Cuidados humanizados en las unidades de salud mental. Los derechos de relación

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado CUIDADOS HUMANIZADOS EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL. Los derechos de relación. Susana Sevillano Ordax Tutor/a: María Ángeles Álvarez López AGRADECIMIENTOS Antes de comenzar el trabajo, me gustaría dedicar unas palabras de agradecimiento a aquellas personas que me han acompañado durante la realización de mi Trabajo de Fin de Grado: Agradecer a María Ángeles Álvarez López, mi tutora y profesora de Salud Mental de la Facultad de Enfermería en la Universidad de Valladolid, sus buenos consejos, dedicación y paciencia a lo largo de estos meses. A la comunidad de divulgación científica, cuyas publicaciones me han servido de base para la elaboración de este trabajo. Gracias. RESUMEN El cuidado humanizado debe fundamentarse en la dignidad y el respeto del ser humano. Este debe tener en consideración las preferencias, necesidades, valores y principios de la persona. Para evitar la deshumanización, la relación enfermera-paciente debe fundamentarse en la confianza y caracterizarse por una atención personalizada o individualizada, abordada desde la esfera biopsicosocial. Las personas con trastorno mental han de participar activamente en el cuidado de su propia salud y formar parte de las decisiones que se tomen durante el proceso asistencial, pues no siempre la enfermedad mental está ligada a una falta de competencia. La enfermedad mental en España afecta a 1 de cada 10 personas mayores de 15 años, teniendo mayor prevalencia en el sexo femenino que en el masculino. Con el presente trabajo, se analizan los derechos de relación (Información, Autonomía y Consentimiento Informado, en el ámbito de Salud Mental) recogidos en la Ley 41/2002; y para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica en diferentes bases de datos, libros y páginas web, obteniendo un total de 23 recursos, fundamentados en los criterios de inclusión. El principio ético que rige el cuidado humanizado es el de la autonomía, y la principal manifestación del respeto a la autonomía del paciente es el consentimiento informado, que establece que no puede llevarse a cabo ninguna actuación en el ámbito de la salud si el paciente no ha prestado su consentimiento, siendo necesaria una previa información que le aporte elementos de juicio suficientes. Los profesionales de enfermería tienen un papel clave en el desarrollo del cuidado humanizado. Palabras clave: Humanización del cuidado, Salud Mental, Enfermería, Autonomía, Información, Consentimiento informado. ABSTRACT Humanized care should be based on the principles of dignity and respect towards the human being. It should take into consideration the patient's preferences, needs, values and principles. In order to avoid dehumanization, the nurse-patient relationship should be based on trust and be characterized by a personalized or individualized care, which should be approached from the biopsychosocial sphere. Patients should actively participate in their own healthcare and take part in the decisions made during the clinical procedure, including those patients with mental pathology, since mental illness is not always associated with a lack of capacity. These mental pathologies in Spain affect 1 out of every 10 people over 15 years of age, with a higher prevalence in females than in males. The present dissertation aims to analyze the relationship rights (Information, Autonomy and Informed Consent, in the field of Mental Health) included in the Law No. 41/2002 of November 14, 2002. For this purpose, a narrative bibliographic review of scientific literature has been carried out in different databases and websites related to Psychiatry, and a total of 23 resources have been retrieved based on the inclusion criteria. The ethical principle that governs humanized healthcare is that of autonomy, and the main manifestation of respect for the patient's autonomy is the informed consent, which establishes that no action in the field of healthcare can be carried out if the patient has not given his/her consent. To this end, it is necessary to provide prior information that gives the patient sufficient evidence for decision-making. Nursing professionals play a key role in the development of humanized care. Keywords: Humanizing care, Mental Health, Nursing, Autonomy, Information, Informed consent. I ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1 2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 5 3. OBJETIVOS ........................................................................................................... 7 3.1. Objetivo general ................................................................................................... 7 3.2. Objetivos específicos ............................................................................................ 7 4. METODOLOGÍA ................................................................................................... 8 4.1. Diseño ................................................................................................................... 8 4.2. Período de estudio ................................................................................................ 9 4.3. Fuentes bibliográficas, descriptores y operadores booleanos. .............................. 9 4.4. Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................... 10 5. RESULTADOS ..................................................................................................... 11 5.1. Cuidados humanizados y rol específico de los profesionales de enfermería en las unidades de Salud Mental. ......................................................................................... 13 5.2. Protección de los derechos de relación de las personas con trastorno mental. Capacidad y competencia. ......................................................................................... 16 5.3. Análisis de la legislación vigente que garantiza los derechos de relación. Derecho a la Información, la Autonomía y el Consentimiento Informado. .............. 18 5.3.1.Derecho a la Información Sanitaria ................................................................ 18 5.3.2.Derecho a la Autonomía del paciente. Consentimiento Informado. .............. 21 6. LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN .................. 28 6.1. Limitaciones ....................................................................................................... 28 6.2. Futuras líneas de investigación ........................................................................... 28 7. CONCLUSIONES ................................................................................................ 30 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 31 II ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1: Criterios de inclusión y exclusión. .............................................................. 10 TABLA 2: Descripción de recursos empleados en la revisión bibliográfica................. 11 TABLA 3: Competencias Escala HUMAS.................................................................... 14 TABLA 4: Etapas dinámicas y consecutivas de la Secuencia Estructurada de Procedimientos de Cuidado de la Humanidad (SSHCP). ............................................... 15 TABLA 5: Elementos normativos del Consentimiento Informado. .............................. 22 1 1. INTRODUCCIÓN La enfermería en el trascurso de los tiempos ha sido y es una profesión encomendada al rol de cuidar. Desde los inicios de la profesión de enfermería en el siglo XIX, Florence Nightingale planteó la necesidad de que esta fuese fundamentada en el conocimiento, además de ofrecer a sus atendidos un cuidado digno y con sentido humano. Por tanto, el trato humanizado ha estado presente en el cuidado de enfermería a largo de la historia (1). La palabra humanizar, según la Real Academia Española, recoge dos significados diferentes: “hacer humano, familiar y afable a alguien o algo” y “ablandarse, desenojarse, hacerse benigno” (2). Por lo tanto, humanizar es considerar a la persona en todas sus dimensiones, en su globalidad holística: biológica, psicológica y social o conductual, y por ello, el cuidado humanizado no se centrará únicamente en la enfermedad, sino que también en la persona que esté a nuestro cuidado. Esto va a exigir a los profesionales sanitarios desarrollar una serie de habilidades para poder acceder a la persona a la que se va a asistir, identificando sus problemas y necesidades, y al mismo tiempo, haciéndola sentir protagonista durante todo el proceso asistencial(3). El psiquiatra Alejandro Rocamora (2000) considera que el desarrollo tecnológico aporta innumerables beneficios, como la prolongación de la vida y la disminución del dolor, pero también supone inconvenientes. Existe el riesgo de que los avances tecnológicos cobren más protagonismo, incluso que el propio trato al paciente, olvidándose de otros aspectos fundamentales como su esfera familiar y personal (3,4). Este autor compara al enfermo con una máquina corporal averiada y al profesional sanitario con un mecánico, lo que produce un distanciamiento entre ambos (3). Esto daría lugar a un modelo curativo que reduciría lo humano a lo biológico, dejando en un segundo plano la visión holística y humanizada (5). Es decir, junto al desarrollo de la técnica ha ido produciéndose y creciendo un proceso de deshumanización de la asistencia. Según Jean Watson (2007), para evitar la deshumanización del cuidado es necesario rescatar el aspecto humano, espiritual y transpersonal en la práctica profesional (5,6). Un cuidado humanizado debe sustentarse en el conocimiento científico, la capacidad técnica y la relación terapéutica enfermera/o - paciente (5). 2 En las unidades de hospitalización psiquiátrica, la relación enfermera/o – paciente va a definir la calidad del proceso asistencial; por tanto, para que sea eficaz esta relación hay que tener en cuenta una serie de principios básicos como: crear un entorno tranquilo asegurando la intimidad, llamar al paciente por su nombre, explicar las actuaciones que se llevarán a cabo, no mostrar prisa, mantener el contacto visual para lograr que el paciente se sienta escuchado y estar alerta a la comunicación no verbal. Otro aspecto importante es favorecer la conciencia de enfermedad en la persona, es decir, que esta sea consciente de que la mayoría de las dificultades que posee son consecuencia de la enfermedad que padece, y que, si participa y es responsable de su tratamiento, la enfermedad mejorará y se reducirán sus dificultades. Todo ello va a permitir el desarrollo de su autoestima, autonomía e integración social (7). La humanización en la asistencia sanitaria debería considerarse un reto para conseguir la calidad de atención. Según la OMS (2016), la calidad de atención es "asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo de riesgos de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso" (5). Para conseguir la máxima satisfacción del usuario, la atención sanitaria debe centrarse en la dignidad, los derechos y las necesidades del paciente. El cuidado no debe basarse únicamente en procesos técnicos, sino que es necesario crear un vínculo entre la persona que pasa por una situación de necesidad y el profesional de salud. Son esenciales la confianza, el respeto (presentarse a la persona por su nombre, omitir calificaciones estereotipadas, etc.), crear un buen ambiente, saber empatizar y que la información que se proporcione sea sencilla y clara. La experiencia muestra que “el enfermo con desconocimiento sufre mucho más en el hospital o centros sanitarios, que si dispone de una información suficiente y continuada de todo lo que le concierne”(8). En el caso de las personas con trastorno mental, esos vínculos paciente - profesional son especialmente importantes, pues son personas muy vulnerables cuyo sufrimiento es más intangible al depender de alteraciones del pensamiento, de emociones o de conductas; esto no suele ser comprendido y causa temor, acrecentando aún más su sufrimiento y 3 estigma (9). La hospitalización suele ser un momento de gran vulnerabilidad para estas personas, ya que confluyen un problema previo de salud mental y un estado de inquietud, ansiedad y temor ante el ingreso. En el ingreso involuntario, el personal asistencial, sobre todo los profesionales de enfermería, deben desplegar toda su capacidad para actuar con el máximo respeto de los derechos de la persona; derechos que suelen ser vulnerados con mayor facilidad cuando confluyen circunstancias de involuntariedad. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE 2017), en España, 1 de cada 10 personas mayores de 15 años, refirió haber sido diagnosticada de alguna patología mental (10,8%). Las mujeres padecen trastornos de salud mental con mayor frecuencia que los hombres, con una tasa del 14,1% frente a 7,2% (10). En la actualidad, la situación de pandemia ha provocado un crecimiento de la demanda de servicios de salud mental. El duelo, el aislamiento, la ausencia de ingresos económicos, el miedo y la inseguridad, están aumentando y agravando los trastornos de salud mental. Otras consecuencias del COVID-19, son las complicaciones neurológicas y mentales, como estados delirantes, agitación o accidentes cerebrovasculares (11,12). Las personas con trastorno mental, como ya hemos referido anteriormente, son especialmente sensibles y merecen el mejor de los tratos. El objetivo para lograr una adecuada calidad en la atención es dignificar a la persona con trastorno mental, mediante una actuación basada en la ética, la profesionalidad y la empatía. No sólo se debe tratar la patología, sino que también es fundamental tener en cuenta las necesidades de la persona en su entorno familiar y social, necesidades para las que un enfoque exclusivamente sanitario, no da una respuesta global al problema (9,13). En los últimos años, se puede apreciar que se ha producido un cambio en la ética de las profesiones sanitarias; de basarse la asistencia en el principio de beneficencia, donde el enfermo se subyugaba a los conocimientos del profesional, se ha pasado a una relación horizontal, apoyada en el principio de autonomía. Esto significa que la opinión del enfermo, respecto a los procesos diagnósticos y terapéuticos que le afecten, ha de ser contemplada; tanto es así, que se necesita la prestación de su consentimiento de forma previa a cualquier actuación sanitaria. Hemos pasado de la búsqueda del beneficio del paciente, a incluir también los valores del mismo, lo que ha posibilitado la aparición de 10 obtenidos eran escasos. Finalmente, se obtuvieron un total de 291 artículos. 4.4. Criterios de inclusión y exclusión Para realizar el filtrado documental y la selección de publicaciones, se establecieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión (tabla 1): Tabla 1: Criterios de inclusión y exclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Preferencia por publicaciones de los últimos 5 años. Publicaciones anteriores a 2015, a excepción de cuatro libros y un artículo, por considerarlos de gran importancia respecto al tema a tratar. Idioma: español, inglés, francés y portugués. Artículos que no trataban de Salud Mental. Adultos: mayores de 19 años. Niños: menores de 19 años. Texto completo de descarga gratuita. Texto de pago. Fuente: Elaboración propia. Por último, se seleccionaron 16 artículos en las bases de datos citas anteriormente, que, junto con los libros científicos y las publicaciones de instituciones oficiales relacionadas con la psiquiatría, suman un total de 23 recursos para la realización de la revisión bibliográfica narrativa. 11 5. RESULTADOS En la siguiente tabla 2 se describen los artículos y libros utilizados para la revisión. Tabla 2: Descripción de recursos empleados en la revisión bibliográfica. Título Autor Fuente Diseño Año País Capacidad y consentimiento: Conocimiento y práctica de estándares legales y sanitarios. Lamont S, Stewart C, Chiarella M. Medline Estudio descriptivo exploratorio transversal 2017 Australia Humanización en Cuidados Intensivos: percepción de la familia y de los profesionales sanitarios. Feron Luiz F, Aquino Caregnato R, Rosa da Costa M. Medline Estudio descriptivo exploratorio cualitativo 2017 Brasil El desarrollo y validación de la escala de humanización del profesional sanitario (HUMAS) para enfermería. Pérez Fuentes M, Herera Peco I, Molero Jurado M, Oropesa Ruiz N, Ayuso Murillo D, Gázquez Lina res J. Medline Estudio analítico observacional transversal 2019 España Sensibilidad moral, empatía y comportamiento prosocial: implicaciones para la humanización del cuidado de enfermería. Suazo I , Pérez Fuentes M , Molero Jurado M, Martos Martínez A, Simón Márquez M , Barragán Martín A, et al. Medline Estudio descriptivo transversal 2020 España Las habilidades relacionales de los estudiantes de enfermería con los ancianos mejoran a través de la metodología del cuidado de la humanidad. Pereira Melo R, Pina Queirós P, Hiromi Tanaka L, Lúcio Henriques L, Leiria Neves H. Medline Estudio descriptivo exploratorio con diseño cuasiexperimental 2020 Brasil Exploración de los factores relacionados con la autoeficacia entre enfermeras psiquiátricas. Yada H, Abe H, Odachi R, Adachi K. Medline Estudio analítico transversal 2020 Japón Admisión breve (BA) para pacientes con inestabilidad emocional y autolesiones: perspectivas de las enfermeras: atención centrada en la persona en la práctica clínica. Eckerström J, Allenius E, Helleman M, Flyckt L , Perseius K, Omerov P. Medline Estudio analítico de contenido cualitativo 2019 Suecia La salud mental de la enfermería en el afrontamiento del COVID19 en un hospital universitario regional. Bassani Dal'Bosco E, Messias Floriano L, Vienscoski Skupien S, Arcaro G, Rodrigues Martins A, Correa Anselmo A. Medline Estudio analítico observacional transversal 2020 Brasil 12 Un análisis retrospectivo de los determinantes del tratamiento hospitalario psiquiátrico involuntario. Schmitz-Buhl M, Gairing S, Rietz C, Häussermann P, Zielasek J, GouzoulisMayfrank E. Medline Estudio analítico observacional retrospectivo 2019 Alemania La atención de enfermería y el ejercicio de los derechos humanos: un análisis basado en la realidad en Portugal. Fernandes Moll M, Cruz Mendes A, Arena Ventura C, Costa Mendes I. Lilacs Estudio analítico observacional 2016 Brasil El Documento de Voluntades Anticipadas como instrumento de planificación ético-jurídico: especial atención a la salud mental. Zaragoza Martí M, Julià Sanchis R, García Sanjuán S. Scielo Revisión bibliográfica 2020 España Dignidad y autonomía de los pacientes con trastornos mentales. Mendonça S. Scielo Revisión bibliográfica 2019 Portugal Estrategia de bioética en el plan integral de salud mental de Andalucía. Pino López R. Scielo Revisión sistemática 2015 España Deber ético de promover la autonomía y competencia del paciente psiquiátrico. León Correa F. Dialnet Revisión bibliográfica 2010 Chile Continuidad de Cuidados, ¿un paso definitivo hacia la autonomía y mejora de la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad Mental Grave? Azón Belarre S, Azón Belarre J, Berges Usán P, Pellicer García B, Abadía Labena S, Murillo García E. Dialnet Revisión bibliográfica 2017 España Propuesta de un Modelo de Humanización basado en las Competencias Personales: Modelo HUMAS. Pérez Fuentes M, Molero Jurado M, Herrera Peco I, Gázquez Linares J. Dialnet Revisión bibliográfica 2019 España Ética para enfermería, un programa de formación. Valls Molins R. Libro Libro 1996 España Aspectos éticos en la práctica de la enfermería: autonomía, privacidad y consentimiento informado en cinco países europeos. Leino-Kilpi H, Gasull M, Lemonidou C, Schopp A, Cabrera E, Zipter U, et al. Libro Libro 2003 España Manual práctico de la Ley Básica de Autonomía de los Pacientes para Psiquiatras. De Lorenzo y Montero R. Libro Libro 2003 España Ética en la práctica clínica. Gracia D, Júdez J, Altisent R, Barbero J, Borrell F, Carballo F, et al. Libro Libro 2004 España Fuente: Elaboración propia. 13 5.1. Cuidados humanizados y rol específico de los profesionales de enfermería en las unidades de Salud Mental. Humanizar implica considerar a la persona en su globalidad holística, es decir, en su perspectiva biológica, psicológica y social. Una práctica asistencial humanizada es la que considera al paciente y su familia como seres humanos con sentimientos y opiniones, no como objetos de trabajo de los profesionales de la salud (24). El cuidado humanizado no busca exclusivamente el beneficio del paciente, pues debe ser respetuoso y responsable en lo que se refiere a preferencias, necesidades, valores y principios de la persona y su familia. En este proceso es clave la implicación de los profesionales sanitarios, quienes deben proporcionar todas las herramientas de las que dispongan para mejorar la salud física, mental y emocional de los pacientes. Debemos evitar la deshumanización o despersonalización en el ámbito del cuidado. Esta puede estar asociada al estrés, agotamiento emocional, “burnout”, automatización de la atención u otros factores asociados al ámbito laboral (25). Una relación enfermera-paciente debe estar caracterizada por aspectos como: atención personalizada o individualizada, trato de calidad, buena comunicación, aporte de información clara, seguridad y confianza, atención biopsicosocial, respeto de derechos, valores y creencias y atención de necesidades y expectativas. La persona ha de participar activamente en el cuidado de su propia salud junto con los profesionales sanitarios (26,27). Algunas de las competencias y actitudes que deben desarrollar los profesionales de enfermería para llevar a cabo un cuidado humanizado basado en la dignidad y el respeto del ser humano son: afecto, autoeficacia, comprensión emocional, disposición optimista y sociabilidad. Estas cinco competencias vienen recogidas en la Escala de Humanización del Profesional Sanitario o Escala HUMAS, en la tabla 3. 14 Tabla 3: Competencias Escala HUMAS. CONCEPTO SIGNIFICADO Afecto – Empatizar emocionalmente con otra persona (sin confundir los propios sentimientos con los de los demás). Autoeficacia – Autoconfianza. – “Tengo todo lo que necesito para afrontar con éxito cualquier situación”. Comprensión emocional – Ser emocionalmente inteligente: capaz de experimentar, comprender y gestionar eficazmente las emociones. Disposición optimista – Pilar del pensamiento positivo. – Tendencia de un individuo a creer en los mejores resultados posibles ante la incertidumbre. Sociabilidad – La interacción social en las profesiones sanitarias se intensifica inevitablemente. – La atención clínica se debe sustentar en la empatía. Fuente: Elaboración propia. Información extraída de (27). La humanización del cuidado debe estar centrada en la persona, ya que el objetivo de nuestra profesión es el ser humano que sufre. Este sufrimiento se ve acrecentado en las personas con trastorno mental, pues el estigma que conlleva la enfermedad, sustentado en prejuicios, es causa de discriminación social. También pueden contribuir a esta estigmatización los propios profesionales sanitarios, lo que hace necesaria una formación específica del personal, especialmente de enfermería. La OMS advierte que muchas de las violaciones de los derechos de las personas que padecen un trastorno mental, pueden producirse en el ámbito de los propios servicios sanitarios, por lo que la atención sanitaria prestada puede dificultar la recuperación de la persona (18). Existen creencias arraigadas en nuestro entorno social y cultural que dan lugar al estereotipo de que las personas con un trastorno psiquiátrico son peligrosas y sus enfermedades incurables. Este estigma que padecen contribuye a disminuir su autoestima, dificultar su petición de ayuda y favorecer su aislamiento, e indirectamente supone una barrera de acceso a servicios básicos como empleo, vivienda, servicios sanitarios y sociales. La evidencia demuestra que las personas que padecen una patología mental tienen: peor salud, mayor comorbilidad, tasa de infecciones, enfermedades cardíacas y respiratorias y mayor mortalidad, en comparación al resto de la población (18). 15 Únicamente respetando los derechos humanos es posible luchar contra el estigma que experimentan. El empoderamiento, entendido como sinónimo de promoción de la autonomía, es esencial de cara a su recuperación, pues va a ayudar en su autodeterminación, autoestima y autonomía personal (18). El cuidado relacional, según la Metodología del Cuidado de la Humanidad (HCM), desarrollada por Yves Gineste y Rosette Marescotti en 1979, sigue una Secuencia Estructurada de Procedimientos de Cuidado de la Humanidad (SSHCP), cuyo propósito es crear una relación positiva, generadora de sensación de bienestar (28). Esta secuencia defiende que las bases de la relación enfermera-paciente para la prestación de cuidados son la mirada, el habla y el tacto; y consta de cinco etapas dinámicas y consecutivas, expuestas en la tabla 4. Tabla 4: Etapas dinámicas y consecutivas de la Secuencia Estructurada de Procedimientos de Cuidado de la Humanidad (SSHCP). ETAPA OBJETIVO Etapa 1 Pre-preliminares Preparar al ambiente y al paciente, respetando la privacidad, libertad y autonomía. Etapa 2 Preliminares Primer contacto e inicio de una relación positiva con el paciente a través de la mirada, el habla y el tacto. Etapa 3 Círculo sensorial o provisión de cuidados Organización coherente de entradas sensoriales (vista, oído, tacto y olfato), que conducen al bienestar. Etapa 4 Consolidación emocional Creación de una impresión positiva en la memoria emocional. Se produce una retroalimentación positiva en el paciente en relación a sus esfuerzos y avances en el autocuidado. Etapa 5 Cita Abarca la despedida y la programación de la siguiente cita, evitando sentimientos de abandono y descuido. Fuente: Elaboración propia. Información extraída de (28). 16 La confianza ha de ser la base de la relación terapéutica enfermera-paciente y para conseguirla, se contempla que las enfermeras estén disponibles, sean accesibles, escuchen, comprendan, creen un ambiente emocional y físicamente seguro, respeten la confidencialidad, traten a la persona como a un adulto capaz y actúen con calma (29,30). La dignidad debe ser el motor que impulse la actividad sanitaria. Todos merecemos ser tratados con igualdad y respeto. La dignidad supone la materialización de la autonomía de la persona. En el caso de los enfermos mentales, no basta con reconocer su dignidad, sino que hay que adoptar medidas que la garanticen y promuevan (17). 5.2. Protección de los derechos de relación de las personas con trastorno mental. Capacidad y competencia. Los profesionales que ejercen su actividad en el área de Salud Mental deben tratar a sus pacientes con aún más cuidado, teniendo en cuenta los valores éticos y realizando el tratamiento más adecuado, sin descuidar su dignidad (16). Aunque la enfermedad mental sea grave, la persona que la padece sigue siendo un sujeto consciente, libre, con potencialidad y responsabilidad, dentro de los límites de su competencia. Corresponderá al profesional de la salud responsable de su cuidado, la evaluación de las condiciones ligadas a su autodeterminación, con el fin de establecer si es capaz o no de ejercer el poder de decisión (17). Históricamente, se ha identificado la enfermedad mental con capacidad limitada, pero enfermedad mental e incapacidad no son sinónimos. Toda persona es capaz mientras no se demuestre lo contrario, y ninguna persona es plenamente incapaz o capaz para todos los actos de su vida. La capacidad no se entiende como un absoluto, su evaluación debe referirse a situaciones concretas en el ámbito clínico. Hay que modificar la visión tradicional y paternalista de discapacidad. El empoderamiento entendido como sinónimo de promoción de autonomía, constituirá un elemento esencial para mejorar la situación física y mental del paciente, favoreciendo el proceso terapéutico y su recuperación. Esto implica apoyarse en las capacidades y fortalezas de la persona y de su entorno, y, contar con la participación del sujeto afectado, es decir, respetar su capacidad de decisión, de autonomía (18). 17 El marco ético de comportamiento que ha sustentado la relación médico-paciente ha sido el del paternalismo, basado en proporcionar bienintencionadamente el mayor bien posible al paciente como profesional cualificado que es. En este principio moral se basaba la ética de los médicos hipocráticos (23,31). Según estos, “el médico debe estar muy pendiente de sí mismo sin exhibir demasiado su persona ni dar a los profanos más explicaciones que las estrictamente necesarias”. La ética griega, consideraba que la obligación del médico era restablecer en el enfermo el orden perdido y la salud, y la del paciente, colaborar con el médico en ello. Cualquier cosa que pudiera dificultar esa tarea, como la excesiva información, debería ser evitada y sólo sería justificable excepcionalmente cuando la solicitud del consentimiento para alguna actividad terapéutica fuera imprescindible para alcanzar la efectividad del proceso y la colaboración del paciente. A lo largo de la modernidad, esta concepción paternalista fue minimizándose y se avanzó hacia una concepción democrática, en la que dichas relaciones estaban presididas por la idea del consentimiento libre e informado de los pacientes. El principio ético en el que se basaban estas ideas nuevas era el de autonomía, que afirmaba la potestad de los individuos para decidir libremente sobre todos los aspectos de su vida (23). En 1914, en la sentencia del caso Schleondorf vs. Society of New York Hospitals, el tribunal consideró delito retirar un tumor sin el consentimiento del paciente. El juez Cardoso incluyó su famosa frase: “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo, y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le pueden reclamar legalmente daños” (23). Posteriormente, en el caso Berkey, el tribunal estableció, por insuficiencia de información, que: “es deber del médico explicar la técnica prevista y sus posibles consecuencias, así como la obtención del consentimiento informado del paciente”(20). En la actualidad, la norma jurídica de mayor rango que establece la obligatoriedad del consentimiento informado es el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, denominado abreviadamente Convenio de Oviedo, aprobado por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa el 28 de septiembre de 1996 y en vigor 18 en nuestro país desde el 1 de enero de 2000. Se trata del primer instrumento internacional con carácter jurídico-vinculante para los países que lo suscriben y establece un marco común para la protección de los derechos y dignidad humanos en la aplicación de la biología y la medicina (23). 5.3. Análisis de la legislación vigente que garantiza los derechos de relación. Derecho a la Información, la Autonomía y el Consentimiento Informado. En nuestro país, a partir del Convenio de Oviedo, se aprobó la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Algunos de los principios básicos recogidos en la presente ley son:  Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada y se hará por escrito en los supuestos previstos por la ley.  El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, derecho a la autonomía, después de recibir la información adecuada, entre opciones clínicas disponibles.  Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado a la correcta prestación de sus técnicas, al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica y al respeto de las decisiones adoptadas por el paciente. Estos principios son la base de los derechos de relación, objeto de estudio en el presente trabajo (22,32). 5.3.1. Derecho a la Información Sanitaria Regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su capítulo II. El derecho a la información del paciente sobre aspectos de su estado de salud, recogido por esta ley, tiene como objetivo aportar elementos de juicio suficientes para que este 19 pueda participar de forma activa y responsable en todas las decisiones que le afecten. La persona debe sentirse parte integrante de su propio proceso, pues la experiencia muestra que el paciente con desconocimiento sufre mucho más en un centro sanitario que si dispone de información suficiente y continuada de su proceso salud-enfermedad. La información clínica será de dos clases: el deber de información como presupuesto del consentimiento informado, proceso de interacción entre sanitario y usuario destinado a tomar decisiones clínicas; y como presupuesto para el tratamiento óptimo (22,32). En el cap. I, art. 2.3 de la presente ley, se establece que “El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles” (22,32). La Ley 41/2002, basándose en las recomendaciones contenidas en el Informe del Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica, considera que debe informarse de lo siguiente: naturaleza, objetivos, beneficios, riesgos, molestias y efectos secundarios posibles de la intervención; alternativas posibles a la intervención propuesta, explicación del motivo que lleva al profesional sanitario a elegir una y no otras, y posibilidad de retirar el consentimiento cuando lo desee. Para determinar cuánta información hay que dar, el Informe del Grupo de Expertos alude a los siguientes criterios: consecuencias seguras, riesgos típicos, riesgos personalizados derivados de las condiciones peculiares de la patología o estado físico del sujeto; contraindicaciones y disponibilidad de ampliar toda la información si el sujeto lo desea (22,32). Dicha ley, establece en el cap. II, art. 4.1 que la información se transmitirá, como regla general, de forma verbal, debiendo dejar constancia de la misma en la historia clínica. Y en el art. 4.2, que “la información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad” (22,32). También en el art. 4.1, la ley reconoce que “Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada”. 26 garantizará que el ingreso involuntario esté justificado y lo autorizará (38). “La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de este al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal”. Por lo tanto, los ingresos urgentes involuntarios que se producen por razones de urgencia médica pueden realizarse sin previa autorización judicial, pero habrá que informar al juez dentro de un plazo de veinticuatro horas y este deberá responder en las siguientes setenta y dos horas si ratifica el ingreso (22,32,35,38). El principal problema que surge en el paciente psiquiátrico es cuando este no es capaz de tomar decisiones sanitarias por sí mismo, es decir, cuando no puede ejercer su derecho a la autonomía, planteándose la cuestión ¿quién decide por él? Nos encontramos ante el consentimiento por representación, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cap. IV, art. 9.3, que establece su otorgamiento en los siguientes supuestos: “Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o, de hecho”, “Cuando el paciente este incapacitado legalmente” y “Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención” (22,32). Cuando la falta de capacidad de obrar impide a la persona realizar eficazmente actos jurídicos con plena validez, se establecen en el ordenamiento jurídico sistemas que complementan esa capacidad limitada, mediante el nombramiento de un representante legal. Este representante actúa en sustitución del incapacitado y realiza en su nombre e interés los actos que sean necesarios. Ejemplo: personas que padecen un trastorno mental transitorio o personas de edad avanzada con capacidad de comprensión disminuida. 27 En psiquiatría la incapacidad de las personas mayores de edad para prestar por si mismos el consentimiento para la intervención suele ser cambiante. Como consecuencia de su trastorno mental, en un momento determinado pueden precisar internamiento y carecer de capacidad de obrar, mientras que, tras el internamiento y el tratamiento, pueden recuperar toda o parte de la capacidad de hecho o competencia. El psiquiatra que atiende al paciente es el responsable de determinar si este reúne la capacidad de hecho precisa para aceptar su decisión o debe pedir el consentimiento a sus representantes legales. 28 6. LIMITACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 6.1. Limitaciones – Una de las limitaciones encontradas a la hora de realizar esta revisión bibliográfica narrativa ha sido la escasa bibliografía existente sobre Humanización en Salud Mental. Esta bibliografía es aún más escasa cuando se refiere a los profesionales de enfermería y a sus intervenciones en el cuidado. 6.2. Futuras líneas de investigación – Una persona puede estar satisfecha, aunque la atención recibida desde el punto de vista científico no haya sido demasiado adecuada; o puede ocurrir que esta no esté satisfecha, aunque haya recibido cuidados científicamente correctos. Esto se debe al trato personal recibido, a si los profesionales sanitarios han conseguido establecer una comunicación efectiva con el paciente. Una relación terapéutica eficaz, sin calidez humana y consideración hacia la persona, no facilita la recuperación de la misma. Por lo tanto, las dimensiones técnico-asistencial e interpersonal, no están contrapuestas, si no que ambas han de estar presentes en el cuidado de enfermería y complementarse para lograr una adecuada calidad asistencial, ¿cómo mediar la dimensión técnico-asistencial del cuidado con la dimensión interpersonal? – Los costes derivados de los trastornos mentales son enormes. A los derivados de los servicios sanitarios, se suman los costes por desempleo y los derivados del impacto en las familias. Estos hacen necesario el desarrollo de programas de prevención de patologías mentales, orientados a la reducción de los factores de riesgo y la promoción de los de protección. Algunos de estos programas podrían estar orientados a: su detección precoz, favorecer la conciencia de enfermedad, etc. – En el ámbito educativo, se hace necesario investigar respecto a factores de riesgo asociados a los trastornos mentales como el entorno social problemático o empobrecido, educación familiar inadecuada, etc. Es necesario desarrollar intervenciones desde la infancia para prevenir la aparición de trastornos mentales o favorecer su detección precoz. Estas intervenciones podrían orientarse a la creación de entornos saludables, desarrollo de habilidades personales y aprendizaje de 29 estrategias para la resolución de conflictos, etc. – En las personas con patología mental es fundamental evitar la hospitalización en la medida de lo posible, ya que es recomendable mantener al paciente en su entorno habitual. Para evitar la hospitalización psiquiátrica de pacientes agudos sería necesario desarrollar estrategias, programas y equipos de profesionales que traten a dichos pacientes de forma integrada y coordinada en la comunidad. – Es necesario desarrollar Guías de Práctica Clínica que incluyan recomendaciones para los profesionales de enfermería, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones respecto a la existencia o inexistencia de competencia de la persona para decidir en las fases agudas de la enfermedad mental. 30 7. CONCLUSIONES  Los profesionales de enfermería tienen un papel clave en el desarrollo del cuidado humanizado. La dignidad debe ser el motor que impulse todos los cuidados, pues todos merecemos ser tratados con igualdad y respeto. La humanización de los cuidados mejora la calidad de vida de la persona, lo que beneficia a la calidad asistencial y a la salud general de los pacientes.  Se ha producido una transformación en las relaciones terapéuticas como consecuencia del cambio producido en la ética de las profesiones sanitarias. En este proceso ha sido fundamental la actuación de los profesionales de enfermería, puesto que es el sanitario que pasa más tiempo en contacto directo con el paciente y, por tanto, que más posibilidades tiene para establecer una relación de confianza.  Son necesarios profesionales de enfermería especializados en Salud Mental que posean determinadas actitudes y valores como afecto, autoeficacia y comprensión emocional; y que respeten, siempre que sea posible, los derechos de los pacientes.  Numerosos países europeos, y entre ellos España, han incorporado a sus legislaciones normas relativas a los derechos de los pacientes respecto a los cuidados de salud, cobrando gran importancia conceptos como información, autonomía, consentimiento informado, confidencialidad, etc.; lo que va a permitir a los pacientes tomar decisiones de forma independiente.  El reconocimiento y respeto de estos derechos es vital en las personas que padecen patología mental de cara a su recuperación, pues va a ayudar en la mejora de su autoestima y autonomía personal, y en último término, favorecer su recuperación.  En la actualidad, con la pandemia, la salud mental se ha visto muy afectada por las situaciones que se han desencadenado a nivel de económico, social, familiar y de salud. Debemos de tomarnos muy en serio el bienestar emocional de las personas, pues si no lo hacemos, esto tendrá importantes costos sociales y económicos a largo plazo para nuestra sociedad. 31 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Bequis Lacera MC. Reflexión sobre el Cuidado Humanizado En Los Servicios De Salud Mental Y Psiquiatría. Psiquiatría.com. 2018 [citado 29 Diciembre 2020];22. Disponible en: https://psiquiatria.com/bibliopsiquis/reflexion-sobre-el-cuidado-humanizado-en-los-servicios-desalud-mental-y-psiquiatria/ 2. ASALE R. humanizar | Diccionario de la lengua española [Internet]. «Diccionario de la lengua española» - Edición del Tricentenario. 2020 [citado 3 Enero 2020]. Disponible en: https://dle.rae.es/humanizar 3. Bermejo Higuera JC, Villacieros Durbán M. Humanización y acción. Rev Iberoam Bioética [Internet]. 2018 [citado 9 Enero 2020];(8):3–14. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6666481 4. Rocamora A. Un enfermo en la familia. 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