Sensibilidad mecánica a la presión en diferentes situaciones clínicas de migraña: análisis de una serie de 142 pacientes

PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL SENSIBILIDAD MECÁNICA A LA PRESIÓN EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS DE MIGRAÑA: ANÁLISIS DE UNA SERIE DE 142 PACIENTES Presentada por: JOHANNA BARÓN SÁNCHEZ para optar al grado de Doctora por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Dr. D. Ángel Luis Guerrero Peral Dr. D. César Fernández de las Peñas 2019 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 2 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 3 FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL SENSIBILIDAD MECÁNICA A LA PRESIÓN EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS DE MIGRAÑA: ANÁLISIS DE UNA SERIE DE 142 PACIENTES AUTOR Johanna Barón Sánchez DIRECTORES Dr. Ángel Luis Guerrero Peral Dr. César Fernández de las Peñas 2019 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 4 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 5 “El dolor es inherente a la condición del ser humano, el sufrimiento es opcional” Budha Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 6 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 7 AGRADECIMIENTOS La presente tesis ha sido un reto académico y personal que acepte con ilusión desde su inicio y que durante su desarrollo me ha permitido ser testigo de la generosidad de diversas personas, que han enriquecido mi crecimiento, tanto a nivel profesional como personal, y sin las cuales la culminación de este trabajo no habría sido posible. Quisiera agradecer de manera especial a mis directores de Tesis; en primer lugar al Dr. Ángel L. Guerrero Peral, por su apoyo y confianza en mi trabajo desde el inicio de mi formación como residente, donde además de tener origen esta investigación, surgieron otros proyectos e ilusiones científicas que incentivaron en mi, un espíritu investigador. Gracias por sus conocimientos, persistencia, paciencia y maestría en la dirección de esta Tesis, por su acompañamiento y buenos consejos en mi carrera como médico especialista y sobre todo gracias por estos años de inestimable amistad. Siempre te estaré agradecida Ángel!. También quiero agradecer el apoyo recibido de mi Co-Director de Tesis el Dr. Cesar Fernández de las Peñas, por poner al servicio de este trabajo su gran experiencia en el campo de la investigación. Sus conocimientos, dedicación y tiempo han sido invaluables e imprescindibles en el desarrollo de esta Tesis. De igual manera quisiera expresar mi agradecimiento al Dr. Lars ArendtNielsen y al Laboratorio para el Estudio Experimental del Dolor (Sensory Motor Interaction) de la Universidad de Aalborg (Dinamarca), por el soporte técnico y científico fundamentales en la realización de la presente Tesis. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 8 A todos los pacientes que participaron de manera altruista y desinteresada, sin su colaboración esta investigación no se habría podido llevar a cabo. Quisiera también recordar a las estudiantes de Medicina de la Universidad de Valladolid: Sara Ortiz Seco y Julia Hernando Escudero, a quienes he tenido la oportunidad de Co-tutorizar sus trabajos de fin de grado. Sus aportaciones también han sido importantes en el desarrollo de esta investigación. A la Dra. Gabriela Goizueta, gracias por tu confianza, constante apoyo e invalorable amistad. A las Dras. M. Victoria Alejos, Gemma Vásquez e Isabel Soto, vuestras palabras de animo y consejo, han sido clave en los momentos no tan buenos de este trabajo y esta profesión. Y por supuesto, mi agradecimiento más profundo a mi familia; a mis padres, ejemplo de superación, tenacidad y fortaleza, gracias por creer en mi, por apoyar cada decisión que he tomado y por ser el pilar principal de lo que soy hoy. A mis hermanas Mariluz, Erika y Diana, a mis sobrinos y a Maricarmen por que su cariño y afecto me han hecho más fácil este camino. Pero, sobre todo, gracias a ti Miguel, por tu alegría, amor incondicional, paciencia y comprensión en cada etapa de este proyecto, gracias por tanto. A todos, muchísimas gracias. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 9 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 16 Resultados: 1, los pacientes con migraña tanto crónica como episódica presentan mayor sensibilidad mecánica cefálica y generalizada que los sujetos sanos, sin observarse diferencias significativas entre los grupos de migraña y sin guardar relación con la lateralidad del dolor ni con los niveles de ansiedad y depresión; 2, se encontró un gradiente antero-posterior de hiperalgesia mecánica cefálica tanto en pacientes con migraña como en controles sanos, evidenciándose una mayor sensibilidad mecánica fronto-temporal en todos los grupos; 3, los sujetos con migraña presentan mayor sensibilidad mecánica dinámica que los sujetos control; 4, los pacientes con migraña crónica presentan umbrales de dolor a la presión dinámicos (UDPD) más bajos que aquellos con migraña episódica. Conclusiones: 1, los pacientes con migraña crónica y episódica presentan una hipersensibilización mecánica cefálica y generalizada similar, lo que podría sugerir que las manifestaciones centrales están presentes con independencia de la cronicidad de los síntomas y que podrían estar involucradas en el origen y mantenimiento del dolor; 2, la algometría dinámica es un método valido para evaluar la sensibilidad mecánica en el área del trigémino, siendo consistente con la sensibilidad mecánica estática, pero a diferencia de esta, es capaz de diferenciar entre la migraña episódica y la crónica. Evaluar la sensibilidad del tejido somático profundo estático y dinámico puede proporcionar nuevas oportunidades en la evaluación de los resultados de tratamiento en estos pacientes. Palabras clave: Migraña; umbrales de dolor a la presión; sensibilidad; algómetro, algometría dinámica. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 17 ABREVIATURAS AINE: Antinflamatorio no esteroideo AVAD: Años de vida Ajustados por discapacidad AVVD: Años de Vida Vividos con Discapacidad CGE: Carga Global de Enfermedades CGRP: Péptido relacionado con el gen de la calcitonina CIC-1: Primera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas CIC-2: Segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas CIC-3: Tercera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas CT: Cefalea Tensional DCP: Depresión Cortical Propagada EEG: Electroencefalograma END: Escala Numérica del dolor GT: Ganglio Trigeminal HADS:Hospital Anxiety and Depression Scale. Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. IHS: International Headache Society MC: Migraña Crónica ME: Migraña Episódica MHF: Migraña Hemipléjica Familiar NSS: Núcleo Salival Superior NTC: Núcleo Trigeminal Caudal OMS: Organización Mundial de la Salud Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 18 RM: Resonancia Magnética RMf: Resonancia Magnética funcional SAHOS: Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño SNC: Sistema Nervioso Central UDP: Umbral de Dolor a la Presión UDPD: Umbral de Dolor a la Presión Dinámica Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 19 1. INTRODUCCIÓN Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 20 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 21 1.1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO MIGRAÑA El dolor ha sido objeto de estudio y reflexión para el hombre a lo largo de la historia. Platón y Aristóteles, máximos representantes de la filosofía griega, fueron los primeros en aproximarse al fenómeno del dolor. Para Aristóteles (384-322 A.C.) el alma es inseparable del cuerpo, consideraba al cuerpo como un todo, una única realidad existente, aunque con dos aspectos; el fisiológico y el mental, donde el dolor era un producto de procesos corporales. Según Leahey, su concepción se asemeja a lo que actualmente se denomina monismo neutral o doctrina del doble aspecto (Leahey, 1982). Pero a pesar de que consideró el dolor como material, al igual que Platón, lo incluyó en la esfera de lo mental (Miró,1992). Por el contrario, Platón (427-347 A.C.) defendió una idea dual, donde el alma, perfecta, en el mundo de las ideas, afecta y controla al cuerpo, imperfecto, en el mundo sensible (Miró, 1992). Desde esta óptica animista, el dolor es el resultado del impacto de fuertes reacciones del cuerpo en la psyche o alma. As, el dolor no sera solo una sensacion, sino que se trata tambien de una percepcion activa del alma. En su dialogo sobre la templanza, hace referencia al dolor de cabeza, donde Carmides, debe creer primero que ha tratado su alma, y solo despues de ello, tomar el medicamento para aliviar sus dolores de cabeza, es decir, restablecer la armona entre el cuerpo y el alma, antes de medicarse (쳌arc쳌aAl䁐ea, 1998 Shott, 199Ϳ alacios, 2ͿͿͿ). Contemporáneamente, Hipócrates de Cós (460-375 A.C) intentó dar una explicación científica al origen del dolor y la enfermedad. Ya en sus escritos se puso de manifiesto la preocupación por el estudio de las cefaleas y en alguna de sus descripciones hay datos que nos hacen pensar en la migraña. En uno de sus Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 22 relatos se recoge: “Parece que ve algo delante de él, como si fuera una luz, generalmente en el ojo derecho. Al cabo de un rato sobreviene un dolor en el lado derecho del cráneo…. Tras el vómito el dolor se alivia.”(쳌arc쳌aAl䁐ea, 1998) Es el primero en dar una descripción de lo que hoy conocemos como traqueteo, al puntualizar que dicho dolor aumentaba con los movimientos cefálicos (쳌uerrero y De Frutos, 2Ϳ1Ϳ). Más tarde, Areteo de Capadocia (Siglos I y II) realizó una clasificación de las cefaleas en tres grandes grupos, introduciendo términos como cephalalgia, dolor secundario a un problema banal, de corta duración e intensidad leve, que puede revestir gravedad cuando se asocia a fiebre, escalofríos o hipotonía; cephalea, dolor de mayor duración e intensidad, que suele ser remitente y resistente al tratamiento; (쳌uerrero y De Frutos, 2Ϳ1Ϳ 쳌uerreroeral et al, 2Ϳ1Ϳ) y heterocrania para referirse a los dolores de cabeza que se localizaban en un hemicraneo (Sil䁐erstein et al, 1998), de localización e intensidad variable, asociados generalmente a náuseas, vómitos, sudores, sensación vertiginosa, fotofobia y percepción de los olores alterada (쳌uerrero y De Frutos, 2Ϳ1Ϳ 쳌uerrero eral et al, 2Ϳ1Ϳ ). Galeno de Pérgamo (129-201 d.C) acuñó el término hemicránea como sinónimo de heterocrania, de forma que, con el paso del tiempo, derivaría en la palabra migraña (Sil䁐erstein et al, 1998 Lance et al, 1999.) El interés por el estudio y el entendimiento de las cefaleas se ha mantenido a través de los siglos, pero no es hasta el siglo pasado cuando la investigación en este campo da un paso adelante, gracias inicialmente a las contribuciones de John Graham y Harold Wolff, quienes en 1938 demostraron el efecto vasoconstrictor que la ergotamina producía en las arterias temporales dilatadas durante una crisis de migraña (쳌raham y Wolff, 19Ϳ8). Este hecho fue un punto de inflexión que daría paso a la etapa de los ensayos farmacológicos controlados. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 23 En este clima científico, investigadores apoyados en los trabajos de Wolff conformaron un grupo de estudio, que daría lugar al comité ad hoc para la clasificación de cefaleas, de donde surgió la primera clasificación internacional en 1956 (alacios, 2ͿͿͿ Olesen et al, 199Ϳ). 1.2. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑA En 1983 se fundó la International Headache Society (IHS) y en 1988 se publicó la primera Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC-1), (Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial ain Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988), que modificó la de 1956. En el año 2004 se editó una segunda edición (CIC-2) donde se introdujeron algunos cambios (ICHDII, The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition Headache Classification Su䁐committee of the International Headache Society, 2ͿͿͿ) y, recientemente en 2013 se ha publicado la tercera edición (CIC-3), (disponible inicialmente en versión beta y luego en su versión definitiva, publicada en 2018) que actualiza conceptos y adjunta algunas entidades nuevas, (ICHD-3 beta, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, beta version; Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2013; ICHD-3, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition; Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018). De acuerdo con esta última, la migraña ha sido clasificada en seis subtipos basados en criterios estrictos y cuidadosamente revisados (Ta䁐la 1.1). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 24 Tabla 1.1. Clasificación de la Migraña. 1.1Migraña sin aura 1.2 Migraña con aura 1.2.1 Migraña con aura típica 1.2.1.1 Aura típica con cefalea 1.2.1.2 Aura típica sin cefalea 1.2.2 Migraña con aura del tronco encefálico 1.2.3 Migraña hemipléjica 1.2.3.1 Migraña hemipléjica familiar (MHF) 1.2.3.1.1 Migraña hemipléjica familiar tipo 1 (MHF1) 1.2.3.1.2 Migraña hemipléjica familiar tipo 2 (MHF2) 1.2.3.1.3 Migraña hemipléjica familiar tipo 3 (MHF3) 1.2.3.1.4 Otros tipos de migraña hemipléjica familiar 1.2.3.2 Migraña hemipléjica esporádica 1.2.4 Migraña retiniana 1.3 Migraña crónica 1.4 Complicaciones de la migraña 1.4.1 Estado migrañoso 1.4.2 Aura persistente sin infarto 1.4.3 Infarto migrañoso 1.4.4 Crisis epiléptica desencadenada por aura migrañosa 1.5 Migraña probable 1.5.1 Migraña sin aura probable 1.5.2 Migraña con aura probable Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 25 1.6 Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña 1.6.1 Transtorno gastrointestinal recurrente 1.6.1.1 Síndrome de vómitos cíclicos 1.6.1.2 Migraña abdominal 1.6.2 Vértigo paroxístico benigno 1.6.3 Tortícolis paroxística benigna Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, Ϳrd edition. Cephalalgia 2Ϳ18 Ϳ8(1): 1211. Los dos subtipos principales son la migraña con aura y la migraña sin aura. La migraña sin aura es un tipo de cefalea primaria que se caracteriza por dolor recurrente, de entre 4 y 72 horas de duración, de localización habitualmente unilateral (Figura 1). El carácter del dolor suele ser pulsátil y con una intensidad moderada o intensa, y que empeora con el ejercicio, lo que en un gran número de ocasiones condiciona que el paciente descuide y/o abandone las actividades de la vida diaria (Kelman, 2ͿͿ5). A menudo, se puede acompañar de nauseas y/o vómitos, fotofobia, fonofobia (Ta䁐la 1.2), y, en menor medida, de osmofobia (Kelman, 2ͿͿ6 De Carlo et al, 2ͿͿ6). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 32 Tabla 1.5. Factores de riesgo relacionados con la cronificación de la migraña No modificables 󳮁 Modificables - Migraña - Elevada frecuencia de crisis - Predisposición genética - Uso excesivo de medicación - Intensidad severa - Obesidad - Sexo femenino - Acontecimientos vitales estresantes - Raza blanca - Depresión - Separación - Ansiedad - Estatus educacional o socioeconómico bajo - Abuso de cafeína - Traumatismo/s craneal/es - Trastornos del sueño (SAHOS) - Maltrato/abusos en la infancia - Frecuentes visitas médicas - Hipertensión intracraneal idiopática sin papiledema SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño 쳌u쳌a Oficial de la ráctica Cl쳌nica en Cefaleas. 쳌u쳌as Diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurolog쳌a 2Ϳ15. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 33 1.3. DIAGNÓSTICO DE LA MIGRAÑA La migraña es un trastorno crónico, que se caracteriza por una predisposición a presentar episodios de cefalea con características específicas y un carácter recurrente. El diagnóstico de migraña, como indica la Clasificación Internacional, hace necesario descartar la presencia de causas de cefalea secundaria, lo cual en ocasiones requiere la utilización de exploraciones complementarias. También es importante verificar si el paciente presenta, además de la migraña, otra cefalea primaria concomitante. La base fundamental para llegar al diagnóstico de la migraña es la anamnesis, por lo que la realización de una adecuada historia clínica, bien estructurada, evaluando cuidadosamente el perfil temporal del dolor, el carácter, la localización, la intensidad, los síntomas acompañantes, los desencadenantes y las experiencias terapéuticas previas, cobra gran relevancia (쳌uerreroeral y Ruiz iñero, 2Ϳ1Ϳ). En primera instancia, en cuanto al perfil temporal de la migraña, es importante indagar si el paciente ha presentado un único episodio de dolor o si por el contrario presenta síntomas persistentes. Así mismo, es fundamental evaluar si el perfil temporal ha cambiado en el tiempo, lo que podría arrojar luz en la forma de evolución de la cefalea. Con respecto a la evaluación del carácter del dolor, no siempre es fácil, ya que depende en gran medida del nivel educativo del paciente y, en muchas ocasiones, puede verse limitado al presentar dificultades en la expresión de lo que siente, sin embargo, se ha de tener en cuenta el descriptor verbal que el paciente utilice (쳌uerreroeral y Ruiziñero, 2Ϳ1Ϳ). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 34 La localización anterior (orbicular, frontal y temporal) es la forma de presentación más frecuente de la migraña, además ésta puede manifestarse de manera unilateral o bilateral (Kelman, 2ͿͿ5 Kelman, 2ͿͿ6). Por otro lado en la evaluación de la intensidad del dolor, es de gran ayuda la utilización de escalas funcionales, por ejemplo la Escala HIT-6 (Anexo 1), que al tener solo 6 ítems de medición, es fácil y rápida de usar. En sus primeros tres puntos valora la severidad de los episodios dolorosos y en los tres últimos la frecuencia con la que estos episodios afecta la vida de los pacientes (쳌uerreroeral y Ruiziñero, 2Ϳ1Ϳ). En cuanto a los síntomas acompañantes, son fácilmente identificables la foto, fono u osmofobia que frecuentemente acompañan a un ataque de migraña, así como las náuseas y los vómitos. De igual forma, el aumento del dolor con los movimientos cefálicos orienta el diagnóstico de migraña. Por otra parte, los pacientes pueden presentar pródromos hasta en un 30% de los casos, los cuales pueden mantenerse más de 6 horas, produciendo somnolencia, torpeza mental, anorexia o hiperfagia, estreñimiento, sensación de frio, irritabilidad o euforia, retención hídrica (Kelman, 2ͿͿͿ). Mas frecuentemente y de mayor duración (superior a 24 horas) se pueden producir postdromos, que dan lugar a estados alterados del animo, astenia o poliuria (Kelman, 2ͿͿ6). 1.4. EPIDEMIOLOGÍA DE LA MIGRAÑA Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016, la prevalencia de cefaleas en la población adulta mundial es de cerca del 50 por ciento (Organización Mundial de la Salud. Centro de prensa. Cefaleas 2Ϳ16). De igual forma, la mayoría de los adultos refiere haber sufrido uno o más episodios de cefalea en el último año (Linde et al, 2Ϳ12). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 35 La migraña es la cefalea primaria que genera mayor número de visitas en la consulta de neurología (ascual et al, 1995). Se han realizado numerosos estudios de prevalencia de la migraña sobre diferentes poblaciones, obteniéndose estimaciones muy diversas, debido a la heterogeneidad de la edad de los sujetos estudiados, los cuestionarios utilizados en la recogida de datos, las diferencias raciales, el diseño del estudio y el medio donde viven los pacientes. Estudios realizados en pacientes rusos, establecieron una prevalencia de migraña a un año de un 20,8% (Ayzen䁐erg et al, 2Ϳ12). En poblacion turca, se ha encontrado una prevalencia de migrana de un 12,4%, siendo mayor en mujeres de entre 35-40 anos, en los hombres no se evidenciaron diferencias (Ertas et al, 2Ϳ12). Una investigación alemana encontró una prevalencia de cefaleas con frecuencia de menos de 15 días al mes, en el 55% de los sujetos, donde el 12,5 % pertenecía a sujetos con ME y el 11,9% al conjunto de ME y cefalea tensional episódica. De igual forma, encontraron una prevalencia de cefalea con frecuencia mayor a quince días al mes, en el 2,6% de los sujetos, donde el 1,1 % fueron diagnosticados de MC (Yoon et al, 2Ϳ12). Estudios llevados a cabo en China, han estimado una prevalencia anual de cefalea de 23,8%, donde el 9,3% corresponde a migraña (Yu et al, 2Ϳ12). Por otra parte, numerosos estudios han observado, que los residentes en áreas urbanas tienen 1,3 veces más probabilidades de padecer migraña comparado con los residentes en áreas rurales (11,2% vs 8,4% respectivamente) y que la prevalencia en estudiantes (asistentes al colegio/universidad) es de un 12,4%, lo que muestra diferencias de prevalencia urbano-rural y escolar-rural significativa (Woldeamanuel y Cowan, 2Ϳ17). Por otro lado, se ha observado que los picos de prevalencia (25% en mujeres) suceden en los anos mas productivos de la edad adulta (entre los 25 y los Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 36 55 anos), lo que genera un gran impacto socioeconomico a nivel mundial (Silverstein, 2ͿͿͿ Lipton, 2ͿͿ5). La prevalencia global de la migraña ha cambiado desde el año 1930, mostrando un incremento significativo de la misma en la última década (Figura 2), (Woldeamanuel y Cowan, 2Ϳ17). Este hecho podría estar relacionado con las rápidas tasas de urbanización que han venido ocurriendo a lo largo de estos años (Kojima, 1996), sumado a los cambios desfavorables en el estilo de vida, como niveles bajos de actividad física y la alteración en los patrones de sueño; estos dos últimos factores han demostrado que en conjunto pueden disminuir el umbral para el inicio de un ataque de migraña (Woldeamanuel y Cowan, 2016). En Europa, concretamente, este incremento podría deberse a una combinación de atención inadecuada y priorización subóptima, debida a los cambios en las políticas de salud pública con respecto a la sensibilización y manejo de la cefalea, así como a una pobre utilización de los recursos de atención en cefalea que en consecuencia llevan a estrategias ineficaces; todo ello unido a los cambios de estilo de vida desfavorables ya mencionados (Diener et al, 2ͿͿ6). En España se ha observado un incremento en la prevalencia de la migraña en la primera década del siglo XXI, pasando de un 9,02% en el sexo femenino y 3,95% en el masculino en 2003, a un 14,24% y 4,91% respectivamente, en 2012. Del mismo modo se ha evidenciado que la probabilidad de sufrir migraña en los últimos 12 meses aumentó de 2003 a 2012 en un 31% en los hombres, un 77% en las mujeres y un 65%   en ambos sexos. Al igual que en estudios previos, descritos anteriormente, es posible que los cambios en la sociedad moderna, incluidos los cambios en los entornos sociales, la vida sedentaria, mayor estrés, o hábitos de vida menos saludables podrían estar relacionados con una mayor Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 37 prevalencia en nuestro medio. Por otro lado, se ha encontrado que probabilidad de que las mujeres españolas sufran migraña es tres veces mayor que para los hombres. Así mismo se ha visto una tendencia a la disminución de la prevalencia de migraña a medida que aumenta la edad (Fernández de las eñas et al, 2Ϳ1Ϳ). AÑO PREVALENCIA Figura 2. La prevalencia glo䁐al de Migraña muestra un incremento significativo entre los años 19ͿͿ y 2Ϳ15. Tomado de Woldeamanuel y Cowan. Migraine affects 1 in 1Ϳ people worldwide featuring recentrise: A systematic review and metaanalysis of community䁐ases studies involving 6 million participants. J Neurol Sci, 2Ϳ17. En España la proporción de pacientes que padecen migraña es similar a la de países vecinos. Un estudio epidemiológico realizado a nivel nacional en 2006, por medio de encuestas telefónicas validadas para el diagnóstico de migraña (CATI, Computer Assisted Telephone Interview ortaEtessam et al, 2Ϳ1Ϳ), calculó que la prevalencia de migraña en España era del 12,6%, con una proporción 2:1 en relación mujer-hombre (17,2% en mujeres y 8,9% en hombres). Adicionalmente se encontró que la migraña era más frecuente en los jóvenes y que esta disminuía partir de los 50 años de edad (Mat쳌as쳌uiu et al, 2Ϳ1Ϳ). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 38 En relación a la incidencia de la migraña, se ha visto que está influenciada por la edad y el sexo, así, por ejemplo, en las mujeres, el pico máximo de incidencia se presenta en la adolescencia, para la migraña con aura entre los 12 y los 13 años de edad (14,1/1000 personas/año) y en la migraña sin aura entre los 14 y los 17 años (18,9/1000 personas/año). En contraposición, el pico máximo de incidencia en los hombres se presenta durante la infancia y pre-adolescencia, en la migraña con aura a partir de los 5 años de edad (6,6/1000 personas/año), en tanto que en la migraña sin aura se observa una edad máxima de aparición entre los 10 y 11 años (10/1000 personas/año) (Stewart et al, 1991). A pesar de ser una entidad, que no repercute directamente en el incremento de la mortalidad ni de secuelas físicas en la mayoría de los casos, a día de hoy y después de décadas de investigación se ha visto que la migraña tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, produciendo un detrimento de la misma en mayor medida que otras enfermedades consideradas, a veces, de mayor gravedad. Generalmente, durante las crisis de migraña, los pacientes experimentan dificultades en su rendimiento; hasta un 50% se encuentran obligados a disminuir sus actividades de la vida diaria y un 30% puede llegar incluso a requerir reposo en cama (Leonardi, 2ͿͿ5 쳌BD, 2Ϳ15). Estos aspectos inciden directamente y de manera considerable en costes a nivel personal (individuales, familiares, sociales) y económico, como consecuencia de los cuidados médicos que requieren los pacientes y de la disminución de la productividad en el trabajo, sumado al absentismo laboral (Stovner, 2ͿͿ7 Láinez et al, 2Ϳ11). En Europa los costes directos e indirectos de la migraña se encuentran alrededor de los 27 billones de euros por año (Andlin-Sobocki et al, 2005); de hecho, Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 39 el proyecto Eurolight (The Eurolight roject), encontró que la migraña es uno de los trastornos neurológicos más costosos en la Unión Europea. Además, según estos datos, se observó que España es uno de los países europeos donde el coste económico es más alto, con 1.425 euros por persona y año y un coste global de 15.000 millones al año. El 90% de esta cantidad es secundario a costes indirectos como el absentismo laboral y, sobre todo, al bajo rendimiento en el trabajo (Linde et al, 2Ϳ12). Dado que el diagnóstico de migraña así como la implementación de un tratamiento efectivo son procedimientos en bastantes ocasiones de bajo coste, disminuir el tiempo entre el inicio de la clínica y el diagnóstico podría reducir parte los gastos directos e indirectos relacionados con esta entidad (Lipton y Bigal, 2ͿͿ7). Más del 80% de los pacientes con migraña sufre algún grado de discapacidad relacionada con esta cefalea (Menken et al, 2ͿͿͿ Lozano et al, 2Ϳ12), por lo que la OMS la ha incluido entre los trastornos más incapacitantes. Así, en su último estudio de 2015 sobre la carga que las enfermedades suponen en el mundo, muestra que la migraña por sí sola es la vigésimo primera causa de discapacidad en todo el mundo, la décima en Europa Occidental y la sexta a nivel mundial en el grupo de sujetos de edad entre 25 a 39 años. La migraña es una patología que afecta principalmente a adultos jóvenes, siendo la tercera causa de discapacidad en términos de años de vida vividos con discapacidad (AVVD) tanto en hombres como en mujeres de 15 a 49 años de edad. En la actualidad se estima que la migraña afecta a 959 millones de personas en todo el mundo, emergiendo como el trastorno de cefalea más discapacitante de la población (쳌BD, 2Ϳ15). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 40 1.5. PATOGÉNESIS DE LA MIGRAÑA Durante gran parte del siglo XX, la teoría propuesta por Graham y Wolff (1938), que explicaba el origen del dolor de la migraña como consecuencia de la dilatación de los vasos craneales, así como el aura debida a vasoconstricción, se convirtió en un dogma y dominó el pensamiento de clínicos e investigadores. Sin embargo, diferentes estudios en los años posteriores, han cuestionado esta teoría, acercándose más a aquellos investigadores que en la última parte del siglo XIX pensaban en el origen de la migraña como un desorden neuronal (Liveing, 187Ϳ 쳌owers,1888). Poco después de la publicación de Graham y Wolff, Leao describió el fenómeno de depresión cortical propagada (DCP). Según sus resultados, este fenómeno genera una onda de despolarización neuronal seguida por una supresión de la actividad cerebral, con los consiguientes cambios en el calibre de los vasos y en consecuencia del flujo sanguíneo (hiperemia seguida de oligohemia) (Leao, 19ͿͿ). Un gran número de investigaciones han demostrado que la DCP juega un papel muy importante en la génesis de la crisis migrañosa, aunque por si sola, no es suficiente para explicar la amplia gama de síntomas que pueden preceder, acompañar o seguir el dolor. La teor쳌a neurogénica sostiene que los pacientes migrañosos presentan un estado de hiperexcitabilidad de la corteza cerebral, lo que daría lugar al fenómeno de DCP, donde los cambios en el calibre de los vasos sanguíneos serían, solamente, un fenómeno secundario (Olesen, 1987 Lauritzen, 1987). Surge entonces la teor쳌a unificadora o teor쳌a neurovascular, según la cual el desencadenante inicial sería de Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 41 origen neuronal, aunque el proceso doloroso migrañoso tendría origen en los vasos sanguíneos extra-cerebrales, especialmente los meníngeos. 1.5.1. Hiperexcitabilidad cortical Se ha encontrado que durante el periodo intercrítico, los pacientes con migraña manifiestan una hiperexcitabilidad de la corteza cerebral, en especial en el lóbulo occipital,lo que podría conllevar una mayor susceptibilidad de padecer episodios migrañosos que la población general (Welch, 2ͿͿͿ 쳌onzález de la Aleja et al, 2ͿͿ6). Estudios neurofisiológicos con estimulación magnética transcraneal (EMT) han demostrado que se puede inducir fosfenos aplicando un estímulo en la corteza occipital y que se requiere menor intensidad de estímulo para inducirlos en sujetos que sufren migraña con aura en relación a sujetos sanos (Aurora et al, 1998, Aurora et al, 2ͿͿͿ Welch, 2ͿͿͿ Schoenen et al, 2ͿͿͿ 쳌onzález de la Aleja et al, 2ͿͿ6). Se han descrito factores que podrían explicar el aumento o disfunción de la excitabilidad neuronal. Por un lado, se ha propuesto una deficiencia de magnesio, dado que éste participa en la fosforilación oxidativa mitocondrial, necesaria en la estabilización de membranas celulares. Adicionalmente es un ion compuerta que regula la acción del receptor del glutamato NMDA (N-metil-D-aspartate) (Welch y Ramadan, 1995 Welch, 1998). Por otro lado, se ha identificado un trastorno en el balance del glutamato durante los periodos inter-crisis, encontrándose un incremento ratio glutamato/glutamina en sujetos con migraña comparados con sujetos sanos. La pérdida de este balance podría estar causado por alteraciones en el acoplamiento neuronal-glial en el metabolismo del glutamato y por la existencia de un número mayor de neuronas respecto a la proporción de astrocitos en la Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 48 1.6. ALGOMETRÍA 1.6.1. Evaluación cuantitativa del dolor La cuantificación de la experiencia sensorial dolorosa humana es un paso esencial en el entendimiento de los diversos procesos nociceptivos. La evaluación del dolor en humanos mediante test de sensibilidad cuantitativos se ha vuelto más avanzada y brinda la posibilidad de poder aproximar qué vías y mecanismos del dolor están implicados, alterados o afectados. La importancia atribuida a los métodos que permiten medir la sensibilidad al dolor, así como los problemas de crear una técnica rápida, fácil, económica, segura y reproducible para producir dolor con fines experimentales, puede medirse por los numerosos métodos ideados para determinarla. Ya en 1943, Goetzl y colaboradores encontraron ochenta y dos métodos diferentes, que implicaban la aplicación de estimulación mecánica, química, eléctrica y térmica (쳌oetzl et al, 19ͿͿ). A partir de esta variedad de métodos, las pruebas mecánicas y térmicas han demostrado ser las más útiles. La primera aproximación de un método mecánico y objetivo para la evaluación del dolor, la realizó Libman en 1934, mediante su sencillo test del proceso estiloideo, con el que pudo estudiar la representación de la sensibilidad en relación con los síntomas (Li䁐man, 19ͿͿ). Este método consistía básicamente en realizar una presión digital con el pulgar, primero contra la punta de la mastoides, y luego deslizando el dedo hacia adelante empujando contra el proceso estiloideo. Describió que la presión hacia el proceso estiloideo es dolorosa en unos sujetos y en otros no y que podría explicarse por la sensibilización del nervio auricular Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 49 mayor. La modificación de este test, daría origen al algómetro de presión. En 1952 Hardy y colaboradores establecieron con detalle los requisitos de un método adecuado para medir el umbral del dolor. Así, especificaron qué es necesario llevar a cabo una medición controlada y reproducible del estímulo. Además de ser necesarios: un claro y adecuado rango desde el umbral, hasta el techo en la percepción de dolor, que se produzca un daño mínimo al tejido, y que el método sea sencillo. Estos criterios fueron luego expandidos (Beecher, 1959) para incluir inicialmente dos más; el primero, la disponibilidad de aplicar el estímulo en un punto del cuerpo donde las variaciones neuro-histológicas individuales sean mínimas y dos, un método de cuantificación de respuestas de estímulo en el tiempo. Finalmente fueron agregados los criterios de fiabilidad y la capacidad de usar un dispositivo sin que el resultado final este influenciado por el investigador (Merskey, 197Ϳ). Actualmente existen distintos métodos de estimulación de los nociceptores para provocar dolor experimental que permiten la evaluación cuantitativa de la sensibilidad al dolor del tejido profundo. Los métodos para inducir dolor en los tejidos profundos mediante estímulos fisiológicos (ejercicio intenso o isquemia) se definen como endógenos, mientras que aquellos que implican estímulos externos (estimulación a través de presión o inyección de sustancias algésicas) se clasifican como exógenos (Svensson y ArendtNielsen, 1995). La estimulación por presión de los nociceptores en el tejido profundo, aplicada manualmente (algometría de presión) es una técnica validada para la evaluación de la sensibilidad al dolor y ha sido ampliamente utilizada (Jensen et al, 1986 Chesterton et al 2ͿͿ7). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 50 1.6.2. Algómetro de presión Etimológicamente la palabra algómetro viene de las raíces griegas algos que significa dolor y métron medida. Se tienen registros del uso del algómetro ya desde la época victoriana, para la evaluación de la analgesia en pacientes aquejados de ta䁐es dorsalis. El instrumento consistía esencialmente en un cilindro de metal con un resorte interior unido a un émbolo en el que se fijaba una presión calibrada en kilogramos (desde 0 a 10) para medir la fuerza aplicada en la punta. Esta punta acababa de forma redondeada y solía tener un diámetro entre 0 y 5 centímetros (Keele, 195Ϳ). El dispositivo se aplica perpendicularmente a una superficie ósea plana, aumentando la presión a una velocidad estándar de 1 kilogramo/segundo. Figura 4.1. Algómetro estático de presión analógico (modelo Wagner®) Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 51 A pesar de los diversos cambios que ha sufrido el algómetro desde entonces, y de la diversidad que podemos encontrar hoy en día, su mecanismo estructural no difiere mucho de los primeros algómetros. Así, en la actualidad podemos encontrar algómetros analógicos (Figura Ϳ.1) y algómetros digitales (Figura Ϳ.2). Los valores de las mediciones se pueden expresar tanto en pascales (1 Pa = 1 Newton/metro2) como en Kilogramos/centímetro2. Figura 4.2. Algómetro estático de presión digital (modelo TECH®) El procedimiento adecuado para la evaluación de la sensibilidad dolorosa en el paciente fue ya puesto de manifiesto por Keele en 1954, quien indicó las condiciones optimas bajo las cuales se debe realizar la prueba. Inicialmente sugirió que se ha de estandarizar en la medida de lo posible, para disminuir cualquier aprensión por parte del paciente. El ambiente más adecuado es en una consulta, con el paciente recostado con la cabeza cómodamente apoyada en la camilla de evaluación y sin la presencia de una tercera persona. Se debe evitar transmitir ninguna impresión de amenaza para el paciente mediante el instrumento o el procedimiento. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 52 Se ha de utilizar además una secuencia estandarizada para introducir el instrumento y el procedimiento al paciente, donde además se le pide cooperar, transmitiendo lo que siente. Se le explica que sentirá presión, la cual se verá incrementará, y que en el momento en que note la presión como dolorosa debe decir "ahora". Se le instruye específicamente para que no deje que la presión continúe después de que se haya vuelto dolorosa. Finalmente la presión se repite en áreas diferentes hasta que se obtengan lecturas consistentes en tres ocasiones (Keele, 195Ϳ). 1.6.3. Determinación de umbrales de dolor a la presión La estimulación mediante presión reflejará la sensibilidad al dolor tanto de las estructuras superficiales como profundas. Aunque se ha demostrado que los nociceptores del tejido profundo median un componente principal del dolor inducido por la presión durante la algometría de presión (쳌ravenNielsen, 2ͿͿͿ). La aplicación sobre la superficie corporal de un estímulo mecánico con un algómetro de presión, estimula principalmente las fibras nociceptivas tipo C de conducción lenta. La presión ejercida es una magnitud de fuerza que puede ser medida y que es definida como la fracción de fuerza por unidad de superficie. El algómetro permite la determinación del Umbrales de Dolor a la Presión (UDP), lo que representa la mínima cantidad de presión necesaria para que un sujeto perciba una sensación dolorosa cuando dichas fibras son estimuladas (Fischer, 199Ϳ). Se ha demostrado que el UDP es un valor fiable para medir umbrales de dolor mecánico en los músculos, incluidos los craneofaciales (Bezov, 2011). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 53 Además, se puede registrar el inicio del dolor local, el inicio del dolor referido y la máxima presión tolerable (test de umbral al dolor y test de tolerancia al dolor, respectivamente). El algómetro se utiliza principalmente para identificar el inicio del dolor local o umbral (Brown et al, 2ͿͿͿ), que se corresponde con el nivel subjetivo en el cual una sensación de presión que aumenta gradualmente se empieza a percibir como dolorosa. La determinación del umbral es un indicativo del estado basal del sistema y tiene la ventaja de involucrar un punto fácilmente definido (percepción dolorosa por parte del paciente) que es estable y reproducible en la práctica. La técnica de uso del algómetro estático no es muy distinta de la descrita por Keele en 1954, así, el algómetro se debe colocar de forma perpendicular al punto que se quiere estudiar, ayudándose con el segundo y el tercer dedo del evaluador para sujetar y estabilizar la sonda. Se realizan tres mediciones en cada uno de los puntos explorados, y se calcula la media aritmética para obtener el UDP. Estudios previos han utilizado el algómetro manual de presión, para la medición de los UDP, en un gran espectro de patologías, como la artritis (Wessel, 1995), el síndrome de dolor miofascial (Sciotti et al, 2ͿͿ1), la fibromialgia (Maquet et al, 2ͿͿͿ), la esclerosis múltiple (Svendsen et al, 2ͿͿ5), el síndrome de latigazo cervical (Sterling et al., 2ͿͿͿ), dolor neuropático (Rolke et al, 2ͿͿ5), la enfermedad de Alzheimer (Cole et al, 2ͿͿ6), la enfermedad de Parkinson (Vela et al, 2ͿͿ7), los trastornos de la articulación temporomandibular (Fernández de las eñas et al, 2ͿͿ9), el síndrome del túnel del carpo (Fernández de las eñas et al, 2ͿͿ9), la epicondilalgia (FernándezCarnero et al, 2ͿͿ9), dolor relacionado con enfermedad cerebrovascular (Tuvesson et al, 2ͿͿ9), el dolor de hombro (HidalgoLozano et al, 2Ϳ1Ϳ) o el síndrome de fatiga crónica (Winger et al, 2Ϳ1Ϳ). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 54 Así también, otros estudios han empleado los UDP como variable en respuesta a un tratamiento. Recientemente se ha utilizado en la evaluación del tratamiento de la disfunción temporomandibular (AlessandriBonetti et al, 2Ϳ16). Por otra parte, aunque el algómetro estático de presión ha evolucionado como herramienta estandarizada que permite evaluar la hiperalgesia mecánica, este presenta algunas limitaciones. Se debe tener en cuenta, que los examinadores deben estar capacitados para obtener reproducibilidad inter-observador (Reeves et al, 1986 Antonaci et al, 1998 Nuss䁐aum y Downes, 1998 Ohr䁐ach et al, 1998 ersson et al, 2ͿͿͿ). Se ha encontrado que dos examinadores pueden tener una buena concordancia en el umbral promedio de dolor a la presión, pero hay una gran diferencia entre ellos para sujetos individuales (Nuss䁐aum y Downes, 1998). Antonaci et al. (1998) hallaron que la fiabilidad inter-observador es buena, pero menor en comparación con la intra-observador, aunque la reproducibilidad intraobservador es excelente. Otro parámetro que influye en las mediciones de los UDP es el tamaño de la sonda estimulante. Cuando se utilizan sondas pequeñas (0,01-0,49 mm2), existe poco efecto sobre las aferencias en el tejido profundo, activándose principalmente las terminaciones nerviosas intraepidérmicas (쳌reenspan y Mc쳌illis 1991 Treede et al, 2ͿͿ2). Cuando se ejerce presión con sondas acolchadas grandes (por ejemplo, 1 cm2), es posible la activación de vías aferentes principalmente profundas (Treede et al, 2ͿͿ2). De igual forma, se ha visto que parámetros como la presión y el ángulo de aplicación de presión, afectan la fiabilidad (Antonaci et al, 1998). Finalmente, un factor adicional que se debe considerar con respecto a la variación en la sensibilidad a la presión, es la no uniformidad de la sensibilidad a lo largo de la unidad músculo-esquelética, es decir, la sensibilidad a la presión no es Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 55 necesariamente similar en dos sitios diferentes en el mismo músculo. Esto se ha observado tanto en músculos normales como sensibilizados (Andersen et al, 2ͿͿ6). Así pues, dado que la algometría de presión se aplica a un área localizada, se requiere realizar varias mediciones en diferentes zonas para poder mapear la sensibilidad a lo largo de un músculo (Andersen et al, 2ͿͿ6). Figura 4.3. Mapa cartográfico de los um䁐rales de dolor a la presión so䁐re el músculo temporal en pacientes con cefalea tensional crónica y sujetos control (Tomado de Fernández de las eñas et al, 2ͿͿ8). En la última década, se ha desarrollado una técnica de mapeo topográfico, la cual permite obtener mapas de sensibilidad dolorosa a la presión en diversos sitios anatómicos, como la columna vertebral, el cuello, los músculos o la rodilla (Arent Nielsen et al, 2Ϳ1Ϳ), utilizándose como herramienta visual que permite evaluar el dolor de forma esquemática, mostrando la heterogeneidad de la sensibilización mecánica en distintas áreas corporales (Binderup et al, 2Ϳ1Ϳ). Así por ejemplo, en el estudio de la cefalea tensional crónica, estos mapas han revelado un gradiente Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 56 anteroposterior de los UDP en el músculo temporal (Fernández de las eñas et al, 2ͿͿ8) (Figura Ϳ.Ϳ) 1.6.4. Evaluación dinámica del dolor–Algómetro dinámico Las investigaciones de la última década en torno al dolor, han puesto su foco en el entendimiento del procesamiento desde una perspectiva dinámica. Como se detalló anteriormente, la herramienta más común para la evaluación de la sensibilidad mecánica es la algometría estática de presión, usando el algómetro manual de presión. No obstante, la presión que se ejerce en el sujeto mediante este dispositivo, se aplica en un punto localizado, obteniendo medidas estáticas como el umbral, la tolerancia y la estimación de la magnitud supra-umbral, las cuales representan un resultado estático de la nocicepción en un área focal restringida. Sin embargo, se sabe que la sensibilidad varía dentro de una misma zona, por ejemplo, la región trigeminal (Fernández de las enas et al, 2ͿͿ8), proporcionando una visión limitada del sistema de procesamiento del dolor. En contraposición, las pruebas dinámicas intentan evocar un curso más complejo de procesamiento del mismo, activando y midiendo la suma temporal y espacial, así como la modulación descendente del dolor (ArendtNielsen y Yarnitsky, 2ͿͿ9). Se cree que la disparidad de los UDP en una misma área, es debida a las diferentes concentraciones de nociceptores en dicha región o a lo largo de un mismo músculo. Es bien sabido, que en el dolor neuropático, por ejemplo, la fricción dinámica de la piel (con un cepillo, aplicada a una velocidad y una fuerza dada, sobre una distancia en la piel) es una forma de provocar dolor (alodinia) (Du Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 57 Jardin et al, 2Ϳ12 Samuelsson et al, 2Ϳ11), que no puede evaluarse mediante un estímulo estático aplicado en una posición fija. Figura 4.4. Algómetro dinámico de presión diseñado por la Universidad de Aalborg. (Aalborg University, Denmark®). Así, se ha desarrollado un equipo novedoso, el algómetro dinámico de presión, un dispositivo que utiliza el concepto de aplicar un estímulo de presión móvil a una estructura músculo-esquelética de forma estandarizada y cuantitativa. Esta nueva herramienta es capaz de realizar evaluaciones más dinámicas del dolor músculo-esquelético, lo que proporciona información temporal y espacial adicional sobre las manifestaciones de la hiperalgesia muscular (Finocchietti et al, 2Ϳ15). La estructura básica del algómetro dinámico consiste en una rueda a través de la cual el evaluador puede aplicar once diferentes rodillos, cada uno con un nivel de fuerza diferente 500 g, 700 g, 850 g, 1350 g, 1550 g, 2200 g, 2500 g, Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 64 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 65 2. JUSTIFICACIÓN Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 66 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 67 2. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS DOCTORAL En virtud de lo expuesto anteriormente en el presente trabajo, se evidencia la necesidad y justificación de llevar a cabo de manera sistemática, el estudio de la sensibilidad mecánica cefálica y extra-cefálica en una muestra de gran tamaño, de pacientes con migraña. Nuestro trabajo tiene como particularidad ser el primero en realizar un estudio cartográfico de los UDP en la totalidad de la calota en sujetos con migraña. Pretendemos determinar si existe un patrón algométrico cefálico y si este se modifica de acuerdo a la presencia o no de migraña, o del lado predominante del dolor. También sería interesante determinar diferencias entre aquellos pacientes con ME y MC. Asimismo, pretendemos estudiar la presencia de sensibilización central en pacientes con migraña, a través de la medición de UDP extra-cefálicos. Adicionalmente como segunda particularidad, esta tesis presenta el primer estudio realizado empleando un dispositivo como el algómetro dinámico, para la evaluación de la sensibilidad mecánica dinámica, de los tejidos profundos en el área trigeminal, en pacientes con ME y MC. Pretendemos determinar si esta nueva herramienta es eficaz en la diferenciación de un patrón algométrico en migraña crónica y episódica, lo que podría repercutir en su ulterior utilización, como método de evaluación de resultados, de los diferentes tratamientos empleados actualmente en migraña. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 68 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 69 3. HIPÓTESIS Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 70 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 71 3. HIPÓTESIS DE LA TESIS DOCTORAL 1. Los pacientes con migraña podrían presentar patrones característicos de sensibilidad mecánica cefálica, tanto estática como dinámica, comparado con sujetos sin migraña. 2. Los pacientes con migraña crónica podrían mostrar patrones de sensibilidad mecánica cefálica, tanto estática como dinámica, distintos de los pacientes con migraña episódica. 3. Los patrones de sensibilidad mecánica cefálica en los pacientes migrañosos podrían diferir en función de la lateralización del dolor. 4. Los patrones de sensibilidad mecánica cefálica en pacientes migrañosos podrían ser diferentes en función de la presencia de trastornos del ánimo. 5. Los pacientes con migraña podrían mostrar patrones de sensibilidad mecánica generalizada distintos de los sujetos control sanos. 6. Los patrones de sensibilidad mecánica generalizada en pacientes migrañosos podrían ser diferentes en función de la situación clínica de la migraña. 7. Los patrones de sensibilidad mecánica generalizada en sujetos con migraña podrían ser diferentes en función de la lateralización del dolor. 8. Los patrones de sensibilidad mecánica generalizada en pacientes con migraña podrían diferir en función de la presencia de trastornos del ánimo. 9. El algómetro dinámico podría ser una herramienta válida para el estudio de la sensibilidad mecánica en tejidos profundos en pacientes con migraña. 10. El algómetro dinámico podría ser eficaz en la diferenciación de los patrones de sensibilidad mecánica en pacientes con migraña episódica o crónica. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 72 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 73 4. OBJETIVOS Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 80 5.2.2. Criterios de exclusión Edad < 18 años o > de 65 años. Antecedentes de otras cefaleas primarias o secundarias. Historia de dolor cervical. Antecedentes de traumatismo craneo-encefálico o cervical. Antecedentes de enfermedades psiquiátricas graves (p. ej. cuadros psicóticos, depresión mayor). Indicación reciente, en el último mes, de psicofármacos. Embarazo. Abuso de alcohol o consumo de drogas. Enfermedades sistémicas concomitantes (p. ej. enfermedad neoplásica no controlada, lupus eritematoso, artritis reumatoide). Diagnóstico de fibromialgia. Tratamiento previo con toxina botulínica o bloqueo anestésico en los últimos 3 meses. Neuroimagen con alteraciones de relevancia clínica. 󳮁 Incapacidad de entender y cumplimentar un consentimiento informado, o de llevar a cabo un registro adecuado de las cefaleas. No analizamos pacientes con migraña episódica de alta frecuencia (entre 10 y 14 días de cefalea al mes). Aunque podrían clasificarse como ME de acuerdo con la Clasificación Internacional de Cefaleas, y dadas las dudas mostradas por algunos autores sobre si son pacientes más cercanos fisiopatológicamente a la MC, hemos decidido evitar su inclusión (Serrano et al, 2Ϳ17). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 81 5.3. SELECCIÓN DE LOS CONTROLES Los sujetos control fueron seleccionados entre los acompañantes asintomáticos de los pacientes que acudieron a la consulta de cefaleas. Además, consideramos sujetos asintomáticos entre la población de estudiantes y residentes. La selección de los controles se realizó pareada con los pacientes migrañosos. El mismo neurólogo que seleccionaba los pacientes, se aseguraba mediante una breve entrevista clínica, de que los controles no padecían cefaleas primarias. Los criterios de exclusión para el reclutamiento de los sujetos control, fueron los mismos que para el grupo de sujetos con migraña. 5.4. VARIABLES DEL ESTUDIO 5.4.1. Variables demográficas y clínicas basales Edad (años) Sexo Lateralización dolor (predominantemente izquierdo o derecho, bilateral). 󳮁 Tiempo transcurrido desde el inicio de la migraña (años). Frecuencia de la migraña (días/mes). Intensidad de los ataques de migraña (escala numérica de 0 a 10 en la que 0: ausencia de dolor y 10: peor dolor imaginable). Historia familiar de migraña. Medicación sintomática aguda y profiláctica utilizadas. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 82 5.5. REALIZACIÓN DE LA ALGOMETRIA El estudio algométrico se realizó inmediatamente tras la visita clínica o en un segundo momento de acuerdo con la disponibilidad del paciente. Se utilizó siempre la misma sala y en horario de mañana. Todos los estudios algométricos fueron realizados por la autora de la tesis doctoral, de forma que se evita un posible sesgo inter-observador 5.5.1. Umbrales de dolor a la presión: algometría estática Para la determinación de los UDP se empleó un algómetro estático de presión analógico de Fisher (Pain Diagnosis and Treatment Inc., Great Neck, NY, USA). Este dispositivo está formado por una sonda con un extremo de goma y forma circular de 1 centímetro de diámetro, conectado un disco circular al que se transmite la presión que ofrece una medida de presión con un rango de valores de 0-10 kg/cm2 y una precisión de 100 g (o, en libras, 20Lb x 25lb). En primer lugar, se localizaron 21 puntos distribuidos sobre todo el cuero cabelludo (Figura 5). Las localizaciones y nomenclatura de estos puntos se basaron en las posiciones estandarizadas del sistema internacional 10/20 y 10/10 para la realización de electroencefalogramas. Se marcaron 8 puntos en la izquierda (Fp1, F3, F7, C3, T3, P3, T5 y O1), 8 puntos en la derecha (Fp2, F4, F8, C4, T4, P4, T6, O2) y 5 puntos en la curva media sagital (Fpz, Fz, Cz, Pz y Oz). Aunque este sistema se diseñó originalmente para el análisis de la actividad cerebral y no para la evaluación de la sensibilización somatotópica, se ha utilizado previamente en pacientes con cefalea numular con buenos resultados (Cuadrado et al, 2Ϳ1Ϳ). Se calculó el UDP en cada uno de los puntos (Figura 6). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 83 Figura 5. Puntos de referencia para la medición de los umbrales de dolor a la presión (UDP). Su ubicación y nomenclatura se basaron en el Sistema Internacional 10/20 para el registro de electroencefalogramas (EEG). Figura 6. Realización de la algometría estática en la calota. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 84 De igual forma se localizaron 8 puntos adicionales, repartidos por todo el cuerpo, de forma que se midieron los UDP en 2 puntos derecho e izquierdo en: zona temporal, articulación cigapofisaria C5-C6 (Figura 7), segundo metacarpiano (Figura 8) y tibial anterior (Figura 9). La investigadora marcó todos estos puntos con un rotulador dermatográfico. Figura 7. Realización de la algometría estática en la articulación cigapofisaria C5-C6. El algómetro se calibró antes de la recolección de datos. El orden de evaluación de los puntos fue aleatorizado, en conocimiento por la investigadora pero no por el paciente (simple ciego). La presión se aplicó perpendicularmente a cada punto marcado en la piel del cuero cabelludo (Figura 6) y de las regiones extra-cefálicas (Figuras 79) a una velocidad aproximada de ~1 kg/cm2/s. Las mediciones se repitieron siempre tres veces no consecutivas en cada punto, con un intervalo de tiempo de 30 segundos entre cada una, para evitar la sumación temporal (Nie et al, Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 85 2ͿͿ5). Posteriormente se calculó la media aritmética de los tres valores obtenidos, y se convirtieron a kPa para su análisis ulterior. Figura 8. Realización de la algometría estática en espacio segundo metacarpiano. La evaluación se llevó a cabo, cómo ya hemos comentado, siempre por la misma investigadora, en la misma sala y en horario de mañana, condiciones comparables de un día a otro. Para llevar a cabo el estudio, debían haber transcurrido al menos 24 horas desde el último ataque de dolor migrañoso, para evitar la alodinia relacionada con el ataque agudo de migraña. No se realizó ningún cambio en el tratamiento de los pacientes. Se informó a los participantes que la evaluación era para determinar el umbral del dolor y no la tolerancia al dolor; por lo tanto, se les pidió que señalaran tan pronto como sintieran dolor por primera vez. Todos los Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 86 participantes se familiarizaron con una primera evaluación en los extensores de la muñeca de la mano derecha. Figura 9. Realización de la algometría estática en musculo tibial anterior. En el cuero cabelludo, se generaron mapas topográficos de la sensibilidad al dolor por presión, utilizando el UDP promediado de cada ubicación. Se utilizó una interpolación ponderada por distancia inversa para obtener una representación gráfica tridimensional de la distribución del dolor a la presión (Shepard, 1968). La interpolación ponderada por distancia inversa consiste en calcular el UDP en las ubicaciones desconocidas mediante el uso de puntajes medios de los valores y ubicaciones conocidas de UDP. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 87 5.5.2. Umbrales de dolor a la presión: algometría dinámica Para la evaluación de los UDPD se empleó un algómetro dinámico, también llamado Roller (Aalborg University®, Denmark). Este dispositivo está formado por una rueda de plástico duro de 35 mm de diámetro y 10 mm de ancho, unida a un mango, con un nivel de carga fijo de 500 g, 700g, 850g, 1350g, 2200g, 2500g, 3100g, 3500g, 3850g, y 5300g, conformando así un set de 11 rodillos. Para llevar a cabo la medición, la investigadora mantuvo una presión constante con el rodillo sobre el músculo temporal, mientras lo movía a una velocidad de aproximadamente 0,5cm/s. La trayectoria del rodillo fue de alrededor de 60 mm aproximadamente, cruzando el músculo temporal desde la parte anterior a la posterior, con un área total estimulada dinámicamente de 10 x 60 mm (Figura 1Ϳ). Figura 10. Evaluación de la sensibilidad mecánica dinámica en músculo temporal La evaluación se repitió 2 veces en cada lado de la cabeza (musculo temporal derecho e izquierdo), La segunda estimulación se realizó una vez que desapareció la molestia o dolor producido por la primera estimulación. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 88 El nivel de carga del rodillo donde la presión dinámica se percibió por primera vez como dolorosa se definió como el UDPD. Además, se pidió a los sujetos que determinaran la intensidad del dolor percibida en el nivel de UDPD (dolor evocado por el rodillo) mientras el rodillo se movía sobre el músculo temporal en una escala numérica de dolor de 10 puntos (END, 0: sin dolor, 10 : dolor máximo). 5.6. NIVELES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Tras la evaluación clínica de cada paciente, y antes de la realización de los estudios algométricos, se administró el cuestionario de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS, de sus siglas en ingles) en cada paciente. El HADS consta de 14 ítems calificados en una escala Likert de 4 puntos que van de 0 a 3 puntos para evaluar los síntomas de ansiedad (HADS-A) y depresión (HADS-D). El ámbito de aplicación de la escala es durante la semana previa (Zigmond y Snaith, 198Ϳ). Los 14 Ítems se clasifican en 7 (los impares) que evalúan la presencia de ansiedad y 7 (los pares) que lo hacen con la depresión. De esta forma hay una puntuación para cada una de las dos escalas, HADS-ansiedad y HADS-depresión, considerándose 10 el punto de corte para ambas. Este cuestionario se considera confiable y válido para evaluar la ansiedad (α de Cronbach: 0,83) y la depresión (α de Cronbach: 0,82) (Bjelland et al, 2ͿͿ2). En pacientes con cefalea, el HADS también mostró buena consistencia interna (α de Cronbach: 0,84) (Juang et al, 1999). Nosotros utilizamos la versión en español del HADS, que también mostró una alta consistencia interna (α de Cronbach: 0,86) (Quintana et al, 2ͿͿͿ)(Anexo I). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 89 5.7. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL La determinación del tamaño de la muestra se basó en la detección de un tamaño de efecto moderado-grande de 0,7 entre los grupos de sujetos con migraña y los grupos de sujetos sanos, una prueba de dos colas, con un nivel alfa (α) de 0,05 y una potencia deseada (β) de 90%. Esto generó un tamaño de muestra de 42 participantes por grupo. Para detectar un tamaño de efecto moderado de 0,5 entre la migraña episódica y crónica, el tamaño de la muestra se estimó en al menos 75 en cada grupo de migraña. 5.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS (versión 21.0). Los resultados se expresan como medias, desviaciones estándar (DE) o intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Se verificó una distribución normal de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se aplicó un ANCOVA multinivel de efecto mixto para detectar diferencias en los UDP con el punto (Fp1; O1; Fp2 ...) y el lado estudiado (izquierda, derecha, bilateral) como factores intra sujeto, grupo (ME, MC, o controles) como factor inter sujeto y género y puntajes de depresión y/o ansiedad como covariables. Las comparaciones post hoc se realizaron con la prueba de Bonferroni. Finalmente, se utilizó la prueba de rho (rs) de Spearman para analizar la asociación entre variables clínicas relacionadas con síntomas clínicos y UDP. El análisis estadístico se realizó con un IC del 95%. Un valor P <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 96 sujetos con migraña crónica mostraron menores UDP en los puntos frontotemporales que aquellos con migraña episódica (Ta䁐la 2.5  Figura 12). xNo se encontraron diferencias significativas entre sujetos que presentaban migraña bilateral o unilateral (todos, P>0,417) (Ta䁐la 2.6  Figura 1Ϳ). MIGRAÑA CONTROLES Figura 11. Representación del sistema internacional 10-20 para el registro de EEG, con la media obtenida en cada punto, en pacientes con migraña y controles sanos (presión medida en kilogramos). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 97 MIGRAÑA EPISÓDICA MIGRAÑA CRÓNICA Figura 12. Representación del sistema internacional 10-20 para el registro de EEG, de la media obtenida en cada punto, en pacientes con migraña episódica y migraña crónica (presión medida en kilogramos). UNILATERAL BILATERAL Figura 13. Representación del sistema internacional 10-20 para el registro de EEG, de la media obtenida en cada punto, en pacientes con migraña de presentación unilateral y bilateral (presión medida en kilogramos). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 98 La Figura 1Ϳ muestra los mapas topográficos de la sensibilidad dolorosa a la presión en sujetos con ME, MC y controles sanos, mientras que la Figura 15 representa topográficamente la sensibilidad dolorosa a la presión según el lado de los síntomas. Se encontró un gradiente antero-posterior de forma bilateral, donde los UDP con valores más bajos se localizaron en las regiones frontales y los UDP con valores más altos en las áreas occipitales, en todos los grupos (P<0,001). No se observaron asociaciones significativas entre los mapas de sensibilidad dolorosa a la presión y ninguna de las características clínicas del dolor migrañoso (todas, P> 0,108). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 99 Tabla 2.4. Umbrales de Dolor a la Presión Sobre Cada Punto Evaluado en Pacientes con Migraña y Controles Sanos. Migraña (n = 143) Controles (n = 40) p-valor Lado Izquierdo Fp1 2,06 ± 0,9 2,66 ± 0,8 <0,001 F7 2,12 ± 0,9 2,35 ± 0,8 <0,001 F3 2,17 ± 1,0 3,03 ± 1,0 <0,001 T3 2,07 ± 1,2 2,81 ± 0,9 <0,001 C3 2,33 ± 1,0 3,18 ± 1,2 <0,001 P3 2,30 ± 1,0 3,12 ± 1,1 <0,001 T5 2,20 ± 1,0 3,01 ± 0,9 <0,001 O1 2,57 ± 1,5 3,37 ± 1,3 <0,001 Línea Media Fpz 2,37 ± 1,3 3,42 ± 1,1 <0,001 Fz 2,37 ± 1,1 3,23 ± 1,0 <0,001 Cz 2,50 ± 2,0 3,12 ± 1,1 <0,001 Pz 2,46 ± 1,4 3,44 ± 1,2 <0,001 Oz 2,67 ± 1,2 3,70 ± 1,2 <0,001 Lado Derecho Fp2 2,09 ± 0,8 2,75 ± 0,9 <0,001 F8 1,79 ± 1,4 2,84 ± 3,0 <0,001 F4 2,38 ± 1,8 3,17 ± 0,9 <0,001 T4 2,26 ± 2,1 2,92 ± 0,9 <0,001 C4 2,45 ± 1,1 3,38 ± 1,0 <0,001 P4 2,41 ± 1,6 3,13 ± 0,9 <0,001 T6 2,27 ± 1,0 3,08 ± 1,0 <0,001 O2 2,58 ± 1,1 3,30 ± 1,1 <0,001 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 100 Tabla 2.5. Umbrales de Dolor a la Presión Sobre Cada Punto Evaluado en Pacientes con Migraña Episódica y Migraña Crónica. Episódica (n = 86) Crónica (n = 76) Lado Izquierdo Fp1* 2,11 ± 0,8 1,72 ± 1,0 F7 1,60 ± 0,8 1,51 ± 1,0 F3 2,16 ± 0,9 2,18 ± 1,1 T3 2,09 ± 0,9 2,06 ± 1,3 C3 2,30 ± 1,0 2,08 ± 1,1 P3 2,29 ± 0,9 2,31 ± 1,2 T5 2,18 ± 0,9 2,21 ± 1,0 01 2,47 ± 1,1 2,66 ± 1,3 Línea Media Fpz 2,43 ± 1,1 2,32 ± 1,4 Fz 2,36 ± 1,0 2,37 ± 1,2 Cz 2,58 ± 1,6 2,42 ± 1,1 Pz 2,35 ± 1,1 2,57 ± 1,6 Oz 2,67 ± 1,1 2,76 ± 1,3 Lado Derecho Fp2* 2,19 ± 0,8 1,79 ± 0,9 F8 1,88 ± 1,8 1,70 ± 0,9 F4 2,32 ± 1,0 2,43 ± 2,3 T4 2,51 ± 1,8 2,02 ± 1,2 C4 2,56 ± 0,9 2,50 ± 1,3 P4 2,30 ± 2,0 2,26 ± 1,1 T6 2,28 ± 0,9 2,27 ± 1,1 O2 2,47 ± 1,5 2,27 ± 1,1 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 101 Tabla 2.6. Umbrales de Dolor a la Presión Sobre Cada Punto Evaluado en Pacientes con Migraña de presentación Unilateral y Bilateral. Unilateral (n = 71) Bilateral (n = 69) Lado Izquierdo Fp1 2,08 ± 1,0 2,00 ± 0,8 F7 1,51 ± 0,7 1,40 ± 0,8 F3 2,19 ± 1,1 2,15 ± 0,9 T3 2,12 ± 1,2 2,03 ± 1,2 C3 2,41 ± 1,1 2,27 ± 0,9 P3 2,41 ± 1,2 2,21 ± 0,9 T5 2,28 ± 1,1 2,12 ± 0,9 01 2,63 ± 1,8 2,50 ± 1,1 Línea Media Fpz 2,36 ± 1,4 2,39 ± 1,1 Fz 2,44 ± 1,2 2,32 ± 1,0 Cz 2,71 ± 2,6 2,30 ± 0,9 Pz 2,46 ± 1,4 2,49 ± 1,4 Oz 2,65 ± 1,3 2,72 ± 1,1 Lado Derecho Fp2 2,11 ± 1,0 2,05 ± 0,7 F8 1,93 ± 1,9 1,64 ± 0,7 F4 2,54 ± 2,4 2,23 ± 1,0 T4 2,17 ± 1,1 2,37 ± 2,9 C4 2,48 ± 1,3 2,43 ± 1,0 P4 2,62 ± 2,1 2,22 ± 0,9 T6 2,33 ± 1,1 2,25 ± 0,9 O2 2,33 ± 1,2 2,49 ± 1,0 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 102 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 103 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 104 6.3. SENSIBILIDAD MECÁNICA TRIGEMINO-CERVICAL El ANCOVA encontró diferencias significativas de los UDP entre grupos, pero no entre lados, en ambos músculos temporales (grupo: F=37,279, P<0,001; lado: F=1,664, P=0,298) y articulación cigapofisaria C5/C6 (grupo: F=35,707, P<0,001; lado: F=2,472, P=0,163). No se encontró interacción significativa entre el grupo y el lado (músculo temporal: F=0,019, P=0,981; C5/C6: F=0,163, P=0,850). El análisis post hoc reveló que ambos grupos de pacientes con migraña mostraron UDP más bajos, de forma bilateral, que los controles sanos (P<0,001). No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con migraña crónica y episódica (P = 0.919). Adicionalmente, los UDP del área trigéminocervical no se encontraron influenciados por los niveles de depresión (músculo temporal: F=1,014, P=0,316; C5/C6: F=0,556, P=0,458) o de ansiedad (músculo temporal: F=0,047, P = 0,828; C5/C6: F=0,003, P=0,954). 6.4. SENSIBILIDAD MECÁNICA EXTRA-TRIGEMINAL El ANCOVA mostró diferencias significativas de los UDP entre grupos, pero no entre lados, en el segundo metacarpiano (grupo: F=24,853, P<0,001; lado: F= 0,001, P=0,994) y en el músculo tibial anterior (grupo: F=52,301, P<0,001; lado: F= 0,741, P=0,390). De igual forma no se encontró interacción significativa entre el grupo y lado (segundo metacarpiano: F=0,036, P=0,965; tibial anterior: F=1,070, P=0,334). El análisis post hoc evidenció que ambos grupos de pacientes con migraña mostraron UDP bilaterales más bajos que los controles sanos (P<0,001), pero sin diferencias entre pacientes con migraña episódica y crónica (P>0,919). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 105 La sensibilidad dolorosa por presión en áreas extra-trigeminales tampoco se encontró influenciada por la depresión (segundo metacarpiano: F=0,713, P= 0,400; músculo tibial anterior: F=0,143, P=0,706), o ansiedad (segundo metacarpiano: F= 0,017, P=0,897; músculo tibial anterior: F=0,640, P=0,425). La ta䁐la 2.7 y las figuras 1618 representan los UDP sobre las áreas trigéminocervicales y extra-trigeminales para ambos lados, dentro de cada grupo. Figura 16. Um䁐rales de dolor a la presión (kilogramos) trigéminocervicales (musculo temporal y articulación C5C6) y extratrigeminales (2º espacio metacarpiano y músculo ti䁐ial anterior), en sujetos con migraña episódica. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 112 6.5.3. Umbral de dolor a la presión dinámico y migraña No se observaron asociaciones significativas entre los UDPD y las características clínicas de la migraña, es decir, intensidad, frecuencia o duración (todas, P>0,341). 6.5.4. Umbral de dolor a la presión dinámico y estático Los UDPD se asociaron de forma moderada y positiva con los UDP estáticos en todos los puntos evaluados tanto en el lado derecho (articulación C5-C6: r=0,482, P<0,001; músculo temporal: r=0,358, P<0,001; segundo metacarpiano: r=0,495, P<0,001: músculo tibial anterior: r=0,700, P<0,001) como en el lado izquierdo (C5C6: r=0.364, P<0,001; temporal: r=0.370, P<0,001; segundo metacarpiano: r= 0,369, P<0,001; músculo tibial anterior: r = 0,700, P<0,001): cuanto más bajo es el UDPD, más bajos son los UDP estáticos, es decir, a mayor sensibilidad dinámica en la región trigeminal, mayor la hipersensibilidad dolorosa a la presión generalizada. Además, el dolor provocado por el rodillo durante la medición de los UDPD también mostró asociaciones negativas significativas, aunque más pequeñas, con los UDP estáticos en todos los puntos evaluados, del lado derecho (articulación C5C6: r=-0,346, P<0,001; temporal: r=-0,255, P<0,001; segundo metacarpiano r=- 0,318, P=0.014; tibial anterior: r=-0.200, P<0,029) y lado izquierdo (articulación C5-C6: r=-0,294, P<0,001; temporal: r=-0.336, P<0,001; segundo metacarpiano: r= -0.336, P<0,014; músculo tibial anterior: r=-0.235, P<0,01). Así, a mayor dolor evocado por el rodillo durante la medición de los UDPD, más bajos fueron los UDP generalizados, en otros términos, mayor será la sensibilidad al dolor por presión. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 113 6.5.5. Umbral de dolor a la presión dinámico/estático y frecuencia de migraña Al agrupar por la frecuencia de la migraña, se encontraron resultados similares. Dentro del grupo de ME, los UDPD también se asociaron positivamente con los UDP estáticos generalizados de forma bilateral, derecha (articulación C5-C6: r= 0,465; temporal: r=0,379; segundo metacarpiano: r=0,406; tibial anterior: r= 0,672; todos P<0,001) e izquierda (articulación C5-C6: r=0,430; temporal: r=0,323; segundo metacarpiano: r=0,386; tibial anterior: r=0,548; todos P<0,001), mientras que el dolor durante la medición de los UDPD se asoció negativamente con los UDP estáticos en ambos lado derecho (articulación C5-C6: r=-0,291; músculo temporal: r=-0,347; segundo metacarpiano: r=-0,271; tibial anterior: r=-0,230, todos P<0,01) e izquierdo (C5-C6: r=-0,231; músculo temporal: r=-0,295; segundo metacarpiano: r=-0,261; tibial anterior: r=-0,236, todos P<0,05). De manera similar, en el grupo de MC, los UDPD se asociaron positivamente con los UDP estáticos generalizados, en ambos lados: derecho (articulación C5-C6: r=0,673; músculo temporal: r=0,632; segundo metacarpiano: r=0,656; tibial anterior: r=0,750, P<0,001) e izquierdo (articulación C5-C6: r=0,501; temporal: r= 0,590; segundo metacarpiano: r=0,520; tibial anterior: r=0,707; todos P<0,001), mientras que el dolor durante los UDPD se encontró asociado negativamente con los UDP estáticos bilateralmente; derecha (articulación C5-C6: r=-0,396; temporal: r=-0,305; segundo metacarpiano: r=-0,294; tibial anterior: r=-0,293, todas P<0,05) izquierda (C5-C6: r=-0,353; temporal: r=-0,367; segundo metacarpiano: r=-0,395; tibial anterior: r=-0.339, todos P<0,05). Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 114 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 115 7. DISCUSIÓN Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 116 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 117 7. DISCUSIÓN Estudios antiguos ya habían evidenciado un incremento de la mecanosensibilidad craneal en pacientes con migraña (Blau y Dexter, 1981). De igual forma, se cree, que la exacerbación del dolor en la migraña, podría estar mediada por la sensibilización mecánica de las aferencias meníngeas (Strassman y Levy, 2ͿͿ6). Así, manifestaciones clínicas como la hiperalgesia y la alodinia, presentes en sujetos con migraña, serian la evidencia de esta sensibilización central (Aguggia et al, 2Ϳ1Ϳ). El estudio de la sensibilidad del dolor a la presión en sujetos con migraña, ha mostrado resultados discrepantes, ya que los primeros estudios publicados no mostraron diferencias en los UDP en sujetos con migraña comparado con sujetos control (Bovim, 1992 Jensen et al., 199Ϳ) en contraposición, estudios posteriores han observado una disminución significativa de los UDP en sujetos con migraña (Kitaj y Klink, 2ͿͿ5 Fernández de las eñas et al, 2ͿͿ9 Fernández de las eñas et al, 2Ϳ1Ϳ 쳌rossi et al, 2Ϳ11 Florencio et al, 2Ϳ15). Una revisión sistemática evidenció que la migraña presenta disminución de los UDP en la región craneal, sobre todo en el músculo temporal en comparación con sujetos control (Andersen et al, 2Ϳ15). Hasta la fecha no se había realizado ningún estudio que investigase la sensibilidad mecánica en la superficie total de la calota en sujetos con migraña, en sus formas episódica y crónica, así como tampoco se ha llevado a cabo un estudio que evalúe la presencia de sensibilidad mecánica generalizada en sujetos ME y MC. Nuestro estudio ha sido el primero en investigar la distribución topográfica de la sensibilidad dolorosa a la presión en la totalidad de la calota en pacientes con migraña, comparándola con un grupo control, teniendo en cuenta la presencia de Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 118 sintomatología y unilateral o bilateral y la clasificación de episódica y crónica. Los resultados que hemos encontrado evidenciaron una hipersensibilidad mecánica de forma generalizada en la cabeza, tanto en sujetos con ME y MC, comparada con sujetos sanos, expresada por una disminución de los UDP en todos los puntos explorados, lo cual apoyaría la hipótesis 1, aunque no se encontraron diferencias entre los dos grupos de pacientes, rechazando así la hipótesis 2. A su vez, no se evidenció asociación de los UDP con síntomas unilaterales o bilaterales, lo cual rechaza también la hipótesis 3 del estudio. Finalmente, tampoco se observó relación entre la ansiedad y depresión con la hiperalgesia mecánica en la calota, esto último rechazaría la hipótesis 4. Encontramos niveles de ansiedad y depresión menores que en estudios previos, lo cual podría explicar que no exista influencia de estas variables en la sensibilidad mecánica. 7.1. SENSIBILIDAD MECÁNICA TRIGEMINO-CERVICAL Y EXTRA-TRIGEMINAL La presencia de hipersensibilidad al dolor mecánico en la región inervada por el trigémino en pacientes con migraña no es una observación nueva (Andersen et al, 2Ϳ15), ya que diversos estudios han registrado UDP más bajos en el músculo temporal y en el área cervical en sujetos aquejados de migraña (Florencio et al, 2Ϳ15 쳌rossi et al, 2Ϳ11 Fernándezdelaseñas et al, 2Ϳ1Ϳ Fernándezdelas eñas et al, 2ͿͿ9 Kitaj y Klink, 2ͿͿ5) que en sujetos sin migraña; pero hasta donde sabemos, no se había investigado antes los mapas topográficos de la sensibilidad dolorosa a la presión en toda la superficie del cuero cabelludo, en estos pacientes. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 119 Algunos de estos estudios previos han usado la misma metodología que hemos empleado para el desarrollo de esta investigación y han descrito los mapas topográficos de sensibilidad mecánica al dolor en mujeres con migraña, pero solo en el músculo temporal (Fernándezdelaseñas et al, 2ͿͿ9) o trapecio (Fernández delaseñas et al, 2Ϳ1Ϳ), no en áreas topográficas como la cabeza. Los resultados de nuestro estudio amplían el conocimiento actual, sustentado que los sujetos con migraña presentan hiperalgesia mecánica en todo el cuero cabelludo, incluido el área occipital (a pesar de ser evaluados durante la fase inter-crítica). Esto revela una sensibilización tanto en áreas trigeminales como en cervicales superiores, ya que las estructuras que recubren el cuero cabelludo reciben inervación del nervio trigémino y de las raíces C1-C3 de la columna cervical (núcleo trigémino-cervical). Burstein propuso que las respuestas de hiperalgesia y alodinia que se observan con frecuencia en la migraña, pueden deberse al desarrollo de una sensibilización central que involucra neuronas de segundo orden en el núcleo del trigémino (que reciben información de las meninges, el cuero cabelludo y la cara) y las neuronas de tercer orden en el tálamo y el tronco encefálico (que procesan información de todo el cuerpo) (Burstein et al, 2ͿͿ1). De forma interesante, nuestros resultados evidenciaron que la hipersensibilidad mecánica observada sobre toda la superficie del cuero cabelludo, fue similar entre las personas con migraña episódica o crónica, lo que apoyaría que la sensibilidad mecánica en la región trigeminal no se encuentra asociada a la cronicidad de los síntomas. Del mismo modo, no se encontró una asociación entre la hipersensibilidad mecánica generalizada del cuero cabelludo y la presencia de síntomas unio bilaterales. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 120 A pesar de que hemos encontrado UDP más bajos (mayor hiperalgesia) en las áreas fronto-temporales (Fp1, Fp2) en los pacientes con MC comparado con los pacientes que padecen ME, las diferencias no pueden considerarse clínicamente relevantes. Estos resultados son acordes con los encontrados previamente por otros autores quienes tampoco evidenciaron diferencias en la sensibilidad a la presión en el área trigémino-cervical entre la forma crónica y episódica de la migraña (Kitaj y Klink, 2ͿͿ5 Fernándezdelaseñas et al, 2Ϳ1Ϳ Fernándezdelas eñas et al, 2ͿͿ9 Florencio et al, 2Ϳ15 Bovim, 1992 Jesen et al, 199Ϳ). Del mismo modo, un estudio publicado por 쳌rossi et al (2Ϳ11), realizado en una muestra de 14 sujetos con MC, 15 con ME y 15 controles, en los músculos craneocervicales (frontal, temporal, masetero, trapecio superior, esternocleidomastoideo) tampoco encontró diferencias en los UDP entre mujeres con MC y ME. Nuestro estudio es el primero en demostrar que no hay diferencias significativas en mapas topográficos de sensibilidad mecánica al dolor de la calota, entre los pacientes con ME o MC en una cohorte con un tamaño muestral adecuado. El hecho de que no se encuentre asociación entre la frecuencia de la migraña y los UDP apoyaría la hipótesis de que tanto la ME y MC son parte de una misma entidad, y no procesos independientes. Adicionalmente, la sensibilidad mecánica al dolor también fue similar entre pacientes con síntomas estrictamente unilaterales y aquellos con síntomas bilaterales, resultados acordes con los encontrados en un estudio previo que muestra la presencia de hiperalgesia mecánica bilateral en el músculo temporal en mujeres con migraña estrictamente unilateral (Fernándezdelaseñas, 2ͿͿ9). Otros estudios han investigado diferencias de la sensibilidad mecánica en el área trigémino-cervical, pero no diferenciaron entre ME o MC no han hecho distinción entre sujetos con síntomas uni o bilaterales (Kitaj y Klink, 2ͿͿ5 Fernándezdelas Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 121 eñas et al, 2Ϳ1Ϳ Fernándezdelaseñas et al, 2ͿͿ9 Florencio et al, 2Ϳ15 Bovim, 1992 Jensen et al, 199Ϳ). Nuestros resultados apoyan la presencia de sensibilización bilateral y generalizada en pacientes con migraña independientemente de la presencia de los síntomas unilaterales o bilaterales. Estos resultados se correlacionan con el segundo estudio realizado de forma paralela por nuestro equipo de trabajo, donde se demostró una hipersensibilidad mecánica generalizada en áreas trigeminales y las extra-trigeminales, en pacientes con ME o MC, revelando UDP más bajos que los controles, pero sin diferencias entre ambos grupos y sin relación con la presencia de los trastornos del ánimo (alaciosCeña et al, 2Ϳ16). De esta forma, se podría afirmar, que existe un proceso de sensibilización periférica en los pacientes con migraña, demostrada por los UDP disminuidos en las zonas sintomáticas de la calota y en zonas adyacentes (쳌ravenNielsen y Arendt Nielsen 2Ϳ1Ϳ) y de la misma forma, como resultado del aumento de la excitación periférica (estímulos periféricos repetidos) o por disminución de los mecanismos inhibitorios del dolor, los pacientes desarrollarían un proceso de sensibilización central (쳌ravenNielsen y ArendtNielsen, 2Ϳ1Ϳ) manifestada por hipersensibilidad mecánica generalizada extendida en zonas asintomáticas, cercanas y distantes al área dolorosa , y sin relación anatómica con los síntomas. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 128 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 129 8. CONCLUSIONES Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 130 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 131 8. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con migraña presentan mayor sensibilidad mecánica de forma generalizada en la cabeza, expresada por UDP significativamente más bajos en comparación con los sujetos sanos. 2. Los mapas topográficos de sensibilidad mecánica cefálica, mostraron un gradiente antero-posterior de hiperalgesia mecánica tanto en pacientes con migraña como en controles sanos, evidenciándose una mayor sensibilidad mecánica de la calota fronto-temporal en todos los grupos. 3. Los sujetos con migraña presentan mayor sensibilidad mecánica generalizada que los sujetos control. 4. Los sujetos con migraña presentan mayor sensibilidad mecánica dinámica profunda en el músculo temporal, que los sujetos control. 5. No se encontraron diferencias significativas en los UDP cefálicos entre los sujetos con migraña crónica y aquellos con migraña episódica. 6. La presencia de síntomas unilaterales o bilaterales no guardó relación con la disminución de los UDP en el cuero cabelludo. 󳮁 7. No hubo asociación entre la hiperalgesia mecánica del cuero cabelludo en los pacientes con migraña y los niveles de ansiedad o depresión. 󳮁 8. No se encontraron diferencias significativas en los UDP extra-cefálicos entre los sujetos con migraña crónica y aquellos con migraña episódica. 9. La presencia de síntomas unilaterales o bilaterales no guardó relación con la disminución de los UDP extra-cefálicos. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 132 10. No hubo asociación entre la hiperalgesia mecánica generalizada en los pacientes con migraña y los niveles de ansiedad o depresión. 󳮁 11. La algometría dinámica es una herramienta eficaz para la evaluación dinámica de la sensibilidad dolorosa a la presión de los tejidos profundos en el área del trigémino, en sujetos con migraña, siendo capaz de diferenciar los patrones de migraña episódica y migraña crónica. Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 133 9. BIBLIOGRAFÍA Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 134 Sensibilidad Mecánica a la Presión en Diferentes Situaciones Clínicas de Migraña 135 9. BIBLIOGRAFÍA Abboud J, Marchand A, Sorra K, Descarreaux M. Musculoskeletal physical outcome measures in individuals with tension-type headache: A scoping review. Cephalalgia. 2013; 33:1319-1336. Adams AM, Serrano D, Buse DC, Reed ML, Marske V, Fanning KM, Lipton RB. The impact of chronic migraine: The Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study methods and baseline results. 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