Cribado de fibrilación auricular en atención primaria

Universidad De Valladolid Facultad de Medicina TRABAJO DE FIN DE GRADO 2023 REVISIÓN SISTEMÁTICA CRIBADO DE FIBRILACIÓN AURICULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA Autora: Esther Formoso Ramírez Alumna de 6º Medicina. Tutor: Juan Carlos Rodríguez Villamañán Médico especialista en Atención Primaria Profesor asociado depto. Medicina y Dermatología Centro de Salud Gamazo 1 INDICE 1. RESUMEN ............................................................................................................ 2 2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 3 3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 7 4. MÉTODOS............................................................................................................ 8 5. RESULTADOS y DISCUSIÓN .............................................................................. 9 6. CONCLUSIONES ............................................................................................... 14 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 16 8. ANEXOS ............................................................................................................. 18 2 1. RESUMEN La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente a nivel mundial (2-4% de la población general). Existen diversos factores de riesgo para padecerla, por lo que una intervención temprana podría disminuir la incidencia de la misma. La intervención temprana que se estudia en este trabajo es el cribado oportunista desde Atención Primaria (AP). Objetivo: Revisar la evidencia científica publicada en los últimos 5 años con el fin de esclarecer si existe indicación para realizar cribado en Atención Primaria o no, y si existen grupos de riesgo establecidos. También buscamos el método o estrategia más recomendado para realizar el screening. Métodos: Se realiza una revisión sistemática, mediante búsqueda con el método PICO, en dos plataformas web reconocidas por la comunidad científica como son PubMed y la Biblioteca Cochrane. Usando diferentes operadores para acotar los resultados y también filtrando por el año de publicación de los artículos encontrados. Resultados: Con los 15 artículos obtenidos se han realizado dos tablas en las que se reflejan sus características más importantes, así como observaciones y recomendaciones finales de los mismos. Se han encontrado 9 artículos a favor del cribado oportunista, mientras que los otros 6 no lo recomiendan. Se han establecido unos factores de riesgo para la FA, el más determinante ha sido la edad (>65 años). Por último, hemos revisado los estudios en busca de la mejor estrategia de cribado. Conclusiones: La evidencia publicada en el último lustro es escasa para concluir definitivamente si es necesario o no realizar cribado desde Atención Primaria. A pesar de ello, parece demostrarse que la detección temprana de la FA silente conlleva un beneficio a medio plazo. La técnica más coste-eficaz y exenta de riesgos es la toma de pulso arterial, aunque posee una baja sensibilidad. Se precisan estudios que evalúen el cribado oportunista desde AP en el futuro.  Palabras clave: Fibrilación auricular, cribado, toma de pulso arterial, ECG, factores de riesgo. 3 2. INTRODUCCIÓN ¿Qué es la Fibrilación Auricular? La fibrilación auricular (FA) es un trastorno de la contracción auricular, que provoca un estado constante de taquiarritmia supraventricular e ineficiencia de las contracciones. Por las contracciones ineficientes, hay un peor llenado ventricular, quedando sangre remansada en la aurícula, pudiendo acumularse en la orejuela y formando un trombo, que si se libera aumenta el riesgo de sufrir trombosis, sobre todo en territorio cerebral. [1] La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente a nivel mundial, dándose con más frecuencia en hombres de raza caucásica. Un 2-4% de la población general padece FA, y se espera que estas cifras se dupliquen en aproximadamente 10 años debido al aumento de la esperanza de vida de la población[1]. Otro motivo por el que la edad es un riesgo de FA, es que aumentan las comorbilidades y factores de riesgo (HTA, DM, IC, etc).[1,2] Se estima que 1 de cada 3 individuos de origen europeo padecerá la enfermedad a lo largo de la vida, aunque depende de factores genéticos, edad y factores de riesgo modificables, por lo que una intervención temprana sobre estos factores podría disminuir la tasa de incidencia de FA. [1] La FA es causante del 20-30% de los ictus isquémicos debido al desprendimiento de un trombo que avanza hacia el territorio cerebral. Aumenta un 1,6% la probabilidad de tener deterioro cognitivo o demencia vascular por hipoperfusión y lesión de la materia blanca. Provoca insuficiencia cardiaca hasta un 30% de los pacientes por las contracciones irregulares, que lleva a fatiga muscular del miocardio. También disminuye la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, debido a las comorbilidades y la medicación. Aumenta la tasa de hospitalizaciones debido al tratamiento, la IC, las complicaciones, etc. [1] Independientemente de las causas, la FA se asocia a un aumento del riesgo de muerte doble para las mujeres y 1,5 veces más para los hombres. La principal causa de muerte en estos pacientes es la IC (14,5%), los ictus causan el 6,5% de las muertes de estos pacientes.[1,3] Por estos motivos, supone un gran gasto para el sistema sanitario, tanto el tratamiento de la propia enfermedad como el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades secundarias a ella. 4 Existen diferentes tipos de FA según su presentación y duración de síntomas según la guía ESC 2020[1]  FA de primer diagnóstico: FA diagnosticada por primera vez, independientemente de la duración de la arritmia o la gravedad de los síntomas relacionados a ella.  FA paroxística: de carácter autolimitado, revirtiendo espontáneamente o con una intervención en los 7 primeros días.  FA persistente: durante más de 7 días incluyendo los episodios que terminan con cardioversión farmacológica o eléctrica.  FA persistente de larga duración: más de 1 año tras adoptar estrategias para restaurar el ritmo cardiaco.  FA permanente: el médico y el paciente asumen la FA como una enfermedad crónica sin intentar restaurar el ritmo sinusal. Según la forma de presentación de los síntomas se puede clasificar en:  Sintomática: subdividiéndose en hemodinámicamente estable (fatiga, disnea, dolor torácico, mala tolerancia al ejercicio…) o inestable (Síncope, hipotensión ortostática, IC aguda, shock cardiogénico…)  Asintomática: hasta un 80% de los pacientes no presentan síntomas de FA, lo que conlleva a un mayor riesgo de complicaciones por no tener diagnóstico y, por tanto, tampoco tratamiento preventivo. En este tipo de FA es en el que más énfasis se debe poner para realizar cribado. ¿Cómo se diagnostica? Esta es la pregunta que nos introduce a este trabajo de fin de grado. Hemos revisado la evidencia publicada sobre la prevención y diagnóstico precoz de esta entidad. En el desarrollo del tema, se profundiza en los métodos diagnósticos más relevantes y sus niveles de evidencia. La prueba Gold Standard para su diagnóstico es el electrocardiograma de 12 derivaciones en el que se objetiva ausencia de onda P seguida de QRS a intervalos irregulares. También, se considera óptimo el uso de un electrocardiograma de 1 derivación durante más de 30 segundos.[3] Previamente, se realizaba una toma de pulso arterial (TPA) (normalmente la arteria radial) a la vez que se realizaba la auscultación cardiaca en búsqueda de anomalías en el pulso. Actualmente, existen programas de cribado que sostienen que esta 5 técnica es fiable a la vez que económica, por lo que se recomienda realizarla seguida de un ECG. Se han ido desarrollando nuevos métodos de diagnóstico, con dispositivos portátiles (relojes de muñeca, aplicaciones de Smartphones…) que realizan un electrocardiograma de 1 derivación mediante fotopletismografía, seismografía, etc. Estos dispositivos alertan de irregularidades, que también tienen que ser confirmadas con ECG convencional. [1,4–8] El principal problema de la mayoría de métodos diagnósticos es que sirven para un momento determinado en el tiempo, no registran durante largos periodos de tiempo, por lo que se genera un gran agujero por el que se escapan los episodios limitados de FA asintomática y la FA paroxística. Como estos grupos de pacientes son los que más riesgo tienen de sufrir las graves consecuencias de la enfermedad, se han desarrollado técnicas de screening para detectarlos precozmente.[4] También se han estudiado los diferentes factores de riesgo que aumentan la morbimortalidad de padecer FA, debiendo hacer más hincapié en los pacientes que tengan varios de estos factores para comenzar tratamiento preventivo precoz; algunos factores de riesgo demostrados son sexo masculino, obesidad, HTA, IC previa, diabetes mellitus, edad elevada…[5,8] Una vez conocidas las pruebas diagnósticas, debemos conocer los métodos y estrategias principales de screening. En nuestra revisión sistemática, indagaremos sobre ellas para esclarecer cuales son más efectivas y eficientes. Hay dos tipos de cribado según la población a la que van dirigida y los criterios en los que se basan: [1,2,9]  Cribado oportunista: consiste en realizar pruebas a todos los pacientes mayores de cierta edad (normalmente 65 años), que acudan a consulta (medicina o enfermería) de su centro de Atención Primaria por cualquier causa. Las pruebas son toma de pulso arterial, seguido de ECG de 12 derivaciones en caso de encontrar anomalías en el ritmo del pulso.  Cribado sistemático: se trata de realizar un ECG de 12 derivaciones de manera sistemática (llamando a los pacientes para que acudan a realizárselo) a aquellos mayores de cierta edad (70-75 años) o que cumplan ciertos factores de riesgo. Otro método se está implantando en estos últimos años y consiste en realizar un electrocardiograma de una sola derivación, mediante dispositivos portátiles que a 6 través de un algoritmo detectaría una anomalía o no en el ritmo y en caso de detectar una fibrilación u otra alteración realizar un ECG de 12 derivaciones para confirmar o descartar el diagnóstico de FA. ¿Cómo se trata? Para poder dar tratamiento a los pacientes con fibrilación auricular, debemos antes clasificarla según la temporalidad y el riesgo de tromboembolismo y hemorragia con diferentes escalas. El manejo una vez tenemos todas las clasificaciones se realiza con el algoritmo ABC de la guía clínica ESC 2020. El tratamiento tiene 3 objetivos principales: primero evitar las embolias, segundo controlar el ritmo, y finalmente la frecuencia cardiaca. 1. Anticoagulación: Los fármacos utilizados son principalmente antivitamina K (AVK) (acenocumarol y warfarina) y Anticoagulantes Orales Directos(ACOD) (edoxabán, rivaroxabán, apixabán y dabigatrán) para evitar la formación de trombos en la aurícula. Se puede optar por uno u otro en todos los casos, excepto en el caso de que el paciente porte prótesis valvulares o valvulopatía mitral severa, en los que solo está indicado los AVK. Se establece, que la escala CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer)) [6,9,10] es el sistema recomendado para evaluar el riesgo de tromboembolismo en los pacientes con fibrilación auricular (clase I, nivel de evidencia A) e indicar tratamiento anticoagulante.[3] 2. Control de la frecuencia cardiaca: Se debe tratar también la frecuencia cardiaca, con betabloqueantes, digoxina, amiodarona, verapamilo, etc. 3. Control del ritmo: mediante cardioversión en pacientes inestables o ablación con catéter o cirugías en casos estables. Después de esta introducción a la patología de la que trata este Trabajo de Fin de Grado, se expone la pregunta que da título al mismo: ¿está indicado realizar cribado de fibrilación auricular en atención primaria según la evidencia publicada? Otras preguntas a resolver de manera secundaria en caso de que si estuviera indicado serían: ¿a qué grupos de pacientes?, ¿con qué método o prueba diagnóstica se debe realizar el cribado?, ¿supone realmente un beneficio para el paciente?, y por último ¿se puede establecer un nivel de evidencia para los resultados obtenidos? 7 3. OBJETIVOS En 1991 surge, a raíz de un artículo de Gordon Guyatt publicado en el ACP Journal Club el término ‘medicina basada en la evidencia’ MBE o EBM por sus siglas en inglés “Evidence Based Medicine”, que se define como: 'el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes' (Prof. David Sackett).[11]Con este término, se resta importancia al juicio clínico no sistematizado y a la intuición como materiales únicos para la toma de decisiones, dando importancia a la capacidad de búsqueda de evidencia y síntesis de la misma con juicio sobre la calidad de la misma.[12] Basándonos en el concepto anteriormente explicado, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática, razonada, de la evidencia científica escrita sobre el cribado de la fibrilación auricular, con el fin de instaurar el tratamiento óptimo de forma precoz y reducir la incidencia de complicaciones. Con este fin, se pretende sacar conclusiones sobre:  Si está indicado realizar o no el cribado desde Atención Primaria.  Qué método o estrategia sería el más respaldado.  Los gastos que conlleva realizar cribado. Esta revisión es relevante desde el punto de vista de la escasez de artículos publicados de forma reciente, que tengan resultados claramente concluyentes sobre el abordaje de la fibrilación auricular desde atención primaria. 8 4. MÉTODOS Debemos plantearnos una pregunta que motive la búsqueda de evidencia publicada. Como ya comentamos previamente la pregunta a resolver en este trabajo de fin de grado es: “¿está indicado realizar cribado de fibrilación auricular en atención primaria según la evidencia publicada?” Para realizar la búsqueda se ha establecido la pregunta principal en formato PICO, quedando desglosada de la siguiente manera:  P (pacientes): población que acude a consulta con su MAP  I (intervención): cribado oportunista de FA  C (comparación): no cribado de FA  O (outcome/resultados): ¿disminuye el riesgo de ictus? ¿existen grupos de riesgo establecidos para la FA? ¿existe algún método superior a otro? La fibrilación auricular, como comentamos previamente, es una enfermedad muy prevalente, por lo que podemos encontrar innumerables artículos, revisiones, guías clínicas, etc; sobre ella. Si hablamos, más concretamente, del cribado de fibrilación auricular, también podemos encontrar numerosos artículos a estudiar, por lo que esta manera de realizar la búsqueda (método PICO), nos sirve como filtro inicial para descartar artículos que no traten sobre lo que nos interesa. Se procedió a realizar una búsqueda estructurada y sistemática en dos bases de datos reconocidas por la comunidad científica: PubMed, y Cochrane, encontrando numerosos resultados. Se procedió a realizar un filtrado de los mismos. Con esto, se pretende acotar el número de artículos, centrándonos en aquellos que tratan casi exclusivamente sobre el tema que nos acomete, excluyendo aquellos que no lo hacen. Para esta acotación, hemos seleccionado como criterio principal “fibrilación auricular” y hemos añadido más palabras clave (utilizando el operador “AND”) para hacer un filtrado más exhaustivo de lo que buscamos. Además, hemos reducido la antigüedad de los estudios, centrándonos en los últimos 5 años. Este proceso se ha repetido en ambas plataformas de búsqueda, cambiando los términos entre una y otra para evitar la reducción excesiva del número de artículos. De 35.812 artículos publicados en PubMed, hemos obternido 10 artículos (filtrando con el operador “AND” con los términos: ‘prevention’ y ‘pulse palpation’). (figura 1) 15 existente es insuficiente para sacar conclusiones sobre el beneficio y riesgos del cribado. Grado de recomendación I.  Respecto a los grupos de riesgo para realizar el cribado oportunista de FA en los estudios que hemos analizado se incluyen a: a) Personas de 65 o más años. b) Hipertensos. c) Pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) > 28. d) Insuficiencia renal. Aunque parece existir un consenso sobre los grupos de riesgo en los que estudiar la incidencia de la FA, no existe consenso para las otras cuestiones de este TFG. Son necesarios más estudios en los próximos años para poder tener una idea clara sobre las indicaciones de la realización de cribado oportunista o la no realización. Sobre los métodos de cribado, debemos aguardar la evaluación de las nuevas tecnologías en contraposición con las técnicas convencionales, como la toma de pulso, para concluir cuál es superior a la otra. 16 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Revista Española de Cardiología 2021;74:437.e1-437.e116. 2. González Blanco V, Pérula de Torres LÁ, Martín Rioboó E, Martínez Adell MÁ, Parras Rejano JM, González Lama J, et al. Cribado oportunista de fibrilación auricular frente a detección de pacientes sintomáticos de 65 años o más: ensayo clínico controlado por clúster. Medicina Clínica 2017;148:8-15. 3. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2022 | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. ;Available from: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0212656722001640?token=A205F752C 0B2CE7C90AB5ED4665E700809D245CD7731D2C25BD455173C9E048B55533 18A177F8A87CF06F49521DB2891&originRegion=eu-west1&originCreation=20230512081525 4. Beerten SG, Proesmans T, Vaes B. The effect of a case-finding app on the detection rate of atrial fibrillation compared with opportunistic screening in primary care patients: protocol for a cluster randomized trial. Trials 2021;22:525. 5. Denas G, Battaggia A, Fusello M, Novelletto BF, Cancian M, Pengo V. Incidence of atrial fibrillation in an opportunistic screening campaign in a general practitioner setting: a prospective population study. European Heart Journal 2020;41:ehaa946.0508. 6. Chen W, Khurshid S, Singer DE, Atlas SJ, Ashburner JM, Ellinor PT, et al. Costeffectiveness of Screening for Atrial Fibrillation Using Wearable Devices. JAMA Health Forum 2022;3:e222419. 7. Uittenbogaart SB, Verbiest-van Gurp N, Lucassen WAM, Winkens B, Nielen M, Erkens PMG, et al. Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial fibrillation in primary care: cluster randomised controlled trial. BMJ 2020;m3208. 8. AlAwwa I, Al-Hindi R, Alfraihat N, Obeid A, Ibrahim S, Jallad S, et al. Prevalence and associated factors of undiagnosed atrial fibrillation among end-stage renal disease patients on maintenance haemodialysis: a cross-sectional study. BMC Cardiovascular Disorders 2020;20:186. 9. Ashburner JM, Atlas SJ, McManus DD, Chang Y, Trisini Lipsanopoulos AT, Borowsky LH, et al. Design and rationale of a pragmatic trial integrating routine screening for atrial fibrillation at primary care visits: The VITAL-AF trial. American Heart Journal 2019;215:147-56. 10. Abstracts from the 2020 Annual Meeting of the Society of General Internal Medicine. Journal of General Internal Medicine 2020;35:1-779. 11. Evidence-Based Medicine - A New Approach to Teaching the Practice of Medicine.pdf [Internet]. [citado 2023 may 3];Available from: http://courses.washington.edu/midm/Evidence-Based%20Medicine%20- %20A%20New%20Approach%20to%20Teaching%20the%20Practice%20of%20 Medicine.pdf 17 12. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación [Internet]. [citado 2023 may 3];Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-pdfS0003317009110040 13. Verbiest-van Gurp N, Uittenbogaart SB, Lucassen WAM, Erkens PMG, Knottnerus JA, Winkens B, et al. Detection of atrial fibrillation in primary care with radial pulse palpation, electronic blood pressure measurement and handheld single-lead electrocardiography: a diagnostic accuracy study. BMJ Open 2022;12:e059172. 14. Bañeras J, Pariggiano I, Ródenas-Alesina E, Oristrell G, Escalona R, Miranda B, et al. Optimal opportunistic screening of atrial fibrillation using pulse palpation in cardiology outpatient clinics: Who and how. PLoS One 2022;17:e0266955. 15. Savickas V, Stewart AJ, Rees-Roberts M, Short V, Bhamra SK, Corlett SA, et al. Opportunistic screening for atrial fibrillation by clinical pharmacists in UK general practice during the influenza vaccination season: A cross-sectional feasibility study. PLoS Med 2020;17:e1003197. 16. Patel S, Kongnakorn T, Nikolaou A, Javaid Y, Mokgokong R. Cost-effectiveness of targeted screening for non-valvular atrial fibrillation in the United Kingdom in older patients using digital approaches. J Med Econ 2023;26:326-34. 17. Kemp Gudmundsdottir K, Svennberg E, Al-Khalili F, Fredriksson T, Frykman V, Friberg L, et al. P6625Pulse palpation and history of palpitations in atrial fibrillation screening - preliminary results from the strokestop 2 study. European Heart Journal 2018;39:ehy566.P6625. 18. Opportunistic screening for atrial fibrillation versus detecting symptomatic patients aged 65 years and older: a cluster-controlled clinical trial | Cochrane Library [Internet]. [citado 2023 abr 17];Available from: https://www.cochranelibrary.com/es/central/doi/10.1002/central/CN-01301309/full 19. Duarte R, Stainthorpe A, Greenhalgh J, Richardson M, Nevitt S, Mahon J, et al. Lead-I ECG for detecting atrial fibrillation in patients with an irregular pulse using single time point testing: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2020;24:1-164. 20. Kahwati L, Asher GN, Kadro ZO, Keen S, Ali R, Coker-Schwimmer E, et al. Screening for Atrial Fibrillation: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2022 [citado 2023 abr 17]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK577975/ 21. Escalas de evaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico en la fibrilación auricular [Internet]. [citado 2023 may 10];Available from: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S1131358716300115 18 ANEXOS Tabla 2 ESTUDIOS A FAVOR DEL CRIBADO OPORTUNISTA (Elaboración propia) ESTUDIOS A FAVOR DEL CRIBADO OPORTUNISTA TAMAÑO DE MUESTRA MÉTODOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS RECOMENDACIONES OBSERVACIONES A1) Detection of atrial fibrillation in primary care with radial pulse palpation, electronic blood pressure measurement and handheld single-lead electrocardiography: a diagnostic accuracy study.[13] 4.339  Toma de pulso arterial (TPA)  ECG de 1 derivación  Tensiómetro electrónico con algoritmo Toma de pulso de arteria radial seguida de dispositivo de ECG de 1 derivación/tensiómetro cuando acudan a atención primaria por cualquier causa. ESTUDIO CASOS Y CONTROLES ANIDADO: NIVEL EVIDENCIA (NE)B GRUPO DE RIESGO: >65 años. Mayor eficiencia de ECG de 1 derivación (S=70%, E=96,5%) frete a toma de pulso (S=62,8%, E=91,8%). A2) The effect of a case-finding app on the detection rate of atrial fibrillation compared with opportunistic screening in primary care patients: protocol for a cluster randomized trial[4] 8.765  TPA +ECG 12 derivaciones.  Aplicación de teléfono+ECG 12 derivaciones. No hay resultados concluyentes Mencionan estudio similar en el que se demostró que no hay superioridad ente ambas técnicas. ESTUDIO ALEATORIZADO NE: B GRUPO DE RIESGO: >65 años y con riesgo de padecer ictus por FA según escala CHARGE-AF. Podría ser útil en la detección de FA paroxística ya que al llevarlo en tu propio móvil puedes acceder fácilmente. Requisitos de entrenamiento, conexión a internet, etc. S=95,6%, E=96,6% A 3) Design and rationale of a pragmatic trial integrating routine screening for atrial fibrillation at primary care visits: The VITAL-AF trial. [9] A4) Primary care physician experience with singlelead ecg screening for undiagnosed af: results from the vital-af study[10] 35.712  ECG de una sola derivación+ECG de 12 para confirmar.  Comparación con práctica clínica habitual, con o sin TPA. Se podría realizar un cribado anual o en cada visita de forma oportunista, con ECG de 1 derivación, es factible. ENSAYO ALEATORIZADO NE: A GRUPO DE RIESGO: >65 años, obesidad, sexo femenino, diabetes mellitus, hipertensión arterial, riesgo de ACV según CHA2DS2VASc. Precisa de entrenamiento del personal sanitario, electricidad, internet y un algoritmo interpretable. A 5) Incidence of atrial fibrillation in an opportunistic screening campaign in a general practitioner setting: a prospective population study.[5] ABSTRACT 14.987  ECG de 12 derivaciones.  Esfingomanómetro electrónico con algoritmo diagnóstico para FA+ECG 12 derivaciones. Para la sintomática: podría usarse ECG 12 derivaciones directamente. Para la silente: podría usarse esfingomanómetro automático en mayores de 65 años. ESTUDIO COHORTES PROSPECTIVO NE:B GRUPO DE RIESGO: hombres, IMC >28, edad elevada (>75), hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal, antecedentes de ACV. Pacientes sintomáticos (disnea, palpitaciones, etc) A6) Optimal opportunistic screening of atrial fibrillation using pulse palpation in cardiology outpatient clinics: Who and how.[14] 5.508  TPA+ECG 12 derivaciones  ECG de 12 derivaciones Recomiendan seguimiento del algoritmo generado, mediante palpación de pulso por ser coste-eficaz. ESTUDIO OBSERVACIONAL TRANSVERSAL: NE B Algoritmo: <60: nada, si IC toma de pulso 60-69: TPA >70: TPA, si IC ECG de 12 derivaciones. S= 79%, E= 86%. A7) Opportunistic screening for atrial fibrillation by clinical pharmacists in UK general practice during the influenza vaccination season: A cross-sectional feasibility study.[15] 604  TPA aislada  ECG 1 derivación  Confirmación con ECG 12 derivaciones Recomiendan realizar cribado frente a no realizarlo, pero no mediante TPA aislada, prefiriendo el ECG de 1 derivación. ESTUDIO OBSERVACIONAL TRANVERSAL NE B GRUPO DE RIESGO: >69 años, obesidad o sobrepeso, sexo masculino. Eficacia de entrenamiento de farmacéuticos para realizar pruebas diagnósticas. A 8) Cost-effectiveness of Screening for Atrial Fibrillation Using Wearable Devices.[6] 3MILLONES  TPA  ECG de 12 derivaciones  ECG 1 derivación portátil  Reloj con fotopletismografía  Parche monitor de ritmo cardiaco. Recomiendan realizar screening con nuevas técnicas. ESTUDIO ECONÓMICO GRUPO DE RIESGO: > 65 años o pacientes con riesgo de ictus según las escalas CHA2DS2-VASc. Las nuevas tecnologías portátiles de monitorización de ritmo cardiaco resultan ser más coste efectivo. En concreto la secuencia: Reloj con fotopletismografíade ECG de 1 derivación- 19 confirmación por parche monitor, tiene una ganancia de 7,101 AVAC. Hacen falta más estudios que prueben esto. A9) Cost-effectiveness of targeted screening for non-valvular atrial fibrillation in the United Kingdom in older patients using digital approaches.[16] 10.000  TPA  ECG 1 derivación  Algoritmos descritos  Confirmación con ECG 12 derivaciones Recomiendan realizar cribado frente a no realizarlo, preferiblemente con ECG de 1 derivación, antes que TPA y que los algoritmos. ESTUDIO ECONÓMICO GRUPO DE RIESGO: >75 años. Tabla 3. ESTUDIOS QUE NO APOYAN EL CRIBADO OPORTUNISTA (elaboración propia) ESTUDIOS QUE NO APOYAN EL CRIBADO OPORTUNISTA TAMAÑO DE MUESTRA MÉTODOS DIAGNOSTICOS UTILIZADOS RECOMENDACIONES OBSERVACIONES B1) Opportunistic screening versus usual care for detection of atrial fibrillation in primary care: cluster randomised controlled trial[7] 18.744  TPA  Esfingomanómetro electrónico con algoritmo de detección de FA.  ECG de 1 derivación  ECG 12 derivaciones  Holter si el ECG de 12 derivaciones no muestra nada Recomiendan no realizar screening ya que no se demostraron diferencias significativas entre hacerlo o no hacerlo (1,62% de los que completaron el estudio en el grupo screening fueron diagnosticados de FA, frente al 1,53% del grupo control, Odds ratio 1.06, 95% IC 0.84 to 1.35) ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO NE: A GRUPO DE RIESGO: >65 años Grupo control (cuidados comunes) vs grupo casos (oportunista). El ritmo cardiaco en el GC solo se estudió (TPA+ECG) en caso de padecer síntomas o signos de FA: disnea, dificultad para el ejercicio, palpitaciones, etc. En ningún caso se recomienda el cribado sistemático. B2) Pulse palpation and history of palpitations in atrial fibrillation screening - preliminary results from the strokestop 2 study[17] 6150  TPA  ECG 1 derivación  ECG 12 derivaciones En contra de la toma de pulso aislada. La TPA demostró tener una sensibilidad=0,81 (IC 95%: 0,63-0,93), una especificidad=0,92 (IC 95% 0,920,93), VPP 0,06 (IC: 0,05-0,07), y VPN 1.00 (IC: 1.88-1.00). CASOS Y CONTROLES NE: B GRUPO DE RIESGO: >75 años. Comparan TPA con ECG de 1derivación, demostrando que la toma de pulso resulta tener una alta tasa de falsos positivos. Las palpitaciones no se asociaron a FA. B3) Opportunistic screening for atrial fibrillation versus detecting symptomatic patients aged 65 years and older: A cluster-controlled clinical trial[18] 6990  TPA  ECG 12 derivaciones No recomiendan el cribado oportunista no selectivo de FA en mayores de 65. El cribado selectivo (búsqueda de casos) es más eficaz que el oportunista. ENSAYO NO ALEATORIZADO NE: B GRUPO DE RIESGO: >65 años, síntomas de fibrilación auricular (palpitaciones, disnea, intolerancia al ejercicio, mareo…). No existe evidencia que demuestre superioridad en el cribado de sintomáticos frente a asintomáticos. B4) Prevalence and associated factors of undiagnosed atrial fibrillation among endstage renal disease patients on maintenance haemodialysis: a crosssectional study.[8] 231  TPA  Auscultación precordial  Esfingomanómetro electrónico con algoritmo de detección de FA  ECG de 12 derivaciones Sugieren realizar controles periódicos en pacientes en hemodiálisis, tratar precozmente y evitar complicaciones. ESTUDIO TRANSVERSAL NE: B GRUPO DE RIESGO: Pacientes en hemodiálisis, edad avanzada, fumadores, enfermedad isquémica del corazón, poca ganancia de peso en periodos interdiálisis. No compara métodos diagnósticos, solo sigue un algoritmo. B6) Lead-I ECG for detecting atrial fibrillation in patients with an irregular pulse using single time point testing: a systematic review and economic evaluation[19]  TPA  ECG 1 derivación  ECG 12 derivaciones La literatura encontrada apoya el uso de ECG de 1 derivación en pacientes asintomáticos, en sintomáticos con pulso irregular, se recomienda ECG de 12 derivaciones. En caso de larga lista de espera para CG de 12 derivaciones, el ECG de 1 derivación es recomendable REVISIÓN SISTEMÁTICA NE: A GRUPO DE RIESGO: pacientes sintomáticos para FA. Revisión sistemática del uso de ECG 1 derivación como método diagnóstico para FA en sintomáticos, al no haber estudios con población sintomática, se revisaron los existentes con asintomáticos. B7) Screening for Atrial Fibrillation: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality (US).[20] 113.748  TPA  ECG 12 derivaciones Recomiendan realizar cribado frente a no realizarlo, pero no hay ninguna forma de cribado superior a otra (oportunista vs práctica clínica habitual) GUIA CLÍNCA NE A GRUPO DE RIESGO: Pacientes mayores de 50 años asintomáticos. No existe evidencia que asegure el riesgo/beneficio de realizar cribado para FA (grado de recomendación I) GRADO EVIDENCIA I: insuficiente información