Papel de enfermería en la atención a pacientes con sistemas de asistencia mecánica ventricular izquierda de larga duración

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON SISTEMAS DE ASISTENCIA MECÁNICA VENTRICULAR IZQUIERDA DE LARGA DURACIÓN Silvia Santos González Tutora: María Simarro Grande Cotutora: Paloma de la Cal Sabater AGRADECIMIENTOS A mi tutora y cotutora que me han ayudado y guiado en la realización de este trabajo y, por supuesto, a mi familia quienes me han animado a la hora de escoger este tema y poder así conocer el papel de enfermería en este ámbito. RESUMEN La Insuficiencia Cardiaca (IC) se considera actualmente un problema sanitario de primer orden. Para la IC avanzada o refractaria el trasplante cardiaco constituye el tratamiento más eficaz y consolidado, sin embargo, la progresiva escasez de donantes ha motivado el desarrollo de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI). El presente trabajo consiste en una revisión bibliográfica, cuyo objetivo principal es determinar el papel de enfermería en los cuidados y en la educación al paciente portador de un DAVI de larga duración. Para su elaboración se han consultado artículos científicos en español y en inglés incluidos en bases de datos como PubMed, Elsevier y SciELO. Se analizan los tipos de DAVI y sus principales indicaciones, como puente al trasplante (solución ante las largas listas de espera) y, actualmente cada vez más, como terapia de destino (para aquellos que no optan al trasplante cardiaco). Asimismo, se exponen sus posibles complicaciones, siendo la más frecuente a largo plazo la infección del cable conductor. En este tipo de terapia, los profesionales de enfermería cobran un papel fundamental en la educación tanto de los pacientes como de sus cuidadores, a fin de garantizar un adecuado conocimiento sobre el funcionamiento del DAVI y una correcta adaptación de ambos a la nueva situación. Se concluye que el desarrollo tecnológico de estos dispositivos ha hecho que actualmente sean fundamentales en el tratamiento de la IC avanzada, y que el papel de enfermería resulte esencial, tanto en el aspecto asistencial como educacional, para asegurar el bienestar de los portadores. Palabras clave: insuficiencia cardiaca avanzada, DAVI de larga duración, atención de enfermería, calidad de vida. ABSTRACT Nowadays Heart Failure (HF) is considered as a major health problem. Heart transplantation is the best option of treatment for advanced or refractory HF, however, due to the progressive organ donor shortage, the development of left ventricular assist devices (LVADs) has increased. This study is a bibliographic review with the principal aim of identifying the nursing role in the education and care of the patient with a long-term LVAD. Scientific articles in Spanish and English were consulted in databases as PubMed, Elsevier and SciELO. The different types of devices and its main indications are analyzed, such as a bridge to transplant (giving a solution to those on the long waiting lists), and, currently it is getting more usually seen, as a destination therapy (for those who do not opt for transplant). Likewise, long-term complications of LVADs are also explained, being the driveline infection the most frequent. In this therapy, nurses play an essential role in educating both patients and their caregivers, in order to ensure an adequate quality of life and their correct adaptation to the new situation. It is concluded that the technological improvements of this devices have made them fundamental in the treatment of advanced HF, and the role of nurses is essential, both in care and educational aspects, to ensure the patients well-being. Keywords: advanced heart failure, long-term LVADs, nursing care, quality of life. I ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1 1.1 JUSTIFICACIÓN ................................................................................... 4 2. OBJETIVOS ................................................................................................ 4 3. METODOLOGÍA ......................................................................................... 5 4. RESULTADOS ........................................................................................... 6 4.1 SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS ................. 6 4.2 DESARROLLO DEL TEMA .................................................................. 8 4.2.1 LA INSUFICIENCIA CARDIACA..................................................... 8 4.2.2 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA DE LARGA DURACIÓN .................................................................................. 10 4.2.3 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ..................................................... 19 4.2.3.1 EDUCACIÓN SANITARIA. RECOMENDACIONES AL ALTA. 20 4.2.3.2 ABORDAJE DEL ESTADO Y CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ............................................................................................ 23 4.2.3.3 APOYO AL CUIDADOR ........................................................... 23 5. DISCUSIÓN .............................................................................................. 24 6. CONCLUSIONES ..................................................................................... 26 7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 27 8. ANEXOS ................................................................................................... 31 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Descriptores DeCS y MeSH empleados; Fuente: Elaboración propia . 5 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Gráfico sobre la prevalencia de la IC en España entre 2017 y 2019. Estudio PATHWAYS-HF; Fuente: Modificado a partir de la fuente bibliográfica (6). ...................................................................................................................... 1 Figura 2. Diagrama de Flujo; Fuente: Elaboración propia ................................. 7 Figura 3. Bomba de flujo axial. Modificada a partir de la fuente bibliográfica (11). ......................................................................................................................... 15 Figura 4. Bomba de flujo centrífugo. Modificada a partir de la fuente bibliográfica (11). .................................................................................................................. 15 Figura 5. Dispositivos de asistencia ventricular izquierda. (A) Berlin Heart Excor®. (B) HeartMate II LVAD. (C) HeartWare HVAD. Modificada a partir de la fuente bibliográfica (21,29). .............................................................................. 16 III ÍNDICE DE ABREVIATURAS ABREVIATURAS SIGNIFICADO ACCF/ AHA American College of Cardiology Foundation / American Heart Association DAVI Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda DAVLD Dispositivos de Asistencia Ventricular de Larga Duración FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo FDA Food and Drug Administration GC Gasto Cardiaco IC Insuficiencia Cardiaca IC-FEr IC con Fracción de Eyección Reducida INR Índice Internacional Normalizado INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support LVAD Left Ventricular Assist Devices NYHA New York Heart Association VI Ventrículo Izquierdo 1 1. INTRODUCCIÓN En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los problemas de salud pública más alarmantes representando la principal causa de muerte en la Unión Europea (1,2). Dentro de estas enfermedades destacan las cardiopatías que, desde hace 20 años, son las que generan más muertes a nivel mundial. Según afirma la OMS (Organización Mundial de la Salud), las cardiopatías representan en este momento el 16% del total de muertes en el mundo. Dentro de todas las cardiopatías se destaca la insuficiencia cardiaca (IC), que según datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) supuso el 4,5% del total de muertes en 2019 (3,4). La IC presenta una prevalencia en Europa de entre el 1-2%, de los cuales un 0,4% corresponde a la IC avanzada. Esta patología (IC) supone un impacto asistencial y clínico considerable, ya que es la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años (2,5). En España, durante los años 2017-2019, se ha llevado a cabo un estudio denominado PATHWAYS-HF para conocer la prevalencia e incidencia de la IC en nuestro país. En base a sus resultados se concluye que hay una clara asociación entre el envejecimiento y este síndrome clínico, debido a que en la población mayor de 80 años existe una prevalencia del 9% en comparación con la población de entre 45-64 años en los que apenas alcanza un 2% (6). Figura 1. Gráfico sobre la prevalencia de la IC en España entre 2017 y 2019. Estudio PATHWAYS-HF; Fuente: Modificado a partir de la fuente bibliográfica (6). 0,70% 2,30% 3,10% 7,70% 0,40% 1,90% 4,00% 9,90% 0,55% 2,10% 3,55% 8,80% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 18-44 años 45-64 años 65-79 años 80 años Hombres Mujeres Total 2 La correlación entre la IC y la edad supone un problema ya que según la OMS, se estima que entre los años 2015 y 2050 la proporción de personas mayores de 60 años se incrementará de un 12% a un 22% en todo el mundo por lo que se espera que también aumente el número de personas afectadas por IC (7). Gran parte de la mortalidad generada por la IC es debida a la presencia de comorbilidades como son hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal y obesidad, entre otras, las cuales producen un empeoramiento del estado clínico de los pacientes. Muchas de estas comorbilidades están directamente relacionadas con la edad y presentan un empeoramiento progresivo a medida que esta avanza (8). Por lo que se refiere al aspecto económico, en España, alrededor del 2,5% del coste de la asistencia sanitaria se destina al tratamiento de la IC (2). La IC es un síndrome de etiología múltiple, aunque se ha considerado la cardiopatía isquémica como la principal causa ya que es la responsable de tres cuartas partes de los casos de esta enfermedad (8,9). Puede presentarse de dos formas, aguda o crónica. Cuando comienza de forma súbita (de novo) con un rápido inicio de los síntomas es cuando nos referimos a esta como aguda, sin embargo, cuando la IC se mantiene durante un tiempo estamos ante la IC crónica. Aquellos pacientes que no se consiguen estabilizar con tratamiento farmacológico convencional (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, betabloqueantes, diuréticos y antagonistas del receptor de la aldosterona, entre otros), que presentan una persistente sintomatología y una disfunción cardiaca, se les diagnostica de Insuficiencia Cardiaca Avanzada (10). Estos últimos son normalmente derivados a centros de trasplante, donde se determina si son candidatos a formar parte de la lista de espera del trasplante cardiaco (11). El trasplante cardiaco se ha posicionado como el tratamiento más efectivo en pacientes con IC avanzada, siempre y cuando no exista una contraindicación expresa. Sin embargo, actualmente existen una serie de circunstancias que impiden que esta terapia sea proporcionada a todos quienes la necesitan. La mayor limitación es la urgencia que suele requerir y el escaso número de donantes, que ha disminuido progresivamente durante la última década (11). Esto hace que los pacientes que se encuentren en la lista de espera para recibir 9 física, perteneciendo a la clase I aquellos pacientes que no tienen ninguna limitación para realizar una actividad física normal y a la clase IV aquellos que presentan síntomas hasta en reposo (5). La objetividad de esta clasificación se aumentó añadiéndola 4 nuevas clases (A, B, C, D) en función de la evidencia o no de enfermedad cardiovascular según test específicos como ECG o rayos X. Estas nuevas clases se recogen en el Anexo II (18). Destaca también la clasificación propuesta por American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA). Esta describe las etapas de desarrollo de la IC, desde la etapa A hasta la etapa D, según los cambios estructurales y los síntomas. Considerando a los pacientes en estadio A, aquellos que tienen un alto riesgo de padecer IC pero que no presentan ningún síntoma ni alteración estructural, y aquellos que se encuentran en estadio D, los que tienen una IC refractaria que requiere de intervenciones especializadas. Poniendo en común ambas clasificaciones, se describe a un paciente con IC-FEr como alguien con una disfunción sistólica clase IV o en estadio D (10,19). La relación entre estas dos clasificaciones se encuentra plasmada en el Anexo III. En torno a un 5% de los pacientes diagnosticados de IC presentan insuficiencia cardiaca avanzada la cual se corresponde con las clases funcionales III-IV según NYHA o con un estadio D según ACCF/AHA. La IC avanzada se manifiesta a través de una serie de signos y síntomas que limitan la vida diaria a pesar del tratamiento farmacológico, según afirma la European Society of Cardiology. Estos son: - Presentar una clase funcional IIIIV de la NYHA con sintomatología severa y episodios de retención de líquidos o gasto cardiaco reducido en reposo. - Al menos uno de los siguientes signos objetivos de disfunción cardiaca grave: FEVI reducida (<30%), aumento de las presiones de llenado del VI, anomalía grave de la función cardiaca en la ecocardiografía doppler con un patrón de flujo de entrada mitral seudonormal o restrictivo, o niveles plasmáticos elevados de péptido natriurético en ausencia de causas no cardiacas. - Deterioro de la capacidad funcional (incapacidad para realizar ejercicio, consumo máximo de oxígeno <12 -14 ml/kg/min o test de la marcha de 6 10 minutos <300 metros.) - Al menos 1 hospitalización por IC en los 6 últimos meses (19–21) En relación con todo lo expuesto, el trasplante ha sido siempre la terapia comúnmente aceptada y de referencia para el tratamiento de la IC avanzada, sin embargo, y, desgraciadamente, el número de donantes no es suficiente para la alta demanda de pacientes que necesita beneficiarse de esta intervención. Debido a esto, las asistencias ventriculares izquierdas han sufrido un rápido desarrollo y un gran auge en su implantación, disminuyendo las tasas de mortalidad, mejorando la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes (12). Actualmente, los DAVI de larga duración suponen la terapia alternativa exitosa para los pacientes con IC avanzada que se encuentran frente a una larga lista de espera de trasplante y para aquellos con una sintomatología refractaria que no responde de forma beneficiosa al tratamiento farmacológico. Además, son valorados como terapia de destino y única opción terapéutica para aquellos pacientes con una contraindicación permanente al trasplante cardiaco (22,23). 4.2.2 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA DE LARGA DURACIÓN RECUERDO HISTÓRICO El origen de las asistencias mecánicas circulatorias se encuentra en la máquina de circulación extracorpórea desarrollada en 1953 por John Gibbon denominada “Heart-Lung machine” que fue el primer dispositivo empleado de forma exitosa en una operación a corazón abierto. Diez años más tarde, Michael E. DeBakey desarrolló e implantó en Estados Unidos el primer DAVI postcardiotomía y ya en el 1978 Norman Shumway implantó con éxito el primer DAVI como transición al trasplante (19,24). La Agencia del Gobierno de los Estados Unidos responsable de evaluar y aprobar una serie de productos para uso médico (Food and Drug Administration [FDA]), aprobó en los años 80 los dispositivos de asistencia ventricular como sistema de apoyo circulatorio al paciente con IC avanzada. Fue ya en la década de los 90 cuando se consideró a la asistencia ventricular como una terapia eficaz y demostrada (24). 11 Este tipo de dispositivos continuaron en proceso de desarrollo, investigación y mejoras tecnológicas y, en la actualidad, representan una de las terapias más utilizadas y con más éxito de supervivencia en el tratamiento de pacientes con IC avanzada. Así lo evidencia uno de los estudios multicéntricos de mayor reconocimiento a nivel internacional, como es el registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (The Society of Thoracic Surgeons (STS)). En él se expone que, entre enero de 2014 y septiembre de 2019, alrededor de 14.750 pacientes adultos recibieron un DAVI de larga duración y de flujo continuo. Igualmente, se expone que la supervivencia de los pacientes al año siguiente de su implante fue de un 82% y a los 5 años de casi un 50% (25). CONCEPTO E INDICACIONES Los DAVI son sistemas intra o paracorpóreos capaces de generar un flujo circulatorio que sustituya de forma parcial o total la función del VI reestableciendo así el equilibrio hemodinámico (20). Aseguran una correcta y eficaz perfusión sistémica, mejorando el gasto cardiaco y evitando la disfunción multiorgánica (9,26). Este tipo de bombas permiten asistir a los pacientes durante meses, años o incluso el resto de sus vidas (27). Además, permiten mejorar el perfil neurohormonal de los pacientes, disminuyendo la expresión de citoquinas inflamatorias a nivel miocárdico y evitando la activación del sistema renina-angiotensina o del sistema nervioso adrenérgico (12). Resulta imprescindible llevar a cabo una evaluación completa de los pacientes para poder calificarlos como aptos para el implante de DAVI. Estos dispositivos están indicados en pacientes que presentan síntomas severos durante los últimos 2 meses como mínimo, y que cumplen al menos dos de los siguientes criterios: - IC-FEr < 25 %. - Consumo máximo de oxígeno <12 ml/kg/min. - Dependencia de fármacos inotrópicos intravenosos. - Al menos tres hospitalizaciones por IC en los 12 meses previos sin factor desencadenante evidente. 12 - Ausencia de deterioro de la función ventricular derecha grave junto con insuficiencia tricúspidea severa. - Disfunción orgánica progresiva (daño renal o hepático). Además, todas estas características se dan en el paciente a pesar del tratamiento médico óptimo (10,11,21,22). No obstante, se deben tener en cuenta ciertas contraindicaciones absolutas para el implante de un DAVI como son un daño neurológico severo, disfunción renal o hepática avanzada, desorden psiquiátrico limitante y pronóstico vital < 1 año, entre otras, y ciertas contraindicaciones relativas que pueden mejorarse y replantear la posibilidad de ser portador de estos dispositivos como sufrir problemas de coagulación, bajo soporte familiar o miocardiopatías restrictivas, entre otras (20,22). Los DAVI pueden tener diferentes aplicaciones: - Como puente al trasplante cardiaco: Se emplearían en pacientes que requieren y optan al trasplante y que, sin estos dispositivos emporarían su estado e incluso podrían llegar a fallecer en el periodo de tiempo que va desde que se aprueba el trasplante hasta que se produce. Además, su implante mejora la función renal y la presión arterial pulmonar lo que hace que el enfermo llegue al trasplante con una mejor situación clínica y con menor riesgo de muerte. El empleo de estos sistemas tanto antes como después de un trasplante disminuye la mortalidad hasta el 30% (9,21). - Como terapia de destino: Los pacientes que no son candidatos al trasplante por razones médicas como una enfermedad vascular periférica o cerebrovascular, una infección activa no controlada o una edad biológica avanzada asociada a patologías concomitantes, entre otras (21), o aquellos que se encuentran en un estadio final de la IC son los que optan a ser portadores de estos dispositivos a largo plazo (19). - Como puente a la candidatura: Se implantan en aquellos pacientes que en ese momento presentan ciertas patologías o contraindicaciones relativas al trasplante cardiaco potencialmente reversibles o con posibilidad de recuperación. Se pretende producir una mejoría clínica que permita corregir la patología o contraindicación y con ello permitir que estos 13 pacientes sean candidatos al trasplante cardiaco (9,20,21). - Como puente a la recuperación: En algunas situaciones las asistencias ventriculares permiten mantener hemodinámicamente al paciente durante el tiempo preciso para que la función del corazón o la FEVI se reestablezcan y sea posible la retirada de estos dispositivos (9,19). - Como puente a la decisión: Se implantan estos dispositivos para mantener al paciente con vida hasta que se pueda realizar una evaluación clínica más completa del mismo y valorar las opciones terapéuticas. Se suele emplear en casos de colapso circulatorio agudo resistente a fármacos y riesgo de muerte inmediata. (9,20). La indicación más frecuente para los DAVLD siempre ha sido como puente al trasplante, sin embargo, debido a las mejoras tecnológicas (dispositivos más duraderos, de menor tamaño/portátiles y de fácil manejo) y a las limitaciones para poder ser trasplantado, cada vez son más los casos en los que estos dispositivos se consideran una opción de tratamiento razonable empleándolos como terapia de destino. El resto de las indicaciones, como puente a la candidatura, a la recuperación y a la decisión, están más asociadas al uso de dispositivos de asistencia mecánica de corta o media duración (19,27). En base a la información presente en el registro INTERMACS, resulta importante destacar que antes de 2018, de los pacientes implantados con DAVI de flujo continuo, el 25% lo hacía como fin de puente al trasplante, otro 25% como puente a la candidatura o decisión y el 50% restante como terapia de destino. Sin embargo según el reporte anual de 2019, hubo un aumento en la implantación de estos dispositivos como terapia de destino hasta alcanzar el 70% (25). Por otra parte, debido al alto número de pacientes diagnosticados con IC avanzada que requieren de esta tecnología, se ha desarrollado la escala INTERMACS (Anexo IV), la cual propone una estratificación de estos pacientes en 7 niveles en función de su perfil hemodinámico y del grado de daño de órganos diana. Además, una de sus características principales es que resulta una herramienta predictiva de mortalidad y complicaciones postoperatorias tras la implantación de DAVI y es por ello que se utiliza para evaluar a los posibles portadores de estos dispositivos (11,19,20). Se ha determinado que los 14 pacientes con un perfil INTERMACS 3 y 4 son los que más se benefician de los DAVLD (21). CARACTERISTICAS Y TIPOS Estos dispositivos, en términos generales, constan de: - Una cánula de entrada o anillo fijado en el ápice ventricular izquierdo el cual recoge la sangre procedente del VI. - Una bomba o rotor que se implanta quirúrgicamente y que generará el flujo necesario. - Un injerto o cánula de salida hacia la aorta ascendente a quien la hace llegar la sangre, y de ahí se envía al resto del organismo. - Una línea de conducción percutánea o driveline la cual conecta, de forma directa, la bomba al controlador y le transfiere información. - Un sistema controlador que es un pequeño ordenador o miniconsola que controla y aporta información sobre el correcto funcionamiento y estado de la bomba. - Una fuente de energía, como son unas baterías (11,19). Estos componentes se pueden visualizar en unas ilustraciones incluidas en el Anexo V. En la actualidad se pueden distinguir diferentes tipos de dispositivos en función de la técnica de implante requerida, su ubicación, tipo de mecanismo de bombeo, su manejo y sus principales complicaciones, entre otras (20). En cuanto al tipo de flujo sanguíneo que pueden generar se distinguen: - Flujo pulsátil: Suele usarse en dispositivos complejos que propulsan la sangre a las arterias aorta y pulmonar de manera que se produce el llenado de la bomba en la diástole y la eyección de la sangre en la sístole cardiaca. De esta manera se sustituye la función del corazón. Como inconvenientes pueden mencionarse su elevado tamaño y la dificultad de implantación (19,20,28). - Flujo continuo o no pulsátil: Las asistencias con este tipo de flujo se desarrollaron para crear un apoyo a largo plazo al paciente. Actualmente 15 más del 90% de los DAVLD son de flujo continuo (21). Extraen la sangre del VI independientemente de la fase del ciclo cardiaco en la que se encuentre, para conseguir una mayor descarga y una disminución de la presión de este ventrículo. Sus ventajas son su menor tamaño y complejidad y una mayor efectividad. Dentro de este existen otros dos tipos (12,19,28): • Axial: Presentan una parte móvil, que es un sistema de turbina o rotor helicoidal, que rota axialmente (sobre su propio eje) a una gran velocidad impulsado por un motor, y consigue un flujo unidireccional elevado para empujar la sangre desde el ápex del VI hacia la aorta ascendente (11,12). • Centrífugo: Es el tipo de flujo más recientemente desarrollado para reducir el tamaño, el rozamiento y el desgaste de los componentes. Se diferencia del flujo continuo axial en que evita la fricción generando un flujo de forma centrífuga en el que el rotor se encuentra suspendido de forma magnética o hidrodinámica (12,19). Teniendo en cuenta todo esto, los DAVI de larga duración se han clasificado en tres generaciones, cada una de ellas con unas características propias. - Primera generación: Fueron las primeras en desarrollarse, son de flujo pulsátil y presentan un gran tamaño lo que crea la necesidad de una amplia disección quirúrgica para su implante. Además, su durabilidad es limitada, no superando los 6 meses y es por esto que actualmente se encuentran en desuso. Algunos ejemplos son el HeartMate XVE® y EXCOR® Berlin Heart. - Segunda generación: Surgieron con el objetivo de proporcionar una asistencia más a largo plazo y generan un flujo continuo axial. Presentan un menor tamaño, una menor complejidad en su implante, siendo menos Rotor Expulsión de la sangre Entrada de la sangre Entrada de la sangre Salida de la sangre Rotor Figura 4. Bomba de flujo centrífugo. Fuente: Modificada a partir de la fuente bibliográfica (11). Figura 3. Bomba de flujo axial. Fuente: Modificada a partir de la fuente bibliográfica (11). 16 traumático, y una mayor durabilidad. Se implantan en un bolsillo abdominal o pre-peritoneal y presentan un cable percutáneo que sale del abdomen y se conecta a la corriente alterna. Algunos ejemplos de estos DAVI son HeartMate II® o el Jarvik 2000® (12,19,20). Se incluyen imágenes sobre la bomba HeartMate II ® en el Anexo VI. - Tercera generación: Se desarrollaron con el objetivo de proporcionar una atención cardiaca de calidad y minimizar los riesgos. Son de flujo continuo centrífugo y tienen un tamaño muy pequeño (consiguiendo que la bomba tenga un peso aproximado de entre 150-200 gramos), con un implante intrapericárdico (eliminando la necesidad de crear una bolsa pre-peritoneal). Presentan también el cable conductor que conecta la bomba con el sistema controlador y la corriente alterna. Su durabilidad puede llegar hasta los 10 años y algunos ejemplos son el HeartWare® (HVAD) y Heartmate III® (12,19,20). A. 1º GENERACIÓN B. 2º GENERACIÓN C. 3º GENERACIÓN Figura 5. Dispositivos de asistencia ventricular izquierda. (A) Berlin Heart Excor®. (B) HeartMate II® LVAD. (C) HeartWare HVAD®. Fuente: Modificada a partir de la fuente bibliográfica (21,29). Actualmente, los tipos de bombas más empleadas son las de 2ª o 3ª generación, de flujo continuo. En cuanto a las indicaciones, hay una tendencia creciente al uso de los mismos como terapia de destino, existiendo algunos como el HeartMate II® y el HeartWare ® (HVAD), que se encuentran aprobados para su uso con ese fin, tanto en la Unión Europea como en Estados Unidos, autorizados por la marca CE (Conformidad Europea) y aprobados por la FDA (11,22). 17 Estos dos dispositivos fueron objeto de un ensayo aleatorizado multicéntrico llevado a cabo desde 2010 hasta 2012 denominado ENDURANCE. El propósito fue evaluar la seguridad y eficacia de un DAVI de flujo centrífugo (HeartWare®) en relación con la de un DAVI de flujo axial (HeartMate II®) en pacientes con IC avanzada con clase funcional IIIb o IV según la NYHA, a pesar del tratamiento médico óptimo, FEVI<25% y no elegibles para trasplante. Ambos obtuvieron, sin diferencias significativas, una supervivencia a los 2 años de alrededor del 55%, libre de accidente cerebrovascular discapacitante o de necesidad de reemplazo del dispositivo. Además, aproximadamente el 80% de los participantes de ambos grupos mejoró su clase funcional a la clase I o II (30). COMPLICACIONES O EVENTOS ADVERSOS A pesar de las mejoras significativas en la supervivencia y en la calidad de vida de los portadores de DAVLD, las complicaciones asociadas a estos continúan representando un aspecto a tener en cuenta en el periodo posterior a su implante. A los 6 meses tras el implante, aproximadamente un 60% de los pacientes experimentan alguna complicación no relacionada con la cirugía que llega a alcanzar el 80% a los dos años. Seguidamente se exponen las complicaciones no quirúrgicas más habituales (31). La infección constituye una causa común de morbimortalidad para estos pacientes y suele aparecer con una incidencia del 30-50%. La infección más frecuente es la que afecta al driveline o cable conductor. Este tipo de infección percutánea suele aparecer de forma tardía, generalmente a los 6 meses, y ocurre aproximadamente en el 20% de los receptores en el primer año tras el implante (31). Su prevención resulta primordial para tratar de disminuir la morbimortalidad de los pacientes (32), ya que estas infecciones pueden progresar durante meses hasta generar una sepsis, lo que pondría en peligro la vida del paciente (20,33). Aquellos pacientes que emplean estos dispositivos como terapia de destino presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones debido a que suelen tener más edad y un peor estado clínico y, especialmente por la implantación de estos dispositivos durante un periodo de tiempo más largo (19). De igual forma, durante el primer año tras el implante tienen un menor riesgo de infección aquellos pacientes que sean portadores de dispositivos de flujo centrífugo en comparación con los de flujo axial (25). 18 El riesgo de sangrado o hemorragia sería otro efecto adverso, siendo la hemorragia gastrointestinal la más prevalente con una incidencia del 22 al 40%. Las alteraciones del flujo sanguíneo generadas por estos dispositivos de flujo continuo son consideradas la principal causa de aparición de esta complicación (19,20). La fisiopatología de la hemorragia digestiva surge por un déficit adquirido de factor de von Willebrand (una proteína necesaria para la activación y agregación plaquetaria (34)) y un mayor desarrollo de angiodisplasias gastrointestinales a causa de la disminución de la pulsatilidad (20). La ruptura de grandes multímeros del factor von Willebrand se produce debido a la tensión de cizallamiento generada por el DAVI (33,35). Se ha comprobado que a los 5 años tras el implante existe un 31% de posibilidades de experimentar esta complicación (31) y que, a partir del primer año, los dispositivos de flujo centrífugo tienen una menor probabilidad de generar hemorragias gastrointestinales frente a los dispositivos de flujo axial (25). Los eventos neurológicos son los que más preocupan tras la implantación de DAVI, destacando el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico que pueden darse en un 7-15% de los pacientes portadores (21). A fin de prevenir el ictus hemorrágico, se precisa el mantenimiento de un adecuado control de la presión arterial, conservando la presión arterial media por debajo de 90 mmHg (33), y evitar un estado sobreanticoagulación (36). Sin embargo, los accidentes cerebrovasculares isquémicos surgen como resultado de episodios tromboembólicos debidos a trombosis de la bomba o a una anticoagulación subterapéutica (36). Se conoce que más allá del primer año tras el implante, los dispositivos de flujo centrífugo tienen una menor posibilidad de provocar un ictus en comparación con los dispositivos de flujo axial (25). Existe también un riesgo potencial de trombosis de la bomba. Esta complicación ocurre en el 8% de los DAVI de flujo continuo y da lugar a una disminución del GC (19,20), síntomas de shock cardiogénico o un bajo flujo del DAVI (34). Debe sospecharse una trombosis si hay evidencia de hemólisis y/o un mal funcionamiento de la bomba. El aumento de la tensión de cizallamiento de los glóbulos rojos facilita el proceso de hemólisis y los subproductos liberados por los eritrocitos lisados pueden producir estos trombos (35). La hemólisis puede propiciar un aumento en los niveles de Lactato deshidrogenasa (LDH) (un 25 el tratamiento farmacológico (11,47,48). Distintos ensayos coinciden en que las complicaciones más frecuentes en el primer año tras el implante son la hemorragia y la infección, mientras que a largo plazo son la infección del driveline, el ictus y la trombosis del dispositivo (20,33). Sin embargo, no existe consenso formal en otros aspectos como en el adecuado tratamiento de las infecciones de la línea de transmisión, la terapia antibiótica y su duración (31,34,42). De igual forma, existe controversia en cuanto al tratamiento anticoagulante ideal. Se tiene como rango óptimo de INR 2-3 para minimizar todos los efectos adversos significativos, tanto hemorrágicos como trombóticos. No obstante, algunos autores defienden que para aquellos pacientes que presenten un mayor riesgo de hemorragia el reducir el INR a 1,2-2,5 resulta más seguro, además del tratamiento con antiagregantes (31–34). A pesar del importante papel de la enfermería en este proceso, la principal limitación para la realización del presente trabajo ha sido el escaso número de estudios, artículos o protocolos que incluyan información sobre este colectivo. La gran mayoría se centran en aspectos objetivos sobre estos dispositivos, pero muy pocos en la actuación enfermera y su relevancia en una adecuada educación para la salud, tanto de los pacientes como de sus cuidadores, para conseguir una autonomía en su cuidado y una calidad de vida óptima. Como fortalezas en la obtención de información para este trabajo se encuentra la relativa novedad de estos dispositivos, lo que hace que la gran mayoría de los artículos hayan sido publicados recientemente, así como la variedad de artículos procedentes de diferentes países como Estados Unidos, Brasil o España que permiten la obtención de una visión global e integral. Es por todo esto que, se considera necesaria una futura línea de investigación que incida tanto en los aspectos mencionados anteriormente que no tienen un consenso claro, como en la implicación de los profesionales de enfermería en el cuidado y educación para la salud de los pacientes portadores de DAVLD. Actualmente hay una gran escasez de protocolos o guías de práctica clínica acerca del cuidado enfermero en estos pacientes, algo que ayudaría a unificar los criterios y conseguir prestar una atención de calidad. 26 6. CONCLUSIONES La IC continúa siendo una enfermedad con una alta prevalencia, afectando a un 5% de la población en España. Actualmente, del total de pacientes diagnosticados de IC, un 5% presentan IC avanzada y alrededor del 50% de estos tienen riesgo de morir en el plazo de un 1 año si no reciben un tratamiento eficaz. El trasplante cardiaco continúa siendo el mejor tratamiento para esta afección, pero dada la gran desproporción en la relación donantes/receptores, el uso de los DAVI como alternativa viable está aumentando considerablemente y convirtiéndose en una terapia indispensable. Los DAVI de larga duración fueron inicialmente empleados como puente al trasplante para aquellos que se encontraban frente a las largas listas de espera, pero gracias al continuo desarrollo de los mismos, su indicación como terapia de destino es cada vez más frecuente, permitiendo una nueva esperanza de vida a aquellos pacientes que no opten al trasplante cardiaco. Se ha demostrado que estos dispositivos de flujo continuo ofrecen una clara ventaja frente al tratamiento médico óptimo, mejorando significativamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, a pesar de seguir presentando ciertos eventos adversos a largo plazo como la infección de la línea de conducción o la trombosis del dispositivo. En esta terapia el papel de enfermería en su aspecto de educación sanitaria es fundamental, todas las actuaciones han de ir dirigidas a proporcionar un completo conocimiento del dispositivo y sus complicaciones, de la importancia de una correcta adherencia terapéutica, así como de los cambios que estos dispositivos van a generar en la vida diaria del paciente y su cuidador. La adaptación del paciente a este nuevo estilo de vida es un proceso gradual en el que experimentan etapas de angustia e inseguridad, pero también etapas de resiliencia y agradecimiento. Desde enfermería se debe fomentar en todo momento la autonomía del paciente asegurando tanto su adecuado estado funcional, físico y emocional, como el de su cuidador informal. 27 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Lopez Rodriguez R, Castelazo Arredondo JA. Insuficiencia Cardiaca. En: Carrillo Esper R. Evaluación y manejo perioperatorio [Internet]. México D.F: Editorial Alfil, S. A. de C. V. 2012. p. 85-91. [citado 2 de enero de 2021]. Disponible en: https://elibronet.ponton.uva.es/es/ereader/uva/40802?page=98 2. Sayago Silvia I, García López F. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2013 [citado 2 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893213001814 3. La OMS revela las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo: 2000-2019 [Internet]. 2020 [citado 17 de enero de 2021]. 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Tabla resumen de los artículos más relevantes incluidos en la revisión; Fuente: elaboración propia. AUTOR/ES TÍTULO REVISTA Y AÑO DISEÑO PRINCIPALES RESULTADOS Mancini D, Colombo PC (11) Left Ventricular Assist Devices: A Rapidly Evolving Alternative to Transplant. Journal of the American College of Cardiology; Q1 en “Cardiac & Cardiovascular Systems” (JCR) 2015 Revisión Bibliográfica Los DAVI son empleados como terapia puente al trasplante o como terapia de destino. Existe una escala denominada INTERMACS la cual estratifica a los pacientes con IC avanzada en 7 niveles en función de su perfil hemodinámico y el grado de daño de órganos diana. Esta escala sirve como herramienta predictiva de complicaciones tras el implante de un DAVI. Se concluye que los pacientes con perfil INTERMACS 3 y 4 son los que más se benefician de los DAVLD. Cestari VRF, Pessoa VLM de P, Moreira TMM, Florêncio RS, Barbosa IV, Ribeiro SB, et al. (15) Ventricular assist devices and nursing care Texto & Contexto – Enfermagem; Q4 en “Nursing” (JCR) 2017 Revisión Bibliográfica Los DAVI son bombas intra o paracorpóreas capaces de generar un flujo circulatorio que asegura una correcta perfusión sistémica y una mejora del gasto cardiaco. Producen una clara mejora en la supervivencia y en la calidad de vida del paciente portador. Los cuidados principales por parte de enfermería se basan en la educación para la salud y apoyo emocional tanto del paciente como de su cuidador. Newsom LC, Paciullo CA (33) Coagulation and Complications of Left Ventricular Assist Device Therapy A Primer for Emergency Nurses Advanced Emergency Nursing Journal 2013 Revisión Bibliográfica Los DAVI de 2º y 3º generación generan un flujo continuo y pueden dar lugar a ciertas complicaciones como hemorragias o eventos trombóticos, entre otras. Para evitar esos efectos resulta esencial el tratamiento con anticoagulantes como la Warfarina (consiguiendo un INR entre 2 y 3) y con antiagregantes plaquetarios como la aspirina (81-325 mg al día). Resulta imprescindible el conocimiento por parte de enfermería del manejo de estas complicaciones. 32 Pinney SP, Anyanwu AC, Lala A, Teuteberg JJ, Uriel N, Mehra MR (35) Left Ventricular Assist Devices for Lifelong Support. Journal of the American College of Cardiology; Q1 en “Cardiac & Cardiovascular Systems” (JCR) 2017 Revisión Bibliográfica Los DAVI son capaces de prolongar la supervivencia de 7 a 10 años. Sin embargo, se conoce que la supervivencia en un año libre de cualquier evento adverso solo ocurre en un 30% de los pacientes. Estos efectos adversos son la principal causa por la que se continúa investigando en una mejora de las bombas. López MR, Taboada MAP, Ferreiro AP (9) Cuidados de enfermería en pacientes portadores de asistencias ventriculares. Enfermería en cardiología 2013 Revisión Bibliográfica y Plan de Cuidados La estandarización de los cuidados por parte de enfermería en este tipo de pacientes favorecerá su seguridad y bienestar. La enfermera debe adquirir los conocimientos necesarios para responder con eficacia ante cualquier situación que pueda surgir a raíz de esta terapia. Algunos de los diagnósticos NANDA asociados a las complicaciones surgidas por los DAVI son: - [00206] Riesgo de sangrado - [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Moscoso Otero D, Méndez Barrientos MC (42) Plan de cuidados para pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, hospitalizados Enfermería en Cardiología 2018 Revisión bibliográfica y plan de cuidados Algunos de los diagnósticos enfermeros que se identificaron fueron: - [00004] Riesgo de infección - [7040] Apoyo al cuidador principal Se evidencia que las enfermeras deben realizar una adecuada educación tanto al paciente como a su cuidador sobre los principales riesgos de ser portador de un DAVI y sobre la importancia de un adecuado estado emocional. Teuteberg JJ, Cleveland JC, Cowger J, Higgins RS, Goldstein DJ, Keebler M, et al. (25) The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2019 Annual Report: The Changing Landscape of Devices and Indications Annals of Thoracic Surgery; Q2 en “Cardiac & Cardiovascular Systems” (JCR) 2020 Estudio descriptivo Del total de dispositivos implantados en 2014 solamente un 46,6% fue indicado como terapia de destino, sin embargo, en 2019 este porcentaje alcanzó el 70,2%. Los DAVI de flujo centrífugo han demostrado menores tasas de complicaciones y una mayor supervivencia a largo plazo. 33 Machado RC, Gironés P, Souza AR de, Moreira RSL, Jakitsch CB von, Branco JNR, et al. (26) Protocolo de atención de enfermería para pacientes con dispositivo de asistencia ventricular. Revista Brasileira de Enfermagem 2017 Estudio descriptivo con enfoque cuantitativo Si el paciente portador de un DAVI se encuentra en una unidad de cuidados críticos, desde enfermería se debe asegurar una correcta monitorización, la prevención de úlceras por presión, análisis rutinarios en los que se pueda observar el estado del fibrinógeno y dímero D para poder observar con antelación estados de hipercoagulabilidad y, muy especialmente, la identificación de signos de infección alrededor de la zona de salida del cable conductor. Sandau KE, Lee CS, Faulkner KM, Pozehl B, Eckman P, Garberich R, et al (44) Health-Related Quality of Life in Patients With a Left Ventricular Assist Device (QOLVAD) Questionnaire: Initial Psychometrics of a New Instrument. Journal of Cardiovascular Nursing; Q2 en “Nursing“ (JCR) 2021 Estudio descriptivo prospectivo Se ha desarrollado un cuestionario específico que engloba aquellas áreas de la vida que tienen más probabilidades de verse afectadas tras el implante de un DAVI como son el área física, cognitiva, social, emocional y espiritual. Uno de los ítems del cuestionario en el que la mayor parte de los entrevistados (60,6%) escogió la respuesta “Siempre” fue en “Estoy seguro de que mis proveedores de atención médica pueden ayudarme si tengo preguntas sobre cómo vivir con mi DAV” Marcuccilli L, Casida J, Peters RM (43) Modification of selfconcept in patients with a left-ventricular assist device: an initial exploration. Journal of Clinical Nursing; Q1 en “Nursing“ (JCR) 2013 Estudio fenomenológico hermenéutico Se concluye que existe una necesidad de modificar el autoconcepto y la autoimagen entre los pacientes con un DAVI. Lo más costoso para estos pacientes fue adaptarse a la vida social y los entornos públicos. Casida JM, Marcuccilli L, Peters RM, Wright S (41) Lifestyle adjustments of adults with long-term implantable left ventricular assist devices: A phenomenologic inquiry. Heart & Lung; Q2 en “Nursing“ (JCR) 2011 Investigación cualitativa fenomenológica Los ajustes en el estilo de vida de los pacientes portadores de un DAVI conllevan un proceso gradual de adaptación. Al inicio de esta terapia los ajustes se centran en los aspectos de la vida cotidiana y, al cabo de un tiempo, estos ajustes se centran en admitir y aceptar que el ser portador de DAVI es una nueva forma de vida. Starling RC, Estep JD, Horstmanshof DA, Milano CA, Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure; Q1 en Estudio observacional prospectivo no aleatorizado. Los pacientes que recibieron un DAVI han demostrado alcanzar una mayor supervivencia a los 2 años (62%) frente a aquellos pacientes con el tratamiento médico óptimo (34%). 34 Stehlik J, Shah KB, et al (49) Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure Patients: The ROADMAP Study 2Year Results “Cardiac & Cardiovascular Systems” (JCR) 2017 Los pacientes con DAVI también obtuvieron mejoras significativas en la prueba de la marcha de los 6 minutos y en la clase funcional (alcanzando una clase I o II según la NYHA). Bidwell JT, Lyons KS, Mudd JO, Gelow JM, Chien CV, Hiatt SO, et al (45) Quality of Life, Depression, and Anxiety in Ventricular Assist Device Therapy: Longtidunal Outcomes for Patients and Family Caregivers Journal of Cardiovascular Nursing; Q2 en “Nursing“ (JCR) 2017 Análisis intermedio formal de los datos de un estudio prospectivo La calidad de vida del paciente y del cuidador no se correlacionó debido a que al inicio de la terapia los pacientes tuvieron mejoras significativas en su calidad de vida, sin embargo, los cuidadores al inicio de esta terapia fue cuando más angustia y responsabilidad sentían. Blanchet MJ (19) Dispositivos de asistencia ventricular en insuficiencia cardíaca avanzada. Insuficiencia Cardiaca 2019 Artículo de revisión Debido a la escasez de donantes de corazón y la creciente necesidad de realizar trasplantes cardiacos se han desarrollado los dispositivos de asistencia ventricular. Dentro de los DAVLD se distinguen los dispositivos de primera generación o de flujo pulsátil, los de segunda generación o de flujo continuo (axial) y los de tercera generación o de flujo continuo (centrífugo). Estos dispositivos pueden generar ciertas complicaciones tras su implante. SánchezEnrique C, Jorde UP, GonzálezCostello J (21) Trasplante cardiaco y soporte circulatorio mecánico para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Revista Española de Cardiología; Q1 en “Cardiac & Cardiovascular Systems” (JCR) 2017 Artículo de revisión Los dispositivos de asistencia ventricular pueden proporcionar asistencia a corto, medio y a largo plazo. Las tasas de supervivencia con estos DAVLD son elevadas y se ha demostrado una clara mejora en la calidad de vida y estado funcional del paciente. Esta terapia continúa dando lugar a ciertos eventos adversos, considerándose uno de las más temidos el accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico). 41 ÍTEMS NUNCA A VECES POCAS VECES BASTANTES VECES SIEMPRE EMOCIONAL 11. Me siento esperanzado 12. Me siento triste 13. Me preocupa que mi DAVI deje de funcionar correctamente 14. Puedo reírme 15. Estoy enfadado por mis afecciones del corazón. 16. He encontrado formas de ayudar a afrontar los retos de la vida 17. Confío en que el equipo sanitario puede ayudarme si me surgieran dudas acerca del uso del DAVI 18. Me preocupo cuando viajo lejos del centro donde se me implantó el dispositivo. 19. Me siento estresado por cuestiones de salud que no están relacionadas con el DAVI. 20. Me encuentro ansioso por la incertidumbre de mi futuro. SOCIAL 21. Es menos probable que vaya a distintos sitios debido al DAVI 22. Los costes adicionales del dispositivo suponen una carga 23. Puedo contribuir al bienestar de los demás 24. Tengo a alguien con quien puedo hablar de mi enfermedad 42 ÍTEMS NUNCA A VECES POCAS VECES BASTANTES VECES SIEMPRE 25. Es difícil hablar con personas sin problemas de salud sobre os desafíos que tengo al vivir con un DAVI. 26. Me molesta el aspecto que me crea el portar un DAVI. 27. El DAVI me impide trabajar fuera de casa 28. Puedo seguir haciendo las cosas que me hacen cumplir mi rol familiar 29. Estoy satisfecho con mi capacidad para abrazar a mis seres queridos. 30. Estoy satisfecho con mi habilidad para intimar con mi pareja COGNITIVO 31. Me resulta difícil recordar cosas 32. Tengo la capacidad cognitiva suficiente como realizar las actividades del día a día 33. Me resulta complicado concentrarme más de 30 minutos seguidos ESPIRITUAL 34. Soy un ser humano valioso 35. Mi vida tiene sentido y propósito 36. Siento paz, pase lo que pase 37. Creo que Dios o un poder superior se preocupa por mi 38. Siento el apoyo de otras personas que comparten mi fe.