Bancos de leche materna y el papel de la enfermería

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado BANCOS DE LECHE MATERNA Y EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA María Ortega Berrueco Tutor/a: Rosario Valentín Mendoza Cotutor/a: Verónica Cañadas Garzó RESUMEN Introducción: Los bancos de leche materna son centros especializados donde la leche humana donada por madres seleccionadas se recibe, procesa, almacena y distribuye a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de los hospitales, para que puedan beneficiarse aquellos recién nacidos pretérmino que la necesiten. Material métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de información en las bases de datos Pubmed, Scopus y Dialnet, y en asociaciones científicas como la OMS, IHAN, AEP, SENEO, EMBA, AEBLH y BLMCYL. Los DeCS/MeSH empleados fueron Donor Human Milk, Preterm, Human Milk Bank y Coronavirus. Se utilizó el operador booleano AND. Resultados: La OMS y otras asociaciones como la IHAN o la AEP afirman que la leche materna es el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo de todos los niños y recomiendan, cuando no se disponga de leche de la propia madre, el uso de leche donada pasteurizada, sobre todo si se trata de recién nacidos muy prematuros o enfermos. Los bancos de leche materna se han visto afectados por el déficit de donaciones y la incertidumbre sobre la seguridad de la leche materna en el transcurso de la pandemia COVID-19, materializándose la necesidad de adopción de nuevas medidas preventivas. Conclusiones: La evidencia científica avala que leche materna donada es la mejor opción para alimentar al recién nacido prematuro si no se dispone de la leche de su propia madre. Los bancos de leche materna ejercen una función fundamental a la hora de promover y proteger la lactancia materna. Palabras clave: ―Leche materna donada‖, ―recién nacido pretérmino‖, ―bancos de leche materna‖, ―coronavirus‖, ―enfermería‖. ABSTRACT Introduction: Human milk banks are specialized centers where donor human milk donated by selected mothers is received, processed, stored and distributed to hospital Neonatal Intensive Care Units, so that those preterm newborns who need it can benefit. Material and methods: A bibliographic review has been conducted by searching for information in Pubmed, Scopus and Dialnet databases, and in scientific associations such as WHO, IHAN, AEP, SENEO, EMBA, AEBLH and BLMCYL. The DeCS/MeSH used were Donor Human Milk, Preterm, Human Milk Bank and Coronavirus. AND was used as boolean operator. Results: The WHO and other associations such as the IHAN or the AEP affirm that breast milk is the ideal food for the growth and development of all children and recommend, when mother's own milk is not available, the use of donated pasteurized milk, especially if they are very preterm or sick newborns. Human milk banks have been affected by the donation deficit and the uncertainty about the safety of human milk in the course of the COVID-19 pandemic, materializing the need to adopt new preventive measures. Conclusions: Scientific evidence supports that donor human milk is the best option to feed preterm newborn if their own mother's milk is not available. Human milk banks play a critical role in promoting and protecting breastfeeding. Keywords: ―Donor human milk‖, ―preterm‖, ―human milk banks‖, ―coronavirus‖, ―nursing‖. I ÍNDICE DE CONTENIDO 1. Introducción………………………………………………………………………….1 2. Objetivos……………………………………………………………………………..3 2.1. Objetivo general………………………………………………………………3 2.2. Objetivos específicos………………………………………………………...3 3. Material y métodos………………………………………………………………….4 4. Resultados…………………………………………………………………………..5 4.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica…………………………………..5 4.2. Lactancia materna……………………………………………………………5 4.3. Recién nacido prematuro……………………………………………………8 4.4. Leche materna donada………………………………………………………9 4.5. Bancos de leche materna………………………………………………….12 4.6. Nuevas técnicas de procesamiento de la leche materna donada……..15 4.6.1. Pasteurización a baja temperatura a largo plazo…………………16 4.6.2. Pasteurización a alta temperatura y corto tiempo………………..16 4.6.3. Irradiación ultravioleta-C…………………………………………….17 4.6.4. Procesamiento de alta presión……………………………………..18 4.7. Bancos de leche materna y COVID-19…………………………………...19 4.8. El papel de enfermería……………………………………………………..21 5. Conclusiones………………………………………………………………………24 6. Bibliografía…………………………………………………………………………26 7. Anexos……………………………………………………………………………...31 II ÍNDICE DE TABLAS - Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión de la revisión bibliográfica…..4 - Tabla 2. Niveles de prioridad para indicación de leche materna donada………………………………………………………………………...32 - Tabla 3. Duración de la administración de la leche materna donada…..33 - Tabla 4. Cifras de leche donada en el BLMCYL……………………….....34 - Tabla 5. Cifras de leche pasteurizada en el BLMCYL…………………...34 - Tabla 6. Cifras de leche distribuida a UCIN desde el BLMCY…………..35 - Tabla 7. Recomendaciones para la limpieza y mantenimiento de los extractores de leche materna donada……………………………………..36 - Tabla 8. Consideraciones sobre el SARS-CoV-2 y la donación de leche materna………………………………………………………………………..37 - Tabla 9. Vacunación COVID-19 y donación de leche materna…………37 ÍNDICE DE FIGURAS - Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica……………….31 III ÍNDICE DE ABREVIATURAS - LM: Lactancia materna. - LA: Lactancia artificial. - LME: Lactancia materna exclusiva. - LMD: leche materna donada. - FA: Fórmula artificial. - OMS: Organización Mundial de la Salud. - AEP: Asociación Española de Pediatría. - SENEO: Sociedad Española de Neonatología. - IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Lactancia. - EMBA: European Milk Bank Association. - AEBLH: Asociación Española de Bancos de Leche Humana. - UE: Unión Europea. - RN: Recién nacido. - RNPT: Recién nacido pretérmino. - UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. - BLM: Banco de leche materna. - BLMCYL: Banco de Leche Materna de Castilla y León. - BLHVN: Banco de Leche del Hospital Virgen de las Nieves. - SMSL: Síndrome de Muerte Súbita del Lactante. - PCR: Parada cardiorrespiratoria. - HTA: Hipertensión arterial. - DM: Diabetes mellitus. - EG: Edad gestacional. - LOS: Sepsis de inicio tardío. IV - ROP: Retinopatía del prematuro. - SDR: Síndrome de dificultad respiratoria. - PDA: Persistencia del ductus arterioso. - DBP: Displasia broncopulmonar. - ECN: Enterocolitis necrotizante. - CIR: Crecimiento intrauterino restringido. - Ig: Inmunoglobulina. - IL: Interleucina. - LCP: Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. - DHA: Ácido docosahexaenoico. - FSH: Hormona foliculoestimulante. - LH: Hormona luteinizante. - PRL: Prolactina. - VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. - VHB: Virus de la Hepatitis B. - VHC: Virus de la Hepatitis C. - HTLV: Virus linfotrópico de células T humanas. - HURH: Hospital Universitario Río Hortega. - HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid. - HUBU: Hospital Universitario de Burgos. - CAULE: Complejo Asistencial Universitario de León. - CAUSA: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. - CMV: Citomegalovirus. - HOP: Pasteurización Holder. - HTST: Pasteurización a alta temperatura y corto tiempo. V - UV: Radiación ultravioleta. - HPP: Procesamiento de alta presión. - ºD: Grados Dornic. - MPa: Megapascal. - UFC: Unidad Formadoras de Colonias. - EPI: Equipo de Protección Individual. - EPS: Educación para la salud. - AP: Atención Primaria. - AE: Atención Especializada. - 1 - 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Contexto histórico El origen de la lactancia materna (LM) podría ser datado de forma tan antigua como el origen de la humanidad. Puede afirmarse que esta forma de alimentación ha permitido la subsistencia de la especie humana desde tiempos inmemoriales hasta la actualidad¹. Ya desde la Edad Antigua se conocen testigos de la existencia de esta práctica y de la presencia de la figura de las nodrizas, mujeres remuneradas por el oficio de amamantar a los hijos de las clases altas de distintas sociedades como la griega o la romana. Esta profesión llegó a estar regulada por leyes y contratos y, ya en la Edad Media, debido a que la lactancia nodriza era la alternativa común a la leche materna natural, se recogen tratados sobre cuidados y consejos en la práctica de la lactancia y la elección de nodrizas¹. Es en la época del Renacimiento cuando la concepción de la lactancia da un giro debido a la aparición de nuevas enfermedades y la ferviente sospecha de su posible contagio a través de la lactancia. A partir de este momento las madres toman el papel protagonista a la hora de alimentar a sus propios hijos y la lactancia pasa a considerarse como una forma de establecer vínculo¹. Fue a partir de la Segunda Guerra Mundial que se introdujo el concepto de lactancia artificial (LA) y los distintos suplementos de leche en polvo. Durante este periodo, además, se produce el declive y desaparición definitiva de las nodrizas, debido al avance en los descubrimientos científicos que permiten probar la transmisión de distintas enfermedades a través de la vía vertical, es decir, de madre a hijo². 1.2. Actualidad En la actualidad, gracias a la evidencia contrastada por numerosos comités y organizaciones de expertos se ha llegado a la conclusión de que la LM es el ―patrón de oro‖ de la alimentación del neonato, prematuro y lactante. Considerada como primera opción por delante de la lactancia artificial debido al - 8 - El amamantamiento favorece la secreción de oxitocina, una hormona femenina que permite una involución uterina más rápida y un menor riesgo de sangrados y anemia tras el parto¹². Además, las mujeres que lactan presentan una mejor recuperación del peso pre-embarazo¹⁵. Se ha demostrado una asociación entre la LM y una disminución en la incidencia de DM tipo II. Además, y a largo plazo, la LM posee un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de mama, ovario y endometrio. El hecho de no amamantar hace a las mujeres más propensas a padecer problemas y enfermedades en huesos y articulaciones como la artritis reumatoide o la osteoporosis y aumenta el riesgo cardiovascular¹². En lo que concierne a la esfera psicológica, la LM protege a las mujeres de padecer niveles altos de estrés y reduce el riesgo de sufrir depresión postparto⁹. Como ventaja destacable de forma común para madre e hijo se encuentra el vínculo afectivo que se forma cuando se lleva a cabo la LM¹⁶. Este proporciona a la madre mayor seguridad y confianza en sí misma y al niño un sensación de amparo y bienestar que refuerza la relación de apego¹⁶. Por último, como consecuencia de la reducción de la morbi-mortalidad infantil, se reduce el gasto sanitario¹⁶, además del capital invertido en personal, recursos y material. Los niños alimentados con LM tienden a padecer menos enfermedades y su recuperación es más rápida¹⁵. Además, la LM es un recurso gratuito y no contaminante, ya que no necesita emplear complementos como biberones, tetinas o fórmulas artificiales para su elaboración¹⁶. 4.3. Recién nacido prematuro Un recién nacido prematuro o pretérmino (RNPT) se considera aquel que, habiendo nacido vivo, es menor de 37 semanas de edad gestacional (EG). Los bebés prematuros pueden dividirse en tres categorías, dependiendo de su EG. Son prematuros extremos aquellos nacidos con menos de 28 semanas de EG; muy prematuros, entre 28 y 32 semanas de EG; y prematuros moderados o tardíos, con 32 a 37 semanas de EG¹⁷. Según los últimos datos estadísticos, aportados por la SENEO, la tasa de prematuridad en España es de un 6,5%¹⁹, destacando entre ellos los bebés nacidos entre las semanas 32 y 37. - 9 - A día de hoy se desconocen las causas concretas por las que se producen los partos prematuros, si bien, se atribuyen a una etiología multifactorial entre la que destacan los embarazos múltiples, infecciones, enfermedades crónicas o componentes genéticos¹⁷. Estos bebés son considerados de extrema vulnerabilidad y riesgo debido a la inmadurez del desarrollo de sus sistemas orgánicos a consecuencia de su menor EG²º. Con respecto a las patologías más comunes destacan anemia, hipotensión arterial, hipotermia, sepsis de inicio tardío (LOS), retinopatía del prematuro (ROP), síndrome de dificultad respiratoria (SDR), persistencia del ductus arterioso (PDA), displasia broncopulmonar (DBP) o enterocolitis necrotizante (ECN), la principal y más letal complicación de todas²º. Además, a nivel mundial, la prematuridad es considerada la primera causa de mortalidad en los niños menores de 5 años¹⁷. Dentro del conjunto de cuidados especializados que precisan, muchos organismos nacionales e internacionales destacan entre sus premisas de atención para este tipo de bebés, el cuidado de la nutrición. Así, en España, asociaciones como la AEP, IHAN o SENEO, abogan por proporcionar un cuidado nutricional óptimo individualizado a cada RNPT, tomando como primera opción la leche de la propia madre y, en su ausencia, leche materna donada²¹. 4.4. Leche materna donada Se conoce como leche materna donada (LMD) aquella que se recoge de un banco de leche materna (BLM) tras la captación de las madres donantes y su procesamiento y almacenaje bajo estrictas condiciones higiénicas y de seguridad microbiológica²². Este tipo de leche se considera muy beneficiosa para los RNPT debido, en su mayor parte, a la conservación de muchos factores inmunoprotectores y propiedades inmunológicas que caracterizan a la leche materna, lo que la convierte en superior frente a las fórmulas artificiales (FA)²³. La LMD se procesa de manera estándar en los BLM mediante el sistema de Pasteurización Holder (HOP), un método de calentamiento a 62,5ºC durante 30 - 10 - minutos seguido de un enfriamiento rápido hasta llegar a los 4ºC²⁴. Este procedimiento garantiza la ausencia de microorganismos patógenos transmisibles a través de la leche pero destruye o inactiva un porcentaje alto de ciertos componentes bioactivos como son la IgA, IgM, IgG, lisozimas, citoquinas o factores de crecimiento²⁵. Estos componentes proporcionan protección contra infecciones, mejoran la absorción de nutrientes y promueven el desarrollo del sistema inmunológico y el neurodesarrollo²⁵. Sin embargo, otros factores bioactivos como los oligosacáridos o el ácido docosahexaenoico (DHA), se mantienen íntegros²⁶. Además, la leche materna es un importante vehículo de transmisión de hormonas hipofisarias, ausentes en las FA. Estas regulan funciones fisiológicas y el desarrollo, desde la vida intrauterina, a través de la circulación trasplacentaria y el líquido amniótico, hasta el inicio de la vida. La LM proporciona un gran suministro de hormonas tales como FSH, LH o PRL, que también ven medrado su impacto en el RNPT debido a la HOP²⁶. En relación a los electrolitos y minerales, un estudio demostró una disminución significativa tras el proceso de almacenamiento, congelación y HOP, pero, se concluyó que dicha reducción podría solventarse aumentando el volumen de leche suministrada a diario o empleando suplementación²⁷. También matizaba que las FA, pese a tener un mayor contenido en estos micronutrientes, son menos beneficiosas y recomendables para los RNPT por no ser capaces de promover la maduración intestinal y proteger frente a diversas enfermedades²⁷‾²⁹. Otro aspecto a tener en cuenta es el tipo de leche empleada. Así, la mayoría de leche que recepcionan los BLM pertenece a madres donantes a término y, además, es leche madura³º‾³¹. La leche materna de un prematuro es más rica en proteínas, grasas y factores no nutricionales, sin embargo, no se han encontrado estudios que revelen la superioridad o no de la misma debido a la escasez en el suministro en los BLM³². En lo que concierne a la etapa de lactancia, la literatura científica avala que el contenido de proteínas disminuye conforme el calostro evoluciona a leche madura²⁹‾³³, sin embargo, los hidratos de carbono y las grasas aumentan³³. No obstante, Suárez y sus compañeros han demostrado un repunte en el contenido proteico de la leche madura a partir del año de vida del RN³⁴, dato de interés debido a que algunas políticas de - 11 - BLM excluyen a madres donantes de más de 6 meses o 1 año lactando³⁴. Otros, como el BLMCYL, no presentan tal criterio de exclusión en sus protocolos. Aun con esto, se ha demostrado cierta disminución del contenido en macronutrientes tras el proceso de HOP, especialmente lípidos y proteínas, así como de la cantidad de energía³⁵. En términos de seguridad microbiológica, el cribado de madres donantes y la HOP son los procedimientos fundamentales llevados a cabo por los BLM²⁴. La leche materna puede ser un vehículo de transmisión de agentes patógenos, por ello se considera de vital importancia su control exhaustivo. Las madres candidatas a ser donantes se someten a un cuestionario sobre hábitos de vida y salud y a un control serológico de detección del VIH, VHB, VHC y Sífilis²⁴‾³⁶. Además, si proceden de zonas endémicas también se incluye el HTLV I/II y Chagas²⁴. El tabaco, la cafeína y las drogas de abuso, por su parte, no están sometidos a cribado por falta de consenso en las guías de actuación de los diferentes BLM³⁶, pero su consumo sí se encuentra entre los criterios de exclusión de los bancos. La principal ventaja del uso de LMD es la disminución de la incidencia de ECN²²‾³⁷‾³⁹, una de las patologías con más altas tasas de morbi-mortalidad en RNPT. Además, la evidencia científica, aunque de forma menos concluyente, debido a la escasez de estudios que lo avalen, demuestra que también protege frente a la DBP⁴º‾⁴¹, LOS³⁷‾³⁹ y ROP²⁴. Los RNPT están sometidos a muchos estímulos nocivos y procedimientos invasivos durante su estancia en el hospital. Una de las estrategias empleadas para reducirla es el uso de LMD³⁹‾⁴², gracias, en su mayor parte, a que acelera el inicio y la consecución de la tolerancia enteral completa³⁹‾⁴³ respecto a las FA. También se ha demostrado que el uso de LMD no afecta a las tasas de crecimiento y aumento de peso de estos bebés, si bien es cierto que los RNPT alimentados con FA presentan tasas más altas a una edad más temprana⁴³‾⁴⁴, la LMD fortificada es capaz de igualar a la LM en los resultados a largo plazo⁴⁵‾⁴⁶. Además, el uso de LMD constituye un puente para la LM en estas situaciones en las que, debido a la prematuridad de los bebés, se llevan a cabo partos por cesárea, lo que retrasa la subida de la leche, y muchos reflejos - 12 - como el de succión-deglución no están presentes o totalmente desarrollados²²‾²³. Este tipo de leche no solo no merma las tasas de LM sino que los estudios confirman un aumento de las mismas en el momento del alta hospitalaria²⁴‾⁴⁶. Otro aspecto a tener en cuenta es la falta de un marco legislativo que regule la LMD. Según la European Milk Bank Association (EMBA), actualmente existen 280 BLM repartidos por 26 países europeos⁴⁷ pero, existe disparidad a la hora de considerar esta leche como producto alimenticio, medicamento o producto de origen humano de acuerdo con una regulación sanguínea, tisular o celular²⁴‾³⁶. Esto genera una falta de seguridad y calidad de la LMD y de protección para donantes y receptores⁴⁷. Por ello, distintos países, en consonancia con la EMBA, han elaborado guías de actuación para regular su recolección, procesamiento y uso²² y, además, los procedimientos para emitir un marco legislativo para LMD para los estados miembros de la UE están actualmente en curso⁴⁷. Con la vista puesta en el futuro, existen nuevas líneas de investigación que respaldan la mejora de la calidad de la LMD mediante su personalización con la propia leche materna⁴⁹‾⁵º para restaurar el microbioma y asemejarla más aún a esta. Y la fortificación individualizada²⁹‾⁵¹, en base a las características y requerimientos de cada RNPT, pero teniendo en cuenta la osmolaridad³⁵‾⁵¹ de la LMD, ya que está directamente relacionada con la tolerancia enteral y la ECN. 4.5. Bancos de leche materna Los BLM son instituciones sanitarias encargadas de la gestión de las donaciones de leche, su procesamiento, almacenaje y distribución a los distintos centros receptores²⁴. Además, se responsabilizan de la promoción, protección y apoyo a la LM⁴⁷. Como se ha visto anteriormente, sus principales beneficiarios son los RNPT, especialmente aquellos extremadamente prematuros o con muy bajo peso al nacer. Los BLM europeos están coordinados desde 2010 por la EMBA⁴⁶, sin embargo, en España, la Asociación Española de Bancos de Leche Humana (AEBLH) es - 13 - la encargada de definir los estándares y guías de actuación de los distintos BLM del territorio español, así como servir de guía para la creación de nuevos bancos²⁴. Principalmente existen dos tipos de BLM, aquellos integrados en bancos de sangre y tejidos o aquellos emplazados en hospitales⁵². Existe un tercer tipo que se conoce como banco de leche mixto, como el Banco de Leche Materna de Castilla y León (BLMCYL), cuyas puertas se abrieron en 2015⁵³, y donde la captación y selección de donantes se realiza en Hospital Universitario Río Hortega (HURH) y en la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) bajo la coordinación del primero. La recogida, almacenaje, procesamiento y distribución de la leche son llevados a cabo en el Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León. Las primeras funciones de los BLM son la captación y selección de donantes. La primera puede realizarse en las consultas, mediante material escrito, a través de los medios de comunicación, redes sociales…El perfil demandado es el de una mujer lactante sana, pudiendo incluirse aquellas madres en proceso de duelo²⁴. También se presta atención a la mujer donante con un recién nacido hospitalizado en la Unidad de Neonatología. La selección se realiza mediante una entrevista oral, con la cumplimentación de un cuestionario de salud y la firma de un consentimiento informado. Además, se extrae una muestra de sangre para descartar posible infección por virus transmisibles a través de la leche materna, como son el VIH, VHB, VHC y Sífilis, motivo de exclusión definitiva en la donación. Motivos de exclusión temporal se consideran aquellos como procesos infecciosos agudos, mastitis, trasfusiones sanguíneas, trasplantes, etc. El hábito tabáquico, alcohol o cualquier tipo de droga quedan completamente descartados y se prestará especial atención al consumo de determinados medicamentos²⁴. Las recomendaciones indican que es preciso instruir a las donantes a la hora de llevar a cabo la extracción en sus domicilios, de forma manual o mediante extractor y cuidando la higiene y esterilización. En el anexo III (Tabla 6), se muestran recogidas las indicaciones para la limpieza y mantenimiento de los extractores. Una vez extraída la leche deberá ser congelada de forma inmediata, pudiendo almacenarse en el domicilio de la donante hasta dos - 14 - semanas. Además, el BLM proporciona a las donantes los recipientes específicos para la recolección de la leche²⁴. Una vez en el BLM, la leche debe almacenarse en congeladores a una temperatura de -20/-30ºC, siendo necesario descongelarla, mediante un proceso controlado, hasta alcanzar la temperatura de 4ºC para poder procesarla. El procesamiento se realizará en campanas de flujo laminar en condiciones estrictas de asepsia que incluyen el uso de guantes, mascarilla, gorro y bata. La leche se mezcla realizando un pooling de una misma donante antes de la pasteurización. Previo a este proceso, deben examinarse las características organolépticas de la leche y someterla al test de acidez Dornic, un método químico cuantitativo que indica, de manera indirecta, el sobrecrecimiento bacteriano. Los valores ideales se encuentran por debajo de 4ºD, correspondientes a la acidez natural de la leche, el rango de aceptación es de 1-7ºD y, una leche con acidez superior a 8ºD, debe ser descartada. A continuación, se someterá a un calentamiento de 62,5ºC durante 30 minutos o HOP y a un enfriamiento rápido de 4ºC en 20 minutos. Todo el proceso debe ser correctamente monitorizado y registrado. Por último, se procede a realizar un análisis post-pasteurización para descartar la presencia de agentes microbianos y se analizan macronutrientes y calorías. Esta leche, ya pasteurizada y validada en cuanto a seguridad microbiológica, se etiquetará y podrá ser almacenada hasta su transporte al hospital receptor durante 3 meses entre -20/-30ºC o hasta un máximo de 12 meses a -80ºC²⁴. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la LMD podría almacenarse a una temperatura de -20ºC hasta 8 meses después de su pasteurización, sin comprometer su contenido en macronutrientes y energía. Esta ampliación de tiempo permitiría mantener suministros adecuados de leche, debido a la reducción de la eliminación de lotes caducados, y reduciría los costos⁵⁴‾⁵⁵. Otro aspecto a tener en cuenta respecto a la HOP y el almacenamiento en frío es la influencia que ejercen estos procedimientos sobre los marcadores de estrés oxidativo. Esto es relevante debido a que los RNPT padecen muchos trastornos que están directamente relacionados con el desequilibrio entre la capacidad antioxidante, reducida en estos casos, y el estrés oxidante al que se encuentran expuestos⁵⁶‾⁵⁶. Un estudio de la universidad de Valencia reveló el - 15 - potencial protector de la LMD frente a este problema asemejándolo al de la leche materna, aun siendo sometida la primera a la HOP⁵⁶. Así mismo, los BLM poseen una serie de protocolos y directrices acerca del procedimiento de dispensación de la LMD. Los receptores, como se ha mencionado con anterioridad, son únicamente los RNPT ingresados en las UCIN, siendo, en el caso del BLMCYL, aquellas pertenecientes al Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), HURH, HUBU, Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) y al Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA). El banco se rige por un modelo de prioridad de tres niveles para la indicación de la LMD, siendo de elección preferente los bebés incluidos en el primer nivel, y un protocolo de duración de su administración basado en estos niveles de vulnerabilidad y riesgo. Las indicaciones de ambos protocolos han sido recogidas en el anexo II. Con todo, es de carácter necesario la autorización y prescripción facultativa por parte del neonatólogo para la dispensación de la LMD, atendiendo a las necesidades individuales de cada RNPT y las características nutricionales de la leche. Ambas partes, tanto donante como receptor, deben firmar un consentimiento informado y la donación y recepción son completamente anónimas. 4.6. Nuevas técnicas de procesamiento de la leche materna donada Como se ha mencionado anteriormente, la LM puede ser un vehículo de transmisión vertical de diversos patógenos que causan enfermedades graves. Existen numerosas y diversas formas de contaminación de la leche como gérmenes presentes en la areola y el pezón o bacterias causantes de mastitis, así como microorganismos infecciosos resultantes de una extracción, recolección o almacenamiento inadecuados⁵⁷. Los diversos componentes bioactivos presentes en la leche materna son los encargados de proteger a los RNPT, sin embargo, el proceso de HOP elimina o inactiva algunos de ellos⁵⁴. Es por ello que la comunidad científica ha decidido investigar sobre nuevas técnicas para el procesamiento de la LMD que, garantizando su seguridad microbiológica, aseguren el mantenimiento de una mayor cantidad de los factores protectores y nutricionales que posee. - 16 - 4.6.1. Pasteurización a baja temperatura a largo plazo Este método, que calienta la leche a 59ºC durante 60 minutos, se desarrolla conforme al principio que defiende que la leche se conserva en función de la duración del tratamiento térmico y la temperatura máxima de exposición⁵⁹. Se ha demostrado que los componentes inmunológicos de la leche comienzan a alterarse a una temperatura de 58ºC, volviéndose más significativo cuando alcanzan temperaturas mayores⁵⁹. La mayoría de bacterias presentes en la leche, por su parte, son destruidas a partir de los 57ºC⁵⁹. Sin embargo, se sabe que el citomegalovirus (CMV), que puede ser causante de problemas neurológicos como pérdida de audición en RNPT, resiste a estas temperaturas. Empleando este método sería necesario exponer a la leche a un enfriamiento rápido (4ºC), al igual que en la HOP, para evitar que se perdieran componentes bioactivos de forma adicional⁵⁹. 4.6.2. Pasteurización a alta temperatura y corto tiempo Esta técnica de procesamiento se realiza mediante el calentamiento de capas delgadas de leche en sistemas continuos de flujo a 72ºC durante 10-15 segundos y su posterior enfriamiento rápido⁵⁹. Varias pruebas piloto han revelado la ausencia de todas las formas vegetativas de microorganismos presentes en la LMD cruda después de ser pasteurizada mediante este método⁵⁷‾⁶º. VIH, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Streptococcus A y B también fueron erradicados⁵⁷. Sin embargo, otro estudio demostró la resistencia, aunque a bajas concentraciones, de B. cereus y E. faecalis, bacterias formadoras de esporas y presentes de forma habitual en el medio ambiente, en algunos lotes de leche⁶º. Estas bacterias son especialmente peligrosas por su capacidad de reproducirse de forma muy rápida en leche tratada térmicamente debido al daño de los sistemas bacteriostáticos de esta y la ausencia de competidores como consecuencia del calor⁶º, siendo perjudiciales para el sistema digestivo inmaduro de los RNPT. Aun así, se mostró una mejor retención del potencial antioxidante, el contenido - 17 - y la estructura de la lactoferrina, IgA, las vitaminas B y C y algunas citoquinas en comparación con la HOP⁵⁹. Por otra parte, se hace digno de mención, el empleo, en uno de los estudios, de la furosina como indicador del daño nutricional en la LMD procesada. La furosina se emplea como indicador de las primeras etapas de la reacción de Maillard, una de las principales consecuencias indeseables de los tratamientos térmicos. Esta reacción causa deterioro de las proteínas durante el procesamiento y almacenaje de los alimentos, pudiendo producir cambios nutricionales nocivos que dan lugar a la pérdida de calidad nutricional, como la destrucción de aminoácidos esenciales, reducción de la digestibilidad de las proteínas y de la disponibilidad de aminoácidos. Dicho estudio encontró furosina, aunque en bajas concentraciones, en la LMD procesada mediante HTST, deduciendo un daño térmico menor comparado con HOP y una mayor seguridad para los RNPT⁶º. El funcionamiento del sistema HTST es simple, permite la pasteurización de cantidades variables de LMD, reduce el tiempo de procesamiento y la cantidad de personal necesario⁶º. 4.6.3. Irradiación ultravioleta-C La irradiación ultravioleta (UV) utiliza radiación ultravioleta de longitud de onda corta en la región UV-C (200-280 nm) para destruir los ácidos nucleicos de los microorganismo patógenos, de modo que su ADN es interrumpido por la radiación UV, dejándolos incapaces de realizar funciones celulares vitales⁵⁹. Al igual que el caso anterior, la leche es procesada en finas capas debido a que la luz UV no puede penetrar alimentos opacos. Se introduce en las células pero no altera los alimentos que trata⁵⁹. Este método es capaz de reducir en orden de 5 log10 UFC/ml de bacterias presentes en la LMD. Algunas, como Bacillus sp., perteneciente al género Bacillus, capaces de producir toxinas resistentes al calor y formar esporas resistentes a la pasteurización, fueron destruidas tras 45 minutos de exposición al tratamiento. También pudieron eliminarse las formas activas de CMV gracias a la radiación⁵⁹. - 24 - 5. CONCLUSIONES  Los bancos de leche materna ejercen una función fundamental a la hora de garantizar una alimentación de calidad con leche materna donada pasteurizada para los recién nacidos prematuros que no pueden recibir leche de su propia madre.  La labor de los bancos de leche en la promoción y protección de la lactancia materna es clave para la concienciación de la sociedad sobre su valor y el aumento de las tasas de la misma.  La lactancia materna protege a los lactantes y niños contra la morbilidad y la mortalidad de enfermedades, siendo particularmente eficaz contra las enfermedades infecciosas, debido a la transferencia directa de anticuerpos.  La evidencia científica avala que la leche materna donada, por sus características, además de ser superior a la fórmula artificial, es la mejor opción para alimentar al recién nacido pretérmino si no se dispone de leche de su propia madre.  La trazabilidad, el cumplimiento de las medidas higiénicas y de seguridad, así como la monitorización continua y exhaustiva de todas las fases de procedimiento llevado a cabo en los bancos de leche materna, es fundamental a la hora de garantizar la calidad de la leche materna donada.  Existe la necesidad, en términos de garantía y aumento de calidad, de secundar y potenciar estudios futuros y nuevas líneas de investigación sobre nuevas técnicas de procesamiento de la leche materna donada que posibiliten una mejora en la conservación de sus propiedades nutricionales y factores de protección y cuya implementación sea viable de materializar en el contexto de los bancos de leche materna. - 25 -  Los bancos de leche materna se vieron afectados durante los meses de confinamiento. La incapacidad de acudir a los hospitales, así como el desconocimiento del nuevo virus SARS-CoV-2 provocaron un desabastecimiento de leche donada en los hospitales. Sin embargo, después del aislamiento los bancos recuperaron su actividad normal, poniéndose en relieve la importancia de las medidas higiénicopreventivas y la importancia de su labor en tiempos de crisis sanitaria.  Los profesionales de enfermería desarrollan un papel fundamental dentro de la infraestructura de los bancos de leche, en especial en su labor de captación de nuevas donantes y educación para la salud en términos de fomento de la lactancia materna y procedimiento de extracción, higiene y resolución de dudas en el proceso de donación. - 26 - 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Hernández Gamboa, E. Genealogía histórica de la lactancia materna. Rev. Enfermería actual en Costa Rica [en línea]. 2008, No.15. [Citado 16 diciembre 2021]. Recuperado a partir de: DialnetGenealogiaHistoricaDeLaLactanciaMaterna-2745761.pdf 2. Agea-Cano, I. 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NIVEL III - Edad gestacional de 32+1 semanas a 34+6 semanas, en caso de excedente de leche donada o caducidad próxima. - Enteropatías, enfermedades metabólicas, insuficiencia renal crónica e inmunodeficiencias. AUSENCIA DE STOCK - Recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas de EG o con peso inferior a 1000 gramos. - Recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos. - 33 - Tabla 3. Duración de la administración de la leche materna donada. Elaboración propia. Documentación confidencial BLMCYL. 2021. NIVEL I - EG ≤ 28 semanas o peso ≤ 1000 gramos: hasta las 6 semanas de vida. - EG de 28+1 a 32 semanas o peso >1000 a ≤1500 gramos: hasta las 4 semanas de vida. NIVEL II - Durante 1 semana tras el episodio, con posibilidad de prolongar hasta un total de 2 semanas en caso de complemento parcial en pequeños volúmenes si no hay leche materna suficiente. NIVEL III - EG de 32+1 a 34+6 semanas: durante las primeras 72 horas, con posibilidad de prolongar hasta los 7 días de vida en caso de complemento parcial (menos de la mitad de los aportes enterales). - Valoración individualizada, previo consenso con el BLMCYL.