Enfermería táctica: cuidado de lesiones potencialmente mortales bajo amenaza hostil

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado ENFERMERÍA TÁCTICA: CUIDADO DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES BAJO AMENAZA HOSTIL Raquel Rojo Alejos Tutor: Agustín Mayo Íscar Cotutora: Elena Medina Lozano I RESUMEN Introducción: La enfermería militar tal y como se conoce actualmente es muy diferente a lo que comenzó siendo en un primer momento, en la actualidad es una profesión reglada que se encarga de prestar los servicios de la profesión de enfermería en el ámbito del ejército tanto al personal militar como al civil, según en qué tipo de situación se esté trabajando. La atención prehospitalaria contaba con numerosas limitaciones en la asistencia al trauma en entornos hostiles, siendo muy difícil prevenir las muertes potencialmente evitables en el campo de batalla. Para ello en el año 1996 se propuso un conjunto de principios para dicha asistencia, llamado TCCC (Tactical Combat Casualty Care). Para llevar a cabo la asistencia bajo las directrices del TCCC, es importante conocer las fases basadas en las mismas. Son tres fases en las cuales la asistencia es de alto riesgo y por ello son dinámicas y pueden superponerse unas a otras en función de las necesidades del momento. Objetivo: Analizar las evidencias en relación con los principales cuidados de lesiones bajo amenaza directa en combate que existen. Material y métodos: El diseño es una revisión bibliográfica de estudios de investigación y revisiones biobibliográficas sobre los cuidados de las lesiones potencialmente mortales bajo amenaza hostil en combate utilizando las bases de datos de PubMed, Dialnet y Scielo. También se ha realizado un estudio descriptivo con la distribución de una encuesta poblacional a estudiantes de ciencias de la salud y profesionales sanitarios. Resultados: Tras realizar la búsqueda en las bases de datos de PubMed y Scielo y hacer una lectura crítica de los articulos encontrados, se han seleccionado 12 para obtener los resultados y poder analizar las evidencias en relación con los principales cuidados de lesiones bajo amenaza directa en combate que existen, profundizar en la evolución de Tactical Combat Casualty Care, conocer las lesiones potencialmente mortales en combate y además comprobar el conocimiento de enfermería táctica de los alumnos de ciencias de la salud y profesionales sanitarios a través de la realización de una encuesta poblacional. Conclusiones: La enfermería militar, la creación de un comité TCCC y de las directrices para la atención a heridos en ambiente hostil ha contribuido a un aumento de la supervivencia en el campo de batalla. Palabras clave: Enfermería táctica, lesiones mortales, combate, TCCC II ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 1.1 Historia de la enfermería militar ................................................................................... 1 1.2 Atención prehospitalaria ............................................................................................... 2 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 4 2.1 Objetivo principal .......................................................................................................... 4 2.2 Objetivos específicos..................................................................................................... 4 3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 5 3.1 Diseño ........................................................................................................................... 5 3.2 Fuentes bibliográficas ................................................................................................... 5 3.3 Términos de búsqueda (palabras clave y descriptores) ................................................. 6 3.4 Criterios de inclusión y exclusión ................................................................................. 6 3.5 Análisis de los datos ...................................................................................................... 7 4. RESULTADOS .................................................................................................................... 8 4.1 Atención prehospitalaria táctica .................................................................................... 8 4.1.1 Comienzos Tactical Combat Casualty Care ..................................................... 8 4.1.2 Comité Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) ........................................ 9 4.1.3 Evolución asistencia prehospitalaria en combate ............................................. 9 4.2 Lesiones potencialmente mortales en combate ........................................................... 11 4.3 Principales cuidados de lesiones bajo amenaza en combate y prevención de muertes 13 4.3.1 M: Hemorragia masiva ..................................................................................... 14 4.3.2 A: Vía Aérea ...................................................................................................... 17 4.3.3 R: Respiración ................................................................................................... 19 4.3.4 C: Circulación .................................................................................................... 21 4.3.5 H: Hipotermia/Head ......................................................................................... 23 4.3.6 Otros cuidados importantes bajo amenaza en combate ................................ 23 4.3.7 Encuesta poblacional ......................................................................................... 25 5. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 27 5.1 Limitaciones ................................................................................................................ 27 5.2 Implicaciones para la práctica y futuras líneas de investigación ................................. 28 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 28 7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 29 8. ANEXOS ............................................................................................................................ 31 III ÍNDICE DE TABLAS 1. Tabla 1: Esquema PICO 2. Tabla 2: DeCS y MeHS 3. Tabla 3: Evaluación de la evidencia científica mediante la herramienta CASPe 4. Tabla 4: Resultados de los articulos seleccionados 5. Tabla 5: Características fundamentales Agentes Hemostáticos. 6. Tabla 6: Signos y síntomas neumotórax a tensión 7. Tabla 7: Características fundamentales de los Agentes Hemostáticos. 8. Tabla 8: Signos y síntomas neumotórax a tensión 9. Tabla 9: Clasificación Escala de Glasgow 10. Tabla 10: Valoración de la superficie corporal total quemada mediante la Regla de los 9 11. Tabla 11: Resumen de aciertos en la encuesta poblacional sobre el conocimiento de estudiantes de enfermería, medicina y profesionales sanitarios en enfermería táctica IV ABREVIATURAS ▪ TCCC: Atención táctica a heridos en combate. (Tactical Combat Casualty Care) ▪ SEM: Servicio de emergencias médicas ▪ PHTLS: Prehospital Trauma Life Support ▪ CAT: Combat Application Touniquet. ▪ MEDEVAC: Evacuación médica ▪ PAS: Presión Arterial Sistólica ▪ PAD: Presión Arterial Diastólica ▪ CoTCCC: Committee on Tactical Combat Casualty Care ▪ PLS: Posición Lateral de seguridad ▪ TCE: Traumatismo Craneoencefálico ▪ GCS: Escala de Glasgow ▪ CFOT: Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa ▪ VO: Vía oral ▪ USAISR: Instituto del Ejército de Investigación Quirúrgica de Estados Unidos (United States Army Institute of Surgical Research) ▪ TECC: Atención táctica en emergencias a heridos. (Tactical Emergency Casualty Care) ▪ TUF: Tactical Under Fire ▪ TFC: Tactical Field Care 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Historia de la enfermería militar La enfermería militar tal y como se conoce actualmente es muy diferente a lo que comenzó siendo en un primer momento, en la actualidad es una profesión reglada que se encarga de prestar los servicios de la profesión de enfermería en el ámbito del ejército tanto al personal militar como al civil, según en qué tipo de situación se esté trabajando. (1) Cómo se explicará más adelante, la sanidad militar modificará los protocolos de la actuación sanitaria prehospitalaria enfocándolo a la sanidad táctica en relación con las directrices de la atención táctica a heridos en combate (TCCC) para conseguir una reducción en el número de bajas en combate, dichas directrices se desarrollarán a lo largo de esta revisión. Contextualizando en España, hay que remontarse a 1899 cuando se vinculó formalmente la Cruz Roja Española a la Sanidad Militar, estos reclutaban personal de enfermería para brindar asistencia sanitaria a los heridos en combate (2). Sin embargo, internacionalmente en 1856 ya se creó el Netley Hospital en Inglaterra tras la Guerra de Crimea, el cual fue un hospital militar que obtuvo su mayor esplendor durante la Primera Guerra Mundial. Además, debido a la gran afluencia de heridos surgió también un hospital de campaña detrás de este, llamado Netley Red Cross Hospital. En cuanto a aquellos que ofrecían la asistencia sanitaria de heridos, se encontraban enfermeras tituladas con formación militar además de voluntarios civiles seleccionados por la sociedad británica de la Cruz Roja. Así mismo, es importante la repercusión que tuvo dicho hospital, ya que en el futuro seria la escuela Army Medical School para la formación de enfermeras militares (3) Por ello a modo de conclusión, es importante destacar que durante los conflictos bélicos importantes como la Primera y Segunda Guerra Mundial la enfermería militar se asentó y se pudo evidenciar su importancia. Además de que las enfermeras proporcionaban cuidados más específicos para las lesiones que se producían en tiempos de guerra. (4) 2 1.2 Atención prehospitalaria Según MD, Norman McSwain en 1999 la historia de la atención prehospitalaria en pacientes de trauma se puede dividir en cuatro periodos. Por lo que para contextualizar y entender en conjunto qué es la atención prehospitalaria, se van a explicar brevemente dichos periodos. (5) En primero es el periodo antiguo, en el cual se cree que hasta la época de Napoleón se pudo desarrollar algo de la atención prehospitalaria. (5) El segundo, es el periodo Larrey. Jean Larrey fue un médico militar del S. XVIII el cual reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria y para ello desarrollo las llamas “ambulancias voladoras”, estas eran carruajes impulsados por caballos para poder brindar cuidados más rápidamente a los heridos en campo de batalla (5). En tercer lugar, se encuentra el periodo Farrington. El Dr. Farrington es el padre de SEM de Estados Unidos durante la década de 1960, ya que realizó tres de los documentos en los cuales se basa el SEM e impulsó la atención prehospitalaria. (5) Por último, el cuarto periodo es el moderno. Este periodo va desde 1970 hasta la actualidad, en el cual se ha avanzado considerablemente en la asistencia prehospitalaria con la capacitación del personal de ambulancias para tratar a pacientes de trauma. Así mismo, se crearon diferentes cursos de capacitación, como Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) y la valoración del estado neurológico en la asistencia prehospitalaria y así surgió la Escala de Coma de Glasgow. Como conclusión, se acabó llegando a la idea de que la asistencia a pacientes de trauma debe ser rápida y eficaz y para ello en los últimos años se ha creado el TCCC del que se hablará a continuación. (5) La atención prehospitalaria contaba con numerosas limitaciones en la asistencia al trauma en entornos hostiles, siendo muy difícil prevenir las muertes potencialmente evitables en el campo de batalla. Para ello en el año 1996 se propuso un conjunto de principios para dicha asistencia, llamado TCCC (Tactical Combat Casualty Care) (6). El TCCC inició un cambio en la asistencia sanitaria en combate, ya que introdujo consideraciones tácticas para aproximar esa asistencia prehospitalaria civil al ámbito militar, lo que se transformó en una considerable reducción del porcentaje de bajas en las operaciones (6). Además, el cuidado de heridos en combate debe ser un conjunto 3 de buenas prácticas sanitarias para prevenir todas las muertes posibles, por ello el TCCC basa sus principios en tres objetivos principalmente, los cuales son (7): - Tratar al herido - Evitar nuevas bajas - Completar la misión Para llevar a cabo la asistencia bajo las directrices del TCCC, es importante conocer las fases basadas en las mismas. Son tres fases en las cuales la asistencia es de alto riesgo y por ello son dinámicas y pueden superponerse unas a otras en función de las necesidades del momento. (6) ▪ Care Under Fire (Asistencia bajo fuego activo) → Es la primera fase de la asistencia sanitaria en entorno hostil. La asistencia sanitaria va a darse mientras aún hay fuego activo, por lo que la acción inicial es devolver fuego al enemigo y el movimiento táctico del herido hacia una zona más protegida para realizar una valoración inicial sobretodo de las posibles hemorragias masivas por las lesiones. Esta fase finaliza cuando el fuego ya no es efectivo (8) ▪ Tactical Field Care (Asistencia sanitaria en campo táctico) → Es la segunda fase en la cual tanto el asistente como el herido se encuentran en lugar protegido y sin fuego efectivo, por lo tanto, se hará una valoración primaria completa mediante el algoritmo MARCH (control de hemorragia, manejo vía aérea y respiración, control de la circulación e hipotermia y valoración neurológica) para prevenir la muerte del herido a causa de las lesiones potencialmente mortales que le hayan ocasionado (8) ▪ Tactical Evacuation (Asistencia en evacuación táctica) → Es la tercera fase y es en la que se produce la evacuación médica (MEDEVAC) de los heridos del entorno hostil a unidades médicas receptoras dónde se dará una asistencia sanitaria más completa (8) 4 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo principal - Analizar las evidencias en relación con los principales cuidados de lesiones bajo amenaza directa en combate que existen. 2.2 Objetivos específicos - Profundizar en la evolución de Tactical Combat Casualty Care. - Conocer las lesiones potencialmente mortales causadas en combate. - Investigar sobre los cuidados para la prevención de muertes en combate. - Comprobar el conocimiento e interés de los alumnos de Ciencias de la Salud y profesionales sanitarios en relación con la enfermería táctica. 11 4.2 Lesiones potencialmente mortales en combate Las principales lesiones que aparecen en combate y son, por lo tanto, la principal causa de muerte en este entorno son la hemorragia exanguinante, neumotórax a tensión y la obstrucción de la vía aérea. Por ello, los avances en las guías TCCC proponen como primer punto del algoritmo de soporte vital el control de hemorragias. (14) En base a esto, según el manual de soporte vital avanzado en combate (14) las áreas del cuerpo con mayor índice de lesión son los miembros inferiores y superiores con un 56% de aparición, le siguen las lesiones en cabeza y cuello obstruyendo la vía aérea con un 13% de probabilidad de aparición y, por último, los traumatismos abdominales y torácicos suponen un 10% ocasionando neumotórax a tensión. A continuación, se señalan las lesiones que aparecen con más frecuencia en combate: ▪ Hemorragia masiva no controlada → Es la principal causa de muerte, por lo que su control es una prioridad. Según Navarro Suay R. et al (15) se considera hemorragia masiva cuando existe una pérdida de volemia durante 25h, pérdida del 50% de volumen en 3h, a un ritmo de 150ml/min o una tasa de pérdida de volumen de 1,5ml/kg/min durante más de 20 min. Los signos y síntomas que aparecen en esta lesión se han recogido en Tabla 5: Tipos de hemorragia: signos y síntomas en el Anexo IV. Navarro Suay. et al asocian a la hemorragia masiva el shock hemorrágico y la aparición de alteraciones hemostáticas en el organismo. Estas alteraciones pueden ser coagulopatía, hipotermia debido a la disminución de la actividad enzimática de las proteínas plasmáticas, acidosis por aumento del metabolismo anaeróbico y acumulación de ácido láctico, hiperfibrinólisis. Por lo que concluye que el empleo de componentes sanguíneos, fármacos y procedimientos disminuyen los procesos fisiopatológicos nombrados. (15) ▪ Quemaduras → La quemadura puede estar ocasionada por diferentes agentes, es muy importante conocer el agente causal y el tiempo de exposición, ya que va a determinar la superficie corporal quemada y la profundidad de la lesión. Este tipo de lesión produce una destrucción del tejido tisular y adyacentes, lo que ocasiona un estado de hipovolemia 12 seguido de un shock hipovolémico. Según Ferrero LH et al. el pronóstico de supervivencia disminuye cuando el paciente es politraumatizado como ocurre en el entorno hostil, sin embargo, en los últimos años la supervivencia ha aumentado gracias al conocimiento de la fisiopatología de la quemadura, tratamiento de resucitación y quirúrgico, y el control de la infección (14). Ferrero LH et al. establece dos alteraciones principales, que se dan en el paciente gran quemado como son (14): o Alteraciones hemodinámicas: Existe una pérdida de volemia que se traduce en una situación de shock hipovolémico que partir de las 48h ocasiona un aumento del gasto cardiaco y disminución de las resistencias periféricas. o Alteraciones respiratorias: Se produce este tipo de alteración como consecuencia de quemaduras en cara, orofaringe y vía aérea superior. Existen evidencias de que la fluidoterapia puede incrementar el edema de estas estructuras. ▪ Obstrucción grave de la vía aérea → Las lesiones que provocan una obstrucción de la vía aérea son aquellas producidas en cara y cuello con laceraciones de los tejidos blandos y fracturas múltiples de huesos propios, además de las que se producen por explosivos o armas de fuego (10). Navarro Suay et al. contempla la importancia de preservar la función respiratoria precoz asegurando una correcta oxigenación en pacientes politraumatizados con el objetivo de mejorar el pronóstico de los heridos (15). Gerhardt RT et al. revela que del 10 al 15% de las muertes evitables se atribuyeron a obstrucción grave de la vía aérea o fallo en la ventilación. Se realizó también un subanálisis en el que se concluyó que el 5% de los sujetos que ingresaban en el Hospital de Apoyo en Combate no tenían ningún dispositivo de manejo de la vía aérea aun necesitándola. Por lo tanto, según Gerhardt RT et al. el asistente TCCC debe ser capaz de manejar de manera correcta y eficaz la vía aérea, ya que esto se traduce en un aumento de la supervivencia (8). ▪ Neumotórax a tensión → Es un accidente traumático que conlleva un riesgo vital para la persona herida, ya que es producido por una lesión pulmonar en la cual penetra aire en la cavidad pleural sin salida al exterior, ocasionando una compresión del mediastino y el pulmón contralateral 13 (10). En la mayoría de las ocasiones es consecuencia de una evolución rápida de un neumotórax traumático. Se debe sospechar de su aparición en el momento que aparezca distrés respiratorio, hipotensión, desviación traqueal, ausencia de sonidos en el hemitórax afectado, elevación asimétrica del tórax o disminución de sonidos pulmonares (14). ▪ Lesiones de columna → En los conflictos bélicos actuales estudiados por Gerhardt RT et al. la lesión de columna cervical, torácica y lumbar se produce en heridos por arma de fuego y explosiones y es una causa de morbilidad en crecimiento. Sin embargo, no hay evidencia científica suficiente para la inmovilización espinal en entornos tácticos. Si el asistente tiene sospecha de lesión de columna en el herido, deberá posicionar a este lo más neutral posible (8). ▪ Lesiones cerebrales traumáticas → Según Gerhardt RT et al. suelen aparecer como consecuencia de lesiones contusas y penetrantes en la cabeza aún con el uso de los cascos Kevlar. Los asistentes deben de prevenir la hipoxemia e hipotensión en estos heridos, ya que investigaciones recientes han establecido que los heridos que presentan este tipo de lesiones cerebrales y que han sufrido a su vez hipoxia e hipotensión han tenido peor pronóstico (8). ▪ Hipotermia → Gerhardt RT et al. identifica la hipotermia como una lesión que no se produce como consecuencia directa del combate si no que más bien es debido a los tiempos prolongados de la asistencia prehospitalaria y a los factores medioambientales. Sin embargo, el 18% de los heridos que ingresan en el hospital de combate llegan con hipotermia grave. Por lo tanto, es de vital importancia su manejo en Tactical Field Care para minimizar la hipotermia posterior y la coagulopatía producida por ésta (8). 4.3 Principales cuidados de lesiones bajo amenaza en combate y prevención de muertes Los cuidados de lesiones mortales en ambiente táctico se hacen siguiendo el algoritmo MARCH (M-hemorragia masiva, A-vía aérea, R-respiración, Ccirculación y H-hipotermia). El uso de dicho algoritmo tiene como objetivo principal la identificación y el tratamiento de las principales causas de muerte 14 prevenible en combate, además es un término ligado a TCCC, ya que se usa exclusivamente en sanidad táctica (16,17). Para utilizar correctamente el algoritmo es imprescindible ir paso a paso siguiendo los cuidados en cada punto, parando la asistencia para tratar aquella lesión que se observe al realizar la valoración (17). 4.3.1 M: Hemorragia masiva González Alonso V. et al. señala que la hemorragia masiva externa en combate sigue siendo la principal causa de muerte, ocasionado hasta un 50% de éstas. Por lo que, el objetivo principal del manejo de la hemorragia de manera rápida y eficaz es el aumento de la supervivencia en el ambiente táctico y por ello, se antepone en el algoritmo de actuación y hay evidencia científica de que se debe priorizar el control de la hemorragia externa frente a la resucitación de fluidos en un caso de shock hipovolémico en el entorno hostil. (18) Hay diferentes formas de controlar una hemorragia exanguinante y el uso de un dispositivo u otro depende de la fase de combate en la que nos encontremos. En la fase Care Under Fire, el principal cuidado es la rápida colocación de un torniquete en el lugar del sangrado activo. Según González Alonso V. et al. se comenzó a usar el torniquete en ambiente militar en 1674 por Moral un cirujano militar, ya que ha demostrado aumentar la supervivencia en este ámbito. Sin embargo, durante la fase Tactical Field Care, si no hay signos de sangrado se mantendrá aflojado pudiendo utilizar un vendaje compresivo o agentes hemostáticos más presión directa que se explicarán más adelante. (18) A. Dispositivos para el control de hemorragia masiva Torniquete González Alonso V. et al. hace referencia a los conflictos bélicos de Oriente Medio dónde miembros de las tropas americanas tuvieron lesiones en miembros inferiores y superiores en un 56%, por lo que, el uso del torniquete se indica en dichos miembros exclusivamente. Además, en dichos conflictos, se ha estimado que 7 de cada 100 muertes se podrían haber evitado con su uso (18). 15 Aunque su uso está relacionado con el aumento de la supervivencia en todos los conflictos bélicos, hay una serie de indicaciones tácticas dónde su utilización ha tenido más eficacia, como son: ▪ Atención a bajas con hemorragia externa exanguinante bajo fuego activo. ▪ Control de hemorragia externa en ambiente hostil. ▪ Misiones con bajas masivas. ▪ Operaciones nocturnas. El torniquete de elección en situaciones de fuego efectivo es el Torniquete de Aplicación en Combate (CAT) (Figura 4) recomendado en las guías CoTCCC de 2009 (7). Es un dispositivo que ocluye la circulación sanguínea cuando existe una hemorragia externa masiva. Se realizaron una serie de pruebas en Navy Experimental Diving Unit (NEDU), en las cuales se obtuvo una eficacia del CAT de un 81,4% en la oclusión arterial (18). Se debe colocar 5-7 cm por encima del punto de directamente sobre la piel y si no se lograse controlar de esta manera, se podría colocar un segundo torniquete junto al primero, verificando la presencia de sangrado activo para que su uso no supere las 2h. Si la hemorragia hubiese cesado, se debe retirar y sustituir por un vendaje compresivo o agentes hemostáticos (18). Vendaje israelí Es un tipo de vendaje compresivo recomendado en el control de la hemorragia masiva en la fase Tactical Field Care, ya que la asistencia sanitaria se puede realizar con mayor seguridad (Figura 5). González Alonso V. et al. señala un estudio con 68 pacientes que presentaron amputaciones de miembros en la guerra de Irak, probó la eficacia del vendaje compresivo israelí y demostró que la colocación de dicho dispositivo aumentó la supervivencia de los heridos y la pérdida de sangre fue menor. Su aplicación se recomienda por las guías CoTCCC del 2009 tras realizar presión directa durante 3 minutos con agentes hemostáticos (18). 16 Agentes hemostáticos Los agentes hemostáticos son sustancias que en el momento en el cual entran en contacto con la herida sangrante producen la hemostasia necesaria para parar dicha hemorragia. Su mecanismo de acción se basa en una serie de reacciones químicas y físicas que producen vasoconstricción, agregación plaquetaria y coágulos de fibrina que favorecen la disminución o paralización completa del sangrado (17). Las características fundamentales para que un elegir el agente hemostático ideal se han recogido en el Anexo V. Tabla 5: Características fundamentales de los Agentes Hemostáticos. En un estudio realizado por Steven Satterly et al. en el cual se comprobó la eficacia de diferentes tipos de agentes hemostáticos en el control de hemorragia arterial masiva realizada por personal entrenado y personal no entrenado, se concluyó que el uso de agentes hemostáticos como Celox, ChitoGauze, Combat Gauze y HemCon durante 4 min ejerciendo presión directa en la hemorragia y realizado por personal entrenado aumentó en un 20% la eficacia del control del sangrado. A su vez, se demostró que el agente hemostático Combat Gauze fue efectivo en un 83% para la producción de hemostasia (19). A continuación, se detallan los agentes hemostáticos recomendados por las guías CoTCCC (7): ▪ Combat Gauze → Es el agente hemostático de primera línea recomendado por las guías CoTCCC del 2009 (Figura 6) en el control de la hemorragia externa. Se trata de una venda impregnada en Caolín con propiedades absorbentes, por lo que provoca la formación de un coagulo debido a la aglutinación de plaquetas, hematíes y factores de la coagulación. Sin embargo, la efectividad de su uso depende de la capacidad de coagulación del paciente. Aun así, ha demostrado reducir la pérdida hemática y la necesidad de transfusiones posteriores en el herido, generando un aumento de la supervivencia en un 80%. 17 Para asegurar su efectividad se debe exponer la herida y localizar el punto activo de sangrado y se debe introducir el agente directamente en el interior de la lesión y aplicar presión directa durante 3 minutos. Tras ese tiempo se tiene que asegurar mediante un vendaje compresivo (18). ▪ Celox → Es un tipo de agente hemostático de presentación granular y a diferencia del Combat Gauze éste coagula la sangre en condiciones de hipotermia y es independiente de la capacidad de coagulación del herido (Figura 7). González Alonso V. et al. señala el estudio realizado por Kheirabadi et al. en el cual se demostró una eficacia del 70% en la hemostasia inicial de lesiones arteriales en animales. Por lo que es un agente hemostático seguro que ofrece una menor pérdida de sangre, mayor tiempo de hemostasia y, por lo tanto, un aumento de la supervivencia. Su procedimiento de uso es similar al de otros agentes, se debe introducir el contenido en la herida sangrante y ejercer presión directa durante 3 minutos (18). 4.3.2 A: Vía Aérea La obstrucción de la vía aérea en el entorno hostil es la tercera lesión principal que ocasiona mayor número de muertes en combate (9). Por esta razón, es importante su valoración en Tactical Field Care si se observa la presencia de lesiones que puedan comprometer la vía aérea en el herido. Los puntos que orientarán al asistente hacia una obstrucción de la vía aérea son el bajo nivel de conciencia, estridor, cianosis y movimientos anómalos torácicos, por lo tanto, si existe alguno de estos signos habrá que mantener la vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada para el paciente (14). A continuación, se procede a describir diferentes técnicas para mantener la vía aérea permeable y una ventilación adecuada según las guías CoTCCC (7). En todas estas técnicas se favorece la apertura de la vía aérea mediante las maniobras frente-mentón (Figura 8) y tracción mandibular (Figura 9) indicada en aquellos heridos politraumatizados y que, por lo tanto, tienen sospecha de lesión vertebral (14). Posición Lateral de Seguridad 18 La posición lateral de seguridad (PLS) (Figura 10) es una posición de recuperación que se indica en aquellos heridos inconscientes pero que aún tienen signos de respiración y sin sospecha de lesión vertebral (17). Es importante que cuando el herido esté en esta posición tenga a su vez una hiperextensión del cuello para favorecer la apertura de la vía aérea. Cánula nasofaríngea La cánula nasofaríngea (Figura 11) consigue una permeabilidad de la hipofaringe y se indica en aquellos heridos con bajo nivel de consciencia con riesgo de obstrucción de la vía aérea, siempre y cuando no exista traumatismo craneoencefálico (TCE) con sospecha de fractura de la base de cráneo. Es importante antes de colocarla de elegir el tamaño adecuado midiendo desde el orificio nasal hasta el lóbulo de la oreja o hasta el ángulo de la mandíbula (Figura 12) (17). Cánula orofaríngea (Cánula de Guedel) La cánula de Guedel es un dispositivo indicado en aquellos heridos inconscientes que respiren de manera espontánea, ya que evita la obstrucción de la vía aérea impidiendo que la lengua se desplace posteriormente. Además, cuando ésta está colocada se puede proceder a la ventilación del paciente con ambú. (Figura 13). La elección del tamaño adecuado se hace midiendo la distancia entre la comisura bucal y el ángulo de la mandíbula (17). Mascarillas laríngeas La mascarilla laríngea es un dispositivo extra glótico indicado en aquellos heridos que tengan una vía aérea difícil y, por lo tanto, las demás técnicas no han conseguido asegurar una adecuada permeabilidad y ventilación. Además, según el Consejo Europeo de RCP es una alternativa a la intubación orotraqueal (14). La mascarilla recomendada por las guías CoTCCC es la I-gel (Figura 14), ya que tiene un manguito de gel y no necesita que se esté inflando continuamente y monitorizando la presión (7). 19 Cricotiroidotomia La cricotiroidotomia (Figura 15) es un procedimiento quirúrgico de apertura de la vía aérea mediante una punción en la membrana cricotiroidea. Según las guías CoTCCC es el procedimiento de elección si los intentos anteriores han sido fallidos y siempre que el herido tenga trauma facial o bucal, quemaduras faciales o inflamación en cavidad oral, faríngea, laríngea y traqueal y además ya se encuentre en Tactical Field Care (7,14) Bennet B.L et al. estudió la posibilidad de crear un curso intensivo sobre dicho procedimiento, ya que es necesario un entrenamiento previo para que la cricotiroidotomia sea efectiva en el campo de batalla. En dicho curso se enseñó los puntos anatómicos de referencia, entrenamiento en realización de cricotiroidotomia con simuladores y actualización periódica. A raíz de la implementación de este curso, al observar que hay mayor efectividad en la realización del procedimiento si el personal está entrenado, el CoTCCC aceptó estas recomendaciones e incluyó dichos estudios en los cursos TCCC (20). Para la realización de la cricotiroidotomia se utilizan unos kits preparados para ello. Una vez preparado todo el material, se debe localizar la membrana cricotiroidea y hacer una punción transversal e introducir el catéter junto al fiador y una vez que está dentro, se retira este último. Por último, se fija la cánula y se conecta a la ventilación correspondiente. Intubación orotraqueal La intubación orotraqueal es actualmente el “gold estándar” para el aislamiento de la vía aérea y asegurar una ventilación adecuada que aporte la concentración de oxígeno que necesita el herido. Sin embargo, en ambientes hostiles como las fases Care Under Fire y Tactical Field Care no se recomienda, ya que los asistentes pueden no tener la formación suficiente y aún puede existir amenaza que comprometa la vida tanto de asistentes como de combatientes, además de las alteraciones anatómicas que pueda existir por las lesiones ocasionadas en cara y cuello (17, 20, 7). 4.3.3 R: Respiración Según las guías CoTCCC es imprescindible en este punto, la valoración del herido en busca de signos de neumotórax a tensión, ya que es una lesión grave 20 que causa dificultad respiratoria pudiendo progresar a shock y a paro cardiaco si no se trata de manera rápida y eficaz (7). Los signos y síntomas que se deben observar cuando existe sospecha se recogen en el Anexo VII. Tabla 6: Signos y síntomas neumotórax a tensión (14). A continuación, se explican los diferentes tratamientos para intentar que no se produzca un neumotórax a tensión cuando existe una herida torácica penetrante. Apósito torácico oclusivo Es un apósito que cuenta con 3 canales, los cuales producen un efecto valvular para que el flujo de aire no entre en la cavidad torácica durante la inspiración mientras que durante la espiración sí permite que el aire salga de la cavidad (Figura 16) (14). Vendaje valvular improvisado Hay ocasiones en las que en el entorno hostil no se dispone de apósitos torácicos oclusivos, por lo que es necesario fabricar un apósito que cumpla la misma función. Para conseguirlo se coloca encima de la herida penetrante un apósito que no permita el paso del aire y se sellan tres lados de este y dejando libre el más declive, de esta forma se conseguirá que el aire no penetre en la cavidad torácica (Figura 17) (14). En el momento en el que existe un neumotórax a tensión, el tratamiento definitivo es la descompresión de la cavidad torácica mediante la realización de una toracocentesis de emergencia (Figura 18). Toracocentesis de emergencia Las guías CoTCCC describen las recomendaciones de los pasos que se deben de seguir para realizar este procedimiento en situación hostil de emergencia. El material necesario es un angiocatéter de 14G y la Válvula de Heimlich, tubo torácico o llave de tres vías. La punción se debe realizar en la parte inferior del segundo espacio intercostal en línea media clavicular, aunque las directrices 27 Tabla 11: Resumen de aciertos en la encuesta poblacional sobre el conocimiento de estudiantes de enfermería, medicina y profesionales sanitarios en enfermería táctica TUF: Tactical Under Fire / TFC: Tactical Field Care 5. DISCUSIÓN 5.1 Limitaciones La principal limitación que se ha encontrado para realizar esta revisión bibliográfica sobre enfermería táctica y el cuidado de las lesiones potencialmente mortales en combate ha sido la escasa información que hay escrita a lo largo del tiempo, es decir, actualmente hay mayor evidencia sobre que cuidados aumentan la supervivencia y el papel de la enfermería en el campo de batalla pero sin embargo, no se encuentra información antigua relevante, ya que no había unas directrices estandarizadas como es ahora el TCCC. Además, otra de las limitaciones es el idioma, ya que toda la información encontrada estaba en su mayoría en inglés pues los grandes avances en esta materia se dan en Estados Unidos principalmente dónde apareció el comité TCCC. Aun así, ha sido posible la realización de la revisión y el alcance de todos los objetivos propuestos tanto el principal como los específicos. PROFESIONALES SANITARIO ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Y MEDICINA Valores Porcentaje acierto IC 95% Porcentaje acierto IC 95% P-valor Conocimiento enfermería militar 95.7% 99.9% 76.1% 85,7% 0.60 Lesiones predominantes combate 8.7% 28% 3% 10.4% 0.26 Lesión causante de aumento muertes 87% 97.2% 68.7% 79.4% 0.10 Algoritmo de actuación 47.8% 69.4% 29.9% 42.3% 0.18 Fase con valoración lesiones 50% 71.8% 52.2% 64.6% 1 Objetivos en combate 100% 100% 3% 10.4% 0.98 Dispositivo control hemorragia TUF 52.2% 73.2% 28.4% 40.7% 0.06 Dispositivo control hemorragia TFC 39.1% 61.5% 37.3% 50% 1 28 5.2 Implicaciones para la práctica y futuras líneas de investigación El conocimiento de los cuidados de las lesiones potencialmente mortales es una implicación directa en la práctica, ya que su puesta en práctica ha salvado numerosas vidas en el campo de batalla y por lo tanto, se propone como futura línea de investigación que al menos los profesionales sanitarios conozcan esta dimensión de la enfermería y que se aplique en el ámbito civil como ya se esta realizando a través del Consenso Hartford y el comité de atención táctica en emergencias a heridos (TECC), los cuales tienen como objetivo que las directrices del comité TCCC se puedan trasladar al ámbito civil, ya que en estos últimos años han aumentado los incidentes con victimas en masa y por lo tanto, el ambiente hostil en el entorno civil. 6. CONCLUSIONES • La enfermería militar ha tenido y tiene un papel muy importante en el cuidados de las lesiones mortales en combate y gracias a su figura y a la implementación de los principios y directrices TCCC se ha aumentado la supervivencia en combate. • Analizando la bibliografía acerca de la sanidad táctica y los cuidados en campo de batalla se puede concluir que la hemorragia masiva, neumotórax a tensión, quemaduras y obstrucción de la vía aérea son las lesiones más predominantes, siendo la hemorragia masiva la que más muertes causa en el ambiente hostil. • La creación de un comité TCCC ha contribuido al nacimiento de un consenso de actuación con la implementación del algoritmo MARCH para iniciar los cuidados en el campo de batalla y así aumentar la supervivencia de los heridos. • Las respuestas obtenidas en la encuesta realizada a estudiantes y profesionales sanitarios ayudan a concluir que se debe profundizar más en las lesiones en ambiente hostil y sus cuidados, ya que no se tiene el conocimiento suficiente y pueden aparecer en la atención a civiles. 29 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Enfermería militar [Internet]. Wordpress.com. 2010 [citado el 14 de abril de 2021]. Disponible en: https://citiusaltiusfortiusurv.wordpress.com/enfermeria-militar/ 2. González JMQ. Las señoritas de la cruz de malta: Una visión objetiva sobre las damas auxiliares de sanidad militar [Internet]. Vol. 119 pp. 217–244. Revista de Historia Militar; 2016. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/0B8d4Yqx_2B5ISWRFNS16eFM0bVE/view 3. Fuentes NS, et al. Las enfermeras voluntarias y el entorno del cuidado del Hospital Netley durante la I Guerra Mundial: una mirada a través de The Netley British Red Cross Magazine. Revista Internacional de Historia y Pensamiento Enfermero. 2019; 15:127–126. 4. Romeu-Bordas A. Historia de la enfermería militar americana durante la Segunda Guerra Mundial. Academia de Ciencias Médicas de Bilbao. 2018;115(3):132–43 5. López BG et al. PROTOCOLO IBERO. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Subsecretaria de Sanidad Táctica. Madrid; 2018. 6. de J. Gómez Álvarez A. PHTLS. Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. Intersistemas S.A; 2019. 7. CAPT Brendon Drew DO et al. Tactical Combat Casualty Care Guidelines for Medical Personnel. 5 de noviembre 2020. 8. Gerhardt RT et al. Fundamentos de la asistencia de heridos en combate. En: Castro JJP, editor. 2018. 9. Mabry RL, Edens JW, Pearse L, Kelly JF, Harke H. Lesiones mortales en la vía respiratoria durante la Operación Libertad Duradera y la Operación Libertad Iraquí. Prehosp emerg care. 2010;3(3):161–9. 10. Butler F. TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE. Lessons and Best Practices. Center for Army Lessons Learned; 2017. 11. Giebner SD. The transition to the Committee on Tactical Combat Casualty Care. Wilderness Environ Med. 2017;28(2S): S18–24. 12. Butler FK. Two decades of saving lives on the battlefield: Tactical combat casualty care turns 20. Mil Med. 2017;182(3): e1563–8. 13. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, Champion HR, Butler FK Jr, Mabry RL, et al. Eliminating preventable death on the battlefield. Arch Surg. 2011;146(12):1350–8. 14. Ferrero LH. MANUAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO EN COMBATE. Ministerio de Defensa; 2014. 15. Navarro Suay R, Povo Castilla J, Prádena y Lobón JM de, Hernández Abadía de Barbará A, Sáenz Casco L, Álvarez Herranz P. Empleo de componentes sanguíneos, 30 fármacos y procedimientos para el tratamiento de la hemorragia en ambiente militar. Sanid mil. 2013;69(2):87–94. 16. MARCH Algorithm [Internet]. Teamsfsmilsim.com. 2020 [citado el 2 de mayo de 2021]. Disponible en: https://teamsfsmilsim.com/2020/10/19/march-algorithm/ 17. Savage E, Forestier C, Withers N, Tien H, Pannell D. Tactical combat casualty care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghan war. Can J Surg. 2011;54(6): S118-23. 18. Escudero Cuadrillero C. et al. MANUAL DE ASISTENCIA EN INCIDENTES INTENCIONADOS CON VÍCTIMAS EN MASA. LOS AUTORES, VALLADOLID, 2018. Ediciones Universidad de Valladolid; 2018. 19. González Alonso V. et al. CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA EN COMBATE. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE (ed esp). 2009;2. 20. Satterly S, Nelson D, Zwintscher N, Oguntoye M, Causey W, Theis B, et al. Hemostasis in a noncompressible hemorrhage model: an end-user evaluation of hemostatic agents in a proximal arterial injury. J Surg Educ. 2013;70(2):206–11. 21. Bennett BL, Cailteux-Zevallos B, Kotora J. Cricothyroidotomy bottom–up training review: Battlefield lessons learned. Mil Med. 2011;176(11):1311–9. 22. Fisher AD, Miles EA, Cap AP, Strandenes G, Kane SF. Tactical damage control resuscitation. Mil Med. 2015;180(8):869–75. 23. Usero-Pérez C, González Alonso V, Orbañanos Peiro L, Gómez Crespo JM, Hossain López S. Implementation of the Hartford Consensus and Tactical Combat Casualty Care recommendations in emergency services: a review of the literature. Emergencias. 2017;29(6):416–21. 24. Canfux AB. et al. HERIDO POR QUEMADURAS EN SITUACIONES DE CONTINGENCIA BÉLICA Y TIEMPO DE PAZ. Revista Cubana Medicina Militar. 2001;30(3):176–82. 31 8. ANEXOS 8.1 Anexo I Tabla 4: Evaluación de la evidencia científica mediante la herramienta CASPe PREGUNTAS EVALUACIÓN CALIDAD ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ARTÍCULOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL Steven Salterly MD et al. (2013) SI SI SI SI SI SI Se aplicó Celox (33%), ChitoGauze (9%), Combat Gauze (35%) y Hemcon Wafer (22%) en 126 hemorragias arteriales en 45 animales. Combat Gauze fue el más efectivo controlando 83% de las hemorragias en 4 minutos. Comparando al personal entrenado con el no entrenado, se observó que en el 20% de los casos el personal entrenado conseguía una hemostasis en 4 minutos IC 95% SI NO SI 10 PREGUNTAS EVALUACIÓN CALIDAD REVISIONES SITEMÁTICAS ARTÍCULOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL Navarro Suay R et al (2013) SI SI SI SI SI Las lecciones aprendidas orientan hacia la integración del empleo de concentrados sanguíneos, sangre completa, fibrinógeno, factor VII y ácido tranexámico en los procedimientos a nivel táctico. IC 99% NO SI SI 9 Lcol Erin Savage MD et al (2011) SI SI SI SI SI Las fuerzas de seguridad canadienses en los combates en Afganistán han notado un aumento significativo de la supervivencia por la implementación de las directrices TCCC IC 95% NO SI SI 9 Usero perez C, et al (2017) SI SI SI SI SI A partir de la experiencia con las directrices TCCC, se ve la necesidad de desarrollar recomendaciones para primeros intervinientes y profesionales sanitarios para la asistencia en entorno hostil. IC 95% NO SI SI 9 Brad L. Bennet et al (2011) SI SI SI SI SI El curso implementado de TCCC otorga mejoras para la identificación de puntos de referencia anatómicos para la realización de la cricotiroidotomia y así IC 95% NO SI SI 9 32 aumentar la supervivencia en compromisos de la vía aérea. Andrew D. Fisher et al (2015) SI SI SI SI SI La creación de un protocolo de control de daños tácticos de resucitación es necesario en el TCCC para la utilización de productos sanguíneos en el shock hemorrágico para hacerlo de una manera rápida, eficaz y segura. IC 95% NO SI SI 9 Frank K. Butler et al (2017) SI SI SI SI SI El TCCC se ha convertido en la atención de elección a trauma grave en campos de batalla para la mayoría de los ejércitos, ya que se ha visto un aumento en la supervivencia en aquellos combates que se utilizan sus directrices de asistencia sanitaria. IC 95% NO SI SI 9 Stephen D. Giebner (2017) SI SI SI SI SI El comité TCCC ha seguido avanzando y debe siempre adecuarse a los avances en medicina táctica para poder dar respuesta a los problemas acaecidos en los combates. IC 95% NO SI SI 9 Frank K. Butler Jr (2017) SI SI SI SI SI TCCC nació como consecuencia de observar un aumento en las muertes por hemorragias exanguinantes mal controladas en combate. Así surgieron las pautas para la atención del trauma grave en el campo de batalla y de la sanidad táctica. IC 95% NO SI SI 9 Russ S. Kotwal et al (2011) SI SI SI SI SI Los avances en la atención prehospitalaria junto con las directrices TCCC han conseguido un descenso en las muertes altamente prevenibles en el campo de batalla. IC 95% NO SI SI 9 Munayco Sánchez AD et al (2010) SI SI SI SI SI No se observó un aumento de la supervivencia del manejo de la vía aérea mediante la realización de la cricotiroidotomia. Podría estar relacionado con un bajo nivel formativo sobre este procedimiento o por las características del entorno hostil. IC 95% NO SI SI 9 33 8.2 Anexo II Figura 1: Diagrama de flujo. Elaboración propia PRIMERA BÚSQUEDA PUBMED: 311 Scielo: 37 n = 348 Estudios incluidos para una evaluación detallada n = 40 Artículos excluidos tras leer el título n = 308 Artículos incluidos para realizar una lectura crítica n = 16 Artículos excluidos según los criterios de exclusión e inclusión n = 24 Artículos seleccionados para ser incluidos en la revisión n = 11 Artículos excluidos tras la evaluación de lectura crítica con CASPe n = 0 Artículos excluidos al hacer una lectura crítica de los mismos n = 5 34 8.3 Anexo III Tabla 5: Resumen resultados articulos seleccionados Artículo Tipo de estudio Idioma Año Muestra Conclusiones Steven Salterly MD et al. Estudio de casos y controles Inglés 2013 Personal militar entrenado. Hemostáticos Celox 42, ChitoGauze 11, Combat Gauze 45 y HemCon wafer 28 La hemostasia mejora con la aplicación de presión durante 2-4 minutos con agentes hemostáticos. Y hay un aumento del 20% de la eficacia de la hemostasia en personal entrenado. Navarro Suay R et al. Revisión sistemática Español 2013 Estudios originales y revisiones entre 19702011. El control de la hemorragia en la baja de combate es primordial. Se concluye que un empleo precoz de concentrados de hematíes y plaquetas sangre completa, disponer de componentes sanguíneos conservados, la utilización de fibrinógeno, complejo protrombínico, factor VII activado recombinante y ácido tranexámico como parte fundamental en el control de la coagulopatía aumenta la supervivencia. Lcol Erin Savage MD et al. Revisión sistemática Inglés 2011 Literatura de la historia medica de las guerras de Vietnam, Corea y Segunda Guerra Mundial. Las fuerzas de seguridad canadienses en los combates en Afganistán han notado un aumento significativo de la supervivencia por la implementación de las directrices TCCC 35 Usero perez C, et al. Revisión sistemática Español 2017 Publicaciones sobre formación sanitaria prehospitalaria en entorno hostil 2011-2016. A partir de la experiencia con las directrices TCCC, se ve la necesidad de desarrollar recomendaciones para primeros intervinientes y profesionales sanitarios para la asistencia en entorno hostil. Brad L. Bennet et al. Revisión sistemática Inglés 2011 El curso implementado de TCCC otorga mejoras para la identificación de puntos de referencia anatómicos para la realización de la cricotiroidotomia y así aumentar la supervivencia en compromisos de la vía aérea. Andrew D. Fisher et al. Revisión sistemática Inglés 2015 Guías TCCC La creación de un protocolo de control de daños tácticos de resucitación es necesario en el TCCC para la utilización de productos sanguíneos en el shock hemorrágico para hacerlo de una manera rápida, eficaz y segura. Frank K. Butler et al. Revisión sistemática Inglés 2017 Revisión primeros articulos publicados sobre TCCC hace 20 años. El TCCC se ha convertido en la atención de elección a trauma grave en campos de batalla para la mayoría de los ejércitos, ya que se ha visto un aumento en la supervivencia en aquellos combates que se utilizan sus 36 directrices de asistencia sanitaria. Stephen D. Giebner. Revisión sistemática Inglés 2017 Guías TCCC El comité TCCC ha seguido avanzando y debe siempre adecuarse a los avances en medicina táctica para poder dar respuesta a los problemas acaecidos en los combates. Frank K. Butler Jr. Revisión sistemática Inglés 2017 Guías TCCC TCCC nació como consecuencia de observar un aumento en las muertes por hemorragias exanguinantes mal controladas en combate. Así surgieron las pautas para la atención del trauma grave en el campo de batalla y de la sanidad táctica. Russ S. Kotwal et al. Revisión sistemática Inglés 2011 Combatientes heridos por lesiones potencialmente mortales que sobrevivieron y con los que se emplearon protocolos TCCC. Los avances en la atención prehospitalaria junto con las directrices TCCC han conseguido un descenso en las muertes altamente prevenibles en el campo de batalla. Munayco Sánchez AD et al. Revisión sistemática Español 2010 Autopsias de militares fallecidos en combate en Irak y Afganistán entre 2003-2006 por lesiones que comprometen la vía respiratoria. No se observó un aumento de la supervivencia del manejo de la vía aérea mediante la realización de la cricotiroidotomia. Podría estar relacionado con un bajo nivel formativo sobre este procedimiento o por las características del entorno hostil. 43 SI 8.9 Anexo IX Figura 3: Algoritmo de la administración del Ácido Tranexámico en el grave (12) NO NO ADMINISTRAR CONTRAINDICACIONES - Menor de edad - > 3 desde el trauma - Alergia ATX - Eventos trombóticos agudos en <24h - TCE aislado - RCP más de 5 minutos ADMINISTRAR ATX: 1gr IV diluido en 50ml de Suero Fisiológico 0,9% en 10 minutos. Alertar de su uso en el hospital de destino. NO NO ADMINISTRAR ¿Han pasado menos de 3 horas? EVIDENCIA O SOSPECHA DE HEMORRAGIA EN EL HERIDO: - > 18 años politraumatizado - FC > 110 lpm - PAS < 90mmHg 44 8.10 Anexo X Tabla 10: Valoración de la superficie corporal total quemada mediante la Regla de los 9 AREA CORPORAL PORCENTAJE Cabeza 9% Abdomen y tronco 18% Espalda y glúteos 18% Extremidades superiores 9% Extremidades inferiores 18% Periné 1% Palma de la mano 1% 45 8.11 Anexo XI A. Dispositivos control de hemorragias Figura 4. CAT Figura 5. Vendaje israelí B. Agentes hemostáticos Figura 6. Combat Gauze Figura 7. Celox C. Control vía aérea Figura 8. Maniobra frente-mentón Figura 9. Tracción mandibular 46 Figura 10. Posición lateral de seguridad Figura 11. Cánula nasofaríngea Figura 12. Medición cánula nasofaríngea Figura 13. Cánula Guedel Figura 14. Mascarilla laríngea I-gel Figura 15. Cricotiroidotomia Figura 16. Apósito oclusivo 47 Figura 17. Apósito torácico oclusivo improvisado D. Triada de la muerte Figura 18. Triada de la muerte. Elaboración propia TRIADA DE LA MUERTE COAGULOPATIA HIPOTERMIA ACIDOSIS 48 8.12 Anexo XII Encuesta sobre el conocimiento de enfermería táctica en estudiantes de Enfermería y Medicina y profesionales sanitarios ▪ Pregunta 1: Edad ▪ Pregunta 2: Estudios y curso (estudiantes de enfermería y medicina) / Estudios y año de finalización de estos (profesionales sanitarios) ▪ Pregunta 3: Habías oído hablar de la enfermería militar? ▪ Pregunta 4: Si tu respuesta es sí, indica brevemente qué sabes acerca de ello. ▪ Pregunta 5: Uno de los ámbitos de trabajo de la enfermería militar es en combate, asistiendo al cuidado de las lesiones, ¿cuáles de ellas te parecen más predominantes? Señale varias opciones: o Neumotórax a tensión o Hemorragia exanguinante o Hemorragia cerebral o Obstrucción vía aérea o Fractura cadera o Quemaduras o Ninguna de las anteriores ▪ Pregunta 6: Cuál crees que producirá más víctimas mortales en combate? o Neumotórax a tensión o Quemaduras o Hemorragia exanguinante o Ninguna es la causa más común de mortalidad ▪ Pregunta 7: En función de las lesiones que más predominan, ¿qué algoritmo de actuación se seguirá en el ámbito militar? o MARCH (control de hemorragias, vía aérea, respiración, circulación, hipotermia) o XABCDE (control de hemorragias, vía aérea, respiración, circulación, alteración neurológica, exposición) o ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, alteración neurológica, exposición) o No hace falta seguir ningún algoritmo de actuación ▪ Pregunta 8: La asistencia sanitaria en entorno hostil sigue los principios del Tactical Combat Casualty Care (cuidados tácticos en combate) 49 diferenciando los cuidados en las 3 fases que lo componen, como son Tactical Under Fire (asistencia sanitaria bajo fuego), Tactical field care (asistencia sanitaria en la zona táctica – no existe fuego efectivo –) y Tactical Evacuation care (fase de evacuación sanitaria). Teniendo lo anterior, ¿en qué fase crees que se hará una valoración de las lesiones más exhaustiva? ▪ Pregunta 9: Conociendo las fases de asistencia sanitaria de TCCC ¿Cuál no será un objetivo en combate? o Completar la misión o Tratar al herido o Evacuar rápidamente a los heridos o Evitar nuevas bajas ▪ Pregunta 10: Para el control de hemorragia exanguinante en extremidades ¿Qué dispositivo crees que es el de elección en Tactical Under Fire? o Vendaje compresivo o Torniquete homologado o Agentes hemostáticos + presión directa o Presión directa o En esta fase aún no se puede realizar ninguna atención sanitaria ▪ Pregunta 11: Sin embargo, ¿qué dispositivo de los anteriores piensas que sería de elección en la siguiente fase Tactical Field Care? ▪ Pregunta 12: ¿Piensas que la aplicación de algoritmos y crear un consenso en la asistencia sanitaria en entorno hostil ha aumentado la supervivencia en combate? ▪ Pregunta 13: Y de la misma manera ¿sería interesante aplicar estos principios en el entorno civil? ▪ Pregunta 14: Por último ¿te resultaría de interés que se abordara la asistencia sanitaria en entorno hostil en la universidad para futuros profesionales sanitarios.