La dermatologia en la medicina actual : discurso de apertura del curso 1977-78 / Pedro Alvarez Quiñones Caravia

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID PEDRO AL V AREZ-QUIÑONES CARA VIA CATEDRATICO DE DERMATOLOGIA LA DERMA TOLOGIA EN LA MEDICINA ACTUAL DISCURSO DE APERTURA DEL CURSO 1977-78 VALLADOLID 1977 LA DERMATOLOGIA EN LA MEDICINA ACTUAL DISCURSO DE APERTURA DEL CURSO 1977-78 BiCe 1ii~Tdl dliüiu 5>0 o o o 4 o 7 1 o 2 éo PI(} l( O i 1 O L. (}í ' ~ 5'.1 ~ 5 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID PEDRO AL V AREZ-QUIÑONES CARA VIA CATEDRATICO DE DERMATOLOGJA I_JA DERMATOLOGIA EN LA MEDICINA ACTUAL VALLADOLID 1977 Depósi o legal: VA. 629 • 1977 --------------------------- Talle es ipog á icos de la Edi o ial SEVER-CUESTA. P ado, 10 y 12 ·Valladolid, 1977 'alladolid, 1977 In dice In oducción La especialización Págs. 7 11 La de ma ología como especialidad de la Medicina. 17 O ien aciones ac uales en de ma ología . . . . . . . . . . . . 23 Lep a ................................................... 35 En e medades ené eas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 In oducción Los usos uni e si a ios adicionales es ablecen la celeb ación de un Claus o ex ao dina io, pa a el ac o solemne de la inaugu a- ción de cada nue o cu so académico, en el que un ca ed á ico ha de p onuncia la co espondien e lección o discu so de ape u a. En i ud del u no igen e en nues a Uni e sidad, me co esponde en es a ocasión el lee ese discu so o, empleando la exp esión que igu a en el Reglamen o de 1922, el da lec u a a la «o ación inaugu al» 1• Si, como c eo, ha de en ende se en es e caso po «o ación» el «dis- cu so p onunciado en público con ánimo de pe suadi a los oyen es», en onces he de mani es a que nada puede es a más lejos de mi áni- mo que la p e ensión de pe suadi a quienes puedan escucha me, de algo de lo que, en i ud de mi p opio escep icismo, me sien a yo mismo p o undamen e necesi ado de se pe suadido. Es po es o po lo que he pensado que debía de ehui la en ación de ocupa me, como posible ema de es e discu so, de cues iones e e en es al sen- ido de la Uni e sidad, a su si uación ac ual o al des ino que pa a ella podamos islumb a en el incie o u u o de la humanidad. Son cues iones que siemp e me han p eocupado, y que no dudo que hu- biesen podido o ece un in e és mucho más gene al que la muy conc e a que he e minado po elegi . Pe o habiendo consumido -y quizás malgas ado~ muchas ho as de e lexión en o no a ellas, he de con esa que hoy ya no me sien o capaz de abo da las ni de expone las con e pe suasi a. 1 El Reglamen o de Régimen In e io de la Uni e sidad de Valladolid, ap obado po el Claus o eunido en sesión del 4 de ma zo de 1922, es ablece en su a ículo 155 que «Lee á la o ación inaugu al un Ca ed á ico nomb ado po el Rec o , u nando en al se icio odas las Facul ades». El mi&mo Reglamen o comienza, en su a ículo l.", decla ando que «La Uni e sidad au ónoma de Valladolid es una pe sona ju ídica, de con o - midad con lo dispues o en el Código ci il, y end á la capacidad legal que de e mina· el a ículo 1." del Es a u o». -7- Es na u al que la insa is acción sea acompañan e habi ual del quehace uni e si a io, y es na u al, epi o, po que siemp e exis i á un abismo en e lo que se ha soñado y lo que se puede ealiza o, an siquie a, p e ende . La misma Uni e sidad, como dice GusDORF 2, «es una u opía, un sueño que cie amen e jamás ha llegado a ealiza se po comple o sob e la az de la ie a». Pe o una cosa es la insa is acción y o a, muy dis in a, el desalien o; un desalien o que hoy in ade es e ilizándolos los claus os uni e - si a ios, y que ha sido p omo ido po quienes conduje on a la Uni e sidad española a una si uación que, al menos en las Facul a- des de Medicina, hace ya iempo que ha anqueado la on e a que aún la sepa aba del absu do 3• Poco ali io puede de i a se de la conside ación de o as si ua- ciones semejan es, en las más di e sas la i udes, y algunas de las cuales ienen de an iguo pe o, po sus pa icula es coincidencias, ale la pena eco da la que i ía la Uni e sidad i aliana a inales del siglo pasado, después de habe sido minis o «della pubblica is uzione» une cie o seño Villa i; si uación que ela a en 1892 el p o eso E cole VIDARI 4 y que, «mu a is mu andis», an o se pa ece a lo que ue el o igen de la nues a. Pe o, dejando a un lado esas cues iones, he enido a elegi mi ema en un campo que a añe solamen e al ámbi o de aquella pa cela de la medicina que cons i uye el obje o de mi dedicación. Las o ien- aciones ac uales en ese campo y algunos de los a ances log ados en los úl imos años, cons i uyen la inalidad conc e a de es a e isión que, con sólo unos escue os apun es, puede se su icien e pa a pe - suadi de la e icacia del p og eso de la medicina en esa á ea; p o- g eso que, po o a pa e, no ha sido meno en o as amas de la ciencia y de la p ác ica médicas. En es e sen ido, ya no es a ía jus i- icada la a i mación de Alexis CARREL 5 cuando hace años decía que «la medicina se halla lejos de habe disminuído los su imien os 2 GusnORF, G., L'Uni e si é en Ques ion. Payo , Pa ís, 1964, p. 13. 3 Sob e la si uación de la enseñanza de la medicina en España, éase: GAY PRIETo, J., Medio siglo de e olución de la medicina y de su señanza. Discu so de ape u a del cu so académico 1972-73 en la Uni e sidad Complu ense. Mad id, 1972. 4 VIDARI, E., Le agi azioni uni e si a ie. En «S udi Giu idici», o ecidos po un g u- po de p o eso es de De echo «Pe el XXXV anno d'insegnamen o di Filippo Se a ini». Tipog a ia di G. Ba be a, Fi enze, 1892, p. 129. 5 CARREL, A., La incógni a del homb e. J.• ed., Joaquín Gil, Ba celona, 1939, p. 125. -8- humanos an o como p e ende hace nos c ee ... », añadiendo como explicación de es e ase o que el homb e sigue some ido, como en iempos pasados, a una se ie de padecimien os en e los que men- ciona la sí ilis. Si ello e a cie o en la época aún ecien e en que CARREL lo a i maba, no obs an e hoy esul a ía se esa una en e a- men e alsa ap eciación. P ecisamen e en el caso de la sí ilis, y pese al acaso que supone el no habe conseguido desa aigada, el sólo hecho de habe con e ido a esa en e medad en una de las más ácilmen e cu ables, ep esen a una de las más g andes apo aciones que, al bienes a de la humanidad, ha hecho la medicina mode na. -9- La especialización Los p odigiosos esul ados de la ciencia en nues o siglo apenas hubie an podido se imaginados po el más desmesu ado op imismo acionalis a pe o, sin duda, han sido pagados a un al o p ecio. Po una pa e, sus a ances más espec acula es sólo ue on posibles me - ced al ecu so desin eg ado de la especialización y, po o a, cabe p egun a se ace ca de cuál pueda se el sen ido de ales a ances cuando, como decíamos, hace ya bas an es años 6, « ... han o o de an espec acula mane a el equilib io en e los pode es que han pues o en manos del homb e y la conciencia que és e iene de sus ines, que no es a o que el cien í ico se compa e a sí mismo con el ap endiz de b ujo y ema ene que asis i como él, en e pe plejo y amed an ado, al despliegue de las ue zas insumisas imp uden e- men e libe adas». Los esul ados ágicamen e aplicados de la in- es igación a ómica, o las posibilidades alucinan es de la «ingenie- ía» bioquímica aplicada a la manipulación gené ica, jus i ican so- b adamen e esa pe plejidad y ese emo . La c ecien e ampli ud del conocimien o cien í ico, po una pa - e y, po o a, el igu oso adies amien o que la ecnología mode na exige, han obligado al homb e a con ina su ap endizaje a á eas del conocimien o cada ez más educidas. Pe o, sob e odo, la especia- lización ha sido impulsada po el deseo de ob ene de la ciencia un endimien o p ác ico; un endimien o en é minos es ic amen e u ili a ios, de p oduc i idad. Como señala Be and Rus SELL 7 «la ciencia solía alo a se como un medio pa a conoce el mundo; aho- a, a causa del iun o de la écnica, se concibe como algo que mues- 6 QUIÑONES, P. A., Memo ia de oposiciones a Cá ed a, inédi a. Valladolid, 1960, página 2. 7 RussELL, B., El impac o de la ciencia en la sociedad. T aducción de Juan No ella Domingo, 2.' ed., Aguila , Mad id, 1953, p. 104. -11- el día en que cada en idad mo bosa enga su co espondien e espe- cialis a». Po lo demás, insis o en que es e p oceso disg egado e a, pese a odo, en e amen e necesa io y ha sido y es á siendo ecundo en sus esul ados. La medicina a anza hoy me ced al abajo de equipos de in es igación que cuen an con odo ipo de écnicos y especialis as y, po supues o, es es e mismo enómeno el que do a de su g an e icacia a la p axis médica ac ual. Pe o, como apun ábamos en la página 14, ello exige a su ez un máximo es ue zo in eg ado de esos sabe es di ididos, pa a que no lleguen a se inú iles o, incluso, pe judiciales. Hace ya muchos años, decía don G ego io MARAÑÓN 18 que «la e olución de la medicina e ela y acen úa el hecho pa adó- jico de que a medida que la necesidad de la especialización se hace más no o ia y e icaz, hácese asimismo más p o unda la necesidad de que odo médico y odo especialis a engan una base de o ien a- ción sin é ica, gene al, que alcance a odas las amas de nues o a e, aun a las más alejadas, de la ac i idad habi ual de cada uno». Y aun así, como señala LAÍN 19, « odo equipo médico debe ene como alma un clínico no especialis a, un p ác ico p o undamen e e sado en medicina gene al». Y añade que «és a, la medicina gene al -un sabe médico que pe mi e e cualquie dolencia como a ección mo bosa del « odo» psico-o gánico en que se ealiza la pe sona hu- mana y capaci e a la ez pa a enseña a los especialis as al modo de en ende la en e medad-, pa ece se hoy la o ma más idónea de esa amplia y cen al zona del a e de cu a que adicionalmen e iene siendo llamada «medicina in e na». En lo que a añe a:ho a a la de ma ología, como especialidad de la medicina, el iesgo común a oda especialización se minimiza en es e caso, po la pa icula idad de a a se de una de las especiali- dades más «gene ales», si es que cabe deci lo así 20• En e ec o, no es posible adqui i una au én ica especialización en de ma ología, si no es pa iendo de un amplio conocimien o médico gene al, ya que no exis e á ea alguna básica de ese conocimien o que pueda se ajena 18 MARAÑÓN, G., Manual de diagnó sico e iológico. 3.' edic. Espasa-Calpe, Mad id, 1946, p. IX del p ólogo. 19 LAÍN ENTRALGO, P .. loe. ci ., no a 17- 20 Así lo dicen T. B. FITZPATRICK y colbs. Véase: De ma ology in he pe spec i e o gene al medicine. En «De ma ology in Gene al Medicine», edi . po T. B. Fi zpa ick y o os, McG aw-Hill Book Ca, New Yo k, e c., 1971, p. 5. -19- al in e és de ma ológico. Bas e con eco da a ese espec o lo que en la de ma ología suponen la inmunología y la ale gia, la mic obiolo- gía, la pa asi ología en gene al y en pa icula la micología, la gené- ica, la ci o- e his opa ología, la a macología, e c., y po supues o, la medicina in e na pa a la que a su ez la colabo ación de ma oló- gica esul a imp escindible. * * * La de ma ología puede se de inida como una pa e de la medi- cina que se ocupa del conocimien o de la piel humana y de las en e medades que p imi i a o secunda iamen e la a ec an, así como de los mé odos pa a la p ese ación o la ecupe ación de la no ma- lidad cu ánea. Fundamen almen e la de ma ología es, po consi- guien e, una de las especialidades que p es an a ención a un ó gano, en es e caso la piel; ó gano po o a pa e muy peculia ya que, al cons i ui la on e a en e el o ganismo y el medio ambien e, no sólo se halla expues o a odo ipo de ag esiones p oceden es del ex e io sino que, además, a a expe imen a con pa icula acili- dad epe cusiones de los p ocesos pa ológicos que ocu an en el mundo in e no que esa on e a delimi a. Se a a, po o o lado, de un ó gano i al, indispensable, ya que el homb e no puede i i sin su piel y, de hecho, pe ece cuando una de e minada ex ensión de és a es des uida. La de ma ología, como obje o de especialización den o del ma co de la medicina, se jus i ica po una se ie de azones de las que la más impo an e es á ep esen ada po la g an complejidad de la clínica de ma ológica, que equie e una dedicación exp esa pe o asen ada además en un conocimien o amplio de la medicina in e na. La di icul ad que ello en aña se ac ecien a aún más po el hecho de que, en de ma ología, la ca ac e ización comple a de los cuad os clínicos exige el co ela o de su mo ología mic oscópica. Así, la his opa ología cu ánea cons i uye un ámbi o es ic amen e de ma o- lógico al que, po o a pa e, sólo es posible accede desde un p e- io y ex enso conocimien o clínico. La biopsia no es en de ma olo- gía un mé odo encaminado esencialmen e a es ablece c i e ios o decisiones de «benignidad» o «malignidad», sino que ep esen a un p ocede diagnós ico básico y casi u ina io, pe o cuya in e p e a- -20- ción exige un dominio de la mo ología clínica y mic oscópica nada ácil de adqui i . La de ma ología incluye ambién la u ilización de écnicas e- apéu icas especiales, ales como las del a amien o a macológico ópico, aplicación de de e minados mé odos de isio e apia ( c io e- apia, adiaciones ionizan es de baja pene ación, e c.) y, po su- pues o, mé odos qui ú gicos. En lo que se e ie e a es os úl imos, se ha enido acen uando ecien emen e el aspec o médico-qui ú gico de la de ma ología, des acando en es a o ien ación la in ensa labo del p o eso DuLANTO y de su escuela 21 • Es e ca ác e de la de ma- ología ue o icialmen e econocido po el Minis e io de Educación y Ciencia en i ud del Dec e o 2.410/1962, que dispuso que la asigna u a de de ma ología y ene eología en los planes de es udio de medicina «debe acomoda se en su con enido al concep o ac ual de la especialidad que se con igu a con el doble ca ác e de médica y qui ú gica». De acue do con ello, en la conclusión 1.a del VII Con- g eso Hispano-Po ugués de De ma ología, celeb ado en G anada en 1969, la de ma ología ue de inida como un ó gano-especialidad comple a, médico-qui ú gica, que comp ende la piel, anejos cu á- neos, mucosas de mopapila es y con igu ación ex e na elacio- nada 22 • Po o o lado, en casi odos los países, incluido el nues o, las en e medades ené eas han o mado pa e del á ea de in e és y de ac uación de la de ma ología que, de es e modo, desde el siglo pa- sado se ha enido con igu ando como una de las g andes especiali- dades de la medicina, aba cando un doble ámbi o exp esado en su más común designación de «de ma ología y ene eología». Ello se explica po una se ie de azones de las que, como más impo an e, hab ía que des aca el hecho de que la clínica de las en e medades ené eas sea en g an pa e clínica de ma ológica, siendo ambién de ma ológicos muchos de los p oblemas diagnós icos que ales en e medades plan ean. Po úl imo, y po azones asimismo clínicas, la lep a cons i uye o a á ea de ac uación p e e encial de ma ológica, si bien la comple- 21 Las azones que jus i ican y aconsejan al o ien ación han sido ampliamen e ex- pues as po DuLANTO, p incipal p omo o de la misma en nues o p uís. Véase. oo ejemplo: DTILANTO, F. de. Concep o, lími es y posibilid des de la de me ología qui ú gica (ci ugia plás ica de ma ológica). Ac as del VII Cong eso Hispano-Po ugués de De ma ología Médico-Qui ú gica, G anada, 1969, p. 513 y ss. 22 Ibid .. p. 1.153. -21- jidad de es a en e medad y la a iedad de sus mani es aciones y se- cuelas, equie e pa a su a ención la coope ación de muy di e sos especialis as. En esumen, y si bien es cie o que la de ma ología es una ó gano-especialidad ,comple a, como la de inían las conclusiones del ya ci ado cong eso de G anada, es ambién bas an e más que eso y, po encima de odo, que ámoslo o no y pese a se la piel un ó gano ex e no, la de ma ología es en g an medida medicina in e na lo que, desde luego, lejos de educi su impo ancia o de pone en cues ión su au onomía, consag a és a y ac ecien a aquélla, con i- iéndole un ango y una empli ud que pocas especialidades poseen. Al in y al cabo, como dice GóMEZ ÜRBANEJA 23 , «no deja de se la de ma ología una mane a de conside a , desde un pun o de is a, odos los p oblemas médicos ... ». En cuan o a la impo ancia cuan i a i a de la de ma ología en la p ác ica médica gene al, es e elado el hecho de que en esa p ác ica la p opo ción de en e mos a ec ados de p ocesos de ma o- lógicos p ima ios o concomi an es es supe io al 10 po 100, si bien, como es na u al, es a p opo ción pueda a ia ap eciablemen e según el medio en que se p ac ique el eje cicio médico gene al 24 . En los apa ados siguien es expond emos las o ien aciones ac- uales, y algunos de los a ances ecien es, en los es g andes cam- pos de la de ma ología, es o es, en la de ma ología p opiamen e dicha, en lep ología y en ene eología. 23 GóMEZ ÜRBANEJA, J., De ma ología. Aguila , Mad id, 1972, p. IX p ólogo del au o ). 24 Según CABRÉ, alcanza ía incluso el 20 po 100. Véasé: CABRÉ, J., Mesa edonda sob e u u o de la De ma ología y de los de ma ólogos: In oduc(lión. Ac as del VIII Con- g eso Hispano-Po ugués de De ma ología Médic()oQui ú gica, G anada, 1969, p. 1.131. -22- O ien aciones ac uales en de ma ología Supe ada la e apa ana omoclínica, en la que la de ma ología se ca ac e izó po lo que GARGÍA PÉREZ 25 cali ica de i uosismo desc ip i o mo ológico, en los años anscu idos desde el inal de la segunda gue a mundial nues a especialidad ha ealizado ex a- o dina ios p og esos, u o de sus p opias con ibuciones y de la in eg ación de los a ances log ados en los más di e sos campos de la medicina. Recogiendo lo que hace ya algunos años expusimos en o o luga , se ía su icien e con eco da que «en ese pe íodo, se han p oducido, acaecimien os ales como el eno me desa ollo de los an ibió icos; la in oducción y cons an e pe eccionamien o de los es e oides an iin lama o ios que, en su aplicación ópica, han e o- lucionado po comple o la e apéu ica de ma ológica clásica; la aplicación en la clínica de las d ogas inmunosup eso as; la in o- ducción de la g iseo ul ina y de o os an ibió icos ungis á icos, la pues a a pun o de disposi i os de oen gen e apia especialmen e diseñados pa a su u ilización de ma ológica, e c.» 26 • Pe o, como allí mismo añadimos, «no menos impo an es que esas adquisiciones p ác icas, han sido los p og esos conseguidos en el conocimien o ín imo de la biología cu ánea y de sus elaciones y dependencias, espec o a ac o es y mecanismos uncionales de índole gene al. Los mode nos mé odos de in es igación, y los nue os medios ins u- men ales, han abie o nue as y pene an es ías de acceso al conoci- mien o básico de la es uc u a y de las unciones de la piel y de sus des iaciones pa ológicas. Los undamen os esencialmen e mo oló- gicos de la de ma ología se han ampliado no ablemen e, al dispone de la posibilidad de alcanza en su es udio ni eles ul aes uc u ales. De es e modo, los é minos de e e encia adicionales de la noso- 25 GARCÍA PEREZ, A., De ma ología y ene eología. En «His o ia Uni e sal de la medicina, de P. LAíN ENTRALGO, T. II, Sal a , Ba celona, 1975, p. 272, -23- logía de ma ológica -la clínica y la his opa ología- han adqui ido una nue a dimensión que, en ocasiones, ha obligado a modi ica sus- ancialmen e concep os que pa ecían sólidamen e es ablecidos» 26 . Así, la o ien ación mode na de la in es igación de ma ológica, es la de di igi su a ención hacia los aspec os más ín imos de la isiología cu ánea, hallándose dominada po un «a án de indagación en el campo de la bioquímica, e dade o e eno de con e gencia al que aboca hoy igualmen e la in es igación mo ológica me ced al mi- c oscopio elec ónico que, pene ando en el inexplo ado campo sub- mic oscópico, ha alcanzado los lími es en que lo es uc u al se iden- i ica con el subs a um bioquímico de lo isiológico» n. En ese campo de la in es igación bioquímica aplicada a p oble- mas de ma ológicos, se han p oducido en la úl ima década algunos hallazgos de especial elie e. De acue do con REES 28, el más impo - an e se ía sin duda el ealizado po CLEAVER en el xe ode ma pig- men osum, escla eciendo el o igen de es a genopa ía, al demos a la al a del enzima necesa io pa a epone el daño p oducido po la luz ul a iole a en el DNA 29' 30• En ese p oblema es ambién de g an in e és la comp obación de que, po el con a io y muy cu iosa- men e, las células del xe ode ma pigmen osum son compe en es pa a epa a ese mismo daño cuando es p oducido po los ayos X en luga de po la luz ul a iole a 31 • Además, el conocimien o del mecanismo de e minan e de esa en e medad, pe mi e el diagnós ico an es de que apa ezcan las p ime as mani es aciones clínicas, e in- cluso el diagnós ico p ena al 32 • También en la úl ima década se han e ec uado los hallazgos que han pe mi ido elaciona o a se ia genopa ía, la llamada en e - medad de Fab y o «angioke a oma co po is di usum», con un e o congéni o del me abolismo en elación con la de iciencia de 26 QUIÑONES, P. A., In oducción a Temas de ma ológicos, publicados po La ino· Syn ex baio la di ección de P. A. Quiñones, 1970-71, T. I, p. l. 7:7 QUIÑONES, P. A., loe. ci ., no a 5. 28 REES, R. B., De ma oldgic ad ances: 1968, 1969. A ch. De m. 101: 12, 1970. 29 CLEAVER, J. E., De ec i e epai eplica ion o DNA in xe ode ma pigmen osum. Na u e 218: 652, 1968. 30 IoEM, DNA damage and epai in ligh sensi i e human skin disease. J. In es . De m. 54: 181, 1970. 31 Esa comp obación no sólo es impo an e en lo que a añe al conocimien o de los mecanismos de la ca cinogénesis cu ánea po agen es ísicos, sino ambién po que des uye el a gumen o de quienes conside aban he é ico el a a con ayos X los epi eliomas desa- ollados en el xe ode ma pigmen osum. 32 RAMSAY, C. A. y colbs., P ena al diagnosis o xe ode ma pigmen osum: Repo o/ i s success ul case. Lance 2: 1.109, 1974. -24- de e minados enzimas especí icos, conc e amen e al a-L-galac osidasa o e en ualmen e al a-L- ucosidasa 33 • 34 • 3 y se han ido conociendo nue os de ec os bioquímicos en elación con los di e sos ipos exis en es del sínd ome de Ehle s-Danlos 36 • Además, nue as genopa ías han sido desc i as en época e- cien e. Sin que, na u almen e, sea posible ni p oceden e el hace aquí una elación de las mismas, eco da emos a í ulo de ejemplo alguna an impo an e como la p o opo i ia e i opoyé ica, des- c i a en echa ela i amen e ecien e po MAGNUS y colbs. 37 , o an cu iosas como la en e medad de Cowden, llamada así po habe sido desc i a po p ime a ez en una en e ma de es e apellido 38 y conocida pos e io men e como «sínd ome de hama omas múl i- ples»; o la hipo icosis au osómica dominan e desc i a po noso os con nues o colabo ado ToRIBIO 39, en un linaje de ocho gene a- ciones, y que es ealmen e so p enden e y únka en el mundo, e c Re i iéndonos aho a a o o ipo de cues iones de ma ológicas, en e los a ances de los úl imos quince años ha sido undamen al po sus esul ados la aplicación de los mé odos de la inmunopa ología, al es udio de di e sas en e medades cu áneas, ales como las g andes de ma osis ampollosas, el lupus e i ema oso, e c., a pa i de los undamen ales abajos de BEUTNER y JoRDON 40, p oseguidos des- pués po mul i ud de o os in es igado es. Un ingen e abajo se ha desa ollado ambién en o no a la posible pa icipación del sis- ema del complemen o en la pa ogenia de algunas en e medades 41 • 33 BRADY, R. O. y colbs., Enzyma ic de ec in Fab y's disease. New Engl. J. Med. 276: 1.163, 1967. 34 PATEL, W. y cols., De iciency o/ al a-L- ucosidase. Science 176: 426. 1972. Re e- a a en Yea Book o De ma ology 1973, Yea Book Medica! Publishe s, Chicago, 1973, p. 273. 35 EPINETTE. W. W. y colbs., Angioke a oma co po is di usum wi h al a-L- ucosidase de iciency. A ch. De m. 107: 754, 1973. 36 PoPE, F. M. y cols., Pa iens wi h Ehle s-Danlos synd ome ype IV lack ype ITl collagen. P oc. Na l. Acad. Se. U. S. A. 72: 1.314, 1975. Re e a a en The Yea Book o De ma ology 1976. Yea Book Medica! Publishe s, Chicago, 1976, p. 165. 37 MAGNUS. I. A. y colbs .. E y h opoie ic p o opo hy ia: New po phy ia sínd ome wi h sola u ica ia due o p o opo phy inemia. Lance 2: 448, 1961. 38 LLOYD, K. M. y DENNIS, M., Cowden's diesease: A possihle new symp om com- plex wi h mul iple sys em in ol emen . Ann. In e n. Med. 58: 136, 1963. 39 ToRIBIO, ]. y QUIÑONES, P. A., He edi a y hypo ichosis simplex o he scalp· E idence o au osomal dominan! inhe i ance. B i . J. De m. 91: 6 l7. 1974. 40 BEUTNER, E. H. y JoRDON, R. E., Demons a ion o skin an ibodies in se ums o >emphi !us ulga is pa ien s by indi ec inmmuno luo escen s aining. P oc. Soc. Exp. Biol. Med. 117: 505, 1964. 41 Una excelen e e isión d~ es a cues ión ha si io el ema del «leadin 'l icle» del úl imo Yea Book de De ma ología. Ve : JoRDON, R. E. PRo osT, Th. T., The comple- -25- Así, se han desc i o una se ie de e o es congéni os de es e sis ema, con de iciencia de componen es aislados del mismo y ansmisibles odos ellos de mane a ecesi a, en elación con sínd omes clínico- pa ológicos muy di e sos, que an desde cuad os del ipo del lupus e i ema oso sis émico a si uaciones de suscep ibilidad a de e mina- das in ecciones bac e ianas. Impo an es obse aciones han sido hechas ambién en lo que se e ie e a la ausencia o de iciencia he e- di a ia de inhibido es del complemen o, a pa i del hallazgo inicial de que la ausencia del inhibido de la C'l-es e asa es la cla e pa ogé- nica del angioedema he edo amilia 42 • En el campo de la ale gia y de la inmunología, algunos nue os sínd omes eaccionales han sido desc i os, como los de ipo liquinoi- de a ibuidos a eacción de homoinje os 43 • 44 , ecien emen e es u- diados po los au o es anceses. Es imposible consigna la mul i ud de nue os hallaz;gos eali- zados en época ecien e en el ámbi o de la ale gia de con ac o, as- pec o es e de la de ma ología que ha sido ex ao dina iamen e im- pulsado con la c eación del In e na ional Con ac De ma i is Re- sa ch G oup y, pos e io men e, de los g upos o mados igualmen e en Es ados Unidos, Japón, Eu opa O ien al y, úl imamen e y me - ced a la capacidad y al es ue zo de GIMÉNEZ CAMARASA, ambién en España. Indica i a de la ampli ud del abajo ealizado en es a á ea, es la apa ición ecien e de una e is a in e nacional especiali- zada en esas cues iones, bajo el í ulo de «Con ac De ma i is- En i onmen al and Occupa ional De ma i is». Las de ma osis p o esionales cons i uyen o o de los obje i os p e e en es de la de ma ología ac ual, dada la impo ancia cada ez mayo de esa cues ión, que se comp ende pe ec amen e si se iene en cuen a que, en odas las es adís icas de odos los oaíses, las en e - medades p o esionales de la piel ep esen an más del 50 po 100 del o al de en e medades p o esionales, con una epe cusión económi- ca de p ime a magni ud. men sys em and he skin. The Yea Bo.ok o De ma ology 1976. Yea Book Medica! Publishe s. Chicago, 1976, p. 7 y ss. 42 DoNALDSON, V. H. y E ANS, R. R., A biochemical abno mali y in he edi a y angioneu o ic edema: Absence o se um inhibi o o C'l-es e ase. Am. J. Med. 35-37, 1963, 43 TouRAINE, R. y colbs., G a - e sus-hos eac ion aind lichen planus. B i . .J. De m. 92: 589, 1975. 44 SAURAT, T. H, G a - e sus-hos eac ion and lichen planus-like e up ion in man. Ibid., 92: 591, 1975. -26- Igualmen e de p ime a línea es la p eocupación de la de ma o- logía po el cánce , lo que esponde al hecho subs ancial de que la o ma más común de cánce en el homb e es, con g an di e encia, el cánce de la piel. BAER 45 señala a es e espec o que según es adís- icas publicadas ecien emen e po la Ame ican Cance Socie y, el núme o de casos nue os de cánce cu áneo comunicados anualmen e e.n los Es ados Unidos oscila en e 300.000 y 600.000. Conco dan es con es os da os son las es adís icas del «Thi d In e na ional Cance Su ey», que indica una incidencia de unos 300.000 casos al año, así como las del Na ional Cen e o Heal h S a is ic, que señalan una p e alencia de unos 536.000 umo es cu áneos malignos en los Es ados Unidos. En conexión con es a úl ima cues ión, y den o de las impo - an es cla es diagnós icas que la de ma ología puede o ece a la medicina in e na, es cada ez más ampJ:o el conocimien o de mani- es aciones cu áneas de cánce es isce ales. A los muchos signos de es e ipo ya conocidos, se han añadido en e o os el e i ema nec o- lí ico mig ans, como indicio de posible ca cinoma del pánc eas 46, especialmen e si se asocia con los sín omas del llamado «sínd ome del glucagonoma» 47 , es o es, pé dida de peso, es oma i is y, enlama- yo pa e de los casos, diabe es. SwEET 48 conside a es e e i ema nec olí ico como una de ma osis especí icamen e asociada con un umo de células al a del pánc eas, e indica i a de la necesidad de in e ención. También se han desc i o en los úl imos años casos de isquemia digi al, como mani es ación asociada a ca cinoma de dis in as locali- zaciones (o a io, mama, ú e o, es ómago, pánc eas, e c., así como lin omas ). Se a a de casos de apa ición b usca y sin elación con el ío, en lo que se di e encian del clásico enómeno de Raynaud del que, po o a pa e, no exis en an eceden es en es os en e mos 49 • En los umo es ce eb ales son ecuen es las mani es aciones 45 BAER, R. L., In oducción al a ado de ANDRADE, R., y cols., Cance o he Skin: Biology, Diagnosis, Managemen . Saunde s, Filadel ia, Lond es, To on o, 1976, Vol. I, p. XXVII. 46 WILKINSON, D. S., Nec oly ic mig a o y e y hema wi h ca cinoma o he panc eas. T ans. S . Johns Hosp. De m. Soc. 59: 244, 1973. 47 MALLINSON, C. N., Glucagonoma Synd Jme. Lance 2: 1, 1974. 48 SWEET, R. D., De ma osis speci ically associa ed wi h umo o panc ea ic alpha cells. B i . J. De m. 90: 301, 1974. 49 VEDI, K. K., Digi al ischemia and malignan! disease. P ac i ione 213: 819, 1974. Re e a a a The Yea Book o De ma ology 1976, p. 194. Véase ambién, a con inu~dón de la e e a a, el comen a io de F. D. MALKINSON y R. W. PEARSON. -27- cu áneas asociadas que, ANDREEV y PETKOV 50 encuen an en casi una e ce a pa e de los casos. Se a a de mani es aciones de ipo i íligo o pigmen aciones aciales de aspec o cloasmá ico o de «líneil usca» y, ambién, en ocasiones una de mopa ía ic iosi o me adgui- ida. La mi ad de los en e mos de es os au o es p esen aban un p u i o localizado en las en anas nasales, lo cual es conside ado como un sín oma especí ico de umo ce eb al, si bien a dío y po ello de escaso alo diagnós ico. En e o as muchas en e medades cu áneas «pa aneoplásicas», el e i ema gy a um epe :s se asocia con una en e medad maligna en el 100 po 100 de los casos, cues ión es a que ha sido ecien emen e e isada po SKOLCK y MAINMAN 51 . Realmen e ingen e es el abajo lle ado a cabo po la in es i- gación médica en lo que se e ie e al conocimien o de la acción can- ce ígena de sus ancias químicas. La cues ión es de impo ancia p imo dial si se iene en cuen a que, como a i ma MAc DoNALD 52, en la ac ualidad se es iman en unos 28.000 los agen es químicos po encialmen e ca cinógenos exis en es en nues o ambien e, y si se incluyen sus combinaciones, su núme o pod ía excede de 200.000. En elación con los p ocesos neoplásicos, la de ma ología ha p es ado na icula a ención en es os años al es udio de los desó de- nes lin op oli e a i os y, especialmen e, a aquellos an clásicamen e de ma ológicos como la micosis ungoide o el sínd ome de Séza y. En es e campo se han desc i o ambién nue os hechos y, algunos de ellos, de un g an in e és doc inal y p ác ico como, po ejemplo, los llamados gené icamen e es ados pseudolin oma osos (papulosis lin oma oide, e iculoide ac ínico, de e minado ipo de eacciones po picadu as de insec os o de ale gia de con ac o, e c.). En cuan o a las en e medades ya ogénicas, es de des aca que las eacciones cu áneas medicamen osas son las más ecuen es en e odas las mani es aciones de hipe sensibilidad a medicamen os y 50 ANDREEV, V. C y PETKOV, I., Skin mani es a ions associa ed wi h umo s o he b ain. B i . J. De m. 92: 675, 1975. 51 SKOLNICK, M. y MAINMAN, E. R., E y hema gy a um epens wi h me as a ic adenoca cinoma. A ch. De m. 111: 227, 1975. 52 MAc DoNALD, E. ]., Epidemiology o skin cance . En «Neoplasms o he skin and malignan melanoma: A collec ion o pape s», p esen ed a he Twen ie h Annual Clinical Con e ence on Cance , 1975, a The Uni e si y o Texas Sys em Cance Cen e , M. D. Ande son Hospi al and Tumo Ins i u e, Hous on, Texas. The Yea Book Medical Pu- blishe s, Chicago, 1976, p. 27. -28- p oma osa al amen e bacilí e a. Tan sólo sie e de es os animales p o- po ciona on en la au opsia 988 g amos de ejidos lep oma oso, con un con enido en bacilos es imados en unos 15 a 20 g. Las posibili- dades que es a lep a expe imen al del a madillo o ece, pa a es u- dios inmunológicos, bac e iológicos, e apéu icos, e c., son ealmen- e incalculables. En o o o den de hechos, y en lo que espec a a los pa ones de exp esión clínica e his opa ológica cu ánea de la lep a, en los úl i- mos años se han es udiado nue as o mas, cali icadas de «his oides», de la lep a lep oma osa 73• 74 cuya signi icación e indi idualidad es án siendo deba idas 75 • Po o o lado, la inmunología de la lep a ha p omo ido en los úl imos años un g an in e és, y a aído una especial a ención, lo que se explica po que, como dice WRIGHT 76 , es a en e medad «p o- po ciona un modelo pe ec o pa a mos a cómo las mani es aciones y el p og eso de las en e medades in lama o ias c ónicas, son modi- icadas po la capacidad del huésped pa a apa eja una espues a celula o humo al». La no able a iación en la exp esión clínica y pa ológica de la lep a se ha es imado, desde hace mucho iempo, como dependien e de la si uación alé gicoinmuni a ia del pacien e en e a la in ección po el bacilo de Hansen. Esa a iabilidad se mues a no sólo en la exis encia de dos o mas o almen e con a- pues as de la en e medad -las llamadas « o mas pola es de la le- p a»-, sino ambién de ipos de ansición -lep a «dimo a» o «bo de line»- y en las incidencias de un cu so clínico que, siendo esencialmen e c ónico, puede p esen a ambién ases o b o es agu- dos (lep o eacciones). Las o mas benignas, ube culoides, y las malignas o lep oma osas, se ían solamen e la modalidad di e en e de espues a del huésped en unción de la si uación de la inmuni- dad celula que, en el segundo caso, se ía de ici a ia, en an o que las lep o eacciones del ipo del «e i ema nudoso lep oso» pod ían 73 RoDRÍGUEZ, J. N., The his oid !ep oma. I s cha ac e is ics and signi icance. In . J. Pep . 37: 1, 1969. 74 CHAUDHURY, D S. y colbs., His oid a ie y o lep oma ous lep osy. Lep . Re . 42: 203, 1971. 75 BuTHANI, L. K. y colbs., His oid lep osy in No h India. In . J. Lep . 42: 174, 1974. 76 WRIGHT, D. H., Inmunological aspec s o diagnoc ic his opa hology. En «Clinical Aspec s o Inmmunology», de P. G. H. GELL, R. R. A. CooMBS y P. J. LAcHMANN, 3.• ed., Blackwell, Ox o d, e c., 1975, p. 783. -36- explica se como un enómeno de A hus 77 • Es as lep o eacciones pa ecen ocu i cuando g andes can idades de an ígeno son b usca- men e libe adas en los ejidos de pacien es con un al o ni el de an- icue pos ci culan es 78 , lo que explica ía que ales lep o eacciones puedan se desencadenadas po la quimio e apia con sul onas. En conco dancia con lo que acabamos de señala , en los pa- cien es de lep a lep oma osa se comp ueba que, aunque inmunode- icien es en lo que se e ie e a la inmunidad celula , ienen sin em- ba go al os í ulos de an icue pos an i-micobac e ianos y, los a ec- os de lep o eacciones, mues an e idencia de inmunocomplejos en sang e pe i é ica y depósi o de los mismos en los asos dé micos de sus lesiones de asculi is 79• Pa ece pues, p obable que el amplio espec o clínico-pa ológico de la lep a sea el esul ado de la he e ogeneidad de la espues a del huésped, como consecuencia de un di e en e balance ela i o de la espues a humo al y celula 80• Es a mejo comp ensión de la pa icipación del sis ema inmu- ni a io en la pa ogenia de la lep a, como señalan LEVISON y colbs. 81 han conducido a nue as posibilidades e apéu icas, en e las que en- cuen an la p o ilaxis con BCG 82 , la adminis ación de leucoci os de donan es ube culín-posi i os o lep omín-posi i os y la inmune- e apia con ac o ans e ob enido de leucoci os de donan es sanos Ml suda-posi i os. En lo que se e ie e a es e úl imo a isbo e apéu- ico, es especialmen e impo an e la apo ación de BuLLOCK y co- labo ado es 83 • Pa a e mina es e apa ado de los a ances ecien es en el campo de la lep a, hemos de señala la inco po ación en los úl imos años de nue os agen es e apéu icos que, aun no siendo supe io es a las sul onas como agen es bac e ios á icos en e al M. lep ae, p o- po cionan sin emba go muy ú iles al e na i as pa a los casos en que aquéllas no pueden se empleadas o en que se e idencia una esis- 77 CooMBS, R. R. A., y colbs., The alle gic eac ions as ac o s de e mining and in luencing mic obial pa hogenici y. Ibid., p. 978. 78 CooMBS, R. R. R. y colbs., loe. ci . 79 WRIGHT, D. H., loe. ci . so SooTHILL, ]. F., Immuni y de iciency s a es. Ibid., p. 649. 81 LEVINSON, A. I. y colbs., Inmmunologic aspec s o lep osy. In . ]. De m. 16: 103, 1977. 82 Pa a una in o mación ace ca de la p o ilaxis de la lep a con BCG, y de su écnica de aplicación cuando se emplea con es a inalidad, éase B. PÉREZ PÉREZ, El B.C.G. en la p o ilaxis de. la lep a. Tesis doc o al, Uni e sidad de Salamanca, 1972. 83 BuLLOCK, W. E. y colbs., E alua ion o ans e ac o as immuno he apy o pa ien s wi h lep oma ous lep osy. New Engl. J. Med. 287: 1.053, 1972. -37- encias a las mismas. Reco demos al hiambu osina o di enil hiou ea, conocida ambién como DPT o Ciba-1906; la clo azimina (Lam- p en o B-663) y el an ibió ico e ampicina como más impo an es y ya más ampliamen e alo adas, así como la u ilidad de la halido- mida en las lep o eacciones. -38- En e medades ené eas Se conside an como ené eas aquellas en e medades in ec o- con agiosas cuyo mecanismo de ansmisión es á ep esen ado un- damen almen e po el con ac o sexual, siendo o as o mas de con- agio excepcionales, acceso ias o de i adas secunda iamen e de aquél. Esa pa icula ía de p opagación ha sido el ac o de e minan- e del al ísimo índice de p e alencia que es as en e medades alcan- 7a on y man u ie on a lo la go de siglos, du an e los cuales no sólo signi ica on una causa impo an e de mue e, sino sob e odo, uno de los mo i os más comunes de g a e de e io o de la salud indi- idual, amilia y social. Bas e con eco da a es e espec o que, en las p ime as décadas de nues o siglo, se es imaba que una quin a pa e de la población adul a en el mundo occiden al es aba a ec ada po la sí ilis, y en 1916, la Real Comisión de En e medades Vené eas, en G an B e aña, mani es aba que un 10 po 100 de los londinenses e an si ilí icos 84• Den o del g upo de las en e medades ené eas se suelen in- clui , undamen almen e, la sí ilis, la hleno agia o gono ea, el chanc o blando o «chanc oide» y ellin og anuloma ené eo. A és- as hab ía sin duda que añadi , de acue do con el concep o an e:; enunciado, la hoy llamada «in ección geni al inespecí ica» (que com- p ende la mayo ía de las o mas de u e i is no gonocócica), el g anuloma inguinal o dono anosis y la iconomiasis. En la ac ualidad, se iende a habla de en e medades «sexual- men e ansmi idas» o «sexualmen e ansmisibles», más bien que de en e medades ené eas. E iden emen e, una en e medad sexual- men e ansmi ida es una en e medad ené ea, pe o en cambio el concep o de en e medades sexualmen e ansmisibles es mucho más 84 RoYAL CoMMISSION ON VENERAL DISEASE, Final epo . H. M. S. O., Lond es, 1916. Ci ada po R. S. MoRTON en Recen Ad ances in Sexually T ans ni ed Viseases (I), de R. S. MoRTON y J. R. W. HARRIS, Chu chill Li ings one, Edimbu go, e c., 1975, p. 377, -39- amplio ya que comp ende, además de las ené eas, odas aquellas o as en e medades que pueden se adqui idas po con ac o sexual, aun cuando no es a la ía p edominan e de con agio, o no lo sea con la ecuencia su icien e como pa a pode conside a las de una mane a gene al como ené eas. En es e concep o se in eg a ían p ocesos an di e sos, que an desde la sa na has a la hepa i is í ica B o a la in ección po ci omegalo i us. La his o ia de las en e medades ené eas y especialmen e de la más d amá ica de ellas, la sí ilis, a lo la go de nues o siglo, cons- i uye uno de los ejemplos más alen ado es de la e icacia del p og e- so de la Medicina. En e ec o, en los p ime os años de es e siglo ni siquie a e a conocida la causa de esa en e medad y, sin emba go, en nn b e e pe íodo de escasamen e cinco años, no sólo ue descubie a aquélla sino que se pusie on a pun o po p ime a ez mé odos diag- nós icos y e apéu icos e ec i os. Así, en 1905, ScHAUDINN y HoF- FMANN descub ie on la Spi ochoe a pallida} después llamada T epo- nema pallidum} de e minan e de la en e medad; al año siguien e, WAs SERMANN, es ableció la écnica de una eacción se ológica de ijación de comp1 lemen o pa a el diagnós ico de la sí ilis, y en 1909, EHRLICH in odujo el p ime quimio e ápico especí ico, la a s enami- na, Sal a sán o 606, mejo ando poco después es a ía e apéu ica con la in oducción de la neoa s enamina, Neosal a sán o 914. En 1921, SAZERAC y LEVADITI complemen a on el mé odo de a- amien o a senical de la sí ilis con la asociación de sales de bismu o, aplicadas po ía in amuscula . A pesa de esos no ables a ances, los p oblemas del diagnós- ico y del a amien o de la sí ilis no podían conside a se como en e- amen e esuel os y, de hecho, la p e alencia de la en e medad se man enía sin a iación ap eciable en la p oximidad de la mi ad de nues o siglo. La eacción de Wasse mann y odas las muchas que de ella se de i a on, aun siendo ex emadamen e ú iles, no esul a- ban o almen e sa is ac o ias dada su al a de especi icidad. En e ec o, es e ipo de eacciones se ológicas, llamadas gené icamen e p uebas eagínicas, no de ec an la p esencia de an icue pos espe- cí icos an i eponémicos, sino que ponen de mani ies o eaginas an i- lipoideas que apa ecen en el sue o en el cu so de cie as en e meda- des, undamen almen e la sí ilis, pe o que en pequeña can idad pueden exis i incluso en suje os no males. Ello supone que, oca- -40- sionalmen e, pueden se posi i as en ausencia comple a de in ección si ilí ica. Tales eacciones alsamen e posi i as son, sin emba go, biológicamen e au én icas, en cuan o que exp esan con ce eza la exis encia en el sue o de eaginas y, po ello, se las designa como « eacciones alsas biológicamen e posi i as)>, pa a di e encia las de las alsas posi i idades debidas solamen e a e o es o a de ec os éc- nicos. La cues ión es impo an e, dada la p opo ción de indi iduos y la di e sidad de ci cuns ancias en que pueden encon a se esas eacciones alsas biológicamen e posi i as. Así, MooRE y MoHR 85 es iman que el 20 po 100 de la población es á o mado po indi i- duos que son, po encialmen e, eac o es posi i os alsos. Es as posi- i idades pueden ene un ca ác e «agudo», pe sis iendo sólo unas pocas semanas o meses, o «c ónico», en endiéndose con es e úl imo cali ica i o una pe sis encia p olongada, supe io a los seis meses y que puede se de muchos años. Las eacciones posi i as alsas de ca ác e «agudo», es deci , pasaje as, pueden p esen a se coincidiendo con en e medades in ec- ciosas di e sas, ales como hepa i is, neumonías, sa ampión, palu- dismo, e c., pudiendo ambién se p o ocadas po p ocedimien os de inmunización como la acunación an i a iólica o la acuna TAB. La única en e medad in ecciosa capaz de de e mina eacciones se ológicas de sí ilis alsamen e posi i as, con ca ác e «c ónico», es la lep a, en cuya o ma lep oma osa pueden encon a, se con no able ecuencia 86 • Po lo demás, es as posi i idades alsas de ipo «c óni- co», son mucho más ecuen es en muje es y pueden p esen a se aso- ciadas a en e medades au oinmunes, ales como el lupus e i ema oso sis émico, anemia hemolí ica au oinmune, a i is euma oide, i oidi- is de Hashimo o, e c., pudiendo p ecede en muchos años al desa o- llo de ales en e medades. Ni que deci iene que es a signi icación p ~moni o ia con ie e una excepcional impo ancia a es e enómeno inmunológico que, como señala CATTERALL 87 p esen a una si ua- ción única en medicina al pe mi i p edeci , con años de an icipa- ción, que un cie o núme o de es os indi iduos con eacciones posi- i as alsas, desa oUa an con el iempo en e medades g a es y a 85 MooRE, J. E. y MoHR, C. F., J. A. M. A. 150: 467, 1952. Ci ados po CATTE- RALL. R. D., The c onic biological alse p ;¡si i e e(IC/Íon. En R. S. MoRTON y J. R. W. HARRIS, loe. ci ., no a 84, p. 175. 86 Véase GóMEz ÜRBANEJA, J. y GARCÍA PÉREZ, A., loe. ci ., no a 70, p. 284, y GAY PR'ETO, J.. De ma ología, 7.• ed., Cienú i o-Médica, Ba celona, e c., 1971, p. 381. 87 CATTERALL, R. D., loe. ci ., no a 85, p. 181. -41- eces a ales. De aquí el g an in e és sani a io que, en la ac ualidad, iene la ealización de encues as se ológicas en colec i idades y en g andes g upos de población, ya que no sólo pe mi i án el descu- b imien o de casos de sí ilis igno ada, sino ambién de pe sonas en ance de e en ual desa ollo de alguna de aquellas o as en e me- dades an es ci adas. Así, es bien sabido que, especialmen e si se a a de muje es jó enes, el hallazgo de una posi i idad se ológica alsa puede se indicio de un lupus e i ema oso sis émico que acaso a - da á años en mani es a se, lo que implica la necesidad de una es ic- a y p olongada igilancia. El ca ác e no especí ico de las p uebas se ológicas menciona- das, explica el g an in e és que despe ó la pues a a pun o po NEL- SON y MAYER en 1948-49, de una p ime a p ueba igu osamen e especí ica de la in ección eponémica: el llamado « es de inmo i- lización eponémica», TPI o « es de Nelson», el cual es de eno me u ilidad pa a sol en a de e minados p oblemas conc e os pe o que, no obs an e, no puede sus i ui como un p ocedimien o de u ina a la se ología clásica. De aquí que la o ien ación pos e io haya sido el desa ollo de p uebas especí icas sencillas, ales como los es s de «inmuno-adhe encia», de aglu inación o de hemaglu inación, y de luo escencia (FTA-ABS o «abso bed luo escen eponema! an i- body es »), así como de aquellas p uebas que poseen al menos una especi icidad de g upo, como las que u ilizan como an ígeno una acción p o eica ob enida del eponema Rei e . En cuan o al a amien o, la quimio e apia a seno-bismú ica de la sí ilis e a sin duda e icaz, pe o a pesa de ello dis aba mucho de se sa is ac o ia. Es cie o que, co ec amen e aplicada, po po cio- naba en la sí ilis p ecoz un po cen aje de cu aciones de ini i as que, po lo gene al, se es imaba como p óximo a un 90 po 100; pe o la excesi a du ación del a amien o y la necesidad de di idi le en a ios ciclos sepa ados po pe íodos de descanso, de e minaba un an ele ado núme o de abandonos que, en ealidad, el ci ado po - cen aje de cu aciones esul aba solamen e e e ible a la educida p opo ción de pacien es que comple aban la o alidad del a amien- o y que, según di e sas es adís icas, enía a se es imada en sólo un 10 a un 30 po 100. Po o a pa e, con unas medicaciones que eque ían pau as de aplicación an p olongadas, esul aba en e amen e iluso io el -42- pensa en la posibilidad de lle a a cabo campañas de a amien o de g andes masas de población, encaminadas no ya a la e adicación de la sí ilis ené ea, sino ambién de la sí ilis endémica de cie as á eas de Eu opa, así como de o as eponema osis exó icas es echa- men e empa en adas con aquélla. Además, el a amien o a senical de la sí ilis en añaba iesgos muy impo an es, an o po la ecuencia como po la g a edad de los e ec os secunda ios que podían p esen a se, de los que algunos, como las llamadas c isis ni i oides, la ence alopa ía a senical o las e i ode mias sal a sánicas, podían esul a a ales. De aquí que, con azón, dijes,e VILANOVA que la mo alidad del a amien o a se- nobismú ico de la sí ilis e a «casi de ango qui ú gico». Rep esen a, pues, un hi o undamen al en la his o ia de la sí ilis la in oducción de la penicilina en el a amien o de la misma. Fue en 1943 cuando MAHONEY, ARNOLD y HARRIS comunica on po p ime a ez los esul ados alen ado es ob enidos con penicilina en la sí ilis expe imen al del conejo y en una co a se ie de casos de sí ilis humana. En los p ime os años de la década de los 50, después de un amplio abajo de alo ación clínico- e apéu ica y del desa o- llo a macológico de p epa ados de penicilina más ac i os y e icaces, es e an ibió ico se gene alizó en odo el mundo como a amien o p ác iacmen e exdusi o de la sí ilis y demás eponema osis. La penicilina, en o ma de p epa ados de depósi o como el PAM o la penicilina-benza ina, es ealmen e un deside a um pa a el a a- mien o de una en e medad de an a ascendencia sani a ia como la sí ilis y, en gene al, de las eponema osis. En e ec o, es á p ác ica- men e exen a de oxicidad, aunque no de la posibilidad de de e mi- na con ela i a ecuencia eacciones de hipe sensibilidad; pe mi e ]a cu ación de la sí ilis p ecoz incluso con una sola inyección de una dosis su icien e, haciendo posible de es e modo la ealización de campañas de a amien o de masas y, además, no se han encon ado nunca cepas de T. pallidum esis en es a ella. No obs an e, la obse - ación ocasional de algunos acasos e apéu icos, impu ables p oba- blemen e al enómeno conocido como «pe sis encia mic obiana» 88 , hace necesa io el man enimien o de un adecuado con ol clínico y se ológico pos - e apéu ico. 88 HARRIS, J. R. W. (Syphilis) The apy. En R. S. MoRTON y J. R. W. I-IARRIS, loe. ci ., no a 84, p. 163. -43- O os an ibió icos, especialmen e e i omicina, e aciclinas y, en e és as, la doxiciclina, han sido bien in es igadas en si ilo e apia y o ecen una álida al e na i a pa a aquellos casos en que, gene al- men e a causa de eacciones de hipe sensibilidad, la penicilina no puede se empleada. El impac o de la penicilina y, en: gene al, de los an ibió icos ue an espec acula que condujo a concebi la espe anza de una comple a desapa ición: de las en e medades ené eas a co o plazo. Si es o no se log ó, ni pa ece hoy posible, ello se debe a azones sociales di e sas, en: su mayo ía ajenas en e amen e al come ido especí ico de la medicina que, po su pa e, ha cumplido con: holgu a en: es e campo su misión p imo dial de p ocu a soluciones p ác icas pa a los p oblemas de la salud. A lo la go de los años 50, la inci- dencia de sí ilis ené ea comenzó a declina ápidamen e. En: 1949, la O ganización: Mundial de la Salud inició su campaña con a la ,í ilis endémica, no ené ea, de Bosnia y He zego ina, en: Yugos- la ia, donde se es imaba que unas 120.000 pe sonas se hallaban in ec adas 89 y, en: poco iempo, es a plaga ue o almen e e adica- da 90• El es ue zo sani a io en es e sen ido, lle ado a cabo bajo la égida de la O. M. S., ha sido ealmen e ingen e. Se es ima que, en el cu so de las campañas in e nacionales pa a la e adicación de las eponema osis no ené eas, habían: sido ya examnados en: 1969 cien o sesen a millones de pe sonas y a ados unos cincuen a 91 • Pe o a pesa de odos es os a ances, y en con aposición con es os log os que acabamos de ci a , las en e medades ené eas no sólo no se han ex inguido sino que, desde hace unos quince años, su incidencia pa ece i inc emen ándose en odo el mundo de una mane a incesan e, en un cu ioso enómeno de expansión al que GAY PRIETO 92 alude ce e amen e cuando lo ~eñala como «el p oblema y la pa adoja». A pa i de 1963, la O ganización Mundial de la Sa- lud ha enido llamando la a ención ace ca de un aumen o c ecien e de sí ilis y bleno agia en la mayo pa e de los países. El di ec o 89 K NG, A. y N coL, C., Vene eal Disease. Thi d edi ion. Baillie e-Tinda:ll, Lond es, 1975, p . .311. . 90 GRIN, E. l. y GuTHE, T., E alua ion o a p e ious mass campaign agains endemic syphilis in Bosnia and He zego ine. B i . J. Vene . Dis. 49: 1, 197.3. 91 HARRIS, J. M. W., Non· ene eal eponema oses. Loe. ci . no a 84, p. 124. 92 GAY PRIETO, J. y GuTHE, T., T eponema osis y en e medades ené eas. 4.' edic. C:ic~n í ico-Médica, Ba celona, e c., 1969, p. 407. -44- Gene al de la O ganización, doc o Canda u 93 , en su in o me anual pa a 1972, señalaba que las en e medades ené eas es aban di un- diéndose an ápidamen e que amenazaban con escapa de odo con- ol y añadía que, en lo que se e ie e a la gono ea, el inc emen o en la p e alencia e a an al o como pa a alcanza la ci a de un 1 O po 100 anual. Del mismo modo, MoRTON 94 indica que, en los p i- me os años de la década de los 60, la incidencia anual de in ecciones gonocócicas en el mundo e a es imada en unos 60 millones, en an o que pocos años después alcanzaba los 200. En los Es ados Unidos, del o al de casos de en e medades con agiosas decla ados en 1972, más de la mi ad co espondían a bleno agia que, en o den de e- cuencia, iba seguida po la a icela y, después, po la sí ilis 95 . Asi- mismo, ambién en los Es ados Unidos de Amé ica, las e aluacio- nes de la O icina Sani a ia Paname icana indican que, en 197 3, la e dade a incidencia de la bleno agia deb;ó de excede de dos mi- llones y medio de casos, lo que supone un 1 po 100 de la pobla- ción o al del País; es o es, sólo en el co o pe íodo de un año, de cada cien habi an es uno padeció bleno agia 95 . En lo que se e ie e a la epe cusión ec-onómica del p ohlema se es ima que, en Jos Es ados Unidos, sola T'Pn e las complicadones de la bleno agia emenina supusie on en 1972 un pe iuicio de al e- dedo de 212 millones de dóla es%. An e es a ala man e si uación pa ece necesa io u gen e un eplan eamien o del p oblema de las en e medades ené eas, co- menzando po conside a cuáles puedan se las azones que exnH- quen la an es mencionada pa adoja. ,1 Po qué las espe anzas de hace ein e años se han is o an no ablemen e de audadas? ,1 A qué se debe que, p ecisamen e en los años de ma o disponihililad de ecu sos y de medios e icaces pa a el diagnós ico y el a amien o de es as en e medades, la mo bilidad ené ea ha a ido aumen ando en luga de disminui ? E iden emen e en es e un enómeno que sólo puede se en endido si se le con empla a la luz de los p o undos cambios sociales que, de una mane a ápidamen e p og esi a, han enido p oduciéndose a pa i de la segunda ~ue a mundial y que 93 CANDAU, M., Ci ado po MoRTON, R. S .. Con ac acing, !oc. ci ., no a 84, p. 406. 94 MoRToN, R. S. (Gono hoea) Epidemiological aspec s. Ibid., p. 7. 95 Da os omados de un abajo de CAUSSE, G., Un p oblema mundial. Salud Mun- dial, mayo de 1975, p. 3. % RENDTORFF, R. C., Lo que cues an las en emedades ené eas. lbid, p. 30. -45-