Relación entre la función hepática e inmunocompetencia tras el trasplante de hígado

RELACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN HEPÁTICA E INMUNOCOMPETENCIA TRAS EL TRASPLANTE DE HÍGADO TRABAJO FIN DE GRADO 1 DE JUNIO DE 2019 AUTOR: ALBERTO VICENTE PRIETO TUTORES: DR. ALFREDO CORELL ALMUZARA ………… DRA. GLORIA SÁNCHEZ ANTOLÍN DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, INMUNOLOGÍA, OBSTETRICIA-GINECOLOGÍA, NUTRICIÓN-BROMATOLOGÍA, PSIQUIATRÍA E Hº DE LA CIENCIA SERVICIO DE HEPATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO RIÓ HORTEGA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID “Llámase el doctor Pedro Recio y es Natural de Tirteafuera… Ese tal doctor dice él mismo de sí mismo que él no cura las enfermedades cuando las hay, sino que las previenes, para que no vengan.” El Ingenioso Caballero Don Quijote de la Mancha, (Cap. 51, II) Miguel de Cervantes CONTENIDO Resumen ..................................................................................................................... 1 Introducción ................................................................................................................ 2 Fundamentos Immuknow® ........................................................................................ 4 Trasplante hepático en Castilla y León ...................................................................... 4 Objetivos ..................................................................................................................... 5 Materiales y métodos ................................................................................................. 5 Protocolo IMmuknow® .............................................................................................. 5 Selección de los candidatos ...................................................................................... 6 Recogida de datos clínicos ........................................................................................ 7 I. Definiciones de las variables objeto de estudio ............................................. 7 II. Marcadores de coagulación ........................................................................ 8 III. Recuento celular: ......................................................................................... 8 Ánalisis de datos ....................................................................................................... 8 Recogida y tratamiento de datos ............................................................................ 8 Análisis Estadístico ................................................................................................ 9 Aspectos éticos ...................................................................................................... 9 Búsqueda bibliográfica ........................................................................................... 9 Resultados ................................................................................................................ 10 Datos demográficos de los pacientes con trasplante hepático ................................. 10 Grupo de menos de un año trasplantado.............................................................. 11 Grupo de más de un año trasplantado ................................................................. 12 Relación entre función hepática e Immuknow .......................................................... 13 más de un año postrasplante ............................................................................... 14 Menos de un año postrasplante ........................................................................... 14 Discusión .................................................................................................................. 16 Limitaciones del estudio .......................................................................................... 19 Conclusiones ............................................................................................................ 19 Bibliografía ................................................................................................................ 19 Anexos....................................................................................................................... 21 Glosario de abreviaturas .......................................................................................... 21 Video Immuknow ..................................................................................................... 21 Tablas y Gráficas ..................................................................................................... 22 Informe del Comité de Ética ..................................................................................... 26 Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 1 Resumen En situaciones como la cirrosis hepática (donde la enfermedad no se detiene) la única posibilidad terapéutica es el trasplante de hígado total o parcial. Los injertos hepáticos pueden ser reconocidos como extraños y rechazados por nuestro sistema inmunitario, lo que nos obliga a inmunosuprimir a los individuos trasplantados. La inmunosupresión es un arma de doble filo, porque un exceso de puede dejar a los pacientes expuestos a infecciones, y un defecto permitir el rechazo del trasplante. La inmunosupresión se puede medir por la técnica Immuknow, que predice el riesgo de infección y en menor medida el de rechazo. En este contexto en el presente trabajo hemos realizado esta técnica en la cohorte de pacientes trasplantados (N= 150) en el periodo 2014-2018 en el servicio de Hepatología del HURH. En esa misma muestra hemos medido la función hepática con diversos parámetros analíticos. Y hemos correlacionado ambos resultados estratificando los pacientes en 2 grupos: los seguidos menos de 1 año (N=50) o más de un año post trasplante (N= 65). Hemos encontrado correlaciones entre la inmunosupresión y la función hepática en ambos grupos de seguimiento. Palabras clave: trasplante hepático, Immuknow, función hepática, inmunosupresión, infección. Some situations such as liver cirrhosis (where the disease does not stop) the only therapeutic possibility is a total or partial liver transplantation. The liver grafts can be recognized as foreign tissue and rejected by our immune system. For these reasons we need to immunosuppress the liver transplanted patients. Immunosuppression has a double-edged sword, because an excess exposed the patient to infections, and a low immunosuppresion rejections of the liver grafts. Immunosuppression can be measured by the ImmuKnow technique, which predicts the risk of infection and the rejection. In these papers we have performed this technique in the cohort of transplant patients (N=150) since 2014 to 2018 in the Hepatology Service of HURH. In that sample we have measured the liver function with some analytical parameters. Also, we correlated both results distributing the patients into 2 groups: those followed less than 1 year (N=50) or more than one-year post transplant (N=65) We have found correlations between immunosuppression and liver function in both groups. Main words: liver transplant, Immuknow, liver function, immunosuppress, infection. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 2 INTRODUCCIÓN El trasplante hepático es el tratamiento de elección para las patologías terminales del hígado en las que se haya agotado el resto de las alternativas terapéuticas. Esta técnica consiste en sustituir el órgano dañado por uno nuevo procedente de un donante fallecido o vivo. (1) El primer trasplante hepático se realizó en 1960 por Thomas Starzl, en la Universidad de Colorado. En los primeros años de su desarrollo el rechazo del injerto fue el reto más importante. La aparición de la ciclosporina en 1980, fue un punto de inflexión para esta técnica, pues consiguió aumentar la supervivencia de los pacientes Este tratamiento inmunosupresor y el desarrollo de la técnica quirúrgica han conseguido que a día de hoy la supervivencia postrasplante hepático sea del 85% en el primer año, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años.(1) Los pacientes que han sido sometidos a un trasplante de órgano sólido son inmunosuprimidos para evitar el rechazo del injerto mediado por el sistema inmune del receptor. Controlar el nivel de inmunosupresión es una tarea difícil porque supone establecer un equilibrio en el cual el sistema inmune no se encuentre tan activado como para detectar el injerto y reaccionar contra él, pero tampoco tan inactivado que pase por alto las infecciones.(2,3) La base de los tratamientos inmunosupresores postrasplante son los fármacos inhibidores de la calcineurina, entre los que se encuentran la Ciclosporina A y el Tacrólimus. Esta familia de fármacos tiene un gran efecto inhibidor de la calcineurina linfocitaria, molécula esencial en la producción de interleucina 2. La interleucina 2 es la citocina fundamental en la inmunidad adaptativa, inicia la cascada de activación de reconocimiento alogénico.(1) Desde los años 90 han aparecido otros fármacos que contribuyen a completar el arsenal terapéutico de la inmunosupresión: mofetil micofenolato, inhibidores de mTOR como everolimus, antiCD25 o corticoides. Un importante inconveniente en cuanto al seguimiento y control de las pautas inmunosupresoras es la gran variabilidad interindividual del metabolismo de los anticalcineurinicos ante una misma posología, en muchos casos debido a la presencia de polimorfismos genéticos, responsables de la metabolización lenta o rápida de estos fármacos (4) Esto hace que no haya una correlación entre la dosis y la concentración del fármaco alcanzado en la sangre. Dado que son fármacos con un estrecho rango terapéutico, es fundamental medir su nivel en sangre. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 3 Se desconoce cuáles son los rangos más adecuados para los fármacos anticalcineurinicos, las recomendaciones de los niveles óptimos a conseguir postrasplante han ido variando, tanto el nivel mínimo para evitar el rechazo, como el nivel máximo para evitar la toxicidad a largo plazo. El rechazo agudo en el trasplante es un problema frecuente, entre el 20-25% de los receptores presentaran un rechazo en el primer mes.(1) Gracias a las terapias inmunosupresoras y cuidados postoperatorios los rechazos crónicos, aquellos que aparecen después de un año del trasplante, solo ocurren en un 1-2% de los pacientes.(1) El diagnóstico del rechazo hepático, independientemente del tiempo postrasplante, se realiza mediante una biopsia hepática. La biopsia es un procedimiento invasivo, no exento de riesgos, incluso con mortalidad asociada, que hace que no sea muy bien aceptada por los pacientes. Es por ello por lo que se han intentado encontrar alternativas al gold standard (biopsia del injerto) para diagnosticar infecciones o rechazos. En los años 90 se intentó relacionar la histopatología hepática con diversos parámetros analíticos (Bilirrubina total en suero, GOT, GPT y fosfatasa alcalina) sin encontrar relación(5). Al comienzo del siglo XXI, se comenzaron a desarrollar múltiples métodos (ejemplos: MLR, PBLs, anti CD3 mAbs) para medir la inmunosupresión del paciente, pero los resultados tampoco fueron del todo satisfactorios. (6) El método más usado en la práctica clínica habitual es el seguimiento del nivel de inmunosupresor en la sangre.(3) Con este método, se pueden realizar ajustes de forma eficaz, pero nunca sabremos el nivel de activación real del sistema inmune. Las variaciones de la pauta terapéutica se realizan en este caso según criterios clínicos de infección o rechazo.(6) Hace unos años apareció la determinación de adenosintrifosfato intracelular (iATP) en linfocitos T CD4+ estimulados con mitógenos (Immuknow®). Esta determinación, pretende conseguir una información más precisa sobre el estado de inmunosupresión del paciente. Hasta el momento se sabe que el resultado de esta técnica no muestra relación ni con el nivel de la pauta inmunosupresora, ni con la posología o concentración sanguínea (6) o con el número de linfocitos T CD4 + que haya en la sangre.(7,8) Tampoco con sexo o edad del paciente. (4) El control de la inmunosupresión mediante la detección del ATP intracelular ha mostrado ser válido para predecir el riesgo de infección, pero no es tan bueno para predecir los rechazos.(3,4,7,8) Como veremos más adelante en este trabajo esta técnica estimula el sistema inmune adaptativo y cuantifica su funcionalidad. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 4 Un seguimiento periódico con el test Immuknow podría ser “una forma valida de objetivar el nivel de inmunosupresión de un paciente y con estos resultados se podrían tomar decisiones de cambios terapéuticos.(4,8) FUNDAMENTOS IMMUKNOW® Esta técnica nació como alternativa a los controles de inmunosupresión existentes (nivel de inmunosupresor en sangre, MLR, PBLs, anti CD3 mAbs). Mide la funcionalidad del sistema inmune adaptativo analizando la capacidad de producción de adenosintrifosfato de los linfocitos T CD4 + de la sangre del paciente, tras haber sido estimulados con el mitógeno Fitohemaglutinina (PHA) Estos linfocitos son las principales dianas de los fármacos inmunosupresores, ya que la activación de los linfocitos T CD4+ (Th) está relacionada con el rechazo del injerto. El objetivo principal de esta técnica es individualizar el tratamiento inmunosupresor consiguiendo el equilibrio entre mínimo riesgo de infección y mínima toxicidad posible. (4) Este método mide la función global de las células T CD4+, al contrario de los otros métodos que solo evalúan una molécula, célula o fármaco. Además, los resultados de esta técnica se ajustan al volumen de sangre usada en la muestra y no a un número concreto de linfocitos que estudiar. (4,8) Además, son independientes del nivel sanguíneo del inmunosupresor, la cantidad de linfocitos T circulantes (8) edad o sexo del paciente. (4) TRASPLANTE HEPÁTICO EN CASTILLA Y LEÓN En Castilla y León el hospital de referencia para realizar trasplante de órganos es el Hospital Universitario Río Hortega. El programa autonómico de trasplante fue iniciado en 2001. Desde esa fecha se han realizado más de 600 trasplantes en la comunidad. En el año 2017, el hospital llegó a realizar 52 trasplantes de este órgano, siendo el máximo histórico registrado. (9) Datos mostrados en la Gráfica 1 (página 5) Castilla y León es una comunidad concienciada con los trasplantes, supera los 60 donantes por millón de personas (pmp), dato superior a la media nacional situada en 48 donaciones pmp. En 2018 se realizaron 145 donaciones, lo que supuso un aumento del 43% respecto a las realizadas en 2017.(10) Estas 145 donaciones son el 6,5% de todas las donaciones de España. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 5 OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL: Conocer si existe correlación entre el estado de la inmunosupresión y la función hepática. OBJETIVOS SECUNDARIOS: • Estudiar las características sociodemográficas de nuestra población. • Estudiar la inmunosupresión mediante la técnica ImmuKnow y el recuento leucocitario. • Estudiar la función hepática evaluando las enzimas hepáticas y valores de coagulación. • Correlacionar los dos objetivos anteriores (inmunosupresión y función hepática) con el tiempo de seguimiento del paciente: menor o mayor a un año. MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, comparativo, de los pacientes trasplantados hepáticos en el Hospital Universitario Río Hortega a los que se les solicitó un Inmuknow desde el 2014 hasta el 2018. PROTOCOLO IMMUKNOW® (11) La técnica ImmuKnow es un procedimiento desarrollado para cuantificar funcionalidad de los linfocitos T CD4+ circulantes en la sangre, tras su estimulación, en términos de producción de ATP. Las células son activadas con la lectina fitohemaglutinina in vitro, y el valor de ATP intracelular acumulado tras este proceso se toma como indicador del nivel de activación del sistema inmune. 3 16 30 25 40 34 30 36 27 38 47 44 49 44 45 37 52 40 0 10 20 30 40 50 60 Trasplantes hepáticos realizados en CyL por año Nº trasplantes higado Gráfica 1: Número total de trasplantes hepáticos realizados en la comunidad de Castilla y León desde 2001 hasta la actualidad. Datos recogidos de los informes de la ONT. (12) (13) Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 6 El Immuknow estudia los linfocitos de la muestra de sangre del paciente tras un periodo de incubación de 24 horas con fitohemaglutinina. Las células que responden a este compuesto producen un aumento de los niveles de ATP intracelulares. Posteriormente mediante anticuerpos monoclonales contra los linfocitos T CD4+ conjugados con un compuesto metálico se separan estas células del resto de la muestra. Una vez que se han pasado por la solución de lavado, se seleccionan magnéticamente los linfocitos marcados, se enfrentan a una solución de lisis, lo que permite la salida del ATP intracelular. El ATP reaccionan con el agente luminiscente (luciferin/luciferasa) y emite luz. La luz es medida mediante un luminometro. La cantidad de luz emitida por la reacción es directamente proporcional a la cantidad de ATP en el extracto celular (valor mínimo detectado 1 ng/dl y máximo 562 ng/ml). El resultado obtenido es se intercala con los valores de calibrado de diferentes concentraciones conocidas de ATP, que permite construir una recta patrón. La Figura 1 es un esquema visual de la técnica. SELECCIÓN DE LOS CANDIDATOS En este estudio incluimos 150 pacientes trasplantados en el hospital universitario Rio Hortega quienes se les realizó el estudio de inmunosupresión mediante la prueba Immuknow entre 2014 y 2018. Aquellas personas a las que se les realizó la prueba pretrasplante y finalmente no fueron trasplantados se han excluido de la muestra. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según el tiempo que llevaran trasplantados: Figura 1: Esquema de los diferentes pasos a seguir en la técnica ImmuKnow para medir in vitro la función global de las células T CD4+ sanguíneas. PHA: fitohemaglutinina. Elaboración propia Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 13 El tiempo medio desde el trasplante hasta la realización de la prueba ImmuKnow para este grupo es de 6,64 ± 6,3 años (2442,113 ± 2302,87 días) El valor medio de la prueba ImmuKnow es de 198,20 ± 110,62 ng/ml. RELACIÓN ENTRE FUNCIÓN HEPÁTICA E IMMUKNOW En el mismo momento en que se sacaba una muestra de sangre para valorar la inmunosupresión del paciente, se midieron parámetros de función hepática y serie leucocitaria. Los pacientes de cada grupo fueron clasificados según la probabilidad de sufrir infección basándonos en el valor del ImmuKnow obtenido (4) - Riesgo de infección Alto (RI alto): 0 -100 ng/ml - Riesgo de infección Medio (RI medio): 100 – 175 ng/ml - Riesgo de infección Bajo (RI bajo): 175 ng/ml – 250 ng/ml - Estable: 250 - 525 ng/ml En nuestra población no se registraron valores de ImmuKnow por encima de 525 ng/ml. No se encontró ninguna correlación entre el parámetro ImmuKnow y la cuantificación en sangre de los inmunosupresores (datos no mostrados). Los resultados se muestran en la tabla 1 y 2. Gráfica 6: Principales etiologías de los trasplantes hepáticos del grupo de más de un año post trasplante. VHC: Virus hepatitis C HAI-CBP: hepatitis autoinmune y cirrosis biliar IHAG: Insuficiencia hepática aguda Gráfica 5: Principales indicaciones de los trasplantes hepáticos del grupo de más de un año post trasplante. HCN: Hepatocarcinoma HAI-CBP: hepatitis autoinmune y cirrosis biliar IHAG: Insuficiencia hepática aguda Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 14 MENOS DE UN AÑO POSTRASPLANTE MÁS DE UN AÑO POSTRASPLANTE Tabla 1: Valores de función hepática en el grupo de menos de un año de seguimiento post trasplante hepático. La muestra está dividida según su riesgo de infección en función al valor del ImmuKnow. Valor de significación p es menor de 0,05. RI: Rango Inter cuartil. NS: No significativo. Azul: correlación negativa. Rojo: correlación positiva. Tabla 2: Valores de función hepática en el grupo de más de un año de seguimiento post trasplante hepático. La muestra está dividida según su riesgo de infección en función al valor del ImmuKnow. Valor de significación p es menor de 0,05. RI: Rango Inter cuartil. NS: No significativo. Azul: correlación negativa. Rojo: correlación positiva Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 15 En ambos grupos hemos alcanzado correlación significativa entre el riesgo de infección y los parámetros transaminasa glutámico-oxalacética (GOT), leucocitos y Neutrófilos. En el grupo de pacientes de más de un año postrasplante los parámetros transaminasa glutamicopirúvica (GPT), gamma glutamil transpeptidasa (GGT), la bilirrubina total, linfocitos, plaquetas y fibrinógenos han mostrado correlación significativa al compararlos según su riesgo de infección. En cuanto a los parámetros de función hepática que mostramos en las gráficas 7 y 8 (escalas diferentes). En el grupo de menos de un año postrasplante encontramos que los pacientes de riesgo medio de infección y pacientes estables tienen la GOT (Estimada por su mediana) dentro del rango de normalidad clínica, pero las GPT y GGT están fuera de dicho rango. Los pacientes de bajo riesgo de infección presentan valores muy por encima del rango de normalidad clínica para los tres parámetros. En los subgrupos con alto riesgo de infección, GOT, GPT y GGT presentan valores fuera del rango de normalidad clínica tanto en los pacientes evaluados menos de un año postrasplante como en los de más de un año. En cuanto al grupo de pacientes de con un seguimiento de un año postrasplante, los subgrupos con riesgo medio y bajo de infección y pacientes estables presentan una Gráfica 7: Parámetros de función hepática en el grupo de pacientes de menos de un año postrasplante. Datos en mEq/L. Gráfica 8: Parámetros de función hepática en el grupo de pacientes de más de un año postrasplante. Datos en mEq/L. Tabla 3: Rangos de normalidad clínica del laboratorio que analizó las muestras Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 16 GOT, GPT y GPT con valores normales. Pero para el parámetro GGT los pacientes con bajo riesgo son los que tienen una mediana dentro del rango de normalidad clínica. Al estudiar la formula leucocitaria (Gráfica 9 y 10) en el grupo de pacientes con seguimiento menos de un año postrasplante los leucocitos (en aquellos con riesgo bajo o estables) se encontraban dentro del rango de normalidad clínica. Sin embargo, las medianas de los linfocitos estaban disminuidas en todos los subgrupos de riesgo de infección. El número absoluto de neutrófilos aumenta a medida que la actividad del sistema inmunitario es mayor. Todos los neutrófilos en los subgrupos de riesgo de infección están por encima de los valores de la normalidad clínica. El recuento de leucocitos y neutrófilos totales aumenta conforme la probabilidad de infección baja para el grupo de pacientes de más de un año trasplantados. Los linfocitos están disminuidos (con respecto a la normalidad clínica) en los subgrupos de alto, medio y bajo riesgo. Solo en los pacientes estables se encuentran en rango de normalidad clínica En las gráficas 9 y 10 no se han incluido los monocitos, porque no hemos encontrado significación estadística en ninguno de los dos grupos temporales. DISCUSIÓN El trasplante hepático se realiza en pacientes con patología hepática terminal.(1) Gracias al altruismo de la población española en 2018 en la comunidad de Castilla y León el tiempo medio de espera para recibir un trasplante hepático ha sido de 28,6 días, por debajo de la media nacional, situada en 50 días.(15) Aun así es necesario cuidar los injertos trasplantados, para evitar perdida de función y que su receptor requiera un retrasplante, aumentando con ello la demanda de injertos. La práctica clínica ha usado Gráfica 9: Formula leucocitaria en el grupo de pacientes con menos de un año de seguimiento postrasplante. Datos en 1000/µl. Gráfica 10: Formula leucocitaria en el grupo de pacientes con más de un año de seguimiento postrasplante. Datos en 1000/µl. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 17 numerosos métodos para diagnosticar infecciones o rechazos del injerto y prevenir su pérdida.(7) Entre ellos el Immuknow ha destacado como método de detección de infección en pacientes postrasplante hepático, como ha sido demostrado en varios artículos (8), 6, (8). Estos mismos artículos advierten que esta técnica no es tan buena como marcado de riesgo de rechazo del injerto. No hay una correlación entre la concentración en sangre de los inmunosupresores y el ImmuKnow. (Datos no incluidos por brevedad) tal y como está publicado con anterioridad.(8) En nuestro grupo de estudio con menos de un año postrasplante, el porcentaje de varones (86%) es superior al de mujeres (16%) Las mujeres de media (52,25 años) son más jóvenes que los hombres (55,9 años). En el grupo de estudio con más de un año postrasplante, los hombres son los más numerosos (76,93%). Las mujeres también son más jóvenes (55,33 años) que los hombres (56,22) en este grupo. En ambos grupos la principal indicación de trasplante ha sido la cirrosis avanzada. Las características de estos grupos son similares a las de la población de pacientes trasplantados de hígado en Castilla y León entre los años 2014 y 2018. (15) en la cual los hombres (78,3%) presentan una edad media (55,78 años) menor que las mujeres (57,64 años) En pacientes de menos de un año de seguimiento el valor medio del ImmuKnow (170,53 ± 104,59 ng/ml) es similar al descrito en Ravaiolit et al (12) en pacientes a los 6 meses del trasplante (170 ng/ml) y es superior al del estudio de Xue et al. (13) (128 ± 84 ng/ml) El subgrupo de riesgo medio de infección tiene un valor medio de ImmuKnow (140,77 ± 18,3 ng/ml) similar al del artículo de Hwang et al (16) (148,3 ng/ml) para los pacientes que sufren infección postrasplante hepático. Los pacientes con más de un año de seguimiento postrasplante tienen una media de ImmuKnow (198,20 ± 110,62 ng/ml) algo inferior a la descrita en el artículo de Mendler et al (17) (211 ± 139 ng/ml) para los injertos estables a los 2 años del trasplante. La media de este artículo coincide con la media que hemos encontrado en el subgrupo de bajo riesgo de infección (211,91 ± 16,37 ng/ml). Los pacientes estables de menos de un año (329,73 ± 46,76 ng/ml) y de más de un año (339,38 ± 75,45 ng/ml) presentan unas medias de ImmuKnow cercanas a la descrita en la literatura para la población sana ( 301 ±101 ng/ml en Xue et al (13) y 347,4 ± 116 ng/ml en Jwa et al. (7) ) Los resultados del ImmuKnow de nuestra población de estudio son similares a los descritos en la bibliografía y consistentes ya que los pacientes en el primer año postrasplante muestran un nivel de inmunosupresión (170,53 ±104,59 ng/ml) medido Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 18 por ImmuKnow superior al de los pacientes con más de un año de seguimiento (198,20 ± 110,62 ng/ml ) y que por ello necesitan menos inmunosupresión. La mayor parte de los estudios en los que se analiza el ImmuKnow, como parámetro de seguimiento de la inmunosupresión postrasplante, se han realizado en trasplante renal. En los estudios encontrados que analizan el ImmuKnow en pacientes de trasplante hepático, las investigaciones se han centrado en relacionar los niveles de ATP y la presencia de una infección activa (2), o su relación con la concentración en sangre del inmunosupresor (7). Con la metodología indicada, no se han encontrado estudios que relacionen los valores del ImmuKnow con la funcionalidad hepática. Solo se ha encontrado un estudio sobre trasplante hepático e ImmuKnow que recoja el valor medio de GOT, bilirrubina total y recuento leucocitario.(18) Pero no analiza y/o comparan dichos parámetros. En la muestra analizada, El ImmuKnow tiene una correlación positiva con los leucocitos y neutrófilos, y una correlación negativa con GOT (tanto en pacientes con seguimiento menor de un año, como en los de seguimiento mayor) Además, hemos encontrado correlaciones positivas entre el ImmuKnow y el recuento de linfocitos, plaquetas y fibrinógeno y correlaciones negativas con GPT, GGT y bilirrubina total en el grupo de pacientes de seguimiento mayor a un año postrasplante. A mejor función de los linfocitos T CD4+, menor número de transaminasas hepáticas en la sangre y mayor número de la serie leucocitaria. Las diferencias entre los dos grupos temporales pueden deberse a que por debajo del año de trasplante el hígado aún se está recuperando del daño sufrido en el trasplante. Los pacientes con más de un año de seguimiento postrasplante de los subgrupos de bajo riesgo de infección y pacientes estables presentan valores de función hepática, coagulación y recuento leucocitario similares a los de la normalidad clínica. Esto mismo ocurre en el subgrupo de pacientes estables de menos de un año de seguimiento postrasplante, pero no en el subgrupo de bajo riesgo. Esta diferencia puede deberse al escaso número de pacientes que integran el subgrupo de bajo riesgo con menos de un año de seguimiento. Por este motivo sería conveniente seguir realizando estudios en la misma línea que el presente, pero con un mayor tamaño muestral. Si fuéramos capaces de volver a ver las asociaciones descritas en este trabajo en estudios posteriores, en un futuro podríamos saber el riesgo de infección que tiene un paciente usando solo parámetros de función hepática y recuento leucocitario. Con lo que se conseguiría un mejor manejo de la inmunosupresión del paciente, sin la necesidad de recurrir a pruebas como el ImmuKnow. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 19 LIMITACIONES DEL ESTUDIO Una limitación ha sido que el número de pacientes es pequeño y esto hace que se pierda fuerza en las comparaciones. Otra limitación es la falta de estudios en los que se compare la función hepática de los pacientes trasplantados y su correlación con la inmunosupresión, con los que comparar nuestros resultados. CONCLUSIONES 1) La población en la que se ha realizado este estudio presenta características similares a los pacientes trasplantados de hígado entre 2014 y 2018 en Castilla y León. 2) El ImmuKnow es una técnica válida para estudiar la actividad del sistema inmune en los pacientes con inmunosupresión en la población de Castilla y León. Se ha podido clasificar la muestra en alto, medio y bajo de infección y pacientes estables, al igual que en otras poblaciones publicadas. 3) Los pacientes con riesgo bajo de infección y estables tienen valores de transaminasas hepáticas, coagulación y serie leucocitaria similares a los de la normalidad clínica. Los de riesgo alto y medio tienen valores alterados. 4) Los pacientes presentan una correlación positiva entre el ImmuKnow y los leucocitos y neutrófilos totales y negativa con GOT en cualquier etapa post trasplante. 5) En los pacientes de más de un año postrasplante hemos visto una correlación positiva entre el ImmuKnow y linfocitos, plaquetas y fibrinógeno, y una correlación negativa entre el ImmuKnow y GPT, GGTy bilirrubina total. 6) En nuestra muestra correlaciona la función hepática y el valor del ImmuKnow. No obstante, serían necesario aumentar el tamaño muestral para poder tomar decisiones clínicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Rozman Borstnar C. Farreras-Rozman: Medicina interna. 18a ed. Barcelona: Elsevier Health Science; 2016. 2. Piloni D, Magni S, Oggionni T, Benazzo A, Stella G, Scudeller L, et al. Clinical utility of CD4+ function assessment (ViraCor-IBT ImmuKnow test) in lung recipients. Transpl Immunol. 2016;37:35-9. 3. 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IHAG: insuficiencia hepática aguda IMK: ImmuKnow INR: International Normalized Ratio mAbs: anticuerpos monoclonales MLR: reacción mixta de linfocitos ONT: Organización Nacional de Trasplantes PBLs: linfocitos de sangre periférica PHA: fitohemaglutinina pmp: por millón de personas VIDEO IMMUKNOW Con la información recopilada para el desarrollo de este trabajo, hemos elaborado un vídeo de divulgación científica sobre cómo medir la inmunosupresión con la técnica ImmuKnow. Recomendamos a cualquier persona que dese profundizar más en la técnica su visionado. Este vídeo está dentro de la plataforma de innovación docente Immunomedia y está disponible para todo el mundo en la plataforma Youtube. Figura 2: Izquierda: captura de pantalla del video realizado. Derecha: Código QR con link para verlo. Trabajo Fin de Grado Alberto Vicente Prieto 22 TABLAS Y GRÁFICAS TABLA 1: RESULTADOS DEL GRUPO DE MENOS DE UN AÑO POSTRASPLANTE Tabla 1: Valores de función hepática en el grupo de menos de un año de seguimiento post trasplante hepático. La muestra está dividida según su riesgo de infección en función al valor del ImmuKnow. Valor de significación p es menor de 0,05. RI: Rango Inter cuartil. NS: No significativo. Azul: correlación negativa. Rojo: correlación positiva.