Intervención de la enfermera sobre los factores de riesgo cardiovascular

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Alumno: Jonathan Aldea Soto Tutor: Manuel Frutos Martín Cotutora: María José Álvarez Miguel Resumen La patología cardiovascular constituye la primera causa de muerte mundial provocando más de 17 millones de muertes al año, siendo la mayoría de ellas evitables y causando un gasto sanitario superior a 5.900 millones de euros en España, por lo que resulta primordial un abordaje preciso de los factores de riesgo cardiovascular por parte de la enfermera. Para la realización del presente trabajo, se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre el tema en la que se analizaron tanto los diferentes factores de riesgo cardiovascular como las intervenciones de la enfermera que se han propuesto frente a ellos, con el objetivo de identificar las más efectivas y accesibles de aplicar en la práctica clínica. Tras el análisis de la literatura consultada, se ha evidenciado el gran número de estudios referentes a las enfermedades cardiovasculares; a pesar de ello, aún no se ha conseguido elaborar un protocolo de actuación común que garantice determinados resultados. Por consiguiente, la actuación de la enfermera pasa por la individualización del cuidado basándose en una adecuada adherencia del paciente al tratamiento. Palabras clave Factor de riesgo cardiovascular, intervención, enfermera, individualización de cuidados. Índice Página 1. Introducción y justificación ...................................................................... 1 2. Objetivos ................................................................................................. 3 3. Material y métodos ................................................................................. 4 4. Desarrollo del tema................................................................................. 6 5. Resultados ............................................................................................. 16 6. Discusión ............................................................................................... 20 7. Conclusiones ......................................................................................... 23 8. Bibliografía ............................................................................................. 24 9. Anexos ................................................................................................... 28 Índice de tablas Tabla 1. Pregunta PICO .................................................................................... 4 Tabla 2: Medical Subjects Headings y Descriptores de Ciencias de la Salud ... 4 Índice de imágenes Imagen 1. Tabla SCORE para países con bajo riesgo ..................................... 11 Imagen 2. Nomenclatura y clasificación de los FRCV ...................................... 14 Imagen 3. Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente ............................ 15 Glosario de siglas ACV: Accidente Cerebrovascular AHA: American Heart Association AP: Atención Primaria CASPe: Critical Appraisal Skills Programme Español CAVI: Índice Vascular Corazón-Tobillo DM: Diabetes Mellitus ECV: Enfermedad Cardiovascular ESC: European Society of Cardiology FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular HDL: High Density Lipoproteins HTA: Hipertensión Arterial IAM: Infarto Agudo de Miocardio IMC: Índice de Masa Corporal INE: Instituto Nacional de Estadística LDL: Low Density Lipoproteins OMS: Organización Mundial de la Salud RCV: Riesgo Cardiovascular SACYL: Sanidad de Castila y León TAS: Tensión Arterial Sistólica 1 1. Introducción y justificación La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las enfermedades cardiovasculares (ECV) como “un grupo de patologías del corazón y los vasos sanguíneos, las cuales constituyen la primera causa de muerte en todo el mundo”. Se calcula que en el año 2015 fallecieron alrededor de 17’7 millones de personas debido a ECV, lo cual representa un 31% del total de muertes registradas. 1 Entre las mencionadas ECV cabe destacar la cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, cardiopatía reumática, cardiopatía congénita, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.1 Una proporción significativa de las ECV son evitables, entre ellas el 80% de los infartos agudos de miocardio (IAM) y de los accidentes cerebrovasculares (ACV). 2 Las ECV presentan una mayor prevalencia en países con rentas medias y bajas alcanzando el 75%, aunque en los países desarrollados también son notorias; según la European Society of Cardiology (ESC) en Europa representaron un 49% del total de muertes en mujeres y un 40% en hombres en el año 2017. 3 En España, según un reciente informe del Instituto Nacional de Estadística (INE) publicado en diciembre de 2018, se produjeron un total de 122.466 defunciones relacionadas con patologías cardiovasculares durante el año 2017, constituyendo un 28’8% del total superando a los tumores (26.7%) y erigiéndose como primera causa de muerte en España, especialmente en los mayores de 79 años (33’1% del total). En cuanto al sexo, se produjo un mayor número de muertes en mujeres (279’1 por cada 100.000 habitantes) que en hombres (246’1 por cada 100.000 habitantes). 4 Desde el punto de vista económico, las ECV supusieron un gasto de 5.900 millones de euros en España durante el año 2014 y se estima que esta cifra ascienda a los 8.800 millones de euros en 2020. Dentro de estos, los gastos atribuibles a la morbididad de las ECV representaron 61 millones de euros en el año 2014 con previsiones de alcanzar los 92 millones de euros en 2020. 5 2 El riesgo cardiovascular (RCV) se define como “la probabilidad de sufrir ECV en un plazo determinado”, este plazo comúnmente es de 10 años, pero es ampliable a 20 o toda la vida. 6 Por tanto, los factores de riesgo son aquellos relacionados con una mayor probabilidad de padecer ECV, no obstante, su ausencia no es excluyente. Según la American Heart Association (AHA), existen siete principales factores de riesgo, denominados “Los 7 Pasos”, que son el ejercicio, la dieta, el peso corporal, fumar, control del nivel de colesterol, presión arterial y la glucosa.7 Todos ellos representarían factores de riesgo modificables, es decir, son susceptibles de ser corregidos con las directrices adecuadas; sin embargo, existen otros factores de riesgo que no lo son, como la edad, el sexo o la herencia genética. La intervención de la enfermera primordial es la educación del paciente, tanto en la profilaxis como en la rehabilitación, sin obviar los cuidados de enfermería al paciente hospitalizado.8 Se priorizará la intervención sobre poblaciones especialmente sensibles, los denominados grupos de alto riesgo: hombres mayores de los 40 años, mujeres postmenopáusicas, niños con hipercolesterolemia, obesidad, dislipemia, hipertensos, hábitos tabáquicos y antecedentes de patología coronaria. Además, debemos cerciorarnos de que todas nuestras actuaciones estén basadas en la mejor evidencia posible. Dentro de los diagnósticos de enfermería podemos diferenciar entre diagnósticos de riesgo, que implican una prevención y vigilancia; y diagnósticos de promoción de salud implican la promoción y prevención. 9 Actualmente se pueden encontrar innumerables publicaciones científicas sobre las ECV, no obstante, la mayoría desarrollan el tema desde el punto de vista médico, obviando la labor de la enfermera. Por lo que en el presente trabajo se pretende focalizar la temática de las ECV desde el punto de vista de la enfermera, con una actualización de los conocimientos sobre las mismas proporcionando una ayuda clara y directa para su implementación en la práctica clínica. 3 2. Objetivos 2.1. Objetivos generales:  Describir los factores de riesgo cardiovascular.  Identificar las intervenciones de enfermería más efectivas y/o accesibles que han sido propuestas frente a los factores de riesgo cardiovascular. 2.2. Objetivos específicos:  Describir las principales herramientas de cribado y diagnóstico de las ECV.  Definir las funciones de prevención de la enfermera en pacientes con patología cardiovascular.  Analizar las distintas intervenciones de enfermería ante los factores de riesgo cardiovascular.  Identificar las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades que se derivan de la revisión sobre este importante problema de salud en la práctica del cuidado. (Análisis DAFO). 4 3. Material y métodos 3.1. Diseño En este estudio se realizó una revisión bibliográfica de los estudios experimentales, observacionales, revisiones bibliográficas y sistemáticas. Para ello se partió de la pregunta PICO representada en la siguiente tabla: Tabla 1. Pregunta PICO. Paciente Persona susceptible de tener / con alto riesgo cardiovascular Intervención Disminuir el riesgo Comparación Otra intervención o no intervención Outcome (resultados) Intervención más efectiva y/o accesible 3.2. Fuentes de obtención de los datos Para la realización del presente estudio se realizó una investigación bibliográfica entre diciembre de 2018 y abril de 2019 en las siguientes bases de datos: Pubmed, Lilacs, Cochrane library, Ibecs y Scielo, así como en las revistas: European Heart Journal, American Heart Journal y la Revista Española de Cardiología. En la búsqueda de artículos se delimitaron las palabras clave a través de los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y los Medical Subjects Headings (MeSH), uniéndolos mediante el operador booleano “AND”. Además, se utilizó el truncador * durante la búsqueda. Los MeSH y DeCS empleados recogieron en la siguiente tabla: Tabla 2: Medical Subjects Headings y Descriptores de Ciencias de la Salud. MeSH DeCS Cardiovascular risk factor nurs* Factor de riesgo cardiovascular enfermer* Cardiovascular nursing Enfermería cardiovascular Cardiovascular nursing intervention Intervención cardiovascular de enfermería Cardiovascular intervention Intervención cardiovascular Cardiovascular nursing management Manejo cardiovascular de enfermería Cardiovascular nursing competencies Competencias cardiovasculares de la enfermera 5 3.3. Criterios de inclusión y exclusión Al realizar la búsqueda bibliográfica se establecieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión:  Idiomas: inglés y español.  Cronicidad: últimos 10 años.  Estudios en humanos.  Texto libre disponible. Criterios de exclusión: aquellos artículos que no cumpliesen los criterios de inclusión mencionados anteriormente. La estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos se incluye en el Anexo I. 3.4. Análisis de los datos Tras estas consideraciones se encontraron 6274 artículos potencialmente útiles, de los cuales se seleccionaron 128 por título y resumen. Se desestimaron aquellos que se encontraron duplicados en diferentes bases de datos, restando 26 artículos para su lectura completa. Tras ello se realizó una lectura crítica de las publicaciones restantes utilizando la lista de comprobación CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español). 10 Se eliminaron 18 artículos de esta lista quedando para el estudio 8 publicaciones. Obtenidos los resultados se realizó un diagrama de decisiones que se adjunta como Anexo II. 12 El SCORE calcula el riesgo de padecer ECV en poblaciones con alto RCV en los próximos 10 años. Distingue entre dos listas de riesgo en función de los países de Europa: Low Risk Charts y High Risk Charts, en las que mide la edad, la TAS, los niveles séricos de colesterol total y si es fumador o no. Tras la medición de estos parámetros se estima un porcentaje de riesgo que es asociado a colores. En España se tomaría como referencia los valores de la Low Risk Charts (imagen 1). 37 4.5.3. ASSIGN. La ASSIGN Score estima el riesgo de desarrollar ECV y es usado para identificar quién presenta un riesgo alto de padecer ataque cardíaco o ictus. Tiene su origen en un estudio llevado a cabo con 13.000 escoceses en las décadas de 1980 y 1990, se midió su riesgo cardiológico y han sido seguidos durante una media de 22 años. A diferencia de las anteriores escalas, ASSIGN valora las carencias y privaciones sociales. Los factores que evalúa son: edad, sexo, residencia, historia familiar, diabetes, fumador, tensión arterial, niveles totales de colesterol y niveles de HDL. Con la lectura de estos datos se proporciona una puntuación entre 1 y 99. El límite considerado como riesgo alto es una puntuación igual o superior a 20. 38 4.5.4. QRISK. La QRISK®3-2018 es un algoritmo desarrollado en Reino Unido que estima en porcentaje el riesgo de padecer un ataque cardíaco o ictus durante los próximos 10 años. Recoge además de los datos comunes con otras escalas la influencia medioambiental, enfermedades renales, fibrilación auricular, migrañas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mental, esteroides y tratamiento para disfunción eréctil. 39 4.5.5. PROCAM. Surgió como un estudio realizado solamente en población alemana, iniciado en 1979 ha reclutado a más de 20.000 personas de entre 16 y 65 años. Predice las probabilidades de padecer un ataque cardíaco en los próximos 10 13 años. Los factores que tiene en cuenta son edad, presión arterial, niveles de LDL y HDL, diabetes, antecedentes de IAM y fumador. Considera un riesgo alto a las cifras superiores a un 20%, que se corresponde a una puntuación PROCAM igual o superior a 53. 40 4.5.6. ERICE (Ecuación de Riesgo Cardiovascular Española) Para su desarrollo tuvo en cuenta los datos recogidos en diferentes estudios (EPICARDIAN, REGICOR, VIVA, CORSAIB, Talavera, Albacete y Murcia) y recogió datos de población con edad igual o superior a 30 años. Se recopilaron valores de múltiples factores como: sexo, edad, DM, tabaquismo, la TAS, tratamiento antihipertensivo, el colesterol total, niveles de HDL, triglicéridos e IMC. Tras la realización del estudio se atribuyó a la edad el factor de riesgo principal. La TAS, DM, tabaquismo y tratamiento antihipertensivo se consideraron factores contribuyentes con el desarrollo de ECV. Por otra parte, las cifras de colesterol total sérico demostraron únicamente una pequeña contribución, fundamentalmente en mayores de 70 años. La puntuación ERICE se dividió en seis categorías de riesgo vital de ECV en 10 años: riesgo bajo: <5%; riesgo leve 5-9%; riesgo moderado: 10-14%; riesgo moderado-alto: 15-19%; riesgo alto: 20-29% y riesgo muy alto ≥30%. 41 4.5.7. REGICOR. El Registre Gironí del Cor investiga la cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo desde 1978. Es actualmente utilizada como predictor del riesgo cardiovascular en Cataluña, Islas Baleares y País Vasco. Tiene en cuenta la edad, sexo, fumador, DM, colesterol total, niveles de HDL y tensión arterial. En diversos estudios se le ha considerado como una extensión del Framingham Study. 42 14 4.6. Intervenciones de la enfermera La enfermera en una primera instancia debe involucrarse en el proceso de captación del paciente susceptible de padecer ECV. Es elevado el número de personas que desconocen su estado de riesgo, por tanto, los procedimientos de cribado cobran especial importancia. La herramienta principal de cribado en atención primaria (AP) de la Sanidad de Castilla y León (SACYL) es la escala SCORE. Toma como referencia los factores de riesgo cardiovascular determinados por el World Heart and Stroke Forum que los clasifica en tres grupos: mayores, subyacentes y emergentes (imagen 2). Imagen 2. Nomenclatura y clasificación de los FRCV. Modificado de Smith 43 Una vez identificado el riesgo, de forma independiente se determinará una pauta de actuación de forma individualizada a cada paciente, la cual puede incluir: seguimiento de la hipertensión, glucemias, peso, programas antitabáquicos, educación nutricional, educación a la actividad física, etc. 4.6.1. Abordaje del cumplimiento del tratamiento La modificación del estilo de vida se considera como el factor clave para el control de los FRCV.44 Para ello se realizarán intervenciones tanto individuales como grupales para mejorar los conocimientos; así como intervenciones motivacionales para modificar las actitudes. Un ejemplo sería el programa PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud) del SEMFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria). 15 Para ello se deberá tener en cuenta la actitud del paciente frente a su enfermedad siguiendo el modelo transteórico de cambio de Prochaska y Diclemente, el cual distingue entre precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento y recaída (imagen 3). Imagen 3. Tomado de Prochaska y DiClemente 45 Las causas más frecuentes del incumplimiento son los olvidos, el desconocimiento de por qué ha de tomar la medicación y el temor a sufrir efectos secundarios. Con el objetivo de confirmar una adecuada adherencia al tratamiento se emplea una adaptación de dos escalas: DRUGS y Med-Take, en la que cada fármaco del tratamiento del paciente se evalúa de 0 a 1 punto en cada uno de los siguientes apartados:  El paciente identifica los fármacos.  El paciente conoce la indicación del medicamento.  El paciente conoce la posología del medicamento.  El paciente conoce el modo de administración. Por tanto, la máxima puntuación alcanzable son 4 puntos por cada medicamento. Para determinar la adherencia se sumará el total de puntos obtenidos y se dividirá entre la máxima puntuación, obteniendo así un porcentaje. Dicho porcentaje confirmará la adherencia del paciente al tratamiento si es mayor del 75%. 46, 47 16 5. Resultados 5.1. Factores de riesgo cardiovascular Realizado un análisis de los artículos seleccionados se ha podido objetivar la presencia de un gran número de FRCV definidos y con una estrategia clara de abordaje; mientras que otros precisan de una investigación más exhaustiva a fin de determinar una incidencia evidente en el RCV de un individuo. Según un estudio publicado en 2014 en la Revista da Escola de Enfermagem da USP, se llevó a cabo un estudio transversal con una muestra de 115 pacientes que presentaban al menos un FRCV, independientemente de si seguían un tratamiento medicamentoso o no. Tras la evaluación de los resultados se demostró la relación entre el índice tobillo-brazo y algunos FRCV, entre los cuales destacaron la HTA, el sedentarismo y los antecedentes familiares. Finalmente, se propuso utilizar tanto la Escala de Claudicación de Edimburgo como el índice tobillo-brazo, ya que han demostrado ser eficaces tanto en la detección de casos asintomáticos como durante la evaluación clínica, además de su facilidad de uso. 48 Según una revisión sistemática y meta-análisis publicados en 2016 en Heart en la que se incluyeron estudios de control de FRCV, guías de adherencia al tratamiento, ensayos clínicos, etc. Se determinó que los cuidados coordinados de enfermería que incluyeron una valoración independiente de la monitorización de la presión arterial, los niveles de colesterol y el tabaquismo tuvieron un gran impacto en la prevención secundaria de las ECV. Esto se atribuye a una gran adherencia en el cambio del estilo de vida del paciente, lo cual constituyó uno de los motivos principales de consulta. Por otra parte, se destaca la complejidad de la evaluación de un plan de intervención puesto que se compone de varias actuaciones las cuales se encuentran vinculadas. Por tanto, el concepto de cuidados coordinados de enfermería se prevé heterogéneo y sugiere acordar una definición compartida para facilitar nuevos estudios y resultados. 49 En 2015 se publicó un ensayo controlado aleatorizado en el European Journal of Heart Failure, en el que se analizó la efectividad de un programa multidisciplinar de prevención secundaria de disfunción cardíaca liderado por 17 enfermeras. Se tomó una muestra de 624 pacientes cardíacos y se los dividió en dos grupos: el primero recibió unos cuidados estándar y el segundo participó en el nuevo programa de intervención, que proporcionó un seguimiento medio de 51 meses. Dicho programa incluía un seguimiento exhaustivo y un plan de cuidados individualizado basado en el Green Amber Red Delineation of risk And Need (GARDIAN), reevaluado a los 18 meses y a los tres años. Tras el análisis de los datos recogidos no se objetivó una diferencia sustancial en el número de ingresos hospitalarios. Sin embargo, el grupo que participó en el nuevo programa de intervención permaneció entre 478 y 1097 días menos ingresados, obteniendo una mejor recuperación cardiaca a los tres años, determinada tras análisis ecocardiográfico. 50 Según un estudio publicado en 2018 en la Revista Española de Cardiología en el que se realizó un estudio transversal a una muestra de 2613 individuos se relacionó el índice vascular tobillo-corazón (CAVI), una escala que permite valorar la rigidez arterial, con los factores de riesgo cardiovascular. Según dicha escala, un valor igual o superior a 9 indica una arterioesclerosis avanzada. Tras la intervención se relacionaron en ambos sexos unos valores de CAVI elevados con HTA, DM, sobrepeso e hipercolesterolemia; sin embargo, no resultaron suficientes como para implicar una relación de causalidad. Por lo que el CAVI podría ser un valor predictor representativo, pero los resultados obtenidos no han sido concluyentes. 51 Según un estudio publicado en 2016 por la Revista Latinoamericana de Enfermagem se realizó un ensayo clínico aleatorio controlado con una nueva intervención de prevención de RCV que incluía un asesoramiento en persona y vía telefónica por parte de la enfermera; mientras que otro grupo recibió un seguimiento de acuerdo con los protocolos estándar. Tras un seguimiento de 7 meses a una muestra de 53 pacientes en el grupo de intervención y 56 en el grupo de control se observó una mejora significativa en los perímetros de cintura, peso, niveles de LDL y colesterol total. Por ello, se determinó que dicha intervención resultó efectiva para la mejora de tres factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia y sobrepeso) y la mejora relativa de la calidad de vida del paciente. 52 18 Según un ensayo clínico controlado aleatorizado publicado en 2012 en el BMC Family Practice, se tomó una muestra de población sin antecedentes cardíacos ni de diabetes, a la que se le realizó una intervención de riesgo cardiovascular según las guías clínicas estándar y se la comparó con otra muestra similar que recibió un asesoramiento proactivo y automonitorización con podómetro, de peso y tensión arterial. Tras un año de seguimiento de una muestra de 179 pacientes, se observó que sus valores en la escala SCORE disminuyeron un 1’8% y un 1’6% respectivamente. Dichos valores se acompañaron de una mejora general de los factores de riesgo, no obstante, no se produjeron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control a pesar del mayor tiempo invertido en el grupo de intervención. 53 En 2010 se publicó una revisión bibliográfica en el European Journal of Cardiovascular Nursing cuyo propósito fue determinar la eficacia de las intervenciones multifactoriales sobre el estilo de vida del paciente sin tratamiento medicamentoso en pacientes con ECV o con un elevado riesgo de padecerlas. Este cambio en el estilo de vida incluye una mejora de los hábitos alimentarios y un incremento de la actividad física. Se determinó que los pacientes con una ECV ya instaurada mejoraron en el transcurso de su patología, lo cual se reflejó en un descenso de IAM, bypass, ingresos hospitalarios y mortalidad. Estos resultados se acompañaron de descensos de tensión arterial, IMC y mejora de los valores de glucosa en diabéticos. Por último, se sugiere ofrecer consejo sobre un cambio en el estilo de vida como parte de su tratamiento farmacológico acompañado de un asesoramiento intensivo. 54 5.2. Educación del personal sanitario Otro factor que se ha tenido en cuenta en gran número de estudios es el grado real de conocimiento del profesional sanitario, elemento primordial a la hora de llevar a cabo un adecuado seguimiento y educación del paciente. En un estudio publicado en 2015 en el Journal of the American College of Cardiology, se reconoce el rol clave de las enfermeras en la promoción de diversas enfermedades cardíacas e ictus, como ha sido demostrado en estudios conducidos en España, entre otros países. Además, relaciona directamente 19 diversas intervenciones de enfermería (manejo de la dislipemia, la reducción del riesgo cardiovascular, hipertensión, diabetes y tabaquismo) con resultados significativos como la reducción del riesgo cardiovascular en 10 años, mejora de presión arterial y niveles de glucemia, reducciones de peso corporal e IMC. Con esta base se propone el desarrollo de una página web en la que se pueda obtener un acceso a las últimas guías y directrices basadas en la evidencia, recursos educativos sobre prevención de ECV y a los registros de enfermería. Todo ello buscando desarrollar una red internacional que permita obtener un acceso rápido a la información para lograr el mayor grado de efectividad en sus programas posible y el reconocimiento de la labor de las enfermeras en las enfermedades no transmisibles. 55 20 6. Discusión Las ECV constituyen un grupo de patologías con un elevado nivel de afectación a la población. Estas han sido estudiadas en múltiples ocasiones y se han constituido innumerables grupos especializados que investigan sobre ellas. Tras un análisis pormenorizado de la bibliografía, se puede afirmar que aún no se ha conseguido elaborar un protocolo de actuación consensuado y homogéneo que asegure los mejores resultados. Actualmente el proceso de detección de los pacientes con alto riesgo cardiovascular se realiza fundamentalmente en AP mediante un soporte informático que permite una evaluación rápida e intuitiva de los FRCV del paciente. Sin embargo, se obvian posibles FRCV que han demostrado tener incidencia, aunque no se haya determinado una actuación precisa contra ellos. La continua falta de actualización de contenidos del soporte informático pone en riesgo que las distintas actuaciones y protocolos de práctica queden obsoletos. 6.1. Aplicación a la práctica clínica La patología cardiovascular no ha cambiado en los últimos diez años, pero sí han emergido nuevos estudios que no se han tenido en cuenta para el desarrollo de las mismas. Por consiguiente, tras la realización del presente trabajo se propone que se realice un reajuste en la cartera de servicios de SACYL, el cual incluya un cambio en la herramienta de cribado. Esto es debido a que actualmente no tiene en cuenta FRCV recientemente demostrados como el tiempo y cantidad de exposición a un tóxico como es el caso del alcohol o el tabaco. Irrefutablemente constituye una guía básica para nuestra labor, pero no deja de ser una herramienta que nos permite encasillar a un paciente en un determinado grupo de riesgo. Por esta razón no es totalmente precisa a la hora de evaluar casos concretos. 21 6.2. Análisis DAFO Se concreta este apartado de discusión sobre el problema sometido a estudio con un análisis DAFO, en el que se sintetizan los aspectos relevantes a tener en consideración para la elaboración de un protocolo de actuación de los profesionales de enfermería que mejore la calidad de los cuidados abordando los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y una práctica coherente y homogénea basada en la más actualizada evidencia científica. 6.2.1. Debilidades  Patología multifactorial y por tanto requiere un abordaje amplio y complejo.  Sistemas de trabajo (herramientas de cribado, protocolos de abordaje, guías de práctica clínica y aplicaciones de registro de datos) anticuados, obsoletos y discrepantes. 6.2.2. Amenazas  Escasas posibilidades de investigación de la enfermería en el entorno de la práctica.  Interés de las farmacéuticas en la publicación de estudios que muestren evidencia de la eficacia de sus productos.  Falta de implicación de la población en la prevención.  Escasa interrelación del equipo multidisciplinar de trabajo.  Baja prioridad de la educación sanitaria en los FRCV en la Cartera de Servicios del SACYL. 6.2.3. Fortalezas  Gran interés por el tema objetivado por el aumento del número de publicaciones recientes.  Las ECV cuentan con un seguimiento continuado e individualizado de la patología desde AP.  Guía de actuación asistencial disponible en la cartera de servicios. 6.2.4. Oportunidades  Mayores recursos para la investigación desde distintas instituciones y organismos. 28 9. Anexos 9.1. Anexo I. Estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos. Base de datos MeSH, DeCS, palabras naturales Seleccionados / Resultados Pubmed Cardiovascular risk factor nurs* 27/1130 Cardiovascular nursing 18/1678 Cardiovascular nursing interventions 28/460 Cardiovascular nursing management 5/778 Cardiovascular nursing competencies 1/11 Lilacs Cardiovascular risk factor nurs* 4/34 Cardiovascular nursing 3/678 Cardiovascular nursing interventions 4/328 Cardiovascular nursing management 0/0 Cardiovascular nursing competencies 0/66 Scielo Cardiovascular risk factor nurs* 3/10 Cardiovascular nursing 2/147 Cardiovascular nursing interventions 2/19 Cardiovascular nursing management 2/17 Cardiovascular nursing competencies 0/2 Crochrane Library Cardiovascular risk factor nurs* 0/6 Cardiovascular nursing 3/15 Cardiovascular nursing interventions 1/7 Cardiovascular nursing management 0/2 Cardiovascular nursing competencies 0/0 29 Ibecs Cardiovascular risk factor nurs* 0/0 Cardiovascular nursing 3/170 Cardiovascular nursing interventions 3/19 Cardiovascular nursing management 1/65 Cardiovascular nursing competencies 0/0 American Heart Journal Cardiovascular risk factor nurs* 0/7 Cardiovascular nursing 3/4 Cardiovascular nursing interventions 1/116 Cardiovascular nursing management 0/95 Cardiovascular nursing competencies 1/2 European Heart Journal Cardiovascular risk factor nurs* 1/64 Cardiovascular nursing 4/76 Cardiovascular nursing interventions 4/61 Cardiovascular nursing management 0/8 Cardiovascular nursing competencies 0/11 Revista Española de Cardiología Cardiovascular risk factor nurs* 1/49 Cardiovascular nursing 5/62 Cardiovascular nursing interventions 3/43 Cardiovascular nursing management 2/31 Cardiovascular nursing competencies 0/3 30 9.2. Anexo II. Diagrama de decisiones para la elección de los artículos. 6146 artículos se desestimaron tras la lectura de su título y resumen 102 artículos fueron desestimados por duplicidad en las diferentes bases de datos Tras una lectura crítica con listas de comprobación se desestimaron 18 artículos 6274 artículos potencialmente útiles 128 publicaciones seleccionadas por título y resumen 26 artículos seleccionados para su lectura completa 8 artículos considerados para el estudio final