Análisis y evolución del paciente oncológico adulto ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos en el área de salud de Soria.

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA, DERMATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA TESIS DOCTORAL: Análisis y evolución del paciente oncológico adulto ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos en el área de salud de Soria. Presentada por Cristina Márquez Romera para optar al grado de doctora por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Profesor Dr. Valentín del Villar Sordo Soria 2020 2 3 D. VALENTÍN DEL VILLAR SORDO, Catedrático de E.U. del área de Medicina en el Grado de Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud de Soria de Soria, Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología de la Universidad de Valladolid. Certifica que Dña. CRISTINA MÁRQUEZ ROMERA ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO INGRESADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN EL ÁREA DE SALUD DE SORIA”, como Tesis Doctoral. Revisada la Investigación realizada, que queda plasmada en la siguiente memoria, estimo que reúne los requisitos precisos para ser presentada y defendida para optar al grado de DOCTOR. Para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Soria. 25 de febrero de 2020 Fdo: Prof. Dr. Valentín del Villar Sordo GRADO DE FISIOTERAPIA Campus Universitario Duques de Soria. DPTO. DE MEDICINA, DERMATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA 42004 SORIA 4 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, dar las gracias al Dr. Valentín del Villar, por su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento. Ha hecho fácil lo difícil. Ha sido un privilegio poder contar con su guía y ayuda. Gracias a la dirección del Hospital Santa Bárbara del Complejo Hospitalario de Soria, por poner a mi disposición los medios técnicos con los que cuenta el hospital. Gracias a todas las personas que constituyen el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Santa Bárbara de Soria, por ser una parte más de mi vida y acompañarme durante mi formación. Gracias a los que me empujaron a la aventura de la tesis doctoral: la Dra. María Pascual por ser un referente para mí, y en especial al Dr. Pedro Medina, ya que además de compartir aficiones, charlas tendidas y tener siempre su apoyo, me incito a realizar la presente tesis. Gracias a los amigos a los que he robado horas de compañía, especialmente a Lorena Pacheco ya que ha sido uno de mis grandes apoyos. Nombrar a todos sería muy extenso, y podría cometer algún olvido injusto, por ello ¡gracias, amigos por estar siempre ahí! Y por encima de todo, y con todo mi amor, gracias a mi familia por estar incondicionalmente conmigo, no solo durante estos años, sino toda una vida. Gracias a los que ya no están, sobre todo a Dominica, sé que me sigues cuidando todavía. Alea iacta est 5 Caminante, son tus huellas el camino y nada más; Caminante, no hay camino, se hace camino al andar. Al andar se hace el camino, y al volver la vista atrás se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar. 6 7 Índice 1 8 Capítulo Página 1 Índice. 7 2 Preámbulo. 10 3 Introducción: 12 3.1. Criterios de Admisión y pronostico en los pacientes con cáncer admitidos en UCI. 13 3.2. Insuficiencia respiratoria aguda. 26 3.3. Ventilación mecánica en pacientes con cáncer: Características clínicas. 35 3.4. Cirugía en el paciente oncológico. 43 3.5. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones infecciosas en el paciente oncológico. 53 3.6. Cuidados Intensivos del paciente oncohematológico en tratamiento. 73 3.7. Fallo renal agudo en el paciente oncológico. 85 3.8. Emergencias oncológicas. 99 3.9. Problemas al final de la vida en el paciente oncológico. 113 4 Justificación. 116 5 Pregunta de investigación. 118 6 Hipótesis. 120 7 Objetivos. 122 8 Diseño del estudio. 124 9 Ámbito. 126 10 Pacientes y Métodos: 129 10.1. Pacientes. 130 10.1.1. Criterios de inclusión y exclusión. 130 10.1.2. Tamaño muestral. 130 10.2. Métodos. 131 10.2.1. Equipamiento general. 131 10.2.2. Variables a estudio. 131 10.2.3. Método estadístico. 139 10.2.3.1. Análisis descriptivo. 139 10.2.3.2. Estadística inferencial. 139 9 10.2.4. Gestión y análisis de datos 140 10.2.5. Control de calidad 140 10.2.6. Búsqueda bibliográfica 140 10.2.7. Permisos 141 10.2.8. Consentimiento informado 142 10.2.9. Financiación 142 10.3. Plan de ejecución 143 10.4. Estudio piloto 144 11 Resultados: 145 11.1. Resultados estadística descriptiva. 147 11.1.1. Pacientes oncológicos ingresados en UCI. 147 11.1.2. Pacientes no oncológicos ingresados en UCI. 164 11.1.3. Pacientes oncológicos ingresados en planta. 178 11.2. Resultados estadística analítica. 182 12 Discusión. 217 13 Conclusiones. 233 14 Anexos. 237 15 Abreviaturas, símbolos y acrónimos. 240 16 Bibliografía. 245 16 recomienda no negar el ingreso en la UCI a pacientes ancianos basándose solo en la edad o en aquellos con neoplasias malignas avanzadas en la fase más temprana de la enfermedad, un momento en que no se conoce la respuesta al tratamiento1-4. Mejor Conocimiento de la Disfunción Orgánica. Se ha mejorado la comprensión de la disfunción orgánica, principalmente como resultado de una estrecha colaboración entre hematólogos, oncólogos e intensivistas. La experiencia clínica en el manejo de pacientes con cáncer ha permitido comprender mejor la fisiopatología del síndrome de lisis tumoral aguda y el síndrome de activación de macrófagos y una estrategia diagnóstica integral de la insuficiencia respiratoria aguda. Aunque la relación causa efecto no se puede demostrar, se cree firmemente que el mejor conocimiento de la disfunción orgánica en pacientes con cáncer se ha traducido en una mayor supervivencia. Algunos Grupos de Pacientes se Mantienen con Alta Mortalidad y sin Cambios. Existen tres grupos de pacientes en los que las tasas de supervivencia permanecen marginalmente bajas. Estos incluyen receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos con enfermedad grave de injerto contra huésped (EICH) que no responden al tratamiento inmunosupresor, pacientes con insuficiencia orgánica múltiple relacionada con el ingreso tardío en la UCI y signos clínicos específicos en pacientes con tumores sólidos, como linfangitis carcinomatosa pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda, meningitis carcinomatosa con coma o afectación ósea por células cancerosas extrahematopoyéticas e insuficiencia medular1-6. Varios estudios han evaluado los resultados en receptores de trasplante de medula ósea (TMO) alogénicos ingresados en la UCI durante las últimas tres décadas. A pesar de la selección cuidadosa para el ingreso en la UCI y los avances en cuidados críticos, el pronóstico sigue siendo sombrío, con una tasa de supervivencia general inferior al 10% al año en pacientes que reciben ventilación mecánica. 17 Se han identificado diez factores que se asocian con la mortalidad después del ingreso en UCI; la mayoría son marcadores de EICH: 1) Trasplante de un donante no relacionado, debido al aumento de los riesgos de EICH y las complicaciones asociadas; 2) EICH en sí, con lesión epitelial y disfunción subsiguiente del órgano (hígado, tracto gastrointestinal y piel), y con complicaciones tóxicas e infecciosas por inmunosupresión (aspergilosis y otras infecciones oportunistas graves); 3) la necesidad de ventilación mecánica (asociada con aproximadamente 20% de supervivencia); 4) insuficiencia respiratoria aguda y la necesidad de ventilación mecánica 4-6 semanas después del trasplante (período de EICH, 10% de supervivencia); 5) la asociación de sepsis severa y EICH resistente; 6) microangiopatía trombótica debida a activación endotelial provocada por EICH, irradiación corporal total, toxicidad del régimen inmunosupresor y enfermedades infecciosas; 7) insuficiencia orgánica múltiple en el contexto de una enfermedad venooclusiva hepática grave; 8) insuficiencia respiratoria aguda por aspergilosis pulmonar; 9) complicaciones pulmonares no infecciosas tardías, que incluyen hemorragia alveolar difusa, bronquiolitis obliterante y otros trastornos ventilatorios obstructivos de nueva aparición; y 10) recaída de la malignidad subyacente después del trasplante. Se recomienda el apoyo de cuidados intensivos sin restricciones de los receptores de trasplantes alogénicos en tres situaciones: pacientes en la fase más temprana del trasplante (antes de que se desarrolle EICH), receptores propuestos para el ingreso en la UCI después de 1 año de trasplante sin EICH o con EICH controlado, y pacientes que requieren ventilación mecánica para controlar el estado neurológico relacionado con el síndrome de encefalopatía reversible. En todas las demás situaciones, la admisión en la UCI y los objetivos del tratamiento deben decidirse de forma individual. Los pacientes que desarrollan insuficiencia orgánica múltiple tienen un mayor riesgo de muerte si su ingreso en la UCI se retrasa. Khassawneh et al. reportaron solo un sobreviviente en pacientes ingresados con tres disfunciones orgánicas. En pacientes con mieloma múltiple, el ingreso tardío en la UCI se asoció con un aumento de la mortalidad. 18 La naturaleza y el alcance de las disfunciones de los órganos, al ingreso en la UCI y más significativamente después del día 3, son buenos predictores de mortalidad3. Al menos 3 días de manejo de la UCI antes de tomar decisiones sobre el final de la vida. El uso de terapias de soporte vital en la mayoría de los pacientes con cáncer ya no es inútil. Sin embargo, los datos recientes sugieren que la duración de la ventilación mecánica, el uso de vasopresores y la diálisis son fuertes predictores de muerte. Por ejemplo, se han notificado casos de supervivencia marginal en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva durante 3 días o más. Los estudios de pacientes con neutropenia o shock séptico revelaron que los resultados no eran fácilmente predecibles en el momento de la admisión en la UCI. La identificación de pacientes que permanecen gravemente enfermos, sin mejoría (o con empeoramiento del estado) después de 3 días de apoyo completo en la UCI, puede ser más fácil y eficaz facilitando evaluar los resultados y por tanto ayudando a tomar decisiones. Puede haber "horas o días de oro" de resucitación, asociados con un mejor resultado, para el manejo en UCI de pacientes con cáncer en estado crítico. Durante este tiempo, todo debe hacerse. Posteriormente, la continuación o introducción de terapias de soporte vital en pacientes cuyas condiciones empeoran puede no ser beneficiosa. Se necesitan más estudios observacionales para confirmar el momento óptimo para iniciar o suspender el tratamiento en UCI1. Encontrar un Equilibrio entre los Tratamientos no Invasivos y Evitar Retrasos en los Tratamientos Óptimos. El ingreso temprano en la UCI ofrece la oportunidad de utilizar pruebas de diagnóstico no invasivas. Es necesario desarrollar una relación y colaboración estrecha con hematólogos y oncólogos para aumentar las habilidades de ambos lados en el manejo general de los pacientes con cáncer. Sin duda, algunas de las mejoras en el resultado de los pacientes con cáncer en estado crítico pueden atribuirse al intercambio de información formal e informal. Además, las decisiones de admisión en la UCI deben ser tomadas por ambas 19 partes según la enfermedad médica aguda, así como el pronóstico de la enfermedad subyacente y las preferencias y valores de los pacientes. Los médicos de la UCI pueden tener más conocimientos y experiencia en el establecimiento de objetivos de terapias de soporte vital basadas en la reversibilidad de la disfunción de un solo órgano y en la presencia de insuficiencia múltiple de órganos. Las decisiones de mantener o retirar las terapias de soporte vital son tomadas mejor por ambas partes. La información ofrecida al paciente o a los familiares de los pacientes y la toma de decisiones compartida debe ser presentada por ambas partes. Ingreso Temprano en la UCI de Pacientes con Cáncer. No tenemos conocimiento de ningún estudio diseñado para evaluar el impacto del ingreso temprano en la UCI. Las siguientes cuatro observaciones sugieren que la admisión temprana puede mejorar el resultado: a) durante la última década, se observó una disminución de la mortalidad en asociación con una admisión temprana en la UCI; b) recibir oxígeno a un flujo superior a 1 litro / min se asocia significativamente con la posterior necesidad de ventilación mecánica y muerte; c) realizar procedimientos de alto riesgo en pacientes gravemente enfermos (es decir, broncoscopia y lavado broncoalveolar en pacientes con hipoxemia) puede ser menos perjudicial si se realiza en la UCI (a veces bajo ventilación mecánica no invasiva); y d) existe una relación lineal entre el número de disfunciones orgánicas y la supervivencia de los pacientes, lo que sugiere que los pacientes deben ser admitidos lo antes posible en lugar de esperar a la aparición de disfunción orgánica múltiple en la que la supervivencia sigue siendo muy baja. Cuando se justifique el ingreso en la UCI, los pacientes deben ser tratados con todos los tratamientos posibles, de acuerdo con un juicio de los profesionales de UCI. Los pacientes reciben todo lo que necesitan durante los primeros días de ingreso y posteriormente a los 3 días, se reevalúa su situación. Esta atención incluye la administración de quimioterapia contra el cáncer junto con el soporte ventilatorio, los agentes vasoactivos, la terapia de reemplazo renal y otras terapias de soporte vital. De hecho, los pacientes con síndrome de lisis tumoral, infiltración pulmonar o renal por neoplasia maligna, sepsis relacionada 20 con neumonía obstructiva o compresión ureteral pueden requerir terapias de soporte vital hasta que la quimioterapia contra el cáncer sea efectiva. Los estudios han demostrado la viabilidad de administrar la quimioterapia en la UCI, con resultados aceptables a corto y largo plazo1-3. Ampliación de las Políticas de Admisión en la UCI y Aclaración del Estado del Paciente en el Momento de la Admisión. (Figura 1). Figura 1. Alternativas del ingreso en UCI1. a) Manejo Completo. La mayoría de los pacientes en situación crítica con cáncer son ingresados en la UCI durante el período de manejo temprano de tumores malignos agresivos, es decir, durante el primer ciclo de quimioterapia (inducción o consolidación). Algunos pacientes con neoplasias malignas hematológicas de bajo grado (leucemia linfocítica crónica o mieloide o linfoma de bajo grado) pueden ser admitidos en cualquier momento de su curso de la enfermedad, principalmente por complicaciones infecciosas o tóxicas que ponen en peligro la vida. Los pacientes con remisión parcial (mieloma) o tumores sólidos de alto 21 riesgo (cáncer de mama u ovario metastásico) pueden ser ingresados en un curso posterior de su enfermedad, incluso después de varios ciclos de quimioterapia, lo que proporciona una respuesta significativa y sostenida con una mejoría prolongada en términos de supervivencia. Todos estos pacientes son admitidos en la UCI con un estado de atención completa. El proceso de toma de decisiones es similar al de otros pacientes de la UCI sin malignidad. Además, la necesidad de documentar las preferencias de los pacientes para la resucitación y los problemas del final de la vida en el momento del ingreso en la UCI es crucial. b) Ingreso Condicionado. En algunos pacientes con cáncer, los criterios habituales de ingreso en la UCI pueden ser poco fiables. Sin embargo, establecer los objetivos de la terapia en el momento de la admisión en la UCI es crucial para optimizar su gestión. El ensayo de terapia en UCI es una alternativa a la negativa del no ingreso en UCI. Consiste en un tratamiento de soporte ilimitado por un período de tiempo limitado. Todo se realiza durante al menos de 3 a 5 días. En un estudio realizado en el hospital Saint-Louis en París, Francia, se incluyeron pacientes que no estaban postrados en cama y que tenían una tasa de supervivencia prolongada. Se excluyeron los receptores de TMO alogénicos. Los clínicos dejaron en claro a los pacientes y familiares que el tratamiento en UCI era una alternativa al no ingreso en UCI y que tan pronto como la situación se consideraba irreversible sin esperanza de supervivencia, el nivel de atención pasaría a limitación de terapia de soporte vital (LTSV). Este estudio fue un intento de ampliar las políticas de ingreso en la UCI y sugerir otros tipos de ingreso para evitar privar de la UCI a pacientes que podrían beneficiarse potencialmente. c) Excepcional admisión. Se propone este estado de admisión para pacientes en los que la limitación grave del estado es atribuible a la malignidad en sí misma y puede mejorar en respuesta a la quimioterapia. Otro escenario para este estado es cuando la evidencia de un nuevo tratamiento eficaz está disponible para pacientes sin terapia con el objetivo de prolongar la vida útil. Esto no incluye los resultados de estudios in vitro o de ensayos de fase I / II. En esta circunstancia, la 22 admisión excepcional en la UCI incluye discusiones formales entre oncólogos e intensivistas y debe abordar la intensidad y duración del tratamiento que se efectuara en UCI y el momento en que se puede esperar una respuesta a la terapia. En cuanto al tratamiento de la UCI, los pacientes y familiares deben estar de acuerdo con el ingreso y comprender plenamente sus objetivos. d) Admisión heroica. Un nuevo estado de admisión que algunas veces se adopta es la “UCI heroica”. Esta gestión de la UCI se utiliza para resolver conflictos entre los clínicos de la UCI y los oncólogos, o entre los clínicos y los pacientes / familiares sobre la situación actual, el pronóstico y el nivel adecuado de atención. La filosofía de este tipo de admisión en la UCI es que 1 o 2 días de manejo de la UCI harán que el pronóstico sea más evidente para evaluar y crear confianza mutua. Aunque los intensivistas son conscientes de que la muerte es el resultado más probable, las discusiones entre los interesados puede ayudar a resolver los conflictos y la desconfianza. El uso de la UCI para resolver conflictos y desarrollar tiempo para la confianza mutua entre clínicos, intensivistas, pacientes y familiares puede crear falsas esperanzas, elevar expectativas irreales, y puede ser percibido como altamente polémico. e) Otras políticas de admisión. La característica común de todos los estados anteriores de admisión en la UCI es que los pacientes reciben tratamiento completo por un período de tiempo ilimitado o limitado. Otras políticas de admisión deben ser evaluadas antes de que se hagan recomendaciones específicas. Tales políticas incluyen la admisión paliativa en la UCI y la admisión para la atención no intensiva. La política de admisión terminal se basa en una suposición controvertida de que la UCI es el mejor lugar para morir en el hospital y los médicos de la UCI están capacitados para realizar un cuidado paliativo adecuado a los pacientes moribundos1-3. 23 Escalas Pronosticas y Aplicación al Enfermo con Cáncer. Los resultados específicos de los pacientes oncológicos se han estudiado ampliamente, utilizando diseños retrospectivos, y aún no muestran la especificidad necesaria. A pesar del esfuerzo extenso para crear la herramienta objetiva ideal para la predicción de resultados en UCI, los estudios continúan para demostrar que él médico, puede utilizar de manera conveniente los datos disponibles del sistema de puntuación, combinado con su propio conocimiento y experiencia para predecir mejor los resultados específicos del paciente. A pesar de esto, sigue habiendo diversidad en la previsión inicial. Los diagnósticos más precisos pueden producir resultados inapropiados en estos pacientes. Los sistemas de puntuación de pronóstico inicial en las UCIs implementados en la década de 1980 incluyen una evaluación de fisiología aguda y salud crónica (APACHE-I, II, III), y su versión breve de fisiología aguda simplificada (SAPSII). El APACHE-II resume los datos del paciente para producir una puntuación de gravedad de la enfermedad que generalmente se realiza al ingreso en la UCI, y 24 a 48 horas después. El grado de la insuficiencia orgánica se introduce en una ecuación para predecir la mortalidad. En pacientes con cáncer, esto ha sido identificado como inadecuado para predecir resultados individuales del paciente, pero en cambio es más útil para la planificación del personal, describiendo el índice de combinación de casos, o para la evaluación comparativa de la actividad realizada en UCI. Se han realizado diversos intentos para modificar la escala APACHE, y tener en cuenta variables oncológicas como la reversión de insuficiencia hematológica, gastrointestinal o hepática causada por toxicidades del tratamiento. Este instrumento se llama Modelo de Mortalidad en Cuidados Intensivos (MMCI) y proporciona factores específicos para identificar mejor los riesgos pronósticos únicos. Desarrollado y probado 72 horas después del ingreso en la UCI, con una mejor discriminación para sobrevivientes versus no sobrevivientes. La escala ICMM utilizó información obtenida de la escala APACHE. Define 72 horas como un tiempo predictivo más sensible para la evaluación de pacientes con cáncer que están críticamente enfermos. 24 SAPS-II usa datos similares al puntaje APACHE, pero con menos datos. El sistema de puntuación del índice terapéutico TISS-28 o TISS-76, miden la gravedad de la enfermedad en base a las tecnologías requeridas para proporcionar cuidado. Los estudios de puntuación APACHE en pacientes oncológicos predijeron enfermedades críticas, mientras que TISS a menudo no se predice el grado de enfermedad crítica debido al menor uso de monitorización invasiva e intervenciones diagnósticas agresivas en algunos pacientes con cáncer. En una revisión sistemática de modelos pronósticos estudiados en pacientes críticos con cáncer (figura 2)13, aclaró que los modelos de pronóstico general eran adecuados para la identificación de los pacientes muy enfermos, pero tendían a subestimar el riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer. Debido a la baja sensibilidad y especificad de estos instrumentos en pacientes con sepsis, investigaciones recientes han intentado incorporar las implicaciones pronósticas de la disfunción de órganos en modelos predictivos, como son la escala LOD, SOFA y MODS. Las puntuaciones obtenidas con estas escalas se compararon con modelos anteriores en un intento de mejorar la discriminación para predecir resultados específicos. El cálculo de disfunción orgánica de estos modelos ha tenido éxito en la categorización de extremos en la enfermedad, pero sigue siendo inespecífico en la predicción de los resultados del paciente. Sin embargo, proporcionan datos significativos para que los médicos los utilicen junto con su experiencia para asesorar a pacientes y familiares sobre la gravedad de su enfermedad y posibles resultados. Varios estudios han usado estas escalas diariamente en lugar de las primeras 24 horas, por lo que se pueden identificar las tendencias. Esta práctica es especialmente importante en pacientes con cáncer13,14. 25 Prognostic Scoring Systems For Predicting Mortality In Patients With Cancer Scoring System Description APACHE I Scoring of medical diagnoses, comorbilities, and Diagnostic test findings to predict ICU mortality. Performed on day of admission and 48 hours after admission. APACHE II Refinement of initial criteria wish adjustment of normal value ranges and weightings. APACHE III Statistical evaluation methods refined from previous APACHE versions. SAPS II Shortened versión of APACHE using the variables most significanty predictive for mortality. Including patients with cancer. Tended to understimate mortality in some populations. SAPS III Refinement of terms and normal values for enhanced prediction of mortality. ICMM MPM II was used as a basis to identify common ICU prognostic criteria anda enhancement with oncology specific variables for improved mortality prediction in patients with cancer. MPM I Diagnostic predictions made based on reason for ICU admission, and abnormal diagnostic test results, but without inclusión of primary diagnosis. MPM II Attempts to refine sensitivity to identify thresholds of frequency in the case mix of specific diagnoses beyond which the model is not predictive. MPM III Application of model in broader case mix of recent critically ill patients to validate predictive value; this model was consistent in most groups, but performed less consistently in the medical critical illness group, which comprised approximately 50% of the group. SOFA Organ Failure assessment throughout the ICU hospitalization among septic patients, but name changed from “septic-realated” to “sequential” once determined it could be applled in other critically ill patients; a single score assigned for each of 6 organ system based on physiologic (eg: hypotension) and resource needs (eg: need for vasopressors for blood Pressure support). LOD A system of physiologic and biologic variables collected at the time and intermittently throughout ICU hospitalization MODS Organ Failure scoring system with a unique definition of cardiovascular Failure compared with SOFA; combining physiologic variables and resource intensity. Figura 2. Sistemas de puntuación pronóstica de mortalidad en UCI13. 32 pulmonar. Producción de citoquinas inflamatorias (p. ej., TNF-a, IL-1, IL-6) y activación de moléculas de adhesión (E-selectina, P-selectina e ICAM-1) y citoquinas fibróticas (factor de crecimiento b, factor de crecimiento fibroblástico básico, factor de crecimiento derivado de plaquetas, y el factor de crecimiento endotelial vascular) se consideran los principales mecanismos involucrados en la lesión pulmonar inducida por radiación29,30. Síndromes Paraneoplásicos. Aproximadamente el 30% de los pacientes con timomas desarrollan miastenia grave y con frecuencia la insuficiencia respiratoria empeora en el momento de la timectomía. El diagnóstico se confirma con la mejora de la fuerza muscular después de la administración de edrofonio IV. Son necesarias medidas de apoyo que incluyen plasmaféresis, corticosteroides, inmunosupresores e inmunoglobulinas, además de los inhibidores de la colinesterasa, como la piridostigmina y cirugía (timectomía). El síndrome miasténico de Lambert-Eaton, es un trastorno poco frecuente que ha sido fuertemente asociado con cáncer de pulmón de células pequeñas. El síndrome es causado por disminución de liberación de acetilcolina de los terminales nerviosos presinápticos resultantes de anticuerpos, dirigido contra el canal de calcio dependiente de voltaje (VGCCs). La presentación clínica consta de debilidad muscular proximal progresiva, y el fracaso respiratorio puede ocurrir tarde en el curso de la enfermedad. El diagnóstico se hace habitualmente basado en la clínica y confirmado por la presencia de anticuerpos dirigidos contra VGCCs y por estudios de electrofisiología. El síndrome de Guillain-Barré (neuropatía sensitivo motora aguda) se ha asociado con Linfoma de Hodgkin y tratamiento posterior con agentes quimioterapéuticos, incluidos vincristina, oxaliplatino y sunitinib. Las características clínicas incluyen debilidad muscular ascendente simétrica progresiva acompañada de reflejos ausentes o disminuidos. La punción lumbar revela unas proteínas elevadas en líquido cefalorraquídeo con normal recuento de glóbulos blancos (disociación albuminocitológica). El electromiograma (EMG) muestra evidencia de neuropatía axonal motora y sensitiva aguda. El tratamiento usualmente involucra plasmaféresis e inmunoglobulinas. Los 33 mecanismos subyacentes al desarrollo de fracaso respiratorio en estos pacientes incluyen compromiso de la vía aérea superior causada por debilidad de músculos faciales, orofaringe, músculos de la laringe que interfieren con la deglución y la secreción. Expansión pulmonar inadecuada, atelectasia y mayor riesgo de aspiración y neumonía. La decisión de intubar a estos pacientes debe tomarse de manera temprana guiada por evaluación periódica de los signos clínicos de fatiga muscular respiratoria y objetiva, evitando la intubación de urgencia y la parada respiratoria31. Principios de Actuación en el Paciente Crítico con Insuficiencia Respiratoria Aguda. Los principios de manejo clave para pacientes con cáncer que desarrollan IRA incluye un estudio diagnóstico completo: broncoscopia para identificar la causa de la insuficiencia respiratoria, uso apropiado y oportuno de la terapia antimicrobiana y soporte respiratorio incluyendo el uso temprano de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) seleccionando la estrategia de ventilación inicial en pacientes oncológicos con hipoxemia. VMNI también puede ser una opción razonable en pacientes que se han negado a la intubación orotraqueal (o tener una orden de no intubar) pero aun así solicitan apoyo respiratorio. Apoyo en aquellos pacientes con disnea incapacitante. La mayoría de los estudios indican que el éxito de VMNI depende principalmente de su uso temprano y la experiencia del personal. Los pacientes con IRA e hipoxemia grave, uso de vasopresores o terapia renal sustitutiva (TRS), son los pacientes que más frecuentemente fracasan con VMNI, y deben ser considerados para VMI13. Pronóstico y Datos de Resultados. Aunque la VMI sigue siendo una modalidad terapéutica importante de soporte vital para muchos pacientes oncológicos, generalmente tienen tasas de supervivencia inferiores al 20%. 34 En los últimos años, sin embargo, existe cierto optimismo sobre la mejora de las tasas de supervivencia en pacientes oncológicos ventilados mecánicamente. En un estudio prospectivo y multicéntrico de 782 pacientes adultos con cáncer que recibieron soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria, Groeger32 et al. describieron una tasa de supervivencia global del 24%. Staudinger16 et al. informaron una tasa de supervivencia del 53% en 121 de 414 pacientes oncológicos críticos con IRA que ingresaron en la UCI. Sin embargo, sólo el 13% de los pacientes que sobrevivieron a la UCI seguían vivos después de 1 año. Azoulay17 et al. realizaron un estudio observacional prospectivo de 5 años de 203 pacientes de cáncer con IRA en una UCI médica. Las tasas de mortalidad en la UCI fueron de 44.8%. La VMNI se utilizó en el 39% de los pacientes y la VMI convencional en el 56%, con una mortalidad de 48.1% y 75.4%, respectivamente. La mortalidad fue del 100% en 19 pacientes en los que se inició VMI convencional después de 72 horas. Los factores asociados a mortalidad documentados fueron aspergilosis invasiva, no tener un diagnóstico definitivo, uso de vasopresores, VMI convencional de primera línea, VMI convencional después de no respuesta a VMNI y VMNI tardía. Los pacientes oncológicos y sus familiares deben tomar decisiones informadas sobre el uso de VMI y otros tratamientos de soporte vital en la UCI. Es responsabilidad de los médicos recomendar o ayudar a todos los pacientes con cáncer a completar voluntades anticipadas que indiquen sus deseos de tratamiento o retirada de terapias de soporte vital avanzado, como VMI. 35 3. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS: CARACTERISTICAS CLÍNICAS. El diagnóstico de "cáncer" abarca una amplia gama de enfermedades con diversas características clínicas, un comportamiento biológico y clínico distinto, y por tanto un impacto diferente en los resultados de necesidad de VM en los distintos grupos de tumores malignos. Además de las complicaciones infecciosas y las enfermedades cardiovasculares, las principales razones de ventilación mecánica en pacientes con cáncer incluyen la afectación directa del sistema respiratorio por neoplasias o enfermedades relacionadas con el cáncer. Los resultados sobre VM varían en gran medida con respecto a la razón subyacente que lleva a la utilización de esta. Por ejemplo, los pacientes. con insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar cardiogénico son más propensos a sobrevivir, mientras que los pacientes con afectación pulmonar debida a la malignidad tumoral son más propensos a fallecer. Este tema es importante, especialmente si se considera que un número significativo de estos casos está relacionado con trastornos potencialmente tratables. Las infecciones graves son una condición que amenaza la vida en los pacientes oncológicos, especialmente para aquellos con comorbilidades graves, neoplasias malignas hematológicas, o quienes se someten a quimioterapia. A pesar de la alta tasa de mortalidad, las infecciones bacterianas oportunistas en pacientes con sepsis grave e IRA parecen estar asociadas con mejores resultados en comparación con causas no infecciosas de IRA distintas del edema pulmonar cardiogénico. La afectación directa del tracto respiratorio suele deberse a enfermedad neoplásica que conduce a compresión o invasión traqueal, pero también puede estar relacionado con enfermedad parenquimatosa diseminada o linfangitis carcinomatosa pulmonar, teniendo un pronóstico sombrío13,33,34. 36 Evaluación de Resultados y Factores Pronósticos. Resultados a corto plazo. La IRA con la necesidad de soporte ventilatorio se asocia generalmente con una alta mortalidad y morbilidad. Hasta la década de 1990, el resultado para estos pacientes era muy pobre, con varios estudios que publicaron tasas de mortalidad superiores al 80%32. Afortunadamente, estudios de la última década han documentado mejores tasas de supervivencia en pacientes con diversas neoplasias malignas que requieren VMI. No obstante, la necesidad de VMI, sigue siendo un factor pronóstico importante en los pacientes críticos con neoplasias malignas, y aún conlleva una mortalidad relativamente alta35. Los resultados de los principales estudios en pacientes con neoplasias malignas que requieren ventilación se muestran en la figura 313. Figura 3. Ratios de mortalidad e indicadores pronósticos publicados entre 1999-2009, en pacientes con necesidad de VMI en UCI13. 37 La mortalidad se modifica de acuerdo a variables multidimensionales, incluyendo características relacionadas con el paciente en términos de diagnóstico subyacente y comorbilidades, gravedad de la enfermedad aguda, nivel de apoyo en UCI y las políticas de la UCI (por ejemplo, los criterios utilizados para implementar la atención al final de la vida o para admitir el ingreso). Las tasas generales de mortalidad hospitalaria oscilaron entre el 55% y el 83%, con un promedio del 66%. La mayoría de los estudios fueron centrados individualmente y realizados en instituciones especializadas. En general, las tasas de mortalidad fueron menores en los pacientes que recibieron VMNI (37%-75%), que en pacientes que recibieron VMI como estrategia de ventilación de primera línea (62%-83%). Además, el riesgo de muerte era mayor en pacientes que requirieron apoyo ventilatorio en el curso posterior de su ingreso en UCI18, 35,36. Los pacientes tradicionalmente han sido estudiados y agrupados en dos grandes categorías (tumores sólidos y neoplasias hematológicas). En general, se consideró que las neoplasias hematológicas tenían mayor riesgo de mortalidad que pacientes con tumores sólidos. Sin embargo, estudios de la última década han documentado tasas de mortalidad similares en pacientes hematológicos (48%-85%) que oncológicos no hematológicos (48% -85%) con necesidad de VMI18. Además, el efecto del tipo o grupo de malignidad en el resultado a corto plazo, parecía ser insignificante cuando se ajusta para otros predictores de resultados en análisis multivariable. Incluso grupos específicos de pacientes como aquellos con leucemias, neoplasia de pulmón, y el cáncer de cabeza y cuello, tradicionalmente considerado como un mayor riesgo de muerte en casos de IRA, se ha descrito que experimentan mejoras considerables en tasas de supervivencia. Además, la mortalidad a corto plazo no está relacionada con la etapa en el momento del diagnóstico ni del estado de remisión (parcial o completa), pero es significativamente peor en pacientes con recidiva o progresión del cáncer37,38. En contraste, los pacientes que han recibido TMO alogénico siguen siendo un subgrupo de pacientes con peor resultado, particularmente cuando se da enfermedad grave de injerto contra huésped, o coexisten disfunciones cardiovasculares, hepáticas o 38 renales. En contraste, los pacientes tratados con TMO autólogo tiene tasas de supervivencia más cercanas a los pacientes no trasplantados36-39. La gravedad de los trastornos fisiológicos agudos y las disfunciones de los órganos son los principales predictores de mortalidad a corto plazo. Estos pacientes con frecuencia requieren VMI en el contexto de un fallo multiorgánico. Por lo tanto, el inicio de terapias adicionales de soporte vital, como el reemplazo renal, terapia con vasopresores, después de varios días en VMI indica que la situación clínica del paciente puede no estar respondiendo al tratamiento, anunciando mal pronóstico40. El envejecimiento se asocia con la reducción de la capacidad fisiológica y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas, incluido el cáncer. Soares et al. informaron que la frecuencia de uso de VMI fue similar en pacientes con cáncer de 60 años o más y pacientes más jóvenes. El impacto de la edad en pacientes con cáncer críticamente enfermos es controvertido. Aunque algunos investigadores han descrito resultados relativamente peores en ancianos, en la mayoría de los estudios, la edad no era un factor de riesgo independiente para muerte. Sin embargo, está claro que en el paciente anciano con cáncer, la admisión en la UCI debe ser más selectiva. Los pacientes con cáncer a menudo presentan comorbilidades graves que pueden tener implicaciones para sus resultados. En estos pacientes, la capacidad funcional y la autonomía se debe evaluar de manera individual y rutinariamente. La presencia de comorbilidades severas asociadas son determinantes principales de peor supervivencia a corto y largo plazo en pacientes oncológicos en UCI, incluidos aquellos que requieren VMI41,42. Evaluación de Resultados y Factores Pronósticos. Resultados a Largo Plazo. Todavía hay información limitada sobre resultados a medio y largo plazo en pacientes con cáncer que necesitaron VMI durante su estancia en la UCI. En un gran estudio de 862 pacientes con cáncer (el 70% requirió VMI), la mortalidad a los 6 meses fue del 58%. 39 Sin embargo, la evaluación pronóstica ideal debe tener en cuenta aspectos distintos a la mortalidad, incluidos los relacionados con la salud, calidad de vida y autopercepción de la calidad de la atención; sin embargo, actualmente se carece de tal información. Síntomas como dolor, estrés, insomnio, depresión y ansiedad son frecuentes en pacientes que sobreviven a enfermedades críticas y pueden comprometer la funcionalidad futura del paciente y limitar la capacidad de trabajar y socializar. Quizás como consecuencia del pronóstico sombrío, los estudios en pacientes con cáncer se han centrado casi exclusivamente en la mortalidad como el resultado de interés42,43. Apoyo Ventilatorio Mecánico Invasivo y no Invasivo en IRA. Considerando que el resultado final de la IRA depende de la reversibilidad de las causas subyacentes, es fundamental asegurar la supervivencia del paciente mientras se identifican y tratan esas causas. La ventilación con presión positiva se puede administrar mediante intubación endotraqueal (es decir, VMI) o mediante una máscara nasal o facial (es decir, VMNI). En contraste con la VMI, la VMNI preserva la integridad de las funciones de las vías respiratorias superiores y los mecanismos de defensa (permitiendo tragar, toser y vocalizar) y disminuye la necesidad de sedación. Como consecuencia, la incidencia de neumonía asociada a ventilador es menor en pacientes expuestos a VMNI. En un entorno de IRA hipercápnica, disfunción resultante del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y en menor medida en el de cardiopatía con edema pulmonar, la VMNI se acepta como el modo inicial de ventilación de apoyo. Varios ensayos controlados aleatorios que compararon VMNI administración de oxígeno suplementario, mediante mascara y/o cánulas nasales revelaron una reducción en la necesidad de intubación, una reducción de las complicaciones relacionadas con la intubación, una estancia más corta en la UCI, y mayor supervivencia asociada a su uso. Estos resultados alentadores han impulsado al uso de VMNI en otras categorías de pacientes que se presentan con IRA , 40 como los pacientes que reciben terapia inmunosupresora o aquellos con tratamiento subyacente de una neoplasia maligna hematológica o sólida. Se deben tener en cuenta varios factores al interpretar los resultados de estudios de soporte ventilatorio en pacientes con cáncer; algunos de estos pueden ayudar a explicar las diferencias entre los hallazgos de la intervención y algunos de los estudios observacionales. En primer lugar, se debe enfatizar que los estudios de intervención fueron diseñados para comparar el soporte respiratorio por VMNI con oxígeno suplementario solamente, y considerado la intubación como punto final. En contraste, la mayoría de los estudios observacionales, comparan pacientes tratados con VMNI o VMI como modo inicial de ventilación. Pacientes chocados, fueron excluidos de los ensayos de intervención, mientras que la inclusión de estos enfermos en estudios observacionales puede haber sesgado los resultados en detrimento de la VMI. Concluye un estudio en pacientes críticos con leucemia mieloide aguda, una mortalidad más baja en VMNI inicialmente en comparación con los pacientes tratados con VMI. Todos los pacientes con VMI inicial se intubaron antes del ingreso en la UCI, lo que sugiere un deterioro clínico más profundo antes de iniciar la VMI. En los estudios observacionales, el tiempo transcurrido hasta la admisión en la UCI sigue siendo desconocido y es probable que sea variable. Un retraso más largo para el inicio de VMNI es un predictor independiente de fallo de VMNI, lo que puede explicar las altas tasas de fracaso en los ensayos no convencionales. El resultado y el uso inapropiado de VMNI no puede ser descartado. Como se relató anteriormente, la mortalidad en pacientes con cáncer tratados con VMI ha disminuido en los informes más recientes (figura 3)13. Esta mejora implica que, en pacientes con cáncer no paliativo, la VMI debe considerarse como el último recurso después de que todas las demás terapias han fallado, pero también puede ser considerado preferible como primera línea de terapia. Como tal, el marco de las contraindicaciones para VMNI aplicables para la población general pueden requerir modificaciones para la población oncológica en estado crítico. Es fundamental la identificación de factores predictivos del 41 fracaso de la VMNI en pacientes con cáncer, como la mejora en la selección de pacientes. En una población de 99 pacientes con cáncer que recibieron VMNI, el fracaso de esta fue significativo, asociado a un retraso en el inicio de la misma, un diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda por SDRA, y fallo orgánico extrapulmonar, es decir, necesidad de vasopresores y terapia de remplazo renal. Además, el aumento de la frecuencia respiratoria fue un predictor temprano de fallo en VMNI. Aparte de las características del paciente, la tolerancia a la VMNI y, por ende, la tasa de éxito puede depender de la elección apropiada del tipo de ventilador, modo de ventilación, la interfaz paciente-ventilador y de la utilización de analgesia y/o sedación adecuada. Ningún estudio ha comparado diferentes ventiladores para VMNI o modos de ventilación en pacientes inmunocomprometidos44-47. Ventilación Mecánica en Pacientes con Cáncer: Recomendaciones. Usando los criterios de la Society of Critical Care Medicine se establecen unas recomendaciones. Aun faltando evidencia científica adecuada, está ampliamente respaldada por los datos disponibles y la opinión de expertos en cuidados críticos. La fuerza de la evidencia puede ser de ayuda para seleccionar la estrategia de ventilación inicial en pacientes con neoplasias malignas e IRA hipoxémica13,49. a) Los pacientes con cáncer no paliativo que desarrollan hipoxemia (PaO2 / FiO2 <200) deben ser considerados para VMNI en UCI (nivel 1). Demora de VMNI en pacientes hipoxémicos ha demostrado ser predictivo para el fracaso de VMNI, que en sí misma se asocia con un aumento de la mortalidad (Nivel 2). b) Algunos pacientes con cáncer no paliativo con IRA hipoxémica deben considerarse para VMI en lugar de VMNI: contraindicaciones para VMNI como se identifica en la población general (Nivel 1). Adicionalmente, pacientes con terapia de reemplazo renal, necesidad de vasopresores o que cumplan con los criterios de SDRA es más probable que falle VMNI 48 debe ser utilizada para guiar el manejo de fluidos. Las mediciones seriadas de lactato son una excelente medida de la respuesta y la adecuación de la reanimación, y la disminución de lactato está asociado con menor mortalidad. Aunque se recomienda el uso de la saturación de oxígeno venoso central o mixta para evaluar la adecuación de reanimación, en el paciente crítico con sepsis, puede ser confusamente normal o incluso elevado frente a la hipoperfusión regional, y no se correlaciona con el gasto cardíaco. La diferencia de dióxido de carbono venoso o mixto y el arterial, se correlaciona con la perfusión y el gasto cardíaco y, si está elevada (VA CO 2 normal es <6), puede indicar un bajo gasto cardíaco, estado hipermetabólico e hipoperfusión61. Hemorragia y Coagulopatía. Las complicaciones hematológicas son frecuentes en los pacientes oncológicos. La ratio normal internacional (INR) y la trombocitopenia no se tratan con transfusión a menos que haya sangrado activo o cirugía inminente. En tales casos, el objetivo para el nivel de plaquetas es por lo general, más de 50,000 y el INR menos de 2.0, dependiendo del procedimiento y preferencias del cirujano25,26. Es necesaria una estrecha vigilancia para detectar signos de hemorragia en el postoperatorio inmediato y tardío. La hemorragia, puede manifestarse como dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica, flujo de líquido hemorrágico o sangre franca en los drenajes, aumento de la distensión abdominal, sangrado de la herida, o combinaciones de estos. El sangrado intestinal se puede detectar en la sonda nasogástrica, la ostomía o el recto. Las mediciones de hemoglobina seriadas, eventualmente disminuyen o no aumentan de manera apropiada especialmente si el sangrado es agudo. La comunicación entre el intensivista y el cirujano es necesaria para evitar retrasos en intervenciones operativas que pueden ser necesarias para identificar y controlar la fuente del sangrado60-62. El acceso venoso percutáneo a menudo es más problemático en pacientes oncológicos quirúrgicos. Aunque se prefieren vena yugular interna y subclavia 49 sobre accesos femorales, debido a la probable trombosis inferior y los riesgos de infección, la elección final es dictaminada por los sitios disponibles, que ofrecen el acceso más seguro y más rápido. Los catéteres de mayor diámetro y longitud limitada que permiten una infusión rápida son preferibles en los momentos críticos. Con el aumento de la incidencia de trombosis venosa, es más común encontrar pacientes con filtros de vena cava inferior y se debe tener cuidado de no insertar el alambre guía más allá de unos 15 cm para evitar el atrapamiento del cable en el filtro. Recientemente se ha incrementado el uso de catéteres centrales de inserción periférica (PICC), que permite administrar medicamentos de forma centralizada pero cuya inserción periférica suele ser en las venas de extremidades superiores braquial, basílica o cefálica y no conlleva el riesgo de neumotórax, hemotórax o hematoma de cuello. La principal limitación de los PICCs en los pacientes gravemente enfermos son su pequeño orificio y larga longitud que imposibilitan la infusión rápida de fluidos y hemoderivados. Debido a las dificultades mencionadas anteriormente con el acceso venoso central, la incidencia de complicaciones mecánicas tales como neumotórax, hemotórax, mala posición del catéter, la punción arterial son mayores en esta población de pacientes. La tasa aumenta con el número de punciones percutáneas, con una tasa del 54% cuando se requieran más de 2 pinchazos. Se ha encontrado que la utilización de la ecografía disminuye el número de pinchazos con la aguja y aumenta la tasa de éxito del primer intento. Disminuye también el tiempo que lleva completar el procedimiento. Además, la exploración previa puede ayudar a identificar los sitios más factibles (venas más grandes con arterias alejadas de la trayectoria de la aguja proyectada) y eliminar aquellos con vasos ausentes o trombos. La ecografía hace que yugular interna o femoral sean más adecuados en la coagulopatía severa. El principal determinante de las complicaciones hemorrágicas secundarias a la inserción percutánea es la experiencia del médico utilizando técnicas de inserción adecuadas. Estos hallazgos indican que el uso de componentes sanguíneos para la corrección de la coagulopatía antes del procedimiento no es necesario, excepto en aquellos pacientes con las anomalías hemostáticas 50 más graves. El uso del ultrasonido, puede reducir aún más los riesgos de complicaciones hemorrágicas y por lo tanto, la corrección profiláctica. En el paciente con coagulopatía severa, la exudación de sangre en el sitio de inserción es común. El sangrado continuo que requiere cambios frecuentes de apósito puede ocasionalmente ser un problema importante. Este problema puede ser aliviado o prevenido al no usar un bisturí antes de avanzar el dilatador de la piel. Si rezuma significativamente los agentes hemostáticos locales pueden ser útiles para reducir el sangrado en el lugar de inserción. Es muy importante el cuidado meticuloso de los sitios de inserción del catéter, uso de clorhexidina, barrera estéril, inserción por un equipo experimentado, evitando el reemplazo rutinario de catéteres centrales, y el uso de antibióticos o antisépticos impregnados en catéteres venosos si la tasa de bacteriemia asociada a la línea central es alta13,63. Complicaciones Quirúrgicas: Abdomen Agudo y Control del Foco. Las complicaciones quirúrgicas más comunes son fugas anastomóticas, perforación intestinal, abscesos y sangrado intraabdominal. Los pacientes en tratamiento con esteroides, la desnutrición o las enfermedades inflamatorias hacen que sean más propensos a estas complicaciones. El aumento del riesgo de contaminación intraabdominal, incluso en ausencia de una fuga anastomótica o perforación intestinal, puede manifestarse como peritonitis, infección de herida o el desarrollo de abscesos intraabdominales. El embalaje que se deja en el lugar, para controlar el sangrado intraoperatorio masivo es un medio para el crecimiento de bacterias, que aumenta significativamente el riesgo de sepsis intestinal. Otras complicaciones importantes incluyen íleo paralitico prolongado, fuga biliar, pancreatitis, dehiscencia de la herida abdominal, colecistitis, isquemia mesentérica de flujo bajo secundario a sepsis en sí, trombosis de la vena mesentérica, trombosis de la vena porta o intestino incarcerado y obstrucción intestinal. 51 La causa más común de mortalidad en las UCI quirúrgicas es la sepsis que conduce a disfunción orgánica múltiple. El desafío en el paciente oncológico quirúrgico en estado crítico es asegurar que el control del foco no se pasa por alto y se identifica y trata rápidamente, porque no importa el tratamiento antibiótico y el apoyo hemodinámico, si falta el control del foco. El intensivista debe determinar si el foco de la sepsis es una complicación médica, por ejemplo, una infección adquirida en el hospital, como neumonía asociada a ventilador, o es causada por una complicación intraabdominal o quirúrgica. Esta detección suele ser muy difícil. Proceso que se hace aún más difícil por la anormalidad de las respuestas fisiológicas a la lesión e inflamación en los pacientes críticos. La presentación clásica de sepsis intraabdominal puede no aparecer y manifestarse como encefalopatía inexplicable, empeoramiento del intercambio de gases, SDRA38, disfunción renal aguda, con exploración anodina del abdomen. Leucocitosis y fiebre no están presentes en muchos casos, y no se debe confiar en ellos para descartar sospecha de sepsis. Una búsqueda cuidadosa de las fuentes de sepsis incluye un examen físico completo, incluida la inspección de la orofaringe para detectar úlceras o lesiones similares a candidiasis bucal, de la piel y heridas quirúrgicas por signos de induración y eritema. Celulitis de sitios de inserción de catéter o fascitis necrotizante. Debito de drenajes abdominales (por ejemplo, fugas), calidad (bilis, pus, sangre, mal olor) y apariencia de ostomías. Pruebas de laboratorio estándar, incluye recuento completo de células sanguíneas, pruebas de función renal y hepática, análisis de orina y hemocultivos. En pacientes con ascitis, realizar paracentesis diagnóstica. Debido a que los hallazgos físicos abdominales a menudo están alterados o ausentes, el TC ha adquirido una importancia creciente en la identificación de colecciones libres, abscesos, hematomas, íleo, sitios de obstrucción, aire libre, gas en la pared intestinal (neumatosis intestinal) o vena porta, y trombosis mesentérica. La ecografía a pie de cama, aunque no tan sensible como TC es una opción en el paciente inestable. 52 A menudo la fuente de la sepsis no está clara, y debe hacerse reexploración quirúrgica. Si el paciente se está deteriorando, y el estado no mejora con cuidados intensivos, el intensivista necesita mantener un alto índice de sospecha de sepsis intraabdominal y un canal abierto de comunicación con el cirujano para determinar si está indicada la reexploración13, 64. Nutrición. Los pacientes oncológicos generalmente están desnutridos antes de la cirugía debido al efecto catabólico del tumor en sí y las complicaciones de la obstrucción intestinal si la presentara. Se prefiere la ruta enteral para preservar la integridad intestinal y para simplificar el manejo glucémico. Sin embargo, la carcinomatosis peritoneal y la cirugía gastrointestinal a menudo retrasan el inicio de la alimentación enteral debido a íleo postoperatorio, sepsis, espera de anastomosis gastrointestinal, y complicaciones intraabdominales como fugas anastomóticas, obstrucciones y fistulas. Una alimentación entérica requiere en enfermos críticos, 20-30 kcal / kg de peso corporal ideal para cubrir su gasto energético diario. En condiciones de estrés severo, los requisitos pueden acercarse a 30 kcal / kg. peso. Debido a que estos pacientes ya están desnutridos, si hay retrasos en el inicio de la alimentación enteral de más de 2 a 3 días después de la operación, se debe anticipar a esta situación e iniciar nutrición parenteral65,66. 53 5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. Los pacientes con cáncer tienen una mayor tendencia a adquirir infecciones que la población general. El paciente oncológico en estado crítico tiene alto riesgo de padecer infecciones y sus complicaciones resultantes. Múltiples factores son responsables de este mayor riesgo. Además de los complejos tratamientos para el cáncer, la interrupción de las barreras físicas incluyendo mucosas y tegumentos, neutropenia, disfunción inmune (celular y humoral), esplenectomía, presencia de catéteres vasculares permanentes y los efectos de los tumores locales que contribuyen al aumento del riesgo de infección. En esta población, los organismos con bajo potencial de virulencia son capaces de causar una morbilidad y mortalidad significativa. Los cánceres hematológicos son más propensos a desarrollar sepsis en comparación con tumores sólidos y tienen una mayor mortalidad. A menudo se relaciona con el sitio anatómico del tumor primario. Es más común encontrar infecciones respiratorias en pacientes con cáncer de pulmón e infecciones genitourinarias en pacientes con cáncer de próstata67,68. Disfunción celular. a) Inmunidad natural. La primera línea de defensa celular del huésped es el sistema inmune innato (o natural), que se compone en parte de células fagocíticas incluyendo neutrófilos, monocitos, células dendríticas, y macrófagos tisulares. Estas células defienden al huésped de los gérmenes, de manera no específica a través del reconocimiento de moléculas asociadas a patógenos, patrones celulares que incluyen lipopolisacáridos y peptidoglicanos únicos, ácidos lipoteicoicos y mananos. Los mecanismos de defensa incluyen la fagocitosis, liberación de oxidantes y mediadores no oxidativos, activación del complemento y liberación de citoquinas a otros elementos del sistema inmunológico. Los neutrófilos representan la mayor proporción de fagocitos, son la célula 54 primaria para llegar al sitio de la infección y tienen el mayor grado de estrés oxidativo. Los defectos de los neutrófilos pueden ser cuantitativos o cualitativos. Agentes quimioterápicos tales como melfalán, busulfán, metotrexato, carboplatino, cisplatino, paclitaxel, doxorubicina, ciclofosfamida y etopósido conducen a la neutropenia por supresión directa de la médula ósea. Radioterapia, glucocorticoides e hiperglucemia, pueden alterar la función de los neutrófilos y retrasar la recuperación de estos. Los tres factores que son importantes para determinar el riesgo de infección asociada, son la tasa de disminución de neutrófilos, grado de neutropenia (neutrófilos absolutos), y duración de la neutropenia. b) Inmunidad adaptativa. El sistema inmunitario adaptativo (o adquirido) representa un sistema más especializado y que se puede dividir en dos mecanismos separados: humoral (linfocitos B, inmunoglobulinas y sistema del complemento) y celular mediada (linfocitos T y células presentadoras de antígeno). Además, estas respuestas mantienen una memoria inmunológica que no tiene el sistema inmune innato. Las células B producen inmunoglobulinas que se unen a antígenos extraños extracelulares, incluyendo patógenos bacterianos, virales y ciertos hongos. Pacientes con defectos de células B, incluyendo leucemia linfocítica crónica (LLC), mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom y trasplante alogénico hematopoyético de células madre (TCMH), son susceptibles a infecciones por organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria meningitidis. Además, la quimioterapia y la radiación pueden aumentar el riesgo de infección. El anticuerpo monoclonal rituximab, usado para tratar tumores malignos de células B, puede predisponer a infecciones por bacterias encapsuladas y virus del herpes hasta varios meses después del tratamiento. Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal utilizado para el tratamiento de segunda línea de la LLC de células B y el linfoma de células T, aumenta el riesgo de infección de Pneumocystis jirovecii, los hongos y cytomegalovirus (CMV). Los receptores de células T, en contraste con las inmunoglobulinas, se muestran en la superficie de las células T y permiten la destrucción de 55 patógenos intracelulares por reconocimiento de histocompatibilidad, activan los fagocitos, regulan la producción de inmunoglobulina de las células B y la citotoxicidad mediada por células T. Enfermedades malignas como la LLC, leucemia de células T, linfoma, enfermedad de Hodgkin, timoma, y TCMH se asocian a alteración de la función de las células T. Agentes quimioterapéuticos, como fludarabina, cladribina, ciclofosfamida, metotrexato y corticosteroides pueden llevar a linfopenia y disfunción linfocítica70-72.. Neutropenia Febril. La fiebre en pacientes neutropénicos es una urgencia oncológica que requiere la administración rápida de antibióticos apropiados. La mortalidad es alta cuando la administración se retrasa. A pesar de las mejoras en la supervivencia a largo plazo, las infecciones siguen siendo una complicación común de la terapia del cáncer y son responsables de la mayoría de las muertes asociadas a la quimioterapia. La fiebre en pacientes neutropénicos se define como una temperatura oral única mayor o igual a 38.3 C (101 F) o una temperatura mayor o igual a 38.0 (100.4 F) durante más de 1 hora. La neutropenia se define como un recuento de neutrófilos de menos de 500 células / mm 3 o un recuento de menos de 1000 células / mm 3 con previsión de disminuir a menos de 500 células / mm 3. Se debe incluir en la valoración de estos pacientes una historia completa y examen físico con atención a signos y síntomas sutiles. Indicadores de inflamación pueden ser mínimos o ausentes en pacientes con neutropenia grave, especialmente si se acompaña de anemia. Por lo tanto, la búsqueda cuidadosa de focos de infección debe incluir el examen de la cavidad buconasal, faringe, perineo y anal. Se deben realizar recuentos sanguíneos completos, urea, creatinina, panel hepático y radiografía de tórax. El TC de alta resolución (TCAR) revelará evidencia de neumonía en más de la mitad de los pacientes neutropénicos febriles que tienen hallazgos normales en las radiografías de tórax. Para todos los pacientes que tienen catéteres intravasculares, se deben obtener hemocultivos, simultaneados con extracción 56 de una vena periférica. Si el sitio de entrada de un catéter se inflama o drena, el líquido exudado debe cultivarse. Los cultivos de muestras de orina también están indicados si hay signos y síntomas del tracto urinario. Los cultivos de heces y líquido cefalorraquídeo (LCR) deben considerarse guiados por síntomas y examen físico. Niveles de proteína C reactiva, interleucina (IL) -6, IL-8 y procalcitonina pueden verse afectados en pacientes neutropénicos febriles. Determinar el riesgo clínico de los pacientes con fiebre neutropénica es esencial para ayudar a la identificación de aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento antibiótico ambulatorio y estratificar a las personas que pueden beneficiarse de terapia antifúngica empírica73-75. Las infecciones bacterianas son las causas más comunes y al menos en la mitad estas, con recuentos de menos de 100 células / mm 3 tienen bacteriemia. Los organismos que causan bacteriemia se enumeran en la figura 43. Figura 4. Bacterias más comunes implicadas en episodios de neutropenia febril3. Cocos/Bacilos Gram + Cocos/Bacilos Gram - Cocos/Bacilos Anaerobios Staphylococcus spp • Coagulasa negativo (S. epidermidis) • Coagulasa positivo (S. aureus). E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa Bacteroides spp Clostridium spp Fusobacterium spp Streptococcus spp • S. viridans • S. pneumoniae • S. pyogenes Acinetobacter spp Enterobacter spp Proteus spp S. maltophilia spp Peptococcus spp Peptoestreptococcus spp E. faecalis/ faecium Corynebacterium spp L. monocytogenes 57 Los hongos son causas comunes en infecciones secundarias en pacientes que recibieron antibióticos de amplio espectro. Los focos primarios de infección son el tracto gastrointestinal, dispositivos de acceso vascular, y los pulmones. El espectro de infecciones bacterianas que ocurren en neutropenia febril ha cambiado en las últimas tres décadas. En los años 70 y 80, los bacilos gramnegativos entéricos, como las especies de Escherichia coli, Pseudomonas y Enterobacter predominaron siendo los agentes etiológicos en 60% a 70% de los casos. En la década de 1990, comenzaron las infecciones grampositivas, superando en número a las infecciones gramnegativas. Las razones del cambio podrían ser atribuibles al uso rutinario de catéteres venosos centrales (CVC), uso de profilaxis con quinolonas y mayor uso de inhibidores de la bomba de protones. Se produce bacteriemia anaerobia en menos del 5%, de pacientes que tienen neutropenia febril y no ha cambiado en los últimos 30 años. La aparición de gérmenes nosocomiales resistentes también ha tenido un impacto en las infecciones en pacientes neutropénicos. Particularmente, S. aureus resistente a meticilina (SARM) y los enterococos resistentes a la vancomicina continúan aumentando en frecuencia. Este aumento ha tenido un impacto significativo en la elección de tratamientos antimicrobianos. Otro grupo de organismos que se ha encontrado cada vez más como causa de bacteriemia en pacientes con cáncer es Streptococcus viridans La fuente de infección es la orofaringe en el contexto de mucositis y podría manifestarse como síndrome de shock tóxico. Las infecciones causadas por organismos fúngicos continúan teniendo un impacto significativo en mortalidad en pacientes con cáncer. Los factores de riesgo más comunes para la infección por hongos incluyen, el uso previo de esteroides y antibióticos, edad avanzada, daño tisular, intensidad de la quimioterapia y presencia de un catéter central permanente. Cándida sigue siendo la especie más común de infección por hongos en pacientes neutropénicos, seguido por especies de Aspergillus. La candidemia es más frecuentemente causada por Candida albicans seguido de C. glabrata, C. tropicalis y C. parapsilosis. Aspergillus fumigatus es la especie más común de Aspergillus que causa enfermedad invasiva. El tratamiento antibiótico empírico se debe administrar de inmediato a todos los pacientes que están neutropénicos al inicio de la fiebre. En la selección del 64 debido a la probable retención de toxinas y posible desarrollo de megacolon tóxico. Agentes como la rifaximina se están sometiendo a pruebas clínicas83,84. La candidiasis hepatoesplénica, también conocida como candidiasis crónica diseminada, típicamente ocurre en pacientes leucémicos febriles con neutropenia después de recibir quimioterapia. Los pacientes desarrollan fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y fosfatasa alcalina elevada. Algunos pacientes pueden tener hepatomegalia o esplenomegalia. Los hemocultivos son negativos en la candidiasis hepatoesplénica y el diagnóstico requiere ecografía, TC o RMN una vez que los recuentos de neutrófilos se hayan recuperado. TC demuestra lesiones focales múltiples, ocasionalmente con realce periférico, pero estos hallazgos no son patognomónicos. Otros procesos diseminados, como la tuberculosis miliar, los hongos invasivos, o malignidad, pueden imitar este proceso y, por lo tanto, generalmente se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento inicial de la candidiasis hepática es con anfotericina B o una formulación liposomal durante 1 a 2 semanas, seguida de fluconazol durante varios meses. Se han utilizado agentes fúngicos, como caspofungina, micafungina y voriconazol, con éxito en un pequeño número de pacientes. El tratamiento debe continuar durante varios meses hasta que haya resolución radiográfica o calcificación para evitar recaídas85,86. Infecciones del Sistema Nervioso Central. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden simular una recidiva tumoral o trastornos metabólicos, con signos y síntomas sutiles e inespecíficos. Los síntomas incluyen cefalea, fiebre, cambios de personalidad, delirio o convulsiones, generalmente sin rigidez de nuca o deficiencias focales y puede presentarse solo con malestar, especialmente en leucopenia87. Pacientes con leucemia, linfoma, tumores primarios SNC, tumores sólidos sometidos a quimioterapia agresiva y TCMH presentan más riesgo de 65 infecciones del SNC. El espectro de infección incluye meningitis, cerebritis, absceso cerebral y meningoencefalitis. Los patógenos que causan la meningitis deben atravesar la barrera hematoencefálica y pueden conducir a edema cerebral, vasculitis con posible infarto y deterioro de la absorción del LCR, los cuales pueden progresar a herniación. Las causas más comunes de meningitis bacteriana en pacientes con cáncer que no han sido sometidos a intervención neuroquirúrgica son L. monocytogenes, S. aureus y S. pneumoniae. Los pacientes quirúrgicos son más propensos a desarrollar meningitis causada por S. aureus, S. bovis, y coagulasa negativos. Los pacientes con defectos de neutrófilos (cuantitativos o cualitativos), como leucemia aguda o neutropenia inducida por quimioterapia pueden tener un LCR acelular en el trascurso de una infección severa. Enfermos con trastornos de células T están predispuestos al desarrollo de infecciones causadas por virus y bacterias intracelulares, como la Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides y Aspergillus. Una deficiencia en la inmunidad mediada por células o el uso de corticosteroides predispone a meningitis causada por Cryptococcus neoformans, que puede presentarse como infección fulminante o como lesiones efecto masa focal88. Puede ocurrir la infección del SNC, por extensión directa a través de los senos paranasales o hematógena, si se disemina desde los pulmones. Las manifestaciones incluyen infarto hemorrágico pequeño, formación de abscesos y aneurismas micóticos. Los hongos son los patógenos menos comunes, incluyen Candida y Mucoraceae (Mucorales o Zygomycetes). Otra entidad es la encefalitis que puede surgir aislada, o en el contexto de meningitis. Signos y síntomas incluyen fiebre, cefalea, delirio, deficiencias focales y convulsiones que pueden ser focales o generalizadas. La presentación puede ser difícil de distinguir de la paraneoplásica. Los patógenos que pueden conducir a encefalitis incluyen los virus de EpsteinBarr (VEB), virus varicela zoster (VVZ), CMV, herpesvirus (VHS) 1 y 2, y HSV 6, el último de los cuales está asociado con el trasplante de células madre hematopoyéticas. VVZ puede presentar encefalitis necrotizante aguda o clínica 66 similar a un accidente cerebrovascular multifocal, que puede simular una leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La reactivación es generalmente la causa en la mayoría de los casos y en pacientes que reciben radiación y corticosteroides89. Los pacientes intervenidos de neurocirugía, como derivación intraventricular, están en riesgo de infección por S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, S. epidermidis, Propionibacterium acnes, o cándida. Las infecciones del reservorio usualmente ocurren dentro de los 2 meses de la colocación. EL TC cerebral o la RMN pueden ayudar a evaluar la enfermedad metastásica u otras lesiones masivas. Los recuentos de plaquetas deben ser superiores a 50,000 / mm 3 para realizar la punción lumbar. Los patrones bioquímicos del LCR son similares a la población general; sin embargo, los pacientes con leucopenia pueden no tener pleocitosis o pleocitosis de LCR con linfocitos, siendo el hallazgo más frecuente en pacientes con cáncer. El cultivo de grandes cantidades de LCR (10–20 ml) puede confirmar un diagnóstico si el líquido aparece claro y hay una baja carga de los organismos. El examen mediante tinta de la India puede diagnosticar rápidamente C. neoformans. La infección y las pruebas serológicas de LCR del antígeno criptocócico son muy sensibles. El diagnóstico de la infección por Aspergillus puede ser difícil y requiere un alto índice de sospecha, por lo que hay que reconocer la presentación clínica característica en pacientes en riesgo. Los pacientes que desarrollan encefalitis pueden tener solo una pleocitosis linfocítica del LCR con niveles normales de proteínas y glucosa. Las pruebas serológicas y la PCR pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico de CMV, enterovirus, VEB, VHH-6, VHS tipo 1 y 2, y VVZ. El diagnóstico de infección de una derivación ventricular requiere cultivos positivos del dispositivo. En situaciones donde la sospecha de meningitis es fuerte y los síntomas son agudos, el tratamiento empírico debe comenzar de inmediato, ya que la progresión a la muerte puede ocurrir rápidamente. La terapia con antibióticos se basa en el defecto inmune intrínseco y los posibles patógenos y patrones de resistencia local13. 67 Infecciones por Catéter. Las infecciones relacionadas con el catéter intravascular son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes que tienen cáncer y se asocian con costos hospitalarios excesivos. La patogenia de la infección por CVC no tunelizado a menudo se relaciona con la colonización extraluminal del catéter, que se origina en la piel, y con menos frecuencia desde la siembra hematógena de la punta del catéter, o la colonización intraluminal de la luz del CVC. Sin embargo, en CVC tunelizado o dispositivos implantables, la contaminación intraluminal es la más común. Los microorganismos más frecuentes son estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, varias especies de bacilos gramnegativos aerobios, y C. albicans. Pacientes neutropénicos y que reciben quimioterapia y aquellos con mucositis intestinal o enfermedad de injerto contra huésped puede tener una tendencia a siembra hematógena de los catéteres con organismos originados en el tracto GI. Otros factores que contribuyen a la etiología incluyen la nutrición parenteral y emulsiones lipídicas, que promueven el crecimiento de bacterias y hongos, tales como C parapsilosis y Malassezia furfur. La sospecha debe ser alta si los pacientes presentan fiebre o escalofríos y no tienen otra fuente de infección que no sea un CVC, especialmente si los hemocultivos son positivos para S epidermidis, S aureus o Candida. El diagnóstico se basa principalmente en aislamiento a partir de cultivos pareados de muestras de sangre tomadas simultáneamente. El tratamiento depende de varios factores, como la gravedad subyacente de la enfermedad, factores de riesgo de infección y el tipo de microrganismo. El paso inicial consiste en determinar si el catéter es la fuente verdadera de la infección. La infección por S. aureus se asocia con altas tasas de complicaciones, como la endocarditis, tromboflebitis séptica y osteomielitis. En la mayoría de los casos, se recomienda la extracción del catéter y el tratamiento con antibióticos sistémicos durante 2 semanas en casos sin 68 complicaciones y hasta 4 a 6 semanas en infecciones graves. Se asocia con complicaciones graves y una alta tasa de fracaso del tratamiento la no retirada del catéter. En los casos de candidemia relacionada con el catéter, las guías recomiendan la retirada del catéter y tratamiento con equinocandina o fluconazol durante 14 días. Cultivos de sangre persistentemente positivos después de la extracción del catéter sugiere un diagnóstico de trombosis séptica o endocarditis. En general, S. aureus es el organismo infeccioso más común. Patógenos menos comunes incluyen especies de Candida y bacilos gramnegativos. En todos los casos, el catéter implicado debería ser retirado, junto con incisión y drenaje de la periferia infectada. La heparina debe utilizarse en el tratamiento de la trombosis séptica de las grandes venas y arterias centrales y la duración de la terapia antimicrobiana es de 4 a 6 semanas90-92. Infecciones Genitourinarias. Las infecciones genitourinarias, son una complicación poco frecuente asociadas al tratamiento del cáncer. Sin embargo, los pacientes que tienen cáncer siguen en riesgo debido al deterioro de los mecanismos inmunes, enfermedad subyacente, urotelio dañado, toxicidad de la quimioterapia, anulación del vaciado causada por enfermedad local o espinal, y obstrucción mecánica, que favorece el crecimiento bacteriano y la sepsis resultante. Las bacterias son los patógenos más comunes que causan estas infecciones, como la cistitis, pielonefritis, prostatitis e infección de derivaciones urinarias, reconstrucciones y stents. Los pacientes neutropénicos con infecciones del tracto urinario presentan con menos frecuencia disuria y piuria y es más probable que presenten bacteriemia. La pielonefritis en pacientes con cáncer es más comúnmente causada por E. coli, menos frecuente Proteus, Klebsiella y Staphylococcus saprophyticus. Suele ser una infección ascendente de la uretra, rara vez hematógena, que causa sepsis. La pielonefritis en el contexto de una obstrucción superpuesta 69 puede necesitar descompresión urgente con nefrostomías o colocación de stents, además de antibióticos intravenosos. Los pacientes oncológicos e inmunocomprometidos son susceptibles a la pielonefritis por hongos. Albicans es el patógeno más común seguido de otras Cándidas y Aspergillus. El riñón es el órgano más afectado en la candidiasis sistémica. Los hongos son filtrados por el glomérulo y se alojan en los túbulos distales donde se multiplican y producen abscesos medulares y corticales. La terapia antimicótica sistémica es el pilar del tratamiento. La mortalidad de la infección por hongos a nivel renal sigue siendo alta, sobre todo por infecciones de las derivaciones urinarias. Las derivaciones urinarias están indicadas después de la cistectomía radical para el manejo del carcinoma de vejiga. La sustitución de la vejiga ortotópica utiliza un asa de intestino delgado, con mayor frecuencia el íleon, para formar una neovejiga. Antes de la cirugía, la administración del tratamiento antimicrobiano se utiliza para minimizar la población bacteriana. Sin embargo, estos pacientes permanecen con mayor riesgo de infección urinaria porque persiste la colonización bacteriana. Además, el vaciado incompleto de la neovejiga junto con la producción excesiva de moco promueve la infección. E coli es el microorganismo más comúnmente involucrado en estos pacientes y portadores de stents crónicos93,94. Infecciones en la Piel. La fascitis necrotizante es una infección rara pero potencialmente mortal de los tejidos blandos caracterizada por la necrosis de la grasa subcutánea y la fascia. El reconocimiento rápido es importante, ya que el retraso en el diagnóstico está asociado con alta morbilidad y mortalidad. El diagnóstico es clínico y de alto índice de sospecha en pacientes de riesgo. El tratamiento debe ser precoz y agresivo. Desbridamiento quirúrgico, antibióticos intravenosos y soporte hemodinámico. Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa podría ser un complemento eficaz en el síndrome de shock tóxico, posiblemente por su capacidad para neutralizar exotoxinas de bacterias. 70 Infecciones por gramnegativos que incluyen Pseudomonas, Aeromonas veronii y E. coli, se han notificado, especialmente en niños pequeños con leucemia aguda. Por otra parte, los cambios en la piel no son objetivos en neutropénicos porque las respuestas inflamatorias y los signos clínicos pueden estar ausentes al principio del curso de la enfermedad. Por lo tanto, el dolor local severo puede ser el único signo temprano de infección. Otra entidad es la gangrena de Fournier, una fascitis fulminante y necrotizante de la zona perineal, perirrectal o áreas genitales. El desbridamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento junto con la antibioterapia. Se han descrito casos de infecciones por gramnegativos. Se observan bacilos que incluyen Pseudomonas durante la etapa neutropénica profunda después de quimioterapia en pacientes con leucemia95, 96. Consideraciones Especiales. Los ensayos clínicos para la sepsis y el shock séptico con frecuencia excluyen a los pacientes que tienen cáncer metastásico, lo que dificulta conocer la eficacia de los nuevos tratamientos en esta población. No obstante, la supervivencia de los pacientes con cáncer ha cuando se han aplicado las pautas de tratamiento para la sepsis grave. Una vez que la sepsis ha sido reconocida, la terapia antimicrobiana apropiada, resucitación, y el control de la fuente debe comenzar de inmediato. Consideración especial debe ser la selección de antibióticos en pacientes oncológicos con sospecha de patógenos fúngicos, sobre todo con neutropenia prolongada o después de un TCMH. Un enfoque específico y estructurado para la terapia temprana dirigida a objetivos de los pacientes. Muchos pacientes con cáncer están anémicos como resultado de la enfermedad subyacente o quimioterapia. Por lo tanto, el uso de glóbulos rojos como parte de la primera línea de resucitación, puede mejorar el suministro de oxígeno y proporcionar soporte de volumen. De todos modos, no está claro cuál debería ser el objetivo de hemoglobina óptimo en pacientes con cáncer y la transfusión debe guiarse por los índices globales de perfusión tisular y evidencia de hipoxia tisular. 71 Los pacientes sépticos y dependientes de vasopresores pueden beneficiarse de la administración de hidrocortisona en dosis bajas, para paliar la insuficiencia suprarrenal relacionada con la enfermedad crítica. Sin embargo, los ensayos grandes generalmente han excluido pacientes que tienen cáncer avanzado o enfermedades subyacentes con mal pronóstico. En el ensayo multicéntrico Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) 97, las poblaciones de estudio que tenían cáncer previo o preexistente representaron 16.8% y no se determinó ningún beneficio específico, extraído como resultado de la terapia con esteroides en pacientes con cáncer y vosopresores dependientes. Los pacientes que tienen cáncer pueden haber requerido corticosteroides como parte de su terapia contra el cáncer y, por lo tanto, la terapia de reemplazo puede estar justificada. Sin embargo, el riesgo de una mayor inmunosupresión, hacen que deban ser evaluados detalladamente. Los valores de glucosa en sangre deben permanecer entre 80 y 110 mg / dL en pacientes críticos. Tener una infusión de insulina se ha convertido en una práctica común en muchas UCIs; sin embargo, datos más recientes del ensayo Normoglicemia en Cuidados Intensivos (NICE-SUGAR)98 sugiere que mantener un umbral más alto de valores de glucosa en sangre entre 140 y 180 mg / dL, permite tener menos episodios de hipoglucemia y menor mortalidad. Los factores estimulantes de colonias han sido útiles para reducir la duración de la neutropenia, el número de episodios infecciosos y el uso de antibióticos después de la administración de quimioterapia mielosupresora. Además, el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) puede mejorar la función de los granulocitos mediante el aumento de la producción de radicales superóxido, fagocitosis y citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Aunque los niveles endógenos del G-CSF puede estar elevados en pacientes neutropénicos febriles, la administración exógena es comúnmente utilizada durante estos episodios. La Sociedad de Oncología Clínica Americana recomiendan el uso de un factor estimulante de colonias para reducir el riesgo de neutropenia febril en pacientes de alto riesgo, aunque no parece haber una influencia sobre la mortalidad. La alta mortalidad en pacientes neutropénicos admitidos en la UCI es causada por un fallo orgánico en lugar de la duración de la neutropenia. Se han utilizado transfusiones de granulocitos desde la década 72 de 1960 para pacientes que tienen neutropenia grave y septicemia que no respondía a los antibióticos. Con la llegada de los factores estimulantes de colonias en la década de 1990, las transfusiones de granulocitos se hicieron menos comunes. Sin embargo, el uso de G-CSF antes de la donación permite un mayor rendimiento por leucaféresis, proporcionando así una mayor dosis de granulocitos. Este mayor rendimiento generó un nuevo entusiasmo por las transfusiones de granulocitos en pacientes neutropénicos sépticos. Aunque un enfoque integral para el manejo de las infecciones en esta población es esencial, la prevención de infecciones adquiridas nosocomiales es igualmente importante y desafiante. Medidas simples incluyendo lavado de manos con soluciones de base alcohólica, precauciones de barrera, incluida la colocación de bata y guantes durante interacciones con el paciente, y los baños de clorhexidina pueden reducir la propagación de patógenos. 73 6. CUIDADOS INTENSIVOS DEL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO EN TRATAMIENTO. Pacientes con neoplasias malignas sólidas y hematológicas, incluidos trasplantados de células madre hematopoyéticas (TCMH) están en riesgo de sangrado y complicaciones trombóticas. Estas complicaciones suelen requerir el ingreso en UCI. La hemostasia anormal puede ser consecuencia tanto de la patología como del tratamiento del cáncer. Debido a que el cáncer puede tener múltiples efectos en el equilibrio hemostático, el tratamiento de estas complicaciones puede ser más complejo que en la población general. Relación del Sistema de Coagulación y Cáncer. La relación entre el sistema de coagulación y la malignidad fue reconocida por primera vez por Bouillaud en 1823 cuando describió a 3 pacientes con neoplasias y coágulos de fibrina, y más tarde por Trousseau en 1865 cuando describió con más detalle el vínculo entre el cáncer y trombosis. En 1878, Billroth demostró células cancerosas dentro de un trombo y se teoriza que las células tumorales se diseminan por tromboembolismo. El cáncer puede afectar a los 3 aspectos de la tríada de Virchow, cambios en el flujo sanguíneo o estasis por oclusión física de vasos por masa tumoral o por aumento de la masa celular intravascular, alteración del equilibrio hemostático normal hacia un estado de hipercoagulabilidad y lesión directa del endotelio del vaso. Varias moléculas procoagulantes están específicamente reguladas al alza en el cáncer, incluido el factor tisular y procoagulantes del tumor. La expresión de factor tisular está estrechamente regulada y presente en la superficie del endotelio y monocitos o macrófagos actúan sobre él. Sin embargo, el cáncer produce un estado proinflamatorio que desencadena la liberación de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleucina-1b (IL1b) que regulan al alza el factor tisular. Se cree que las células cancerígenas expresan específicamente el factor X activado. Además de la regulación positiva de las moléculas procoagulantes, TNF-a e IL-1b también regulan a la 80 sometidos a cirugía mayor y pacientes que reciben terapia hormonal. El riesgo de desarrollar trombosis en pacientes con cáncer está influenciado por la edad y el estado hormonal del paciente. Mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado que recibe tamoxifeno además de quimioterapia adyuvante, tienen un mayor riesgo de eventos trombóticos que las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama. Dos avances importantes en el diagnóstico incluyen el desarrollo y la validación de un modelo clínico estandarizado (criterios de Wells) para determinar la probabilidad de enfermedad tromboembólica, y la medición del dímero D. La integración de estos avances ha resultado en la formulación de algoritmos de diagnóstico seguros que disminuyen la necesidad de pruebas en serie o invasivas, junto con la ultrasonografía. El dímero D, tiene un alto valor predictivo negativo pacientes con cáncer, y, si es negativo, puede utilizarse para excluir esta patología en esta población57-59. El tratamiento estándar es iniciar anticoagulación por vía intravenosa con heparina no fraccionada (UFH), heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM) o fondaparinux (un inhibidor indirecto del factor Xa) a dosis terapéuticas seguido de terapia oral mínimo de 3 meses. El gold estándar del tratamiento sigue siendo la HBPM, aunque en tratamientos prolongados la terapia oral es la más idónea. Habitualmente se realiza con acenocumarol o Warfarina, manteniendo niveles de INR entre 2 – 3, aunque actualmente la aparición de los nuevos anticoagulantes (NACOS) permite optar por diferentes opciones terapéuticas, dependiendo de la situación clínica del paciente y las enfermedades intercurrentes25, 26. El uso de agentes trombolíticos como la estreptoquinasa y el t-PA debe restringirse a pacientes con TVP ileofemoral masiva o EP masiva e inestabilidad hemodinámica, debido a los importantes riesgos de sangrado asociados con la trombólisis. El tratamiento del TEV debe limitarse a pacientes seleccionados que requieren el rescate de la extremidad. En general, la terapia trombolítica está contraindicada en pacientes con cáncer con metástasis cerebrales que desarrollan TEV debido a su riesgo significativo de sangrado intracraneal. Sin embargo, la estratificación del riesgo puede ayudar a identificar subgrupos de pacientes con alto riesgo de muerte que podrían 81 obtener beneficio de la trombólisis sistémica. La tromboembolectomía quirúrgica se limita a pacientes con EP masiva que tienen contraindicaciones o que no responden a trombólisis, en centros que cuentan con los recursos disponibles. Para pacientes con eventos trombóticos recurrentes a pesar de la anticoagulación, se recomienda la colocación de filtro de cava. Pacientes neoplásicos en momento perioperatorio, deben recibir profilaxis antitrombótica con dispositivos de compresión neumática intermitente o medias elásticas de compresión, y heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. Los catéteres venosos centrales (CVC) se colocan con frecuencia en pacientes de UCI. Se ha estimado la tasa de trombosis de CVC entre 5% y 30%. La incidencia de trombosis relacionada con el catéter en pacientes con cáncer es mucho menor que la reportada con anterioridad, por lo tanto, la profilaxis de rutina con anticoagulación no está indicada13,61-63. Microangiopatías trombóticas: PPT y SUH se caracterizan por trombocitopenia, síntomas neurológicos, disfunción renal y fiebre. El diagnóstico se realiza mediante el examen del frotis periférico para detectar esquistocitos y verificación de trombocitopenia, medición de lactato deshidrogenasa (LDH), y ausencia de otra presentación clínica que podría explicar la patología. Los pacientes que reciben mitomicina C, bleomicina, cisplatino y tamoxifeno, así como población trasplantada de médula ósea tiene un mayor riesgo. Las manifestaciones clínicas a menudo no son obvias porque tienden a ocurrir en pacientes complicados, a menudo tratados con quimioterapia o radioterapia con varias comorbilidades que pueden oscurecer el diagnóstico. La anemia hemolítica microangiopática y la trombocitopenia suelen ser graves y la reticulocitosis suele estar presente, con niveles aumentados de LDH, reflejando hemólisis intravascular. El frotis de sangre periférica demuestra numerosos esquistocitos. El efecto total de la transfusión de plaquetas en PTT es incierto. Independientemente del tratamiento, el pronóstico de los pacientes con cáncer con púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico107 es pobre. A diferencia de la trombosis venosa, la trombosis arterial es mucho menos común en el cáncer. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente 82 con cáncer que presenta eventos embólicos isquémicos. La ecocardiografía es diagnóstica con el hallazgo de vegetaciones trombóticas estériles en válvulas cardíacas. La coagulación intravascular diseminada (CID) es un estado patológico, resultando en el consumo de factores de coagulación y anticoagulantes naturales. Aunque la fase inicial de la CID es trombótica, el consumo de los factores de coagulación, fibrinógeno y plaquetas, así como el aumento de la actividad fibrinolítica da como resultado la hemorragia. Algunas investigaciones han sugerido que casi todos los pacientes con cáncer tienen CID subclínica. Los trastornos asociados con la CID incluyen trombosis venosa recurrente, trombosis arterial periférica, trombosis cerebrovascular, enfermedad arterial diseminada con insuficiencia de órgano, isquemia periférica de las extremidades y gangrena. El cáncer metastásico es una causa frecuente de CID crónica. Aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer metastásico desarrollan trombosis. La CID aguda se produce cuando se libera una gran concentración de factor tumoral en un corto período de tiempo, y aunque puede ocurrir con tumores sólidos, se observa con más frecuencia en las neoplasias malignas hematológicas. En pacientes con cáncer, el diagnóstico de CID se realiza clínicamente y se corrobora mediante una serie de anomalías de laboratorio. No hay una sola prueba de laboratorio que pueda establecer o excluir el diagnóstico de CID. Se puede sospechar cuando hay un recuento de plaquetas inicial de menos de 100,000 / mm 3 o un rápido descenso en el recuento de plaquetas, prolongación del TP y TTPA y productos de degradación de fibrina en plasma y D-dímeros. Los niveles de fibrinógeno pueden permanecer en el rango normal frente a su consumo debido a la mayor síntesis de este reactivo de fase aguda. Un hallazgo de hipofibrinogenemia solo es útil diagnósticamente en casos muy graves de CID. Es importante repetir las pruebas para monitorear el escenario dinámico cambiante basado en resultados de laboratorio y manifestaciones clínicas. En general, el tratamiento de la CID se dirige contra el cáncer subyacente, pero se requiere manejo de apoyo para el sangrado o manifestaciones trombóticas. 83 Los pacientes de cáncer con CID que están sangrando o tienen un alto riesgo de sangrado deben recibir transfusiones de plaquetas para mantener el recuento de plaquetas por encima de 50,000 / ml y plasma fresco congelado (PFC) (dosis iniciales de 15 ml / kg, aunque una dosis de 30 ml / kg produce una corrección más completa de los niveles de factor de coagulación) si el TP o TTPA son prolongados. La respuesta a la terapia de transfusión debe ser monitoreada clínicamente y con pruebas de laboratorio108-109. Trombocitopenia Inducida por Heparina. Mediada por el sistema inmunitario, se presenta aproximadamente del 1% al 5% de pacientes que reciben heparina. Se produce cuando un paciente desarrolla anticuerpos IgG contra el complejo formado entre heparina y factor plaquetario 4 (PF4). Los anticuerpos activan las plaquetas a través de sus receptores FcgIIa, lo que finalmente resulta en un aumento de generación de trombina y desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad. El recuento de plaquetas por lo general cae a un valor alrededor de 60,000 / ml o el 50% del recuento de plaquetas inicial a los 5 o 10 días de inicio de la terapia con heparina. Puede desarrollarse dentro de las 24 primeras horas si ha habido exposición a la heparina durante los 3 meses anteriores. En ocasiones el recuento de plaquetas comienza a disminuir solo después de que se haya detenido la heparina (inicio tardío). Los principales factores de riesgo que predisponen al desarrollo incluyen el género (las mujeres tienen una mayor incidencia), el tipo de preparación de heparina (HNF bovina > HNF porcina > HBPM), la población de pacientes expuestos (postoperatorio > médico > embarazo), y duración del tratamiento. El “patrón oro" para el diagnóstico de laboratorio es la liberación de serotonina plaquetaria. Sin embargo, esta prueba es complicada y se realiza solo en unos pocos laboratorios. En la práctica clínica, se realiza el diagnóstico con un inmunoensayo dependiente del factor plaquetario positivo 4. El tratamiento consiste en suspender todas las formas de heparina y usar inhibidores directos de la trombina, que no tienen ninguna reactividad cruzada con los anticuerpos. La Warfarina debe ser evitada durante el episodio agudo, ya que disminuye el nivel de proteína C y predispone a trombosis 84 microvascular. Para pacientes que reciben Warfarina en el momento del diagnóstico, se recomienda la reversión de la anticoagulación con vitamina K110,111. 85 7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. La lesión renal aguda es una complicación común y temida en esta población. Los pacientes con cáncer que son admitidos en la UCI con insuficiencia renal aguda o debido a esta, o que la desarrollan durante su estancia en UCI suelen tener peores resultados, especialmente en presencia de disfunción multiorgánica. Hasta hace poco, seguía siendo motivo de controversia si estos pacientes se beneficiarían de terapia avanzada de soporte vital incluyendo terapia de reemplazo renal (TRR). Varios estudios en diferentes escenarios han demostrado que la presencia de un cáncer subyacente ya no puede considerarse una contraindicación para iniciar la TRR, ya que se han logrado establecer mejoras en el resultado112. El deterioro del estado funcional resultante del ingreso prolongado en UCI y la estancia hospitalaria junto con una recuperación incompleta o tardía en la función renal puede comprometer el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. Así, la identificación temprana de pacientes con riesgo de insuficiencia renal aguda seguidos de, cuando sea posible, medidas preventivas serán de importancia crítica para tratar de reducir la mortalidad asociada, morbilidad y carga económica en estos pacientes. La insuficiencia renal aguda puede ocurrir por invasión directa consecuencia del cáncer (es decir, una invasión maligna del riñón, obstrucción del tracto urinario) o indirecta (es decir, purpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, hipercalcemia), su tratamiento (nefropatía inducida por fármacos, síndrome de lisis tumoral), o asociado a complicaciones (shock séptico, insuficiencia cardíaca). Desafortunadamente, la sepsis es la causa principal más común de IRA en pacientes con cáncer, y en este contexto es mucho más difícil de prevenir y tratar que si fuese resultante por fármacos113. Definición e identificación temprana de la insuficiencia renal aguda. Una limitación importante para la correcta interpretación de los datos sobre la epidemiología de la insuficiencia renal aguda es el uso de diferentes 86 definiciones. La clasificación RIFLE (figura 5), es una definición de consenso que fue desarrollada por expertos. Esta definición, se modificó ligeramente y se cambió su nombre al sistema de diagnóstico y estadificación AKIN 114. Figura 5. Clasificación Insuficiencia Renal Aguda. Escala RIFLE114. Epidemiología de la Lesión Renal Aguda en Pacientes Oncológicos Críticos. Los pacientes oncológicos críticamente enfermos tienen una mayor incidencia de insuficiencia renal aguda tratados con TRR que los pacientes críticos sin enfermedad neoplásica. Es importante tener en cuenta que las diferencias en las tasas de estas dos poblaciones pueden ser debidas a sesgo de selección y tratamiento. Los pacientes con cáncer probablemente tienen mayor susceptibilidad a la infección, uso más frecuente de los antimicrobianos nefrotóxicos y fármacos quimioterapéuticos115. Indicadores pronósticos. Las tasas de mortalidad bruta en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda son sistemáticamente más altas en aquellos con cáncer que en los que no lo presentan. La presencia de cáncer por sí solo no es suficiente para denegar la TRS. EL resultado a largo plazo dependerá esencialmente de la gravedad de la 87 insuficiencia renal y del número y la gravedad de las disfunciones orgánicas asociadas, así como de su reversibilidad. Soares et al.116, describen en un período de 6 meses tasas de mortalidad en pacientes con cáncer críticamente enfermos con insuficiencia renal del 33% sin disfunción de órgano asociado y del 65%, 80% y 93% en aquellos con 1, 2 y 3 o más órganos disfuncionantes asociados respectivamente. El estado funcional y las comorbilidades asociadas tienen un impacto adverso adicional tanto en el resultado a corto como a largo plazo en los pacientes con cáncer. Se ha encontrado que los resultados son peores en pacientes que experimentan aumento del deterioro de la función renal a pesar del soporte vital avanzado en la UCI. La insuficiencia renal aguda inducida por sepsis se asocia a menudo con disfunción multiorgánica, mientras que esto será menor o rara vez en el caso de que sea causada por drogas nefrotóxicas. Soares et al., también encontraron que la edad de más de 60 años, bajo estado funcional, cáncer no controlado y 2 o más disfunciones orgánicas asociadas con insuficiencia renal fueron independientemente relacionadas con mortalidad a los 6 meses. Las tasas de supervivencia a 6 meses en los pacientes con ninguno o 1, 2 o 3 factores de riesgo fueron 62% y 16%, respectivamente, mientras que ninguno de los pacientes con más de 3 factores de riesgo sobrevivieron por más de 80 días. Estas cifras, sin embargo, suelen ser más pobres en series que incluyen exclusivamente pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron TRR. En el contexto de la ventilación mecánica, la disfunción orgánica múltiple, se ha asociado generalmente con una mortalidad hospitalaria de 85% a 95% en pacientes oncológicos críticamente enfermos. Aunque el deterioro del estado funcional y la recuperación incompleta de la función renal pueden poner en peligro la administración óptima de la quimioterapia y su posterior tratamiento a largo plazo, hasta la fecha no hay estudios que se hayan centrado específicamente en la morbilidad de pacientes con cáncer críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda. 88 Causas de Disfunción Renal Aguda en Pacientes Oncológicos Críticos. La insuficiencia renal aguda generalmente es el resultado de una combinación de agresiones nefrotóxicas en el paciente crítico. Aunque un insulto principal es a menudo identificable en la práctica diaria, puede ocurrir como consecuencia directa o indirecta del cáncer en sí, su tratamiento o complicaciones asociadas. Las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda en el cáncer se enumeran en la figura 613. Indirectly Related To The Underliying Malignancy Incidence Hypoperfusion/Shock 44-84% Sepsis 58-65% Cardiac Failure/ Cardiogenic Shock 16% Hemorrhagic Shock 2% Nephrotoxic Drugs 16-44% ANTIMICROBIAL AGENTS Vancomycin 25% Aminoglycosides 23% Amphotericin B 9% Radiographic Contrast Agents 4-16% Chemotherapeutic agents 2-3% Methotrexate 2% Cisplatine 1% Other 2-3% Post Allogenic TMO 9-12% Sinusoidal Obstruction Syndrome 8% Hemolytic Uremic Syndrome 5% DIRECTLY RELATED TO THE UNDERLYING CANCER Tumor Lysis Syndrome 3-42% DIC/TMA 30% Urinary Tract Obstruction 5-16% Multiple Myeloma Kidney 2-11% Hypercalcemia 5% Other 5% Figura 6. Causas comunes de insuficiencia renal aguda en paciente oncológico. Lista basada en 5 estudios de cohortes que solo incluyen pacientes oncológicos13. 89 La sepsis es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda seguida de drogas nefrotóxicas. El tumor subyacente rara vez suele causar insuficiencia renal por invasión directa del riñón. Desde la introducción generalizada de bifosfonatos, la insuficiencia renal inducida por hipercalcemia se ha vuelto relativamente poco frecuente. En este contexto se resuelve con rehidratación agresiva y administración intravenosa de bifosfonatos dentro de las primeras 48 a 72 horas. Cabe destacar que la sepsis y, particularmente sepsis grave y shock séptico, son el factor contribuyente principal más común para el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes oncológicos críticos. Pacientes con neoplasias hematológicas, que a menudo experimentan una mayor duración de la neutropenia en comparación con pacientes de tumores sólidos, están en riesgo particularmente alto de sepsis bacteriana. Aunque los pacientes neutropénicos sin duda son más susceptibles a la infección, sin embargo, ya no es evidente el mal pronóstico una vez admitidos en UCI, incluso en presencia de insuficiencia renal aguda. La mejoría más obvia se observó en pacientes que no requirieron TRR. Otro factor subestimado que puede haber contribuido a esta mejora puede ser el diagnóstico precoz y la mejor comunicación entre médicos de cuidados críticos y hemato-oncólogos. La trasferencia rápida a la UCI puede ser de suma importancia en la sepsis, sobre todo en pacientes refractarios a volumen, que tienen un riesgo particular de insuficiencia renal. Vigilancia estrecha combinada con reanimación agresiva con el objetivo de preservar la perfusión adecuada de órganos vitales e inicio temprano de mecanismos no invasivos, puede prevenir un mayor deterioro de la función orgánica (y renal), y el posterior inicio de medidas avanzadas, como la TRR y la ventilación mecánica invasiva. Los estudios futuros deben tener como objetivo evaluar el impacto del volumen, derivación temprana a la UCI y modalidades de reanimación en la incidencia de IRA y mortalidad en pacientes oncológicos con sepsis. Además de la vasodilatación sistémica y la consiguiente disminución de la circulación efectiva, en la sepsis se pueden asociar inflamación, daño endotelial y la formación de trombos en la microcirculación que pueden predisponer aún 96 Riñón de Mieloma Múltiple. La insuficiencia renal aguda es una característica común del mieloma múltiple y, a menudo, proporciona una pista para el diagnóstico de esta enfermedad, particularmente en presencia de una alta concentración total de proteínas en suero. El 52% de los pacientes con mieloma múltiple pueden tener una función renal normal en su presentación y, según la definición, entre el 20% y el 46% de los pacientes con mieloma múltiple de novo presentan insuficiencia renal. Alrededor del 32% al 44% de los pacientes con mieloma múltiple críticamente enfermos reciben TRR durante su estancia en la UCI. La insuficiencia renal aguda parece estar correlacionada con una masa tumoral alta, porque se observa con mayor frecuencia en pacientes con un alto grado de proteínas de cadena ligera en orina, LDH sérica alta, lesiones óseas múltiples, o extensa plasmocitosis ósea. La reversibilidad de la insuficiencia renal proporciona más información sobre el pronóstico a largo plazo que la respuesta a la quimioterapia en pacientes con mieloma múltiple. Similar a la nefropatía por SLT y metotrexato que causa insuficiencia renal secundaria a cristalización intrarrenal de ácido úrico y del fármaco o sus metabolitos, respectivamente, el mieloma múltiple causa obstrucción tubular intrarrenal a través de la formación de moldes de cadenas en su luz. Con normalidad, se eliminan rápidamente de la circulación por la depuración renal, sin embargo, en pacientes con mieloma múltiple las concentraciones séricas de estas moléculas puede ser varios miles de veces más altas de lo normal. Esta nefropatía ha sido tradicionalmente considerada la causa más común de insuficiencia renal en pacientes con mieloma múltiple, y se han realizado esfuerzos sustanciales para tratar de disminuir las concentraciones de cadena ligera en suero y posteriormente mejorar la función renal. Durante muchos años, la plasmaféresis en combinación con la quimioterapia se consideró el tratamiento estándar. Sin embargo, se ha puesto en duda la plasmaféresis, ya que, en el daño tubular irreversible debido a un retraso de tiempo en el diagnóstico del mieloma múltiple y eliminación insuficiente de cadenas ligeras libres monoclonales por esta técnica, puede inferir en la mala respuesta al tratamiento. La eficacia de la plasmaféresis puede alterarse por otros medios, amiloidosis de cadena pesada, glomeruloesclerosis nodular asociada, 97 enfermedad por depósito de cadena pesada, daño tubular proximal agudo con o sin Síndrome de Fanconi, nefritis intersticial tubular aguda, crioglobulinemia, hiperviscosidad (que ocurre con mayor frecuencia en los isotipos IgA e IgG3), infiltración de células plasmáticas y amiloidosis vascular. Dada la compleja patogenia multifactorial del riñón de mieloma múltiple y más particularmente, porque la quimioterapia no puede contener rápidamente las cadenas clonales ligeras y pesadas, no se debe esperar una rápida recuperación de la función renal durante la estancia en UCI para iniciar el tratamiento, incluso después del inicio de la quimioterapia128,129. Quien Debería Beneficiarse de Terapias Avanzadas Incluyendo Terapia de Remplazo Renal. De los datos mencionados anteriormente, debe quedar claro que la presencia de cáncer por sí solo ya no puede considerarse una contraindicación para iniciar la TRR en estos pacientes. Además, la supervivencia a largo plazo ya no es excepcional, incluso en múltiples pacientes con cáncer y disfunción multiorgánica que requieren TRR, al menos en el contexto de shock séptico fuera del entorno del trasplante hematopoyético. Sin embargo, estos resultados no deben utilizarse para garantizar una perseverancia terapéutica poco realista o para no iniciar cuidados paliativos en pacientes con cáncer que se encuentran en una situación terminal. Las medidas de apoyo deben estar en equilibrio con la supervivencia esperada a largo plazo y la calidad de vida. Sin embargo, el pronóstico y posterior inicio o retirada del tratamiento sigue siendo una decisión difícil en la práctica diaria. Además del estado del cáncer y el pronóstico a largo plazo esperado, el número de órganos disfuncionantes y, más particularmente, su potencial reversibilidad son importantes factores a tener en cuenta. La potencial mejora, depende en gran medida de la disponibilidad y el inicio oportuno de un tratamiento eficaz de la causa que origina la disfunción multiorgánica o insuficiencia renal aguda (sepsis, SLT), o eliminación del agente causante (ácido úrico, nefropatía de cadena ligera, fármacos) por TRR, plasmaféresis u otros medios. En pacientes que progresan a disfunción 98 multiorgánica a pesar de estas medidas, el estado del cáncer subyacente será más importante en la decisión de qué hacer, porque la estancia prolongada en la UCI y la enfermedad crónica pueden comprometer la futura administración de quimioterapia. La falta de disponibilidad de un tratamiento eficaz está asociada con un pronóstico desfavorable en el contexto de fallo multiorgánico. La UCI debe tener unos criterios de ingreso base muy selectivos. Por supuesto, la calidad de vida percibida por el paciente y, sobre todo, las preferencias del paciente o sus familiares también deben tenerse en cuenta. Proporcionar la atención adecuada a estos pacientes solo es posible después de una comunicación honesta con respecto a los escenarios más probables de su enfermedad. Para lograr este objetivo, es necesaria una colaboración estrecha entre la UCI, hematooncólogos y nefrólogos. En caso de duda, 3 días de ingreso en la UCI pueden ser considerados1,13,14,130. 99 8. EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS. Los pacientes con cáncer corren el riesgo de sufrir varias emergencias que ponen en peligro la vida, incluyendo eventos cardiológicos, neurológicos e infecciosos. Muchas de estas situaciones de alto riesgo se pueden prevenir de manera efectiva si se reconocen de inmediato y se tratan de manera urgente. Hipercalcemia. La hipercalcemia es una de las emergencias oncológicas más frecuentes. La incidencia varía ampliamente y puede ocurrir hasta en el 30% de todos los pacientes con cáncer en algún momento del curso de la enfermedad. La hipercalcemia en pacientes con cáncer puede estar mediada por varios mecanismos diferentes, incluidos factores relacionados con el tumor, como la secreción de hormona paratiroidea (PTH), sobreproducción de vitamina D, o efecto osteolítico directo del tumor en el hueso. La hipercalcemia mediada por PTHrP (producción tumoral), es, con mucho, el mecanismo más común, y representa el 80% de todos casos. PTHrP funciona de manera muy similar a la PTH, lo que provoca un aumento de la reabsorción del calcio de los huesos y aumento de la retención renal de calcio. Los tumores más comúnmente asociados son de histología escamosa, generalmente pulmón, esófago, cabeza y cuello, y cérvix. El carcinoma de ovario, endometrio y renal también pueden producir hipercalcemia a través de este mecanismo. Los tumores que producen en exceso PTH en sí, en lugar de la PTHrP, son raros. Alrededor del 15% de los pacientes con hipercalcemia tienen tumores que conducen a un exceso de producción de la forma activa de vitamina D. Los linfomas son particularmente reactivos secretando la forma activa de la vitamina D, que conduce a un aumento de la reabsorción de calcio y fosforo a nivel renal, alteración del metabolismo óseo y aumento de la eficiencia de la absorción intestinal de calcio, lo que lleva a la hipercalcemia. 100 Los cánceres que tienen tendencia a metastatizar al hueso pueden conducir a osteoporosis local, activación de las células líticas y producción de hipercalcemia. Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia son vagas e inespecíficas, a menudo confundidas con muchas otras condiciones comórbidas presentes en el paciente con cáncer avanzado. La tasa de aumento del nivel de calcio es más importante que la absoluta. Los niveles altos pueden estar bien tolerados si la elevación es lenta y prolongada. Los síntomas más comunes son estreñimiento, letargo, dolor abdominal y poliuria. El electrocardiograma puede mostrar un intervalo QT acortado y pueden producirse arritmias. También pueden aparecer convulsiones, coma y muerte si no se toman medidas correctoras. La mejor manera de diagnosticar la hipercalcemia es obtener un nivel de calcio total ionizado. La medición del nivel de calcio puede no ser tan precisa, debido a cambios en las proteínas plasmáticas, particularmente la albúmina. Aunque se utilizan fórmulas para la corrección de calcio de acuerdo con los niveles de albúmina, sólo nos ayuda para realizar aproximaciones. Aunque la PTHrP es el mecanismo más común para la hipercalcemia en pacientes con cáncer, el hiperparatiroidismo primario coexistente debe ser considerado en el diagnóstico diferencial. La piedra angular del tratamiento de la hipercalcemia es una hidratación adecuada, dependiendo del estado cardiovascular del paciente. Una vez que la repleción de volumen intravascular adecuada se ha logrado, se deben usar diuréticos de asa para facilitar la excreción de calcio. Unos de los agentes farmacológicos más útiles para el tratamiento de la hipercalcemia son los bifosfonatos131,132. Hiponatremia. La hiponatremia es común en pacientes con cáncer y se define como una concentración de sodio sérico inferior a 136 mmol / l. La causa más común es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). La hiponatremia se puede clasificar como leve si el nivel de sodio está entre 135 y 101 131 mmol / L, moderado si el nivel es de 130 a 126 mmol / L y severo si es menor de 125 mmol / L. La hiponatremia grave puede ser potencialmente mortal, especialmente si el inicio es agudo. El SIADH puede surgir del propio tumor o ser consecuencia de los tratamientos. Muchos tumores diferentes pueden producir activamente hormona antidiurética (ADH), pero clásicamente está asociado con cánceres de pulmón de células pequeñas, otros tumores pulmonares, duodenales, pancreáticos, genitourinarios y de cabeza y cuello. Ciertos quimioterápicos, en particular el cisplatino, ciclofosfamida y vincristina, pueden estimular la producción excesiva de ADH o potenciar su actividad. Estas drogas también son emetizantes, y la náusea en sí misma es un potente estímulo para la liberación de ADH. La hiponatremia leve puede manifestarse como cansancio excesivo, dificultad para concentrarse y dolor de cabeza y calambres musculares. Un síntoma peculiar pero poco frecuente de es la disgeusia. La hiponatremia más grave puede manifestarse con síntomas neurológicos difusos, como confusión, alucinaciones, convulsiones, coma y muerte. SIADH se diagnostica cuando un paciente clínicamente euvolémico sin alteraciones en la función suprarrenal y tiroidea tiene una osmolalidad sérica efectiva disminuida de menos de 275 mOsm / kg y un aumento de la osmolalidad urinaria de más de 100 mOsm / kg de agua. Adicionalmente, el sodio en la orina debe ser superior a 40 mmol / L cuando la ingesta no es excesiva. El tratamiento definitivo de SIADH en el paciente con cáncer es la eliminación de la enfermedad subyacente. En caso de hiponatremia sintomática, el tratamiento rápido es obligatorio. El tratamiento de la hiponatremia sintomática se asocia con mejores resultados, incluso cuando la hiponatremia es crónica. En los casos más graves, el sodio sérico debe restaurarse utilizando solución salina al 3% con cautela. Una corrección demasiado rápida, especialmente si es de larga duración, puede derivar en mielinosis pontina central (MPC), una condición neurológica debilitante133,134.. 102 Emergencias Cardiacas. La vena cava superior (VCS) se comprime fácilmente por tumores que surgen del pulmón, estructuras mediastínicas, o ganglios linfáticos. Las enfermedades malignas son la causa más común, pero también puede verse con trombosis de dispositivos de acceso venoso. El tipo de cáncer más asociado a esta patología es el cáncer de pulmón de células no pequeñas, seguido del linfoma no Hodgkin, que representa aproximadamente el 10% de todos los casos. Curiosamente, el linfoma de Hodgkin, rara vez se asocia, aunque a menudo tiene una localización mediastínica. El Síndrome de vena cava superior (VCS) cursa con edema en la parte superior del cuerpo, particularmente en la cabeza y el cuello. Puede ser lo suficientemente significativo como para comprometer la vía aérea, causando disnea y estridor, y compromiso de la luz faríngea, causando disfagia. Puede haber edema en brazos y dilatación venosa cutánea ya que el retorno venoso esta desviado alrededor de la obstrucción. Los síntomas más preocupantes son los neurológicos, como cefalea, confusión o incluso coma, lo que sugiere isquemia cerebral. Esta entidad no se considera una verdadera emergencia oncológica a menos que los síntomas neurológicos estén presentes. Sin embargo, su presencia es, en sí misma, un marcador de mal pronóstico. Si existe una verdadera emergencia, se puede colocar una endoprótesis de emergencia en la VCS. La terapia dirigida a la causa subyacente, hace que los síntomas mejoren rápidamente si el tumor es sensible. Otra entidad que pueden desarrollar los pacientes oncológicos es el derrame pericárdico, como resultado de metástasis, diversos tratamientos o extensión directa del tumor al espacio pericárdico. Las neoplasias malignas primarias del pericardio son raras. De estos, el mesotelioma es el más común, y casi siempre es irresecable e incurable. Los derrames grandes pueden ser asintomáticos si se acumulan lentamente, pero rápidamente la acumulación de líquido puede conducir a taponamiento cardíaco, aunque sea en cantidades pequeñas. Se estima que, si un derrame 103 ocurre lentamente, el pericardio puede acomodarse, hasta 2 litros de líquido sin comprometer la función ventricular. La tríada de Beck clásica, venas del cuello distendidas, precordio silencioso e hipotensión en el taponamiento cardíaco rara vez se ve en la enfermedad maligna, ya que la acumulación de líquido tiende a ser subaguda en lugar de aguda. Los pacientes suelen quejarse de falta de respiración, molestias en el pecho y fatiga. Un electrocardiograma (ECG) tiende a mostrar complejos de bajo voltaje con cambios de ST-T no específicos. Se pueden ver voltajes alternantes en pacientes con un derrame pericárdico grande, pero esto no es diagnóstico. La ecocardiografía es útil para hacer el diagnóstico de derrames y demostrar la fisiopatología del taponamiento y también como guía en el drenaje del fluido. La ventana pericárdica toracoscópica es una cirugía segura y altamente eficaz como alternativa de tratamiento en estos pacientes58-61,135,136. Síndrome de Lisis Tumoral. El síndrome de lisis tumoral, resulta de la rápida descomposición celular con la liberación de grandes cantidades de ácidos nucleicos, fósforo y potasio en la circulación. A pesar de que comúnmente se ha visto después de la administración de quimioterapia para tumores altamente sensibles como las leucemias y los linfomas, se ha reportado que el síndrome de lisis tumoral espontáneo ocurre en una amplia variedad de tumores, más comúnmente aquellos con un patrón de crecimiento rápido, el clásico ejemplo es el linfoma de Burkitt. Los ácidos nucleicos se degradan rápidamente en ácido úrico, que no es soluble en agua. La precipitación de cristales de ácido úrico puede ocurrir en muchos órganos, incluidos los riñones (causando insuficiencia renal), el sistema de conducción cardíaca (causando arritmias) y los espacios articulares (provocando un brote agudo de gota). La hiperfosfatemia grave puede conducir a insuficiencia renal por precipitación en los túbulos cristales de fosfato de calcio. Este compuesto puede depositarse 104 en el corazón, causando arritmias. La hiperpotasemia aguda y grave también puede producir la muerte por arritmias. El síndrome de lisis tumoral (figura 7), se define por criterios de laboratorio y clínicos. Los signos y síntomas se relacionan con la alteración del electrolito subyacente y el metabolismo anormal. La medida más importante es asegurar una hidratación adecuada126,137. Figura 7. Tratamiento de las alteraciones metabólicas del síndrome de lisis tumoral13. Compresión Medular. Es una complicación neurológica devastadora que ocurre más comúnmente cuando neoplasias metastatizan en la columna vertebral, con la subsiguiente erosión en el espacio epidural causando compresión de la médula espinal. En raras ocasiones, los tumores metastatizan directamente en el tejido epidural o intradural. Aunque todos los tipos de tumores tienen el potencial de causar este síndrome, mama, próstata y pulmón son los que más frecuentemente lo producen. El 15% de los casos ocurre por la propagación de una lesión paravertebral en el canal espinal a través de un espacio intervertebral, comprimiendo 105 directamente la médula espinal. Este mecanismo es más comúnmente visto en neuroblastomas y linfomas. En casos raros, se producen metástasis directamente en la médula espinal y meninges. La compresión aguda causa oclusión del plexo venoso epidural, que compromete la barrera de la médula espinal y la sangre, lo que se traduce en inflamación y edema vasogénico. En esta etapa, el daño a menudo se puede revertir con corticosteroides. Cuando el flujo sanguíneo arterial se deteriora debido a la compresión, se produce isquemia en la columna vertebral, infarto y daño irreversible138. La presentación clínica más común es el dolor de espalda, que se presenta en aproximadamente 90% de los casos. Se conoce un diagnóstico previo de malignidad en la mayoría de los casos, aunque puede ser la forma de presentación inicial. Varios niveles están involucrados en casi la mitad de los pacientes. El cáncer de mama y de pulmón tienden a metastatizar con mayor frecuencia en la región torácica, mientras que los carcinomas de colon y pélvicos tienden a desarrollar metástasis a nivel lumbosacro. Otros síntomas de presentación incluyen déficit motor, deficiencia sensorial y disfunción autonómica. El gold estándar para el diagnóstico es la resonancia magnética. Las radiografías simples no son adecuadas para hacer el diagnóstico y tienen una tasa de falsos negativos del 10% al 17%, por lo que no debe utilizarse para descartar la compresión. Los corticosteroides son un tratamiento de primera línea para la mayoría de estos pacientes. Reducen el edema vasogénico y la inflamación. El indicador pronóstico más importante para el resultado ambulatorio es la función motora previa al tratamiento. El inicio inmediato de la terapia es de suma importancia. Aunque el uso de dosis altas se sigue debatiendo. Se han realizado estudios para determinar la dosis óptima de dexametasona, no existiendo consenso actual. En pacientes que presentan paraplejia o síntomas rápidamente progresivos, la radioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento. En el pasado, 112 obstrucción, que posteriormente se puede complementar con tratamientos quimioterápicos150. 113 9. PROBLEMAS AL FINAL DE LA VIDA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. Durante la última década, la probabilidad de sobrevivir a un ingreso en UCI por cáncer, ha mejorado. Esta tendencia puede atribuirse a tres factores. Primero, mejora en el tratamiento de tumores sólidos y neoplasias hematológicas, en segundo lugar, el ingreso anterior a la UCI se ha traducido en mejores tasas de supervivencia y en tercer lugar, mejoras en la selección de pacientes que puedan beneficiarse de la admisión en la UCI. A pesar de los factores anteriores, algunos pacientes oncológicos morirán durante su estancia en el hospital. Dado que la mayoría de las muertes ocurrirán después de limitar o retirar el soporte vital, se debe prestar atención a las familias y al enfermo para tratar los problemas al final de la vida en pacientes oncológicos críticamente enfermos. Hay que asegurar que las reuniones familiares multidisciplinares sean convocadas para discutir el final de la vida. Es esencial apoyar al paciente y a la familia del paciente, respetar creencias y valores espirituales, y asegurar un buen manejo del dolor y los síntomas acompañantes. El uso de protocolos facilita una transición suave y reduce potencialmente la variabilidad entre los diversos profesionales sanitarios151,152. Criterios de Admisión a la UCI y de Transición a la Medicina Paliativa. El primer factor para considerar es el criterio utilizado para determinar la admisión de un paciente a UCI. Los criterios pueden variar según el tipo de hospital. La mayoría de pacientes serán admitidos si su condición es médicamente reversible, pero no admitirán pacientes con solo opciones de tratamiento paliativo. Existe variación entre estas dos opciones de admisión. Se explica por la incertidumbre de la reversibilidad de la condición. Los pacientes ingresan en la UCI con la intención de realizar un tratamiento agresivo, pero cuando este falla, es el momento de iniciar una transición de curación a paliación. Aparentemente sencillo, sin embargo, esta decisión se retrasa a 114 veces por diferentes razones, entre ellas los diferentes puntos de vista y enfoques de los profesionales. Se debe dar a los pacientes el derecho de tomar decisiones con respecto a su atención médica, incluido el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento, y a prever un documento de actividades anticipadas153. Convocatoria de Reuniones Multidisciplinares con la Familia. Una vez que se ha tomado la decisión de pasar a la atención paliativa, es importante convocar una reunión familiar que incluya a miembros del equipo multidisciplinar. Idealmente, esta no debe ser la primera reunión con la familia convocada desde que el paciente ingresó en la UCI. Mularski et al154. recomiendan que las reuniones sean con el paciente y su familia para discutir los objetivos de la atención en la UCI, avanzar, planificar e identificar una persona responsable de la toma de decisiones. En otro estudio centrado en una intervención de comunicación intensiva, los investigadores recomendaron que se convocara una reunión familiar dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI. El propósito de la reunión es discutir los hechos, las opciones de tratamientos, la perspectiva del paciente sobre la muerte, y para ponerse de acuerdo sobre los criterios que determinarán el éxito o el fracaso de la atención. Además, tener reuniones con familiares de manera frecuente durante un ingreso en UCI, en lugar de tener solo una para discutir temas relacionados con el final de la vida, puede brindar una oportunidad para construir confianza entre el intensivista y la familia del paciente. Se recomienda la presencia del equipo multidisciplinario en la reunión familiar para proporcionar apoyo emocional a la familia del paciente, y el equipo pueda obtener información sobre sus valores y creencias. Es importante que antes de convocar la reunión familiar, los distintos proveedores de atención médica puedan reunirse para discutir la enfermedad del paciente, el pronóstico y las opciones de tratamiento y resolver cualquier desacuerdo antes de la reunión familiar. Si los desacuerdos aún persisten, se evitara debatir estos temas frente a la familia del paciente, ya que puede llevar a confusión y frustración de miembros de la familia155. 115 Facilitando una ''Buena Muerte '' en la UCI. Dado que la mayoría de las decisiones sobre el final de la vida en la UCI implicarán la retirada de un tratamiento, trasladar a un paciente fuera de la UCI puede ser difícil. En previsión de que el paciente no pueda ser trasladado fuera de la unidad, se debe preparar para la muerte del paciente en UCI. Cuando se considera retirar el soporte terapéutico, se deben usar protocolos para facilitar el proceso, lo que evita que el paciente y los miembros de la familia experimenten molestias, además de ayudar a los profesionales sanitarios con dilemas éticos, que pueden surgir durante el retiro del soporte vital. Un estudio de Hamric y Blackhall156, explorando perspectivas y experiencias de enfermeras y médicos que trabajan con pacientes terminales en una UCI, registraron que las situaciones más angustiosas para ambos grupos fueron las presiones para continuar tratamiento agresivo cuando consideraron que dicho tratamiento no estaba justificado. Los protocolos para retirar el soporte vital o la transición a cuidados paliativos, deben asegurarse de la existencia de documentos de voluntades anticipadas, la documentación en la historia clínica sobre el plan para la transición a los cuidados paliativos, disposición para hacer que el entorno sea lo más cómodos posible, periodos de visitas libres, manejo de síntomas, retirada del ventilador o ventilación no invasiva, y desactivación de dispositivos implantables. El proceso de limitación terapéutica comienza durante la reunión familiar que se convoca para discutir la transición a los cuidados paliativos. El proceso y cualquier cambio anticipado deben ser discutidos. 116 justificación 4 117 El tratamiento del cáncer ha variado ampliamente con la introducción de nuevos protocolos de tratamiento y de mayor intensidad, procedimientos quirúrgicos más agresivos y terapias de soporte más avanzadas; lo que ha producido una mejoría en el pronóstico y en la supervivencia libre de enfermedad, pero también ha aumentado el número de complicaciones asociadas tanto a la enfermedad como al tratamiento de ésta, que en su inmensa mayoría requieren atención en UCI. La disponibilidad de las UCIs ha sido poco factible para los pacientes críticamente enfermos por cáncer. Actualmente se ha confirmado que los pacientes con neoplasias malignas, con complicaciones potencialmente graves o mortales, se benefician del apoyo de Cuidados Intensivos aumentando la supervivencia en estos enfermos. Pero a pesar de todos estos avances, sigue existiendo controversia sobre cuál es el beneficio real que el tratamiento en UCI aporta a los pacientes neoplásicos tanto a corto, medio y largo plazo. Todos estos cambios empiezan a ser detallados en la bibliografía existente, sobre todo los criterios de admisión en UCI de estos enfermos. Por ello es preciso conocer en nuestro ámbito las admisiones de pacientes oncológicos con complicaciones potencialmente graves o mortales ingresados en la UCI para examinar la prevalencia, incidencia, tipos de tumor y complicaciones, proceso asistencial, características sociodemográficas y sanitarias, supervivencia, calidad de vida y supervivencia libre de enfermedad. Su conocimiento es de gran utilidad ya que no se disponen de datos al respecto en nuestro medio y permitirá en nuestro entorno implementar y optimizar los recursos e intervenciones sanitarias de la Unidad de Cuidados Intensivos en la asistencia a los enfermos oncológicos con el objetivo de realizar una práctica clínica actualizada y de calidad. La importancia de estos pacientes ha llegado a tal magnitud en las UCIs españolas, que la sociedad Española de Oncología Médica y la de Medicina Intensiva acaban de firmar (junio 2018) un convenio para el abordaje de estos pacientes. 118 PREGUNTA INVESTIGACIÓN 5 119 No hay argumentos sólidos que soporten la política de no admisión de un paciente con cáncer en UCI. Su mortalidad es elevada, pero comparable al de enfermedades severas no oncológicas, por lo que ¿Es adecuado el ingreso de un paciente oncológico en la Unidad de Cuidados Intensivos? 120 HIPOTESIS 6 121 HIPÓTESIS CONCEPTUAL O TEÓRICA: Los pacientes oncológicos que ingresan en UCI se benefician del apoyo de los cuidados críticos presentando tasas de supervivenvia más elevadas y mejora de calidad de vida, siendo sus índices de mortalidad intrahospitalarios no más elevados comparados con los pacientes críticamente enfermos con otras comorbilidades. HIPÓTESIS OPERATIVA O ESPECÍFICA: Asumiendo que es una población con una mortalidad elevada, se va a realizar un estudio observacional analítico de cohortes retrospectivo de esta población, para identificar las intervenciones realizadas, considerando que estas optimizarán su estado clínico y no corresponderán a intervenciones fútiles y posteriormente se va a llevar a cabo una comparación con un grupo control de pacientes no oncológicos ingresados en UCI con una razón de no oncológicos/oncológicos de 1. Considerando un riesgo de muerte en el primer año del 52% en expuestos (pacientes oncológicos que ingresan en UCI), y un riesgo del 28% en no expuestos (pacientes no oncológicos que ingresan en UCI) y estableciendo una razón entre expuestos y no expuestos de 1, en estas circunstancias se deben estudiar con un poder estadístico del 90% y un nivel de confianza del 95% al menos a 95 pacientes en cada grupo. 128 singularmente pequeña, destacando la industria agroalimentaria, de transformación de la madera y fabricación de muebles, y una participación destacada de la industria auxiliar de componentes de automoción y cuenta con interesantes valores para el turismo, ligados a sus propios recursos. Un alto porcentaje de trabajadores desarrollan su actividad en el sector público, siendo una de las provincias de España con menos porcentaje de analfabetos, junto con Cantabria y Palencia. 129 PACIENTES Y METODOS 10 130 1. PACIENTES: La selección y estudio de pacientes se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Santa Bárbara. Se estudió el pronóstico de los pacientes oncológicos críticos. 1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN: Se seleccionaron todos aquellos pacientes ingresados en UCI, que tenían como antecedente actual o pasado alguna neoplasia maligna, recogiendo los datos en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2013 y 31 diciembre de 2017. Los criterios de inclusión establecidos fueron: - Pacientes de ambos sexos ingresados en UCI, que con independencia del motivo de ingreso, presentaran como antecedente alguna neoplasia maligna (tumor solido o hematológico). - Al no poseer UCI pediátrica, debían tener 18 o más años. - Cada ingreso se considera nuevo episodio. Los criterios de exclusión para el estudio eran: • Imposibilidad para la recogida de todos los datos requeridos documentados en la Historia Clínica. • Exitus del paciente previo al ingreso en UCI. 1.2. TAMAÑO MUESTRAL: Se realizó una estimación del tamaño muestral partiendo de la hipótesis operativa establecida; resultando con un poder estadístico del 90% y un nivel de confianza del 95% necesario estudiar al menos a 95 pacientes en cada grupo. Se ha realizado el estudio completo en 245 pacientes, que han sido los pacientes ingresados en UCI con neoplasia grave actual o pasada, de los 269 que fueron incluidos en el estudio inicialmente. Además, se añadió un primer grupo control con 245 pacientes mediante muestreo probabilistico aleatorio, de 131 pacientes ingresados en UCI sin antecedentes oncológicos en el periodo de tiempo del estudio y un segundo grupo control con 245 pacientes mediante muestreo probabilistico aleatorio, ingresados en cualquier unidad médica o quirúrgica durante el periodo de tiempo reseñado (2013-2017) con diagnostico principal de neoplasia maligna. Fueron descartados para el estudio 24 pacientes por diferentes motivos que no permitieron completar la recogida de datos. 2. ME TODOS: 2.1. EQUIPAMIENTO GENERAL: Todos los aparatos utilizados en el estudio formaban parte de la dotación de equipamiento de la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital. Los datos analizados forman parte de la Historia Clínica del hospital y del registro del proceso de atención de los pacientes en UCI. 2.2. VARIABLES A ESTUDIO: Durante el estudio, se recogieron las siguientes variables en cada paciente con antecedentes oncológicos: 1. Socioculturales y ambientales: a) Número de historia clínica (NHC). Código de unidad. b) Sexo (hombre/mujer). c) Edad: años. Se realizó también una distribución por grupos de edad (según décadas y cuartiles). d) Hábitos tóxicos (si/no), especificando fumador actual o pasado (si/no) y alcohol (si/no). e) Fecha de ingreso. 2. Sanitarias: a. Antecedentes de enfermedad renal (si/no), especificando insuficiencia renal crónica (si/no) y hemodiálisis (si/no). 132 b. Antecedentes de enfermedad respiratoria (si/no), especificando concretamente: EPOC (si/no), asma (si/no), tuberculosis (si/no), fibrosis pulmonar (si/no) y se valorarán otros que puedan condicionar neoplasias. c. Antecedentes cardiovasculares (si/no), especificando: HTA (si/no), cardiopatía isquémica (si/no), dislipemia (si/no), insuficiencia cardíaca (si/no), diabetes (si/no), obesidad (si/no). d. Antecedentes cerebrovasculares (si/no), especificando ICTUS (si/no), AIT (si/no), Parkinson (si/no), Alzheimer (si/no), Esclerosis múltiple (si/no). e. Ingreso en UCI (señalar la procedencia del paciente): - Unidad médica. - Unidad Quirúrgica. - Otra UCI. - Comunidad. - Centro de larga estancia. f. Estancia en UCI: valorada en días de ingreso en UCI (cuadro de texto libre). g. APACHE II al ingreso. Realizado las primeras horas de ingreso (cuadro de texto libre). h. Mortalidad en UCI (si/no), especificando si ocurre en las primeras 72 horas (si/no). i. Mortalidad al alta de UCI (si/no), especificando si ocurre en los primeros 3 y 12 meses (si/no). j. Limitación de terapias de soporte vital (si/no). Se decide LTSV durante su estancia en UCI (tanto retirada de medidas como no iniciar medidas). k. Motivo de Ingreso en UCI (señalar el motivo de ingreso en UCI): - Post quirúrgico(si/no), especificando en caso positivo: • Relacionado con el cáncer. Ingresa para control postIQ tras cirugía de neoplasia. • No relacionado con el cáncer. Ingresa para control postIQ, pero cirugía no relacionada con la neoplasia. 133 - Otros no relacionados con cáncer (si/no), detallando motivo médico(si/no), coronario (si/no) o traumatológico (si/no). - Relacionado con el cáncer (si/no), especificando en caso positivo: • Insuficiencia respiratoria aguda • Sepsis/ shock séptico • Shock hemorrágico • Coma • Fracaso renal agudo • Trastornos metabólicos • Quimioterapia en UCI • Otros (cuadro de texto libre). l. Tipo de tumor: - Tumor de origen desconocido. - Sistema nervioso central. - Cavidad oral – Laringe. - Tiroides. - Esófago. - Broncopulmonar. - Estómago. - Corazón. - Estómago. - Intestino delgado. - Hígado. - Vesícula biliar - Vías biliares. - Páncreas. - Colon. - Recto. - Glándulas suprarrenales. - Riñón. - Vejiga - vías urinarias. - Próstata. - Testículos. 134 - Mama. - Ovario. - Endometrio. - Cérvix. - Vulva/Vagina. - Piel. - Hueso. - Musculo. - Leucemia aguda. - Linfoma. - Mieloma múltiple. - Leucemia crónica. - Otras localizaciones: especificar. m. Extensión en el momento del ingreso: - Locorregional (si/no). - Metastático (si/no). n. Año de diagnóstico del tumor. o. Tipo de tratamiento oncológico que el paciente se encuentra recibiendo al ingreso en UCI (señalar el tipo de tratamiento): - Pendiente de iniciar tratamiento: No ha recibido ningún tratamiento para el cáncer - Tratamiento neoadyuvante: Tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal (cirugía o radioterapia). - Tratamiento adyuvante: Tratamiento adicional para el cáncer que se administra después del tratamiento primario (cirugía o radioterapia) para disminuir el riesgo de que el cáncer recidive. - Tratamiento con QT-RT e intención radical: Quimio o radioterapia con intención curativa. - Tratamiento quirúrgico con intención curativa. - Tratamiento con primera o sucesivas líneas de enfermedad metastásica: Tratamientos para neoplasias avanzadas. - Tratamiento sintomático: Solo tratamiento para control de síntomas. Por ejemplo, dolor. 135 - Trasplante de médula ósea - Otros: Puede incluir hormonoterapia, inmunoterapia. - NO requieren tratamiento por estar en remisión completa. p. Desarrollo de neutropenia en UCI (si/no). Paciente que, no habiendo ingresado con neutropenia, la desarrolla durante su estancia en la Unidad: recuento de neutrófilos inferior a 500/ mm3 en términos absolutos. - Si (fecha). q. Quimioterapia en UCI. Recibe durante su estancia en UCI al menos un ciclo de quimioterapia o radioterapia. (si/no). r. Síndrome de lisis tumoral. (según British Journal of haematology 2004; 127(1):311) (si/no). s. Complicación relacionada con el tumor: (si/no). Especificar en caso afirmativo (cuadro de texto libre). t. Fallo multiorgánico durante el ingreso en UCI. u. Necesidad de ventilación mecánica (si/no). Especificar en caso afirmativo si se ha realizado traqueostomía (si/no). v. Uso de sedoanalegesía (si/no). w. Empleo de aminas (si/no). x. Desarrollo de Insuficiencia Renal durante el ingreso (según clasificación KDIGO) (si/no). Especificar en caso afirmativo terapia renal sustitutiva. y. Nutrición parenteral (si/no). z. Catéter venoso central (si/no). aa. Marcapasos temporal/definitivo (si/no). bb. Catéter arterial (si/no). cc. Transfusión (si/no). dd. Presencia de infección durante su estancia en UCI (si/no). En caso afirmativo: - Adquirida en UCI (si/no). - Muestra microbiológica. - Tipo de germen aislado. - Vigilancia epidemiológica (si/no). - Tipo de germen aislado vigilancia. 136 Además, se recogieron las siguientes variables en cada paciente no oncológico ingresado en UCI: 1. Socioculturales y ambientales: a. Número de historia clínica (NHC). Código de unidad. b. Sexo (hombre/mujer). c. Edad: años. Se realizó también una distribución por grupos de edad (según décadas y cuartiles). d. Hábitos tóxicos (si/no), especificando fumador actual o pasado (si/no) y alcohol (si/no). e. Fecha de ingreso. 2. Sanitarias: a. Antecedentes de enfermedad renal (si/no), especificando insuficiencia renal crónica (si/no) y hemodiálisis (si/no). b. Antecedentes de enfermedad respiratoria (si/no), especificando concretamente: EPOC (si/no), asma (si/no), tuberculosis (si/no), fibrosis pulmonar (si/no) y se valorarán otros que puedan condicionar neoplasias. c. Antecedentes cardiovasculares (si/no), especificando: HTA (si/no), cardiopatía isquémica (si/no), dislipemia (si/no), insuficiencia cardíaca (si/no), diabetes (si/no), obesidad (si/no). d. Antecedentes cerebrovasculares (si/no), especificando ICTUS (si/no), AIT (si/no), Parkinson (si/no), Alzheimer (si/no), Esclerosis múltiple (si/no). e. Ingreso en UCI (señalar la procedencia del paciente): - Unidad médica. - Unidad Quirúrgica. - Otra UCI. - Comunidad. - Centro de larga estancia. f. Estancia en UCI: valorada en días de ingreso en UCI. g. APACHE II al ingreso. Realizado las primeras horas de ingreso. h. Mortalidad en UCI (si/no), especificando si ocurre en las primeras 72 horas (si/no). 137 i. Mortalidad al alta de UCI (si/no), especificando si ocurre en los primeros 3 y 12 meses (si/no). j. Limitación de terapias de soporte vital (si/no). Se decide LTSV durante su estancia en UCI (tanto retirada de medidas como no iniciar medidas). k. Motivo de Ingreso en UCI (señalar el motivo de ingreso en UCI): • Post quirúrgico • Insuficiencia respiratoria aguda • Sepsis/ shock séptico • Shock hemorrágico • Coma • Fracaso renal agudo • Trastornos metabólicos • Traumatológico • Coronario • Otros. l. Desarrollo de neutropenia en UCI (si/no). Paciente que, no habiendo ingresado con neutropenia, la desarrolla durante su estancia en la Unidad: recuento de neutrófilos inferior a 500/ mm3 en términos absolutos. Si (fecha). m. Fallo multiorgánico durante el ingreso en UCI. n. Necesidad de ventilación mecánica (si/no). Especificar en caso afirmativo si se ha realizado traqueostomía (si/no). o. Uso de sedoanalegesía (si/no). p. Empleo de aminas (si/no). q. Desarrollo de Insuficiencia Renal durante el ingreso (si/no). Especificar en caso afirmativo terapia renal sustitutiva. r. Nutrición parenteral (si/no). s. Catéter venoso central (si/no). t. Catéter radial (si/no). u. Transfusión (si/no). v. Marcapasos temporal/definitivo (si/no). 144 5. ESTUDIO PILOTO: Realizado con los 50 primeros casos, nos permitió mejorar el proyecto de investigación con recodificación de variables y corregir y adecuar el diseño y los objetivos. 145 RESULTADOS 11 146 245 245 245 Pacientes Incluidos en el Estudio. Oncológicos UCI. No Oncológicos UCI. Oncológicos Unidad de Hospitalización. Se analizan 735 pacientes, divididos en tres grupos de estudio. • Pacientes oncológicos ingresados en UCI. Se seleccionaron todos aquellos pacientes ingresados en UCI, que tenían como antecedente actual o pasado alguna neoplasia maligna, recogiendo los datos en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2013 y 31 diciembre de 2017. Inicialmente se recogen 269 pacientes. Fueron descartados para el estudio 24 pacientes por diferentes motivos que no permitieron completar la recogida de datos, quedando una cohorte final de 245 pacientes. • Pacientes no oncológicos ingresados en UCI. Primer grupo control con 245 pacientes seleccionados mediante muestreo probabilistico, de pacientes ingresados en UCI sin antecedentes oncológicos en el periodo de tiempo reseñado en el estudio. • Pacientes oncológicos ingresados en Unidad Médica o Quirúrgica. 245 pacientes seleccionados mediante muestreo probabilistico, de pacientes no ingresados en UCI con antecedentes oncológicos en el periodo de tiempo reseñado en el estudio. Figura 8. Distribución de los grupos de estudio. 147 ESTADI STICA DESCRIPTIVA: 1.PACIENTES ONCOLÓGICOS INGRESADOS EN UCI 1.1. DATOS INICIALES GENERALES Y ANTECEDENTES PERSONALES. 1.1.1. EDAD: La edad media era de 71,71 años ( 10,58). El rango de edad estuvo entre los 32 y los 94 años. 1.1.2. SEXO: El 64,4% son hombres y el 35,6% mujeres; siendo 158 y 87 pacientes respectivamente. Figura 9. Distribución de la serie por sexo. 1.1.3 HABITOS TOXICOS: Se registró hábito tóxico como antecedente o actual en 103 pacientes (42%). De ellos 97 presentaban hábito tabáquico (39,6%) y 39 hábito enólico (15,9%), coexistiendo ambos hábitos tóxicos en 33 pacientes (13,4%). 158 87 Hombres Mujeres Distribución Por Sexo 148 NO 58% SI 42% Habitos Tóxicos Figura 10. Distribución de la serie por presencia de hábitos tóxicos. Figura 11. Distribución de los hábitos tóxicos. 1.1.4 COMORBILIDADES PREVIAS: Los pacientes con antecedentes respiratorios conocidos eran 40 (16,3%). Valorando las principales patologías respiratorias referidas distinguimos: 97 39 33 Hábito tabáquico Hábito enólico Ambos Hábitos Tóxicos 149 • Antecedente conocido de EPOC: 37 pacientes (15,1%). • Pacientes asmáticos: 3 (1,2%). Presentaban insuficiencia renal crónica 21 pacientes (8,7%). Se registró patología cardiovascular conocida en 176 pacientes (71,8%). Entre estos antecedentes destacan: • Hipertensión arterial: 149 pacientes (60,8%). • Dislipemia: 75 pacientes (30,6%). • Diabetes Mellitus: 74 pacientes (30,2%). • Cardiopatía isquémica: 55 pacientes (22,4%). En el caso de los antecedentes cardiovasculares, la mayoría tenían patologías solapadas, sobre todo con el caso de la hipertensión arterial. Figura 12. Factores de riesgo de patología cardiovascular. Los pacientes con antecedentes de patología neurológica fueron 13 (5,3%). Valorando las principales patologías registradas distinguimos: • Accidente cerebro vascular Isquémico/Hemorrágico: 12 pacientes (4,9%). • Alzheimer: 1 paciente (0,4%). 149 75 74 55 HTA Dislipemia Diabetes Cardiopatia Patología Cardiovascular 150 Figura 13. Antecedentes patológicos. 1.2. DATOS REFERIDOS AL INGRESO. 1.2.1. AÑO DE INGRESO: Ingresaron durante 2013 53 pacientes (21,6%), 52 en 2014 (21,2%), 37 en 2015 (15,1%), 41 en 2016 (16,7%) y 62 en 2017 (25,3%). Figura 14. Distribución por año de ingreso. 1.2.2. PROCEDENCIA: Los ingresos procedentes de la comunidad fueron 81 (33,1%), 60 (24,5%) procedían de unidad médica de hospitalización, 100 (40,8%) correspondían a los ingresos procedentes de unidades quirúrgicas de hospitalización incluido quirófano y 4 (1,6%) fueron traslados de otras unidades de cuidados intensivos. 71.8% 16.3% 8.6% 5.3% Cardiovascular Respiratorios Renal Neurologicos Antecedentes Patologicos 53 52 37 41 62 2013 2014 2015 2016 2017 Distribución por año de ingreso 151 Figura 15. Procedencia del ingreso. 1.2.3. MORTALIDAD EN UCI: En el estudio de la mortalidad en UCI se obtuvieron los siguientes resultados: • Fallecieron durante el ingreso en UCI 38 pacientes (15,5%), de los cuales 28 (11,4%) acontecieron en las primeras 72 horas de ingreso. La supervivencia a los 3 y 12 meses posteriores al ingreso en UCI se detalla a continuación: • A los 3 meses 178 pacientes (72,7%) permanecen vivos. • A los 12 meses 142 pacientes (57,9%) se encuentran vivos. Figura 16. Mortalidad en UCI. Comunidad 33% Unidad Médica 24% Unidad Quirúrgica 41% UCIs 2% Procedencia Ingreso Vivos 84.5% 11.4% 72H Exitus 15.5% Mortalidad UCI 152 1.2.4. LIMITACIÓN DE TERAPIAS DE SOPORTE VITAL: Se objetivo que se aplicó limitación de terapias de soporte vital a 18 pacientes (7,3%). 1.2.5. DIAS DE INGRESO EN UCI: La estancia media valorada en días fue de 6,9 (13,62), siendo la estancia mínima de 1 día y la máxima de 105 días. 1.2.6. APACHE II AL INGRESO: Con la escala de gravedad al ingreso APACHE II, se obtuvo un valor medio de 18,28 (7,48). El rango de valores estuvo entre APACHE II mínimo de 5 y máximo de 38. 1.3. ANTECEDENTES ONCOLOGICOS. 1.3.1. TIPO DE TUMOR: En el estudio de los tumores de los pacientes se comprobaron los siguientes resultados: • Tumores de origen digestivo 83 (33,9%), de los cuales 57 son tumores de colon incluyendo recto-sigma (23,2%), 16 tumores gástricos (6,5%), 3 tumores pancreáticos (1,2%), 6 hepatocarcinomas (2,4%), 2 tumores esofágico (0,8%), 2 (0,8%) insulinomas, 1 colangiocarcinoma (0,4%) y 1 tumor de origen duodenal (0,4%). • Tumores de origen hematológico 45 (18,4%), de los cuales 19 corresponden a mielomas (7,8%), 16 a linfomas (6,5%), 5 son leucemias agudas (2%), y 5 leucemias linfocíticas crónicas (2%). • Tumores de origen nefrourológico 41 (16,7%), de los cuales 19 son tumores vesicales (7,8%), 11 tumores prostáticos (4,5%) y 11 tumores renales (4,5%). • Tumores de origen otorrinolaringológico 24 (9,8%), los cuales son tumores laríngeos. • Tumores de origen pulmonar 23 (9,4%). • Tumores de origen ginecológico 19 (7,8%), de los cuales 16 son tumores de mama (6,5%) y 3 tumores endometriales (1,2%). 153 83 45 41 24 23 19 4 3 3 Registro de Tumores 57 24 23 19 19 16 16 16 11 11 554 4 3 3 3 3 Frecuencia de tumores • Tumores de origen dermatológico 4 (1,6%), los cuales corresponden a melanomas. • Tumores de origen sistema nervioso central 3 (1,2%), siendo glioblastomas los 3. • Tumores de origen musculoesquelético 3 (1,2%), 2 (0,8%) corresponden a sarcomas y 1 (0,4%) es un condrosarcoma. Figura 17. Distribución según origen tumoral. Figura 18. Distribución según frecuencia tumoral. 256 118.Dhaunaut J, Shorr A, Macias W, et al. Dynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis: relationship with mortality and Organ failure. Crit Care Med 2005;33(2):341-8. 119.Roberts D, Roberts J, Roberts M, et al. Variability of antibiotic concentrations in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy: a multicentre pharmacokinetic study. Crit Care Med 2012;40(5):1523-8. 120.Jamal J, Udy A, Lipman J, et al. The impact of variation in renal replacement therapy settings on piperacillin, meropenem, and vancomycin drug clearance in the critically ill: an analysis of published literature and dosing regimens. Crit Care Med 2014;42(7):1640-50. 121.Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer J, et al. 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