Estudio retrospectivo de la morbilidad de la gastrectomía abierta vs. laparoscópica en el adenocarcinoma gástrico.

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA MORBILIDAD DE LA GASTRECTOMÍA ABIERTA VS LAPAROSCÓPICA EN EL ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Autor: ELENA FERNANDEZ FERNANDEZ Dirigido por: MARIA HENAR NUÑEZ DEL BARRIO TRABAJO DE FIN DE GRADO VALLADOLID 2023 ÍNDICE 1. RESUMEN .............................................................................................................. 1 2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 2.1 Tipos de tumores gástricos .......................................................................................... 1 2.2 Adenocarcinoma gástrico: factores de riesgo, síntomas, exploración física y diagnóstico. ......................................................................................................................... 1 2.2.1 Factores de riesgo ........................................................................................................... 2 2.2.2 Síntomas ............................................................................................................................ 3 2.2.3 Exploración física ............................................................................................................. 3 2.2.4 Diagnóstico ........................................................................................................................ 3 2.2.5 Adenocarcinoma gástrico en nuestro medio ................................................................ 5 2.3 Tratamiento ................................................................................................................... 5 2.3.1 Cirugía abierta vs gastroscopia: complicaciones post-operatorias .......................... 5 3. OBJETIVOS ........................................................................................................... 6 4. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................. 6 4.1 Diseño del estudio ........................................................................................................ 6 4.2 Recogida de datos ........................................................................................................ 6 4.3 Selección de pacientes ................................................................................................. 7 4.4 Técnicas quirúrgicas empleadas .................................................................................. 7 4.5 Análisis estadístico ....................................................................................................... 8 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 9 6. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 16 6.1 Discusión de la representatividad de la muestra ........................................................... 16 6.2 Discusión de los resultados: la gastrectomía laparoscópica acorta el tiempo total de estancia hospitalaria. .......................................................................................................... 16 6.3 Discusión de los resultados: aparición de complicaciones en función del abordaje ........ 17 6.4 Posibles sesgos del estudio .......................................................................................... 17 7. CONCLUSIONES ................................................................................................. 18 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 18 1 1. RESUMEN El cáncer de estómago es el sexto tumor maligno más frecuente en España, con una incidencia anual de 7.313 casos y una mortalidad de aproximadamente 5.154 pacientes al año en nuestro país, siendo el adenocarcinoma gástrico el tipo más frecuente. El tratamiento es la resección quirúrgica asociada a linfadenectomía. Desde la introducción del abordaje laparoscópico como alternativa al abordaje abierto quirúrgico, ha crecido el interés por determinar la mejor técnica en términos de eficacia y eficiencia. En este trabajo, se ha comparado la duración de la estancia hospitalaria postquirúrgica de pacientes intervenidos de adenocarcinoma gástrico en función del abordaje realizado, encontrándose diferencias significativas a favor de la técnica laparoscópica. También se ha realizado una revisión de las complicaciones encontradas, no hallándose resultados significativos a favor de uno u otro abordaje. 2. INTRODUCCION 2.1 Tipos de tumores gástricos Existen múltiples tipos de tumores gástricos. El tipo más frecuente es el adenocarcinoma, (el cual se forma a partir de la mucosa del estómago, y constituye el 90-95% de los casos aproximadamente); sin embargo, también podemos encontrar linfomas, tumores del estroma gastrointestinal (GIST), tumores carcinoides (productores de hormonas), o más infrecuentemente, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células pequeñas, y leiomiosarcomas [1]. Dado que el tumor gástrico más frecuente es el adenocarcinoma, vamos a centrar nuestro estudio en este tipo histológico. Aunque bien es cierto que se está trabajando en nuevas terapias para incrementar la supervivencia de estos pacientes, hasta el momento actual, el único tratamiento curativo conocido es la resección quirúrgica asociada a linfadenectomía. En pacientes con enfermedad diseminada, se ofrecen terapias paliativas [2]. 2.2 Adenocarcinoma gástrico: factores de riesgo, síntomas, exploración física y diagnóstico. A nivel mundial, el adenocarcinoma gástrico constituye el cuarto cáncer más frecuente, y el tercero más mortal, representando un 6% y un 8% respectivamente, según la OMS. 2 A pesar de que su incidencia se encuentra en descenso, (sobre todo en población blanca no hispana), es posible encontrar diferencias geográficas, étnicas y socioeconómicas en la distribución [3]. 2.2.1 Factores de riesgo Por el momento, no se han encontrado las causas exactas que producen el cáncer gástrico, aunque si se han reconocido una serie de factores de riesgo que pueden favorecer su aparición. Los más relevantes son:[3–5] Factores nutricionales: Las dietas escasas en frutas y verduras, con incremento de los alimentos ricos en salazones y ahumados, así como preparados con altas concentraciones de nitratos, pueden contribuir en su aparición. Este estilo alimentario es más frecuente en países asiáticos como Japón, Corea o China [7]. Factores ambientales: Los emigrantes procedentes de zonas con alta incidencia de cáncer gástrico, suelen presentar un menor riesgo de desarrollarlo, lo que sugiere un papel importante de los factores ambientales. Tabaco: Es un carcinógeno, y como tal aumenta la aparición de muchos cánceres, incluido el de estómago. Enfermedades o condiciones predisponentes: Existen patologías que incrementan el riesgo de padecer cáncer gástrico. Las más importantes son: la gastritis crónica atrófica, la anemia perniciosa, los pólipos gástricos, la infección por H. Pylori, el reflujo gastro-esofágico, o el antecedente quirúrgico de resección gástrica. Factores genéticos o familiares: • Factores genéticos: En una minoría de casos, puede estar relacionado con factores genéticos, como por ejemplo en el síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario. • Factores familiares: En los familiares de pacientes diagnosticados de cáncer gástrico, la incidencia aumenta 2-3 veces, aunque no se haya encontrado ninguna mutación concreta en esa familia. 3 2.2.2 Síntomas La mayor parte de pacientes presentan síntomas al momento del diagnóstico, siendo frecuente la enfermedad avanzada e incurable. Únicamente el 50% de los pacientes tienen una afectación locorregional y pueden ser sometidos a una cirugía curativa. Los canceres gástricos asintomáticos y precoces son infrecuentes, detectándose la mayoría de manera incidental [6,7]. La pérdida de peso y el dolor abdominal persistente son los síntomas más frecuentes. Aproximadamente el 25% de pacientes presentan antecedentes de úlcera gástrica, y la disfagia es común en tumores de la unión esófago-gástrica. También pueden aparecer náuseas o saciedad precoz, bien por la ocupación de la masa de parte de la cavidad, o bien por la incapacidad del estómago para distenderse (linitis plástica). 2.2.3 Exploración física La hemorragia gastrointestinal en forma de melenas o hematemesis son infrecuentes (menos del 20% de pacientes), pero sí que es importante la cantidad de pacientes con hemorragia oculta que se acompaña de anemia ferropénica. Es posible también encontrar una masa abdominal palpable, que generalmente es signo de enfermedad avanzada. Otros hallazgos comunes de enfermedad metastásica son la presencia de masas en el fondo de saco de Douglas (estante de Blumer), adenopatías (ganglio supraclavicular de Virchow, nódulo periumbilical de la hermana María José, ganglio axilar de Irlanda), la diseminación peritoneal (tumor de Krukenberg si afecta al ovario), la ictericia, o la insuficiencia hepática. La existencia de síndromes paraneoplásicos son infrecuentes, y de aparecer orientan también hacia enfermedad avanzada. 2.2.4 Diagnóstico Aunque la sospecha clínica es importante, se necesita un examen histopatológico del tejido tumoral para asegurar el diagnóstico. Generalmente, se realiza una gastroscopia para obtener una muestra tisular y para establecer su localización. El aspecto más frecuente del cáncer gástrico consiste en una masa ulcerada y friable, que puede acompañarse de márgenes sobresalientes, irregulares o engrosados. En los pacientes con linitis gástrica, la mucosa puede tener apariencia normal, encontrándose 4 únicamente un estómago difícil de distender, sin embargo, constituye una forma muy agresiva de cáncer gástrico [7,8,9]. Existen dos variantes principales en el adenocarcinoma gástrico. El “tipo intestinal”, es el más frecuente, y adopta su nombre debido a la gran similitud que tiene con los adenocarcinomas que aparecen en el tracto intestinal. El “tipo difuso”, es mucho menos común, y en su etiología se encuentra una alteración en las uniones celulares, produciéndose un fallo en la formación de glándulas. Existe también, una forma hereditaria de carcinoma gástrico difuso, cuya causa está en la presencia de una mutación de la proteína de adhesión celular E-Cadherina (CDH1) [10]. Una vez determinada su localización, se debe valorar el estadiaje del tumor, para poder maximizar el tratamiento y predecir el pronóstico del paciente. Existen dos sistemas de estadificación: la “clasificación japonesa”, que se centra en la localización anatómica exacta y el número de cadenas ganglionares afectadas; y la clasificación desarrollada conjuntamente entre el Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC) y la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC), que es la que más utilizamos, y se basa en la clasificación TNM del tumor. Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis en todos los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico, a modo de evaluar la presencia de enfermedad metastásica (M) o hallazgos sugestivos de malignidad, como lesiones viscerales (hepáticas), masas omentales o peritoneales, o ganglios linfáticos retroperitoneales. Además, las lesiones hepáticas pueden evaluarse más a fondo con resonancia magnética (RM). Para evaluar la profundidad del tumor, la ultrasonografía endoscópica (EUS) es considerada el método más fiable. Se recomienda la realización de una EUS prequirúrgica a todo paciente con adenocarcinoma gástrico que no presente evidencia de enfermedad metastásica (M1) y que sea candidato a una cirugía con intención curativa [11]. En el caso de pacientes con estadiaje ≥T2N0 sin hallazgos detectados en imágenes para enfermedad metastásica, se puede valorar realizar una tomografía por emisión de positrones (PET)/TAC para confirmar la ausencia de enfermedad metastásica. 5 2.2.5 Adenocarcinoma gástrico en nuestro medio El adenocarcinoma gástrico es una neoplasia poco frecuente en España, teniendo una incidencia anual de 6.913 casos (4.262 hombres y 2.651mujeres). Esta baja incidencia de este tumor en España contrasta con el elevado número de diagnósticos a nivel mundial, con cerca de 572.032 pacientes, correspondiendo al 3.2% de neoplasias diagnosticadas mundialmente. Según el último informe elaborado por la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) y el Instituto Nacional de Estadística (INE), se calculó una mortalidad en el año 2021 de aproximadamente 5.154 pacientes [12]. 2.3 Tratamiento El método de tratamiento variará en función del estadiaje en el momento del diagnóstico. En los pacientes que tienen enfermedad limitada a la mucosa (<T1b, N0), es posible realizar una resección endoscópica superficial [13]. En el resto de los tumores <T3, con ganglios negativos, se realiza resección quirúrgica asociada a linfadenectomía D2. Para estadios superiores, se puede añadir a la técnica quirúrgica, tratamiento neoadyuvante o adyuvante con QT y/o RT, reservando las terapias paliativas para aquellos pacientes que presenten una enfermedad avanzada irresecable [3,14,15]. 2.3.1 Cirugía abierta vs gastroscopia: complicaciones post-operatorias Actualmente existen dos métodos quirúrgicos para pacientes potencialmente curables: la laparoscopia y la gastrectomía abierta. Aunque bien es cierto que la efectividad de ambas técnicas es superponible, se han encontrado algunas diferencias en lo referente a la eficiencia de ambas, y a la aparición de complicaciones o efectos adversos [16,17]. Según un metaanálisis publicado en la base de datos OVID, en el que se revisaron 355 artículos, e incluyéndose 34 artículos con un total de 24.098 pacientes sometidos a laparoscopia gástrica (5445) o gastrectomía abierta (18.653) en centros occidentales, se concluyó que, en comparación con la gastrectomía abierta, la gastrectomía laparoscópica tiene una duración de la cirugía significativamente mayor, menor pérdida de sangre, menor requerimiento de analgésicos y menor estancia hospitalaria. Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticas en función del número de ganglios linfáticos recolectados, la tasa de complicaciones posoperatorias importantes 6 y la supervivencia general a los 5 años, determinando la necesidad de más estudios de alta calidad sobre los resultados a largo plazo [18]. 3. OBJETIVOS Según lo revisado y expuesto previamente, el tratamiento del adenocarcinoma gástrico es quirúrgico, por lo que este estudio se centra en analizar los resultados de las diferentes técnicas quirúrgicas en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. ➢ El objetivo principal es valorar la estancia hospitalaria en nuestro hospital, comparando los pacientes que han sido sometidos a gastrectomía abierta frente a los que se les realizó gastrectomía laparoscópica, con intención de determinar cuál de las dos técnicas se asocia a una menor duración del ingreso. ➢ También se valorará, a título de objetivo secundario, los tipos de complicaciones que aparecieron en cada grupo de pacientes: infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de sutura, infección respiratoria etc. 4. MATERIALES Y METODOS 4.1 Diseño del estudio Este trabajo se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, analítico y observacional, que utiliza una muestra de 78 pacientes, todos con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico e indicación de cirugía como tratamiento. Cuenta con la aprobación del Comité ético y de investigación clínica del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y la consulta de las historias clínicas se ha llevado a cabo en la más estricta confidencialidad, preservándose en todo momento el anonimato de los pacientes. 4.2 Recogida de datos La población diana se seleccionó a partir de una base de datos del servicio de cirugía general del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (fechada desde el 2018 hasta 2022) recogiendo una muestra de aquellos pacientes con adenocarcinoma gástrico sometidos a una resección gástrica, que cumpliesen los criterios para inclusión en nuestro estudio. 7 4.3 Selección de pacientes Se seleccionaron 78 pacientes válidos para el estudio según los siguientes criterios: Criterios de inclusión en el estudio ➢ Diagnóstico de adenocarcinoma gástrico. ➢ Primer ingreso y tratamiento quirúrgico dentro del periodo de estudio con intención curativa, según la clasificación TNM del adenocarcinoma gástrico. Criterios de exclusión en el estudio ➢ Pacientes que recibieron un bypass gástrico por adenocarcinoma irresecable. ➢ Adenocarcinoma gástrico con carcinomatosis peritoneal. ➢ Pacientes diagnosticados de otro tumor gástrico distinto al adenocarcinoma. Los datos recogidos han sido: • Edad • Sexo • Año de intervención quirúrgica • Tipo de técnica (abierta vs laparoscópica) • Duración de la estancia hospitalaria postquirúrgica (días) • Aparición de complicaciones (si/no) • Tipo de complicación: Infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de sutura, infección respiratoria, u otro tipo de complicaciones. 4.4 Técnicas quirúrgicas empleadas Los dos tipos de abordajes quirúrgicos que se han llevado a cabo son: ➢ Gastrectomía por cirugía abierta: En este abordaje se accede a la cavidad abdominal mediante una incisión subcostal bilateral. Tras la identificación de la tumoración, se realiza una gastrectomía subtotal o total en función de su localización, asegurando márgenes quirúrgicos libres, y posteriormente se reconstruye el tránsito intestinal mediante gastro-yeyunostomía en Y de Roux. ➢ Gastrectomía por cirugía laparoscópica: se realiza la laparoscopia bajo visión directa con cinco trocares (Hasson 12mm, 4x5mm). Tras la identificación de la tumoración, se realiza gastrectomía total/subtotal según su localización, asegurando márgenes quirúrgicos libres. Posteriormente se reconstruye el 14 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,726a 1 0,189 Corrección de continuidadb 0,817 1 0,366 Razón de verosimilitud 1,970 1 0,160 Prueba exacta de Fisher 0,248 0,186 N de casos válidos 78 a. 2 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 2,60. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 f. Correlación entre el tipo de cirugía y aparición de otro tipo de complicaciones Tanto en el 38,8% de los pacientes con gastrectomía abierta como en el 34,5% con laparoscopia se documentó la aparición de otro tipo de complicaciones distintas a las mencionadas, siendo esta diferencia no significativa (p=0,705) (tabla 7). Tabla 7. Tabla de contingencia que analiza el tipo de cirugía y la aparición de otros tipos de complicaciones OTRAS COMPLICACIONES NO SI Total CIRUGÍA ABIERTA Recuento 30 19 49 % 61,2% 38,8% 100,0% LAPAROSCOPIA Recuento 19 10 29 % 65,5% 34,5% 100,0% 61,20% 38,80% ABIERTA NO SI 65,50% 34,50% LAPAROSCOPIA NO SI 15 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,144a 1 0,705 Corrección de continuidadb 0,019 1 0,891 Razón de verosimilitud 0,144 1 0,704 Prueba exacta de Fisher 0,810 0,448 N de casos válidos 78 a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 10,78. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 g. Correlación entre la mortalidad y el tipo de cirugía Cinco de los pacientes de la muestra, intervenidos por abordaje abierto, fallecieron a causa de complicaciones postoperatorias (10,2%); en contraposición, no hubo ningún éxitus por abordaje laparoscópico. Sin embargo, no se pudieron encontrar resultados estadísticamente significativos (p=0,091) (Tabla 8) Tabla 8. Tabla de contingencia que analiza el tipo de cirugía y la aparición de éxitus EXITUS NO SI TOTAL CIRUGIA ABIERTA Recuento 44 5 49 % 89,8% 10,2% 100,0% LAPAROSCOPIA Recuento 29 0 29 % 100% 0,0% 100,0% 89,8% 10,20% ABIERTA NO SI 100,00% LAPAROSCOPIA NO SI 16 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 2,849a 1 ,091 Corrección de continuidadb 2,098 1 ,147 Razón de verosimilitud 2,919 1 ,088 Prueba exacta de Fisher ,102 ,073 N de casos válidos 78 a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 11,53. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 6. DISCUSION 6.1 Discusión de la representatividad de la muestra Todos los pacientes incluidos en este estudio fueron diagnosticados de adenocarcinoma gástrico, siendo 48 mujeres y 30 varones, y estableciéndose una media de edad de 72,29 años. Dado que esta neoplasia aparece en personas de edad avanzada y que no tiene un predominio de un sexo sobre otro, considero que la muestra obtenida para el estudio es adecuada y representativa de la población general. 6.2 Discusión de los resultados: la gastrectomía laparoscópica acorta el tiempo total de estancia hospitalaria. El objetivo principal planteado en este estudio era comprobar si el abordaje laparoscópico frente al abierto en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid proporcionaba una duración menor del ingreso postquirúrgico. En el momento actual, los estudios publicados en la literatura demuestran una reducción de la duración del ingreso, tal y como se recoge en el citado metaanálisis publicado en “International Journal of Surgery” [16], y en el artículo procedente de “Journal of Clinical Medicine” [19]; y así se ha reflejado también en este estudio, encontrando una media de estancia hospitalaria menor (8,34 días vs 13,69), siendo estos resultados estadísticamente significativos, (p= 0.008). 17 6.3 Discusión de los resultados: aparición de complicaciones en función del abordaje Actualmente, la elección de un abordaje sobre otro en función de la aparición de complicaciones sigue siendo objeto de debate. El análisis de los resultados evidenció que la aparición de complicaciones fue mayor por vía abierta vs laparoscópica (46,9% vs 27.60%), sin ser estos resultados estadísticamente significativos. Las complicaciones mayores que ocurren más frecuentemente tanto en la gastrectomía abierta como en la laparoscópica son la dehiscencia de sutura y la infección respiratoria, con igualdad de resultados. Sin embargo, no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre los tipos de abordaje y su aparición, lo que concuerda con la evidencia científica actualmente disponible [16,17]. 6.4 Posibles sesgos del estudio Dado que la aplicación de la técnica laparoscópica en el abordaje del adenocarcinoma gástrico se implementó a finales del año 2019 en el HCUV, la muestra de pacientes que recibieron este abordaje es limitada y ha podido suponer un posible sesgo aleatorio, que pudiese condicionar otros resultados distintos en cuanto a la aparición de complicaciones si este mismo trabajo se realizase en unos años posteriores, con una muestra mayor. Además, no se ha diferenciado entre el subtipo de resección que presentaba cada paciente (total/subtotal), por lo cual los resultados podrían cambiar si se relacionasen la tasa de complicaciones en función del tipo de gastrectomía realizada. Tampoco se ha valorado el número de ganglios linfáticos recolectados por ambos abordajes ni se han podido estimar estadísticas en función del tiempo de la supervivencia general a los 5 años y a largo plazo, por lo cual sería interesante ampliar en sucesivos estudios la evolución de los pacientes en función de ambas técnicas en nuestro medio. 18 7. CONCLUSIONES 1. La gastrectomía laparoscópica se está convirtiendo en una opción cada vez más común para el tratamiento del adenocarcinoma gástrico. 2. En nuestro hospital, la gastrectomía laparoscópica se asocia a un menor tiempo de estancia hospitalaria en el episodio de la cirugía, lo que conllevaría un menor coste de la estancia hospitalaria. 3. En nuestro hospital, no se ha demostrado la superioridad de una técnica frente a otra en cuanto a la aparición de complicaciones mayores. 4. Hacen falta más estudios para determinar el abordaje idóneo en función de la supervivencia a largo plazo de los pacientes. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. ¿Qué es el cáncer de estómago? [Internet]. [citado 2022 dic 9];Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-estomago/acerca/que-es-el-cancer-deestomago.html 2. Mukkamalla SKR, Recio-Boiles A, Babiker HM. Gastric Cancer [Internet]. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 2022 oct 22]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459142/ 3. Cáncer gástrico - SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica © 2019 [Internet]. [citado 2022 oct 9];Available from: https://seom.org/info-sobre-elcancer/estomago?start=3 4. PDQ Adult Treatment Editorial Board. Gastric Cancer Treatment (PDQ®): Health Professional Version [Internet]. En: PDQ Cancer Information Summaries. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002 [citado 2023 abr 16]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65766/ 5. ¿Se puede prevenir el cáncer de estómago? [Internet]. [citado 2023 abr 16];Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-estomago/causas-riesgosprevencion/prevencion.html 6. Cáncer de estómago [Internet]. Cinfasalud [citado 2023 may 1];Available from: https://cinfasalud.cinfa.com/p/cancer-de-estomago/ 7. Síntomas del cáncer de estómago [Internet]. Cirugía general y digestiva en Barcelona. IQL. [citado 2023 may 1];Available from: https://www.iqlacy.com/queoperamos/cancer-de-estomago/sintomas-del-cancer-estomago/ 8. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer - UpToDate [Internet]. [citado 2022 oct 9];Available from: https://www-uptodate-com.ponton.uva.es/contents/clinicalfeatures-diagnosis-and-staging-of-gastriccancer?search=gastric%20tumors&source=search_result&selectedTitle=1~150&usag e_type=default&display_rank=1#H1 9. Epidemiology of gastric cancer - UpToDate [Internet]. [citado 2023 abr 16];Available from: https://www-uptodate-com.ponton.uva.es/contents/epidemiology-of-gastric- 19 cancer?search=adenocarcinoma%20gastrico&source=search_result&selectedTitle=8 ~150&usage_type=default&display_rank=8 10. Gastric cancer: Pathology and molecular pathogenesis - UpToDate [Internet]. [citado 2022 oct 9];Available from: https://www-uptodate-com.ponton.uva.es/contents/gastriccancer-pathology-and-molecularpathogenesis?search=gastric%20tumors&topicRef=2616&source=related_link 11. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, Fleitas T, Haustermans K, Piessen G, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33:1005-20. 12. Cancer (IARC) TIA for R on. Global Cancer Observatory [Internet]. [citado 2023 abr 16];Available from: https://gco.iarc.fr/ 13. Surgical management of hereditary diffuse gastric cancer - UpToDate [Internet]. [citado 2023 abr 16];Available from: https://www-uptodatecom.ponton.uva.es/contents/surgical-management-of-hereditary-diffuse-gastriccancer?search=gastrectomia&source=search_result&selectedTitle=9~150&usage_typ e=default&display_rank=9 14. PDQ Adult Treatment Editorial Board. Gastric Cancer Treatment (PDQ®): Health Professional Version [Internet]. En: PDQ Cancer Information Summaries. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002 [citado 2022 oct 22]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65766/ 15. Opciones de tratamiento según el tipo y la etapa del cáncer de estómago [Internet]. [citado 2023 abr 16];Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-deestomago/tratamiento/por-etapa.html 16. Lou S, Yin X, Wang Y, Zhang Y, Xue Y. Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2022;102:106678. 17. Wang J fa, Zhang S ze, Zhang N yun, Wu Z yang, Feng J ye, Ying L ping, et al. Laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for elderly patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol 2016;14:90. 18. Inokuchi M, Otsuki S, Fujimori Y, Sato Y, Nakagawa M, Kojima K. Systematic review of anastomotic complications of esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy. World J Gastroenterol 2015;21:9656-65. 19. Garbarino GM, Laracca GG, Lucarini A, Piccolino G, Mercantini P, Costa A, et al. Laparoscopic versus Open Surgery for Gastric Cancer in Western Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis of Shortand Long-Term Outcomes. J Clin Med 2022;11:3590. 20