Cuidados enfermeros en cistectomía radical

DIPUTACIÓN DE PALENCIA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Escuela de Enfermería de Palencia “Dr. Dacio Crespo” GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico (2019-2020) Trabajo Fin de Grado CUIDADOS ENFERMEROS EN CISTECTOMÍA RADICAL - Revisión Bibliográfica – Alumno: David Alejandro Quiroga Pérez Tutora: Julia García Iglesias Junio 2020 Palencia Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 1 ÍNDICE CONTENIDO PÁGINA RESUMEN....................................................................................................... 2 ABSTRACT...................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN………………………………………………………….............. 4 EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………….....…….. 4 CONCEPTO DE VEJIGA Y CÁNCER…………………….…..….......…….. 5 SINTOMATOLOGÍA………………………….…………………..…................ 7 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS………….………………………..................... 7 ESTADIFICACIÓN………………………………………………………...….. 8 TRATAMIENTO DEL CANCER VESICAL MÚSCULO INVASIVO…….... 9 CUIDADOS PREOPERATORIOS…………………………………………... 9 CUIDADOS PERIOPERATORIOS………...…………………………..…...... 10 CUIDADOS POSOPERATORIOS……….………………………………....... 11 PROTOCOLO ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)..... 12 JUSTIFICACIÓN....................................................................................... 13 OBJETIVOS.............................................................................................. 13 MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………….………….......... 14 RESULTADO Y DISCUSIÓN………………………………............................... 19 DESARROLLO DE RESULTADOS......................................................... 19 DISCUSIÓN............................................................................................. 27 CONCLUSIONES………………....………………………................................... 30 BIBLIOGRAFÍA………………………………….......……………......................... 31 ANEXOS………………………………………………………….…....................... 37 Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 2 1. RESUMEN Introducción: El cáncer de vejiga es la quinta patología oncológica que más se diagnostica en Europa y es la sexta causa de muerte oncológica en España. Cuando las células cancerígenas llegan a la capa muscular de la vejiga, evoluciona a cáncer vesical músculo invasivo, por lo que la cistectomía radical se convierte en el tratamiento más eficiente para preservar la salud del paciente. Los cuidados que se generan a partir de aquí, abarcan desde la educación preoperatoria al paciente, hasta la recuperación posoperatoria donde el equipo multidisciplinar reducirá y paliará las complicaciones que se generen. Objetivo: Conocer los cuidados pre, intra y postoperatorios en los pacientes intervenidos de cistectomía radical. Metodología: Revisión bibliográfica en las bases de datos como PubMed, ScienceDirect y Dialnet. Resultados: Las guías clínicas y artículos de investigación obtenidos de la búsqueda, demuestran que la educación al paciente antes de ser intervenido mejora los resultados en su recuperación así como disminuye las complicaciones posoperatorias. El protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o recuperación acelerada después de la cirugía, está ganando cada vez más terreno en el campo de la cistectomía radical por sus buenos resultados en cuanto al manejo del dolor, la asepsia de la herida quirúrgica, control de la trombosis, reducción de la estancia hospitalaria y autonomía del paciente en sus propios cuidados. Las intervenciones de enfermería para evitar y resolver las complicaciones del estoma, son esenciales por su implicación en la educación, consejos nutricionales y manejo del dispositivo con bolsa. Conclusión: La educación al paciente sobre el cuidado del estoma evita complicaciones en la recuperación posoperatoria. El protocolo ERAS puede mejorar los resultados en los pacientes de cistectomía radical, programando cuidados para reducir el estrés quirúrgico, el dolor, infección en la herida quirúrgica y la estancia hospitalaria que deterioran la calidad de vida del paciente. Palabras clave: Neoplasias de la Vejiga Urinaria, Procedimientos Quirúrgicos Operativos, Cistectomía, Atención de Enfermería. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 3 ABSTRACT Introduction: Bladder cancer is the fifth most diagnosed oncological pathology in Europe and it is the sixth leading cause of cancer death in Spain. When cancer cells reach the muscle layer of the bladder, it progresses to invasive muscle bladder cancer, making radical cystectomy the most efficient treatment to preserve the patient's health. The care generated from here, ranges from the preoperative patient education to postoperative recovery where the multidisciplinary team will reduce and alleviate the complications that are generated. Objective: To learn about pre-, intraand post-operative care in the patients undergoing radical cystectomy. Methodology: Doing a bibliography revision from this different data bases PubMed, ScienceDirect and Dialnet. Results: The clinical guidelines and research articles obtained from the search demonstrate that patient education before surgery improves recovery results and reduces postoperative complications. The Enhanced Recovery After Surgery also known as ERAS protocol it is gaining more and more ground in the field of radical cystectomy due to its good results in terms of pain management, surgical wound asepsis, thrombosis control, reduction in hospital stay and patient autonomy in their own care. The nursing interventions to prevent and resolve the stoma complications are essential for their involvement in education, nutritional advice, and the bag device management. Conclusion: Patient education on stoma care avoids complications in postoperative recovery. The ERAS protocol can improve outcomes in patients with radical cystectomy, programming care to reduce surgical stress, pain, infection in the surgical wound and hospital stay that deteriorate the patient's quality of life. Key words: Urinary Bladder Neoplasms, Surgical Procedures, Operative, Cystectomy, Nursing care. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 4 2. INTRODUCCIÓN El aumento del número de casos de cáncer de vejiga, así como los avances en el tratamiento, convierte a este tipo de cáncer en una de los principales retos que se enfrenta el equipo de urología. La Enfermería va adquiriendo cada vez más protagonismo en esta área, pues proporciona los cuidados y las pautas de educación a los pacientes que serán intervenidos por este tipo de cáncer, para que puedan tener una recuperación más rápida y una autonomía en sus propios cuidados. 2.1. EPIDEMIOLOGÍA Cada año se diagnostican aproximadamente 18 millones de casos nuevos de enfermedad oncológica a nivel mundial, de los cuales 9.4 millones son hombres y 8.6 millones mujeres. Se estima que para el año 2040 el número de casos nuevos podría ascender en 11 millones adicionales, siendo de nuevo los hombres el grupo mayoritario. El cáncer de vejiga urinaria representa la décima causa de nuevos diagnósticos, según las últimas publicaciones de los informes The Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El último informe referente a 2018 muestra que a nivel mundial se produjeron 549.393 diagnósticos de cáncer de vejiga en ambos sexos, en Europa se diagnosticó 197.105 casos nuevos y se produjeron 64.966 muertes. Por su parte en España, el cáncer vesical (CV) supone la quinta causa más frecuente de nuevos diagnósticos tras los cánceres colorrectal, próstata, mama y pulmón. En 2018 se realizaron en España 18.268 nuevos diagnósticos de cáncer vesical, lo que supone un 6.8% del total. A su vez se produjeron 5.680 defunciones a causa de dicho cáncer, lo que significa que fue la sexta causa de muerte por cáncer Figura 1. Número de nuevos casos de cáncer en Europa en 2018 (ambos sexos). Fuente: GLOBOCAN 2018 Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 5 (1). Durante el año 2018 se registraron en Castilla y León 1.251 casos nuevos de cáncer de vejiga, siendo el grupo de hombres mayoritario con respecto al de mujeres (1.023 casos nuevos). El grupo de edad más afectado fue el de mayores de 75 años. La tasa de incidencia registrada en la comunidad para dicho año fue de 52 casos nuevos detectados por cada 100.000 habitantes. Las provincias de Zamora y Valladolid presentaron datos al margen de la media, con tasas de incidencia de 63 y 46 respectivamente. La provincia de Palencia registró una tasa de incidencia de 52 casos por 100.000 habitantes (2). 2.2. CONCEPTO DE VEJIGA Y CÁNCER Recuerdo Anatómico: La vejiga urinaria es un órgano hueco del sistema urinario, que se localiza en la zona inferior del abdomen. Se caracteriza por tener una forma de globo pequeño y de varias capas, que modifican su volumen para contener la orina. Este líquido está formado por agua y sustancias de desecho del organismo, previamente producido por los riñones que llegan a la vejiga a través de los uréteres. La orina después de ser almacenada, se expulsa al exterior pasando por el cuello de la vejiga que está conectado a la uretra, para salir finalmente por el meato urinario. Histología: Desde el punto de vista histológico la pared vesical se encuentra formada por tres capas:  Capa mucosa: Se encuentra formada por epitelio, lámina propia (tejido conectivo), muscularis mucosae y submucosa. El epitelio suele ser de la variedad transicional (también conocido como urotelio). Es un epitelio estratificado e impermeable de hasta ocho capas de células, que está en contacto con la orina.  Capa muscular: Está formada por fibras musculares lisas que de forma entrelazada quedan agrupados en fascículos, que a su vez dan lugar a haces musculares y en su conjunto forman el músculo detrusor. Dicho músculo mediante su contracción produce la expulsión la orina a través de la uretra cuando los esfínteres de ésta se encuentran relajados. Las capas que la Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 6 componen son: capa superficial de fibras musculares longitudinales, capa media de fibras musculares circulares y capa interna formada también de fibras longitudinales.  Capa serosa: Es la capa más externa. El peritoneo rodea su cara superior y parte posterior además de sus laterales cuando la vejiga se llena de orina. A ella llegan los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas (3,4). Cáncer de vejiga: El CV se origina cuando las células que la componen cambian y proliferan sin control formando la masa tumoral. La mayor parte de los cánceres vesicales son del tipo urotelial o de células transicionales (90%). El cáncer de tipo escamoso (5%) es frecuente en Oriente medio y África, comúnmente se encuentra asociado a infección por el parásito Schistosoma. Este tipo histológico en el mundo occidental se suele asociar más a pacientes que emplean sondajes permanentes (4). Las células uroteliales también recubren la pelvis renal y los uréteres, por lo que el cáncer que se desarrolla a este nivel también se considera un CV, que es denominado como cáncer de vejiga de tracto urinario superior (5). Factores de riesgo: El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de CV y aparece asociado en el 50% de casos. El 10% de casos de CV se ha relacionado con la exposición en el entorno laboral a aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos policíclicos e hidrocarburos clorados. Dicha exposición suele darse en trabajadores de plantas industriales relacionadas con el procesamiento de pintura, tintes, metales y productos petrolíferos. Se ha observado que en algunos pacientes puede haber una predisposición genética que influya en el desarrollo de CV. Otros factores que pueden favorecer el desarrollo de cáncer vesical son: los niveles altos de trihalometanos (subproductos desinfectantes relacionados con la cloración del agua), la exposición a arsénico diluido en agua, así como a radiación ionizante. Se han descrito como carcinógenos de menor entidad la ciclofosfamida (inmunosupresor relacionado con el tratamiento de artritis reumatoide refractaria) y la pioglitazona (antidiabético para el tratamiento de DM-2). Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 7 La infección recurrente por el parásito Schistosoma haematobium se ha descrito como posible causa del desarrollo de carcinoma vesical tipo escamoso (6). Ingerir por debajo de un litro de líquidos al día es un factor de riesgo y el hacerlo por encima de los dos litros es un factor protector para desarrollar un CV (7). 2.3. SINTOMATOLOGÍA La hematuria es el principal síntoma en el 80% de los casos y su aparición es de carácter intermitente y de intensidad variable. El segundo síntoma más frecuente es la disuria. Se relaciona con la presencia de afectación metastásica la presencia de: dolor óseo, dolor pélvico, compresión nerviosa, síndrome constitucional, dolor lumbar secundario a obstrucción urinaria, hipercalcemia tumoral o edemas en extremidades inferiores por compresión linfática o vascular (8). 2.4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico del cáncer vesical en la mayoría de los casos se realiza en pacientes sintomáticos, aunque también puede hallarse de forma casual durante el estudio de otras patologías. Ante la sospecha de CV se deben realizar estudios y pruebas que confirmen el diagnóstico, entre los que se encuentran:  Antecedentes médicos y examen médico: es fundamental realizar una historia clínica al paciente que nos guíe de forma inicial en el proceso diagnóstico. La hematuria macroscópica monosintomática es el síntoma más frecuente en este tipo de carcinoma. La exploración física no aporta información relevante en este tipo de pacientes.  Análisis de orina: prueba de laboratorio que se realiza para saber si hay sangre y otras sustancias en una muestra de orina (citología de orina, cultivo de orina, pruebas de marcadores tumorales).  Cistoscopia: método diagnóstico en el que se explora la vejiga para visualizar el interior de la uretra y de la vejiga urinaria. A través de la cistoscopia se pueden realizar resecciones de lesiones dentro de la uretra o vejiga y tomar biopsias para un diagnóstico histológico. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 8  Estudios por imágenes: pielografía intravenosa, tomografía computarizada (TAC), imágenes por resonancia magnética, ecografía (ultrasonido), radiografía de tórax (solo si no se ha realizado TAC), gammagrafía ósea (9). La prueba más utilizada para CV es la cistoscopia, se realiza mediante un instrumento flexible el cual instila lubricante intrauretral que funciona como anestésico, por lo que así resulta ser mejor en la exploración que el cistoscopio rígido, especialmente en la uretra masculina (6). Es el mejor método diagnóstico para la exploración de la hematuria en el paciente, por lo que la cistoscopia se recomienda en todos los pacientes con síntomas sugestivos de CV. No se recomienda sustituirlo por la citología o por cualquier otro examen no invasivo (10). El diagnóstico del CV depende del resultado que dé la cistoscopia y la evaluación histopatológica de diversas biopsias de la vejiga. Se aconseja la resección transuretral de vejiga (RTUV) en las primeras fases del CV para hacer un diagnóstico correcto y eliminar las lesiones que se puedan apreciar. 2.5. ESTADIFICACIÓN Los subtipos clínicos del CV se dividen en tres categorías: 75% superficiales, 20% los que invaden la capa muscular y 5% aquellos que han producido metástasis. La estadificación de la neoplasia dentro de la vejiga se basa en las características de proliferación y profundidad de la invasión. El sistema revisado de estadificación que abarca tumor, ganglios y metástasis se denomina tumor, nodes, metástasis (TNM) (11). La clasificación del TNM fue aprobada por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en 2002. En el anexo I se representa mediante una tabla los distintos tipos de estadios del TNM (12). La enfermedad se clasifica como infiltrante según la estadificación anteriormente citada, cuando se afecta la propia capa muscular (T2), denominándose cáncer de vejiga musculo invasivo (CVMI), el cual implica un tratamiento más agresivo. (13). Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 15 datos PubMed, ScienceDirect y Dialnet, por ello serán los que se especifiquen en este apartado. De todos los artículos encontrados, se hizo una revisión y se eligieron los más indicados por su relevancia y correlación con el tema. La estrategia de búsqueda se refleja en el siguiente diagrama de flujo: 3.850 artículos potencialmente útiles 122 artículos preseleccionados por título y resumen 30 artículos preseleccionados por lectura completa 8 artículos seleccionados para el estudio 22 artículos apartados del estudio tras lectura y aplicación de listas de comprobación 92 artículos descartados que se encontraban duplicados o poca implicación de la enfermería 3.728 artículos desestimados por no cumplir los criterios de inclusión (artículos de pago o enlace roto) o no tener relación con la pregunta Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 16 La estrategia de búsqueda en las bases de datos utilizadas se resume en las siguientes tablas: PUBMED MeSH DeCS Total artículos encontrados: 318 Preselección de estos artículos por título y resumen Artículos elegidos tras selección y lectura Nº de referencia en la bibliografía Cystectomy/ Nursing Cistectomía/ Enfermería 0 0 - Nursing Care AND Cystectomy Atención de Enfermería Y Cistectomía 0 0 - Nursing care AND Urinary Bladder Neoplasms Atención de Enfermería Y Neoplasias de la Vejiga Urinaria 3 0 - Nursing care AND Urinary Diversion Atención de Enfermería Y Derivación Urinaria 0 0 - Preoperative Care AND Cystectomy Cuidados Preoperatorios Y Cistectomía 3 0 - Perioperative Nursing AND Cystectomy Enfermería Perioperatoria Y Cistectomía 2 0 - Postoperative Care AND Cystectomy Cuidados Posoperatorios Y Cistectomía 5 1 39 Tabla 1: Artículos encontrados y elegidos en la base de datos de PubMed. Fuente: Elaboración propia. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 17 SCIENCEDIRECT MeSH DeCS Total artículos encontrados: 3464 Preselección de estos artículos por título y resumen Artículos elegidos tras selección y lectura Nº de referencia en la bibliografía Cystectomy/ Nursing Cistectomía/ Enfermería 3 0 - Nursing Care AND Cystectomy Atención de Enfermería Y Cistectomía 2 1 37 Nursing care AND Urinary Bladder Neoplasms Atención de Enfermería Y Neoplasias de la Vejiga Urinaria 1 1 42 Nursing care AND Urinary Diversion Atención de Enfermería Y Derivación Urinaria 0 0 - Preoperative Care AND Cystectomy Cuidados Preoperatorios Y Cistectomía 1 1 38 Perioperative Nursing AND Cystectomy Enfermería Perioperatoria Y Cistectomía 0 0 - Postoperative Care AND Cystectomy Cuidados Posoperatorios Y Cistectomía 10 1 43 Términos libres: ERAS AND Cystectomy 24 2 40,41 Términos libres: Urostomy 10 1 36 Tabla 2: Artículos encontrados y elegidos en la base de datos de ScienceDirect a través de la biblioteca virtual de la Universidad de Valladolid (UVA). Fuente: Elaboración propia. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 18 DIALNET MeSH DeCS Total artículos encontrados: 68 Preselección de estos artículos por título y resumen Artículos elegidos tras selección y lectura Nº de referencia en la bibliografía Cystectomy/ Nursing Cistectomía/ Enfermería 31 0 - Nursing Care AND Cystectomy Atención de Enfermería Y Cistectomía 16 0 - Nursing care AND Urinary Bladder Neoplasms Atención de Enfermería Y Neoplasias de la Vejiga Urinaria 0 0 - Nursing care AND Urinary Diversion Atención de Enfermería Y Derivación Urinaria 11 0 - Preoperative Care AND Cystectomy Cuidados Preoperatorios Y Cistectomía 0 0 - Perioperative Nursing AND Cystectomy Enfermería Perioperatoria Y Cistectomía 0 0 - Postoperative Care AND Cystectomy Cuidados Posoperatorios Y Cistectomía 0 0 - Tabla 3: Artículos encontrados y elegidos en la base de datos de Dialnet a través de la biblioteca virtual de la Universidad de Valladolid (UVA). Fuente: Elaboración propia. En el anexo II se especifican los artículos de las bases de datos que finalmente acabaron siendo analizados e incluidos en este TFG, además de detallar el tipo de estudio y los resultados obtenidos de cada artículo. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 19 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en la búsqueda han sido 8 en total, obtenidos mediante las bases de datos mencionadas anteriormente. Han permitido destacar algunos puntos a tener en cuenta para la atención de los pacientes sometidos a cistectomía radical por cáncer vesical músculo invasivo. Para ello se hace énfasis en los protocolos de acogida del paciente al quirófano, la recuperación del paciente con ayuda del equipo multidisciplinar, las derivaciones urinarias, los puntos clave para mejorar el cuidado del paciente cistectomizado y el impacto en la salud y el coste económico de una infección en la herida quirúrgica. 4.1. DESARROLLO DE RESULTADOS 1. Educación preoperatoria al paciente en cistectomía radical. Thoft Jensen, B y colaboradores (36) llevaron a cabo un ensayo aleatorio controlado para investigar sobre la eficacia de un programa de rehabilitación multidisciplinar en la duración de la estancia hospitalaria en 90 pacientes que iban a ser portadores de urostomía tras cistectomía radical. Se formaron dos grupos: grupo estándar (n = 46) y grupo de intervención (n = 44) quienes recibieron instrucciones preoperatorias que consistían en entrenamiento físico mediante un kit de entrenamiento y un estoma artificial, además de pautas educativas sobre el estoma, para los cuales utilizaron la UES (Urostomy Education Scale), una escala cuantitativa, cuyo objetivo es determinar las habilidades individuales: 1) reacción al estoma, 2) retirar el aparato del estoma, 3) medición del diámetro del estoma, 4) ajuste del tamaño de la urostomía en un nuevo aparato, 5) cuidados de la piel, 6) instalación de un nuevo aparato de estoma y 7) procedimiento de vaciado y que por tanto, evalúa la capacidad de autocuidado de la urostomía en cualquier intervalo de tiempo entre los pacientes sometidos a cistectomía radical. Los pacientes de este ensayo fueron seguidos por la enfermera del proyecto y valoraba el autocuidado del estoma y otros aspectos relacionados con el estudio al mes, a los cuatro y doce meses después de la cirugía (día 35, día 120 y día 365 después de la cirugía). En la puntuación media no se encontraron diferencias significativas, sin embargo, encontraron un aumento de 2,7 puntos en el grupo de Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 20 intervención respecto al puntuación total de autocuidado del estoma, en comparación con el grupo estándar en el día 35 después de la cirugía. Después de la operación estos autores concluyen que el grupo de intervención mostró una diferencia positiva significativa en todo momento y en cualquier habilidad, excepto la habilidad 4 en el día 35. Estos resultados, consideran que sugieren que la educación preoperatoria sobre el estoma es efectiva. 2. Recuperación temprana mediante el programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o Recuperación Acelerada Después de Cirugía. Gómez Rivas, J y colaboradores (37) realizaron un estudios retrospectivo en el que compararon un total de 47 cistectomías radicales laparoscópicas y de estas dividieron en dos grupos a dichos pacientes en: grupo A (n = 28), pacientes que fueron intervenidos por cistectomía radical laparoscópica (CRL) sin protocolo ERAS y el grupo B (n = 19), pacientes que fueron sometidos a CRL junto con un protocolo ERAS, todo ello desde enero de 2011 hasta diciembre de 2012. Quisieron comprobar la duración de la estancia hospitalaria total y las complicaciones intraoperatorias o postoperatorias de cada grupo. Obtuvieron que el grupo B tuvo una estancia hospitalaria más corta, una media de 11,73 días frente a los 17,53 que estuvo el grupo A. Las complicaciones posoperatoria como infección de la herida a sépsis, trombosis venosa, necesidad de transfusión sanguínea e íleo paralítico entre otros, fueron mayoritariamente más altas en el grupo sin protocolo ERAS (grupo A) que en el grupo de pacientes que se beneficiaron de este protocolo (grupo B). Concluye que la propuesta del uso del protocolo ERAS permitirá futuras colaboraciones multicéntricas, en relaciones a los pacientes urológicos siguiendo vías de atención estandarizadas como la que se utilizó en este estudio. 3. Guía de práctica clínica de preparación del paciente para la intervención quirúrgica. Rincón Valenzuela, DA y colaboradores (38) realizaron un manual de manejo clínico basado en la evidencia sobre la preparación del paciente para el acto quirúrgico, controles y complicaciones posoperatorias, mediante la conformación del grupo Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 21 elaborador, revisión sistemática de literatura secundaria, método participativo de consenso y la preparación y escritura del documento final. Las recomendaciones abarcan desde la valoración previa de anestesia y medicina junto a las pruebas médicas (electrocardiograma, hemograma, radiografía de tórax, prueba de embarazo, etc.) hasta las condiciones médicas previas de cada paciente (patologías cardiovasculares, hematológicas, coronaria, apnea del sueño, diabetes mellitus y medicación crónica). Hacen mención a la educación y comunicación con los pacientes donde destacan las recomendaciones de ayuno preoperatorio con antelación, el baño para evitar infecciones, evitar el afeitado a menos de que interfiera con el procedimiento, proporcionar información oral e impresa al paciente y familiares sobre la intervención y posibles riesgos de esta, además del consentimiento informado. Recomiendan el traslado del paciente al quirófano en silla de ruedas o en camilla, verificar el marcaje del sitio quirúrgico para evitar errores en la intervención quirúrgica, hacer una prevención de infecciones tras el proceso quirúrgico y anestésico por la relación directa de esta con estancia hospitalaria más larga, mayor riesgo de mortalidad y empeoramiento de la calidad de vida, por tanto, hacen hincapié en la profilaxis antibiótica, siempre teniendo en cuenta las alergias conocidas medicamentosas, normotermia perioperatoria y la asepsia del sitio quirúrgico. No recomienda el uso de preparación intestinal mecánica para disminuir el riesgo postoperatorio de infección del sitio quirúrgico ni tampoco el uso de algunos agentes antisépticos ya que pueden lesionar las mucosas pues son altamente inflamables. Se aconseja evitar el uso de productos con base en clorhexidina y alcohol en las mucosas. La temperatura se debe monitorizar en todos los pacientes que reciben anestesia y los cambios que produce. Por último y no menos importante, hacen mención a la lista de comprobación o de chequeo propuesta por la OMS. Se enfocan sobretodo en: anestesia segura y riesgo de vía aérea difícil, sitio quirúrgico correcto, prevención de infecciones y el trabajo en equipo. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 22 4. La rehabilitación del paciente llevada a cabo por el equipo multidisciplinar. Un ensayo controlado aleatorizado realizado por Thof Jensen, B y colaboradores (39) evaluaron si un programa estandarizado de ejercicio físico pre y posoperatorio y una movilización mejorada pueden tener un impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la satisfacción del paciente hospitalizado por cistectomía radical. En el estudio incluyeron 100 pacientes los cuales se dividieron aleatoriamente en dos grupos y a doble ciego: grupo estándar y grupo de intervención desde mayo de 2011 hasta febrero de 2013 en el Hospital de la Universidad de Aarhus (Dinamarca). El primer grupo (n = 47) recibió un tratamiento estándar para cistectomía radical en las fases pre, peri y posoperatorias asimismo se les realizó encuestas de salud global (estado general de salud y síntomas) y de calidad de vida. El grupo de intervención (n = 53) tuvo el mismo tratamiento estándar y las encuesta de salud global y de calidad de vida, pero además un programa de ejercicios y movilización en la fase peri y posoperatoria. No se encontraron diferencias significativas en la satisfacción general del paciente con respecto al tratamiento y el servicio prestado, aunque la atención de enfermería se calificó positivamente con un 4,5% más en el grupo de intervención a diferencia del grupo estándar. Documentan que la rehabilitación física temprana en un ambiente multidisciplinario, tiene un papel importante en la cistectomía e impacta positivamente. Los ejercicios pueden reducir la disnea funcional, los síntomas intestinales y mejorar la CVRS en el período postoperatorio temprano. 5. Pautas para la atención perioperatoria después de la cistectomía radical para el cáncer de vejiga (ERAS) Cerantola, Y y colaboradores (40) realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre ERAS para cistectomía radical y utilizaron términos médicos que incluyen "cistectomía AND ERAS pre, intra y postoperatorios" con un total de 22 ítems. Los artículos elegibles incluyeron metaanálisis, ensayos controlados aleatorios (ECA) o series de casos prospectivos que incluyen un grupo de control publicado entre enero de 1997 y el primer estudio histórico sobre ERAS publicado en abril de 2012, sin Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 23 restricción de idioma. Se divide en tres periodos: preoperatorio, perioperatorio y posoperatorio. En la primera fase preoperatoria los investigadores destacan el asesoramiento y la educación al paciente al inicio, pues podría reducir la ansiedad, mejorar la cicatrización y disminución de las complicaciones posoperatorias. La desnutrición preoperatoria requiere atención especial porque aumenta independientemente la tasa de mortalidad en estos pacientes. La carga de carbohidratos en pacientes con cistectomía en la fase preoperatoria disminuye la sed, la resistencia a la insulina y ayuda a mantener la masa corporal magra y la fuerza muscular en la cirugía colorrectal. La ingesta de alimentos sólidos hasta 6 h y líquidos hasta 2h antes de la inducción se recomienda por las directrices europeas antes de la cirugía. Sugieren evitar la sedación de acción prolongada para mejorar la recuperación y la movilización postoperatorias. Se debe usar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, que reduce el riesgo de trombosis sintomática. Prolongar la tromboprofilaxis hasta 4 semanas después de la cirugía pélvica oncológica disminuye significativamente la trombosis. Acerca de la fase perioperatoria, los autores han hallado que la cirugía pélvica mínimamente invasiva disminuye la respuesta inflamatoria en comparación con la intervención quirúrgica abierta. La cistectomía radical abierta sigue siendo el tratamiento estándar, pese a que se le asocia un 64% de morbilidad, asimismo cabe destacar la relevancia que está tomando cada vez más la cistectomía radical robótica en la intervención al cáncer vesical músculo invasivo. La investigación no tiene suficiente evidencia para garantizar si la profilaxis antimicrobiana podría tener algún efecto en el protocolo ERAS, aunque estos antimicrobianos deben ser efectivos contra aerobios y anaerobios. La exposición prolongada de la cavidad abdominal y la anestesia pueden causar hipotermia perioperatoria (<36 ºC) por lo que el mantenimiento de la normotermia está fuertemente garantizado. Respecto a la fase posoperatoria, mencionan que no existe un estudio que evalúe la necesidad o la duración de la sonda transuretral después de la cistectomía y/o la reconstrucción vesical ortotópica. Pacientes no fumadores, mujeres, antecedentes de cinetosis y/o aquellos que usan opioides, tienen un alto riesgo de sufrir náuseas y vómitos. La ingesta normal de alimentos se considera esencial en un protocolo Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 24 ERAS para mantener la homeostasis del cuerpo, por lo que se debe alentar y restablecer la dieta normal en lugar de la nutrición parenteral lo antes posible, ya que no hay evidencia que respalde el ayuno prolongado de rutina después de la cistectomía. 6. Manejo postoperatorio: prevención y tratamiento de complicaciones urológicas. Rodríguez Faba, O y colaboradores (41) realizaron una revisión sistemática acerca de la prevención y manejo de las complicaciones urológicas más frecuentes en el postoperatorio de la cistectomía radical. La investigación se realizó durante marzo de 2016 utilizando la base de datos Medline y obtuvieron en total 55 artículos. Recomiendan sobre cómo informar complicaciones quirúrgicas en cirugía urológica, mediante el sistema estandarizado Clavien-Dindo (clasificación y notificación de complicaciones quirúrgicas en urología) que indica la duración del seguimiento: 30, 60, 90 o > 90 días. Las escalas American Society Anesthesiologist (ASA), el Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI) y el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) también fueron recomendadas. Los autores distribuyeron los ítems en relación con su frecuencia: gastrointestinal (29%), infecciosa (25%), herida quirúrgica (15%), genitourinaria (11%), cardíaco (11%), pulmonar (9%), sangrado (9%), tromboembólico (8%), neurológico (5%) y misceláneo (3%). No se recomienda la preparación intestinal antes de la cirugía o el uso de enemas, ya que pueden causar deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico sin mostrar ninguna ventaja. Para prevenir las náuseas y los vómitos, se utiliza antieméticos como Ondansetrón o combinando este con Dexametasona. El masticado y la evitación de la sonda nasogástrica se asocia con una recuperación temprana de la función intestinal. Contraindican el uso de nutrición parenteral por su asociación a que se produzcan más complicaciones y riesgos de infección. Afirman que la infección del tracto urinario es la complicación más común, seguida de infección de la herida quirúrgica y sépsis. El uso extensivo de antibióticos en el postoperatorio se asocia significativamente con una mayor incidencia de infección por Clostridium difficile. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 31 6. BIBLIOGRAFÍA 1. WHO.int [Internet]. Ginebra: World Health Organitation Switzerland; [1984; citado 27 dic 2019]. Disponible en: https://www.who.int/gho/database/en/ 2. App.powerbi.com [Internet]. Madrid: Observatorio de la Asociación Española Contra el Cáncer España; [1953; citado 27 dic 2019]. Disponible en: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiYThjZThhMzktNmIyNC00MWZhLTlkMj EtZGM1N2NiMTBkYWUxIiwidCI6ImZhOTdiZTU0LWIwMzctNDkxYy05M2JjLT YxMTExZGRiODdkOSIsImMiOjh9 3. Cancer.gov [Internet]. Bethesda: Instituto Nacional del Cáncer Estados Unidos; [1937; citado 21 dic 2019]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/vejiga/paciente/tratamiento-vejiga-pdq 4. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, et al. 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T4: el tumor llega a los siguientes órganos: estroma prostática, vesículas seminales, útero, vagina, pared pélvica y pared abdominal. GANGLIOS LINFÁTICOS (N) N0: no hay metástasis en nodo linfático. N1: metástasis en ganglio linfático regional en la pelvis (obturador, ilíaco externa o ganglio linfático presacro). N2: metástasis en múltiples ganglios linfáticos en la pelvis (obturador, ilíaco cara externa o ganglio linfático presacro). N3: metástasis de ganglios linfáticos a los ganglios linfáticos ilíacos comunes. METÁSTASIS (M) M0: no hay metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia. Estadificación TNM del carcinoma vesical. Fuente: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, editors. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer; 2010. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 38 ANEXO II: resumen de artículos seleccionados para el estudio. Título Autores Año Efficacy of preoperative uro-stoma education on self-efficacy after Radical Cystectomy; secondary outcome of a prospective randomized controlled trial Bente Thoft Jensen, Berit Kiesbye, Ingrid Soendergaard, Jørgen B. Jensen, Susanne Ammitzboell Kristensen 2017 Tipo de estudio Ensayo aleatorio controlado / CASPe: 9 / La limitación general de este estudio es el uso de resultados secundarios. Población Pacientes intervenidos por cistectomía radical con urostomía (n = 07) hombres y mujeres entre 68 a 70 años de edad. Aleatoriamente: n=50 grupo de intervención y n=57 grupo estándar. Se excluyen a los pacientes sin derivación de urostoma (12 pacientes con neovejiga y 3 pacientes con bolsa cutánea continente) o muerte en 7 días (2 pacientes) reveló un total de 90 pacientes en el grupo de estudio; Método del estudio Todos fueron seguidos por la enfermera del proyecto a los cuatro y doce meses después de la cirugía (día 120 y día 365 después de la cirugía). Cinco semanas después de la cirugía todos los pacientes fueron visitados en la clínica ambulatoria de urostomía, por dos enfermeras urológicas. Las habilidades de autocuidado del estoma se midió utilizando la Urostomy Education Scale (UES), una herramienta estandarizada, validada y basada en evidencia para documentar el nivel de habilidades de autocuidado del estoma de los pacientes. Intervención El grupo de intervención recibió programa de prehabilitación estandarizado que consistía en entrenamiento físico y educación sobre el estoma. Comparación Grupo sin instrucciones preoperatorias, entrenamiento físico ni educación sobre el estoma Resultados No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,35) en la puntuación media. Sin embargo, se encontró un aumento significativo en el puntaje total de autocuidado del estoma de 2.7 puntos (IC 95%: 0.9; 4.5) en el grupo de intervención en comparación con el grupo estándar en el día 35 después de la cirugía. Conclusión La educación preoperatoria sobre el estoma es una intervención efectiva y se agrega a la base de evidencia de la prehabilitación. Título Autores Año Early recovery protocol in patients undergoing laparoscopic radical cystectomy Juan Gómez Rivas, Sergio Alonso y Gregorio, Jesús Cisneros Ledo, Rafael Uña Orejón, Prado Ureta Doslada, Jesús Diez Sebastián, Ángel Tabernero Gómez a, J.J. de la Peñaa Barthel. 2017 Tipo de estudio Cohorte Retrospectiva / STROBE: 1b,2,3,4,5,6a,7,8,9,10,11,12a,13,14,15,16,18,19,20,21,22 No: 17. Población Pacientes intervenidos por cistectomía radical laparoscópica (CRL): n=47 de entre 64 a 65 años de edad. Método del estudio Desde enero de 2011 a diciembre de 2012 se hizo una búsqueda exhaustiva de literatura reciente. Los pacientes se dividieron en dos grupos; El Grupo A incluyó pacientes que se sometieron a CRL antes de que se implementara el protocolo ERAS y el Grupo B incluyó pacientes que se sometieron a CRL después de que se implementó el protocolo ERAS. Intervención Pacientes a los que se les incluyó en un protocolo ERAS antes de la CRL. Comparación Pacientes sin protocolo ERAS en la CRL. Resultados La estancia hospitalaria fue significativamente menor (p = 0.04) en grupo B (grupo ERAS) con una mediana de 11.73 días (rango 5-19) versus 17.53 días (rango 12-22) en el grupo A (sin grupo ERAS). Se detectaron más complicaciones como infección o íleo paralítico en grupo A. Conclusión El protocolo ERAS es útil en la recuperación de pacientes sometidos a LRC, demostrado por una estancia hospitalaria más corta sin aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 39 Título Autores Año Manual de práctica clínica basado en la evidencia: preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano David A. Rincón-Valenzuela y Bibiana Escobar. 2015 Tipo de estudio Guía de práctica clínica / Cuenta con su propia lista de comprobación para guías clínicas, llamada AGREE II y realizada por dos evaluadores: dominio 1: 42, dominio 2: 42, dominio 3: 100, dominio 4: 42, dominio 5: 56, dominio 6: 28 y la evaluación global es de 6/8 cada uno y la recomendarían su uso pero con modificaciones. Población Preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano. Método del estudio Se realizó un proceso dividido en 4 fases (conformación del grupo elaborador, revisión sistemática de literatura secundaria, método participativo de consenso, y preparación y escritura del documento final). Cada una de ellas usó técnicas y procedimientos estandarizados para el desarrollo de manuales basados en la evidencia. Intervención - Comparación - Resultados Se realizaron recomendaciones basadas en la evidencia sobre valoración preanestésica, manejo preoperatorio de condiciones médicas, educación y comunicación con los pacientes, consentimiento informado, traslado del paciente al área quirúrgica, marcaje del sitio quirúrgico, estrategias para la prevención de infecciones, y lista de chequeo preoperatorio. Conclusión Se espera que con el uso de este manual se minimice la incidencia de eventos que produzcan morbimortalidad en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Título Autores Año Multidisciplinary rehabilitation can impact on health-related quality of life outcome in radical cystectomy: secondary reported outcome of a randomized controlled trial Bente Thoft Jensen, Jørgen Bjerggaard Jensen, Sussie Laustsen, Annemette Krintel Petersen, Ingrid Søndergaard, Michael Borre. 2014 Tipo de estudio Ensayo aleatorio controlado / CASPe: 9 Población Todos los pacientes (n = 158) desde mayo de 2011 hasta febrero de 2013. Después de la aleatorización, 22 pacientes reconsideraron su elección de tratamiento y 15 pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión y 14 pacientes declinaron participar en el estudio, lo que resultó n=50 en pacientes asignados al grupo de intervención y n=57 pacientes al grupo estándar Método del estudio Los pacientes fueron asignados al azar en cistectomía radical intervención (n = 50) y tratamiento estándar (n = 57). Calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción de los pacientes hospitalizados se midieron mediante cuestionarios. Doble ciego. Intervención Recibieron ejercicios pre y postoperatorios por equipo multidisciplinar. La movilización y ejercicios se supervisaron dos veces al día por un fisioterapeuta. Comparación Pacientes que no recibieron un plan de movilización y ejercicios por el equipo multidisciplinar Resultados El grupo intervención mejoró significativamente disnea, estreñimiento y flatulencia abdominal en comparación con el grupo estándar. La intervención no comprometió la satisfacción del paciente hospitalizado. Conclusión No encontramos un impacto general en la CVRS global debido a un programa de rehabilitación física. Rehabilitación física pre y posoperatoria puede tener un impacto significativo y positivo en el manejo intestinal y disnea. Estos resultados destacan el papel de la rehabilitación multimodal, incluidos los ejercicios físicos en la cistectomía radical. Cuidados enfermeros en cistectomía radical Universidad de Valladolid |David Alejandro Quiroga Pérez 40 Título Autores Año Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) society recommendations Yannick Cerantola, Massimo Valerio, Beata Persson, Patrice Jichlinski , Olle Ljungqvist, Martin Hubner, Wassim Kassouf, Stig Muller, Gabriele Baldini, Francesco Carli, Torvind Naesheimh, Lars Ytrebo, Arthur Revhaug, Kristoffer Lassen, Tore Knutsen, Erling Aarsether, Peter Wiklund, Hitendra R.H. Patel. 2013 Tipo de estudio Revisión sistemática / PRISMA: 27 Población Para pacientes con cáncer vesical que tuvieron cistectomía radical más protocolo ERAS. Método del estudio Búsqueda en EMBASE y Medline. Dos revisores independientes seleccionaron y evaluaron la calidad de los artículos relevantes utilizando el enfoque GRADE. Se recuperaron 804 artículos de bases de datos electrónicas. Se incluyeron 15 artículos en la presente revisión sistemática y se estudiaron 7 de 22 ítems ERAS Intervención - Comparación - Resultados Se obtuvieron 22 ítems a tener en cuenta para las fases pre, peri y posoperatorio y tan solo el ítem 16 obtuvo una grado de recomendación bajo, los demás tuvieron un grado de recomendación alto. Conclusión Se necesitan más datos para demostrar la eficacia de ERAS cuando se aplica a los principales procedimientos urológicos. El hecho de que solo se pudieran incluir 15 estudios y que solo se abordaran 7 de 22 ítems ERAS representa una limitación de este estudio Título Autores Año Postoperative management of radical cystectomy. Review of the evidence on the prevention and treatment of urological complications O. Rodríguez Faba, R. Parada Moreno, L. Malca, A. Palomino Martínez, N. Nervo, A. Breda, C. Esquinas, J. Palou 2018 Tipo de estudio Revisión sistemática / PRISMA: 27 Población Para pacientes con complicaciones posoperatorias urológicas por cistectomía radical. Método del estudio Búsqueda en Medline para identificar artículos originales, revisiones de literatura y editoriales centrados en las complicaciones urológicas de la cistectomía radical durante los primeros 90 días después de la cirugía. Se incluyós aquellas series que incluían más de 100 pacientes. Intervención - Comparación - Resultados Incluye las complicaciones urológicas lógicas perioperatorias más frecuentes de series de más de 100 pacientes publicadas en los últimos 10 años, centrándose en las complicaciones que se han producido como resultado de la cirugía. Las complicaciones se distribuyen en relación con su frecuencia en: gastrointestinal (29%), infecciosa (25%), herida quirúrgica (15%), genitourinaria (11%), cardíaca (11%), pulmonar (9%), sangrado (9%), tromboembólico (8%), neurológico (5%) y misceláneo (3%). Conclusión Los principales avances en complicaciones gastrointestinales están relacionados con la introducción de ERAS y protocolos de vía rápida, cuyo beneficio en la reducción de la morbilidad tendrá que demostrarse en el futuro mediante estudios prospectivos aleatorizados. Las complicaciones del estoma son aquellas que pueden causar una mayor alteración de la calidad de vida de los pacientes a largo plazo, por lo que se recomienda que los pacientes tengan una consulta de estomatoterapia para prevenir y resolver estas complicaciones.