Techniques chirurgicales : traitement endovasculaire de l'aorte thoracique ascendante

Techniques chi u gicales T ai emen endo asculai e de l’ao e ho acique ascendan e Miguel Ma in Ped osa, Noelia Cenizo Re uel a, Vicen e Gu i e ez Alonso, Jos e An onio Gonz alez Faja do, Ca los Vaque o Pue a, Valladolid, Espagne Nous d ec i ons le ai emen endo asculai e d’un pa ien qui, ap  es chi u gie de l’ao e ho acique ascendan e pou dissec ion aigu€ e de ype A (p oc ed e de Ben all), a d e elopp e un aux an e ysme de 12 cm de diam e e de l’ao e ascendan e au ni eau du onc b achioc ephalique. Dans un p emie emps, un pon age ca o ido-ca o idien ex a-ana omique a  e  e ai , sui i d’un ai emen endo asculai e, excluan la c osse ao ique de l’o igine des deux a  e es co onai es  a l’o igine de l’a  e e ca o ide commune gauche, occluan le onc b achioc ephalique. Pou le placemen p  ecis de l’endop o h ese, le disposi i a  e  e la gu e ap  es a ^ e ca diaque a ec de l’ad enosine. OBSERVATION Un pa ien de 59 ans a ai des an  ec eden s de ib illa ion au iculai e, un acciden c e  eb o asculai e sans s equelles neu ologiques, e une dissec ion ao ique de ype I de DeBakey. La dissec ion ao ique u ai  ee en u gence pa le se ice de chi u gie ca diaque a ec emplacemen de la acine ao ique e de l’ao e ascendan e a ec une p o h ese al ul ee composi e, un ube al  e (p oc ed ede Ben all). En pos op e a oi e, le pa ien a eu une m edias ini e e une d ehiscence s e nale, qui on n ecessi  e une ein e en ion. Ap  es une hospi alisa ion p olong ee, le pa ien so i , conse an une dissec ion de l’ao e ho acique descendan e e de l’ao e abdominale, sans signes d’isch emie isc e ale ou de dila a ion ao ique. Dix mois ap  es l’in e en ion su l’ao e ho acique ascendan e, le pa ien enai aux u gences pou une douleu ho acique a ypique. Un angio-CT e une angio- g aphie pa  esonance magn e ique (ARM) de l’ao e ho acique e abdominale  e aien ai es. On obse ai un aux an e ysme a ec un diam e e maximum de 12 cm e un lux in e ne ac i au ni eau de la su u e dis ale de la p o h ese al  ee ; la su u e  e ai oisine de celle  a l’o igine du onc b achioc ephalique (Fig. 1). Le pa ien n’a ai ni i e e ni symp ^ omes in ec ieux, e les h emocul u es  ep e  ees  e aien n ega i es. E an donn ele hau isque d’une  ein e en ion chi- u gicale ou e e, nous a ons d ecid e d’un ai emen endo asculai e pou colma e l’anas omose dis ale du ube al  e. La p oc edu e  e ai ai e en salle d’op e a ion sous anes h esie g en e ale. Un pon age ca o ido-ca o idien sous- cu an e (Vascu ek, Inchinnan, R-U ; 8 mm, Dac on)  e ai ai ca l’os ium du onc b achioc ephalique allai ^ e e occlus. Au cou s de la m^ eme op e a ion, un abo d chi- u gical du ie s p oximal de l’a  e e b achiale gauche  e ai ai , pa lequel une ao og aphie  e ai  ealis ee pou loca- lise l’o igine des a  e es co onai es e des oncs sup a- ao iques, e la dis ance en e le onc b achioc ephalique e l’o igine de l’a  e e ca o ide commune gauche  e ai mesu  ee,  e an <2 cm. Pa l’in e m ediai e de l’a  e e b achiale e su un guide igide Back-up-Meie (Bos on Scien i ic, Na ick, MA, USA), un disposi i endo asculai e (22F, Valian Tho acic s en nu d oi dis al ; Med onic, Minneapolis, MN, USA), de 32 mm de diam e e e 100 mm de long,  e ai in odui . A an de commence la chi u gie, un s imula eu endoca i ai e d oi (S Jude Medical, S Paul, MN)  e ai implan  e pa l’in e m ediai e de la eine  emo ale gau- che. Nous esp e ions ainsi indui e l’a ^ e ca diaque a an d’ou i l’endop o h ese. Une ois que l’endop os hesis  e ai posi ionn ee, l’a ^ e ca diaque  e ai p o oqu e au moyen de l’injec ion in a- eineuse de 60 mg d’ad enosine, causan une asys olie de DOI o o iginal a icle: 10.1016/j.a sg.2010.01.004. Hospi al Clı ´nico Uni e si a io de Valladolid, Valladolid, Espagne. Co espondance : Miguel Ma ı ´n Ped osa, MD, Hospi al Clı ´nico Uni e si a io de Valladolid, A enida de Ram on y Cajal 3, 47005 Valladolid, Espagne, E-mail: [email p o ec ed] Ann Vasc Su g 2010; 24: 696-698 DOI: 10.1016/j.ac .2010.12.050 ÓAnnals o Vascula Su ge y Inc.  Edi  e pa ELSEVIER MASSON SAS 760 52 sec, qui s’es spon an emen  esolue. Pendan l’asys olie, le disposi i endo asculai e  e ai lib e  e, sans d eplacemen dis al, e es es  e en posi ion dis ale  a l’o igine des deux a  e es co onai es e au ni eau de l’o igine de l’a  e e ca o ide commune gauche. Un s imula eu  e ai u ilis e ap  es l’a ^ e ca diaque pou  e abli la ension a  e ielle. Su l’a  e iog aphie pe op e a oi e (Fig. 2) e l’angio-CT pos op e a oi e  a une semaine (Fig. 3), la pe m eabili  e des oncs sup a-ao iques e l’occlusion du aux an e ysme  e aien obse  es. DISCUSSION Les echniques endo asculai es  e olu ionnen le ai emen des l esions de l’ao e ho acique ; des  esul a s ex ^ ememen sa is aisan s son ob enus, a ec une aible mo bi-mo ali  e, dans le ai emen des an e ysmes de l’ao e ho acique. D’excellen s  esul a s son  egalemen ob enus pou ai e les synd omes ao iques aigus, les ulc e es, les h ema omes, e les dissec ions. 1 Jusqu’ici, des endop os heses en^ e  es n’on pas  e  e comme cialis ees pou les oncs sup a-ao iques ; donc, au ni eau de la c osse ao ique, des op e a ions ex a-ana omiques hyb ides doi en ^ e e associ ees si l’un des oncs p incipaux doi ^ e e exclu. 2 Une di icul  e addi ionnelle dans l’exclusion endo asculai e de la c osse ao ique es la cou e zone de manœu e  e an donn e que l’espace en e l’o igine des oncs sup a-ao iques es  es pe i e que  es sou en un la gage  es p  ecis du disposi i es indispensable pou  e i e l’occlusion d’un onc. Nous ou ons l’abo d sous-cla ie gauche le plus adap  e pou place la p o h ese dans l’ao e ascen- dan e dans ces cas, en aison de sa p oximi  edela l esion e de l’ e i emen de l’ana omie cou be de la c osse. L’abo d ca o idien  e ai op p oche de l’o i- gine de la l esion, a ec un plus g and isque de complica ions neu ologiques. La cou bu e de la c osse dans l’acc es  emo al pou ai in odui e des di icul  es pou un d eploiemen p  ecis. Une endop o h ese  a s en dis al nu a  e  e choisie a in d’ e i e le isque de pe o a ion de la p  ec eden e p o h ese de l’ao e ascendan e pa le s en nu. Nous p  e  e ons employe un s en nu dis al a in de d’ob eni une bonne ixa ion. Le choix de l’endop o h ese peu ^ e e di icile dans ce segmen ao ique en l’absence de disposi i comme cial adap  e.  A no e a is, les ac eu s sui an s on pu d e e mine no e d ecision : un p o il bas, une occlusion sa is aisan e, un d eploiemen p  ecis, e l’exp e ience de l’ equipe asculai e du disposi i . No malemen , l’endop o h ese es lib e  ee en hypo ension, mais en d epi de ceci, le disposi i end Fig. 2. A  e iog aphie pe op e a oi e. Fig. 3. Angio-CT pos op e a oi e. Fig. 1. Angio-CT p  eop e a oi e. Vol. 24, No. 5, 2010 T ai emen endo asculai e de l’ao e ascendan e 761  a^ e e d eplac e d’une mani e e dis ale pa la p ession pendan le d eploiemen . Dans no e cas, le disposi i de ai ^ e e plac een a al de l’o igine des a  e es co onai es e ne pou- ai ^ e e d eplac e au del a de l’os ium de la ca o ide commune gauche ca nous a ions d ecid e d’occlu e le onc b achioc ephalique pa ce que la su u e de la p o h ese al  ee se e minai l a, au ni eau du aux an e ysme. Pou lib e e l’endop o h ese, l’asys olie a  e  e p o oqu ee a ec de l’ad enosine ;  e an donn ele isque e la possibili  e de non ed ema age spon an e, un s imula eu p o isoi e a  e  e plac e a an la p oc edu e, qui aide ai  egalemen  a  ecup e e la  equence ca diaque si n ecessai e. En ou e, dans no e cas, le pa ien  e ai p  epa  epou une ib illa ion en iculai e pha macologique- men indui e pou ob eni l’a ^ e ca diaque ou spon an ee ; pa cons equen , deux plaques p  eco - diales  e aien plac ees su le pa ien pou d e ib illa ion. Dans no e cas, il ne u pas n ecessai e de p o oque une ib illa ion e le d e ib illa eu n’a pas  e  en  ecessai e. Ce e echnique endo asculai e associ ee  aun a ^ e ca diaque ou e le moyen de ai e les l esions de l’ao e ascendan e, elles que les dissec ions ao - iques aigu€ es e p obablemen m^ eme d’ob eni des aux de mo bidi  e e de mo ali  e in  e ieu s  a ceux de la chi u gie con en ionnelle. 3,4 En conclusion, nous pensons que l’a ^ e ca - diaque a ec de l’ad enosine peu ^ e e une echnique s^ u e pou e ec ue le ai emen endo asculai e dans les zones de la c osse ao ique qui exigen une g ande p  ecision de lib e a ion des disposi i s endo- asculai es. 4-6 R  EF  ERENCES 1. 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