Incontinencia urinaria de esfuerzo: entrenamiento del suelo pélvico comparado con otras terapias físicas. Una revisión sistemática.

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO: ENTRENAMIENTO DEL SUELO PÉLVICO COMPARADO CON OTRAS TERAPIAS FÍSICAS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA TRABAJO DE FIN DE GRADO DE MEDICINA AUTORA: ANA ELISA GARCÍA ARIAS TUTOR: DANIEL ARAUZO PALACIOS Unidad Docente de Medicina de Familia, Facultad de Medicina REVISIÓN SISTEMÁTICA Valladolid, 28 de Mayo de 2023 INDÍCE 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIÓN 3. MATERIAL Y MÉTODOS 4. RESULTADOS 5. DISCUSIÓN 6. CONCLUSIÓN 7. BIBLIOGRAFÍA 8. ANEXOS Y GLOSARIO 9. PÓSTER RESUMEN ·INTRODUCCION: La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define como una pérdida involuntaria de orina ante un esfuerzo físico, siendo un problema de impacto en todas las mujeres del mundo. En esta, es imprescindible el tratamiento conservador, donde el entrenamiento del suelo pélvico (EMSP) ha sido desde hace tiempo su gran pilar. La aparición de otras terapias físicas obliga a analizar si este sigue siendo la primera opción. ·OBJETIVOS: Evaluar si el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) sigue siendo la primera línea de tratamiento y superior a otras terapias físicas. ·MATERIAL Y METODOS: Se formuló una pregunta PICO y se buscó en las bases de datos Cochrane, Tripdatabase y PubMed, así como en directrices y guías clínicas, filtrando según sexo femenino y tiempo comprendido entre 2017 y 2023, incluyendo únicamente estudios aleatorizados y revisiones sistemáticas/metaanálisis. La medida primaria fue la CdV y puntuación del ICIQ, y las medidas secundarias la gravedad, la frecuencia y la cantidad de las pérdidas de orina, y la mejoría subjetiva. Para el análisis de evidencia se utilizó el Manual GRADE. ·RESULTADOS: La electroacupuntura combinada con el EMSP parece ser mejor que ambos por separado. La EM parece ser mejor que el EMSP, con resultados inconsistentes para la CdV. Los resultados entre estudios fueron inconsistentes para la biorretroalimentación, por lo que no fue concluyente. La estimulación eléctrica no mostró superioridad sobre el EMSP, únicamente el tratamiento combinado de ambos mejoró la CdV. Por último, el EMSP fue mejor que el pesario, y obtuvo los mismos resultados que el pesario unido al EMSP. ·CONCLUSIÓN: El EMSP sigue siendo la primera opción de tratamiento, pero se debería valorar su combinación con ejercicios abdominales, técnicas de adherencia o la electroacupuntura, y, como alternativa al EMSP, el uso de la EM. Como segunda opción de tratamiento permanecen el resto de terapias físicas. Son necesarios más estudios sobre estas técnicas y combinaciones. INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), definida como una pérdida involuntaria de orina ante un esfuerzo físico, es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente y un problema muy común en las mujeres de todas las partes del mundo, con gran impacto sobre la sociedad y la economía, así como diferentes aspectos de la salud y calidad de vida, siendo causa de angustia y vergüenza en las pacientes. La prevalencia de la misma varía según la zona y población estudiada, pero existe un acuerdo universal en cuanto a la magnitud del problema. Afecta a más del 5% de la población, por lo que es categorizada por la OMS como enfermedad social. Se estima que en EE. UU el número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará de 18,3 millones en 2010 a 28,4 millones en 2050, alcanzando la prevalencia en la IUE su punto máximo entre los 45 y 59 años. Sin embargo, la afectación se produce también en mujeres más jóvenes y desde temprana edad, por lo que en esta revisión se ha optado por incluir mujeres en un rango de edad a partir de los 18 años. Los datos de estudios epidemiológicos indican que es un problema más común en mujeres blancas. También asocian con la IUE la paridad, obesidad, cirugía pélvica/histerectomía, diabetes mellitus, ERC, y enfermedad pulmonar, entre otros, que se correlacionan positivamente con su gravedad. Las mujeres con síndrome metabólico también muestran un riesgo aumentado de padecer IUE, unas tres veces mayor que en la población general. En cuanto a la causa subyacente hay dos posibles mecanismos, no siendo extraño que se den a la vez: la hipermovilidad uretral por falta de soporte del cuello de la vejiga y uretra y la debilidad del esfínter urinario (déficit intrínseco). Por lo anterior mencionado es importante tener en cuenta el historial clínico y los antecedentes a la hora de evaluar y diagnosticar correctamente la presencia de IUE, así como realizar un examen físico completo incluyendo una prueba de esfuerzo estandarizada para la tos. Se pueden usar a su vez diferentes cuestionarios validados como parte de la evaluación. Debido a la implicación de los factores comentados, es esencial un correcto control de estos y de la comorbilidad a la hora de llevar a cabo una gestión conservadora de la enfermedad, que constituye el primer paso y un pilar fundamental en el tratamiento antes de considerar la cirugía. De esta forma la pérdida de peso mejora significativamente la IUE en mujeres con sobrepeso y obesas, así como las modificaciones en el estilo de vida como el control de líquidos y bebidas gaseosas y azucaradas, de cafeína y alcohol, el abandono del hábito de fumar, manejo del estreñimiento, la actividad física moderada y la reducción de esfuerzos físicos, pueden mejorar la sintomatología. Una gran parte de la actitud conservadora, y por tanto imprescindible en el tratamiento, la constituyen las terapias conductuales y físicas, ya que su correcta realización y aplicación pueden conducir a un buen control de la IUE y a evitar la progresión de la misma y de su sintomatología, reduciendo por tanto las intervenciones más agresivas y la cirugía, que no siempre alcanzan los resultados deseados, con los riesgos y consecuencias que estas además conllevan. En la IUE, el entrenamiento muscular del suelo pélvico (EMSP) es una de las principales y más utilizadas medidas físicas, ya que mejora la estabilidad uretral. Diversos estudios coinciden en un alto nivel de evidencia respecto a su eficacia tanto en mujeres jóvenes como de edad avanzada, con resultados similares a la cirugía en IUE no complicadas ni severas, por lo que es recomendado como tratamiento de primera línea durante unos tres meses antes de considerar otras opciones. Sin embargo, debido a que este debe practicarse durante mucho tiempo y las técnicas pueden resultar difíciles de dominar, las tasas de adherencia no son siempre las más idóneas, por lo que en ocasiones es necesario recurrir a otras alternativas. La importancia de las medidas físicas y del EMSP en la IUE ha hecho que surjan en la actualidad multitud de técnicas y variaciones de las mismas y de los ejercicios realizados con el fin de conseguir los mejores resultados. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVO Pese a lo mencionado anteriormente, sigue sin existir un protocolo claro respecto al uso de una técnica sobre otra, así como de posibles combinaciones entre ellas. Tampoco existen demasiados estudios dirigidos a comprobar el predominio de eficacia de una técnica respecto a otra. Debido a esto se realiza la presente revisión sistemática, con el fin de evaluar la eficacia del EMSP tradicional, y de otras terapias físicas como la biorretroalimentación, estimulación magnética o eléctrica, los pesarios o la electroacupuntura. Se pretende así determinar si el EMSP sigue siendo superior al resto como primera medida a tomar, o sí es más eficaz su realización junto a las nuevas técnicas o la aplicación de una de ellas aisladamente. Las conclusiones sacadas de esta revisión tendrían relevancia a la hora de escoger el mejor método físico entre los existentes aquí evaluados, optimizando los diversos recursos disponibles y eligiendo el más adecuado como primer paso antes de considerar opciones quirúrgicas e intervencionistas. Consiguiendo con ello mejorar la calidad de vida del amplio conjunto de mujeres de diversas edades que padecen este problema de gran impacto, y a su vez reduciendo los posibles gastos sanitarios por la aplicación de medidas más ineficaces. Se ha decidido optar por evaluar la eficacia de las medidas físicas ya que en la IUE el tratamiento farmacológico tiene menos relevancia y cuenta con pocas opciones, además de que sus efectos secundarios reducen su uso, por lo que la existencia de estudios al respecto es limitada, estando muchos dirigidos a ensayos de fármacos nuevos en temprana fase de desarrollo, aún sin finalizar. MATERIALES Y MÉTODOS Una revisión sistemática es aquella que, basándose en la evidencia sobre una pregunta explícitamente formulada con anterioridad, intenta responder a la misma mediante un método sistemático y exhaustivo de búsqueda que seleccione y evalúe la calidad de los estudios relevantes sobre el tema a estudiar. En la siguiente revisión se realizó una búsqueda extensa que incluyó las bases de datos de Cochrane, Tripdatabase y PubMed, además de examinar las guías de práctica médica y directrices publicadas por la Asociación Europea de Urología (EAU), Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) y Sección de Uroginecología de la Sociedad Polaca de Ginecólogos y Obstetras. Se realizó una selección de estudios limitada a un intervalo de tiempo comprendido entre 2017 y 2023, que incluyese mujeres mayores de 18 años diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) o en su defecto, incontinencia mixta con predominio de esfuerzo. Las intervenciones a evaluar fueron los EMSP, la electroacupuntura, la estimulación magnética, la biorretroalimentación, la estimulación eléctrica y el uso de pesarios, conos o tampones. Los términos de búsqueda, palabras clave y filtros se basaron así en la siguiente pregunta PICO: ·P: Mujeres mayores de 18 años con IUE ·I: EMSP ·C: Otras terapias físicas (electroacupuntura, estimulación magnética, biorretroalimentación, estimulación eléctrica, pesarios/conos/tampones) ·O: Evaluar si el EMSP sigue siendo el primer método físico de elección respecto al resto de terapias físicas disponibles. La tabla del anexo 1 especifica los términos de búsqueda, palabras clave, filtros establecidos, registros encontrados y seleccionados por cada base de datos. Los artículos encontrados en varias bases de datos fueron cuantificados como seleccionados solo en una de ellas. El idioma tanto de los términos de búsqueda como de los estudios fue el inglés. La siguiente tabla muestra el número de artículos seleccionados por año: 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Nº Estudios 5 3 2 5 2 4 1 Se incluyeron en la revisión exclusivamente los siguientes tipos de estudios: metaanálisis/revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados y análisis secundarios de ensayos controlados aleatorios, que fuesen relevantes para la pregunta formulada. Por otra parte, se excluyeron de la selección aquellos estudios sin finalizar o en curso, los basados únicamente en incontinencias urinarias que no eran de esfuerzo (mixta con predominio de urgencia, de urgencia, neurógena…), los que se basaban intervenciones quirúrgicas o mínimamente invasivas o los que no cumplían el tipo de estudio así como los filtros de sexo y edad previamente determinados. La medida primaria fue la Calidad de vida (CdV) evaluada por el International Consultation on incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF), o alternativamente por el King´s Health Questionnaire (KHQ). Las medidas de resultado secundarias fueron la gravedad de la incontinencia, la frecuencia y la cantidad de las pérdidas de orina, la mejoría/curación/satisfacción subjetiva y la autoeficacia percibida. Para el análisis de evidencia se utilizó el Manual GRADE, que evalúa la calidad de la evidencia de los resultados del cada estudio incluido. De esta forma considera los Tipo estudio I II III IV V VI V Total Metaanálisis/ revisiones sistemáticas 1 1 1 0 2 1 1 7 Ensayos controlados aleatorizados Guías clínicas 4 - 2 - 5 - 3 - 1 - 0 - 0 - 15 3 I.EMSP II. Electroacupuntura III.Estimulación Magnética IV.Biorretroalimentación V.Estimulación Eléctrica VI.Pesarios/Tampones V. Varios estudios experimentales (ensayos clínicos aleatorizados) inicialmente con calidad alta y de baja calidad los observacionales (no incluidos en esta revisión). El nivel de evidencia puede verse disminuido por limitaciones graves del estudio, así como incrementado por ciertos factores. Estos factores que disminuyen la evidencia son: limitaciones en el diseño/ejecución del estudio (riesgo de sesgo), inconsistencia de los resultados, incertidumbre de que la evidencia sea directa, la imprecisión y el sesgo de publicación. Los metaanálisis, revisiones sistemáticas y análisis secundarios de ensayos controlados aleatorizados también son englobados en el grupo de alta calidad de resultados, pero se deben evaluar los factores que limitan la evidencia de los estudios que los componen. Consideramos además que dos ensayos aleatorizados con resultado similar apoyan con evidencia alta el resultado, así como un metaanálisis/revisión sistemática y un ensayo aleatorizado sin limitaciones importantes. De esta manera se clasifica la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja. RESULTADOS SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Proceso de selección y eliminación de estudios según cumplimiento de criterios de inclusión y exclusión, así como de la relevancia de estos para la pregunta planteada. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS La mayoría de estudios presentaron calidad moderada (8), algunos baja (4) o muy baja (4) y solamente uno calidad alta. La evaluación de la evidencia de calidad, así como las características de cada estudio se encuentran detalladas en las tablas del anexo 2. Se ha considerado existencia de significación estadística para valores de p<0,05. Los resultados se han dividido según los estudios relacionados con cada técnica: 1. EMSP: En relación con los entrenamientos musculares del suelo pélvico y las distintas variaciones de los mismo se han seleccionado 4 EA y 1 Revisión sistemática. 3.562 Títulos de estudios 69 Estudios revisados 22 Estudios seleccionados A) La revisión sistemática de Cochrane (Chantale Dumoulin y otros) sobre el EMSP vs ningún tratamiento/tratamientos inactivos constató los siguientes resultados: I) Al final del tratamiento, las pacientes con EMSP tenían 6 veces más probabilidad de mejoría sintomática (74% vs 11%, RR 6,33, IC del 95%, calidad moderada) y de la CdV relacionada con la IU (calidad baja). II) El EMSP redujo los episodios de pérdidas de orina en 24 h (diferencia de 1,23 episodios menos, IC del 95%, calidad moderada). III) El EMSP redujo las pérdidas de orina de forma más significativa (diferencia de 9,71 g menos, IC del 95%, calidad moderada). IV) Las pacientes con EMSP también se mostraron finalmente más satisfechas con el tratamiento. B) El EA de Zalikha I Al Belushi y otros evaluó el EMSP vs ningún tratamiento, y encontró que, tras la evaluación a las 12 semanas, hubo una diferencia significativa en la puntuación del ICIQ entre ambos grupos (p<0,01) a favor de mejores puntuaciones para el EMSP (calidad muy baja). C) Otros 2 EA evaluaron la efectividad del EMSP añadido a ejercicios abdominales (AT) en comparación con el EMSP solo: I) El primero, de Burcu Kucukkaya y otros, halló aumento de la actividad muscular del suelo pélvico significativamente mayor para el EMSP+AT (p<0,05). Por otra parte, la tasa de negatividad de la prueba de esfuerzo también fue mayor para el segundo grupo (93,7%) respecto al EMSP solo (53,1%) (p<0,001) (calidad muy baja). II) El segundo estudio, de Magdalena Ptak y otros (calidad moderada), evaluó a pacientes en estadio 1 de la IUE en edad perimenopáusica y encontró que: -La CdV mostró mejoría significativa de la mayoría de los dominios del ICIQ-LUTS en ambos grupos, más evidente en el grupo EMSP+AT (p>0,0001). El único dominio que no cambió de forma significativamente fue el de las limitaciones en las relaciones interpersonales. D) El último EA, de Simone A A Marques y otros, incluido evaluó la superioridad el EMSP + entrenamiento músculos cadera, glúteo mayor y aductores medios vs EMSP solo. La frecuencia de incontinencia (diario miccional) mostró mayor disminución significativa en el primer grupo (p<0,01), pero no se encontraron diferencias meses, aunque esto no sucedió con la frecuencia de episodios de incontinencia (reducción de 0,98 episodios para la EE) (p=0,34, IC del 95%). II) La cantidad de pérdida de orina no se redujo significativamente (9,21g) en la EE respecto a los otros grupos (p=0,27, IC del 95%) a más de 3 meses, lo contrario que sucedió con la frecuencia de episodios de incontinencia, que mostró una reducción significativa d 2,45 episodios para la EE (p=0,0009, IC del 95%). III) No hubo distinción en los efectos adversos entre grupos (p=0,36, RR=1,34, IC del 95%). 6. PESARIOS: Se seleccionó únicamente una revisión sistemática, debido a la ausencia de EA aleatorios al respecto y que además cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Es revisión, de Ontario Health encontró que: A) Pesarios vs ningún tratamiento: I) Los pacientes con pesarios tuvieron mayor mejoría significativa a las 2 semanas de los síntomas medidos por el USP (Urinary Symptom Profile) mediante las subpuntuaciones de la categoría IUE (diminución de 2,20, IC del 95%) y disuria (disminución de 0,5, IC del 95%). II) Un EA evaluó la CdV, sin encontrar diferencias significativas (IC del 95%) (calidad muy baja). III) En la frecuencia de incontinencia (episodios/semana) no se produjeron diferencias significativas entre ambos grupos a las 2 semanas (diferencia de medias: 24,1, IC del 95%). B) Pesarios vs EMSP: I) En la mejoría (subescala del Inventario de Dificultad Urinario, UDI) no hubo diferencias significativas entre ambos grupos a los 12 meses para algunos síntomas (IC del 95%) El pesario presentó menos mejoría a corto plazo (3 meses) con una diferencia significativa con el EMSP (calidad baja). II) No hubo diferencias significativas en la satisfacción entre ambos grupos a los 3 y 12 meses (calidad baja). C) Pesario + EMSP vs EMSP solo: I) No hubo diferencias significativas en los síntomas entre ambos grupos. II) No hubo diferencias significativas en la satisfacción entre ambos grupos a los 3 y 12 meses (calidad baja). 7. OTROS: Se identificó a parte una revisión sistemática de Cochrane (Alex Todhunter-Brown y otros) que combinaba alguna de las técnicas anteriormente mencionadas, todas conservadoras. A) Tratamiento conservador vs ningún tratamiento/placebo/ tratamiento estándar: I) En relación a la CdV el EMSP tuvo beneficio mayor que ningún tratamiento a medida por la escala I-QoL (calidad alta) y el KHQ (calidad moderada). La EES también fue más beneficiosa que ningún tratamiento (calidad moderada). II) En relación con la mejoría/cura sintomática se encontró que el EMSP tuvo mayor efecto que el control (calidad moderada) y que el EMSP+BF tuvo mayor efecto que el EMSP solo (calidad alta). B) Tratamiento conservador vs otro tratamiento conservador: I) En relación con la CdV: el EMSP + pesario no mostró diferencia con el pesario solo (calidad moderada), el pesario no fue distinto del EMSP (calidad moderada) II) En relación con la mejoría/curación sintomática: el pesario + EMSP fue mejor que el pesario solo (IGP-I) y el EMSP fue mejor que el pesario solo (UDI) (calidad alta); el EMSP intensivo fue mejor que el EMSP menos intensivo (calidad moderada); el EMSP con estrategia de adherencia fue mejor que el EMSP solo (calidad moderada). DISCUSIÓN ¿Debe el EMSP seguir siendo el primer método de elección respecto al resto de terapias físicas? Para contestar esta pregunta vamos a comentar primero los principales resultados obtenidos por apartados según las diferentes técnicas. 1. EMSP Al comparar el EMSP vs ningún tratamiento o tratamientos inactivos se encontró que los pacientes tratados con EMSP tenían mayor probabilidad de mejoría sintomática (calidad moderada), mayor calidad de vida (calidad alta) y mejores puntuaciones del ICIQ (calidad muy baja), como así constató la revisión de Alex Todhunter-Brown y otros y de Chantale Dumoulin y otros y el estudio de Zalikha I Al Belushi y otros, pero además el EMSP también actuó reduciendo la frecuencia de incontinencia (24h) (calidad moderada) y la cantidad de pérdida de forma significativa (calidad moderada) respecto a los a ningún tratamiento/tratamiento inactivos, lo que hizo que las pacientes con EMSP mostrasen también mayor satisfacción. Como la eficacia del EMSP ha evidenciada con calidad alta en muchos estudios y revisiones previas, se decidió también investigar si alguna de las variaciones de la modalidad del EMSP existente producía a su vez mejores resultados, por lo que se evaluó el EMSP clásico con entrenamiento de los músculos abdominales (AT) o de los músculos de la cadera. El uso del EMSP junto al AT, fue investigado por Burcu Kucukkaya y otros, que encontró mayor aumento de la actividad del suelo pélvico y de la tasa de negatividad de las pruebas de esfuerzo (calidad muy baja). La superioridad de esta intervención también se demostró en el estudio de Magdalena Ptak y otros, que evaluó el aumento de la CdV, el cual fue más evidente en el grupo EMSP y AT (calidad moderada). En cuanto al EMSP unido al entrenamiento de los músculos de la cadera, glúteo mayor y aductores medios, el estudio de Simone A A Marques y otros halló que la diminución de la frecuencia de incontinencia fue más significativa en la terapia combinada, pero no se produjeron diferencias entre ambos grupos en la CdV y la función del suelo pélvico, por lo que la superioridad de esta terapia combinada está bastante más discutida (calidad muy baja). 2. ELECTROACUPUNTURA Al evaluar la diferencia entre la electroacupuntura y la electroacupuntura simulada tanto el estudio de Zhishun Liu y otros (calidad baja) como la revisión de Xiuhua Lai y otros (calidad moderada) encontraron resultados similares: la electroacupuntura produjo mejores puntuaciones del ICIQ-SF tanto a corto como a largo plazo, la cantidad de pérdida de orina (1h) también mostró una reducción significativa respecto a la simulación, igual que ocurrió con la frecuencia de incontinencia (72h). Los pacientes con electroacupuntura también presentaron mayor mejoría de la gravedad autoinformada y mejor percepción de los efectos terapéuticos (calidad moderadabaja). Finalmente, Kangmin Tang y otros compararon el EMSP añadido a la electroacupuntura respecto al EMSP con electroacupuntura simulada, encontrando que el primer grupo tuvo mejores puntuaciones del ICIQ-SF, mayor disminución en la cantidad de pérdida de orina y de la frecuencia de incontinencia (24h) y menos gravedad de los síntomas, lo que podría significar que el EMSP unido a la electroacupuntura produce mejores resultados que el EMSP solo con simulación (calidad alta). 3. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA Al comparar la estimulación magnética (EM) con la simulación de la misma, los estudios de Tomonori Yamanishi y otros (calidad baja) y Liao Peng y otros (calidad moderada) constataron que la EM consiguió mejores puntuaciones del ICIQ-SF y del ICIQ-QOL, y por tanto mayor CdV, así como mayor disminución de la frecuencia de incontinencia y de la cantidad de pérdida de orina (calidad moderada-baja). Renly Lim y otros encontraron además mayor satisfacción y mayor mejoría (medida por IGP-I) en el grupo de la EM, sin diferencias en cuanto a percepción y aceptabilidad con la simulación (calidad moderada). De forma similar Magdalena Weber-Rajek y otros compararon la EM vs ningún tratamiento: la gravedad mejoró significativamente en la EM, mientras que con ningún tratamiento incluso empeoró (calidad baja). Magdalena Weber-Rajek y otros evaluaron el EMSP vs EM vs ningún tratamiento, de forma que la CdV (KHQ) aumentó tanto en el EMSP como en la EM, sin diferencias, aunque la EM mostró mayor autoeficacia percibida, aunque en ambos grupos fue alta al inicio (calidad moderada). Mislav Mikuš y otros también evaluaron el EMSP vs la EM, en su estudio sin embargo la EM presentó mejores puntuaciones del ICIQ-SF, mayor disminución de la frecuencia de incontinencia y mayor satisfacción (calidad moderada). La EM parece ser mejor que el EMSP, pero su superioridad respeto a mayor CdV no ha podido quedar claro. 4. BIORRETROALIMENTACIÓN Los estudios de Suzanne Hagen y otros (calidad moderada) y Fátima Faní Fitz y otros (calidad baja) compararon el EMSP y el EMSP con biorretroalimentación (BF), mientras que Adriane Bertotto y otros (calidad baja) los diferenció también respecto a ningún tratamiento. En conclusión, se encontró que tanto el EMSP como el EMSP con BF aumentaron la CdV (ICIQ-SF) tanto a corto como largo plazo, igual que mejoró la gravedad (calidad moderada) y aumentó la curación objetiva y subjetiva, pero sin diferencias significativas entre el EMSP con o sin BF (calidad baja). La adherencia también fue similar entre ambos, disminuyendo desde el comienzo. 5. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Los estudios de Fiona Stewart y otros y Xu Han y otros evaluaron la EE respecto a ningún tratamiento o la EE simulada, de forma que se encontró que la EE en comparación con cualquiera de los dos grupos producía mejor CdV (I-QoL) (calidad moderada para ningún tratamiento), mayor curación (calidad moderada para ningún tratamiento, muy baja para la simulación), mayor disminución de la cantidad de orina (en menos de 3 meses) y de la frecuencia de incontinencia (a más de tres meses). Fiona Stewart y otros también estudiaron la EE vs el EMSP sin evidencia diferencias en la CdV, curación ni mejoría entre ambos (calidad baja). Finalmente, Ulku Kezban Sahin y otros evaluaron el EMSP unido a la EE respecto al EMSP o EE solos: la gravedad y frecuencia de incontinencia, la mejoría subjetiva y CdV, presentaron cambios significativos en todos los grupos, sin diferencias entre ninguno de los tres grupos salvo para la CdV, mejor en el EMSP+EE (calidad baja). 6. PESARIOS Ontario Health encontró que los pesarios respecto a ningún tratamiento producían mayor mejoría sintomática (USP), sin diferencias entre ambos para la frecuencia de incontinencia ni la CdV (cuestionario CONTILIFE, calidad muy baja). También evaluó los pesarios respecto al EMSP, de forma que la mejoría (UDI) no mostró diferencias entre ambos para algunos síntomas a largo plazo, presentando el pesario además menor mejoría que el EMSP al corto plazo (calidad baja). La satisfacción tampoco fue diferente entre ambos (calidad baja). Por último, comparó el pesario unido al EMSP con el EMSP solo, sin hallar tampoco diferencias en la mejoría de los síntomas ni en la satisfacción entre ambos grupos (calidad baja). DISCUSIÓN GENERAL Al evaluar las anteriores técnicas se encontró que todas eran mejores que ningún tratamiento o la simulación, con cierta incertidumbre para los pesarios. A la hora de compararlas con el EMSP, sin embargo, la circunstancia cambió. La EM mostró superioridad frente al EMSP en algunas medidas, aunque no en la CdV (calidad moderada); la EE no tuvo diferencias con el EMSP solo (calidad baja) y los pesarios no solo no fueron superiores (calidad alta), sino que a corto plazo los resultados eran menores que para el EMSP (calidad baja). En cuanto a las terapias combinadas, solo el tratamiento con electroacupuntura y EMSP mostró ser superior al EMSP solo (calidad alta), al contrario que ocurrió con el EMSP unido al pesario (calidad moderada) o EE, salvo con la excepción para la CdV, que en el EMSP con EE fue mayor que para el EMSP solo (calidad baja). Los resultados de la combinación de EMSP con BF fueron inconsistentes, ya que los estudios concluían que no había ninguna diferencia final con el EMSP (calidad moderada-baja), pero la revisión de Ontario Health sí mostró superioridad del tratamiento combinado (calidad alta). Este estudio tiene limitaciones: la calidad de la mayoría de los estudios es bajamoderada, con tamaños de muestra en general pequeños y falta de información sobre metodología y diseño del estudio en ocasiones, así como sobre los resultados de algunas medidas o limitaciones o errores producidos durante la realización de los mismos. Por otra parte, algunos de los estudios no medían la medida primaria (CdV), o lo hacían con métodos diferentes a los estipulados, igual que sucedió entre las medidas secundarias, por lo que los resultados pueden no ser del todo comparables. Finalmente, los rangos de edad no fueron siempre iguales, de la misma manera que la duración del tratamiento y del seguimiento de las intervenciones de los distintos estudios, así como los protocolos para las intervenciones, que pudieron ser ligeramente diferentes. CONCLUSIÓN Finalmente, se podría concluir que EMSP sigue siendo el principal tratamiento para la IUE por su clara eficacia, mejoría de la CdV y los pocos o ningún efecto adverso que tiene. Sin embargo, deben considerarse ciertas modificaciones en su realización, con el fin de mitigar sus limitaciones respecto a la falta adherencia que tiene a largo plazo o la dificultad de aprender correctamente la realización de los ejercicios. De esta forma se podrían indicar ejercicios más intensos, técnicas de adherencia y educación, añadidos a ejercicios abdominales, así como su unión con la electroacupuntura y, para los casos en los que el EMSP no esté indicado o la paciente no perciba mejoría con el mismo, debería plantearse como alternativa el uso de la EM. Como segunda línea de tratamiento estarían disponibles el resto de técnicas, tanto solas como en combinación con el EMSP, con el fin de intentar otras opciones antes de indicar la cirugía. Sin embargo, los estudios que evalúan los resultados de cada técnica son pocos, muchos con calidad baja y tamaño de muestra pequeño, por lo que es necesaria la realización de más estudios que evalúen la eficacia de las terapias físicas comparadas con el EMSP, unidas al EMSP respecto al EMSP solo, incluso combinadas entre ellas, tanto a corto como largo plazo, con menores limitaciones para poder obtener calidad de evidencia más alta. BIBLIOGRAFÍA 1. 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ANEXOS Y GLOSARIO ANEXO 1: MATERIALES Y MÉTODOS Base de Datos Términos de búsqueda, Palabras clave Filtros Registros encontrados Registros seleccionados Cochrane Búsqueda por tema: Urología; Subtemas: Incontinencia + Tratamiento físico Tiempo: 2017 a 2023 8 3 Tripdatabase stress urinary incontinence treatment Tiempo: 2017 a 2023 1228 4 PubMed ((stress urinary incontinence[Title]) AND (pelvic floor[Title])) OR (kegel exercises[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 86 3 PubMed (stress urinary incontinence[Title]) AND (electroacupunture[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 14 2 PubMed ((stress urinary incontinence[Title]) AND (magnetic stimulation[Title])) OR (Extracorporeal Magnetic Innervation[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 10 3 PubMed ((stress urinary incontinence[Title]) AND (biofeedback[Title])) OR (feedback[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 2199 1 PubMed (stress urinary incontinence[Title]) AND (electrical stimulation[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 13 2 PubMed ((stress urinary incontinence[Title]) AND (pessaries[Title]) Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 4 1 PubMed Fuera de búsqueda, referencias de otros artículos Tiempo: 2017 a 2023 Sexo: Mujeres 3 Total 22 GLOSARIO A) INTERVENCIONES ·EMSP: tratamiento de primera línea de la IUE. Su duración tiene que ser de al menos 3 meses. Debe comprender al menos 8 contracciones realizadas unas 3 veces al día. Su uso se indica para mejorar la situación tanto morfológica como funcional del suelo pélvico al aumentar la presión del cierre uretral y mejorando su estabilidad. ·Electroacupuntura: técnica desarrollada a partir de la acupuntura en la cual se combina esta con corrientes eléctricas por medio de las agujas. En la IUE se realiza en la región lumbosacra, estimulando S3 y el nervio pudendo, promoviendo la contracción del suelo pélvico y aumentando la fuerza muscular. ·Estimulación Magnética Extracorpórea: técnica no invasiva la cual se realiza a través de una silla que produce un campo magnético que atraviesa los músculos del suelo pélvico, actuando sobre el nervio pudendo. ·Biorretroalimentación o BIofeedback: técnica psicosomática usada junto al EMSP con el fin de facilitar la realización del mismo. Su uso va dirigido a ayudar a la paciente a ser consciente y tomar el control de las contracciones musculares. En este estudio se evaluó la BF electromiográfica, realizada a través de sensores eléctricos que miden la actividad eléctrica de los músculos. ·Estimulación Eléctrica: técnica no invasiva que estimula el nervio pudendo, provocando una contracción de los músculos del suelo pélvico o musculatura periuretral de forma que se pudiera compensar la deficiencia del esfínter intrínseco. ·Pesarios: dispositivos que se insertan en la vagina con el fin de mantener su estructura interna. En la IUE se usan los pesarios de soporte, cuyas formas y tamaños son variados, con el objetivo de disminuir las fugas ante el aumento de la presión intraabdominal al apoyar a la uretra y vejiga. B) MEDIDAS ·ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire—Urinary Incontinence Short Form es uno de los cuestionarios validados más ampliamente usados en la evaluación de la CdV, gravedad y frecuencia de la IUE. Consta de 4 preguntas, con una puntuación entre 0 y 21, la cual cuanto más alta sea peor evaluación de la incontinencia. Clasifica así la gravedad en ≤5 = leve, 6–12 = moderada, 13–18 = grave, ≥19 = muy grave. ·KHQ: cuestionario validado que evalúa la CdV en la IUE que consta de 21 ítems que se clasifican en 9 dimensiones relacionadas con áreas física, social y mental. La puntuación oscila entre 0 y 100, de forma que cuanto más alta peor CdV. ·ICIQ LUTS QoL: International Consultation on Incontinence Questionnaire Lower Urinary Tract Symptoms Quality of Life es un cuestionario elaborado basándose en el KHQ para adaptarse al ICIQ, el cual mide calidad de vida en la incontinencia urinaria con especial enfoque en aspectos sociales. Consta de 20 preguntas, de forma que la puntuación global oscila entre 19 y 76, siendo peor la CdV cuanto mayor sea esta puntuación. ·I-QoL: Incontinence Quality of Life Scale es un cuestionario autoinformado que evalúa la CdV en la IUE y que consta de 22 preguntas. La puntuación oscila entre 0 y 100, de forma que mejor CdV cuanto más alta sea la puntuación. ·Escala RUIS: Revised Urinary Incontinence Scale es una escala de 5 ítems que evalúa los síntomas de la incontinencia urinaria. Una puntuación de 3: no incontinencia, 4-8: leve, 9-12: moderada y >13 grave. ·GSES: General Self-Efficacy Scale es una escala que evalúa la autoeficacia percibida, de forma esta es mayor ante puntuaciones más altas, 1-4: baja, 5-6: promedio, 7-10: alta. ·IGP-I: Patient Global Impression of Improvement es una escala que mide la autoevaluación de la satisfacción con el tratamiento, oscilando entre 1 y 7. Una puntuación más baja indica mayor satisfacción. ·USP: Urinary Symptom Profile es un cuestionario estandarizado que consta de 13 ítems y evalúa los síntomas urinarios inferiores. Incluye 3 dominios, uno en relación con la IUE que tiene puntuación máxima de 9 (cuanto más alta peores síntomas). ·UDI: Urogenital Distress Inventory es un cuestionario que clasifica los síntomas urinarios de 3 subescalas (una dirigida a la IUE), con el fin del evaluar su impacto sobre la CdV. Consta de 6 ítems, de forma que una puntuación más alta indica mayor disfunción. RESULTADOS Se realiza una revisión sistemática basada en la evidencia. 2 Búsqueda en bases de datos Cochrane,Tripdatabase , PubMed y guías clínicas MATERIALES Y MÉTODOS Evaluar si el entrenamiento muscular delsuelo pélvico (EMSP) sigue siendo la primera línea de tratamiento y superior a otras terapias físicas. OBJETIVO La incontinencia urinaria de esf uerzo (IUE) se def ine como una pérdida inv oluntaria de orina ante un esf uerzo f ísico, siendo un problema de impacto en todas las mujeres del mundo, en la cual es imprescindible el tratamiento conserv ador, donde el entrenamiento del suelo pélv ico ha sido desde hace tiempo su gran pilar. La aparición de otras terapias f ísicas obliga a analizar si este sigue siendo la primera opción. INTRODUCCIÓN El EMSP sigue siendo la primera opción de tratamiento, pero se debería considerar su unión con ejercicios abdominales, técnicas de adherencia o la electroacupuntura, y, como alternativa, el uso de la EM. Como segunda opción permanecen el resto de terapias f ísicas. Términos de búsqueda: Stress urinary incontinence Pelvic floor Electroacupunture Magnetic stimulation Biof eedback, Electrical stimulation Pessaries FILTROS: A) Tiempo: 2017-2023 B) Sexo: Femenino : Mujeres 18 años con IUE : EMSP : Otras terapias f ísicas : Evaluar si el EMSP sigue siendo el primer método físico de elección respecto al resto de terapias f ísicas 1 Formulación de pregunta BIBLIOGRAF A 1. SchünemannH, BrożekJ,GuyattG, OxmanA. (2013). Manual GRADE para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación (1 Ed. en español). P.A Orrego M.X. Rojas (Trans.) Mar 2017. Publicación Original: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html 2. Page MJ, McKenzie JE,BossuytPM,BoutronI, Hoffmann TC,MulrowCD, et al. Declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Revista Española de Cardiología 2021;74:790-9. 3. Centro Cochrane Iberoamericano, traductores. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones , versión 5.1.0 actualizada en marzo de 2011 Internet . Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012. Disponible enhttp://www.cochrane.es/?q=es/node/269 4. Rory J Piper, BMedSci(hons), How to write a systematic literature review: a guide for medical students, NSAMR, University ofEdinburgh,2013 Cantidad pérdida orina Frecuencia Episodios GravedadMejoría Subjetiv a CdV Mejor en I+II Mejor en I+II Mejor en I+II No se compara Mejor en I+II Electroacupuntura (I) EMSP (II) No se compara Mejor en I No se compara Mejor en I No concluyente Estimulación Magnética (I) EMSP (II) No concluyente No concluyente No concluyente No concluyente No concluyente Biorretroalimentación (I) EMSP (II) No se compara Igual I vs II vs I+II Igual I vs II vs I+II Igual I vs II vs I+II Igual I vs II Mejor I+II Estimulación Eléctrica (I) EMSP (II) Peor en I, Igual II y I+II Peor en I, Igual II y I+II Peor en I, Igual II y I+II Peor en I, Igual II y I+II Igual en I vs II vs I+II Pesarios (I) EMSP (II) CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA 1. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A. (2013). Manual GRADE para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación (1ª Ed. en español). P.A Orrego & M.X. Rojas (Trans.) Mar 2017. Publicación Original: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html 2. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. Declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Revista Española de Cardiología 2021;74:790-9. 3. Centro Cochrane Iberoamericano, traductores. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1.0 [actualizada en marzo de 2011] [Internet]. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012. Disponible en http://www.cochrane.es/?q=es/node/269 4. Rory J Piper, BMedSci(hons), How to write a systematic literature review: a guide for medical students, NSAMR, University of Edinburgh,2013. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO: ENTRENAMIENTO DEL SUELO PÉLVICO COMPARADO CON OTRAS TERAPIAS FÍSICAS. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA