Urgencias obstétricas en el parto

URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO Alumna: Marta Gil Hervada Tutora: Sara García Villanueva URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 Resumen Introducción: En España, la mayoría de muertes maternas se producen por urgencias obstétricas. Las principales causas son la hemorragia postparto, shock séptico y trastornos hipertensivos asociados al embarazo. Sin embargo, existen otras con menor incidencia: distocia de hombros, embolia de líquido amniótico, parada cardiorrespiratoria y prolapso del cordón. El objeto de este trabajo es analizar estas complicaciones impredecibles. Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos (Pubmed, SciELO y BUVa) y asociaciones científicas (SEGO, ACOG, AHA y OMS). Resultados: La distocia de hombros se produce cuando se impacta el hombro del feto en la pelvis materna, requiriendo maniobras adicionales para el expulsivo. La embolia de líquido amniótico aparece cuando el líquido amniótico con elementos en suspensión, penetran en la circulación materna. La parada cardiorrespiratoria cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. Cuando el cordón umbilical se desliza en el espacio libre, comprometiendo la circulación funicular se produce el prolapso. Conclusiones: Su aparición repentina y la gravedad de los síntomas comprometen en cortos períodos de tiempo la vida de la embarazada-feto. Por este motivo, los asistentes deben estar concienciados de los riesgos, dotados de conocimientos y habilidades actualizados para realizar el diagnóstico precoz e instaurar, con la mayor brevedad, las medidas de emergencia para su resolución. Destaca el papel de la matrona, ya que en muchos casos será la primera profesional en detectarlo y comenzar las actuaciones iniciales en el parto distócico. Palabras clave: “complicaciones del trabajo de parto”, “mortalidad materna”, “enfermería obstétrica”, “paro cardiaco” y “distocia”. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 Abstract Introduction: Most maternal deaths are caused by obstetric emergencies in Spain. The main causes are post-partum haemorrhage, septic shock and hypertensive disorders related to pregnancy. Nevertheless, there are other reasons for maternal deaths which occur with less frequency, which are: shoulder dystocia, amniotic fluid embolism, cardio-respiratory interruption and umbilical cord prolapse. The aim of this project is to analyze these unpredictable complications. Material and methods: A bibliographic review was done using databases (Pubmed, SciELO and BUVa) and scientific associations (SEGO, ACOG, AHA and OMS). Results: Shoulder dystocia is when the foetus’ shoulder crashes into the maternal pelvis, it requires additional manoeuvres to complete the birth of the baby. Amniotic fluid embolism happens when the amniotic fluid with all elements in suspension, enters the maternal circulation. Cardio-respiratory interruption occurs when the mechanical activity of the heart and spontaneous breathing suddenly stops with possibilities of being reversible. When the umbilical cord moves to a free space and it begins to affect funicular circulation this is called a prolapse. Conclusion: The sudden appearance and the seriousness of symtpoms of shoulder dystocia, amniotic fluid embolism, cardio-respiratory interruption and umbilical cord prolapse put at risk the life of the pregnant mother and her baby in a few minutes. It is really important that the people, who attend the labour, are aware of the dangers of these problems and have the knowledge and the abilities to make a premature diagnosis and carry out the emergency steps to resolve these problems as quickly as possible. The role of the midwife stands out as in most cases the midwife is the first professional who develops and starts the first interventions in dystocia labour. Key words: “obstetric labor complications”, “maternal mortality”, “obstetric nursing”, “heart arrest” and “dystocia”. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 I ÍNDICE 1. Introducción ......................................................................................................................... 3 2. Objetivos .............................................................................................................................. 6 2.1 Objetivo general .......................................................................................................... 6 2.2 Objetivos específicos ................................................................................................. 6 3. Material y métodos ............................................................................................................. 7 4. Resultados ........................................................................................................................... 8 4.1 Distocia de hombros .................................................................................................. 8 4.2 Embolia de líquido amniótico .................................................................................. 16 4.3 Parada cardiorrespiratoria en la embarazada ...................................................... 20 4.4 Prolapso del cordón ................................................................................................. 23 5. Discusión ........................................................................................................................... 26 6. Conclusiones ..................................................................................................................... 28 7. Bibliografía ......................................................................................................................... 29 URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 II Índice de imágenes Imagen 1. Maniobra de Mc Roberts.. ............................................................... 11 Imagen 2. Maniobra de Mazzanti.. ................................................................... 11 Imagen 3. Maniobra de Rubin I.. ...................................................................... 11 Imagen 4. Maniobras de Jacquemier.. ............................................................. 12 Imagen 5. Maniobra de Woods.. ...................................................................... 12 Imagen 6. Maniobra de Rubin II.. ..................................................................... 12 Imagen 7. Maniobra de Zavanelli. .................................................................... 13 Imagen 8. Tipos de desplazamientos del cordón umbilical. ............................. 23 Índice de figuras Figura 1. Algoritmo de actuación en distocia de hombros. ............................... 14 Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos de la embolia de líquido amniótico. ..... 17 Figura 3. Algoritmo de actuación en PCR en embarazada. ............................. 22 Figura 4. Representación gráfica de la tasa de mortalidad materna en los años 1970-2015. ....................................................................................................... 27 Índice de tablas Tabla 1. DeCS y MeSH utilizados para la búsqueda. ......................................... 7 Tabla 2. Tasa de mortalidad materna entre los años 1970-2015 ..................... 27 URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 3 1. Introducción El parto y el nacimiento son procesos fisiológicos complejos, pero con un gran impacto a nivel familiar y en la sociedad. El deseo de los profesionales, es que éste culmine con el nacimiento de un bebé sano, asegurando la salud materna. El parto eutócico se define como el proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su gestación a término y que culmina con el nacimiento de un bebé sano1. Desde el punto de vista biológico, se encuentra dividido en 3 fases: período de dilatación, período de expulsivo y período de alumbramiento2. Desde un punto de vista mecánico, se describiría como un balance de fuerzas (representadas por las contracciones y los pujos maternos durante la fase del expulsivo) y resistencias (el canal del parto: canal óseo (pelvis) y canal blando (segmento uterino inferior, cuello uterino, vagina y periné); y el feto)3. Como todo proceso formado por múltiples factores biológicos, psicológicos, culturales, ambientales y sociosanitarios; todos deben evolucionar de manera coordinada hasta conseguir el nacimiento del recién nacido sano. Sin embargo, aunque sería lo deseable, no todos los partos son iguales; pudiendo en ocasiones producirse alteraciones en el transcurso habitual del mismo, llegando a verse comprometida la vida de la madre y/o del feto: parto distócico. A lo largo de los años, las mejoras obtenidas en la atención especializada de la embarazada y la puérpera han ayudado a reducir la mortalidad materna y neonatal. Sin embargo, aún no se ha conseguido reducirlo a 0; se estima que el 99% de la mortalidad materna se produce en los países en vías de desarrollo debido a una deficiente atención sanitaria, el 1% restante corresponde a las muertes maternas en países desarrollados, en su mayoría como consecuencia de urgencias obstétricas no previstas4. En el año 2017, se registró en España un índice de mortalidad materna de 5 muertes de madres/1000 recién nacidos5; produciéndose un total de 393 181 nacimientos según las cifras publicadas en el Instituto Nacional de Estadística (INE)6. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 4 Las urgencias obstétricas se consideran al conjunto de complicaciones críticas que ponen en peligro la vida de la mujer embarazada y su recién nacido momentos antes del parto o durante el mismo. Sin embargo, pese al conocimiento de estas situaciones críticas, debido a su impredictibilidad hasta que se produce la situación in situ; y sumado a que pueden ocurrir en mujeres que no presenten ningún factor de riesgo asociado; se traduce en un incremento de la mortalidad materna. Las principales causas son la hemorragia anteparto y postparto, shock séptico y trastornos hipertensivos asociados al embarazo7. Además existen otras alteraciones cuya aparición no se puede predecir: prolapso del cordón umbilical, embolia de líquido amniótico, distocia de hombros y parada cardiorrespiratoria de la gestante. Sin embargo, su incidencia es reducida: - La distocia de hombros tiene una incidencia del 0’2-0’3% de los partos vaginales, su aparición implica riesgos maternos y fetales2. - La embolia de líquido amniótico tiene una incidencia real desconocida, debido a que su diagnóstico es principalmente de exclusión. De acuerdo con estudios poblacionales se estima que oscila entre 1/15 200 nacimientos en Estados Unidos y 1/53 800 nacimientos en Europa2. Ocurriendo en España con una frecuencia de 1/8.000 partos8. La tasa de mortalidad es de 0’5-1’7 muertes/100 000 recién nacidos. Aunque gracias a los avances científicos obtenidos en el ámbito de la obstetricia (diagnóstico precoz, a las mejoras de las técnicas de reanimación y a la asistencia en unidades de cuidados intensivos), en los últimos 10 años ha sido la causa del 5-15% de muertes maternas en países desarrollados; siendo la principal causa de muerte materna en Australia, la segunda en Estados Unidos y la tercera en Francia y Polonia2. - La parada cardiorrespiratoria se estima que afecta en los países desarrollados a 1/30 000 embarazadas9. - El prolapso de cordón tiene una incidencia aproximada del 0’2-0’5%8. Lo que tienen en común éstas últimas es que se manifiestan de forma aguda, sin que su aparición se pueda predecir; por eso el campo de actuación debe URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 5 centrarse en el correcto diagnóstico y abordaje adecuado de las mismas para descender la razón de muerte de la gestante. Debido a todo el proceso emocional y físico que supone esta experiencia, es determinante el desenlace de todo el proceso, así como el tipo de atención que se le preste. Por este motivo, los asistentes al parto deben estar perfectamente preparados para dar apoyo en la toma de decisiones clínicas adecuadas, eficientes y seguras; incluso cuando se produzca cualquier siniestro que pueda alterar el transcurso normal del nacimiento del bebé, así como estar dotados de conocimientos y habilidades actualizados para dar respuesta a complicaciones derivadas de este proceso. Pese a que existen guías para ofrecer una atención personalizada e integral de la mujer embarazada en el parto recogidas en la Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud10 y acatado por todas las Comunidades Autónomas. Cobra de especial importancia el conocimiento actualizado de los protocolos estandarizados vigentes por todos los profesionales que asisten al parto, así como la realización de simulaciones como estrategias que ayuden a identificar áreas de mejoras y actualización de conocimientos sobre la correcta actuación de estas situaciones de emergencia11. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 12 B. Maniobras de segundo nivel Se recomienda realizar estas maniobras bajo anestesia para tratar de modificar la estática o la dinámica del feto. La maniobra de Jacquemier-Barnum es una maniobra para extraer el hombro posterior. Se introduce la mano en la vagina por delante del tórax fetal para localizar el hombro posterior, con los dedos índice y anular se intenta flexionar el antebrazo sobre el brazo para pasarlo por delante del tórax y extraerlo12. La extracción del brazo debe combinarse con la rotación de la cintura escapular hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis y continuar ejerciendo presión suprapúbica2. Existe riesgo de producir fractura ósea12. Imagen 4. Maniobras de Jacquemier. Imagen obtenida de Obstetricia de González Merlo2. La maniobra de Woods o sacacorchos y/o “tornillo”. Consiste en presionar con 2 dedos de la mano la clavícula fetal, por la cara posterior del hombro hacia la espalda para favorecer la rotación de 180º. De este modo, el hombro incrustado se libera, cuando ambos están por debajo del pubis y libres de obstrucción, se produce el nacimiento sin incidencias. La maniobra de Rubin II consta de dos fases: - Maniobra de presión suprapúbica de Rubin I. - El objetivo es permitir la rotación interna de los hombros mediante la aducción de éstos. Con la consiguiente manipulación del hombro más accesible y el empuje desde la escápula hacia el pecho del feto. Imagen 5. Maniobra de Woods. Imagen obtenida de Obstetricia de González Merlo2. Imagen 6. Maniobra de Rubin II. Imagen obtenida de Obstetricia de González Merlo2. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 13 Si las maniobras descritas no son efectivas, existen otras usadas de manera excepcional para la resolución de distocias de hombros. El inconveniente es que están asociados a un alto índice de morbi-mortalidad. La maniobra de Zavanelli, sólo debe intentarse de manera puntual. Consiste en recolocar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, regresándolo en posición occipitoanterior/posterior lentamente de nuevo hacia la vagina mientras ésta se encuentra en flexión; para realizar una cesárea. Imagen 7. Maniobra de Zavanelli. Imagen obtenida de Obstetricia de González Merlo2. La sinfisiotomía o maniobra de Zárate consiste en realizar la sección del cartílago de la sínfisis púbica y parte de su soporte ligamentoso para aumentar los diámetros pélvicos maternos y permitir la liberación del hombro posterior. No se recomienda, debido a que se asocia con múltiples secuelas maternas (dificultad para caminar y/o lesiones uretrales y vesicales). Junta a estas, existen otras manipulaciones que se pueden realizar en casos complejos de distocia de hombros; como la fractura deliberada de la clavícula anterior o cleidoclasia y el corte de la clavícula fetal con tijera o cleidotomía para disminuir el diámetro biacromial. Otra alternativa más invasiva consiste en realizar una laparotomía e histerectomía para acceder al feto por vía abdominal, liberar el hombro manualmente y continuar el parto por vía vaginal. Según la ACOG concluyó con que ninguna maniobra es más efectiva y segura que otra. Sin embargo, se recomienda que la maniobra de primera elección que se realice sea la de Mc Roberts combinada con la presión suprapúbica (nivel de evidencia C)12. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 14 Figura 1. Algoritmo de actuación en distocia de hombros. Modificada de Obstetricia de GM2. Las complicaciones asociadas a maniobras adicionales y la distocia son12: - Complicaciones maternas: Hemorragia posparto por atonía uterina, laceraciones y desgarro perineal. El nº de maniobras requeridas es directamente proporcional al riesgo de complicaciones maternas. - Complicaciones fetales: La mayoría se resuelven sin complicaciones. Las más comunes son lesiones del plexo braquial y fractura óseas de clavícula o húmero (lesiones neuromusculoesqueléticas). El plexo braquial es una red de nervios con fibras motoras, sensitivas y simpáticas que nacen a nivel del cuello. Aportan movimiento y sensibilidad al brazo, antebrazo, mano y dedos. La lesión se manifiesta con disminución o anulación del movimiento total o parcial del miembro superior afectado. Se estima que aparece en 1-3 casos por cada 1.000 recién nacidos13. Existen diferentes tipos de formas clínicas, distinguimos13: - Parálisis de Erb-Duchenne se caracteriza por la lesión de las raíces cervicales (C5-C6 y a veces la C7). No hay movimiento de abducción del brazo, el antebrazo está en extensión y no puede flexionarse; y la mano AVISAR •Pedir ayuda: Obstertra, matrona, anestesiólogo y neonatólogo. •Informar a la mujer del problema. •No traccionar al feto sin sentido. •Interrumpir el pujo materno, no realizar la maniobra de Kristeller. •No seccionar el cordón umbilical. •Evaluar la situación clínica. MANIOBRAS EXTERNAS •Maniobra de Mc Roberts combinada con presión suprapúbica y tracción axial de la cabeza fetal para intentar desprender el hombro anterior. MANIOBRAS INTERNAS •Extracción del brazo posterior (Jacquemier-Barnum). •Maniobras de rotación de los hombros. •Maniobra de Woods (rotación posterior). •Maniobra de Rubin II (rotación anterior) RECURSOS EXTREMOS •Maniobra de Zavanelli. •Cleidoclastia + cleidotomía. •Laparotomía + histerotomía. REVISIÓN NEONATAL •Comprobar signos de lesión del plexo braquial o de fractura ósea. REGISTRAR •Documentar los hechos e intervenciones realizadas en la historia clínica URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 15 en pronación y hacia fuera. Conserva la movilidad y el reflejo de presión palmar. Es la más frecuente (80%) y se resuelve de manera espontánea con rehabilitación en el 90% de los casos. - Parálisis de Klumpke o parálisis inferior del plexo braquial. En esta lesión están afectados los músculos inervados desde la C8 hasta la raíz de T1. Se presenta en un 2% de los casos y tiene difícil solución. - Parálisis braquial completa afectación total de las raíces nerviosas del plexo, desde la C5 a la T1. Se manifiesta por un brazo péndulo, inmóvil, sin reflejos e insensible. Aparece en un 20% de los casos, sin solución. En la mayoría de los casos, no se produce la muerte axonal de las raíces nerviosas afectadas y en la 1º-2º semana se observan mejoras funcionales. Si hay falta de mejoría a los 6 meses sugiere un déficit permanente. Otra de las complicaciones neonatales es la fractura ósea, sobre todo fracturas claviculares. Su prevalencia es de 5-10/1000 recién nacidos. Tras una distocia, se recomienda la palpación de las clavículas. En caso de crepitación o irregularidad inusual, realizar una exploración radiológica. En las distocias, la SEGO recomienda adjuntar junto al resto de documentos clínicos, la documentación de la conducta seguida en la que se incluya2,12: - Registro de la hora de la salida de la cabeza fetal y del cuerpo. - Cuál es el hombro anterior en el momento del diagnóstico. - Posición de la cabeza fetal durante el período de expulsivo. - Secuencia de las maniobras empleadas. Es importante señalar que el paso de una maniobra a otra debe ser organizado y metódico. - Exploración del canal del parto y del periné de la paciente. - Personal implicado en la asistencia de la madre y el recién nacido. - Test de Apgar, reanimación y pH de la sangre del cordón umbilical. La Joint Comission de EEUU y la SEGO recomiendan realizar programas de entrenamiento anualmente (nivel de evidencia C)12 para mantener a los profesionales preparados para enfrentar esta urgencia obstétrica. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 16 4.2 Embolia de líquido amniótico La embolia de líquido amniótico o síndrome anafilactoide del embarazo es una complicación poco frecuente durante el parto y/o hasta 48h postparto. Se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal2. Los principales factores de riesgo son: edad materna avanzada, multiparidad y patologías (anomalías placentarias, eclampsia, polihidramnios, desgarros cervicales y rotura uterina). Aunque puede ocurrir en cualquier embarazo y parto, incluso en ausencia de factores de riesgo conocidos2,13. Esta complicación aparece cuando el líquido amniótico con elementos en suspensión (lanugo, células fetales, meconio, etc.) penetran en la circulación materna, por pérdida de continuidad de la barrera fisiológica entre los compartimentos materno-fetal; y gracias a un gradiente de presión desde el útero hacia las venas15. Produciéndose un cuadro similar a una reacción anafiláctica16, de aparición súbita e inesperada con manifestaciones clínicas como hipoxemia e hipotensión. En caso de no revertirse desembocan en un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID). Consta de dos fases diferenciadas2,17,18: El líquido amniótico junto con elementos de suspensión se introducen en la circulación materna, liberándose en el torrente sanguíneo mediadores bioquímicos responsables del vasoespasmo arterial pulmonar y produciendo el cuadro de hipertensión pulmonar. El aumento de la presión del ventrículo derecho, desencadena una insuficiencia ventricular derecha y edema de pulmón. El resultado es una hipoxemia rápida e hipotensión, que provocará una lesión neurológica permanente si no se consigue revertir. Esta fase dura 30 minutos aproximadamente, la mayoría de las pacientes mueren debido al compromiso vital que supone. Mientras que las gestantes que logran sobrevivir a la fase inicial, continuarán con disminución de la resistencia vascular sistémica y el gasto cardiaco. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 17 En la segunda fase, se produce insuficiencia ventricular izquierda debido a la sobrecarga por el mal funcionamiento del ventrículo derecho. Además la lesión primaria pulmonar evoluciona en un síndrome de distrés respiratorio y el 80% de los casos desarrollará coagulopatía de consumo (CID) y/o hemorragias. Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos de la embolia de líquido amniótico. Modificada de Obstetricia de González Merlo2. Las manifestaciones clínicas con las que cursa son cor pulmonale agudo (disnea severa, cianosis, ansiedad, agitación y sensación de muerte) acompañado de tos, náuseas, sudoración, escalofríos y alteración del nivel de conciencia14. Esta sintomatología inespecífica se agrava con hipotensión, taquicardia (>140 lat/min) y taquipnea (>40 respiraciones/min) que desencadena el colapso y finalmente la muerte2. Si no muere, desarrolla una trombocitopenia intensa, actividad fibrinolítica y coagulopatía de consumo causante de la coagulopatía intravascular diseminada (CID)14. La muerte materna se debe al síndrome de distrés respiratorio, la parada cardiorrespiratoria, la hemorragia producida por CID y/o fallo multiorgánico tras la supervivencia inicial de la fase aguda2. Embolismo de líquido amniótico Liberación de mediadores endógenos Vasospasmo de los vasos pulmonares Hipertensión pulmonar aguda Hipoxemia Muerte Supervivencia Insuficiencia cardiaca izquierda Edema pulmonar Lesión neurológica Coagulación intravascular diseminada Muerte Insuficiencia cardiaca derecha Bloqueo mecánico Obstrucción de los vasos pulmonares URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 18 El diagnóstico es principalmente de exclusión, basado en los síntomas o signos de alarma como: hipotensión, parada cardiorrespiratoria, convulsiones y/o coma durante el parto o 48h inmediatas del puerperio, en ausencia de otra causa que explique el cuadro que presenta la paciente. Ya que no existen pruebas de laboratorio que puedan diagnosticarla o excluirla como posible causa19. El diagnóstico verídico se establece en la necropsia, donde se demuestra la presencia de células escamosas y otros elementos presentes en el líquido amniótico, en los vasos sanguíneos pulmonares gracias a la tinción con hematoxilina-eosina15. Sin embargo, durante el período en el que la paciente está presentando la complicación se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias, aunque sean inespecíficas2: - Analítica: recuento de hemoglobina y hematocrito bajo; y leucocitosis. - En el laboratorio con la coagulación, se demostrará una prolongación del tiempo de protrombina y de tromboplastia parcial con disminución de los valores de fibrinógeno. - La gasometría reflejará signos de hipoxemia e hipercapnia. Así como disminución de la saturación de O2. - En la Rx de tórax puede ser normal o reflejar signos evidentes de edema de pulmón. - El ECG es inespecífico, pudiendo apreciarse isquemia o sobrecarga del lado derecho del corazón. - La eco-transesofágica demuestra el cuadro de hipertensión pulmonar, insuficiencia ventricular derecha aguda y desviación hacia el izquierdo. La base del tratamiento es el soporte vital y mantenimiento de la oxigenación, del gasto cardiaco y de la TA; junto con la corrección de la coagulopatía. De esto se encargará el equipo multidisciplinar responsable de la paciente. - Administrar oxígeno por los medios necesarios para una saturación de O2 >90%. Incluso valorar intubación endotraqueal15. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 19 - Estabilidad hemodinámica, intentando conseguir PAS >90 mmHg, PaO2>60 mmHg y una aceptable perfusión tisular2: o Administración inmediata de soluciones isotónicas de cristaloides para aumentar la TA, controlando la sobrecarga de volumen. o Valorar la administración de agentes inotrópicos (Dobutamina o Dopamina) para mejorar la contractibilidad miocárdica. - Para tratar la coagulopatía, se debe trasfundir hematíes a la paciente para mantener el suministro de O2 a los tejidos; así como otros hemoderivados precisos para corregir las anomalías específicas de la coagulación (plaquetas, plasma fresco, crioprecipitados, etc15. - Finalizar la gestación tan pronto como sea posible. - Tono uterino2: o Si hemorragia uterina tras el parto, administración intravenosa de oxitocina; y masaje combinado con las medidas habituales para comprobar la integridad de la placenta, membranas expulsadas y canal blando del parto. o En caso de atonía uterina, administrar fármacos (prostaglandina o ergotamina); o realizar histerectomía. En caso de parada cardiaca materna, iniciar reanimación cardiopulmonar de inmediato. Si el feto es viable (>20 s) realizar cesárea de emergencia9. A pesar de las actuaciones, suele tener mal pronóstico con una mortalidad materna del 60% de los casos; además en caso de supervivencia suelen presentar deficiencias neurológicas. Siendo únicamente un 8% las pacientes con recuperación completa14. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 20 4.3 Parada cardiorrespiratoria en la embarazada La parada cardiorrespiratoria se define como la situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea. Confirmado por apnea, ausencia de consciencia y ausencia de pulso detectable. Situación que si no se revierte, conduce en pocos minutos a la muerte20. Tan pronto como se sospeche una parada cardiorrespiratoria (PCR) se debe iniciar el algoritmo de actuación de resucitación cardiopulmonar o RCP. Los factores de riesgo son la edad materna avanzada, la raza negra, la multiparidad y la falta de control prenatal21. Las causas más comunes son: hemorragia, síndrome hipertensivo asociados al embarazo, síndrome HELLP, embolismo de líquido amniótico, cardiomiopatía, sepsis, traumatismos, tromboembolismo, taponamiento cardiaco e intoxicaciones. Estos cuadros producirán ventilación inadecuada, responsable de la hipoperfusión cerebral y anoxia tisular22. Para una correcta actuación se precisará la intervención de todo el equipo multidisciplinar con habilidades y conocimientos sobre las técnicas de soporte vital básico (SVB). Además de tenerse en consideración, por tratarse de una gestante, los cambios fisiológicos que se producen en el embarazo ya que influyen en la realización de las maniobras de soporte vital básico23. Aunque las características del SVB obstétrico es similar al genérico de adulto. Existen ciertas diferencias, las últimas actualizaciones son24: - Asegurar la vía aérea. Si la paciente está en apnea o tiene un patrón respiratorio inadecuado, requiere apoyo ventilatorio; ya que tienen más riesgo de hipoxemia por disminución de la capacidad residual funcional. Además debe realizarse tan pronto como sea posible la intubación orotraqueal (nivel de evidencia C) para asegurar la administración de O2 a altas concentraciones; y la maniobra de Sellick para reducir el riesgo de aspiración del contenido gástrico por las modificaciones gástricas típicas de la gestación. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 21 - Iniciar compresiones torácicas de calidad a un ritmo de 30:2. El objetivo es conseguir una media de 100 compresiones profundas/min, ejerciendo la presión 3 cm por encima del punto esternal tradicional para ajustarse a la elevación del contenido abdominal y el diafragma. - Es preciso retirar la compresión aorto-cava ejercida por el fondo uterino; cuando éste se encuentra a la altura del ombligo o por encima. Por lo que se debe hacer el desplazamiento uterino manual hacia la izquierda con la paciente colocada en decúbito supino. Si no diera resultado esta técnica, se podría inclinar a la paciente en un ángulo 15-30º hacia la izquierda (recomendación IIb; nivel de evidencia C). Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones de la AHA del 2015 y en la actualización de 2018 se aconseja evitar colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, ya que es incompatible con una RCP de alta calidad por pérdida de efectividad de las compresiones25. - Estimar la edad gestacional23: o <20 E.G: no se realiza cesárea urgente, el feto no es viable y el tamaño del útero no compromete el gasto cardiaco materno. o 20-23 E.G: realizar cesárea para facilitar la reanimación materna eficaz, la viabilidad del feto es prácticamente nula. o >24 E.G.: realizar cesárea e iniciar RCP materna y fetal. Por lo tanto, tras identificar la parada cardiorrespiratoria se debe26,27 - Pedir ayuda inmediatamente e iniciar maniobras de RCP de calidad a un ritmo de 30:2 con desplazamiento manual uterino s/p. - Identificar causa de la PCR para aplicar tratamiento más adecuado. - Asegurar 2 accesos venosos periféricos, nunca en EEII ya que el retorno venoso está afectado por la compresión del útero grávido. - Solicitar desfibrilador e identificar ritmo tan pronto como sea posible. o Si está indicado, desfibrilar con máxima carga (recomendación clase I; nivel de evidencia C). Tras la 3º descarga, administrar IV adrenalina (1 mg c/3-5 min) y amiodarona (300 mg en bolo y tras la siguiente descarga 150 mg). URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 28 6. Conclusiones - La frecuente aparición de estas patologías citadas en mujeres sin factores de riesgo, hace necesario que los profesionales que lo atienden estén siempre alerta y preparados para actuar con independencia de cuál sea la circunstancia. Sobre todo en las pacientes de alto riesgo, es decir, aquellas que inicialmente presentan factores predisponentes. - La aparición repentina de los síntomas, su gravedad y su rápida evolución; implica que a mayor brevedad en el tiempo de demora hasta iniciar las medidas de emergencia para su resolución, mejor será el pronóstico de supervivencia materno y fetal. - Las intervenciones que se deben realizar para la resolución de estas situaciones críticas incluyen el abordaje multidisciplinar; en el que se establezcan los roles que debe desempeñar cada profesional, la comunicación entre los mismos y los tiempos de actuación. - En cualquier actuación, especialmente en las maniobras de resucitación; se debe tener en cuenta para su realización los cambios anatómicos que se producen en el cuerpo de la paciente. De modo que se realicen las adaptaciones correspondientes. - La formación continuada de los asistentes del parto para adquirir habilidades y conocimientos actualizados sobre el diagnóstico precoz y el tratamiento de urgencias obstétricas serán factores claves para mejorar la tasa de supervivencia del binomio madre-hijo. URGENCIAS OBSTÉTRICAS EN EL PARTO 2018-2019 29 7. Bibliografía 1. Información para pacientes sobre Atención al Parto Normal [Internet]. Guía Salud. 2019. [citado 18 de marzo de 2019]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/parto_normal/pacientes/02_que_es.html 2. González Merlo J, Fabre González E, Laílla Vicens JM, González Bosquet E. Obstetricia. 7ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2018. 217, 269, 301-309, 499-502. 3. Creasy R, Resnik R. Iams J, Lockwood C, Moore T. Maternal and fetal medicine: principles and practice. 6ª ed. Filadelfia: Saunders Elsevier; 1994. 4. Mortalidad materna [Internet]. OMS. 2019 [citado 17 de Marzo de 2019]. 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