Revisión Sistemática en Tratamiento y Prevención Fisioterápicos de la Tendinitis Aquilea en Bailarines de Ballet

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en Fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO Revisión Sistemática en Tratamiento y Prevención Fisioterápicos de la Tendinitis Aquilea en Bailarines de Ballet Autor: Oihane Iturralde Alzua Tutor: Juan Francisco Mielgo Ayuso Soria, 12 de Junio de 2019 3 ÍNDICE 1. RESUMEN ................................................................................ 5 2. INTRODUCCIÓN ....................................................................... 6 2.1. LA DANZA ......................................................................................... 6 2.2. EL TENDÓN DE AQUILES .................................................................. 7 2.2.1. TRÍCEPS SURAL ......................................................................................... 8 2.3. TENDINITIS DE AQUILES EN BAILARINES DE BALLET .................. 10 2.3.1. CONCEPTO .............................................................................................. 10 2.3.2. EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................... 10 2.3.3. ETIOLOGÍA ............................................................................................... 10 2.3.4. FACTORES DE RIESGO ........................................................................... 11 2.3.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ............................................................................. 14 2.3.6. EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO ................................................................ 14 2.3.7. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN .............................................................. 16 Tratamiento y Prevención Fisioterápico ............................................................. 16 2.4. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO ....................................................... 17 3. OBJETIVOS............................................................................ 18 4. MATERIAL Y METODOS ........................................................ 19 4.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN ........................................................... 19 4.1.1. CRITERIOS DE INCLUSION ..................................................................... 19 4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN..................................................................... 19 5. RESULTADOS ....................................................................... 20 Tabla 1 .............................................................................................................. 20 Figura 1 ............................................................................................................. 21 .............................................................................................................. 22 Tabla 2 .............................................................................................................. 23 Tabla 2 .............................................................................................................. 24 Tabla 2 .............................................................................................................. 25 Tabla 2 .............................................................................................................. 26 Tabla 2 .............................................................................................................. 27 Tabla 2 .............................................................................................................. 28 Tabla 2 4 6. DISCUSIÓN ........................................................................... 29 7. LIMITACIONES, FORTALEZAS Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................................... 33 7.1. REFLEXIÓN SOBRE EL TRABAJO: .................................................. 34 8. CONCLUSIÓN ........................................................................ 35 9. BIBLIOGRAFÍA....................................................................... 36 ANEXO 1 ....................................................................................... 39 ANEXO 2 ....................................................................................... 41 ANEXO 3 ....................................................................................... 43 ANEXO 4 ....................................................................................... 44 ÍNDICE DE TABLAS E IMÁGENES Tabla 1 ....................................................................................................................................... 20 Figura 1 ...................................................................................................................................... 21 ....................................................................................................................................... 22 Tabla 2 LISTADO DE ABREVIACIONES  AINE: Antiinflamatorios No Esteroideo.  CTF: Adherencia a la compresión y Easy Flossing  DS: estiramientos dinámicos.  LBM: Lacrosse Ball Massage.  LEFS: Escala Funcional de la Extremidad Inferior.  MTP: Masaje Transverso Profundo.  ROM: Rango de Movimiento Articular.  SS: estiramientos estáticos.  VISA-A: cuestionario de cuantificación de los síntomas y disfunción generada en el Aquiles. 1. RESUMEN Introducción: El bailarín es considerado un atleta que mediante el movimiento armónico de su cuerpo expresa diversas emociones y sentimientos al espectador. Una de las lesiones más frecuentes que podemos encontrar en los bailarines de ballet es la tendinitis de Aquiles. Suele producirse debido a sobreesfuerzos del tendón. Objetivos: Revisar y analizar publicaciones sobre el tratamiento y prevención de la tendinitis de Aquiles en bailarines de ballet, determinando de esta manera su efectividad. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática en el que se han buscado artículos en varias bases de datos (Pubmed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane, Dialnet, ScienceDirect, Research Gate y Scielo) en el que se utilizaron las siguientes palabras clave o descriptores, junto con los operadores booleanos AND y OR: “achilles tendinitis/tendonitis” (Tendinitis de Aquiles), “Achilles tendinopathy” (Tendinopatia Aquilea) “physical therapy” (Terapia Física), “physiotherapy” (fisioterapia), “treatment” (tratamiento), “prevention” (prevención), “dance” (baile/bailar), “dancers (bailarines)”, “ballet”, “warmup”. Resultados: Tras introducir los diferentes criterios de inclusión y exclusión se obtuvieron un total de siete artículos científicos. Conclusión: Tras analizar dichas publicaciones se ha comprobado que el tratamiento fisioterapéutico es efectivo para reducir el dolor, incrementar el rango de movimiento articular, fortalecer la musculatura circundante y la estabilización del tobillo, además de lograr que el danzarín pueda volver a practicar la danza al nivel previo a la lesión. La prevención también es imprescindible para poder prevenir la tendinopatía. 6 2. INTRODUCCIÓN 2.1. LA DANZA La danza, y sobre todo su modalidad clásica por excelencia el ballet, es una exigente disciplina en la que se combinan arte y atletismo en adecuado equilibrio 1. Para poder comprender en mayor medida la importancia de las lesiones en esta disciplina, es necesario realizar una breve descripción sobre ella. La danza es un arte en el que el bailarín utiliza su propio cuerpo como instrumento de trabajo, con el objetivo de, a través del movimiento corporal, transmitir al público sensaciones, emociones y sentimientos. Todo ello, requiere mucha dedicación, numerosos años de entrenamiento, esfuerzo físico intenso, musicalidad y control motor 2, 3. A través de distintas modalidades, técnicas y ritmos, el baile, ha sido desde hace siglos un método de lenguaje, expresión y demostración cultural 4. La danza clásica o ballet, se encuentra dentro de la disciplina de las artes escénicas, es considerada de alto rendimiento dado que requiere de mucha concentración, control corporal total, esfuerzo físico y sacrificio. El ballet, a diferencia de otros tipos de baile precisa de meticulosidad en cada paso, utilizando distintas partes del cuerpo con el objetivo de realizar un movimiento armónico y coordinado 5. Balthazar de Beaujoyeulx, coreógrafo, compositor y maestro, fue quien utilizó por primera vez la palabra “ballet”. Este hombre de origen italiano, elaboró en 1572 los primeros ballets para el enlace de la hija de Catalina de Medicis; y en 1573, para el festejo del nombramiento del Duque d´Anjau como Rey de Polonia. Los espectáculos de ballet clásico por lo tanto, se realizaban en procesiones triunfales y banquetes reales de la época 6, 7. La Academia Nacional de Danzas, más comúnmente conocido como “L’ Ácademie Royal de la Danse”, primera escuela de danza, fue fundada en Francia en el año 1661 por Louis XIV. En ella se da inicio a la formación basada en el control corporal absoluto y total 7. Hoy en día, el ballet en España se clasifica en: danza clásica, ballet Español, contemporáneo y neoclásico 8. En esta disciplina se busca tanto ganar rango articular hasta límites máximos como un incremento de la fuerza muscular para poder mantener la posición; además de precisar una posesión de coordinación y equilibrio excelentes 2. Para muchas personas el ballet se convierte en profesión y estilo de vida. Sus cuerpos se entregan por completo a la actividad, convirtiéndose en herramientas de trabajo; por lo tanto, el danzador debe cuidarlo correcta y rigurosamente, evitando factores que puedan ocasionar lesiones limitando de esta manera el desempeño4. 7 Los bailarines suelen comenzar con sus estudios a una edad muy temprana, entre los 4 y 8 años de edad. En caso de que su trayectoria profesional alcance el más alto nivel de rendimiento y consiga la profesional, su práctica puede prolongarse hasta los 30-40 años, a menos que se produzca alguna lesión característica que le impida seguir con su actividad habitual y deba retirarse a una temprana edad. Posterior a los 30-40 años, la docencia se convierte en elección para la continuación de la carrera profesional 4, 5, 6, 7. Durante los años que desempeñan como bailarín activo, adoptan actitudes posturales contrarias a las posiciones ergonómicas del cuerpo. Realizan un esfuerzo físico importante durante 8 horas diarias aproximadamente, a lo que debe sumarse las horas de ensayos y espectáculos 4. 2.2. EL TENDÓN DE AQUILES El Tendón de Aquiles comenzó a usarse como concepto anatómico a partir del siglo XVII y debe su nombre a Aquiles, el protagonista de La Ilíada, una obra clásica griega escrita por Homero 9. El tendón de Aquiles es el resultado de la unión de los tendones de los músculos sóleo y gastrocnemio que, en su conjunto, se denominan tríceps sural. Es decir, se trata de una estructura anatómica localizada en la parte posterior superficial de la pierna, entre el hueso y el músculo, que tiene como función transmitir la energía que generan estos músculos al calcáneo para realizar la flexión plantar, un movimiento articular 9, 10, 11. El tejido tendinoso en su origen se fusiona con el músculo y se une al hueso en su inserción 11. El tendón de Aquiles es un tendón muy voluminoso que mide 15 cm de largo y cuya estructura comienza siendo redondeada en la parte proximal, pero va aplanándose a medida que se acerca a la parte distal 10. El cuerpo del tendón se encuentra envuelto por el peritendón, una vaina tendinosa de doble capa compuesta por el epitendón (capa interna, en contacto con el tendón) y paratendón (capa externa que se identifica fácilmente) 9, 11. Según Allenmark, el tendón de Aquiles se encuentra envuelto por el paratendón y no por una verdadera vaina tendinosa 9. Las fibras del tendón de Aquiles están orientadas longitudinalmente y, a lo largo de su trayecto desde craneal a caudal, realizan un giro de aproximadamente 90º, es decir, se encuentran dispuestas en espiral 9, 10. El tendón de Aquiles posee dos bursas. Mientras que una es superficial y está situada entre el tendón y la piel, la otra, la bursa retrocalcanea, es profunda y se localiza en 8 el triángulo de Kager, un espacio existente entre el tendón y la tuberosidad posterior del calcáneo 9, 10. Histológicamente hablando: “El tendón está compuesto por colágeno (principalmente de tipo I) y elastina incrustada en una matriz de proteoglicanos que interactúan con agua, formando una sustancia gelatinosa con función de cementación entre las fibrillas y el colágeno ”11. 2.2.1. TRÍCEPS SURAL El tríceps sural se compone de estructuras ya mencionadas anteriormente: el sóleo y gastrocnemio 12. Los tres compartimentos musculares son independientes unos de otros y sus aponeurosis se unen dando lugar al tendón de Aquiles que se inserta de manera distal en la cara media y lateral del calcáneo 9, 10, 11. El gastrocnemio se compone de dos vientres musculares, los gemelos (externo e interno), músculos ricos en fibras de contracción rápida cuyo origen es la superficie posterior de los cóndilos femorales 9, 10. El sóleo es un músculo compuesto predominantemente por fibras de contracción lenta que se encuentra profundo al gastrocnemio y se origina en el tercio proximal de la tibia y el peroné. Este músculo impide la anteriorización de la tibia, por lo que su función principal es el control postural durante la bipedestación y, en danza, está implicado en el mantenimiento de la sexta posición 12. El conjunto de estos tres músculos, el tríceps sural, es un potente músculo que posibilita la flexión plantar del pie, por lo que tiene gran importancia en la danza por permitir la ejecución del relevé 9. Vascularización El aporte sanguíneo al tendón se da en tres zonas 9, 10, 13:  Unión osteotendinosa (tercio distal): la vascularización de esta zona se da gracias a las arterias tibial posterior y peroneal.  Unión miotendinosa (tercio proximal): esta zona está vascularizada por la arteria tibial posterior.  Cuerpo del tendón: lo irriga una pequeña y amplia red de diminutas arterias procedentes del epitendón, paralelas a las fibras de colágeno, las cuales son desarrolladas en la vaina sinovial. Al ser la zona menos perfundida, se considera la más propensa a sufrir lesiones de los tres. 9 Inervación El tendón de Aquiles se halla inervado por pequeñas ramificaciones del nervio sural que transcurren por los conductos vasculares, dando lugar a terminaciones nerviosas sensoriales que son, en su mayoría, parte de la inervación aferente 9, 10:  Corpúsculos de Ruffini: son receptores de presión de respuesta lenta.  Corpúsculos de Paccini: son receptores de presión de respuesta rápida.  Terminaciones de Golgi: son mecanorreceptores que transforman la deformación mecánica en señales nerviosas aferentes.  Terminaciones nerviosas libres: son receptores del dolor de adaptación lenta. El nervio sural está formado por ramas del nervio peroneo común y tibial. Biomecánica Su principal función es transmitir la fuerza generada en el músculo hacia la fascia y el hueso 11. La disposición paralela de las fibras que componen el tendón hace que este esté adaptado para soportar cargas de tracción, ya que, durante la actividad, los haces de fibras de colágeno son capaces de soportar una tasa de elongación entre el 6% y el 15% 11. La inmovilización prolongada del tendón además de provocar un cambio de disposición de sus fibras produce una reducción del número de proteoglicanos y del contenido de agua. Ello disminuye su capacidad para soportar fuerzas de tracción 11. La respuesta del tendón a la carga se ve determinada por la forma, tamaño y velocidad de esta. El grosor y número de las fibras orientadas en sentido de la carga son directamente proporcionales a la fuerza del tendón. En estas fibras se producirá un aumento de rigidez y de fuerza 11. Los límites elásticos del tendón pueden verse superados como resultado de su exposición a fuerzas excesivas, repentinas o prolongadas. El tejido del tendón sufre una deformación permanente con imposibilidad de recuperar su estado original pese a haber eliminado la fuerza de deformación 11. El tendón tiene un alto grado de resiliencia que se define como la capacidad para absorber y retener energía de deformación dentro del rango elástico, y después liberar energía y volver a su estado original posterior a la deformación o después de la supresión de la carga 11. Un amplio abanico de estudios abala que la carga mecánica convierte al tendón de Aquiles humano en una estructura más rígida y una disminución de esta lo vuelve más distensible. Como resultado se obtienen cambios tanto en la zona de sección transversal, 16 2.3.7. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN En cuanto a las lesiones relacionadas con el ballet, la combinación de terapias conservadoras da resultados satisfactorios, para ello, es indispensable una adecuada cooperación del equipo multidisciplinar. El programa de rehabilitación, además de ser correctamente estructurado, debe basarse en las demandas específicas de la rutina de baile para el adecuado desempeño del bailarín. La tendinitis de Aquiles en el bailarín de ballet tiene un tratamiento similar al de otros atletas, teniendo en cuenta las diferencias especificas propias de la danza. Por ejemplo, el bailarín, en caso de lesión, debe volver a retomar los entrenamientos de baile lo antes posible, ya que un largo periodo de tiempo sin bailar puede acarrearle grandes repercusiones tales como pérdida de flexibilidad y capacidad de seguir bailando al mismo nivel que lo hacía previamente 17. Tratamiento y Prevención Fisioterápico Las revisiones literarias muestran una serie de técnicas fisioterapéuticas empleadas en el tratamiento de la tendinitis de Aquiles en bailarines de ballet, sin embargo, existen diferencias en artículos, no hay consenso, lo que acarrea la inexistencia de protocolos de actuación para determinar el tratamiento idóneo. En la actualidad son muchas las técnicas utilizadas en el ámbito fisioterapéutico, a continuación, se citan las más empleadas:  Reposo 9, 18, 19.  Modificación de la actividad, disminuyéndola 7, 19.  Cambio en la modalidad deportiva, como por ejemplo la natación 18.  Correcciones de la alineación articular 7, 9, 14.  Terapia manual: masajes de fricción longitudinal, masaje transverso profundo, movilizaciones articulares 9,14.  Vendaje neuromuscular y taping 5, 19.  Termoterapia: termoterapia y crioterapia 7, 9, 18, 19, 20.  Terapia electrofísica: ultrasonido, terapia interferencial, terapia de ondas de choque y láser 9, 19, 20.  Programa de calentamiento 7.  Programa de estiramiento 7, 20.  Programa de ejercicios 7, 9, 14, 20.  Plantilla: Con la finalidad de disminuir el estrés en el tendón de Aquiles durante las horas no lectivas, es recomendable sugerir al paciente la visita al podólogo 7, 18. 17 En cuanto al método preventivo, diversos autores sugieren modificaciones de factores intrínsecos y extrínsecos, además de la incorporación y adherencia a programas de calentamiento, estiramientos y ejercicios propioceptivos 20. Tratamiento Farmacológico Respecto al tratamiento farmacológico, es habitual la administración de AINEs, corticosteroides y/o inyecciones peritendinosas 7, 9, 18, 19. 2.4. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO La fisioterapia especializada en artes escénicas, en este caso la danza, es un campo que carece de la suficiente investigación existiendo escasa literatura al respecto. Los bailarines tanto como profesionales, estudiantes o amateurs; requieren cada día, de un tratamiento más especializado como cualquier otro deportista. 18 3. OBJETIVOS El objetivo primario de la presente revisión sistemática fue conocer la efectividad clínica de las diferentes técnicas empleadas en fisioterapia para tratar y/o prevenir la tendinitis de Aquiles en bailarines de ballet, pudiendo de esta manera establecer un plan de tratamiento para intentar reducir la sintomatología que pudiese padecer el profesional de baile. 19 4. MATERIAL Y METODOS La metodología empleada para la realización de esta revisión sistemática se ha basado en una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane, Dialnet, ScienceDirect, Research Gate y Scielo. En ellas se utilizaron las siguientes palabras clave o descriptores, combinados con los operadores booleanos AND y OR: “achilles tendinitis/tendonitis” (Tendinitis de Aquiles), “Achilles tendinopathy” (Tendinopatia Aquilea) “physical therapy” (Terapia Física), “physiotherapy” (fisioterapia), “treatment” (tratamiento), “prevention” (prevención), “dance” (baile/bailar), “dancers (bailarines)”, “ballet”, “warm-up”. 4.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN Con objetivo de obtener una búsqueda más detallada, se han establecido los siguientes criterios de inclusión y exclusión: 4.1.1. CRITERIOS DE INCLUSION Para esta revisión fueron aceptados estudios de lengua española, inglesa o vasca. Asimismo, se aprobaron ensayos clínicos, preferiblemente aleatorios, con fin de proporcionar respuestas sobre la efectividad de las distintas técnicas fisioterapéuticas empleadas. Se incluyeron todos los estudios realizados en humanos, específicamente en bailarinas diagnosticados de tendinopatía Aquilea. El estudio además podía emplear uno o varios grupos de tratamientos diferentes, presentar grupo control o no, pero con la condición de que incluyesen tanto la evaluación pre-tratamiento como post-tratamiento. 4.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se rechazaron todos aquellos ensayos realizados en animales. Los artículos duplicados encontrados en ciertas bases de datos también fueron rechazados, al igual que aquellos sin texto completo y/o resumen disponible. 20 5. RESULTADOS Tras la consulta realizada en diferentes bases de datos y tras la aplicación de las palabras clave citadas anteriormente, los registros obtenidos fueron un total de 339 (tabla 1). Después de emplear los criterios de selección, eliminar los ya duplicados y realizar una lectura exhaustiva del título y/o resumen, el número de artículos se redujo a 10. Tras el análisis y lectura completa de dichos artículos, se consideraron aptos 7 estudios (figura 1). Base de datos Sintaxis de búsqueda Resultados PubMed ((Aquilles tendinitis) AND dancer) AND physical therapy) 2 ((Aquilles tendinitis) AND ballet) AND physical therapy) 9 ((Aquilles tendinitis) AND treatment) AND dancers) 14 Achilles tendinitis in ballet dancers 17 dancer AND exercise 72 ballet AND achilles tendinitis 23 Ballet AND warm up 27 achilles tendinitis AND prevention AND dancers 1 achilles tendinitis AND prevention 101 PEDro Physical teherapy AND Achilles tendinitis ADN ballet dancers 0 Achilles tendinitis and dance 0 Science Direct Achilles tendonitis AND ballet AND physical therapy 65 Scielo Ballet AND Achilles tendinitis 0 Achilles tendinitis AND prevention AND dancers 0 Cochrane Aquilles tendinitis AND treatment AND dance 0 Achilles tendinitis AND ballet 0 Dialnet Aquilles tendinitis AND treatment AND dance 0 Achilles tendinitis AND ballet 0 Achilles tendinitis AND prevention 0 ResearchGate Dance AND prevention 8 Tabla 1: Bases de datos y sintaxis empleadas en la búsqueda bibliográfica. 21 Se incluyen por su relevancia con el tema a tratar en esta revisión sistemática 24 referencias bibliográficas de los cuales 3 son libros. En cuanto a los sujetos tratados en los estudios seleccionados, la media de edad se encuentra entre los 14 y los 44 años de edad (tabla 2). De las 7 intervenciones seleccionadas 1 realizó un tratamiento empleando Cyriax, otro comparó los distintos protocolos de tratamiento fisioterapéutico entre grupos subagudos/agudos y crónicos, 1 combino un programa de calentamiento cardiovascular con distintos programas de estiramientos para observar con cuál de ellos se obtenía mejores beneficios. Tres de los artículos emplean distintos tratamientos enfocados a la propiocepción y uno emplea un tratamiento alternativo debido a la ausencia de resultados obtenidos por parte de un tratamiento conservador. PubMed 266 72 10 6 PEDro 0 Dialnet 0 ScienceDirect 65 1 0 Scielo 0 0 0 Chocrane 0 ResearchGate 8 1 Figura 1: Diagrama de resultados de la consulta bibliográfica por bases de datos. 22 Autor y año Muestra Grupos y tipo de estudio Tratamiento Parámetros analizados e instrumentos de medición Resultados Woodman & Pare. 1982 21. 1 bailarina de 16 años Caso clínico.  Masaje transversal profundo (2030 minutos en cada pierna, 3 veces por semana, durante 2 semanas).  Rehabilitación interrumpida durante 2 semanas.  A su vuelta, se le realiza cada dos días durante 20 minutos un masaje transversal profundo hasta completar las 8 sesiones. Como prevención se le educa para evitar los últimos 5-10 º de rotación externa en “turn out with sickling” Duración TTO: 7 semanas y media  Evaluación de Cyriax para el tobillo y antepié: movilizaciones pasivas y resistidas.  Sensibilidad/dolor a la palpación. (↓) Dolor. ↓: Disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; -: Empeora; M: Mujer; H: Hombre; ROM: Rango de Movimiento Articular; LEFS: Escala Funcional de la Extremidad Inferior; NRS: Escala de clasificación numérica del Dolor; VJ: Salto vertical; TTO: Tratamiento; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; n: Número de muestra; CTF: Flossing; LBM; Lacrosse ball massage; SS: Estiramiento estático; DS: Estiramiento dinámico; NS: No estiramiento. Tabla 2: Artículos obtenidos sobre tratamiento y prevención en bailarines para revisión sistemática. 23 Autor y año Muestra Grupos y tipo de estudio Tratamiento Parámetros analizados e instrumentos de medición Resultados FernandezPalazzi et al. 1990 17. 13 bailarines de ballet, pertenecientes a tres compañías profesionales diferentes de Caracas, Venezuela. Total 19 tendinitis de Aquiles: M = 10. H = 3. Grupo de casos subagudos y agudos (n = 10) y grupo de casos crónicos (n = 9). Estudio de reporte de casos  Casos subagudos y agudos: a todos se les aplicó AINE, relajantes musculares, reposo, contrastes de frio/ calor y ejercicios. A cuatro, se le trató con láser de onda corta y a otros tres se les aplicó Tape con el fin de reducir el estrés. Laser: 4-6 W y 6-10 J durante 10 sesiones. Ejercicios de estiramiento del sóleo y gastrocnemio. Después del estiramiento, hielo.  Casos crónicos: a seis se les aplicó laser, a uno escayola 3 semanas y dos pasaron por cirugía. Laser: 4-6 W y 6-10 J durante 15 sesiones. Duración TTO: No se especifica. La evaluación de los resultados se realizó mediante la calificación obtenida en relación con el nivel que alcanzaban los bailarines tras el tratamiento. Se les evaluó numéricamente del 1 al 4, siendo 1 excelente, alcanza el nivel previo a la tendinitis, en ausencia de síntomas y 4 mal, abandono de la práctica. 6 casos agudos y 1 subagudo tratado con vendaje y laser de ondas cortas, obtuvieron resultados excelentes. En 5 casos crónicos tratados con láser, los resultados fueron extraordinarios, buenos en el paciente tratados con escayola y uno tratado con láser, y negativos en aquellos tratados con cirugía. ↓: Disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; -: Empeora; M: Mujer; H: Hombre; ROM: Rango de Movimiento Articular; LEFS: Escala Funcional de la Extremidad Inferior; NRS: Escala de clasificación numérica del Dolor; VJ: Salto vertical; TTO: Tratamiento; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; n: Número de muestra; CTF: Flossing; LBM; Lacrosse ball massage; SS: Estiramiento estático; DS: Estiramiento dinámico; NS: No estiramiento. Tabla 2: Artículos obtenidos sobre tratamiento y prevención en bailarines para revisión sistemática (continuación). 24 Autor y año Muestra Grupos y tipo de estudio Tratamiento Parámetros analizados e instrumentos de medición Resultados Comin et al. 2012 22. 79 bailarines profesionales de ballet miembros del Royal Ballet inglés. M = 44 H = 35 Estudio longitudinal de Cohorte. No tratamiento. Evaluación del tendón de Aquiles y Rotuliano con ultrasonido. Ecografía, midiendo:  Diámetro tendón.  Cambios hipoecoicos.  Defectos intratendinosos.  Neovascularización.  Calcificación. Seguimiento de 24 meses. La anomalía más frecuente fueron los cambios hipoecoicos (12% prevalencia en ambos tendones). Desarrollo de síntomas en 7 tendones de Aquiles. Relación (p = 0.0381). No relación de la incidencia con los demás parámetros. ↓: Disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; -: Empeora; M: Mujer; H: Hombre; ROM: Rango de Movimiento Articular; LEFS: Escala Funcional de la Extremidad Inferior; NRS: Escala de clasificación numérica del Dolor; VJ: Salto vertical; TTO: Tratamiento; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; n: Número de muestra; CTF: Flossing; LBM; Lacrosse ball massage; SS: Estiramiento estático; DS: Estiramiento dinámico; NS: No estiramiento. Tabla 2: Artículos obtenidos sobre tratamiento y prevención en bailarines para revisión sistemática (continuación). 25 Autor y año Muestra Grupos y tipo de estudio Tratamiento Parámetros analizados e instrumentos de medición Resultados Morrin & Redding. 2013 23. 10 bailarinas de 27 ± 5 años.  SS.  DS.  Grupo Combinado.  Grupo NS Las 10 bailarinas se incluyen en todos los grupos, realizándolos en tiempos distintos. Estudio experimental transversal.  Calentamiento cardiovascular: 16 ejercicios + estiramiento (SS, DS, combinado o NS).  Grupo control: programa cardiovascular.  Estiramiento estático: cuádriceps, isquiotibiales, gastrocnemios y glúteo mayor.  Estiramiento dinámico: cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemios. Duración del tratamiento: no lo especifica. Debían tener 2 días de separación entre sí, y no con una diferencia de más de 7 días. Secuencia y duración de ejercicios. (ANEXO 2).  ROM (isquiotibiales dominante). Goniómetro.  Altura de salto vertical (VJ). “Just Jump System, Probotic”.  Equilibrio. “RS foot scan pressure plate”. Evaluación después de cada programa.  SS:  (+) ROM.  (=) VJ.  (=) Equilibrio.  DS:  (-) ROM.  (+) VJ.  (=) Equilibrio.  Combinado:  (+) ROM.  (+) VJ.  (+) Equilibrio.  NS:  (+) ROM.  (-) VJ.  (-) Equilibrio. ↓: Disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; -: Empeora; M: Mujer; H: Hombre; ROM: Rango de Movimiento Articular; LEFS: Escala Funcional de la Extremidad Inferior; NRS: Escala de clasificación numérica del Dolor; VJ: Salto vertical; TTO: Tratamiento; AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; n: Número de muestra; CTF: Flossing; LBM; Lacrosse ball massage; SS: Estiramiento estático; DS: Estiramiento dinámico; NS: No estiramiento. Tabla 2: Artículos obtenidos sobre tratamiento y prevención en bailarines para revisión sistemática (continuación). 32 supervisión constante del fisioterapeuta durante los ejercicios, además de los ejercicios de equilibrio y marcha, son muy importantes en el tratamiento 28, 29. De la bibliografía obtenida, tres estudios realizaron los ejercicios durante 12 semanas 27, 28, 29; en contraposición, un único estudio lo realizó en 4 semanas 30. Todos los artículos relacionados con atletas demostraron una reducción del dolor tras la aplicación de sus respectivos tratamientos 27, 28, 29, 30, 31: ejercicios excéntricos y concéntricos, ejercicios de equilibrio y de marcha, termoterapia, ultrasonidos, terapia de ondas de choque y ejercicios de estiramientos. Además de ello, se proporcionó información detallada sobre el tratamiento al paciente, consejos ergonómicos y la supervisión del fisioterapeuta. Tras el estudio de todos los artículos, podríamos determinar que existe una gran variedad de técnicas eficaces y tratamientos variados para tratar la lesión. Aunque ha de mencionarse que los estudios son muy heterogéneos y ponen en práctica metodologías muy distintas entre sí, por lo que es complicado determinar cuál es el método más apropiado para su tratamiento Pese a que en esta revisión no se ha encontrado más evidencia sobre ciertas técnicas de tratamiento en bailarinas, la eficacia está demostrada en otro tipo de atletas, pudiendo ser esto referente para futuras investigaciones en el ámbito de la danza. 33 7. LIMITACIONES, FORTALEZAS Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN: Una de las limitaciones presentes en esta revisión sistemática fue la poca evidencia científica existente acerca del tratamiento y prevención de la tendinitis aquilea en bailarines de ballet. A pesar de ello, se han introducido en el presente trabajo estudios donde se analizan diferentes técnicas empleadas en el tratamiento de la tendinopatía aquilea en atletas, debido a que el que el mecanismo lesional y la biomecánica del tobillo es similar al de los bailarines. Es por ello que se ha creído oportuno incorporar dichos estudios a la revisión, con el fin de demostrar si mediante el empleo de las técnicas aplicadas en los atletas, en el tratamiento de los bailarines de ballet, se obtienen resultados satisfactorios, sirviendo también de este modo como referencia para futuras investigaciones que traten sobre la rehabilitación y prevención del tendón de Aquiles en bailarines de ballet y de esta manera evidenciar su eficacia en este tipo de pacientes. Con ello se busca fomentar una mayor realización de estudios futuros acerca de este tema. Un artículo incluido en esta revisión, emplea el cegamiento tanto en pacientes como en terapeutas y analistas 24, pero en otros no 21, 17, 22, 23, 5, 25. Esto, a la hora de concluir acerca de las intervenciones puede introducir sesgos, ya que resulta imposible saber si fue intencionado o no. Es habitual que algunos artículos no contemplen el cegamiento en sus ensayos, debido a que en ocasiones es necesario que el terapeuta y el paciente sepan acerca del tratamiento. Además, muchos de los estudios no introducen grupo control 21, 17, 22, 5, 25, presentando solamente grupo intervención, no pudiendo realizar comparaciones con los resultados obtenidos. En la mayoría de los estudios incluidos todos los sujetos completaron el tratamiento, pero en el artículo de Hutt y Redding 24 encontramos dificultad en sus seguimientos. 34 7.1. REFLEXIÓN SOBRE EL TRABAJO: La justificación de este trabajo se debe a que la fisioterapia especializada en las artes escénicas, en este caso en la danza, es un campo poco investigado en la que existe escasa literatura sobre este ámbito. Desde mi punto de vista como practicante de la danza, los bailarines profesionales y estudiantes requieren cada día un tratamiento más especializado. Por ello, la finalidad de este trabajo es dar a conocer el tratamiento de las patologías en la danza, en este caso de la tendinitis Aquilea, y su posible prevención, ya que como bien he mencionado antes, a pesar del interés que ocasione y la importancia que tiene desde el punto de vista del profesional de la danza y sanitario, existe muy poca información e investigación sobre ello. 35 8. CONCLUSIÓN El empleo de la terapia manual ha resultado ser satisfactoria para esta lesión. El tratamiento con CTF y LBM ha resultado ser beneficioso como tratamiento alternativo al tratamiento convencional de fisioterapia fallido, por lo que podría aplicarse como técnica complementaria al tratamiento en el tratamiento de tendinopatías aquileas en bailarines. Los programas de calentamiento y estiramiento, y propiocepción resultan muy efectivos tanto para la prevención como para el tratamiento de la tendinitis de Aquiles en bailarines. El láser también podría ser una buena opción, pero se necesitan más investigaciones en este campo. A pesar de la existencia de evidencias escasas sobre los ejercicios excéntricos, se ha podido demostrar que en diferentes atletas han dado muy buenos resultados en esta patología tras su uso. Se ha demostrado que la técnica que detecta precozmente anomalías del tendón es la Ecografía, siendo de este modo un método preventivo, la cual puede llegar a detectar dichas anormalidades antes de la aparición de síntomas en los bailarines. 36 9. 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Tras caminar en una superficie plana durante 30 minutos, ¿tienes dolor en las siguientes 2 horas? (si es incapaz de caminar en una superficie plana durante 30 minutos por culpa del dolor, puntuar con 0 puntos) 4. ¿Tienes dolor bajando escaleras con un ritmo medio de paso? 5. ¿Tienes dolor durante o inmediatamente después de hacer 10 ejercicios de punta-talón sobre una sola pierna en una superficie plana? 6. ¿Cuántos saltos sobre una sola pierna puedes hacer sin dolor? 40 7. ¿Realizas deporte u otra actividad física? 8. Completa ya sea A, B o C, en este cuestionario Si no tienes dolor cuando haces deporte, completa el cuestionario A Si tienes algo de dolor mientras haces deporte, pero no te impide completar la actividad/entrenamiento, completa el cuestionario B Si tienes un dolor que te impide completar la actividad/entrenamiento, completa el cuestionario C A. Si no tienes dolor cuando haces deporte, ¿cuánto tiempo puedes practicarlo? B. Si tienes algo de dolor mientras haces deporte, pero no te impide completar la actividad/entrenamiento, ¿cuánto tiempo puedes practicarlo? C. Si tienes un dolor que te impide completar la actividad/entrenamiento, ¿cuánto tiempo puedes practicarlo? Puntuación total (x/100) □ % Resultados (0/100) 41 ANEXO 2 Parte del tratamiento del estudio de Morrin y Redding. Tabla 1: Programa de calentamiento. Repetición y/o duración Movimiento 20 segundos Marcha lenta 20 segundos Marcha moderada 5 en cada dirección: hacia delante y hacia atrás Rotación de hombros en combinación con marcha moderada Movimiento hacia la izquierda y derecha. 12 veces. Moderadas oscilaciones circulares del brazo a ritmo constante 5 repeticiones Balanceo del cuerpo 30 segundos Marcha alrededor de la habitación (caminando normal) 30 segundos Marcha alrededor de la habitación (levantando las rodillas alto) 10 pasos X 4 (por cada “lado “ del circulo) Movimiento hacia los lados a un ritmo moderado, realizando un circulo 10 saltos Saltos pequeños en el sitio 15 repeticiones Paso-salto alrededor de la habitación a un ritmo moderado 10 pasos a cada lado Movimiento hacia los lados a un ritmo moderado, realizando un circulo 20 veces Marcha hacia atrás Repetición de los ejercicios paso-salto alrededor de la habitación a un ritmo moderado y movimiento hacia los lados a un ritmo moderado, realizando un circulo 20 segundos Marcha lenta 5 veces Balanceo del cuerpo 15 segundos Marcha lenta en el sitio 48 Tabla 1: Estudios sobre atletas mencionados en el apartado de Discusión (continuación). (Continuación estudio Rompe et al.) Rompe et al. 2007 31. Grupo 3: información modificación de entrenamiento, estiramientos y consejo ergonómico. Si dolor AINE/ Paracetamol.  Grupo 2:  (+) VISA-A, valoración general.  (↓) Dolor.  (=) Diámetro tendón.  (↑) Umbral de dolor.  Grupo 3:  (+) VISA-A.  (=) Valoración general.  (↓) Dolor.  (=) Diámetro tendón.  (↑) Umbral de dolor. ↓: disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; M: Mujer; H: Hombre; VAS: Visual Analogue Scale “EVA: Escala Analógica Visual”; PDI: Pain Disability Index; PES: Pain Experience Scale; VISA-A: Rango subjetivo para cuantificar los síntomas y la disfunción generada en el Aquiles; NRS: Escala Numérica del Dolor; TTO: Tratamiento; Seg: Segundos; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SS: Estiramiento estático; n: Número de sujetos; GE: Grupo experimental; GC: Grupo control; EE: Ejercicios excéntricos; EC: Ejercicios concéntricos; Rep: Repetición; Ed: Educacion; MFP: Masaje fricción profunda. 49 Tabla 1: Estudios sobre atletas mencionados en el apartado de Discusión. Autor y año Muestra Grupos y tipo de estudio Tratamiento Parámetros analizados e instrumentos de medición Resultados Mayer et al. 2007 27. 31 corredores Edad:  Grupo P: 41 ±.  Grupo I: 35 ±.  Grupo C: 38 ±.  Grupo P: fisioterapia (n = 11).  Grupo I: plantillas (n = 10, un sujeto abandonó).  Grupo control (n = 10, 2 abandonaron). Ensayo controlado aleatorizado.  Fisioterapia: 10 sesiones individuales de 30 min, 23 veces/semana x 4 semanas.  Técnicas empleadas:  MFP.  Ultrasonido Pulsátil (1.5 W/ cm2).  Crioterapia.  Entrenamiento sensorial, 3 series de 15 rep de ejercicios equilibrio/ estabilización y ejercicios excéntricos.  PDI.  PES.  Fuerza (rango de movimiento 50º flexión plantar) concéntrico y excéntrica.  Fuerza máxima. Evaluación antes de empezar el tratamiento y después del tratamiento.  (↓) Dolor.  (↑) fuerza máxima. ↓: disminución; ↑: Aumento; =: Sin cambios; +: Mejora; M: Mujer; H: Hombre; VAS: Visual Analogue Scale “EVA: Escala Analógica Visual”; PDI: Pain Disability Index; PES: Pain Experience Scale; VISA-A: Rango subjetivo para cuantificar los síntomas y la disfunción generada en el Aquiles; NRS: Escala Numérica del Dolor; TTO: Tratamiento; Seg: Segundos; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SS: Estiramiento estático; n: Número de sujetos; GE: Grupo experimental; GC: Grupo control; EE: Ejercicios excéntricos; EC: Ejercicios concéntricos; Rep: Repetición; Ed: Educacion; MFP: Masaje fricción profunda. 50 Tabla 2: Ejercicios grupo experimental (artículo Grävare Silbernagel et al). Ejercicios de equilibrio y marcha 1 vez al día Días 1-7  3 series, 20 repeticiones: flexión plantar y dorsal  3 series, 20 segundos: estiramiento tríceps sural + estiramiento tríceps con rodilla flexionada  5 series, 30 segundos: ejercicio de equilibrio con una pierna  5 series, 5 metros: andar en puntillas y en talones  2 series, 15 repeticiones: ejercicios concéntricos y excéntricos Semanas 2-3  3 series, 5 repeticiones: ejercicios concéntricos y excéntricos del tobillo con un pie. Progresión, + 2 repeticiones/día hasta llegar a 15 repeticiones  2 series, 20 repeticiones: flexión plantar  Estiramiento tríceps sural 20 segundos Ejercicios 2 veces/día Semanas 4-12 Progreso ejercicios  2 series, 20 repeticiones: Ejercicios concéntricos y excéntricos con ambos pies  3 series, 15 repeticiones: Flexión plantar en step con un pie  10 repeticiones, progresión +2 repeticiones/día: Ejercicio excéntrico en step con 1 pie  3 series, 20-100 repeticiones: ejercicio de rebote, primero con ambos pies y luego solo con uno. Tabla 3: Ejercicios grupo control (artículo Grävare Silbernagel et al). Programa de ejercicios 3 veces/día.  2 series, 30 segundos: estiramientos tríceps sural  2 series, 30 repeticiones: ejercicios concéntricos y excéntricos tobillo con 2 pies. Progresión: 3 series, 5 repeticiones (+2 repeticiones/día) ejercicios concéntricos y excéntricos con solamente un pie en caso de no padecer síntomas en el ejercicio anterior. 51