Tiempo de estancia hospitalaria en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Factores asociados

PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL: TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. FACTORES ASOCIADOS. Presentada por: Virginia Carbajosa Rodríguez para optar al grado de Doctor por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Dr. Francisco Javier Martín Sánchez Codirectores: Dr. Pere Llorens Soriano Dra. Susana Sánchez Ramón 2 3 Declaración D. F. JAVIER MARTÍN SÁNCHEZ, Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Madrid. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. D. PERE LLORENS SORIANO, Jefe de Servicio de la Unidad de Corta Estancia, Urgencias Generales y Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital General de Alicante. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante. Dª SUSANA SÁNCHEZ RAMÓN, Jefe de Sección del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Valladolid. Certifican: Que Dª Virginia Carbajosa Rodríguez ha realizado bajo su dirección el trabajo de proyecto de tesis titulado “TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. FACTORES ASOCIADOS” para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Quienes suscriben consideran que dicho trabajo reúne todas y cada una de las condiciones para su presentación, lectura y defensa como Tesis Doctoral (originalidad, metodología, rigor científico y redacción), y se muestran conformes con la presentación del mismo a tal fin. Y para que así conste donde convenga, firman el presente documento para que el doctorando presente al Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid su trabajo para su lectura y defensa ante la Comisión que se nombre, para aspirar al título de Doctor en Medicina y Cirugía. En Valladolid a 15 de mayo de 2019. F. Javier Martín Sánchez Pere Llorens Soriano Susana Sánchez Ramón 4 5 Presentación TESIS DOCTORAL EN FORMATO DE COMPENDIO DE PUBLICACIONES A continuación se enumeran los artículos originales de investigación que integran la Tesis Doctoral “TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. FACTORES ASOCIADOS”: 1.-Francisco Javier Martín-Sánchez, Virginia Carbajosa, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, Òscar Miró, Cristina Fernández, Héctor Bueno, Elpidio Calvo y José Manuel Ribera Casado, en representación del grupo ICA-SEMES. Tiempo de estancia prolongado en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Gac Sanit. 2016;30:191–200. 2.-Francisco Javier Martín-Sánchez, Virginia Carbajosa, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, María José-Dura, Héctor Alonso, Jose Manuel Torres Murillo, Cristina Fernández y Óscar Miró, en representación del grupo ICA-SEMES. Estancia prolongada en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en la Unidad de Corta Estancia (estudio EPICA-UCE):factores asociados. Med Clin (Barc). 2014;143:245–251. 3.-Virginia Carbajosa, Francisco Javier Martín-Sánchez, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, Aitor Alquézar, María José Pérez-Durá, Héctor Alonso, José 6 Manuel Garrido,José Torres-Murillo, María Isabel López-Grima, Pascual Piñera, Cristina Fernández,Òscar Miró, en representación del grupo ICA-SEMES. Factores asociados a estancias cortas en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Emergencias 2016;28:366-374. 4.-Óscar Miró, Virginia Carbajosa, W. Frank Peacock, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, Sean P. Collins, Cristina Fernández, Antoni Juan Pastor, Francisco Javier Martín-Sánchez, on behalf of the ICA-SEMES group. The effect of a shortstay unit on hospital admission and length of stay in acute heart failure: REDUCEAHF study. Eur J Intern Med. 2017;40:30-36. 7 Dedicatoria A Fernando, Jorge y Claudia 9 16 17 Resumen TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. FACTORES ASOCIADOS. Objetivos: 1.- Identificar los factores asociados al tiempo de estancia hospitalaria (TDEH) prolongada en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA). 2.- Estudiar los factores asociados con una estancia prolongada de los pacientes ingresados por ICA en las unidades de corta estancia (UCE) españolas. 3.-Identificar factores asociados a un TDEH corto en pacientes ingresados por ICA en hospitales con UCE. 4.-Determinar si la presencia de una UCE en un hospital influye en el porcentaje de ingresos, en el TDEH y en los resultados de los pacientes atendidos con ICA en un servicio de urgencias hospitalario (SUH). Material y método: Para poder cumplir con los objetivos propuestos se diseñaron cuatro estudios (E): 18 E1: estudio observacional de cohorte multipropósito que incluyó a los pacientes del registro EAHFE (Epidemiology of Acute Heart Failure in the Spanish Emergency Departments) ingresados por ICA en 25 hospitales españoles. Se recogieron variables demográficas, clínicas, día y lugar de ingreso. La variable resultado principal fue el TDEH mayor de la mediana. E2: estudio de cohorte multipropósito, multicéntrico con seguimiento prospectivo que incluyó a todos los pacientes ingresados por ICA en las 11 UCEs del registro EAHFE. Se recogieron variables demográficas, antecedentes personales, situación basal cardiorrespiratoria y funcional, datos del episodio de urgencias, del ingreso, y del seguimiento a 60 días. La variable resultado fue la estancia prolongada en la UCE (mayor de 72 horas). Se utilizó un modelo de regresión logística para controlar los efectos de los factores de confusión. E3: estudio de cohorte multipropósito y multicéntrico no intervencionista, con seguimiento prospectivo de pacientes con ICA ingresados en 10 hospitales españoles con UCE. Se recogieron variables demográficas, antecedentes personales, situación basal cardiorrespiratoria y funcional, de urgencias, del ingreso y de seguimiento a 30 días. La variable resultado fue un TDEH corto (≤4 días). Se realizaron curvas de rendimiento diagnóstico (ROC) de modelos simples y mixtos predictivos de TDEH corto y se calculó el área bajo la curva (ABC). E4: análisis retrospectivo de pacientes con ICA atendidos en cada uno de los 34 SUH incluidos en el registro EAHFE. Se recogieron los principales 19 datos de los pacientes en el SUH. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos en función de si habían sido atendidos en hospitales con o sin UCE. Las variables resultado principales fueron el porcentaje de ingresos desde los SUH, y el TDEH de estos pacientes. Las variables secundarias fueron todas las causas de muerte y las revisitas al servicio de urgencias por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca a los 30 días de seguimiento tras el alta. Resultados: E1: Se incluyeron 2.400 pacientes con una edad media de 79,5 (9,9) años siendo 1.334 (55,6%) mujeres. Quinientos noventa (24,6%) ingresaron UCE, 606 (25,2%) en cardiología y 1.204 (50,2%) en medicina interna o geriatría. La mediana del TDEH fue de 7,0 (RIC 4-11) días. Cincuenta y ocho (2,4%) casos fallecieron y 562 (23,9%) sufrieron un reingreso a los 30 días tras el alta. Los factores independientes asociados a un TDEH prolongado fueron enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ser portador de un dispositivo, tener un factor precipitante desconocido o no común, presencia en urgencias de insuficiencia renal, hiponatremia y anemia, no ingresar en una UCE o no disponer de dicha unidad e ingresar un lunes, martes o miércoles; y a un TDEH≤7 días, hipertensión arterial y tener como factor precipitante una crisis hipertensiva o falta de adherencia al tratamiento. El 20 ABC del modelo mixto ajustado al centro de 0,78 ( IC) 95% 0,76-0,80; p<0,001). E2: Se incluyeron 819 pacientes, con una edad media de 80,9 (DE 8,4) años y 483 (59,0%) eran mujeres. La mediana de estancia fue 3,0 (RIC 2,05,0) días, y la mortalidad intrahospitalaria 2,7%. Fueron factores independientes asociados a una estancia prolongada, la coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR 1,56 IC 95% 1,02-2,38; p=0,040) y anemia (OR 1,72 IC 95% 1,21-2,44; p= 0,002), una saturación de oxígeno basal a la llegada a urgencias <90% (OR 2,21 IC 95% 1,51-3,23; p<0,001), una crisis hipertensiva como factor precipitante de la ICA (factor protector, OR 0,49 IC 95% 0,26-0,93; p=0,028) e ingresar en jueves (OR 1,90 IC 95% 1,19-3,05; p=0,008). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la mortalidad intrahospitalaria (2,4% vs 3,0%) ni en la mortalidad (4,1% vs 4,2%) o revisita a 60 días (18,4% vs 21,6%). E3: Se incluyeron 1.359 pacientes con una edad 78,7 (DE: 9,9) años, el 53,9% mujeres. 568 (41,8%) tuvieron un tiempo de estancia de 4 o menos días. Ingresaron 590 pacientes (43,4%) en UCE y 769 (56,6%) en salas de hospitalización convencional. En el modelo de regresión mixta ajustado al centro, la crisis hipertensiva (OR 1,79, IC 95%: 1,17-2,73; p=0,007) y el ingresar en UCE (OR 16,6, IC95%: 10,0-33,3; p<0,001) se asoció a TDEH corto, y la ICA hipotensiva (OR 0,49, IC 95%: 0,26-0,91; p=0,025), la hipoxemia, (OR 0,68, IC 95%: 0,53-0,88; p=0,004) e ingresar en miércoles, jueves o viernes (OR 0,62, IC 95%: 0,49-0,77; p<0,001) a TDEH largo. El ABC 21 del modelo mixto ajustada al centro fue 0,827 (IC 95%: 0,80-0,85; p<0,001). La mortalidad a 30 días y el reingreso a 30 días no difirieron entre ambos grupos (0,5% frente a 0,5%, p=0,959; y 22,9% frente a 27,7%, p=0,059, respectivamente). E4: de los 9.078 pacientes atendidos en el SUH (UCE 5.191; no UCE 3.887), 6796 (74,8%) fueron ingresados. Comparando a los hospitales sin UCE, la tasa de ingreso en hospitales con una UCE fue 8,9% mayor ( IC 95% 6,5%-11,4%), pero la revisita a los 30 días y las tasas de mortalidad fueron menores entre los pacientes dados de alta directamente desde el SUH (- 10,3%, IC 95% -16,9% a -3,7%; and -10,0%, IC 95% -16,6% a -3,4%, respectivamente). Para pacientes ingresados, el TDEH fue 9,3 (DE 9,5) días, siendo 2,2 días más corto ( IC 95% -2,7% a -1,7%) en hospitales sin una UCE, sin diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a los 30 días o la tasa de revisita al servicio de urgencias a los 30 días. Conclusiones: E1: Existen una serie de factores asociados con un TDEH prologada que deben ser considerados para la gestión del proceso de la ICA. E2: En los pacientes con ICA que ingresan en la UCE, se tienen que considerar factores como la presencia de crisis hipertensiva, insuficiencia respiratoria, anemia, antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e ingresar un jueves para evitar hospitalizaciones prolongadas. 22 E3: En pacientes con ICA existen factores clínicos y organizativos en cada centro que se relacionan de forma independiente con un TDEH corto. E4: Los resultados sugieren que la UCE puede mejorar la seguridad en la atención recibida en los SUH en pacientes con ICA, aunque a expensas de una mayor tasa de ingresos hospitalarios, y puede también reducir el TDEH de los pacientes ingresados sin afectar a la seguridad tras el alta. Palabras clave: insuficiencia cardiaca aguda; unidad de corta estancia; estancia prolongada; ingreso; tiempo de estancia hospitalaria; servicio de urgencias. 23 24 ÍNDICE DECLARACIÓN .................................................................................................................................... 3 PRESENTACIÓN .................................................................................................................................. 5 DEDICATORIA ...................................................................................................................................... 7 AGRADECIMIENTOS .......................................................................................................................10 ...................................................................................................................................................................12 ÍNDICE DE SIGLAS Y ABREVIATURAS ..................................................................................14 RESUMEN ............................................................................................................................................17 ÍNDICE ...................................................................................................................................................24 1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................27 1.1 CONCEPTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................................27 1.2 DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE IC ..........................................................................28 1.2.1 CRITERIOS CLÍNICOS DE FRAMINGHAM ........................................................................................ 28 1.2.2 BIOMARCADORES .................................................................................................................................. 30 1.2.3 LA ECOCARDIOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA IC .............................................................. 30 1.3 EPIDEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA..............................................................33 1.3.1 MAGNITUD DE PROBLEMA EN EL MUNDO .................................................................................... 33 1.3.2 SITUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ESPAÑA. ...................................................... 36 1.4 CURSO EVOLUTIVO DE LA IC ...................................................................................................38 1.5 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA ..........................................................................................40 1.5.1 DEFINICIÓN DE ICA .............................................................................................................................. 40 1.5.2 CLASIFICACIÓN DE LA ICA ................................................................................................................. 41 1.5.3 DIAGNÓSTICO DE ICA ......................................................................................................................... 42 1.5.4 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ICA EN LOS SUH ....................................................................... 46 1.5.5 CRITERIOS DE INGRESO Y UBICACIÓN DEL PACIENTE CON ICA. .......................................... 50 25 1.5.6 UNIDADES ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL ................................... 58 1.5.7 EL MANEJO DE LA ICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA ........................................................ 61 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ..........................................................................................67 3 HIPÓTESIS DE LA TESIS .......................................................................................................71 4 OBJETIVOS ...................................................................................................................................72 5 MATERIAL, MÉTODOS Y RESULTADOS .......................................................................73 5.1 TIEMPO DE ESTANCIA PROLONGADO EN LOS PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. ....................................................................................................75 5.1.1. MATERIAL Y MÉTODOS.................................................................................................................. 76 5.1.2 RESULTADOS .................................................................................................................................... 79 5.2 ESTANCIA PROLONGADA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN LA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (ESTUDIO EPICA-UCE):FACTORES ASOCIADOS. ............................................................................................................................................88 5.2.1 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................... 90 5.2.2 RESULTADOS .................................................................................................................................... 92 5.3 FACTORES ASOCIADOS A ESTANCIAS CORTAS EN LOS PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA. ....................................................................................................98 5.3.1 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................ 100 5.3.2 RESULTADOS ................................................................................................................................. 103 5.4 EFECTO DE UNA UCE EN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS Y EL TIEMPO DE ESTANCIA EN LA ICA: ESTUDIO REDUCE-AHF ........................................................................................... 108 5.4.1 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................ 110 5.4.2 RESULTADOS ................................................................................................................................. 114 6 DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 124 7 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 139 8 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 141 9 ANEXOS ...................................................................................................................................... 161 9.1 ANEXO 1: RESTO DE INVESTIGADORES DEL GRUPO DE TRABAJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (GRUPO ICA-SEMES): .................................................................................................................................... 162 ANEXO 2: ARTÍCULOS ORIGINALES ................................................................................................ 163 32 Figura 1-1: Algoritmo para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca de presentación no aguda (Adaptado de Ponikowski et al 2016)1 BNP: péptido natriurético de tipo B; EAC: enfermedad arterial coronaria; IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de miocardio; NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral. aPaciente que presenta síntomas típicos de IC . bVolumen y funciones ventricular y auricular normales.cConsidere otras causas para la elevación de péptidos natriuréticos. 33 1.3 Epidemiología de la insuficiencia cardiaca 1.3.1 Magnitud de problema en el mundo La IC es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto socio sanitario de hoy en día23. En los últimos años se ha producido un aumento progresivo de los casos diagnosticados de esta enfermedad de modo que actualmente se estima que afecta a 23 millones de personas en el mundo desarrollado24. A pesar de los avances realizados en el tratamiento médico y en los dispositivos terapéuticos en los últimos años, la IC continúa teniendo unas tasas de morbilidad y mortalidad inaceptablemente altas, y se ha convertido en uno de los problemas más importantes de la salud pública de los países desarrollados, que comporta una enorme carga económica y un elevado consumos de recursos económicos. Pero en realidad la magnitud del problema de la IC es difícil de medir con exactitud, en primer lugar por las diferentes criterios y métodos utilizados para el diagnóstico de esta enfermedad, y en segundo lugar, por los escasos estudios epidemiológicos de calidad con base poblacional que se han realizado en este sentido. La prevalencia de la IC oscila entre el 1% y el 3% de la población y aumenta exponencialmente con la edad; es menor del 1% en menores de 50 años duplicándose cada década hasta llegar a cifras de entre el 10 y el 20% en mayores de 80 años24,25. En los pacientes más jóvenes la prevalencia es mayor en los varones y se iguala en ambos sexos a medida que avanza la edad, lo que puede ser debido a que la enfermedad coronaria, una de las 34 causas más frecuentes de IC, aparece a edades más tempranas en varones26. Los datos de incidencia son escasos y provienen principalmente de los resultados del estudio Framingham publicado en los años noventa que hablan de una incidencia anual de IC en mayores de 45 años de 4,7 pacientes por cada 1000 habitantes27. Estudios más recientes describen resultados similares y, al igual que ocurría con la prevalencia, muestran una incidencia creciente con la edad, mayor en varones jóvenes que se iguala en ambos sexos a partir de 75 años28–30. Los últimos datos publicados del estudio Framingham hablan de una incidencia de 0,6-0,8 casos por cada 1000 habitantes/año de los 29 a los 39 años que asciende hasta 8,7 casos por 1000 habitantes/año de los 70 a los 7423. Estos resultados reflejan como la incidencia de IC se ha mantenido estable en los últimos años en ambos sexos a pesar de un mejor control y la mejora del tratamiento de aquellas enfermedades asociadas a la misma con mayor frecuencia como son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, lo que muy probablemente esté en relación con la mejora del pronóstico de esta población y su mayor longevidad. La supervivencia de los pacientes con IC se cifra alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico y ha mejorado de forma progresiva en los últimos años gracias a la mejora en su tratamiento crónico, principalmente con la aparición y generalización del uso de los IECAS2,3,5–8 y los BB9,10,12,31 así como el uso del sacubutrilo valsartán16 en pacientes con FEVI reducida. De forma 35 paralela la mortalidad por IC ha disminuido progresivamente en ambos sexos desde 1977 hasta la actualidad y, aunque se estabiliza en mayores de 85 años, actualmente continua teniendo cifras que oscilan entre el 4% y el 7% de la población32. Además hay que tener en cuenta que la mortalidad por IC se calcula a partir de los datos de los certificados de defunción y suele estar subestimada, ya que las normas de codificación de la mortalidad, entre otras, priorizan la asignación de la causa de muerte a la cardiopatía isquémica antes que a la IC. Finalmente, una medida complementaria a la prevalencia que refleja la carga asistencial de una enfermedad son las hospitalizaciones que genera que, en el caso de la IC, suponen hasta el 70% del coste asistencial de la misma26. Estudios poblacionales llevados a cabo en otros países33,34 hacen referencia a una reducción de la tasa de hospitalización en la última década y la relacionan con las mejoras en los tratamientos y en la atención de esta enfermedad. . Por lo tanto, a pesar de que la incidencia de la IC se ha mantenido estable en los últimos años, el aumento de la supervivencia general de la población y en especial de la población con IC, así como la tendencia a disminuir su mortalidad, explicaría el aumento exponencial de la prevalencia de esta enfermedad que, junto con la alta tasa de ingresos y reingresos hospitalarios justifica la gran carga social y el importante coste económico que esta enfermedad supone para un país. 36 1.3.2 Situación de la insuficiencia cardiaca en España. Según los resultados del estudio PRICE, en España la prevalencia de IC en mayores de 45 años se estima en torno al 7%, similar en varones y mujeres, y aumenta con la edad: del 1,3% entre 45 y 54 años, del 5,5% entre 55 y 64, del 8% entre 65 y 75 y del 16,1% entre los mayores de 75 años35. Otro estudio de base poblacional, el estudio EPISERVE, realizado en consultas ambulatorias de atención primaria, cardiología y medicina interna, estimó una prevalencia de 4,7%36 y algunos trabajos de ámbito regional muestras cifras similares37–40. Estos datos duplican las cifras de prevalencia descritas en otros estudios realizados en Europa30 o en EEUU41. En cualquier caso, si tenemos en cuenta que la población española mayor de 65 años se ha duplicado en las últimas décadas42 y que se ha producido un aumento en la esperanza de vida de más de 2 años43 no es extraño que esta prevalencia haya ido en aumento, y que actualmente nos encontremos ante lo que algunos autores llaman la “epidemia del siglo XXI”44. En España tan sólo disponemos de un estudio sobre incidencia de IC centrado en la población de Puerto Real (Cádiz), que estudió a individuos mayores de 14 años (267.231) adscritos al Sistema Nacional de Salud entre 2000 y 2007, donde el diagnóstico de IC se basó en los criterios clínicos de Framingham 45. La incidencia encontrada fue de 2,96/1.000 personas-año en 2000 y 3,90/1.000 personas-año en 2007, resultados que no difieren de los publicados en el estudio Framingham 27 o en estudios europeos más recientes28,30. 37 En realidad los estudios sobre incidencia y prevalencia de IC en España son escasos y la discordancia de los resultados encontrados con respecto a los países de nuestro entorno, aunque podría ser real y deberse a la disparidad de las poblaciones estudiadas, en parte podría estar justificada por las limitaciones metodológicas de los trabajos realizados en nuestro país46. Esta situación plantea la necesidad de realizar estudios de base poblacional, con diseño apropiado y utilizando criterios actuales de diagnóstico de IC. Finalmente, y al igual que se ha descrito en estudios internacionales, la supervivencia de la IC en nuestro país sigue aumentando a la vez que se ha observado una tendencia a la disminución de la mortalidad, que actualmente supone en hombres el 4% de los fallecimientos y el 10% de los ocurridos por enfermedad cardiovascular y en mujeres el 8% y el 18% respectivamente; esto sitúa a la IC en la tercera causa de muerte cardiovascular tras la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular47,48. Al contrario de lo descrito en otros países, en España los ingresos por IC han ido aumentado de forma progresiva en los últimos 30 años hasta convertirse actualmente en la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y la quinta del total de las hospitalizaciones32,49. La mayor parte de estos ingresos se van a realizan a través de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), siendo responsables en parte de la sobrecarga asistencial de los mismos50 38 Las proyecciones demográficas sugieren que en España la población de 65 años o más seguirá aumentando en los próximos años. Dada la alta frecuencia de IC en las personas de dicha edad, sólo una muy importante reducción de su incidencia, o la no deseable disminución de su supervivencia, podrán impedir que la prevalencia de esta enfermedad siga creciendo. La prevención de los factores de riesgo como la hipertensión arterial (HTA) o la cardiopatía isquémica (CI), principales causas de IC, sería el mejor medio para controlar el previsible aumento de casos de esta enfermedad en los años futuros. 1.4 Curso evolutivo de la IC La definición actual de IC se limita a las fases de la enfermedad en las que aparecen síntomas evidentes de congestión venosa pulmonar (disnea, ortopnea, intolerancia al ejercicio) o sistémica (edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular); sin embargo, pueden existir alteraciones estructurales o funcionales asintomáticas del corazón que se consideran precursoras de la IC y se asocian a un peor pronóstico. Identificar estas anomalías es importante, ya que la instauración de un tratamiento adecuado en esta fase podría reducir la mortalidad de estos pacientes4,23,51. De hecho, para muchos autores el espectro clínico de la IC debe comenzar ante la presencia de factores de riesgo evidentes tales como HTA, CI o diabetes mellitus (DM), lo que constituye actualmente el estadio A de la nueva clasificación de la American Heart Association 52. El siguiente 39 paso (estadio B) implica ya la existencia un daño miocárdico estructural (como la disfunción VI) pero en ausencia de síntomas. Los estadios C y finalmente D implican las manifestaciones clínicas propias de la IC en grado creciente. Y es que la IC es una enfermedad crónica con un comportamiento dinámico, donde un paciente que nunca ha presentado síntomas ni signos típicos de IC pero tiene la FEVI reducida se describe como un paciente con disfunción sistólica del VI asintomático; aquellos que en algún momento han presentado síntomas de IC se dice que padecen una insuficiencia cardiaca crónica, y si estos síntomas no han cambiado durante el último mes decimos que está “estable”; cuando la IC estable se deteriora describimos al paciente como “descompensado” o “exacerbado”, lo que puede suceder lenta o repentinamente; posteriormente, un tratamiento adecuado podría devolver al paciente a un estado estable a largo plazo, o no estabilizar la enfermedad y dejar al paciente en un mayor riesgo de empeoramiento e IC progresiva. La IC de nueva aparición o “de novo” puede presentarse de forma aguda como consecuencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) o subaguda, por ejemplo en pacientes con miocardiopatía dilatada u otras cardiopatías53. Dicho de otro modo, los pacientes con IC van a tener una variabilidad interindividual e intraindividual: difieren entre sí confiriendo diferentes fenotipos que van a tener distintos comportamientos y diferente pronóstico, y además cada paciente va a ser diferente con el paso del tiempo (Figura 1-2). 40 Figura 1-2: Evolución de la IC en el tiempo (Adaptado de Ponikowski et al 2016)1 En resumen, podemos decir que la IC es una enfermedad crónica y como tal, en el curso evolutivo de la misma, la mayoría de los pacientes van a presentar agudizaciones que van a precisar atención urgente, gran parte de ellos en los SUH y con un alto riesgo de ingreso, surgiendo así el concepto de insuficiencia cardiaca aguda (ICA). 1.5 Insuficiencia cardiaca aguda 1.5.1 Definición de ICA La ICA se define como la aparición rápida o el empeoramiento de los síntomas o signos de IC que requieren un tratamiento urgente1. Se distinguen dos modos de presentación, como hemos definido previamente: a) IC de novo : aparición aguda de síntomas de la enfermedad en aquellos pacientes que no habían presentado hasta el momento síntomas ni signos de fallo cardiaco y que no tenían alteración de la función cardiaca conocida. 41 b) Insuficiencia cardiaca crónica (ICC) descompensada: deterioro agudo en pacientes con IC ya conocida en los que aparece una exacerbación de los síntomas y signos de IC bien por una disfunción cardiaca primaria o en relación con un factor precipitante o desencadenante extrínseco que debemos tratar de identificar en todos los pacientes para poder realizar un tratamiento adecuado y precoz de los mismos. 1.5.2 Clasificación de la ICA Se han propuesto numerosas clasificaciones de ICA. En la práctica diaria las más útiles son aquellas que tienen en cuenta la presentación clínica del paciente a su llegada a urgencias, ya que van a permitir identificar a pacientes de alto riesgo y dirigir el tratamiento urgente hacia objetivos específicos. Se ha visto que las cifras de presión arterial sistólica (PAS) en el momento de la atención urgente en pacientes con ICA es un factor predictor de morbilidad y mortalidad importante y que su manejo en función de las mismas podría ser adecuado54–57; por ello diferentes guías de práctica clínica (GPC) definieron 5 escenarios clínicos en función de la PAS del paciente a su llegada a urgencias y la existencia de síndrome coronario agudo (SCA) o fallo del ventrículo derecho, con el fin de organizar e iniciar de forma precoz el tratamiento de esta entidad ( Figura 1-6). La última guía de la SEC1 recomienda la utilización de una clasificación clínica basada en la exploración física del paciente a pie de 48 o funcional cardiaca de riesgo vital (complicaciones mecánicas, regurgitación valvular aguda, disección aórtica) puede ser útil la realización de un ecocardiograma transtorácico a pie de cama, siempre que se realice por médicos con experiencia (Figura 1-5)1,66,74. Figura 1-5: Tratamiento inicial de los pacientes con ICA Adaptada de Ponikowski et al . REC 2016. BiPAP: presión positiva con 2 niveles de presión en la vía aérea; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; UCC: unidad de cuidados coronarios; UCI: unidad de cuidados intensivos. aCausa mecánica aguda: rotura miocárdica que complica el síndrome coronario agudo (rotura de la pared libre, comunicación interventricular, regurgitación mitral aguda), traumatismo torácico o intervención cardiaca, incompetencia aguda de válvula nativa o protésica secundaria a endocarditis, disección o trombosis aórtica. 49 Una vez descartadas las situaciones de riesgo vital se recomienda tratar la hipoxemia con oxigenoterapia, prescribir furosemida intravenosa en bolo (20-40mg o al menos el equivalente a la dosis habitual oral que toma el paciente en aquellos con tratamiento crónico) y establecer un tratamiento inicial guiado por escenarios de acuerdo con la PAS a su llegada al SUH, la FEVI previa y los síntomas de congestión pulmonar y sistémica tal y como se muestra en la figura 1.61,59,73.  52 aguda] que presenta un adecuado volumen intravascular. Suelen presentar hipotensión con bajo índice cardiaco y presiones capilares pulmonares elevadas. Escenario 4 (Síndrome cor onario agudo): el paciente presenta síntomas y signos de ICA en el contexto de un SCA. Se puede manifestar como cualquier escenario de los descritos anteriormente. Escenario 5 (Insuficiencia cardiaca derecha aguda aislada): pacientes con predominio de congestión sistémica sin edema pulmonar. Se puede asociar a causas extracardiacas (hipertensión pulmonar) o a afectación cardiaca intrínseca (IAM del ventrículo derecho, afectación valvular tricúspide)   SinembargolaúltimaguíadeprácticaclínicadelaSociedadEuropeade Cardiología(SEC)(30)recomiendalautilizacióndeunaclasificaciónclínicabasadaenla exploraciónfísicadelpacienteapiedecamadirigidaadetectarlapresenciadesíntomas ysignosclínicosdecongestiónpulmonar(“húmeda”concrepitantesfrentea“seca”sin crepitantesenauscultaciónpulmonar)ydeperfusiónperiféricas(“fría”con   Figura2.4-1:AlgoritmodemanejodiagnósticoyterapéuticodelaICAen urgencias.AdaptadodeLlorensPetal.Emergencias2001. 50 Figura 1-6: Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la ICA en urgencias. Adaptado de Llorens P et al. Emergencias 2011. 1.5.5 Criterios de ingreso y ubicación del paciente con ICA. Una vez que se ha realizado la estabilización y manejo inicial de los pacientes con ICA, uno de los problemas a los que se enfrentan los médicos que trabajan en los SUH es la decisión de ingreso y la posible ubicación de estos pacientes en los distintos niveles asistenciales. Actualmente sólo el 24% de los pacientes atendidos por ICA en los SUH son dados de alta directamente desde urgencias en nuestro país75. A pesar de la importancia crítica de esta gestión inicial en la que una decisión errónea conlleva un mayor riesgo para el paciente en caso de un alta no indicada, o una sobrecarga del sistema ante ingresos inadecuados, con el consiguiente riesgo de iatrogenia y peor pronóstico para el paciente, existen pocas evidencias científicas que permitan estandarizar un criterio para esta actuación. Las GPC actuales, basadas en muchos casos en opiniones de expertos, recomiendan el ingreso hospitalario de todo paciente con ICA de reciente diagnóstico donde no es posible el estudio etiológico rápido de forma ambulatoria o con un episodio de descompensación de insuficiencia cardiaca conocida de alto riesgo, así como aquellos pacientes con una enfermedad o situación asociada que requiera tratamiento hospitalario59. En el estudio IMPROV-ED76 se observó que los pacientes dados de alta directamente desde los servicios de urgencias van a tener un peor pronóstico que aquellos dados de alta desde las plantas de hospitalización, 51 principalmente en los resultados a corto plazo en cuanto a revisita y hospitalización se refiere, aunque sin diferencias respecto a la mortalidad. Se han identificado diversos factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones durante la hospitalización o a corto plazo tras el alta de los paciente con ICA. El estudio TROPICA77 afirma que la determinación de troponina miocárdica en los SUH resulta útil para detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de fallecer, tanto durante el ingreso hospitalario como durante los 30 días siguientes a su consulta urgente, aunque no se asocia a una mayor frecuentación a urgencias. Gheorghiade et al. 78 concluyen que la ICA en pacientes con PAS por debajo de 110120 mm Hg supone un importante reto terapéutico, dada la mayor morbilidad y mortalidad asociadas y obliga a plantearse un abordaje terapéutico específico adaptado en cada momento a los cambios en la evolución clínica del paciente. La escala ADHERE79, OPTIMIZE80, la escala EFFECT81 o la GWTH-HF82 muestran una serie de variables clínicas que podrían predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes hospitalizados por ICA; sin embargo no tuvieron en cuenta el riesgo de mortalidad tras el alta o de reingreso y su capacidad discriminativa fue modesta. Un grupo de trabajo europeo, “Nacional Heart, Lung, and Blood Institute Working Group”, publicó en 2010 una guía para el manejo de la ICA en los SUH que define una escala de estratificación de riesgo con recomendaciones para el destino final en la que teniendo en consideración que el riesgo que se puede asumir para el manejo ambulatorio de un episodio de ICA debe ser inferior al 1-2% de 52 muerte o complicaciones mayores a 30 días, y debería ingresar siempre todo paciente clasificado como de riesgo intermedio o alto83. El estudio PROTECT publicado en 2014 por Cleland y cols84 analizó el valor predictivo de hasta 37 variables clínicas recogidas en el ingreso hospitalario de los pacientes con ICA y se observó que únicamente con 8 de estas variables clínicas rutinarias (edad, hospitalización previa por ICA, edema periférico, presión arterial sistólica, sueroterapia, urea, creatinina y albúmina) alcanzaban valores predictivos de eventos adversos tras el alta con una precisión similar a los modelos más complejos en los que intervienen mayor número de variables. Estos resultados reflejan como hasta ahora se ha centrado el esfuerzo en la búsqueda de pacientes de alto riesgo que se benefician de una hospitalización más o menos prolongada, y sugieren la necesidad de implementar estrategias efectivas de mejora en la selección de pacientes para tratar de identificar también a aquellos pacientes de bajo riesgo que podrían ser dados de alta desde urgencias de forma segura, ya que hasta el momento la decisión de ingresar o dar de alta a estos pacientes está basada en el juicio clínico junto a la percepción y experiencia del facultativo que les atiende. Esta estratificación del riesgo es habitual en otros procesos en urgencias pero no existe ninguna escala de uso habitual y generalizado en ICA ni en España ni en otros países europeos. Ante esta situación en los últimos años se ha tratado de encontrar un modelo de predicción pronóstico para los pacientes con ICA y se han desarrollado diferentes escalas para estimar el riesgo de estos pacientes en los propios servicios de urgencias85: 53 The Acute Heart Failure Index y STRATIFY fueron las primeras publicadas en Estados Unidos en 2008 y 2015 respectivamente86,87. En Canadá Stiell et al. publicaron la escala OHFRS (Ottawa Heart Failure Risk Scale )88 que valida un sistema de puntuación de riesgos que permitiría identificar en los SUH a pacientes con alto riesgo de padecer eventos adversos graves y Lee et al. publicaron la escala EHMRG 7-Day Mortality Risk Score 89 y EHMRG30-Day Mortalidy Risk Score 89,90 que estratifica el riesgo de mortalidad a los 7 y 30 días en pacientes ICA, que ha sido validada recientemente en una cohorte de 2000 pacientes de 9 hospitales diferentes91. Sin embargo, estos “risk scores” presentan importantes limitaciones: OHFRS y STRATIFY no han sido externamente validadas, OHFRS y EHMRG fueron construidas a partir de datos administrativos; EHMRG se derivó de una muestra que excluía pacientes paliativos; y OHFRS y STRATIFY se derivaron de muestras muy pequeñas. En 2017 se publicó en España la escala MEESSI (Multiple Estimation of risk based on the Emergency department Spanish Score In patients with AHF) 92, que permite la estratificación del riesgo en pacientes con ICA desde los SUH con excelente discriminación para determinar los pacientes de bajo riesgo (mortalidad a 30 días del 2%) y los de riesgo incrementado (8%, 20% y 40% para las categorías de riesgo intermedio, alto o muy alto respectivamente). Para el estudio se utilizó una cohorte prospectiva de pacientes reclutados en servicios de urgencias españoles que se dividió a su vez en dos subcohortes: una cohorte de derivación y una de validación. 54 La cohorte de derivación (4.867 pacientes recogidos entre 2.009 y 2.011) se utilizó para generar la escala de riesgo, mientras que la cohorte de validación (3.229 pacientes recogidos en 2.014) se utilizó para validar externamente dicha herramienta, resultando en una escala compuesta por las siguientes 13 variables (ordenadas de mayor a menor asociación pronóstica): índice de Barthel al ingreso, presión arterial sistólica, edad, niveles de NT-ProBNP, niveles de potasio, troponina positiva, clase NYHA IV en el momento del ingreso, frecuencia respiratoria, síntomas de bajo gasto, saturación de oxígeno, episodio asociado con SCA (SCA con elevación del segmente ST excluidos), signos de hipertrofia en el ECG y niveles de creatinina. El modelo de regresión logística que se utilizó para predecir mortalidad a 30 días en estos pacientes mostró una excelente discriminación ( c statistic de 0,836). El modelo fue validado en una cohorte externa ( c statistic 0,828). Después de calcular el riesgo para un paciente determinado, este puede ser clasificado en bajo riesgo (probabilidad de morir a 30 días entre 0,5% y 3,9%), riesgo intermedio (3,9%-14,5%l), riesgo alto (14,5%-25,7%) y riesgo muy alto (25,8%-89,9%). En un segundo estudio objeto del comentario, se tuvo como objetivo validar la escala de riesgo MEESSI en una nueva cohorte de pacientes españoles y en varios subgrupos de hospitales (universitarios o comunitarios) y SUH (de alta, media o baja actividad, e inclusión de otros servicios de urgencias que no habían participado previamente en la construcción de la escala), así como evaluar su precisión a la hora de 55 estratificar a los pacientes con ICA en función del riesgo. Finalmente el modelo fue validado en 30 servicios de urgencias hospitalarios españoles con 4.711 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, obteniendo una capacidad predictiva muy similar a la original92. Añadir que de forma también reciente, se ha publicado un artículo donde se ha validado en Suiza la escala MEESSI en una corte de 1.247 pacientes con ICA y donde su capacidad discriminativa continua siendo tan buena como la original o la del presente estudio ( c estadístic de 0,80)93. Por lo tanto, una correcta estratificación del riesgo en el SUH puede ayudar a seleccionar pacientes de riesgo bajo o intermedio, una parte de los cuales podrán ser dados de alta directamente desde urgencias y evitar ingresos hospitalarios innecesarios. En cualquier caso, siempre que consideremos la utilización de escalas de este tipo, hemos de tener en cuenta que la ausencia de las variables asociadas a alto riesgo no condiciona un bajo riesgo. Y no hay que olvidar que la decisión final del ingreso siempre debe ser individualizada y han de tenerse en cuenta aspectos funcionales, mentales y sociales del paciente que permitan el cumplimiento terapéutico y el seguimiento en caso de manejo ambulatorio. Finalmente, y una vez tomada la decisión final de ingreso, el médico de urgencias debe elegir el nivel asistencial más adecuado para la ubicación de cada paciente. En nuestro actual sistema nacional de salud las posibles opciones de derivación del paciente con ICA atendidos en los SUH se resumen en la 56 Tabla 3. A pesar de que aproximadamente el 75% de los pacientes que acuden a urgencias por un episodio de ICA ingresan, las recomendaciones de las guías clínicas y de consenso de expertos22,59,94,95 sobre la ubicación del paciente con necesidad de ingreso hospitalario por ICA son limitadas y no basadas en la evidencia, y dependen de los distintos niveles asistenciales y de las particularidades de cada centro hospitalario: la disponibilidad de camas en las distintas áreas asistenciales; la existencia o no de unidades de observación, unidades de cuidados intensivos, etc.; la vocación más o menos captadora de estos servicios y el cumplimiento aleatorio de los protocolos; existencia o no de protocolos locales actualizados; dotaciones específicas del área asistencial, etc. Aunque se han publicado recientemente algunos consensos59 para el manejo interdisciplinar e integral de los pacientes con ICA que abordan esta situación, aún queda mucho camino por recorrer. Tabla 3: Perfiles asistenciales de los distintos niveles de atención al paciente con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) 57 Unidades de observación (24H) Unidad vinculada a urgencias, que se rige por unos protocolos de ingreso, derivación y alta claramente definidos y cuya estancia máxima debería ser de 24 horas. – Candidato ideal: paciente con un episodio de descompensación de IC conocida sin criterios de alto riesgo y que previsiblemente va a recuperarse en menos de 24 horas:• IC conocida.• Estabilidad respiratoria o hemodinámica tras el tratamiento en urgencias.• Sin signos de hipoperfusión tisular.• No requiere ventilación no invasiva al ingreso.• Sin evidencia de síndrome coronario agudo.• Arritmias sin criterios de ingreso.• Presencia de enfermedades asociadas que no requieran tratamiento hospitalario. • Buena respuesta clínica y diurética al tratamiento inicial.• Adecuado soporte social y posibilidad de un óptimo seguimiento ambulatorio. Unidad de corta estancia (48-72H) Unidad de hospitalización de corta estancia (hasta 72 horas). – Candidato ideal: paciente con IC crónica descompensada de riesgo intermedio o bajo con factores precipitantes no graves, estable desde un punto de vista respiratorio y hemodinámico, con respuesta al menos parcial al tratamiento inmediato que no requiere procedimientos diagnósticos ni terapéuticos complejos y que, probablemente, va a recuperarse en un corto periodo de tiempo (48-72 horas). – También pueden considerarse pacientes con IC terminal no subsidiarios de medidas invasivas y que requieran un ingreso hospitalario con el único fin de tratamiento sintomático paliativo. Unidades de cuidados intensivo o unidades coronarias Unidades con mayor dotación técnica y especialización profesional en el manejo del paciente grave. – Pacientes que persisten en la necesidad de ventilación mecánica invasiva.– Shock cardiogénico.– Arritmia grave no controlada.– Comorbilidad y factores precipitantes que requieren monitorización y/o tratamiento que justifique su estancia en la UC/UCI (disección de aorta, valvulopatía o trombosis de prótesis, etc.). Servicios de cardiología Servicio asistencial especializado en las enfermedades del corazón. – Pacientes que cursan el primer episodio de ICA menores de 75 años.– Pacientes controlados en las unidades de IC y en seguimiento estrecho por cardiología.– Pacientes que puedan requerir procedimientos invasivos (intervencionismo coronario, valvular o electrofisiológico, terapia de resincronización cardiaca, desfibrilador implantable, etc.).– Pacientes con afectación valvular responsable de la ICA.– Pacientes con una alta probabilidad de presentar eventos clínicos adversos relacionados con enfermedad coronaria. – Pacientes con intervencionismo coronario previo (reciente).– Pacientes que han presentado hipoperfusión sistémica leve o arritmias cardiacas que requieran monitorización (telemetría). Servicios de Medicina Interna Servicio asistencial especializado (los criterios de atención a pacientes en cardiología o medicina interna deberán siempre adaptarse a las realidades locales de la organización asistencial concreta, en hospitales sin servicio de cardiología los pacientes son atendidos por los servicios de medicina interna).– Pacientes de edad avanzada no susceptibles de intervencionismo. – Pacientes con ICA de origen no coronario con evidencia de comorbilidad 64 el uso de los diuréticos en perfusión así como de los inotropos y vasoconstrictores mientras que la utilización de la nitroglicerina endovenosa no se ha modificado de forma significativa. En el análisis evolutivo se observó que la relación de pacientes ingresados y dados de alta desde urgencias no ha cambiado significativamente: tres cuartas partes de los pacientes con ICA ingresan y hasta un tercio de los mismos lo hacen en una UCE; la mortalidad intrahospitalaria y la mortalidad a 30 días no han experimentado cambios significativos a lo largo del tiempo, en tanto que el índice de revisitas a urgencias por ICA a los 30 días ha mostrado un descenso significativo. Finalmente se realizó un análisis de los principales registros de ICA publicados que muestra que la mayoría han sido realizados en pacientes hospitalizados, que sus resultados son bastante heterogéneos entre sí y que no son directamente comparables a los que arroja el Registro EAHFE; tan solo 2 de los registros revisados, el registro ADHERE-EM124 realizado en EEUU y el registro Canadian Cohort Study 89 , incluyeron a pacientes atendidos en el SUH. Esta heterogeneidad se ve reflejada en la estancia media de los pacientes que ingresan por ICA que oscila entre el 3,8 y 17,8 días en los diferentes registros revisados así como su destino final, ingresan en UCI entre el 17 y el 69%, así como en el porcentaje de altas directas: mientras que en el registro nacional el 23,9% de los pacientes atendidos por ICA son dados de alta al domicilio, en el Registro ADHERE-EM, sólo lo hicieron el 7% de 11.258 pacientes y en el estudio de Lee et al el 30% de 65 12.591, sin que esto último se asocie a una percepción de calidad inferior en la atención proporcionada en el propio SUH por parte del paciente o sus cuidadores. Al analizar los resultados finales en estos pacientes la mortalidad intrahospitalaria también fue muy variable, entre 3,8 y el 17,8%, y aunque no se refleja una comparativa de los distintos registros sobre este punto, la tasa de revisita a los 30 días en el registro EAHFE fue del 20%, menor que la descrita en años anteriores y menor que la descrita en otros estudios publicados previamente que muestran un aumento continuo de los índices de reingreso, que se sitúan entre un 2427% a los 30 días y aproximadamente en un 30% entre los 60 a 90 días tras el alta78. Estudios más recientes también muestran una disminución del tiempo de estancia hospitalaria (TDEH) en los últimos años, aunque con gran variabilidad en la duración del mismo, donde aquellos procedentes de registros europeos75,125,126 documentan una estancia hospitalaria más larga que los estadounidenses127–129. En España la estancia media es de 8,7 días24 aunque también es variable en función de los distintos trabajos publicados en el país130. Y es que en realidad el TDEH apropiado, entendido como aquel que se ajusta a los días necesarios de ingreso en una unidad de agudos de un hospital, no está claramente definido para el proceso de la ICA y estas oscilaciones hacen patentes las diferencias en los sistemas de salud, recursos sanitarios y organización de los SUH y sugieren la necesidad de implantar protocolos que estandaricen el manejo así como programas de control de estancia en los pacientes con ICA. 66 67 2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO La ICA es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los SUH. y la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años32. En España, al igual que en otros países desarrollados, los ingresos por descompensación de IC han aumentado hasta un 63% desde el año 2000 produciéndose actualmente más de 100.000 ingresos anuales, que corresponde al 5% de todas las hospitalizaciones y un coste promedio de 4.900 euros por hospitalización, lo que supone entre el 2,6 y el 3,8% del presupuesto sanitario público total24. Actualmente los pacientes con ICA tienen una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria y tras el alta, donde dos de cada tres pacientes ingresados por ICA son mayores de 75 años y en esta franja de edad la mortalidad hospitalaria se sitúa en el 10,4% y la mortalidad tras la primera hospitalización puede rondar en torno al 26%131, y un alto índice de reingreso: 1 de cada 4 vuelve a ser hospitalizado antes de los 3 meses y dos terceras partes ingresan de nuevo en el plazo de 1 año, con el consiguiente perjuicio para ellos, con un deterioro funcional en cada ingreso directamente relacionado con la duración del mismo, y el aumento del coste social y económico para todos que esto supone132. Teniendo en cuenta que la hospitalización durante las agudizaciones de la IC es responsable de la mayor parte del coste de este síndrome133, y que este coste económico está en estrecha relación con la duración del ingreso134, 68 existe un interés creciente en los últimos años en adecuar y si es posible prevenir el ingreso hospitalario, así como minimizar su TDEH135. Las UCE han surgido en los últimos años como alternativa a la hospitalización convencional y han demostrado disminuir la estancia media hospitalaria de pacientes con diversas patologías entre las que se encuentra la ICA, con un buen perfil de seguridad y satisfacción de los pacientes que ingresan en ellas sin empeorar su pronóstico109 siempre que se realice una adecuada selección de los pacientes que ingresan en ellas. Teniendo en cuenta que ocho de cada diez de los ingresos hospitalarios por ICA se realizan a través de los SUH75 los médicos que trabajan en estas unidades van a necesitar herramientas que les ayuden no solo en la decisión de ingreso, sino también en la selección del dispositivo asistencial más eficiente para el manejo de estos pacientes. Para conseguir estos objetivos, es importante conocer qué factores se relacionan con el TDEH lo que podría ayudar a conseguir una reducción del mismo y consecuentemente los costes de hospitalización, evitando así las estancias inadecuadas. Hasta la fecha, a pesar de la identificación de una serie de factores predictores de estancia significativos, la capacidad global de los modelos que existen para predecir TDEH en los pacientes con ICA es modesta y la evidencia sobre las posibles opciones de ubicación del paciente con ICA con necesidad de ingreso hospitalario es limitada. Por todo ello creemos que resulta clave identificar los factores determinantes del TDEH en los pacientes con ICA con el fin de identificar a 69 un subgrupo de pacientes candidatos a aplicar programas específicos de reducción de estancia, lo que permitiría diseñar futuras estrategias, de manera global y en cada centro hospitalario, para evaluar la adecuación del ingreso y el TDEH en la ICA. 71 3 HIPÓTESIS DE LA TESIS Es posible identificar los factores determinantes del TDEH en los pacientes que ingresan por ICA, lo cual nos que nos permitiría mejorar los criterios de selección de pacientes candidatos a ingreso hospitalario y su ubicación en el nivel asistencial más adecuado con el fin de reducir el TDEH. 72 4 OBJETIVOS En función de la hipótesis de trabajo expuesta y la línea común de investigación de las cuatro publicaciones originales que integran este trabajo se propusieron los siguientes objetivos principales: 1. Identificar los factores asociados al TDEH prolongado en los pacientes ingresados por ICA. 2. Estudiar los factores asociados con una estancia prolongada de los pacientes ingresados por ICA en las UCE españolas. 3. Identificar los factores asociados a TDEH corto en los pacientes ingresados por ICA en hospitales con UCE. 4. Determinar si la presencia de una UCE en el hospital influye en el porcentaje de ingresos, TDEH y eventos en los pacientes con ICA atendidos en un SUH. 73 5 MATERIAL, MÉTODOS Y RESULTADOS Este apartado incluye las reproducciones idénticas de los contenidos de los artículos originales de investigación que integran la Tesis Doctoral: 5.1.- Francisco Javier Martín-Sánchez, Virginia Carbajosa, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, Òscar Miró, Cristina Fernández, Héctor Bueno, Elpidio Calvo y José Manuel Ribera Casado, en representación del grupo ICA-SEMES. Tiempo de estancia prolongado en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Gac Sanit. 2016;30:191–200. 5.2.- Francisco Javier Martín-Sánchez, Virginia Carbajosa, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, María José-Dura, Héctor Alonso, Jose Manuel Torres Murillo, Cristina Fernández y Óscar Miró, en representación del grupo ICA-SEMES. Estancia prolongada en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en la Unidad de Corta Estancia (estudio EPICAUCE):factores asociados. Med Clin (Barc). 2014;143:245–251. 5.3.- Virginia Carbajosa, Francisco Javier Martín-Sánchez, Pere Llorens, Pablo Herrero, Javier Jacob, Aitor Alquézar, María José Pérez-Durá, Héctor Alonso, José Manuel Garrido,José Torres-Murillo, María Isabel LópezGrima, Pascual Piñera, Cristina Fernández, Òscar Miró, en representación 80 Figura 0-1. Flujograma de los 2.400 pacientes incluidos en el estudio procedentes de los 4.362 personas que componen la cohorte del registro EAHFE 1 81 Tabla 0-1. Análisis univariable de las variables independientes en función de la inclusión o no de los pacientes en el estudio. Pacientes Incluidos (N=2.400) Pacientes no incluidos (N=1.962) p Datos Demográficos Edad ≥ 75 años *n (%)+ 1.807 (75,4) 1446 (73,7) 0,776 Sexo mujer [n (%)] 1.334 (55,6) 1134 (57,8) 0,142 Antecedentes Personales Hipertensión arterial [n (%)] 2.005 (83,5) 1603 (81,7) 0,118 Cardiopatía isquémica [n (%)] 718 (29,9) 623 (31,8) 0,193 Diabetes mellitus [n (%)] 1.013 (42,2) 808 (41,2) 0,496 Fibrilación auricular [n (%)] 1.182 (49,3) 917 (46,8) 0,096 Enfermedad cerebrovascular [n (%)] 335 (14,0) 223 (11,4) 0,011 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [n (%)] 600 (25,0) 462 (23,6) 0,253 Insuficiencia renal crónica [n (%)] 560 (23,3) 422 (21,5) 0,154 Demencia [n (%)] 250 (10,4) 201 (10,2) 0,857 Neoplasia [n (%)] 287 (12) 226 (11,5) 0,689 Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3) *n (%)+ 1.180 (49,2) 931 (47,5) 0,248 Episodio previo de insuficiencia cardiaca [n (%)] 1.492 (63,2) 1220 (63,0) 0,884 Portador dispositivo [n (%)] 202 (8,4) 145 (7,4) 0,218 Situación basal Cardiorrespiratoria NYHA III-IV [n (%)] 586 (26,0) 405 (22,7) 0,016 Dependencia grave (I. Barthel < 60 puntos) [n (%)] 387 (18,4) 382 (22,2) 0,004 Social (vive solo) [n (%)] 529 (32,4) 321 (30,1) 0,257 Función sistólica no conservada (≤ 45%) *n (%)+ 473 (37,8) 391 (44,3) 0,822 Tipo de ICA Hipertensiva (PAS > 140mmHg) [n (%)] 1.128 (47,8) 895 (47,3) 0,571 Normotensiva (PAS 100-140mmHg) [n (%)] 1.117 (47,4) 918 (48,5) Hipotensiva (PAS < 100mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 80 (4,2) Datos Clínicos del episodio agudo Hipotensión arterial (PAS <100 mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 80 (4,2) 0,378 Hipoxemia (saturación O2 ≤90%) [n (%)] 636 (27,6) 369 (20,2) <0,001 NYHA del episodio III-IV [n (%)] 2.176 (92,8) 1610 (85,0) <0,001 Datos Analíticos del episodio agudo Anemia [n (%)] 1.354 (56,8) 1018 (56,3) 0,751 Insuficiencia renal (FGe < 60 ml/min) [n (%)] 1.337 (56,9) 977 (54,6) 0,126 Hiponatremia (natremia < 135 mEq/L) [n (%)] 450 (18,9) 377 (22,0) 0,012 Factores Precipitantes Infección [n (%)] 834 (34,8) 537 (28,0) <0,001 Fibrilación auricular rápida [n (%)] 404 (16,8) 231 (12,1) <0,001 Anemia [n (%)] 152 (6,3) 111 (5,8) 0,366 Crisis hipertensiva [n (%)] 162 (6,8) 93 (4,9) 0,005 Falta de adherencia al tratamiento [n (%)] 94 (3,9) 71 (3,7) 0,527 Síndrome coronario agudo [n (%)] 55 (2,3) 57 (2,9) 0,051 Desconocido o no común [n (%)] 319 (13,3) 428 (22,3) <0,001 Día de ingreso Lunes, Martes o Miércoles [n (%)] 1.247 (52,0) 951 (51,8) 0,882 Hospital Hospital con UCE [n (%)] 1.359 (56,6) 987 (50,3) <0,001 Resultados Mortalidad a los 30 días tras alta [n (%)] 58 (2,4) 79 (4,0) 0,002 Reingreso a los 30 días tras alta [n (%)] 562 (23,9) 378 (24,1) <0,001 82 La edad media fue de 79,5 (DE 9,9) (rango 28-102) años siendo 1.334 (55,6%) mujeres. Mil ciento ochenta (49,2%) pacientes tenían un grado de comorbilidad alta, 387 (18,4%) una dependencia funcional basal grave y 529 (32,4%) vivían solos. Quinientos noventa (24,6%) ingresaron en la UCE, 606 (25,2%) en la planta de hospitalización a cargo del Servicio de Cardiología y 1.204 (50,2%) de Medicina Interna o Geriatría. La mediana de la duración de la estancia hospitalaria fue de 7,0 (RIC 4-11) días. Cincuenta y ocho (2,4%) casos fallecieron y 562 (23,9%) sufrieron un reingreso por cualquier causa a los 30 días tras el alta. La Total (N=2.400) TDEH ≤ 7 d (N=1.325) TDEH > 7 d (N=1.075) p Datos Demográficos Edad ≥ 75 años *n (%)+ 1.807 (75,4) 1.013 (76,5) 794 (74,0) 0,156 Sexo mujer [n (%)] 1.334 (55,6) 754 (56,9) 580 (54,0) 0,148 Antecedentes Personales Hipertensión arterial [n (%)] 2.005 (83,5) 1.133 (85,5) 872 (81,1) 0,004 Cardiopatía isquémica [n (%)] 718 (29,9) 386 (29,1) 332 (30,9) 0,351 Diabetes mellitus [n (%)] 1.013 (42,2) 560 (42,3) 453 (42,1) 0,938 Fibrilación auricular [n (%)] 1.182 (49,3) 668 (50,4) 514 (47,8) 0,205 Enfermedad cerebrovascular [n (%)] 335 (14,0) 184 (13,9) 151 (14,0) 0,911 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [n (%)] 600 (25,0) 310 (23,4) 290 (27,0) 0,043 Insuficiencia renal crónica [n (%)] 560 (23,3) 285 (21,5) 275 (25,6) 0,019 Demencia [n (%)] 250 (10,4) 137 (10,3) 113 (10,5) 0,891 Neoplasia [n (%)] 287 (12) 151 (11,4) 136 (12,7) 0,346 Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3) *n (%)+ 1.180 (49,2) 629 (47,5) 551 (51,3) 0,065 Episodio previo de insuficiencia cardiaca [n (%)] 1.492 (63,2) 848 (65,1) 644 (60,8) 0,028 Portador dispositivo [n (%)] 202 (8,4) 93 (7,0) 109 (10,1) 0,006 Situación basal Cardiorrespiratoria NYHA III-IV [n (%)] 586 (26,0) 317 (25,2) 269 (27,0) 0,325 Dependencia grave (I. Barthel < 60 puntos)a [n (%)] 387 (18,4) 211 (17,8) 76 (19,2) 0,419 Social (vive solo)b [n (%)] 529 (32,4) 284 (32,5) 245 (32,2) 0,815 Función sistólica no conservada (≤ 45%)c [n (%)] 473 (37,8) 247 (37,0) 226 (38,8) 0,500 Tipo de ICA Hipertensiva (PAS > 140mmHg) [n (%)] 1.128 (47,8) 653 (50,0) 475 (45,1) 0,002 Normotensiva (PAS 100-140mmHg) [n (%)] 1.117 (47,4) 605 (46,4) 512 (48,6) Hipotensiva (PAS < 100mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 47 (3,6) 66 (6,3) Datos Clínicos del episodio agudo Hipotensión arterial (PAS <100 mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 47 (3,6) 66 (6,3) 0,003 Hipoxemia (saturación O2 ≤90%) [n (%)] 636 (27,6) 339 (25,6) 297 (28,9) 0,220 NYHA del episodio III-IV [n (%)] 2.176 (92,8) 1.199 (92,7) 977 (93,0) 0,831 Datos Analíticos del episodio agudo Anemia [n (%)] 1.354 (56,8) 701 (53,3) 653 (61,0) <0,001 83 muestra el análisis univariable en función del TDEH prolongado y la Tabla 0-3 en función del sexo. La Tabla 0-4 muestra las medidas de efecto no ajustados y ajustados, tras un análisis de regresión logística simple y mixto multinivel, de los factores que explican el TDEH prolongado en los pacientes ingresados por ICA. Los factores independientes que favorecieron un TDEH prolongado fueron: el antecedente enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ser portador de un dispositivo, tener un factor precipitante del episodio desconocido o no común, la presencia en urgencias de insuficiencia renal, hiponatremia y anemia, el no ingresar en una UCE o no disponer de dicha unidad asistencial en el centro hospitalario o ingresar el día de la semana lunes, martes o miércoles. A su vez, los factores relacionados a un TDEH menor a 7 días fueron: el antecedente de hipertensión arterial y el tener una crisis hipertensiva o una falta de adherencia al tratamiento como factores precipitantes del episodio. La Figura 0-2 refleja el análisis estratificado de Insuficiencia renal (FGe < 60 ml/min) [n (%)] 1.337 (56,9) 699 (54,1) 638 (60,4) 0,002 Hiponatremia (natremia < 135 mEq/L) [n (%)] 450 (18,9) 202 (15,3) 248 (23,2) <0,001 Factores Precipitantes Infección [n (%)] 834 (34,8) 449 (33,9) 385 (35,8) 0,324 Fibrilación auricular rápida [n (%)] 404 (16,8) 232 (17,5) 172 (16,0) 0,326 Anemia [n (%)] 152 (6,3) 72 (5,4) 80 (7,4) 0,045 Crisis hipertensiva [n (%)] 162 (6,8) 121 (9,1) 41 (3,8) <0,001 Falta de adherencia al tratamiento [n (%)] 94 (3,9) 64 (4,8) 30 (2,8) 0,010 Síndrome coronario agudo [n (%)] 55 (2,3) 28 (2,1) 27 (2,5) 0,517 Desconocido o no común [n (%)] 319 (13,3) 141 (10,6) 178 (16,6) <0,001 Día de ingreso Lunes, Martes o Miércoles [n (%)] 1.247 (52,0) 657 (49,6) 590 (54,9) 0,010 Lugar ingreso UCE [n (%)] 590 (24,6) 531 (40,1) 59 (5,5) <0,001 Planta en Hospital con UCE [n (%)] 769 (32,0) 343 (25,9) 426 (39,6) Planta en Hospital sin UCE [n (%)] 1.041 (43,4) 451 (34,0) 590 (54,9) Resultados Mortalidad a los 30 días tras alta [n (%)] 58 (2,4) 17 (1,3) 41 (3,8) <0,001 Reingreso a los 30 días tras alta [n (%)] 562 (23,9) 305 (23,4) 257 (24,6) 0,484 84 los factores independientes asociados con el TDEH prolongado en función del sexo. La MOR del modelo mixto multinivel ajustado al centro fue de 1,67. El ABC del modelo simple fue de 0,736 (IC95% 0,716-0,756; p<0,001) y el ABC del modelo mixto multinivel ajustado al centro de 0,778 (IC95% 0,7600,797; p<0,001). Tabla 0-2. Características de los pacientes incluidos en el estudio y análisis univariable en función del tiempo de estancia hospitalaria prolongada (> de 7 días. Total (N=2.400) TDEH ≤ 7 d (N=1.325) TDEH > 7 d (N=1.075) p Datos Demográficos Edad ≥ 75 años *n (%)+ 1.807 (75,4) 1.013 (76,5) 794 (74,0) 0,156 Sexo mujer [n (%)] 1.334 (55,6) 754 (56,9) 580 (54,0) 0,148 Antecedentes Personales Hipertensión arterial [n (%)] 2.005 (83,5) 1.133 (85,5) 872 (81,1) 0,004 Cardiopatía isquémica [n (%)] 718 (29,9) 386 (29,1) 332 (30,9) 0,351 Diabetes mellitus [n (%)] 1.013 (42,2) 560 (42,3) 453 (42,1) 0,938 Fibrilación auricular [n (%)] 1.182 (49,3) 668 (50,4) 514 (47,8) 0,205 Enfermedad cerebrovascular [n (%)] 335 (14,0) 184 (13,9) 151 (14,0) 0,911 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [n (%)] 600 (25,0) 310 (23,4) 290 (27,0) 0,043 Insuficiencia renal crónica [n (%)] 560 (23,3) 285 (21,5) 275 (25,6) 0,019 Demencia [n (%)] 250 (10,4) 137 (10,3) 113 (10,5) 0,891 Neoplasia [n (%)] 287 (12) 151 (11,4) 136 (12,7) 0,346 Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3) *n (%)+ 1.180 (49,2) 629 (47,5) 551 (51,3) 0,065 Episodio previo de insuficiencia cardiaca [n (%)] 1.492 (63,2) 848 (65,1) 644 (60,8) 0,028 Portador dispositivo [n (%)] 202 (8,4) 93 (7,0) 109 (10,1) 0,006 Situación basal Cardiorrespiratoria NYHA III-IV [n (%)] 586 (26,0) 317 (25,2) 269 (27,0) 0,325 Dependencia grave (I. Barthel < 60 puntos)a [n (%)] 387 (18,4) 211 (17,8) 76 (19,2) 0,419 Social (vive solo)b [n (%)] 529 (32,4) 284 (32,5) 245 (32,2) 0,815 Función sistólica no conservada (≤ 45%)c [n (%)] 473 (37,8) 247 (37,0) 226 (38,8) 0,500 Tipo de ICA Hipertensiva (PAS > 140mmHg) [n (%)] 1.128 (47,8) 653 (50,0) 475 (45,1) 0,002 Normotensiva (PAS 100-140mmHg) [n (%)] 1.117 (47,4) 605 (46,4) 512 (48,6) Hipotensiva (PAS < 100mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 47 (3,6) 66 (6,3) Datos Clínicos del episodio agudo Hipotensión arterial (PAS <100 mmHg) [n (%)] 113 (4,8) 47 (3,6) 66 (6,3) 0,003 Hipoxemia (saturación O2 ≤90%) [n (%)] 636 (27,6) 339 (25,6) 297 (28,9) 0,220 NYHA del episodio III-IV [n (%)] 2.176 (92,8) 1.199 (92,7) 977 (93,0) 0,831 Datos Analíticos del episodio agudo Anemia [n (%)] 1.354 (56,8) 701 (53,3) 653 (61,0) <0,001 Insuficiencia renal (FGe < 60 ml/min) [n (%)] 1.337 (56,9) 699 (54,1) 638 (60,4) 0,002 Hiponatremia (natremia < 135 mEq/L) [n (%)] 450 (18,9) 202 (15,3) 248 (23,2) <0,001 Factores Precipitantes Infección [n (%)] 834 (34,8) 449 (33,9) 385 (35,8) 0,324 Fibrilación auricular rápida [n (%)] 404 (16,8) 232 (17,5) 172 (16,0) 0,326 Anemia [n (%)] 152 (6,3) 72 (5,4) 80 (7,4) 0,045 85 Tabla 0-3. Análisis univariable de las variables independientes en función del sexo. Crisis hipertensiva [n (%)] 162 (6,8) 121 (9,1) 41 (3,8) <0,001 Falta de adherencia al tratamiento [n (%)] 94 (3,9) 64 (4,8) 30 (2,8) 0,010 Síndrome coronario agudo [n (%)] 55 (2,3) 28 (2,1) 27 (2,5) 0,517 Desconocido o no común [n (%)] 319 (13,3) 141 (10,6) 178 (16,6) <0,001 Día de ingreso Lunes, Martes o Miércoles [n (%)] 1.247 (52,0) 657 (49,6) 590 (54,9) 0,010 Lugar ingreso UCE [n (%)] 590 (24,6) 531 (40,1) 59 (5,5) <0,001 Planta en Hospital con UCE [n (%)] 769 (32,0) 343 (25,9) 426 (39,6) Planta en Hospital sin UCE [n (%)] 1.041 (43,4) 451 (34,0) 590 (54,9) Resultados Mortalidad a los 30 días tras alta [n (%)] 58 (2,4) 17 (1,3) 41 (3,8) <0,001 Reingreso a los 30 días tras alta [n (%)] 562 (23,9) 305 (23,4) 257 (24,6) 0,484 Hombres (N=1066) Mujeres (N=1334) p Datos Demográficos Edad ≥ 75 años *n (%)+ 722 (67,8) 1085 (81,5) <0,001 Antecedentes Personales Hipertensión arterial [n (%)] 844 (79,2) 1161 (87,0) <0,001 Cardiopatía isquémica [n (%)] 420 (39,4) 298 (22,3) <0,001 Diabetes mellitus [n (%)] 456 (42,8) 557 (41,8) 0,601 Fibrilación auricular [n (%)] 478 (44,8) 704 (52,8) <0,001 Enfermedad cerebrovascular [n (%)] 160 (15,0) 175 (13,1) 0,184 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [n (%)] 369 (34,6) 231 (17,3) <0,001 Insuficiencia renal crónica [n (%)] 270 (25,3) 290 (21,7) 0,039 Demencia [n (%)] 90 (8,4) 160 (12,0) 0,005 Neoplasia [n (%)] 154 (14,4) 133 (10,0) 0,001 Comorbilidad grave (I. Charlson ≥ 3) *n (%)+ 603 (56,6) 577 (43,3) <0,001 Episodio previo de insuficiencia cardiaca [n (%)] 640 (61,2) 852 (64,7) 0,075 Portador dispositivo [n (%)] 103 (9,7) 99 (7,4) 0,049 Situación basal Cardiorrespiratoria NYHA III-IV [n (%)] 259 (25,5) 327 (26,4) 0,646 Dependencia grave (I. Barthel < 60 puntos)a [n (%)] 139 (14,7) 248 (21,3) <0,001 Social (vive solo)b [n (%)] 247 (35,6) 282 (30,0) 0,009 Función sistólica no conservada (≤ 45%)c [n (%)] 302 (50,8) 171 (26,1) <0,001 Tipo de ICA Hipertensiva (PAS > 140mmHg) [n (%)] 465 (44,5) 663 (50,5) 0,015 Normotensiva (PAS 100-140mmHg) [n (%)] 527 (50,4) 590 (44,9) Hipotensiva (PAS < 100mmHg) [n (%)] 53 (5,1) 60 (4,6) Datos Clínicos del episodio agudo Hipotensión arterial (PAS <100 mmHg) [n (%)] 53 (5,1) 60 (4,6) 0,571 Hipoxemia (saturación O2 ≤90%) [n (%)] 254 (24,7) 382 (29,9) 0,006 NYHA del episodio III-IV [n (%)] 966 (92,9) 1210 (92,8) 0,931 Datos Analíticos del episodio agudo Anemia [n (%)] 637 (60,0) 717 (54,2) 0,005 Insuficiencia renal (FGe < 60 ml/min) [n (%)] 539 (51,6) 798 (61,1) <0,001 Hiponatremia (natremia < 135 mEq/L) [n (%)] 207 (19,5) 243 (18,3) 0,438 Factores Precipitantes Infección [n (%)] 390 (36,6) 444 (33,3) 0,091 Fibrilación auricular rápida [n (%)] 132 (12,4) 272 (20,4) <0,001 Anemia [n (%)] 63 (5,9) 89 (6,7) 0,446 Crisis hipertensiva [n (%)] 65 (6,1) 97 (7,3) 0,255 86 Tabla 0-4. Análisis de regresión logística de los factores independientes asociados a una estancia prolongada (> 7 días). Univariable Multivariable Modelo Simple Multivariable Modelo Mixto OR IC 95% p OR IC 95% p OR IC95% p Edad ≥ 75 años 0,87 0,72-1,05 0,156 - - - - - - Sexo hombre 1,13 0,96-1,32 0,148 - - - - - - HTA 0,73 0,57-0,90 0,004 0,76 0,59-0,98 0,033 0,75 0,58-0,97 0,027 IRC 1,25 1,04-1,52 0,019 - - - - - - EPOC 1,21 1,01-1,46 0,043 1,27 1,01-1,59 0,042 1,21 0,97-1,50 0,087 Episodio previo de IC 0,83 0,70-0,98 0,028 - - - - - - Portador dispositivo 1,49 1,12-1,99 0,006 1,48 1,06-2,07 0,023 1,50 1,08-2,10 0,017 Comorbilidad grave 1,16 0,99-1,37 0,065 - - - - - - Tipo de ICA Hipertensiva Ref - - - - - - Normotensiva 1,16 0,98-1,37 0,075 - - - - - - Hipotensiva 1,93 1,30-2,86 0,001 - - - - - - FP Crisis hipertensiva 0,39 0,27-0,57 <0,001 0,45 0,29-0,68 <0,001 0,56 0,37-0,86 0,007 FP Falta de adherencia 0,57 0,36-0,88 0,010 0,62 0,37-1,03 0,070 0,62 0,37-1,03 0,067 FP Anemia 1,40 1,01-1,94 0,045 - - - - - - FP desconocido o no común 1,67 1,31-2,11 <0,001 1,36 1,03-1,79 0,031 1,47 1,11-1,95 0,007 Hipotensión arterial 1,79 1,22-2,63 0,003 - - - - - - Insuficiencia renal 1,29 1,10-1,53 0,002 1,31 1,06-1,61 0,012 1,25 1,03-1,52 0,022 Hiponatremia 1,67 1,36-2,05 <0,001 1,41 1,12-1,79 0,004 1,40 1,10-1,77 0,006 Anemia 1,37 1,16-1,61 <0,001 1,37 1,12-1,67 0,002 1,39 1,15-1,69 0,001 Lugar de ingreso Ingreso en UCE Ref Ref Ref No ingreso en UCE 11,18 8,25-15,15 <0,001 10,58 7,71-14,53 <0,001 11,04 7,91-15,39 <0,001 Hospital sin UCE 11,77 8,76-15,82 <0,001 10,77 7,93-14,61 <0,001 14,27 8,24-24,69 <0,001 Día de ingreso (L-M-X) 1,24 1,05-1,45 0,010 1,32 1,10-1,59 0,003 1,33 1,10-1,60 0,003 Modelo mixto multinivel (nivel centro hospitalario, Correlación intraclase: 0,08; Mediana de Odds Ratio: 1,67) a.-HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca ; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; FP: factor precipitante; UCE: unidad de corta estancia; L: lunes; M: martes; X: miércoles. b.-Las variables incluidas en el análisis multivariable del modelo simple y mixto fueron edad ≥ 75 años, sexo hombre, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, enfermedad Falta de adherencia al tratamiento [n (%)] 49 (4,6) 45 (3,4) 0,125 Síndrome coronario agudo [n (%)] 27 (2,5) 28 (2,1) 0,480 Desconocido o no común [n (%)] 157 (14,7) 162 (12,1) 0,064 Día de ingreso Lunes, Martes o Miércoles [n (%)] 580 (54,4) 667 (50,0) 0,032 Lugar ingreso UCE [n (%)] 246 (23,1) 344 (25,8) 0,002 Planta en Hospital con UCE [n (%)] 381 (35,7) 388 (29,1) Planta en Hospital sin UCE [n (%)] 439 (41,2) 602 (45,1) Hospital con UCE [n (%)] 627 (58,8) 732 (54,9) 0,053 Resultados Mortalidad a los 30 días tras alta [n (%)] 30 (2,8) 28 (2,1) 0,250 Reingreso a los 30 días tras alta [n (%)] 239 (22,9) 323 (24,7) 0,304 87 pulmonar obstructiva crónica, episodio previo de insuficiencia cardiaca, portador de dispositivo, comorbilidad grave, tipo de insuficiencia cardiaca aguda (hipertensiva, normotensiva, hipotensiva), factor precipitante crisis hipertensiva, factor precipitante falta de adherencia, factor precipitante anemia, factor precipitante desconocido o no común, hipotensión arterial, insuficiencia renal, hiponatremia, anemia, lugar de ingreso (ingreso en UCE, no ingreso en UCE, hospital sin UCE), día de ingreso en lunes, martes o miércoles. 88 Figura 0-2. Efectos asociados a un tiempo de estancia hospitalaria prolongada estratificados en función del sexo. 89 4.2 Estancia prolongada en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en la Unidad de Corta Estancia (estudio EPICA-UCE):factores asociados. Francisco Javier Martín-Sánchez1,2, Virginia Carbajosa3, Pere Llorens4, Pablo Herrero5, Javier Jacob6, María José Pérez-Dura7, Héctor Alonso8, José Manuel Torres Murillo9, Manuel Garrido10, María Luisa López-Grima11, Pascual Piñera12, Francisco Epelde13, Aitor Alquezar14, Cristina Fernández15,2, Òscar Miró16,17, en representación del grupo ICA-SEMES. Med Clin (Barc). 2014;143(6):245–251. 1. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España. 2. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España. 3. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Río-Hortega. Valladolid, España. 4. Servicio de Urgencias-UCE y UHD. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante, España. 5. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España. 6. Servicio de Urgencias. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona, España. 7. Servicio de Urgencias. Hospital La Fe. Valencia, España. 8. Servicio de Urgencias. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander, España. 9. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Córdoba, España. 96 presencia de anemia (51,9% vs 65,1%; p<0,001), mantenimiento del IECA o ARA (35,3% vs 25,5%; p=0,040) e ingreso los jueves ( 10,2 vs 18,8; p<0,001) (Tabla 0-6). Al analizar los factores precipitantes de la ICA, se halló que la infección fue significativamente más frecuente en los pacientes con una estancia prolongada en UCE (26,1% vs 37,1%; p=0,002) en tanto que crisis hipertensiva fue significativamente menos frecuente en este grupo (13% vs 5,8%; p=0,002) (Figura 5.2-2). Tras realizar un análisis de regresión logística, se identificaron como factores independientes clínicos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR 1,56 IC95% 1,02-2,38; p=0,040), la anemia (OR 1,72 IC95% 1,212,44; p= 0,002), la saturación de oxígeno basal < 90% a la llegada a urgencias (OR 2,21 IC95% 1,51-3,23; p<0,001) y administrativos, el ingreso en jueves (OR 1,90 IC95% 1,19-3,05; p=0,008), asociados a un ingreso prolongado en la UCE en tanto que crisis hipertensiva como factor precipitante actuó como un factor clínico protector de ingreso prolongado (OR 0,49 IC95% 0,26-0,93; p=0,028) (Figura 0-5). 97 Figura 0-5. Análisis multivariable de los Factores Independientes asociados a estancia media prolongada (mayor de 3 días) en la UCE. Respecto a los resultados del ingreso, no hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a la mortalidad intrahospitalaria (2,4% vs 3,0%; p=0,620), entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la evolución a corto plazo, tanto en la mortalidad (4,1% vs 4,2%; p=0,926), como en la revisita (18,4% vs 21,6%, p= 0,251) a 60 Tabla 0-6. Características de la población a estudio en función del tiempo de estancia en UCE 1,19-3,05 0,53-1,12 0,26-0,93 0,95-1,99 1,51-3,23 0,82-1,81 1,21-2,44 0,63-1,49 1,02-2,38 IC 95% 0,0280,49Crisis hipertensiva como factor precipitante de la ICA 0,1750,77 Mantenimiento del tratamiento con IECA-ARA-II durante el ingreso 0,0081,90Ingreso en la unidad de corta estancia un jueves 0,0941.37Infección como factor precipitante de la ICA <0,0012,21Saturación basal de oxígeno < 90% 0,3261,22Índice de Charlson > 2 0,0021,72Anemia 0,8810,97Insuficiencia renal crónica 0,0401,56Enfermedad pulmonar obstructiva crónica POR Odds Ratio Favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas 1 2 30,5 0,2 4 50,25 0,33 No favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas 1,19-3,05 0,53-1,12 0,26-0,93 0,95-1,99 1,51-3,23 0,82-1,81 1,21-2,44 0,63-1,49 1,02-2,38 IC 95% 0,0280,49Crisis hipertensiva como factor precipitante de la ICA 0,1750,77 Mantenimiento del tratamiento con IECA-ARA-II durante el ingreso 0,0081,90Ingreso en la unidad de corta estancia un jueves 0,0941.37Infección como factor precipitante de la ICA <0,0012,21Saturación basal de oxígeno < 90% 0,3261,22Índice de Charlson > 2 0,0021,72Anemia 0,8810,97Insuficiencia renal crónica 0,0401,56Enfermedad pulmonar obstructiva crónica POR Odds Ratio Favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas 1 2 30,5 0,2 4 50,25 0,33 No favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas Odds Ratio Favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas 1 2 30,5 0,2 4 50,25 0,33 1 2 30,5 0,2 4 50,25 0,33 No favorece ajustarse al criterio de ingreso <72 horas Total (N=819) Estancia ≤ 72 h (N=452) Estancia > 72 h (N=367) p Datos Demográficos Edad (años) [media ± DE] 80,9 ± 8,4 80,6 ± 8,7 81,3 ± 7,9 0,207 Sexo mujer [n (%)] 483 (59,0) 270 (59,7) 213 (58,0) 0,624 Antecedentes Personales Hipertensión arterial [n (%)] 705 (86,2) 384 (85,1) 321 (87,5) 0,338 Cardiopatía isquémica [n (%)] 235 (28,7) 124 (27,5) 111 (30,2) 0,387 Diabetes Mellitus [n (%)] 360 (44,1) 209 (46,2) 151 (41,1) 0,129 Dislipemia [n (%)] 337 (41,2) 189 (41,9) 148 (40,3) 0,648 Fibrilación auricular [n (%)] 427 (52,3) 233 (51,8) 194 (52,9) 0,758 Enfermedad Cerebrovascular [n (%)] 118 (14,4) 63 (14,0) 55 (15,0) 0,680 Arteriopatía Periférica [n (%)] 62 (7,6) 30 (6,7) 32 (8,7) 0,266 Valvulopatía [n (%)] 220 (26,9) 129 (28,6) 91 (24,8) 0,222 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [n (%)] 193 (23,7) 86 (19,2) 107 (29,2) 0,001 Insuficiencia renal crónica [n (%)] 182 (22,2) 90 (20,0) 92 (25,1) 0,080 Episodio previo de insuficiencia cardiaca [n (%)] 585 (74,1) 321 (73,1) 264 (75,2) 0,505 Índice de Charlson > 2 [n (%)] 338 (41,3) 171 (37,8) 167 (45,5) 0,027 Situación basal Cardiorrespiratoria NYHA III-IV [n (%)] 209 (26,4) 119 (27,1) 90 (25,4) 0,593 98 Funcional Índice de Barthel ≤ 60 puntos *n (%)+ 185 (23,7) 108 (24,9) 77 (22,2) 0,369 Estudio cardiológico previo Ecocardiografía en los 6 meses previos [n (%)] 424 (54,2) 239 (55,1) 185 (53,2) 0,595 Función sistólica no conservada (≤ 45%) *n (%)+ 163 (43,6) 99 (46,5) 64 (39,8) 0,522 Datos Clínicos del episodio agudo Presión Arterial Sistólica <100 mmHg [n (%)] 28 (3,5) 15 (3,4) 13 (3,6) 0,858 Taquicardia (>100 lpm) [n (%)] 219 (27,3) 125 (28,2) 94 (26,3) 0,536 Taquipnea (FR >20 rpm) [n (%)] 346 (49,7) 186 (47,1) 160 (53,2) 0,113 Hipoxemia (saturación O2 ≤90%) [n (%)] 217 (28,1) 103 (24,0) 114 (33,2) 0,004 NYHA del episodio III-IV [n (%)] 762 (95,4) 414 (94,7) 348 (96,1) 0,350 Datos analíticos del episodio agudo Anemia [n (%)] 469 (57,8) 232 (51,9) 237 (65,1) <0,001 Creatinina (mg/dl) [media ± DE] 1,32 ± 0,71 1,31 ± 0,69 1,33 ± 0,73 0,289 Urea (mg/dl) [media ± DE] 54,5 ± 37,9 53,2 ± 39,9 56,1 ± 35,4 0,693 Insuficiencia renal (FG <60 mL/hora) [n (%)] 458 (57,8) 255 (58,8) 203 (56,7) 0,561 Hiponatremia (Sodio < 135 mEq/L) [n (%)] 124 (15,3) 62 (13,8) 62 (17,1) 0,193 NT-proBNP (pg/ml) [mediana (RIC)] 3555 (1626-8763) 3223 (1473-7387) 3717 (1897-9651) 0,658 Tratamiento inmediato en urgencias Oxigenoterapia convencional [n (%)] 702 (86,0) 388 (86,0) 314 (86,0) 0,999 Ventilación No invasiva [n (%)] 52 (6,3) 25 (5,5) 27 (7,4) 0,287 Diuréticos de asa en urgencias [n (%)] 780 (95,2) 426 (94,2) 354 (96,5) 0,140 Nitroglicerina en perfusión continua [n (%)] 218 (26,7) 123 (27,3) 95 (26,0) 0,689 Tratamiento inotrópico [n (%)] 27 (3,3) 15 (3,3) 12 (3,3) 0,969 Tratamiento vasopresor [n (%)] 6 (0,7) 3 (0,7) 3 (0,8) 0,789 Mantenimiento del betabloqueante [n (%)] 132 (16,2) 80 (17,8) 52 (14,2) 0,174 Mantenimiento de IECA o ARA-II [n (%)] 263 (32,2) 159 (35,3) 104 (28,5) 0,040 Tratamiento con digoxina [n (%)] 168 (20,6) 101 (22,4) 67 (18,4) 0,156 Tratamiento con amiodarona [n (%)] 42 (5,1) 23 (5,1) 19 (5,2) 0,946 Organizativos de la UCE Ingreso en Jueves [n (%)] 115 (14,0) 46 (10,2) 69 (18,8) <0,001 Resultados Mortalidad intrahospitalaria [n (%)] 22 (2,7) 11 (2,4) 11 (3,0) 0,620 Mortalidad a los 60 días tras alta [n (%)] 33 (4,1) 18 (4,1) 15 (4,2) 0,926 Revisita a los 7 días tras alta [n (%)] 20 (2,5) 8 (1,8) 12 (3,4) 0,162 Revisita a los 30 días tras alta [n (%)] 102 (12,8) 53 (12,0) 49 (13,8) 0,463 Revisita a los 60 días tras alta [n (%)] 158 (19,8) 81 (18,4) 77 (21,6) 0,251 99 4.3 Factores asociados a estancias cortas en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Virginia Carbajosa3, Francisco Javier Martín-Sánchez2,3, Pere Llorens4, Pablo Herrero5, Javier Jacob6, Aitor Alquezar7, María José Perez-Durá8, Héctor Alonso9, José Manuel Garrido10, José Torres-Murillo11, María Isabel LópezGrima12, Pascual Piñera13, Cristina Fernández3,14, Òscar Miró15, en representación del grupo ICA-SEMES (ver anexo). Emergencias 2016;28:366-374 1. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Río-Hortega. Valladolid, España. 2. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España. 3. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España. 4. Servicio de Urgencias, Unidad de Corta Estancia y Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante, España. 5. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España. 6. Servicio de Urgencias. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona, España. 7. Servicio de Urgencias. Hospital Sant Pau. Barcelona, España. 8. Servicio de Urgencias. Hospital La Fe. Valencia, España. 9. Servicio de Urgencias. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander, España. 100 10. Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla, España. 11. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Córdoba, España. 12. Servicio de Urgencias. Hospital Peset. Valencia, España. 13. Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Murcia, España. 14. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España. 15. Área de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona, España. Grupo de investigación “Urgencias: procesos y patologías”, IDIBAPS. Barcelona, España. 101 4.3.1 MATERIAL Y MÉTODOS 4.3.1.1 Diseño del estudio Estudio de cohorte multipropósito de carácter analítico no intervencionista y multicéntrico con un seguimiento prospectivo que incluyó a todos los pacientes ingresados por ICA. 4.3.1.2 Selección de pacientes La cohorte de pacientes del estudio procedió del registro EAHFE e incluyó a todos los pacientes consecutivamente atendidos por un episodio de ICA en 10 SUH españoles que disponían de una UCE (Figura 5.3-1 y Tabla 0-7). Para el presente estudio se incluyeron los casos del registro EAHFE I (1 mes 2007) y EAHFE III (2 meses 2011) ya que solo en ellos se recogieron aspectos relacionados con la comorbilidad y la situación funcional, cognitiva y basal que podría influir en el TDEH. Se excluyeron aquellos pacientes dados de alta directamente de urgencias, aquellos ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en otras unidades distintas a medicina interna, geriatría, cardiología o UCE o a los que fallecieron durante el ingreso. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de Investigación Clínica de todos los hospitales participantes. 4.3.1.3 Variables de estudio Se recogieron variables demográficas (edad y sexo), antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal, pulmonar o 102 cardiovascular previa, enfermedades debilitantes, insuficiencia cardiaca previa y ser portador de un dispositivo cardiaco), escenario clínico (ICA hipertensiva, normotensiva e hipotensiva), el grado de comorbilidad (índice de Charlson ) considerando un grado de comorbilidad grave un índice de Charlson ≥ 3), la situación funcional basal (índice de Barthel ) considerando una situación basal funcional grave un índice de Barthel ≤ 60 puntos), la situación social (si el paciente vive sólo), la situación cardiorrespiratoria basal (escala de New York Heart Association [ NYHA ]), datos clínicos como hipotensión arterial [presión arterial sistólica <90 mmHg], hipoxemia [saturación basal de oxígeno <90%] y NYHA del episodio, datos analíticos como insuficiencia renal [filtrado glomerular (FG) <60 ml/min], hiponatremia [natremia <135 mEq/l] y anemia [hemoglobina <13 g/l en varones y <12 g/l en mujeres no embarazadas], datos de la atención en urgencias [el factor precipitante del episodio (FP)] y de carácter organizativo (día de la semana de ingreso y lugar de ingreso). La variable resultado fue el TDEH corto, definido como aquel menor del percentil 25 del TDEH de la muestra global (≤ 4 días). Con el fin de evaluar la calidad asistencial, se documentó la mortalidad por cualquier causa a los 30 días de la atención en urgencias y la reconsulta por cualquier causa a los 30 días tras el alta mediante un seguimiento de los pacientes, a través de la historia clínica informatizada del hospital o contacto telefónico previamente autorizado mediante consentimiento informado con el paciente o sus tutores. 103 4.3.1.4 Análisis estadístico Para el análisis estadístico las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se resumen en su media y DE o mediana y RIC en caso de no distribuirse de forma normal. Se utilizó la t de Student si la distribución era normal, y el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney cuando se vulneraba el principio de normalidad según el test de Kolmogorov-Smirnov, para el análisis de las variables cuantitativas, y la ji-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en el caso que más de un 25% de las frecuencias esperadas fueran menores de 5, para las variables cualitativas. Para el análisis se dividió la muestra en grupos en función del TDEH. Con el fin de identificar los factores independientes asociados al TDEH corto, se realizó un análisis de regresión logística que incluyó todas las variables que tuvieron un valor de p<0,10 en el modelo univariable. Se realizaron modelo de regresión simple y mixto por pasos hacia atrás para determinar la influencia del centro hospitalario. En aquéllas que eran continuas, se dicotomizaron por conveniencia utilizando un punto de corte con sentido clínico relevante. Para estos modelos, se calcularon las OR con su IC 95%. Se aceptó que las diferencias eran estadísticamente significativas si p < 0,05 o cuando el IC 95% de la OR excluía el valor 1. En los modelos multivariantes se controló siempre el hospital de procedencia. Se realizaron curvas de rendimiento diagnóstico (COR) de los modelos simples y mixtos predictivos de TDEH corto de los pacientes ingresados por 104 ICA y se calculó su ABC. El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 18.0 y STATA 12.0. 4.3.2 RESULTADOS Se incluyeron un total de 1.359 pacientes ingresados desde urgencias por ICA que cumplían los criterios de inclusión (Figura 5.3-1) procedentes de 10 hospitales españoles que disponían de una UCE (Figura 5.3-1 y Tabla 0-7). La edad media fue de 78,7 (9,9) años y 732 (53,9%) eran mujeres. 675 pacientes (49,7%) tenían un grado de comorbilidad grave, 243 (18,6%) una dependencia funcional basal grave, 327 (24,6%) una situación basal cardiorrespiratoria NYHA III-IV y 283 (29,8%) vivían solos (Tabla 2). 590 (43,4%) ingresaron en la UCE, 769 (56,6%) en otras unidades de hospitalización convencional (285 [21,0%] ingresaron en cardiología y 484 [35,6%] en medicina interna o geriatría). La mediana de TDEH fue de 6 [RIC Figura 4.3-1. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio 105 3-10] días. 568 (41,8%) tuvieron un tiempo de estancia de 4 o menos días. 7 (0,5%) casos fallecieron a los 30 días y 321 (25,7%) reconsultaron a urgencias a los 30 días tras el alta hospitalaria. La mortalidad a 30 días y el reingreso a 30 días no difirieron entre ambos grupos (0,5% frente a 0,5%, p=0,959; y 22,9% frente a 27,7%, p=0,059, respectivamente). Tabla 0-7. Relación de los hospitales participantes en el estudio. Número total de pacientes incluidos en el estudio por centro N (%) Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Hospital General de Alicante (Alicante) Hospital Virgen Macarena (Sevilla) Hospital La Fe (Valencia) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) Hospital Reina Sofía (Córdoba) Hospital Doctor Peset (Valencia) Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Hospital Reina Sofía (Murcia) 253 (18,6) 234 (17,2) 203 (14,9) 157 (11,6) 125 (9,2) 104 (7,7) 86 (6,3) 81 (6,0) 63 (4,6) 53 (3,9) La Tabla 0-8 muestra las características de los pacientes incluidos en el estudio y el análisis univariable en función del TDEH corto. En concreto, se identificaron 22 variables candidatas a entrar a formar parte del estudio 112 4.4.1 MATERIAL Y MÉTODOS 4.4.1.1 Diseño del estudio El estudio REDUCE (apócope del español: REDucción de la estancia hospitalaria asociada a Unidades de Estancia Corta )-AHF es un estudio multicéntrico, observacional, llevado a cabo utilizando el Registro EAHFE ( Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency Department) . Este registro incluye 9,078 pacientes de 34 SUH españoles, que incluían hospitales universitarios y hospitales comunitarios de todas las regions geográficas del país. Los pacientes fueron reclutados durante 4 periodos de tiempo diferentes: 2007 (1 mes, 10 SUH, n=948), 2009 (1 mes, 19 SUH, n=1,483), 2011 (2meses, 20 SUH, n=3,414) y 2014 (2 meses, 27 SUH, n=3,233). Durante los periodos de reclutamiento, todos los pacientes fueron consecutivamente incluidos por el médico del SUH que les atendió (todos ellos habían recibido instrucciones específicas a cerca del protocolo a seguir mediante una sesión realizada la semana previa al periodo de reclutamiento), y en todos los casos fueron revisados por el investigador principal de cada centro antes de que fuese finalmente incluido en la base de datos. El diagnostico de ICA se definió siguiendo los criterios clínicos de Framingham , los hallazgos ecocardiográficos y se confirmó con los péptidos natriuréticos. El único criterio de exclusión para el Registro EAHFE fue el diagnóstico de elevación de infarto agudo de miocardio con elevación de ST, ya que la mayoría de estos pacientes se remitían directamente a la 113 realización de una angioplastia primaria y no permanecían en el SUH. Las variables clínicas recogidas no difirieron en los 4 periodos de tiempo e incluyeron 169 variables relacionadas con datos demográficos, comorbilidad, situación basal, tratamiento previo al episodio urgente, tratamiento en el SU y seguimiento durante el primer año tras la visita inicial. No hubo ninguna intervención planeada y todas las decisiones terapéuticas y de manejo en general eran tomadas por el médico de urgencias que atendía al paciente. Una descripción detallada del registro EAHFE ha sido publicada previamente. El Registro EAHFE siguió las recomendaciones de la Declaración de Helsinki para la investigación biomédica con seres humanos y se solicitó el consentimiento informado a todos los pacientes. El estudio REDUCE-AHF fue aprobado por los Comités de Ética de Investigación Clínica de todos los hospitales participantes. Para los objetivos del estudio REDUCE-AHF los pacientes incluidos en el Registro EAHFE fueron divididos en dos grupos basados en si el hospital donde fueron atendidos tenía o no UCE, siendo esta la variable clasificatoria. En 2 de los 34 hospitales la UCE solo estuvo disponible durante parte de los periodos de estudio; por ello, los pacientes incluidos por estos centros fueron asignados a un grupo u otro basándose en si la UCE estaba abierta durante ese periodo específico de inclusión. 4.4.1.2 Resultados primarios y secundarios 114 El objetivo principal del estudio (Objetivo 1) fue analizar el efecto de la disponibilidad de una UCE en la toma de decisión de ingreso de pacientes con ICA en el SUH. De esta manera, se incluyeron todos los pacientes con ICA que participaron en el Registro EAHFE, y la variable resultado primaria fue la tasa de ingreso hospitalario. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por todas las causas a los 30 días, las revisitas al SUH a los 30 días por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y un resultado mixto de eventos a los 30 días para los pacientes dados de alta directamente desde el SU sin ingreso hospitalario. El segundo objetivo (Objetivo 2) fue determinar la efectividad de una UCE en la disminución del TDEH de los pacientes ingresados y la mejora en los resultados tras el alta; de este modo, solo incluimos a los pacientes del registro EAHFE que fueron ingresados por ICA y fueron dados de alta vivos tras la hospitalización. La variable resultado principal fue el TDEH, el cual fue medido desde el momento en que el paciente llega al SUH hasta que el paciente es dado de alta del hospital, independientemente de la trayectoria seguida por el paciente durante su estancia hospitalaria. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad hospitalaria por todas las causas, la mortalidad por todas las causas a los 30 días (considerada desde la llegada al SUH) y la mortalidad por todas las causas, la reconsulta por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y un resultado mixto durante los primeros 30 días tras el alta hospitalaria. 115 4.4.1.3 Recopilación y definición de variables independientes Treinta y dos variables independientes se definieron a priori como potenciales factores de confusión, y por lo tanto, se recogieron de forma prospectiva. Estas variables fueron: edad, sexo, comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica, valvulopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca crónica), situación funcional (Índice de Barthel) y situación cardiorrespiratoria basal y del episodio (escala NYHA ) (por ejemplo un mes previo a la descompensación), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), medicación crónica domiciliaria (diuréticos, nitratos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), inhibidores o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA-II), beta bloqueantes, antagonistas de aldosterona y digoxina), portador de dispositivo (presencia de marcapasos o desfibrilador), datos clínicos del episodio agudo (escala NYHA , presión arterial sistólica (PAS), frecuencia cardiaca (FC) y saturación arterial de oxígeno), datos analíticos (sodio, aclaramiento renal de acuerdo la formula MDRD, hemoglobina, NT-proBNP y troponina) y destino final (ingreso o alta directa desde el SUH). La decisión de ingreso del paciente en una UCE la tomaba el médico que le atendió en urgencias y se basó en las recomendaciones de las guías clínicas actuales y no fueron influenciadas por el estudio. 116 4.4.1.4 Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresan como valores absolutos y porcentajes, y las variables cuantitativas como media (DE) o mediana (p2575). Para comparar las características de los pacientes atendidos en los hospitales con y sin UCE, se realizó un estudio univariable utilizando la prueba de ji cuadrado para variables cualitativas y ANOVA para variables cuantitativas. El efecto de una UCE en las variables de resultado se determinó por la diferencia absoluta de valores expresados con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), ambos crudos y ajustados mediante regresión logística para variables con una distribución diferente entre ambos grupos. También analizamos los resultados estratificados por el servicio de ingreso (cardiología, medicina interna y geriatría) en hospitales con y sin UCE. La significación estadística se definió como un valor de p <0,05 o cuando el IC del 95% de la diferencia entre los grupos excluía 0. Para los análisis estadísticos se utilizaron los programas estadísticos SPSS 15.0 y STATA 12.0. 4.4.2 RESULTADOS Un total de 9.078 pacientes fueron incluidos en el registro EAHFE. De estos, 5.191 (57,2%) procedían de hospitales con una UCE y 3.887 (42,8%) de hospitales sin UCE (Figura 5.4-1). La 117 Tabla 0-10 muestra las características de los pacientes incluidos en el análisis del Objetivo 1 (impacto de una UCE en el manejo de paciente en el SUH en términos de eficiencia y resultados) y del Objetivo 2 (impacto de una UCE en pacientes ingresados en términos de eficiencia y resultados), así como las comparaciones de pacientes tratados en hospitales con y sin UCE. Figura 4.4-1. Flujograma de los pacientes incluidos en el estudio. 118 4.4.2.1 Objetivo 1 De los 9,978 pacientes (74.8%; IC 95%: 73.9%-75.7%) 6,796 fueron ingresados en el hospital. Entre los pacientes con ICA dados de alta desde el SUH, la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue del 1,5% (IC 95%: 1.0% a 2.1%), la reconsulta al SUH fue del 27,3% (IC 95%: 25.4% - 29.2%) y la tasa de eventos combinados fue del 27,5% (IC 95%: 25.6% a 29.4%). Tras ajustar por las 14 variables con diferencias significativas entre ambos grupos ( Tabla 0-10) la tasa de ingreso para hospitales con UCE fue 8,9% mayor (IC 95%: 6.5% a 11.4%) comparado con los hospitales sin UCE (Tabla 0-11). Aunque no hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días en pacientes dados de alta directamente desde el SU entre los hospitales con y sin UCE, los pacientes dados de alta desde el SUH en hospitales con UCE mostraron una disminución del -10,3% (IC 95%: -16.9% a -3.7%) en la revisita a los 30 días y del -10.0% (IC 95%: -16.6% a -3.4%) en el objetivo combinado (Tabla 0-11). 119 4.4.2.2 Objetivo 2 Se obtuvieron datos de seguimiento completos en 6.356 de los 6.796 pacientes ingresados en el hospital (93.5%; IC del 95%: 93.0% a 94.2%). De estos, 5.767 fueron dados de alta vivos (3.563 de los hospitales con UCE y 2.204 de los hospitales sin UCE) y constituyeron la cohorte para el análisis final del Objetivo 2 (Figura 5.4-1). La mediana del TDEH (calculada a partir de la llegada al SUH) para toda la cohorte de pacientes que fueron dados de alta vivos tras la hospitalización fue de 9,3 días (DE 9,5) y la mediana del TDEH fue de 7 días (p25-75: 4-11). En cuanto a los resultados secundarios, la mortalidad hospitalaria fue del 9,3% (IC del 95%: 8,6% a 10,0%), la mortalidad a los 30 días después de la consulta urgente fue del 11,5% (IC del 95%: 10,7% a 12,3%); la mortalidad a los 30 días tras el alta hospitalaria del 3,0% (IC del 95%: 2,6% a 3,5%); la reconsulta a los 30 días tras el alta hospitalaria fue del 23,2% (IC del 95%: 22,1% a 24,4%) y el resultado combinado tras el alta hospitalaria se observó en el 23,8% de los pacientes (IC del 95%: 22,7% a 25,0%). Después del ajuste por las 17 diferencias entre los pacientes de los hospitales con y sin UCE encontrados en el análisis univariante ( 120 Tabla 0-10), los TDEH de los pacientes con ICA ingresados en los hospitales con UCE fue de 2,2 días (IC del 95%: -2,7 a -1,7) inferior a la de los pacientes ingresados en hospitales sin UCE (Tabla 0-11). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables de resultado secundarias, aunque los hospitales con UCE tendieron a tener una menor mortalidad hospitalaria (-1,6%, IC del 95%: -3,5% a 0,3%) y una mayor mortalidad a los 30 días después del alta (1,4%, IC del 95%: 0,0% a 2,8%). La Tabla 0-12 muestra los servicios hospitalarios de destino al ingreso de los pacientes con ICA. El análisis estratificado por servicios demostró que la reducción del TDEH observada en hospitales con UCE no se explicó completamente por una reducción del TDEH entre pacientes ingresados en cardiología, medicina interna o geriatría. Además, el análisis estratificado de los criterios de valoración secundarios fueron muy similares entre los distintos departamentos (Figura 5.4-2). 121 Figura 4.4-2. Resultados del estudio REDUCE-AHF estratificados en función de la disponibilidad de unidad de corta estancia y el servicio hospitalario en el que los pacientes fueron ingresados. 128 pacientes. En cuanto al resto de comorbilidades estudiadas, a pesar de que algunas de ellas como DM, insuficiencia renal crónica (IRC) o IC habían sido descritas en investigaciones previas como determinantes de TDEH142,144, en este trabajo se asociaron de manera estadísticamente significativa con el tiempo de estancia, pero tras ajustar por datos de la fase aguda esta relación desaparece. Zaian et al 145 han documentado que ciertas patologías concomitantes, como la EPOC o la diabetes, a excepción de la HTA, se asocian a estancias hospitalarias más largas y a hospitalizaciones más costosas. La presente investigación aporta además que ser portador de un dispositivo (marcapasos permanente o desfibrilador) se relaciona con un tiempo de estancia hospitalaria mayor, asociación no conocida hasta el momento, sin embargo si se ha relacionado con la presencia de un complejo QRS >160ms o con la presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His . A cerca de la situación clínica aguda, era conocido que las cifras de PAS elevadas en el momento de la primera atención así como la presencia de insuficiencia renal aguda, anemia o hiponatremia en la analítica urgente, además de valor pronóstico, van a favorecer estancias hospitalarias más prolongadas en los pacientes con ICA141,142,146–148. El papel de los factores precipitantes del episodio agudo de ICA es otro punto clave a la hora de tomar decisiones de ingreso, ya que su conocimiento no solo es necesario para optimizar el manejo clínico de estos pacientes70,149–151 y para cuantificar su pronóstico71,72,80,152,153, sino que además 129 puede ser de gran utilidad de cara a predecir la duración del ingreso. Sin embargo son pocos los trabajos que han analizado su valor como predictores de TDEH141,142. En nuestro estudio, tener un factor precipitante del episodio desconocido o no común se asoció un TDEH prolongado Este es un hecho frecuente que podría estar relacionado con la identificación o no del FP y el consecuente retraso en la instauración de un tratamiento adecuado, la necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos o el factor precipitante en sí mismo151. Por otro lado la crisis hipertensiva y la falta de adherencia al tratamiento habitual como FP van a favorecer estancias no prolongadas. Ambardekar et al 154 identifican la no adherencia terapéutica como un FP frecuente de ICA y que, a pesar de un perfil de riesgo más alto de estos pacientes, van a tener menor mortalidad hospitalaria y un TDEH menor, lo que sugiere que puede ser más fácil estabilizar a los no adherentes reanudando la terapia médica. La crisis hipertensiva también se ha relacionado con un TDEH corto en los pacientes ingresados por ICA142,151. Además, la identificación de FP prevenibles también puede ayudar a diseñar estrategias de manejo multidisciplinar, incluyendo la educación sanitaria, destinadas a evitar nuevos eventos de descompensación. Sin embargo, a pesar de la importancia de conocer las causas que han llevado al paciente con IC a su desestabilización, la identificación de al menos un FP en los pacientes con ICA oscila entre un 60% y un 98%, lo que para Opasich et al .69 podría explicarse por existir un esfuerzo insuficiente por parte del clínico en tratar de identificar estos FP, 130 quizás por percibirlo poco útil, lo que explicaría algunos de los porcentajes más bajos. En relación con los factores no clínicos, otro punto a tener en cuenta a la hora de tomar la decisión de ingreso del paciente con ICA es el día de la semana del mismo. Está descrito en estudios previos nacionales148 e internacionales142,155 que los pacientes que ingresan de jueves a sábado van a tener estancias hospitalarias más prolongada, lo que probablemente se explique por la disminución de las altas durante los fines de semana en las plantas de hospitalización convencional y en menor medida en las UCE, debido a la disminución de la plantilla de personal sanitario y no sanitario, tanto en urgencias como en el resto de servicios asistenciales y no asistenciales. Sin embargo, en este estudio que incluye a pacientes que ingresan por ICA en planta de hospitalización convencional o en UCE fue el ingreso en lunes, martes o miércoles el que se relacionó con estancias mayores de 7 días. Este hecho podría estar justificado por la diferente definición de la variable “tiempo de estancia hospitalaria” que en nuestro caso se determinó de forma arbitraria por la mediana del tiempo de estancia hospitalaria de la muestra global y estaba en consonancia con la encontrada en algunos estudios anteriores128,148. Habría que analizar con detenimiento estos resultados para poder planificar estrategias de mejora en este sentido. Pero sin duda el resultado más importante y llamativo de este trabajo es la estrecha relación que existe entre el TDEH y el ingreso en una UCE así como la influencia de los aspectos estructurales y organizativos particulares 131 de cada centro. Algunos autores han sugerido la influencia de la existencia de una UCE en el TDEH de pacientes ingresados por ICA106 y nuestros resultados reflejan que el hecho de no ingresar en una UCE o no disponer de este nivel asistencial en los hospitales va a tener un efecto significativo en el TDEH en los pacientes con ICA, y que el peso de no ingresar en una UCE (existiendo dicha unidad en el hospital) o ingresar en un hospital sin UCE es similar (OR 10 y 9 respectivamente), corroborando que la disponibilidad de UCE va a favorecer estancias hospitalarias no prolongadas. Además, la capacidad discriminativa del modelo predictor de TDEH obtenido en este estudio fue buena (ABC modelo simple = 0,736 [ IC 95% 0,716-0,756; p <0,001] y ABC ajustada al centro = 0,778 [ IC 95% 0,7600,797; p <0,001]) y muestra que los factores determinantes de TDEH fueron comunes a todos los centros participantes, a pesar de una importante heterogeneidad respecto al TDEH entre los diferentes hospitales (MOR 1,7); es decir, existió una importante influencia del centro que no fue explicada por los factores de riesgo del modelo. Es la primera vez que se muestra que hay una serie de aspectos no mensurados, relacionados intrínsecamente con la manera de organizar el proceso asistencial de la ICA en cada hospital, que influyen de manera muy importante en el TDEH. Estas particularidades de cada centro pueden estar determinadas por diferentes factores, como la disponibilidad de determinación urgente de los péptidos natriuréticos tipo B, el uso de protocolos basados en la evidencia, la disponibilidad de camas, la existencia de unidades alternativas a la hospitalización convencional como 132 la hospitalización a domicilio, el hospital de día o las consultas especializadas de alta resolución, o la gestión de las pruebas complementarias u otros procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos, la educación del paciente, la gestión interdisciplinaria del alta y los tiempos de primera consulta tras el alta hospitalaria73,139. Estos resultados sugieren la necesidad de implantar UCEs en los hospitales así como la importancia de establecer unos criterios claros que permitan seleccionar adecuadamente a los pacientes subsidiarios de ingreso en las mismas. El estudio EPICA-UCE se diseñó con el objetivo de identificar los factores asociados con una estancia prolongada en los pacientes que ingresaban por ICA en las UCEs y sus resultados muestran que hay que considerar factores como la presencia de crisis hipertensiva como FP de la descompensación cardiaca, insuficiencia respiratoria, anemia, antecedente de EPOC e ingresar un jueves a la hora de realizar un ingreso en estas unidades con el fin de evitar hospitalizaciones prolongadas en estas unidades. La incorporación de estos resultados junto a otros factores descritos en estudios similares podría ser de utilidad en la evaluación de la adecuación de ingreso pudiendo contribuir a perfilar a los pacientes más aptos para ser manejados en las UCE. Estos factores identificados por el estudio EPICA-UCE deben añadirse, en el caso de los pacientes con ICA, a otras causas genéricas de tiempo de estancia de hospitalización en UCE prolongadas, como la atención médica conservadora con falta de objetivos 133 precisos al ingreso, el retraso de las pruebas complementarias, las medicaciones y los cuidados de enfermería innecesarios, la presencia de problemas sociofamilares, la falta de movilización precoz del paciente, y el retraso del alta una vez conseguida la mejoría clínica o la estabilización del paciente113,156. Hasta el momento, aunque habían sido publicados varios trabajos realizados en plantas de hospitalización convencional que evaluaban los factores asociados a una estancia corta142 (menor edad y comorbilidad) o a una estancia prolongada (ser mujer, mayor comorbilidad, antecedentes de EPOC o asma, insuficiencia renal, diabetes mellitus, anemia o cardiopatía isquémica y variables relacionadas con el episodio agudo como las cifras de PAS en urgencias, la clase funcional NYHA, las cifras de urea plasmática y PN tipo B y el ingreso en viernes, jueves o sábado)129,142,157,158 en los pacientes que ingresaban por ICA, no se conocían estudios realizados en las UCEs. Además, en este trabajo se corrobora que esta unidad se trata de un nivel asistencial eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con ICA de riesgo intermedio con una mediana de estancia de 3 días, una tasa de reingreso del 4,1% y una mortalidad del 19,8% a los 60 días, resultados más optimistas de los publicados hasta el momento en UCE130,159 y en planta de hospitalización convencional160–162. Aunque en parte podrían estar relacionados con el hecho de que los pacientes seleccionados para UCE presentaran un perfil de riesgo teórico menor, los resultados de este trabajo sugieren que las UCEs no solo asumen pacientes de riesgo intermedio, sino 134 también un perfil de paciente con una enfermedad crónica reagudizada de alto riesgo, es decir, elevada edad, grado de comorbilidad y dependencia funcional, con una media de índice de Charlson de 2,73 (DE1,9) y un índice de Barthel de 62,7 (27,4). La mayoría de estos pacientes no precisan procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos, y tras una estabilización inicial pueden beneficiarse de un alta precoz con soporte domiciliario o derivación a un hospital subagudo de soporte163,164 que incluye en algunas ocasiones pacientes terminales no oncológicos. Sin embargo, el estudio EPICA-UCE no permite establecer comparaciones en cuanto a seguridad respecto al tratamiento realizado en las unidades de hospitalización convencional. El tercero de nuestros trabajos analizó los factores asociados a estancias hospitalarias cortas en los pacientes que ingresaban por ICA en hospitales que disponían de una UCE, ya que su conocimiento nos ayudaría a identificar desde la atención en urgencias a un subgrupo de pacientes con ICA candidatos a ingreso en unidades alternativas a la hospitalización convencional como son las UCEs en aquellos hospitales que estén disponibles. Sus resultados muestran que tener una crisis hipertensiva como factor precipitante del episodio agudo y sobre todo el ingreso en la UCE van a condicionar estancias menores de 4 días, mientras que la presencia de hipoxemia o anemia en urgencias o el ingreso el miércoles, jueves o viernes lo dificultan. Estos resultados concuerdan con los descrito en estudios publicados previamente y con los que muestran nuestros dos primeros 135 trabajos. Respecto al día de la semana de ingreso, tal y como se ha documentado en estudios previos142 el ingreso del miércoles a jueves va a condicionar estancias más prolongadas, posiblemente en relación con la disminución de las plantillas durante el fin de semana. Aunque podrían existir otros factores condicionantes de este resultado, se plantea la necesidad de implementar medidas organizativas que eviten esta situación. Este trabajo muestra una vez más la relación entre el lugar de ingreso y el TDEH así como la posible influencia de la existencia de una UCE en el TDEH en el proceso de la ICA con una reducción significativa del mismo, convirtiendo a estas unidades en la unidad asistencia ideal para aquellos pacientes con ICA donde se estima un tiempo de estancia de 4 días o menos. Por otro lado, al analizar la mortalidad a corto plazo en función del TDEH vemos que esta no difirió de forma estadísticamente significativa a la vez que se muestra una tendencia a una mayor reconsulta por ICA a los 30 días tras el alta en grupo de estancia mayor de 4 días. Esto refleja que, a pesar de ser el grupo de TDEH corta una población de menor riesgo, un manejo hospitalario breve no se ha asociado con peores resultados en términos de reconsulta. No obstante, en este punto cabe reseñar la importancia de dar unas recomendaciones adecuadas a los pacientes con ICA antes del alta hospitalaria en relación con los aspectos más importantes de su enfermedad (síntomas de alarma, tratamientos, pronóstico) así como una correcta evaluación del tratamiento crónico de la enfermedad para 136 asegurarnos de que reciben en la dosis adecuada los fármacos modificadores de la enfermedad que van a mejorar su pronóstico. Todo esto muestra un campo de mejora en el manejo de los pacientes con ICA desde los SUH o las UCEs. En resumen, podemos decir una vez más que la UCE disminuye de forma significativa el TDEH de los pacientes con ICA y que por tanto, en aquellos hospitales que dispongan de una UCE, debe considerarse el ingreso en estas unidades y para ello se debería seleccionar a este perfil de pacientes. Además se apoya la necesidad de implantar programas integrales de atención asistencial para pacientes con ICA para mejorar su manejo durante el ingreso hospitalario que garanticen una adecuación de los TDEH a las necesidades individuales de cada paciente59. En este sentido la organización médica alrededor de la ICA juegan un papel importante; muchos pacientes con ICA salen del hospital o del SUH sin las recomendaciones adecuadas sobre lo que deben hacer, no reciben medicamentos modificadores de la enfermedad o bien no se titulan las dosis a su alta, no reciben la educación adecuada en relación con los aspectos importantes de su enfermedad (síntomas de alarma, tratamientos, pronóstico) y no disponen de una buena coordinación de los diferentes profesionales que deben atender a los pacientes con ICA. En este sentido, los programas de control de pacientes crónicos debieran mejorar muchos de estos aspectos y conseguir un mejor control ambulatorio y domiciliario y, en 137 alguna medida, disminuir las consultas a urgencias y los ingresos hospitalarios165. Finalmente, el estudio REDUCE-AHF que valora el impacto de una UCE en el manejo de los pacientes que ingresan por ICA, muestra que la disponibilidad de una UCE en los hospitales disminuye el TDEH media global del proceso de ICA hasta en 2 días, con un buen perfil de seguridad del paciente sin empeorar su pronóstico, aunque podría favorecer un mayor número de ingresos hospitalarios. Según los últimos datos publicados, en España se realizaron en 2008 un total de 104.296 ingresos por ICA en los hospitales del Sistema Nacional de Salud con un TDEH medio de 9,1 días166. En el estudio REDUCE-AHF el TDEH medio fue de 9,3 días (DE 9,5) y la mediana de estancia de 7 días (RIC 4-11). En aquellos hospitales que tenían UCE la media de estancia fue de 8,3 días (DE 9,3) mientras que en los que carecían de este nivel asistencial fue de 10,5 días (DE 8,8). Esta reducción en 2 días del TDEH de los pacientes que ingresan por ICA es importante desde el punto de vista clínico y de la optimización de recursos. Si tenemos en cuenta que hasta ahora sólo el 10% de los hospitales españoles tienen UCE108nuestros datos sugieren que la implantación de una UCE en todos los centros podría evitar más de 100.000 días de hospitalización anuales solo entre los pacientes con ICA con el consiguiente ahorro económico que esto supone. Pero como hemos dicho previamente, no sólo se trata de un tema económico, sino que una disminución de estancia para un paciente con alto índice de ingresos y con unas tasas de elevadas de mortalidad durante los 144 myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 333: 1670–76. 9 CIBIS-II Investigators and comittees. 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