Importancia de la lactancia materna en la prevención de complicaciones de la Diabetes Mellitus gestacional: una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA EN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Daniela Balbás Sánchez Tutora: Nerea Rodríguez Conesa Cotutora: Cristina Olivares González RESUMEN Introducción: La diabetes mellitus gestacional (DMG) consiste en la presencia de hiperglucemia debido a una intolerancia a la glucosa diagnosticada por primera vez durante el embarazo. La prevalencia varía entre el 1% y el 20%, dependiendo del criterio diagnóstico y del área poblacional, y está aumentando vertiginosamente en todo el mundo debido a que los factores de riesgo cada vez están más presentes en la sociedad. La DMG se relaciona con una mayor morbilidad obstétrico-infantil. Se recomienda la lactancia materna especialmente en estas mujeres, dado que posee efectos beneficiosos tanto para ellas como para sus hijos, a corto y largo plazo. Objetivos: Analizar la eficacia de la lactancia materna como estrategia para prevenir complicaciones de la DMG tanto en la madre como en su hijo, explicar los beneficios de la extracción prenatal de calostro (EPC) en mujeres con DMG, e identificar las tasas y la duración de la lactancia materna en estas mujeres. Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática mediante la búsqueda bibliográfica en las bases de datos científicas PubMed, SciElo, Cochrane Library, Dialnet, y en Google Scholar. Las estrategias de búsqueda utilizadas fueron “gestational diabetes AND breastfeeding” y “gestational diabetes AND breastfeeding AND nursing”. Para una máxima calidad científica se siguieron las directrices de la Declaración PRISMA 2020. Resultados: Se incluyeron 16 artículos, cuya evidencia científica se evaluó mediante los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación del Instituto Joanna Briggs. Los hallazgos más relevantes fueron que la lactancia materna de larga duración y alta intensidad tras padecer DMG reduce el riesgo de desarrollar DM2 materna, DMG recurrente, hipoglucemias neonatales, y obesidad y sobrepeso en el niño. Conclusiones: La lactancia materna es una intervención eficaz para prevenir complicaciones de la DMG en la madre y en el hijo, a corto y largo plazo. La EPC es una técnica que brinda beneficios significativos a las mujeres con DMG al facilitar el inicio y mantenimiento de la lactancia. Estas mujeres tienden a presentar tasas más bajas y una duración más corta del amamantamiento. El personal de enfermería debe proporcionar apoyo, orientación y educación sobre la lactancia materna de manera continuada. Palabras clave: diabetes mellitus gestacional, lactancia materna, prevención, complicaciones, extracción prenatal de calostro, duración, tasas, enfermería. ABSTRACT Introduction: Gestational diabetes mellitus (GDM) is the presence of hyperglycemia due to glucose intolerance that debuts and is first diagnosed during pregnancy. The prevalence varies between 1% and 20%, depending on the diagnostic criteria and the population area, and is increasing rapidly worldwide due to the growing presence of risk factors in society. GDM is associated with increased obstetric and infant morbidity. Breastfeeding is especially recommended for these women, as it has beneficial effects for both them and their children, in the short and long term. Objectives: To analyze the effectiveness of breastfeeding as a strategy to prevent complications of GDM in both the mother and her child, to explain the benefits of antenatal colostrum expression in women with GDM, and to identify the rates and duration of breastfeeding in these women. Methodology: A systematic review has been carried out through a bibliographic search in scientific databases including PubMed, SciElo, Cochrane Library, Dialnet and the Google Scholar search engine. The search strategies used were "gestational diabetes AND breastfeeding" and “gestational diabetes AND breastfeeding AND nursing”. To ensure the maximum scientific quality, the guidelines of the PRISMA 2020 statement were followed. Results: A total of 16 articles were included, whose scientific evidence was evaluated using the Joanna Briggs Institute Levels of Evidence and Grades of Recommendation. The most relevant findings of these studies were that prolonged and high-intensity breastfeeding after GDM reduces the risk of developing maternal type 2 diabetes mellitus, recurrent GDM, neonatal hypoglycemia, and obesity and overweight in the child. Conclusions: Breastfeeding is an effective intervention for preventing complications of GDM in both the mother and the child, in the short and long term. EPC is a highly useful technique with significant benefits for women with GDM by facilitating the initiation and maintenance of breastfeeding. These women tend to experience lower rates and shorter duration of breastfeeding. Nursing staff should provide continuous support, guidance, and education on breastfeeding. Keywords: gestational diabetes mellitus, breastfeeding, prevention, complications, antenatal colostrum expression, duration, rates, nursing. I ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................................................ I ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................................................... III ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... III GLOSARIO DE ABREVIATURAS ................................................................................................. IV 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1 1.1 DEFINICIÓN ................................................................................................................................... 1 1.2 FACTORES DE RIESGO ..................................................................................................................... 2 1.3 COMPLICACIONES .......................................................................................................................... 2 1.4 CRIBADO Y DIAGNÓSTICO ................................................................................................................ 3 1.5 TRATAMIENTO ................................................................................................................................ 3 1.6 PREVALENCIA ................................................................................................................................ 4 1.7 LACTANCIA MATERNA...................................................................................................................... 4 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 5 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN (PICO) .................................................................................. 6 4. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 6 4.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 6 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 6 5. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................................. 7 5.1 DISEÑO ......................................................................................................................................... 7 5.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ............................................................................................................. 7 5.3 ESTRATEGIA DE SELECCIÓN ............................................................................................................. 8 5.4 MATERIALES UTILIZADOS ................................................................................................................ 8 5.5 HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA..................................................................... 8 6. RESULTADOS ................................................................................................................................. 9 6.1 EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA LACTANCIA MATERNA TRAS LA DMG .................................................... 9 6.1.1 Prevención de diabetes mellitus tipo 2 en la madre ................................................................ 9 6.1.2 Prevención de DMG recurrente en un embarazo posterior .................................................. 13 6.1.3 Prevención de hipoglucemias neonatales ............................................................................. 15 6.1.4 Prevención de sobrepeso y obesidad en el hijo .................................................................... 16 6.2 EXTRACCIÓN PRENATAL DE CALOSTRO EN MUJERES CON DMG ......................................................... 18 6.3 TASAS Y DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EN MUJERES CON DMG ............................................ 21 7. DISCUSIÓN.................................................................................................................................... 23 7.1 LIMITACIONES.............................................................................................................................. 26 II 7.2 FORTALEZAS ................................................................................................................................ 26 7.3 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA .............................................................................................. 27 7.4 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 27 8. CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 28 9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 29 10. ANEXOS ....................................................................................................................................... 32 ANEXO I. NIVELES DE EVIDENCIA DEL JBI ......................................................................................... 32 ANEXO II. GRADOS DE RECOMENDACIÓN DEL JBI. ............................................................................. 33 ANEXO III. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE ARTÍCULOS. .................................... 34 ANEXO IV. TABLA RESUMEN CON LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS ............................................................................................................................... 35 III ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Componentes del esquema “PICO” de investigación ...................................... 6 Tabla 2. Criterios de inclusión y de exclusión ............................................................... 8 Tabla 3. Niveles de Evidencia del JBI ........................................................................ 32 Tabla 4. Grados de Recomendación del JBI ............................................................... 33 Tabla 5. Principales características y resultados de los artículos incluidos en la revisión sistemática .................................................................................................................. 35 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de artículos ............ 34 IV GLOSARIO DE ABREVIATURAS DM: Diabetes Mellitus DM1: Diabetes Mellitus tipo 1 DM2: Diabetes Mellitus tipo 2 DMPG: Diabetes Mellitus Pregestacional DMG: Diabetes Mellitus Gestacional IMC: Índice de Masa Corporal NDDG: National Diabetes Data Group PTOG: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa ADA: American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes) ADO: Antidiabéticos Orales SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo FID: Federación Internacional de Diabetes OMS: Organización Mundial de la Salud UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses UVa: Universidad de Valladolid DeCS: Descriptores en Ciencias de Salud MeSH: Medical Subject Headings JBI: Joanna Briggs Institute (Instituto Joanna Briggs) NHS II: Nurses' Health Study II (Estudio de Salud de Enfermeras II) HbA1c: Hemoglobina glicada GUSTO: Growing Up in Singapore Towards healthy Outcomes IC: Intervalo de Confianza SWIFT: Study of Women, Infant Feeding and Type 2 Diabetes After GDM Pregnancy V RR: Riesgo Relativo BLISS: Breastfeeding Lactation Intensity and Duration Scoring System HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes EPC: Extracción Prenatal de Calostro IHAN: Iniciativa para la Humanización del Nacimiento y Lactancia 1 1. Introducción 1.1 Definición La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrino-metabólica caracterizada por la existencia de una hiperglucemia crónica relacionada con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Esto puede deberse a una secreción pancreática insuficiente de insulina, a una utilización ineficaz de esta hormona por parte del organismo, o a ambas razones. Se trata de la alteración metabólica más comúnmente asociada al embarazo y se puede clasificar en diabetes mellitus pregestacional (DMPG) o diabetes mellitus gestacional (DMG) (1,2). La DMPG es aquella ya conocida antes del embarazo y los dos tipos principales son: • Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): No puede prevenirse y aparece generalmente en la infancia. Se caracteriza por un déficit absoluto de insulina debido a una reacción autoinmune contra las células β pancreáticas, por lo que es insulinodependiente (1,3). • Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Es el tipo más común de diabetes y normalmente aparece en la edad adulta. No suele ser insulinodependiente dado que las células pancreáticas son funcionales, pudiendo tratarse en la mayoría de casos con antidiabéticos orales. Se produce cierta resistencia a la insulina que impide que el organismo la utilice eficazmente y su aparición está relacionada con hábitos nocivos y factores de riesgo, como la obesidad, la grasa abdominal y la falta de ejercicio (1,3). La DMG se define, por tanto, como la presencia de hiperglucemia a causa de una intolerancia a la glucosa que debuta y se diagnostica por primera vez durante el curso de la gestación, generalmente en el segundo o tercer trimestre, independientemente de su grado de severidad, de la necesidad de tratamiento insulínico y de si persiste o no tras finalizar el embarazo (4). Durante el embarazo, especialmente a partir de la semana 20 de gestación, se produce un efecto de resistencia a la insulina resultante de la secreción placentaria de hormonas diabetogénicas, como el lactógeno placentario, el cortisol, la progesterona, la somatotropina o la prolactina, para favorecer el aporte de una cantidad adecuada de nutrientes al feto y permitir su desarrollo y crecimiento. La DMG se origina cuando la reserva pancreática de la mujer no es capaz de vencer dicha insulinorresistencia, causando una alteración en el metabolismo de la glucosa y, consecuentemente, niveles altos de este 8 Los filtros escogidos para la búsqueda de artículos fueron “idioma español, inglés o alemán” y “fecha de publicación de 2004 a 2024” debido a la escasez de bibliografía. 5.3 Estrategia de selección Para llevar a cabo una búsqueda bibliográfica más exhaustiva y poder seleccionar los artículos que más se adecuen a los objetivos propuestos, se tuvieron en cuenta una serie de criterios de inclusión y de exclusión, expuestos en la siguiente tabla. Tabla 2. Criterios de inclusión y de exclusión. (Elaboración propia) Criterios de inclusión Criterios de exclusión -Idioma español, inglés o alemán. -Artículos cuya fecha de publicación sea posterior al año 2004. -Estudios basados en la evidencia científica. -Publicaciones que traten sobre la DMG y la lactancia materna. -Bases de datos y fuentes de información fiables. -Idioma diferente al español, al inglés o al alemán. -Artículos cuya fecha de publicación sea anterior a 2004. -Publicaciones centradas exclusivamente en la diabetes mellitus pregestacional (DM1, DM2). -Publicaciones que no relacionen la lactancia materna con la DMG. -Artículos o estudios alejados del tema principal. 5.4 Materiales utilizados En la elaboración de este trabajo se han utilizado varios programas informáticos. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo a través del navegador web “Google Chrome”, para leer la bibliografía se utilizó el programa “Adobe Acrobat Reader”, para la redacción del texto “Microsoft Word” y para gestionar y organizar las referencias bibliográficas de la literatura científica seleccionada se empleó el gestor bibliográfico “Mendeley”. 5.5 Herramientas para la evaluación de la evidencia La evaluación de la evidencia científica de los artículos seleccionados se llevó a cabo en base a los Niveles de Evidencia (Anexo I) y Grados de Recomendación (Anexo II) establecidos por el Instituto Joanna Briggs (JBI). 9 6. Resultados Tras realizar una primera búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos científicas a través de los descriptores (DeCH y MeSH) y los filtros escogidos, se obtuvieron un total de 8.149 artículos. Después de eliminar duplicados y aplicar los criterios de inclusión y de exclusión, se seleccionaron 39 de ellos. Posteriormente, se realizó una lectura preliminar del título y del resumen, descartando 8 por no estar relacionados con el tema principal del trabajo. Tras una lectura crítica y completa del contenido se excluyeron 15 debido a que no respondían ni se adecuaban a los objetivos propuestos. Por tanto, finalmente, para la realización de esta revisión sistemática fueron incluidos un total de 16 artículos, que se leyeron y analizaron en profundidad para la obtención de los resultados y las conclusiones (Anexo III). A continuación, se exponen los principales hallazgos de los artículos seleccionados. Para una mayor claridad, la información se organiza en diferentes secciones en base a los objetivos del trabajo previamente establecidos. 6.1 Efectos beneficiosos de la lactancia materna tras la DMG 6.1.1 Prevención de diabetes mellitus tipo 2 en la madre Las mujeres que han padecido DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2 en un futuro. Esto es debido a que la diabetes gestacional se asocia con defectos tanto en la secreción como en la acción de la insulina, produciendo un deterioro en la sensibilidad a esta hormona que puede ser duradero. El nivel de gravedad de dichos defectos durante la gestación y su persistencia tras el parto, junto con las consecuentes hiperglucemias causadas, está correlacionado con el riesgo aumentado de desarrollar DM2 posterior en estas mujeres. No obstante, otra explicación podría ser que ambas patologías comparten factores de riesgo comunes, como un IMC elevado, una edad avanzada de la mujer o antecedentes familiares de diabetes (15-17). Según un metanálisis reciente, las mujeres con DMG tienen un riesgo hasta siete veces mayor de desarrollar DM2 en comparación con las demás mujeres y aproximadamente un tercio de las mujeres diagnosticadas con DM2 tienen antecedentes de diabetes gestacional, lo cual hace hincapié en la importancia de la DMG como factor de riesgo para el desarrollo de DM2 futura y destaca la conexión entre ambas condiciones. Por otra parte, el periodo de mayor riesgo para el desarrollo de DM2 en mujeres que han experimentado DMG se encuentra dentro de los primeros cinco años posteriores al parto, 10 siendo hasta el 50% de los casos diagnosticados durante este tiempo (16,18). Además, la progresión a DM2 tras la DMG varía según la etnia, por ejemplo, las mujeres asiáticas e hispánicas tienen mayores tasas de progresión a DM2 (16). Investigaciones a corto plazo han evidenciado que las mujeres con DMG que amamantan en el periodo postparto temprano tienen una mejor recuperación de la sensibilidad a la insulina tras la diabetes gestacional y se ha observado que la lactancia materna está relacionada con menores niveles de glucosa en sangre y con una menor incidencia de DM2, tanto en mujeres con DMG previa como en las demás. La razón podría explicarse, en primer lugar, porque la lactancia materna es una tarea de alta demanda energética, lo cual provoca un aumento de la glucogenólisis, disminuyendo así el peso materno y mejorando los niveles de glucosa en sangre y la sensibilidad a la insulina. En segundo lugar, la prolactina, hormona involucrada en el inicio y mantenimiento de la producción de leche, actúa sobre la homeostasis de la glucosa al estimular la liberación de insulina, promoviendo también una regulación más óptima de la glucosa sanguínea y del metabolismo lipídico. Estos efectos descritos conllevan, por tanto, una adaptación metabólica y una homeostasis glucémica más favorables tras el parto (15-17). Diversos estudios prospectivos a gran escala realizados en los Estados Unidos y en Europa recientemente, han demostrado la asociación protectora existente entre una mayor duración de la lactancia materna y un menor riesgo de padecer DM2 en mujeres con antecedentes de DMG (15). Sylvia Ley et al. (15) llevaron a cabo una cohorte prospectiva con el fin de examinar la asociación entre la duración de la lactancia materna y el riesgo a largo plazo de desarrollar DM2 en mujeres que han padecido DMG. Para ello, monitorizaron durante 25 años a 4.372 mujeres con antecedentes de DMG que habían participado en el Estudio de Salud de Enfermeras II (NHS II) y se registraron un total de 873 casos incidentes de DM2 durante 87.411 años-persona de seguimiento. La duración de la lactancia materna total durante toda la vida se calculó sumando el número de meses después de cada nacimiento en los que la participante informó haber amamantado (exclusivamente o complementariamente) y, respecto a la duración de la lactancia materna exclusiva durante toda la vida, se calculó de la misma forma pero teniendo en cuenta el momento de introducción de leche de fórmula o sólidos después de cada nacimiento (15). 11 Se observó que, a mayor duración, tanto de la lactancia materna exclusiva como de la lactancia materna total durante toda la vida, disminuyó gradualmente el riesgo de desarrollar DM2 posterior en estas mujeres. De igual forma, se evidenció que una mayor duración de la lactancia materna total durante toda la vida en mujeres con DMG sin DM2 previa, se relacionaba con un perfil más favorable de los biomarcadores metabólicos de glucosa tras el parto, es decir, con unas concentraciones más bajas de hemoglobina glicada (HbA1c), insulina plasmática en ayunas y péptido C. Incluso tras ajustar la muestra por factores de riesgo como la edad, el origen étnico, antecedentes familiares de diabetes, tabaquismo, IMC, paridad, actividad física o calidad de la dieta, la asociación inversa siguió siendo estadísticamente significativa en ambos casos (15). El estudio de cohorte retrospectivo realizado por Sumali S. et al. (17) analizó los datos de 116 mujeres asiáticas participantes en el estudio “Growing Up in Singapore Towards healthy Outcomes” (GUSTO) diagnosticadas de DMG para investigar si la duración de la lactancia materna influyó en el desarrollo de disglucemia en los cuatro a siete años posteriores al parto. De estas 116 mujeres, fueron 51 (44%) las que desarrollaron disglucemia postparto. - En la lactancia materna de una duración ≥ 1 y < 6 meses se obtuvo una TIR de disglucemia de 0,91 con un IC (intervalo de confianza) del 95% de 0,57 a 1,43 (p = 0,687) en comparación con aquellas mujeres que no amamantaron o lo hicieron durante menos de 1 mes. Esto indica que no hubo una diferencia especialmente significativa en el riesgo de desarrollar disglucemia entre estos dos grupos. - Sin embargo, en la lactancia materna de una duración ≥ 6 meses, la TIR de disglucemia disminuyó considerablemente a 0,50 con un IC 95% de 0,27 a 0,91 (p = 0,02) en comparación con aquellas mujeres que no amamantaron o lo hicieron durante menos de 1 mes, lo cual sí muestra la asociación significativa existente entre una lactancia materna de 6 meses o más y un menor riesgo de desarrollar disglucemia. Tras ajustar y tener en cuenta factores importantes como la edad materna en el momento del parto, la paridad, antecedentes familiares de diabetes, DMG previa, IMC y tabaquismo, los resultados para el grupo de mujeres que amamantó durante ≥ 6 meses siguieron siendo significativos. Se obtuvo una TIR de disglucemia de 0,42 con un IC 95% de 0,22 a 0,79 (p = 0,008) en comparación con las que lo hicieron durante 1 mes o menos. 12 Dichos hallazgos confirmaron y reforzaron, por tanto, la asociación inversa existente entre una mayor duración de la lactancia materna y un menor riesgo de desarrollar disglucemia en mujeres que han padecido DMG, que en este estudio fue más evidente y significativa en aquellas que amamantaron durante seis o más meses en comparación con las que lo hicieron durante un periodo más corto de tiempo (17). Erica P. Gunderson et al. (18) también realizaron una cohorte observacional prospectiva con el fin de estudiar la influencia de la intensidad y la duración de la lactancia materna en la incidencia de DM2 futura en mujeres diagnosticadas con DMG que se inscribieron en el estudio “Infant Feeding and Type 2 Diabetes After GDM Pregnancy” (SWIFT) entre 2008 y 2011. En este caso, el seguimiento se realizó durante los dos años siguientes al parto, lo que permitió investigar el riesgo de disglucemia más a corto plazo. Durante esos dos años se evaluó a 959 mujeres, de las cuales 113 (11,8%) desarrollaron DM2 incidente. La intensidad de la lactancia materna se define como la proporción de lactancia materna en comparación con alimentación mediante fórmula artificial, donde una intensidad más alta implica una mayor predominancia o exclusividad de la lactancia materna, mientras que una intensidad más baja implica una mayor dependencia de la alimentación con lactancia artificial. Para el estudio, se dividió a las mujeres en grupos según la intensidad (fórmula exclusiva, principalmente fórmula, lactancia mixta o inconsistente, principalmente lactancia materna, lactancia materna exclusiva) y según la duración de la lactancia materna (0-2 meses, > 2-5 meses, > 5-10 meses, > 10 meses) (18). La tasa de incidencia de DM2 para las mujeres que alimentaron exclusivamente con leche de fórmula fue de 8,79 casos por 1.000 personas-mes (IC 95% de 5,47 a 12,11), mientras que para aquellas que llevaron a cabo una lactancia materna exclusiva, la tasa de incidencia disminuyó a 3,95 casos por 1.000 personas-mes (IC 95% de 2,07 a 5,83), lo cual demostró una fuerte asociación inversa entre una mayor intensidad de la lactancia materna y un menor riesgo de desarrollar DM2 en los dos años posteriores al parto (18). Asimismo, una mayor duración de la lactancia materna se asoció con una disminución del índice de riesgo de DM2. Por ejemplo, en la muestra ajustada por edad materna, el índice de riesgo para las mujeres que desempeñaron una lactancia materna superior a 10 meses fue de 0,38 (IC 95% de 0,20 a 0,71), mientras que para aquellas que amamantaron durante 2-5 meses el índice de riesgo fue mayor, de 0,64 (IC 95% de 0,36 a 1,13) (18). Se observó una reducción relativa del 36% - 57% en la incidencia de DM2 con una 13 lactancia materna de mayor intensidad entre las 6 y 9 semanas postparto y con una lactancia materna de mayor duración (de 2 a 10 meses). En conclusión, los resultados obtenidos fueron similares a los anteriores estudios descritos, es decir, una mayor intensidad de la lactancia y una mayor duración de la misma, mostraron de forma independiente un efecto protector significativo frente a la incidencia de DM2 en los dos años posteriores al embarazo con DMG, incluso tras tener en cuenta factores de riesgo como la edad materna, el estilo de vida, la obesidad o resultados perinatales adversos (18). 6.1.2 Prevención de DMG recurrente en un embarazo posterior Las mujeres que padecen DMG en su primer embarazo tienen un mayor riesgo de volver a desarrollar DMG en el siguiente, pudiendo ser este riesgo hasta 13 veces mayor en comparación con mujeres que no han tenido DMG previamente. Además, cada embarazo posterior aumenta el riesgo acumulativo de desarrollar, tanto DMG como DM2 en el futuro (19). Sara J. Melov et al. (19) realizaron en Sydney un estudio de cohorte con recopilación de datos retrospectiva y prospectiva cuyo objetivo fue investigar la relación entre la duración y la intensidad de la lactancia materna tras un embarazo afectado por DMG y la recurrencia de DMG, así como su efecto en los resultados de la PTOG en un embarazo posterior. Para ello, se inscribieron 210 mujeres durante un segundo embarazo que habían experimentado DMG en su primer embarazo. De las 210 embarazadas inscritas, 146 (70%) fueron diagnosticadas con DMG recurrente en su segundo embarazo. Para la obtención de los resultados se compararon dos grupos de mujeres en función de la duración de la lactancia: aquellas que amamantaron durante ≤ 6 meses y las que lo hicieron durante más de 6 meses. De las 92 mujeres que amamantaron durante ≤ 6 meses, el 77% (71 mujeres) desarrolló DMG recurrente. Sin embargo, de las 117 mujeres que amamantaron durante más de 6 meses, sólo el 63% (74 mujeres) fue diagnosticado con DMG recurrente, por lo que el riesgo relativo (RR) de desarrollar DMG en el siguiente embarazo para estas mujeres en comparación con las que lo hicieron durante ≤ 6 meses fue de 0,82 con un IC 95 % de 0,69 a 0,98 (p = 0,03). Estos datos mostraron, por tanto, que hubo una reducción del 18% en el riesgo de volver a desarrollar DMG en el siguiente embarazo asociada con una lactancia materna superior a 6 meses (19). Además, incluso tras ajustar la muestra por edad e IMC, se mantuvo una reducción significativa del 19% en el riesgo de desarrollar DMG recurrente en las mujeres que 14 amamantaron durante más de 6 meses. El RR fue de 0,81 con un IC 95% de 0,68 a 0,96 (p = 0,01), este hallazgo refuerza aún más los resultados obtenidos (19). No obstante, en el modelo totalmente ajustado según el tratamiento médico de la DMG en el primer embarazo, el IMC, la edad materna y el origen étnico, se observó una ligera atenuación en la asociación entre la duración de la lactancia materna y el menor riesgo de desarrollar DMG recurrente (19). Por otra parte, la evaluación de la intensidad de la lactancia materna se llevó a cabo mediante el sistema de puntuación BLISS (Breastfeeding Lactation Intensity and Duration Scoring System) a través del recuerdo materno de los patrones de alimentación del bebé desde la primera semana posparto hasta los tres meses. En este estudio la lactancia de alta intensidad se clasificó con una puntuación BLISS entre 19-25, la lactancia de intensidad moderada con una puntuación entre 7-18 y la de baja intensidad con una puntuación entre 0-6 (19). Para ello, se realizó una comparación entre el grupo de mujeres que llevó a cabo una lactancia de alta intensidad y el grupo de mujeres que amamantaron con moderada-baja intensidad. De las 112 mujeres que amamantaron con alta intensidad (BLISS ≥ 19), el 63% (71 mujeres) desarrolló DMG recurrente. En contraste, de las 98 mujeres que amamantaron con menor intensidad (BLISS < 19), el 77% (75 mujeres) desarrolló DMG. El RR obtenido fue de 0,83 con un IC 95% de 0,69 a 0,99 (p = 0,04), lo que indica que las mujeres que desempeñaron una lactancia materna de alta intensidad tuvieron una reducción del 17% en el riesgo de volver a desarrollar DMG en comparación con el grupo de baja-moderada intensidad de lactancia (19). Tras ajustar el modelo según edad e IMC se siguió observando que las mujeres que llevaron a cabo una lactancia de alta intensidad tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar DMG recurrente en comparación a las de menor intensidad. El RR fue de 0,78 con un IC 95% de 0,63 a 0,96 (p = 0,02), lo cual indica incluso una reducción aún mayor (22%) en el riesgo de volver a padecer DMG (19). Sin embargo, en el modelo totalmente ajustado también se observó una atenuación en la asociación entre la intensidad de la lactancia materna y el diagnóstico de DMG (19). Respecto a la relación entre la duración e intensidad de la lactancia materna tras un primer embarazo con DMG y los resultados de la PTOG en el embarazo posterior, los únicos hallazgos de interés fueron los siguientes, tras ajustar factores de confusión como el 15 tratamiento médico de la DMG en el primer embarazo, el IMC, la edad materna en el segundo embarazo y el origen étnico: (19) - La lactancia materna de más de 6 meses de duración se asoció con un resultado más bajo de glucosa en sangre a la hora en la PTOG. - La lactancia materna de alta intensidad se asoció con un resultado más bajo de glucosa en sangre a las dos horas en la PTOG. No se observaron más asociaciones significativas entre las otras medidas de glucosa en sangre en la PTOG y la duración o intensidad de la lactancia materna (19). En conclusión, los hallazgos de este estudio revelaron que, tanto la mayor duración como la mayor intensidad de la lactancia materna tras un embarazo con DMG se asociaron con una reducción significativa en el riesgo de desarrollar nuevamente DMG en un siguiente embarazo e influyeron positivamente en algunos de los niveles de glucosa en sangre de la PTOG realizada en el embarazo posterior (19). 6.1.3 Prevención de hipoglucemias neonatales La DMG no sólo afecta a la salud de la madre, sino que también puede tener consecuencias en su descendencia. Respecto a sus efectos a corto plazo, una de las principales y más habituales complicaciones neonatales de la DMG es la hipoglucemia (20-23). Desde hace tiempo se conoce que existe una correlación entre la macrosomía, el aumento de la concentración de péptido C y el desarrollo de hipoglucemia neonatal. Los resultados del estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) respaldaron dicha relación al evidenciar que la hipoglucemia neonatal estaba fuertemente asociada a unos niveles de péptido C elevados en el suero del cordón umbilical y que los recién nacidos con un tamaño excesivo al nacimiento tenían más riesgo de padecer hipoglucemias e hiperinsulinemias tras el parto (20). En la DMG, el feto secreta grandes cantidades de insulina intraútero debido a que se encuentra expuesto a elevadas cantidades de glucosa materna, lo cual resulta en hiperinsulinismo fetal. Dicho hiperinsulinismo persiste tras el parto de manera transitoria, impidiendo y dificultando en el neonato la activación normal de las vías metabólicas endógenas de producción de glucosa y cuerpos cetónicos, y provocando un aumento de la captación de glucosa por parte de los tejidos, lo cual explica el aumento del riesgo de hipoglucemia en estos recién nacidos (20,22). 16 Además, las embarazadas con DMG presentan un riesgo más elevado de experimentar desafíos y dificultades en la instauración de la lactancia materna en el postparto. Es habitual que, debido a las hiperglucemias, presenten un retraso en la lactogénesis II, que se trata de la producción significativa de leche materna que normalmente tiene lugar entre el tercer y cuarto día tras el parto. Este retraso empeora el inicio y el establecimiento de la lactancia y eleva el riesgo de hipoglucemia en el neonato (15,19,21-23,27-29). De igual forma, la DMG está asociada con situaciones que aumentan el riesgo de separación de la madre y su recién nacido, como partos por cesárea o complicaciones neonatales que requieran el ingreso del recién nacido en una unidad de cuidados intensivos. Estas circunstancias, por tanto, también favorecen la aparición de hipoglucemia neonatal, ya que la lactancia materna se dificulta y se interrumpe (21-23). Parece ser que la clave para la prevención de hipoglucemias neonatales es el amamantamiento temprano y frecuente. Diversos autores, como Delphine Mitanchez et al. (20), Rosario Ortiz Carrero et al. (21), Cristina Santos Marco et al. (22) y Alberto Chica Sánchez et al. (23) en sus respectivos artículos, coindicen en la importancia de la alimentación precoz del neonato con lactancia materna exclusiva como estrategia preventiva eficaz para las hipoglucemias neonatales en los hijos de madres con DMG. 6.1.4 Prevención de sobrepeso y obesidad en el hijo Además de las implicaciones a corto plazo, la DMG también puede tener consecuencias en la salud del hijo a largo plazo, pues se ha demostrado que los hijos de madres con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad entre los 6 meses y los 8 años de edad. En concreto, estos niños tienen el doble de riesgo de desarrollar síndrome metabólico, incluyendo la obesidad, en comparación con los hijos de madres no diabéticas (24,25). Asimismo, los hijos que han sido expuestos a la DMG intraútero, tienen más probabilidades de desarrollar sobrepeso, obesidad, intolerancia a la glucosa y DM2 durante la niñez, adolescencia y adultez (26). La hiperglucemia materna y la hipersecreción de insulina fetal favorece un estado anabólico en el feto, que promueve un crecimiento desproporcionado y un aumento del tejido adiposo, resultando en macrosomía o alto peso al nacer, lo cual aumenta el riesgo de obesidad a largo plazo. La exposición a altos niveles amnióticos de insulina y la alta concentración de péptido C en el cordón umbilical también se ha asociado con un aumento de la adiposidad al nacimiento y del riesgo de obesidad futura (2,25). 17 Se ha observado que la lactancia materna tiene el potencial de reducir o mejorar dicha prevalencia de obesidad en la descendencia de madres con DMG, pero el mecanismo es todavía desconocido. Una explicación puede ser que los macronutrientes de la leche materna (bajo contenido en proteínas, alto contenido en grasas poliinsaturadas y composición única de oligosacáridos) influyen positivamente en la saciedad del lactante en comparación con la leche de fórmula. Asimismo, los niños amamantados tienen una mayor facilidad para regular por sí mismos el inicio y el final de la toma, lo cual contribuye a una autorregulación de la alimentación más positiva en un futuro (24-26). Los oligosacáridos de la leche materna influyen en el microbioma intestinal y pueden favorecer un crecimiento ponderal más lento y una menor grasa corporal durante la infancia. La lactancia materna exclusiva también fomenta la liberación de citoquinas antiinflamatorias que pueden ayudar a la regulación del metabolismo, disminuyendo el riesgo futuro de obesidad. Por el contrario, la leche de fórmula artificial promueve un crecimiento más acelerado que pude tener implicaciones en la secreción de insulina, causando un mayor almacenamiento del tejido adiposo durante el primer año de vida, lo que a su vez aumentará el riesgo de obesidad a largo plazo (24,26). El crecimiento ponderal acelerado durante el primer año de vida, especialmente durante los primeros 6 meses, puede tener implicaciones importantes para el desarrollo futuro del sobrepeso y la obesidad, por ello, estos niños tienen un mayor riesgo (24,26). G.E. Shearrer et al. (25) llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue examinar si la duración de la lactancia materna influía en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los hijos de madres con DMG. Decidieron realizar este estudio en jóvenes predominantemente hispanos de bajos ingresos debido a que las madres hispánicas obesas tienen cuatro veces más de probabilidades de desarrollar DMG que las no hispánicas, lo cual contribuye a un aumento en la incidencia de obesidad y sobrepeso en la descendencia hispánica. Los datos se extrajeron de una encuesta telefónica llevada a cabo en 2011 en participantes del programa “Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children” (WIC) del Condado de Los Ángeles. La muestra final incluyó 2.287 niños, que se dividieron en diferentes grupos en función de si la madre tenía DMG y según la duración de la lactancia materna. Tomando como referencia el grupo de hijos de madres con DMG que no recibió lactancia materna, se observó que de los hijos de madres con DMG, aquellos que fueron amamantados durante 12 meses o más fueron los únicos que mostraron una disminución 24 puede no ser tan significativo a la hora de prevenir DMG en embarazos posteriores. Cabe destacar que el enfoque de este estudio es bastante innovador debido a que hasta ahora la mayoría de las investigaciones sobre este tema se han centrado únicamente en la asociación entre la lactancia materna y los resultados glucémicos fuera del embarazo. Además, estos hallazgos demuestran los beneficios que ofrece la lactancia materna no sólo en la madre, sino también en la salud de sus futuros hijos, ya que al actuar como un factor protector contra la recurrencia de DMG en embarazos posteriores, contribuye a crear un entorno fetal más favorable para las próximas gestaciones, minimizando así los riesgos y efectos adversos en el feto asociados a esta patología. Por otra parte, cuatro artículos (20-23) enfatizan la importancia de la lactancia materna temprana como fuente de alimentación exclusiva en los recién nacidos de madres con DMG para prevenir en ellos la aparición de hipoglucemias neonatales. Los autores reflejan que esto es fundamental debido al mayor riesgo que tienen estos bebés de padecer dicha complicación en comparación con los recién nacidos de madres no diabéticas. Además, todos concluyen que la leche materna es mucho más eficaz que la leche de fórmula a la hora de regular los niveles de glucosa de los neonatos, lo cual refuerza y subraya la importancia de la promoción de una lactancia materna exclusiva temprana para prevenir complicaciones de la DMG a corto plazo en el recién nacido. Por último, sólo se encontraron tres artículos (24-26) que tratasen sobre la prevención de la obesidad y el sobrepeso en hijos de madres con DMG a través de la lactancia materna. G.E. Shearrer et al. (25) observaron que para disminuir significativamente el riesgo de obesidad en hijos de madres no diabéticas cualquier duración de la lactancia materna era eficaz, mientras que para los hijos de madres con DMG se necesitaba una duración igual o superior a 12 meses. Además, tras tener en cuenta el IMC materno, esta asociación se mitigó, lo cual puede indicar que el sobrepeso o la obesidad materna influyen considerablemente en el riesgo de obesidad de la descendencia. Por otro lado, E.P. Gunderson, et al. (26) determinaron que una mayor duración e intensidad de la lactancia materna se asociaba con un crecimiento ponderal más lento y una menor ganancia de peso durante el primer año de edad en comparación con la lactancia artificial. Al igual que los anteriores, los autores de estos artículos (24-26) también destacan las propiedades beneficiosas de la leche materna en comparación con la leche de fórmula, en este caso, para prevenir la obesidad y el sobrepeso en la descendencia. Uno de los objetivos específicos del trabajo consistía en explicar los beneficios y la 25 utilidad de la EPC en las mujeres con DMG. Del total de artículos incluidos en la revisión, tres de ellos (21-23) explican en qué consiste y cuáles son sus beneficios, y los autores proponen esta técnica como una estrategia preventiva de gran utilidad para evitar las hipoglucemias neonatales en hijos de madres con DMG, ya que permite el almacenamiento del calostro materno previamente al nacimiento para su posterior administración si fuese necesario tras el parto. Asimismo, recomiendan la EPC para prevenir posibles complicaciones de la DMG a largo plazo en la madre y en el hijo, como la obesidad, el sobrepeso o la DM2, ya que facilita y favorece el establecimiento de la lactancia materna, así como una mayor duración de la misma, reforzando, por tanto, los hallazgos de los estudios anteriormente mencionados. Además, estos autores coinciden en que las mujeres con DMG presentan mayores desafíos a la hora de amamantar, ya que tienen un mayor riesgo de lactogénesis II tardía y de experimentar mayores dificultades para instaurar y mantener la lactancia materna. Por ello, es fundamental que los profesionales de enfermería conozcan dicha técnica para instruir a las embarazadas con DMG sobre su realización y sobre los efectos beneficiosos que posee para ellas, tanto físicos como psicológicos, y para sus recién nacidos. Finalmente, cuatro de los artículos (27-30) analizan las tasas y la duración de la lactancia materna en mujeres con DMG, otro de los objetivos específicos del trabajo. Estos investigadores, al igual que los anteriores, también concuerdan en que estas mujeres son más propensas a experimentar dificultades durante la lactancia materna, tienen menos intenciones de amamantar y normalmente lo hacen durante menos tiempo que las madres no diabéticas. Tres de los estudios (27-29) mostraron unas menores tasas y un cese más temprano del amamantamiento en las mujeres con DMG, mientras que uno de ellos (30), realizado en mujeres finlandesas, no encontró ninguna diferencia significativa entre estas mujeres y las que no tuvieron DMG. Samuel Hummel, et al. (29) registraron las peores tasas de lactancia en las mujeres con DMG insulinodependientes y con un IMC > 30, lo cual identifica estos factores como barreras a la hora de amamantar. Además, SA Finkelstein, et al. (28) enfatizan la importancia de la profesión de enfermería en la promoción de la lactancia materna, ya que obtuvieron unos mejores resultados en aquellas mujeres con DMG que recibieron atención prenatal por parte de profesionales sanitarios que no fueron médicos, incluyendo aquí a matronas y enfermeras generalistas. No obstante, la muestra de mujeres instruidas por profesionales distintos de los médicos fue pequeña, lo que demuestra que se debe dar más visibilidad al valioso papel que 26 desempeña enfermería en la educación prenatal y en la promoción de la lactancia materna, especialmente desde atención primaria. 7.1 Limitaciones La principal limitación de este trabajo fue, sin duda, la baja disponibilidad de bibliografía sobre el tema escogido, lo cual dificultó la búsqueda y la selección de artículos tras la aplicación de los criterios de inclusión y de exclusión. Además, bastantes publicaciones no disponían del texto completo, dificultando así la síntesis y recopilación de datos. Fue difícil encontrar estudios que relacionasen la lactancia materna con la DMG, ya que la mayoría de ellos trataba estos temas de forma aislada o estudiaban a la vez la DMPG y la DMG, lo cual no permitía interpretar y analizar únicamente la DMG por separado. Por ello, el número final de artículos incluidos en el trabajo fue reducido. Asimismo, cabe destacar cierta falta de actualización sobre el tema porque, aunque algunos de los estudios son recientes, muchos de ellos fueron llevados a cabo hace varios años. Por otra parte, algunos estudios tuvieron limitaciones, como una muestra reducida de participantes, o se realizaron en determinadas poblaciones específicas, lo que puede dificultar la generalización y la extrapolación de los hallazgos obtenidos a otros contextos. Respecto a la naturaleza de los estudios seleccionados, estos fueron observacionales o descriptivos, lo cual supone otra limitación en términos de evidencia científica, ya que en estos casos el investigador se limita a observar o a describir los hechos sin intervenir directamente en ellos. 7.2 Fortalezas La recopilación exhaustiva de la evidencia científica existente acerca del empleo de la lactancia materna para prevenir complicaciones de la DMG constituye la primordial fortaleza de esta revisión sistemática, ya que aporta una visión novedosa sobre este tema que puede ser de gran utilidad, tanto para los profesionales sanitarios como para la población en general. Otra importante fortaleza es la inclusión de la EPC, técnica poco conocida en el ámbito de enfermería en comparación con otras prácticas relacionadas con la lactancia materna. Esto puede contribuir a mejorar la práctica clínica enfermera mediante una mejor promoción de la lactancia materna en estas mujeres. Cabe mencionar la transparencia de los artículos seleccionados, ya que la gran mayoría de ellos describen sus metodologías, limitaciones, fortalezas y posibles sesgos, lo cual aumenta su evidencia científica y el nivel de fiabilidad de los hallazgos. 27 Por otra parte, la presente revisión sistemática ha sido realizada siguiendo la metodología PRISMA para garantizar la máxima claridad y credibilidad científica en todo momento. 7.3 Aplicación a la práctica clínica Debido a que la prevalencia de DMG va en aumento y teniendo en cuenta los beneficios que aporta el amamantamiento en estas mujeres y en sus hijos a la hora de prevenir complicaciones de esta patología, la principal aplicación a la práctica clínica enfermera consiste en llevar a cabo un buen fomento y promoción de la lactancia materna. El personal de enfermería debe desempeñar un rol educativo activo, proporcionando seguimiento, orientación y apoyo continuo a estas mujeres durante el embarazo y el puerperio para favorecer la adherencia a la lactancia materna y detectar y corregir posibles factores que propicien su abandono. Se puede realizar sobre todo en Atención Primaria, proporcionando documentación informativa, llevando a cabo sesiones educativas, asesoramiento individualizado o creando entornos de apoyo con varias mujeres. 7.4 Futuras líneas de investigación Como futuras líneas de investigación se proponen las siguientes: - Ensayos clínicos a gran escala sobre el papel de la lactancia materna en la prevención de complicaciones de la DMG para aumentar y fortalecer la evidencia científica sobre el tema y obtener una mayor validez, solidez y generalización de los resultados. - Estudios sobre el papel de la lactancia materna en la prevención de DM2 en los hijos de mujeres con DMG. - Programa de educación para la salud dirigido a embarazadas con DMG para captarlas y concienciarlas sobre la importancia de la lactancia materna en la prevención de complicaciones de esta patología con el fin de aumentar las tasas y la duración del amamantamiento y mejorar así los resultados en salud, tanto de la madre como de su hijo, a corto y a largo plazo. Dicho programa debería incluir estrategias educativas, tanto durante el embarazo como durante el puerperio, para garantizar así un mejor seguimiento y una mejor adherencia a la lactancia materna. - Sesiones clínicas o cursos de capacitación para el personal de enfermería sobre la EPC con el fin de aumentar sus conocimientos y habilidades sobre el tema y facilitar la implementación de esta técnica en la práctica clínica de manera estandarizada. - Estudios sobre las tasas y duración de la lactancia materna en mujeres españolas con DMG para determinar qué posibles factores y barreras contribuyen a unos peores resultados de lactancia en ellas y conocer así la situación y las necesidades del país. 28 8. Conclusiones Finalmente, en base a los principales hallazgos de esta revisión sistemática y en respuesta a los objetivos propuestos, se exponen las conclusiones obtenidas: - La lactancia materna es una intervención eficaz para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a la DMG, tanto en la madre como en el hijo. Se han encontrado evidencias que demuestran que una lactancia materna de larga duración y de alta intensidad disminuye el riesgo de desarrollar DM2 en la madre, DMG recurrente en el siguiente embarazo y obesidad y sobrepeso en el hijo. Asimismo, una lactancia materna exclusiva temprana, disminuye el riesgo hipoglucemias neonatales. Por tanto, el principal hallazgo de este trabajo es el efecto protector que ejerce el amamantamiento en estas mujeres y en su descendencia respecto a los riesgos de la DMG, tanto a corto plazo como a largo plazo, en comparación con la lactancia artificial. No obstante, se requiere una mayor investigación sobre el tema para actualizar los resultados y aumentar la evidencia científica disponible. - La EPC es una herramienta de gran utilidad para las mujeres con DMG, ya que facilita la instauración de la lactancia materna y favorece una mayor duración de la misma, por lo que a su vez también contribuye a prevenir las complicaciones de la DMG. Además, es fácil de realizar, no conlleva riesgos y ofrece numerosos beneficios, tanto físicos como psicológicos. Se asocia con una lactancia materna más satisfactoria y previene el uso de leche de fórmula. Los profesionales de enfermería deben instruir a las madres sobre su realización y supervisar los resultados. - Las mujeres con DMG tienden a presentar tasas más bajas y una menor duración de la lactancia materna en comparación con las mujeres no diabéticas debido a que tienen menos intención de amamantar y a que presentan un mayor riesgo de experimentar lactogénesis II tardía, así como de enfrentarse a dificultades en la instauración y en el mantenimiento de la lactancia, lo cual conlleva un aumento de abandonos. Respecto a la práctica enfermera, cabe destacar la importancia de su papel en la prevención de complicaciones de la DMG al proporcionar apoyo, orientación y educación sobre la lactancia materna de manera continuada, contribuyendo así a una mejor adherencia y unos mejores resultados en salud, tanto en la madre como en su hijo. Se debe aumentar la visibilidad de esta función tan importante dentro del ámbito de enfermería. 29 9. Bibliografía 1. Aguilar Paris M, López Rodríguez MM. Actuación de enfermería en la diabetes gestacional. TheraPeía [Internet]. 2019 [citado el 15 de abril de 2024];(12):87-101. Recuperado a partir de: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7156561 2. Varillas C, Blanco S, Couso B, Gastelu-Iturri J, Reboredo R. Diabetes gestacional: su complejidad y repercusión en la evolución del embarazo y salud del recién nacido. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2005 [citado el 15 de abril de 2024];48(6):289-96. Recuperado a partir de: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-diabetesgestacional-su-complejidad-repercusion-13076666 3. Díez Gutiérrez B. Curso básico sobre diabetes. Tema 1. Clasificación, diagnóstico y complicaciones. Farm Prof [Internet]. 2016 [citado el 15 de abril de 2024];30(1):36-43. Recuperado a partir de: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-diabetes-temaX0213932416474630 4. Figueres Castel S, García Hoyo G, Mazón García A, Sallán Ferrer BA, Clavero Ara L, Deyanova Alyosheva N. Diabetes gestacional: detección precoz y seguimiento. RSI [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];3(4). Recuperado a partir de: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/diabetes-gestacional-deteccion-precoz-y-seguimiento/ 5. Alfadhli E. Gestational diabetes mellitus. Saudi Med J [Internet]. 2015 [citado el 15 de abril de 2024];36(4):399-406. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4404472/ 6. Lis Kuberka J, Orczyk Pawiłowicz M. Polish Women Have Moderate Knowledge of Gestational Diabetes Mellitus and Breastfeeding Benefits. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2021 [citado el 15 de abril de 2024];18(19):10409. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8508017/ 7. Gortázar LA, Mañé L, Chillarón JJ, Flores Le-Roux JA. Diabetes y embarazo. FMC [Internet]. 2017 [citado el 15 de abril de 2024];24(8):438-47. Recuperado a partir de: https://es.scribd.com/document/376603229/Diabetes-Gestacional-2017 8. Doughty KN, Taylor SN. Barriers and benefits to breastfeeding with gestational diabetes. Semin Perinatol [Internet]. 2021 [citado el 15 de abril de 2024];45(2):151385. Recuperado a partir de: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146000520301683?via%3Dihub 9. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Diabetes mellitus y embarazo. Guía de práctica clínica actualizada 2021. Prog Obstet Ginecol [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];65(1):35-41. Recuperado a partir de: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8410372 10. International Diabetes Federation. Diabetes gestacional [Internet]. IDF.Org. [citado el 15 de abril de 2024]. Recuperado a partir de: https://idf.org/es/about-diabetes/gestational-diabetes/ 11. Balogun OO, O´Sullivan EJ, McFadden A, Ota E, Gavine A, Garner CD, et al. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016 [citado el 15 de abril de 2024];11(11):CD001688. Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27827515/ 12. Wang Y, You HX, Luo BR. Exploring the breastfeeding knowledge level and its influencing factors of pregnant women with gestational diabetes mellitus. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2020 [citado el 15 de abril de 2024];20(723). Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7685611/ 13. Otter G, Davis D, Kurz E, Hooper ME, Shield A, Samarawickrema I, et al. Promoting breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus in high-income settings: an integrative review. Int Breastfeed J [Internet]. 2024 [citado el 15 de abril de 2024];19(4). Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10795405/ 14. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. Declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2021 [citado el 15 de abril de 2024];74(9):790-9. Recuperado a partir de: https://www.revespcardiol.org/es-declaracion-prisma-2020-una-guia-articulo-S0300893221002748 30 15. Ley SH, Chavarro JE, Li M, Bao W, Hinkle SN, Wander PL, et al. Lactation Duration and Long-term Risk for Incident Type 2 Diabetes in Women With a History of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care [Internet]. 2020 [citado el 15 de abril de 2024];43(4):793-8. Recuperado a partir de: https://diabetesjournals.org/care/article/43/4/793/35762/Lactation-Duration-and-Long-term-Risk-forIncident 16. Chasan Taber L. Lifestyle interventions to reduce risk of diabetes among high-risk pregnant and postpartum women. En: Hod M, Jovanovic LG, Di Renzo GC, De Leiva A, Langer O, editores. Textbook of diabetes and pregnancy. 3ª ed. Boca Raton, Londres, Nueva York: CRC Press;2016. p. 415-24. 17. Hewage SS, Hazel Koh XY, Soh SE, Pang WW, Fok D, Cai S, et al. Breastfeeding Duration and Development of Dysglycemia in Women Who Had Gestational Diabetes Mellitus: Evidence from the GUSTO Cohort Study. Nutrients [Internet]. 2021 [citado el 15 de abril de 2024];13(2):408. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7912373/ 18. Gunderson EP, Hurston SR, Ning X, Lo JC, Crites Y, Walton D, et al. Lactation and Progression to Type 2 Diabetes Mellitus After Gestational Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med [Internet]. 2015 [citado el 15 de abril de 2024];163(12): 889-98. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5193135/ 19. Melov SJ, White L, Simmons M, Kirby A, Stulz V, Padmanabhan S, et al. The BLIiNG study - Breastfeeding length and intensity in gestational diabetes and metabolic effects in a subsequent pregnancy: A cohort study. Midwifery [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];107:103262. Recuperado a partir de: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613822000146?casa_token=- qpEcSwpMJ0AAAAA:aBVBc3Eezu4KbLukxBVeWmznHgpPDDimBzl6FbrtYfQnqVxHU1s0JG0 HU_Fa9JsinJkWbUV5Eg 20. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Simeoni U. Short-term implications of gestational diabetes mellitus: The neonate. En: Hod M, Jovanovic LG, Di Renzo GC, De Leiva A, Langer O, editores. Textbook of diabetes and pregnancy. 3ª ed. Boca Raton, Londres, Nueva York: CRC Press;2016. p. 512-8. 21. Ortiz Carrero R, Padilla Hernández N, Mayo Garrucho L. Actualización de las recomendaciones sobre la extracción prenatal de calostro en gestantes diabéticas. Hygia Enf [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];39(3):126-32. Recuperado a partir de: https://revistahygia.es/revistas/2022volumen-39-tomo-3/actualizacion-de-las-recomendaciones-sobre-la-extraccion-prenatal-de-calostroen-gestantes-diabeticas/ 22. Santos Marco C, Franco Escura B, Agullo Elena C, Calavia Calvo R, Ventura Laborda B, Navarro Rero S. Extracción prenatal de calostro. Técnica y efectos en madres y recién nacidos. RSI [Internet]. 2023 [citado el 15 de abril de 2024];4(12). Recuperado a partir de: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/extraccion-prenatal-de-calostro-tecnica-y-efectos-enmadres-y-recien-nacidos/ 23. Chica Sánchez A, Cerezo Barranco B, García Ortega I. La extracción de calostro en gestante con diabetes gestacional. A propósito de un caso. SANUM [Internet]. 2022 [citado el 15 de abril de 2024];6(3):22-7. Recuperado a partir de: https://revistacientificasanum.com/articulo.php?id=166 24. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Simeoni U. Long-term outcomes after gestational diabetes mellitus exposure in the offspring. En: Hod M, Jovanovic LG, Di Renzo GC, De Leiva A, Langer O, editores. Textbook of diabetes and pregnancy. 3ª ed. Boca Raton, Londres, Nueva York: CRC Press;2016. p. 519-23. 25. Shearrer GE, Whaley SE, Miller SJ, House BT, Held T, Davis JN. Association of gestational diabetes and breastfeeding on obesity prevalence in predominately Hispanic low-income youth. Pediatr Obes [Internet]. 2014 [citado el 15 de abril de 2024];10(3):165-71. Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25044818/ 26. Gunderson EP, Greenspan LC, Faith MS, Hurston SR, Quesenberry CP Jr. Breastfeeding and growth during infancy among offspring of mothers with gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. Pediatr Obes [Internet]. 2018 [citado el 15 de abril de 2024];13(8):492-504. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6108892/ 27. Bærug A, Sletner L, Laake P, Fretheim A, Fossum Løland B, Waage CW, et al. Recent gestational diabetes was associated with mothers stopping predominant breastfeeding earlier in a multi-ethnic 31 population. Acta Paediatr [Internet]. 2018 [citado el 15 de abril de 2024];107(6):1028-35. Recuperado a partir de: https://fhi.brage.unit.no/fhixmlui/bitstream/handle/11250/3008310/B%25C3%25A6rug_et_al-2018Acta_Paediatrica.pdf?sequence=2&isAllowed=y 28. Finkelstein SA, Keely E, Feig DS, Tu X, Yasseen III AS, Walker M. Breastfeeding in women with diabetes: lower rates despite greater rewards. A population-based study. Diabet Med [Internet]. 2013 [citado el 15 de abril de 2024];30(9):1094-101. Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23692476/ 29. Hummel S, Hummel M, Knopff A, Bonifacio E, Ziegler AG. Stillverhalten bei Frauen mit Gestationsdiabetes. Dtsch Med Wochenschr [Internet]. 2008 [citado el 15 de abril de 2024];133(5):180-4. Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18213549/ 30. Laine MK, Kautiainen H, Gissler M, Pennanen P, Eriksson JG. Impact of gestational diabetes mellitus on the duration of breastfeeding in primiparous women: an observational cohort study. Int Breastfeed J [Internet]. 2021 [citado el 15 de abril de 2024];16(19). Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7885226/ 31. Joanna Briggs Institute. JBI Levels of Evidence [Internet]. 2013 [citado el 29 de abril de 2024]. Recuperado a partir de: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-Levels-ofevidence_2014_0.pdf 32. Joanna Briggs Institute. JBI Grades of Recommendation [Internet]. 2013 [citado el 29 de abril de 2024]. Recuperado a partir de: https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-grades-ofrecommendation_2014.pdf 32 10. Anexos Anexo I. Niveles de Evidencia del JBI (Tabla 3). Tabla 3. Niveles de Evidencia del JBI (31) Nivel 1: Diseños Experimentales Nivel 1.a: Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) Nivel 1.b: Revisión sistemática de ECAs y otros diseños de estudio Nivel 1.c: ECA Nivel 1.d: Pseudo-ECA Nivel 2: Diseños cuasi-experimentales Nivel 2.a: Revisión sistemática de estudios cuasi-experimentales Nivel 2.b: Revisión sistemática de estudios cuasi-experimentales y otros diseños de estudio menores Nivel 2.c: Estudio prospectivo controlado cuasiexperimental Nivel 2.d: Pre-test/Post-test o grupo de control histórico/retrospectivo Nivel 3: Diseños ObservacionalesAnalíticos Nivel 3.a: Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables Nivel 3.b: Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables y otros diseños de estudio menores Nivel 3.c: Estudio de cohorte con grupo control Nivel 3.d: Estudio de casos y controles Nivel 3.e: Estudio observacional sin grupo de control Nivel 4: Diseños ObservacionalesDescriptivos Nivel 4.a: Revisión sistemática de estudios descriptivos Nivel 4.b: Estudio transversal Nivel 4.c: Estudio de serie de casos 33 Nivel 4.d: Estudio de caso Nivel 5: Opinión de expertos e investigación básica Nivel 5.a: Revisión sistemática de opiniones de expertos Nivel 5.b: Consenso de expertos Nivel 5.c: Investigación básica / Opinión de un solo experto Anexo II. Grados de Recomendación del JBI (Tabla 4). Tabla 4. Grados de Recomendación del JBI (32) GRADO A GRADO B Una recomendación “fuerte” para una determinada estrategia de gestión de la salud en la que: - Los efectos deseables superan claramente los indeseables. - Existe evidencia de calidad adecuada que respalda su uso. - Hay un beneficio o ningún impacto en el uso de recursos. - Se han tenido en cuenta los valores, preferencias y experiencias del paciente. Una recomendación “débil” para una determinada estrategia de gestión de la salud en la que: - Los efectos deseables parecen superar los indeseables, aunque no está tan claro. - Existe evidencia que respalda su uso, aunque ésta no sea de alta calidad. - Hay un beneficio, ningún impacto o un impacto mínimo en el uso de recursos. - Los valores, preferencias y experiencias del paciente pueden o no haberse tenido en cuenta. 40 extracción de calostro durante la gestación, para almacenarlo y ofrecerlo al recién nacido una vez se produzca el parto. deseen alimentar a sus hijos con leche materna. Delphine Mitanchez, Catherine Yzydorczyk, Umberto Simeoni (24) Long-term outcomes after gestational diabetes mellitus exposure in the offspring 2016 Google Scholar Revisión sistemática Recabar información sobre las implicacione s a largo plazo que la DMG tiene en la descendencia. - La DMG aumenta el riesgo a largo plazo en la descendencia de intolerancia a la glucosa, DM2, obesidad, sobrepeso, enfermedad renal y cardiovascular. Se destaca la promoción de la lactancia materna como medida preventiva eficaz para disminuir el riesgo de sobrepeso y obesidad en los hijos de madres con DMG. 3b A G E Shearrer, S E Whaley, S J Miller, B T House, T Held, J N Davis (25) Association of gestational diabetes and breastfeeding on obesity prevalence in predominately Hispanic low-income youth 2014 Texas, USA PubMed Estudio observacional: cohorte retrospectiva Examinar si la duración de la lactancia materna tras la DMG influye en la prevalencia de obesidad en la descendencia. (N = 2295) Niños hispanos de 2 a 4 años de bajos ingresos cuyos cuidadores participaron en el programa WIC de Los Ángeles. La lactancia materna influyó en la prevalencia de obesidad. Se concluyó que para reducir significativamente la prevalencia de obesidad en el grupo de hijos de madres con DMG se necesitó una lactancia materna de más de 12 meses de duración, mientras que en el grupo de hijos de madres sin DMG cualquier duración de la lactancia materna fue suficiente. Utilizando DMG y no lactancia 3c A 41 materna como categoría de referencia, los hijos de madres con DMG que fueron amamantados ≥12 meses tuvieron una disminución del 72% en la prevalencia de obesidad. E.P. Gunderson, L.C. Greenspan, M.S. Faith, S.R. Hurston, C.P. Quesenberry Jr (26) Breastfeeding and growth during infancy among offspring of mothers with gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study 2018 PubMed Estudio observacional: cohorte prospectiva Evaluar la intensidad y la duración de la lactancia materna en relación con el crecimiento infantil desde el nacimiento hasta los 12 meses entre hijos de madres con DMG. (N= 464) Díadas madrehijo tras un embarazo afectado con DMG que participaron en el estudio SWIFT. Se evidenció que el método de alimentación infantil influye en el crecimiento ponderal durante el primer año de vida. La lactancia materna de alta intensidad entre las semanas 6-9 tras el parto se asoció con unos aumentos más lentos en el crecimiento ponderal y en el peso desde esas semanas hasta los 6 meses y con un menor tamaño alcanzado a los 12 meses de edad en comparación con la lactancia artificial. Además, se observó que en los casos en los que se hizo la transición completa a leche de fórmula después de los 3 meses postparto pero antes de los 9 meses, los bebés tuvieron un crecimiento ponderal acelerado. 3c A Anne Bærug, Line Sletner, Petter Laake, Atle Fretheim, Beate Recent gestational diabetes was associated with mothers stopping predominant 2018 Oslo, Noruega Google Scholar Estudio observacional: cohorte prospectiva Comparar el cese de la lactancia materna predominante en madres con y sin (N = 616) Mujeres embarazadas sanas que asistieron a atención prenatal Una menor proporción de madres con DMG amamantó predominante-mente en la primera y segunda semanas tras el parto en comparación con aquellas sin DMG. Asimismo, la DMG reciente se 3c A 42 Fossum Løland, Christin W. Waage, et al. (27) breastfeeding earlier in a multi-ethnic population DMG reciente en una población multiétnica. proporcionada por servicios de salud comunitarios en el este de Oslo (58% no occidentales). asoció con un cese más temprano de la lactancia materna predominante, tanto en mujeres de Europa occidental como en las no occidentales. SA. Finkelstein, E. Keely, DS. Feig, X. Tu, AS. Yasseen III, M. Walker (28) Breastfeeding in women with diabetes: lower rates despite greater rewards. A populationbased study 2013 Ontario, Canadá PubMed Estudio observacional: cohorte retrospectiva Explorar la intención de amamantar y las tasas de lactancia materna en el hospital y al alta en mujeres con DMPG, DMG o sin diabetes. Mujeres que dieron a luz a un bebé viable entre el 1 de abril de 2008 y el 31 de marzo de 2010 en 4 hospitales de Ontario. Las mujeres con cualquier tipo de diabetes (DMPG y DMG) tenían menos intenciones de amamantar y registraron menores tasas de lactancia materna exclusiva en el hospital y al alta en comparación con aquellas sin diabetes. No obstante, las que peores resultados obtuvieron fueron las mujeres con diabetes tratadas con insulina. Además, observaron una serie de variables que influían en las tasas de lactancia: la edad materna < 25 o > 34 y un bajo nivel educativo se relacionaron con tasas más bajas mientras que una visita durante el primer trimestre y la atención prenatal aumentaban la probabilidad de amamantar. En concreto, se destacó que las mujeres que recibieron educación prenatal por parte de profesionales que no fueron médicos, tuvieron hasta 2-3 veces más probabilidades de amamantar. 3c A 43 Samuel Hummel, Hummel, Un Knopff, E Bonifacio, AG Ziegler (29) Stillverhalten bei Frauen mit Gestationsdia betes 2008 PubMed Estudio observacional: cohorte prospectiva Documentar los hábitos de lactancia materna de mujeres con DMG e identificar factores que afectan los hábitos de lactancia materna. (N = 257 mujeres con DMG) (N = 527 mujeres sin DMG) Participantes en el estudio BABYDIAB entre los años 1989 y 2000. Las madres con DMG amamantaron a sus hijos significativamente menos (75%) que las madres sin diabetes (86%). Además, lo hicieron durante menos tiempo, ya que la mediana para la duración de la lactancia materna exclusiva fue de 9 semanas para las madres con DMG y de 17 semanas para aquellas sin diabetes, y la mediana para la duración de cualquier lactancia materna fue de 16 semanas para las mujeres con DMG y de 26 semanas para las que no la padecieron. Los peores resultados los registraron las obesas y las insulinodependientes. 3c A Merja K. Laine, Hannu Kautiainen, Mika Gissler, Pirjo Pennanen, Johan G. Eriksson (30) Impact of gestational diabetes mellitus on the duration of breastfeeding in primiparous women: an observational cohort study 2021 Vantaa, Finlandia PubMed Estudio observacional: cohorte retrospectiva Evaluar en mujeres primíparas si la DMG tuvo influencia en la duración de la lactancia materna y qué factores influyeron. (N = 1089) Mujeres primíparas de origen finlandés sin DMPG que vivían en la ciudad de Vantaa que dieron a luz a un hijo único vivo entre 2009 y 2015. No se observaron diferencias en la duración de la lactancia materna entre las mujeres diagnosticadas con DMG y las mujeres sin DMG. Todas ellas amamantaron a sus hijos durante una media de aproximadamente 8 meses. 3c B