Estudio del concepto Bobath como tratamiento de la parálisis cerebral infantil. Revisión narrativa

FACULTAD DE FISIOTERAPIA DE SORIA Grado en Fisioterapia Mención en Fisioterapia Pediátrica TRABAJO FIN DE GRADO ESTUDIO DEL CONCEPTO BOBATH COMO TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. REVISIÓN NARRATIVA Presentado por: ALICIA VILLACORTA ANDRÉS Tutor: JUAN MIELGO AYUSO Soria, 11 de junio de 2019 1 ÍNDICE ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS .................................................................................................. 3 GLOSARIO DE ABREVIATURAS .................................................................................................. 4 RESUMEN .................................................................................................................................. 6 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 7 1.1. La parálisis cerebral infantil ...................................................................................... 7 1.2. Etiología y epidemiología ........................................................................................... 7 1.3. Diagnóstico fisioterapéutico ..................................................................................... 8 1.4. Clasificación y manifestaciones clínicas .................................................................. 8 1.5. Valoración ................................................................................................................... 12 1.5.1. Función motora gruesa ........................................................................................... 12 1.5.2. Equilibrio .................................................................................................................. 12 1.5.3. Espasticidad ............................................................................................................ 13 1.6. Tratamiento ................................................................................................................ 14 1.7. El concepto Bobath .................................................................................................... 15 1.7.1. Generalidades ......................................................................................................... 15 1.7.2. Evolución y desarrollo ............................................................................................. 16 1.7.3. Características ......................................................................................................... 17 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 19 3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 20 3.1. Objetivo principal ....................................................................................................... 20 3.2. Objetivos secundarios ............................................................................................... 20 4. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................................... 21 4.1. Estrategia de búsqueda ............................................................................................ 21 4.2. Criterios de inclusión y de exclusión ........................................................................ 21 5. RESULTADOS ...................................................................................................................... 22 5.1. Principales resultados de la búsqueda .................................................................... 22 5.2. Parámetros analizados .............................................................................................. 25 6. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 31 6.1. Efectos del concepto Bobath sobre la independencia funcional en las AVD ........ 31 6.2. Efectos del concepto Bobath sobre la función motora gruesa ............................... 32 6.3. Efectos del concepto Bobath sobre el equilibrio ..................................................... 33 6.4. Efectos del concepto Bobath sobre el control postural sentado, el control de tronco y el control cervical ....................................................................................... 34 6.5. Otros parámetros analizados .................................................................................... 36 6.6. Limitaciones y fortalezas de la revisión y futuras líneas de investigación ............. 36 2 7. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 37 8. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 38 3 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Principales factores de riesgo de la parálisis cerebral infantil ................................ 7 Tabla 2. Niveles del Sistema de clasificación de la función motora gruesa ......................... 11 Tabla 3. Escala de Ashworth modificada ................................................................................. 13 Tabla 4. Sintaxis de búsqueda empleadas ............................................................................. 23 Tabla 5. Datos relevantes de los artículos seleccionados ..................................................... 26 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica ...................................................... 24 4 GLOSARIO DE ABREVIATURAS 1MWT. 1-Minute Walk Test. 10 MWT. 10-Meter Walking Test. AST. Adeli Suit Treatment. AVD. Actividades de la Vida Diaria. C4. Cuarta Vértebra Cervical. C7. Séptima Vértebra Cervical. DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud. DL. Decúbito Lateral. DP. Decúbito Prono. EC. Educación Conductiva. ECM. Esternocleidomastoideo. EMG. Electromiografía. GAS. Goal Attainment Scale. GMFCS. Gross Motor Function Classification System. GMFM. Gross Motor Function Measure. MAST. Modified Adeli Suit Treatment. MeSH. Medical Subjects Headings. MMII. Miembros Inferiores. MMSS. Miembros Superiores. MTUGT. Modified Timed Up and Go Test. OMS. Organización Mundial de la Salud. PBS. Pediatric Balance Scale. PCC. Puntos Clave de Control. PCI. Parálisis Cerebral Infantil. RE. Rotación Externa. 5 RI. Rotación Interna. SPCM. Seated Postural Control Measure. TB-A. Toxina Botulínica tipo A. TND. Tratamiento del Neurodesarrollo. TUGT. Timed Up and Go Test. T10. Décima Vértebra Torácica. 6 RESUMEN Introducción: La parálisis cerebral es la causa más común de discapacidad en la población infantil, con una prevalencia aproximada de 1,5 a 2,5 niños por cada 1000 recién nacidos vivos. Provoca alteraciones motoras importantes, así como otro tipo de disfunciones sensoriales, perceptivas, cognitivas, conductuales, del lenguaje y el habla, ataques epilépticos, problemas respiratorios o de incontinencias. El tratamiento basado en el concepto Bobath está extendido mundialmente, pues al realizarse precozmente y de manera multidisciplinar, logra beneficios que aumentan, en general, la calidad de vida de los pacientes. Objetivo: Investigar si el abordaje fisioterapéutico basado en el concepto Bobath resulta beneficioso en el tratamiento de la parálisis cerebral infantil. Material y métodos: Para esta revisión narrativa ha tenido lugar una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, PEDro, Trip Database, Naric, Enfispo, Scielo, Science Direct, IBECS, CSIC y Web of Science. Las palabras clave empleadas fueron «cerebral palsy», «Bobath», «infant» y «child». Resultados: Tras la búsqueda realizada, se obtuvieron en total 2319 publicaciones; al aplicar una serie de criterios de selección, sólo se incluyeron en este estudio 13 de ellas. Los estudios estaban formados por niñas y niños con diferente tipo de parálisis cerebral y situados en distintos niveles de discapacidad motora. La mayoría de las intervenciones realizadas consistieron en el tratamiento Bobath aislado, pero otros estudios lo compararon con la educación conductiva y la educación para padres, con fisioterapia más tradicional o con la terapia con el traje Adeli. Los efectos sobre los que tuvo impacto positivo el concepto Bobath fueron la independencia funcional de las actividades de la vida diaria, la función motora gruesa, el equilibrio, el control postural sentado, la estabilidad cervical y de tronco, y otros parámetros como la marcha. Conclusiones: El tratamiento basado en el concepto Bobath muestra resultados beneficiosos en la parálisis cerebral infantil. Sin embargo, es necesario llevar a cabo más estudios de calidad para poder sustentar estas conclusiones. 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1. La parálisis cerebral infantil La parálisis cerebral infantil (PCI) o encefalopatía crónica no progresiva de la infancia, puede definirse como un cuadro clínico caracterizado por una disfunción motora secundaria a una lesión no progresiva en el sistema nervioso central, que en niños impide el correcto funcionamiento del mecanismo normal de control postural1-3. Se sabe que las causas de esta lesión encefálica estática pueden surgir en los períodos prenatal, perinatal o posnatal (antes de los dos años de vida)3,4. En cualquiera de los casos, se trata de un SNC inmaduro que sufre una lesión en un momento dado y después continúa su desarrollo con dicho daño1. Al producirse en la fase de maduración estructural y funcional del encéfalo, se ven comprometidas las habilidades motoras del niño, por lo que puede impedir la realización de movimientos y posturas normales3. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la parálisis cerebral interfiere en el funcionamiento del sistema músculo-esquelético, provocando alteraciones en el tono muscular, la motricidad y la postura3. 1.2. Etiología y epidemiología Las causas del daño cerebral producido pueden ser debidas a factores de riesgo variados, incluso muchas veces son desconocidas4, pero las más frecuentes se recogen a continuación en la Tabla 1: Tabla 1. Principales factores de riesgo de la PCI1,3,4. Periodo Factores de riesgo Prenatal Condiciones anóxicas, infección materna y fetal, uso de narcóticos o etilismo materno Perinatal Asfixia, bajo peso al nacer, diversos traumatismos, prematuridad, uso de fórceps durante el parto. Posnatal Infecciones, problemas vasculares, traumatismos cráneo-encefálicos. El daño cerebral implica un desarrollo desorganizado y retrasado en los mecanismos neurológicos reguladores del control postural, el equilibrio y el movimiento. Por este motivo, la función que atañe a los músculos que se activen en esa condición, será descoordinada e ineficaz1. 8 Algunas conductas anormales que no permiten un desarrollo óptimo del niño, pueden deberse a la falta de experiencias de aprendizaje, tanto sociales como emocionales, que se deberían de vivir a diario a través del movimiento1. La PCI es la causa más común de discapacidad infantil1. Su prevalencia se ha mantenido estable en los últimos 40 años, con una cifra aproximada de 1,5 a 2,5 niños por cada 1000 recién nacidos vivos, a pesar del desarrollo en los cuidados prenatales y perinatales. Se estima que la incidencia en países en vías de desarrollo asciende a 7 casos por cada 1000 recién nacidos vivos. Este incremento se debe a las condiciones insuficientes del cuidado prenatal y a la falta de atención a mujeres embarazadas5. 1.3. Diagnóstico fisioterapéutico El diagnóstico en fisioterapia ha de ser lo más precoz posible, para iniciar una rehabilitación temprana6. Es necesaria la historia clínica del paciente, que incluirá los datos personales, así como información acerca de cómo fue el parto, el peso al nacer, la altura y complicaciones tras el nacimiento. Posteriormente se realizará una valoración física, donde se recogerán los patrones posturales empleados, la existencia de acortamientos musculares y el control del tronco. Además, se podrá realizar una valoración cinéticofuncional mediante electromiografía (EMG) para comprobar la función de los músculos3. 1.4. Clasificación y manifestaciones clínicas Existen diferentes clasificaciones, las más utilizadas son las siguientes: ❖ Según la gravedad del compromiso neuromotor3: - Leve. - Moderada. - Severa. ❖ Según la distribución topográfica1: - Hemiplejia: Se ve comprometido un hemicuerpo, es decir, el miembro inferior y el superior de un sólo lado. - Diplejia: Se ven comprometidas las extremidades, predominando los miembros inferiores (MMII). Es posible la existencia de asimetrías, es decir, que un lado esté más afectado que otro. - Tetraplejia (cuadriplejia): Se ven comprometidas las cuatro extremidades, predominando los miembros superiores (MMSS)3. Existe afectación total del cuerpo. En este caso también pueden ocurrir asimetrías. 15 Para valorar el éxito del tratamiento en la PCI se puede emplear la escala cuantitativa de logro de objetivos (Goal Attainment Scale, GAS). Esta evaluación cuenta con 734 metas, en las que el 77% de ellas se basan en parámetros de la marcha (como por ejemplo el ángulo del tobillo y la rodilla al inicio del contacto), el 20% en un examen clínico (como el test de Thomas o el déficit de extensión de la rodilla) y un 3% son parámetros añadidos (como el uso de órtesis o las ayudas para la marcha)17. 1.7. El concepto Bobath 1.7.1. Generalidades El concepto Bobath o tratamiento del neurodesarrollo (TND) es un enfoque de tratamiento terapéutico surgido gracias a Karel y Berta Bobath en los años 40, que se focaliza en la observación y el análisis del desempeño de las habilidades funcionales del individuo para así determinar las metas a alcanzar2. Propone maximizar el potencial del niño para adquirir habilidades motrices funcionales que le permitan realizar las AVD y prevenir las posibles complicaciones musculo-esqueléticas3,5. Se trata de uno de los enfoques más comunes utilizado en la rehabilitación de la PCI, a pesar de su escasa evidencia científica1,2,6. Entre los objetivos de Bobath se encuentra influir en el tono muscular y mejorar el alineamiento postural a través de técnicas de manejo específicas, para posteriormente conseguir una mayor participación activa por parte del paciente y practicar habilidades funcionales2. Los programas de tratamiento basados en el concepto Bobath están dirigidos a lograr objetivos concretos con finalidades funcionales. Además, la educación de los padres o cuidadores es esencial en esta terapia, pues facilita la relación padres-hijo y permite a los padres manejarse con las dificultades del niño2. El tratamiento de un niño en cualquier patología debe realizarse a través del juego, si no se perderá rápido su atención y no tendrá sentido ni se obtendrá beneficio. Resulta necesario adaptar las actividades a la edad de cada paciente. Se ha de tener en cuenta que un niño con parálisis cerebral congénita, nunca ha experimentado la sensación de un movimiento normal20. Es necesario que el fisioterapeuta reconozca los aspectos de un desarrollo anormal en un niño, y para eso primero ha de identificar los comportamientos normales en cada etapa del desarrollo. A pesar de esto, los niños que cursan con un desarrollo normal, presentan cambios en algunas fases1. 16 La PCI deberá tratarse de forma individualizada, atendiendo a las características propias de cada paciente. De manera que no se seguirán protocolos ni tratamientos estandarizados9. El tratamiento de la PCI mediante el concepto Bobath será multidisciplinar. Un equipo de profesionales trabajará, no sólo para mejorar la función motora del niño, sino también para desarrollar otro tipo de funciones esenciales que aumentarán su calidad de vida. Para la realización de un tratamiento adecuado, será necesaria la figura del médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, ortopedista, profesores, padres, etc1. El matrimonio Bobath basó la valoración y el tratamiento de la PCI en la complejidad encontrada en la falta de inhibición de los patrones reflejos de la postura y el movimiento. Asoció estos patrones anormales al tono anormal provocado por una actividad refleja tónica excesiva, por ejemplo el reflejo laberíntico tónico, o los reflejos cervicales tónicos simétricos y asimétricos, que debieran inhibirse para contrarrestar dichos patrones anormales de actividad refleja postural liberada y facilitar a la vez las reacciones normales con manipulaciones específicas. A medida que fueron pasando los años, los reflejos dejaron de tener tanta importancia en el tratamiento Bobath, pero aspectos como el tono y los patrones anormales siguen siendo relevantes1. 1.7.2. Evolución y desarrollo20 A pesar de que los Bobath murieron en el año 1992, hoy en día sigue siendo uno de los enfoques más usados en la PCI. - En los inicios, descubrieron posiciones inhibitorias de reflejos que disminuían la hipertonía. Este tratamiento estático resultaba difícil, pues el niño no sabía cómo tenía que moverse, ya que no contaba con la experiencia del movimiento. - Más adelante se consideró el desarrollo del movimiento. Estudiaron el desarrollo normal de un niño, en el siguiente orden: control de la cabeza, rodar, posición sentada, de cuatro patas, de rodillas, semiarrodillada, de pie y la deambulación. El fisioterapeuta trabajaba de manera pasiva. Este tipo de tratamiento tampoco funcionó. - Se dieron cuenta de que las reacciones de equilibrio y de enderezamiento eran esenciales para que el niño se pudiera mover de forma normal contra la acción de la gravedad. - A partir de este momento surgió un tratamiento más dinámico, poniendo en marcha secuencias de movimientos automáticos. También se empezaron a aplicar los puntos clave de control (PCC), a través de los cuales se conseguía la inhibición de 17 la actividad refleja anormal y poner en funcionamiento, a la vez, actividades normales. Se comenzaron a emplear patrones inhibitorios de reflejos dinámicos, en lugar de posiciones inhibitorias de reflejos estáticos, como se hacía al principio. El paciente podía moverse de manera más activa. - Aprendieron la necesidad de ir retirando la ayuda de las manos del fisioterapeuta para que el niño tuviera la oportunidad de controlar, por sí mismo, sus movimientos y su equilibrio. El tratamiento se trasladó a la vida cotidiana, pero no se integró como algo funcional. - A medida que iba pasando el tiempo, las actividades fueron siendo más funcionales, es decir, durante el tratamiento se planteaban situaciones similares a las de casa o de la escuela. - Ahora ya no se desviste a los niños a la hora del tratamiento ni se les coloca automáticamente en una posición, sino que todo comienza con la observación a la entrada del niño con su acompañante a la sala. Se analizan las funciones del paciente y se trata de buscar una razón a la baja calidad o a la incapacidad de sus movimientos. También se examinan otro tipo de aspectos como la salivación, el estrabismo, si comprende la situación, si permanece con la boca abierta, etc. Posteriormente se palpa su tono y se examinan los cambios en el niño al modificar su postura, el control de la cabeza y del tronco, el apoyo de brazos, el mantenimiento del equilibrio o las posibles contracturas. Después del examen, se marcará el problema primordial del paciente y se pautarán unos objetivos principales de tratamiento y algo muy importante, se controlarán los progresos. 1.7.3. Características - Preparación para los patrones de movimiento: En esta fase inicial, muchos de los fisioterapeutas formados en este enfoque dedican tiempo a normalizar el tono muscular y preparar al niño para el movimiento, realizando estiramientos, manipulaciones y diferentes posiciones1. - Secuencias del desarrollo: Hace unos años se les daba mayor relevancia que hoy en día1. - Experiencia sensitivo-motora: La eliminación de los patrones y tono anormales en el movimiento, provocan en el niño una sensación de «retroalimentación» muy importante1. «El aprendizaje del movimiento depende por completo de la experiencia sensitiva»21. - PCC: Son empleados para modificar los patrones de espasticidad, para que el paciente obtenga una postura correcta antes de comenzar el movimiento. Estos 18 puntos suelen situarse en la cabeza y el cuello, las cinturas escapular y pélvica y en zonas distales (tobillos)1. A partir de los puntos clave se realizan las facilitaciones o técnicas de manejo específicas, logrando activar las áreas sensitivo-motoras cerebrales y estimulando la adquisición de funciones motoras no aprendidas. Además del movimiento, a través de estos puntos se puede modificar el tono muscular, mejorar el alineamiento postural y aumentar la participación activa del paciente en las tareas funcionales propuestas3. - Manejo cotidiano: El papel de los padres y cuidadores es imprescindible para continuar con el tratamiento en el hogar del niño. Por esto, resulta clave su asesoramiento a la hora del manejo en la vida diaria1. 19 2. JUSTIFICACIÓN La PCI es la causa más común de discapacidad infantil, dato que resulta de gran interés a la hora de escoger el tema de estudio1. Existen varios enfoques terapéuticos que tratan la PCI, cada uno con características diferentes, siendo el concepto Bobath uno de los más utilizados entre los profesionales que abordan esta patología2,17. Se trata de un tratamiento multidisciplinar e individualizado, en el que cada intervención es necesaria, incluida la fisioterapéutica, que se encarga, sobre todo, de mejorar las alteraciones motoras presentes en estos pacientes1,3,5. Realizar un diagnóstico precoz para poder llevar a cabo la rehabilitación fisioterápica temprana en PCI resulta esencial para conseguir los mayores beneficios y para prevenir otros problemas como, por ejemplo, las consecuentes deformidades corporales4. Para ello, se llevará a cabo una búsqueda exhaustiva de la evidencia científica más actual disponible. 20 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo principal Determinar si el abordaje fisioterapéutico basado en el concepto Bobath es beneficioso en el tratamiento de la PCI. 3.2. Objetivos secundarios - Analizar los principales efectos obtenidos en aquellos pacientes con PCI en los que se ha empleado el concepto Bobath como única técnica fisioterápica. - Evaluar los posibles efectos negativos del concepto Bobath sobre los niños con PCI. 21 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Estrategia de búsqueda La investigación presente es una revisión narrativa realizada en los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2018 y está enfocada a evaluar los resultados del tratamiento fisioterapéutico basado en el concepto Bobath, aplicado en pacientes con PCI. La búsqueda bibliográfica fue realizada en varias bases de datos, tanto nacionales como internacionales: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, PEDro, Trip Database, Naric, Enfispo, Scielo, Science Direct, IBECS, CSIC y Web of Science (que incluye otras bases como CCC, DII, KJD, Medline, RSCI, Scielo), además de realizarse una búsqueda manual en libros, revistas y otro tipo de publicaciones. Para ejecutar una correcta sintaxis de búsqueda, se identificaron los términos específicos sobre el tema a tratar con ayuda de los descriptores en ciencias de la salud (DeCS), y se fijaron los términos MeSH (Medical Subjects Headings): cerebral palsy (parálisis cerebral), child (niño), infant (lactante). También se combinaron en la sintaxis, palabras de texto libre que no eran términos MeSH: Bobath. Todos los términos se unieron mediante el operador booleano AND. Las 3 ecuaciones de búsqueda fueron: (cerebral palsy) AND (Bobath); (infant cerebral palsy) AND (Bobath); y (child cerebral palsy) AND (Bobath). Los títulos y resúmenes de la búsqueda fueron referenciados para identificar correctamente aquellas publicaciones duplicadas y cualquier posible estudio faltante. Al aplicar a la sintaxis de búsqueda los filtros metodológicos de cada base de datos y los criterios de inclusión y exclusión indicados a continuación, resulta la estrategia de búsqueda. 4.2. Criterios de inclusión y de exclusión Los criterios de inclusión para seleccionar los artículos válidos para esta revisión narrativa fueron los siguientes: (1) población infantil de ambos sexos; (2) diagnóstico médico de PCI; (3) artículos cuyo idioma fuera el español, inglés o el portugués; (4) fecha de publicación desde enero de 2008 hasta diciembre de 2018. Por otra parte, los criterios de exclusión establecidos fueron: (1) población adulta; (2) terapias combinadas en las que se incluyera el tratamiento basado en el concepto Bobath; (3) idioma diferente al español, inglés o portugués; (4) artículos que no guarden relación entre la PCI y el concepto Bobath; (5) fecha de publicación fuera del rango 20082018; (6) publicaciones en formato póster o comentarios de otra publicación; (7) artículos no disponibles. 22 5. RESULTADOS 5.1. Principales resultados de la búsqueda La búsqueda de bibliografía proporcionó un total de 2319 publicaciones relacionadas con los descriptores seleccionados, de manera que en la Tabla 4 se pueden observar las sintaxis de búsqueda empleadas en las diferentes bases de datos. Tan sólo 13 artículos cumplieron con todos los criterios de selección (ver Figura 1). El número de publicaciones y sus criterios de exclusión fueron: 1425 artículos se descartaron porque no estaban dentro del rango de fechas incluido en los criterios de inclusión; 686 artículos se excluyeron porque no estaban relacionados con el enfoque de esta revisión narrativa o no se encontraban disponibles; otros 175 artículos fueron eliminados porque estaban duplicados; 10 artículos se eliminaron porque empleaban una terapia combinada; se retiraron 6 artículos porque se trataba de un formato tipo poster, comentario, simposio u otros; 2 artículos fueron descartados por emplear un idioma diferente al inglés o al portugués (griego y ucraniano); y otros 2 artículos se excluyeron por no pertenecer a la población infantil. Así, la actual revisión narrativa incluye 13 artículos. En cuanto a la población tratada en los artículos seleccionados, hubo un total de 312 pacientes diagnosticados de PCI, de los cuales 165 eran niños y 141 niñas (en los 6 pacientes restantes, no se especificó el sexo). El rango de edad se situaba entre los 9 meses y los 18 años. En lo que se refiere a la clasificación topográfica de la parálisis cerebral, las hemiplejias sumaron 57 casos, las diplejias 173, y 72 las tetraplejias (en 10 casos no se especificaba). Si tenemos en cuenta la clasificación según el tipo de parálisis cerebral, encontramos 122 parálisis cerebrales espásticas, 6 distónicas, 1 atáxica, 1 atetoide-espástica, 1 hipotónica y 2 mixtas (en el resto de niños no se especificaba). Cabe destacar también que, dentro de la población estudiada, al inicio de las valoraciones, 51 casos se incluían en el nivel I en la GMFCS, 69 en el nivel II, 57 correspondían al nivel III, 50 se encontraban en el nivel IV, y por último, para el nivel V se clasificaron 32 pacientes (en 3 artículos no se especificaba este dato). De las 13 intervenciones seleccionadas para esta revisión, 9 realizaron un tratamiento basado en el concepto Bobath, 1 artículo comparó ese mismo tratamiento con el de la educación conductiva y la educación para padres, otro lo comparó con técnicas fisioterapéuticas más convencionales, 1 comparó la terapia Bobath con un tratamiento combinado de Bobath y traje Adeli, y el último comparaba el concepto Bobath con el traje Adeli y la terapia modificada con traje Adeli. 23 Base de datos Sintaxis de búsqueda Resultados Cerebral palsy AND Bobath 80 Infant cerebral palsy AND Bobath 20 Child cerebral palsy AND Bobath 55 Cerebral palsy AND Bobath 24 Infant cerebral palsy AND Bobath 9 Child cerebral palsy AND Bobath 23 PEDro Cerebral palsy AND Bobath 12 Child cerebral palsy AND Bobath 2 Trip Database Cerebral palsy AND Bobath 34 Infant cerebral palsy AND Bobath 18 Child cerebral palsy AND Bobath 27 Naric Cerebral palsy AND Bobath 16 Child cerebral palsy AND Bobath 5 Enfispo Cerebral palsy AND Bobath 215 Infant cerebral palsy AND Bobath 60 Child cerebral palsy AND Bobath 141 Parálisis cerebral AND Bobath 79 Scielo Cerebral palsy AND Bobath 4 Child cerebral palsy AND Bobath 3 Science Direct Cerebral palsy AND Bobath 608 Infant cerebral palsy AND Bobath 251 Child cerebral palsy AND Bobath 416 IBECS Cerebral palsy AND Bobath 1 CSIC Cerebral palsy AND Bobath 1 Web of Science Cerebral palsy AND Bobath 108 Infant cerebral palsy AND Bobath 27 Child cerebral palsy AND Bobath 80 Tabla 4. Sintaxis de búsqueda empleadas. Medline Biblioteca Cochrane Plus 24 BASES DE DATOS: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, PEDro, Trip Database, Naric, Enfispo, Scielo, Science Direct, IBECS, CSIC, Web of Science. 2319 publicaciones obtenidas 894 publicaciones válidas 1425 publicaciones descartadas por no ser publicadas entre 2008 y 2018 208 publicaciones válidas 686 publicaciones descartadas por no guardar relación con el tema o no estar disponibles 33 publicaciones válidas 175 publicaciones descartadas por estar duplicadas 23 publicaciones válidas 10 publicaciones descartadas porque empleaban una terapia combinada 17 publicaciones válidas 15 publicaciones válidas 6 publicaciones descartadas por el tipo de formato 13 publicaciones válidas 2 publicaciones descartadas por presentar un idioma diferente del español, inglés y portugués Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica. 2 publicaciones descartadas por pertenecer a población adulta 31 6. DISCUSIÓN El objetivo de esta revisión narrativa es evaluar los beneficios del abordaje fisioterapéutico a través del concepto Bobath en pacientes diagnosticados de PCI. Una vez estudiados y extraídos los resultados de cada uno de los 13 artículos incluidos en la revisión, la información se agrupó según los aspectos más importantes para hacer el análisis más exhaustivo. 6.1. Efectos del concepto Bobath sobre la independencia funcional en las AVD La independencia es uno de los objetivos más importantes que se proponen en la rehabilitación de pacientes que padecen parálisis cerebral, al fin y al cabo, se trata de que dependan lo menos posible de otras personas19. En total 4 investigaciones estudiaron los efectos del tratamiento basado en el concepto Bobath sobre la independencia en las AVD. Específicamente, en el ensayo clínico cuasiexperimental de Dalvand et al.19, con 45 niños hemipléjicos, dipléjicos, tetrapléjicos o distónicos (rango de edad: 4-8 años), observaron que, en 12 de las 16 tareas cotidianas propuestas, como por ejemplo hacer la cama, controlar el nivel de la vejiga o moverse en un entorno desconocido, aumentó la independencia funcional, destacando las actividades de desplazarse en un entorno familiar y el transporte en la comunidad, posiblemente debido a la mejora de la marcha. En el estudio realizado por Tekin et al.14, 15 pacientes diagnosticados de PCI de tipo hemipléjica y dipléjica (rango de edad: 5–15 años) realizaron una intervención basada en el entrenamiento de la postura y el equilibrio, según Bobath. Entre otras conclusiones, estos autores indicaron que dicha terapia de 8 semanas de duración mejoró, según los resultados de su investigación, significativamente el nivel de independencia funcional en las AVD de los niños, lo que sugiere ser una consecuencia de la mejora en el control postural y el equilibrio, comentado posteriormente. En otro estudio realizado con el mismo número de muestra que el de Tekin et al.14, incluso los mismos tipos de PCI (rango de edad: 5–14 años), se proporcionó un tratamiento muy similar basado también en Bobath. Kavlak et al.2 coincidieron en que se trataba de una terapia efectiva en lo que se refiere a la independencia en las AVD, pues de igual forma, se produjeron beneficios sobre el equilibrio y el control postural que indicaban, indirectamente, que ayudaron a la realización de las tareas cotidianas. Pedregoza et al.4 obtuvieron, igualmente, resultados positivos en la independencia funcional gracias a la terapia fisioterápica basada en el concepto Bobath, pues observaron mejoras en las habilidades motoras en los 6 pacientes (rango de edad: 9 meses–9 años) con diplejia espástica que componían su muestra de estudio. De forma general, estos 4 artículos mostraron una mejora en las habilidades de las AVD en individuos con PCI de diferentes tipos. 32 6.2. Efectos del concepto Bobath sobre la función motora gruesa Un total de 7 investigaciones estudiaron el efecto del tratamiento basado en el concepto Bobath sobre la función motora gruesa. Estamos hablando de una variable muy importante, que permite experimentar diferentes sensaciones y movimientos necesarios18. De esta manera, Tekin et al.14 realizaron también en su estudio la investigación sobre diferentes habilidades motoras, y concluyeron que se efectuaron cambios significativos en un test estandarizado que mide dichas habilidades en enfermos de PCI (GMFM-88), especialmente en las dimensiones D (de pie), E (marcha, carrera y salto) y, además, en la puntuación total. Igualmente, el estudio llevado a cabo por Kavlak et al.2, que midió este parámetro con el mismo test que el anterior, concluyó que el tratamiento Bobath mejoró la función motora gruesa, obteniendo los mismos resultados específicos. Yilmaz et al.6 midieron la puntuación total de la GMFM entre 1 y 3 meses de seguimiento tras el tratamiento Bobath en el hospital, de 28 niños con diplejia espástica, hemiplejia, cuadriplejia, ataxia, hipotonía y parálisis cerebral mixta (rango de edad: 2-12 años). Mostraron diferencias positivas al tercer mes, probablemente gracias a la información proporcionada por los fisioterapeutas sobre los ejercicios a realizar en el hogar. En cambio, tras 1 mes de alta, estos valores descendieron, debido, posiblemente, a la adaptación del regreso a casa. Si se comparaba el puntaje previo al ingreso con los seguimientos de 1 y 3 meses, se observaban incrementos en ambos meses, sobre todo en las dimensiones B (sentado) y D. Por otro lado, los valores relacionados con el gateo y ponerse de rodillas (C) decrecieron al mes. Con la dimensión E se produjo un aumento en el momento del alta, un descenso al mes de seguimiento y otro aumento a los 3 meses. La puntuación de la GMFM se vio incrementada en el momento del alta hospitalaria, por lo que se deduce un efecto positivo del tratamiento en el periodo de hospitalización. Por otro lado, Kim et al.13, en un experimento de 17 pacientes con PCI dipléjica y tetrapléjica (rango de edad: 4-7 años), observaron que el efecto del tratamiento de 6 semanas basado en el concepto Bobath obtenía resultados positivos en las dimensiones C, D, E y en la puntuación total de la GMFM. Palacio et al.12 mostraron en su estudio de caso, que una niña con hemiplejia espástica izquierda (edad: 1 año y 4 meses) lograba un aumento en todas las dimensiones de la GMFM. Así, por ejemplo, en la dimensión A (tumbarse y rodar) consiguieron tras el tratamiento Bobath que mantuviera las manos en la línea media; dentro de la dimensión B la paciente demostró que se podía sentar partiendo de la posición de decúbito lateral (DL) afecto de manera independiente; en la tercera dimensión (C) se produjeron mejoras muy significativas gracias a la fisioterapia llevada a cabo, entre otros ítems, la niña realizó la 33 postura del gato más correctamente; en la dimensión D fue en la que se observaron avances más positivos, como en la acción de permanecer de pie, sentarse sin apoyar los MMSS o permanecer en cuclillas sin apoyarse; finalmente en la última dimensión (E) mostró habilidades para caminar 10 pasos hacia adelante y atrás o caminar 10 pasos hacia adelante mientras mantenía un objeto con las manos. En esta línea, Pedregoza et al.4 midieron, no sólo los cambios producidos en las AVD, sino también las diferencias acaecidas sobre la función motora gruesa. Mostraron que mejoraron prácticamente todos los valores de las habilidades motrices en los 6 niños después del abordaje de fisioterapia: rodar, arrastrarse, gatear, andar y permanecer sentado y de pie, con y sin ayuda. Por ejemplo, en lo que se refiere a la marcha, 3 pacientes no andaban al comienzo y lo consiguieron al finalizar la intervención, otro logró andar, aunque con apoyo, otra niña mantuvo la marcha con el apoyo que presentaba inicialmente, y el último paciente no alcanzó la meta de caminar, pero pudo sentarse sin apoyo. Finalmente, Khayatzadeh et al.18, investigaron la función motora gruesa en 36 niños (rango de edad: 5-10 años) con diplejia y tetraplejia espástica y tetraplejia distónica a través de 3 tratamientos diferentes estudiados sobre 3 grupos. Los autores certificaron que, en el grupo en el que se encontraban los menores que seguían el abordaje Bobath, mejoraron sus habilidades motoras representadas en el test GMFM-66. Por el contrario, dichas destrezas se vieron empeoradas al realizar la reevaluación a las 16 semanas. En resumen, aunque la mayoría de los estudios encontraron una mejora sobre la función motora gruesa aplicando el concepto Bobath, es necesario realizar más investigaciones para confirmar esta idea. 6.3. Efectos del concepto Bobath sobre el equilibrio El equilibrio es otro de los pilares fundamentales a mejorar o conseguir en estos niños, pues les aportará la base para la realización de movimientos y habilidades básicas de la vida diaria, así como la interacción con el mundo que les rodea2,14. En total 3 artículos se dedicaron a investigar sobre el equilibrio adquirido tras la intervención con Bobath. Como se indicó en el primer subapartado de esta discusión, Tekin et al.14, concluyeron que, gracias a la mejora del control postural y el equilibrio, se beneficiaron consecuentemente las AVD de los individuos con PCI. Este hallazgo se mostró en la totalidad de test para el equilibrio que realizaron (1MWT, MTUGT, PBS), pues en todos ellos obtuvieron cambios significativos en comparación con los datos previos al tratamiento. Kavlak et al.2 emplearon para la medición del equilibrio el 10MWT en lugar del MTUGT, pero coinciden en los otros 2 test con el estudio de Tekin et al.14. Tras el 34 tratamiento, encontraron cambios muy significativos en las pruebas de 1MWT y 10MWT, ya que el equilibrio se vio positivamente influenciado por la mejora en las habilidades motoras comentadas anteriormente. Si bien, además del equilibrio, este equipo mostró una mejora en la calidad de la marcha de los pacientes. Se podía intuir que, gracias al control postural adquirido y al equilibrio, los niños caminaban de forma más eficaz, lo que hacía que sus AVD mejoraran notablemente. Kim et al.13, como los anteriores autores, informaron también que esta terapia fisioterapéutica puede mejorar el equilibrio de los menores diagnosticados. Para confirmarlo, emplearon la PBS y el TUGT, pero en esta ocasión la versión no modificada, y obtuvieron, de igual forma, resultados positivos. Por lo tanto, según estos estudios, la terapia basada en el concepto Bobath tiene la capacidad de mejorar el equilibrio en la PCI. 6.4. Efecto del concepto Bobath sobre el control postural sentado, el control de tronco y el control cervical Un total de 5 artículos investigaron sobre la estabilidad cervical, del tronco y el control postural sentado. Precisamente uno de los procesos más básicos de las habilidades motoras es el control de la cabeza. Las nuevas experiencias vividas de tipo sensitivo y motor, les serán de gran ayuda a los pacientes que trabajen con Bobath para lograr el control del cuello. También la estabilidad del tronco es clave para el control postural y las reacciones de equilibrio, debido a la posición central privilegiada en la que se encuentra5. En el estudio de Tekin et al.14 con 15 niños evaluaron un tercer parámetro: si aumentaba el control postural sentado tras el abordaje Bobath. Llegaron a la conclusión de que mejoraba significativamente la alineación del cuerpo y aumentaba, por tanto, el control postural en posición sentada, además de modificar positivamente los movimientos funcionales de los MMSS. Los beneficios se demostraron a través de una medida evaluadora específica para valorar ítems del alineamiento corporal y de movimientos funcionales, llamada Seated Postural Control Measure (SPCM). Las facilitaciones basadas en Bobath se consideran una de las formas más comunes de llevar a cabo la rehabilitación de la PCI, y el efecto de este tipo de técnica se ha investigado en estos pacientes. Borba et al.3 emplearon 2 facilitaciones diferentes: la rotación de tronco hacia la izquierda y la derecha, y la movilización pélvica también hacia ambos lados. La muestra del estudio estaba formada por 1 niño que padecía tetraplejia espástica (edad: 7 años) y pudieron evidenciar que este manejo específico mejoraba el alineamiento postural y, posteriormente, el control del tronco. Este hecho fue mostrado gracias a la activación de la musculatura paravertebral mientras se realizaban las rotaciones por parte del fisioterapeuta. Mediante la movilización pélvica derecha, también 35 observaron un mayor reclutamiento de fibras motoras en los músculos paravertebrales, oblicuos internos y transverso del abdomen. Estos datos hallados a través de EMG hicieron pensar que la activación de los músculos del tronco era la responsable de la adquisición de un mejor alineamiento postural. Grazziotin et al.22 propusieron un ensayo clínico cruzado en el que el objetivo era investigar la actividad electromiográfica de la musculatura extensora del cuello y del tronco en niños diagnosticados de diplejia espástica mediante 2 facilitaciones basadas en el concepto Bobath: rotación externa (RE) y rotación interna (RI) de hombro. Ambos manejos específicos toman como PCC la articulación del codo. El estudio se llevó a cabo con 40 niños (rango de edad: 3-18 años) y el principal hallazgo de Grazziotin fue que a través de la RE se veía aumentada la actividad muscular extensora de los niveles C4 y T10. Además de modificar positivamente el control de tronco, también se encontró relevante la relación existente entre la activación muscular de la región de T10 y el nivel de GMFCS, pues vieron que cuanto más leve era dicho nivel (I-II-III GMFCS), mayor efectividad presentaba la facilitación de RE. En otro ensayo que presenta gran similitud con el anterior en cuanto a los aspectos analizados, Simon et al.5, además de medir la actividad extensora en C4 y T10, añadieron el músculo ECM (flexor cervical). Estudiaron el control cervical en 31 casos de tetraplejia espástica (rango de edad: 3-12 años) a través de 2 posturas facilitadoras empleadas frecuentemente en la rehabilitación Bobath de la PCI. Esta vez se tomó como PCC la articulación de la cadera, en las posiciones de DL y DP sobre una cuña. Según el concepto Bobath, la transferencia de peso a través de la cadera puede facilitar la activación de la musculatura cervical. Efectivamente pudieron demostrar la activación significativa en DL de los 3 puntos, quizá porque en esa postura los músculos se encuentran más cómodos para la coordinación motora y es posible mantener el equilibrio ántero-posterior del cuerpo. En DP, sin embargo, sólo se observaron aumentos en T10 y en el ECM. Como Grazziotin et al.22, compararon el nivel de GMFCS y coincidieron en que los resultados eran más favorecedores en niños con un nivel más bajo de discapacidad motora. Pagnussat et al.9 discutieron acerca del control de la cabeza y el tronco superior de forma parecida a los 2 estudios anteriores. En este estudio realizado con una niña que sufría cuadriplejia atetoide-espástica (edad: 7 años), en el que también se empleó la EMG, demostraron que, bajo el manejo específico de la facilitación Bobath de transferencia de peso en 2 posiciones diferentes (DL y DP sobre una cuña), aumentó la actividad muscular en los músculos extensores y flexores. La facilitación en DL tuvo mayor eficacia, probablemente debido a que, al realizar una transferencia de peso oblicua al plano de apoyo, implica una mayor capacidad de facilitar la actividad muscular del ECM. La articulación de la cadera como PCC fue común tanto en este estudio como en el de Simon 36 et al.5 Otra diferencia encontrada con el estudio anterior es que en vez de evaluar sobre C4, ahora se realizó sobre C7, pero los otros 2 puntos son idénticos (T10 y ECM). Se podría decir, por tanto, que el tratamiento Bobath puede aumentar la estabilidad cervical y del tronco, así como mejorar el control postural sentado. 6.5. Otros parámetros analizados Desloovere et al.17 estudiaron a 76 niños con hemiplejia y diplejia (rango de edad: 4-18 años) para determinar si la intervención bajo el concepto Bobath, medido a través de una escala cuantitativa de logro de objetivos (GAS), mejoraba los objetivos marcados o si se obtenían resultados más positivos al aplicar otras técnicas fisioterapéuticas más tradicionales. Para esta investigación, la puntuación de la GAS fue más elevada en el grupo de tratamiento Bobath, especialmente en las metas correspondientes a los parámetros de la marcha en casos de diplejia, por ejemplo, en la anchura de paso. En aquellos objetivos relacionados con el examen clínico, ese mismo grupo también obtuvo mayor puntaje. Es posible que los mejores resultados logrados por el grupo cuyo tratamiento estaba basado en el concepto Bobath, se obtuvieran porque los fisioterapeutas dedicaron más tiempo al entrenamiento funcional y a la tonificación durante las terapias que en el otro grupo. Por último, el estudio llevado a cabo por Kim et al.13 en 17 pacientes, también investigó acerca de la marcha, pero en esta ocasión, los parámetros espacio-temporales. En el grupo con el que se trabajó Bobath, se produjeron cambios en determinados parámetros espaciales, como por ejemplo una mejora en la longitud de paso o de zancada, sin embargo, no se observaron cambios temporales. Estos resultados hacen pensar que, a través del enfoque Bobath, también podrían obtenerse beneficios en otros objetivos del tratamiento de la PCI, como ocurre con la deambulación, pero debería comprobarse con otras investigaciones. 6.6. Limitaciones y fortalezas de la revisión y futuras líneas de investigación Una de las limitaciones de esta revisión fue el reducido número de artículos encontrados en las diferentes bases de datos sobre el tema a investigar. Sin embargo, por la calidad de las revistas donde fueron publicados los mismos, podrían ser considerados como adecuados. Por otro lado, la escasa evidencia encontrada acerca de la terapia con el concepto Bobath, hace necesaria la realización de futuros estudios experimentales de calidad que permitan proporcionar resultados más concluyentes para poder determinar, con claridad, sus posibles efectos beneficiosos. Conocer dichos efectos sería de gran relevancia, ya que el concepto Bobath es utilizado mundialmente como tratamiento en pacientes con PCI. 37 7. CONCLUSIONES Según la bibliografía revisada más actualizada que se muestra en esta revisión narrativa, y teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas en el apartado anterior, se puede concluir lo siguiente: 1. El enfoque de tratamiento basado en el concepto Bobath muestra resultados beneficiosos en la mayoría de pacientes diagnosticados de PCI, por lo que podría ser considerada una herramienta recomendable en su abordaje fisioterapéutico, aunque no cuente con evidencia científica suficiente. 2. Los principales resultados positivos que se han observado en pacientes con PCI tratados con el concepto Bobath, han sido la mejora en la independencia funcional de las AVD, en la función motora gruesa, en el equilibrio y en la marcha, además del aumento de la estabilidad cervical y de tronco, así como del control postural sentado. 3. En ningún estudio se muestra que el concepto Bobath provoque efectos negativos sobre los niños con PCI. 38 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y retraso motor. 5ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2012. 2. Kavlak E, Ünal A, Tekin F, Altug F. Effectiveness of Bobath therapy on balance in cerebral palsy. Cukurova Med J [Internet]. 2018 [consultado 22 Dic 2018];43(4):975-981. Disponible en: https://apps.webofknowledge.com/full_record.do?product=UA&search_mode=Gen eralSearch&qid=3&SID=C1Km5v5TFsFNrLQYKOW&page=1&doc=5 3. Borba Firmino RC, Pontes de Lima AK, Machado da Rosa e Silva Almeida C, De Macêdo Uchôa SM. Influence of Bobath’s Concept on muscle function of the spastic tetraplegia cerebral palsy. Rev Neurocienc [Internet]. 2015 [consultado 22 Dic 2018];23(4):595-602. Disponible en: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2015/2304/relato_de_caso/10 47rc.pdf 4. Pedregoza Dias dos Santos L, Ortega Golin M. 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