Consecuencias del dolor neonatal: evaluación de estrategias no farmacológicas y competencia del personal de enfermería. Revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado Consecuencias del dolor neonatal: evaluación de estrategias no farmacológicas y competencia del personal de enfermería. Revisión sistemática Carmen Garrido Álvarez Tutora: Eva María Sobas Abad Cotutora: Manuela del Caño Espinel RESUMEN Introducción: Los recién nacidos hospitalizados se encuentran expuestos de manera repetida a procesos dolorosos realizados en las primeras horas de vida, se observan consecuencias a corto y a largo plazo en el estado de salud del niño si no se maneja correctamente. El empleo de escalas validadas y de tratamientos no farmacológicos por el personal de enfermería resulta primordial para lograr un buen control del dolor procesal del paciente. Objetivos: Analizar de manera integral las consecuencias del dolor en la salud del recién nacido, destacando la importancia del buen manejo no farmacológico del mismo, así como analizar el impacto que tienen las intervenciones dolorosas, la efectividad de métodos no farmacológicos y determinar la importancia del uso de escalas validadas. Metodología: Revisión sistemática a través de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Cuiden, Pubmed, Scielo, Dialnet y Cochrane. Durante la búsqueda se emplearon descriptores y operadores booleanos además de aplicar filtros y criterios concretos. Resultados: De los 366 artículos encontrados, finalmente se seleccionaron 20 estudios, evaluados mediante los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación del Instituto Joanna Briggs (JBI). Conclusiones: El correcto manejo no farmacológico del dolor en el recién nacido, por parte del personal de enfermería, resulta primordial para evitar el impacto que genera en su vida tanto a corto como a largo plazo. Las intervenciones no farmacológicas como lactancia materna, la administración de sacarosa, el método canguro, la succión no nutritiva y la musicoterapia, resultan efectivas para aliviar el dolor procesal del recién nacido. Las enfermeras deben evaluar el dolor aplicando escalas validadas. Palabras clave: dolor, recién nacido, no farmacológico. ABSTRACT Introduction: Hospitalised newborns are repeatedly exposed to painful processes performed in the first hours of life, immediate and long-term consequences are observed in the child's health status if not managed correctly. The use of validated scales and non-pharmacological treatments by nursing is essential to achieve good control of the patient's procedural pain. Objectives: To comprehensively analyse the consequences of pain on the health of the newborn, highlighting the importance of good non-pharmacological pain management, as well as to analyse the impact of pain interventions, the effectiveness of non-pharmacological methods and to determine the importance of the use of validated scales. Methodology: systematic review through a literature search in the following databases: Cuiden, Pubmed, Scielo, Dialnet and Cochrane. Descriptors and Boolean operators were used during the search, in addition to applying filters and specific criteria. Results: Of the 366 articles found, 20 studies were finally selected and evaluated using the Joanna Briggs Institute (JBI) Levels of Evidence and Grades of Recommendation. Conclusions: The correct non-pharmacological management of pain in the newborn by nursing is essential to avoid the impact it has on the newborn's life in both the short and long term. Non-pharmacological interventions such as breastfeeding, sucrose administration, the kangaroo method, non-nutritive sucking and music therapy are effective in relieving procedural pain in the newborn. Nurses should assess pain using validated scales. Key words: pain, newborn, non-pharmacological. i ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................................................ i ABREVIATURAS ....................................................................................................................... ii INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 5 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ESQUEMA PICO ........................................................ 6 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 7 MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................................... 7 RESULTADOS ........................................................................................................................... 9 DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 20 Limitaciones ............................................................................................................................ 25 Fortalezas ................................................................................................................................. 25 Implicaciones para la práctica clínica .............................................................................. 25 Futuras líneas de investigación ......................................................................................... 26 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 27 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 28 ANEXOS .................................................................................................................................... 31 ii ABREVIATURAS - IASP: International Association for the Study of Pain - FR: Frecuencia Respiratoria - FC: Frecuencia Cardiaca - PA: Presión Arterial - SO: Saturación de Oxígeno - NFCS: Neonatal Facial Coding System - PIPP: Premature Infant Pain Profile - JBI: Joanna Briggs Institute 1 INTRODUCCIÓN El dolor es definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial” (1). Un neonato o recién nacido es: “el producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad” (2). Hace más de una década se creía que la falta de verbalización de sentimientos y de expresión de dolor de los niños, representaba una incapacidad para experimentarlo y recordarlo. Por ello, tradicionalmente se ha manejado el dolor en neonatos de manera insuficiente (3). No fue hasta el año 1987 cuando la Academia Americana de Pediatría impulsó el manejo del dolor en el recién nacido (4). En la actualidad, se afirma que el neonato tiene capacidad de percibir dolor además de que esta percepción puede ser más intensa debido a su falta de madurez biológica. Además, se observan consecuencias inmediatas y a largo plazo en la vida del niño (3,4). Los recién nacidos hospitalizados son sometidos a diferentes intervenciones dolorosas con un fin diagnóstico, profiláctico y terapéutico, algunas de ellas forman parte del cribado neonatal y tienen lugar durante las primeras horas de vida. Las más habituales son la inyección intramuscular, para la administración de vacunas y/o vitamina K tras el nacimiento, la punción del talón para el cribado de metabolopatías o muestra de glucemia y/o retirada de adhesivos. También la canalización de vía venosa, punción arterial, punción lumbar, aspiración de secreciones, intubación endotraqueal, catéter umbilical, inserción de sondaje nasogástrico, gástrico o vesical, en recién nacidos hospitalizados en unidades neonatales, quienes están expuestos a estímulos dolorosos de forma diaria (5,6). Se encuentran expuestos de manera repetida a procesos dolorosos durante la estancia hospitalaria mayoritariamente realizados en los primeros días de vida. (5,6). Los recién nacidos al nacer, sufren un cambio importante del entorno protector intrauterino al exterior. Como consecuencia de la falta de madurez de su sistema 2 nervioso, son vulnerables al dolor y el estrés. Se afirma que antes de las 28 semanas de gestación, se desarrollan los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir un estímulo doloroso, sin embargo, la vía inhibitoria descendente nociceptiva no madura completamente hasta semanas o meses tras el nacimiento. Por ello, tienen un umbral de excitación y sensibilización inferior a personas adultas, lo que provoca que sean hipersensibles a las técnicas dolorosas. Existe una relación que indica menor umbral de dolor a menor edad gestacional (3,5). La repercusión a corto plazo de un estímulo doloroso puede dar lugar a alteraciones en el comportamiento (llanto, expresión facial o movimientos corporales); fisiológicas, provocando un estado de catabolismo, generando un aumento de frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial (PA), junto con una disminución de secreción de insulina, saturación de oxígeno (SO) y debilitación del sistema inmunológico. Asimismo, se manifiestan cambios bioquímicos y se dispara la secreción de hormonas del estrés (cortisol, glucagón y catecolaminas) (3,4). Algunos estudios, reflejan el efecto que ocasiona a largo plazo en el desarrollo neurológico, en ocasiones irreversible, ya que puede exagerar la respuesta afectiva-funcional frente a posteriores experiencias dolorosas. Asimismo, puede afectar a la capacidad cognitiva y desarrollo motor posterior junto con alteraciones de los periodos de sueño, aumentando el estado de vigilia (4,6). La valoración de intensidad de dolor es complicada como consecuencia de la imposibilidad de trasmisión verbal del paciente neonatal. Por ello, se han desarrollado diferentes escalas que evalúan el dolor a través de cambios en parámetros fisiológicos, concretamente la SO o FC y/o aspectos físicos como muecas o gestos observados en el bebé. Existe una variedad amplia de escalas, pero las más empleadas para evaluar el dolor agudo durante procedimientos habituales mencionados con anterioridad, excluyendo la valoración del dolor crónico y/o posquirúrgico, son: Neonatal Facial Coding System (NFCS), Premature Infant Pain Profile (PIPP), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), la escala COMFORT (6,7,8). 3 - NFCS: Sistema empleado tanto en prematuros como a términos. Valora cambios faciales observados en el recién nacido. Se considera presencia de dolor cuando al menos 3 indicadores están presentes. ANEXO I (9). - PIPP: Escala empleada en función de la edad gestacional. Está compuesta de siete parámetros que incluyen respuestas de conducta, desarrollo y fisiológicas. Se compara el comportamiento basal del niño y el de después del proceso doloroso. Un valor ≤ 6 indica que no existe dolor. Sin embargo, los valores ≥ 12 indican dolor moderado-intenso. ANEXO II (4,7). - NIPS: Se usa para evaluar el dolor tras procedimientos en recién nacidos entre 28 y 38 semanas de gestación. Se valoran seis variables. Una puntuación de 0 sería la inexistencia de dolor, y de 7 el máximo dolor. ANEXO III (7). - COMFORT: Valora parámetros físicos y conductuales. Un valor ≥ 17 indica la obligación de emplear analgesia ANEXO IV (8). Actualmente, existen una variedad de tratamientos no farmacológicos que pueden ser empleados para aliviar o eliminar el dolor, cuyo coste es bajo y de sencilla aplicación de manera no invasiva, ya que la farmacología, usada en casos necesarios, puede provocar más molestia al colocar catéteres o sondas y/o puncionar para su administración (5,6). Entre los métodos no farmacológicos más usados se encuentran: la lactancia materna, el contacto piel con piel, succión no nutritiva junto con la administración de glucosa o sacarosa y la musicoterapia (4,6). El amamantamiento del recién nacido alivia el dolor durante los procedimientos. Este método es muy completo ya que combina la succión, el contacto piel con piel, el balanceo, el sonido y el olor materno junto con la presencia de sustancias opiáceas en la leche materna. La unión física también repercute en la autorregulación del niño. Todo ello ocasiona una disminución del tiempo de llanto y anomalías cardiorrespiratorias. Esta estrategia no farmacológica es beneficiosa para la madre ya que reduce su estrés al sentirse implicada en el proceso (4,6,10). 4 Por otro lado, se ha demostrado que la succión no nutritiva, estimulando el reflejo de succión a través de dedo o pezón no lactante, o bien asociada a la administración de glucosa o sacarosa, uno o dos minutos previos al procedimiento, alivia el dolor a través del aumento de endorfinas endógenas encargadas de regular el proceso de nocicepción (4). La musicoterapia, un método no farmacológico más innovador, produce patrones de actividad coherente en forma de emociones. Al mismo tiempo, se evidencia que disminuye la respuesta dolorosa, mejora los periodos de sueño y proporciona estabilidad cardiorrespiratoria. Además de generar un ambiente tranquilizador en los padres y equipo sanitario (4). Entre las intervenciones no farmacológicas, se encuentran una serie de medidas ambientales y de confort que garantizan un entorno físico adecuado para el correcto desarrollo del recién nacido. Es esencial la agrupación de tareas para evitar estimular repetidamente al paciente, respetando su periodo de sueño y alimentación. Se debe promover un ambiente seguro, limitando el ruido y la intensidad de la luz (4,11). El uso de intervenciones enfermeras no farmacológicas para atenuar el dolor en el recién nacido durante la realización de pruebas médicas y la combinación entre ellas, (12) podría aportar beneficios como el correcto manejo del dolor y la reducción consecuente de los efectos que ocasiona en la vida del paciente, de forma económica y fácil aplicación (6). El conocimiento por parte de los profesionales sanitarios acerca del manejo del dolor en el recién nacido sigue en vías de desarrollo. En España son escasos los protocolos y guías de práctica clínica que abarcan el tema. Un estudio realizado en más de 20 hospitales de distintas comunidades autónomas manifiesta que las medidas usadas durante las intervenciones dolorosas para disminuir su efecto son insuficientes (13). Pese a que la formación del personal de enfermería está evolucionando, distintos estudios constatan el carente empleo de escalas de valoración del dolor. Por otro lado, certifican que el tratamiento empleado durante los procedimientos lesivos es mayoritariamente no farmacológico (13,14,15). 11 Tabla 2. Principales características de los artículos seleccionados AUTOR, AÑO DE PUBLICACIÓN TIPO DE ESTUDIO MUESTRA OBJETIVOS RESULTADOS CONCLUSIONES EVIDENC IA (17,18) Romero Vallejos AD, RodríguezRiveros MI. 2019 (16) Estudio observacional descriptivo transversal, con enfoque cuantitativo 36 enfermeros Determinar conocimiento e intervenciones no farmacológicas del profesional de enfermería para reducir dolor y estrés neonatal en el Hospital de Clínicas – Paraguay en el 2016 El 31% de los sujetos conocen el concepto de dolor neonatal. El 64% de los sujetos conocen las consecuencias en el neurodesarrollo. El 69% de los sujetos no tiene conocimiento global sobre dolor y estrés neonatal. El 94% de los sujetos realiza las intervenciones no farmacológicas. Un reducido grupo de enfermeros conoce las intervenciones no farmacológicas para reducir el dolor y el estrés, y la gran mayoría las realiza. Existe una carencia de los conocimientos y la adquisición empírica de las prácticas. 3.b. A Mourato Moura D, Borges de Souza TP. 2021(19) Estudio descriptivo transversal con enfoque cualitativo 44 enfermeras del hospital general en Sao Paulo Describir los conocimientos del equipo de enfermería sobre la evaluación y el tratamiento del dolor de los recién nacidos a término y prematuros en la UCIN, así como los retos diarios Los cambios más significativos ante el dolor son: llanto, FC y temblor de manos y pies. En cuanto a las consecuencias a largo plazo destacan: déficit de atención en la escuela (95%), menor tolerancia al dolor en la edad adulta (77%), propensión a desarrollar depresión y ansiedad en la edad adulta (73%). Los métodos no farmacológicos más empleados son: succión o nutritiva (92%), lactancia materna (88%) y el método canguro (79%). La ausencia de conducta médica (23%), dificultad para evaluar signos del dolor (16%) y la ausencia de notificación de dolor (22%) fueron los desafíos más relevantes. El equipo de enfermería demuestra claridad sobre los cambios hemodinámicos ante el dolor, las consecuencias de la exposición prolongada y el dominio de estrategias no farmacológicas. La mayoría de los profesionales considera importante la evaluación del dolor, y el 34% la señala para evitar consecuencias a largo plazo. Existe un subregistro de la presencia del dolor y su manejo, relacionado con la ausencia de conductas tras conocer el dolor y evaluación de los signos, por ello se exige una formación institucional. 4.b. A Garcia-Rodriguez MT, Brujan-Bravo S, Seijo-Bestilleiro Revisión sistemática 18 artículos. Determinar el estado del dolor neonatal en recién nacidos que ingresan en Los procedimientos más dolorosos para los recién nacidos son las punciones, seguidas de inserción de El personal de enfermería debe estar bien formado para identificar el dolor e interpretar 1.a. A 12 R, GónzalezMartín C. 2021(20) unidades de cuidados intensivos. sondas naso/orogástricas y aspiraciones. Para la evaluación del dolor se miden indicadores fisiológicos y de comportamiento. Estudios afirman que la escala NIPS es la más empleada, mientras que otros indican que las más adecuadas son las que combinan respuestas conductuales y fisiológicas. (NFCS, NIPS, PIPP) Los métodos no farmacológicos más usados y efectivos son lactancia materna, soluciones orales dulces, succión no nutritiva y método canguro. correctamente las escalas de valoración del dolor. Enfermería tiene un papel importante en el manejo no farmacológico del dolor del recién nacido. Rocha VA, Silva IA, da Silveira Cruz-Machado S et al. 2021 (21) Estudio observacional 90 recién nacidos ingresados en un hospital público de Brasil Caracterizar los procedimientos dolorosos, las estrategias analgésicas, los signos vitales y las puntuaciones de dolor en recién nacidos hospitalizados Los recién nacidos han sido sometidos a 2.732 procedimientos dolorosos, el más frecuente es la punción de talón (20,96%). La estrategia no farmacológica más registrada fue la iluminación tenue (28,33%) Se determinaron correlaciones entre el número de procedimientos y variables (edad gestacional y de nacimiento, apgar, peso) y método de tratamiento. Se empleó la escala NIPS, observando una disminución de dolor al aumentar los días de ingreso y se evaluó FC, FR, SO, PA. A pesar del elevado número de procedimientos dolorosos, el uso de estrategias analgésicas es insuficiente. Los indicadores fisiológicos y comportamentales registrados no reflejan el número de intervenciones a las que se somete el RN. Se proponen investigaciones futuras sobre el desarrollo y evaluación de estrategias para mejorar el manejo del dolor neonatal. 3.b. A García Álvarez P, García Álvarez R. 2021 (8) Revisión bibliográfica 34 artículos Realizar una bibliografía de la literatura acerca de la importancia del control y el manejo del dolor del neonato en unidades de cuidados intensivo. La valoración del dolor debe ser multidisciplinar y las principales escalas usadas son: NIPS, PIPP, CRIES, NFCS Y COMFORT. La lactancia materna como método no farmacológico es eficiente e implica contacto materno por lo que El personal debe de poseer conocimientos sobre los instrumentos para el reconocimiento y determinación del dolor como son las escalas de evaluación del dolor, signos fisiológicos y 1.a. A 13 el bebé se beneficiado a la vez de dos métodos. El método canguro/piel con piel debe ser empleado antes, durante y después del estímulo doloroso favorece la disminución del dolor. La sacarosa es la más usada con buenos resultados y sin efectos adversos. La musicoterapia se encuentra en estudio. conductuales que permitan reconocerlo, empleando técnicas para reducirlo como el tratamiento farmacológico y no farmacológico. Fernández Jonusas S, Funes S, Galetto S et al. 2019(4) Revisión bibliográfica No procede Unificar criterios de atención de los recién nacidos frente a las diferentes situaciones generadoras de dolor y estrés a las que se enfrentan durante la internación. Las escalas más utilizadas para la evaluación del dolor son. NFCS, PIPP, N-PASS. La lactancia materna combina succión, contacto piel con piel, calidez, sonido y olor materno y sustancias opiáceas en la leche materna. La succión con o sin sacarosa alivia el dolor por el aumento de endorfinas que modula la nocicepción. La sacarosa es efectiva, pero se necesitan más estudios acerca de sus efectos secundarios. La música disminuye la respuesta del dolor, mejorando los periodos de sueño y estabilizando la FC. Las consecuencias a largo plazo de la ausencia de manejo del dolor pueden ser cambios hormonales, ansiedad, depresión, alteraciones en el neurodesarrollo, en la función cerebral y en el desarrollo conductual durante la infancia y adultez. El manejo de dolor del recién nacido debe ser integral, individualizado y responsable para optimizar el confort. La presencia de los padres constituye un factor esencial para atenuar el impacto de la internación en el desarrollo futuro del niño. 1.a. A Aguilar Cordero MJ, Baena García L, Sánchez López AM et al. Revisión sistemática 21 artículos Analizar los estudios que valoran la efectividad de las intervenciones no farmacológicas durante los procedimientos Muchos estudios coinciden en los beneficios de asociar la sacarosa con otras intervenciones no farmacológicas para aumentar su eficacia. Las intervenciones no farmacológicas más utilizadas son la administración oral de soluciones dulces, la lactancia materna y el método canguro, han demostrado ser eficaces, 1.a. A 14 2015 (6) dolorosos (IFN) en la disminución del dolor de los neonatos. Existe una evidencia de que la succión, unida a otros elementos, como la sacarosa o la leche materna, proporciona una gran efectividad. El método canguro favorece la lactancia materna. Se necesita más investigación acerca de la efectividad de la musicoterapia. ya que proporcionan múltiples beneficios para el neonato. Se requieren más estudios, así como la aplicación de un método de valoración universal, para la posterior evaluación de resultados a corto y largo plazo. Zurita Núñez J, Paredes Pallo K, Rueda García D et al. 2020 (22) Estudio descriptivo transversal 227 historias clínicas de neonatos Evaluar el manejo del dolor por parte del personal de enfermería de un servicio de neonatología de un hospital general de la ciudad de Quito (Ecuador). Los criterios más empleados para la valoración del dolor son alteraciones de las constantes vitales (89,4%), desaturación de oxígeno (89,4%) y actividad/rasgos físicos del niño (llanto, irritable al manejo) No se emplean escalas de evaluación. Los procedimientos más frecuentes son profilaxis intramuscular (99,6%) y punciones capilares (94,7%) Las principales complicaciones son hipoglucemia (26%), llanto, desaturación de oxígeno (24,2%) y alteración de constantes vitales (22,5%), y en menor medida hemorragia interventricular y depresión inmune. Es urgente de implementar en el área sanitario el empleo de escalas de valoración, manejo y prevención del dolor en neonatos con el fin de disminuir el sufrimiento y prevenir complicaciones. 4.b. A Braga Sposito NP, Rossato LM, Bueno M et al. 2017 (23) Estudio transversal 171 recién nacidos Determinar la frecuencia del dolor, comprobar las medidas tomadas para su alivio durante los siete primeros días de internación en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal e identificar el tipo de procedimientos invasivos y la frecuencia Se somete a los recién nacidos a un promedio de 6,6 procedimientos invasivos por día. La más frecuente es la punción del talón (36,1%), seguida de punción venosa para examen de sangre (9%) o para cateterización periférica (7,2%). En el 50,3% de las internaciones hubo al menos un registro de dolor, con escala NIPS, a lo largo del periodo de internación, 5,4 registros por día fue el promedio total. Se observa una falta de tratamiento y uso de escala NIPS. Solo se registró presencia de dolor en la mitad de los ingresos a través de la escala NIPS o notas de enfermería. Los recién nacidos son expuestos a numerosos procedimientos invasivos y en la mitad de los registros no se 4.b. A 15 a que se sometieron los recién nacidos. Las técnicas no farmacológicas más frecuentes fueron: succión no nutritiva y posicionamiento (24%), y método canguro/piel con piel y arropamiento (15%) aplica ninguna medida analgésica. Se necesitan estudios que abarquen más instituciones para evaluar el manejo de dolor en distintos escenarios. Avneet K. Mangat et al. 2018 (24) Revisión sistemática 24 estudios Revisar la efectividad y seguridad de los métodos no farmacológicos de alivio del dolor en recién nacidos e identificar aquellos que son los más efectivos Los tratamientos no farmacológicos evidencian una mejora en respuestas conductuales (expresiones faciales, duración del llanto) y fisiológicas (FC, SO) Varios estudios identifican un claro beneficio de la sacarosa, sin embargo, otros muestran la existencia de una evidencia contradictoria de los efectos secundarios que genera (estrés oxidativo y daño celular), de los cuales se necesitan más estudios. La lactancia materna no siempre se encuentra disponible y sus efectos son similares a los de la sacarosa. El contacto piel con piel refleja parámetros vitales más estables que la glucosa. La musicoterapia estabiliza los signos vitales y periodos de sueño. La combinación de musicoterapia y sacarosa es más efectiva que ambas técnicas en solitario. Los métodos analgésicos no farmacológicos proporcionan un mínimo de alivio de dolor a los bebés, pero ninguno es completamente eficaz. Se requieren estudios para evaluar las posibles consecuencias a largo plazo de cualquiera de estos métodos. 1.a. A Feixas Orellana G, Sánchez Ortiz E, Balada Ibáñez A et al. 2018 (25) Ensayo clínico aleatorizado 101 recién nacidos hospitalizad os en el Servicio de Neonatolog ía del Hospital Evaluar la efectividad de la sacarosa oral como tratamiento no farmacológico del dolor en los recién nacidos prematuros y a término. La sacarosa junto con la técnica de contención y succión no nutritiva es eficaz en comparación con el agua estéril. El 19.6% de recién nacidos a los que se les administró sacarosa durante la punción de talón, tuvieron La administración de sacarosa es eficaz para el tratamiento del dolor en la punción del talón. 1.c. A 16 Clínic de Barcelona manifestaciones de dolor moderado frente al 31.4% del grupo control. Se observan diferencias significativas en la evaluación con la escala NIPS: el 2% del grupo que recibió sacarosa, tuvo manifestaciones de dolor grave (puntuación NIPS>7 puntos) frente el 11.7% del grupo control. Aguilar Cordero MJ, Mur Villar N, García García I et al. 2014 (26) Estudio experimental 93 recién nacidos del Hospital Clínico “San Cecilio” de Granada Valorar la efectividad de la administración de glucosa oral al 24 % y lactancia materna durante la punción del talón en el recién nacido. La lactancia materna es un método efectivo, gracias al alto contenido de betaendorfinas y al vínculo madrehijo que ayuda a estabilizarlo. La sacarosa es una técnica segura y eficaz, obtiene baja puntuación en la escala PIPP durante el proceso doloroso y no se observan efectos adversos. Durante la punción de talón, la SO es mayor en el grupo de lactancia materna que en el resto y en el de glucosa oral 24% que en el de control. Se sugiere el uso complementario de leche materna y sacarosa para mayor efectividad. La lactancia materna y la administración de sacarosa son métodos no farmacológicos efectivos para moderar el dolor del recién nacido. Las técnicas no farmacológicas son el primer paso terapéutico en los procedimientos leves o de dolor moderado y deben emplearse en la práctica sanitaria. 1.c. A Toledo Gotor C, García Muro C, Pérez García MA et al. 2021 (12) Ensayo clínico aleatorizado 106 recién nacidos en el Hospital San Pedro de Logroño (España) Evaluar la respuesta al dolor mediante una escala validada en función de la analgesia recibida. La valoración del dolor medida mediante la escala PIPP, refleja diferencias significativas de dolor, especialmente entre el grupo sin intervención y el grupo que recibe tratamiento (suero glucosado o lactancia materna) Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos procedimientos analgésicos. El efecto de la lactancia materna está condicionado por el contacto Se propone implementar intervenciones no farmacológicas como lactancia materna o administración de suero glucosado, en otros procedimientos dolorosos. Los profesionales sanitarios han de tomar conciencia de la percepción del dolor en los procedimientos llevados a cabo tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria. 1.c. A 17 piel con piel y el componente hormonal, lo que dificulta su comparación con la succión no nutritiva. de Souza Gomes PP, de Araujo Lopes AP, Nogueira dos Santos MS et al. 2019 (27) Estudio observacional descriptivo transversal 84 recién nacidos de un hospital de Fortaleza (Brasil) Describir las respuestas conductuales y fisiológicas de los recién nacidos sometidos a venopunción, con y sin el uso de medidas no farmacológicas para el alivio del dolor El porcentaje de recién nacidos que contraen la cara durante el procedimiento doloroso (venopunción) al no recibir ningún tratamiento no farmacológico es mayor (69,7%) que los que sí reciben algún tipo de tratamiento (33,3%). De los tratados, no lloró el 66,7%. El movimiento de piernas y brazos tiene respuestas similares en ambos grupos. La FC en los no tratados, fue superior a 160 lpm en un 72,7%. La SO en los no tratados tras el procedimiento fue de un 86-90% en un 54,5% de niños. Las respuestas comportamentales y fisiológicas se alteran cuando los bebés son sometidos a venopunción sin el uso de medidas para el alivio del dolor, siendo las más comunes: cara contraída; gruñidos; brazos y piernas flexionados/extendidos; taquicardia; e hiposaturación. 4.b A Johnston C, Campbell-Yeo M, Disher T et al. 2017 (28) Revisión sistemática 25 estudios Determinar el efecto del piel con piel sobre el dolor provocado por procedimientos médicos o de enfermería en neonatos en comparación con ninguna intervención, sacarosa u otros analgésicos. Los indicadores conductuales como el tiempo de llanto favorecen el método piel con piel pero con las acciones faciales existe mayor dificultad de evidenciarlo. El indicador fisiológico más común que favorece el método es la FC, aunque también la escala PIPP y NIPS. La SO no variaba de forma significativa. La combinación de este método con sacarosa o lactancia materna es más efectiva. El método piel con piel parece ser eficaz y seguro para un único procedimiento doloroso. Se necesitan estudios que examinen la duración óptima de la técnica, los grupos de edad gestacional, el uso repetido y los efectos a largo plazo. 1.a A Casado Gómez C, Pazos Seoane L, Pavón de la Maya M et al. Estudio observacional descriptivo transversal 51 profesional es sanitarios Unidad de Neonatolog Valorar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre la tetanalgesia y analizar las causas de su falta de implantación durante De la población estudiada, sólo el 45% conoce el concepto de tetanalgesia lo que refleja un déficit de formación al respecto. De estos, sólo el 22% lo aplica. Las causas principales de la carencia de su uso El personal de enfermería precisa formación acerca de la técnica denominada tetanalgesia. 3.b A 18 2015 (10) ía del Hospital Universitari o Virgen del Rocío (Sevilla). los procedimientos dolorosos realizados en el neonato hospitalizado. son la falta de consenso de los profesionales (55,56%) y la falta de tiempo (38,89%), relacionados con el trabajo de equipo y con las condiciones de trabajo. La tetanalgesia es una medida fácil y económica que potencia el bienestar del recién nacido y su familia. Se proponen estudios para la valoración de la lactancia materna y sus beneficios. Langona Montanholi L, Firmino Daré M, Moraes Leite A et al. 2022 (29) Ensayo clínico aleatorizado 80 recién nacidos Comparar las respuestas conductuales y fisiológicas y el efecto adverso en recién nacidos sometidos a posición canguro o sacarosa al 25% para analgesia en dos punciones del talón aplicadas durante las primeras horas de vida. Las acciones faciales durante la punción de talón no varían entre los dos grupos (sacarosa y posición canguro), ni tampoco se observan cambios relevantes en la FC y SO. El grupo sometido a posición de canguro llora más que el de sacarosa. Se observan más efectos secundarios en la primera administración de sacarosa que en la segunda. La posición canguro es tan eficaz como la administración de sacarosa al 25% para aliviar el dolor resultante de dos pinchazos repetidos en el talón. 1.c A García-Valdivieso I, Yáñez-Araque B, MoncunillMartínez E et al. 2023 (30) Revisión sistemática y metaanálisis 24 estudios Analizar la eficacia de las intervenciones analgésicas no farmacológicas durante la punción del talón y evaluar sus efectos sobre la frecuencia cardíaca (FC), el perfil de dolor del lactante prematuro (PIPP) y la saturación de O 2 El amamantamiento, método canguro, sacarosa oral y succión no nutritiva no son estadísticamente significativas en la reducción del dolor neonatal, pero sí influyen en la disminución de la puntuación del dolor medido por la escala PIPP, una estabilización más rápida de los signos vitales (FC, SO) y disminución de llanto. El método no farmacológico de primera elección es el amamantamiento por su seguridad, facilidad de administración y biodisponibilidad, además de sus numerosos beneficios, tanto nutricionales como inmunológicos. La sacarosa y succión no nutritiva proporciona un efecto sinérgico Las técnicas no farmacológicas estudiadas, no reflejan una efectividad completa en el alivio del dolor durante la punción del talón. Sin embargo, con su aplicación se obtiene una menor puntuación en la escala PIPP y parámetros vitales más estables. 1.b. A 19 superior que cada intervención por sí sola. Guzmán Sandoval V, Nicolini Pimazzoni D, Domínguez Trejo B et al. 2018 (31) Estudio descriptivo transversal 8 neonatos de la UCIN del Hospital General de zona Nº1 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Analizar los efectos psicoterapéuticos del método SENTIRE basado en la música y el tacto en la disminución del dolor pediátrico Con la aplicación del método SENTIRE, los parámetros de FR y FC disminuyeron durante la intervención dolorosa, como resultado de la relajación de los pacientes. El 70% de ellos, lloraba antes de la intervención y solo continuó haciéndolo el 10%. El manejo psicoterapéutico del dolor a través de la música y el tacto resulta efectivo, inocuo, integral y de bajo costo, comparado con un tratamiento farmacológico. 4.b. A Melo GM, Cardoso MVLML. 2016 (32) Ensayo clínico aleatorizado 48 filmaciones de los recién nacidos prematuros divididos en el Grupo 1 música (26) y el Grupo 2 glucosa al 25% (22). Evaluar el dolor con las puntuaciones totales del Neonatal Facial Coding System de los recién nacidos sometidos a una punción arterial expuestos a la música y glucosa al 25% por vía oral Las puntuaciones a través de la escala NIPS son mayores o iguales que 3 en mayor proporción en el grupo 1 (música) que en el grupo 2 (glucosa), lo que representa mayor efectividad del método aplicado en el grupo 2. No se observan diferencias significativas cuando se comparan los grupos de música y de glucosa al 25% y las variables estudiadas (género, tipo de parto, peso, perímetro cefálico y torácico, apgar, edad gestacional y cronológica) 1.c. A 20 DISCUSIÓN Numerosos estudios afirman la falta de formación y conocimiento acerca manejo de dolor en el paciente neonatal por parte del profesional de enfermería, lo que provoca que su evaluación y tratamiento en muchas ocasiones sea inadecuado. En 2019, uno de ellos indica que el manejo del dolor es un indicador importante en la calidad de los cuidados del recién nacido y refleja que el 69% del personal de enfermería no posee un conocimiento global del tema, pero todos ellos mantienen un ambiente confortable para el paciente a través de la regulación de luz y ruido (16). Sin embargo, Dayana Mourato Moura et al en 2021, no hablan de la falta de consideración de enfermería acerca del dolor, si no de la ausencia de formación específica del personal que ocasiona que el dolor neonatal permanezca subtratado (19). Los dos artículos recalcan el dominio de empleo de estrategias no farmacológicas por parte de enfermería con el fin de reducir el dolor en el recién nacido (16,19). Ambos estudios, entre otros, coinciden en la necesidad de estandarización de cuidados de enfermería para prevenir el malestar y dolor del recién nacido a través de una educación continuada del personal sanitario con el fin de afianzar sus conocimientos y perfeccionar el manejo, tratamiento y evaluación del dolor procesal en este paciente, para disminuir o evitar las consecuencias que genera en la vida del niño. El manejo del dolor debe realizarse por un equipo multidisciplinario a través del desarrollo de protocolos de actuación unificados y universales (6,8,16,19,20). La evaluación del dolor procesal en el recién nacido se basa en parámetros tanto fisiológicos como conductuales observados en el paciente. Actualmente existen variedad de escalas validadas que combinan estas respuestas, las más representativas son NIPS, PIPP y NFCS, siendo la NIPS la más utilizada (4,8,20). Varios estudios concuerdan en el desconocimiento por parte del profesional sanitario de estas escalas y la ausencia de su uso provoca que la identificación del dolor no se realice de forma sistematizada (6,20,21,22). Al mismo tiempo, debido a la falta de formación, revelan que muchas enfermeras identifican el dolor a través de criterios físicos como la alteración de constantes 27 CONCLUSIONES El correcto manejo no farmacológico del dolor en el recién nacido, por parte del personal de enfermería, durante los procesos hospitalarios de origen diagnóstico, profiláctico y terapéutico llevados a cabo en las primeras horas de vida, resulta primordial para evitar el impacto que genera en su vida tanto a corto como a largo plazo. El manejo no farmacológico asegura un bajo coste, alto perfil de seguridad, eficacia y beneficio en el bienestar del neonato. El impacto que tienen las intervenciones dolorosas en el recién nacido engloba desde alteraciones momentáneas de los diferentes parámetros vitales hasta alteraciones en su neurodesarrollo y/o menor tolerancia del dolor en la vida adulta. Existen numerosas intervenciones no farmacológicas, las más destacables son: la lactancia materna, la administración de sacarosa, el método canguro, la succión no nutritiva y la musicoterapia. El empleo de cualquier tipo de método resulta efectivo para aliviar el dolor del recién nacido, siendo mayor la efectividad si se aplican dos o más de ellos de forma simultánea. Sin embargo, no se define uno de ellos como el más beneficioso y por ello se insiste en la investigación a través de estudios que evidencien su validez. Es importante la valoración del dolor a través de parámetros fisiológicos o conductuales y el uso de escalas validadas existentes, junto con el desarrollo de protocolos unificados acerca de la evaluación y aplicación de las diferentes técnicas no farmacológicas, con el fin de tratar el dolor y disminuir los efectos que genera en la vida del recién nacido. 28 BIBLIOGRAFÍA 1. Vidal Fuentes J. Versión actualizada de la definición de dolor de la IASP: un paso adelante o un paso atrás. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2020 [citado 18 de diciembre de 2023]; Disponible en: http://gestoreditorial.resed.es/fichaArticulo.aspx?iarf=224689762-749235412272 2. DOF - Diario Oficial de la Federación [Internet]. [citado 2 de enero de 2024]. Disponible en: https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=4865943&fecha=06/01/1995#gsc.tab=0 3. Vidal MA, Calderón E, Martínez E, Gonzálvez A, Torres LM. Dolor en neonatos. Rev Soc Esp Dolor. marzo de 2005;12(2):98-111. 4. Manejo del dolor en Neonatología. Arch Argent Pediatr [Internet]. 1 de octubre de 2019 [citado 13 de diciembre de 2023];117(5). Disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2019/v117n5a33.pdf 5. Angelica Viviana Torres Lara1, ; Adriana De Los Angeles Bastidas Barahona2, ;, Silvia Paola Jimenez Franco3, ; Cindy Vanessa Vinces Menéndez4. Intervenciones no farmacológicas como coadyuvantes para prevenir o tratar el dolor neonatal. RECIMUNDO. 1 de mayo de 2022;501-7. 6. Aguilar Cordero MJ. PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS PARA DISMINUIR EL DOLOR DE LOS. Nutr Hosp. 1 de diciembre de 2015;(6):2496-507. 7. Porras L. Evaluación del dolor en el RN: escalas de valoración [Internet]. Campus Vygon. 2021 [citado 15 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://campusvygon.com/escalas-dolor-rn/ 8. García Álvarez P, NPunto. MANEJO Y CONTROL DEL DOLOR EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. MANEJO CONTROL DOLOR EN UNIDADES Cuid Intensiv NEONATALES. 25 de octubre de 2021;0(0):1-0. 9. Investigación RS. Valoración del dolor neonatal: un reto para los profesionales. [Internet]. ▷ RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2022 [citado 10 de enero de 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/valoracion-del-dolor-neonatal-un-reto-para-losprofesionales/ 10. Casado Gómez C, Pazos Seoane L, Pavón De La Maya MJ, López Jiménez L, Escobedo Mesas E, Bernal Herrera P. Evaluación de los conocimientos y de la aplicación de la tetanalgesia en una unidad de neonatología. Enferm Glob. 2 de abril de 2015;14(2):33. 11. López EN, Chova FC, Iglesias FG, Baldo MJM. Manejo del dolor en el recién nacido. :1-9. 12. Gotor CT, Muro CG. Analgesia no farmacológica durante la realización del cribado metabólico. Aplicación en otros procedimientos dolorosos. 13. Collados-Gómez L, Camacho-Vicente V, González-Villalba M, Sanz-Prades G, Bellón-Vaquerizo B. Neonatal nurses’ perceptions of pain management. Enferm Intensiva Engl Ed. 1 de enero de 2018;29(1):41-7. 14. Soto Hilario JD, Veramendi Villavicencios NG. Conocimiento y aplicación de cuidados ante el dolor neonatal. Opción Rev Cienc Humanas Soc. 2017;(84):536-56. 15. Costa T, Rossato LM, Bueno M, Secco IL, Sposito NPB, Harrison D, et al. Nurses’ knowledge and practices regarding pain management in newborns. Rev Esc Enferm U P. 6 de abril de 2017;51:e03210. 16. Romero Vallejos AD, Rodríguez-Riveros MI. Conocimiento e intervenciones no farmacológicas para reducir dolor y estrés neonatal. Mem Inst Investig En Cienc Salud. 30 de octubre de 2019;17(3):3440. 29 17. JBI-Levels-of-evidence_2014_0.pdf [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-Levels-of-evidence_2014_0.pdf 18. JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf 19. Moura DM, Souza TPB de. Knowledge of the neonatal intensive care unit nursing team about newborn pain. BrJP. 8 de octubre de 2021;4:204-9. 20. Garcia-Rodriguez MT, Bujan-Bravo S, Seijo-Bestilleiro R, Gonzalez-Martin C. Pain assessment and management in the newborn: A systematized review. World J Clin Cases. 26 de julio de 2021;9(21):5921-31. 21. Rocha VA da, Silva IA, Cruz-Machado S da S, Bueno M. Painful procedures and pain management in newborns admitted to an intensive care unit. Rev Esc Enferm USP. 29 de octubre de 2021;55:e20210232. 22. Padilla DIM, Pallo KP, Núñez JZ, Garcia DR. Evaluación del dolor como un indicador del estado de salud del neonato. Arch Med Manizales. 2020;20(1):156-63. 23. Sposito NPB, Rossato LM, Bueno M, Kimura AF, Costa T, Guedes DMB. Evaluación y manejo del dolor en recién nacidos internados en una Unidad de Terapia Intensiva Neonatal: estudio transversal. Rev Lat Am Enfermagem. 12 de septiembre de 2017;25:e2931. 24. Mangat AK, Oei JL, Chen K, Quah-Smith I, Schmölzer GM. A Review of Non-Pharmacological Treatments for Pain Management in Newborn Infants. Children. 20 de septiembre de 2018;5(10):130. 25. Feixas Orellana G, Balada Ibáñez A, Cortés Albuixech R, De Lamo Camino M, Arranz Betegón Á, Sánchez Ortiz E. Efectividad de la sacarosa oral evaluada mediante la Escala NIPS de valoración del dolor y el cortisol salival neonatal. NURE Investig Rev Científica Enferm. 2019;(98):6. 26. Aguilar Cordero MJ, Mur Villar N, García García I, Rodríguez López MA, Rizo Baeza MM. Glucosa oral y leche materna como estrategia para reducción del dolor durante el procedimiento de punción del talón en recién nacidos. Nutr Hosp. noviembre de 2014;30(5):1071-6. 27. Gomes PP de S, Lopes AP de A, Santos MSN dos, Façanha SM de A, Silva AVS e, Chaves EMC. Nonpharmacological measures for pain relief in venipuncture in newborns: description of behavioral and physiological responses. BrJP. 19 de junio de 2019;2:142-6. 28. Johnston C, Campbell‐Yeo M, Disher T, Benoit B, Fernandes A, Streiner D, et al. Skin‐to‐skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017 [citado 9 de enero de 2024];2017(2). Disponible en: https://www.readcube.com/articles/10.1002%2F14651858.cd008435.pub3 29. Montanholi LL, Daré MF, Leite AM, Guarda LEDA, Scochi CGS. Analgesic effect of kangaroo position method versus sucrose during heel punctures in newborn: randomized clinical trial. BrJP. 17 de febrero de 2023;5:332-40. 30. García-Valdivieso I, Yáñez-Araque B, Moncunill-Martínez E, Bocos-Reglero MJ, Gómez-Cantarino S. Effect of Non-Pharmacological Methods in the Reduction of Neonatal Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 12 de febrero de 2023;20(4):3226. 31. Guzmán Sandoval VM, Nicolini Pimazzoni D, Domínguez Trejo B, Guzmán Muñiz J. Manejo psicoterapéutico del dolor: a través de la música y el tacto en neonatos: el Método «Sentire». Estud Sobre Las Cult Contemp. 2018;(47 (Verano)):9-40. 30 32. Melo GM de, Cardoso MVLML. Non-pharmacological measures in preterm newborns submitted to arterial puncture. Rev Bras Enferm. abril de 2017;70:317-25. 31 ANEXOS ANEXO I Neonatal Facial Coding System (NFCS) (9). Movimiento facial Ausente Presente Abultamiento de la frente 0 1 Ojos cerrados con fuerza 0 1 Profundización del surco nasolabial 0 1 Boca abierta 0 1 Estiramiento horizontal de la boca 0 1 Estiramiento vertical de la boca 0 1 Lengua tensa 0 1 Temblor barbilla 0 1 Labios fruncidos 0 1 Protrusión de la lengua (en prematuros) 0 1 32 ANEXO II Premature Infant Pain Profile (PIPP) (4,7). Indicador 0 1 2 3 Gestación ≥ 36 semanas 36-32 semanas 32-28 semanas ≤ 28 semanas Comportamiento Despierto y activo Ojos abiertos con movimientos faciales Despierto e inactivo Ojos abiertos sin movimientos faciales Dormido y activo Ojos cerrados con movimientos faciales Dormido e inactivo Ojos cerrado sin movimientos faciales Aumento de FC 0-4 lpm 5-14 lpm 15-24 lpm ≥ 25 lpm Disminución de SatO2 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% ≥7,5% Entrecejo fruncido 0-3 segundos 3-12 segundos 12-21 segundos >21 segundos Ojos apretados 0-3 segundos 3-12 segundos 12-21 segundos >21 segundos Surco nasolabial 0-3 segundos 3-12 segundos 12-21 segundos >21 segundos 33 ANEXO III Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (7). Parámetros 0 1 2 Expresión facial Normal Gesticulación (ceja fruncida, contracción nasolabial o de párpados) Llanto Sin llanto Presente, consolable Presente continuo, no consolable Patrón respiratorio Normal Incrementado o irregular Movimiento de brazos Reposo Movimientos Movimiento de piernas Reposo Movimientos Estado de alerta Normal Despierto continuamente 34 ANEXO IV Escala COMFORT (8). VARIABLE 1 2 3 4 5 Estado de altera Sueño profundo Sueño ligero somnoliento Despierto y alerta Hiper alerta Ansiedad calmado Levemente ansioso ansioso Muy ansioso Pánico Respiración (solo en niños intubados) Sin ventilación espontánea Ventilación espontánea y mecánica bien acoplado Resistencia al ventilador ocasional Respiraciones en contra del ventilador, tose regularmente Pelea contra el ventilador Llanto (solo en niños no intubados) Respiración tranquila Sollozos ocasionales quejumbroso llorando Gritando Movimientos físicos Sin movimientos Movimientos leves ocasionales Movimientos leves frecuentes Movimientos vigorosos de las extremidades Movimientos vigorosos del cuerpo Tono muscular Sin tono disminuido normal aumentado Rigidez muscular extrema Tensión facial laxos normal Tensión de algún músculo tensión Muecas y contorsiones faciales 35 ANEXO V Nivel de evidencia/recomendación del Joanna Briggs Institute (JBI) (17) Nivel 1. Diseños Experimentales Nivel 1.a: Revisión sistemática de ECA Nivel 1.b: Revisión sistemática de ECA y otros diseños de estudios Nivel 1.c: ECA Nivel 1.d: Pseudo-ECA Nivel 2. Diseños Cuasiexperimentales Nivel 2.a: Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales Nivel 2.b: Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales y otros diseños menores Nivel 2.c: Estudio prospectivo controlado cuasiexperimental Nivel 2.d: Pre-test/post-test o grupo control histórico/retrospectivo Nivel 3. Diseños Observacionales Analíticos Nivel 3.a: Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables Nivel 3.b: Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables y otros diseños menores Nivel 3.c: Estudios de cohortes con grupo control Nivel 3.d: Estudios de control de casos Nivel 3.e: Estudio observacional sin grupo control Nivel 4. Estudios Observacionales Descriptivos Nivel 4.a: Revisión sistemática de estudios descriptivos Nivel 4.b: Estudio transversal Nivel 4.c: Estudio de series de casos Nivel 4.d: Estudio de caso Nivel 5. Opinión de experto o investigación Nivel 5.a: Revisión sistemática de opinión experta Nivel 5.b: Consenso de expertos Nivel 5.c: Investigación de un solo experto 36 ANEXO VI Grados de recomendación del Joanna Briggs Institute (JBI) (18) GRADO A GRADO B Recomendación “fuerte” Los efectos deseables superan claramente los indeseables Existe evidencia de calidad adecuada Hay un beneficio o no hay impacto en el uso de los recursos Los valores, preferencias y experiencias del paciente se han tenido en cuenta Recomendación “débil” Los efectos deseables parecen superar los indeseables, pero no está claro La evidencia existente no es de calidad adecuada Hay un beneficio, ningún impacto o un impacto mínimo en el uso de los recursos Los valores, preferencias y experiencias del paciente pueden haberse tenido en cuenta o no