Manejo del paciente intervenido de implante de válvula aórtica transcatéter: una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado Manejo del paciente intervenido de implante de válvula aórtica transcatéter: una revisión sistemática. Irene Ortega Villafáñez. Tutora: María López Vallecillo. Cotutor: Carlos Cortés Villar. RESUMEN Introducción: El implante de una válvula aórtica transcatéter se ha desarrollado como alternativa al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica. Objetivo: Evaluar la evidencia disponible sobre la efectividad de los cuidados enfermeros en pacientes con estenosis aórtica tras la realización de un implante de válvula aórtica transcatéter. Método: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas publicadas desde 2017 hasta 2022 en las bases de datos PubMed, Cinahl, Cochrane, SciELO, y Biblioteca Virtual de la Salud, en inglés y español. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos, con estenosis aórtica, tras un implante de válvula aórtica transcatéter. La valoración de la calidad metodológica de los estudios seleccionados, se realizó de forma independiente utilizando el Clinical Appraisal Skills Programme en su versión española. Resultados: Se seleccionaron 8 estudios: 4 ensayos clínicos y 4 revisiones sistemáticas. Analizaron las complicaciones que aparecen tras un implante de válvula aórtica transcatéter, y la importancia de la realización de ejercicio tras el procedimiento y de la detección de sarcopenia y estado de fragilidad en estos pacientes. Conclusiones: La monitorización del paciente para el control y prevención de complicaciones, la recomendación de programas de ejercicio y movilización temprana, y la detección de sarcopenia y estado de fragilidad a través de test y escalas, han demostrado ser efectivas en el manejo del paciente con estenosis aórtica tras un implante de válvula aórtica transcatéter. Palabras clave: implante transcatéter de prótesis valvular aórtica; cuidados postoperatorios; cuidados de enfermería. ABSTRACT: Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been developed as an alternative to surgical aortic valve replacement in patients with aortic stenosis, initially in those with some surgical risk or inoperable, extending to patients with lower surgical risk. Aim: To assess the best available evidence concerning the effectiveness of nursing care in patients with aortic stenosis after a transcatheter aortic valve implantation. Method: Bibliographic search for clinical trials and systematic reviews, published between 2017 and 2022, was carried out in the following databases PubMed, Cinahl, Cochrane, SciELO and Biblioteca Virtual de la Salud, in english and spanish. Inclusion criteria were: adult patients, with aortic stenosis, who have undergone a transcatheter aortic valve implantation. The quality of selected studies was assessed independently using the Clinical Appraisal Skills Programme in its spanish version. Results: 8 studies were identified, 4 clinical trials and 4 systematic reviews. The complications that appear after a TAVI, and the importance of performing exercise after the procedure and the detection of sarcopenia and frailty in these patients, were analysed. Conclusions: Patient monitoring for the control and prevention of complications, the recommendation of exercise and early mobilization programs, and the detection of sarcopenia and frailty through tests and scales, have been shown to be effective in the management of patients with aortic stenosis after performing a transcatheter aortic valve implantation. Key Words: transcatheter aortic valve implantation; postoperative care; nursing care. I ÍNDICE DE CONTENIDOS. 1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................ 1 1.1 JUSTIFICACIÓN. ...................................................................................... 4 1.2 HIPÓTESIS. .............................................................................................. 6 2. OBJETIVOS. ..................................................................................................................... 7 2.1 Objetivo general. ....................................................................................... 7 2.2 Objetivos específicos. ............................................................................... 7 3. MÉTODO. .......................................................................................................................... 8 3.1 Diseño. ...................................................................................................... 8 3.2 Criterios de inclusión. ................................................................................ 8 3.3 Criterios de exclusión. ............................................................................... 8 3.4 Búsqueda bibliográfica. ............................................................................. 8 3.5 Selección de estudios y extracción de datos. ........................................... 9 4. RESULTADOS. .............................................................................................................. 10 4.1 Descripción de hallazgos. ....................................................................... 10 4.2 Calidad metodológica y características de los estudios. ......................... 11 4.3 Características de la población. .............................................................. 11 4.4 Análisis de los datos. .............................................................................. 11 4.5 Exposición narrativa de resultados. ........................................................ 12 5. DISCUSIÓN. ................................................................................................................... 16 5.1 Limitaciones. ........................................................................................... 18 5.2 Implicaciones para la práctica clínica. ..................................................... 18 5.3 Futuras líneas de investigación. .............................................................. 18 6. CONCLUSIONES. ......................................................................................................... 19 7. BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................................. 20 8. ANEXOS. ......................................................................................................................... 23 Anexo I. Tabla de extracción de datos. ......................................................... 23 Anexo II. Tabla de análisis de la lectura crítica para la evaluación de EC – CASPe. ......................................................................................................... 27 Anexo III. Tabla de análisis de la lectura crítica para la evaluación de RS – CASPe. ......................................................................................................... 27 II ÍNDICE DE ABREVIATURAS. - 6MHW: Distancia Caminata de 6 Minutos. - ACC: American Colleage of Cardiology. - AHA: American Heart Association. - BVS: Biblioteca Virtual de la Salud. - CASPe: Critical Appraisal Skills Programme. - EA: Estenosis Aórtica. - EAG: Estenosis Aórtica Grave. - EC: Ensayo Clínico. - ECA: Ensayo Cínico Aleatorizado. - FAPO: Fibrilación Auricular Postoperatoria. - IRA: Insuficiencia Renal Aguda. - RC: Rehabilitación Cardiaca. - RR: Cociente de riesgo. - RS: Revisión Sistemática. - SAVR: Reemplazo Quirúrgico Válvula Aórtica. - SECTCV: Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular. - TAVI: Implante Válvula Aórtica Transcatéter. - TFG: Tasa Filtración Glomerular. - VARC2: Valve Academic Research Consortium-2. - VO2AT: Volumen Oxigeno ejercicio anaeróbico. - VO2Pico: Volumen Oxígeno Pico. ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1. Diagrama de flujo…………………………………………………………10 1 1. INTRODUCCIÓN. La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente diagnosticada y tratada en los países desarrollados. Aunque se ha asociado a factores de riesgo cardiovascular con una fisiopatología similar al proceso aterosclerótico, su principal etiología es la degeneración calcificada asociada a la edad (1). Dado el progresivo envejecimiento de la población se está objetivando un incremento de la incidencia (2). El implante de una válvula aórtica percutánea o transcatéter (TAVI) se ha desarrollado como una alternativa al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) en pacientes con EA severa sintomática, inicialmente reservada para aquellos con algo riesgo quirúrgico o inoperables (2) pero que se ha extendido siendo la primera opción en todo paciente mayor de 75 años siempre que sea posible un acceso transfemoral (3). La válvula aórtica está compuesta normalmente por tres valvas que se insertan en la unión ventrículo-arterial siguiendo una línea de morfología semilunar. En adultos, las principales causas de EA son la calcificación de las cúspides de la válvula, la degeneración de una válvula aórtica bicúspide y la afectación valvular por fiebre reumática. La primera de estas es la más frecuente. La segunda mencionada, es una condición congénita que aparece en mayor medida en los hombres. La última, se produce por una respuesta inmune anormal ante una infección estreptocócica (4). La estenosis aórtica suele ser asintomática durante años. La aparición de síntomas ocurre habitualmente entre la sexta y octava década de la vida, y su presencia indica que la estenosis es de grado severo (4). La EA clínicamente establecida dificulta el flujo anterógrado de sangre desde el ventrículo izquierdo a la circulación sistémica. La triada sintomática clásica está constituida por: angina de pecho, síncope e insuficiencia cardiaca. Habitualmente con el esfuerzo, en el caso del síncope, por disminución del flujo sanguíneo cerebral. El 50% de los pacientes con angina de pecho, presentan una enfermedad coronaria asociada. La insuficiencia cardiaca aparece en etapas avanzadas de la enfermedad (5). 2 Además de la sintomatología mencionada, la ausencia de tratamiento en la EA grave (EAG), presenta una mortalidad del 50% con riesgo aumentado de muerte súbita una vez que presenta clínica (6). La sustitución valvular aórtica de la EAG sintomática, ha demostrado aumentar la supervivencia y la calidad de vida. A pesar de ello, el riesgo quirúrgico hace que en un 30-40% de los casos no se acepte para la cirugía a estos pacientes (7). La hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial y los niveles bajos de colesterol-HDL son los factores de riesgo cardiovascular que comportan mayor riesgo de EAG (8). La enfermedad valvular aórtica, ha sido tradicionalmente tratada, con el reemplazo de la válvula con prótesis mediante cirugía cardiaca, en aquellos pacientes de bajo riesgo quirúrgico. La mortalidad esperada de este tipo de procedimientos es de aproximadamente un 3%, pero conforme aumenta la edad de los pacientes, y por tanto su comorbilidad, a veces está contraindicada la cirugía. Por esta razón se han desarrollado procedimientos menos invasivos, como la implantación de la prótesis valvular transcateter, técnica que llevaron a cabo por primera vez en el año 2002 Cribier et al., (9) quienes implantaron una válvula aórtica en un paciente de 57 años con estenosis grave y en shock cardiogénico, con marcada disfunción del ventrículo izquierdo y múltiples comorbilidades que contraindicaban la cirugía. Tras el implante, la situación hemodinámica mejoró significativamente, con desaparición del gradiente y normalización de la presión arterial. Evidentemente, este primer implante puede considerarse un hito en la historia de la cardiología (10). Desde 2014, se incorporó el TAVI en las guías médicas ACC/AHA (American Colleage of Cardiology y American Heart Association) como procedimiento estándar para pacientes con EAG y contraindicación para la cirugía, con una indicación de clase IA para este grupo de población (11) y en las últimas guías europeas de cardiología ya se considera de primera elección en todo paciente por encima de los 75 años siempre que se pueda realizar un acceso transfemoral (3). 3 El procedimiento TAVI tiene es una alternativa menos invasiva a la cirugía cardíaca abierta para tratar la EA. Se puede realizar con el paciente bajo anestesia general o con anestesia local, con o sin sedación. El acceso a la válvula aórtica suele ser transluminal, a través de una arteria grande (abordaje percutáneo o endovascular), y ocasionalmente quirúrgico, mediante una mini toracotomía con punción apical del ventrículo izquierdo (abordaje transapical) (12). La vía de acceso más habitual es el abordaje transfemoral, utilizado en más del 90 % de los pacientes en la mayoría de los centros sanitarios. Este procedimiento es posible cuando el paciente tiene una anatomía iliofemoral adecuada y no padece otras enfermedades vasculares (13). En España, en 2019 se practicaron 4.281 TAVI, lo que supuso un aumento del 21,0% frente al año anterior (3.537 en 2018). La mayoría de los pacientes tratados tenía más de 80 años (67,4 %); el 38,7% presentaba contraindicación para cirugía o alto riesgo quirúrgico; el 15,8% riesgo intermedio y el 48,6% no se especificó. Se determinó el tipo de acceso en el 87,1% de los implantes, de estos, el 85,2% fueron por acceso transfemoral (14). En lo referente a los resultados durante la hospitalización, se documentaron 161 (3,8%) complicaciones mayores (infarto agudo de miocardio, ictus o necesidad de cirugía vascular), y se requirió conversión a cirugía en 9 casos (0,2%), de los cuales 8 fueron urgentes. La mortalidad hospitalaria fue del 1,8% (77 pacientes) y el 9,0% (384 pacientes) requirieron implante de marcapasos definitivo (14). Existen ciertos factores que explican el riesgo trombótico asociado a la TAVI, estos son las alteraciones del flujo relacionadas con la colocación de la prótesis, y la tendencia protrombótica que existe de por sí en la población con más edad que se somete a esta intervención. El tratamiento antitrombótico tras el implante de una TAVI ofrece grandes dificultades en la práctica clínica diaria, debido a que habitualmente se trata de pacientes de edad avanzada con alto riesgo tanto hemorrágico como trombótico (15). 4 1.1 JUSTIFICACIÓN. Dado que el implante de TAVI es un procedimiento complejo realizado en pacientes con comorbilidad importante, es muy elevada la posibilidad de que aparezcan complicaciones a menudo graves, por lo que es fundamental conocer los factores predisponentes y mejorar las estrategias de prevención y tratamiento. Las más frecuentes incluyen insuficiencia aórtica, derrame pericárdico, desplazamiento de la TAVI de su lugar de implante, inestabilidad hemodinámica, infarto de miocardio por oclusión coronaria, rotura del anillo aórtico, hemorragia a varios niveles por daño vascular, bloqueo aurículoventricular que puede requerir un implante de marcapasos definitivo, accidente cerebro vascular (ACV), y complicaciones del acceso vascular (2). Los factores predictores de riesgo de mortalidad son presentar insuficiencia mitral moderada o grave, movilidad reducida, y ser hombre. Su identificación facilitará el diagnóstico precoz de pacientes con un perfil de alto riesgo para lograr que se beneficien de una intervención precoz y/o un seguimiento clínico estrecho (16). La cirugía cardiaca previa incrementa el riesgo estimado, por lo que es cada vez más común el implante de TAVI en este subgrupo de pacientes. Una situación que reviste especial interés es la de los pacientes portadores de prótesis mitral previa (PMP), por la posible interacción entre el TAVI y la PMP, que hace que esta intervención resulte técnicamente más compleja. Aunque se ha demostrado que su interacción es poco frecuente (aproximadamente de un 3%), este problema ha supuesto hasta el 50% de las complicaciones intrahospitalarias y, a su vez, un descenso significativo en la tasa de éxito atendiendo a los criterios VARC-2 (17). Se considera un implante adecuado según las recomendaciones VARC2 (Valve Academic Research Consortium-2) cuando se realiza la colocación de una prótesis valvular en su correcta posición sin muerte en el procedimiento (18). La aplicación de un enfoque multidisciplinar de los pacientes con EA ha demostrado una mejoría de los resultados en el procedimiento TAVI. Este hecho, tiene una recomendación de clase I (nivel de evidencia: C) en las guías de práctica clínica tanto europeas como americanas (2). 11 4.2 Calidad metodológica y características de los estudios. Los estudios revisados presentaron viabilidad en cuanto a calidad metodológica. La puntuación media de CASPe para los EC fue 8,75, y para la RS fue de 8,5. Ver tablas de valoración de CASPe. (Anexos II y III). En los 4 EC, todos los grupos fueron homogéneos al comienzo del ensayo, se trataron de igual forma y el seguimiento fue completo teniendo en cuenta los resultados relevantes. Tres presentaron un tamaño muestral pequeño (26,27,29). En cuanto a la valoración del efecto, uno de ellos (28) presentó medidas de asociación o efecto HR > 1, en los tres restantes no fue calculado (30,31,32). En ninguno de los cuatro ha sido presentado (RR, OR) > 1. El intervalo de confianza fue > 95 para todos los estudios, considerándose resultados precisos. En cuanto a las revisiones, la puntuación de CASPe varía. En todas ellas se incluyeron estudios pertinentes o relevantes, aunque el esfuerzo por valorar la calidad metodológica de los mismos varía. Así mismo, todas extraen un resultado global y consideran resultados importantes. En dos revisiones (30,33) se ha realizado además un análisis estadístico de los resultados. 4.3 Características de la población. El número total de pacientes estudiados en los EC fue de 1.489. Los participantes tratados en los diferentes estudios tenían una edad superior a los 70 años. De los 64 estudios que examinan las cuatro RS analizadas, con un total de 40.272 pacientes, todos ellos tenían una edad superior a los 18 años. 4.4 Análisis de los datos. La mayoría de los trabajos (27,29,33) valoraron las complicaciones posteriores al procedimiento TAVI, mediante la VARC-2. Para la evaluación de los posibles riesgos se utilizó el EuroSCORE (27, 28,31). El diagnóstico de estenosis aórtica se llevó a cabo mediante ecocardiografía (26,27,29). Los criterios de valoración fueron definidos por la mortalidad, el accidente cerebro vascular, la hospitalización, la presencia de hemorragias o complicaciones vasculares en el lugar de acceso, la insuficiencia renal, la infección y la capacidad de ejercicio. 12 Se tuvieron en cuenta además otras variables dependientes como el lugar de acceso, y el tipo de válvula y su duración (27,28,29,31). 4.5 Exposición narrativa de resultados. 4.5.1 Importancia del ejercicio y la movilización temprana. Pressler A et al. estudiaron a 27 pacientes dentro de los seis meses de un procedimiento TAVI. Se asignó al azar a un grupo que recibió ocho semanas de entrenamiento supervisado de resistencia además de la atención estándar o a un grupo de control sin ejercicio. El entrenamiento de resistencia durante ocho semanas, reveló mejoras a largo plazo en el consumo de volumen de oxígeno durante el ejercicio anaeróbico (VO2AT); sin embargo, los cambios en el volumen pico de oxígeno (VO2Pico) no fueron significativos. No hubo diferencias respecto a la duración de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, la fuerza muscular y la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD). También se demostró que no hubo cambios significativos entre ambos grupos en relación a la calidad de vida, la función renal y a los parámetros ecocardiográficos relacionados con la función valvular cardiaca y protésica. Vendrick J et al. estudiaron a 309 pacientes, dividiéndolos en dos grupos. Uno de ellos compuesto por personas con deambulación temprana dentro de las 4-6 horas posteriores al procedimiento, y otro que siguió el protocolo regular hospitalario, que consistió en reposo en decúbito supino hasta la mañana siguiente. Se concluyó que el tiempo hasta la movilización fue cuatro veces mayor en los pacientes que siguieron el protocolo hospitalario regular, no se produjeron complicaciones vasculares o hemorrágicas importantes en ninguno de los grupos y la incidencia de complicaciones vasculares menores (hemorragias menores) fue similar en ambos grupos. La incidencia general de dolor intenso a la mañana siguiente (8,0%), infección (3,3%), delirio (2,0%) y la necesidad de un catéter urinario (7,3%) fue baja. No se produjeron incidentes de caída. Se observó una incidencia combinada significativamente menor de los resultados intrahospitalarios a favor del grupo de deambulación precoz. Anayo L et al. analizaron 5 estudios compuestos por 6 publicaciones y 255 pacientes, repartidos en dos grupos. Uno de ellos, recibió únicamente atención medica habitual, y el otro, además, recibió rehabilitación cardiaca (RC) basada 13 en el ejercicio. Se demostró que esta RC mejoró la capacidad de ejercicio basada en el volumen de oxígeno máximo que el cuerpo puede emplear durante la realización de una actividad física. No hubo diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud mental y física. Respecto a la seguridad (efectos adversos), no se notificaron mejorías en el grupo de ejercicios en comparación con el grupo control. Complicaciones postintervención. Kibler M et al. realizaron un ensayo clínico prospectivo en un grupo de 372 pacientes que fueron sometidos a un seguimiento de mediana 13,6 meses, durante los cuales 42 pacientes (11, 3%) presentaron complicaciones hemorrágicas importantes o mayores (n=7) o potencialmente mortales (n=35). De ellos, el 42,8% sufrió un sangrado gastrointestinal convirtiéndose en el tipo de sangrado más frecuente. Todo ello, se asoció con un aumento de la mortalidad general y cardiaca y un aumento de las tasas de hospitalización. Shahim B et al. realizaron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en 781 pacientes divididos en dos grupos, uno de ellos formado por aquellos que fueron sometidos a TAVI (n=366) y el otro a una cirugía (SAVR) (n=415). Se concluyó que la fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) temprana ocurrió en el 19,5 % de los pacientes, con mayor frecuencia después del SAVR y no fue un predictor independiente de FAPO tardía. La FAPO tardía (después del alta hospitalaria), pero no la FAPO temprana (en el hospital), se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización, independientemente de la modalidad de tratamiento. Alexis S.L et al. analizaron 33 estudios. Se concluyó que la endocarditis de la válvula protésica es una consecuencia grave tras un TAVI. Las bacterias responsables fueron los estreptococos, estafilococos y los enterococos (este último, agente predominante tras TAVI transfemoral). La edad temprana fue un factor de riesgo persistente a la hora de padecer esta patología. Así mismo, los hombres presentaron mayor riesgo que las mujeres. Los factores de riesgo específicos del TAVI fueron los relacionados con el sitio de entrada, el procedimiento y el dispositivo, incluidos los protocolos no estandarizados para el control de infecciones. En cuanto al tratamiento, se demostró que los antibióticos 14 empíricos, antes de la especiación del cultivo, deben cubrir los patógenos estafilococos, estreptococos, enterococos y gramnegativos, y que además se requieren seis semanas de terapia bactericida multifarmacológica. Las recomendaciones específicas de la Sociedad Europea de Cardiología que aparecen en los estudios analizados, sugirieron la agregación de la Vancomicina y la Gentamicina con Rifampicina de 3 a 5 días después del tratamiento. En la endocarditis tardía (después de 1 año), en pacientes tolerantes a la Penicilina, se usó Ampicilina con Cloxacilina/Oxacilina. Si la infección persiste después de una semana de tratamiento, será necesario evaluar todas las líneas y buscar otra fuente antes de la cirugía. Los estudios también revelaron que las guías europeas de profilaxis antibiótica perioperatoria recomendaron la Cefazolina intravenosa antes de la incisión (con redosificación si es necesario), el cribado preoperatorio y el tratamiento del estafilococo nasal. El tratamiento de segunda elección si todo lo anteriormente mencionado no había sido efectivo fue la intervención quirúrgica. Sarcopenia y estado de fragilidad. Bertschi C et al. analizaron 18 estudios compuestos por un total de 9.513 pacientes. Se analizó la prevalencia de la sarcopenia, la masa muscular como factor predictor de resultados y las intervenciones terapéuticas para tratar a estos pacientes, y se halló que la prevalencia de la sarcopenia se sitúa entre el 21,0% y el 70,2%. Además, la sarcopenia es un predictor de mortalidad, duración prolongada de la estancia hospitalaria y deterioro funcional. No se identificó ningún estudio que midiera el efecto de las intervenciones nutricionales y la fisioterapia para tratar la sarcopenia en pacientes sometidos a TAVI. Thongprayoon C et al. analizaron 8 cohortes de 10.498 participantes. El cociente de riesgo (RR) agrupado de insuficiencia renal aguda (IRA) después del TAVI en pacientes frágiles fue de 1,19 en comparación con los pacientes no frágiles. En todos los estudios se evaluó la asociación entre la mortalidad 1 año después del TAVI y la fragilidad, obteniendo un RR agrupado de mortalidad en pacientes frágiles de un 2,01. No se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la fragilidad y la IRA después del TAVI. Sin embargo, en todos los estudios, la fragilidad se asoció significativamente con un aumento de la mortalidad dentro de 1 año en pacientes sometidos a TAVI. Este riesgo de 15 mortalidad fue dos veces mayor en pacientes frágiles en comparación a pacientes no frágiles. La fragilidad y la IRA pueden afectar de forma independiente la mortalidad de los pacientes sin efectos sinérgicos significativos. 16 5. DISCUSIÓN. Con el fin de identificar la efectividad de los cuidados enfermeros en el paciente con estenosis aórtica tras la realización del TAVI, se sintetizaron las evidencias actuales y se identificaron algunas áreas donde el conocimiento existente relacionado con el fin de lograr una pronta recuperación y una mejor calidad de la atención enfermera. Tras el análisis pormenorizado de los estudios, se constató la relevancia de ofrecer programas de ejercicios adaptados individualmente a la población sometida a TAVI, ya que tuvo un impacto favorable en los resultados clínicos a largo plazo (26). La rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio fue eficaz en este tipo de pacientes (30). También se demostró que los pacientes que realizaron deambulación temprana experimentaron menos dolor y menos necesidad de uso no planificado de sondaje urinario, en comparación a los que tenían que estar horas en reposo en decúbito supino, lo cual también incrementó la comodidad del paciente (29). En pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, los cuidados enfermeros deberán orientase a que el paciente evite comenzar ejercicios cuando tiene una frecuencia cardiaca más alta de la prescrita o cuando sufra dolor precordial. No realizará ejercicio en ayunas y tendrá que reponer líquidos al finalizar la actividad. También, las enfermeras y enfermeros son los encargados de realizar la valoración de la intensidad del esfuerzo a través de la escala de Borg (para que esta sea moderada) y la evaluación de la dependencia en las actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, a través del índice de Katz y de Lawton Brody, respectivamente. (34). Según la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), realizar actividad física regular produce cambios vasculares que aumentan la capacidad de resistencia, la fuerza de los músculos, previene el desarrollo de enfermedad coronaria y reduce los síntomas en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Esta evidencia científica respalda la recomendación de Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Control y Prevención de Enfermedades) y del American College of Sports Medicine (Colegio Americano de Medicina del Deporte) de realizar 30 minutos o más de Actividad Física. Los cuidados enfermeros irán dirigidos a recomendar programas de actividad física 17 que irán aumentando progresivamente en función de la tolerancia de estos pacientes (35). Las complicaciones hemorrágicas, se han asociado con un aumento de la mortalidad y de las tasas de hospitalización, por eso su prevención es un área potencial para mejorar la atención (27). La fibrilación auricular fue frecuente tras la realización de un TAVI por lo que es importante la monitorización continua durante las primeras horas del procedimiento en estos pacientes (28). También fue común la endocarditis producida por estafilococos, estreptococos y enterococos, que afecta progresivamente a personas más jóvenes, por lo que es esencial conocer su patogénesis, las características de estos pacientes y su tratamiento (31). Para la prevención o detección precoz de este tipo de complicaciones, los cuidados enfermeros se centrarán en la monitorización paciente. Tras una cirugía cardiaca, los mínimos requerimientos de monitorización a cumplir son la tensión arterial, pulsioximetría y frecuencia cardiaca con electrocardiograma. Una importante forma de cuantificación del gasto cardiaco es el ritmo de diuresis, evaluación que realizan las enfermeras. Actualmente, muchos catéteres urinarios incorporan medidores de temperatura, lo que permite mantener controlada la temperatura corporal interna. Entre los cuidados enfermeros a programar, se seleccionarán los parámetros adecuados del paciente para su vigilancia en función de su condición, se observarán signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos y de infección, nivel de oxigenación y perfusión tisular. Se controlará periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, anotando si es necesario sus tendencias y fluctuaciones (36). La fragilidad y la sarcopenia, se asocian al incremento de la mortalidad en pacientes sometidos a TAVI (33), y la sarcopenia, además a una mayor duración de la estancia hospitalaria y al deterioro funcional (32). La fragilidad está asociada con resultados de salud negativos (caídas, fracturas, hospitalización, institucionalización, etc.) y está intrínsecamente relacionada con la sarcopenia. Las enfermeras serán las encargadas de medir los marcadores antropométricos como el índice de masa corporal (IMC), peso, índice cintura-cadera, perímetro braquial, y circunferencia de la cintura. Estos indicadores señalan cambios en el estado nutricional y la capacidad física, y son útiles para el cribado de fragilidad, 18 porque agilizan su diagnóstico y contribuyen a las acciones de prevención (36). A estos pacientes, se les realizará la escala Frail de fragilidad y el test “levántate y anda” (38). Para la detección precoz de la fragilidad, se llevarán a cabo pruebas de ejecución como el test de Guralnik o SPPB (Short Physical Performance Battery), el mencionado test “levántate y anda” y la medición de la velocidad de la marcha (39). Siendo el TAVI una intervención cada vez más realizada en la práctica clínica diaria actual, llama la atención la escasez de estudios encontrados que abordan los cuidados enfermeros durante y después de este procedimiento, y en el tratamiento de sus posibles complicaciones. Destaca por lo tanto la falta de evidencia científica sobre el papel de las enfermeras y enfermeros en el procedimiento TAVI. 5.1 Limitaciones. Las limitaciones de la revisión sistemática se enmarcan en el ámbito de la búsqueda en las bases de datos señaladas y tienen que ver con la dificultad para homogeneizar la información debido a la variabilidad de las RS y los EC analizados, además del pequeño tamaño muestral de los artículos estudiados. 5.2 Implicaciones para la práctica clínica. Se evidencia la necesidad de establecer protocolos de realización de ejercicio y movilización post intervención que recojan las indicaciones y contraindicaciones a la hora de llevarlos a cabo, para lograr una intensidad del esfuerzo adecuada y que no existan riesgos. Por otra parte, la importancia de la implantación de parámetros mínimos de monitorización para contribuir a la reducción de aparición de complicaciones después de un TAVI. Por último, se demuestra la efectividad de la instauración de protocolos que recojan los test, índice y escalas que deben realizarse, y los parámetros antropométricos que deben medirse para la detección precoz de fragilidad y sarcopenia en pacientes que van a someterse a un TAVI, con el fin de reducir los resultados negativos en salud. 5.3 Futuras líneas de investigación. El abordaje del paciente intervenido de implante de válvula aórtica transcatéter en personas con diagnóstico de estenosis aórtica, continúa siendo un desafío 19 por lo que necesita una serie de investigaciones futuras. Se requiere un estudio más riguroso, con mayor tamaño muestral y calidad metodológica, centrado en identificar con certeza el efecto de las intervenciones enfermeras en el manejo de los pacientes con estenosis aórtica sometidos a un TAVI. 6. CONCLUSIONES. La monitorización del paciente para el control y prevención de complicaciones, así como la recomendación de programas de ejercicio y movilización temprana, y la detección de sarcopenia y estado de fragilidad a través de test y escalas, han demostrado ser efectivas en el manejo del paciente con EA tras la realización de un TAVI. La rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio y la movilización precoz tras la intervención, han demostrado tener mejoras en los resultados clínicos, reduciendo los posibles efectos adversos. Las complicaciones que aparecen tras la intervención incluyen sangrados, fibrilación auricular y endocarditis infecciosa, y su aparición conlleva un aumento de mortalidad y de rehospitalización. La sarcopenia y el estado de fragilidad también están relacionadas con el incremento de efectos adversos tras la intervención, siendo el principal de ellos el riesgo de mortalidad. La sarcopenia también está asociada a una mayor duración de la estancia hospitalaria y al deterioro funcional. 20 7. BIBLIOGRAFÍA. 1. Ramos Jiménez J, Hernández Jiménez S, Viéitez Flórez JM, Sequeiros MA, Alonso Salinas GL, Zamorano Gómez JL. Cribado poblacional de estenosis aórtica: prevalencia y perfil de riesgo. REC: CardioClinics [Internet]. 2021 [citado 23 de abril de 2022];56(2):77-84. 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Si Si Si Si Total 8 9 9 9 El último ítem de la escala CASPe: “¿los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?” no se pudo deducir de los ensayos, pero consideramos que en todos los casos están justificados los riesgos y los costes, por lo que sumamos un punto en todos los estudios analizados. Anexo III. Tabla de análisis de la lectura crítica para la evaluación de RS – CASPe. Annayo L et al. Alexis SL et al. Bertsch i et al. Thongp rayoon et al. Tema claramente definido. Si Si Si Si Artículo adecuado. Si Si Si Si Incluidos los estudios importantes y pertinentes. Si Si Si Si Suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos. ¿? Si ¿? Si Resultados de los diferentes estudios mezclados para resultado combinado. No No Si Si ¿Cuál es el resultado global de la revisión? Si Si Si Si ¿Cuál es la precisión del resultado? Si ¿? ¿? Si ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Si Si Si Si ¿Se consideraron todos los resultados importantes para tomar decisión? Si Si Si Si ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Si Si Si Si Total 8 8 8 10