Analgesia epidural y su incidencia en la salud materna en una población de baja paridad

PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL ANALGESIA EPIDURAL Y SUS IMPLICACIONES EN LA SALUD MATERNA EN UNA COMUNIDAD DE BAJA PARIDAD Presentada por Iván Stanley Peñuela Saldaña para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Valladolid Dirigida por: PROF. EDUARDO TAMAYO GÓMEZ VALLADOLID 2019 ___________________________________________________________ Secretaría Administrativa. Escuela de Doctorado. Casa del Estudiante. C/ Real de Burgos s/n. 47011-Valladolid- ESPAÑA. Tfno.:+34 983 184343; +34 983 423908; +34 983 186471- Fax 983 186397- E-mail: secció[email protected] Impreso 1T AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS (Art. 2.1. c de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la UVa) D. Eduardo Tamayo Gómez con D.N.I. 13088744L, profesor titular de Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, con dirección de correo electrónico a efecto de notificaciones [email protected], como Director de la Tesis Doctoral titulada “ Analgesia Epidural y Desgarro Perineal Grave en una población de baja paridad: estudio de una cohorte de gran tamaño”, realizada por D. Iván Stanley Peñuela Saldaña con D.NI. 71829296C, alumno del programa de doctorado Investigación en Ciencias de la Salud, autoriza su presentación, considerando que reúne todos los requisitos para la presentación, lectura y defensa de la misma. Valladolid, de de . El Director de la Tesis, Fdo.: . Fdo.: Dr. D . Eduardo Tamayo Gómez SR/SRA. PRESIDENTE/A DE LA COMISIÓN DE DOCTORADO ___________________________________________________________ Secretaría Administrativa. Escuela de Doctorado. Casa del Estudiante. C/ Real de Burgos s/n. 47011-Valladolid- ESPAÑA. Tfno.:+34 983 184343; +34 983 423908; +34 983 186471- Fax 983 186397- E-mail: sección.tercer.cicl[email protected] A las mujeres de mi vida: Mi madre, Mis tías, Mi esposa y Mi hija. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ AGRADECIMIENTOS A los doctores Eduardo Tamayo Gómez y Pilar Isasi Nebreda por su ayuda y constante motivación para hacer cada vez mejor este estudio. A las personas que con su interés y apoyo colaboraron con esta investigación, en especial doctores Rubén Alonso Saiz y Abelardo de la Cruz Díaz, Facultativos Especialistas de Área del Servicio en Ginecología y Obstetricia y a todo el personal de dicho Servicio del Hospital Universitario de Burgos. A mis compañeros del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario de Burgos, que me estuvieron animando constantemente durante todo el proceso de esta tesis. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN ................................................................... 8 1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ......................................................... 9 1.2 BLOQUEOS NEUROAXIALES. ........................................................ 17 1.2.1 Anatomía ................................................................................................. 18 1.2.2 Mecanismo de acción ............................................................................. 23 1.2.3 Bloqueo somático ................................................................................... 24 1.2.4 Bloqueo autonómico .............................................................................. 25 1.2.5 Manifestaciones cardiovasculares ........................................................ 25 1.2.6 Manifestaciones pulmonares ................................................................. 27 1.2.7 Manifestaciones gastrointestinales ....................................................... 30 1.2.8 Manifestaciones en el tracto urinario .................................................... 30 1.2.9 Manifestaciones endocrinas y metabólicas .......................................... 31 1.3 CONSIDERACIONES CLÍNICAS DEL BLOQUEO NEUROAXIAL ... 32 1.3.1 Indicaciones de los bloqueos neuroaxiales. ......................................... 32 1.3.2 Contraindicaciones de los bloqueos neuroaxiales ............................. 33 1.3.3 Bloqueo neuroaxial más anticoagulantes y/o antiagregantes ............. 34 1.3.4 Consideraciones técnicas ...................................................................... 37 1.4 ANALGESIA-ANESTESIA EPIDURAL ............................................. 44 1.4.1 Agujas epidurales. .................................................................................. 47 1.4.2 Catéteres epidurales ............................................................................... 47 1.4.3 Técnica específica para la analgesia-anestesia epidural ..................... 48 1.4.4 Factores que afectan el nivel de bloqueo ............................................. 52 1.4.5 Agentes anestésicos epidurales ............................................................ 53 1.4.6 Bloqueos epidurales fallidos ................................................................. 56 1.5 TÉCNICAS REGIONALES EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA........... 58 1.5.1 Opioides epidurales ................................................................................ 61 1.5.2 Anestésicos locales/ mezcla de anestésicos y opioides ..................... 61 Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 1.5.3 Analgesia epidural lumbar ..................................................................... 63 1.5.4 Técnica en la paciente obstétrica .......................................................... 64 1.5.5 Elección del catéter epidural.................................................................. 66 1.5.6 Elección de las soluciones anestésicas locales ................................... 66 1.6 DESGARRO PERINEAL .................................................................... 68 1.6.1 Clasificación de los desgarros ............................................................. 69 1.6.2 Identificación y reparación de lesiones perineales .............................. 71 1.6.3 Manejo en la sala de hospitalización ..................................................... 76 1.6.4 Seguimiento al alta ................................................................................. 78 1.6.5. Prevención primaria de la incontinencia anal ...................................... 80 1.6.6 Conducta después de un desgarro de esfínter anal............................. 81 2 JUSTIFICACIÓN ................................................................. 84 3 HIPÓTESIS ......................................................................... 88 4 OBJETIVOS ........................................................................ 90 4.1 OBJETIVO PRINCIPAL ..................................................................... 91 4.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................... 91 5 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................... 92 5.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ..................................................................... 93 5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................... 93 5.3 CRITERIOS DE INCLUSION ............................................................. 94 5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................ 95 5.5 CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES ............................................ 95 5.6 ANALGESIA Y CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS ...................... 95 5.7 VARIABLES DE ESTUDIO ................................................................ 97 5.7.1 Variable principal .................................................................................... 97 5.7.2 Variables independientes ....................................................................... 97 5.8 RECOGIDA DE DATOS ..................................................................... 98 5.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICOS ............................................................... 98 6 RESULTADOS .................................................................. 101 6.1 CARACTERIZACIÓN DE LAS DOS POBLACIONES ..................... 102 Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 6.2 FACTORES DE RIESGO DE DESGARRO PERINEAL. .................. 110 6.3 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTACIONES ANÓMALAS DURANTE EL PARTO. ......................................................................... 114 6.4 FACTORES DE RIESGO DE INSTRUMENTACIÓN DEL PARTO. 117 6.5 FACTORES DE RIESGO DE OPERACIÓN CESÁREA. .................. 120 6.6 FACTORES DE RIESGO E INDICADORES DE BIENESTAR DEL RECIÉN NACIDO. ................................................................................. 123 7 DISCUSIÓN ...................................................................... 131 8 CONCLUSIONES .............................................................. 153 8 BIBLIOGRAFÍA ................................................................. 156 Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ LISTADO DE ABREVIATURAS: AINE: Antiinflamatorio no esteroideo. AP: Actividad de Protrombina. CRF: Capacidad Residual Funcional. DE: Dosis Efectiva ECG: Electrocardiograma. EDTA: ácido etilendiaminatetraacético. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. g: gramo. h: hora. HBPM: Heparinas de bajo peso molecular. HNF: Heparina no fraccionada. INR: International Normalizated Ratio, Relación Normalizada Internacional iv: intravenoso. Kg: kilogramo. LCR: líquido cefalorraquídeo. mcg: microgramo. mg: miligramo. min: minuto. RPBF: Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal. TP: tiempo de Protrombina. TTPA: Tiempo Parcial de Tromboplastina. v.o.: vía oral. INTRODUCCIÓN Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 15 Figura 3. Fidel Pagés Miravé (1886-1923). Publicó su experiencia con 43 pacientes denominando a esta técnica anestesia metamérica, siendo el pionero mundial de la misma. Este procedimiento permite privar de sensibilidad un segmento del cuerpo, dejando con ella a las proporciones que están por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las raíces nerviosas bloqueadas (29). Su trabajo fue publicado en tres importantes revistas españolas pero su muerte repentina en un accidente de coche en septiembre de 1.923 hace que la técnica quede olvidada durante más de 10 años, privándole de dar difusión a su descubrimiento y de reclamar sus derechos a la paternidad del método. Diez años más tarde en 1.931 el cirujano italiano Achile Mario Dogliotti (1.897-1.966), que suponemos desconocía los trabajos de Pagés, publica su método de la anestesia peridural lumbar. Doglioti tiene más suerte y sus trabajos se difunden por revistas médicas prestigiosas de numerosos Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 16 países. En 1.932 presenta una comunicación en el IX Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía en Madrid, pero nadie hace mención de los trabajos de Pagés de 1.921(30). En 1.932 el cirujano argentino Alberto Gutiérrez y el Dr. Tomás Rodríguez Mata fueron los primeros en recordar y en revindicar para Pagés la paternidad del método de la anestesia epidural. A partir de este momento la Academia de Cirugía de Madrid propuso denominar a la técnica anestesia epidural de Pagés – Dogliotti. La anestesia epidural alta con acceso lumbar o torácico se va difundiendo por todo el mundo a lo largo de los años treinta. En España fue utilizada por J. M. Martínez Sagarra (1.906-1.992) y J. M. Remetería Aberasturi (1.894-1.970), ya en el año 1.931. J.M. Martínez Sagarra publicó su trabajo sobre la anestesia epidural en 1.932 un mes antes de la realización del Congreso de la Sociedad Internacional de Cirugía en Madrid (24, 31). Por su parte J.M. Remetería Aberasturi lleva a cabo las publicaciones en 1.934 pero años antes ya había realizado investigaciones para modificar las dosis anestésicas recomendadas. Gracias a los trabajos de ambos la técnica de la anestesia epidural es difundida por España entre 1.931 y 1.936 (21). De esta forma la raquianestesia y la anestesia epidural se van extendiendo por todo el mundo y son utilizadas por multitud de cirujanos. A lo largo de los años se hacen nuevos avances con el diseño de catéteres, reservorios aguja y otros, siendo empleadas estas técnicas no solo para intervenciones quirúrgicas sino en las clínicas de dolor para conseguir una analgesia continua. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 17 Los bloqueos raquídeo, caudal y epidural son también conocidos como anestesia-analgesia neuroaxial. Cada uno de estos bloqueos puede ser desarrollado con una inyección única o con un catéter que permite bolos intermitentes o infusiones continuas. La anestesia-analgesia neuroaxial expande las posibilidades anestésicas, proveyendo alternativas a la anestesia general cuando es apropiado. Ellas pueden ser utilizadas también simultáneamente con anestesia general o para el manejo de dolor agudo o crónico. Las técnicas neuroaxiales han provisto ser extremadamente seguras cuando son administradas apropiadamente; sin embargo, hay todavía riesgo de complicaciones. Las reacciones adversas y complicaciones abarcan desde dolor autolimitado de espalda hasta déficits neurológicos debilitantes permanentes e incluso la muerte. El anestesista debe entonces tener un buen entendimiento de la anatomía envuelta, estar ampliamente familiarizado con la farmacología y dosis tóxicas de los agentes utilizados, emplear técnicas estériles, y anticipar un tratar rápidamente los desequilibrios fisiológicos. 1.2 BLOQUEOS NEUROAXIALES. La anestesia-analgesia neuroaxial ha tenido un gran impacto en las pacientes obstétricas. Actualmente la anestesia epidural es ampliamente usada para la analgesia en mujeres durante el trabajo de parto y el expulsivo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 18 La operación cesárea es muchas veces realizada bajo anestesia epidural o raquídea. Ambos bloqueos permiten a la madre permanecer despierta y experimentar el nacimiento de su hijo. Grandes estudios de población en Gran Bretaña y Estados Unidos han demostrado que la anestesia regional para la cesárea está asociada con menor morbilidad y mortalidad materna que con anestesia general. Esto puede ser mayormente debido a la reducción en la incidencia de broncoaspiración e intubación fallida (32). 1.2.1 Anatomía La columna vertebral La columna vertebral está compuesta por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales fibrocartilaginosos. Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, y 5 lumbares. El sacro es na fusión de las 5 vertebras sacras y hay unas pequeñas vertebras coccígeas. La columna como un todo provee soporte estructural para el cuerpo y protección para la médula espinal y los cordones nerviosos, y permite un grado de movilidad en varios planos espaciales. En cada nivel vertebral, pares de nervios espinales salen del sistema nervioso central (33). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 19 Figura 4. Sección sagital de la columna vertebral lumbar. Las vértebras difieren en forma y tamaño a varios niveles. La primera vértebra cervical, el atlas, carece de cuerpo y tiene una única articulación con la base del cráneo y la segunda vértebra. La segunda vértebra, también llamada axis, consecuentemente tiene superficies articulares atípicas. Todas las 12 vértebras torácicas se articulan con sus correspondientes costillas. Las vértebras lumbares tienen un gran cuerpo vertebral anterior cilíndrico. Un hueco en forma de anillo está definido anteriormente por el cuerpo vertebral, lateralmente por los pedículos y procesos transversos, y posteriormente por la lámina y los procesos espinosos. La lámina se extiende entre los procesos transversos y los procesos espinosos y el pedículo se extiende entre el cuerpo vertebral y el proceso transverso (34). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 20 Cuando se apilan verticalmente, los huecos en forma de anillo se convierten en el canal espinal en el cual la médula espinal y sus recubrimientos tienen su lugar. Los cuerpos vertebrales individuales están conectados por los discos intervertebrales. Hay cuatro pequeñas uniones sinoviales en cada vértebra, dos articulándose con la vértebra superior y dos con la vértebra inferior. Estas son las uniones facetarias, las cuales están adyacentes a los procesos transversos. Los pedículos tiene una muesca inferior y superior, estas muescas forman el foramen intervebral, del cual salen los nervios raquídeos. Las vértebras sacras normalmente se fusionan dentro de un gran hueso, el sacro, pero cada una retiene un unos forámenes intervertebrales anterior y posterior. La lámina de S5 y todo o parte de S4 normalmente no se fusionan, dejando una apertura caudal para el canal espinal, el hiato sacro (35). La columna vertebral normalmente tiene una forma de doble C., siendo convexa en las regiones lumbar y cervical. Los elementos ligamentosos proveen un soporte estructural y juntos con los músculos ayudan a mantener la forma única. Ventralmente, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales están conectados y soportados por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Dorsalmente el ligamento amarillo, el ligamento interespinoso y los ligamentos supraespinosos proveen estabilidad adicional. Usando una aproximación medial, las agujas pasan a través de estos tres ligamentos y a través de un espacio oval entre la lámina ósea y los procesos espinales Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 21 y la vértebra adyacente (36, 37). La médula espinal El canal espinal contiene la médula espinal con sus coberturas (las meninges), tejido graso y unos plexos venosos. Las meninges están compuestas por tres capas: la piamadre, la aracnoides, y la duramadre; todas están contiguas con su contrapartes craneales. La piamadre está estrechamente adherida a la médula espinal, dondequiera que la aracnoides está usualmente estrechamente adherida a la más gruesa y más densa duramadre. El líquido cefalorraquídeo está contenido entre la piamadre y la aracnoides en el espacio subaracnoideo. El espacio subdural está generalmente pobremente demarcado, el espacio potencial que existe entre la dura y la membrana aracnoidea. El espacio epidural es un espacio potencial mejor definido entre el canal espinal que está rodeado por la dura y el ligamento amarillo (33). La médula espinal normalmente se extiende desde el agujero magno hasta el nivel de L1 en adultos. En niños, la médula espinal termina en L3 y se va moviendo hacia arriba a medida que crecen. Las raíces nerviosas anterior y posterior en cada nivel espinal se unen en un foramen vertebral y salen en otro formando las raíces nerviosas desde C1 hasta S5. En el nivel cervical, los nervios surgen superiores a su respectiva vértebra, pero comenzando en T1 salen debajo de su vértebra. Las raíces nerviosas cervicales y torácicas superiores emergen de la médula espinal y salen de los agujeros vertebrales cercanos a su mismo Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 22 nivel. Pero debido a que la médula espinal normalmente termina en L1, las raíces nerviosas inferiores cursan alguna distancia antes de salir del agujero intervertebral (38, 39). Estas raíces nerviosas más bajas forman la cauda equina. Por lo tanto, realizando una punción lumbar (subaracnoidea) por debajo d L1 en un adulto (L3 en un niño) se previenen potenciales traumas a la médula; el daño de la cauda equina es improbable toda vez que estas raíces nerviosas flotan en el saco dural debajo de L1 y tienden a ser apartadas (más que puncionadas) por el avance de la aguja. Una vaina envuelve muchas raíces nerviosas por una pequeña distancia aún después de que ellas salen del canal espinal. Los bloqueos nerviosos cercanos al agujero intervertebral acarrean el riesgo de inyección subdural o subaracnoidea. El saco dural y los espacios subaracnoideo y subdural usualmente se extienden hasta S2 en adultos y frecuentemente hasta S3 en niños. Debido a este hecho en los cuerpos de talla más pequeña, la anestesia caudal acarrea mayor riesgo de inyección subaracnoidea en niños que en adultos. Una extensión de la piamadre, el filum terminal, penetra la dura y pega a la terminación de la médula espinal (conus medulllaris) al periostio del cóccix (40). El suministro sanguíneo a la médula espinal y raíces nerviosas es derivado de una única arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. La arteria espinal anterior está formada de la arteria vertebral en la base del cráneo y cursa hacia caudal a lo largo de la superficie anterior de la médula espinal. La arteria espinal anterior suministra las dos terceras partes de la médula espinal, dondequiera que las dos arterias Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 23 espinales posteriores suministran a la tercer parte posterior. Las arterias espinales posteriores emergen de las arterias cereberales inferiores posteriores y cursan caudalmente a lo largo de la superficie dorsal de la médula espinal, medial a las raíces nerviosas. Las arterias anterior y posterior reciben flujo sanguíneo adicional de las arterias intercostales en el tórax y de las arterias lumbares en el abdomen. Una de estas arterias radiculares es típicamente grande, la arteria de Adamkiewicz, o arteria radicular magna, que emerge de la aorta. Es típicamente unilateral y casi siempre emerge en el lado izquierdo, proveyendo el mayor suministro a las dos terceras partes anteriores bajas de la médula espinal. El daño de esta arteria puede resultar en el síndrome de la arteria espinal anterior (36). 1.2.2 Mecanismo de acción El principal sitio de acción para el bloqueo neuroaxial es la raíz nerviosa. El anestésico local es inyectado en el Líquido cefalorraquídeo (anestesia raquídea) o en el espacio epidural (anestesia-analgesia epidural o caudal) y baña la raíz nerviosa en el espacio subaracnoideo o el espacio epidural, respectivamente (41). La inyección directa de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo para la anestesia permite raquídea permite una dosis y volumen relativamente menor para conseguir bloqueo motor y sensorial. En contraste, la misma concentración de anestésico local en conseguida en las raíces nerviosas sólo con volúmenes y cantidades mucho más grandes con anestesiaanalgesia epidural y caudal. Sin embargo, el sito de inyección (nivel) para Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 24 la anestesia-analgesia epidural debe estar generalmente cercano a las raíces nerviosas que deben ser anestesiadas (42). El bloqueo de la transmisión neural (conducción) en las fibras posteriores de la raíz nerviosa interrumpe las sensaciones somáticas y viscerales, dondequiera que le bloqueo de las fibras anteriores de la raíz nerviosa previene el flujo motor y autonómico (43). 1.2.3 Bloqueo somático Mediante la interrupción de la transmisión de los estímulos dolorosos y la abolición del tono muscular, los bloqueos neuroaxiales pueden proveer excelente condiciones quirúrgicas. El bloqueo sensorial interrumpe tanto los estimulo dolorosos somáticos como los viscerales, mientras que el bloqueo motor produce relajación muscular. El efecto de los anestésicos locales en las fibras nerviosas varía de acuerdo al tamaño del nervio, si este es mielinizado, y la concentración conseguida y la duración de contacto. Las raíces nerviosas espinales contienen varias mezclas de estos tipos de fibras. Las fibras más pequeñas y mielinizadas son generalmente más fácilmente bloqueadas que las más grandes y desmielinizadas. Esto, y el hecho de que la concentración de anestésico disminuye con la distancia desde el nivel de inyección, explican el fenómeno del bloqueo diferencial. El bloqueo diferencial típicamente resulta en bloqueo simpático (juzgado por la sensibilidad a la temperatura) que puede ser dos segmentos más altos que el bloqueo sensorial (dolor, tacto ligero), el cual a su vez es Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 31 El paciente debería ser monitorizado en busca de retención urinaria para prevenir la distensión consiguiente a la anestesia-analgesia neuroaxial (57, 58). 1.2.9 Manifestaciones endocrinas y metabólicas El trauma quirúrgico produce una respuesta neuroendocrina a través de una respuesta inflamatoria localizada y una activación de las fibras nerviosas aferentes somáticas y viscerales . Esta respuesta incluye incrementos en los niveles de la hormona corticotrópica, cortisol, epinefrina, norepinefrina y vasopresina también como la activación del sistema renina-agiotensina-aldosterona. Las manifestaciones clínicas incluyen hipertensión intraoperatoria y posoperatoria, taquicardia, hiperglicemia, catabolismo proteico, respuestas inmunes suprimidas, y función renal alterada. El bloqueo neuroaxial puede suprimir parcialmente (durante la cirugía invasiva mayor) o bloquear totalmente (durante la cirugía de extremidades inferiores) esta respuesta de estrés. Mediante la reducción de liberación de catecolaminas, los bloqueos neuroaxiales pueden disminuir las arritmias perioperatorias y posiblemente reducir la incidencia de isquemia. Para maximizar este amenguamiento de la respuesta neuroendocrina al estrés , el bloqueo neuroaxial debería preceder a la incisión y extenderse hasta el periodo posoperatorio (57). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 32 1.3 CONSIDERACIONES CLÍNICAS DEL BLOQUEO NEUROAXIAL 1.3.1 Indicaciones de los bloqueos neuroaxiales. Los bloqueos neuroaxiales pueden ser usados solos o en conjunto con anestesia general para la mayoría de procedimientos por debajo del cuello. De hecho en algunos centros europeos, la cirugía cardiaca es realizada rutinariamente bajo anestesia epidural torácica (típicamente con anestesia epidural ligera). Como anestesia primaria, los bloqueos neuroaxiales han provisto mucha utilidad para cirugías abdominal, inguinal, urogenital, rectal y de las extr emidades inferiores. La cirugía lumbar raquídea puede ser realizada bajo anestesia raquídea (59). Los procedimientos abd ominales altos (p.e. colecistectomía) pueden ser realizados con anestesia epidural o raquídea, pero puede ser difícil de lograr un nivel sensitivo adecuado para el confort del paciente y evitar las complicaciones de un bloqueo alto. La anestesia raquídea ha sido usada en cirugía neonatal. Si se considera una anestesia neuroaxial, los riesgos y beneficios deben ser discutidos con el paciente, y un consentimiento informado debería ser obtenido. Es importante evidenciar que el paciente está mentalmente preparado para la anestesia-analgesia neuroaxial, que la elección de la anestesia es la apropiada para el tipo de cirugía, y no hay contraindicaciones (60). Los pacientes deberían entender que van a tener poca o ninguna función Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 33 motora hasta que el bloqueo se resuelva. Procedimientos que envuelvan una pérdida de sangre mayor, maniobras que puedan comprometer la función respiratoria, o cirugías inusualmente prolongadas deberían generalmente ser realizadas bajo anestesia general con o sin bloqueo neuroaxial. 1.3.2 Contraindicaciones de los bloqueos neuroaxiales Las contraindicaciones mayores de la anestesiaanalgesia neuroaxial son rechazo del paciente, diátesis hemorrágica, hipovolemia grave, presión intracraneal elevada, infección en el sitio de la inyección y enfermedad cardiaca valvular estenótica grave u obstrucción al flujo ventricular (61, 62). Las contraindicaciones relativas son sepsis, paciente no colaborador, déficits neurológicos preexistentes, lesiones desmielinizantes, lesiones cardiacas valvulares estenóticas, deformidad medular grave, cirugía previa en el sitio de inyección, dificultad para comunicarse con el paciente, cirugía prolongada, perdida mayor de sangre, y maniobras que comprometen la respiración. Pacientes con déficit neurológico preexistente o enfermedades desmielinizantes pueden referir que sus síntomas empeoran después de un bloqueo. Puede ser imposible discernir efectos o complicaciones del bloque de los déficits preexistentes o exacerbaciones no relacionadas de la enfermedad preexistente. Por estas razones, muchos médicos se oponen a la anestesia-analgesia neuroaxial en estos pacientes (61). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 34 La anestesia-analgesia regional requiere algún grado de cooperación del paciente. Esta pude ser difícil o imposible para pacientes con demencia, psicosis, o inestabilidad emocional. La decisión necesita ser individualizada. Niños pequeños pueden de manera similar no ser adecuados para técnicas regionales puras. El examen físico de la espalda puede revelar información importante, tales como la presencia de cicatrices quirúrgicas, escoliosis, lesiones de la piel, y si los procesos espinosos son palpables o no. Aunque no requieren pruebas de tamizaje prequirúrgicas para pacientes sanos sometidos a anestesia-analgesia neuroaxial, estudios de coagulación y conteo de plaquetas deberían ser chuequeados cuando la historia clínica sugiere la posibilidad de diátesis hemorrágica. La anestesia-analgesia neuroaxial en presencia de sepsis o bacteriemia podría teóricamente predisponer a los pacientes a diseminación hematógena de los agentes infecciosos en el espacio epidural o subaracnoideo. 1.3.3 Bloqueo neuroaxial más anticoagulantes y/o antiagregantes Si un bloqueo neuroaxial debe o no ser realizado en relación con agentes anticoagulantes o antiplalquetarios puede ser problemático. Anticoagulantes orales Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 35 Si la anestesia-analgesia va a ser usada en pacientes con terapia de warfarina o acenocumarol, esta debería ser suspendida y un Tiempo de Protrombina (TP) e International Normalizated Ratio (INR) deberían ser documentados previos al bloqueo. Para la profilaxis tromboembólica perioperatoria, si la dosis inicial fue dad más de 24 horas antes del bloqueo o si más de na dosis fue dad, el TP y el INR deberían ser medidos. Si sólo una dosis fue dada dentro de las 24 horas, debería ser seguro el procedimiento. La retirada del catéter epidural de pacientes que estén recibiendo bajas dosis de warfarina o acenocumarol se ha reportado como segura (44, 62, 63). Medicamentos antiplaquetarios Por si mismos, la mayoría de medicamentos antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no parecen incrementar el riesgo de hematoma medular de la anestesia-analgesia neuroaxial o la retirada del catéter epidural. Esto se asume en un paciente normal con un perfil de coagulación normal que no está recibiendo otros medicamentos que puedan alterar los mecanismos de coagulación. En contraste, agentes más potentes deberían ser suspendidos y el bloqueo neuroaxial debería ser administrado sólo después que sus efectos hayan desaparecido. El periodo de espera depende del ageste específico: para ticlopididna 14 días, clopidrogel 5-7 días, abciximab 48 horas y eptifibatide 8 horas (44). Heparina no fraccionada Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 36 Una minidosis subcutánea profiláctica no es una contraindicación para la anestesia-analgesia neuroaxial. Para pacientes quienes vayan a recibir heparina intraoperatoriamente, los bloqueos pueden ser realizados una hora o más antes de la administración de heparina. Un bloqueo epidural o raquídeo con sangre no necesariamente requiere la cancelación de la cirugía, pero la discusión de los riesgos con el cirujano y una monitorización perioperatoria cuidadosa es necesaria. La retirada de un catéter debería ser una hora antes o cuatro horas después de la dosis de heparina. La anestesia-analgesia neuroaxial debería evitarse en pacientes con dosis terapéuticas de heparina con Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TPT) elevado. Si el paciente comienza la heparina después de la colocación de un catéter epidural, el catéter debería ser retirado sólo después de la suspensión o interrupción de la infusión de heparina y la evaluación del estado de la coagulación. El riesgo de hematoma medular es indeterminado en el escenario de anticoagulación completa para cirugía cardiaca (63). Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Muchos casos de hematoma medular asociado con anestesia-analgesia neuroaxial siguieron a la introducción de la enoxaparina en Estados Unidos en 1.993. Muchos de esos casos envolvieron al uso intraoperatorio o posoperatorio temprano de las HBPM, y varios pacientes recibían concomitantemente medicación antiplaquetaria. Si ocurre salida de sangre por la aguja o el catéter, la heparina de bajo peso molecular debería ser demorada hasta 24 horas posoperatorias, debido a que este Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 37 trauma puede incrementar significativamente el riesgo de hematoma medular. Si la profilaxis de trombosis con HBPM va a ser utilizada, los catéteres epidurales deberían ser retirados 2 horas antes de la primera dosis de HBPM. Si ya está pautada, el catéter debería ser removido al menos 10 horas después de una dosis de HBPM y la siguiente dosis no debería ser dada durante otras 2 horas (44). Terapia trombolítica o fibrinolítica Es mejor evitar la anestesia-analgesia neuroaxial si un paciente está recibiendo terapia fibrinolítica o trombolítica (62). 1.3.4 Consideraciones técnicas Los bloqueos deberían ser realizados solamente en una instalación en el cual todo el equipo y medicamentos necesarios para intubación y resucitación estén inmediatamente disponibles. La anestesia-analgesia regional es grandemente facilitada mediante una adecuada premedicación del paciente. La preparación no farmacológica también es muy útil. Se debería minimizar la ansiedad del paciente y explicarle que es lo que va a suceder. Esto es particularmente importante en situaciones en las que la premedicación no se pueda usar, como es el caso típico de las pacientes obstétricas. El oxígeno suplementario vía mascarilla facial o gafas nasales ayuda a prevenir la hipoxemia, particularmente si la sedación es usada. La monitorización mínima incluye presión arterial y oximetría de pulso Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 38 para la analgesia del parto. La monitorización para hacer anestesia quirúrgica es la misma que para anestesia general. La inyección de esteriodes para el manejo del dolor (no anestésicos locales) frecuentemente no requiere monitorización continua (64, 65). Superficie anatómica Los procesos espinosos son generalmente palpables sobre la columna y ayudan a definir la línea media. Los procesos espinosos cervicales y lumbares son casi horizontales, mientras que los torácicos están inclinados en dirección caudal y pueden solaparse significativamente. Por lo tanto, cuando se realiza un bloqueo lumbar o cervical (con máxima flexión de la columna vertebral), la aguja es dirigida con sólo un pequeño ángulo cefálico, mientras que para los bloqueos torácicos la aguja debe angularse significativamente más cefálica para entrar en el espacio epidural torácico. En el área cervical, el primer proceso espinoso palpable es C2, pero el más prominente es C7. Con los brazos a los lados, el proceso espinoso de T7 está usualmente al mismo nivel del ángulo inferior de la escápula. Una línea dibujada entre los puntos más altos de ambas crestas iliacas usualmente cruza el cuerpo de L4 el espacio entre L4-L5. Contando los procesos espinosos hacia arriba o hacia debajo de estos puntos de referencia se pueden identificar otros niveles raquídeos (36). Posición del paciente Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 39 Posición sentada La línea media anatómica a menudo es más fácil de apreciar cuando el paciente está sentado que cuando está en decúbito lateral. Esto es particularmente cierto en pacientes obesos. Los pacientes sentados con sus codos descansando en sus muslos o al lado de una mesa o en una almohada. La flexión de la columna (arqueando la espalda “como un gato enfadado” maximiza el área objetivo entre los procesos espinosos adyacentes y trae la columna vertebral más cerca de la piel. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 40 Figura 5. Posición sentada para el bloqueo neuroaxial. Decúbito lateral Muchos médicos prefieren la posición la posición lateral par los bloqueos centrales. Los pacientes yacen de lado con las rodillas flexionadas y los muslos halados hacia el abdomen o tórax, asumiendo la “posición fetal”. Un asistente puede ayudar al paciente a asumir y mantener esta posición. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 47 1.4.1 Agujas epidurales. La aguja epidural estándar es típicamente 17-18G, y tiene un bisel romo con una curva suave de 15-30° en la punta. La aguja Touhy es la más comúnmente usada. La punta roma y curvada empuja la dura después de pasar a través del ligamento amarillo en ver de penetrarlo. Las agujas rectas sin punta curvada (agujas Crawford) pueden tener una incidencia de punciones durales más alta pero facilitan el paso de un catéter epidural. Las modificaciones a las agujas incluyen puntas con alas y sets de dispositivos introductorios en el eje diseñados para guiar la colocación del catéter. Figura 7. Equipo para la analgesia epidural. 1.4.2 Catéteres epidurales La colocación de un catéter en el espacio epidural permite las técnicas de infusión continua o de bolos intermitentes. En adición a extender la duración del bloqueo, esta puede permitir una dosis total más baja de Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 48 anestésico a ser usado y, por lo tanto, disminuir los daños hemodinámicos si se utiliza una dosis inicial alta. Los catéteres epidurales son útiles para la anestesia-analgesia epidural y/o analgesia posoperatoria. Típicamente un catéter 19-20G es introducido a través de una aguja 17-18G. Cuando se una aguja con punta curvada, el bisel se abre directamente hacia caudal o cefálico, y el catéter se avanza de 2 a 6 cm dentro del espacio epidural. Entre más corto se avance el catéter, es más probable que se desplace. Al contrario, entre más largo se avance el catéter, más posibilidad de bloqueo unilateral, debido a que la punta del catéter sale del espacio epidural vía un formen intervertebral o cursando dentro del receso anterolateral del espacio epidural. Después de avanzar el catéter a la profundidad deseada, la aguja es removida, dejando el catéter en su lugar. El catéter puede ser pegado o fijado de otra manera segura en la espalda. Los catéteres tienen un puerto único en la parte distal o múltiples puertos laterales cercanos a a una punta cerrada. Algunos tienen un estilete para una inserción más fácil. 1.4.3 Técnica específica para la analgesia-anestesia epidural La aguja epidural cursa desde la piel hasta justo atravesar el ligamento amarillo. En la anestesia-analgesia epidural la aguja debe detenerse justo antes de perforar la dura. Dos técnicas hacen esto posible para determinar cuando la punta de la aguja ha entrado en el espacio potencial (epidural): las técnicas de “pérdida de resistencia” y de la “gota colgante”. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 49 La técnica de pérdida de resistencia es preferida por muchos médicos. La aguja esa avanzada a través del tejido celular subcutáneo con el estilete en su lugar hasta entrar al ligamento interespinoso, en donde se nota un incremento de la resistencia del tejido. El estilete o introductor es removido y una jeringa de cristal o desechable de plástico llenada con aproximadamente 2 ml de fluido o aire es unida al eje de la aguja. Si la punta de la está dentro del ligamento, intentos suaves de inyección se encuentra con resistencia y la inyección no es posible. La aguja es entonces lentamente avanzada, milímetros a milímetro, con intentos de inyección continuos o rápidamente repetitivos. Cuando la punta de la aguja justo entra en el espacio epidural hay una súbita pérdida de resistencia y la inyección es fácil. Una vez se ha entrado en el ligamento interespinoso y el estilete es removido, la técnica de gota colgante requiere que el eje de la aguja sea llenado de solución para que una gota cuelgue desde su apertura externa. La aguja es entonces suavemente avanzada más profunda. Mientras la punta de la aguja permanece dentro de las estructuras ligamentosas, la gota permanece “colgando”. Sin embargo, cuando la punta de la aguja entra en el espacio epidural, este crea una presión negativa y la gota de fluido es succionada dentro de la aguja. Si la aguja se tapa la gota no se adentrará dentro del eje de la aguja y puede puncionarse inadvertidamente la dura. Algunos médicos prefieren el uso de esta técnica para la aproximación paramediana y para las epidurales cervicales (61). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 50 Activación de una epidural La cantidad (volumen y concentración) de anestésico local requerido para la anestesia-analgesia epidural es muy grande comparada con la requerida para la anestesia-analgesia raquídea. Una toxicidad significativa puede ocurrir si la cantidad es inyectada intratecal o intravascularmente. Protecciones contra esto incluyen la dosis test y el incremento de dosis. Esto es cierto si la inyección es a través de la aguja o de una catéter epidural. Una dosis test está diseñada para detectar tanto inyecciones subaracnoideas como intravasculares. La dosis test clásica combina anestésico local y adrenalina, típicamente 3 ml de lidocaína al 1,5% o bupivacaína al 0,25% con epinefrina 1:200.000 (0,0005 mg/ml). Los 45 mg de lidocaína o 7,5 mg de bupivacaína, si se aplican intratecalmente, producirán una anestesia raquídea que debería ser rápidamente aparente (70-73). Algunos médicos han sugerido el uso de dosis más bajas de anestésico local, ya que una inyección de 45 mg de lidocaína puede ser difícil de manejar en áreas como las salas de parto. Si la dosis de 15 mcg de adrenalina se inyecta intravascularmente, debería producirse un notorio incremento de la frecuencia cardiaca (20% o más) con o sin hipertensión. Desafortunadamente la adrenalina como marcador de inyección intravenosa no es ideal. Falsos positivos pueden ocurrir (una contracción uterina causante de dolor puede incrementar la frecuencia cardiaca coincidente con la dosis test) también falso negativos (pacientes que estén tomando bbloqueadores). Se ha sugerido que un 25% o más de los incrementos de la amplitud de las ondas T en el electrocardiograma Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 51 (ECG) es un signo más confiable de inyección intravenosa. Tanto del fentanilo como grandes dosis de anestésico local sin adrenalina se ha recomendado como dosis de prueba de inyección intravenosa (72). Simplemente una aspiración previa a la inyección es insuficiente para prevenir una inyección intravenosa; la mayoría de los médicos experimentados han encontrado falsos negativos en las aspiraciones a través tanto de la aguja como del catéter. Los incrementos de dosis es un método muy efectivo para prevenir complicaciones graves. Si la aspiración es negativa, una fracción del anestésico local es inyectada, típicamente 5 ml. Esta dosis debería ser lo suficientemente grande como para que aparezcan síntomas leves de inyección intravascular, pero lo suficientemente pequeños como para evitar convulsiones o compromiso cardiaco. Esto es particularmente importante para la epidurales del parto que van a ser usadas para la cesárea. Si los bolos iniciales para la epidural del parto fueron administrados a través de la aguja y después fue insertado el catéter, se podría asumir erróneamente que el catéter está bien posicionado debido a la paciente permanece confortable desde el bolo inicial. Si el catéter fue insertado intrvascularmente o ha migrado desde entonces la toxicidad sistémica probablemente aparecerá si la dosis anestésica total es inyectada. Los catéteres pueden migrar intratecal o intravascularmente desde su posición inicial adecuada en cualquier momento después su colocación. Algunos casos de migración del catéter pueden ser identificaciones tardías de un catéter inadecuadamente posicionado. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 52 Si un médico utiliza una dosis test inicial, es indispensable una aspiración previa a cada inyección, y siempre usar incrementos de dosis, son raros la toxicidad sistémica significativa o inyecciones intratecales. 1.4.4 Factores que afectan el nivel de bloqueo Los factores que afectan el nivel de la anestesia-analgesia epidural pueden no ser predecibles como en la anestesia raquídea. En adultos, 1-2 ml de anestésico local por segmento a ser bloqueado es generalmente aceptado como guía. Por ejemplo, para lograr un nivel sensorial de T4 desde un una inyección en L4-L5 requerirá alrededor 12-24 ml, para bloqueos analgésicos o segmentarios, se necesita menos volumen. La dosis requerida para lograr el mismo nivel de anestesia-analgesia disminuye con la edad. Es se debe probablemente a un resultado de disminución de dosis relacionadas con la edad en el tamaño o distensibilidad del espacio epidural. Si bien hay una pequeña correlación entre el peso y los requerimientos de dosis de la epidural, la altura del paciente afecta la distribución cefálica. Así, pacientes pequeños pueden requerir solo 1 ml de anestésico local por segmento a ser bloqueado, mientras que pacientes más altos generalmente requieren 2 ml por segmento. Aunque menos dramático que con la anestesia-analgesia raquídea, la distribución de los anestésicos locales de la epidural tienden a ser parcialmente afectados por la gravedad. Las posiciones decúbito lateral, Trendelenburg, y anti Trendelenburg pueden ser usadas para ayudar a lograr el bloqueo en los dermatomas Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 53 deseados. La inyección en la posición sentada parece distribuir más anestésico local a las grandes raíces nerviosas de L5-S1 y S2; la anestesia-analgesia parcheada distribuida a esos dermatomas es encontrada algunas veces con la anestesia-analgesia epidural. Los aditivos a los anestésicos locales, particularmente opioides, tienden a tener un mayor efecto en la calidad de la anestesia-analgesia epidural que en la duración del bloqueo. Las concentraciones de adrenalina de 0,005 mg/ml prolongan los efectos de una epidural con lidocaína, mepivacaína o cloroprocaína más que a las de bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína o ropivacaína. En adición a la prolongación de la duración y mejoramiento de la calidad del bloqueo, la adrenalina disminuye la absorción vascular y los niveles sanguíneos pico de los anestésicos locales administrados epiduralmente. La fenilefrina generalmente es menos efectiva que la adrenalina como vasoconstrictor para la anestesia-analgesia epidural. 1.4.5 Agentes anestésicos epidurales El agente epidural es escogido basado en el efecto clínico deseado, dependiendo si va a ser usado como anestésico primario, para suplementación de la anestesia general, o para analgesia. La duración anticipada del procedimiento puede hacer decidir por una dosis única de un agente anestésico de corta o larga duración o la inserción de un catéter. Los agentes de acción corta intermedia usados comúnmente son Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 54 lidocaína, cloropromacina y mepivacaína. Los agentes de larga duración incluyen bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína (74-77). La levobupivacaína, un S-enatiómero de la bupivacaína, es menos tóxica que la bupivacaína. Únicamente soluciones de anestésico local libre de preservativos o aquellos específicamente etiquetados para epidural o caudal suelen ser empleados (78). Después de la dosis inicial de 1-2 ml de bolo por segmento (en dosis fraccionadas), dosis repetidas a través de un catéter epidural son administradas por intervalos fijos o basados en la experiencia del médico con el agente, o cuando el bloqueo demuestra algún grado de regresión. Una vez ocurre alguna regresión en el nivel de sensibilidad, una tercera parte o la mitad de la dosis inicial de la dosis de activación puede ser reinyectada con seguridad. Figura 8. Medicamentos usados para la analgesia epidural. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 55 La cloroprocaína, un éster con inicio rápido de acción, corta duración y extremadamente baja toxicidad, puede interferir con los efectos analgésicos de los opioides epidurales. Formulaciones previas de cloroprocaína con preservativos, específicamente bisulfito y ácido etilendiaminatetraacético (EDTA), ha mostrado ser problemático cuando es inyectado en un volumen grande intratecalmente. Las preparaciones de bisulfito de cloropromacina se creía que causaban neurotoxicidad, dondequiera que las formulaciones con EDTA estuvieron asociadas con dolor de espalda grave (presumiblemente debido a hipocalcemia localizada). Las preparaciones corrientes de cloropromacina son libres de preservativo y sin estas complicaciones. Algunos expertos creen que los anestésicos locales, cuando son inyectados en dosis grandes intratecalmente, pueden haber sido parcialmente responsables de la neurotoxicidad. La bupivacaína, un anestésico local tipo amida con inicio de acción lento y larga duración de acción, tiene un alto potencial de toxicidad sistémica. La anestesia quirúrgica es obtenida con formulaciones de 0,5% o 0,75%. La concentración de 0,75% no es recomendada para anestesia obstétrica. Su uso en el pasado fue asociado con varios reportes de paro cardiaco resultante de inyección intravenosa inadvertida. La dificultad en la resucitación y la resultante alta mortalidad resultante de la alta fijación a proteínas y la liposolubilidad de la bupivacaína, que causa que el agente se acumule en el sistema de conducción cardiaca conduciendo a arritmias de reentrada refractarias. Concentraciones muy diluidas de bupivacaína (p.e. 0,0625%) son comúnmente combinadas con fentanilo y usadas para la analgesia del Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 56 parto y dolor posoperatorio. El S-enatiómero de la bupivacaina, la levobupivacaina, parece ser el responsable primario para la acción anestésica en la conducción nerviosa, pero sin los efectos tóxicos sistémicos (79). La ropivacaína, un análogo de la mepivacaína introducido y comercializado es una alternativa menos tóxica a la bupivacaína, es casi igual o ligeramente menor que la bupivacaina en potencia, inicio de duración de acción y calidad del bloqueo. Puede exhibir menos bloqueo motor a concentraciones más bajas mientras mantiene buen bloqueo sensitivo (77). 1.4.6 Bloqueos epidurales fallidos A diferencia de la anestesia raquídea, en la cual el punto final es usualmente muy claro (salida libre de LCR) y la técnica está asociada con altas tasas de éxito, la anestesia epidural críticamente dependiente de la detección subjetiva de pérdida de resistencia (o gota colgante). Además, la variabilidad anatómica del espacio epidural y la distribución de anestésico local menos predecible en esta hacen que la anestesia epidural sea menos predecible. Las inyecciones de anestésico local fuera del lugar deseado pueden ocurrir en un número de situaciones. En algunos adultos jóvenes, los ligamentos espinales son suaves y una buena pérdida de resistencia puede no ser apreciada o pueden ocurrir falsas pérdidas de resistencia. De manera similar, la entrada dentro de los músculos paraespinosos durante la técnica de aproximación paramediana puede causar una falsa Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 63 de heparina es controversial, pero una epidural no debería generalmente ser administrada dentro de 6-8 h de una minidosis subcutánea de heparina no fraccionada o 12-24 h de una heparina de bajo peso molecular (HBPM). La administración concomitante de un agente antiplaquetario incrementa el riesgo de hematoma espinal (92-94). Respecto a que la analgesia/anestesia enmascara el dolor asociado con la ruptura uterina puede no ser justificado, debido a que la dehiscencia de una segmento más bajo de la cicatriz frecuentemente no causa dolor aún sin anestesia epidural; sin embargo, cambios en el tono uterino y patrón de contracción pueden ser signos más confiables (96). Antes de administrar cualquier bloqueo regional, el equipo y materiales para una resucitación deberían estar chequeados e inmediatamente disponibles. Los mínimos elementos incluyen oxígeno, succión, una mascarilla con dispositivo de presión positiva para ventilación, un laringoscopio funcionando, tubos endotraqueales (6 o 6,5 mm), vías nasal u oral, fluidos intravenosos, efedrina, atropina, tiopental o propofol y succinilcolina. La monitorización de la presión sanguínea y frecuencia cardiaca son mandatorios. Un pulsioxímetro y un capnógrafo también deberían estar disponibles (60, 87, 95). 1.5.3 Analgesia epidural lumbar Tradicionalmente, la analgesia epidural para el parto es administrada solo cuando el parto está bien establecido. Sin embargo, recientes estudios sugieren que cuando mezclas diluidas de anestésico local y un opioide Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 64 son usadas la analgesia epidural tiene un pequeño o ningún efecto en el progreso del parto. En relación con el aumento de la posibilidad de aumento de la oxitocina, parto instrumentado o cesárea parecen estar injustificados (97). Es a menudo ventajoso poner un catéter epidural temprano, cuando la paciente está cómoda y puede ser posicionada fácilmente. Además, para una cesárea emergente la presencia de un catéter epidural normofuncionante hace posible evitar una anestesia general. La analgesia epidural debería ser iniciada cuando la parturienta lo requiera y el obstetra la apruebe. Una aproximación más conservadora es esperar hasta que el trabajo de parto esté bien establecido (98). Aunque el criterio exacto varía, los criterios conservadores incluyen bienestar fetal, buenas contracciones regulares cada 3-4 minutos y de alrededor de un minuto de duración, adecuada dilatación cervical, 3-4 cm, y posicionamiento de la cabeza fetal. Aún con una aproximación conservadora, la analgesia epidural es administrada más temprano a las parturientas quienes tienen un trabajo de parto comprometido como ruptura de membranas o que estén recibiendo una infusión de oxitocina o cuando un buen patrón de contracción es alcanzado (99). 1.5.4 Técnica en la paciente obstétrica Las parturientas pueden ser posicionadas hacia cualquiera de los dos lados o en la posición sentada para el bloqueo. La posición sentada es a Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 65 menudo más útil para identificar la línea media en las pacientes obesas. Cuando la analgesia epidural está siendo dada para el parto vaginal (segundo estadio), la posición sentada ayuda a asegurar una diseminación sacral. Debido a que el espacio epidural puede ser positivo en algunas pacientes, la correcta identificación del espacio epidural puede ser dificultosa, y una punción dural inintencionada puede ocurrir, la incidencia de punciones húmedas en pacientes obstétricas es del 0,25-9 % dependiendo de la experiencia clínica. Algunos médicos abogan por la aproximación mediana, mientras que otros están a favor de la aproximación paramediana. Si el aire es utilizado para la detección de pérdida de resistencia, la cantidad inyectada debería ser limitada al mínimo posible, inyecciones con excesiva cantidad de aire (mayor de 2-3 ml) en el espacio epidural han sido asociadas con analgesia unilateral o parcheada y cefalea. El promedio de profundidad del espacio epidural en pacientes obstétricas está según los reportes alrededor de 5 cm desde la piel. La colocación de un catéter epidural en los espacios L3-4 o L4-5 es generalmente óptima para alcanzar un bloqueo neuronal T10-S5. Si ocurre una punción dural inintencionada, el anestesista tiene dos opciones: dejar el catéter en el espacio subaracnoideo para analgesia y/o anestesia raquídea continua, o quitar la aguja e intentar colocarla en un nivel raquídeo más alto. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 66 1.5.5 Elección del catéter epidural Muchos clínicos abogan por el uso de un catéter multiperforado en vez de uno de una sola perforación para la analgesia/anestesia obstétrica. El uso de catéteres multiperforados parece estar asociado con menores bloqueos unilaterales, y reducción de la incidencia de falsa aspiración negativa por colocación intravascular. El avance del catéter multiperforado 7-8 cm en el espacio epidural parece ser óptimo para obtener unos niveles sensitivos adecuados. Un catéter de una sola perforación solo necesita ser avanzado 3-5 cm en el espacio epidural. Inserciones menos profundas (menor de 5 cm), sin embargo, pueden favorecer el desplazamiento del catéter fuera del espacio epidural en pacientes obesas debidas a los movimientos de flexión y extensión de la columna. Los catéteres espirales reforzados con guía son muy resistentes al anudamiento. Una punta en espiral, particularmente cuando es usada sin un estilete, está asociada con menores y más leves parestesias y puede estar asociada con incidencia más baja de inserción intravascular inadvertida. 1.5.6 Elección de las soluciones anestésicas locales La adición de opioides a las soluciones de anestésicos locales para la anestesia epidural ha cambiado dramáticamente la práctica de la anestesia obstétrica. La sinergia entre opioides epidurales y soluciones anestésicas aparece para actuar en sitios de acción separados, es decir, receptores opioides y Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 67 axones neuronales, respectivamente. Cuando los dos son combinados, muy bajas concentraciones de ambos pueden ser usadas. Más importante, la incidencia de efectos colaterales adversos, tales como hipotensión o toxicidad del medicamento, es probablemente reducida. Aunque los anestésicos locales pueden ser usados solos, raramente hay razones para usarlos así. Más aún, cuando el opioide es omitido, la alta concentración de anestésico local requerida (p.e. bupivacaína 0,25 % y ropivacaína 0,2 %) pueden desmejorar la habilidad de la parturienta de pujar efectivamente a medida que el trabajo de parto progresa. La bupivacaína o ropivacaína en concentraciones de 0,0625-0,125 % con fentanilo 2-3 mcg/ml o sufentanilo 0,3-0,5 mcg/ml es la más comúnmente usada. En general, a más baja concentración de anestésico local más alta concentración de opioide es requerida (100). Mezclas muy diluidas de anestésico local (0,0625 %) generalmente no producen bloqueo motor y pueden permitir a algunas pacientes deambular (“walking” o “mobile” epidural. La larga duración de la bupivacaína hace que sea un agente popular para el parto. La ropivacaína puede ser preferible debido a la posibilidad de menor bloqueo motor y su reducido potencial de cardiotoxicidad. La absorción sistémica del opioide puede disminuir la variabilidad de la fetocardia debida a la sedación del feto. El efecto de las soluciones que contienen epinefrina en el curso del parto es algo controversial. Muchos clínicos usan soluciones que contienen epinefrina solo para las dosis test de inyección intravascular debido a la preocupación de que las soluciones pueden disminuir la progresión del Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 68 parto o afectar adversamente al feto; otros usan solo concentraciones muy diluidas de epinefrina tales como 1:800.000 o 1:400.000. Estudios comparando estos agentes han fracasado en encontrar alguna diferencia en las puntuaciones Apgar, estado acido base o evaluaciones neurocomportamentales (101). 1.6 DESGARRO PERINEAL El riesgo global de lesión del esfínter anal es del 1% para todos los partos vaginales. Con el aumento continuo en la capacitación parece haber un incremento en la detección de lesión del esfínter anal. Los obstetras que están apropiadamente capacitados tienen mayor probabilidad de proveer una reparación de alto estándar y contribuir a la reducción de la morbilidad y litigio asociado con una lesión del esfínter anal. Los factores de riesgo de desgarro de tercer grado han sido identificados en un número de estudios retrospectivos, con un riesgo global de 1 % de los partos vaginales, los siguientes factores han sido asociados con un incremento en el desgarro perineal de tercer grado: Peso al nacer mayor de 4000 g. Posición occipitoposterior persistente Nuliparidad Inducción del parto Analgesia epidural Segundo estadio mayor de una hora Distocia de hombro Episiotomía mediana Uso de fórceps (102-120). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 69 Muchos de los factores de riesgo identificados no pueden ser fácilmente utilizados para prevenir la ocurrencia de desgarro de tercer y cuarto grado. Se requieren estudios para investigar el efecto de las intervenciones de prevención de desgarro de tercer y cuarto grado en mujeres con factores de riesgo (121-126). 1.6.1 Clasificación de los desgarros La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en la obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada. Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendo los criterios aceptados por el Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG). El desgarro de 3er grado se subdivide en 3 categorías (127, 128). Tabla 2. Clasificación de desgarros perineales. 1º grado Lesión de piel perineal 2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal 3º grado Lesión del esfínter anal 3 ª Lesión del esfínter externo <50% 3 ᵇ Lesión del esfínter externo >50% 3  Lesión de esfínter externo e interno 4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 70 Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3  presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3 ᵇ, y a su vez éstos el doble que los 3 ᵃ. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3 ᵃ o 3 ᵇ), se debe optar por la opción más grave. Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Puede detectarse una lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales. Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 71 Figura 10. Clasificación de los desgarros perineales 1.6.2 Identificación y reparación de lesiones perineales Todas las mujeres que hubieren tenido un parto vaginal instrumentado o quienes hayan experimentado lesión perineal deberían ser examinadas por un médico capacitado en el reconocimiento y manejo del desgarro perineal. Un estudio observacional mostró que un incremento en la vigilancia de la lesión del esfínter anal puede duplicar la tasa de detección (129). En otro estudio donde se usó el ultrasonido endoanal inmediatamente después del parto, la tasa de detección no fue superior comparada con el examen clínico (130). Primer y segundo grado: En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 72 y visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias. Sutura de mucosa vaginal: 1. Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 ®. 2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ángulo. 3. Realizar una sutura continua desde del ángulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia. Sutura de músculos perineales: 1. Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 ®. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos. 2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 ® o Vicryl 2/0 ® convencional. 3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 79 Citar a las 6-12 semanas en hospital, centro de salud o dispensario de enfermería especializado en valoración clínica tras lesiones perineales. Los objetivos de esta visita incluyen: Valoración de síntomas ano-rectales y otros síntomas uro-ginecológicos, mediante un interrogatorio abierto o un cuestionario de síntomas específico. Exploración pélvica que incluya la valoración del tono en reposo y de la capacidad contráctil del esfínter anal. Recomendación de ejercicios de la musculatura del suelo pélvico a partir de las 6-12 semanas de la lesión, en todos los casos. Las pacientes que presentan afección del componente externo del esfínter anal obtienen más beneficio con esta medida. Programar en 6-12 semanas (coincidir con la cita de valoración si es posible) una ecografía transperineal para valorar si persiste algún defecto anatómico del esfínter. Si la mujer está asintomática, se dará de alta, indicando que en caso de aparición de síntomas acuda a control. En las mujeres que presenten lesión ecográfica o síntomas de incontinencia anal a los 2-3 meses del parto, se insistirá en la realización de ejercicios de suelo pélvico y programará una visita de seguimiento a los 6 meses. La actividad a realizar será la misma que en el control previo, la valoración de los síntomas, la exploración física y la ecografía transperineal. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 80 En los estudios con seguimiento se han observado un nivel considerable de casos que evolucionan favorablemente hacia la resolución de los síntomas en los primeros seis meses postparto. En la paciente con síntomas de incontinencia anal persistente 6 meses después un parto con desgarro de tercer y cuarto grado, se remitirá a la Unidad de Suelo Pélvico donde se completará el estudio (se valorará la realización de ecografía endoanal para identificación de defecto anatómico persistente, manometría ano-rectal o estudio electrofisiológico para descartar la lesión neurológica). Según el resultado de las pruebas diagnósticas, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. La mayor parte de estas pacientes podrán beneficiarse del tratamiento conservador con biofeedback anal. Sólo un número muy limitado de pacientes precisarán una reparación secundaria del esfínter. A los 12 meses del parto se realizará un control telefónico de todas las pacientes para reevaluación y cierre de casos (144-147). 1.6.5. Prevención primaria de la incontinencia anal Los factores de riesgo para lesiones de esfínter de origen obstétrico incluyen: Nuliparidad, macrosomía (peso > 4000 g), inducción del parto, 2º estadio del parto prolongado, parto instrumentado (fórceps > vaccum), variedad occipito-posterior, episiotomía media. Las recomendaciones para la prevención primaria de los desgarros Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 81 perineales son: Episiotomía restrictiva medio-lateral, con un ángulo suficiente, que permita el alejamiento del esfínter anal. Para asegurar que se realiza la episiotomía con el ángulo adecuado, se recomienda marcar con rotulador el recorrido de la misma antes de la distorsión perineal producida por la cabeza fetal. En caso de indicarse un parto instrumentado es preferible, siempre que las condiciones obstétricas lo permitan, el uso de la ventosa en lugar del fórceps. Cuando se realice un parto instrumentado, se recomienda retirar las ramas para la fase final del expulsivo, una vez se ha conseguido el descenso suficiente de la cabeza. Protección adecuada del periné, basada en el enlentecimiento de la fase final del periodo expulsivo del parto, y en lograr la expulsión de la cabeza en máxima flexión, entre dos contracciones. El masaje perineal durante la gestación ha evidenciado un aumento del número de mujeres con periné intacto posparto, aunque no se han encontrado ni una disminución de los desgarros del esfínter anal, ni diferencias clínicas a los dos meses del parto (104, 105, 108). 1.6.6 Conducta después de un desgarro de esfínter anal En general las mujeres que han tenido un desgarro de esfínter anal, cuando se plantean otro embarazo, su preocupación se centra en la Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 82 posibilidad de que esta lesión pueda repetirse y en que aparezcan o se agraven los síntomas de incontinencia anal. Existen muy pocos estudios que ofrezcan datos consistentes sobre la recurrencia de desgarro de esfínter anal y la incidencia de incontinencia anal de novo o el agravamiento de una incontinencia anal existente, en los partos vaginales posteriores al primer desgarro. Globalmente, el riesgo de recurrencia de una lesión de tercer o cuarto grado oscila entre un 3.6- 7.2 %. La cesárea electiva evita la posibilidad de un nuevo desgarro, pero no protege de la aparición de incontinencia anal a largo plazo, ya que ésta depende de otros factores de riesgo distintos a los del parto (edad, obesidad, depresión u otras enfermedades concomitantes, cirugía anorectal, etc.). Al no disponer de datos suficientes que permitan basar las recomendaciones en un nivel alto de evidencia, podríamos realizar las siguientes consideraciones en cuanto a la vía del parto de un siguiente embarazo tras un desgarro de tercer y cuarto grado: - Debe recomendarse una cesárea electiva en aquellas mujeres que hayan requerido una cirugía ano-rectal de reparación en un segundo tiempo. - En las mujeres que presenten síntomas de incontinencia anal, puede ofrecerse la posibilidad de una cesárea electiva, aunque se puede contemplar la posibilidad de tener un parto vaginal y plantear posteriormente el estudio y eventual tratamiento. La decisión final debería tomarla la mujer con información detallada y de acuerdo a sus Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 83 preferencias. - En mujeres asintomáticas con lesión ecográfica extensa del esfínter y/o alteración de la manometría, sobre todo si presentaron síntomas transitorios de incontinencia tras el parto vaginal previo, puede ofrecerse la posibilidad de una cesárea electiva, aunque se puede contemplar la posibilidad de tener un parto vaginal. La decisión final debería tomarla la mujer con información detallada y de acuerdo a sus preferencias. Si la mujer está asintomática puede recomendarse un parto vaginal. No existe evidencia de que una episiotomía sistemática en el siguiente parto le proteja de una nueva lesión (148-155). Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 84 JUSTIFICACIÓN Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 85 El trabajo de parto está entre las experiencias más dolorosas que pueden encontrar los seres humanos. Desde tiempos tempranos, varias formas de analgesia han sido usadas para calmar el dolor. Donde quiera que algunas formas de analgesia son más efectivas que otras, la preocupación primaria es el bienestar de la madre y el recién nacido. En particular, la interferencia con el progreso del trabajo de parto, que conduce a la necesidad de instrumentación en el expulsivo, es indeseable. Los métodos farmacológicos de alivio del dolor durante el trabajo de parto incluyen inhalación de óxido nitroso, inyección de opioides y analgesia regional epidural para bloqueo nervioso central. La analgesia epidural es ampliamente usada para el alivio del dolor en el trabajo de parto e implica una inyección de anestésico local en la región baja del cordón raquídeo, o médula espinal, cerca de los nervios que transmiten el dolor. Las soluciones epidurales son administradas por inyección de bolos, infusión continua o a través de bomba controlada por la paciente. Se necesitan concentraciones más bajas de anestésicos locales cuando son administradas en asociación con un opioide, permitiendo a la mujer mantener la capacidad de moverse durante el trabajo de parto y la capacidad de pujar en el expulsivo (156, 157). Ha habido un considerable debate acerca de si la analgesia del parto puede afectar adversamente el resultado mediante el incremento de la duración del trabajo de parto o por incremento de la incidencia de instrumentación del expulsivo (158, 159). Sin embargo, hay muchos factores que pueden conducir a un resultado adverso. Además, muchos de los factores que conducen a un trabajo de parto doloroso tales como Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 86 malposición fetal, macrosomía o anormalidades uterinas también conducen a necesidad materna de analgesia epidural y/o instrumentación durante el trabajo de parto (158, 160, 161). Algunos estudios han encontrado asociaciones entre analgesia epidural y aumento de la necesidad de instrumentación en el parto, pero no hemos encontrado en la literatura actual cuales fueron las razones que motivaron dicha instrumentación tanto en pacientes expuestas como en pacientes no expuestas a la analgesia epidural y su relación con el desgarro perineal grave (grados III y IV) (4, 5) (162-164). Por lo anteriormente expuesto, todavía continúan en discusión las asociaciones entre analgesia epidural y efectos adversos en para madre y el recién nacido como cesárea (158, 159, 165-167) instrumentación durante el parto (168-173) y/o desgarro perineal grave (grados III y IV) (174), (175-178) con las consecuencias adversas de estos dos últimos temporales o algunas veces definitivas sobre el suelo pélvico materno, con problemas de incontinencia fecal que puede ir de moderada a severa (179-185), o el tan temido, y de tan de difícil manejo médico, dolor pélvico crónico. Existe un estudio de una cohorte de gran tamaño, pero con una población de alta paridad, por lo cual sus resultados no se pueden extrapolar a la población española, donde predomina la baja paridad. (174) (186). También existen dudas acerca de la relación entre analgesia epidural en pacientes obstétricas y resultados tempranos en el recién nacido (160, 187-190), cuya valoración se puede determinar entre otras mediante la valoraciones APGAR con su determinación al primer minuto y pronóstico al minuto 5, y el pH arterial y pH venoso del recién nacido. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 87 Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 88 HIPÓTESIS Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 95 con un embarazo único durante el periodo mencionado previamente. 5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Del presente estudio fueron excluidas las mujeres con gestaciones pretérmino (definido como edad gestacional menor de 37 semanas). También fueron excluidas las mujeres con partos en el domicilio o partos atendidos de camino al hospital (nacimiento en coche / ambulancia), los partos por cesárea electiva o programada. 5.5 CLASIFICACIÓN DE LAS PACIENTES Las pacientes incluidas en el estudio fueron divididas en dos grupos: pacientes que recibieron la analgesia epidural y pacientes que no recibieron la analgesia epidural. 5.6 ANALGESIA Y CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS En el momento en que los ginecólogos, residentes de ginecología o las matronas decidieron que era el momento para la realización de la analgesia epidural y (en las pacientes a las cuales se les administró la dicha analgesia), se le procedió a explicar a las pacientes que no hubieran asistido a la charla que periódicamente da el servicio de Anestesiología, en qué consistía el procedimiento y se les pedía su consentimiento verbal y escrito. Luego se revisaba en su historia clínica y mediante examen clínico que la paciente no tuviera una contraindicación absoluta para dicho Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 96 procedimiento y se procedía a llamar al anestesista de guardia para la realización de la analgesia y se canalizaba una vía periférica y se le administraban 500 a1000 ml de suero fisiológico al 0,9% Baxter® endovenoso. A la llegada del anestesista, se procedía a la colocación de la paciente y monitorización que incluía frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación arterial de oxígeno mediante pulsioxímetro. El monitor empleado fue Datex Ohmeda S/5 ™, monitor compacto de anestesia (Datex Ohmeda Inc). El anestesista evaluaba de nuevo que la paciente no tuviera ninguna contraindicación del procedimiento, que la paciente hubiera entendido dicho procedimiento a realizar y que hubiera dado consentimiento verbal y escri- to para la realización de la analgesia epidural. Previa asepsia, antisepsia y colocación de campos quirúrgicos, el anestesista procedía disponer en mesa estéril el equipo de administración de analgesia epidural (Perifix ® One 421 complete Set. Grupo B Braun) y a la aplicación de anestésico local (Mepivacaina 1% 10 mg/ml Braun ®. Grupo Braun) el sitio escogido de punción, para luego introducir la aguja Tuohy 18 G, incluida en el equipo mencionado, hasta su correcta colocación en el espacio epidural mediante la técnica de pérdida de resistencia. Después de ubicada la aguja en su posición el anestesista procedía a pasar a su través un catéter 20 G, también incluido en el equipo mencionado, hasta su correcta colocación, para luego hacer una comprobación de su correcta colocación mediante las técnicas de aspiración negativa y test negativo con la administración de bupivacaína Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 97 al 0,25 % (Inibsacain 0,25 % plus solución inyectable ®). En caso de que las dos pruebas de correcta colocación del catéter epidural fueran negativas, se procedía a la administración de un bolo de 6-8 ml del anestésico ropivacaína al 0,2 % (Ropivacaína G.E.S. 2 mg/ml solución para perfusión EFG ®. Genéricos Españoles Laboratorio S.A.), y si no había hipotensión, mareo u otro signo de complicación, se procedía a la administración en perfusión de continua de dicho anestésico más fentanilo (Fentanest ®. Kern Pharma), a concentración de 1-2 mcg/ml. La perfusión descrita se mantenía a una razón de 6-10 ml/h hasta que se presentaba el parto o hasta que hubiera algún tipo de complicación, en cuyo caso se revisaba el binomio madre hijo y de acuerdo a cada caso individual se hacían modificaciones o se retiraba la perfusión. 5.7 VARIABLES DE ESTUDIO 5.7.1 Variable principal El evento fundamental a determinar en el presente estudio es la aparición de desgarro perineal severo, es decir, desagarro perineal de tercer y cuar- to grados según los criterios aceptados por el Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG). 5.7.2 Variables independientes La analgesia epidural, la edad y la paridad de la madre, la instrumentación durante el parto, el peso mayor de 4000 g, el sexo del recién nacido y la realización de episiotomía, fueron definidas como variables independientes del estudio. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 98 5.8 RECOGIDA DE DATOS En relación los objetivos del estudio se obtuvieron los siguientes datos en todas las pacientes incluidas en el estudio: Edad, paridad, nacionalidad, semanas de gestación, tipo de inicio del par- to, tipo de analgesia, multiplicidad del parto, episiotomía, desgarro, tipo de presentación, tipo de parto, sexo del recién nacido, peso del recién nacido, pH venoso del recién nacido, pH arterial del recién nacido, calificación Apgar al minuto uno del recién nacido, calificación Apgar al minuto cinco del recién nacido. 5.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Todas las variables son expresadas como la media ± desviación estándar (variables continuas) o como una distribución de porcentajes de cada una de ellas (variables categóricas). Para la realización de los diferentes cálculos estadísticos se utilizó el programa informático SPSS (Statistical Package for Social Sciences, IBM) versión 23.0. (SPSS, Chicago, IL). En primer lugar, se realizó un estudio descriptivo de las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas tanto del grupo de pacientes expuestas a la analgesia epidural durante el trabajo de parto como de las no expuestas. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 99 Con el objeto de evaluar los factores de riesgo para la instrumentación en el trabajo de parto, se compararon los expuestos y los no expuestos mediante un análisis pareado. Para ello se analizarán todas las variables epidemiológicas mediante la prueba de la χ² de McNemar (en el caso de variables dicotómicas) o de Wilcoxon (en el caso de variables cuantitativas). Las odd ratios y sus intervalos de confianza al 95% para cada variable se estimarán teniendo en cuenta las discordancias entre las parejas de expuestos y no expuestos. Aquellas variables que presentaron significación estadística se introdujeron en un modelo de regresión logística múltiple condicional, con el fin de eliminar de esta forma posibles factores de confusión. Se analizaron además la existencia de multicolinealidad entre las variables seleccionadas por dicho análisis. Se utilizó como nivel de inclusión un nivel de significación de 0,1. Para el estudio de los factores pronósticos se realizó un análisis bivariado de las variables epidemiológicas, y clínicas con la necesidad de instrumentación en el parto. Se empleó la prueba de la χ² para la comparación de variables cualitativas (o bien la prueba exacta de Fisher de dos colas si algún valor esperado fuera menor de cinco), y se determinaron los correspondientes riesgos relativos con sus intervalos de confianza al 95%. La prueba U de Mann-Whitney se empleó para el análisis de variables cuantitativas estratificadas por otra variable cualitativa dicotómica. Cuando la variable cualitativa fue politómica se utilizó la prueba de Kruskal- Wallis para estudiar la homogeneidad entre las distribuciones y, en caso de encontrar diferencias, la prueba de comparaciones múltiples de Tukey, para analizar entre qué estratos existieron dichas diferencias. En todos los casos se empleó un nivel de significación de 0,05. Se estimaron los intervalos de confianza del 95%, correspondiente a los resultados de la nece- Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 100 sidad de instrumentación en el trabajo de parto, atribuible y relacionada de la analgesia epidural. Posteriormente, las variables que mostraron asociación con la necesidad de instrumentación en el trabajo de parto se introdujeron en un modelo de regresión logística múltiple, paso a paso hacia delante y contrastado mediante la prueba de Wald, analizando la posible existencia de multicolinealidad entre las variables seleccionadas para dicho análisis. Se utilizó como nivel de inclusión un nivel de significación de 0,05. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 101 RESULTADOS Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 102 6.1 CARACTERIZACIÓN DE LAS DOS POBLACIONES Durante el periodo objeto del presente estudio, un total de 27.205 mujeres fueron atendidas por parto en el Hospital Universitario de Burgos (antes Hospital General Yagüe). Para nuestro análisis, de este total se excluyeron 1.282 mujeres por no tener partos únicos, más otras 1.391 mujeres por tener partos por cesárea programada y 1.349 mujeres más por tener partos de menos de 37 semanas de gestación. Así pues, la población objeto del presente estudio corresponde a 23.183 madres, de las cuales 15.821 (68,24 %) corresponden a mujeres a las cuales se les puso analgesia epidural y 7.362 (31,75 %) corresponden a mujeres a quienes se les atendió el parto sin analgesia epidural. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 103 Figura 13. Población y muestra de estudio. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 104 Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 111 10.026 mujeres a las que no se les realizó la episiotomía. No encontramos diferencias estadísticamente significativas ni el modelo univariado ni en el modelo multivariado. En relación con el género del recién nacido, encontramos que 39 de 12.092 mujeres presentaron desagarro perineal grave cuando el recién nacido fue masculino, mientras que 52 de 11.091 mujeres presentaron desgarro perineal grave cuando la recién nacido fue femenina. Respecto al peso del recién nacido 10 mujeres de 1.070 presentaron desgarro perineal grave cuando el recién nacido pesó más de 4.000 g, mientras que 81 de 22.113 mujeres presentaron desgarro perineal grave cuando el recién nacido pesó menos de 4.000 g. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 112 Tabla 7. Predictores de desgarro perineal grave (DPG). Análisis univariado. Variable DPG Análisis univariado OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 63/15758 (0,40) 1,05 (0,67-1,64) 0,826 No 28/7360 (0,38) Ref. Edad (promedio) Si 32,85 ± 4,05 0,895 No 31,86 ± 5,05 Ref. Paridad Primípara 58/12.242 (0,47) 1,37 (0,88-2,13) 0,152 Secundípara 30/8.681 (0,35) 2,95 (0,70-12,38) 0,131 Tres o más 3/2.260 (0,13) 4,05 (0,99-16,63) 0,051 Parto instrumentado Si 35/3.939 (0,89) 2,50 (1,63-3,82) <0,001 No 56/19.245 (0,29) Ref. Episiotomía Si 62/13.155 (0,47) 1,63 (1,04-2,53) 0,023 No 29/10.028 (0,29) Ref. R.N. masculino Si 39/12.092 (0,32) 0,68 (0,45-1,04) 0,07 No 52/11.091 (0,47) Ref. Peso > 4000 g. Si 10/1.070 (0,93) 2,57 (1,32-4,96) 0,005 No 81/22.113 (0,37) Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 113 Tabla 8. Predictores de desgarro perineal grave (DPG). Modelo de regresión logística. Variable DPG Análisis multivariado OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 63/15758 (0,40) 0,780 (0,48-1,26) 0,310 No 28/7360 (0,38) Ref. Edad (promedio) Si 32,85 ± 4,05 0,824 (0,76-1,32) 0,721 No 31,86 ± 5,05 Paridad Primípara 58/12.242 (0,47) 3,71 (1,14-12,00) 0,029 Secundípara 30/8.681 (0,35) Ref. Tres o más 3/2.260 (0,13) Ref. Parto instrumentado Si 35/3.939 (0,89) 2,97 (1,79-4,92) <0,001 No 56/19.245 (0,29) Ref. Episiotomía Si 62/13.155 (0,47) 0,67 (0,40-1,13) 0,139 No 29/10.028 (0,29) Ref. R.N. masculino Si 39/12.092 (0,32) 0,65 (0,42-0,1.01) 0,056 No 52/11.091 (0,47) Ref. Peso mayor de 4000 g. Si 10/1.070 (0,93) 3,53 (1,81-6,90) <0,001 No 81/22.113 (0,37) Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 114 6.3 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTACIONES ANÓMALAS DURANTE EL PARTO. Respecto a los posibles factores asociados con una mayor de probabilidad de presentaciones anómalas del recién nacido encontramos: Observamos 552 presentaciones anómalas (3,30 %) en las pacientes a las que se les había puesto la analgesia epidural y 150 presentaciones anómalas (2,04 %) en las pacientes a las cuales no se les puso analgesia, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de la analgesia epidural. De las pacientes primíparas 411 (3,36 %) tuvieron presentaciones anómalas mientras 261 (2,39 %) de las pacientes con dos o más partos tuvieron presentaciones anómalas del recién nacido, dicha diferencia se mantuvo significativa después del análisis multivariado. De las pacientes a las cuales se les realizó episiotomía, 459 (3,49 %) tuvieron presentaciones anómalas, frente a 213 (2,12 %) de las pacientes a las que no se les realizó la episiotomía. En las madres cuyos hijos tuvieron un peso al nacer mayor o igual a 4.000 g, 35 de ellas (3,27 %) tuvieron presentaciones anómalas frente a 637 (2,88 %) de las madres con hijos cuyo peso al nacer fue menor de 4.000 g. Ni la edad de la madre ni el sexo del recién nacido estuvieron asociados con mayores presentaciones anómalas. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 115 Tabla 9. Factores de riesgo para presentaciones anómalas. Análisis univariado. Variable Presentación anómala OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 522/15.821 (3,30) 1,64 (1,36-1,97) <0,001 No 150/7.362 (2,04) Ref. Primípara Si 411/ 12.242 (3,36) 1,42 (1,21-1,66) <0,001 No 261/10.941 (2,39) Ref. Episiotomía Si 459/ 13.155 (3,49) 1,66 (1,41-1,96) <0,001 No 213/10.028 (2,12) Ref. R.N. masculino Si 361/12.092 (2,99) 1,06 (0,91-1,24) 0,411 No 311/11.091 (2,80) Ref. Peso mayor de 4000 g. Si 35/1.070 (3,27) 1,13 (0,80-1,60) 0,464 No 637/22.113 (2,88) Ref. Edad (promedio) Si 32,49 ± 4,15 0,421 No 31,86 ±5,10 Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 116 Tabla 10. Factores de riesgo para presentaciones anómalas. Modelo de regresión logística. Variable Presentación anómala OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 522/15.821 (3,30) 1,43 (1,27-1,72) <0,001 No 150/7.362 (2,04) Ref. Primípara Si 411/12.242 (3,36) 1,65 (1,32-1,79) <0,001 No 261/10.941 (2,39) Ref. Episiotomía Si 459/13.155 (3,49) 1,53 (1,39-1,82) <0,001 No 213/10.028 (2,12) Ref. R.N. masculino Si 361/12.092 (2,99) 1,10 (0,87-1,26) 0,505 No 311/11.091 (2,80) Ref. Peso mayor de 4000 g. Si 35/1.070 (3,27) 1,25 (1,19-1,78) 0,045 No 637/22.113 (2,88) Ref. Edad (promedio) Si 32,49 ± 4,15 0,715 No 31,86 ±5,10 Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 117 6.4 FACTORES DE RIESGO DE INSTRUMENTACIÓN DEL PARTO. En relación a la instrumentación del parto y el estudio de sus factores de riesgo encontramos que 3.582 (22,64 %) mujeres con analgesia epidural tuvieron un parto instrumentado, frente a 370 (5,03 %) de las mujeres a las cuales no se les puso analgesia, con una diferencia significativa a favor de la analgesia epidural. De las mujeres primíparas a 2.988 (24,41 %) se les realizó parto instrumentado, mientras que a dicho parto fue realizado a 950 (8,68 %) de las mujeres con dos o más partos, aquí también con una diferencia significativa a favor de las mujeres primíparas. La primiparidad resultó ser la mayormente asociada al parto instrumentado, entre los factores de riesgo estudiados, después del análisis multivariado. De los partos en los cuales el recién nacido fue masculino 2.163 (17,89 %) necesitaron parto instrumentado, frente a 1.776 (16,01 %) en los cuales el recién nacido fue femenino, con una necesidad de parto instrumentado de un 14 % mayor en los partos en los cuales el recién nacido fue masculino. El peso mayor de 4.000 g. en el recién nacido no fue asociado con una mayor necesidad de parto instrumentado, así como tampoco la edad de la madre. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 118 Tabla 11. Factores de riesgo parto instrumentado. Análisis univariado Variable Parto instrumentado OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 3.582/15.821 (22,64) 4,50 (4,03-5,03) <0,001 No 370/7.362 (5,03) Ref. Primípara Si 2.988/12.242 (24,41) 3,39 (3,14-3,67) <0,001 No 950/10.941 (8,68) Ref. R.N. masculino Si 2.163/12.092 (17,89) 1,14 (1,07-1,22) <0,001 No 1.776/11.091 (16,01) Ref. Peso mayor de 4000 g. Si 157/1.070 (14,67) 0,83 (0,70-0,99) 0,039 No 3.781/22.113 (17,10) Ref. Edad (promedio) Si 32,11 ± 4,56 0,511 No 32,05 ± 4,10 Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 119 Tabla 12. Factores de riesgo parto instrumentado. Modelo de regresión logística. Variable Parto instrumentado OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 3.582/15.821 (22,64) 3,27 (2,93-4,61) <0,001 No 370/7.362 (5,03) Ref. Primípara Si 2.988/12.242 (24,41) 4,56 (3,72-5,58) <0,001 No 950/10.941 (8,68) Ref. R.N. masculino Si 2.163/12.092 (17,89) 1,14 (1,07-1,22) <0,001 No 1.776/11.091 (16,01) Ref. Peso mayor de 4000 g. Si 157/1.070 (14,67) 0,92 (0,85-1,23) 0,521 No 3.781/22.113 (17,10) Ref. Edad (promedio) Si 32,11 ± 4,56 0,698 No 32,05 ± 4,10 Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 120 6.5 FACTORES DE RIESGO DE OPERACIÓN CESÁREA. En relación con los factores de riesgo para la realización de la operación cesárea, encontramos que a 2.544 (16,08%) de las mujeres a las cuales se le administró la analgesia epidural, fueron sometidas a dicha operación, mientras que a 1.017 (13,61%) mujeres a las cuales no se les administró analgesia, con una diferencia del 19 % mayor en las mujeres a las cuales se les administró la analgesia epidural. La operación cesárea fue realizada a 2.478 (20,24 %) mujeres primíparas, mientras que le fue realizada a 1.083 (9,90 %) de las mujeres con dos o más partos, es decir, con una asociación mayor de dos veces entre la primiparidad y la necesidad de realizar la operación cesárea. Respecto al género del recién nacido, a 2.005 (16,58 %) de las mujeres cuyo recién nacido fue de sexo masculino, hubo necesidad de realizarle la operación cesárea, en tanto que a 1.556 (14,03 %) mujeres cuyo recién nacido fue de sexo femenino hubo necesidad de realizarle la cesárea. Lo anterior mostró una asociación 22 % mayor de necesidad de realizar la operación cesárea en las madres cuyo hijo fue de sexo masculino. En relación con el peso del recién nacido, a 299 (27,94 %) de las mujeres cuyo hijo pesó 4.000 g o más hubo necesidad de realizarles la operación cesárea, mientras que dicha cirugía fue necesaria realizarla a 3.262 (14,75 %) de las mujeres cuyos hijos pesaron menos de 4.000 g. Lo encontrado muestra una asociación mayor de dos veces entre el peso mayor de 4.000 g. del recién nacido y la necesidad de realizar una cesárea. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 127 Tabla 17. Factores de riesgo y Apgar al primer minuto menor de 7. Análisis univariado. Variable Apgar < 7 min 1. OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 697/15.821 (4,41) 1,75 (1,49-2,06) <0,001 No 189/7.362 (2,57) Ref. Parto instrumentado Si 245/3.939 (6,22) 1,93 (1,66-2,24) <0,001 No 640/19.245 (3,33) Ref. Primípara Si 607/12.242 (4,96) 2,00 (1,73-2,31) <0,001 No 278/10.941 (2,54) Ref. R.N. masculino Si 485/12.092 (4,01) 1,12 (0,96-1,28) 0,108 No 400/11.091 (3,61) Ref. Peso mayor de 400 g. Si 46/1.070 (4,30) 1,14 (0,84-1,54) 0,400 No 839/22.113 (3,79) Ref. Edad (promedio) Si 31,49 ± 5,27 0,631 No 32,03 ±4,72 Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 128 Tabla 18. Factores de riesgo y Apgar al primer minuto menor de 7. Modelo de regresión logística. Variable Apgar < 7 min 1. OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 697/15.821 (4,41) 1,42 (1,18-1,68) <0,001 No 189/7.362 (2,57) Ref. Parto instrumentado Si 245/3.939 (6,22) 2,25 (1,75-2,48) <0,001 No 640/19.245 (3,33) Ref. Primípara Si 607/12.242 (4,96) 2,12 (1,86-2,45) <0,001 No 278/10.941 (2,54) Ref. R.N. masculino Si 485/12.092 (4,01) 1,02 (0,86-1,35) 0,542 No 400/11.091 (3,61) Ref. Peso mayor de 400 g. Si 46/1.070 (4,30) 1,16 (0,78-1,45) 0,128 No 839/22.113 (3,79) Ref. Edad (promedio) Si 31,49 ± 5,27 0,756 No 32,03 ±4,72 Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 129 Al analizar los factores de riesgo estudiados en el presente trabajo en asociación con una puntuación de Apgar menor de 7 en la misma puntuación Apgar a los cinco minutos no encontramos que ninguna de ellas asociada de manera significativa con un puntuación Apgar menor de 7 en ninguno de los grupos estudiados. Tabla 19. Factores de riesgo y Apgar al minuto 5 menor de 7. Análisis univariado. Variable Apgar < 7 min 5. OR (IC 95 %) p valor Analgesia epidural Si 72/15.281 (0,47) 0,96 (0,64-1,43) 0,831 No 35/7.362 (0,48) Ref. Parto instrumentado Si 15/3.939 (0,38) 0,80 (0,46-1,38) 0,413 No 92/19.245 (0,48) Ref. Primípara Si 61/12.242 (0,50) 1,17 (0,80-1,70) 0,430 No 47/10.941 (0,43) Ref. R.N. masculino Si 53/12.092 (0,44) 0,88 (0,61-1,29) 0,520 No 55/11.091 (0,50) Ref. Peso mayor de 400 g. Si 7/1.070 (0,65) 1,45 (0,67-3,13) 0,343 No 100/22.113 (0,45) Ref. Edad (promedio) Si 31,93 ± 4,87 0,712 No 32,07 ±4,10 Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 130 Tabla 20. Factores de riesgo y Apgar al minuto 5 menor de 7. Modelo de regresión logística. Variable Apgar < 7 min 5. OR (IC 95%) p valor Analgesia epidural Si 72/15.281 (0,47) 0,89 (0,75-1,27) 0,856 No 35/7.362 (0,48) Ref. Parto instrumentado Si 15/3.939 (0,38) 0,93 (0,67-1,45) 0,228 No 92/19.245 (0,48) Ref. Primípara Si 61/12.242 (0,50) 1,25 (0,86-1,81) 0,316 No 47/10.941 (0,43) Ref. R.N. masculino Si 53/12.092 (0,44) 0,74 (0,56-1,25) 0,852 No 55/11.091 (0,50) Ref. Peso mayor de 400 g. Si 7/1.070 (0,65) 1,52 (0,83-3,75) 0,128 No 100/22.113 (0,45) Ref. Edad (promedio) Si 31,93 ± 4,87 0,854 No 32,07 ±4,10 Ref. Los valores son expresados en número (porcentaje) o como media ± DS. El valor de probabilidad p ≤0,05 era considerado como significativo. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 131 DISCUSIÓN Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 132 HALLAZGOS Este estudio de cohortes de 23.183 partos vaginales consecutivos, únicos, incluyendo partos espontáneos e inducidos, en el hospital universitario de Burgos, desde enero de 2.002 hasta junio de 2.014 fue diseñado para determinar la asociación entre analgesia epidural y riesgo de desgarro perineal grave (DPG) e identificar otros factores de riesgo para el DPG. En este contexto, los hallazgos más relevantes han sido los siguientes: i. La analgesia epidural no está relacionada con presentación de desgarro perineal grave. ii. La analgesia epidural está asociada a una mayor necesidad de instrumentación del parto. iii. Existen otros factores relacionados con el desgarro perineal grave: peso del recién nacido mayor de 4.000 g, instrumentación durante el parto y la primiparidad. iv. La operación cesárea se presentó con mayor proporción en mujeres a quienes se les administró la analgesia epidural v. Las presentaciones anómalas del recién nacido en la población de mujeres que recibieron la analgesia epidural fue mayor que en aquellas que no recibieron la analgesia epidural. vi. El pH arterial y la puntuación Apgar menor de 7 al primer minuto fue mayor en el grupo de la analgesia epidural, pero en el Apgar al minuto 5 no hubo diferencias entre los dos grupos. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 133 La analgesia epidural no está relacionada con presentación de desgarro perineal grave De acuerdo con el estudio de Lowenberg et al (174), quienes realizaron un estudio de cohorte retrospectiva durante un periodo comprendido entre 2.006 a 2.001, en 61.308 mujeres en trabajo de parto, de las cuales 31.631 (51,6 %) recibieron analgesia epidural, el desgarro perineal ocurrió en 0,3 % de los nacimientos. Los partos con epidural tuvieron una tasa significativamente más alta de primiparidad, inducción o refuerzo del par- to, segundo estadio del parto prolongado, partos instrumentados y episiotomía. El análisis univariado mostró una asociación significativa entre el uso de la epidural y desgarro perineal grave (OR: 1,78, IC 95 %: 1,34-2,36); sin embargo, esta asociación desapareció con la paridad fue introducida (OR: 0,95, IC 95 %: 0,69-1,29). Los partos instrumentados y un segundo estadio del parto prolongado estuvieron también fuertemente asociados con desgarro perineal grave (ORs de 1,82 y 1,77). Por lo cual concluyeron que la analgesia epidural no estaba asociada con el desgarro perineal grave una vez los factores de confusión fueron controlados. Los hallazgos de este estudio son importantes, pero no directamente aplicables a nuestro medio de predomino de baja paridad, ya que dicho estudio fue realizado en un hospital de Jerusalén donde predomina la alta paridad donde las primíparas corresponde a un 24 % de las pacientes, a diferencia de nuestro medio donde corresponden a un 52,8 %, por lo cual los hallazgos podrían estar sesgados por la comparación de una pequeña proporción de primíparas frente a una gran proporción de multíparas, mientras que en nuestro estudio las dos poblaciones son casi del mismo tamaño. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 134 Simhan et al (183) realizaron un estudio para identificar los factores de riesgo de lesión rectal después de un parto vaginal y determinar el impac- to de la experiencia de quien atiende el parto (residente o adjunto) en esos factores de riesgo, para lo cual usaron la base de datos de su hospital para identificar mujeres con parto vaginal único, con presentación de vértex, y sin cesárea previa. El resultado de interés fue lesión rectal. Realizaron una regresión logística, evaluando la asociación dela paridad, peso del recién nacido, uso de fórceps, vacuum, episiotomía mediana, analgesia epidural y estatus del operador con la lesión rectal. Un total de 17.722 mujeres fueron incluidas en el estudio. La frecuencia de daño rectal fue 8,9 % (n= 1.572). Sus datos mostraron un incremento significativo de riesgo de lesión rectal con un peso del recién nacido mayor de 4.000 g., episiotomía por línea media o instrumentación durante el parto. La multiparidad fue significativamente protectora de lesión rectal. Ni la analgesia epidural ni el estatus del operador alteraron el riesgo de lesión rectal. Por lo cual concluyeron que los factores de riesgo para estuvieron presentes independientemente del estatus del operador. Estos hallazgos en una población grande están en concordancia con los nuestros, excepto por el hecho de que hallan una relación de la episiotomía con el desgarro perineal grave, dicho resultado se debe a que en dicha institución realizan episiotomía por línea media mientras que en nuestro hospital casi el 100% de las episiotomías se realizan por vía mediolateral. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 135 Por otro lado, Carroll et al (176), realizaron un estudio para determinar si la analgesia epidural era un factor de riesgo independiente para desgarro perineal grave. Para ello, en un estudio de cohorte retrospectiva analizaron 2.759 pacientes quienes tuvieron partos vaginales vivos de vértex, espontáneos o inducidos, únicos, de al menos 36 semanas de gestación. Las mujeres con diabetes o enfermedad cardiaca grave fueron excluidas. Los resultados medidos fueron desgarro perineal de tercer y cuarto grado. La tasa de desgarro perineal grave fue de 6,38% (n= 176). La analgesia epidural fue administrada a 634 (22,98 %) mujeres. Entre las mujeres quienes recibieron analgesia epidural, 10,25 % (65 de 634) tuvieron desgarro perineal grave comparadas con 5,22 % (111 de 2.125) de las mujeres que no recibieron la analgesia epidural. Después de controlar las variables mayores en un análisis de regresión logística, la analgesia epidural permaneció como un predictor significativo de desgarro perineal grave (OR: 1,528, IC 95 %: 1,092-2,137). Cuando la instrumentación del parto fue incluida en el modelo, la analgesia epidural ya no fue estadísticamente significativa como predictor independiente de desgarro perineal grave (OR: 1,287, IC 95 %: 0,907-1,826). La instrumentación durante el parto resultó ser un fuerte predictor de desgarro perineal grave (OR: 3,245; IC 95 %: 2,162-4,869). En un modelo de regresión logística examinaron lo predictores de uso de instrumentación durante el parto y encontraron que la analgesia epidural predice el uso de instrumentación (OR: 3,01, IC 95%: 2,225-4,075). Por lo anterior concluyen que la analgesia epidural está asociada con un incremento en el desgarro perineal grave como un resultado de un incremento tres veces mayor de instrumentación. La instrumentación en el parto vaginal aumenta más de tres veces el riesgo de desgarro perineal grave. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 136 Creemos que esta relación entre la analgesia epidural y el desgarro perineal grave encontrada en este estudio es espuria, ya que como hemos visto tanto en nuestro estudio como en otros estudios arriba mencionados, a pesar de que haya más instrumentación en las pacientes con analgesia epidural, no necesariamente la instrumentación es debida a la analgesia epidural, sino que existen otros factores que tiene más peso en relación tanto con la instrumentación durante el parto como con el desgarro perineal grave, tales como peso del recién nacido mayor de 4000 g, y primiparidad. En esos estudios (174, 183) la analgesia epidural deja de tener asociación con el desgarro perineal grave cuando se controlan todos los factores de confusión. Para determinar si la analgesia epidurales estaba asociada con las diferencias en las tasas de desgarro perineal grave, Robinson et al (164) estudiaron 1.942 partos vaginales a término, de bajo riesgo y consecutivos en primíparas, incluyendo trabajos de parto espontáneos e inducidos, desde diciembre de 1.994 a agosto de 1.995. La tasa de desgarro perineal de tercer y cuarto grado fue comparada entre mujeres quienes recibieron y quienes no recibieron la analgesia epidural para el alivio del dolor del parto. Los desgarros perineales de tercer grado fueron un 10,8 % (n= 5.210) y de cuarto grado 3,4 % (n= 563) respectivamente. La analgesia epidural fue administrada a 1.376 (70,9 %) de las mujeres. Entre las mujeres que recibieron la analgesia epidural, 16,1 % (221 de 1.376) tuvieron desgarro perineal grave comparadas con 9,7 % (n= 55) de Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 143 La operación cesárea se presentó con mayor proporción en mujeres a quienes se les administró la analgesia epidural Para comparar los efectos de la analgesia epidural con analgesia intravenosa en el resultado del parto, Ramin et al (172) aleatorizaron a 1.330 mujeres con embarazo a término no complicados y trabajos de parto espontáneos para ofrecerles analgesia epidural con bupivacaína y fentanilo o meperidina intravenosa durante el parto. La comparación de los grupos reveló una asociación significativa entre el grupo de la analgesia epidural y parto operativo por distocia. Sin embargo, sólo el 65 % de cada aleatorización aceptó la asignación de grupo de tratamiento. 437 mujeres aceptaron a recibir meperidina, y fueron comparadas con 432 mujeres que aceptaron estar en el grupo de la analgesia epidural. Las asociaciones significativas resultaron entre la administración de la analgesia epidural y prolongación del parto, incrementada tasa de administración de oxitocina, corioamnionitis, fórceps bajos, y parto por cesárea. Debido a la alta tasa de no elasticidad con la asignación de grupos, un análisis de regresión multifactorial fue desarrollado para la cohorte entera, y un riesgo relativo del doble para parto por cesárea permaneció en asociación con la analgesia epidural. El impacto de la analgesia epidural en el parto por cesárea fue significativo tanto para nulíparas como para multíparas (riesgo relativo 2,55 y 3,81 respectivamente). La analgesia epidural produjo significativamente mejor alivio del dolor que la meperidina intravenosa. Por lo anterior los autores concluyeron que aunque la analgesia epidural es superior a la meperidina para el alivio del dolor, el parto se prolonga, la infección uterina se incrementa y el número Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 144 de partos instrumentados también se incrementa. Un riesgo dos a cuatro veces de parto por cesárea está asociado con la analgesia epidural tanto en primíparas como en multíparas. Este hallazgo es interesante ya que al aleatorizar las pacientes, los factores de confusión pueden distribuirse de manera equitativa entre los dos grupos, lo cual le da más validez interna y externa a los resultados. Por otro lado, Sharma et al (167) desarrollaron un metaanálisis de pacientes individuales de 2.703 mujeres primíparas quienes fueron aleatorizadas a la analgesia epidural u opioides intravenosos para el alivio del dolor durante el parto desde cinco ensayos clínicos conducidos en sus hospitales. El propósito primario en este metaanálisis fue evaluar los efectos de la analgesia epidural durante el parto en la tasa de parto por cesárea. Para ello entre noviembre 1 de 1.993 a noviembre 3 de 2.000, 2.703 mujeres primíparas en parto espontáneo a término fueron aleatorizadas a recibir analgesia epidural u opioides intravenosos en los cinco estudios. La analgesia epidural fue iniciada con bupivacaína epidural o sufentanilo raquídea con sufentanilo, y fue mantenida con una mezcla de bupivacaína con fentanilo. La analgesia intravenosa fue iniciada con 50 mg de meperidina y 25 de prometazina y fue mantenida con bolos de meperidina a medida que se fue necesitando. No hubo diferencias en la tasa de partos por cesárea entre los dos grupos de analgesia (analgesia epidural, 10,5 % vs analgesia intravenosa 10,3 %, OR: 1,04, IC 95 %: 0,81-1,34; p = 0,920. Por lo tanto los autores concluyeron que la analgesia epidural comparada con la analgesia intravenosa durante el parto no incrementa el número de partos por cesárea. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 145 Las diferencias de este estudio con el nuestro pueden deberse al hecho de que nuestra comparación es de analgesia epidural con no analgesia, a diferencia de este estudio que se realiza comparando con analgesia intravenosa. Para comparar los efectos de las infusiones epidurales de concentración baja de bupivacaína con opioides parenterales en las tasas de cesáreas y de parto vaginal instrumentado en mujeres primíparas, Liu et al (165) seleccionaron ensayos controlados comparando infusiones de epidural a bajas concentraciones con opioides parenterales. Siete ensayos llenaron los criterios de inclusión para el metaanálisis. La analgesia epidural no pareció estar asociada con un incremento de en la necesidad de cesárea (OR 1,03, IC 95 %: 0,71 a 1,48). La analgesia epidural puede estar asociada con un incrementado riesgo de parto vaginal instrumentado (OR: 2,11, IC 95 %: 0,95 - 4,65). Debido a lo mencionado anteriormente los autores concluyeron que la analgesia epidural usando bajas concentraciones de bupivacaína es improbable que incremente el riesgo de cesárea pero puede incrementar de parto vaginal instrumentado. Igual que con el estudio anterior, la diferencia en los resultados con nuestro estudio se puede deber al hecho de que hacen una comparación entre analgesia epidural y analgesia intravenosa y nosotros comparamos analgesia epidural frente a no analgesia. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 146 Las presentaciones anómalas en la población de mujeres que recibieron la analgesia epidural fueron mayores que en aquellas que no recibieron la analgesia epidural. Para evaluar si la analgesia epidural está asociada con una tasa más alta de posición anormal de la cabeza fetal, Lieberman et al (162) condujeron un estudio de cohorte prospectiva de 1.562 mujeres para evaluar los cambios en la posición fetal durante el parto mediante el uso de ecografías seriadas. Las ecografías se realizaron al reclutamiento, administración de la analgesia epidural, 4 horas después de la ecografía inicial si la epidural no había sido administrada, y en el parto avanzado (mayor de 8 cm). La información acerca de la posición de la cabeza fetal en el parto fue obtenida de los prestadores. A pesar de que la posición fetal al reclutamiento (occipito transversa, occipito posterior, u occipito anterior), la mayoría de los fetos estaban en occipito anterior en el expulsivo (posición al reclutamien- to: occipito transverso 78 %, occipito posterior 80 %, occipito anterior 80 %, p = 0,1). La posición final fetal fue establecida próxima al expulsivo. De los fetos que estaban en occipito posterior en el trabajo de parto tardío, sólo el 20,7 % fueron occipito posterior en el expulsivo. Los cambios en la posición fetal fueron comunes, y 36 % de las mujeres que tenían un feto en occipito posterior en al menos una de las ecografías. Las mujeres que recibieron la analgesia epidural no tuvieron más fetos en occipito posterior en el reclutamiento (23,4 % epidural vs 26,0 % no epidural, p = 0,9) o la epidural a la ecografía de las 4 horas (24,9 % epidural, 28,3 no epidural), pero tuvieron más fetos en occipito posterior al Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 147 expulsivo (12,9 % epidural vs 3,3 % no epidural, p = 0,002); la asociación permaneció en un modelo multivariado (OR: 4,0, IC 95 %: 1,4-11,1). Por lo anterior los autores concluyeron que los cambios en la posición fetal son comunes durante el parto, con una posición fetal establecida muy cerca del expulsivo. Su estudio muestra una fuerte asociación de la epidural con la posición occipito posterior del feto al expulsivo y consideran que representa un mecanismo que puede contribuir a la más baja tasa de parto vaginal espontáneo consistentemente observado con la epidural. El presente trabajo concuerda con los hallazgos del este estudio mencionado, es decir, que la analgesia epidural está asociada a una mayor observación de presentaciones anómalas del recién nacido, aunque observamos que no es el único factor ya que la primiparidad también está asociada a las presentaciones anómalas del recién nacido. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 148 El pH arterial y la puntuación Apgar menor de 7 al primer minuto fue mayor en el grupo de la analgesia epidural, pero en el Apgar al minu- to 5 no hubo diferencias entre los dos grupos. Para valorar el efecto de la analgesia epidural versus la analgesia sistémica en el estado acido base al nacimiento, Reynolds et al (190) realizaron una revisión sistemática de ensayos, tanto aleatorizados como no aleatorizados, comparando analgesia epidural con analgesia sistémica. Para ello los recién nacidos de 2.102 de madres que tomaron parte en los ensayos comparando la epidural con analgesia sistémica en cinco países. El pH fue más alto en el grupo de la epidural que en el grupo control en los ensayos clínicos (diferencia + 0,009, IC 95 % + 0,002 a + 0,015), pero cuando todos los estudios fueron incluidos, la diferencia no fue significativa (+ 0,004, IC 95 %: - 0,005 a + 0,014). Por lo anterior los autores concluyeron que le pH de la arteria umbilical está influenciado por la hiperventilación materna. La analgesia epidural está asociada con un estado acido base neonatal mejorado, sugiriendo que el intercambio placentario está bien preservado en asociación con el bloqueo simpático y la buena analgesia. Resultados similares obtuvo Reynolds et al en otros estudios que luego realizaron (186, 189). Nuestros hallazgos concuerdan con lo encontrado por los anteriores autores y con lo encontrado por Porter et al (171) cuyos resultados sugieren que el fentanilo adicionado a las infusiones epidurales de bupivacaína durante el parto no deprimen la respiración neonatal del recién nacido ni Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 149 afectan de manera adversa los puntajes de exámenes neurocomportamentales ni otros índices de bienestar fetal. Nuestros hallazgos también concuerdan con lo encontrado por Hasegawa et al (160), quienes encontraron que la instrumentación del parto parece afectar adversamente los resultados neonatales más frecuentemente que la analgesia epidural por sí misma, y con Reynolds et al (186), quienes muestran que el puntaje Apgar es mejor después de la administración de analgesia epidural que después de la administración de analgésicos opioides sistémicos, mientras el balance acido-base mejora con la analgesia epidural comparada con la analgesia sistémica y aún comparada con la no analgesia. Estos hallazgos también concuerdan con lo encontrado por Caliskan et al (188), cuyos resultados muestran que los valores de saturación de oxígeno fetal son similares en el primer y segundo estadio del parto en presencia o ausencia de la analgesia epidural para el parto. JUSTIFICACIÓN Y APLICABILIDAD DEL ESTUDIO: No existen estudios comparativos con poblaciones grandes de mujeres con predominio de baja paridad, ya que existen estudios con pequeñas poblaciones cuyos resultados pueden ser debidos a sesgos en la distribución anómala e incompleta de las dos poblaciones a comparar y un estudio con un gran tamaño muestral se realizó en una población de predominio de alta paridad (174), por lo cual no es aplicable a nuestro medio. Nuestro estudio al tener dos poblaciones similares tan grandes de mujeres con predominio de baja paridad permite que los diferentes factores de confusión se distribuyan de manera equivalente entre las dos poblaciones Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 150 de tal manera que no influyan de manera ficticia sobre los resultados al concentrarse en una u otra población, y que dichos resultados puedan ser extrapolados a poblaciones de predominio de baja paridad. También permite ir más allá en la mera descripción de la asociación de la analgesia epidural y la instrumentación del parto y de esta y el desgarro perineal grave, sino también discernir si existe una relación de causalidad entre ellas e intentar establecer el peso de dicha relación. El clínico necesita disponer de estudios en los que se presenten datos de la experiencia de aplicación de esta técnica en el contexto real y diario analizando los diferentes aspectos de ella en comparación con otras técnicas o con la no aplicación de analgesia epidural para decidir con mejores argumentos la relación coste beneficio de su administración y así ofrecer a cada paciente la mejor alternativa. Otra ventaja de este trabajo es que, debido a su gran tamaño de dos poblaciones tan homogéneas excepto por el factor de estudio nos permite analizar otros aspectos en los cuales hay todavía incertidumbre tales como la relación de la analgesia epidural con las presentaciones anómalas del recién nacido y poder aportar buena evidencia de la no relación de la analgesia epidural con dichas presentaciones. Asimismo, este estudio evidencia que sí existe una asociación directamente proporcional entre la analgesia epidural y la necesidad de realizar la operación cesárea, dando así pie para otros estudios en los cuales se pueda dilucidar la fuerza de esta relación y su causalidad. Además de lo anterior, este estudio permite ir más allá del estudio de la posible afectación de la salud materna con la realización de la técnica Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 151 epidural y analizar los efectos de esta técnica sobre algunos parámetros de bienestar del recién nacido, logrando demostrar que si bien hay una asociación entre la analgesia y unos resultados inmediatos menores de bienestar en el recién nacido en los hijos de madres con analgesia epidural, dicha inferioridad desaparece en las mediciones posterior de bienestar del recién nacido. LIMITACIONES La primera limitación es que este es una estudio unicéntrico, de tal manera que sólo se podría extrapolar para poblaciones con características similares a la del presente estudio, para lograr un mayor alcance haría falta realizar estudios multicéntricos para contrastar nuestros hallazgos. Está fuera del alcance de este estudio las razones por las cuales se presentaron mayor número de recién nacidos con pH menor de 7,1 en los hijos de madres que recibieron la analgesia epidural, por lo cual se necesitarían estudios ulteriores para dilucidar esta diferencia. Tampoco está al alcance de este estudio el porqué de las diferencias en la puntuación Apgar al primer minuto y la desaparición de esas diferencias al minuto cinco, por lo cual se requieren estudios ulteriores de este aspec- to para esclarecer este aspecto. ESTUDIOS FUTUROS: La base de datos del presente estudio puede servir para ampliar temas en debate tanto relacionados con la analgesia epidural como con otros aspectos tratados y también para iniciar otros estudios que no se hayan podido realizar por la falta de un buen número de datos. Analgesia epidural y desgarro perineal grave Iván Peñuela Saldaña ___________________________________________________________ 152 Además de lo anterior, este estudio puede ser semilla para otros estudios multicéntricos con poblaciones aún mayores permitan extraplorar dichos resultados a un grupo de mujeres mucho más amplio.