniana. La señal, provocada por la luz, de amplitud pequeña y oculta por la señal electroencefalográfica normal, se amplifica mediante estimulaciones repetitivas y técnicas para promediar las señales a tiempo fijo, separándolas de los registros del electroencefalograma de fondo. El registro de los PEV revela la integridad de la vía visual aferente, dependiendo de forma fundamental de la función visual central. La variabilidad de la respuesta al estímulo flash originó el desarrollo de los PEV con estímulo "pattern", generalmente en forma de damero. El PEV originado por una damero está constituido por una onda negativa alrededor de 75ms (N75), un componente positivo a 100ms (P100) y una onda negativa alrededor de los 135ms (N135). El parámetro más importante en los PEV es la latencia de la onda P100, constante en cada individuo; la amplitud de la misma es sin embargo muy variable en función de las diferentes condiciones y la colaboración durante la prueba. Introducción 49 49 El estímulo con flash es útil en pacientes con mala visión en los que la respuesta al estímulo con inversión de patrón, que es más sutil, puede ser escasa o estar ausente. Sin embargo, si se puede medir, la respuesta en patrón produce una onda más cuantificable y fiable. En distintas situaciones clínicas los PEV resultan de utilidad limitada, debido a su dependencia directa de múltiples factores que pueden dar lugar a ondas anómalas en ausencia de lesión, tales como la ambliopía, opacidades de medios o defectos refractivos no corregidos. Su mayor valor reside en la valoración de la integridad de la vía visual en adultos no colaboradores o niños preverbales, así como para confirmar ausencia de lesión en la vía visual en pacientes con sospecha de alteración visual de origen funcional81. 4.1.4.9 Ecografía Encontramos el origen de la aplicación de las técnicas ecográficas para estudio oftalmológico en los años sesenta. La ecografía diagnóstica proyecta sonidos de alta frecuencia a través de tejidos blandos. Las ondas sonoras son reflejadas parcialmente en las interfases tisulares. Las ondas reflejadas se registran como puntas de eco (modo A o lineal) o como puntos brillantes (modo B o bidimensional). Así, su aplicación en oftalmología se encuentra muy extendida con diversos fines como la medición de la LA y la paquimetría (modo A), la ecografía estandarizada y el modo B diagnóstico. Esta técnica resulta fundamental para la valoración del segmento posterior ante la existencia de una opacidad de medios que dificulte su visualización80. 4.1.4.10 Oftalmoscopía con láser de barrido (OLB) La OLB confocal o scanning laser ophthalmoscopy (SLO), utiliza un haz láser de diodo en el infrarrojo cercano (675nm) iluminando un área del fondo, formando un patrón rectangular sobre la retina. La luz reflejada por cada punto de la retina es recogida por un fotodiodo confocal que está conjugado con el plano retiniano y la imagen digitalizada se almacena en un ordenador. El filtro confocal garantiza que sólo se registre la luz que se refleja del estrecho punto iluminado por el láser. 50 Estudio de SD-OCT en la infancia 50 Permite la obtención de imágenes estereoscópicas de elevado contraste con y sin colorantes y, alterando la longitud de onda del láser, se pueden explorar selectivamente diferentes profundidades de tejido. En la práctica clínica, la OLB se ha empleado más para la evaluación objetiva del contorno superficial de la cabeza del NO que para la valoración macular82. 4.1.4.11 Autofluorescencia del fondo de ojo La autofluorescencia es la fluorescencia intrínseca que emite una sustancia después de su excitación. A nivel ocular, distintas estructuras tales como el epitelio y el endotelio corneal, el cristalino, los pigmentos maculares y del EPR, los depósitos en EPR de la enfermedad de Best y las drusas del NO presentan esta propiedad. El origen de la autofluorescencia del FO se encuentra a nivel de la lipofucsina. Esta propiedad se puede evaluar a nivel funduscópico usando OLB tras la excitación con láser azul (488nm) y un filtro barrera de 500nm para aislar la luz de las otras estructuras autofluorescentes oculares. A través del análisis de las imágenes, se pude evaluar la existencia de alteraciones a nivel del EPR, así como otros trastornos. 4.1.4.12 Analizador del grosor retiniano Se trata de un sistema multifunción que combina una cámara de FO digital asociado a una lámpara de hendidura con rastreo computerizado y un analizador del grosor retiniano. Permite de esta forma el análisis de cortes transversales ópticos de la retina reflejando en mapas registrados el grosor retiniano a través de la proyección de un haz láser de helio-neón verde (543nm) con un ángulo sobre la retina de los 20º centrales de la mácula y midiendo la dispersión de la luz reflejada83. Su uso, aunque indicado en el estudio de la patología retiniana, en la actualidad también permite una análisis detallado del NO generalmente en el contexto del daño glaucomatoso. 4.1.4.13 Polarimetría láser: GDX VCC Tecnología que emplea como fuente de luz un láser diodo polarizado (780nm) que con un tiempo de barrido de 0,8 segundos obtiene una imagen de 40º en sentido horizontal y 20º en vertical. Es un láser confocal con un elipsómetro que mide el retardo Introducción 51 51 total de la luz reflejada por la retina y determina a partir de este dato el grosor de la CFNR, punto por punto en la región peripapilar84. Se emplea principalmente para el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso así como para monitorizar la progresión, al ser reproducible e independiente del explorador. 4.1.4.14 Tomografía de Coherencia Óptica 4.1.4.14.1 Introducción. Bases de funcionamiento La OCT es una técnica de diagnóstico por imagen no invasiva y de no contacto, que permite obtener imágenes transversales in vivo de la retina, con una resolución axial y lateral micrométrica. En la actualidad, dadas sus características y capacidad de resolución, la OCT se ha convertido en herramienta fundamental en el diagnóstico y monitorización de múltiples patologías, tanto retinianas como del NO. A su vez, la continua expansión y perfeccionamiento de esta tecnología permitirá nuevas aplicaciones clínicas, albergando pues, grandes esperanzas sobre su desarrollo en el futuro. Desarrollada inicialmente por Huang y Swanson en 199185, se basa en la interferomería de baja coherencia, usada por Fujimoto como una ecografía A de luz para medir el eje anteroposterior del ojo. En este sentido, la principal diferencia entre la OCT y la ecografía es el soporte: en la primera se usa radiación luminosa y en la segunda ultrasonidos. Esto presenta como consecuencia fundamental una optimización de la resolución obtenida en las imágenes, con valores inferiores a 10µ en el caso de la OCT (alcanzando resoluciones ultraelevadas de 1-3µ mediante el uso como fuente de luz el láser de titanio:zafiro de femtosegundo), lo que ha permitido mejorar la visualización de la morfología retiniana así como de las distintas patologías que pueden afectarla86. Un láser diodo emite un haz de luz monocromática (820-840nm) que un divisor de haces separa en dos, uno de los cuales es enviado a la retina que lo reflejará y el otro a un espejo situado a una distancia conocida. El interferómetro, ideado en sus orígenes por Michelson y Morley, comparará los retrasos de esta luz reflejada por la retina, con los obtenidos al reflejarse sobre el espejo. 52 Estudio de SD-OCT en la infancia 52 Figura 12. Representación esquemática del interferómetro de Michelson. Modificado de Chen y cols, 201287. Este sistema óptico quedará integrado en una lámpara de hendidura modificada. De esta forma, la distancia entre estructuras se medirá por el tiempo de retraso de la luz reflejada y la intensidad de la señal, dependientes de las propiedades ópticas del tejido, se transforma en una escala logarítmica de colores. En general, las imágenes pueden representarse en escala cromática o escala de grises. La escala cromática nos permitirá un mayor espectro de representación, proporcionándonos una nueva perspectiva para reconocer las alteraciones88. Los colores cálidos indican reflectividad alta y los fríos baja. Así podremos analizar como se representa cada tejido en la imagen proporcionada por la OCT, según su reflectividad: Tejidos de alta reflectividad representados por los colores rojo y blanco (unos 50 dB) indican alta reflexión y bloqueo de la transmisión de luz. Será propio de estructuras como el EPR, así como de zonas de sangre, fibrosis, o acúmulos lipídicos. También la Figura 13. Corte lineal macular obtenido mediante Cirrus HD® mostrando la escala colorimétrica. Introducción 53 53 CFNR, ya en superficie y próxima al NO presenta esta coloración en este caso por su disposición transversal al haz de luz. Tejidos de baja reflectividad aparecerán representados en colores azul y negro (próximo a los 95dB) propio de zonas de contenido líquido o seroso, así como el gel vítreo. También las capas nucleares, en especial los núcleos de los fotorreceptores por la situación del cuerpo celular paralela al haz de luz presentarán esta coloración. Tejidos de reflectividad media aparecen en colores verde y amarillo, representando las capas que van desde la membrana limitante interna a la capa plexiforme externa. Las escalas de grises, también empleadas, presentan como limitación el hecho de que el número de tonalidades de gris va a estar condicionado tanto por el ordenador, como por la percepción del ojo humano. No obstante, nos va a proporcionar una imagen más fiel a la realidad de los datos que se han obtenido y a menudo más intuitiva en la interpretación88. Figura 14. Imagen macular obtenida mediante OCT Spectralis® representada en escala de grises. De esta forma, se realiza una gráfica con las diferentes distancias recibidas por el fenómeno de interferencia y se obtiene de esta forma una imagen en sentido axial (escáner A). El registro de múltiples escáneres A contiguos y alineados permite la construcción de un corte transversal (escáner B). A su vez, la combinación de varios escáneres B en paralelo genera un cubo tridimensional en el que se encuentra contenida toda la información en profundidad del tejido analizado. 4.1.4.14.2 Tecnologías disponibles El dispositivo de OCT más ampliamente empleado y con más literatura publicada es el Stratus OCT® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, EEUU). Presenta una 54 Estudio de SD-OCT en la infancia 54 resolución axial aproximada de 10µ, mientras que su resolución transversal se encuentra en valores de 20µ, con una velocidad de escaneo de 400 escáneres A por segundo89. Se trata del único tomógrafo comercializado para uso clínico basado en la tecnología dominio tiempo (TD-OCT) en la cual, el espejo del interferómetro ha de experimentar movimiento con la finalidad de coincidir con el retraso que sufre la señal en las distintas capas retinianas. Este hecho, limita de forma sustancial la velocidad en la obtención de las imágenes. Para subsanar este inconveniente, aparecieron a posteriori los dispositivos OCT de dominio espectral, (SD-OCT), también conocidos como tomógrafos de dominio de Fourier, cuyo nombre deriva del matemático francés Joseph Fourier, en cuya transformación se encuentran fundamentados. Gracias a la aplicación de su fórmula, la medición de todos los ecos de luz se lleva a cabo de forma simultánea y no de forma secuencial, lo cual proporciona una mejora de la velocidad en torno a cien veces respecto a los TD-OCT. Los SD-OCT presentan un espejo de referencia fijo, lo que permite una ausencia de elementos mecánicos, optimizando la velocidad de adquisición. A modo de ejemplo, los tomógrafos de dominio de Fourier presentan una velocidad de adquisición de imagen de entre 18.000 a 50.000 escáneres A por segundo con un máximo de 300.000 en función de la intensidad de la señal10 90, frente a los 400 escáneres A por segundo de los TD-OCT. Un rastreo más rápido, permite explorar una zona más extensa aumentado la precisión del registro y optimizando las mediciones de espesor y volumen obtenidas. Figura 15. Stratus OCT®. Introducción 55 55 La aparición de artefactos en las imágenes de OCT, pueden ser ocasionados por una imagen de calidad defectuosa o bien por fallos en al análisis llevado a cabo por el software del aparato. El término Signal to Noise (SNR), es un indicador de la calidad de la imagen que hace referencia al brillo de las imágenes de la retina comparado con el ruido de fondo. En caso de TD-OCT y algunos tomógrafos de dominio espectral, se valora con cifras de 0 a 10, siendo valores inferiores a 6, según las recomendaciones actuales del fabricante (Stratus-OCT®), indicativos de baja fiabilidad. Los artefactos generados por el parpadeo o los movimientos oculares se encuentran minimizados en el caso del empleo de tecnología SD-OCT, siendo prácticamente inexistentes en sistemas con eye tracker activo11. Para mejorar la adquisición de imágenes, se recomienda el uso de protocolos de captura más rápidos en sujetos menos colaboradores como son los niños, uso de la luz de fijación externa en caso de baja visión e incluso situar manualmente la luz de la OCT en la fóvea en casos de fijación excéntrica. Con respecto a la midriasis pupilar, estudios recientes han demostrado que con las últimas tecnologías SD-OCT, la influencia del diámetro pupilar es mínima y se pueden obtener imágenes de calidad y resultados altamente reproducibles sin recurrir a la dilatación91 92. En relación a los artefactos derivados del análisis del software del dispositivo, son fundamentalmente generados por problemas en la identificación y segmentación de la retina interna o externa en el caso de los protocolos de análisis retinianos. Distintas patologías como la retinopatía diabética o las uveítis pueden inducir errores en la segmentación. Estos errores son posibles en las dos tecnologías disponibles, pero se encuentran notablemente reducidos en los dispositivos SD-OCT. Con respecto a los protocolos de análisis del NO y la CFNR, los errores en el análisis del software recaen fundamentalmente en la identificación errónea de la superficie retiniana o bien del borde del NO, especialmente en casos de atrofia papilar93. Otro hecho importante a tener en consideración, es que las medidas de espesor retiniano obtenidas no son superponibles entre los distintos dispositivos, TD-OCT y SDOCT, debido al distinto algoritmo aplicado en cuanto a la segmentación. Ambas tecnologías marcan como límite interno de la retina la membrana limitante interna, 56 Estudio de SD-OCT en la infancia 56 mientras que el límite externo en el Stratus OCT® es la llamada unión entre los segmentos internos y externos de los fotorreceptores y para los SD-OCT es el EPR, aunque pueden existir diferencias entre ellos por considerar distintos puntos de éste94 95. Con respecto a los dispositivos SD-OCT, existen múltiples comercializados, ofreciendo resoluciones axiales entre las 4 y 7µ, transversales entre las 10 y 20µ con velocidades de escaneo que oscilan entre 18.000 a 53.000 escáneres-A/segundo. Estos equipos, a su vez, exploran a nivel macular un cuadrado de área 6x6mm permitiendo la obtención de un cubo de datos para el análisis posterior de espesor y volumen. A continuación expondremos una tabla con los principales dispositivos SD-OCT disponibles en el mercado así como las características diferenciales entre ellos89-96. Fabricante/ Distribuidor Resolución Axial (!) Resolución Transversal (!) Velocidad Ascan/seg OCT HD-Cirrus Carl Zeiss Meditec 5 15 27.000 RTVue OCT OptoVue/ OftalTech 5 15 26.000 Spectralis Heidelberg Eng./Bloss 4-7 14 40.000 3D OCT-1000 Topcon 5-6 20 18.000 3D OCT-2000 Topcon 5-6 20 27.000 3D OCT-2000 FA plus Topcon 5 20 50.000 SOCT Copernicus HR Optopol /Canon/AJL 3 12-18 52.000 SOCT Copernicus+ Optopol/ Canon/AJL 5 12-18 27.000 RS-3000 OCT RetinaScan Nidek/Indo 4 20 53.000 Spectral OCT and SLO OTI/OPKO 5 15 27.000 Bioptigen SDOCT Bioptigen 4,5 10 20.000 Tabla 1. Principales dispositivos SD-OCT disponibles. Tomada de Múñoz Negrete FJ 89 2011, con modificaciones. Introducción 63 63 4.2 Refracción ocular 4.2.1 Sistema óptico del ojo El ojo humano es un sistema óptico que actúa formando una imagen de la percepción exterior a nivel retiniano, que será real, invertida y de menor tamaño que la original. Han sido múltiples los intentos de comprender su funcionamiento, cuya dificultad radica en la complejidad de alguno de los elementos que lo constituyen y las imperfecciones que lo separan de modelos matemáticos ideales. Así, como ejemplo, la cara anterior de la córnea es asférica, aplanándose hacia la periferia. También el centro del cristalino suele estar desplazado con respecto a la córnea y al eje visual del ojo. En cualquier caso, sirviendo como simplificación, el sistema óptico del ojo clásicamente ha sido equiparado a una cámara fotográfica constituida a su vez por un sistema de lentes: la córnea y el cristalino, un diafragma: la pupila, y un película: la retina. Los rayos luminosos atraviesan un elevado número de superficies refractantes, que separan medios dióptricos con distintos índices de refracción: la córnea, con sus superficies anterior y posterior, el humor acuoso, el cristalino con sus superficies anterior y posterior y el humor vítreo. Figura 22. Sistema óptico de un ojo emétrope. Tomado y modificado de Wojciechowski102, 2011. 64 Estudio de SD-OCT en la infancia 64 Cuando los rayos de luz paralelos procedentes de un objeto situado en el infinito quedan enfocados sobre la fóvea sin necesidad de acomodar o con el ojo en reposo proporcionando una imagen nítida, hablamos del estado refractivo de la emetropía. Por oposición, el ojo amétrope, es aquel que recibiendo un haz de rayos de idénticas características a la situación anterior, éstos no forman una imagen a nivel retiniano. La ametropía se produce por anomalía o desproporción entre los siguientes factores: • Longitud del eje antero-posterior del ojo, siendo éste habitualmente el factor más determinante. • Curvatura e índice de refracción de córnea y cristalino. • Posición de los medios ópticos. Por tanto, el estado refractivo estará determinado por la interacción entre la potencia de la córnea y cristalino, la profundidad de la cámara anterior y la Longitud Axial (LA). Cuatro elementos que van a encontrarse en continua modificación con el crecimiento del ojo. 4.2.2 Ametropías Diferenciaremos dos tipos a considerar: • Ametropías esféricas: aquellas en la que la curvatura de cada una de las superficies del dioptrio es uniforme, se corrigen mediante lentes con superficie esférica que sitúan el foco sobre la retina. Incluyen la miopía y la hipermetropía. • Ametropías no esféricas: el astigmatismo, que consiste en una variación de la potencia en los diferentes meridianos oculares. Se corrige mediante lentes cilíndricas. Introducción 65 65 4.2.2.1 Miopía Se trata de la ametropía en la que el ojo posee un poder dióptrico excesivo para su LA. En ella, los rayos procedentes del infinito, quedan enfocados por delante de la retina, originando una imagen desenfocada sobre ella. Figura 23. Representación del ojo miope; los rayos procedentes del infinito no alcanzan la retina, quedando en un plano anterior. Tomado de Wojciechowski102, 2011, con modificaciones. Es la causante del 5 al 10% de todas la cegueras en países desarrollados103 104, siendo su prevalencia superior en sujetos de países asiáticos105-107 y en individuos con estudios superiores104, lo que se asocia a un trabajo de lectura intenso. Podemos clasificarla desde el punto de vista óptico o clínico108. Ópticamente diferenciaremos: • Miopía Axial: caracterizada por una aumento del diámetro antero-posterior del ojo, es el tipo más frecuente. • Miopía de Curvatura: por incremento de la curvatura corneal o del cristalino. • Miopía de Índice: por aumento del índice de refracción del cristalino habitualmente. • Miopía de Posición: secundaria a luxaciones anteriores cristalinianas, apareciendo en síndromes como el de Marfan o Marchesani. • Miopía nocturna: secundaria a aberración esférica tras la dilatación pupilar, aberración cromática, entre otros factores109. • Miopía espacial: descrita en campos visuales sin puntos de referencia en los que la fijación no es posible. 66 Estudio de SD-OCT en la infancia 66 A su vez desde el punto de vista clínico podemos diferenciar: • Miopía simple: se trata de aquella que no asocia lesiones degenerativas retinianas, hablando de defectos inferiores a las 5-6D miópicas. • Alta miopía: toda miopía superior a 6D. • Miopía degenerativa: forma específica de alta miopía, más común en mujeres y con un rasgo hereditario marcado, caracterizada por su aparición en la infancia y progresión incluso más allá de la treintena, con LA inestables, en cuya evolución frecuentemente acaban desarrollando lesiones degenerativas tanto a nivel de la periferia retiniana como a nivel macular. El síntoma princeps del ojo miope es la mala visión lejana por lo que el miope tiende a aproximarse los objetos o disminuir la hendidura palpebral en un intento de efecto estenopeico. Su tratamiento en la actualidad se basa en la corrección del defecto mediante lentes cóncavas o a través de lentes de contacto. A su vez las opciones dentro del ámbito de la cirugía refractiva para la corrección miópica son variadas, dividiéndose en procedimientos quirúrgicos sobre la córnea o intraoculares y que constituyen dos de los procedimientos oftalmológicos llevados a cabo con mayor frecuencia a nivel mundial. 4.2.2.2 Hipermetropía En el ojo hipermétrope, con la acomodación en estado de relajación, un objeto situado en el infinito enfocará su luz detrás de la retina, dando lugar a una imagen desenfocada sobre ella. Se trata de la ametropía más común, siendo la condición óptica habitual en niños y persistiendo en la edad adulta aproximadamente en el 50% de la población110. Figura 24. Ojo hipermétrope en el que los rayos procedentes del infinito quedan enfocados en un plano posterior a la retina. Tomado de Wojciechowski102, 2011, con modificaciones. Introducción 67 67 En general, el ojo hipermétrope es de pequeño tamaño, no sólo en su diámetro antero-posterior sino en todas las direcciones. La situación de la mácula se halla más temporal a la papila óptica que en el ojo emétrope, lo cual puede simular un estrabismo divergente111. Podemos clasificar la hipermetropía atendiendo a distintos parámetros110: Si tenemos en consideración sus características estructurales diferenciaremos: • Hipermetropía simple: secundaria a variaciones biológicas normales, dentro de la que se pueden diferenciar distintas formas: # Axial: disminución del eje antero-posterior del ojo, no existiendo alteración en las estructuras refractivas. # Refractiva: debilidad del sistema refractivo en relación a la LA, dividiéndola a su vez en: ! De curvatura: secundaria a modificaciones en la curvatura de córnea o cristalino. ! De índice: disminución del índice de refracción normal de todos o algún elemento que constituye el sistema óptico del ojo. ! Alteraciones en la posición del cristalino: secundarios a un desplazamiento posterior del mismo. • Hipermetropía patológica: generada por alteraciones congénitas o adquiridas de las variables anteriores. • Hipermetropía funcional: generada por alteraciones en la acomodación. Desde el punto de vista de la acomodación, la podemos clasificar: • Latente: aquélla compensada por el tono del músculo ciliar. • Manifiesta: no compensada por el tono del músculo ciliar; es la suma de la hipermetropía facultativa y absoluta: # facultativa, aquella no compensada por el tono ciliar, pero que se compensa con el esfuerzo acomodativo, # absoluta, que no puede ser compensada por un esfuerzo acomodativo. 68 Estudio de SD-OCT en la infancia 68 La suma de ambas constituye la hipermetropía total y es la que nos interesa desde el punto de vista refractivo. Clínicamente se caracteriza por visión borrosa en distancias próximas, considerándose el síntoma más característico de la hipermetropía no corregida el de la astenopía acomodativa, que incluye entre sus manifestaciones cefalea frontal y occipital, epífora, blefaritis crónica y orzuelos de repetición, fotofobia, nauseas e hiperemia conjuntival. A diferencia de la miopía, no se trata de un defecto progresivo y carece de complicaciones tan severas, con excepción de los casos próximos a la microftalmia. El tratamiento en los casos requeridos se basa en la corrección óptica del defecto mediante lentes convexas, lentes de contacto (algo más complejo que en la miopía por el mayor grosor central de las mismas y la mayor dificultad en la colocación por la mala visión próxima) o procedimientos quirúrgicos, tanto corneales como intraoculares, de forma similar a otros defectos refractivos110 112. 4.2.2.3 Astigmatismo Se trata de una ametropía en la que un determinado punto no se corresponde con un foco puntual en la retina después de sufrir la refracción en los dioptrios oculares, por lo que en ella , el sistema óptico es incapaz de formar imágenes de un objeto debido a que los meridianos oculares no tienen la misma potencia dióptrica. En un sistema astigmático hay dos ejes perpendiculares entre sí, uno de máxima y otro de mínima refracción. Cada uno genera una línea focal, la más próxima al sistema es la de máxima refracción y la más alejada la de mínima. La figura de la marcha de los rayos en un sistema astigmático es lo que se conoce como el conoide de Sturm113. Figura 25. El poder de refracción cambia en cada meridiano, lo que da lugar a dos lineas focales. La estructura geométrica que rodea un haz de rayos de luz refractados por una lente esferocilíndrica se denomina conoide de Sturm. Tomado de Miller K, 2008114. Introducción 69 69 Dentro del espectro sintomático, puede producir disminución de AV tanto lejana como cercana, distorsión, deslumbramiento, astenopía e incluso diplopía monocular. Existen fundamentalmente dos tipos de astigmatismo, el irregular y el regular. En el irregular, los distintos puntos de un mismo meridiano presentan distinto poder refractivo y los rayos refractados no tienen planos de simetría. En el regular, el dioptrio ocular en lugar de ser esférico es un sistema astigmático en el que el poder refractivo cambia en cada meridiano con un incremento uniforme y por tanto puede corregirse con lentes cilíndricas, ya que la potencia dióptrica a lo largo de un meridiano es siempre la misma. Existen muchas formas de clasificar el astigmatismo113: • Atendiendo a la posición de las líneas focales en el sistema astigmático: # Miópico simple: una línea focal está en la retina y la otra por delante de ella. # Miópico compuesto: las dos líneas focales se encuentran por delante de la retina. # Hipermetrópico simple: una línea focal se encuentra en la retina y la otra por detrás de ella. # Hipermetrópico compuesto: las dos líneas focales se encuentran por detrás de la retina. # Mixto: una línea focal se encuentra por delante de la retina y otra por detrás. • En relación con el meridiano de mínima refracción: # Directo o a favor de la regla: el meridiano de mínima refracción está más próximo a la horizontal; es el más frecuente. # En contra de la regla o inverso: el meridiano de mínima refracción está próximo a la vertical. # Oblicuo: en el que los meridianos principales están a más de 30º de los meridianos horizontal o vertical. Tienen su eje comprendido entre 30 y 60 º, entre 120 y 150º. • Según como estén afectos ambos ojos: # Simétrico: los meridianos principales de cada ojo están inclinados a una posición simétrica de desviación de la línea media. 70 Estudio de SD-OCT en la infancia 70 # Asimétrico: no existe simetría de los meridianos principales en relación con la línea media. • Anatómicamente con respecto a su localización: # Corneal: el más importante, generalmente inducido en su mayor parte por la superficie anterior. # Cristaliniano: generalmente debido a anomalías en su forma o en su posición. # Retiniano: habitualmente inapreciable. # Vítreo: turbidez vítrea u opacidades pueden alterar en índice de refracción induciendo un astigmatismo irregular. # Ciliar o zonular. El astigmatismo es fundamentalmente congénito, y presenta pocas modificaciones durante la vida, aunque existen variaciones individuales. De existir astigmatismo, el crecimiento ocular tiende a disminuirlo durante los dos primeros años. Sin embargo, a partir de los cinco años vuelve a aumentar la frecuencia del astigmatismo, generalmente a favor de la regla y que se mantiene más o menos estable hasta la edad adulta. Así como el astigmatismo en contra de la regla de los recién nacidos disminuye en los primero años, el astigmatismo a favor de la regla, no suele modificarse mucho durante la vida115. Los astigmatismos regulares se corrigen con lentes cilíndricas o lentes de contacto tóricas. Los astigmatismos irregulares se corrigen mejor con lentes de contacto rígidas gas permeables. La corrección quirúrgica del astigmatismo también se puede hacer con distintos procedimientos tanto corneales, como incisiones límbicas relajantes o queratotomías arcuatas, corrección mediante láser excimer o anillos intraestromales y cirugía endocular. 4.2.3 Mecanismo de la acomodación Se trata de la capacidad que tiene el sistema óptico del ojo para cambiar su poder dióptrico mediante un aumento en la curvatura del cristalino. Se consigue por la acción del músculo ciliar mediada por el sistema parasimpático (PS) (que acompaña al III par craneal) y que actúa relajando la tensión sobre la zónula. Esto genera un aumento de la refractividad de ambas superficies lenticulares, aunque la anterior lo hace en mayor Introducción 71 71 medida. Los últimos estudios reflejan la existencia de un componente extralenticular de la acomodación, generado por las modificaciones en la superficie posterior del cristalino producidas por el complejo cuerpo ciliar-zónula-hialoides anterior116. Figura 26. Esquema que muestra las diferencias entre el ojo en estado de reposo frente a la acomodación. Se observa un significativo aumento en la curvatura cristaliniana asociado a la contracción del músculo ciliar. Tomado de Goldberg116, 2011 con modificaciones. La respuesta de acomodación se estimula según el tamaño y la distancia conocidos o aparentes de un objeto, la borrosidad, aberración cromática u oscilación continua del tono ciliar117. La amplitud de acomodación es el grado de variación del poder refractivo ocular producido por la acomodación. Disminuye con el envejecimiento y puede modificarse por algunos medicamentos y enfermedades. Los adolescentes suelen mostrar una acomodación de 12 a 14D, mientras que los adultos de 40 años cuentan con de 4 a 8D. A partir de los 50, la acomodación disminuye hasta menos de 2D118. Se cree que el endurecimiento del cristalino con el tiempo es la causa principal de esta pérdida de acomodación, proceso llamado presbicia. Se han llevado a cambio investigaciones sobre otros posibles factores que contribuyen a la presbicia, como los cambios en las dimensiones del cristalino, en la elasticidad de la cápsula o en la geometría de las inserciones zonulares con el paso del tiempo. Al encontrarse el mecanismo de acomodación mediado por el sistema nervioso autónomo PS, si queremos bloquear la acción del mismo y por tanto la acomodación, habremos de recurrir a fármacos parasimpaticolíticos. Esto será necesario al llevar a cabo la refracción ocular en muchos casos, especialmente en niños y jóvenes debido a su gran capacidad acomodativa119. Los fármacos que actúan provocando la relajación del músculo ciliar se denominan ciclopléjicos. 72 Estudio de SD-OCT en la infancia 72 En la práctica clínica habitual, los principales ciclopléjicos utilizados son118 • Sulfato de Atropina Se trata del fármaco de mayor acción ciclopléjica, comenzando a los 60 minutos de su administración, alcanzando su valor máximo a las 36 horas y manteniendo sus efectos durante 2 semanas. Dentro de sus posibles reacciones adversas se encuentran la excitación, sequedad, taquicardia, inquietud. Debido a los efectos secundarios, además de su duración y el elevado tiempo necesario para realizar de manera completa su acción, su utilización es limitada. • Clorhidrato de ciclopentolato El inicio de la actividad ciclopléjica tras la instilación se produce a los 15 minutos, con acción máxima a los 30-60 minutos y duración total inferior a 24 horas. De elección en la mayoría de los casos para practicar la cicloplejía, debido estas características. Ocasionalmente, puede generar neurotoxicidad120. • Bromhidrato de homatropina Menos usado, debido a que su acción ciclopléjica es menos potente que la atropina con los mismos efectos adversos que ésta121. Además, al ser su acción ciclopléjica similar a la del ciclopentolato, se prefiere utilizar este último pues la duración total de su efecto es menor. • Tropicamida Fármaco seguro, con pocos efectos secundarios, con acción ciclopléjica en niños y jóvenes mínima y transitoria. Por estas características es útil sólo como midriático. Son múltiples las pautas de uso descritas para cada uno de ellos, en el caso de la atropina y el ciclopentolato, las más extendidas son las siguientes: Atropina: cada 12 horas durante una semana; cada 8 horas, tres días. Ciclopentolato: cada 5 minutos, 3 veces y refracción a los 35-45 min; cada media hora, 3 veces, y refracción a los 90 min. Existen estudios que reportan resultados de la similares tras la instilación únicamente de una122 o dos gotas123 frente a tres, minimizando las reacciones adversas. Introducción 79 79 factores pasivos y activos que se combinan para alcanzar la emetropía. La emetropización pasiva, bajo control genético, se produce con el crecimiento normal del ojo. De esta manera, el incremento de la LA va asociado a otras modificaciones en el resto de estructuras. La mayor parte del crecimiento del ojo tiene lugar durante el primer año de vida, produciéndose el cambio en la LA en tres fases. La primera es una fase de crecimiento rápido en los primeros seis meses de vida, durante el cual aumenta unos 4mm. Durante la segunda, entre los dos y los cinco años, el incremento se enlentece aumentando unos 0,4mm por año mientras que en la tercera fase, entre los cinco y los trece años de edad, el crecimiento es más lento, añadiéndose sólo 1mm hasta alcanzar la longitud del adulto 138-140. La córnea, a su vez, disminuye su poder refractivo aumentando su radio. Los valores de la queratometría cambian mucho en el primer año, con unas 52D en el nacimiento, un aplanamiento a 46D a los 6 meses y logro de la potencia del adulto de 4244D a los 12 años140. A su vez, la cámara anterior pasa de tener una profundidad de 2,4mm al nacer a 3,5mm al año141, dando lugar a un aumento en la distancia entre la córnea y el cristalino que se traduce en una disminución global de 0,8D de la potencia refractiva. La potencia del cristalino disminuye espectacularmente en los primeros años de vida, desde una potencia aproximada de 34,4D al nacimiento hasta las 18,8D de la edad adulta, aplanándose de forma progresiva, de modo que el radio anterior pasa de 5 mm a 10mm y el radio posterior de 4mm a 6mm al final de la emetropización142 143. A finales del segundo año, el segmento anterior prácticamente alcanza las dimensiones del adulto, sin embargo las curvaturas de las superficies de refracción siguen modificándose. Dos estudios llevados a cabo por Friedman, Mutti, Zadnik en 1996 y 1998 revelaron que la potencia media de la córnea continuaba disminuyendo en la infancia144, así como la del cristalino, que perdía unas 1,8D145. Habitualmente se alcanza la emetropía entre los 9 y los 14 años de edad. La emetropización activa describe el papel que juega la actividad visual en el control del crecimiento ocular. El modelo de emetropización activa por retroalimentación visual asume que el ojo modula su crecimiento en respuesta a estímulos producidos por errores en su longitud focal, intentando reducirlos. Actualmente se han identificado tres mecanismos de emetropización activa: por deprivación146 147 , por desenfoque148 y por fármacos149 . 80 Estudio de SD-OCT en la infancia 80 Estudios realizados en animales en las etapas más tempranas de su desarrollo, muestran que la privación de una experiencia visual normal, mediante la colocación delante de los ojos de parches o gafas, afecta negativamente al proceso de emetropización150-152. Se ha comprobado que lentes de diferente potencia colocadas de modo permanente inducen un crecimiento anormal del ojo, de tal manera que con lentes positivas se produce una ralentización del crecimiento, y en consecuencia un acortamiento del mismo con respecto al ojo normal, mientras que con lentes negativas se produce el efecto contrario153. Ambos mecanismos regulan un crecimiento de la esclera, aumentando la LA del globo ocular mediado principalmente por el sistema colinérgico. El mecanismo inducido por fármacos puede variar. En el caso de topiramato, fármaco utilizado en el tratamiento de transtornos epilépticos, parece estar relacionado con su efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica y por inducción de la efusión ciliocoroidea154. Las alteraciones en este proceso de emetropización, provocarán el desarrollo de los diferentes defectos refractivos, como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. 4.2.5.2 Miopía en la infancia La prevalencia de la miopía se modifica constantemente a medida que se envejece, no obstante encontramos valores diferenciados en función de la técnica de refracción utilizada y la población estudiada. Normalmente, en la etapa fetal, el ojo es miope debido a la curvatura cristaliniana. Al nacimiento y durante los primeros meses es hipermétrope y hasta la pubertad y con el aumento de la LA se progresa a la emetropía108. Se han asociado a mayor riesgo de desarrollo de miopía, la presencia de bajo peso al nacimiento155 y la retinopatía del prematuro156. En el primer año de vida la prevalencia de la miopía se ha estimado entre un 4% y un 5%157. El estudio CLEERE (Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error) que incluía 2.523 niños estadounidenses entre 5 y 17 años de edad, proporciona cifras de prevalencia de miopía del 9,2%158. A su vez, reflejaron un aumento de este defecto refractivo paralelo al incremento de edad del grupo estudiado159, resultado similar al obtenido en otros trabajos160-162. Otro estudio llevado a cabo en California en niños menores, entre 6 y 72 meses de edad, el MEPEDS (Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study) reveló una prevalencia del 6,6% en afroamericanos, mayor que en niños hispanos, encontrándose éstos en valores del 3,7%. No existieron diferencias entre sexos en ninguno de los dos grupos y, sorpresivamente, la prevalencia tendía a disminuir con al edad, al contrario de Introducción 81 81 lo hallado en los estudios en niños en edad escolar. Los autores lo justifican como parte del proceso de emetropización activa163. El estudio STARS 164 (The Strabismus, Amblyopia and refractive error in Singaporean Children Study) sobre la prevalencia de los defectos refractivos en Singapur, llevado a cabo en 3.009 niños entre los 6 y los 72 meses de edad, mostró una prevalencia mucho mayor de miopía en esta población, del 11%, sin encontrar, de forma congruente con el estudio anterior, diferencias significativas entre sexos. En edades comprendidas entre los 5 y 6 años la prevalencia resultó del 4,7%, similar a otro estudio llevado a cabo en niños de edad similar Taiwaneses de 7 años, en los que la cifra se estimó próxima al 5,8%165. Ambos resultados, muestran una prevalencia mucho mayor que la reportada en niños australianos de media 6,7 años de edad, en la que la cifra es inferior a un 2%166. Con respecto a los factores de riesgo analizados para su aparición, el estudio MEPEDS asociado al BPEDS (Baltimore Pediatric Eye Disease Studies) encontraron que la prevalencia de la miopía se modificaba también en los diferentes grupos étnicos, siendo de un 1% en niños caucásicos, 3,3% en hispanos y 5,8% en afroamericanos. A su vez, la prevalencia de la miopía resultó ser mayor en el subgrupo de 6-35 meses que en el de 60-72 meses167. Aunque algunos estudios sí han hallado diferencias con respecto a la prevalencia de miopía e hipermetropía entre sexos, generalmente mayor en mujeres168 169, otros estudios no muestran diferencias a este respecto170-172. Están caracterizados diversos subtipos de miopía. La miopía de comienzo juvenil, entre los 7 y los 16 años, se produce fundamentalmente por el crecimiento en la LA. Por regla general, cuanto antes comience la miopía, mayor será su grado de evolución. En EEUU, se describe un ritmo de progresión medio de 0,5D anuales en la infancia. Aproximadamente en el 75% de los adolescentes, los errores de refracción se estabilizan alrededor de los 15 ó 16 años. Aquellos que no experimentan esta estabilización, muchas veces conservan su evolución durante la tercera y cuarta décadas. 82 Estudio de SD-OCT en la infancia 82 La miopía de comienzo en el adulto, empieza en torno a los 20 años de edad. El esfuerzo acomodativo intenso en visión próxima representa un factor de riesgo para la aparición de miopía a esta edad173. Con respecto a la etiología de la miopía, son múltiples los factores, tanto genéticos como ambientales, que desempeñan un papel más o menos significativo en cada una de sus formas. Los estudios sobre gemelos han observado un alto índice de herencia de los defectos refractivos y todos los componentes implicados (la LA, la curvatura de la córnea y el poder del cristalino)174. A su vez, hasta en un tercio de los casos existen evidencias sobre el papel del ambiente en el desarrollo de la miopía175. En el pasado se sugirió que la exposición a la luz artificial durante los primeros dos años de vida constituia un factor patogénico importante176, aunque posteriormente otros estudios reflejaron resultados contrarios177 178. Los hábitos de lectura y otras tareas de cerca no parecen relacionarse con el riesgo de desarrollar miopía en niños por debajo de los 6 años179. Sin embargo, parecen influir en los niños por encima de esta edad180. Las diferencias entre el medio rural y las áreas urbanas confirmaron que la aparición de miopía está influenciada por factores ambientales181. 4.2.5.3 Hipermetropía en la infancia La hipermetropía leve es un estado fisiológico en la población infantil. Se trata de la ametropía más frecuente y constituye una etapa del desarrollo. A diferencia de la miopía, la hipermetropía suele disminuir con la edad. Las 2 ó 3D de hipermetropía de la infancia tienden a decrecer en la adolescencia. Algunos estudios, no obstante, indican la existencia de un aumento del defecto hipermetrópico hasta los 7 años de edad182 183, para posteriormente experimentar una disminución progresiva del mismo. El niño a término es generalmente hipermétrope, de una media estimada de 0,62D ± 2,24D. Aproximadamente el 75% de los recién nacidos son hipermétropes, de los que en el 50% de los casos la cifra de hipermetropía es superior a 3D184. En el estudio MEPEDS163, la prevalencia de hipermetropía en niños de entre 6 a 72 meses fue Introducción 83 83 del 20,8% en niños afroamericanos y del 26,9% en hispanos. Según este estudio, la prevalencia de la hipermetropía disminuye entre los 6 y los 24 meses de edad, resultado similar a otros trabajos142 185 186, que sugieren la emetropización temprana. Otro resultado sorprendente de este estudio es el hecho de que por encima de los 24 meses de edad, la prevalencia de la hipermetropía no decrece en ninguna etnia, sino que aumenta su valor. Este hallazgo contradice al criterio popularmente extendido de que la hipermetropía disminuye constantemente conforme el niño se hace mayor, y reportado por Mayer y cols en 2001187. En el estudio CLEERE, la prevalencia de la hipermetropía también disminuía con la edad159. En los diferentes grupos étnicos encontramos diferencias significativas en las prevalencias observadas, que van desde el 32,4% en niños caucásicos, pasando por el 20,7% de los hispanos y el 12,2% de los afroamericanos, a la menor prevalencia, la observada en niños asiáticos, del 12%. A este respecto, el estudio STARS, en niños chinos entre 6 y los 72 meses, revela una prevalencia de la hipermetropía próxima al 8% (considerando como hipermetrópicos los valores superiores a 2D), sustancialmente menor que niños de otras etnias, lo que refleja la tendencia al desarrollo precoz de defecto miópico en estos niños164. En nuestro medio, la prevalencia refractiva fue estimada en 2010 por García Lázaro en la Comunidad Valenciana considerando edades comprendidas entre 1 y 90 años. Encontró valores de hipermetropía de un 75,43% en el grupo de 1 a 10 años (considerando hipermetropía cualquier cifra superior a 0,25D), la cual disminuía considerablemente con la edad, siendo en torno al 50% en el grupo de 11 a 20 años. Las cifras de miopía, sin embargo pasaron de un 13,01% en el primer grupo, a un 36,5% incrementándose por tanto de forma significativa, en sentido contrario al caso anterior188. Con respecto a los factores involucrados en el desarrollo de hipermetropía, la genética constituye un papel princeps. Diferentes estudios demuestran un mayor índice de herencia de hipermetropía (1-7D) en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos189. El tipo más común de herencia en la hipermetropía elevada es la herencia autosómica recesiva y en ocasiones está relacionada con malformaciones oculares y generales. 84 Estudio de SD-OCT en la infancia 84 El estudio MEPEDS asociado al BPEDS también encontró factores de riesgo ambientales asociados de forma estadísticamente significativa a la existencia de hipermetropía. Así el hábito tabáquico materno durante el embarazo, resultó ser un factor de riesgo significativo, independiente y evitable para la hipermetropía en niños en edad preescolar167. Otros estudios así lo corroboran190 191. Esta asociación se basa en el hecho de que los receptores colinérgicos nicotínicos actuarían regulando el crecimiento del globo ocular, de manera antagónica a los receptores muscarínicos que promueven la elongación axial del ojo191. Sin embargo, los últimos estudios en pollos reflejan que los antagonistas nicotínicos inhiben el desarrollo de miopía a nivel experimental192, de ahí que la explicación biológica para esta asociación continúa siendo desconocida. Se ha sugerido, a su vez, que el riesgo de desarrollar hipermetropía se asocia con el crecimiento de los niños, de forma que un retraso en el crecimiento general interrumpiría el proceso de emetropización dando lugar a una LA corta193 194. 4.2.5.4 Astigmatismo en la infancia La prevalencia del astigmatismo resulta mayor en el primer año de vida195. Las características propias de la córnea en el recién nacido hacen que en ellos el astigmatismo sea más frecuentes y en general contra la regla196 197. Múltiples estudios han intentado aproximar el cálculo de la prevalencia de esta ametropía, encontrando resultados dispares en función de la edad, grupo étnico, técnicas de refracción utilizadas y la definición de astigmatismo tenida en cuenta en cada uno de ellos. Así las cifras oscilan entre un 3,8% y un 50% entre las edades comprendidas de los 2 a los 19 años158 162 198-205. En niños entre 6 y 72 meses, el estudio chino STARS164 revela una prevalencia del 8,6%, y un aumento progresivo con la edad, cifras inferiores a las encontradas en el estudio MEPEDS206 para niños hispanos y afroamericanos de todos los grupos de edad, que a su vez mostraba una tendencia a la disminución del defecto astigmático con la edad. Por grupos de edad, en el estudio STARS164 se encontraron prevalencias en el grupo de niños 60 a 72 meses del 11,3% similar a estudios llevados a cabo en India (5,9%)202 y áreas urbanas de China (6,8%)203. Introducción 85 85 El aumento del defecto astigmático con la edad también se observó en el estudio SCORM199 (Singapore Cohort study Of the Risk factors for Myopia) que reportó una prevalencia del 19,2% en niños de Singapur de mayor edad (entre 7 y 9 años). El estudio CLEERE158, reflejó cifras variables de astigmatismo atendiendo a las diferentes etnias, siendo del 20% en los africoamericanos, del 33,6% en los asiáticos, del 36,9% en los hispanos y del 26,4% en los niños caucásicos. Haciendo referencia a los factores involucrados para el desarrollo del astigmatismo, la influencia genética en este caso es controvertida, existiendo estudios que reflejan resultados contradictorios207-209. Con respecto a los factores de riesgo estudiados, el análisis multivariable llevado a cabo en el MEPEDS y BPEDS, reveló la existencia de distintas variables asociadas de manera significativa al astigmatismo: presencia de otra ametropía, tanto miopía como hipermetropía, pero asociándose de forma más importante a la primera; etnia, siendo más común en hispanos seguido de afroamericanos, ambos por encima de niños caucásicos y, por último, tabaquismo materno durante la gestación. En este último sentido, hijos de madres fumadoras durante el embarazo tienen un riesgo 1,46 veces superior de tener astigmatismo que los de no fumadoras210. La curvatura corneal va a ser la responsable de la mayor parte de esta ametropía, por lo que cualquier patología capaz de generar una alteración en la córnea puede inducir astigmatismo. 86 Estudio de SD-OCT en la infancia 86 4.3 Ambliopía 4.3.1 Definición La ambliopía, (procedente etimológicamente del griego ambl"s [!µ#$"%= 'obtuso']+ óps [&'='ojo'])211, es una reducción unilateral o con menor frecuencia, bilateral de la AVMC que no puede atribuirse directamente al efecto de ninguna anomalía estructural del ojo ni de la vía visual posterior, y que puede ser revertida, en muchos casos, con diferentes medidas terapéuticas. Se trata por tanto de una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea, con repercusión tanto sobre el plano sensorial como sobre el motor, sin que exista una causa orgánica que la justifique15. Esta definición se ajusta a la ambliopía funcional, reservando el término de ambliopía orgánica a la secundaria a lesiones bien retinianas, bien en la vía óptica. Clínicamente la ambliopía viene definida como una reducción en la AVMC de al menos 6/9 en optotipo Snellen o bien, diferencias de dos líneas o más entre ambos ojos en optotipo LogMAR. Esta definición se fundamenta en hallazgos en sujetos normales, tanto niños como adultos, en los que la diferencia interocular encontrada, siempre en la AVMC, ha sido en todos los casos inferior a dos líneas (0,2 en optotipos LogMAR)212. No obstante, la cuantía en la pérdida de AV para definirla es muy variable en función de la literatura que consultemos, presentando en los distintos estudios criterios de inclusión muy variables a la hora de clasificar a los sujetos ambliopes. Esta definición de ambliopía, no deja de resultar inexacta en varios aspectos. En la ambliopía, no encontramos exclusivamente una reducción de la AV, dado que también se ven afectadas la sensibilidad al contraste, estereoagudeza visual, procesamiento del movimiento y la localización espacial. 4.3.2 Epidemiología La ambliopía sigue constituyendo un importante problema de salud pública en la infancia. En primer lugar, su detección es complicada debido a que cuando la ambliopía Introducción 87 87 es unilateral, lo cual ocurre en la mayoría de los casos, pasa desapercibida resultando infradiagnosticada. Por otro lado, de no ser detectada y tratada a tiempo, la ambliopía es una entidad irreversible que va a condicionar de forma significativa el futuro del individuo (incluso en algunos estudios se asocia a menor cualificación laboral213), derivando también en aumento de problemas socioeconómicos asociados a la baja visión, especialmente si tenemos en cuenta el resultado del estudio de Tommila y cols del año 1981 en el que reportaron que el amblíope unilateral tiene mayor probabilidad de quedar ciego214. Se estima que la prevalencia de la ambliopía en niños se encuentra entre el 0,25,4% en las distintas series16-30, mientras que las cifras en adultos oscilan entre 0,353,6%31-35. En los estrabismos, las cifras son más elevadas y éstas varían en función de la población estudiada y los criterios para la definición de la ambliopía elegidos en cada trabajo36. Se han definido distintos factores de riesgo para esta entidad. Así, la ambliopía es cuatro veces más común en prematuros, recién nacidos pequeños para la edad gestacional215-219, en niños que presentan familiares de primer grado con algún grado de ambliopía220 221 y seis veces más común en casos de retraso del desarrollo, en comparación con neonatos sanos nacidos a término222 223. Otros factores ambientales, tales como el tabaquismo o la ingesta de drogas o alcohol durante el embarazo, han sido asociadas con mayor riesgo de ambliopía y estrabismo224-226. En los EE UU, la ambliopía y el estrabismo son las responsables de más de 1,2 millones de consultas anuales al oftalmólogo37. 4.3.3 Clasificación de la ambliopía Clásicamente la ambliopía se ha subdividido en función de los principales trastornos que pueden ser responsables de su aparición. 4.3.3.1 Ambliopía estrábica La forma más común de ambliopía aparece en ojos desviados constantemente de un niño con desalineación ocular. Las desviaciones constantes no alternantes (habitualmente la endotropía), tienen más probabilidades de causar una ambliopía significativa. 88 Estudio de SD-OCT en la infancia 88 Schiavi y cols encontraron en 5.000 estrábicos, 743 ambliopes (14,86%)227. Buckley y Seaber relataron que la ambliopía fue más frecuente en su muestra en las endotropías (75%) que en las exotropías (22%). Pero los mismos autores señalan que al considerar de forma exclusiva estrabismos permanentes, la incidencia en endotropías fue del 49% y en las exotropias de un 41%228. La ambliopía estrábica se considera el resultado de una interacción competitiva o inhibitoria entre las neuronas que llevan impulsos de los dos ojos que no pueden fusionarse, lo que conduce a la dominancia de los centros de visión cortical por el ojo fijador y a una reactividad reducida mantenida a los impulsos del ojo que no fija. Se ha señalado, pero no demostrado, que este mismo mecanismo es responsable de la eliminación de la diplopía en los niños con estrabismo mediante la supresión. Pero la propia ambliopía no siempre impide la diplopía64. Varias características de la ambliopía estrábica típica son infrecuentes en otras formas de ambliopía. La agudeza de rejilla, la capacidad de detectar patrones compuestos por bandas espaciadas uniformemente, suele reducirse mucho menos que la agudeza de Snellen en la ambliopía estrábica. Aparentemente el ojo afecto ve las formas de un modo distorsionado que dificulta más el reconocimiento de letras que la tarea más simple de determinar si está presente un patrón de rejilla. Esta discrepancia debe tenerse en cuenta cuando se interpreten los resultados de las pruebas basadas en la detección de rejillas, como la mirada preferencial con tarjetas de Teller. Cuando se reduce la iluminación, la AV de un ojo con ambliopía estrábica tiende a reducirse menos que la del ojo con un trastorno orgánico. Este fenómeno se llama, efecto de filtro de densidad neutra, debido al dispositivo que se usa habitualmente para demostrarlo. En este mismo sentido, Barbeito y cols estudiaron los efectos de la luminancia en ojos ambliopes229. Constataron que con la reducción de la luminancia, la pérdida de AV era menos significante en los estrábicos que en los anisométropes. Incluso en algunos ambliopes estrábicos, la AV con luminancia reducida era igual o superior al ojo sano, independientemente de la profundidad de la ambliopía. Introducción 95 95 años cuando la madurez del sistema visual está completada y las vías retinocorticales y los centros visuales se vuelven resistentes al estímulo visual anormal242. 4.3.5 Diagnóstico de la ambliopía El diagnóstico precoz de la ambliopía en la infancia, resulta fundamental para minimizar la exposición del sistema visual a esta experiencia anómala. Existe controversia sobre la edad óptima para llevar a cabo el programa de despistaje en población infantil sana. En nuestra opinión, dada la dificultad que supone trabajar con niños preverbales, consideramos que los 3 años, edad en la que la mayor parte de los niños ya son capaces de identificar optotipos acordes (test de Pigassou), resulta más eficiente a la hora de poner en marcha estos estudios. En ausencia de lesión orgánica, como ya hemos comentado, una diferencia de la AVMC igual o mayor a dos líneas en optotipo Snellen o mayor a 1 unidad logarítmica es sugestiva de ambliopía. Figura 30. Optotipos de Pigassou. 96 Estudio de SD-OCT en la infancia 96 Por tanto, la AV se convierte en el mejor parámetro para llevar a cabo un screening de ambliopía así como para monitorizar el resultado del tratamiento indicado en cada caso. Existen diferentes test para cuantificar la AV. En edad preescolar y mayores, puede utilizarse diferentes optotipos, desde otros optotipos direccionales, a letras, números o símbolos. Siempre que sea posible debe de usarse una línea de optotipos rodeada de barras de interacción con el contorno para evitar la sobreestimación de la AV en los ojos ambliopes, basado en el fenómeno de amontonamiento que presentan. Ante una AV del ojo ambliope inferior a 0,4, la toma de AV mediante optotipos aislados, es decir, la valoración de la visión angular, suele darnos mejores resultados. A su vez, si la AV es inferior a 0,3 tomaremos también la AV cercana, que en general mejora antes que la lejana. Estas dos visiones, la angular y próxima, poseen valor pronóstico y nos servirán para monitorizar la respuesta al tratamiento36. En niños pequeños estrábicos, incapaces de leer o cooperar en los tests anteriores, se utiliza como información la preferencia de fijación o capacidad de alternancia. Si la ambliopía no es severa, al ocluir el ojo sano, el ojo ambliope es capaz de recuperar la fijación. En el caso contrario, el ojo es incapaz de fijar. Si por otro lado, encontramos una alternancia en la fijación, esto nos lleva a pensar en una AV muy similar entre ambos ojos y por tanto ausencia de ambliopía. Figura 31. Test de la E direcional. Introducción 97 97 Otra técnica empleada es el test de la mirada preferencial, basada en el hecho de que la atención del niño es atraída más por una figura que por una superficie homogénea. La técnica consiste en presentar al niño una tabla a 38 cm de distancia, en la cual en uno de los lados hay un dibujo con barras verticales blancas y negras (cartas de Teller, Vistech Inc., Dayton, Ohio) y en el otro lado, una superficie blanca homogénea. El examinador, escondido detrás de la tabla, observa a través de un agujero en su centro la dirección de la mirada del niño. Se van presentando nuevas tablas, variando aleatoriamente el lado en que se encuentra la figura y reduciendo la frecuencia espacial de las barras, hasta que se llegue a su umbral de percepción visual, cuando se percibe que el niño ya no mira a ningún lado en especial. La tabla anterior será su AV. La técnica de la mirada preferencial no es recomendada para la ambliopía estrábica, pues en ese caso la visión para barras no está deteriorada en la misma proporción que la visión para optotipos y generalmente sobrestima la AV. Podría servir solamente para verificar si hay diferencia de AV entre los dos ojos, pero eso se puede comprobar con el método más sencillo de la preferencia de fijación211. Otra herramienta que resulta de gran valor en el cribado de la ambliopía es la valoración de la estereopsis. La presencia de un nivel alto de estereopsis (medida con los tests de Titmus, Lang o TNO) excluye prácticamente la presencia de ambliopía. Sin embargo, estas pruebas tienen importantes falsos negativos, ya que determinadas formas de ambliopía son compatibles con niveles groseros de estereopsis, y falsos positivos, sobre todo en niños pequeños que por su edad pueden no ser capaces de entenderlas243. Figura 32. Tests de mirada preferencial. 98 Estudio de SD-OCT en la infancia 98 Figura 35. Test de Lang. 4.3.6 Tratamiento de la ambliopía El éxito en el tratamiento de la ambliopía disminuye a mayor edad del niño. Sin embargo, en todos los niños debería considerarse el tratamiento de la ambliopía de forma independiente a ésta, informando de forma adecuada a la familia de las posibilidades de recuperación, más limitadas a mayor edad y prácticamente nulas si además no se siguen las indicaciones de forma estricta. En la literatura existen trabajos que hacen referencia a mejorías significativas de la visión en niños mayores incluso a 12 años244. El pronóstico se encontrará en función de muchos factores, entre los que se incluye la causa y severidad de la ambliopía, la historia de tratamientos previos, la edad del niño al diagnóstico, la duración de la ambliopía y el adecuado seguimiento de las pautas terapéuticas prescritas. Figura 33. Test de Titmus. Figura 34. Test de TNO. Introducción 99 99 4.3.6.1 Corrección del defecto refractivo La primera medida fundamental es la corrección del defecto refractivo. De esta manera, el ojo ambliope podrá empezar a competir con el ojo sano245. La magnitud de la corrección también va a depender de distintos factores, tales como la edad del paciente, tipo de error refractivo, presencia o ausencia de estrabismo. La refractometría debe ser realizada siempre bajo cicloplejía. Una guía aproximada para la prescripción de corrección óptica en la infancia podría ser la que exponemos a continuación246248. Edad 0-1 años 1-2 años 2-3 años Miopía >-5D >-4D >-3D Hipermetropía Sin desviación manifiesta >+6D >+5D >+4,50D Hipermetropía Asociada a Endotropía >+3D >+2D >+1,5D Astigmatismo >3D >2,50D >2D Tabla 3. Valores de corrección óptica según la edad y defecto refractivo en caso de isometropía246-248. Edad 0-1 años 1-2 años 2-3 años Miopía >-2,50D >-2,50D >-2D Hipermetropía >+2,50D >+2D >+1,50D Astigmatismo >2,50D >2D >2D Tabla 4. Valores de corrección óptica según la edad y defecto refractivo en caso de anisometropía246-248. Estos valores aproximados están basados en la experiencia y en la impresión clínica. No existen datos científicamente rigurosos publicados. Los valores exactos son desconocidos y varían en función distintas situaciones. Por tanto, recomendamos siempre la valoración individualizada en cada caso. 100 Estudio de SD-OCT en la infancia 100 Mediante la corrección del defecto refractivo de forma aislada, al menos uno de cada 3 niños de entre 3 a 7 años de edad con ambliopía anisometrópica mejoran su AV249. En otras ocasiones es necesario asociar oclusiones o penalizaciones para optimizar el resultado del tratamiento. Scheiman y cols del PEDIG, realizaron un estudio para evaluar la efectividad del tratamiento de la ambliopía (estrábica y/o anisometrópica) en 507 pacientes de entre 7 y 17 años de edad con AV comprendida entre 20/40 y 20/200. A todos los pacientes se les puso la corrección óptica adecuada y luego se distribuyeron en dos grupos de forma aleatoria. En el primero no recibieron tratamiento extra, mientras que en el segundo a todos se les indicó oclusiones más trabajo visual de cerca y si la edad estaba entre los 7 y los 12 se les instilaba atropina. Las conclusiones más importantes fueron las siguientes: si la edad se encontraba entre los 7 y los 12 años, la corrección óptica por sí sola mejoraba la visión del ojo ambliope en el 25% de los casos, mientras que en segundo grupo, en el que se llevaba a cabo el tratamiento completo, estas cifras alcanzaron el 53%. Si la edad se encontraba entre los 13 y los 17 años, mejoraron el 23% de los que sólo se prescribió corrección óptica y el 25 % de los que recibieron también oclusiones, atropina y trabajo visual cercano. Si a su vez se tenía en cuanta que hubieran recibido tratamiento previo, estas cifras se modificaban a un 47% y un 20% respectivamente. En ninguno de los pacientes, con independencia de la edad o grupo asignado, se consiguió una curación completa de la ambliopía250. 4.3.6.2 Oclusiones Durante un período de tiempo prolongado, la oclusión del ojo dominante, fue el único tratamiento conocido de la ambliopía. A su vez, fue el primer tratamiento empleado y sigue siendo el tratamiento de elección en las ambliopías graves. La terapia oclusiva mejora la AV e incluso en algunos casos puede mejorar un estrabismo, aunque en otras ocasiones puede empeorarlo o desencadenarlo. Es importante que la oclusión se haga por medio de material adhesivo, pegado a la piel periocular. Las pautas son variables. Introducción 101 101 La oclusión total es para muchos el método de elección, dado que permite una recuperación más rápida y hasta hace unos años existía un consenso amplio en que la oclusión intermitente era ineficaz como tratamiento en casos severos de ambliopía y que a su vez podía generar resistencias a la oclusión permanente. Sin embargo, los últimos ensayos clínicos aleatorizados han revelado lo contrario. Un estudio realizado en pacientes con ambliopía profunda concluyó que oclusiones de 6 horas al día, asociados a trabajo visual próximo, permiten una recuperación de la AV similar a oclusiones totales en niños menores de 7 años de edad251. Los resultados obtenidos por el PEDIG indicaron que en niños con ambliopía moderada, oclusiones de 2 horas al día han demostrado ser igualmente eficaces que oclusiones de 4 horas252. Dentro de los posibles efectos adversos de una oclusión a tiempo completo son la ambliopía en el ojo ocluido, desarrollo de estrabismo o aparición de diplopía. La irritación cutánea por el uso prolongado de los parches oclusivos es otro efecto adverso común que, aunque generalmente es moderada y bien tolerada, en ocasiones puede llevar a la necesidad de utilizar técnica de penalización. Con respecto a las oclusiones intermitentes u horarias, su uso se encontraba limitado para el tratamiento de la ambliopía antes de la aparición de los trabajos anteriores, presentado otras indicaciones tales como estrabismos divergentes intermitentes, al finalizar el tratamiento de la ambliopía para mantener la AV recuperada y en estrabismos iatrogénicos causados por una oclusión total permanente. 4.3.6.3 Penalizaciones La penalización, introducida por la escuela francesa de Bongrand253, Queré y cols254, consiste en generar en el ojo dominante una imagen borrosa, bien sea a través de medios ópticos, es decir hipercorrigiendo o hipocorrigiendo en gafa al ojo dominante, aplicando laca al cristal del ojo director, o de forma farmacológica, aplicando colirios ciclopléjicos. Estas técnicas pueden ser consideradas en casos de ambliopía de leve a moderada, fracasos en la terapia oclusiva tradicional o como tratamiento de mantenimiento. Su eficacia resulta más limitada en casos de ambliopía severa. 102 Estudio de SD-OCT en la infancia 102 Con respecto a la penalización óptica, su fundamento es modificar la corrección del ojo dominante o inducir visión borrosa mediante filtros traslúcidos o laca. Su uso es bastante habitual en el campo de la estrabología, con resultados satisfactorios reportados en distintas publicaciones255 256. No obstante, son necesarios estudios clínicos aleatorizados que permitan concretar pautas y corroborar su eficacia. Dentro de la penalización farmacológica, la atropina es el ciclopléjico usado más frecuentemente, y su eficacia ha sido contrastada en distintos ensayos clínicos257-259. Otros fármacos utilizados son la homatropina y el ciclopentolato. El uso de la atropina tiene una ventaja frente a la oclusión, que el cumplimiento terapéutico es casi siempre superior, dada la mejor aceptación en general por parte de los padres y del niño. Dentro de las limitaciones se encuentran los posibles efectos adversos asociados, por lo que se debe utilizar con precaución especialmente en menores de 1 año. 4.3.6.4 Otros tratamientos El abordaje quirúrgico es de elección cuando la etiología de la ambliopía es una opacidad de medios, tales como cataratas congénitas, opacidades corneales, alteraciones vítreas, o blefaroptosis. La indicación de la cirugía sobre los músculos extraoculares se establece en ambliopías estrábicas con ángulos de desviación estéticamente evidentes, tras el fracaso de tratamientos convencionales. Tras ésta, se retomará en los casos que lo requieran el tratamiento antiambliopía. También la cirugía refractiva en la actualidad en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica, a pesar de tratarse de una indicación más controvertida, se ha mostrado en diversos estudios como una alternativa segura y con resultados positivos en los casos seleccionados260. En los años cincuenta, Cüppers describió una técnica para tratar la fijación excéntrica asociada a ambliopía severa mediante la estimulación de la fóvea a través de luces. Esta técnica, conocida como pleóptica, fue utilizada hasta los años setenta en muchas partes del mundo en el tratamiento de la ambliopía de niños más mayores y con mejor cooperación261. Se demostró efectiva, pero no superaba a las técnicas de oclusión tradicional262 y resultaba costosa en relación a la cantidad de tiempo necesaria para dar resultados satisfactorios, por lo que prácticamente se ha abandonado su uso. Introducción 103 103 Otros ejercicios o formas de terapia visual para el tratamiento de la ambliopía siguen empleándose en la actualidad aunque no de forma extendida, sobre todo por la gran cantidad de tiempo que requieren para obtener resultados263-265. El tratamiento mediante prismas, puede indicarse cuando nos encontremos ante la presencia de una ambliopía profunda con fijación extrafoveal. En este sentido, un estudio de 19 pacientes que presentaban ambliopía anisometrópica, entre los 8 y los 49 años de edad, en los que se asoció terapia visual a oclusión y prismas, demostró mejoría en la AV monocular así como en la visión binocular266. No obstante, no existen suficientes estudios clínicos rigurosos para recomendar con evidencia científica el uso de estos métodos261. Otras técnicas, prácticamente abandonadas en la actualidad, incluirían en empleo del filtro rojo así como el tratamiento mediante sectores. Por otro lado, en los últimos años, se inició el ensayo con tratamientos farmacológicos, como la levodopa, precursor de la dopamina, y la carbidopa, que actúa previniendo la ruptura de la levodopa y permite por tanto que mayor cantidad de ésta alcance el SNC. Su uso se fundamenta en la demostración de que la concentración de dopamina a nivel del cortex visual está disminuida en los pacientes con ambliopía por deprivación267 268. Las conclusiones de los últimos estudios con estas sustancias son que su utilidad es mayor en pacientes menores de 8 años y asociada a las oclusiones permanentes. Pero, dado que ésta es la etapa en la que la oclusiones incluso las penalizaciones funcionan en la gran mayoría de los casos, su uso se limitaría a casos muy refractarios después del tratamiento convencional36. Más recientemente, en varios trabajos se ha utilizado la fluoxetina, antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Estos estudios abren la puerta a la modificación farmacológica de la plasticidad sináptica. Su administración crónica en ratas adultas permite, según sus resultados, restaurar una plasticidad cerebral similar a las ratas jóvenes269. A su vez, su uso prolongado en humanos incrementa los componentes P1 y N1 de los PEV en respuesta a la presentación repetida de estímulos visuales, lo que indica una cierta plasticidad sináptica270. De ahí que se especule el poder alcanzar resultados similares en pacientes ambliopes. 104 Estudio de SD-OCT en la infancia 104 Distintos trabajos, llevados a cabo tanto con catecolaminas, así como con otras sustancias, como la citicolina271, a pesar de haber obtenido resultados discretos, permiten abrir otra alternativa terapéutica más, que permita mejorar la AV en pacientes ambliopes refractarios al tratamiento oclusivo tradicional. Material y Método 111 111 5.4.3 SD-OCT Spectralis® (Heidelberg, Alemania) Se trata, como hemos comentado en el capítulo anterior, de un OCT de última generación que combina un oftalmoscopio láser confocal y un SD-OCT con un sistema de fijación ocular láser. La precisión y alta reproductibilidad en sus determinacione así como su versatilidad, lo han convertido en uno de los instrumentos de referencia en la estudio de las distintas alteraciones retinianas y del NO. La fiabilidad de las imágenes obtenidas queda recogida mediante el parámetro Signal Strength (Q), cuyos valores puede oscilar enre 0 y 40db, considerándose aceptable por encima de 15-20 dB. 5.4.3.1 Realización de la prueba Es necesario la preparación del equipo previa a la adquisición de las determinaciones. Para ello hemos de asegurarnos que la cabeza de la cámara se encuentra en su parte más posterior y adaptar la altura de la mesa y del apoyabarbillas al sujeto examinado. A continuación se procederá a la activación del software del dispositivo, abriendo la ventana de adquisición de imagen. En cada caso, a su vez, será necesario crear un nuevo archivo para cada individuo siempre que no haya sido explorado previamente. Continuaremos activando el láser haciendo clic en el botón de conexión/desconexión existente en la esquina inferior derecha de la ventana de adquisición. Figura 37. Selección conexión/desconexión en Spectralis OCT®. Figura 36. TonoPen AVIA® 112 Estudio de SD-OCT en la infancia 112 En el siguiente paso, seleccionaremos los protocolos de análisis a emplear. En el caso del estudio macular, utilizaremos el programa de volumen Fast macular, dentro de la opción retina, mientras que para la valoración de la CFNR emplearemos el análisis predeterminado de barrido circular del mismo nombre, seleccionado de la ventana glaucoma. Para iniciar la adquisición, desplazaremos la cámara lentamente en dirección al ojo del paciente, hacia el centro de la pupila guiándonos por el reflejo de retiniano, ajustando la distancia entre el objetivo y el ojo examinado a aproximadamente 14mm entre el borde delantero del objetivo y la cornea. El paciente mantendrá la mirada fija según nuestras instrucciones en relación al fijador interno que proporciona el dispositivo y que permite el centrado. En cuanto el rayo láser atraviesa la pupila, el FO queda visualizado en la pantalla. Desplazaremos ahora el plano focal, mediante el giro del botón de enfoque hasta que la iluminación de la imagen sea lo más brillante posible. Así, alcanzaremos a obtener una imagen de sección transversal de la retina. Si la imagen de OCT toca el borde superior de la ventana, la escala de colores que se encuentra por debajo de la imagen OCT es sustituida por una barra roja. Si la imagen OCT aparece de manera invertida, se deberá alejar la cámara del paciente. Si la imagen OCT aparece inclinada en el plano horizontal, la cámara deberá desplazarse ligeramente hacia la izquierda/derecha (en caso de un barrido en dirección horizontal) o ligeramente hacia arriba/abajo (en caso de un barrido en dirección vertical). La calidad de la imagen, nos la proporcionará la barra azul ubicada en la parte inferior, que representa la intensidad de la señal. Sólo tendremos en cuenta las determinaciones con un valor superior a 20. Para terminar la sesión de adquisición de imágenes, haremos clic sobre el botón exit, con lo que la cámara se desconectará automáticamente. En nuestro estudio se llevaron a cabo, siempre en condiciones de midriasis, tres mediciones de parámetros maculares, y otras tres de CFNR, para cada ojo. Se aleatorizó la selección del ojo que iniciaba la exploración. A su vez, para el cálculo de las mediciones se halló la media de los valores obtenidos para cada uno de los tres registros, teniendo en cuenta que el centrado fuera óptimo y que la calidad de las imágenes fuera en todos los casos superior a 20dB. Material y Método 113 113 5.4.4 Estadística Se seleccionó un ojo de forma aleatoria, siempre que cumpliera los criterios de inclusión, para los grupos emétropes, miopes e hipermétropes. Se seleccionó el ojo ambliope en el grupo ambliopes y el exambliope en el grupo del mismo nombre. Los valores definitivos de espesores maculares proceden de la media de tres OCT maculares adecuadamente centrados en la fóvea así como de CFNR, todos con valores de Q>20dB. La normalidad de las distribuciones se comprobó mediante el test de KolmogorovSmirnov. La comparación de las medias de espesor macular y CFNR entre grupos, se llevó a cabo mediante el estadístico de contraste t de Student para muestras independientes cuando se trató de dos, y el análisis de la varianza (ANOVA), cuando el número de grupos fue superior. Se realizó un análisis multivariante para correlacionar edad con valores maculares y de CFNR en grupo emétropes, así como para valorar la posible relación existente entre espesor macular y CFNR con el EE. Se presentan a su vez, como datos de referencia, los percentiles 1, 5, 95 y 99, de cada variable para el grupo normal. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa IBM SPSS Statistics Versión 19 (SPSS Inc., IBM Company, Nueva York, EEUU) tras importar los datos adecuadamente clasificados de la bases de datos creada en Microsoft Excel para Mac. Se consideró que existía significación si el valor del estadístico p era <0,05. 5.4.5 Creación de una base de datos Para poder llevar a cabo el análisis estadístico de los resultados de las diferentes exploraciones, se crearon seis bases de datos, una para cada grupo estudio (emétropes, hipermétropes, miopes, ambliopes, ex-ambliopes y normales), mediante el programa Microsoft Excel para Mac. Para cada paciente, se recogieron diferentes variables, cuyos valores quedaron reflejados en las siguientes columnas: • Nombre y Apellidos. • Sexo. • Edad. 114 Estudio de SD-OCT en la infancia 114 • AV para el OD. • AV para el OI. • Ojo ambliope (sólo en grupo ambliopes). • Ojo ex-ambliope (sólo en grupo exambliope). • Tipo de ambliopía (sólo en grupos ambliopes y exambliopes). • Refracción OD. • EE de OD. • Refracción OI. • EE de OI. Las siguientes columnas reflejan los valores de espesor maculares, que para el OD son: • Central OD: Valor del espesor en el punto central de la rejilla. • AVTH C1 OD: espesor promedio de la zona central. • VC1 OD: volumen promedio de la zona central. • AVTH N1 OD: espesor promedio del sector nasal N1. • VN1 OD: volumen promedio del sector nasal N1. • AVTH N2 OD: espesor promedio del sector nasal N2. • VN2 OD: volumen promedio del sector nasal N2. • AVTH T1 OD: espesor promedio del sector temporal T1. • VT1 OD: volumen promedio del sector temporal T1. • AVTH T2 OD: espesor promedio del sector temporal T2. • VT2 OD: volumen promedio del sector temporal T2. • AVTH S1 OD: espesor promedio del sector superior S1. • VS1 OD: volumen promedio del sector superior S1. • AVTH S2 OD: espesor promedio del sector superior S2. • VS2 OD: volumen promedio del sector superior S2. • AVTH I1 OD: espesor promedio del sector inferior I1. • VI1 OD: volumen promedio del sector inferior I1. • AVTH I2 OD: espesor promedio del sector inferior I2. • VI2 OD: volumen promedio del sector inferior I2. Material y Método 115 115 Estas mismas columnas y en orden semejante se repitieron para constatar los valores maculares del OI. A continuación, seguían las columnas que reflejan los valores obtenidos en CFNR: • NO G OD: espesor promedio global de la CFNR para OD. • NO N OD: espesor CFNR sector nasal OD. • NO T OD: espesor CFNR sector temporal OD. • NO NS OD: espesor CFNR mitad nasal del sector superior del OD. • NO TS OD: espesor CFNR mitad temporal del sector superior del OD. • NO NI OD: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior del OD. • NO TI OD: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior del OD. • NO S OD: espesor CFNR sector superior OD. • NO I OD: espesor CFNR sector inferior OD. Figura 38. Rejilla para clasificación de las distintas zonas a nivel macular constituidas por círculos concéntricos de 1, 3 y 6 mm de diámetro según ETDRS100. Figura 39. Rejilla para clasificación de las distintas zonas a nivel de la CFNR. 116 Estudio de SD-OCT en la infancia 116 6. RESULTADOS 6. Resultados 6.1 Estadística descriptiva De forma prospectiva, consecutiva y aleatoria fueron incluidos al inicio del estudio un total de 300 niños, con edades comprendidas entre 3 y 14 años, que cumplían los criterios de inclusión generales, procedentes del Sector Sanitario III de la provincia de Zaragoza, revisados en las consultas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y del Centro Médico de Especialidades Inocencio Jiménez. En 14 casos no fue posible completar todas las pruebas del protocolo del estudio, en 13 casos las imágenes de la OCT no alcanzaron suficiente calidad en ninguna de las tres mediciones y no se obtuvo el consentimiento bien paterno o bien de tutor legal en 4 de ellos, por lo que quedaron excluidos. Fue posible la obtención de imágenes adecuadas de SD-OCT en un 95,39% de los casos. Finalmente el estudio quedó integrado por una muestra de 269 niños, 115 niños (42,75%) y 154 niñas (57,25%), que se subclasificaron en uno de estos grupos en función de la presencia de defecto refractivo y ambliopía actual o pasada: 45 miopes (16,72%), 38 hipermétropes (14,12%), 109 emétropes (40,52%), 41 ambliopes (15,24%) y 36 exambliopes (13,38%). La edad media para grupos total de la muestra fue de 8,05 años con una DE de 2,93 años (rango de edad de 3 a 14 años), distribuidos de la siguiente forma: 54 niños de 3 a 5 años (20,01%),101 niños de 6 a 8 años (37,54%), 75 niños comprendidos entre los 9 y 11 años (27,88%) y 39 de entre 12 y 14 años (14,49%). Un 89,66% de los niños inicialmente incluidos concluyó de forma satisfactoria todas las pruebas que constituían el protocolo exploratorio. Con respecto a la calidad de las imágenes de SD-OCT obtenidas, los valores promedio de Signal Stregth fueron de 32,4±4dB para los análisis referentes al espesor macular, siendo ligeramente inferior, 28,9±7,2dB, para la CFNR. 117 118 Estudio de SD-OCT en la infancia 118 6.1.1 Estadística descriptiva por grupos 6.1.1.1 Grupo emétropes Formado por 109 niños, 50 niños (45,87%) y 59 niñas (54,12%), de 7,48 años de edad media (±2,98), con rango comprendido entre los 3 y 14 años. Por grupos de edad se repartían como sigue: 3-5 años 28 niños (25,68%); 6-8 años 48 niños (44,03%); 9-11 años 18 niños (16,51%), y 12-14 años 15 niños (13,76%). El EE queda representado en la Tabla 5: !"#$#%& '#%#& ()*+%)& EE De 3 a 5 "#$%!&!"#'(!)"#'(*"#+,-! De 6 a 8 "#./!&!"#'/!)"#'*"#0%-! De 9 a 11 *"#"$!&!"#$.!)*"#$,*"#.(-! & De 12 a 14 "#$+!&!"#',!)"*#'(*"#+'-! Global ,-./&0,&-1.&2,-134,-56& Tabla 5. Valores de EE para el grupo emétropes por grupos de edad, expresados mediante la media ± error estándar. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Se calculó la media por sexo, edad y global para todos los parámetros maculares estudiados. Los resultados quedan recogidos en la Tabla 6. !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& CENTRAL De 3 a 5 .'.#00!&!/#.'!)."0#!..'-! .'$#.%!&!%#(%!)."+#!..'-! .'.#(,!&!+#00!)."/#!.'/-! De 6 a 8 .'+#0+!&!,#0/!)."(#!...-! .'%#00!&!+#/'!).'.#!..$-! .',#+'!&!0#'%!).'.#!..'-! De 9 a 11 .."#$$!&!'"#(/!)."(#!.$'-! ..0#''!&!',#0$!)."/#!.0'-! ...#..!&!/#/.!).'$#!.$'-! De 12 a 14 .$0#/!&!0.#'+!)'($#!.%%-! .'%#+!&!,#(%!).''#!..0-! ..$#.%!&!''#(!).''#!.$+-! Global .1:-;/&0&<-.:&2.1=-&..=6& .1:-51&0&=-//&2.15-&..16& .1:-3<&0&=-11&2.1<-&..16& AVTH C1 De 3 a 5 .+/#+,!&!'.#//!).0,#!.%'-! .+(#"%!&!''#%!).0%#!.%'-! .+/#//!&!/#'.!).+'#!.,%-! Resultados 119 119 !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& De 6 a 8 .,+#+(!&!/#$(!).+%#!.%0-! .,'#',!&!/#"$!).+$#!.,(-! .,$#.$!&!+#,.!).+/#!.,(-! De 9 a 11 .%"#,%!&!'/#0$!).+.#!./(-! .,+#+,!&!'.#+$!).+$#!.%/-! .,/#''!&!(#(/!).+/#!.%/-! De 12 a 14 ./(#.+!&!00#+/!).0+#!$$0-! .,+#/!&!'0#.!).+.#!./"-! .%.#+!&!'$#/0!).+(#!./,-! Global .3:-=5&0&3-5/&2.31-&.:56& .3.-,/&0&<-,1&2.<:-&.3:6& .35-==&0&=-;<&2.3,-&.3/6& AVTH N1 De 3 a 5 $$0!&!/#"0!)$.,#!$0.-! $0"#($!&!'.#0'!)$.(#!$+$-! $$/#$$!&!%#(,!)$$"#!$0,-! De 6 a 8 $0+#('!&!,#"%!)$0"#!$+.-! $0.#$.!&!+#(+!)$$,#!$0/-! $00!&!0#'.!)$0"#!$0/-! De 9 a 11 $0+#+,!&!'"#(,!)$$+#!$+%-! $0'#''!&!'"#'$!)$$'#!$+'-! $0$#$$!&!,#%.!)$$%#!$+"-! De 12 a 14 $0%#/!&!%#,.!)$0"#!$++-! $0%#(!&!''#0'!)$$,#!$+(-! $0%#/%!&!%#$'!)$0'#!$++-! Global =5=-3:&0&=-;3&2=5,-&=5/6& =5.-:=&0&5-==&2==/-&=5:6& =5=-1=&0&.-;<&2=5,-&=536& AVTH N2 De 3 a 5 $'$#+,!&!%#0.!)$",#!$.'-! $'(#0!&!(#%%!)$'"#!$.(-! $'%#.'!&!,#0'!)$''#!$.0-! De 6 a 8 $.$#+(!&!%#"$!)$'%#!$$'-! $..#,0!&!+#+%!)$'%#!$./-! $.$#"(!&!0#.+!)$'(#!$.%-! De 9 a 11 $.$!&!0#(%!)$'/#!$./-! $'$#$$!&!/#('!)$"0#!$..-! $'/#'%!&!+#',!)$'$#!$.$-! De 12 a 14 $"%!&!'+#.'!).(.#!$..-! $.'#%!&!'+#(%!)$",#!$$/-! $',#/!&!''#./!)$",#!$./-! Global =1;-3.&0&5-1;&2=1<-&=.56& =.,-.5&0&5-1/&2=13-&=.56& =1;-;:&0&.-;=&2=1:-&=.=6& AVTH T1 De 3 a 5 $..!&!(#.,!)$'$#!$$'-! $.%#/!&!'"#+%!)$'%#!$$/-! $.+#,$!&!%#"%!)$'(#!$$$-! De 6 a 8 $$+#'/!&!+#%,!)$.(#!$0'-! $.(#./!&!+#00!)$.0#!$$+-! $$.#"0!&!$#(!)$./#!$$,-! De 9 a 11 $$$!&!,#"/!)$.%#!$$(-! $.+#00!&!%#(.!)$'/#!$$$-! $.(#..!&!0#/0!)$.0#!$$0-! De 12 a 14 $$"#0!&!,#$'!)$.0#!$$%-! $$.#'!&!'.#0/!)$."#!$0+-! $$'#+$!&!%#(!)$.0#!$$(-! Global ==1-</&0&=-35&2=./-&==<6& =./-/&0&=-;.&2=.<-&===6& ==,&0&.-3;&2=.:-&===6& AVTH T2 De 3 a 5 ./+#+,!&!'"#+0!).%+#!.(,-! .('#,%!&!%#,%!)./0#!.((-! ./(#$/!&!+#/0!)./0#!.(+-! De 6 a 8 .(+#('!&!%#"+!)./(#!$"$-! .('#(.!&!+#((!)./,#!.(/-! .($#%(!&!0#0+!)./(#!.(/-! De 9 a 11 .("!&!0#,$!)./+#!.(+-! ./"#+,!&!%#+.!).%$#!.//-! ./+#./!&!0#,!)./'#!.("-! De 12 a 14 ./"#0!&!,#.+!).%0#!./%-! ./(#%!&!'"#%'!).%(#!$""-! ./,#,!&!%#.,!).%(#!.(0-! Global .;,-;=&0&5-1;&2./:-&.;<6& ./;-:<&0&=-33&2./3-&.;=6& .;,-.3&0&.-:1&2.//-&.;=6& 120 Estudio de SD-OCT en la infancia 120 !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& AVTH S1 De 3 a 5 $$,#..!&!/#(.!)$.%#!$0+-! $0.#0%!&!''#"'!)$$'#!$+$-! $0"#'$!&!%#./!)$$$#!$0%-! De 6 a 8 $0%#(+!&!+#%0!)$0.#!$+0-! $0,!&!%#"(!)$$(#!$+$-! $0,#('!&!0#0%!)$0.#!$+'-! De 9 a 11 $0,!&!%#%$!)$$/#!$+0-! $0.#'$!&!/#//!)$$$#!$+'-! $00#'/!&!+#.0!)$$(#!$0(-! De 12 a 14 $0'#.!&!$#%%!)$$%#!$0+-! $0,#'!&!''#$0!)$$+#!$+%-! $00#0%!&!%#..!)$$%#!$+.-! Global =55-5:&0&=-3.&2=51-&=5/6& =55-<:&0&5-=;&2=5,-&=5;6& =55-<.&0&.-/;&2=5.-&=5:6& AVTH S2 De 3 a 5 .((#'!&!%#$(!).(.#!$",-! $"+#,%!&!%#+'!).(/#!$'$-! $"$#"0!&!+#'(!).(/#!$"/-! De 6 a 8 $"0#+(!&!+#(+!).((#!$''-! $",#',!&!,#",!)$""#!$'.-! $"+#0$!&!0#''!)$"'#!$'"-! De 9 a 11 $"0#$$!&!,#'0!).(/#!$'"-! .(/#,$!&!,#+.!).(.#!$"+-! $"'#,+!&!0#.'!).(%#!$",-! De 12 a 14 .("#/!&!'"#/%!)./"#!$".-! $".#%!&!'.#0+!).("#!$'+-! .(/#%$!&!/#%,!).("#!$"%-! Global =,1-/<&0&=-<3&2.;/-&=,<6& =,5-5&0&=-:&2=,1-&=,/6& =,=-.:&0&.-<:&2=,1-&=,36& AVTH I1 De 3 a 5 $$.#00!&!%#$!)$.+#!$0"-! $$%#($!&!''#$/!)$.%#!$0(-! $$+#//!&!%#.%!)$.(#!$0$-! De 6 a 8 $00#'0!&!+#%/!)$$/#!$+"-! $0"#0/!&!,!)$$0#!$0,-! $0.#'(!&!0#",!)$$/#!$0,-! De 9 a 11 $0,#,%!&!/#'0!)$$(#!$++-! $$%#+!&!''#0!)$.,#!$0(-! $0.#$+!&!,#+!)$$,#!$0(-! De 12 a 14 $0"#0!&!,#0$!)$$0#!$0%-! $0$!&!''#'$!)$$.#!$+0-! $0.#'$!&!%#''!)$$+#!$0(-! Global =51-/;&0&=-3=&2==/-&=536& ==;-/5&0&5-..&2==3-&=556& =5,-:5&0&.-/.&2==/-&=556& AVTH I2 De 3 a 5 ./(#''!&!''#%%!).%%#!$"'-! .(.#($!&!(#0'!)./0#!$".-! .('#+!&!,#/.!)./+#!.(/-! De 6 a 8 .(%#0+!&!,#($!).('#!$"0-! .(%#$.!&!,#0+!).('#!$"0-! .(%#$/!&!0#+0!).($#!$".-! De 9 a 11 .(+#00!&!0#++!).('#!$""-! .//#$/!&!'"#0+!).%/#!.((-! .(.#'.!&!+#'.!)./%#!.(%-! De 12 a 14 ./+#0!&!0#00!)./'#!.("-! .(,#$!&!'$#(!)./.#!$'"-! .(.#,%!&!(#'/!)./$#!$".-! Global .;5-,5&0&5-1&2.;,-&.;/6& .;5-:/&0&5-.3&2.;1-&.;;6& .;5-53&0&.-;<&2.;.-&.;:6& Tabla 6. Valores de espesores maculares expresados en ! mediante la media ± error estándar para el grupo emétropes. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Central: Valor del espesor en el punto central de la rejilla, AVTH C1 espesor promedio de la zona central, AVTH N1: espesor promedio del sector nasal N1, AVTH N2: espesor promedio del sector nasal N2, AVTH T1: espesor promedio del sector temporal T1, AVTH T2: espesor promedio del sector temporal T2, AVTH S1: espesor promedio del sector superior S1, AVTH S2: espesor promedio del sector Resultados 127 127 Tabla 10. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 expresados mediante la media ± error estándar para el grupo de hipermétropes. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. VC1: volumen de la zona central, VN1: volumen promedio del sector nasal N1, VN2: volumen promedio del sector nasal N2, VT1: volumen promedio del sector temporal T1, VT2: volumen promedio del sector temporal T2, VS1: volumen promedio del sector superior S1, VS2: volumen promedio del sector superior S2, VI1: volumen promedio del sector inferior I1, VI2: volumen promedio del sector inferior I2. Calculamos nuevamente la media, error estándar e intervalos de normalidad para el grupo de hipermétropes y los subgrupos de varones y mujeres en los distintos parámetros de la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abla 11. Valores de CFNR expresados en ! mediante la media ± error estándar para el grupo de defecto de refracción hipermetrópico. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. NO G: espesor promedio global de la CFNR, NO N: espesor CFNR sector nasal, NO T: espesor CFNR sector temporal, NO NS: espesor CFNR correspondiente a la mitad nasal del sector superior, NO TS: espesor CFNR mitad temporal del sector superior, NO NI: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior, NO TI: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior, NO S: espesor CFNR sector superior, NO I: espesor CFNR sector inferior. 128 Estudio de SD-OCT en la infancia 128 6.1.1.3 Grupo miopes El grupo quedó constituido por 45 ojos de 45 niños, de los que 30 eran niñas (66,66%) y 15 niños (33,33%). La edad media fue de 10,4 años (±2,17 años), con rango de edades de 5 a 14 años. La distribución por grupos de edad fue la que sigue: 3-5 años 1 sujeto (2,22%); 6-8 años 6 niños (13,33%); 9-11 años 24 niños (53,33%); y 12-14 años 14 niños (31,11%). Se encontraron valores de miopía inferiores a 2,5D en 30 casos representando el 67% del total y superior a 2,5 D en 15 casos (33%). El EE medio fue de -2,43±0,48. La media por sexos y para la totalidad del grupo de miopes para las variables relativas al espesor macular quedan reflejados en la Tabla 12: & 7$8*9& 7$8%9& >*?%)&& CENTRAL 221,81 ± 6,65 (215, 228) 223,59 ± 6,39 (217, 230) 222,96 ± 4,59 (218, 228) AVTH C1 270,06 ± 9,71 (260, 280) 266,59 ± 7,86 (259, 274) 267,82 ± 5,91 (262, 274) AVTH N1 346 ± 4,96 (341, 351) 343,72 ± 5,56 (338, 349) 344,53 ± 3,88 (341, 348) AVTH N2 318,56 ± 5,55 (313, 324) 317,31 ± 7,11 (310, 324) 317,76 ± 4,84 (313, 323) AVTH T1 329,56 ± 5,74 (324, 335) 329,07 ± 5,88 (323, 335) 329,24 ± 4,16 (325, 333) AVTH T2 284,19 ± 6,7 (277, 291) 286,55 ± 7,45 (279, 294) 285,71 ± 5,2 (281, 291) AVTH S1 343,56 ± 5,98 (338, 350) 343,52 ± 6,05 (337, 350) 343,53 ± 4,29 (339, 348) AVTH S2 298,81 ± 5,36 (293, 304) 300,17 ± 6,56 (294, 307) 299,69 ± 4,5 (295, 304) AVTH I1 340,63 ± 5,46 (335, 346) 340,52 ± 5,76 (335, 346) 340,56 ± 4,05 (337, 345) AVTH I2 290,06 ± 5,51 (285, 296) 290,62 ± 6,48 (284, 297) 290,42 ± 4,47 (286, 295) Tabla 12. Valores de espesores maculares expresados en ! mediante la media ± error estándar para grupo miopes. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Central: Valor del espesor en el punto central de la rejilla, AVTH C1: espesor promedio de la zona central, AVTH N1: espesor promedio del sector nasal N1, AVTH N2: espesor promedio del sector nasal N2, AVTH T1: espesor promedio del sector temporal T1, AVTH T2: espesor promedio del sector temporal T2, AVTH S1: espesor promedio del sector superior S1, AVTH S2: espesor promedio del sector superior S2, AVTH I1: espesor promedio del sector inferior I1, AVTH I2: espesor promedio del sector inferior I2. Resultados 129 129 Análogamente, la media, error estándar y los intervalos de normalidad para cada grupo de edad y sexo, así como los globales para las variables de volumen macular en el grupo de miopes se presentan en la Tabla 13: & 7$8*9&& 7$8%9& >*?%)&& VC1 0,211 ± 0,007 (0,2, 0,22) 0,21 ± 0,006 (0,2, 0,22) 0,21 ± 0,005 (0,21, 0,21) VN1 0,544 ± 0,008 (0,54, 0,55) 0,541 ± 0,009 (0,53, 0,55) 0,542 ± 0,006 (0,54, 0,55) VN2 1,689 ± 0,03 (1,66, 1,72) 1,681 ± 0,037 (1,64, 1,72) 1,684 ± 0,025 (1,66, 1,71) VT1 0,518 ± 0,009 (0,51, 0,53) 0,518 ± 0,009 (0,51, 0,53) 0,518 ± 0,006 (0,51, 0,52) VT2 1,508 ± 0,035 (1,47, 1,54) 1,519 ± 0,04 (1,48, 1,56) 1,515 ± 0,028 (1,49, 1,54) VS1 0,54 ± 0,01 (0,53, 0,55) 0,54 ± 0,01 (0,53, 0,55) 0,54 ± 0,007 (0,53, 0,55) VS2 1,601 ± 0,048 (1,55, 1,65) 1,591 ± 0,035 (1,56, 1,63) 1,595 ± 0,027 (1,57, 1,62) VI1 0,534 ± 0,009 (0,52, 0,54) 0,534 ± 0,009 (0,53, 0,54) 0,534 ± 0,006 (0,53, 0,54) VI2 1,538 ± 0,028 (1,51, 1,57) 1,54 ± 0,035 (1,51, 1,57) 1,539 ± 0,024 (1,52, 1,56) Tabla 13. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 mediante la media ± error estándar en el grupo de miopes. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. VC1: volumen de la zona central, VN1: volumen promedio del sector nasal N1, VN2: volumen promedio del sector nasal N2, VT1: volumen promedio del sector temporal T1, VT2: volumen promedio del sector temporal T2, VS1: volumen promedio del sector superior S1, VS2: volumen promedio del sector superior S2, VI1: volumen promedio del sector inferior I1, VI2 : volumen promedio del sector inferior I2. Realizamos de nuevo los intervalos de normalidad para el grupo de miopes y los subgrupos de varones y mujeres para la CFNR: & 7$8*9&& 7$8%9& >*?%)&& NO N 64,94 ± 6,13 (59, 71) 68,59 ± 4,12 (64, 73) 67,29 ± 3,33 (64, 71) NO T 75,19 ± 7,09 (68, 82) 74,9 ± 5,36 (70, 80) 75 ± 4,11 (71, 79) NO NS 101,56 ± 12,28 (89, 114) 100,86 ± 6,61 (94, 107) 101,11 ± 5,8 (95, 107) NO TS 140,56 ± 10,21 (130, 151) 138,66 ± 7,19 (131, 146) 139,33 ± 5,65 (134, 145) NO S 121 ± 11 (110, 132) 119,1 ± 5,96 (113, 125) 119,78 ± 5,22 (115, 125) 130 Estudio de SD-OCT en la infancia 130 & 7$8*9&& 7$8%9& >*?%)&& NO I 124,31 ± 8,3 (116, 133) 124,38 ± 5,48 (119, 130) 124,36 ± 4,4 (120, 129) NO NI 102,31 ± 13,23 (89, 116) 104,69 ± 7,23 (97, 112) 103,84 ± 6,31 (98, 110) NO TI 146,81 ± 7,28 (140, 154) 143,1 ± 7,47 (136, 151) 144,42 ± 5,31 (139, 150) NO G 97,31 ± 5,54 (92, 103) 96,21 ± 3,49 (93, 100) 96,6 ± 2,86 (94, 99) Tabla 14. Valores de CFNR expresados en ! mediante la media ± error estándar en miopes. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. NO G: espesor promedio global de la CFNR, NO N: espesor CFNR sector nasal, NO T: espesor CFNR sector temporal, NO NS: espesor CFNR correspondiente a la mitad nasal del sector superior, NO TS: espesor CFNR mitad temporal del sector superior, NO NI: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior, NO TI: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior, NO S: espesor CFNR sector superior, NO I: espesor CFNR sector inferior. 6.1.1.4 Grupo ambliopes Se trataba de 41 sujetos, 19 niños (46,34%) y 22 niñas (53,66%), diagnosticados de ambliopía, estrábica, anisometrópica, mixta por la combinación de ambas o ametrópica. La edad media de los integrantes del grupo fue de 7,5 años (±3 años), con un rango de edades comprendido entre los 3 y los 14 años. A su vez, se repartieron en función de la causa de la ambliopía en estrábicos, por la existencia de desalineación ocular, anisométropes, definidos en nuestro caso como una diferencia de la menos 1D en EE entre ambos ojos, de causa mixta como combinación de ambos mecanismos etiológicos y ametrópicos por la existencia de un defecto refractivo elevado pero simétrico entre los dos ojos. Este últimos grupo debido a estar constituído por dos integrantes no se tuvo en consideración en el subanálisis por etiologías. La distribución que obtuvimos en nuestra serie se indica en la Tabla 15. Resultados 131 131 TIPO AMBLIOPIA Estrábico Anisomet Mixto Ametr Total Recuento 3 10 3 0 16 OD % del total 7,3% 24,4% 7,3% 0,0% 39,0% Recuento 4 14 5 2 25 OJO AMBLIOPE OI % del total 9,8% 34,1% 12,2% 4,9% 61,0% Recuento 7 24 8 2 41 Total % del total 17,1% 58,5% 19,5% 4,9% 100% Tabla 15. Distribución de ojos ambliopes según causa de ambliopía y ojo afectado. La distribución de frecuencias es homogénea y no difiere de la esperada por azar ($2 = 1,401 y p >0,05). Sólo tuvimos en cuenta uno de los ojos en el casos de ambliopía bilateral por ametropía. Obtuvimos los valores de AV media del ojo ambliope frente al adelfo sano, así como las diferencias entre los EE de ambos grupos. Variables Media N Desviación típ. Error típ. de la media AV AMBLIOPE 0,5368 41 0,20191 0,03153 AV ADELFO 0,917 41 0,1482 0,0231 LogMAR AMBLIOPE -0,3234 41 0,26206 0,04093 LogMAR ADELFO -0,0458 41 0,09539 0,01490 EE AMBLIOPE 2,40817 41 4,408041 0,688420 EE ADELFO 1,88549 41 3,152921 0,492403 Tabla 16. Valores de AV, expresados en escala decimal Snellen y LogMAR para el ojo sano frente al ambliope contralateral, así como el error típico de la media. Se adjuntan los valores de EE en D, y el error típico de la media también para el ojo sano y el ambliope. 132 Estudio de SD-OCT en la infancia 132 La estadística descriptiva del espesor macular del ojo ambliope frente al contralateral resultó la siguiente: Variables Media Desviación típ. Error típ. de la media CENTRAL AMBLIOPE 217,95 19,644 3,106 CENTRAL ADELFO 216,50 18,644 2,948 AVTH C1 AMBLIOPE 266,40 26,485 4,188 AVTH C1 ADELFO 264,35 26,035 4,117 AVTH N1 AMBLIOPE 342,30 18,248 2,885 AVTH N1 ADELFO 341,58 16,771 2,652 AVTH N2 AMBLIOPE 318,15 15,592 2,465 AVTH N2 ADELFO 316,70 15,168 2,398 AVTH T1 AMBLIOPE 327,70 15,752 2,491 AVTH T1 ADELFO 326,95 15,597 2,466 AVTH T2 AMBLIOPE 287,55 13,827 2,186 AVTH T2 ADELFO 286,33 13,626 2,154 AVTH S1 AMBLIOPE 341,83 17,077 2,700 AVTH S1 ADELFO 341,20 16,440 2,599 AVTH S2 AMBLIOPE 302,45 14,295 2,260 AVTH S2 ADELFO 301,15 14,295 2,260 AVTH I1 AMBLIOPE 336,88 16,244 2,568 AVTH I1 ADELFO 336,93 15,003 2,372 AVTH I2 AMBLIOPE 292,10 18,230 2,882 AVSH I2 ADELFO 288,95 12,854 2,032 Tabla 17. Valores de espesores maculares expresados en ! para el ojo ambliope y su adelfo. Central: Valor del espesor en el punto central de la rejilla, AVTH C1 espesor promedio de la zona central, AVTH N1: espesor promedio del sector nasal N1, AVTH N2 : espesor promedio del sector nasal N2, AVTH T1: espesor promedio del sector temporal T1, AVTH T2: espesor promedio del sector temporall T2, AVTH S1: espesor promedio del sector superior S1, AVTH S2: espesor promedio del sector superior S2, AVTH I1: espesor promedio del sector inferior I1, AVTH I2: espesor promedio del sector inferior I2. La estadística descriptiva del espesor macular atendiendo a la causa de ambliopía se distribuyen como sigue: Resultados 133 133 N Media Desviación típica Error típico Estrábico 7 216,86 17,189 6,497 Anisometrópico 24 216,00 15,885 3,243 Mixto 8 219,75 17,548 6,204 CENTRAL AMBLIOPE Total 39 216,92 16,073 2,574 Estrábico 7 266,57 18,128 6,852 Anisometrópico 24 263,13 23,222 4,740 Mixto 8 266,13 21,155 7,480 AVTH C1 AMBLIOPE Total 39 264,36 21,523 3,446 Estrábico 7 336,86 19,979 7,551 Anisometrópico 24 340,46 14,108 2,880 Mixto 8 342,38 16,604 5,870 AVTH N1 AMBLIOPE Total 39 340,21 15,407 2,467 Estrábico 7 308,14 22,446 8,484 Anisometrópico 24 318,42 11,489 2,345 Mixto 8 315,88 15,170 5,363 AVTH N2 AMBLIOPE Total 39 316,05 14,727 2,358 Estrábico 7 325,29 15,575 5,887 Anisometrópico 24 326,75 11,946 2,439 Mixto 8 325,00 14,152 5,004 AVTH T1 AMBLIOPE Total 39 326,13 12,737 2,039 Estrábico 7 287,43 18,546 7,010 Anisometrópico 24 287,75 10,731 2,190 Mixto 8 281,88 12,688 4,486 AVTH T2 AMBLIOPE Total 39 286,49 12,622 2,021 Estrábico 7 333,86 16,817 6,356 AVTH S1 AMBLIOPE Anisometrópico 24 341,42 13,387 2,733 134 Estudio de SD-OCT en la infancia 134 Mixto 8 339,88 17,299 6,116 Total 39 339,74 14,711 2,356 Estrábico 7 293,00 13,216 4,995 Anisometrópico 24 302,71 11,551 2,358 Mixto 8 302,38 14,696 5,196 AVTH S2 AMBLIOPE Total 39 300,90 12,734 2,039 Estrábico 7 333,00 19,296 7,293 Anisometrópico 24 335,79 11,662 2,380 Mixto 8 334,13 15,357 5,430 AVTH I1 AMBLIOPE Total 39 334,95 13,632 2,183 Estrábico 7 286,86 17,837 6,742 Anisometrópico 24 293,79 18,087 3,692 Mixto 8 285,25 15,773 5,577 AVTH I2 AMBLIOPE Total 39 290,79 17,580 2,815 Tabla 18. Valores de espesores maculares expresados en ! para el ojo ambliope atendiendo a la causa de la ambliopía. Central: Valor del espesor en el punto central de la rejilla, AVTH C1: espesor promedio de la zona central, AVTH N1: espesor promedio del sector nasal N1, AVTH N2: espesor promedio del sector nasal N2, AVTH T1: espesor promedio del sector temporal T1, AVTH T2: espesor promedio del sector temporal T2, AVTH S1: espesor promedio del sector superior S1, AVTH S2: espesor promedio del sector superior S2, AVTH I1: espesor promedio del sector inferior I1, AVTH I2: espesor promedio del sector inferior I2. Con respecto al volumen macular, recogimos los siguientes resultados: Variables Media Desviación típ. Error típ. de la media VC1 AMBLIOPE 0,2088 0,02115 0,00334 VC1 ADELFO 0,2075 0,02133 0,00337 VN1 AMBLIOPE 0,5373 0,02909 0,00460 VN1 ADELFO 0,5360 0,02610 0,00413 Resultados 135 135 VN2 AMBLIOPE 1,6868 0,08263 0,01306 VN2 ADELFO 1,6785 0,08034 0,01270 VT1 AMBLIOPE 0,5148 0,02511 0,00397 VT1 ADELFO 0,5130 0,02472 0,00391 VT2 AMBLIOPE 1,5250 0,07355 0,01163 VT2 ADELFO 1,5180 0,07219 0,01141 VS1 AMBLIOPE 0,5365 0,02685 0,00424 VS1 ADELFO 0,5358 0,02659 0,00420 VS2 AMBLIOPE 1,6023 0,07546 0,01193 VS2 ADELFO 1,5965 0,07581 0,01199 VI1 AMBLIOPE 0,5283 0,02521 0,00399 VI1 ADELFO 0,5346 0,01961 0,00331 VI2 AMBLIOPE 1,5506 0,06624 0,01120 VI2 ADELFO 1,5520 0,07132 0,01206 Tabla 19. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 para el ojo ambliope y su adelfo . VC1: volumen de la zona central, VN1: volumen promedio del sector nasal N1, VN2: volumen promedio del sector nasal N2, VT1: volumen promedio del sector temporal T1, VT2: volumen promedio del sector temporal T2, VS1: volumen promedio del sector superior S1, VS2: volumen promedio del sector superior S2, VI1: volumen promedio del sector inferior I1, VI2 : volumen promedio del sector inferior I2. Los parámetros de la CFNR para el ojo ambliope, así como para el contralateral sano aparecen recogidos en la Tabla 20: Variables Media Desviación típ. Error típ. de la media NO N AMBLIOPE 79,32 17,358 2,816 NO N ADELFO 74,21 14,542 2,359 136 Estudio de SD-OCT en la infancia 136 NO T AMBLIOPE 69,58 11,443 1,856 NO T ADELFO 70,61 9,791 1,588 NO NS AMBLIOPE 115,16 24,228 3,930 NO NS ADELFO 112,92 19,035 3,088 NO TS AMBLIOPE 140,55 15,862 2,573 NO TS ADELFO 141,39 13,959 2,264 NO S AMBLIOPE 126,84 16,510 2,678 NO S ADELFO 127,39 14,619 2,371 NO I AMBLIOPE 132,24 19,387 3,145 NO I ADELFO 132,53 17,640 2,862 NO NI AMBLIOPE 121,63 24,855 4,032 NO NI ADELFO 114,55 24,707 4,008 NO TI AMBLIOPE 146,50 20,996 3,406 NO TI ADELFO 149,26 16,964 2,752 G AMBLIOPE 102,50 10,511 1,705 G ADELFO 101,29 8,905 1,445 Tabla 20. Valores de CFNR expresados en ! para el ojo ambliope y su adelfo. NO G: espesor promedio global de la CFNR, NO N: espesor CFNR sector nasal, NO T: espesor CFNR sector temporal, NO NS: espesor CFNR correspondiente a la mitad nasal del sector superior, NO TS: espesor CFNR mitad temporal del sector superior, NO NI: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior, NO TI: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior, NO S: espesor CFNR sector superior, NO I: espesor CFNR sector inferior. Por último y en función de la causa de la ambliopía los valores de la CFNR quedan repartidos como siguen: Resultados 143 143 VT2 EX-AMBLIO 1,5406 0,06380 0,01078 VT2 SANO 1,5303 0,07579 0,01281 VS1 EX-AMBLIO 0,5429 0,02177 0,00368 VS1 SANO 0,5409 0,02174 0,00368 VS2 EX-AMBLIO 1,619 0,0680 0,0115 VS2 SANO 1,6054 0,06372 0,01077 VI1 EX-AMBLIO 0,5357 0,02062 0,00349 VI1 SANO 0,5346 0,01961 0,00331 VI2 EX-AMBLIO 1,5506 0,06624 0,01120 VI2 SANO 1,5520 0,07132 0,01206 Tabla 25. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 para el ojo ex-ambliope y su adelfo. VC1: volumen de la zona central, VN1: volumen promedio del sector nasal N1, VN2: volumen promedio del sector nasal N2, VT1: volumen promedio del sector temporal T1, VT2: volumen promedio del sector temporal T2, VS1: volumen promedio del sector superior S1, VS2: volumen promedio del sector superior S2, VI1: volumen promedio del sector inferior I1, VI2: volumen promedio del sector inferior I2. Con respecto a los parámetros de la CFNR, se obtuvieron los siguientes valores: Variables Media Desviación típ. Error típ. de la media NO N EX-AMBLIO 73,77 10,820 1,829 NO N ADELFO 74,03 10,294 1,740 NO T EX-AMBLIO 70,23 9,726 1,644 NO T ADELFO 73,31 13,936 2,356 NO NS EX-AMBLIO 112,24 25,315 4,341 144 Estudio de SD-OCT en la infancia 144 NO NS ADELFO 113,21 21,277 3,649 NO TS EX-AMBLIO 139,82 22,865 3,921 NO TS ADELFO 137,74 18,823 3,228 NO S EX-AMBLIO 125,40 20,409 3,450 NO S ADELFO 125,29 17,880 3,022 NO I EX-AMBLIO 130,12 20,451 3,507 NO I ADELFO 132,62 20,290 3,480 NO NI EX-AMBLIO 116,65 25,230 4,327 NO NI ADELFO 114,88 25,091 4,303 NO TI EX-AMBLIO 147,03 19,741 3,437 NO TI ADELFO 149,12 20,768 3,615 G EX-AMBLIOPE 100,38 11,998 2,058 G ADELFO 100,85 10,938 1,876 Tabla 26. Valores de CFNR expresados en ! para el ojo ex-ambliope y su adelfo. NO G: espesor promedio global de la CFNR, NO N: espesor CFNR sector nasal, NO T: espesor CFNR sector temporal, NO NS: espesor CFNR correspondiente a la mitad nasal del sector superior, NO TS: espesor CFNR mitad temporal del sector superior, NO NI: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior, NO TI: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior, NO S: espesor CFNR sector superior, NO I: espesor CFNR sector inferior. En función de la causa de la ambliopía los espesores de la CFNR quedaron repartidos como se recoge en la Tabla 27. Media Desviación típica Error típico Estrábico 72,25 9,392 2,711 Anisometrópico 73,47 13,223 3,414 NO N EXAMBLIO Mixto 76,63 8,176 2,890 Resultados 145 145 Total 73,77 10,820 1,829 Estrábico 70,17 11,376 3,284 Anisometrópico 71,60 8,692 2,244 Mixto 67,75 9,692 3,427 NO T EXAMBLIO Total 70,23 9,726 1,644 Estrábico 105,67 19,223 5,549 Anisometrópico 116,93 24,525 6,554 Mixto 113,88 34,676 12,260 NO NS EXAMBLIO Total 112,24 25,315 4,341 Estrábico 142,25 30,873 8,912 Anisometrópico 140,00 19,865 5,309 Mixto 135,88 14,357 5,076 NO TS EXAMBLIO Total 139,82 22,865 3,921 Estrábico 123,58 22,885 6,606 Anisometrópico 127,27 19,233 4,966 Mixto 124,63 21,132 7,471 NO S EXAMBLIO Total 125,40 20,409 3,450 Estrábico 126,50 22,216 6,413 Anisometrópico 132,20 22,162 5,722 Mixto 127,50 18,189 6,431 NO I EXAMBLIO Total 129,17 20,911 3,535 Estrábico 105,08 18,303 5,284 Anisometrópico 122,71 30,681 8,200 Mixto 123,38 19,279 6,816 NO NI EXAMBLIO Total 116,65 25,230 4,327 Estrábico 148,67 27,234 7,862 Anisometrópico 143,64 16,869 4,508 NO TI EXAMBLIO Mixto 147,13 12,822 4,533 146 Estudio de SD-OCT en la infancia 146 Total 146,24 19,985 3,427 Estrábico 97,83 13,604 3,927 Anisometrópico 102,29 11,090 2,964 Mixto 100,88 11,862 4,194 G EX-AMBLIO Total 100,38 11,998 2,058 Tabla 27. Valores de CFNR expresados en ! para el grupo ex-ambliopes según etiología. NO G: espesor promedio global de la CFNR, NO N: espesor CFNR sector nasal, NO T: espesor CFNR sector temporal, NO NS: espesor CFNR correspondiente a la mitad nasal del sector superior, NO TS: espesor CFNR mitad temporal del sector superior, NO NI: espesor CFNR mitad nasal del sector inferior, NO TI: espesor CFNR mitad temporal del sector inferior, NO S: espesor CFNR sector superior, NO I: espesor CFNR sector inferior. 6.1.1.6 Grupo normales Formado a posteriori, por la combinación de los integrantes de los grupos emétropes, hipermétropes y miopes, que cumplieran de forma rigurosa como en los demás casos los criterios de inclusión, una AV superior a 0,9 en la escala de Snellen (equivalencia LogMAR 0,045), y superiores a 0,7-0,8 de Snellen (equivalencia LogMAR 0,097) en el grupo de 3 a 5 años, en los que el EE se encontrara entre ±4D. Constituido por 162 sujetos, 69 niños (42,59%) y 93 niñas (57,40%), de 8,1 años de edad media (±3,03 años), con un rango entre los 3 y los 14 años. Por grupos de edad: 3-5 años 34 niños (20,98%); 6-8 años 59 niños (36,42%); 9-11 años 37 niños (22,84%); 12-14 años 32 niños (19,75%). La AVMC (LogMAR) fue de -0,15±0,015. Los valores obtenidos se utilizaron para la creación de una base de datos referencia de normalidad, con percentiles 1, 5, 95 y 99, con un mayor tamaño muestral. Calculamos la media por sexos, por edades y para la totalidad del grupo de normales y el intervalo de confianza para las variables estudiadas del espesor macular. Resultados 147 147 !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& CENTRAL De 3 a 5 .',#$/!&!+#'/!).''#!...-! .'%#"%!&!/#%0!)."/#!..,-! .',#%!&!0#,!).'.#!..'-! De 6 a 8 ..$#%!&!'"#.(!).'$#!.$0-! .'%#+!&!+#.!).'.#!..$-! .'(#,0!&!0#/!).'+#!..0-! De 9 a 11 .'0#+$!&!%#,(!)."%#!...-! .',#'/!&!0#(!).''#!..'-! .'+#$'!&!0#0+!).''#!.."-! De 12 a 14 .'%!&!/#'!)."(#!..+-& ..+#.,!&!,#,.!).'(#!.$.-& ...#(0!&!+#.'!).'/#!../-& Global .1/-.&0&5-1&2.15-&...6! .1;-1=&0&=-,:&2.13-&...6! .1/-:<&0&.-5<&2.13-&..16! AVTH C1 De 3 a 5 .,0#",!&!%#0!).+%#!.%'-! .,"#'0!&!'.#"(!).0/#!.%.-! .,.#.$!&!,#0%!).+,#!.,(-! De 6 a 8 .%,#$!&!''#0/!).,+#!.//-! .,$#,$!&!,#+!).+%#!.%"-! .,/!&!+#/$!).,.#!.%0-! De 9 a 11 .0,#'.!&!.(#/$!).',#!.%,-! .,.#0%!&!%#0%!).++#!.%"-! .+$#/0!&!'+#,$!).$/#!.,(-! De 12 a 14 .,%!&!',#".!).+'#!./$-& .,/#/%!&!/#"+!).,'#!.%%-& .,/#$0!&!,#/$!).,.#!.%+-& Global .3.-;:&0&;-:5&2.<=-&.:=6! .35-.&0&=-//&2.3,-&.3/6! .3=-3;&0&5-<5&2.<;-&.3/6! AVTH N1 De 3 a 5 $$(#%+!&!+#(.!)$$0#!$0,-! $$%!&!(#,.!)$.%#!$0%-! $$/#0%!&!+#'+!)$$$#!$00-! De 6 a 8 $0/#+!&!,#/%!)$0.#!$++-! $0+#+/!&!+#,%!)$0"#!$+'-! $0,#+(!&!0#$!)$0.#!$+'-! De 9 a 11 $00#''!&!,#0/!)$$/#!$+'-! $0+#0'!&!%#",!)$$/#!$+.-! $00#%.!&!0#+$!)$0"#!$0(-! De 12 a 14 $0/#..!&!%#"$!)$0'#!$++-& $00#(,!&!+#00!)$0"#!$+"-& $0+#//!&!0#.'!)$0.#!$+"-& Global =55-;:&0&=-.<&2=5.-&=5/6! =55-,;&0&=-..&2=51-&=5:6! =55-5<&0&.-=&2=5.-&=5:6! AVTH N2 De 3 a 5 $."#",!&!%#/.!)$'.#!$./-! $',#%(!&!,#.(!)$'"#!$.$-! $'/#+$!&!0#/$!)$'0#!$.$-! De 6 a 8 $.'#0!&!,#/+!)$'+#!$./-! $..#'/!&!,#"$!)$',#!$./-! $.'#('!&!0#0/!)$'%#!$.,-! De 9 a 11 $'+#,/!&!+#/(!)$'"#!$..-! $..#$+!&!%#+%!)$'+#!$$"-! $'/#/$!&!0#,$!)$'0#!$.$-! De 12 a 14 $."#/(!&!%#.,!)$'0#!$./-& $'%#,'!&!%#+0!)$'"#!$.+-& $'/#+$!&!+#,!)$'$#!$.0-& Global =1;-=&0&=-=1&2=13-&=.=6! =.,-.<&0&=-51&2=1:-&=.56! =1;-/3&0&.-5&2=1:-&=..6! AVTH T1 De 3 a 5 $.(#",!&!%#(%!)$.'#!$$%-! $.0#.'!&!(#'!)$'+#!$$$-! $.,#/!&!+#%!)$.'#!$$$-! De 6 a 8 $$0#(!&!0#,!)$$"#!$0"-! $$'#.,!&!+#",!)$.,#!$$,-! $$.#+.!&!$#,.!)$.(#!$$,-! De 9 a 11 $$'#''!&!+#.(!)$.,#!$$,-! $$"#.(!&!%#$+!)$.$#!$$/-! $$"#%.!&!0#..!)$.%#!$$+-! De 12 a 14 $$.#+,!&!%#"'!)$.,#!$0"-& $$'#0/!&!,#+!)$.+#!$$/-& $$'#%/!&!0#/,!)$.%#!$$%-& Global ==1-;/&0&.-//&2=.;-&==<6! ==,-,:&0&=-1=&2=.:-&===6! ==,-/<&0&.-1:&2=.;-&===6! 148 Estudio de SD-OCT en la infancia 148 AVTH T2 De 3 a 5 .(0#$'!&!(#''!)./+#!$"$-! .//!&!,#$%!)./.#!.(0-! .('#$%!&!+#0(!)./,#!.(%-! De 6 a 8 .('#$+!&!+#.%!)./,#!.(%-! .("#(%!&!+#'0!)./,#!.(,-! .('#'!&!$#%$!)./%#!.(+-! De 9 a 11 ./,#%(!&!+#.%!)./.#!.(.-! .("#",!&!%#..!)./$#!.(%-! .//#$$!&!0#.'!)./0#!.($-! De 12 a 14 ./0#,%!&!(#,'!).%+#!.(0-& .//#(,!&!/#0'!)./'#!.(%-& ./%#%+!&!,#$%!)./'#!.(0-& Global ./;-/&0&=-=&2./3-&.;=6! ./;-/<&0&=-.5&2./:-&.;=6! ./;-/=&0&.-=1&2.//-&.;.6! AVTH S1 De 3 a 5 $0.#%+!&!,#+,!)$$,#!$0(-! $$/#"%!&!/#++!)$$"#!$0%-! $0"#+%!&!+#"0!)$$,#!$0,-! De 6 a 8 $0%#/!&!+#%(!)$0.#!$+0-! $0%#+'!&!+#(0!)$0.#!$+$-! $0%#,'!&!0#.0!)$0$#!$+.-! De 9 a 11 $00#,/!&!+#++!)$$(#!$+"-! $0%#,+!&!%!)$0'#!$++-! $0,#"/!&!0#..!)$0.#!$+"-! De 12 a 14 $0+#,%!&!/#0/!)$$%#!$+0-& $00#,+!&!,#0,!)$$/#!$+'-& $00#(0!&!0#(%!)$0"#!$+"-& Global =5<-=1&0&.-;<&2=5.-&=5/6! =5<-=3&0&=-=5&2=5.-&=5;6! =5<-=5&0&.-.;&2=5=-&=5/6! AVTH S2 De 3 a 5 $".#+$!&!+#$+!).(%#!$"/-! $""#%(!&!%#',!).(0#!$"/-! $"'#%0!&!0#'!).(/#!$",-! De 6 a 8 $"$#++!&!,#"0!).(/#!$'"-! $",#"$!&!+#.!)$"'#!$''-! $"+#',!&!$#//!)$"'#!$"(-! De 9 a 11 .((#$%!&!+#%$!).(0#!$"+-! $"%#'.!&!,#00!)$"'#!$'0-! $"$#"$!&!0#./!).((#!$"%-! De 12 a 14 .((!&!(#.,!).("#!$"/-& $"'#%0!&!%#0$!).(0#!$"(-& $""#(%!&!+#,/!).(+#!$"%-& Global =,1-5=&0&.-;1&2.;;-&=,56! =,5-=5&0&=-1=&2=,1-&=,:6! =,=-1=&0&.-1/&2=,1-&=,<6! AVTH I1 De 3 a 5 $$/#",!&!,#+$!)$$.#!$0+-! $$$#.(!&!(#$.!)$.0#!$0$-! $$+#/$!&!+#.(!)$$'#!$0'-! De 6 a 8 $0,#,+!&!+#%(!)$0'#!$+.-! $0.#/'!&!+#0(!)$$%#!$0/-! $00#',!&!0#".!)$0"#!$0/-! De 9 a 11 $0"#$%!&!+#0(!)$$+#!$0,-! $0.#'.!&!%#.$!)$$+#!$0(-! $0'#'(!&!0#.+!)$$%#!$0+-! De 12 a 14 $0$#''!&!+#/,!)$$%#!$0(-& $0.#$!&!,#''!)$$,#!$0/-& $0.#+$!&!0#+.!)$$/#!$0%-& Global =5.-15&0&.-;5&2==;-&=5<6! =51-,;&0&=-.=&2==/-&=556! =51-<.&0&.-.=&2==;-&=556! AVTH I2 De 3 a 5 .(0#,(!&!%#(0!)./%#!$"$-! .("#.'!&!%#.,!)./$#!.(%-! .(.#,!&!+#',!)./%#!.(/-! De 6 a 8 .(+#,!&!,#+0!)./(#!$".-! .(%!&!+#(+!).('#!$"$-! .(,#+'!&!0#$%!).(.#!$"'-! De 9 a 11 ./(#$.!&!0#%+!)./+#!.(0-! .(,#$+!&!%#',!)./(#!$"0-! .(.#,0!&!0#',!).//#!.(%-! De 12 a 14 .('#$$!&!/#%$!)./$#!$""-& .('#.,!&!,#+0!)./+#!.(/-& .('#./!&!+#"0!)./,#!.(,-& Global .;.-;1&0&=-1;&2.;,-&.;36! .;5-=/&0&=-.;&2.;1-&.;/6! .;=-::&0&.-=.&2.;1-&.;36! Resultados 149 149 Tabla 28. Valores de espesores maculares expresados en ! mediante la media ± error estándar para el grupo de sujetos normales. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. Central: Valor del espesor en el punto central de la rejilla, AVTH C1 espesor promedio de la zona central, AVTH N1: espesor promedio del sector nasal N1, AVTH N2 : espesor promedio del sector nasal N2, AVTH T1: espesor promedio del sector temporal T1, AVTH T2: espesor promedio del sector temporal T2, AVTH S1: espesor promedio del sector superior S1, AVTH S2: espesor promedio del sector superior S2, AVTH I1: espesor promedio del sector inferior I1, AVTH I2: espesor promedio del sector inferior I2. Análogamente, la media y los intervalos de normalidad para cada grupo por edad y sexo, así como los globales para las variables de volumen macular quedan recogidos en la Tabla 29: !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& VC1 De 3 a 5 "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#..-! "#.!&!"#"'!)"#.#!"#.'-! "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#.'-! De 6 a 8 "#..!&!"#"'!)"#.'#!"#.$-! "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#.'-! "#.'!&!"!)"#.'#!"#..-! De 9 a 11 "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#.'-! "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#.'-! "#.'!&!"!)"#.#!"#.'-! De 12 a 14 "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#..-& "#.'!&!"#"'!)"#.#!"#..-& "#.'!&!"#"'!)"#.'#!"#..-& Global ,-.1&0&,&2,-.1-&,-.16! ,-.1&0&,&2,-.-&,-.16! ,-.1&0&,&2,-.1-&,-.16! VN1 De 3 a 5 "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+0-! "#+$!&!"#".!)"#+'#!"#++-! "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+0-! De 6 a 8 "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#+,-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+0#!"#++-! De 9 a 11 "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#+,-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! De 12 a 14 "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#+,-& "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-& "#+0!&!"#"'!)"#+0#!"#++-& Global ,-<5&0&,-,1&2,-<5-&,-<<6! ,-<5&0&,-,1&2,-<5-&,-<<6! ,-<5&0&,&2,-<5-&,-<56! VN2 De 3 a 5 '#%!&!"#"0!)'#,+#!'#%0-! '#,/!&!"#"$!)'#,+#!'#%'-! '#,(!&!"#"$!)'#,,#!'#%'-! De 6 a 8 '#%!&!"#"0!)'#,%#!'#%0-! '#%'!&!"#"$!)'#,/#!'#%0-! '#%'!&!"#".!)'#,/#!'#%$-! De 9 a 11 '#,%!&!"#"$!)'#,0#!'#%-! '#%'!&!"#"0!)'#,%#!'#%+-! '#,(!&!"#".!)'#,%#!'#%'-! De 12 a 14 '#%!&!"#"0!)'#,,#!'#%0-& '#,/!&!"#"0!)'#,0#!'#%.-& '#,(!&!"#"$!)'#,,#!'#%.-& Global 1-3;&0&,-,.&21-3:-&1-:16! 1-:&0&,-,.&21-3/-&1-:16! 1-3;&0&,-,1&21-3/-&1-:16! 150 Estudio de SD-OCT en la infancia 150 VT1 De 3 a 5 "#+.!&!"#"'!)"#+#!"#+$-! "#+'!&!"#"'!)"#+#!"#+.-! "#+'!&!"#"'!)"#+#!"#+.-! De 6 a 8 "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+$-! "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-! "#+.!&!"#"'!)"#+.#!"#+$-! De 9 a 11 "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-! "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-! "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-! De 12 a 14 "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-& "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-& "#+.!&!"#"'!)"#+'#!"#+$-& Global ,-<.&0&,&2,-<.-&,-<=6! ,-<.&0&,-,1&2,-<1-&,-<.6! ,-<.&0&,&2,-<.-&,-<.6! VT2 De 3 a 5 '#+,!&!"#"+!)'#+'#!'#,'-! '#+$!&!"#"$!)'#0(#!'#+,-! '#+0!&!"#"$!)'#+.#!'#+%-! De 6 a 8 '#+0!&!"#"$!)'#+.#!'#+%-! '#+0!&!"#"$!)'#+'#!'#+%-! '#+0!&!"#".!)'#+.#!'#+%-! De 9 a 11 '#+.!&!"#"$!)'#0(#!'#++-! '#+0!&!"#"0!)'#+#!'#+/-! '#+$!&!"#".!)'#+'#!'#++-! De 12 a 14 '#+'!&!"#"+!)'#0,#!'#+,-& '#+$!&!"#"0!)'#0(#!'#+/-& '#+$!&!"#"$!)'#0(#!'#+,-& Global 1-<5&0&,-,.&21-<.-&1-<<6! 1-<5&0&,-,.&21-<.-&1-<36! 1-<5&0&,-,1&21-<.-&1-<<6! VS1 De 3 a 5 "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#+0-! De 6 a 8 "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#+,-! "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#+,-! "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#++-! De 9 a 11 "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#+,-! "#+0!&!"#"'!)"#+0#!"#++-! De 12 a 14 "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#+,-& "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-& "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-& Global ,-<5&0&,&2,-<5-&,-<<6! ,-<5&0&,-,1&2,-<5-&,-<<6! ,-<5&0&,&2,-<5-&,-<<6! VS2 De 3 a 5 '#,!&!"#"$!)'#+%#!'#,$-! '#+(!&!"#"0!)'#+,#!'#,$-! '#,!&!"#".!)'#+/#!'#,.-! De 6 a 8 '#,'!&!"#"$!)'#+/#!'#,0-! '#,.!&!"#"$!)'#+(#!'#,+-! '#,.!&!"#".!)'#,#!'#,0-! De 9 a 11 '#+(!&!"#"$!)'#++#!'#,.-! '#,$!&!"#"$!)'#+(#!'#,,-! '#,'!&!"#".!)'#+/#!'#,$-! De 12 a 14 '#,'!&!"#"(!)'#+.#!'#%-& '#,!&!"#"0!)'#+,#!'#,0-& '#,!&!"#"$!)'#+%#!'#,0-& Global 1-3&0&,-,.&21-</-&1-3.6! 1-31&0&,-,.&21-3-&1-3=6! 1-31&0&,-,1&21-3-&1-3.6! VI1 De 3 a 5 "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+0-! "#+.!&!"#".!)"#+'#!"#+0-! "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+0-! De 6 a 8 "#++!&!"#"'!)"#+0#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! De 9 a 11 "#+$!&!"#"'!)"#+.#!"#+0-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-! "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#+0-! De 12 a 14 "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-& "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#++-& "#+0!&!"#"'!)"#+$#!"#+0-& Global ,-<5&0&,&2,-<=-&,-<56! ,-<5&0&,-,1&2,-<=-&,-<56! ,-<5&0&,&2,-<=-&,-<56! Resultados 151 151 VI2 De 3 a 5 '#+,!&!"#"0!)'#+.#!'#,-! '#+0!&!"#"0!)'#+#!'#+/-! '#++!&!"#"$!)'#+.#!'#+/-! De 6 a 8 '#+%!&!"#"$!)'#+$#!'#,-! '#+%!&!"#"$!)'#+0#!'#,'-! '#+%!&!"#".!)'#++#!'#,-! De 9 a 11 '#+$!&!"#"$!)'#+'#!'#+,-! '#+%!&!"#"0!)'#+$#!'#,'-! '#++!&!"#".!)'#+$#!'#+%-! De 12 a 14 '#+0!&!"#"0!)'#+#!'#+(-& '#+0!&!"#"$!)'#+'#!'#+/-& '#+0!&!"#"$!)'#+.#!'#+%-& Global 1-<<&0&,-,.&21-<5-&1-<:6! 1-<3&0&,-,.&21-<5-&1-</6! 1-<3&0&,-,1&21-<5-&1-<:6! Tabla 29. Valores de volúmenes maculares expresados en mm3 como media ± error estándar. Entre paréntesis se dan los límites entre los cuales se encuentra el 95% de los sujetos para cada categoría. VC1: volumen de la zona central, VN1: volumen promedio del sector nasal N1, VN2: volumen promedio del sector nasal N2, VT1: volumen promedio del sector temporal T1, VT2: volumen promedio del sector temporal T2, VS1: volumen promedio del sector superior S1, VS2: volumen promedio del sector superior S2, VI1: volumen promedio del sector inferior I1, VI2 : volumen promedio del sector inferior I2. Los valores obtenidos para cada variable de la CFNR en el grupo normales son los siguientes: !"#$#%& '#%#& 7$8*9& 7$8%9& ()*+%)& NO N De 3 a 5 %+#0%!&!,#$!),(#!/.-! ,+#/$!&!%#,!)+/#!%$-! %'#'(!&!0#('!),,#!%,-! De 6 a 8 %$#$+!&!+#00!),/#!%(-! %+#+0!&!$#++!)%.#!%(-! %0#%+!&!.#('!)%.#!%/-! De 9 a 11 %'#$(!&!%#'/!),0#!%(-! ,(#$'!&!+#/%!),$#!%+-! %"#0'!&!0#0%!),,#!%+-! De 12 a 14 ,+#00!&!(#$!)+,#!%+-& ,/#$(!&!0#.,!),0#!%$-& ,%#+,!&!$#%,!),0#!%'-& Global :.-1<&0&=-.&23;-&:<6! :1-1.&0&.-=:&23;-&:=6! :1-<<&0&1-;&2:,-&:=6! NO T De 3 a 5 %0#0%!&!+#%%!),(#!/"-! %,#'%!&!/#$,!),/#!/+-! %+#..!&!0#++!)%'#!/"-! De 6 a 8 %'#'!&!$#/!),%#!%+-! %$#",!&!.#%'!)%"#!%,-! %.#$+!&!.#'+!)%"#!%0-! De 9 a 11 %'#/$!&!$#/!),/#!%,-! %$#+,!&!%#"%!),,#!/'-! %.#,+!&!$#,/!),(#!%,-! De 12 a 14 %0#,%!&!'"!),+#!/+-& %$#0$!&!+#%!),/#!%(-& %$#%/!&!0#,,!),(#!%/-& Global :.-3<&0&.-=3&2:,-&:<6! :=-3;&0&.-=;&2:1-&:36! :=-.<&0&1-3;&2:.-&:<6! 152 Estudio de SD-OCT en la infancia 152 NO NS De 3 a 5 '"$#"%!&!(#0%!)(0#!''$-! ((#(.!&!(#"%!)('#!'"(-! '"'#,%!&!,#.'!)(+#!'"/-! De 6 a 8 ''0#0.!&!/#%$!)'",#!'.$-! ''$#.,!&!%#+,!)'",#!'.'-! ''$#,%!&!+#,'!)'"/#!''(-! De 9 a 11 '"%#%/!&!'"#0,!)(%#!''/-! '"+#0!&!'$#0(!)(.#!''(-! '",#%!&!%#(!)((#!''+-! De 12 a 14 ''"#$$!&!."#$0!)("#!'$'-& '"'#$+!&!%#('!)($#!'"(-& '"$#//!&!%#+.!)(,#!'''-& Global 1,;-,:&0&<-1<&21,5-&1156! 1,3-:3&0&5-<=&21,.-&1116! 1,:-:=&0&=-=:&21,5-&1116! NO TS De 3 a 5 '0"#/%!&!(#$0!)'$.#!'+"-! '$0#%+&'$#+,!)'.'#!'0/-! '$/#'+!&!%#0,!)'$'#!'0,-! De 6 a 8 '0+#+$!&!'"#'0!)'$+#!'+,-! '0"#0!&!0#($!)'$+#!'0+-! '0.#.!&!0#,0!)'$/#!'0%-! De 9 a 11 '0'#+,!&!0#%'!)'$%#!'0,-! '0'#.!&!,#,/!)'$+#!'0/-! '0'#$(!&!$#%0!)'$/#!'0+-! De 12 a 14 '0$#$$!&!',#+/!)'.%#!',"-& '$(#('!&!(#"0!)'$'#!'0(-& '0"#//!&!%#+!)'$$#!'0/-& Global 15.-/;&0&5-=3&21=;-&15:6! 1=;-31&0&=-3<&21=3-&15=6! 15,-;/&0&.-:/&21=/-&1556! NO S De 3 a 5 '."#.%!&!/#+(!)''.#!'.(-! '',!&!''#'%!)'"+#!'.%-! ''/#$%!&!,#00!)''.#!'.+-! De 6 a 8 '$'#$!&!/#'/!)'.$#!'$(-! '.+#+%!&!+#.$!)'."#!'$'-! '.%#,+!&!0#$%!)'.$#!'$.-! De 9 a 11 '.0#%.!&!,#+(!)''/#!'$'-! '.$#$/!&!(#"(!)''0#!'$.-! '.0#"(!&!+#.'!)''(#!'.(-! 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