Apnea obstructiva del sueño y CPAP: importancia de su valoración en el reconocimiento médico para la seguridad vial y laboral

TRABAJO FIN DE GRADO FACULTAD DE MEDICINA DE VALLADOLID Apnea obstructiva del sueño y CPAP: importancia de su valoración en el reconocimiento médico para la seguridad vial y laboral Autora: Rocío Gil García Tutor: Santiago Antonio Juarros Martínez Departamento: Medicina, Dermatología y Toxicología Servicio de Neumología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid 1 2 CONTENIDO 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIÓN 3. OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODOS 4. RESULTADOS 5. DISCUSIÓN 6. FORTALEZAS Y DEBILIDADES 7. CONCLUSIÓN 8. BIBLIOGRAFÍA 9. ANEXOS 3 1. RESUMEN Introducción: La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es una patología prevalente que representa un alto riesgo para sufrir accidentes laborales y de tráfico. La legislación vigente determina que se debe tener en cuenta en la renovación del permiso de conducir y en la protección de la salud laboral. Una adecuada supervisión disminuiría el riesgo de siniestralidad. Hipótesis y objetivos: El objetivo principal ha sido determinar el grado de supervisión que, se realiza a los pacientes con AOS en tratamiento con CPAP, a partir de sus declaraciones, en sus respectivos reconocimientos laborales y de renovación del permiso de conducir. Como objetivo secundario, hemos tratado de averiguar la prevalencia de accidentes laborales y de tráfico de estos pacientes, y el perfil de riesgo en el que se encuentran en función de su situación clínica, el control de su AOS y el cumplimiento de su tratamiento con CPAP. Material y métodos: Hemos realizado un estudio descriptivo transversal a conductores diagnosticados de AOS en tratamiento con CPAP supervisados en la Unidad de Trastornos del Sueño del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se han registrado datos de filiación, antropometría, nivel de estudios, higiene del sueño, uso de hipnóticos, riesgo de insomnio (Insomnia Severity Index-ISI), somnolencia diurna, control de su AOS y cumplimiento del tratamiento con CPAP. Se ha registrado su perfil laboral y datos de conducción (kilometraje, tipo de vehículo). Se les ha interrogado sobre la supervisión que, realizan sus servicios de prevención de riesgos laborales y los centros de reconocimiento para renovar el permiso de conducir, respecto a al control y cumplimiento terapéutico de su AOS. Se ha realizado un análisis estadístico comparativo de variables cualitativas (Chi cuadrado) y cuantitativas (T-Student, UMann-Whitney). Se han utilizado modelos de regresión logística multivariante para la búsqueda de factores de riesgo. Paquete estadístico SPPS para Windows v20. Significación estadística: p <0,05. Resultados: Se ha encuestado a 100 pacientes, con una edad media de 53 años, 91% varones. El IMC medio de la muestra ha sido 30,4 kg/m2. El 61% tenían estudios secundarios y universitarios. Respecto a la higiene del sueño el 10% se acostaba más tarde de las 00:00 y el 24% duerme menos de 7 horas. Un 16% consume hipnóticos. Existe bajo-moderado riesgo de insomnio en el 34% de los participantes. Un 15% ha declarado tener excesiva somnolencia diurna. El 71,1% estaban diagnosticados de una 4 AOS severa o muy severa, llevando un promedio de 6,5 años en tratamiento con CPAP. El 20,4% estarían mal controlados (IAH residual>5) y un 24% tiene un cumplimiento insuficiente de su tratamiento con CPAP, por lo tanto, serían pacientes de riesgo para tener accidentes. El 85% han sido trabajadores activos, el 52,9% conducen durante su trabajo y un 16% realizan actividades peligrosas o conducen maquinaria pesada durante el mismo. Dentro de los trabajadores activos, el 31,7% ha declarado que no se les hace reconocimiento laboral en su empresa. El 34,1% ha declarado que su empresa desconoce que son pacientes con AOS en tratamiento con CPAP. A un 53,4% no se les pregunta por su somnolencia y a un 69% no se les pide informes sobre su enfermedad. El 55% ha declarado que renuevan el permiso de conducir cada 10 años. Al 77% no se les pregunta por su somnolencia diurna, fundamentalmente si son mujeres, trabajadores activos y personas que conducen durante la jornada laboral. Tampoco se les ha solicitado un informe sobre su AOS al 81% de los casos. El 17,6% de los encuestados ha reconocido haber sufrido un accidente laboral por somnolencia diurna. Han sido factores de riesgo para dichos accidentes, el riesgo de insomnio y ser conductor de camión. El control de la AOS y el cumplimiento de CPAP no han influido en la accidentabilidad laboral. El 17% de los encuestados ha declarado haberse dormido conduciendo y el 35% haber tenido un accidente de tráfico. Un 56,4% de los accidentes han tenido relación con un mal control de la AOS. Conclusiones: Los resultados de este trabajo están sesgados por la selección de la muestra y el diseño del estudio. Según sus declaraciones, en un tercio de los trabajadores activos con AOS en tratamiento con CPAP, sus servicios de prevención de riesgos laborales no se tienen en cuenta esta enfermedad de riesgo. En más de la mitad de los casos supuestamente no se cumple la legislación vigente en cuanto a la periodicidad de la renovación del permiso de conducir. Hemos encontrado una elevada prevalencia de accidentes laborales por somnolencia en los que los factores de riesgo no han estado relacionados con su AOS sino con insomnio y ser conductores de camión. También, hemos observado un elevadísimo porcentaje de estos pacientes que refieren somnolencia al volante y siniestralidad de tráfico. En estos casos el mal control de la AOS ha podido ser un factor determinante. 5 Las Unidades de Sueño juegan un papel muy importante en la supervisión de estos pacientes desde el punto de vista de la prevención. Sería necesario insistir en la importancia de la supervisión de estos pacientes en sus empresas o a la hora de renovar el permiso de conducir. También, sería interesante conocer la opinión de los servicios de prevención de riesgos laborales y los centros de reconocimiento médico para comprobar esta situación desde su punto de vista. Palabras clave: Apnea del sueño, tratamiento con CPAP, cumplimiento, somnolencia residual, reconocimientos laborales, renovación del permiso de conducir, accidentes laborales, accidentes de tráfico. 6 2. INTRODUCCIÓN La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es una patología crónica caracterizada por hipersomnolencia diurna, emisión de ronquidos durante el sueño nocturno y despertares asfícticos. Actualmente, se conoce que la obstrucción de la vía respiratoria superior desempeña un papel fundamental en su desarrollo. En la vía aérea superior se produce un desequilibrio en su permeabilidad, en el que interviene un factor anatómico y otro funcional. Esta obstrucción provocará apneas e hipopneas, que están relacionadas con los microdespertares, que ocasionan una fragmentación del sueño, haciendo que éste no sea reparador [1,2]. La apnea obstructiva del sueño de larga duración es factor de riesgo de patologías como hipertensión pulmonar y sistémica, enfermedades metabólicas, enfermedades cardiovasculares e incluso accidentes de tráfico[1]. Según estudios recientes, se estima que existe entre 5 y 7 millones de personas en España que sufren apnea del sueño, de los cuales, entre 1 y 2 millones son subsidiarios de recibir tratamiento con CPAP. Las consecuencias económicas se han estimado entre el 1-3% del PIB de los países de la Unión Europea, ocasionando un alto coste para estos [3]. Por lo tanto, es una enfermedad que constituye un importante problema de salud. La importancia del inicio precoz del tratamiento con CPAP es muy relevante, ya que dicha terapia reduce el índice de apneas e hipopneas que alteran el descanso nocturno, disminuye la somnolencia diurna y el riesgo de enfermedades cardiovasculares derivadas [4]. El alto riesgo de siniestros está más asociado a la presencia de trastornos del sueño, como microdespertares, que al índice de apneas e hipopneas (IAH) [5], por lo tanto, en el riesgo de accidentabilidad intervienen factores más allá de la obstrucción de la vía aérea superior. En definitiva, los pacientes con AOS pueden cometer más errores durante la conducción, que la población sana, por ejemplo, un control inadecuado de la velocidad y o un tiempo de reacción retardada [6]. Los largos periodos de conducción, turnos prolongados de trabajo, la deprivación de sueño, el consumo de alcohol o hipnóticos o una AOS no diagnosticada son factores de riesgo de siniestralidad al volante. Una AOS con IAH superior a 10 supone un riesgo aumentado en 6,3 veces de tener un accidente de tráfico, independientemente de otros factores [3]. Con respecto al riesgo laboral, se ha demostrado que la fragmentación del sueño debida a la AOS produce una disminución del grado de atención y una excesiva somnolencia 7 diurna, aumentando considerablemente el riesgo de accidentes laborales, disminución de la productividad y alteración del estado de salud [6]. El real decreto 1055/2015 del Reglamento General de Conductores [7], refleja la gran importancia de la valoración de la AOS en los reconocimientos médicos para renovar el permiso de circulación. Este real decreto, señala que dentro de los criterios para obtener o prorrogar el permiso de conducción, será necesario un informe favorable de la Unidad de Sueño, donde conste un cumplimiento adecuado del tratamiento y de la enfermedad, especialmente en cuanto a la somnolencia diurna. El permiso de conducir se renovará según las condiciones clínicas del paciente, debiendo ser rechazados aquellos cuyo diagnóstico de AOS sea debido a un IAH igual o superior a 15 asociado a somnolencia diurna grave o moderada. Con respecto, a la consideración de la AOS en el marco laboral, se recoge en la ley 31/1995, de 8 noviembre de Prevención de Riesgos Laborales [8] y en el Real Decreto 39/1997 del 17 de enero del Reglamento de Servicios de Prevención[9], la importancia de la seguridad y salud del trabajador, al igual de la necesidad de la evaluación de riesgos y la implantación de las medidas preventivas y de protección necesarias. Por lo tanto, en el caso de la AOS, debido al riesgo de accidente laborales producido por somnolencia, sería de vital importancia la evaluación del paciente, adoptando medidas preventivas necesarias para disminuir dichos riesgos. Por lo tanto, tanto en el ámbito laboral, como en la seguridad vial es de vital importancia una correcta regulación y control de esta enfermedad para disminuir el riesgo de siniestralidad y su impacto económico. 3. OBJETIVOS, MATERIAL Y MÉTODO Planteamos como objetivo principal estimar si en los reconocimientos médicos para renovar el permiso de conducir y en los reconocimientos médicos laborales de la AOS de pacientes tratados con CPAP, se tiene en cuenta esta patología y la eficacia de dicho tratamiento; con respecto a la situación de control y cumplimiento terapéutico. Por tanto, la hipótesis principal del trabajo se centrará, a través de la declaración de los pacientes, en averiguar si los servicios de prevención de riesgos laborales y los centros de reconocimiento médico de conductores valoran adecuadamente a los pacientes con AOS en tratamiento con CPAP, dada su importancia con respecto a su elevado riesgo 8 de accidentalidad. Como objetivos secundarios, describiremos el posible estado de riesgo de los pacientes, en su condición de conductores y en el contexto de actividad laboral, respecto a la situación de control de su enfermedad. Realizaremos un estudio descriptivo transversal, sobre pacientes diagnosticados de AOS tratados con CPAP, controlados en la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, para el seguimiento de esta enfermedad y su terapia. Serán encuestados sobre cómo es la supervisión de esta enfermedad y su tratamiento con CPAP en los centros de reconocimiento médico para renovar el permiso de conducir y en los reconocimientos médicos laborales. El reclutamiento de pacientes se ha realizado de forma consecutiva y que hayan cumplido los criterios de inclusión: ser pacientes con AOS en tratamiento con CPAP, mayores de edad, que han otorgado su consentimiento para participar voluntariamente en este proyecto y que fueran conductores en el momento de la encuesta. Como criterios de exclusión se han establecido no querer participar en el estudio y no conducir vehículos. Para la condición laboral no se han puesto restricciones, por lo tanto, la participación de pacientes en situación activa, no se ha controlado. Los datos de la encuesta se obtuvieron mediante una llamada telefónica realizada desde la Unidad del Sueño del Hospital Clínico de Valladolid y la duración del reclutamiento fue de 3 meses, desde enero a marzo de 2023. Los datos clínicos se consiguieron a partir de los historiales clínicos de los pacientes y los datos sobre el cumplimento y nivel de control con el tratamiento de CPAP a través de los registros de la empresa suministradora de esta terapia. Se recopilaron datos de filiación como género, edad, estado civil, nivel de estudios y situación laboral, además de variables antropométricas (peso, estatura). Antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Severidad de la AOS en el momento del diagnóstico a través del índice de apneas e hipoapneas (IAH), cumplimiento del tratamiento con CPAP y grado de control (IAH residual, percentil 95 de fuga no intencional a través de la mascarilla). Se ha establecido como criterio de buen control un IAH residual inferior a 5 y como criterio de buen cumplimiento de CPAP un uso superior a 4 horas por noche, más del 70% de las noches de la semana, acorde a las recomendaciones actuales [1]. La somnolencia residual fue medida mediante la escala de Epworth (Anexo 3), definiéndose como elevada cuando su resultado era mayor o igual a 10. Además, se realizó la versión española del cuestionario de riesgo de insomnio Insomnia Severity Index (ISI)[10] (Anexo 2). 15 Con respecto a la supervisión de la somnolencia residual en el reconocimiento médico laboral, las personas con estudios secundarios y universitarios han sido interrogadas en menos ocasiones sobre su somnolencia residual, respecto a las personas con estudios primarios. Esto puede ser debido, a que quizás se atribuya a niveles educativos más altos, menor prevalencia de este síntoma. Más de dos tercios de los pacientes nos informaron que, en su empresa no se les ha solicitado informes médicos sobre su proceso lo que, puede ser un indicativo del bajo perfil de importancia que puede tener la AOS para los servicios de prevención de riesgos laborales. Haciendo referencia a los reconocimientos médicos para renovar el carnet de conducir, hemos observado que más de la mitad de los pacientes ha declarado que se les renovaba el permiso de conducir cada 10 años en contra de lo que recoge la normativa, que marca como 3 años el periodo máximo. Por lo tanto, puede haber una falta de cumplimiento de la legislación a este respecto. Este dato iría en consonancia con el altísimo porcentaje de pacientes a los que no se les solicita informes, excepto en el caso de los jubilados sobre los que sí se tiene esa consideración. El hecho de que tampoco se pregunte por la somnolencia a un elevado porcentaje de trabajadores activos y personas que conducen en su trabajo, al contrario que a los pacientes jubilados, nos hace pensar en la escasa importancia que se le da a este síntoma en colectivos de riesgo. En el estudio del autor Harneet K. Walia [15], se demostró que la somnolencia durante la conducción mejoró después de aumentar el cumplimiento del tratamiento con CPAP. Esto destaca la importancia y la necesidad de evaluaciones rutinarias y el seguimiento de la adhesión a la CPAP. El 17,6% de los pacientes, ha reconocido haber sufrido algún accidente laboral por somnolencia, y en contra de lo que cabría esperar, sólo el riesgo de insomnio o ser conductor de camión han resultado ser factores de riesgo. Es decir, no hemos encontrado en el mal control de la AOS o en el bajo cumplimiento de CPAP dichos riesgos. Si se puede encontrar alguna similitud, el estudio del autor Stephen V Burks [16], describe que los conductores profesionales de camión con AOS que, no cumplían el tratamiento con CPAP, tenían un riesgo cinco veces mayor de accidentes graves prevenibles. 16 Hemos observado un preocupante porcentaje de accidentes de tráfico por somnolencia en nuestros pacientes. Uno de cada tres pacientes nos lo ha referido, llamativamente más alto que el 3,2% de trabajos como el de Patricia Sagaspe [17]. Incluso la proporción de pacientes que declaran somnolencia diurna es bastante superior al 3,6% que describen otros estudios[3]. La mala higiene del sueño o el riesgo de insomnio no han influido en esta cuestión, sin embargo, el mal control de la AOS sí, ya que más del 50% de los pacientes tenían un IAH residual por encima de lo debido. A este respecto, se debe poner de manifiesto la importancia de las Unidades de Sueño en su papel para conseguir una eficacia óptima del tratamiento de CPAP. En el estudio del autor AbdelKebir Sabil [18] sobre pacientes con diagnóstico reciente de AOS, se demostró que el riesgo de accidente automovilístico parece ser multifactorial, y que en su evaluación se deben incluir múltiples parámetros, como la somnolencia al volante, la concurrencia de accidentes relacionados con la somnolencia, la antropometría, el estado profesional y las quejas de insomnio. Aspectos que se pueden valorar con profundidad en las Unidades de Sueño y que deben conocer los centros de reconocimiento para renovar el permiso de conducir. 6. FORTALEZA Y DEBILIDADES Como fortalezas destacamos la experiencia investigadora de la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño en el diseño de este estudio, la solidez de los datos obtenidos de los historiales clínicos de los pacientes y de los registros de control y cumplimiento de la empresa suministradora de terapias. Como debilidades encontramos el sesgo de selección de la muestra, la limitación que ha supuesto la realización de las encuestas vía telefónica que, ha podido influir en las respuestas de los pacientes y sobre los resultados generados a partir de la declaración de los pacientes. Nuestras conclusiones no pueden generalizarse, ni representar la actuación de los servicios de prevención de riesgos laborales, ni los centros de reconocimientos médicos para la renovación del permiso de conducir. Sin embargo, pueden dar lugar a una reflexión respecto al posible incumplimiento en materia de regulación en la renovación del permiso de conducir, la infraestimación en la supervisión de esta patología en el ámbito laboral y el potencial riesgo de accidentabilidad de estos pacientes. 17 Sería necesario conocer la posición de los servicios de prevención de riesgos laborales y los centros de reconocimiento médico para renovar el permiso de conducir, respecto a la supervisión de los pacientes con AOS en tratamiento con CPAP. La implementación de medidas que, aseguren el cumplimiento de la legislación vigente a este respecto, sería otra medida para tener en cuenta. 7. CONCLUSIONES En nuestra muestra encontramos a un grupo de pacientes que estaría en riesgo de accidentabilidad por insomnio, excesiva somnolencia diurna, mal control de la AOS y bajo cumplimiento del tratamiento con CPAP. Uno de cada tres pacientes con AOS han referido no ser valorados en sus empresas sobre esta enfermedad. Del mismo modo, un tercio de las empresas desconocen que tienen trabajadores con esta enfermedad de riesgo. Según las declaraciones de los pacientes, existe la posibilidad de que haya un incumplimiento de la legislación en materia de renovación del permiso de conducir. Supuestamente, los centros de reconocimiento médico no tienen en cuenta a la AOS como patología que debe ser vigilada, mostrándose menos atentos en los conductores laboralmente más expuestos al riesgo. El control de la AOS y el cumplimiento de CPAP no han mostrado influencia en la accidentabilidad laboral, al contrario que otros aspectos no relacionados como son el insomnio o el tipo de vehículo que se conduce. La somnolencia conduciendo y la accidentabilidad laboral han sido más elevadas de lo esperado en nuestros pacientes. Un mal control de la enfermedad puede haber influido en este hecho. Por lo tanto, el papel de las Unidades de Sueño en asegurar el control óptimo de esta patología es muy importante. Serían necesarios más estudios que investiguen en estas cuestiones, desde el punto de vista de los servicios de prevención de riesgos laborales y de los centros de reconocimientos médicos para la renovación del permiso de conducir. 18 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño | Archivos de Bronconeumología [Internet]. [citado 2023 may 14];Available from: https://archbronconeumol.org/es-documento-internacional-consenso-sobre-apneaarticuloS0300289621001150?codref=B5z2BnxFPcS9G9rDdbXamCUJ9ACqNYrEurZfqeL4PZ KWP2fY5DLSuhzBSAWGn4tjfNwRmg5r 2. Apnea del sueño: cuadro clínico y estudio diagnóstico - ScienceDirect [Internet]. [citado 2023 may 15];Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864013701731 3. Sleep Apnea and Driving. Recommendations for Interpreting Spanish Regulations for Drivers | Archivos de Bronconeumología [Internet]. 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Higiene del sueño: - Hora de acostarse. - Hora de levantarse. - Duración de la siesta. AOS y tratamiento con CPAP Severidad: - IAH basal. - ODI basal. - CT90 basal. Tratamiento con CPAP: - Tiempo de antigüedad en la terapia. - Presión de CPAP actual. - Tipo de mascarilla (nasal, oronasal, olivas nasales). - Uso diario de CPAP (horas). - Cumplimiento de CPAP (% de noches con uso superior a 4 horas). - IAH residual. - Fuga no intencional (Percentil 95). - Tolerancia a CPAP. - Efectos adversos. CUESTIONARIO SOBRE VALORACIÓN DEL AOS EN EL RECONOCIMIENTO MÉDICO LABORAL Y SEGURIDAD VIAL Situación laboral Activo: - Profesión: a. Conductor profesional: SI/NO. b. Uso de maquinaria pesada: SI/NO. c. Realización de actividades peligrosas durante su jornada laboral: SI/NO. - Turnos de trabajo: Diurno, nocturno o mixto. - Horas de trabajo diarias. - Horas de descanso semanales en días no laborables. Parado. Incapacitado. Jubilado. 22 Uso del vehículo Trabajo: - Kms anuales recorridos. - Uso de CPAP si pernocta fuera de su domicilio SI/NO/NO PERNOCTO Uso privado: SI/NO Kms anuales recorridos: Tipo de permiso de conducir. Tipo de vehículo que conduce: - Motocicleta. - Turismo. - Autobús o autocar. - Camión. - Furgón/Furgoneta. - Tractor agrícola. Percepción del riesgo conduciendo debido a somnolencia: alto/medio/bajo. Reconocimiento laboral Periodicidad del reconocimiento laboral: - Años. - No me realizan reconocimiento laboral en la empresa. ¿Conocen en su empresa que está en tratamiento con CPAP? SI/NO. En su reconocimiento laboral, ¿le preguntan sobre la situación de la AOS y el tratamiento con CPAP? - Somnolencia residual SI/NO. - Uso de CPAP SI/NO. ¿Le solicitan informes médicos? SI/NO. Reconocimiento del permiso de conducir Periodicidad del reconocimiento médico del carnet de conducir (años): En su reconocimiento médico, ¿le preguntan sobre la situación de la AOS y el tratamiento con CPAP? - Somnolencia residual SI/NO. - Uso de CPAP SI/NO. ¿Le solicitan informes médicos? SI/NO. ¿Valoran en su examen médico su peso, talla y perímetro de cuello? SI/NO Accidentes laborales a. Frecuencia de accidentes laborales sufridos anualmente por somnolencia. b. Número de veces que se ha quedado dormido en el trabajo al año. c. Miedo o estrés a conducir por riesgo de dormirse: SI/NO. Accidentes de tráfico a. Frecuencia de siniestros sufridos anualmente por somnolencia. b. Número de veces que se ha quedado dormido conduciendo al año. c. Frecuencia que necesita parar de conducir por somnolencia a la semana. d. Miedo o estrés a conducir por riesgo de dormirse: SI/NO. ¿Le parece a usted relevante que se trate el tema de la AOS en el reconocimiento médico laboral y/o seguridad vial? a. Si, es importante el abordaje del AOS durante el reconocimiento médico. b. No, considero que es suficiente con el seguimiento del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Clínico de Valladolid. 23 2Índice de gravedad e Insomnio (ISI) 24 3Escala de somnolencia de Epworth (ESS)