Humanización en Unidades de Cuidados Críticos. Bienestar y Cuidados Invisibles

Humanización en Unidades de Cuidados Críticos Bienestar y Cuidados Invisibles Alumna: Raquel García Rey Tutora: Mª Ángeles Álvarez Coturora: Pilar Aragón Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 “El Cuidado, es para la Enfermería su razón moral, no es un procedimiento o una acción; cuidar es un proceso interconectado, intersubjetivo, de emociones compartidas entre el profesional y el paciente” RESUMEN La evolución científica y técnica de la atención al paciente crítico ha mejorado de forma espectacular la práctica clínica y la supervivencia, pero este progreso no se ha visto acompañado de igual manera en sus aspectos más humanos. Con este trabajo se ha tratado de conocer la mejor evidencia existente sobre la humanización de los cuidados y los factores invisibles que influyen en el bienestar de los pacientes ingresados en estas unidades, siendo fundamental este conocimiento para la actuación activa del equipo de enfermería. Para ello, se ha realizado una revisión de la bibliografía de los últimos cinco años, que resaltan actitudes centradas en el interés de lo humano para mejorar el confort de los pacientes, como el control del dolor, el manejo del delirio agudo, la promoción del sueño y el uso prudente de contenciones mecánicas. Los pacientes valoran más los aspectos del cuidado que tienen relación con la comunicación, el afecto y la atención que se les presta, de tal forma que la búsqueda hacia la excelencia en el cuidado, requiere un cambio de actitud y compromiso, posicionando a la persona como eje central de la atención sanitaria. Palabras clave: Enfermería, Humanización, Cuidados Críticos. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................ 4 3. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 6 4. MATERIAL Y MÉTODO................................................................................................... 7 5. DESARROLLO DEL TEMA .......................................................................................... 13 Dolor .................................................................................................................................... 16 Delirio .................................................................................................................................. 18 Sueño .................................................................................................................................. 19 Contención Mecánica ..................................................................................................... 22 6. RESULTADOS ................................................................................................................. 24 7. LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ........................... 26 8. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 27 9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 29 10. ANEXOS ........................................................................................................................... 31 Anexo 1: Escala del dolor paciente no comunicativo (ESCID) .......................... 31 Anexo 2: Escala CAM-ICU y escala RASS ............................................................ 32 Anexo 3:Proyecto Sueñon: Cuidamos del sueño. Profesionales. .................... 33 1 1. INTRODUCCIÓN En la actualidad los profesionales de salud estamos asistiendo a un cambio de paradigma mundial, en el que las personas resurgen como centro del sistema. Algo tan simple, obvio e intrínseco a la especie humana, como es la vida y la relación entre las personas, y que durante años ha pasado a un segundo plano(1). Los avances científicos y tecnológicos de los últimos años han favorecido esta deshumanización, donde la persona ha dejado de ser el centro de atención, poniendo el proceso patológico como el único objetivo de actuación sanitaria. El uso intensivo de la tecnología ha relegado las necesidades humanas de pacientes, familias y profesionales, produciéndose un fenómeno de "cosificación", de aplicación de los criterios mercantilistas a la gestión sanitaria, convirtiendo a la persona en una patología, un procedimiento o un número de habitación(2). Por lo que, pretender el bienestar del paciente, debería ser un objetivo tan primordial en medicina como pretender su curación, y más importante si este extremo no es posible(1). En las últimas décadas se habla mucho de un modelo de atención centrado en el paciente (Patient-Centered Care). A pesar de ello, esas reflexiones de la literatura no se trasladan a la práctica real de una forma extendida. Distintos factores influyen en ello, entre los cuales se encuentra lo anteriormente comentado, denominado por algunos como "dictadura de la tecnología" o tecnolatría(3). Cuando hablamos de humanizar; nos estamos refiriendo a un movimiento que pone de manifiesto la necesidad de escuchar y atender, no solo a las personas enfermas, sino también incluir a sus familias como agentes curativos, y cuidar a los profesionales, para que puedan desempeñar su trabajo en las mejores condiciones posibles(4). Según la Real Academia de la Lengua Española (RAE), humanizar, como verbo transitivo, es la "acción de hacer humano, familiar y afable a alguien o 2 algo"(5). Hablar de humanización es reclamar la dignidad intrínseca de todo ser humano y los derechos que de ella se derivan(1). Considerando la complejidad del tema, humanizar la asistencia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un gran desafío y significa cuidar del paciente en su integridad, considerando el contexto personal, familiar y social(6). Por lo tanto, son necesarias, imprescindibles y muchas veces simples, propuestas de acción para la humanización del paciente en la UCI. De ello da testimonio un reciente movimiento llamado ‘Proyecto HU-CI’, el cual nació en febrero de 2014 como proyecto de investigación internacional(1), que intenta promover una atención de excelencia, humanizada y centrada en las personas y profesionales, abordando aspectos como la comunicación, el bienestar del paciente, y la presencia y participación de familiares en la unidad de cuidados críticos(7). Todo ello tiene como objetivo común ofrecer unos cuidados intensivos, ya no solo excelentes desde el punto de vista técnico, sino más humanos, contemplando al profesional como motor del cambio(8). En estas unidades es donde probablemente el aspecto emocional del sufrimiento sea más acusado: el 50% de los pacientes sufren dolor(9) y el delirio tiene una incidencia de hasta un 62% en los adultos mayores(10). Además el 75% tienen dificultad para descansar por exceso de ruido o iluminación(11) y se ven limitados en la movilización, muchas veces por el uso de contenciones innecesarias. A ello se le suma la sensación de sed, frío y calor, además de estar sometidos a un gran estrés físico y psicológico a causa de la enfermedad que sufren(8). Por otro lado, 1/3 de las personas ingresadas en UCI se encuentran monitorizadas, coexistiendo con una gran variedad de equipos técnicos e informáticos, que supone una pérdida importante de privacidad(7) . No hay que olvidar, que el síndrome post-cuidados intensivos descrito recientemente, afecta a un número importante de pacientes que sobreviven a su estancia en las UCI (30-50%). Un síndrome que engloba problemas en el estado de la salud física y mental del paciente después de la hospitalización debido a una enfermedad crítica(1). 3 Son muchas las líneas estratégicas que pueden considerarse a la hora de humanizar las UCI(8), pero un cuidado integral y completo del paciente crítico hace imprescindible que se valore y acometa la atención de todos estos aspectos intangibles e invisibles(1), donde el profesional de enfermería ocupa un lugar privilegiado para ello. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo indagar en la humanización y el cuidado que prestan los profesionales de enfermería ante lo que llamaremos factores invisibles, entre ellos, el Dolor, Delirio, Sueño y Contención mecánica, que influyen en el bienestar de las personas ingresadas en la UCI. Mientras tanto, la pregunta queda aquí: ¿La humanización de los cuidados de enfermería mejoran la estancia del paciente en las UCI? 4 2. JUSTIFICACIÓN No he sido consciente de lo importante que es “humanizar los cuidados” hasta que aterricé en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica Cardiaca en el Hospital Clínico de Valladolid, donde hice una de mis últimas prácticas como estudiante de Enfermería. Todavía recuerdo el primer día, asustada e impresionada ante tanto aparataje del que disponía cada Box. Y allí estaban ellos, los pacientes, conectados en la mayoría de los casos a un respirador, intubados y sedados, sin poder moverse ni comunicarse, seguramente asustados y desorientados, monitorizadas sus constantes vitales, con su gráfica llena de medicación interminable, su electrocardiograma continuo y con todo preparado para atender a una posible complicación futura. Todos iguales, aparentemente, el del box 1, 2, 3 ..., todos tan iguales y sin embargo tan distintos. Continúe asombrada cada día aprendiendo una técnica distinta, cada día contemplando la responsabilidad que tiene el personal del equipo de la Unidad, intentando imitar a las enfermeras que trabajaban y pensando en que, si en un futuro el destino me volviera a llevar a este servicio, ya como enfermera profesional, debería estar muy alerta y muy preparada para no cometer errores. Pese a mi “asombro” inicial, me sentí muy afortunada de haber podido conocer el funcionamiento de una Unidad de Cuidados Críticos. Mi experiencia inspiró este TFG; especialmente el caso de un paciente, que pasó de estar “normal “, a encontrarse, en 24 horas y como consecuencia de un infarto masivo, conectado a un montón de máquinas y rodeado de “extraños” vestidos de verde o blanco, sin saber ni la hora ni el día en qué se encontraba, ya que de repente, se desconectó de la vida sin saber si volvería a retomarla de nuevo. Y ahí estábamos nosotras, las enfermeras, como testigos de todo, las 24 horas del día a la cabecera de su cama, administrando cuidados muy tecnificados, pero también acompañándole a él y a su familia en esa ”noria” en la que sin querer se encontraban subidos. 11 Tabla 5: Revisión bibliográfica: Sueño Autor Año de referencia Buscado en Título Diseño Tania Tineo Drove 2014 Cuiden ¿Por qué se altera la necesidad de descanso-sueño en los pacientes ingresados en cuidados críticos? Artículo Adriá Catelló Tarruella 2018 Cuiden Eficacia de una intervención enfermera en la calidad de sueño de los pacientes hospitalizados en una unidad quirúrgica TFG Francisca Guillén Pérez 2014 Cuiden Calidad de sueño de los pacientes ingresados en UCI: relación con estresores ambientales Artículo Ana González Gómez 2017 Cuiden Comodidad de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo e intermedio Estudio analítico Sonia Iriarte Ramos 2016 Cuiden Descanso nocturno en una unidad de cuidados intensivos Tesis Fuente: Elaboración propia Tabla 6: Revisión bibliográfica: Contención mecánica Autor Año de referencia Buscado en Título Diseño Ohiane Gasco García 2017 Google Académico Contención mecánica como medida terapéutica ante el paciente agitado en UCI TFG Raúl Arenas Gallero Enfermería ante la contención mecánica en unidades de cuidados críticos. ¿Es necesario un protocolo? Angel Bartolomé 2018 Google Académico La ética de las pequeñas cosas. La contención de os pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos ( UCI) Artículo Maialen Carrillo Arruabarrena 2015 Google Académico La contención mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos del HUCA: su utilización y percepción de familiares TFM Fuente: Elaboración propia 12 59% 14% 12% 3% 12% Artículo original Revisión bibliográfica Estudios Libros Tesis, TFM, TFG 7 2 5 6 9 1 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Gráfico 2: Tipología de los artículos Gráfico 1: Número de artículos /Año de publicación de los artículos 13 5. DESARROLLO DEL TEMA Para comprender el Cuidado desde una óptica humanística, las evidencias científicas disponibles conducen a actitudes centradas en el interés de lo humano, en el pleno desarrollo y bienestar del hombre desde la dimensión biológica, psicológica, social, y espiritual(12). La humanización, desde este punto de vista, es la forma de cuidar y curar al paciente como persona, con base en la evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y la humanidad del paciente, estableciendo una atención basada en la confianza y empatía, y contribuyendo a su bienestar y a los mejores resultados posibles en salud(4). Humanizar es "ablandarse, desenojarse, hacerse benigno"(5), y tener presente el sufrimiento que la enfermedad conlleva, tanto para el paciente como para su familia y poderles ofrecer esa parte humana que precisan situaciones tan complejas(13). Dicho de otro modo, humanizar implica basarse en los elementos que siempre han caracterizado la actividad de cuidar al enfermo: compresión, generosidad y tolerancia, todas ellas para centrar el trabajo sanitario, teniendo en cuenta la libertad y la individualidad del enfermo y su relación con el entorno social(14). En los últimos años, el desarrollo científico ha contribuido a una notable mejora en los resultados de salud, gracias a la innovación tecnológica, al fortalecimiento de la investigación y a la objetivación en la toma de decisiones. Como consecuencia, han mejorado de forma considerable las tasas de curación y la esperanza de vida ante los problemas de salud(3). Valorando la importancia de estos avances y los resultados conseguidos, un énfasis excesivo en ellos puede haber contribuido a una orientación de la práctica clínica más centrada en la propia enfermedad y su resolución, que en la propia persona enferma. El ambiente de la UCI supone un desafío para la humanización del cuidado(7) y aunque existen estudios sobre ello, el proceso de cambio es lento y complejo ya que desafía la estructura tradicional de estas unidades(15). 14 Muchos pacientes describen la UCI como un lugar de soledad, tristeza y frío, donde la comunicación no siempre es adecuada y donde el estar rodeados de profesionales sanitarios no es suficiente para garantizar una adecuada compañía(7). Entre los factores estresantes que afectan al paciente, se identifican la soledad, vulnerabilidad, incomodidad y falta de descanso, dependencia de máquinas de soporte vital, pérdida total de autonomía, incapacidad para comunicarse, desorientación y pérdida en tiempo y espacio, limitación de la luz natural, falta de información y pérdida de intimidad y de identidad(7),(8). Asimismo, al analizar las emociones y sentimientos de pacientes hospitalizados en estas unidades, se ponen de manifiesto sentimientos de tristeza, depresión, angustia, dolor y miedo(7). Watson sostiene que, ante el riesgo de deshumanización en el cuidado del paciente, es necesario rescatar el aspecto humano, espiritual y transpersonal, tanto en la práctica clínica, como en la investigación por parte de los profesionales sanitarios, por lo que conocer qué manifestaciones se producen junto a los cuidados de enfermería correspondientes, es necesario para proceder a solucionarlos y mejorar el bienestar, así como favorecer la recuperación precoz y, por tanto, la autonomía del paciente(14). Por lo tanto, tan importante como intentar alcanzar u optimizar la comodidad física, es el intentar obtener similares resultados con la comodidad psicológica, pues los pacientes ingresados en una UCI están sometidos también a un importante sufrimiento psicológico, que les marcará un antes y un después en sus vidas y que pueden dejar importantes secuelas. Las heridas emocionales no son tan visibles como las físicas, pero existen y son profundas y difíciles de curar(1). Además, el síndrome post-cuidados críticos (PICS) afecta entre un 30-50% a los pacientes tras su estancia en la unidad. Un síndrome que engloba síntomas físicos (debilidad adquirida en UCI, malnutrición, morbilidad pulmonar, úlceras por presión, alteraciones del sueño), déficits cognitivos (alteraciones de la memoria, atención, velocidad del proceso mental, función ejecutiva), problemas 15 de salud mental (ansiedad, depresión, estrés postraumático), y problemas de tipo socioeconómico. Reto que requiere de la atención de enfermería para evaluar el significado de sobrevivir a una UCI para los pacientes y los familiares, y la calidad de su evolución a largo plazo(1). Dicho esto, en estas unidades, el profesional de enfermería necesita desarrollar cualidades especiales, es decir, asegurar una adecuada formación, y promover medidas encaminadas a tratar o mitigar las experiencias negativas, y asegurar el bienestar de los pacientes(7),(8). Son piezas imprescindibles para mejorar el confort de los pacientes, tratarles por el nombre, explicar los procedimientos que serán realizados, independientemente del nivel de consciencia del paciente, estar atento a las señales no verbales emitidas, desarrollar la percepción de cuándo algo agrada o incomoda, preservar la privacidad y la confianza, evitar comentarios personales, usar tono de voz adecuado para cuestionar aspectos de su intimidad, no invadir el territorio sin pedir licencia, o mirar siempre a los ojos antes de iniciar una conversación o procedimiento(7). Es importante en enfermería promover estrategias fundamentales que hagan que se complementen de igual manera la atención clínica de la enfermedad, como la atención psicológica. Medidas como la flexibilización de horarios o la instauración de puertas abiertas para promover el acompañamiento familiar para ayudar a paliar esa sensación de soledad y hacer a la familia partícipe de los cuidados básicos del paciente (alimentación, aseo, fisioterapia), la atención espiritual cuando la muerte es una posibilidad más o menos cercana y este apoyo puede servir de gran ayuda, la instalación de relojes para evitar la desorientación temporo-espacial, la posibilidad de mantener el contacto con el exterior a través de medios de distracción como la radio, prensa, televisión y otros instrumentos de entretenimiento como la lectura, juegos, películas y música (una indudable experiencia emocional, cuidadora y acompañante que incide simultáneamente en todas las dimensiones de las personas)(1). 16 A su vez, resulta indispensable, la valoración y control del dolor, la prevención y el manejo del delirium agudo, la promoción del sueño y el uso eficaz de las contenciones mecánicas. Todos estos aspectos son cuidados enfermeros, a los que llamaremos cuidados invisibles o intangibles y todos ellos permiten un amplio margen de mejora en la actualidad. Dolor La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial"(16). El dolor es una experiencia subjetiva que varía de una persona a otra y tiene diferentes dimensiones: sensorial, emocional, cognitiva, psicológica y de comportamiento o conductual(17). La Sociedad Española del Dolor lo considera una enfermedad, recalcando la importancia del dolor para aquel que lo padece, y considerado por gran parte de la comunidad médica más que como un síntoma como una patología per se. La mayoría de los pacientes de unidad de cuidados intensivos (UCI), siente dolor, miedo y ansiedad(17).El dolor en la UCI puede darse en situaciones de reposo, sin estímulo (dependiente en muchas ocasiones del proceso de base o de una intervención quirúrgica previa), o ante procedimientos que forman parte del cuidado y tratamiento rutinarios(16). La presencia de dolor en un paciente crítico puede generar un obstáculo para una evolución clínica favorable, por ello es importante un exhaustivo control del dolor por parte de enfermería ya que si no se examina adecuadamente puede desencadenar múltiples alteraciones, entre ellas(9).  Insomnio, desorientación y delirio: puede desencadenar en taquicardia, aumento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico, disminución del peristaltismo.  Estados depresivos y mayor incidencia de dolor crónico. 17  Agitación y ansiedad: expondrán al paciente a riesgo de autoextubación, retiro de catéteres y sondas, y cursará con mala adaptación al ventilador, repercutiendo en su condición hemodinámica.  Conductas médicas tales como aumento de la dosis de sedantes, lo que trae como consecuencia lesiones en la piel por decúbito, compresiones nerviosas, delirio, VM prolongada y mayor probabilidad de desarrollar infecciones asociadas al ventilador. En este contexto, es preciso que los profesionales de enfermería valoren y monitoricen sistemática y rutinariamente, el dolor en todo paciente ingresado en la UCI para asegurar su bienestar (cada 4 horas es la recomendación general), tanto en la capacidad de expresar su sensación, como si las condiciones clínicas lo impiden (bajo nivel de consciencia, sedación, intubación y VM, entre otros)(1). Para ello existen diversas escalas validadas. En el ámbito de la terapia intensiva existen diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser apropiadas para cada uno de ellos. En los pacientes conscientes y comunicativos:  Escala visual analógica (EVA) En la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable”. La distancia en centímetros desde el punto de «no dolor» a la marcada por el paciente representa la intensidad del dolor.  Escala Numérica Verbal (ENV) En un paciente que se comunica verbalmente, se puede utilizar la escala numérica verbal (0 a 10) donde el paciente elige un número que refleja el nivel de su dolor, donde 10 representa el peor dolor(17). 18 En pacientes que pierden la capacidad de comunicación:  Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) Escala validada basada en indicadores conductuales asociados al dolor. Es la única escala en español con estas características. No resulta admisible una puntuación>3 de forma continuada ( entre 1-3: dolor moderado)(17). (Anexo 1) Delirio El delirio (delirium en la literatura anglosajona) o síndrome confusional agudo, es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante(18). El delirio es un problema minusvalorado en el enfermo crítico, pero se presenta en un elevado número de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y es probablemente la manifestación más frecuente de disfunción aguda del sistema nervioso central (SNC)(10). Entre los factores predisponentes presentes antes del ingreso destacan la pérdida visual y/o auditiva, deterioro cognitivo, demencia, depresión, edad mayor de 70 años, sexo masculino, dependencia funcional, polifarmacia, sedantes, alcoholismo, pluripatología, gravedad de la enfermedad, insuficiencia renal y/o hepática, alteraciones metabólicas, VIH, tabaquismo e hipertensión arterial(19). Como factores precipitantes que ocurren durante la estancia hospitalaria podemos destacar las infecciones, iatrogenia, hipoxia, shock, fiebre/hipotermia, anemia, deshidratación/desnutrición, alteraciones metabólicas, medicaciones, deprivación alcohólica y/o de fármacos, cirugía, dolor, alteraciones del sueño, restricción de visitas y ausencia de familiares, sondas y catéteres(19). Supone una situación deletérea para el paciente ya que se asocia con el aumento de la ventilación mecánica y estancia hospitalaria, aumento de discapacidad y mortalidad, disfunciones cognitivas posteriores, estrés postraumático, riesgo de lesiones y autorretirada de dispositivos y aumento del coste sanitario(20). 19 Por tanto, es necesaria la labor de enfermería para el manejo del Delirio en las UCI, a través de dos pilares fundamentales: la prevención y la detección precoz y su monitorización(1).  Prevención del delirio: según el ICU Pain, Agitation and Delirium (PAD) Care Bundle, las medidas recomendadas para la prevención son:  Identificar los factores de riesgo ya descritos  Movilización precoz y ejercicio precoz  Promoción del sueño nocturno  Control del dolor, anteriormente comentado  Detección y monitorización: se recomienda el uso de modelos para su detección temprana, además de valorar la presencia de delirio al menos cada 8 horas utilizando escalas como la consussion assesmente method for the ICU (CAM-ICU), que valora 4 ítems (comienzo agudo, disminución de la atención, alteraciones cognitivas y alteraciones de la consciencia). Del mismo modo es necesario evaluar el nivel de sedación, la escala de agitación-sedación de Richmond [RASS], es la más utilizada. (Anexo 2) Sueño La necesidad del sueño constituye un problema importante en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos .Tanto el tipo de pacientes que ingresa en ellas, como su estructura (diseño, ubicación, dotación de monitores, alarmas, luces...) y su patrón de cuidados continuados (toma de constantes horarias, técnicas invasivas...), constituyen un ambiente generador de ansiedad y estrés para el paciente(21). El descanso insuficiente, tiene numerosas consecuencias psicológicas y fisiológicas en los pacientes que lo sufren. Además de elevar los niveles de ansiedad, alterar el humor y provocar delirium, puede producir otras muchas complicaciones que desemboca en el aumento de la tasa de mortalidad(22). Por ello, el personal de enfermería ha de conocer cuáles son los principales factores que alteran esta necesidad, para poder actuar sobre ellos en la medida de lo posible y favorecer el adecuado bienestar de los pacientes(23). 20 En las unidades de cuidados intensivos encontramos muchos factores que alteran el sueño, tanto por su entorno físico como por el psicológico. Dichos factores pueden clasificarse como perturbadores de tipo exógeno y de tipo endógeno(21). Factores exógenos Factores endógenos Medio ambiente Edad Ruido Antecedentes Luz Enfermedad y alteraciones metabólicas Intervenciones terapéuticas Administración y efectos de fármacos Otros factores El exceso de ruido es uno de los problemas más significativos de las unidades de cuidados intensivos. Este exceso tiene su origen en sonido de monitores, bombas o sistemas de perfusión intravenosa, camas articuladas, respiradores, alarmas para determinar situaciones de emergencia, conversaciones entre el personal y entre los profesionales y los pacientes, apertura y cierre de puertas, teléfonos, entre otros. El Consejo Internacional del Ruido, perteneciente a la OMS, recomienda un nivel acústico máximo de ruido para los hospitales de 45 dB por el día y de 40dB por la noche, sin embargo en casi toda la literatura encontramos niveles superiores con picos ocasionales que van de los 50 dB hasta incluso los 90 dB(21). Por esto es importante que el personal de enfermería tome medidas para favorecer el descanso de los pacientes evitando el exceso de ruido. Sería importante disponer de medidores de ruido ambiental con aviso luminoso cuando sobrepasen los límites establecidos como toque de atención para cambiar la actividad(24). Por otra parte, se pueden implementar medidas que limiten el efecto de ruido sobre los paciente: tapones para los oídos, absorvedores de ruido, entre otros(1). 27 8. CONCLUSIONES - El profesional de enfermería es una pieza clave dentro del proceso de humanización, contribuyendo al desarrollo de comportamientos humanos y practicas humanizadas que beneficien al paciente. - La búsqueda hacia la excelencia en el cuidado, requiere que los profesionales de enfermería reflexionen sobre su práctica y valoren la forma en la que proporcionan sus cuidados y los efectos que quieren producir. - La calidad de los cuidados administrados por parte del personal de enfermería de una unidad de cuidados críticos no sólo se evalúa por los cuidados tecnológicos prestados, sino también por la calidad percibida por parte del paciente y su familia, y depende en gran medida de los cuidados invisibles administrados. - La conjugación de cuidados técnicos y humanos por parte de personal de enfermería altamente cualificado es clave para la recuperación del paciente ingresado en una unidad de cuidados críticos. - Los cuidados invisibles son necesarios y fundamentales en el ejercicio de la Enfermería, debido a que influyen directamente en el bienestar del paciente, debiendo reconocer su importancia y empezar a contabilizarlos y registrarlos dentro de nuestro trabajo diario. - Favorecer un descanso nocturno adecuado al paciente controlando el exceso de luz y de ruido de estas unidades así como limitando las actuaciones enfermeras durante las horas de sueño es fundamental para la recuperación del paciente y es responsabilidad absoluta del personal de enfermería. 28 - Concienciar a los profesionales de enfermería en la importancia de evitar las contenciones mecánicas siempre que sea posible, fomenta el bienestar del paciente y disminuye la agitación del mismo. - El que el paciente tenga un buen descanso nocturno, un confort diurno adecuado, buena temperatura de la habitación, aseo e hidratación, alimentación adecuada así como una relación empática con el personal de enfermería que le presta cuidados, favorece su pronta recuperación y evita secuelas negativas de su paso por una unidad de cuidados críticos. 29 9. 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ANEXOS Anexo 1: Escalas del dolor paciente comunicativo y no comunicativo (ESCID) 32 Anexo 2: Escala para el control del delirio (CAM-ICU) y escala de agitaciónsedación de Richmond (RASS) 33 Anexo 3:Proyecto Sueñon: Cuidamos del sueño. Profesionales. 34