Lactancia materna y coronavirus

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2020-2021 Trabajo de Fin de Grado LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS Paula Olsen Rodríguez Tutora: Sara García Villanueva LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS RESUMEN Introducción: El 31 de diciembre de 2019 se reportaron 27 casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, China. Posteriormente se denominó a la enfermedad como COVID-19 y se demostró que estaba causada por el virus SARS-CoV-2, perteneciente a la familia Coronaviridae. El 11 de marzo de 2020 la OMS la declaró pandemia mundial, presente hasta la actualidad. La lactancia materna es el proceso biológico por el cual la madre alimenta al recién nacido con la leche producida por sus glándulas mamarias. Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de información en las bases de datos Pubmed, Scopus y WOS, y en asociaciones científicas como la OMS, IHAN, AELAMA, SEGO y AEP. Los DeCS/MeSH empleados fueron Breastfeeding, Coronavirus y Coronavirus vaccine. Se utilizó el operador booleano AND. Resultados: Varios estudios han declarado la existencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 en la leche materna y por tanto su paso de madre a hijo. La OMS y otras asociaciones como la IHAN promueven el contacto piel con piel y el alojamiento conjunto de la díada. Además, a pesar de la detección del SARS-CoV-2 en algunos ensayos clínicos, se considera que los beneficios de la lactancia materna superan el riesgo de transmisión vertical. Por otro lado, se aconseja la vacunación en madres lactantes de las vacunas autorizadas en Europa. Los bancos de leche humana se han visto afectados por el déficit de donaciones, la incertidumbre sobre la seguridad de la leche materna y la necesidad de adopción de nuevas medidas preventivas. Por último, la pandemia además ha dificultado las labores de apoyo y fomento de la lactancia materna por parte de los profesionales sanitarios, y ha provocado la acentuación o desarrollo de enfermedades de salud mental como la depresión o la ansiedad en las mujeres lactantes. Conclusiones: La lactancia materna protege a los lactantes contra la morbilidad y mortalidad de enfermedades. En los estudios realizados desde el inicio de la pandemia del COVID-19 se ha demostrado la seguridad de la lactancia materna, la presencia de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 en la leche materna y la recomendación de la vacuna contra el COVID-19 en las mujeres lactantes. Palabras clave: “lactancia materna”, “COVID-19”, “embarazo”, “mujer”, “recién nacido”. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS ABSTRACT Introduction: On 31 December 2019, 27 cases of pneumonia by unknown aetiology were reported in Wuhan, China. The disease was later named COVID-19 and it was demonstrated that it was caused by SARS-CoV-2 virus, belonging to the Coronaviridae family. On 11 March 2020, the WHO declared it a global pandemic, currently present. Breastfeeding is the biological process by which the mother feeds the newborn with the milk produced by her mammary glands. Material and methods: A bibliographic review has been conducted by searching for information in Pubmed, Scopus and WOS databases, and in scientific associations such as WHO, IHAN, AELAMA, SEGO and AEP. The DeCS/MeSH used were Breastfeeding, Coronavirus and Coronavirus vaccine. AND was used as boolean operator. Results: Several studies have declared the existence of specific antibodies against SARSCoV-2 in breast milk and therefore its transmission from mother to child. The WHO and other associations such as IHAN promote skin-to-skin contact and rooming in of the dyad. Furthermore, despite the detection of SARS-CoV-2 in some clinical trials, the benefits of breastfeeding are considered to outweigh the risk of vertical transmission. On the other hand, vaccination of lactating mothers with vaccines authorized in Europe is recommended. Human milk banks have been affected by the lack of donations, the uncertainty about breast milk safety and the need to adopt new preventive measures. Finally, the pandemic has also made it difficult for health professionals to support and promote breastfeeding, and has caused the accentuation or development of mental health diseases such as depression or anxiety in lactating women. Conclusions: Breastfeeding protects infants against morbidity and mortality of diseases. Studies conducted since the beginning of COVID-19 pandemic have demonstrated the safety of breastfeeding, the presence of specific antibodies against SARS-CoV-2 in breast milk, and the recommendation of the vaccine against COVID-19 in lactating women. Keywords: ‘breastfeeding’, ‘COVID-19’, ‘pregnancy’, ‘woman’, ‘newborn’ LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS I ÍNDICE 1. Introducción ...................................................................................................... 1 2. Objetivos ........................................................................................................... 4 2.1. Objetivo general ................................................................................... 4 2.2. Objetivos específicos ............................................................................ 4 3. Material y métodos ........................................................................................... 5 4. Resultados ......................................................................................................... 7 4.1. Diagrama de flujo ................................................................................. 7 4.2. Protección inmunológica de la lactancia materna ................................ 7 4.3. Manejo del recién nacido y mujer tras el parto ................................... 9 4.4. Evidencia actual de la presencia del SARS-CoV-2 en la leche materna ............................................................................................................ 13 4.5. Vacuna contra el SARS-CoV-2 y lactancia materna .......................... 17 4.6. Situación de los bancos de leche humana durante la pandemia por el COVID-19 ................................................................................ 19 4.7. Repercusiones de la pandemia del COVID-19 en el apoyo a la lactancia materna y en la salud mental de las mujeres lactantes ........ 21 5. Conclusiones ................................................................................................... 24 6. Bibliografía ..................................................................................................... 26 7. Anexos ............................................................................................................ 31 LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS II ÍNDICE DE ABREVIATURAS - AAP: Academia Estadounidense de Pediatría. - ABM: Academia de Medicina de la Lactancia Materna. - AC: Anticuerpos. - ACE-2: Enzima convertidora de angiotensina 2. - AEBLH: Asociación Española de Bancos de Leche Humana. - AELAMA: Asociación Española de Lactancia Materna. - AEP: Asociación Española de Pediatría. - ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. - APILAM: Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna. - BLH: Bancos de leche humana. - CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. - CPP: Contacto piel con piel. - EEUU: Estados Unidos. - EMBA: Asociación Europea de Banca de Leche. - ESPII: Emergencia de salud pública de interés internacional. - FACME: Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas. - FAME: Federación de Asociaciones de Matronas de España. - FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos. - HACCP: Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control. - HMBANA: Asociación de Banca de Leche Humana de América del Norte. - HSPG: Sulfato de Heparano. - HTLV-1: Virus linfotrópico de células T humanas tipo 1. - Ig: Inmunoglobulina. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS III - IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Embarazo y la Lactancia. - IR: Insuficiencia respiratoria. - ISUOG: Sociedad International de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología - LLLI: La Liga de Leche Internacional. - LM: Lactancia materna. - LME: Lactancia materna exclusiva. - MERS: Síndrome Respiratorio de Oriente Medio. - OMS: Organización Mundial de la Salud. - PCR: Reacción en cadena de la polimerasa. - PUI: Persona bajo investigación. - RCOG: Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos. - RD: Real Decreto. - SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. - SENEO: Sociedad Española de Neonatología. - SG: Semanas de gestación. - SIN: Sociedad Italiana de Neonatología. - SMFM: Sociedad de Medicina Materno-Fetal. - SOGC: Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá. - SRAS: Síndrome respiratorio agudo severo. - TFG: Trabajo de Fin de Grado. - UCI: Unidad de cuidados intensivos. - UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales. - UE: Unión Europea. - UENPS: Unión de Sociedades Neonatales y Perinatales Europeas. - UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS IV - VHB: Virus de la Hepatitis B. - VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. - VRS: Virus Respiratorio Sincitial. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 1 - 1. Introducción El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, incluyendo 7 casos graves. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causal del brote, un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad causada por este como COVID-191-3. Desde esa fecha se han reportado más de 166 millones de casos en todo el mundo y más de 3,6 millones en España4,5. El Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional consideró la enfermedad una Emergencia de salud pública de interés internacional (ESPII) y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia mundial1. El 14 de marzo de 2020 el Gobierno de España declaró el estado de alarma en todo el país (RD 463/2020), con el consecuente cierre de comercios, hostelería, centros educativos y otras instalaciones no esenciales y decretando la cuarentena de toda la población. El 4 de mayo comenzó la desescalada y el 21 de junio se declaró el fin del primer estado de alarma. En octubre de 2020 la llegada de la segunda ola de la pandemia incrementó drásticamente el número de casos confirmados, así como de la ocupación por enfermos de COVID-19 en planta y en unidades de cuidados intensivos (UCI), por ello, el Gobierno central declaró el segundo estado de alarma el 25 de octubre (RD 926/2020) vigente hasta el 9 de mayo de 20216,7. Desde el mes de diciembre de 2020 la Unión Europea (UE) autorizó el uso de las vacunas Pfizer-BioNtech, Moderna, Astrazeneca y Janssen contra el COVID-19. Sin embargo, en los ensayos clínicos no se incluyó a las mujeres lactantes. Según las evidencias actuales se calcula que el período mediano de incubación es de 5 días (rango 2-14 días). Además, la mayor parte de los casos identificados presentan un cuadro leve o asintomático. Los síntomas más comunes son fiebre, tos seca, dolor de garganta, dolor muscular, síntomas gastrointestinales, cansancio, anosmia e hipogeusia. Sin embargo, el 10% de los casos presenta cuadros más graves con hipoxemia, disnea o afectación radiológica extensa del parénquima pulmonar. El 5% presenta shock, fallo multiorgánico, neumonía, insuficiencia respiratoria (IR) o incluso la muerte1,8. La tasa de letalidad estimada en España según el Informe Científico Técnico del Ministerio de LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 2 - Sanidad es de un 0,8%1. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y de 3 a 6 semanas cuando ha sido grave o crítica1-3. El mecanismo principal de transmisión es por medio de gotas respiratorias mayores de 5 micras (Flügge), que no permanecen suspendidas en el aire y se depositan a menos de 1 o 2 metros, por ello, la transmisión se produce por el contacto estrecho entre personas. También se ha demostrado la existencia de la transmisión mediante aerosoles y de la transmisión por fómites, es decir, por el contacto con objetos o superficies contaminadas. Por otro lado, aunque se ha detectado el virus en muestras de orina y heces de infectados, no hay evidencia actual que demuestre la vía de transmisión fecal-oral1-3. La transmisión vertical de madre a hijo durante el embarazo es posible debido a la existencia de una expresión importante de las proteínas S y N del virus en la placenta, líquido amniótico y cordón umbilical. Sin embargo, se ha demostrado que la transmisión se produciría fundamentalmente tras el nacimiento por el contacto del bebé con las secreciones respiratorias de la madre1. Los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por el COVID-19 son personas: mayores de 65 años, con enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, inmunodepresión, otras enfermedades crónicas y mujeres embarazadas1-3. En Estados Unidos según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) se han reportado más de 91 mil casos de embarazadas positivas, en España no se han recopilado los datos a día de hoy9. La enfermedad por COVID-19 ha sido recientemente reconocida como una infección sistémica que induce a un estado protrombótico, suponiendo un riesgo grave en mujeres embarazadas debido a que experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana, entre ellos el aumento del riesgo de trombosis por la compresión de la vena cava por el útero y por el aumento de los factores de coagulación II, VII y X y de la trombina10,11. Además, las infecciones producidas por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros tipos de coronavirus como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo causado por Coronavirus I (SARS-CoV-1) o el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio causado por Coronavirus (MERS-CoV) se han asociado a complicaciones en el embarazo12. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 9 - La LM también parece estar asociada con un aumento del interferón I, promoviendo la respuesta inmune innata frente a los virus de la gripe, VRS o metaneumovirus humano. En el caso del coronavirus SARS-CoV-2, en un estudio de 26 pacientes adultos ingresados en UCI por la enfermedad COVID-19, se demostró que el interferón I se deterioró en el 20% de los casos, siendo estos más graves y con mayor necesidad de ventilación mecánica invasiva. Por ello, el interferón I tendría un efecto protector en esta nueva enfermedad. Por otro lado, un informe reciente afirmó la existencia de IgA contra el SARS-CoV-2 en la leche materna de madres infectadas en el 80% de los casos estudiados24. En otro estudio preliminar se ha declarado la existencia de AC IgG e IgA contra el COVID-19 en la leche de varias mujeres lactantes que previamente habían resultado positivas para la enfermedad27. Asimismo, en un estudio chino de un bebé de 13 meses amamantado con leche materna de madre positiva para el SARS-CoV-2 se evaluó la existencia de IgM e IgG en leche materna, ambos fueron positivos. El lactante fue positivo para el SARSCoV-2 y su sangre tenía IgG e IgM lo que sugiere la transferencia de AC o su producción de novo. En otro estudio se detectó IgA anti-SARS-CoV-2 en dos muestras evaluadas con valores de 2,5 y 1,9, en cambio, no se detectó IgG. La mujer era positiva para el SARSCoV-2 pero el bebé no tuvo síntomas de infección por COVID-19, se cree que la presencia de IgA pudo haber sido protectora para el bebé19. En la revisión sistemática realizada por Fernández-Carrasco et al. en la que se analizaron 14 ensayos clínicos de China, Italia, Estados Unidos (EEUU) y Australia, se estudió la presencia de AC contra el SARS-CoV-2 en un total de 114 madres infectadas, detectándose su presencia en las muestras recogidas28. 4.3. Manejo del recién nacido y mujer tras el parto El tratamiento hospitalario de las madres lactantes con sospecha o con COVID-19 confirmado y sus RN varía según el país. Prácticas tan comunes hasta ahora como el CPP, la LM o el alojamiento conjunto de madre y bebé son cuestionados debido a la pandemia actual. Organizaciones como la OMS, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y los CDC tienen posturas diferentes respecto al manejo de estos casos29. Por un lado, la OMS afirma que una mujer con COVID-19 sospechado, probable o confirmado puede practicar el CPP en la sala de partos y amamantar exclusivamente a su LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 10 - hijo. Si las condiciones de salud general de la madre impiden la LM directa, se le debe alentar y apoyar para que se extraiga la leche materna y un cuidador sano alimente a su hijo. La madre debe mantener medidas higiénicas adecuadas antes y después de la LM y antes y después de la extracción de la leche (ANEXO 1)30. Otras sociedades importantes como UNICEF, IHAN, la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) y el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos de Reino Unido (RCOG), y asociaciones nacionales como la Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna (APILAM) y la AELAMA, promueven la LM y el CPP especialmente después del nacimiento con el fin de facilitar la adaptación del RN al mundo exterior y el establecimiento de la LM tomando las medidas higiénicas necesarias para reducir la transmisión horizontal del virus30-32. La Sociedad Italiana de Neonatología (SIN), la Sociedad Española de Neonatología (SENEO), la Sociedad Francesa de Pediatría y la Unión de Sociedades Neonatales y Perinatales Europeas (UENPS) siguen estas recomendaciones y promueven el manejo conjunto de RN y madre, así como la LM directa28-30. Al principio de la pandemia y ante la falta de evidencia, la SEGO, los CDC, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC), la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y el ACOG recomendaban como primera opción la separación de madre bajo investigación o confirmación de COVID-19 y su bebé era considerado persona bajo investigación (PUI) además de ser alimentado con leche humana expresada por un cuidador sano. Actualmente, apuestan por el alojamiento conjunto y LM directa siguiendo las medidas higiénicas oportunas. Aun así, defienden que sea la madre quien decida sobre el alojamiento conjunto y la alimentación de su bebé27-29,31,32. Asimismo, los CDC realizaron una encuesta del 15 de julio al 20 de agosto de 2020 a 1.344 hospitales de EEUU preguntando sobre el manejo adoptado en madre con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 y su RN. De todos los encuestados el 14,0% de los hospitales desalentaron y el 6,5% prohibieron el CPP, el 37,8% desanimó el alojamiento conjunto y 5,3% lo prohibió; el 20,1% desalentó la LM directa, pero la permitía si la madre lo deseaba; y el 12,7% no apoyaba la LM directa, pero fomentaba la alimentación de la leche materna expresada33. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 11 - En un estudio de cohorte longitudinal observacional realizado en 3 hospitales NYU Langone Health en Nueva York, desde el 25 de marzo de 2020 al 30 de mayo de 2020 se comprobó que la separación de madre SARS-CoV-2 positiva y su RN conlleva tasas más bajas de LM tanto en el hospital como en el hogar tras el alta respecto a las díadas no separadas (22,2% vs 0%) y tasas más altas de alimentación con fórmula (81,6% vs 27,8%)34. En un estudio de cohorte observacional realizado entre el 22 de marzo de 2020 y el 17 de mayo de 2020 en el Komansky Children's Hospital, Weill Cornell Medicine de Nueva York, se identificaron 116 madres positivas para el SARS-CoV-2 y ninguno de los 120 RN de esas madres fue positivo en las primeras 24 horas. El 83% de los RN compartían habitación con su madre y el 78% estaban alimentados por LM, respetando las medidas higiénicas, a la semana de vida. Se realizaron nuevas pruebas a los 14 días y ninguno fue positivo35. En otro estudio realizado en España, se incluyeron 73 madres positivas para el SARS-CoV-2 y 75 neonatos, se realizaron pruebas al nacimiento y a los 15 días. El 74,7% de las díadas madre-hijo realizaron alojamiento conjunto. No se objetivaron resultados de enfermedad por COVID-19 al nacer, y un único caso fue positivo a los 15 días36. En la mayoría de Europa se siguen las recomendaciones de la OMS y UNICEF. En el documento técnico del Ministerio de Sanidad de España “Manejo de la mujer embarazada y el RN con COVID-19” se apuesta por el CPP, el clampaje tardío del cordón y por el fomento de la LM bajo estrictas medidas de control de infecciones si la madre es asintomática o es capaz de cuidar de su bebé. Tanto en casos de madres asintomáticas, como sintomáticas, si las condiciones clínicas lo permiten se favorecerá el alojamiento conjunto de ambos en régimen de aislamiento. En caso de un RN sintomático, será ingresado en Neonatología en una habitación individual con medidas de aislamiento por contacto y gotas12,29. Por el contrario, en el caso de que el estado de salud de la madre no permita el amamantamiento de forma directa o en casos de separación de la madre y el neonato, este será alimentado por leche materna extraída sin necesidad de pasteurización ya que esta reduce el valor biológico e inmunológico de la leche materna. Si la madre no pudiera extraer su leche se apostará por leche donante y como última opción se alimentará mediante fórmula28-31. Las diferentes opciones de alimentación al RN de madre positiva para el SARS-CoV-2 se recogen en el ANEXO 2. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 12 - La postura adoptada al inicio de la pandemia por el COVID-19 no comparaba los riesgos que supone la separación de madre y RN con los riesgos por el propio SARS-CoV-2. La separación dificulta la implantación adecuada de la LM y podría exponer a los bebés a un mayor riesgo de infección a otros patógenos que tienen más probabilidades de causar enfermedades graves, y sin embargo se ha demostrado que la mayoría de los casos de COVID-19 en RN son asintomáticos o sintomáticos leves, por lo que la separación supone un riesgo mucho mayor que el propio COVID-1929. La Liga de la Leche Internacional (LLLI) afirmó que si una mujer lactante enferma, no se debe interrumpir la LM ya que ese bebé ya estaba expuesto al virus por la madre o familia previamente y la interrupción solo aumentará el riesgo de que enferme debido a la falta de apoyo inmune37. En un estudio descriptivo multicéntrico realizado en 16 hospitales españoles entre el 13 de marzo de 2020 y el 31 de mayo de 2020 no se detectó el SARS-CoV-2 en ninguno de los 248 RN de las 242 madres positivas para el virus, fueron monitoreados hasta el primer mes de vida. En cambio, las tasas de LME fueron mucho menores que antes de la pandemia, con un 40,4% del total. Los autores justifican este porcentaje tan bajo por las medidas iniciales que tomaron, como no permitir el CPP o la separación de la díada madre e hijo38. La decisión final de separación o no de la madre y RN debe ser individualizada y decidida entre madre y el equipo de profesionales que le atiende, teniendo en cuenta la situación epidemiológica local de la pandemia, los conocimientos científicos actualizados, la situación clínica de la díada madre-RN, el consentimiento informado de la madre y la propia logística del hospital. Es fundamental que la madre reciba todo el apoyo, orientación e información necesarios por parte del equipo multidisciplinar27-29. Si se opta por la extracción de leche para alimentar al RN, la madre debe hacerlo en una habitación aislada con ayuda de un profesional si es necesario. El equipo de extracción de leche será exclusivo; se debe informar a la madre de la frecuencia de extracción de leche: unas 4 a 6 veces al día para mantener la producción de leche en niveles adecuados. Por otro lado, si se opta por fórmula artificial se recomienda no utilizar biberón. En su lugar, se debe usar taza o cuchara con el objetivo de facilitar el enganche del bebé una vez haya pasado el aislamiento de su madre27,37. Respecto a los fármacos administrados a la madre para combatir o paliar los efectos de la enfermedad por el COVID-19 se debe evaluar su compatibilidad con la LM caso por caso. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 13 - Si la medicación que se administra a la madre es incompatible con la lactancia, la primera opción sería recurrir a leche materna de banco28. Los tratamientos más comunes para tratar la infección por el SARS-CoV-2 son azitromicina, remdesivir, sarilumab, tocilizumab y metilprednisolona. A pesar de que se han realizado escasos estudios, está comprobado que estos medicamentos se excretan en cantidades muy pequeñas en la leche materna y, además, son seguros y compatibles con la LM30. En la página e-lactancia se puede comprobar que todos estos medicamentos suponen un riesgo bajo o muy bajo para la lactancia39. Por otro lado, a pesar de no existir un estudio específico se sabe que el Sarilumab es una molécula de proteína grande (MW, ∼150.000) por ello es poco probable que se excrete por la leche40. El alta hospitalaria de la madre COVID-19 positivo y su RN no debe ser antes de las primeras 48 h siempre que las condiciones epidemiológicas y la situación del hospital lo permitan. Después, tanto madre como bebé serán seguidos por sus profesionales de la salud a través de consultas telefónicas y/o telemedicina en las que se preguntará por su situación clínica y se proporcionará asesoramiento adecuado sobre la lactancia29. 4.4. Evidencia actual de la presencia del SARS-CoV-2 en la leche materna Desde la aparición del SARS-CoV-2 en diciembre del 2019 se han realizado numerosos estudios y ensayos clínicos para determinar la presencia del virus en la leche materna y, por tanto, la seguridad de la lactancia materna. La decisión tomada por varias organizaciones y países al inicio de la pandemia fue la de alimentar al RN con fórmula y promover la separación del RN y madre al nacer. Estas medidas se tomaron ante la falta de evidencia y basándose en la experiencia anterior de epidemias de coronavirus causadas por el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV, en las que aproximadamente un tercio de las mujeres embarazadas infectadas murieron por la enfermedad, siendo la sepsis y la IR progresiva las causas de muerte más frecuentes41. En un estudio realizado en 2002, de las 12 mujeres embarazadas infectadas con SARS incluidas, 3 madres murieron, 4 abortaron en el primer trimestre y 4 dieron a luz prematuramente. Por otro lado, en un estudio realizado en la pandemia del MERS-CoV de 11 mujeres embarazadas infectadas murieron 3 madres y 3 RN42. Además, la secreción confirmada en la leche materna del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 14 - citomegalovirus, del virus linfotrópico de las células T humanas de tipo 1 (HTLV-1) y del Virus de la Hepatitis B (VHB) fue un motivo más de preocupación en ese momento inicial de la pandemia23,43. Existe un informe realizado en 2004 durante la pandemia del SARS (Robertson et al.) en el que se recogió una única muestra de leche materna 131 días después del inicio de síntomas en una mujer embarazada de 19 SG, no se detectó ARN viral, pero si se identificaron AC contra el virus23. Los primeros estudios realizados para analizar la presencia viral del SARS-CoV-2 en la leche materna se situaron en China, epicentro de la pandemia. El estudio de Chen, Guo, et al. analizó la presencia del SARS-CoV-2 en el líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y en la leche materna de 9 mujeres con neumonía por COVID-19; no se detectó presencia viral en ninguna de las muestra recogidas18,28. En otro estudio realizado entre el 31 de enero y el 9 de marzo de 2020 se estudiaron las muestras de leche materna y secreciones vaginales de 13 mujeres infectadas con el SARS-CoV-2. Se recogieron muestras de leche materna de solo 3 madres en los días 1, 6 y 27 después del parto. Para la recolección de la leche materna se usó como desinfectante de la mama el yodo y la leche se excretó en un recipiente estéril. La muestra de leche de una mujer recolectada el primer día postparto fue positiva por la prueba PCR para el SARS-CoV-2, pero las siguientes pruebas en los días 6 y 27 fueron negativas43. Por último, Chu y su equipo describieron el caso de una mujer lactante de 30 años ingresada por COVID-19 en enero de 2020. Se realizaron pruebas de sus heces y de la leche materna. Mientras que las heces fueron positivas para el ARN del SARS-CoV-2, la leche materna permaneció negativa por lo que la mujer se extrajo la leche y su hijo fue cuidado por un familiar sano. El lactante no presentó en ningún momento síntomas de la enfermedad, aunque no se realizó prueba PCR para comprobar la existencia del virus44. A pesar de la falta de evidencia más clara, desde el 18 de marzo la OMS recomienda que las mujeres con COVID-19 puedan amamantar a sus hijos si así lo desean30. Sin embargo, instó a otras organizaciones y científicos a la realización de más pruebas y ensayos concretos. Uno de ellos fue el estudio de Rüdiger Groß et al. publicado en mayo de 2020 en el que se analizaron muestras de leche materna de 2 mujeres, recogidas con bombas y almacenadas en recipientes estériles; las madres portaban mascarilla quirúrgica y habían realizado lavado higiénico de manos antes de la toma. De cuatro muestras de la madre 1 fue negativa, pero se detectó ARN del SARS-CoV-2 en la leche de la madre 2 en los días LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 15 - 10, 12 y 13. Las muestras posteriores fueron negativas24,45. Otro estudio pionero (Chambers et al.) realizado en Estados Unidos entre los meses de marzo a mayo, analizó 64 muestras de leche de mujeres sintomáticas, expuestas al SARS-CoV-2 o con infección confirmada, de las que solo una muestra presentó ARN del virus y tras la pasteurización de la leche resultó negativa46. En un estudio australiano realizado en mayo de 2020 (Tam et al.) se analizó la leche de una madre positiva para el COVID-19 tras cinco días desde el inicio de los síntomas. Su hijo también fue positivo para el COVID-19. Durante la obtención de la leche la madre no usaba mascarilla, pero sí había realizado lavado de las mamas con agua y jabón, así como la higiene de manos con solución hidroalcohólica. Todas las muestras fueron recogidas previamente a la alimentación del lactante para evitar la contaminación inversa desde la orofaringe del bebé. La leche se expresó directamente en un recipiente estéril. Entre varias muestras analizadas se detectó el SARS-CoV-2 en dos muestras separadas entre sí por diez días. Sin embargo, los autores declaran que, aunque el SARS-CoV-2 fue identificado, esto no demuestra la viabilidad del virus para una posible infección. La madre participante en el estudio siguió amamantando a su hijo sin que este presentara ningún efecto adverso47. En una revisión sistemática publicada por Kate F Walker et al. se incluyeron 49 estudios de China, EEUU, Europa, Honduras, Corea, Perú, Reino Unido, Irán y Canadá realizados hasta el 5 de junio de 2020. En total se incluyeron 666 RN de 655 mujeres. 28 de esos RN fueron positivos para el COVID-19 y 7 de ellos amamantados. También se comprobó que la tasa de infección no es mayor cuando el bebé recibe leche materna43. En el Hospital de Ginecología y Obstetricia, Instituto Materno Infantil del Estado de México, se examinó el caso de una mujer embarazada de 38 SG infectada de COVID-19 que ingresó en mayo de 2020. El neonato fue positivo para SARS-CoV-2 en una prueba realizada tras el nacimiento. El 4º día después del parto la leche materna y las heces de la madre dieron positivo para ARN del SARS-CoV-2. Los autores descartaron la contaminación de la leche ya que la autoexpresión se realizó tras higiene de manos y descontaminación mamaria, se extrajo directamente en un recipiente estéril. A los 13 días postparto las muestras de leche materna fueron negativas para el virus. Sin embargo, a pesar de detectar la presencia de ARN viral en una de las muestras, los autores reconocen que los beneficios de la leche materna podrían superar al propio riesgo de transmisión LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 16 - vertical de COVID-19 ya que la LM podría tener un papel protector en los RN48. En España, uno de los primeros estudios realizados para evaluar el riesgo de infección de los RN por la LM fue el realizado en el Hospital Universitario Puerta de Hierro entre el 14 de marzo y el 14 de abril de 2020. Se trata de un estudio retrospectivo que reclutó a 22 madres con la enfermedad del COVID-19. El 50% de las mujeres eran sintomáticas y los 22 RN dieron negativo para el SARS-CoV-2, dos de ellos fueron prematuros y requirieron ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El 82% de los RN fueron alimentados por LM durante el primer mes de vida y durante el período de seguimiento no se diagnosticó ninguna infección de COVID-19 en ellos30. En otro estudio español publicado en agosto (Marín et al.) se analizaron 7 muestras de calostro obtenidas mediante autoextracción manual. Para recoger las muestras las madres usaban mascarillas quirúrgicas, realizaban lavado higiénico de manos con solución hidroalcohólica y se lavaban la mama con agua y jabón. No se detectó SARS-CoV-2 en ninguna de las muestras49. Tras la incertidumbre de los primeros meses de la pandemia, se realizaron más estudios durante el verano de 2020. Uno de ellos llevado a cabo en Italia (Lugli et al.) confirmó que dos muestras diferentes, recogidas con y sin precauciones de higiene eran positivas para el SARS-CoV-2. Un RN prematuro fue alimentado con esta leche, pero los hisopos nasofaríngeos y de heces dieron negativo en los días 8,10 y 18 de vida50. Otro estudio publicado en septiembre de 2020 fue el llevado a cabo en Wuhan, epicentro de la pandemia (Zhu et al.) en el que se estudió la leche materna de 5 mujeres con la enfermedad del COVID-19. La leche de una mujer (20%) resultó positiva para el SARS-CoV-2 antes del parto, y a los 2 y 3 días postparto. Los autores desaconsejan la LM directa mientras la madre sea positiva para el COVID-1951. Durante el otoño de 2020 se publicaron varios estudios en diferentes revistas científicas. Uno de ellos se trata de un estudio observacional colaborativo prospectivo italiano en el que se recogieron muestras de 14 madres con enfermedad activa por el COVID-19. En una muestra se detectó ARN viral. Para la extracción de la leche, las mujeres llevaban mascarilla higiénica, se lavaban las manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos y se limpiaban las mamas con agua y jabón. Tras la recogida, la leche se transfería a recipientes estériles de plástico y se congelaba52. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 17 - En el primer semestre del año 2021 se publicaron más estudios sobre la presencia de SARS-CoV-2 en la leche materna. En el estudio realizado en enero por Pace et al. se analizaron 37 muestras de leche materna de 18 mujeres con infección activa por COVID19. Todas ellas fueron negativas para el SARS-CoV-2. Por el contrario, el 76% de las muestras contenían IgA y el 80% IgG específicos contra el SARS-CoV-2. También se analizaron 70 hisopos de la piel mamaria; en 8 de los cuales se detectó ARN viral pero sólo uno fue considerado como resultado positivo concluyente por los autores53. En marzo, se publicó un estudio prospectivo observacional realizado en dos hospitales de Turquía entre marzo de 2020 y enero de 2021. Se recogieron muestras de leche materna de 15 madres con COVID-19 y se detectó ARN del SARS-CoV-2 en muestras de 4 de ellas. Posteriormente se recogieron varias muestras de hisopos faríngeos en los lactantes que fueron positivas para el SARS-CoV-2. Sin embargo, los autores defienden que los beneficios de la lactancia materna pueden superar el riesgo de infección por COVID-19 en los lactantes54. Los estudios reflejados en este punto se exponen en el ANEXO 3. 4.5. Vacuna contra el SARS-CoV-2 y lactancia materna En diciembre de 2020 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA) autorizó las vacunas Pfizer-BioNtech y Moderna contra el SARS-CoV-255. El 21 de diciembre de 2020 la Unión Europea (UE) autorizó el uso de la vacuna PfizerBioNtech contra el COVID-19. Después, el 6 de enero de 2021 se autorizó la vacuna Moderna. En ninguno de los ensayos clínicos de ambas vacunas se incluyó a las mujeres lactantes ya que están excluidas de la fase III de los estudios de nuevos medicamentos por lo que no hay datos directos de su impacto en la LM56. Las vacunas basadas en el ácido ribonucleico mensajero ARNm hacen que las células musculares del lugar de inyección fabriquen una de las proteínas de superficie del SARSCoV-2 induciendo a nuestro sistema inmune a producir AC contra el virus57. La vacuna Pfizer-BioNtech mARN (BNT162b2) está indicada en personas mayores de 16 años con régimen de 2 dosis separadas como mínimo de 21 días y la vacuna Moderna mARN-1273 está indicada en mayores de 18 años con régimen de 2 dosis separadas como mínimo de 28 días58. Posteriormente, el día 29 de enero de 2021 la UE autorizó la vacuna AstraZeneca de Oxford, indicada en mayores de 18 años con régimen de 2 dosis separadas LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 18 - de 12 semanas. Contiene un adenovirus no patógeno para el ser humano modificado con material genético del SARS-CoV-2, esto provoca la activación de nuestro sistema sanitario y por tanto la formación de AC57. El 11 de marzo de 2021 se autorizó en Europa una cuarta vacuna llamada Janssen de Johnson & Johnson. Como la vacuna de Oxford, contiene un adenovirus modificado. Está indicada en mayores de 18 años con régimen de 1 dosis. Además, es la única vacuna autorizada por la OMS para la administración en mujeres embarazadas y lactantes ya que se trata de una vacuna no replicante cuya seguridad en embarazo y lactancia se ha demostrado en otras vacunas anteriores como en la del Ébola59,60. El documento de preguntas y respuestas del Ministerio de Sanidad indica que no hay datos sobre los efectos posibles de la vacuna en la LM, aunque no se considera que suponga un riesgo para el lactante, por lo que en mujeres lactantes con alto riesgo de exposición (personal sanitario o sociosanitario) o alto riesgo de complicaciones, puede valorarse la vacunación de manera individualizada58,61. El comité asesor de vacunas de la AEP aconseja el 13 de enero de 2021 no demorar la vacunación en mujeres lactantes si está indicada. La APILAM en su página e-lactancia calificó el 8 de enero de 2021 a las vacunas contra el COVID-19 como “Riesgo bajo para la lactancia. Bastante Seguro. Probablemente compatible. Riesgo leve o poco probable”58. El 29 de enero de 2021 pasó a ser de “Riesgo muy bajo para la lactancia. Seguro. Compatible. Mínimo riesgo para la lactancia y el lactante”. Además, informa de que como en el caso de otras vacunas, en la leche de las madres vacunadas contra el SARS-CoV-2 podrían excretarse IgA, lo que protegería a madre, pero también al lactante contra la enfermedad del COVID-1962. La IHAN publicó el 13 de enero de 2021 un comunicado donde afirma que la vacuna frente al COVID-19 en madres que amamantan es compatible y segura para la propia madre, la lactancia y el lactante. Asimismo, asegura que los AC maternos generados por la vacunación pueden proteger al lactante. La IHAN también declara en este documento que suspender la LM para administrar la vacuna, no está justificado y además pone en riesgo la salud materna y del lactante. Por tanto, las madres lactantes deben ser vacunadas si pertenecen a grupos susceptibles de recibir la vacuna y si así lo deciden58,63. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 25 - 5. Conclusiones 1ªA pesar de la existencia de algunos estudios en los que se detectó la presencia de SARS-CoV-2 en leche materna, no hay evidencia de transmisión vertical del virus con capacidad de replicación a través de la misma ni se refirieron efectos adversos o infección grave en los lactantes. Por lo tanto, la LM es segura en casos de enfermedad por COVID19. 2ªLa LM protege a los lactantes y niños contra la morbilidad y la mortalidad de enfermedades. Es particularmente eficaz contra las enfermedades infecciosas, debido a la transferencia directa de AC y a la transferencia duradera de memoria inmunológica. En algunos ensayos clínicos realizados se ha notificado la existencia de IgA, IgG e IgM contra el SARS-CoV-2 en muestras de leche materna de mujeres enfermas de COVID-19 por lo que la LM podría disminuir la clínica e incluso proteger al lactante ante una posible infección. 3ªLos estudios demuestran la baja probabilidad de una transmisión horizontal perinatal si se toman las precauciones de higiene correctas en el manejo conjunto de madre infectada por el SARS-CoV-2 y RN. En cambio, la separación de la díada madre-RN puede interrumpir la LM y no garantiza una menor exposición viral durante las hospitalizaciones. 4ªLos ensayos clínicos realizados para el desarrollo de las vacunas contra el SARSCoV-2 no incluyeron a madres lactantes. A pesar de la falta de evidencia directa, es conocido que en el caso de otras vacunas no existe su expresión a través de la leche materna, y en caso de existir, el aparato digestivo del lactante destruiría los componentes de la vacuna. Asociaciones científicas nacionales e internacionales como la IHAN, OMS, AEP o AELAMA, defienden la vacunación contra el SARS-CoV-2 en mujeres lactantes y, además, afirman que en su leche podrían excretarse AC protectores para el lactante contra la enfermedad del COVID-19. 5ªLos BLH se vieron afectados durante los meses de confinamiento. La incapacidad de las donantes de acudir a los hospitales, así como el desconocimiento del nuevo virus SARS-CoV-2 provocaron un desabastecimiento de leche donada en los hospitales. La leche donada almacenada se priorizó en los niños más susceptibles, como los grandes prematuros. Sin embargo, después del aislamiento los BLH volvieron a la normalidad LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 26 - adoptando medidas higiénico-preventivas más estrictas. 6ªLos profesionales sanitarios son los encargados del apoyo y el fomento a la LM. Por ello, deben estar actualizados sobre las últimas evidencias científicas existentes y deben informar de forma clara y veraz a las madres. La decisión final que adopte la mujer debe ser respetada por los profesionales sanitarios. 7ªLa pandemia mundial ha supuesto un agravamiento en los problemas de salud mental existentes, pero también ha desencadenado el desarrollo de novo de síntomas de ansiedad y depresión en madres lactantes debido a la incertidumbre, soledad, falta de apoyo y desconocimiento de la nueva enfermedad del COVID-19. Todo ello puede desencadenar en una reducción de la eficacia de la LM. Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben proporcionar un apoyo continuo a las madres lactantes para garantizar su salud mental, bienestar y confianza para continuar con la LM. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 27 - 6. Bibliografía 1. Información científica-técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. 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LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 31 - ANEXOS ANEXO 1: MEDIDAS HIGIÉNICAS PREVENTIVAS PARA LA MADRE LACTANTE21. Durante la LM o el cuidado del RN - Lavarse las manos al menos durante 20 segundos antes de cada contacto con el bebé, de la extracción de leche materna y de la LM. - Usar mascarilla quirúrgica cuando esté cerca del bebé (<2 m) o cuando se extraiga leche materna. - Cambio de mascarilla inmediatamente en caso de toser o estornudar, o en cada toma. - Evitar besar al RN. - Limpiar y desinfectar de forma rutinaria las superficies en contacto con la madre. - Limpiar las bombas de extracción de leche siguiendo las recomendaciones del fabricante. - Si se utilizan biberones y tetinas es necesario limpiar y desinfectarlos. Mientras la madre está en aislamiento - Distancia mínima con el bebé de 2 m (excepto para cuidado o LM). Además, el uso de una barrera física como una cortina entre madre y RN puede ser apropiado. - Si la madre está demasiado enferma para alimentar o cuidar a su bebé otra persona del hogar puede hacerlo siguiendo las mismas medidas higiénicas. - Suspender las visitas. Fuente: elaboración propia. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 32 - ANEXO 2: OPCIONES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL RN DURANTE LA PANDEMIA POR EL COVID-1925. OPCIÓN A OPCIÓN B OPCIÓN C Tipo de alimentación LM directa. Leche humana expresada o de banco de leche. Fórmula artificial. Riesgos para la LM Ninguno. Contacto limitado entre RN y madre. Aumentan los recursos sanitarios. Contacto limitado entre RN y madre. Dificultad para establecer la LM después. Clínica de la madre Asintomática. Sintomática con necesidad de apoyo respiratorio. La madre está gravemente enferma. Padres que deciden no amamantar. Fuente: elaboración propia. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 33 - ANEXO 3: EVIDENCIA ACTUAL DE LA PRESENCIA DE SARS-COV-2 EN LECHE MATERNA. AUTORES ESTUDIO FECHA PUBLICACIÓN MEDIDAS HIGIÉNICAS PARA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA NÚMERO DE MADRES CON COVID-19 NÚMERO DE MUESTRAS ANALIZADAS MUESTRAS + MUESTRAS - NÚMERO DE RN NÚMERO DE RN CON COVID-19 Chen, Guo et al. Marzo 2020 No especifica. 9 No especifica. Ninguna. Todas. 9 No especifica. Rüdiger Groß et al. Mayo 2020 Recolección leche con bombas, almacén en recipientes estériles, uso de mascarilla quirúrgica y lavado higiénico de manos. 2 14 3 11 2 1 Tam et al. Mayo 2020 Lavado de mamas con agua y jabón, higiene de manos con solución hidroalcohólica y expresión en recipiente estéril. 1 No especifica. 2 No especifica. 1 1 Wu et al. Agosto de 2020 Desinfección de la mama con yodo y excreción de la leche en recipiente estéril. 13 9 1 (primer día postparto). 8 13 0 Fuente: elaboración propia. LACTANCIA MATERNA Y CORONAVIRUS - 34 - AUTORES ESTUDIO FECHA PUBLICACIÓN MEDIDAS HIGIÉNICAS TOMADAS NÚMERO DE MADRES CON COVID-19 NÚMERO DE MUESTRAS ANALIZADAS MUESTRAS + MUESTRAS - NÚMERO DE RN NÚMERO DE RN CON COVID-19 Marín et al. Agosto 2020 Autoextracción manual, mascarilla quirúrgica, lavado higiénico de manos con solución hidroalcohólica y lavado de la mama con agua y jabón. 7 7 0 7 7 0 Lugli et al. Agosto 2020 Una muestra obtenida sin realizar medidas higienicas preventivas y la segunda con ellas. 1 2 2 0 1 0 Zhu et al. Septiembre 2020 No especifica 5 No especifica. 20% 80% 5 0 Chambers et al. Octubre 2020 No especifica. 18 64 1 63 No No especifica. Fuente: elaboración propia.