Detección del riesgo y prevención frente a la depresión postparto. Una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2021-2022 Trabajo de Fin de Grado DETECCIÓN DEL RIESGO Y PREVENCIÓN FRENTE A LA DEPRESIÓN POSTPARTO. UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA. Paula Martín Aragón Tutor: Rafael Martín Sánchez I RESUMEN Los trastornos del estado de ánimo puerperales, aún a día de hoy son un aspecto derivado de la maternidad bastante desconocido e infradiagnosticado. Este trabajo aborda específicamente uno de ellos, la depresión postparto (DPP), complicación obstétrica más frecuente durante el puerperio (prevalencia del 5-20%), con una clínica acorde con la de un trastorno depresivo mayor (TDM) y que produce repercusiones en todas las esferas vitales tanto de la madre, hijo y círculo cercano. Por ello se consideró una necesidad la detección de sus factores de riesgo predisponentes y su abordaje temprano por medio de estrategias preventivas eficaces. Para la realización de este estudio se han seleccionado 16 artículos incluidos en los resultados, que investigan los principales factores de riesgo, las diferentes metodologías y estrategias preventivas que han demostrado efectividad para disminuir la incidencia de la DPP, el método diagnóstico de elección y el papel que desempeña enfermería en todas estas cuestiones. Los resultados de manera general han sido positivos y han demostrado homogeneidad: la figura de la enfermera y/o matrona de AP es clave para desarrollar las intervenciones preventivas, las cuales han demostrado que teniendo en cuenta los factores de riesgo potenciales y que centrándose en actuar tanto sobre la madre como sobre su hijo, presentan una buena eficacia. Además, los patrones de alimentación infantil tienen mucho que ver con la DPP, especialmente la lactancia materna (LM) por los beneficios que confieren frente a ella. En cuanto al diagnóstico, para ello se emplea fundamentalmente la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS). Palabras clave: depresión postparto, cuidados de enfermería, prevención, Escala de Edimburgo, lactancia materna y factores de riesgo. II ABSTRACT Postpartum mood disorders are still a largely unknown and underdiagnosed aspect of motherhood. This study specifically addresses one of them, postpartum depression (PPD), the most common obstetric complication during the puerperium (prevalence of 5-20%), with a clinical picture consistent with that of a major depressive disorder (MDD) and which has repercussions in all spheres of life for the mother, child and close circle. For this reason, the detection of predisposing risk factors and their early approach by means of effective preventive strategies was considered a necessity. For this study, 16 articles included in the results were selected to investigate the main risk factors, the different methodologies and preventive strategies that have proven effective in reducing the incidence of PPD, the diagnostic method of choice and the role of nursing in all these issues. The results have been generally positive and have shown homogeneity: the role of the PC nurse and/or midwife is key to develop preventive interventions, which have shown that taking into account the potential risk factors and focusing on acting on both the mother and her child, have a good efficacy. In addition, infant feeding patterns have a lot to do with PPD, especially BF because of the benefits it confers. As for diagnosis, the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) is mainly used. Key words: postnatal depression, nursing care, prevention, Edinburgh Scale breastfeeding and riks factor's. III ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................1 2. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................4 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................5 4. HIPÓTESIS .....................................................................................................6 5. OBJETIVOS ....................................................................................................6 6. MATERIAL Y MÉTODOS ...............................................................................6 6.1. Diseño ...............................................................................................6 6.2. Estrategia de búsqueda ....................................................................7 7. RESULTADOS ................................................................................................8 8. DISCUSIÓN ....................................................................................................9 9. LIMITACIONES Y FORTALEZAS .................................................................21 10. APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA ...................................................21 11. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................21 12. CONCLUSIONES .......................................................................................22 13. BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................23 14.ANEXOS ......................................................................................................28 IV ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Resumen de los resultados por bases de datos ..................................7 Tabla 1. Criterios de inclusión y de exclusión para la investigación ...................8 Figura 2. Algoritmo de selección de artículos para la Revisión Sistemática .......9 V ÍNDICE DE SIGLAS, ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS AP: Atención Primaria. CES-D: Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos. CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10. DM-II: Diabetes Mellitus Tipo 2 DPP: Depresión postparto. DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ECA: Ensayo Controlado Aleatorizado. EPDS: Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo. HTA: Hipertensión Arterial. IMC: Índice de Masa Corporal. LM: Lactancia Materna LME: Lactancia Materna Exclusiva. OMS: Organización Mundial de la Salud. PSS: Escala de Estrés Percibido de Cohen. RN: Recién Nacido. RS: Revisión Sistemática. SG: Semanas de Gestación. TD: Trastorno Depresivo. TDM: Trastorno Depresivo Mayor. TFG: Trabajo de Final de Grado. 1 1. INTRODUCCIÓN El embarazo es un periodo de cambios y nuevos acontecimientos muy relevantes en la vida de las futuras madres y el entorno familiar, pero no debemos olvidar que tras los meses de gestación y el parto, llega el postparto, una etapa de igual relevancia. El puerperio o postparto se define como ''el periodo de tiempo que se inicia tras el parto y que finaliza tras las seis semanas posteriores al nacimiento''. Después del parto, es normal que la mujer se sienta más débil y vulnerable por el inmenso esfuerzo realizado los meses anteriores y durante el propio proceso de dar a luz, sumado a los nuevos cambios en todas las esferas vitales en los que se sumerge y frente a los cuales deberá adaptarse. Cambios reflejados a nivel psicológico, social, sexual, económico y biológico, este último con grandes repercusiones por los cambios que se producen en las hormonas tiroideas y gonadales1. La calidad de la atención sanitaria durante las etapas prenatal y postnatal, es directamente proporcional al correcto control de la salud materna mediante la promoción de la misma, pero también para la prevención y detección temprana de posibles procesos patológicos que pudiesen aparecer, ya que existen familias que viven la etapa del postparto de manera positiva, predominando durante el proceso los sentimientos de alegría, positividad y fácil afrontamiento de la situación mediante nuevos y constantes aprendizajes. Pero no en todos los casos sucede así, ya que en ocasiones predomina la sensación de debilidad y fragilidad tanto física como emocional que provocan que se vea alterado el equilibrio y fortaleza necesarios para afrontar este periodo2,3. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 80% de las nuevas madres padece una serie de dificultades a nivel psicológico y emocional en el postparto (''maternity blues'') que desencadenan los denominados ''trastornos del ánimo puerperales'' 4,5. El ''baby blues'' o ''maternity blues'', traducido como ''tristeza postparto'' suele aparecer entre 1 y 14 días después del parto, siendo su máximo periodo de expresión entre los días 3 y 7, aquellos en los que más se exacerban las alteraciones hormonales propias de esta etapa, al pensarse que puede aparecer tras el descenso repentino en los niveles de estrógenos y progesterona tras el parto. Su 2 sintomatología característica: estado de ánimo disminuido, irritabilidad, labilidad emocional, pérdida de interés en las actividades habituales, reducción de la energía, nerviosismo, trastornos del sueño, poca confianza en sí mismo que también provoca dudas acerca de sus capacidades como madre, etc. Los puntos clave para diferenciarlo de otros trastornos menos frecuentes y de mayor gravedad, es que éste episodio no debe tener repercusiones en el funcionamiento habitual de la madre y que el tratamiento se enfoca en medidas de apoyo emocional, fomentar el apoyo familiar, vigilancia estrecha del transcurso sintomático y cuidados del bebé, no precisando tratamiento psiquiátrico (farmacológico) para su remisión. La persistencia y agravamiento de este episodio puede desencadenar una DPP4,5,6,7. Aludiendo a los datos, los trastornos depresivos se sitúan como la complicación postnatal más frecuente, con una prevalencia entre las nuevas madres del 13%4. Su manifestación se caracteriza por ''una tristeza de una intensidad o duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés o del placer despertado por las actividades''. Su origen a día de hoy aún es desconocido, aunque se tiene conocimiento de que determinados factores genéticos (hereditarios), ambientales, químicos (variaciones en las concentraciones de determinados neurotransmisores), psicosociales (situaciones de estrés), antecedentes personales de problemas psiquiátricos y sexo (mayor prevalencia en el sexo femenino) la favorecen8. Dentro de los trastornos depresivos, se clasifican en una amplia variedad de acuerdo a la clínica concreta de cada uno de ellos. El trastorno clásico de este grupo es el TDM, caracterizado por un estado de ánimo deprimido, pérdida de placer o interés hacia casi todas las actividades, durante mínimo dos semanas, además de la presencia de al menos cuatro síntomas depresivos adicionales, como pueden ser cambios en el apetito y peso, en el sueño y actividad, falta de energía, sentimientos de culpa, problemas para pensar y tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio9. La DPP es una enfermedad grave de salud mental, integrada y definida también dentro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) como un TDM10. Las características que la definen son 3 diversas, los síntomas centrales son los sentimientos de tristeza intensa y fatiga o anergia (falta de energía) persistentes combinados con ansiedad hacia la nueva situación vital. Además de la aparición de pensamientos intrusivos altamente relacionados con el miedo a hacer daño a su hijo, anhedonia (pérdida de la sensación de placer hacia situaciones o personas que anteriormente disfrutaba), trastornos del sueño y del apetito, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultades para mantener la concentración, ideación suicida, etc. En general son similares a los que se presentan en el TDM ya mencionado4,6,10. Su prevalencia a nivel mundial se encuentra entre el 5% y el 20% tras el parto, cifras muy elevadas que muestran una clara necesidad de estrategias preventivas y de tratamiento contra la misma5. En cuanto al tiempo de manifestación, hay discordancia entre los dos principales sistemas de clasificación actuales, el ya mencionado DSM-V y la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE-10), ya que este primero sitúa su inicio hasta pasadas las cuatro semanas postparto y el segundo sin embargo lo amplía hasta la sexta. Sin embargo, determinados estudios apuntan que la DPP puede aparecer incluso pasado un año tras el nacimiento4. La psicosis postparto, es otro trastorno propio del periodo puerperal que debe ser debidamente diferenciado de la DPP. Esta se puede considerar la patología mental más grave que puede suceder tras el parto, su incidencia es del 0,1-1% y la clínica se basa en síntomas psicóticos y afectivos: euforia, irritabilidad, logorrea, trastornos del sueño, agitación, ansiedad, alucinaciones y/o delirios, ideas persecutorias, pensamientos obsesivos con dañar al bebé, e incluso ideas suicidas. Dada la gravedad del cuadro, requiere hospitalización y tratamiento urgente4,5. Como ya se ha mencionado, las consecuencias de estas afecciones propias del puerperio no solo afectan a la madre, sino que también al bebé, padre y entorno cercano de la familia. Se asocia con problemas dentro de la pareja, incluida la afectación personal de la otra figura paternal (el 50% padecerá sintomatología propia de los trastornos del ánimo11), daños a nivel social y ocupacional, deterioro del vínculo madre-hijo, disminución de la calidad de los cuidados que recibe el niño (reducción de la alimentación con LM, mayor riesgo de desnutrición y de padecer procesos patológicos agudos), afectación directa 10 favorecen, las cuales pueden suponer el eje para la creación de nuevas y eficaces estrategias preventivas1. En base a esto el estudio de Werner et al. (2015)13, halló 37 ensayos controlados aleatorizados (ECA), de los cuales 17 basados en estrategias psicológicas y psicosociales dieron buenos resultados en los pacientes, y 13 de ellos se centraron concretamente en los factores de riesgo que atañan a la DPP13. Algo que observaron los autores durante el estudio, fue el hecho de que todas las intervenciones se enfocaron exclusivamente en la madre, sin tener en cuenta al bebé cuando ya se sospechaba que podía suponer una pieza clave cuando se hablaba de prevención. Esto se cree así tras haber observado en diferentes estudios15,16,17 cómo determinados comportamientos o características de los niños causan efectos directos en la madre13. Algunas de estas conductas infantiles determinadas como factores de riesgo desencadenantes de una posible DPP, son la presencia de un carácter complicado del niño, y más concretamente los estados de ''alboroto/llanto infantil y mal comportamiento del sueño''15,16,17. Pero Werner et al. (2015)13 no consiguieron con su estudio demostrar estas cuestiones, debido a que hasta ese momento la integración del tratamiento de las conductas infantiles en la prevención de la DPP era muy escasa, pero aún así existente, por ello tomaron como referencia aquellas que lo lograron demostrar, para con vistas futuras enfocar la creación de nuevos estudios que sí integren esta metodología diádica. En resumen, actividades preventivas abarcadas desde la díada madre-hijo han demostrado tener una buena efectividad, algunos ejemplos de ello son los cambios a mejor en las conductas paternas y en el sueño de su hijo a través de actividades enfocadas en los patrones del sueño del bebé, o también aquellas enfocadas en aminorar los estados de desazón e incomodidad del niño además de los excesivos episodios de llanto13,18,19. Elizabeth A., et al (2016)20 decidió realizar un ECA mediante el novedoso programa ''PREPP'', en comparación con un grupo control sometido a la atención gestacional habitual. En ambos se incluyeron madres en riesgo de DPP pero solo en ''PREPP'', con la ayuda de diferentes sesiones incluidas en el programa, se procedió a ejercer cambios en el comportamiento de sus bebés por ellas mismas, a la vez que se las facilitaron herramientas terapéuticas con 11 el fin de mejorar los síntomas de ansiedad y depresión postparto. Para el abordaje del comportamiento infantil se emplearon técnicas que bajo la evidencia tratan de minimizar los estados de llanto/alboroto y promoción del sueño (alimentación focal, estimulación diurna y disminución de la actividad por la noche, alargar los periodos entre tomas nocturnas, maximizar el contacto con el niño durante el día y envolver a los bebés adecuadamente fomentando así su calma y bienestar), en cuanto a la asistencia a las madres se llevó a cabo mediante apoyo psicológico, psicoeducación del período postparto y enseñanza de técnicas de atención plena. Los resultados de este enfoque díadico (madre-hijo) muy pocas veces probado, terminaron siendo muy positivos, ''PREPP'' demostró aminorar la incidencia de DPP en las madres a la vez que los episodios de malestar infantil, sentando mayor evidencia para la influencia mutua que ejercen madre e hijo sobre sus estados de ánimo20. Al igual que Elizabeth A., et al (2016)20, Chrzan-Dętkoś et al. (2020)21 años más tarde quiso indagar en la creación de una intervención psicoterapéutica diádica centrada en la prevención de la DPP. Se basó en diversas investigaciones22,23,24,25 que situaban a la psicoterapia como el tratamiento más efectivo y en la importancia de una correcta detección temprana de las mujeres en riesgo por parte de los equipos de atención primaria, con una fuerte participación de enfermeras y matronas para así aumentar el éxito de la labor preventiva. El proyecto se llama ''Maternidad paso a paso'' y destaca por algunos elementos novedosos y respaldados por la evidencia al tratarse de una labor multidisciplinaria en la cual se integran la cooperación de matronas, enfermeras y psicólogas, además de combinar asesoramiento psicológico y de lactancia materna (LM)21. Llevaron a cabo una evaluación inicial de las participantes mediante varios cuestionarios para a continuación, comenzar con las sesiones de psicoterapia y de apoyo a la LM. Los resultados fueron buenos, se vio como las madres que habían participado en las sesiones, mejoraron su sintomatología, en cuanto a los problemas mentales: ''Disminución del 60% en síntomas somáticos, del 80% de ansiedad e insomnio, del 70% en los síntomas depresivos y mejora del 90% en el funcionamiento cotidiano''. Las conclusiones obtenidas sobre su tasa de éxito se asociaron especialmente al trabajo multidisciplinar, al papel ejercido 12 en la detección de trastornos del ánimo por parte de enfermeras y por la acción temprana21. Anteriormente Dugravier et al. (2013)26 desarrolló un ECA llamado ''Compétences Parentales et Attachement dans la Petite Enfance: Disminution des risques lie aux problèmes de santé mentale et Promotion de la résilience (CAPEDP)'' basado en la evaluación de un programa de promoción de la salud en comparación con la atención habitual. La finalidad del estudio era lograr que la salud mental de los niños cuando cumpliesen los 2 años de edad, hubiese mejorado a través de la reducción de los síntomas depresivos maternos en los 3 meses posteriores a su nacimiento. La detección de sintomatología depresiva se llevó a cabo mediante la EPDS26. La intervención ''CAPEDP'' se encargó de otorgar herramientas a las madres para una correcta crianza, informarlas sobre el afrontamiento de la posible sintomatología depresiva y animarlas a servirse de las diferentes ayudas y redes de apoyo a su disposición. Los resultados no fueron muy prometedores, ya que no tuvo una reducción nada significativa de los síntomas depresivos maternos, aunque sí que respaldaron anteriores estudios que al igual que este eran intervenciones multifocales en madres en riesgo. El aspecto positivo con el que concluyó, fue la comprobación de la existente necesidad de crear programas específicos de prevención para madres en riesgo de padecer DPP26. Araújo et al. (2019)1 realizaron un estudio con mujeres en la etapa puerperal y en el que también se empleó la EPDS. En él se pudo comprobar cómo un mal nivel educativo y un bajo estado socioecónomico, variables que tienden a ir de la mano en la mayoría de situaciones, están altamente relacionadas con el desarrollo de DPP. También se vio una mayor tendencia de sintomatología depresiva en las madres cuyo embarazo no era deseado o planificado en base a sus deseos vitales, generándolas malestar e inconformidad1. Otro factor de riesgo ya conocido y que también se puso de manifiesto en este estudio, fue la situación de madre soltera o separada, pero algo novedoso que se encontró en la investigación fueron aquellas parejas que permanecen juntas pero cuya relación es mala y con tendencia a los conflictos y discusiones, generando malestar en el núcleo habitacional y consecuentemente sobre el bienestar anímico materno, llegando incluso a afectar a la crianza filial. Por ello, 13 ante la valoración de estas situaciones, es importante que además de tener en cuenta a las familias monoparentales (madre-hijo), también se vigilen aquellas que no lo son, pero cuyos lazos no son buenos. Relacionado con lo anterior, el estudio enfatiza en la importancia de que exista una sólida red de apoyo durante el postparto con la cual la madre pueda contar, sentirse arropada y solicitar su ayuda o compresión cuando sea necesario. Se trata de un periodo durante el cual hay muchas ideas preconcebidas y expectativas, las cuales si no se llegan a cumplir pueden desencadenar sentimientos de culpa, tristeza, enfado, ansiedad, ...; por ello el que su entorno la apoye y se implique con ella en esta nueva etapa vital puede suponer un gran cambio en el afrontamiento de la misma1. Además, también relaciona como factor de riesgo los antecedentes de problemas psiquiátricos maternos con una mayor probabilidad de padecer DPP, así como otras patologías o complicaciones en la salud durante el embarazo y postparto referentes a la propia madre (hipertensión (HTA) gestacional, diabetes, ...) o al RN (prematuridad, ictericia, ...)1. Tan solo un año antes Koutra et al. (2018)27 también desarrollaron un estudio centrado en las posibles complicaciones surgidas durante el embarazo, periparto y postparto que se podrían asociar con la DPP. Lo hicieron basándose en anteriores estudios28,29,30,31,32,33 donde se relacionaban determinados factores de riesgo con la aparición de sintomatología depresiva en las madres durante el postparto, concretamente de etiología ''biológica y psicosocial (corta edad materna, bajo nivel educativo y socioeconómico, antecedentes de ansiedad y depresión, embarazo no planificado, alimentación artificial, ...), obstétrica y referente a complicaciones gestacionales (preeclampsia, hospitalización gestacional, ...)''. Los resultados fueron claros y concisos, la EPDS reveló que la maternidad a edades tempranas, sin pareja, así como un bajo nivel económico y de estudios, resultaban en valores más altos en la escala, es decir, se asociaron con la presencia de DPP. Además, de manera específica este estudio obtuvo nuevas y claras conclusiones referentes a situaciones proclives a fomentarla: malas experiencias durante la LME o su interrupción antes de los 2 meses, falta de sueño y ronquidos durante la gestación, HTA gestacional y preeclampsia. Estas podrían producir alteraciones hormonales, específicamente aumentando los niveles sanguíneos 14 de serotonina y como consecuencia disminuyendo los niveles cerebrales, fomentando junto con la percepción de enfermedad por parte de la madre, un probable ánimo deprimido27. Este estudio también asocia la DPP con los malos patrones del sueño y la presencia de ronquidos mediante un proceso inflamatorio mediado por citocinas sanguíneas, las cuales se ven aumentadas ante la falta de sueño27. Dayan et al. (2018)34 indagaron sobre un posible factor asociado a la DPP que no se contempló en los otros estudios, el aumento de peso gestacional. En concreto, estudiaron su asociación en gestantes que antes del embarazo contaban con un peso ''normal'' o con un exceso del mismo. Sabemos que uno de los resultados del embarazo es el aumento de peso que ésta etapa conlleva (aumento medio de 12 kg), pero también que éste debe ser controlado para que no sobrepase los límites saludables. Además, investigaciones han señalado que el tejido adiposo libera hormonas inflamatorias relacionadas con los TD, sumado a que los aumentos de peso repentinos pueden generar dificultades en torno a la aceptación de la nueva imagen corporal y más aún en situaciones de vulnerabilidad cómo son el embarazo o postparto. Los resultados del estudio no fueron los esperados, no se encontró relación entre la DPP y el aumento medio de peso gestacional, ni tampoco en el aumento de peso en el 2º trimestre, sin embargó sí que se relacionó un aumento del riesgo de padecer DPP como consecuencia exclusiva de la ganancia de peso en el 3er trimestre de embarazo. De hecho, los resultados revelaron un porcentaje muy similar entre las madres con peso normal y con sobrepeso (sin antecedentes previos de TD), lo que pone una vez más de manifiesto que el factor de riesgo potencial es el embarazo en sí y todo los cambios que este conlleva34. Otro tipo de intervenciones preventivas, son las enfocadas en la LM. La OMS la recomienda durante los primeros 6 meses de vida, por lo que su promoción y mantenimiento en el tiempo se han convertido en una prioridad clave debido a los múltiples beneficios que confieren tanto al bebé (protección contra enfermedades crónicas e infecciosas, desarrollo inmunológico, mejoría en las capacidades cognitivas y sensoriales, mejora del carácter, ...) como a la madre (prevención contra la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM II), patologías del sistema cardiovascular, cáncer de mama u ovario y por último como beneficio clave en 15 nuestra investigación: disminución del estrés, el cual hemos comprobado que constituye un factor de riesgo proclive a la DPP y mejora del estado de ánimo materno; estos dos se relacionan con el aumento en la liberación de la oxitocina que genera la LME...), además de favorecer el vínculo entre ambos durante la alimentación al aumentar la conexión y la experimentación de un mayor número de emociones positivas que generan seguridad y bienestar en torno a su nuevo papel como madre35,36,37,38. Aunque es cierto que hay estudios que se contradicen en resultados, al haber observado una relación bidireccional en los efectos generados por la LM sobre la DPP, es decir, actuando como factor protector o como factor de riesgo. Por ejemplo, los estudios de Koutra et al. (2018)27 y Chrzan-Dętkoś et al. (2020)21 abordaron este aspecto al demostrar que su mantenimiento aminora y mejora los posibles problemas psicológicos y físicos del postparto, pero también cómo puede suponer un factor de riesgo hacia la sintomatología depresiva, en el caso de que las expectativas generadas en torno a ella no se llegasen a alcanzar, es decir, un ''fracaso'' en la LM esperada (dolor o malestar durante las tomas, mal progreso de la misma, situaciones que la dificultan en el tiempo, ...), fomentando junto con los desajustes hormonales propios del puerperio la aparición de depresión21,27. Concretamente, el estudio de Koutra et al. (2018)27 es más específico aún, señalando cómo las madres con una LM de duración inferior a los 2 meses presentan mayor prevalencia a padecer DPP19 . Con el objetivo de esclarecer e investigar estas cuestiones, situando el foco en torno a la creación de futuras estrategias de salud, Islam et al. (2021)35 llevó a cabo un estudio con 426 madres en el que mediante la aplicación de cuestionarios obtuvo la información necesaria para la investigación. Los resultados asociaron determinadas características vitales con una mayor predisposición hacia la DPP, las cuales concuerdan con los resultados de varios estudios anteriores1,27: bajo nivel educativo y económico, deficiente red de apoyo, embarazos no planificados, no LM y antecedentes de depresión. Pero especialmente son importantes los resultados referentes a la asociación entre LME, bajo apoyo social, estrés materno y DPP, aunque las relaciones aún no están claras del todo y propone varias vías. Un resumen de las conclusiones del estudio desemboca que en la LME actúa como mecanismo preventivo frente a la DPP mediante diferentes procesos: la LM favorece 16 mayores tiempos de conexión madre e hijo fortaleciendo el vínculo que se crea en los primeros meses y que hacen que la autoestima y seguridad como madre sean mucho mayores, también predispone a la mejora en los patrones del sueño tanto en la madre como en el bebé (''las madres que amamantan exclusivamente suelen dormir un promedio de 40-45 minutos más y reportan menos interrupciones del sueño''), que como ya se vio en el estudio de ChrzanDętkoś et al. (2020)21, las dificultades en el sueño y su disminución persistente aumentan el estrés materno. Se sospecha que esto ocurre debido a alteraciones hormonales sobre la producción de oxitocina y prolactina, las cuales en condiciones favorables inducen la LM y mejoran el estado de ánimo, por lo que si su concentración disminuye sumado a la situación generadora de estrés (el cual aumenta el cortisol), el resultado favorece la aparición de DPP. Por último, el estudio destacó la importancia del apoyo social, ya que cuando éste se encuentra presente, favorece los sentimientos positivos y aminora el estrés y abandono de la LME35. Ystrom (2012)36 ya conocía cómo la oxitocina secretada mediante la LM tiene un impacto en la disminución de los síntomas depresivos en aquellas madres con antecedentes de depresión o padecimiento de la misma durante los meses de embarazo, estas tienen una mayor tendencia como consecuencia de ello al abandono temprano de la misma. Además, un apunte importante que hizo Ystrom (2012)36 fue la relación inversa entre el tiempo de duración de la LM y la DPP, es decir, cuánto mayor es el tiempo que perdura la primera más disminuyen las probabilidades de padecer la segunda36. Shimao et al. (2021)39 en la misma línea, realizó un estudio sobre cómo repercuten los modelos de alimentación infantiles y la duración de la LM en la posible aparición de DPP. Lo hizo basándose en diferentes estudios, como la relación de tiempos establecida por Ystrom (2012)36 en el estudio anterior, o la asociación entre el contacto visual madre-bebé y el aumento consecuente de oxitocina abalado por investigaciones previas40. Además, en él se empleó una vez más la EPDS. Los resultados se clasificaron en 3 grupos: madres que amamantaron exclusivamente durante los primeros 6 meses, madres que sostuvieron contacto visual o hablaron a su hijo mientras los alimentaban sin tener en cuenta el patrón alimentario y madres que hicieron ambas. Todos los grupos demostraron que mediante estas actividades disminuye el riesgo de 17 padecer DPP, pero los mejores resultados obtenidos fueron los de tercer grupo (LME durante 6 meses asociada al contacto visual madre e hijo y hablarlo durante las tomas), es decir, que la LME e interaccionar con su bebé independientemente del tipo de alimentación que se le dé, son métodos favorables para reducir la incidencia de la patología. Estos resultados son acordes a los de estudios anteriores41,42 y se asocian una vez más a la acción que ejerce la oxitocina en la mejoría del estado de ánimo materno39. Durante la LM el bebé ejerce un movimiento de succión sobre el pezón de la madre, lo cual activa un estímulo que recibe el cerebro, secretando oxitocina como respuesta39. La OMS en 2009 declaró que algunas actividades favorables a mejorar la LM y liberación de oxitocina, eran observar al bebé durante la lactancia43. Cuatro años más tarde, Stuebe et al. (2013)42 demostró que los mayores niveles sanguíneos de oxitocina se observan en madres con puntuaciones en la EPDS más bajos39. Wouk et al. (2019)37 introdujo un nuevo concepto para hablar también de la mejoría en la salud postparto mediante intervenciones relativas a las interacciones madre-bebé, similares a las del estudio anterior de Shimao et al. (2021)39. El concepto es denominado ''emotividad positiva'' y se refiere a las sensaciones experimentadas frente a actividades concretas percibidas como fuente de placer y bienestar, las cuales tienen tendencia a disminuir los sentimientos negativos, el estrés y la percepción de invalidez ante situaciones complicadas. Informaciones sitúan a la LM como una de las actividades que fomentan la percepción de estas emociones positivas, así como el apoyo externo y contar con recursos para el afrontamiento. Los resultados del estudio llevado a cabo en torno a estas cuestiones, demostraron disminuciones en las puntaciones de síntomas depresivos y de ansiedad a los 2, 6 y 12 meses postparto cuando las madres experimentaron altas emociones positivas en el momento de la alimentación de sus hijos, aunque estas puntuaciones fueron algo más atenuadas pero aún así relevantes, al incluir en las variables aquellas madres que ya presentaban antecedentes depresivos prenatales. También destacar que el estudio encontró mayores beneficios de la oxitocina frente a la ansiedad que frente a la depresión37. También Hahn-Holbrook et al. (2013)38 tentado por algunos estudios44,45 que concluían con la LM como claro agente protector contra la DPP, quiso indagar 18 en ello, pero teniendo en cuenta al igual que en el estudio anterior, la posible bidireccionalidad LM-DPP. También se evaluaron sus rutinas y duración de LM por medio de cuestionarios y se realizó la EPDS. Además, algo importante en este estudio, es que se tuvieron en cuenta los factores de riesgo ya mencionados (como el nivel educativo, nivel socioeconómico, red de apoyo, ...), poniendo aún más de manifiesto la importancia en la detección de los mismos para un mejor transcurso de posibles procesos depresivos en el postparto. En cuanto a los resultados, de manera general coinciden con los anteriores, al afirmar la asociación bidireccional entre LM-DPP: la experimentación de síntomas depresivos previa al parto desemboca en menos LM, al igual que la LM temprana tiene efectos positivos sobre ellos al aminorar su aparición en las madres. Pero de forma específica, este estudio obtuvo resultados que no se habían observado antes, ya que los beneficios de la LM sobre la mejora en la salud mental materna solamente se vieron reflejados pasados 2 años tras el parto, además, se observó que la frecuencia en el número de tomas del bebé es mucho más determinante para la disminución de sintomatología depresiva, que el hecho de que la alimentación infantil se base exclusivamente en la LM, es decir, a mayor número de tomas, menor fue la prevalencia de DPP en la madre (efecto dosis-respuesta), conclusión que ya se había mencionado en estudios46 años atrás. Por último, se encontró relación entre la depresión prenatal y el destete temprano durante los primeros 3 meses postparto, ya que durante el resto del tiempo que duró el estudio (de los 3 a los 24 meses postparto), no se observó ningún tipo de influencia entre depresión y abandono de la LM38. Algo que este estudio tuvo en cuenta, fue la influencia que ejercen en algunos casos el consumo materno de antidepresivos, los cuales suelen estar contraindicados en su mayoría con la lactancia, haciendo optar a aquellas madres que no quieren interrumpir su tratamiento por la opción de no amamantar a sus hijos38. Por último mencionar el bloque clasificatorio de estrategias preventivas contra la DPP de índole biológica. Solo se ha encontrado un estudio que hable de ellas, el cual ya se empleó al principio de la discusión y que fue llevado a cabo por Werner et al. (2015)13. Éste encontró 8 ECA que trataban diferentes intervenciones biológicas con objetivo de prevenir la DPP en mujeres, y de 19 ellos los resultados fueron especialmente optimistas con aquellos que emplearon sertralina como antidepresivo y calcio y selenio como nutrientes complementarios en la dieta. El resto, bien no encontraron ningún tipo de resultado (tiroxina, omega-3 o DHA) y uno de ellos incluso tuvo efectos negativos (progestágeno). Aún así, el estudio sugiere mayor investigación sobre estas intervenciones, al no asegurar una completa fiabilidad ya que no se trabajó sobre madres con factores de riesgo proclives a la DPP, ni al haber realizado múltiples ensayos sobre estas sustancias. Uno de los objetivos de esta investigación era averiguar los métodos diagnósticos existentes para la DPP, que tal y como se ha podido ver, en la mayoría de estudios para ello ha sido empleada la EPDS, encontrándonos con algunas otras escalas pero de uso mucho más aislado en comparación con la anterior. La EPDS se trata de una escala empleada a nivel internacional, fue diseñada por Cox y col. en 1987 y su uso se encuentra tan extendido debido a que es un método económico, sencillo, efectivo y de fácil y rápida aplicación en las madres. Se trata de un cuestionario formado por 10 preguntas centradas en el estado de ánimo materno durante los 7 días previos a la realización del test y que hacen especial hincapié en la presencia de sentimientos negativos y de desánimo que puedan interferir en la crianza. La puntuación que se puede asignar a cada una de las preguntas va de 0 a 3, siendo la puntuación máxima total de 30, aunque se considera que por encima o igual a 10 ya es sugerente de DPP (Anexo 2) 47,48. Un estudio llevado a cabo por Imširagić et al. (2016)49, destacó el empleo de la EPDS como un método diagnóstico simple y efectivo para el reconocimiento temprano postparto, para así poder actuar de forma temprana sobre los posibles focos problemáticos proclives a una DPP, como pueden ser el refuerzo en la LM o el apoyo psicológico49. Un estudio muy reciente llevado a cabo por Macías-Cortés et al. (2020)47 ha sido el primero en estudiar el nivel de exactitud de la EPDS como método diagnóstico. Los resultados obtenidos, revelaron una precisión moderada de la escala: ''los resultados de la EPDS son positivos en el 70% de las mujeres con DPP y negativos en el 72% de aquellas sin DPP''. Algo que llama la atención de sus resultados, es que en este caso sugiere la necesidad una valoración suplementaria cuando los valores obtenidos sean superiores a 12, en 26 31. Beck CT. Predictors of postpartum depression: An update. Nurs Res [Internet]. 2001 [citado el 28 de Mayo de 2022];50(5):275–85. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11570712/ 32. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. Br J Psychiatry [Internet]. 1996 [citado el 28 de Mayo de 2022];168(5):607–11. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8733800/ 33. Blom EA, Jansen PW, Verhulst FC, Hofman A, Raat H, Jaddoe VWV, et al. Perinatal complications increase the risk of postpartum depression. 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Influence of infants’ feeding patterns and duration on mothers’ postpartum depression: A nationwide birth cohort -The Japan Environment and Children’s Study (JECS). J Affect Disord [Internet]. 2021 [citado el 28 de Mayo de 2022];285:152–9. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667755/ 40. Kim S, Fonagy P, Koos O, Dorsett K, Strathearn L. Maternal oxytocin response predicts mother-to-infant gaze. Brain Res [Internet]. 2014;1580:133–42. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006899313014601 41. Kosfeld M, Heinrichs M, Zak PJ, Fischbacher U, Fehr E. Oxytocin increases trust in humans. Nature [Internet]. 2005 [citado el 28 de Mayo de 2022];435(7042):673–6. Disponible en: https://www.nature.com/articles/nature03701 42. Stuebe AM, Grewen K, Meltzer-Brody S. Association between maternal mood and oxytocin response to breastfeeding. J Womens Meath (Larchmt) [Internet]. 2013;22(4):352–61. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2012.3768 27 43. Organización Mundial de la Salud. Alimentación del lactante y del niño pequeño. 2009 [citado el 28 de Mayo de 2022]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44310/9789275330944_spa.pdf;jsessionid=DF43 E195238358B19F95E9E3674D37E1?sequence=1 44. P, Adams D, Lee A, Glover V, Sandler M. Links between early post-partum mood and postnatal depression. Br J Psychiatry. 1992[citado el 28 de Mayo de 2022];160:777–780. [PubMed] [Google Scholar]. 45. Nishioka E, Haruna M, Ota E, Matsuzaki M, Murayama R, Yoshimura K, Murashima S. A prospective study of the relationship between breastfeeding and postpartum depressive symptoms appearing at 1–5 months after delivery. J Affect Disord. 2011[citado el 28 de Mayo de 2022];133(3):553–559. [PubMed] [Google Scholar] 46. Labbok M. Efectos de la lactancia materna en la madre. Pediatr Clin N Am. 2001; 48 :143– 158. [ PubMed ] [ Google Académico ] 47. Macías-Cortés E del C, Lima-Gómez V, Asbun-Bojalil J. Exactitud diagnóstica de la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo: consecuencias del tamizaje en mujeres mexicanas. Gac Med Mex [Internet]. 2020;156(3). Disponible en: https://www.gacetamedicademexico.com/files/es/gmm_20_156_3_202-208.pdf 48. Www.nj.gov. [citado el 28 de Mayo de 2022]. Disponible en: https://www.nj.gov/health/fhs/maternalchild/documents/PPD-Edinburgh-Scale_sp.pdf 49. Imširagić AS, Begić D, Sarajlić I, Palavra IR, Orban M. Predictors of exclusive breastfeeding 6-9 weeks after delivery: A prospective cohort study. Public mental health perspective. Psychiatr Danub [Internet]. 2016 [citado el 28 de Mayo de 2022];28(4):395–403. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27855431/ 50. Filesusr.com. [citado el 28 de Mayo de 2022]. Disponible en: https://fb39c223-56a9-4ed391f4-073579bde094.filesusr.com/ugd/fa6be1_8437b84bff084411b7056cef965e6a02.pdf 28 14. ANEXOS Anexo 1. Estudios revisados. Elaboración propia. TÍTULO, AUTOR Y AÑO TIPO DE ESTUDIO Y METODOLOGÍA ASPECTOS A EVALUAR MÉTODO DE EVALUACIÓN RESULTADOS ''Preventing postpartum depression: Review and recommendations''. Werner et al. (2015)13. Estudio de revisión cualitativa de la literatura. Búsqueda de ECA referentes a intervenciones preventivas de la DPP. Diferentes estudios sobre los métodos de prevención de la DPP con algún componente terapéutico. Características obligatorias en los estudios:  ECA.  En inglés.  Intervenciones biológicas, psicológicas o psicosociales.  Métodos de prevención de la DPP.  Con componente terapéutico.  8 estudios de intervenciones biológicas.  37 estudios de intervenciones psicológicas. ''PREPP: Postpartum Depression Prevention through the Mother-Infant Dyad''. Elizabeth A. et al. (2016)20. Ensayo de control aleatorizado. Muestra de 54 díadas: madres e hijos. Probando si PREPP en comparación con un grupo de tratamiento habitual mejorado (ETAU). Si PREPP en comparación ETAU:  Reduce los síntomas de depresión y ansiedad durante el periodo postnatal temprano.  Disminuye el comportamiento de llanto y alboroto del bebé.  Tiene altas tasas de cumplimiento.  Índice predictivo de DPP a las 2828 semanas de gestación (SG) mediante un cuestionario de 17 ítems sobre factores que predisponen a sufrir DPP.  Escalas de clasificación de depresión de Hamilton (HRSD) y de ansiedad (HAM-A) para medir los síntomas de depresión y ansiedad maternos.  Cuestionario de salud del paciente: evalúa los criterios diagnósticos de depresión del DSM-IV.  Diario del día del bebé: datos sobre el malestar y llanto de los recién nacidos 54 participantes.  Evaluación previa a la aleatorización: ''depresión moderada'' en HRSD, ''ansiedad leve'' en HAM-A y ''depresión leve'' en PHQ-9.  Sesión postparto de 6 semanas con HRSD: o PREPP: ''depresión leve''. o ETAU: ''depresión moderada''.  10 semanas postparto con PHQ: o PREPP: ''depresión leve''. o ETAU: ''depresión moderada''.  16 semanas postparto con PHQ: o PREPP: ''nivel mínimo de 29 (RN). depresión''. o ETAU: rango ''leve''. ''The program of psychological and breastfeeding support "Maternity step by step": an example of effective solution for the prevention, diagnostics and treatment of prenatal and postpartum depression''. Chrzan-Dętkos, et al. (2020)21. Proyecto de Ensayo de Control basado en revisión de la literatura. Tres grupos de mujeres: 36 madres que participaban en consultas psicológicas y terapia a corto plazo, 123 mujeres del grupo de apoyo a la LM y 104 del grupo control.  Mejoría en la sintomatología de los TM y reducción del estrés parental.  Incremento del % de mujeres que amamantan los primeros 6 meses de vida del niño y mejorar los indicadores de SM. Evaluación mediante:  Encuesta desarrollada por los autores.  Cuestionario de salud general (CHQ-28).  Cuestionario Parenting Stress Index Short Form (PSI-SF).  Grupo intervención psicológica: disminución síntomas TM y disminución significativa del estrés parenteral.  Grupo intervención lactancia: disminución síntomas TM. ''Pregnancy, perinatal and postpartum complications as determinants of postpartum depression: the Rhea mother-child cohort in Crete, Greece''. Koutra et al. (2016)27. Cohorte prospectiva. Muestra examinada de 1037 mujeres embarazadas y sus hijos en Heraklion, Grecia. Investigar diversas complicaciones sucedidas durante el embarazo, parto y postparto temprano como determinantes de la DPP a las 8 semanas postparto.  Información clínica.  Aplicación de cuestionarios.  EPDS a las 8 semanas postparto para evaluar los síntomas depresivos. HT gestacional y/o preeclampsia, privación del sueño y ronquidos durante el embarazo, experiencias negativas tempranas e interrupción de LM se asociaron con DPP a las 8 semanas postparto. ''Postpartum Depression: Epidemiological Clinical Profile of Patients Attended In a Reference Public Maternity in Salvador-BA''. Araujo et al. (2019)1. Investigación transversal. Recolección de datos epidemiológicos de 151 puérperas. Evaluación del estado clínico epidemiológico de mujeres con sospecha de DPP.  EPDS: a todas las mujeres del estudio.  Cuestionario para evaluación clínica, social y epidemiológica : a las mujeres con valores positivos en EPDS  19,8% sospecha de DPP.  Mayor prevalencia en mujeres con determinados factores de riesgo.  Alta prevalencia de DPP. ''Impact of a Manualized Multifocal Perinatal Home-Visiting Program Using Psychologists on Postnatal Depression: The CAPEDP Ensayo prospectivo, aleatorizado. Efectividad de un programa de visitas domiciliarias en Evaluación de sintomatología de DPP en las mujeres sometidas a una intervención de visitas Evaluación mediante EPDS: en el momento de inclusión, antes del 3er trimestre La intervención funcionó referente a la prevención primeria y en 30 Randomized Controlled Trial''. Duvgravier et al.(2013)26. comparación con un grupo control:440 mujeres con FR. domiciliarias respecto a un grupo control. de embarazo y 3 meses postparto. subgrupos de madres sin FR. ''Early exclusive breastfeeding cessation and postpartum depression: Assessing the mediating and moderating role of maternal stress and social support''. Islam et al. (2021)35. Estudio transversal. 426 nuevas madres sometidas a una encuesta transversal. Comparación del riesgo de DPP en madres que interrumpieron LM antes de los 6 meses postparto y si el estrés materno y apoyo social moderan el vínculo entres LM y DPP.  Síntomas depresivos postparto: EPDS.  LM: pregunta directas a la madre.  Estrés materno: escala de estrés percibido (PSS).  Apoyo social: escala de 10 ítems. Mayor posibilidad de DPP en madres que tuvieron interrupción temprana de LM junto con mayor estrés y menor apoyo social. ''The Relationship between Gestational Weight Gain and Postpartum Depression in Normal and Overweight Pregnant Women''. Dayan et al. (2018)34. Estudio de cohorte prospectivo. 174 embarazadas sanas con IMC entre 18,5-30 y sin síntomas depresivos, EG de 10-14 semanas y sin síntomas depresivos en el 1er trimestre. Relación regresiva entre el aumento de peso al final del 2º y 3er trimestre de embarazo y la detección de DPP a las 6-8 semanas postparto.  Pesaje, cálculo del IMC y patrón de ganancia de peso gestacional (''inadecuado, adecuado o excesivo'').  Síntomas depresivos postnatales: EPDS a los 45-60 días postparto. Se asoció la ganancia de peso en el 3er trimestre con la DPP. ''Association Between Maternal Mood and Oxytocin Response to Breastfeeding'' Stuebe et al. (2013)42. Estudio de cohorte longitudinal. 47 gestantes con intención de amamantar en seguimiento durante 8 semanas.  Antecedentes de depresión y ansiedad.  Sintomatología anímica.  Respuestas afectivas y neuroendocrinas a la LM a las 2 y 8 semanas postparto.  Entrevistas clínicas.  EPDS.  Escalas de ansiedad (STAIState y STAITrait). La sintomatología depresiva y ansiosa tuvieron relación inversa con los niveles de oxitocina maternos derivados de la LM y con el mayor nivel de afecto durante las tomas. ''Breastfeeding cessation and symptoms of anxiety and depression: a Estudio de cohorte longitudinal. 47.659 embarazadas:  Relación entre el cese de la LM y el aumento de los síntomas ansiosos y depresivos.  Relación entre un aumento excesivo de  Cuestionarios sobre salud física y mental, estado nutricional y demográfico.  Síntomas de ansiedad y depresión maternos: lista  Abandono de LM > riesgo de ansiedad y depresión.  Ansiedad y depresión 31 longitudinal cohort study''. Ystrom (2012)36. evaluación a las 17 y 30 semanas de gestación (SG) y a los 6 meses postparto. síntomas ansiosos y depresivos en mujeres que ya los presentaban en el embarazo. de verificación de síntomas de Hopkins (SCL-8).  Información sobre LM, alimentación con fórmula y alimentos sólidos. durante el embarazo > riesgo de cese temprano de amamantación . ''Influence of infants’ feeding patterns and duration on mothers’ postpartum depression: A nationwide birth cohort ―The Japan Environment and Children's Study (JECS)''. Shimao et al. (2021)39. Estudio de cohortes. Análisis de los datos de 71.448 madres que participaron en el estudio JECS.  Relación entre la continuación de la LME y DPP.  Cambios surgidos en el paso de la alimentación de fórmula.  Influencia de los patrones de alimentación y las actividades de las madres durante la alimentación en la DPP.  Patrones de alimentación: cuestionario administrado 6m postparto.  Actividades maternas durante la alimentación: preguntas 1m postparto.  Síntomas depresivos postparto: EPDS.  LME 6m postparto < riesgo de DPP.  Interacción madre-hijo durante la alimentación < riesgo de DPP.  LME 6m postparto + interacción durante la alimentación <<< riesgo DPP. ''Does breastfeeding offer protection against maternal depressive symptomatology?''. Hanh-Holbrook et al. (2013)38. Estudio longitudinal. 205 mujeres con datos sobre sintomatología depresiva y alimentación infantil durante el embarazo y postparto.  LM temprana y < síntomas depresivos maternos.  Síntomas depresivos y lactancia.  Posibles variables que asocien LM DPP.  Síntomas depresivos prenatales: CESD.  Síntomas depresivos postnatales: EPDS.  LM: preguntas a las madres + cálculo de la puntuación total de duración de LM  LM temprana < síntomas depresivos.  Síntomas depresivos tempranos < LM. ''Positive Emotions During Infant Feeding and Postpartum Mental Health''. Wouk et al. (2019)37. Estudio de cohorte longitudinal. 164 embarazadas con seguimiento desde el 3er trimestre hasta 12m postparto. Influencia de las emociones positivas durante la alimentación infantil en la ansiedad y depresión a lo largo del 1er año postparto.  Emociones positivas en la alimentación infantil: mDES.  Síntomas ansiosos y depresivos postparto: BDI-II y STAI-S.  Emociones positivas durante la alimentación infantil > salud mental materna postparto.  Madres con ansiedad prenatal mejoran con la LM. Sin embargo no ocurre con las madres con depresión prenatal. 32 ''Predictors of Exclusive Breastfeeding 6-9 Weeks After Delivery: a Prospective Cohort Study. Public Mental Health Perspective''. Imširagić et al.(2016)49. Estudio de cohorte prospectivo. 372 mujeres que parieron en el Hº Universitario de Croacia entre enero y febrero de 2012. Estudiar si la depresión y otras afecciones psiquiátricas presentes en el parto se asocian con la LME a las 69 semanas postparto.  EPDS.  Estado de la LME a las 6-9 semanas postparto.  Cuestionario ''The Big Five Inventory (BFI)''.  ''The Impact of Events Scale (IES)''. La multiparidad y niveles bajos de síntomas depresivos > LME 6-9 semanas postparto. ''Exactitud diagnóstica de la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo: consecuencias del tamizaje en mujeres mexicanas''. Macias-Cortés et al. (2020)47. Estudio de cribado. Valoración de 441 mujeres con la EPDS durante el postparto. Establecer la exactitud de la EPDS como método diagnóstico frente a la DPP, el resultado de la aplicación de la escala y la probabilidad de padecer DPP tras la prueba.  Se evaluaron los datos obtenidos de la EPDS.  Se utilizó como referencia el Inventario de Depresión de Beck. Exactitud moderada de la EPDS:  Sensibilidad: 70,4%.  Especificidad: 72,2%.  Valor predictivo positivo: 36,9%.  Valor predictivo negativo: 91,4% ''Depresión postparto. Postpartum depression''. Miranda M. et al. (2015)50. Artículo de revista académica. 33 Anexo 2. Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS). Obtenido por la British Journal of Psychiatry en Junio de 1987. 34