Tratamiento fisioterapeutico en el pie equino varo congénito

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en fisioterapia TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN EL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Autor: Ane Iriondo Larrain Tutora: Zoraida Verde Rello Soria, 11 de junio de 2019 ÍNDICE RESUMEN …………………………………………………………………….……………………………………...1 1 . INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………………………………2 1.1 Concepto de enfermedad ……………………………………….………………………...2 1.2. Historia …………………………………………………………………………………………….2 1.3. Etiopatogenia ……………………………………..……………………………………..……..3 1.4. Epidemiología……………………………………………………………………….….………..4 1.5. Clasificación …………………………………………………………………………..………...4 1.6. Manifestaciones clínicas ………………………………………………………..………….6 1.7. Diagnóstico ……………………………………………………………………..………………..6 1.8. Pronóstico ……………………………………………………………………….….…………….7 1.9. Tratamiento ……………………………………………………………………….…..…………7 1.9.1 Tratamiento quirúrgico ………………………………………………….…………...9 1.9.2 Tratamiento ortopédico ……………………………………………………….……11 2. JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………………………….…12 3. OBJETIVOS ………………………………………………………………………………….………….12 3.1 Objetivo Principal ………………………………………………………………...…….……..12 3.2 Objetivo Secundario………………………………………………………………..………..12 4. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………………….….…...13 4.1 Resultados de la búsqueda y diagrama de flujo …………………………….….……18 5. RESULTADOS ………………………………………………………....……………………………..19 6. DISCUSIÓN ………………………………………………………………...………………………….25 7. CONCLUSIONES ………………………………………………………………….…..……………..29 8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………….……………..………..30 9. ANEXOS …………………………………………………………………………………..…………….34 ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS Tabla 1 ……………………………………………………………………………………………………….14 Tabla 2 ……………………………………………………………………………………………………….15 Figura 1……………………………………………………………………………………………………….18 GLOSARIO DE ABREVIATURAS CTEV: Congenital Talipes Equino Varus. PEVAC: Pie Equino Varo Aducto Congénito. LPM: Liberación Postero – Medial. ROM: Range Of Motion, amplitud del movimiento articular. TATT: Transferencia del Tendón del Tibial Anterior. RESUMEN: INTRODUCCIÓN: El pie equino varo congénito, también conocido como el pie zambo, es una deformidad congénita compleja del miembro inferior de etiología desconocida, aunque hay múltiples factores que pueden estar implicados en ella. Es una patología presente desde el nacimiento que cursa con equino varo del retropié, aducción del antepié y cavo del mediopié. Tiene una incidencia de 1-1000 nacidos vivos que varía según la raza con predominancia en el sexo masculino y es diagnosticado mediante ecografías intraútero prenatales. El tratamiento para el pie zambo comienza las primeras semanas de vida y tiene como objetivo corregir la deformidad y mantener la corrección evitando las recidivas, para así evitar el dolor y conseguir una marcha fisiológica. Debido a toda la información que hay sobre esta patología se opta por realizar una revisión bibliográfica acerca de los posibles métodos de tratamiento fisioterapéutico, ortésico y quirúrgico y las posibles complicaciones y beneficios de cada uno de ellos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han llevado a cabo búsquedas bibliográficas en las bases de datos: Medline (Pubmed), ScienceDirect, LILACS, SciELO, PEDro y Medigraphic. Los términos MESH y términos clave usados han sido los siguientes: Congenital talipes equinovarus, Clubfoot , pie equino varo congénito , Problems , Conservative treatment , Surgical tretament, Taping treatment, Tibial anterior transfer , soft tissue release , Ponseti method , Kite method y Copenhagen method. Se han seleccionado un total de 11 artículos para realizar la discusión de este trabajo. RESULTADOS Y DISCUSIÓN : El PEVAC siendo una deformidad ortopédica bastante común podemos encontrar numerosos estudios acerca de ésta y en la revisión bibliográfica realizada, en todos los artículos se refleja el tratamiento fisioterapéutico como imprescindible para tratar esta afección, sobre todo en los primeros días de vida. CONCLUSIÓN: Hay numerosos métodos de tratamiento de esta patología siendo el tratamiento fisioterapéutico muy importante tanto como parte del tratamiento conservador como previo al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, se observa la necesidad de realizar más estudios en los que se detalle mejor el tratamiento y con resultados a largo plazo. 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto de la enfermedad El pie equino varo congénito es una patología compleja del pie que se caracteriza por la desviación de los diferentes ejes que impiden una pisada correcta con los puntos de apoyo normales (1). Es también conocido en inglés como clubfoot, pie bot o congenital talipes equinovarus (CTEV). Se le llama CTEV, C= Congénito, porque la malformación musculoesquelética esta presente desde el nacimiento, T= Talipes por la anormalidad en el tobillo y pie, E= Equino V= Varo del retropié. También presentan aducto y supinación del antepié y a veces cavo del mediopié (2). Esta malformación se desarrolla en la segundo trimestre del embarazo y no se corrige de manera espontánea durante el crecimiento (2). El pie zambo se reconoce porque el pie se encuentra rígido y la posición no varía ante diferentes movilizaciones pasivas. El miembro inferior se encuentra hipoplásico, atrofiado con alteración de las articulaciones del tarso y con acortamiento de la musculatura (3). 1.2 Historia El pie zambo, fue por primera vez representado en el antiguo Egipto mediante jeroglíficos, y más adelante, 400 años antes de Cristo fue descrito por Hipócrates. Hipócrates explicó que el tratamiento de esta malformación debía de hacerse mediante vendajes y manipulaciones suaves, como el pie fuese un molde de cera (4, 5). En 1939 J. Kiriam Kite describió su método de tratamiento conservador del PEVAC. En aquellos tiempos, los métodos conservadores no fueron capaces de corregir la deformidad y los niños empezaron a ser tratados mediante técnicas quirúrgicas. A pesar de ello, los tratamientos conservadores como el método Ponseti o el Francés siguieron desarrollándose (3, 6). 2 En 1963, Ignacio Ponseti, traumatólogo español que se dedicó al estudio del pie zambo, publicó su primer artículo sobre la técnica de corrección mediante manipulaciones y yesos al ver que las intervenciones quirúrgicas realizadas anteriormente presentaban grandes complicaciones (2). Entorno a 1990, empezó el tratamiento del pie equino varo del método Ponseti y hoy en día es el principal método de tratamiento en la mayor parte del mundo (6). 1.3. Etiopatogenia Esta malformación es de origen multifactorial y en su gran mayoría se presenta de manera esporádica. Esta asociada a la laxitud articular, dislocación congénita de cadera, torsión tibial, ausencia de algunos huesos del tarso y con antecedentes de malformaciones del pie en familiares (5, 7, 8). Hay diversas teorías que intentan explicar la causa de la deformidad como: 1. Factores genéticos. Hoy en día se conoce que el gen PITX del cromosoma 5 se asocia con una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta lo que indica que un patrón de herencia puede ser el origen del causante de la deformidad. Se conoce que hay un importante componente familiar y étnico (8). 2. Posturas intrauterinas. Defiende que el pie equino varo se desarrolla por la restricción del movimiento intrauterino por menor volumen de líquido amniótico (4, 5). 3. Hipótesis de detención del desarrollo. El pie zambo puede surgir debido a una detención de la rotación medial normal del pie en desarrollo fetal (5). 4. Anormalidades histológicas, algunos autores confirman que se produce por la presencia de tejido fibroso aumentado en músculos, fascias, ligamentos y vainas tendinosas del miembro inferior afectado (8, 9, 5). Podemos encontrar factores de riesgo relacionados con la enfermedad como: 1. Deficiencias vasculares ya que se en numerosos PEVAC se encuentran numerosos bloqueos vasculares (5). 3 2. Factores estacionales. Algunos autores afirman que hay relación entre la estación y el aumento de la prevalencia en invierno aunque otros estudios no han encontrado ninguna relación (10). 3. Alteración en el desarrollo óseo, se altera la osificación encondral y pericondral del pie (5). 4. Factores neurológicos, ya que es característica de muchos síndromes neurológicos como por ejemplo en la espina bífida (5). 5. Tabaquismo materno. Muchas investigaciones afirman que es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de esta malformación (4, 10). 1.4. Epidemiología La prevalencia de esta malformación varía mucho de una población a otra, aunque la más común es la de 1 de cada 1000 nacidos vivios. (3, 7, 8, 10). El PEVAC es mas frecuente en determinados grupos étnicos como los Hawaianos y los Maorís, en las zonas de Polinesia y Malasia de 7 por cada 1.000 nacidos vivos. Sin embargo en la India y países asiáticos es una malformación muy poco común, de 0.56 por cada 1,000. En la península ibérica es de 1,15 de cada 1000 nacidos vivos. Domina el sexo masculino (1,6-1000) en comparación con el (0,8-1000) del sexo femenino. La mitad de los casos se presenta de manera bilateral aunque en los casos que se presenta de manera unilateral predomina el pie derecho frente al izquierdo. Esta patología se presenta en 33% de mellizos y en un 25% si hay un antecedente familiar (3,4,7,8). 1.5. Clasificación Las clasificaciones de Dimeglio y Pirani se basan en parámetros de exploración física y son usados para evaluar la severidad de la deformidad y observar el progreso de ésta. Dimeglio y cols. clasifican la gravedad del pie equino varo mediante 20 puntos, con disponibilidad de parámetros que van acompañados de dibujos aclaratorios. Realizan una puntuación del 1 al 4 en función de los grados de deformación del pie, independientemente del plano donde se de la deformidad, siendo 4 la puntuación recibida por los mayores grados y 1 los menores grados. 4 También añade una puntuación diferenciada de 1 punto a diferentes deformaciones añadidas que podemos encontrar en el pie como el pliegue posterior, pliegue interno, cavo y el mal estado muscular. Con la suma de las puntuaciones, clasifica diferentes grados de severidad de la deformación, siendo el grado 1 el más leve con una puntuación menor a 5, el grado 2 moderado con la puntuación igual a 5 o entre 5 y 10, grado 3 de severidad intensa con una puntuación igual a 10 o de 10 a 15 y el grado 4 con una severidad muy intensa con una puntuación igual o mayor a 15 (6). Pirani et al. realizan una puntuación basándose en seis signos clínicos de contractura. Cada uno se puntúa de acuerdo con el siguiente principio: 0, ninguna anormalidad, 0.5, anomalía moderada 1, anormalidad severa. Así, cada pie puede recibir una puntuación del mediopié entre 0-3 y una puntuación en el retropié entre 0-3 con una puntuación total entre 0-6. Graduación del mediopié 1. Borde lateral curvado 2. Pliegue medial 3. Cobertura de la cabeza del astrágalo Graduación del retropié 1. Pliegue posterior 2. Equino rígido 3. Talón vacío Respecto a los resultados, incluye que la tenotomía del tendón de Aquiles esta indicada cuando la puntuación total del pie es superior o igual a 5 (11). Harold y Walker realizaron una escala de clasificación que se dividía en 3 niveles en función de la gravedad de la deformidad. En el grado I o leve se encontraban los pies que podrían ser colocados en posición correcta sin provocar dolor, en el grado II o moderado se encontraban los pies con la deformidad en equino o varo persistente menor a 20 grados y en el grado III los pies con la deformidad en equino o varo persistente mayor a 20 grados (12). 5 1.6. Manifestaciones clínicas El pie zambo no tratado hace que el niño camine sobre el dorso y el borde lateral del pie, desarrollando callos hipertróficos, dolor e infecciones, provocando limitación de la movilidad y una marcha alterada (3). Según Ponseti, la patología la componen las siguientes deformaciones; El equino, producida por el astrágalo en flexión plantar además del acortamiento del tríceps sural. El varo, resultado de la alineación paralela en el plano frontal del calcáneo y el astrágalo junto la contractura del tibial posterior. El aducto y la rotación interna que son resultado de la desviación medial del cuello astragalino y de la articulación astrágalo escafoidea y un metatarso aducto con una rotación tibial normal. El sóleo, los flexores largos de los dedos y el tibial posterior están acortados. Los ligamentos posterior e interno del tobillo y las articulaciones tarsianas se encuentran engrosadas y acortadas (6, 13). 1.7. Diagnóstico En el periodo prenatal, se puede diagnosticar esta patología mediante ecografías a partir del segundo trimestre, entorno a las 16 semanas de embarazo. En las ecografías se puede diferenciar la tibia, el peroné y el aspecto lateral del pie en el mismo plano longitudinal (4). Puede ser diagnosticada también por la amiocentesis, entre las 14 y 16 semanas de gestación, aunque mediante ésta técnica, es posible que se produzca una pérdida de líquido amniótico que provoca un aumento en la incidencia del pie equino varo. La realización de ésta técnica por debajo de la semana 14 de embarazo puede llevar a la alteración en el correcto desarrollo de los miembros inferiores, ya que entre las 11 y 12 semanas de embarazo hay mayor susceptibilidad a la malformación por menor cantidad de volumen de liquido amniótico (14). Una vez nacido el niño, la exploración inicial es muy importante para el diagnostico del pie equino varo, no solo para establecer el diagnostico sino también para determinar si la deformidad corresponde a una malposición o a una malformación. 6 4. MATERIAL Y MÉTODOS Las búsquedas realizadas tienen como objetivo obtener mayor información acerca de los diferentes métodos de tratamiento del pie equino varo congénito. La revisión bibliográfica se realizó en los meses de marzo y mayo del 2019 en los siguientes bases de datos : Medline (Pubmed), Medigraphic ( revista mexicana de ortopedia), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect, LILACS ( Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências de Saúde) y SciELO (Scientific Electronic Library Online). Los términos para la realización de la búsqueda fueron los siguientes: Congenital talipes equinovarus (Pie Equinovaro), Clubfoot ( pie equino varo aducto congénito) , pie equino varo congénito , Problems (Problemas), Conservative Treatment ( Tratamiento conservador), Surgical tretament ( Tratamiento quirúrgico), Taping treatment, ( Tratamiento de vendajes), Tibial anterior transfer ( Transferencia del tibial anterior) , soft tissue release ( liberación de tejidos blandos), Ponseti method ( método Ponseti ), Kite method ( método Kite), Copenhagen Method ( método de Copenhage). Para realizar la búsqueda de los artículos, se unieron los siguientes términos con los operadores boleanos “ AND”, “OR” y “NOT”. Para la selección de los artículos se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: Criterios de inclusión: Estudios en pediatría, pacientes con el pie equino varo aducto congénito ya sea unilateral o bilateral, diferentes métodos de tratamiento de esta deformidad y pacientes de ambos sexos. Criterios de exclusión: Artículos con mayor antigüedad de diez años, artículos que no tuvieran evidencia científica, tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos poco detallados, estudios realizados en población adulta, estudios realizados en otras deformidades de pies. Los filtros utilizados en los diferentes bases de datos han sido: especies (humanos), y últimos 10 años de publicación. 13 En la siguiente tabla se detalla la estrategia de búsqueda llevada a cabo. Tabla 1. Estrategia de búsqueda. Número de búsqueda Base de datos Estrategia de la búsqueda 1 Medline ( Pubmed) “Clubfoot” [Mesh] AND “Ponseti method” [Mesh] AND “Surgical treatment” [Mesh] AND “Problems” [Mesh] 2 “Clubfoot” [Mesh] AND “Kite method”[Mesh] 3 “Congenital talipes equinovarus” [Mesh] AND “Taping treatment” [Mesh] 4 “Clubfoot” [Mesh] AND “Conservative treatment”[Mesh] 5 “Clubfoot”[Mesh] AND “Ponseti method” [Mesh] AND “Soft tissue release” [Mesh] 6 “Clubfoot” [Mesh] AND “Copenhagen method” [Mesh] 5 ScienceDirect Congenital clubfoot using Ponseti method 6 Congenital clubfoot using conservative treatment 7 Ponseti method versus tibial anterior transfer 8 PEDro Congenital talipes equinovarus 9 Pie equino varo y método Ponseti 14 LILACS10 Tratamiento conservador del pie equino varo congénito 11 SciELO Ponseti method 12 Pie equino varo congénito 13 Medighapic Método Ponseti En la tabla 2, se dan los resultados obtenidos de las búsqueda tras las bases de datos. Tabla 2. Resultados obtenidos tras las búsquedas en las bases de datos. Base de datos Número de búsqueda Fecha de búsqueda Filtros usados Artículos conseguido s Artículos válidos Artículos elegidos Medline (Pubmed) 105/04/2019 10 years Humans 31 12 1 Estrategia de búsqueda “Clubfoot” [Mesh] AND “Ponseti method” [Mesh] AND “Surgical treatment”[Mesh] AND “Problems” [Mesh] 2 07/04/2019 10 years Humans 3 2 2 Estrategia de búsqueda “Clubfoot” [ Mesh ] AND “Kite method” [Mesh] 3 07/04/2019 10 years Humans 6 3 1 Estrategia de búsqueda “Congenital talipes equinovarus” [Mesh] AND “ taping treatment” [Mesh] 4 08/04/2019 10 years Humans 11 6 1 Estrategia “Clubfoot” [Mesh] AND “Conservative treatment” [Mesh] 15 de búsqueda 5 08/ 04/2019 10 years humans 24 11 1 Estrategia de búsqueda “Clubfoot”[Mesh] AND “Ponseti method” [Mesh] AND “Soft tissue release”[Mesh] 6 08/04/2019 10 years humans 11 4 1 Estrategia de búsqueda “Clubfoot” [Mesh] AND “Copenhagen method” [Mesh] Science Direct 7 15/04/2019 10 years 23 7 1 Estrategia de búsqueda Congenital clubfoot using Ponseti method 8 15/04/2019 10 years 36 13 0 Estrategia de búsqueda Congenital clubfoot conservative treatment 9 15/04/2019 10 years 8 3 1 Estrategia de búsqueda Ponseti method versus tibial anterior transfer Lilacs 10 15/04/2019 10 años 10 3 1 Estrategia de búsqueda Pie equino varo y método ponseti 16 11 15/04/2019 10 años 4 0 0 Estrategia de búsqueda Tratamiento conservador del pie equino varo congenito PEDro 12 16/04/2019 10 años 3 1 0 Estrategia de búsqueda Congenital talipes equinovarus SCIElo 13 16/04/2019 10 años 14 5 0 Estrategia de búsqueda Ponseti method 14 16/04/2019 10 años 9 2 0 Estrategia de búsqueda Pie equino varo congénito Medigraphi c 15 16/04/2019 10 años 50 15 1 Estrategia de búsqueda Método Ponseti + pie equino varo congénito 17 4.1 Resultados de búsqueda y diagrama de flujo Para realizar el siguiente estudio, se usan un total de 11 artículos obtenidos mediante los pasos descritos a continuación. Tras establecer los filtros y palabras descritas anteriormente llegamos a la obtención de 243 artículos científicos. Analizándolos y teniendo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión nos quedan 84 artículos científicos. Tras el análisis de éstos, se eligen para realizar este estudio un total de 11 artículos. Se pueden observar los datos y pasos seguidos anteriormente mediante el siguiente diagrama de flujo: Figura 1. Diagrama de flujo. Fuente de elaboración propia 18 5. RESULTADOS Martin Oštádal et al (16) en un artículo de revista relatan los resultados de un estudio realizado que tenía como fin comprobar los resultados a corto plazo 3 años y a largo plazo de 3 a 6 años del método Ponseti. Se analizaron 195 niños entre 2005-2012, siendo el número total de 303 pies tratados. Los niños comenzaron el tratamiento entre los primeros días de vida y los seis meses de edad. El número de recaídas en 2005 fue del 72% y en el 2011 del 3 % y la corrección de éstas se realizó el 30% mediante las técnicas de Ponseti y el 70% mediante técnicas alternativas. La tenotomía del tendón de Aquiles se realizó en 276 pies. Se introdujo al método Ponseti ejercicios que debían realizar los tutores en sus domicilios. Estos ejercicios se realizaron para permitir la movilidad del pie hacia la dorsiflexión mientras este se encontraba fuera de la férula durante los primeros tres meses cuando el niño utilizaba la brazadera 23 horas al día. En cambio cuando la utilizaba durante 14-16 horas se realizaron los ejercicios varias veces al día. Estos ejercicios se realizarán hasta que el se finalice el proceso de osificación del pie. En los pacientes mayores de 3 años que tuvieron recaídas se abordó mediante el método quirúrgico. Los pacientes fueron clasificados según Dimeglio y cols, siendo el 16 % del grado I, 30% del grado II, 31% del grado III,y el 23% del grado IV. La corrección primaria se logro en todos los pies tratados y las primeras recidivas llegaron tras seis semanas del uso de la férula de abducción y fueron tratados mediante la técnica conservadoras, siempre que el paciente no tuviera mas de 3 años y sino se indicó el tratamiento quirúrgico. El tratamiento concluyó con 5% del grado I 25% del grado II, 35% del grado III y 35% del grado IV. Luis Carlos Ribeiro Lara et al (17) en un artículo de revista se relatan los resultados de un estudio desde 2001 hasta 2011 que tenía como fin evaluar los resultados con diferente duración de seguimiento de 229 pies zambos tratados mediante el método Ponseti. El primer grupo estaba formado por 109 pies zambos, en el que se hizo un seguimiento de 5 años , desde que los niños tuvieran 5 hasta los 10. El segundo grupo, formado por 120 pies zambos se realizó un seguimiento desde que los niños tuvieran 4 meses hasta que cumplieran los 4 años de edad. 19 La media de edad del comienzo del tratamiento fue de 5,4 meses en el grupo I y de 3,2 meses en el grupo II. Se usó la clasificación según Dimeglio y cols, siendo estos los resultados; En el grupo I, había un total de 9 pies tipo I, 72 pies tipo II,1 pie de tipo IIIy 26 pies tipo IV. En el grupo II, 15 pies tipo I, 62 pies tipo II, 4 tipo III, y 39 tipo IV. Todos los tutores de los niños fueron asesorados anteriormente para asegurar el correcto uso de las órtesis en abducción del método Ponseti y además, los tutores del segundo grupo recibieron charlas sobre la deformación y el tratamiento mediante el método Ponseti. Se obtuvieron resultados satisfactorios en el 84,5% del grupo I y en el 97,5% del grupo II. Las colocaciones de yeso fueron de media 9,5 en el grupo I y de 7 en el grupo II. Las recidivas se produjeron en el 37,5% de los pies del grupo I y en cambio en el 14,1% del grupo II. En en primer grupo 11 fueron sometidos a cirugía, y en cambio en el grupo II 4.El método fue exitoso en ambos grupos aunque este fue superior en el grupo II. El tratamiento concluyó con resultados satisfactorios para ambos grupos, aunque los resultados obtenidos en el grupo II son mejores que según los autores podría estar relacionado con el menor periodo de seguimiento o la mayor adherencia la tratamiento gracias a la explicación previa recibida por los tutores. Vidal CRA y cols, (18) realizaron una revisión retrospectiva con el objetivo de determinar la capacidad de reproducción de la técnica de Ponseti realizada por personal sanitaraio con diferente experiencia en cuanto al tratamiento con este método entre el 2012 y 2014.Se realizó un estudio de 36 pacientes, 50 PEVAC tratados con el método Ponseti con al menos un año de seguimiento y con una edad media de 4 meses. Se usó la escala de Dimeglio y cols para realizar la clasificación de los pies zambos y ver su evolución. Todos los pies tratados se encontraban en el tipo III y se tuvo en cuenta el número de yesos utilizados y el nivel de experiencia del personal sanitario que trataron los pies zambos. 19 pacientes fueron tratados por un sanitario con 4 años de experiencia, 9 por el sanitario con un año de experiencia y 8 con el sanitario sin experiencia. Se utilizó una media de 7,9 yesos de Ponseti y se obtuvo la completa corrección en el 94,4% de los casos. Tras la revisión se observó que no hubo diferencia en cuanto a los resultados del tratamiento independientemente del nivel de experiencia por parte del personal sanitario. Derzsi et al, (19) en un artículo de revista presentan los resultados de un estudio en 235 pies, con el objetivo de comparar el método conservador Kite con el método Ponseti. Para ello, 129 pies fueron tratados con el método de Kite y 106 con el método 20 Ponseti. El tratamiento se realizó en la primera semana de vida y todos los pies fueron clasificados según la puntuación de Dimeglio y cols. El seguimiento post terapia fue de 6 meses y se trataron durante el 2007 y 2013. Los resultados del éxito fueron de 58 - 79 % para el método Kite y del 78 - 98% para el método Ponseti. El tratamiento mediante el método de Kite duró unas 20 semanas mientras la de Ponseti entre 10-15 semanas y también hubo mayor tasa de recidivas un 30,32% en los pies tratados mediante el método de Kite y 8,49% respecto al método Ponseti. Se comprobó la superioridad del método Ponseti aunque se detallara que se produce mayor riesgo de sufrir hipercorrecciones y cicatrización rígida que en el método de Kite. He et al (20) realizaron un meta-análisis para evaluar la eficacia de los diferentes métodos conservadores como el método Kite, Francés y Ponseti en cuanto al PEVAC. Se analizaron 1435 pacientes de 9 estudios en los que no se encontró variedad entre el método Ponseti y el método Francés pero si demostraron peores resultados en el método de Kite comparado con el método Ponseti. El 89% de los pies tratados por el método Ponseti no requirieron operaciones quirúrgicas añadidas y en el estudio retrospectivo realizado por Cooper y Dietz afirmaron la eficacia en el 78% de los pies tratados con seguimiento de 30 años. Observando las tasas de recaída, operaciones y corrección entre el método Kite y el de Ponseti, mostraron mejores resultados los del método Ponseti además de que el método Kite requirió mayor duración. En cuanto a la comparación entre el método Francés y el método de Ponseti no obtuvieron ninguna diferencia teniendo en cuenta el numero de cirugías necesarias, correcciones y tasas de recaída. El método Ponseti tuvo mejores resultados a largo plazo en 91,1% de los pies tratados con mejor corrección y menor tasa de recaída y el estudio concluyó que el método Ponseti es el método mas eficiente para tratar el pie zambo. A. K. Singh et al (21) realizaron un estudio de cohorte retrospectivo entre 1991 y 2008, incluyendo el método Ponseti presentando una técnica modificada del vendaje basada en el vendaje dinámico propuesto por Jones con el objetivo de reducir la intensidad del tratamiento, evitando la tenotomía del tendón de Aquiles y reduciendo la necesitad del uso de órtesis para mantener la corrección en 235 pacientes lactantes menores de 3 meses. Antes del 2001 los pies fueron evaluados mediante la clasificación de Harrold y Walker pero después se añadió el de Pirani. 21 En la técnica podemos diferenciar dos fases, una de tratamiento y otra de mantenimiento. En la fase de tratamiento podemos encontrar las manipulaciones y vendajes durante 5 semanas ( 6 sesiones por semana) y la fase de mantenimiento con manipulaciones diarias de 30 minutos y férula de mantenimiento a tiempo completo hasta los 3 años. Tras 5 semanas de tratamiento 98% de los pies consiguieron la corrección plantígrada, 21% sufrieron recaída de la deformidad, 28 pies se sometieron a cirugía. Los resultados fueron favorables en el 92,7% de los pies, resultados regulares en el 5,2% y unos malos en el 2,1% de los pies. El estudio demostró tener resultados superiores al método tradicional de Ponseti o al método funcional Francés. A un 23,8% de los pacientes tratados antes del 2001 se les realizó un seguimiento de aproximadamente 15 años donde los resultados fueron excelentes en el 38,6%, buenos en el 6,8% y malos en el 2,2 % según la escala funcional de LaavegPonseti. El estudio concluye con que el vendaje reduce la necesidad de realizar la tenotomía del tendón de Aquiles y la relajación del tendón fue suficiente para obtener un pie plantígrado en el 92.7% de los pies. Utrilla Rodriguez et al (12) realizaron un estudio descriptivo retrospectivo para valorar la eficacia del tratamiento conservador de Copenhagen y reducir los casos de pies tratados mediante el método quirúrgico. Para ello fueron tratados 82 pacientes mediante el método Copenhagen, en total 123 pies, con 41 casos unilaterales todos menores de dos meses. Fueron tratados por fisioterapeutas y supervisados por un médico una vez al mes con sesiones de 30 minutos 5 días a la semana y clasificados según el método de Harrold y Walker. 10% de los pies tratados eran de grado I, 67% del grado II, 23% del grado III. Tras el seguimiento de 3 años, 67 pies no necesitaron cirugía, 2 pies recibieron una tenotomía del tendón de Aquiles, y 54 pies tuvieron que sufrir cirugía de liberación posterior. 3 pies de los que recibieron cirugía de liberación posterior sufrieron necrosis avascular del astrágalo por lo que necesitaron una segunda cirugía. En cuanto a los resultados a largo plazo, se realizo en 60 pies 21 pies no necesitaron cirugía y 39 pies necesitaron cirugías en Z y capsulotomía. 2 pies tuvieron necrosis avascular y otros dos necesitaron una segunda cirugía. El estudio concluyó, con que los métodos conservadores como el método de Copenhagen puede reducir las probabilidades de necesitar una cirugía aunque estas deben de seguirse estrictamente. 22 7.CONCLUSIONES 1. La intervención del PEVAC esta compuesta por el tratamiento fisioterapéutico, quirúrgico y ortésico y debe comenzar antes de los 15 días del nacimiento para obtener mayores resultados, independientemente del grado de severidad de la deformación. . 2. El método Ponseti es el método de tratamiento conservador de primera elección del PEVAC, disminuyendo las técnicas quirúrgicas requeridas y siendo los resultados de su tratamiento independientes del nivel de experiencia por parte del personal sanitario. 3. En cuanto a los métodos conservadores, el método Kite conlleva mayor tiempo de tratamiento, más tenotomías del tendón de Aquiles y mayor tasa de recidivas en comparación con el método Ponseti. No se han obtenido diferencias en comparación con los resultados del método Ponseti con el método funcional francés. 4. La técnica del vendaje dinámico, los resultados son iguales o mejores que el método de Ponseti y el método francés evitando el uso de las férulas y disminuyendo las tenotomías aquíleas. 5. El método de Copehnaguen disminuye la probabilidad de necesitar cirugía aunque a largo plazo sólo la evitó en pies zambos con un grado de severidad leve. 6. El método Ponseti puede ser un tratamiento de elección inicial para el tratamiento del PEVAC asociado a la Astrogriposis o al síndrome de Moebious, dentro de sus limitaciones. 7. Las técnicas de liberación de tejidos blandos deben utilizarse en pacientes que no se obtiene una completa corrección mediante previos métodos conservadores. 8. La técnica quirúrgica de transferencia del tendón del tibial anterior da los mismos resultados del tratamiento del pie zambo por el método Ponseti en cuanto a los resultados a corto plazo aunque a largo plazo puede provocar debilidad en la flexión dorsal del pie. 9. La colaboración familiar es importante para una correcta realización y evolución del tratamiento por lo que la educación sobre el PEVAC ayuda a conseguir mayor adherencia al tratamiento por parte de los familiares y así evita las recidivas , directamente relacionadas con el incumplimiento del tratamiento. Existe mas de un protocolo de actuación frente a esta afectación y se ve la necesidad de realizar mas estudios con seguimientos a largo plazo en los que se informe sobre la causa de las posibles recidivas que puedan aparecer. 29 8. BIBLIOGRAFÍA 1.- Huertas R, Roselli P. Pie equinovaro complejo: Presentación de un caso. Acta Ortopédica Mexicana. 2013; 27(3): 197-200. 2.- Arnold T Bessellar, Ralph J.B Sakkers, Hans A. Schippers, Melinda M.E.H Witbreuk, Elgun V.C.M Zeegers, Jan D. Visser, Robert A et al. Guideline on the diagnosis and treatment of primary idiopathic clubfoot. Acta Orthop. [Internet ] 2017; 88(3): 305-309. Avaliable from: https://doi.org/10.1080/17453674.2017.1294416 3.- M. Salom Tavernier, M.F. Minguez Rey. Tratamiento actual del pie zambo. Rev Esp Cirug Ost. 2015; 261 (50): 83-85. 4.- David Rafael Hartge, Susanne Gaertner, Jan Weichert. Prenatal detection and postnatal outcome of congenital talipes equinovarus in 106 fetuses. Maternalfetal medicine. Arch Gynecol Obstet. [Internet] 2012. 286: 831-842. Avaliable from :https://doi.org/10.1007/s00404-012-2325-3 5.- Zosia Miedzybrodzka. Congenital talipes equinovarus ( clubfoot) a disorder of the foot but not the hand. J. Anat. [Internet ] 2003; 202. 3742. Avaliable from: https://doi.org/10.1046/j.1469-7580.2003.00147.x 6.- Kennneth J. Noonan, MD y B. Stephens Richards, MD. Tratamiento conservador del pie zambo idiopático. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004; 3: 20-30 . 7.- Dr. Armando TorresGómez, Dr. Diego PérezSalazarMarina, Dr. Nelson CassisZacarías. Pie equino varo aducto congénito, prevalencia en una población mexicana .Rev Mex Ortop Ped .2010; 12(1): 15-28. 8.- M.Ostadal, J.Liskova, D. Hadraba, A. Eckhardt. Possible Pathogenic Mechanisms and New Therapeutic Approaches of Pes Equinovarus. Physiol Res. 2017; 66: 403410. 9.- Ignacio Zarante, Liliana Franco, Catalina López, Nicolás Fernández. Frecuencia de malformaciones congénitas: evaluación y pronóstico de 52.744 nacimientos en tres ciudades colombianas. Rev biom. 2010; 30: 65-71. 30 10.- Melissa Palma, BS1 , Thomas Cook PhD2 , Julio Segura, MD3 , Augustin Pecho, MD4 , Jose A. Morcuende, MD. Descriptive epidemiology of clubfoot In Peru: A clinic basedstudy. Iowa Orthop J.2010; 33 : 167-171 11.- Badmus Hakeem David, Adegbehingbe Olayinka O, Esan Oluwadare, Orimolade E Ayodele, Mejabi Joseph O et al. Predictive value of Pirani scoring system for tenotomy in the management of idiopathic clubfoot. J Orthop Surg.[Internet] 2017; 25(2): 1-4 Avaliable from: https://doi.org/10.1177/2309499017713896 12.- -Elia Maria Utrilla-Rodriguez, PT; Maria Jesus Guerrero Martinez-Canavete, PT; Juan Andres Conejero Casares, MD. Conservative treatment of clubfoot using modified copenhagen method. Pediatri Phys Ther [Internet] 2012. 24 (4) 51-56DOI: 10.1097/PEP.0b013e31823dcd25 13.- Staheli L . Pie Zambo: El Método De Ponseti. [Tercera Edición ] .Global Help Organ. [Internet ] 2009;(3ra edición): 32. Avaliable from: https:// storage.googleapis.com/globalhelp-publications/books/help_cfponsetispanish.pdf 14.-Christina A. Gurnett, Farhang Alaee, Llisa M. Krese, David M. Desruisseau, Jacqueline T. Hecht et al. Asymmetric Lowerlimb Malformations in individuals with Homebox PITX1 gene mutation. Am J Hum Genet. [Internet] 2008; 83(5): 616-622. Avaliable from: https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2008.10.004 15.- Jesús Alfonso Cao Romero Arroyo, Norma Martinez Urbalejo. Tratamiento del pie equino varo aducto mediante la incisión tipo Cincinnati en el Hospital para el niño Poblano. Acta Ortop Mex. 2006: 20(5); 201-205. 16.- Martin Oštádal & Jiri Chomiak & Pavel Dungl & Monika Frydrychová & Michal Burian Comparison of the short term and long term results of the Ponseti method in the treatment of idiopathic pes equinvarus. Int Orthop. [Internet] 2013; 37(9) 1821-1825. Avaliable from:https://doi.org/10.1007/s00264-013-2033-z 17.- Luiz Carlos Ribeiro Lara, Delmo Joao Carlos Montesi Neto, Fagner Rodrigues Prado, and Adonai Pinheiro Barreto. Treatment of idiopathic congenital clubfoot using Ponseti method: Ten years of experience. Rev Bras Ortop.[Internet] 2013; 48(4): 362-367. Avaliable from: https://doi.org/10.1016/j.rboe.2013.01.001 31 18.- Carlos Alberto Vidal Ruiz, Salvador Mora Cerecero, María Gabriela Morales Pirela. ¿ El éxito del método Ponseti es dependiente del nivel de experiencia ?. Rev Mex Ortop Ped. 2016;18 (1) 20-25. 19.- Zoltan Derzsi, MD, Ors Nagy, MD, PhD, Horea Gozar, MD, PhD, Simona Gurzu, MD, PhD,and Tudor Sorin Pop, MD, PhD. Kite versus Ponseti Method in the treatment of 235 feet with idiopathic clubfoot. Medicine J. 2015; 94 (33) 20.- JinPeng He, Jing Fan Shao and Yun Hao. Comparison of different conservative treatments for idiopathic clubfoot: Ponseti`s versus non-Ponseti`s methods. J Int Med Res. [Internet] 2017; 45.(3) 1190-1199. Avaliable from https://doi.org/10.1177/0300060517706801 21.-A. K. Singh, A. Roshan, S. Ram Outpatient taping in the treatment of idiopathic congenital talipes equinovarus. Bone Joint J.[Internet] 2013; 95 (2); 271-277. Avaliable from: https://doi.org/10.1302/0301-620X.95B2.30641 22.- GuerraJasso JJ, ValcarceLeón JA, Quintela NuñezDel Prado HM. Nivel de evidencia y grado de recomendación del uso del método de Ponseti en el pie equino varo sindromático por artrogriposis y síndrome de Moebius. Una revisión sistemática. Revi ortop Mex 2017. 182-188. 23.- Harisoaniria Ramahenina MD, Rory J. O Connor MD, FRCP, and M. Anne Chamberlain FRCP, OBE. Problems ecountered by parents of infants with clubfoot treated by Ponseti method in madagascar. A study to inform better practice. J Rehabil Med. 2016. 48 (5) 481483. 24.- Marios G Lykissas,Alvin H Crawford, Emily A Eismann, and Junichi Tamai. Ponseti method compared with soft-tissue release for the management of clubfoot: A meta-analysis study. World J Orthop. 2013; 4 (3) 144-153. 25.- Jolita Gintautiene, Emilis Cekanauskas, Vidamantas Barauskas, Rimantas Zalinkevicius. Comparison of the Ponseti method versus early tibials anterior tendon transfer for idiopathic clubfoot: A prospoctive randomized study .Medicina [Internet] 2016; 52(3): 163-170 . Avaliable from: https://doi.org/10.1016/j.medici.2016.04.004 32 26.- Andreoli E, Troiani A, Tucci V, Barlafante G, Cerritelli F, Pizzolorusso G, et al. Osteopathic manipulative treatment of congenital talipes equinovarus: A case report. Jbodywork Movement Ther 2014 1; 18(1): 4-10. 27.- Cooke SJ, Balain B,Kerin CC, Kiely NT. Clubfoot. Current Orthopedics 2008 4;22 (2): 139-149. 33 9. ANEXOS Anexo 1: Clasificación de Dimeglio y Cols. En la imagen se observa una ficha de clasificación según Dimegio y cols (26). En la siguiente imagen se observan los dibujos aclaratorios para la clasificación del PEVAC según Dimeglio y cols en la que se puede realizar la valoración del equino en el plano sagital, valoración del varo en el plano frontal, valoración de la desrotación del bloque calcaneopodal en el plano horizontal y valoración del antepié con respecto al retropié en el plano horizontal (6). 34 Anexo 2: Escala de clasificación de Pirani et al. En la siguiente imagen podemos observar la clasificación del PEVAC según Pirani donde se diferencia el mediopié con el retropié (27). 35 Anexo 3. Seguimiento clínico de pacientes con PEVAC. En la siguiente imagen podemos observar una hoja de seguimiento de un PEVAC con la clasificación de Dimeglio (18). 36