Cuidados de enfermería en las tiroidectomías: una revisión sistemática

I Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS TIROIDECTOMÍAS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Alfonso Gutiérrez Rodríguez Tutora: María Teresa Moreno Durán Cotutora: Verónica Velasco González II RESUMEN Introducción: Los cuidados de enfermería post-operatorios en las tiroidectomías se enfocan en las principales complicaciones que aparecen tras la intervención, tanto fisiológicas (hipotiroidismo, hipocalcemia, afectación del nervio laríngeo recurrente y hemorragias) como psicológicas (preocupación y ansiedad al alta). El objetivo de esta revisión es definir los cuidados de enfermería más eficaces en el postoperatorio inmediato y tardío de una tiroidectomía, teniendo en cuenta todas las necesidades del paciente y dando importancia a la atención post-hospitalaria. Metodología: Se realizó una revisión sistemática en la que se incluyeron artículos obtenidos tras realizar una búsqueda en las bases de datos científicas PubMed, Scopus y CINAHL complete, así como en la Asociación Americana del Tiroides. Se excluyeron aquellos artículos que no valorasen la fase postoperatoria de la intervención, que se centrasen en un caso extraordinario o que sólo tuviesen en cuenta el punto de vista económico. Resultados: Se han desarrollado los cuidados de enfermería más eficaces ante cada una de las complicaciones más comunes en una tiroidectomía de acuerdo a la literatura recogida en los 18 estudios seleccionados además del propio contenido de la Asociación Americana del Tiroides. Discusión: Aunque todos los artículos incluyen cuidados de enfermería propios de la tiroidectomía, no todos tienen la misma fiabilidad. Para decidir que estudios tienen más peso se ha realizado una comparación basada en los niveles de evidencia y los grados de recomendación del JBI Conclusión: Se deben realizar controles rutinarios para valorar los niveles de calcio y hormonas tiroideas en sangre, además de realizar un correcto uso de la medicación. Para evitar problemas respiratorios relacionados con los hematomas y el nervio laríngeo recurrente se debe mantener el cabecero elevado a 30º-45º. Antes del alta médica, los pacientes deben recibir una buena formación relativa a su patología, así como ser involucrados en sus cuidados. Después del alta se debe realizar un seguimiento telefónico para detectar complicaciones de forma precoz. III ÍNDICE ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... IV ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. IV ÍNDICE DE ABREVIATURAS ...................................................................................... IV INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 5 I. HIPOTIROIDISMO .................................................................................... 5 II. HIPOCALCEMIA ....................................................................................... 6 III. HEMATOMAS .......................................................................................... 6 IV. AFECTACIÓN NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE ........................................ 6 V. ATENCIÓN POST HOSPITALARIA ............................................................... 7 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 7 OBJETIVOS ................................................................................................................. 8 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 8 RESULTADOS ........................................................................................................... 10 I. HIPOTIROIDISMO .................................................................................. 11 II. HIPOCALCEMIA ..................................................................................... 12 III. HEMATOMAS ........................................................................................ 13 IV. AFECTACIÓN NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE ...................................... 14 V. EDUCACIÓN PARA LA SALUD INTRAHOSPITALARIA .................................. 15 VI. ATENCIÓN POST-HOSPITALARIA ............................................................ 16 VII. ESTANCIA EN UNIDAD DE REANIMACIÓN................................................. 17 DISCUSIÓN ................................................................................................................ 17 I. HIPOTIROIDISMO .................................................................................. 17 II. HIPOCALCEMIA ..................................................................................... 18 III. HEMATOMA .......................................................................................... 19 IV. AFECTACIÓN NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE ...................................... 20 V. EDUCACIÓN PARA LA SALUD INTRAHOSPITALARIA .................................. 21 VI. ATENCIÓN POST-HOSPITALARIA ............................................................ 22 VII. ESTANCIA EN UNIDAD DE REANIMACIÓN................................................. 23 IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ........................................................... 23 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 23 ESQUEMA DAFO ....................................................................................................... 24 CONCLUSIONES ....................................................................................................... 25 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 27 ANEXO 1. ................................................................................................................... 30 IV ÍNDICE DE TABLAS  Tabla 1. Esquema PICO de la revisión sistemática. ................................................ 8  Tabla 2. Criterio de selección de los estudios. ........................................................ 9  Tabla 4. Análisis DAFO. ........................................................................................ 24  Tabla 3. Principales características de los estudios seleccionados. ...................... 30 ÍNDICE DE FIGURAS  Figura 1. Estrategia de búsqueda. ........................................................................ 10 ÍNDICE DE ABREVIATURAS  ATA: Asociación Americana del Tiroides / American Thyroid Association.  DAFO: Debilidades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades.  G.R: Grado de recomendación.  JBI: Insituto Joanna Briggs / Joanna Briggs Institute.  N.E: Nivel de evidencia.  PICO: Paciente-Intervención-Comparación-Resultados.  PTH: Hormona paratiroidea. 5 INTRODUCCIÓN Como productora de las hormonas tiroideas, la glándula tiroides juega un papel fundamental en el metabolismo general y el equilibrio electrolítico. Las alteraciones en la función de la hormona tiroidea pueden tener efectos a nivel general, llegando incluso a ser potencialmente mortales (1). Las tiroidectomías se han convertido en unas de las intervenciones más frecuentes a nivel hospitalario (2), y la más común a nivel de cirugía endocrina (3). Las indicaciones más comunes incluyen el tratamiento de nódulos tiroideos, bocios grandes o sintomáticos, cáncer de tiroides o tirotoxicosis que son refractarios a los tratamientos médicos (3). El índice de mortalidad asociada a esta intervención es prácticamente de cero (1), siendo la tiroidectomía una técnica segura y eficaz, con unos indicadores de calidad difíciles de superar (3). Sin embargo, durante el postoperatorio, tanto inmediato como tardío, siguen apareciendo complicaciones muy importantes que afectan a la calidad de vida del paciente. Estas incluyen el hipotiroidismo, la hipocalcemia, la lesión del nervio laríngeo recurrente, la aparición de hemorragias y las principales preocupaciones de los pacientes tras el alta hospitalaria (1,2,4), como los problemas en relación al trabajo y la recreación, o las dificultades para comer y beber (1). HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es la consecuencia más común tras una tiroidectomía, con una prevalencia de entre el 30% y el 60% (5). El principal motivo para su desarrollo es la enfermedad autoinmune o la destrucción iatrogénica de las glándulas tiroideas. Entre las causas iatrogénicas encontramos la extirpación quirúrgica o la irradiación del tejido tiroideo, así como los medicamentos que suprimen la función tiroidea, como son los antitiroideos y el litio. La deficiencia de hormonas tiroideas provoca un enlentecimiento de los procesos metabólicos. Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo aparecen de forma progresiva, tardando incluso meses o años en desarrollarse. Debido a estas condiciones inespecíficas y de lenta aparición, los síntomas pueden pasar desapercibidos o ser ignorados(6). 6 HIPOCALCEMIA La hipocalcemia es una de las complicaciones más comunes tras la tiroidectomía. La incidencia de la hipocalcemia transitoria tras una tiroidectomía total es del 27,5% (4). Esta disminuye hasta el 3,6% pasado los 6 primeros meses, y la prevalencia de la hipocalcemia permanente es del 1,5-4%. Entre los principales factores de riesgo de la hipocalcemia se encuentran el hipoparatiroidismo, la hipomagnesemia, un déficit de vitamina D preoperatorio y la tiroidectomía total (4). Además de los principales síntomas de hipocalcemia, como las parestesias o la excitabilidad neuromuscular, esta enfermedad repercute negativamente en los pacientes en otros aspectos, debido a las estancias prolongadas en el hospital y a su diagnóstico desfavorable, que afecta a su calidad de vida, generando una dependencia farmacológica y hospitalaria de por vida (4). HEMATOMAS Debido a la gran vascularización de la glándula tiroides, su intervención puede desarrollar problemas graves como son hemorragias, hematomas o disneas asociadas a la obstrucción de las vías respiratorias, debido a la compresión que estos hematomas provocan en la tráquea (3,7). Por este motivo, después de una tiroidectomía es tarea de enfermería colocar al paciente en la posición adecuada, así como monitorizar sus constantes vitales y el contenido del drenaje, lo que permite detectar precozmente problemas respiratorios o de sangrado(8). La monitorización de la frecuencia respiratoria es imprescindible, ya que aporta información clave sobre el estado respiratorio del paciente, pudiendo identificar la aparición de hematomas o sangrados que puedan provocar un hematoma sofocante, sobre todo en pacientes hipertensos que por su patología son más propensos a dicha complicación (7). AFECTACIÓN NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE La afectación del nervio laríngeo recurrente está estrechamente relacionada con su cercanía a la glándula tiroides, pudiendo lesionarse durante la intervención. Debido a su localización, el riesgo puede aumentar dependiendo del tipo de operación, de la patología tiroidea, de la extensión del tejido extirpado y de la experiencia del cirujano. Los síntomas de una afectación 7 unilateral del nervio laríngeo recurrente son ronquera o disfonía. La disfonía temporal aparece en el 5-11% de los casos, pudiendo ser permanente en el 13,5%. Además, esta lesión se relaciona comúnmente con una disnea de las vías respiratorias altas, así como de problemas al tragar. Aunque menos común que la anterior, con apenas un 0,4% de incidencia, también existe la afectación bilateral del nervio laríngeo recurrente, que puede producir una disnea potencialmente mortal (9). ATENCIÓN POST HOSPITALARIA Además de las complicaciones clínicas, que requieren de cuidados específicos en el ambiente hospitalario, también se han de tener en cuenta las necesidades que tienen los pacientes en su domicilio tras recibir el alta médica. Los avances en tecnología y medicina han acortado los tiempos de ingreso (10). La escasa educación y a la desinformación a la que se somete el paciente tras el alta hospitalaria produce en muchos casos ansiedad y sentimientos de dependencia, que terminan por solucionarse con una visita médica no planificada (10). Como añadido, muchos estudios se centran únicamente en las alteraciones clínicas que aparecen tras una tiroidectomía, sin embargo es importante indagar acerca de los problemas que los pacientes experimentan en su día a día, relacionados con la alimentación, el cuidado personal o sus capacidades para vestirse, moverse, dormir, trabajar, realizarse y comunicarse (1). JUSTIFICACIÓN La tiroidectomía es una de las cirugías más comunes en el ámbito hospitalario, que se ha convertido en una técnica muy segura y eficaz, con un índice de mortalidad muy bajo. A pesar de esto, las complicaciones post-operatorias siguen existiendo, con una prevalencia nada despreciable. Además de las complicaciones puramente clínicas, los pacientes experimentan ansiedad debido a las dudas que les genera el alta hospitalaria, cada vez más precoz. Este proceso no sólo se relaciona con los problemas de salud propios del post-operatorio de la tiroidectomía, sino que afecta a aspectos básicos de la vida de los pacientes, los cuales ven reducida su calidad de vida durante este periodo, desencadenando una serie de visitas médicas no planificadas. 8 Por estos motivos, es de vital importancia ofrecer unos cuidados de calidad, tanto intrahospitalarios como post-hospitalarios, que permitan eliminar o reducir al máximo los problemas derivados de una tiroidectomía. OBJETIVOS El objetivo principal de esta revisión sistemática es definir los cuidados de enfermería más eficaces en el postoperatorio inmediato y tardío de una tiroidectomía. Los objetivos secundarios son destacar la importancia de la atención médica tras el alta hospitalaria, teniendo en cuenta todas las necesidades del paciente; así como evitar las visitas médicas no planificadas tras la intervención. METODOLOGÍA DISEÑO Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura relacionada con las tiroidectomías, utilizando las principales bases de datos científicas, para así lograr los objetivos anteriormente expuestos. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Para realizar este estudio, se empleó el esquema PICO de la tabla 1, proponiendo la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los mejores cuidados de enfermería para reducir o eliminar las complicaciones más frecuentes que aparecen tras una tiroidectomía? Tabla 1. Esquema PICO de la revisión sistemática. P I C O Pacientes a los que se les ha realizado una tiroidectomía Definir los cuidados de enfermería más eficaces tras una tiroidectomía No procede Reducir o eliminar las complicaciones más frecuentes tras una tiroidectomía 9 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos del ámbito sanitario PubMed, Scopus y CINAHL complete. Para realizar la búsqueda bibliográfica se utilizaron las palabras clave “Tiroidectomía”, “Enfermería” y sus respectivos sinónimos en inglés y castellano. Se empleó el operador booleano “AND” para incluir literatura que incluyese ambos términos. La búsqueda se limitó a artículos publicados entre los años 2010 y 2022, en inglés y castellano. Además de esta búsqueda en bases de datos científicas también se revisó la ATA (11), una de las organizaciones más relevantes respecto a este tema. ESTRATEGIA DE SELECCIÓN Se realizó una lectura de los títulos de las publicaciones, así como de sus resúmenes, para comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión que se muestran en la tabla 2. Los estudios seleccionados tienen en cuenta en su contenido alguna de las complicaciones derivadas de una tiroidectomía. Algunos artículos exponen la etiología y los factores de riesgo que predisponen al paciente a sufrir una de esas patologías, mientras que otros proponen cuidados de enfermería para minimizar la aparición o el efecto de las complicaciones. Tabla 2. Criterio de selección de los estudios. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estudios llevados a cabo en pacientes a los que se les ha realizado una tiroidectomía. Estudios que no tengan en cuenta la fase post-operatoria de una tiroidectomía. Publicaciones que incluyan la fase postoperatoria. Artículos que incluyan casos extraordinarios. Estudios que tengan en cuenta las tiroidectomías desde un punto de vista asistencial. Estudios que únicamente valoren las tiroidectomías desde un punto de vista económico Artículos que expongan cuidados de enfermería aplicados tras una tiroidectomía. Artículos que únicamente describan la tiroidectomía desde el punto de vista de la fase quirúrgica. 16 Por otra parte, se debería considerar la opción de involucrar al paciente en sus cuidados, explicando el plan de acción que se va a seguir y dotándolo de material escrito, para que sepa qué resultados esperar de este proceso. Esto evitaría muchas consultas innecesarias, ya que el paciente tendría conocimiento de los pasos que se están llevando a cabo, así como de los plazos establecidos, y sabría discernir mejor los casos en los que sería necesario consultar con profesionales (10). ATENCIÓN POST-HOSPITALARIA Como complemento a esta educación sobre la salud, el seguimiento posthospitalario cumple una función crucial en el proceso de recuperación del paciente. La forma más efectiva, cómoda y rápida de realizar este seguimiento es mediante llamadas telefónicas. Esta comunicación telefónica permite al paciente expresar sus preocupaciones, tanto aquellas relacionadas con la sintomatología que padece como las que tratan sobre las dificultades que encuentran en las actividades de su día a día (1). Esto hace que el personal de enfermería sea capaz de identificar y tratar posibles complicaciones antes de que se desarrollen, así como asesorar a aquellos pacientes que tenían pensado acudir al servicio de urgencias por motivos que se pueden solventar en su domicilio. En ambos casos, la actuación del personal de enfermería consigue reducir gastos, ya que impide que las complicaciones avancen, disminuyendo el coste de su tratamiento, y evita que pacientes con complicaciones de fácil solución acudan al servicio de urgencias, restando carga asistencial y ahorrando tiempo y dinero a ese servicio (21). Los problemas relacionados con la imagen corporal son una de las principales preocupaciones que tienen los pacientes que han sido sometidos a una tiroidectomía, y uno de los más difíciles de abordar desde enfermería, ya que es un aspecto muy personal. El 10% de ellos reconocen este sentimiento el primer día tras la intervención, que perdura incluso hasta la tercera semana (3,3%) (1). En los últimos años, el desarrollo de los accesos remotos con robots ha provocado una disminución de la morbilidad quirúrgica, así como han logrado evitar u ocultar cicatrices tras la intervención, reduciendo los complejos asociados a la imagen corporal y favoreciendo la comodidad del paciente 17 consigo mismo (3). Para mejorar la apariencia de la cicatriz se recomienda cuidar la piel tras la retirada de la sutura, evitando la hiperpigmentación (utilizando crema de protección solar alta durante al menos un año) y realizando masajes en el cuello para evitar adherencias (22). ESTANCIA EN UNIDAD DE REANIMACIÓN Algunas de las complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente tras someterse a una tiroidectomía aparecen en el post-operatorio inmediato, por lo que se entiende una fase clave en la recuperación del paciente. Para un mejor control de dichas complicaciones, el paciente ingresará en la unidad de reanimación, donde se recomienda una estancia mínima de 6 horas. La ingesta oral se inicia una vez transcurridas entre 4 y 6 horas tras la cirugía, siempre y cuando el paciente no presente náuseas, vómitos, dolor o cualquier otra complicación (14). Para aliviar el dolor de garganta y la sequedad de la boca, se recomienda realizar gárgaras con solución salina a partir de las 5 horas y media tras la cirugía, ya que antes de este tiempo no se ha demostrado una eficacia real (23). DISCUSIÓN Todos los artículos seleccionados exponen cuidados de enfermería para reducir o eliminar las complicaciones propias de una tiroidectomía, pero debido a la heterogeneidad de diseños y de calidad metodológica de los artículos seleccionados, no todos tienen la misma fiabilidad, por lo que se debe llevar a cabo una comparación de sus niveles de evidencia y grados de recomendación según el JBI (12). HIPOTIROIDISMO La ATA recomienda tomar la mediación pautada en ayunas, y en caso de no ser posible insisten en la importancia de que se haga siempre a la misma hora, evitando olvidos (13). Debido a que los otros artículos seleccionados no incluyen información sobre este aspecto, no es posible rebatir estos datos, y teniendo en cuenta la importancia a nivel mundial de la ATA se puede considerar esta recomendación como fiable. 18 Otro de los aspectos que los demás artículos incluyen en su literatura es la necesidad de realizar controles analíticos de la hormona tiroidea. Uno de los artículos (5) es un ensayo controlado aleatorizado, con un nivel de evidencia de 1c, que en su contenido demuestra que los niveles de hormona tiroidea están estrechamente relacionados con los niveles de lípidos, mientras que otro artículo (6), un estudio descriptivo con una evidencia de 4c, expone la relación entre los niveles de hormona tiroidea y los de glucosa y protrombina en sangre. A pesar de que el primer ensayo tiene un nivel de evidencia superior, sus resultados no se solapan y son compatibles con los del segundo estudio, por lo que la recomendación sería llevar a cabo controles de hormona tiroidea para comprobar si la protrombina, la glucosa o los lípidos se ven alterados. HIPOCALCEMIA Uno de los artículos seleccionados, un estudio descriptivo que presenta un nivel de evidencia 4a (14), se centra en el tratamiento de la hipocalcemia desde un punto de vista farmacológico, pautando una medicación que impida la reducción de sus niveles y realizando controles analíticos de calcio. Una revisión sistemática y meta-análisis de evidencia 1a (2), completa esta información, ya que recomienda el tratamiento de la hipocalcemia con suplementos de calcio y/o vitamina D. A pesar de que en el mismo artículo se reconoce la falta de investigación en el aspecto coste-efectivo y en la administración de la medicación, la eficacia terapéutica es evidente, por lo que teniendo en cuenta la gran fiabilidad del estudio se pueden aplicar los resultados obtenidos a la práctica clínica. A pesar de que ambos artículos se complementan entre sí y no presentan conflicto entre sus resultados, se pueden considerar escasos con respecto a los cuidados de enfermería propios de la enfermería. Respecto a este problema, se han seleccionado dos estudios más cuyo contenido completa el del anterior, incluyendo alguno de los cuidados de enfermería que con más frecuencia se realizan en estos pacientes. Uno de ellos, un estudio de un caso con un nivel de evidencia de 4d (15), presenta el signo de Trousseau como uno de los cuidados que se deben llevar a cabo para valorar los niveles de calcio. Este artículo recalca que el signo de Trousseau es 19 eficaz en la hipocalcemia siempre y cuando los niveles de calcio sérico se encuentren entre 1,75 y 2,25 mmol/L, dato que no es contrastable con la bibliografía seleccionada en esta revisión. Otro estudio descriptivo con un nivel de evidencia de 4a (16) incluye el Signo de Chvostek como otro de los cuidados a realizar. Estos dos artículos, a pesar de no poseer los niveles de evidencia más altos, logran completar la información que ofrecía el primero y aportar contenido al tema principal de la revisión que son los cuidados de enfermería. HEMATOMA Dos artículos coinciden en la peligrosidad que supone la aparición de un hematoma en la zona cervical. Uno de ellos, un estudio descriptivo transversal con un nivel de evidencia 4b (17), nombra el hematoma sofocante como el peor de los casos que se pueden dar por la ocupación de la región cervical con sangre, y aunque el otro, un estudio de un caso con un nivel de evidencia de 4d (7), no lo cite textualmente, coincide en la peligrosidad de los síntomas propios del hematoma sofocante. Este último artículo hace hincapié en la necesidad de monitorizar al paciente para detectar precozmente complicaciones que puedan aparecer en relación a la vía aérea. También como prevención de la aparición de hematomas se debe colocar al paciente en una posición determinada. Según una declaración de la ya nombrada ATA a partir de una revisión sistemática de evidencia 1b (18), la posición ideal es la de Fowler, con el paciente en 45º. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado, con un nivel de evidencia 1c, realizado en Estambul, demuestra que las posiciones de supino y semi-Fowler no suponen una diferencia en lo que a saturación de oxígeno se refiere. Este estudio expone la mayor aparición de hematomas en la posición de supino, y la menor aparición de disnea en semi-Fowler. Por estas razones y teniendo en cuenta la gran fiabilidad y nivel de evidencia de ambos estudios, se recomienda colocar al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler, ya que las posibilidades de que aparezca una complicación son similares en ambas. 20 En caso de que la prevención no sea eficaz o que el hematoma ya esté instaurado, se debe proceder a eliminarlo. Según una revisión sistemática de evidencia 1b (9), la mejor manera de tratar un hematoma cervical es lavando la zona, localizando el sangrado, colocando un drenaje y vigilando la colección. Un estudio descriptivo con un nivel de evidencia 4a (14) rebate la opción de colocar drenajes de forma automatizada, sino que defiende su colocación de forma selectiva. La fiabilidad del primer artículo es mayor que la del segundo, pero teniendo en cuenta que este matiza al primero, se recomienda colocar un drenaje en la región cervical sólo de forma selectiva, es decir, cuando el hematoma esté presente o para prevenir que se forme si hay indicios de ello. Lo más importante, y algo en lo que ambos textos coinciden, es la vigilancia del contenido del drenaje, ya que si en 24 horas su aspecto es hemático y supera los 50cc se debe descartar un hematoma cervical pero no se debe retirar el drenaje. Un estudio descriptivo, con una evidencia 4b (19), expone que el drenaje se retira de acuerdo a su propio contenido y a las preferencias del médico, prestando atención a las complicaciones que pueden surgir y realizando curas compresivas diarias una vez retirado. Este artículo no presenta conflicto con ningún otro de los seleccionados. AFECTACIÓN NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE Dos artículos, una revisión sistemática con un nivel de evidencia 1b (9) y un estudio descriptivo de evidencia 4a (14), coinciden en la importancia del tratamiento de esta complicación centrado en la sintomatología, especialmente en la función vocal y deglutoria. Uno de los síntomas a los que más importancia otorga la revisión sistemática es la parálisis de las cuerdas vocales. Esta situación puede provocar una disnea aguda al retirar el tubo endotraqueal tras la intervención. Los cuidados inmediatos se centrarían en mantener estable la respiración, re-intubando de nuevo al paciente e iniciando un tratamiento con corticoesteroides y antibióticos. Este artículo refiere la necesidad de realizar una traqueotomía en caso de que la parálisis y, por lo tanto, la disnea persistan al retirar el tubo por segunda vez, intentando ofrecer al paciente una mejor 21 calidad de vida a futuro, cuando se retire la traqueotomía. Este estudio presenta una alta fiabilidad, y no existe conflicto de resultados con otros artículos seleccionados, por lo que se debe tener en cuenta su contenido en la práctica clínica. Este artículo también propone cuidados de enfermería ante la dificultad de los pacientes para elevar y cambiar el tono de voz, una complicación expuesta por un estudio descriptivo transversal de evidencia 4b (1). La revisión sistemática seleccionada propone una rehabilitación de la voz, y aunque el mismo texto reconoce su nula influencia en la re-inervación del nervio laríngeo, defiende la mejoría que provoca a nivel respiratorio y psicológico. EDUCACIÓN PARA LA SALUD INTRAHOSPITALARIA Un estudio descriptivo, con un nivel de evidencia 4b (10), critica la cada vez más corta estancia hospitalaria tras la realización de una tiroidectomía. Este hecho hace que el personal de enfermería deba centrar su atención en los cuidados técnicos por delante de la educación del paciente sobre su patología. Este estudio relaciona este desconocimiento con la sensación de inseguridad que sufre el paciente, lo que provoca visitas médicas no planificadas, aumentando la carga de trabajo de los servicios responsables. El artículo reconoce el tratamiento farmacológico y las complicaciones de la cirugía como los temas más recurrentes en las preocupaciones del paciente, y propone a las enfermeras un plan de acción para disminuir esa ansiedad, que consiste en involucrar al paciente en sus cuidados, explicándoles los pasos a seguir y los resultados a esperar. Además, el artículo da mucha importancia a la educación para la salud mientras el paciente se encuentras hospitalizado y en el momento de recibir el alta médica, y defiende que se deben de proporcionar indicaciones relacionadas con el cuidado de la incisión quirúrgica y la toma de medicación. En estos aspectos, este estudio no presenta conflicto con ningún otro seleccionado, sin embargo puede ser contraproducente con la idea principal de una revisión sistemática de evidencia 2a (20), que es la creación de una unidad de corta estancia. Mientras que el primer estudio atribuye la desinformación del paciente al poco tiempo de ingreso hospitalario, esta revisión defiende que la creación de una unidad de corta estancia dotaría a las 22 enfermeras de más tiempo para formar a los pacientes de cara a su alta. La revisión sistemática asegura también que los pacientes acogidos en esta unidad no sólo permanecen menos tiempo ingresados, sino que se sienten más seguros y preparados para retomar sus vidas. Teniendo en cuenta el nivel de evidencia de ambos artículos, siendo mayor el de la revisión sistemática, se puede considerar que en una unidad de corta estancia el tiempo de estancia hospitalaria no influye en el tiempo que se destina a la educación para la salud del paciente ni a la capacidad del paciente para retomar su vida una vez abandona el hospital. Sin embargo, el tiempo dedicado a la formación del paciente, y por tanto la seguridad en sí mismo, si se ven afectados cuando está ingresado en una unidad general. Por tanto, lo ideal sería crear una unidad de corta estancia, ya que disminuiría el tiempo de hospitalización con los beneficios que esto conlleva, a la vez que incrementaría la formación de los pacientes. ATENCIÓN POST-HOSPITALARIA Un estudio descriptivo transversal, de evidencia 4b (1), coincide con otro estudio observacional, de evidencia 3e (21), en la importancia del seguimiento telefónico tras el alta del paciente. Ninguno de los artículos presenta un nivel de evidencia que pruebe una gran fiabilidad, sin embargo se refuerzan entre sí, por lo que se pueden dar sus resultados por válidos. Ambos defienden el seguimiento telefónico como una forma cómoda, rápida y efectiva para atender las preocupaciones que les puedan surgir a los pacientes tras su alta. Esta atención permite al personal de enfermería detectar problemas de forma precoz y descargar el servicio de urgencias de consultas innecesarias que tienen solución por vía telefónica. Entre estas preocupaciones pueden encontrarse los problemas de la imagen personal, que según el primer artículo es uno de los principales aspectos que causan ansiedad al paciente. Hoy en día, de acuerdo a un estudio descriptivo con un nivel de evidencia 4b (3), el abordaje robótico disminuye la cicatriz de la intervención, sin embargo puede continuar siendo visible. Para los cuidados de la piel y la incisión quirúrgica, la ATA (22) recomienda utilizar crema solar de 23 alta protección para evitar la hiperpigmentación, así como realizar masajes que previenen adherencias. ESTANCIA EN UNIDAD DE REANIMACIÓN Un estudio descriptivo, de evidencia 4a (14), recomienda una estancia mínima de 6 horas en la unidad de reanimación. También recomienda iniciar la ingesta 4 o 6 horas tras la cirugía, siempre que el paciente no presente las complicaciones propias de una intervención de este tipo. Ningún artículo de los seleccionados rebate esta postura, por lo que se podría llevar a la práctica. Un ensayo controlado aleatorizado, que presenta un nivel de evidencia 1c (23), recomienda las gárgaras con solución salina ante el dolor de garganta y la boca seca. Sin embargo, el estudio reconoce que sólo es eficaz una vez transcurridas cinco horas y media tras la cirugía, por lo que apenas se podría utilizar en la unidad de reanimación, pero sí en la unidad general o en la de corta estancia en caso de existir. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA El desarrollo de esta revisión está enfocado en describir los cuidados de enfermería más eficaces para el tratamiento de una tiroidectomía. Este estudio puede marcar una línea de trabajo sobre la cual apoyarse a la hora de ofrecer cuidados a un paciente al que se le ha realizado recientemente una tiroidectomía, así como aumentar la calidad de dichos cuidados. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Como futuras líneas de investigación se incluyen aquellos aspectos que resultaron ser interesantes para ser desarrollados en futuros trabajos, ya que en este estudio no hay lugar para indagar lo suficiente en ellos.  Sería necesario implementar protocolos en los que se incluyan los cuidados de enfermería citados en esta revisión.  Para actualizar la información sobre los cuidados de enfermería en las tiroidectomías, se deberían realizar sesiones formativas para el personal sanitario encargado de dichos cuidados. 24  Es necesario realizar un estudio sobre los cuidados de enfermería durante el pre-operatorio, ya que la situación de los pacientes antes de la operación puede repercutir en el período post-operatorio.  Sería recomendable conocer más información sobre los cuidados de enfermería y las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo durante la intervención, para poder llevar a cabo unos cuidados mucho más individualizados.  Además de los cuidados de enfermería, es importante tener en cuenta la actuación que los médicos realizan durante el seguimiento de estos pacientes. ESQUEMA DAFO En la tabla 4 se representa el esquema del análisis DAFO de esta revisión sistemática. Tabla 4. Análisis DAFO. POSITIVOS NEGATIVOS CARACTERÍSTICAS INTERNAS Fortalezas:  Capacidad de análisis de varios estudios.  Comparación y generalización de resultados.  Aumento del tamaño de la muestra por la diversidad de estudios.  Mayor consistencia de los resultados. Debilidades:  Problema de interpretación de los resultados.  Heterogeneidad de diseños y calidad metodológica.  Actualización de los cuidados de enfermería durante el periodo de tiempo seleccionado. CARACTERÍSTICAS EXTERNAS Oportunidades:  Optimizar los cuidados realizados por el personal de enfermería en unidades con pacientes a los que se les ha realizado una tiroidectomía. Amenazas:  Riesgo de no prestar atención suficiente a los pacientes por la carga asistencial.  Escasa existencia de unidades de corta estancia especializadas en tiroidectomías. 25 CONCLUSIONES Los cuidados de enfermería en el post-operatorio inmediato y tardío tras una tiroidectomía van dirigidos a reducir o eliminar las complicaciones que surgen a causa de la intervención, teniendo en cuenta todas las necesidades del paciente.  Ante el hipotiroidismo, se recomienda tomar la medicación pautada en ayunas y a la misma hora cada día. Además, la levotiroxina altera el efecto de los anticoagulantes y de la glucosa en sangre, por tanto se deben realizar controles analíticos periódicos de protrombina en pacientes anticoagulados y de glucosa en sangre. Por otro lado, los niveles de hormona tiroidea afectan a los lípidos, por lo que se debe controlar su rango. En relación al estado nutricional, es recomendable controlar el peso y la ingesta diariamente, ya que el hipotiroidismo puede provocar un incremento de peso.  Para una detección precoz de la hipocalcemia se deben realizar controles analíticos rutinarios, acompañados del signo de Trousseau y de Chvostek, para valorar los niveles de calcio en sangre. En el tratamiento farmacológico de esta patología se deben emplear suplementos de calcio y/o vitamina D.  Para prevenir la aparición de hematomas sofocantes en la región cervical, se recomienda mantener el cabecero elevado, con un ángulo de entre 30º y 45º (semi-Fowler/Fowler), además de monitorizar las constantes vitales, especialmente la frecuencia respiratoria. Sólo en caso de sospecha o de presencia de hematoma se colocaría un drenaje, cuyo contenido se debe vigilar y no debe superar los 50cc de contenido hemático en 24h. En caso de buena evolución y retirada del drenaje, se deben realizar curas compresivas diariamente o cuando se precisen.  Respecto a las complicaciones derivadas de la afectación del nervio laríngeo recurrente, lo principal es recuperar y mantener la respiración. Se recomienda el tratamiento farmacológico con corticoesteroides y antibiótico para reducir el edema laríngeo, así como la rehabilitación de la voz. En casos graves se puede requerir de una traqueotomía, que a la larga se retirará esperando una mejora de la calidad de vida del paciente.