Asma alérgico, esofagitis eosinofílica y enfermedad celíaca. ¿Qué tienen en común? Estudio molecular por arrays

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA ASMA ALÉRGICO, ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Y ENFERMEDAD CELÍACA ¿QUÉ TIENEN EN COMÚN? ESTUDIO MOLECULAR POR ARRAYS TESIS DOCTORAL SARA MARTÍN ARMENTIA DIRECCIÓN DR. JOSÉ ANTONIO GARROTE ADRADOS DRA. ALICIA ARMENTIA MEDINA VALLADOLID JOSÉ ANTONIO GARROTE ADRADOS y ALICIA ARMENTIA MEDINA Doctores en medicina y cirugía por la Facultad de Medicina de Valladolid. CERTIFICAN: Que Dña. SARA MARTÍN ARMENTIA Licenciada en Medicina por la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, ha realizado bajo nuestra dirección el trabajo titulado: ASMA ALÉRGICO, ESOFAGITIS ESOFINOFÍLICA Y ENFERMEDAD CELÍACA. ¿QUÉ TIENEN EN COMÚN? ESTUDIO MOLECULAR POR ARRAYS” Revisada la investigación realizada que pasmada en la siguiente Memoria, estimamos que reúne los requisitos precisos de originalidad, hipótesis de trabajo, metodología, discusión y bibliografía necesarios para optar con ella al Grado de Doctora. Para que conste a los efectos oportunos en Valladolid a Fdo: J.A. Garrote Adrados A Armentia Medina AGRADECIMIENTOS Mi más sincero agradecimiento a los facultativos de los servicios de Análisis Clínicos, Pediatría, Aparato Digestivo y en particular a la Unidad de Alergología e Inmunología clínica del Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid. Deseo una especial mención al Profesor Antonio Garrote Adrados, Director de mi tesis, por su ayuda en el diseño metodológico y análisis del estudio. Mi mayor gratitud así mismo por su apoyo y colaboración en el proyecto a mi hermana, la técnico Blanca Martín Armentia, pues sin su trabajo no hubiese sido posible. A mis compañeros residentes del hospital. A mi familia, a mi esposo. A los pacientes, que son la razón de nuestra profesión. Y por supuesto y siempre, gracias a mi madre, la Profesora Alicia Armentia Medina. Índice Sara Martín Armentia 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN Y RESUMEN DE LA TESIS……………………….. Pág. 2 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS ………………………………… Pag. 6 JUSTIFICACIÓN Y ORIGINALIDAD DEL TEMA………………….. Pag. 8 HIPÓTESIS……………………………………………………………….. Pág. 11 OBJETIVOS………………………………………………………….…… Pág. 12 UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS ……………………. Pág. 14 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………... Pág. 15 REVISIÓN DOCTRINAL……………………………………………….. Pág. 17  Diagnóstico en Alergia…………………………………………..... Pág. 17  Diagnóstico molecular…………………………………………….. Pág. 23 o Principios de la técnica…………………………………. Pág. 24 o Inmunoterapia y diagnóstico molecular………………… Pag. 29  Esofagitis Eosinofílica…………………………………………….. Pág. 31  Enfermedad Celíaca………………………………………………. Pág. 43  Alergia respiratoria……………………………………………….. Pág. 65 o Asma alérgico……………………………………………… Pág. 67  Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celíaca…………. Pág. 75 PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS…………………………….. Pág. 85 RESULTADOS………………………………………………………….… Pág. 91 DISCUSIÓN ……………………………………………………………… Pág. 124 CONCLUSIONES ……………………………………………………….. Pág. 138 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………… Pág. 140 ANEXOS …………………………………………………………………. Pág. 180 Introducción y resumen Sara Martín Armentia 2 INTRODUCCIÓN Y RESUMEN DE LA TESIS Antecedentes: Las mucosas respiratoria y digestiva comparten un mismo origen embrionario, ambas son de origen endodérmico y en ambas se extiende el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT: Mucosa-associated lymphoid tissue). Los alérgenos pueden ocasionar inflamación de ambas mucosas. Entre las patologías inmunológicas más prevalentes se encuentran el asma alérgico, y en el aparato digestivo la celíaca y la esofagitis eosinofílica, esta última una enfermedad emergente. La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad con trasfondo alérgico caracterizada por disfunción esofágica e histológicamente por inflamación con infiltrado por eosinófilos. El tratamiento incluye dilataciones, corticoides deglutidos y dietas restrictivas, muchas veces ineficaces. La elección de qué alimento eliminar de la dieta es difícil y la provocación es complicada y tiene riesgos. La eliminación de alimentos fundamentales en los niños puede dar lugar a retraso en su desarrollo. Hasta ahora, no existen apenas estudios randomizados destinados a conocer las causas reales y las medidas preventivas de la esofagitis eosinofílica ni de la colitis eosinofílica. La alergia por alimentos se ha incrementado también en la última década y actualmente, se estima que afecta a un 2-8% de la población, con una especial incidencia de los alimentos de origen vegetal en pacientes adultos. Sin embargo, los métodos de diagnóstico y tratamiento (potencial inmunoterapia), así como el conocimiento de los mecanismos de sensibilización, desarrollo de síntomas clínicos y reacciones a distintas fuentes alergénicas son aún incompletos. Por otro lado, la enfermedad celíaca es cada vez más importante por su elevada prevalencia y por las dificultades clínicas y económicas que plantea a los pacientes que Introducción y resumen Sara Martín Armentia 3 la padecen. En estudios previos se han encontrado pacientes celíacos con respuesta a diferentes alérgenos, lo que indica que sería posible una hipersensibilidad alérgica coexistente. El asma alérgico es, junto a la rinitis alérgica, la patología alérgica más estudiada tanto en su etiopatogenia y fisiología como en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Aunque la caracterización de los alérgenos más relevantes ha permitido mejorar el manejo clínico y ha contribuido a esclarecer sus mecanismos básicos, parece justificado aspirar, como etapa posterior, a la disección molecular de los alérgenos causales. En estudios anatomopatológicos se han comprobado infiltrados eosinofílicos y patrones inflamatorios similares en la mucosa respiratoria y digestiva de pacientes con asma, celíaca y esofagitis, lo que induce a investigar si tienen algo en común.. Objetivos Realizar un estudio alergológico profundo y un análisis molecular por técnica de microarrays en pacientes con esofagitis, celíaca y asma alérgico. Esta técnica nos ayudará a detectar qué alérgenos estarían implicados en procesos inflamatorios inmunológicos de las mucosas respiratorias y digestivas, detectar similitudes y diferencias según la vía de sensibilización y la respuesta inmune implicada en cada caso y realizar si fuera posible un tratamiento con inmunoterapia específica más dirigida a la causa etiológica. Material y métodos: El diseño del estudio fue exploratorio de carácter transversal con casos y controles. Se valoró hipersensibilidad alérgica medida por IgE a diferentes moléculas y epítopos alergénicos recombinantes y nativos por técnica de microarrays y se comparó con otras técnicas alergológicas ya existentes en pacientes distribuidos en 4 grupos: 1. Pacientes con esofagitis eosinofílica (100 pacientes). Introducción y resumen Sara Martín Armentia 4 2. Pacientes con enfermedad Celíaca (50 pacientes). 3. Pacientes asmáticos de base alérgica a pólenes de gramíneas (50 pacientes). 4. Controles población sana procedentes de voluntarios del centro de Hemodonación. Resultados: Terminaron el estudio finalmente 183 pacientes (55 con EoE, 28 celíacos, 50 polínicos y 50 sanos). Predominó el sexo masculino y la población más joven fueron los celíacos y los pacientes diagnosticados de ambas enfermedades (15 en total). La asociación entre EoE y celíaca fue significativa (p<0,001). El primer grupo de alérgenos con el que se detectaron más positividades fue el grupo 1 de gramíneas, al que era sensible el 40% de los pacientes con EoE+celíaca y el grupo nCyn d1 del Cynodon dactylon o grama, al que era sensible el 53,3% de los pacientes con EoE+celíaca. El n Art v 3 de la artemisia, una proteína transportadora de lípidos (LTP) fue positivo en el 33,3% de pacientes con EoE+celíaca, seguido de las LTPs de avellana y nuez. Los alérgenos alimentarios más prevalentes en pacientes con EoE y celíaca fueron la nuez y la avellana (26,6%) y el melocotón (20%). Sólo el array detectó LTPs de trigo (grupo rTri a 14) en celíacos. La dieta dirigida y la inmunoterapia específica a los alérgenos detectados durante dos años lograron una mejoría significativa tanto clínica como histológica en ambas enfermedades. Conclusiones:  El análisis molecular por microarrays o CRD (component resolved diagnosis) fue útil en el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes.  La comorbilidad EoE-celíaca es prevalente (18% pacientes de nuestra serie Introducción y resumen Sara Martín Armentia 5 padecían ambas enfermedades), lo que sugiere en parte mecanismos etiopatogénicos comunes.  Se evidenció una elevada sensibilización a alimentos vegetales y a aeroalérgenos, en concreto a epítopos concretos de pólenes, que pueden causar la lesión inflamatoria al ser deglutidos. Las proteínas más implicadas son el grupo 1 (expansinas) de pólenes y las LTPs (asociadas a clínica grave).  Nuestros pacientes llevan dos años con dieta de exclusión del alimento implicado y detectado por CRD e inmunoterapia específica con pólenes en el caso de altos niveles de respuesta a los mismos, con resultados favorables en los tres tipos de patología. Definiciones y abreviaturas Sara Martín Armentia 6 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS MALT: Tejido linfoide asociado a las mucosas EoE: Esofagitis eosinofílica Se define una esofagitis eosinofílica (EoE) por una clínica clara de esofagitis con atragantamiento y una biopsia de la mucosa esofágica de más de 15 eosinofilos por campo. CRD: Component resolved diagnosis. Diagnóstico molecular por microarrays. Alérgeno: Los alérgenos son proteínas o glicoproteínas capaces de inducir la producción de IgE específica en individuos susceptibles de desarrollar enfermedades alérgicas. En este trabajo se estudian sobre todo aeroalérgenos y alérgenos alimentarios. El grano de polen es un vehículo de aeroalérgenos de exterior más importante, para lo cual debe de reunir unos requisitos de tener un diámetro de 15 a 60μm, proceder alérgenos de plantas anemófilas y liberar fácilmente en las mucosas. Cuando el polen seco se rehidrata emite el tubo polínico al estigma de la flor. En experimentación animal se ha comprobado que también lo puede emitir en la mucosa conjuntival, respiratoria y orofaríngea y liberar sus alérgenos. Los pólenes más importantes en la patología alérgica en nuestra área de estudio son el del grupo de las Poaeceas o gramíneas Se utilizan en cultivo y son base alimentaria de animales y el hombre y los animales. Hay diferentes grupos de pólenes, los más importantes son los grupos 1, 4 ,5 y 6 de polen: (denominados en esta tesis Pol.1,4,5,6. Dentro de este grupo definimos los alérgenos más prevalentes: nLol p1: Grupo 1 de Lolium perenne (ballico, ray grass pollen). nCyn d1: Grupo 1 del Cynodon dactylon (grama, Bermuda grass pollen). Profilinas: Son un grupo de proteínas raramente asociadas a síntomas clínicos, pero que pueden causar reacciones apreciables o incluso graves en una pequeña minoría de Objetivos Sara Martín Armentia 13  Valorar eficiencia del análisis molecular para el diagnóstico etiológico de esofagitis.  En el caso de encontrar alérgenos incriminados en estas enfermedades, y que exista una inmunoterapia específica comercializada, valorar tras dos año de aplicación de inmunoterapia dirigida la evolución clínica de estos pacientes. Utilidad práctica de los resultados Sara Martín Armentia 14 UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS QUE SE PRETENDE OBTENER Pensamos que la nueva tecnología del análisis molecular mediante microarrays podría ayudarnos a comprender los diferentes perfiles de reactividad a los distintos alérgenos de alimentos implicados en la esofagitis esosinofílica y en la celíaca. Podríamos diagnosticar su etiología de una manera menos agresiva para el paciente (pudiendo evitar provocaciones y biopsias) y más precisa que alérgenos son altamente específicos para la esofagitis eosinofílica y en la celíaca, cuales lo son para la alergia alimentaria o el asma, y que detecciones de anticuerpos son debidas a reactividades cruzadas con otros alimentos. Creemos también que sería muy importante completar el análisis molecular de todas las proteínas alergénicas posiblemente implicadas en la hipersensibilidad para una resticción dietética estricta, pero mucho más dirigida o si no es posible, un tratamiento hiposensibilizante específico y seguro. Este método, sencillo sensible y objetivo tendría importantes repercusiones sociales, terapeúticas (inmunoterapia específica dirigida) y en la industria y creemos sería factible una transferencia útil de resultados de la investigación al sector productivo que concluyera en nuevas patentes y en beneficios tangibles para nuestros pacientes para nuestras instituciones sanitarias. Todos los estudios de proteómica tienen en la actualidad la novedad suficiente para ser publicados en revistas de alto impacto. Aportamos en los anexos de esta tesis las publicaciones piloto que hemos realizado sobre este tema. Limitaciones de la investigación Sara Martín Armentia 15 LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN  Dificultad de encontrar pacientes con enfermedad celíaca en los que aún no se haya retirado el gluten. Al estar retirado el gluten, y a pesar de que la IgE específica al trigo, si la hubiera, persistiría en el suero, es posible que no fuera bien detectada en los microarrays.  Si se demostrara una sensibilización a un alérgeno vegetal con reactividad cruzada con pólenes, y se administrara inmunoterapia específica a pólenes y evitación de ese alimento, sería después difícil demostrar que la mejoría sea por la retirada de este o por la inmunoterapia. Pero tampoco será ético no eliminar de la dieta cuanto antes un posible trofoalérgeno patógeno.  En los controles no se incluyen niños, como en los otros grupos, ya que proceden de donantes de sangre, y en hemodonación sólo población adulta es requerida.  Los estudios anatomopatológicos todavía no están suficientemente desarrollados. Aunque hemos enseñado a los patólogos del Hospital imágenes de pólenes polinizando en mucosas de esófago de ratas, estas imágenes eran consideradas anteriomente como artefactuales, y descritas en el caso del tubo polínico como imágenes de sección tubular no vasculares. Nuestros patólogos han valorado las biopsias de los pacientes y han podido encontrar eosinófilos rodeando los tubos polínicos que penetran en la mucosa pero este tipo de estudio aún es difícil de interpretar. Si que se han podido obtener buenas imágenes en microscopio electrónico de pólenes en mucosa digestiva.  Ante un paciente con esofagitis, cuando es atendido por primera vez por un Limitaciones de la investigación Sara Martín Armentia 16 especialista en Gastroenterología, usualmente se inicia tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones y/o también con corticoides deglutidos. Esta medicación puede haber modificado estudios biópsicos posteriores, aunque en nuestros pacientes hemos retirado los corticoides deglutidos.  Puede ser difícil el tratar de explicar que para el tratamiento de una esofagitis vamos a utilizar una inmunoterapia que normalmente se utiliza en patología alérgica ambiental, como una inmunoterapia por pólenes. En algún paciente este tratamiento ha sido retirado por otros especialistas al considerarlo una confusión. Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 17 REVISIÓN DOCTRINAL. DIAGNÓSTICO DE ALERGIA PRUEBAS IN VIVO La alergia mediada por IgE incluye la mayoría de las respuestas de hipersensibilidad a agentes ambientales, alimentos y fármacos. Las pruebas en piel son un elemento muy importante en el diagnóstico de la alergia mediada por IgE. El diagnóstico de este tipo de alergia se basa en identificar el posible alérgeno mediante una cuidada anamnesis que debe especificar la clínica que del paciente y que sea compatible con alergia, demostrar que existe IgE específica al alérgeno por pruebas in vitro o in vivo. Una prueba de alergia positiva que no se acompañe de sintomatología alérgica no es suficiente para establecer un diagnóstico. Las pruebas in vivo (prick, provocaciones) son peligrosas en pacientes muy alérgicos, por lo que siempre deben ser realizados por especialistas Las pruebas en piel son las más rápidas, sensibles y coste efectivas que existen para detectar la enfermedad mediada por IgE. EL procedimiento dura menos de una hora y es cómodo para el paciente (16). El tamaño de una reacción positiva nos da alguna indicación del grado de sensibilidad del paciente a un alérgeno específico, sin embargo esto varía mucho entre pacientes. El hecho de poder ver la reacción (edema, eritema) ayuda al paciente a comprender el mecanismo por el que se produce la alergia. Además pueden hacerse extractos para un gran grupo de alérgenos por lo que es muy útil cuando queremos evaluar un alérgeno atípico. Los métodos de diagnóstico de alergia en piel más importantes son el prick (punción) y el método intradérmico, menos generalizado. Obtenido de: 1.www.img.webmd.com 2.www.allergyclinic.co.uk Mecanismo biológico: Las pruebas de micro-punción o Prick se fundamentan en la Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 18 detección de IgE específica en los mastocitos del paciente. Una reacción positiva implica que los mastocitos del organismo reaccionan a la exposición de un alérgeno. Cuando las IgE del paciente entran en contacto con el alérgeno se inicia la cascada inflamatoria (degranulación de mastocitos y génesis de novo de mediadores inflamatorios. La histamina es el mediador más significativo en la respuesta inflamatoria pero también hay otros (Prostaglandinas, tromboxanos, etc.) por eso el tamaño del habón no se correlaciona directamente con las concentraciones de histamina liberada. La reacción inmediata cuando la prueba es positiva es el habón, sin embargo existen reacciones retardadas como sensación de calor, prurito y eritema que pueden empezar 1 o 2 horas después y durar hasta 24-48 horas. Si se demuestra una reacción positiva tanto en las pruebas in vivo como in vitro se dice que esa persona esta sensibilizada a dicho alérgeno. Para diagnosticar alergia se requiere sintomatología en la historia clínica. No todos los pacientes sensibilizados desarrollan sintomatología alérgica. También hay diferencias en cuanto al tipo de alérgeno. Por ejemplo solo un 50% de los prick positivos a alimentos indican realmente alergia alimentaria. Sin embargo, la proporción de pacientes con prick positivo al polen que tienen reacción alérgica cuando inhalan este alérgeno es mucho más alta. Un prick positivo con síntomas durante la estación correspondiente es suficiente para establecer el diagnóstico. Indicaciones del prick: Diagnostica una gran variedad de patologías alérgicas cuyo mecanismo se produce por IgE (Ej: asma, rinitis, conjuntivitis, alergia a alimentos, a fármacos a venenos, animales, y a algunos materiales como el látex). Para elegir los alérgenos que vamos a probar en el paciente debemos tener en cuenta su historia clínica. Por ejemplo para un paciente con asma y rinitis sería apropiado elegir un panel de extractos para alérgenos de interior (ácaros) o de exterior (polen). Contraindicaciones de las pruebas en piel: Las pruebas en piel están contraindicadas cuando su realización suponga un riesgo para el paciente como puede ser una anafilaxia. Tampoco se deben realizar en personas que estén tomando medicamentos que puedan desvirtuarlas como pueden ser los antihistamínicos, corticoides y anti H2 como la ranitidina. Otras contraindicaciones incluyen a cardiópatas, embarazadas, y personas con enfermedades de la piel como el dermografismo, la mastocitosis cutánea y la urticaria aguda y crónica. Para estos pacientes la medida de IgE específica es mejor opción para el diagnóstico de alergia, como luego veremos. Otro problema de las pruebas en piel es la edad del paciente. Los lactantes pueden tener falsos negativos, sin embargo en escolares pueden obtenerse falsos postivos. La reactividad de la piel aumenta gradualmente y se estanca en la adolescencia y madurez Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 19 para volver a descender a partir de los 60 años (2,3). Los ancianos responden con menos intensidad a los controles de histamina y se ha encontrado una gran discordancia en los niños menores de 4 años entre los test en piel y la IgE específica en suero. Otro agente que puede influir en los resultados de las pruebas en piel es el extracto. Los extractos estandarizados y comerciales son preferibles. Los no estandarizados pueden incluir sustancias irritantes que pueden provocar falsos positivos. Obtenido de: http://www.theallergyclinic.co.ke/images2/patch.png PRUEBAS IN VITRO La mayoría de las pruebas diagnósticas de alergia son para descubrir si hay sensibilización alérgica o la presencia de IgE alérgeno específica. Los pacientes que experimentan síntomas tras la exposición a un alérgeno tienen IgE específica que reconoce ese alérgeno en particular, haciendo que estas pruebas sean herramientas esenciales en la patología alérgica. De todas formas, la demostración de una sensibilización no es suficiente para diagnosticar una alergia, dado que un individuo sensibilizado puede estar enteramente asintomático cuando se expone a dicho antígeno. Menos frecuente es el hecho de que un paciente que reacciona ante un alérgeno no tenga IgE específica detectable en los test de rutina (16-18). Los test diagnósticos en alergia deben ser interpretados en el contexto de de la historia específica del paciente y el diagnóstico no puede ser basado solamente en un test de laboratorio. Los exámenes de alergia en piel son preferibles a las pruebas in vitro para la mayoría de los alérgenos debido a que se obtienen más rápidamente, son más baratos y más sensibles (18, 19) Sin embargo las pruebas in vitro tienen amplias ventajas frente a las realizadas en la piel: no generan riesgo de reacción alérgica, no se afectan con la medicación que el paciente esté tomando (ej antihistamínicos) y no depende de las características de la piel, esto es muy útil en pediatría, sobre todo en lactantes menores de 12 meses en los que la sensibilización no se refleja claramente en la piel. Por el contrario los inmunoensayos se pueden hacer en bebés de hasta 6 semanas incluso con muestras de sangre capilar. Por otro lado tampoco le influyen las características de la piel como la dermatitis atópica y el dermografismo que son muy frecuentes en los niños. Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 20 Además en pediatría se ha descubierto que al menos para la alergia a comidas que el nivel de IgE específica medida por el sistema InmunoCAP© de Phadia que es el que usamos en este estudio, puede ser más predictivo que las pruebas en piel para diagnosticar la reactividad clínica con la ingestión de ciertos alimentos. La extensión de estos supuestos en adultos aún no ha sido confirmada (20). PRUEBAS IN VITRO MÁS COMUNES. Las pruebas in vitro más comúnmente usados son los inmunoensayos. La medida de IgE total también se usa mucho pero tiene poco valor diagnóstico. Inmunoensayos: Se basan en la reacción antígeno anticuerpo. En la patologia alérgica los antígenos relevantes son frecuentemente proteínas derivadas de otros organismos vivos (animales, vegetales, insectos…) Los anticuerpos de interés en patología son moléculas de IgE que reconocen varios epítopos en el alérgeno Tipos: ELISA (Enzyme-linked inmunosorbent assay) ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas. Cuando se añade el substrato correspondiente a la enzima esta genera una reacción colorimétrica. RAST (Radioallergosorbent test) radioalergoabsorbencia: implica anticuerpos que son unidos a moléculas radioactivas. Este método apenas se usa ya en la actualidad por lo que es incorrecto y un anacronismo cuando se aplica a los inmunoensayos en general (4). Obtenido de: www.abdcam/ELISA El antígeno se acopla a una matríz (en fase sólida por ejemplo se usa una bandejita de plástico, un disco u otro substrato) posteriormente se añade el suero del paciente, que contiene anticuerpos de varias clases (IgE, IgM, IgA…) que sirven como anticuerpos primarios (de captura) estos anticuerpos se unen al alérgeno si reconocen epítopos de la proteína alergénica por lo que se pueden unir diferentes tipos de anticuerpos. Los anticuerpos que no se unen son lavados y entonces cualquier IgE unida se diferencia de Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 21 los otros tipos de inmunoglobulina unida usando anticuerpos anti IgE (anticuerpos de detección) que están unidos a la enzima. Cuando se añade el sustrato de esa enzima se forma la reacción colorimética que pone de manifiesto los anticuerpos detectados. Los inmunoensayos son tanto cuantitativos como cualitativos. Las moléculas de IgE específica del suero del paciente se unen al antígeno en proporción directa a la concentración que existe en el suero. Permitiendo así que que la cantidad de IgE específica se pueda estimar con una referencia a una curva de control. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS. Los pacientes con niveles más altos de anticuerpo están más predispuestos a experimentar síntomas derivados de la exposición al alérgeno comparados con los pacientes con niveles más bajos aunque los resultados altamente positivos no predicen que la anafilaxia es más predecible que otras enfermedades IgE mediadas como puede ser la urticaria. Lo que es más, para la mayoría de los alérgenos no se han determinado unos niveles umbral de IgE por encima de los cuales los pacientes presenten clínica (21). Una excepción notable a esto es la utilidad de los resultados de Phadia InmunoCAP® para algunos alimentos, especialmente en los pacientes pediátricos. Esta medida de IgE específica ha sido determinada en niños con historia clínica compatible. No obstante en adultos todavía no está definido (22-24). PAPEL DE LOS INMUNOENSAYOS EN EL DIAGNÓSTICO DE ALERGIA:  Si el resultado es muy positivo, la historia sugiere una reacción pasada al alérgeno y el alérgeno está bien definido, entonces se puede establecer el diagnóstico de alergia sin más exámenes  Si el resultado es positivo débil, entonces se necesitará realizar más pruebas para realizar el diagnóstico.  Un resultado negativo en el contexto de una historia muy sugerente no excluye el diagnostico de alergia. Si no está contraindicado, deberán realizarse pruebas en piel.  Las pruebas in vitro se piden a veces para confirmar los pricks negativos en piel. Por ejemplo en un paciente que ha sufrido una reacción sistémica por picadura de avispa y tiene un prick negativo deberá hacerse niveles de IgE y también asegurarse de que el resultado en piel no era un falso negativo.  Los falsos positivos también pueden ocurrir en pacientes con niveles altamente elevados de IgE. Por ejemplo los pacientes con síndrome de hiperinmunoglobulinemia tipo E pueden tener altos valores de IgE total y pricks positivos a alérgenos para los cuales no tengan una historia clínica compatible. Diagnóstico de alergia Sara Martín Armentia 22 Esta situación es muy rara. NIVELES TOTALES DE IgE EN SUERO La medida de IgE total no debe ser confundida con la medida de IgE específica. Los pacientes con patología alérgica, como asma y rinitis, tienen habitualmente niveles muy elevados de IgE en comparación con el resto de la población sana. Aunque una tasa total de IgE elevada pueda indicar que el paciente es atópico, esta no proporciona información sobre su condición o a qué alérgenos es sensible el paciente. La utilidad de esta medida es limitada excepto para el diagnóstico y seguimiento de algunas enfermedades como las infecciones por parásitos, la aspergilosis broncopulmonar, el síndrome de hiperinmunoglobulinemia IgE, etc. No se ha demostrado que sea de utilidad en el seguimiento de las enfermedades que tratamos a continuación, la esofagitis eosinofílica y la enfermedad celíaca. Sin embargo sí que se ha demostrado que puede ser útil en el tratamiento del asma alérgico severo con terapia anti IgE (ej Omalizumab) OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGIA. Inmunoblotting: El inmunoblotting es una técnica no cuantitativa que se usa principalmente en investigación. Detecta anticuerpos contra múltiples proteínas dentro de un mismo agente alergénico. La mezcla de las proteínas se separa con arreglo al peso molecular en gel de electroforesis. Las proteínas una vez separadas son transferidas a una membrana de nitrocelulosa (existen kits comerciales que contienen las proteínas ya preparadas). La membrana se incuba junto al suero del paciente y después se lava para eliminar los elementos que no se han unido. Después se une a anticuerpos específicos anti IgE humana que han sido unidos en el papel de nitrocelulosa. Los resultados son comparados con un suero de referencia. Test de activación de basófilos: Los basófilos y los mastocitos expresan un receptor de IgE muy potente en su superficie celular que cuando la detecta hace que se activen. Estas pruebas consisten en aislar los basófilos circulantes en la sangre del paciente y luego ser incubados con el alérgeno. No se usa mucho este test debido a que estas células se activan también con una gran variedad de estímulos por lo que son muy difíciles de manipular y transportar. Diagnóstico molecular en alergia (component resolved diagnosis): utiliza alérgenos recombinantes y nativos para encontrar el epitópo antigénico preciso al que reaccionan los pacientes que son estudiados. Es la técnica que usamos en este estudio y que explicaremos a continuación. Diagnóstico molecular Sara Martín Armentia 29 INMUNOTERAPIA Y DIAGNÓSTICO MOLECULAR. Un campo en el que la contribución de la técnica de microarray ha sido fundamental es en el desarrollo de la inmunoterapia. Hasta la fecha, la composición de la inmunoterapia ha consistido en la utilización de extractos de alérgenos mezclados con componentes no alergénicos. Estas formulaciones son difíciles de estandarizar y no se adaptan al perfil individual de sensibilización de cada paciente. La inmunoterapia en la actualidad puede contener alérgenos a los que el paciente no es sensible, o pueden contener dosis insuficiente de los alérgenos que son relevantes para el paciente. Más importante aún, la formulación utilizada puede carecer de precisión en esos componentes a los que el paciente está más sensibilizado. Por último, la inmunoterapia con extractos completos posee un potencial alergénico además de inmunogénico lo que entraña un riesgo de reacciones de hipersensibilidad. Varios estudios han demostrado que la inmunoterapia dirigida a los alérgenos recombinantes es a la vez eficaz y segura [38,39], y además, permite el uso especial de formas hipoalergénicas con gran potencial inmunogénico. Como consecuencia, en un futuro próximo la calidad, seguridad y eficacia de la inmunoterapia se verá reforzada [40-45]. Adicionalmente, tales procedimientos permitirán explorar el mecanismo de la inmunoterapia. Para este efecto, es necesario demostrar que tales formulaciones poseen la misma potencia que los alérgenos naturales completos, y que el panel de alérgenos recombinantes abarca a todos los epítopos reconocidos por los linfocitos B y T. En el caso de las gramíneas, se ha demostrado que un panel de 5 recombinantes (Phl p 1, Phl p 2, Phl p 5a, Phl p 5b) [41], y el Panel plus Phl p 6 [42], reduce significativamente los síntomas e induce intensa respuesta específica mediada por IgG frente a estos alérgenos [42]. Con los alérgenos de abedul se comporta de una forma similar. Aunque los ácaros del polvo producen un número mucho mayor de recombinantes, también se ha demostrado que mediante la combinación de un panel de recombinantes se puede inhibir completamente la unión de IgE a el alérgeno [43]. De este modo, se muestra que alérgenos recombinantes pueden sustituir a extractos naturales, y que varios recombinantes son suficientes para establecer el diagnóstico. En pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo, la técnica nos permite determinar si están sensibilizados al grupo de alérgenos 1 o al grupo 2, o si por el contrario los sujetos están sensibilizados a tropomiosina que puede ser una contraindicación para la inmunoterapia con extractos de ácaros del polvo que contengan alérgenos del grupo 1 y 2. Incluso se ha demostrado que los híbridos recombinantes a partir de procedencias alergénicas no relacionadas poseen gran capacidad inmunogénica [44]. OTRAS APLICACIONES DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN ALERGOLOGÍA Se ha publicado recientemente una aplicación innovadora de la técnica de microarrays Diagnóstico molecular Sara Martín Armentia 30 en el diagnóstico alergológico. El procedimiento se basa en pruebas de activación de basófilos, consistente en el análisis de la expresión de la activación de basófilos de marcadores como el CD63, después de su estimulación con diferentes alérgenos [45]. Los autores eliminan IgE de basófilos humanos maduros y de una línea celular basófila, seguido por la resensibilización de las células con suero de pacientes con alergia a las gramíneas. Esto es seguido por la determinación de la expresión de CD63 después de la incubación. Los autores encontraron además, que la línea celular respondía de la misma manera que los basófilos adultos en la sangre periférica. Estos resultados necesitan ser reproducidos y confirmados por otros investigadores, aunque ya muestran el potencial de desarrollo de la tecnología de microarrays. Esta técnica, en la que la presencia de IgE específica no implica necesariamente que es capaz de unirse a los receptores de IgE de los basófilos y mastocitos y por lo tanto desencadenar síntomas, sólo indica la existencia de sensibilización. La técnica cuantifica la activación de basófilos en respuesta a un determinado alérgeno a través de la unión a la IgE específica presente en el suero del paciente estudiado y no sólo la presencia de la IgE en el suero. APLICACIONES FUTURAS Una posible aplicación en el futuro será la identificación de nuevos pacientes previamente clasificados como individuos no alérgicos, ya que algunos alérgenos recombinantes no están presentes en los extractos alergénicos utilizados hasta la fecha. En cuanto a la alergia a los alimentos, el potencial es especialmente importante, ya que los paneles se podrían desarrollar para que incluyan por lo menos las proteínas a las que estamos expuestos habitualmente con una dieta determinada, o para los pacientes de un determinado entorno geográfico que están más expuestos. Esto se está haciendo, por ejemplo, con dietas en el Reino Unido [39]. Por último, la técnica puede servir para establecer valores predictivos de la gravedad de los síntomas, como ya se está haciendo para LTPs y anafilaxis, o para determinar la probabilidad de sensibilización a los alimentos en los niños que últimamente se está incrementando. Otra posibilidad es la definición de la adecuada composición de la inmunoterapia de la inmunoterapia a aplicar. La técnica requiere la validación y la realización de de nuevos estudios con grandes cohortes de población y la correlación de los resultados con los síntomas clínicos. Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 31 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA INTRODUCCIÓN. La esofagitis eosinofília (EoE) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por infiltrado de eosinófilos en la mucosa esofágica y que cursa con síntomas que limitan la calidad de vida del paciente y que van desde la disfagia hasta episodios de impactación esofágica. Se trata de un trastorno de reciente descripción y su diagnóstico se basa en la clínica y en la endoscopia con biopsia esofágica junto con la exclusión de otros procesos que pueden causar eosinofilia como por ejemplo en reflujo gastroesofágico (ERGE), como posteriormente describiremos (46-53). Su primera aparición en la literatura data en el año 1977 (54) en el que se describe a un varón de 51 años con clínica de disfagia, dolor torácico, antecedentes de asma bronquial y alergias ambientales en el que se realizó una biopsia que revelaba infiltrado eosinofílico. Esta patología se consideró en un incicio como una entidad asociada con la gastroenteritis eosinofílica y se la incluyó en esa clasificación. Posteriormente comenzaron a aparecer series de pacientes pediátricos diagnosticados como enfermedad por reflujo gastroesofágico que no mejoraban con el tratamiento habitual ni tampoco con el paso de los años como suele ocurrir en esta patología (55,56). Estos niños que cursaban con clínica de disfagia habitual a sólidos y líquidos, impactaciones de alimento en esófago, pérdida de peso y que con frecuencia eran alérgicos a diferentes alimentos; reaparecióan años después en las consultas de adultos con el mismo problema. Inicialmente eran diagnosticados en enfermedad eosinofílica intestinal pero posteriormente no se visualizaban los eosinófilos en tramos del tracto GI diferentes al esófago (12-13). Fue en 1993 cuando Atwood et al consideraron la esofagitis eosinofílica primaria y la excluyeron de la gastroenteritis eosinofílica (59). Describieron una serie de pacientes jóvenes diagnosticados inicialmente como ERGE pero que presentaban mayor número de eosinófilos en la biopsia esofágica, sin presentar otro tipo de infiltrado inflamatorio y que no se encontraba en otros tramos del tracto GI. A partir de ese momento se habla de la esofagitis eosinofílica como una enfermedad emergente y existen multitud de artículos, revisiones, y series de casos en la literatura médica que van aumentando a medida que lo hace el número de pacientes diagnosticados de esta patología. FISIOPATOLOGÍA La inflamación eosinofílica del tracto gastrointestinal ocurre de forma primaria en la enfermedad eosinofílica del tracto gastrointestinal (EGID) y de forma secundaria en otras patologías. La clasificación de la EGID se realiza de acuerdo a los lugares donde sucede esta inflamación eosinofílica. La más característica es la esofagitis eosinofílica y la gastroenteritis eosinofílica que afectan a todas las edades y cursan con infiltrado inflamatorio eosinofílico. Otras enfermedades pediátricas como la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, la proctitis eosinofílica cursan con infiltrado inflamatorio con densa eosinofilia (46). Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 32 Clasificación de la enfermedad eosinofílica gastrointestinal primaria y secundaria PRIMARIA SECUNDARIA Esofagitis eosinofílica. Alérgica Idiopática Gastroenteritis Mucosa Muscular Serosa Colitis Inducida por proteínas de los alimentos Proctitis eosinofílica Esofagitis Patología esofágica aislada Enfermedad por reflujo gastroesofágico Patología extraesofágica Gastroenteritis eosinofílica Síndrome hipereosinofílico Enfermedad autoinmune: Vasculitis enfermedad del tejido conectivo (Esclerodermia). Medicamentos, transplante, leiomiomatosis… Gastroenteritis Infecciosa (en especial parásitos) Síndrome hipereosinofílico. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad celíaca. Enfermedad autoinmune, medicación.. Poliposis intestinal Colitis Infecciones por parásitos Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades autoinmunes, medicación y transplante. Poliposis juvenil, adenomas… Obtenido de: Sleisenger and Fordtran’s: gastrointestinal and liver disease ninth edition Saunders Elsevier.2010 27: 426 Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 33 La causa de estas enfermedades todavía no es bien conocida pero tienen una gran asociación con la alergia y responden al tratamiento nutricional. El esfuerzo de gastroenterólogos, alergólogos e inmunólogos ha hecho grandes avances en entender su fisiopatología en los últimos años. En esta tabla se incluyen muchas enfermedades que cursan con inflamación del tracto gastrointestinal que deben entrar dentro del diagnóstico diferencial de la esofagtis eosinofílica primaria. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD EOSINOFÍLICA INTESTINAL. El eosinófilo es un granulocito bilobulado y nucleado cuya forma madura se diferencia de su progenitor medular por conterner granulos catiónicos birrefringentes con alta afinidad por la tinción de eosina. Los mediadores de la cascada inflamatoria (citoquinas, IL-3, IL 5, y el factor estimulador de colonias GM-CSF) participan muy significativamente en el desarrollo y madurez del eosinófilo así como en su quimiotaxis al tracto GI que es el principal órgano no hematopoyético al que se dirigen estas células (47). Es corriente encontrar eosinófilos en la lámina propia del tracto GI pero su número aumenta cuando existe patología eosinofílica. La fisiopatología se puede explicar de la siguiente manera: La exposición a un antígeno (por ejemplo un alérgeno) estimula la síntesis, adhesión y diapédesis del eosinófilo hasta el lugar de la exposición. El reclutamiento de eosinófilos en los segmentos del tracto GI es regulado por diferentes vías que envuelven una serie de receptores celulares llamados integrinas. La función de los eosinófilos como células presentadoras de antígeno pueden también afectar al proceso inflamatorio a través de proteínas granulares específicas derivadas del eosinófilo EDGPs (ej. Proteína catiónica del esosinófilo). Estas proteínas son citotóxicas para el epitelio intestinal y tienen propiedad antiviral y anti-ribonucleasa y activan la la degranulación de mastocitos, liberación de más citoquinas y activan el factor de necrosis tumoral TNF-α. Numerosos científicos han investigado los mecanismos por los que los eosinófilos median la respuesta gastrointestinal. La ruta de la exposición del alérgeno determina la localización de esta respuesta eosinofílica, por ejemplo, un alérgeno oral o intragástrico no inicia la esofagitis eosinofílica por si mismo, pero se ha demostrado que la exposición repetida de aeroalergenos en ratones induce esofagitis eosinofílica junto a asma polínica. Es interesante remarcar como el mismo aeroalérgeno no produce inflamación eosinofílica en el estómago o en intestino delgado de los ratones. La exposición crónica a estos alérgenos puede causar la remodelación del epitelio causando hiperplasia de la zona basal, fibrosis, angiogénesis y hipertrofia/hiperplasia del músculo liso, y esto ocurre tanto en el esófago como en el epitelio bronquial (48). En humanos sin embargo la sensibilización ocurre en el tracto respiratorio con la consecuente exposición de alérgenos en vía oral que al deglutirlos inician la respuesta inmunitaria y posterior infiltrado eosinófilo. Estudios experimentales han sugerido que el mecanismo de unión entre la mucosa del epitelio bronquial y del esófago es por vía de los linfocitos Th2 que producen una serie de citoquinas de las cuales la IL-5 es la más específica para eosinófilos ya que estimla su crecimiento activación y diferenciación (49). Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 34 Obtenido de: Sleisenger and Fordtran’s: gastrointestinal and liver disease ninth edition Saunders Elsevier.2010 27: 426 En el esófago la infiltración por eosinófilos se localiza en el epitelio a diferencia del resto del tracto GI donde se localiza en la lámina propia. Este epitelio escamoso normalmente esta desprovisto de eosinófilos. Cuando hemos descartado que el infiltrado eosinófilo se deba a otras causas como infecciones por parásitos, enfermedades autoinmunes, síndrome hipereosinofílico, o enfermedades del esófago como son el reflujo gastroesofágico podremos hablar de esofagitis eosinofílica primaria. EPIDEMIOLOGÍA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA La esofagitis eosinofílica es una enfermedad global con un gran número de casos diagnosticados en Norteamérica y Sudamérica, también en el oeste y este de Europa y en Australia. Se han encontrado pocos casos en Asia y y aún no se ha publicado ningún caso en la India ni en África subsahariana (49) Esta patología, que raramente se diagnosticaba antes de la primera mitad de los 90, constituye hoy una enfermedad muy importante del esófago, particularmente en niños pero aumentando progresivamente en adultos. El aumento de casos ha ido paralelo al del diagnóstico de asma y alergia. Es debatido si este aumento es debido a un verdadero aumento de la enfermedad o si es por que está mejorando el diagnóstico de esta patología. Aunque mucha culpa de este infradiagnóstico lo tenga el hecho de que en el pasado no se biopsiase la mucosa del esófago aparentemente sana en las gastroscopias en adultos algunos estudios demuestran que la incidencia de EE está realmente aumentando en 1 por cada 10,000 casos al año con una prevalencia ya de 1 por cada 1000 (49,50). De forma similar, en pediatría donde la rutina de biopsiar mucosa esofágica sana macroscópicamente ya estaba establecida se ha documentado un pico de incidencia en niños en edad escolar. Es claro que este grupo de edad junto a otro en la juventud claramente padece más esofagitis eosinofílica. El hecho de que esta enfermedad sea a veces infradiagnosticada puede deberse al tiempo que permanece latente hasta el diagnóstico que pueden ser episodios de pocos días en pacientes que se presenten con episodios súbitos de impactación a muchos años en pacientes que tengan síntomas similares al reflujo. Como en las enfermedades alérgicas, pueden encontrarse varios casos de esofagitis en la familia y aunque se ha propuesto un patrón de herencia autosómico dominante, los avances en diagnóstico Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 35 molecular han ayudado mucho tanto en la comprensión de los mecanismos que influyen en su fisiopatología como en la identificación de los genes cuyos poslimorfismos de un solo nucleótido (SNP) son los causantes de la enfermedad. Innegablemente la herencia de la EoE es una herencia poligénica compleja de la que estamos en el primer escalón de su conocimiento(6). Los datos de alergia y atopia están presentes en la historia clínica de hasta un 80% de los pacientes que padecen EoE, generalmente alergia alimentaria en los niños. Se ha descrito además que hasta un 60% padecen también enfermedad respiratoria crónica. Existen series de casos publicados que demuestran que los aeroalérgenos son causantes también de EoE con exacerbaciones y pruebas con biopsia positiva en los meses cálidos y que remiten en invierno (53,54). Hallazgo en biopsia de mucosa de esófago proximal: Polen de Parietaria judaica penetrando con el tubo polínico en epitelio esofágico (imagen cedida por la profesora Delia Fernández, Universidad de León) Resulta intrigante el porqué del aumento en la incidencia de la EOE (54-72). Este tipo de cambios responde más a un cambio en el ambiente que a una causa genética. Se ha propuesto un gran número de factores de riesgo incluyendo también la disminución en la prevalencia de infección por Helycobacter pylori, el uso de inhibidores de la bomba de protones sobre todo cuando se usan muy tempranamente en la vida, al igual que los antibióticos. Además se ha visto que la esofagitis eosinofílica es más común en climas fríos y áridos y también en áreas rurales. Se ha asociado también a enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo. La hipótesis de la higiene, las alteraciones en la microbiota del esófago sumado a los cambios en las fuentes de alimentos, fertilizantes antibióticos et. Y también al uso de materiales sintéticos para envolver las comidas han sido porpuestos como causas de este aumento de incidencia. Sin embargo aún no se sabe si uno o todos estos factores, o si un factor no identificado todavía influye en el aumento del riesgo de la esofagitis eosinofílica (72-81). En relación a este factor no identificado se han estudiado muchas hipótesis sobre factores que pueden precipitarla, una de las cuales es el uso generalizado de inhibidores de la bomba de protones (82) Se cree que algunos péptidos que en condiciones normales se degradarían con el ph del estómago podrían ser los causantes de esofagitis. También se cree que los inhibodores de la bomba de protones (IBP) podrían aumentar la permeabilidad de la barrera gastrointestinal lo que podría facilitar la entrada de alérgenos. Se ha estudiado la posible relación entre la inmunoterapia oral para la alergia alimentos con la esofagitis eosinofílica Se ha publicado un metaanálisis (83) que concluye que hasta un 2,7% de los pacientes con alergia alimentaria IgE mediada podrían desarrollar esofagitis aunque muchos de estos estudios que se evalúan en este Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 36 metanalisis no valoran si la esofagitis eosinofílica era previa a la terapia. CLÍNICA DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Aunque la fisiopatología de la EoE todavía no está muy bien definida sabemos que es de carácter crónico debido a la larga duración de los síntomas antes del diagnóstico y la existencia de periodos libres de síntomas con posterior exacerbación. Existen multiples series de casos publicadas que nos dan la guía de los síntomas que se presentan en esta enfermedad. Así mismo, podemos objetivar claras diferencias en la sintomatología de adultos y la de niños (60,61). Estas diferencias posiblemente están en estrecha relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y por tanto la exposición a un posible alérgeno. La impactación esofágica es el síntoma que con más frecuencia lleva al diagnóstico en adultos (hasta el 80%) (62). En niños es menos frecuente (hasta un 20%) (18). Incluso hay descritos síndromes de Boerhaave (disección esofágica) en esta enfermedad (63). La clínica de disfagia crónica con intensidad variable e incluso fenómenos on-off, impactación del alimento esofágico, implica la contracción del músculo liso esofágico, lo que guarda muchas similitudes con el asma bronquial como lo han demostrado estudios en animales (65,66). Se sabe también que la infiltración esofágica por eosinófilos se asocia a pérdida de peso y dismotilidad gástrica como se ha evidenciado en modelos animales y posteriormente en estudios en humanos (67). Síntomas asociados con la esofagitis eosinofílica Adultos Niños Disfagia Impactación de alimento Vómitos, emesis Dolor torácico Disfagia Impactación de alimento Vómitos, emesis, regurgitación Dolor torácico Náuseas Pirosis Hipersalivación Comportamiento alimentario aversivo, hipocrecimiento Dolor abdominal epigástrico Síntomas respiratorios: tos, estridor, sinusitis, obstrucción, Neumonía Modificado de Fox et al (60). Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 37 El grado en el que estas presentaciones impliquen daño estructural o problemas de motilidad no está claro y parece variar entre los pacientes. Se han realizado numerosos estudios de manometría que registran dismotilidad en los pacientes con EoE que puede ser la causa de su disfagia. Así mismo el infiltrado inflamatorio es también causa de fibrosis lo que provoca los cambios estructurales en el esófago (68-70). DIAGNÓSTICO DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. Los siguientes criterios se requieren para el diagnóstico de la esofagitis eosinifílica: 1. Inflamación eosinofílica localizada en el esófago con al menos 15 eosinófilos por campo (high power field) vistos en la biopsia esofágica. 2. Exclusión de otras causas reconocidas de eosinofília esofágica incluyendo la eosinofilia que responde a inhibidores de la bomba de protones como se define actualmente. La evaluación de los pacientes con sospecha de enfermedad eosinofílica intestinal incluye un diagnóstico diferencial para establecer posibles complicaciones secundarias asociadas al diagnóstico final. En la esofagitis eosinofílica en concreto. Anamnesis: La historia personal y familiar debe incluir información sobre intolerancia a alimentos y agentes medioambientales que se manifiesten con síntomas gastrointestinales, respiratorios (asma) o en la piel (eczema). Muy frecuentemente se incluye el dato de dermatitis atópica en la historia. La mayoría de los pacientes de esofagitis eosinofílica tienen un estado nutricional normal, pero en algunas ocasiones, sobretodo en niños puede presentarse con malnutrición o fallo de medro. Exámenes de laboratorio: La eosinofilia periférica en el contexto de síntomas gastrointestinales es una pista muy útil para el diagnóstico de enfermedad eosinofílica gastrointestinal aunque la ausencia de esta no excluye este diagnóstico. Es importante resaltar que los eosinófilos circulantes representan un balance entre la producción de eosinófilos en médula ósea y de la infiltración en tejidos. Además las fluctuaciones frecuentemente observadas en las concentraciones de eosinófilos periféricas pueden ser causadas por el ritmo circadiano. Para excluir otras causas importantes de eosinofilia los análisis deben incluir un análisis de heces o un aspirado duodenal para encontrar huevos de parásitos. En los pacientes que tengan ascitis la paracentesis también puede darnos una pista si en el líquido peritoneal se encontrasen eosinófilos. Con suerte los avances en el conocimiento de esta enfermedad pronto permitirán un test simple, fiable y relativamente no invasivo que envuelva los marcadores de inflamación eosinofílica activa (Ej. ECP fecal) para monitorizar el curso de la efermedad y la respuesta al tratamiento (71). Endoscopia Existe un gran número de cambios estreucturales y esofágicos asociados a la esofagitis eosinofílica. Los anillos esofágicos permanentes son el hallazgo prototípico pero los anillos también pueden ser transitorios. Estas estructuras se desarrollas debido a los cambios inflamatorios crónicos y a la fibrosis. En algunos casos, la luz esofágica está difusamente estrechada, lo que se denomina esófago de pequeño calibre. Esto puede ser difícil de apreciar durante la endoscopia, pero se detecta muy bien con un esofagograma de bario. Los surcos lineales y las placas blanquecinas y exudados también se ven conmucha frecuencia. Un hallazgo menos fecuente es una disminución del flujo vascular debido a la congestión de la mucosa (edema). Estos hallazgos pueden aparecer Esofagitis eosinofílica Sara Martín Armentia 38 juntos o por separado y también pueden no encontrarse hasta en un 10% de los casos por lo que la biopsia es de extrema importancia. Las diferencias en la presentación endoscópica por edad (Los niños tienen con más frecuencia placas y edemas y los adultos anillos) ha llevado a que algunos de estos cambios son atribuidos a la inflamación y otros a la fibrosis. Se ha desarrollado un nuevo sistema de clasificación para describir los hallazgos endoscópicos en la endoscopia así como su severidad. Se llama el score de la esofagitis endoscópica de referencia EFERS que es un acrónimo de los hallazgos más importantes de la endoscopia (Exudates, rings, edema, furrows, strictires) (32) Hallazgos endoscópicos en esofagitis eosinofílica A. anillos esofágicos fijos (antes llamado traquealización) B. Anillos esofágicos transitorios C. Surcos lineales. D. Exudados blanquecinos y placas E. Estrechamiento esofágico con edema de la mucosa y escasa vascularización. F. Constricción focal en esófago distal G. Mucosa en “papel de crepé” H, I Combinación de múltiples hallazgos, incluyendo anillos, surcos profundos, placas etc… Obtenido de: Advances in clinical management of Eosinophilic Esophagitis Dellon E. S. Liacouras C.A. Gastroenterology 2014. 1-17 Histología y biospsia. Los cambios histológicos en la esofagitis eosnofílica en adultos y niños son iguales. Existe un infiltrado esoniofílico del epitelio esofágico que puede ser detectado con tinción hematoxilina eosina. Al menos 15 eosinófilos por campo de alta definición han La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 45 y otros componentes solubles, encontrando que la masa resultante, elástica y cohesiva, era la parte dañina para los celíacos (aunque también es la que confiere la propiedad de formar masa, tan apreciada para la fabricación de pan y multitud de productos alimenticios). Dicke y Anderson comprobaron, cada uno por su lado, que separando el almidón del cereal, la toxicidad residía en el gluten. De esta manera es como desde 1950, la base del tratamiento de la Enfermedad Celíaca se constituye en la dieta sin gluten y se va comprueba que cuanto más joven es el paciente, más asombrosa es la mejoría sobre todo si la dieta sin gluten es muy estricta. Si bien hay que señalar que mantener una dieta sin gluten no es fácil puesto que el trigo es un componente esencial en la alimentación humana. Veinte años después se determina concretamente a la alfa-gliadina como el principal componente nocivo del gluten en trabajos de Dicke, Hekkens, Van der Kamer, Kendal y otros (105-107). DEFINICIÓN La Enfermedad Celíaca es una intolerancia alimentaria de por vida debida a una respuesta inmune doble innata y adaptativa, inadecuadas frente al gluten, que da lugar a una reacción de hipersensibilidad tipo IV de Gell y Coombs, mediada por linfocitos T CD 4 + específicos (que expresan marcador de diferenciación celular CD4, que infiltran la lámina propia mucosa del intestino de individuos genéticamente susceptibles, al igual que ocurre con las enfermedades alérgicas (108). El desencadenante fundamental de la reacción se localiza en el gluten de los granos de cereales pertenecientes a la tribu Triticaceae (trigo: Triticum aestivum; cebada: Hordeum vulgare; y centeno: Secale cereale) y posiblemente también la avena, ésta última perteneciente a la tribu Aveneae . Ambas tribus pertencen a la familia Graminae y subfamilia Pooideae (Fig 16). La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 46 Taxonomía de los cereales . Kagnoff MF. Gastroenterology 2005; 128 (4 suppl 1): 10-18 El triticale es un cereal nuevo, hecho por el hombre, producto del cruzamiento entre el trigo (género Triticum) y el centeno (género Secale). Su nombre está formado por la mezcla de los nombres de sus géneros de procedencia. El gluten es la fracción proteica soluble en alcohol del endospermo del grano de cereal, prolaminas, junto a las gluteninas (109). En la composición de estas semillas intervienen diferentes clases de proteínas (110) que se detallan para el caso del trigo de la siguiente forma (ver también Tabla 1):  Las solubles en agua o albúminas.  Las solubles en sal o globulinas.  Las solubles en alcohol o prolaminas.  Y por último, las insolubles gluteninas (sólo solubilizables empleando ácidos, bases, detergentes, urea,...etc). CEREAL PROLAMINA %PROTEÍNA %PROLAMINA TRIGO GLIADINA 10-15 4,7-7,5 CENTENO SECALINA 9-14 3-7 CEBADA HORDEINA 10-14 3,5-7 AVENA AVENINA 8-14 0,8-2,1 Tabla 1: Contenido de proteínas y prolaminas de los granos de cereal .Obtenido de: Calvo C. Tratamiento de la Enfermedad Celíaca. Pediatrika 2003; 23: 46-49 La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 47 Las prolaminas (gliadinas del trigo, hordeinas de la cebada y secalinas del centeno) y las gluteninas contienen fragmentos peptídicos, en especial el denominado fragmento alfa2 de la gliadina, que resultan dañinos para los enfermos celíacos. Las gliadinas del trigo se han clasificado según su movilidad electroforética en geles de poliacrilamida en alfagliadina, beta-gliadina y omega-gliadina (y de la misma forma se determinan las fracciones de secalinas y hordeinas). Las prolaminas tienen la peculiaridad de compartir una secuencia de aminoácidos muy similar, constituida especialmente por una gran cantidad de aminoácidos hidrofóficos: glutamina y prolina (110). Forman polímeros por el establecimiento de puentes disulfuro intercaternarios que dificultan su extracción salvo con soluciones alcohólicas en alta concentración, como el etanol al 70%. Esta estructura tan compacta muestra gran estabilidad frente a altas temperaturas y sólo reacciones de intercambio con los grupos sulfidrilo y puentes disulfuro, afectarán a su estructura nativa. Las prolaminas constituyen la fuente de nitrógeno en el endospermo del grano, para la posterior síntesis proteica durante la germinación. Pero este alto contenido en glutamina y prolina va a determinar la inmunogenicidad, así como su distribución en la estructura primaria de la proteína, que determinará la conformación molecular. Serán el punto de anclaje de la molécula de HLA-DQ. Por otra parte, serán también el lugar de actuación de una enzima llamada transglutaminasa tisular (TG). Los pacientes celíacos tienen en su sangre elevados niveles de autoanticuerpos antiendomisio (AEA) y especialmente antitransglutaminasa (AtTG) (111). En el individuo celíaco se ha perdido la tolerancia inmunológica a un alimento esencial de la dieta que será la fuente de sus problemas. Fisiológicamente existe una tolerancia o falta de respuesta inmunológica a los alimentos en el intestino humano tanto por vía oral como cuando se administran por vía sistémica (112). Gracias a ello podemos alimentarnos sin reaccionar contra los alimentos. Pero los pacientes con la condición celíaca tienen la particularidad de que su sistema inmune pierde la tolerancia al gluten de la dieta desencadenando una respuesta inmunológica frente al mismo. Actualmente siguen siendo desconocidos los mecanismos que subyacen en la tolerancia oral y que consiguen evitar la reactividad frente al estímulo persistente que significa el contacto con los alimentos, así como cuando penetran en el organismo. Sí conocemos que existe una reducción a esos niveles de linfocitos T cooperadores CD4+ (113-115). También sabemos que las células dendríticas, que son las células presentadoras de antígenos a los linfocitos T por excelencia, cuando lo hacen en ausencia de señales químicas coestimuladoras, se produce tolerancia (12 y 13) gracias a una diferenciación de los linfocitos hacia la forma de linfocitos T reguladores (CD4+ y CD25+) las cuales son consideradas las células de la homeostasis inmune tanto general como intestinal (116). Los linfocitos T reguladores llevan a cabo una paralización de la proliferación clonal de los linfocitos T (tanto CD4 + como CD8+) y una inhibición de la producción de interleuquina 2 (IL-2) y entre otras funciones cooperan con los linfocitos B en la síntesis La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 48 local de inmunoglobulina A –IgA– (117) Por otra parte, los propios enterocitos llegan a expresar moléculas HLA tipo II y pueden actuar como células presentadoras de antígenos (CPA) a los linfocitos T en ausencia de señales químicas coestimuladoras, lo cual también contribuye a la tolerancia en el intestino sano (118-119). HISTOPATOLOGÍA El intestino, especialmente duodeno distal y yeyuno proximal, es el principal órgano diana de la sensibilidad al gluten. La lesión intestinal se caracteriza por cambios reversibles que llevan a la remodelación de la arquitectura mucosa sin pérdida de tejido. Estos cambios son reversibles puesto que desaparecen con la dieta sin gluten. La enteropatía que produce el gluten en el intestino del celíaco da lugar en última instancia a una atrofia de las vellosidades intestinales que es la lesión característica; pero el primer hallazgo significativo que produce el gluten es un incremento de los linfocitos intraepiteliales (120). En un individuo sano el compartimiento de linfocitos intraepiteliales (LIE) es abundante si tenemos en cuenta que se hallan en una relación numérica de 1 a 10 con respecto a las células epiteliales circundantes y se estiman en unos 300 metros cuadrados la superficie absortiva intestinal. Su función aún muy desconocida, está en relación con los mecanismos de tolerancia intestinal (121). En la Enfermedad Celíaca, los LIE aumentan en la mucosa del intestino delgado pero también aumentan en estómago e intestino grueso (122, 123). Pueden aparecer algunos neutrófilos, los cuales no forman parte de el conjunto de células normales del sistema linfoide asociado a las mucosas (124). En las primeras etapas de la enfermedad no hay cambios significativos en los enterocitos, pero según avanza el proceso se va produciendo una atenuación del borde en cepillo de los mismos y la aparece vacuolización citoplásmica supranuclear. Se incrementa el índice mitótico en las criptas intentando reparar el daño epitelial, gracias a factores de crecimiento liberados por las células mesenquimales y los linfocitos intraepiteliales (125). Las lesiones histológicas intestinales pueden estar parcheadas con zonas de mucosa sana entre las mismas. En estas lesiones se pueden reconocer varias fases interrelacionadas de progresivo incremento lesional, denominadas fases de Marsh, que fue quien las de escribió y clasificó (126): o Tipo 0 (mucosa normal: pre-infiltrativa), caracterizada por una mucosa de morfología normal (Fig 17), aunque la inmunidad humoral local está alterada. La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 49 Mucosa yeyunal normal a microscopio óptico o Tipo I (lesión infiltrativa), caracterizada por una arquitectura mucosa normal, pero hay infiltración de linfocitos intraepiteliales (LIE), más de 25 por cada 100 enterocitos. Se puede encontrar en enfermos diagnosticados que siguen dieta sin gluten pero que aún no han conseguido la remisión completa o bien están ingiriendo sin darse cuenta, pequeñas cantidades de gluten. Si se encuentra este tipo de lesión en familiares de un paciente indicaría una Enfermedad Celíaca en potencia. Esta fase aún no es diagnóstica de EC establecida. o Tipo II (lesión hiperplásica), en la que además de la infiltración de LIE existe alteración de la arquitectura mucosa mostrando alargamiento de las criptas de Lieberkühn y un aumento del número de células en mitosis, pero manteniendo la altura de las vellosidades intestinales. Esta fase es difícil de encontrarla en la clínica salvo en el caso de pacientes a los que se les biopsia por una Dermatitis Herpetiforme o estudios experimentales (127) o Tipo III (lesión atrófica o destructiva), en la que además de la infiltración de LIE e hiperplasia de las criptas, existe aplanamiento de las vellosidades intestinales. Es la lesión diagnóstica típica de Enfermedad Celíaca. Cuando el paciente ha comenzado a hacer dieta sin gluten puede verse esta fase lesional sin la infiltración de LIE, muy necesarios, por otra parte, para el diagnóstico. La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 50 Mucosa yeyunal típica celíaca con atrofia vellositaria e hipertrofia de las criptas, a microscopio óptico Según la severidad de la atrofia se divide esta fase en tres subfases:  Tipo III a: atrofia vellositaria parcial o leve.  Tipo III b: atrofia vellositaria subtotal o marcada.  Tipo III c: atrofia vellositaria total o fase de mucosa plana. o Tipo IV (hipoplásica), con depósitos de colágeno que dan lugar a una verdadera atrofia. Existe una mucosa plana con criptas normales y sin incremento de LIE. Es muy infrecuente encontrar esta fase en la actualidad. Se veían antes en niños pequeños caquecticos y hoy en día puede observarse en un pequeño grupo de pacientes que no responden al tratamiento: Enfermedad Celíaca Refractaria (128). Es tipo de EC que no responde a la dieta sin gluten tras al menos seis meses de seguimiento con la misma y que se piensa pueda ser debida a transgresiones dietéticas mínimas o inconscientes que conllevaría estímulos constantes de gliadina en la dieta. Lleva a una situación realmente grave con elevada mortalidad y complicaciones, con infecciones recurrentes. Ya hemos visto más arriba, en algunos casos, las lesiones intestinales de la Enfermedad Celíaca son parcheadas lo cual puede dificultar el diagnóstico endoscópico. El mejor diagnóstico endoscópico se conseguirá cuanto mayor sea el número de muestras que se tomen a distintos niveles. Tampoco conocemos cuál es la evolución natural de la enfermedad. Los pacientes pueden desarrollar cualquiera de los tipos citados. El grado de lesión intestinal no se relaciona con su intensidad o expresión clínica. Se pueden realizar morfometría cuantitativa valorando por ejemplo el cociente entre las longitudes de las vellosidades y las criptas: el cociente normal vellosidad/ cripta debe ser mayor de 2,5. Por debajo es significativo de atrofia vellositaria . Es fácilmente reconocible tanto por endoscopia como por estudio histológico. Excepcionalmente los cambios histológicos descritos pueden ser debidos a otras La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 51 enfermedades con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial como son el esprúe tropical, la giardiasis, la enteropatía autoinmune, el esprúe colágeno, estados de hipersensibilidad alimentaria, gastroenteritis infecciosa o una grave desnutrición . Entre las complicaciones a las que se puede asistir cuando el diagnóstico no se realiza precozmente o bien no se sigue con adherencia el tratamiento de la dieta sin gluten están: osteoporosis, EC refractaria, crisis celíaca, atrofia esplénica, linfomas no Hodkin, carcinomas digestivos de faringe, esófago y estómago o adenocardinomas de intestino delgado, recto, linfomas intestinales y sobrecrecimiento bacteriano (129-167). Enfermedades que deben considerarse diagnóstico diferencial de EC según la biopsia Obtenido de: Grupo de Trabajo de “Diagnóstico Precoz en la Enfermedad Celíaca” Ministerio de Sanidad y Consumo. Biopsia duodenal normal Enteritis linfocítica Atrofia vellositaria Insuficiencia pancreática. Intolerancia a disacáridos. Sobrecrecimiento bacteriano. Patología funcional. Colitis microscópica. Malabsorción de ácidos biliares. Anemia ferropénica por pérdidas. Infección por Helicobacter pylori. Lesión por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Parasitosis por Giardia lamblia. Enfermedad de Whipple. Enfermedad de Crohn. Enteropatía del SIDA. Sobrecrecimiento bacteriano. Enteritis eosinofílica. Linfoma intestinal. Hipo o agammaglobulinemia. Amiloidosis. Linfangiectasia intestinal. Enteritis por radiación. Hipertiroidismo. Gastroenteritis infecciosa. Esprúe tropical. Enteropatía autoinmune. Linfoma intestinal. Parasitosis por Giardia lamblia. Intolerancias o alergias alimentarias en niños (p.e. leche de vaca). Enfermedad de injerto contra huésped. Isquemia crónica del intestino delgado. Déficit de IgA, especialmente si se asocia a sobrecrecimiento bacteriano. CLASIFICACIÓN La forma de EC con presentación clásica grave con malabsorción intestinal, serología positiva y atrofia intestinal no es la forma de presentación más frecuente sino que se presenta en una pequeña parte de los pacientes que constituyen en realidad la punta de un iceberg. Por debajo de la línea de flotación subyacen el mayor volumen de casos de EC, muchas veces sin diagnosticar, por ser formas monosintomáticas o asintomáticas. La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 52 La forma más frecuente de presentación es paucisintomática o monosintomática, tanto en el niño como en el adulto. Se han propuesto otras formas de la enfermad asintomáticas que son:  EC silente: presenta lesiones histológicas, incluso de atrofia intestinal. Estos casos se descubre por la positividad de marcadores séricos.  EC latente: no presenta lesiones histológicas pero o las ha presentado con anterioridad (adultos diagnosticados de EC en la infancia, actualmente asintomáticos a pesar de seguir una dieta normal) o las presentará en un futuro, porque suelen tener positivos los marcadores séricos.  EC potencial: estado de riesgo potencial al desarrollo de EC ya que muestra las características genéticas propias de la EC : HLA-DQ2 y HLA-DQ8 (Human leukocyte antigens, ver adelante “Genética de la EC”).  Hipersensibilidad al gluten: Entidad descrita por primera vez en 1976 es una categoría de pacientes con respuesta sintomática al gluten pero sin evidencia serológica ni en biopsias de enfermedad celíaca. Carece de criterios diagnósticos específicos así que se diagnostica por exclusión de enfermedad celíaca. Hipersensnbilidad al gluten Se cree que esta entidad está en relación al síndrome de intestino irritable (SII) ya que un 25% de estos pacientes mejora con la dieta libre de gluten y porque sus síntomas se asemejan mucho más a esta patología que a la enfermedad celíaca en si (168, 199, 200). Se estima que puede adectar hasta el 5-10% de la población occidental y estos datos se sustentan en la popularidad que han adquirido los porductos libres de gluten que han aumentado hasta tres veces sus ventas desde 2006 a 2010 (197). La proporción de pacientes con hipersensibilidad al gluten no está demasiado establecida debido a que la mayoría de ellos inicia la dieta sin gluten por su cuenta pero se piensa que la prevalencia puede ser hasta 5 veces mayor que la de la enfermedad celíaca. En un estudio realizado en Reino Unido con pacientes autodiagnosticados de hipersensibilidad al gluten se descubrió que hasta un 62% de llos eran en realidad celíacos por lo que se cree que esta mayoría de pacientes con hipersensibilidad al gluten son en realidad celíacos no diagnosticados (198). Las biosias realizadas en pacientes de hipersensibilidad al gluten no muestran las características típicas de la enfermedad celíaca, sin embargo se acepta que puedan tener un número elevado de linfocitos intraepiteliales en el duodeno (>25 linf/100 EC) lo que se denomina enteritis linfocítica, entidad también presente en infecciones del intestino delgado como la del Helycobacter pylori. Sin embargo hay otros estudios que hablan del efecto placebo de la dieta sin gluten. Un ejemplo de ello son los adultos cuyos síntomas parecen ser causados por los hidratos de carbono de cadena corta que son difíciles de digerir. Como estos La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 53 azúcares están reducidos en la dieta sin gluten, la buena respuesta clínica se puede explicar por la reducción de oligosacáridos más que en la eliminación del gluten (169). Pero hay otros dos estudios que afirman que el gluten es el causante de los síntomas gastrointestinales en un buen número de pacientes. El primero se realizó en una cohorte de niños sin hallazgos serológicos ni histológicos de enfermedad celíaca o alergia IgE mediada en los que los síntomas gastrointestinales aparecían sometiendo a los niños a un estudio ciego (en el que el padre, pero no el niño sabía que había gluten en la comida) (170) En un estudio a doble ciego en adultos con síndrome de intestino irritable, aquellos con dieta con gluten presentaron más movimientos intestinales y una permeabilidad aumentada en el intestino delgado, siendo más común en individuos HLA DQ2-8 positivos (171). El diagnóstico de la hipersensibilidad al gluten debe ser abarcado con mucha cautela y no debe basarse en una mejoría transitoria de los síntomas con una dieta libre de gluten. Desafortunadamente ni los anticuerpos antigliadina ni otros biomarcadores pueden identificar con seguridad a los pacientes con hipersensibilidad al gluten (172) ¿Es hipersensibilidad al gluten o una forma menor de enfermedad celíaca? Para los niños con sintomatología atribuible a la ingesta de gluten es importante hacer los exámenes diagnósticos tanto para la enferemedad celíaca como para la alergia al gluten IgE mediada antes de eliminar el gluten definitivamente porque estos exámenes pueden dar falsos negativos si se desarrolla en niños que toman una dieta libre de gluten . Los trabajos que se están realizando acualmente van en dirección de proponer nuevos métodos diagnósticos así como un tratamiento alternativo a la dieta libre de gluten. ¿Debo de retirar el gluten de la dieta en los pacientes con hipersensibilidad al gluten? En la actualidad no hay evidencia sólida de que se deba quitar el gluten de la dieta en pacientes con hipersensibilidad como primera medida terapeútica. Se ha estudiado que una dieta libre de hidratos de carbono de cadena corta es mucho más eficaz que eliminar el gluten de la dieta en estos pacientes. Hay evidencia sufieciente que nos permite diferenciar tres grupos de pacientes dentro del grupo etiquetado como hipersensibles al gluten: Los pacientes “Celiac lite” (pacientes con serología y biopsia negativa, pero HLA positivo y enteritis linfocitaria (muchos de los cuales se detectan anticuerpos antiendomisio en el sobrenadante de la biopsia aunque no en el suero, estos sí se benefician de una dieta libre de gluten (201-203) los pacientes con hipersensibilidad al gluten (mediada enteramente por inmunidad innata) y los pacientes con hipersensibilidad a hidratos de carbono de cadena corta (también denominados FODMAPs, del inglés "Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 54 Monosaccharides And Polyols") (103-105). EPIDEMIOLOGÍA La Enfermedad Celíaca es más frecuente en su presentación en la infancia pero puede debutar a cualquier edad siendo más frecuente en la mujer en una relación 2:1 se constituye como la intolerancia alimentaria más frecuente en los países desarrollados del área europea (129) y sus áreas de influencia genética y dietética, como son el continente australiano y estados norteamericanos, situándose su prevalencia entre el 0,51% de la población (130-133). Aunque sólo están diagnosticados uno de cada ocho afectados (136), es la reacción adversa a alimentos más diagnosticada y con la positividad de una sola prueba serológica podemos calcular una prevalencia del 1% (137). La EC no es exclusiva de países desarrollados. En estudios recientes se estiman prevalencias similares en países en vías de desarrollo en los que los hábitos de alimentación están cambiando de una dieta tradicionalmente exenta de gluten hacia una dieta rica en derivados del trigo en forma de pastas, panes y bollería (138-141). Se encuentran frecuencias de EC comparables a las de los países desarrollados mediante cribaje serológico en población general (142). En estas sociedades, unido al cambio de su dieta en los adultos se presentan también cambios en los hábitos de la alimentación infantil por la misma influencia occidental glogalizadora, reduciendo los tiempos de lactancia materna protectora (150 y 151) e incluyendo en la dieta el gluten más tempranamente, en estas sociedades donde antes apenas se consumía. Estos cambios en las costumbres alimentarias en zonas donde el gluten no formaba parte de la dieta, aunque la prevalencia potencial de la enfermedad siempre estuviera presente (149), está dando lugar a un recrudecimiento sintomatológico. En el futuro es fácil suponer que asistiremos a un aumento de la prevalencia de la EC sintomática en estos países, los cuales no siempre contarán con los medios económicos para enfrentarse a ella. Por otra parte la dieta sin gluten es un remedio caro en especial para sociedades con dificultades para dar alimento a la totalidad de la población. La posibilidad de volver al pasado hacia otro tipo de cultivos y hábitos alimentarios se plantea como una tarea difícil teniendo en cuenta la fuerte influencia globalizadora de las sociedades occidentales. Es necesario plantear estrategias terapéuticas alternativas. Genética La Enfermedad Celíaca tiene las características de una enfermedad autoinmune, además de aparecer asociada clínicamente con algunas de ellas (Diabetes mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune, déficit selectivo de IgA, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, síndrome de Sjogren (ver Tabla 3). 1. Familiares de primer grado 5-15% (10-30% si son DQ2 + o DQ8 +). 2. Pacientes con enfermedades asociadas: La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 61 los individuos con déficit selectivo de IgA los exámenes han de hacerse con IgG. Aproximádamente un dos por ciento de los niños con enfermedad celíaca pueden padecer este tipo de inmunodeficiencia. No se considera coste efectivo realizar un cribado de inmunoglobulinas en todos los niños que son estudiados por enfermedad celíaca (177) Se hará solamente en los niños que tengan anticuerpos negativos y una alta sospecha de enfermedad celíaca. Para los niños asintomáticos con elevado riesgo de padecer enfermedad celíaca con elevaciones moderadas de los anticuerpos antitransglutaminasa (pero menos de 10 veces el límite de la normalidad) las nuevas guías recomiendan el cribado secuencial con anticuerpos antiendomisio. Si este examen es negativo es razonable obsevar al paciente y diferir la biopsia ya que se ha visto que las posibilidades de encontrar cambios histológicos característicos en esta situación es muy baja. Esto aún no está del todo demostrado y se contará también con la opinión del paciente y la familia. Aquellos que elijan no realizar biopsia han de ser seguidos de cerca y repetirse los exámenes serológicos si desarrollan síntomas de enfermedad celíaca. En el grupo de niños menores de dos años se recomienda analizar los anticuerpos antigliadina ya que se cree son más sensibles que los antitransglutaminasa y antiendomisio en este grupo de edad (178,179). Para los pacientes que cuando llegan a la consulta están ya siguiendo una dieta libre de gluten se deben hacer serologías para anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio. Si estos son elevados se debe hacer una biopsia intestinal para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca. Si no están elevados la enfermedad celíaca no esta excluida. En este caso se debe obtener el HLA del paciente para saber si es susceptible de enfermedad celíaca. Si el paciente es positivo para HLA DQ2 o DQ8 se debe reintroducior el gluten en aumentos moderadaos y haciendo anticuerpos antitransglutaminasa si aparece sintomatología o después de seis meses si el paciente está asintomático SI el HLA es negativo para DQ2-DQ8 la enfermedad celíaca se excluye del diagnóstico diferencial (176, 186). Biopsia intestinal: Todos los individuos con anticuerpos antitransglutaminasa positivos o anticuerpos antiendomisio deben tener hecha una biopsia intestinal para establecer el diagnóstico de enfermedad celíaca. La biopsia debe ser ralizada sin retirar el gluten de la dieta. Deben obtenerse múltiples biopsias desde el duodeno distal y el bulbo duodenal ya que la enfermedad puede tener una distribución parcheada (180) y han de ser interpretadas por un patólogo experto. La enfermedad puede tener una distribución parcheada. También se debe de hacer biopsia en pacientes con exámenes serológicos negativos si hay una fuerte sospecha de enferemedad (176). Existe una serie de casos que sugiere que la enfermedad celíaca puede ser diagnosticada con seguridad sin necesidad de biopsia en pacientes sintomáticos con muy altos resultados de anticuerpos antitranglutaminasa (ac antitransglutaminasa > 100 U/mL o por encima de 10 veces el límite de lo normal según cada laboratorio.) y siempre y La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 62 cuando esa sintomatología remita con la dieta exenta de gluten (181). No obstante si se sigue esta estrategia se ha de hacer una análisis de HLA DQ2 Y DQ8 para asegurar este diagnóstico (se excluirían los pacientes con HLA negativo.) aunque esta aportación es bastante modesta en el diagnóstico final (182). Todavía faltan muchos estudios para que esta estrategia de diagnóstico sea totalmente aceptada y en la actualidad se postula que la biopsia intestinal es requerida para la máxima reguridad diagnóstica, dado el daño que una dieta libre de gluten establecida de por vida pueda causar. Además es importante excluir otras agresiones de la mucosa intestinal diferentes a la enfermedad celíaca incluyendo por supuesto la esofagitis eosinofílica pero también la gastritis por H, Pylori y la enfermedad de Crohn (183,184) ¿QUIÉN DEBE TRATARSE? El tratamiento con una dieta libre de gluten se recomienda con objetivo tanto diagnóstico como terapéutico para todos los niños en cada uno de los siguientes grupos:  Niños sintomáticos con biopsia confirmatoria.  Niños con o sin síntomas pertenecientes a los grupos de riesgo con biopsia característica  Pacientes con dermatitis herpetiforme confirmada con biopsia cutánea (sin necesidad de biopsia intestinal) No se puede recomendar de ninguna manera comenzar una dieta libre de gluten antes de realizar una biopsia intestinal dado que la sintomatología de enfermedad celíaca es muy inespecífica y la biopsia en la mayoría de los casos es esencial para hacer un diagnóstico. Esto último sumado a las complicaciones de una dieta exenta de gluten de por vida (No es fácil de seguir, son alimentos muy costosos y puede tener consecuencias en la calidad de vida) supone que esta dieta no se debe pautar a no ser que haya evidencia fiable de enfermedad celíaca. Por otro lado los pacientes sintomáticos con enfermedad celíaca que no siguen una dieta estricta están en riesgo de efectos potencialmente malignos a largo plazo que aumentan morbilidad y mortalidad. Los pacientes con exámenes positivos (antitranglutaminasa o antiendomisio) pero resultados normales en la biopsia intestinal, se dice que tienen una enfermedad latente. A estos pacientes NO se les debe quitar el gluten de la dieta si no tienen síntomas. Sin embargo es importante saber que las lesiones son parcheadas por ello la importancia de obtener tantas biopsias. Además estos pacientes han de ser seguidos estrechamente para detectar de forma precoz fallo de medro y otros síntomas que puedan sugerir enfermedad celíaca y ha de repetirse la biopsia si estos síntomas aparecen. En los casos en los que el diagnóstico de enfermedad celíaca no esta claro se debe hacer un examende HLA DQ2 DQ8 ya que si el resultado es negativo excluye la probabilidad de padecer enfermedad celíaca (176). Los niños sintomáticos con serología positiva pero biopsia negativa son muy sospechosos de padecer enfermedad celíaca. En diversos estudios en los que se siguió a La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 63 niños en esta situación al final desarrollaron la enfermedad tal y como se demostró en biopsias sucesivas (187). Nuevos avances: TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD CELÍACA NO BASADO EN LA DIETA. La necesidad de un tratamiento más allá de la dieta sin gluten puede resultar poco relevante en nuestros días, en los que los productos libres de gluten están más disponibles en tiendas y restaurantes que nunca. Sin embargo la explosión de la oferta de productos sin gluten ha creado preocupaciones en los pacientes que necesitan adherirse a una dieta totalmente estricta para el tratamiento de su enfermedad. Por todo el mundo se están desarrollando estándares de cuanto gluten puede estar presente en un producto para que este pueda denominarse “libre de gluten”. Este estándar se mide en partes por millón de gluten den la comida que se calgula basándose en lo que se cree que es una ingesta de gluten segura en los pacientes con enfermedad celíaca (10-15 mg/ día) (188). Se cree que las personas que comen más comida procesada (aunque sea de alimentos libres de gluten) más porbabilidad tienen de consumir más cantidad de gluten inadvertida. Esto se convierte en un grave problema para la gente que por su trabajo tiene que comer fuera de casa y viajar por su trabajo. Debido a esto no debe sorprendernos que incluso en celíaco que más adherido está a su dieta se expone sin saberlo al gluten a pesar de sus grandes esfuerzos (188). A pesar de lo difícil que es llevar esta dieta (alimentos poco palatables, hasta tres veces más caros que sus análogos con gluten) los celíacos están muy satisfechos con el efecto que hace en su salud. En 2012 se publicó un estudio que tasaba la efectividad de varios tratamientos valorada por sus pacientes y refería que para los celíacos la dieta sin gluten era vista como mucho más efectiva para su enfermedad comparándola con la percepción de efectividad que tenían pacientes con otras enfermedades sobre su tratamiento (ej. Pacientes con insuficiencia renal con hemodiálisis, pacientes diabéticos con Insulina), y lo que es todavía más curioso, tasaban la carga que les supone el tratamiento de la dieta sin gluten de igual o superior manera a estos otros pacientes. Un porcentaje significativo de pacientes celíacos que siguen una dieta libre de gluten tienen síntomas persistentes y anticuerpos elevados a pesar de seguir una dieta estricta (190,191). Esto puede ser por ingesta de gluten continuada a menudo de alimentos que tienen trazas de gluten no reconocidas o en las llamadas “fuentes ocultas” de gluten (medicación, pasta de dientes…) Hay un elevado interés acerca de los factores que causan estos síntomas incluyendo almidones fermentados, hipersensibilidad a otras semillas usadas en los alimentos libres de gluten y el papel del sobrecrecimiento bacteriano. Estos pacientes buscan desesperadamente otra solución para su enfermedad y a pesar de que esta patología se conozca desde hace más de un siglo solo se han publicado otras alternativas a la dieta sin gluten desde hace relativamente poco tiempo (193). La enfermedad celiaca Sara Martín Armentia 64 Solo un número limitado de terapias experimentales han sido probadas en ensayos clínicos randomizados, algunos de estos son: Acetato de larazotide: reduce el paso paracelular del gluten a través de la Barrera epitelial hacia la lámina propia inhibiendo las uniones firmes (194). AN-PEP: Es una endopeptidasa que rompe el gluten produciendo fragmentos peptídicos poco o nada inmunogenicos (195). Inmunoterapia contra el gluten: El objetivo es desarrollar tolerancia contra el gluten. Necator americanus: Se ha investigado si la infección por este nematodo puede cambiar la respuesta linfocitaria (196). ALV003 última opción terapéutica publicada, se trata de una mezcla de dos proteasas recombinantes y específicas para gluten que se han probado en adultos con biopsia positiva con buen resultado (197). Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 65 ALERGIA RESPIRATORIA 1. RINITIS ALÉRGICA La rinitis es una inflamación de la mucosa que se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, rinorrea (anterior y/o posterior), congestión nasal y prurito.1 Es frecuente que se acompañe de clínica ocular, ótica y faríngea. Todos estos síntomas afectan a la calidad de vida del paciente, siendo causa importante de absentismo escolar y bajas laborales, con repercusión en los costes sociosanitarios. La etiología es múltiple: infecciosa, alérgica, ocupacional, farmacológica, hormonal, idiopática, etc. pero la forma más común es la rinitis alérgica. La rinitis alérgica es una reacción inmunológica desencadenada por exposición continuada a alérgenos y mediada por IgE, a nivel de la mucosa nasal. Afecta al 10-30% de la población, pudiendo alcanzar el 40% en la edad pediátrica, pero esta prevalencia varía según el país y los métodos de cuantificación (208) Los alérgenos de las rinitis alérgicas intermitentes suelen ser pólenes y esporas de hongos mientras que en las persistentes son los ácaros y animales domésticos (pelo, saliva, orina). Se han descrito diferentes factores de riesgo asociados al desarrollo de rinitis alérgica (209) : Historia familiar de atopia Sexo masculino Nacimiento en primavera Uso de corticoides nasales durante el embarazo Exposición a tabaco o a alérgenos de interior (ej. Ácaros del polvo) Uso precoz de antibióticos IgE sérica > 100 UI / ml antes de los 6 años Presencia de alérgenos específicos IgE Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 66 Los síntomas y signos de la rinitis alérgica aparecen como respuesta a la exposición de un alérgeno específico. En el 70% de los casos, la clínica es más intensa por la mañana SÍNTOMAS y SIGNOS Rinorrea acuosa, en ocasiones goteo posterior Congestión nasal Prurito: nasal, palatino, oído interno, ocular Estornudos, frecuentemente en salvas Clínica ocular: prurito, eritema, quémosis conjuntival, edema periorbitario Pliegues en párpados inferiores (líneas de Dennie-Morgan) Pliegue nasal transversal, por frotamiento continuo: “saludo alérgico” Facies alérgicas (niños): paladar arqueado, boca abierta y maloclusión dental Mucosa nasal pálida, edema de cornetes y rinorrea acuosa Tabla II. Clínica de la rinitis alérgica La rinitis alérgica se asocia a múltiples trastornos: – Conjuntivitis alérgica: presente hasta el 60% de los pacientes con rinitis – Asma: Hasta el 50% de los asmáticos tienen rinitis alérgica 3,9 – Sinusitis – Dermatitis atópica – Síndrome de alergia oral DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la rinitis alérgica es clínico, basándose en una anamnesis minuciosa con la presencia de sintomatología típica, en el examen físico y en la respuesta a tratamiento empírico. En determinadas ocasiones, como rinitis alérgica permanente o grave, difícil control de los síntomas o diagnóstico dudoso, puede ser necesario realizar exploraciones complementarias por un especialista en Alergología para un diagnóstico más preciso. – Análisis de sangre: puede aparecer eosinofilia o elevación de niveles de IgE sérica total (30-40% de los pacientes) De poca ayuda en el diagnóstico por su baja Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 67 sensibilidad. – Pruebas de alergia: Prick test, determinación de igE específica (CAP) diagnóstico molecular en casos severos. Test de provocación conjuntival o nasal. Pruebas radiológicas (estas últimas descartan patología asociada o anormalidades anatómicas, pero no diagnostican de alergia Infecciosa  Vírica  Bacteriana  Otros gérmenes Inducida por fármacos  Intolerancia a AINE  Abuso de vasoconstrictores Ocupacional (alérgica y no alérgica)  Intermitente  Persistente Otras causas  NARES (rinitis eosinofílica no alérgica)  Sustancias irritantes  Alimentos  Emocional  Atrófica  Reflujo gastroesofágico Hormonal  Menstruación  Embarazo  Endocrinopatía Idiopática (vasomotora) Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica. ASMA ALÉRGICO El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de la vía aérea. Cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, espontáneamente o con tratamiento farmacológico. Los síntomas característicos son episodios recurrentes de tos, disnea, opresión torácica y sibilantes. Afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, existiendo gran variabilidad en la prevalencia global. La prevalencia está aumentando sobre todo en países occidentales e industrializados, en relación a un aumento de la sensibilización atópica. Representa un Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 68 coste económico importante y un elevado número de muertes evitables. Su etiología es multifactorial existiendo diferentes factores de riesgo para su desarrollo tanto genéticos como ambientales: exposición a alérgenos, infecciones, tabaquismo (activo o pasivo), contaminación (hipótesis de la higiene), ejercicio, nutricionales, embarazo, etc. En la exacerbación asmática puede ocasionarse por diversos factores desencadenantes DIRECTOS  Infección viral respiratoria  Tabaquismo (activo/pasivo)  Frío y humedad  Alérgenos  Contaminantes atmosféricos INDIRECTOS  Ejercicio físico  Alérgenos y aditivos alimentarios  Embarazo  Tormentas e inversión térmica  Fármacos  Sinusitis  Menstruación  Reflujo gastroesofágico Factores desencadenantes de la exacerbación asmática (GEMA 2015) Rinitis y asma coexisten frecuentemente, siendo la rinitis un factor de riesgo para padecer asma. El 20-40% de pacientes con rinitis padecen asma, y el 70-80% de los pacientes con asma padecen rinitis. Ante el diagnóstico de asma investigar la presencia de rinitis y viceversa. El asma puede desarrollarse a cualquier edad, aunque el asma de nueva aparición es menos frecuente en los adultos mayores. Se diagnostica antes de los 7 años en el 75% de los casos El comienzo de los síntomas suele deberse a los diferentes factores desencadenantes y Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 69 tiene predominio nocturno o de madrugada Cursa a modo de crisis presentando los siguientes síntomas:  Tos: al inicio irritativa; en la fase de resolución productiva con esputo claro.  Disnea: síntoma más frecuente, aunque no siempre presente. Es episódica y variable, como consecuencia a la dificultad espiratoria. No guarda relación directa con el grado de obstrucción.  Sibilancias: predominio espiratorio`. La espiración suele estar alargada.  Opresión torácica: no existe relación con el grado de obstrucción. La atopia o la predisposición para generar los anticuerpos IgE específicos dirigidos contra los alérgenos es es el mayor riesgo identificable en el desarrollo del asma. Mientras que esta asociación es indiscutible, los caminos por los que la atopia se expresa como el asma clínico y por que el asma podría producirse en ausencia de atopia todavía no está definido (208). Las anomalías intrínsecas del músculo liso en la vía aéra, la remodelación en respuesta al daño o inflamación y los efectos e interacciones entre las células epiteliales y mesenquimales parecen modular y añadirse a los efectos de la inflamación de la vía aérea y presentándose como asma. Los diferentes fenotipos del asma que pueden ser definidos clínicamente refuerzan la noción del que el asma es realmente un síndrome con múltiples mecanismos subyacentes como también se cree que es la esofagitis eosinofílica. Patogénesis del asma y su relación con la esofagitis eosinofílica y la enfermedad celíaca. Los síntomas y signos clásicos del asma son la disnea intermitente la tos y los estornudos. Este síndrome bien reconocido se caracteriza por la limitación variable del flujo respiratorio y por la hipersensibilidad de la vía aérea lo que representa una respuesta cocntractil exagerada a una gran variedad de estímulos. La atopia o la predisposición genética para desarrollar anticuerpos IgE específicos directora contra los alérgenos ambientales comunes es el factor de riesgo más fácilmente identificable en el desarrollo del asma. Mientras que la asociación de asma y atopia es indiscutible, los caminos por los que la atopia se manifiesta como asma clínico y porqué el asma puede ocurrir en ausencia de atopia no está definido claramente (208). Las anormalidades intrínsecas en la función del músculo liso de las vías aéreas en respuesta a herida o inflamación y las interacciones entre el epitelio y las células mesenquimales parecen modular y añadirse a los efectos de la inflamación de la vía aérea para crear la presentación clínica del asma. Los diferentes fenotipos de esta patología que pueden ser descritos clínicamente aseguran la noción de que el asma es realmente un síndrome con múltiples mecanismos subyacentes (209). Alergia respiratoria Sara Martín Armentia 70 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Las biopsias obtenidas por broncoscopia han demostrado que la inflamación en el asma generalmente envuelve a las mismas células que participan en la respuesta alérgica en la rinitis y la piel, independientemente de que el individuo sea o no atópico. Esto mantiene la suposición de que las consecuencias de la activación de los mastocitis mediados por una gran variedad de células citoquinas y otros mediadores son la clave del desarrollo del asma alérgico. 1. La exposición inicial al alérgeno seguida de la elaboración de Ac IgE.: Parece ser una sobre expresión de los linfocitos Th2 por encima de los Th1, esta sobreexpresiñon es debida a una combinación de influencias ambientales y genéticas 2. Después de que se sintetizan los Ac IgE y son secretados por las células del plasma se unen a una serie de receptores de alta afinidad en los mastocitos y basófilos. 3. Cuando el alérgeno es inhalado y se pone en contacto con los mastocitos de la mucosa respiratoria, la degranulación rápida y liberación de mediadores es debida a un proceso dependiente del calcio. Esto es conocido como la respuesta temprana o inmediata (210) La respuesta inmediata En los estudios realizados con provocación bronquial la inhalación de alérgenos por un individuo sensibilizado lleva a la broncoconstricción en pocos minutos. Esto se llama la respuesta temprana. Los mediadores liberados incluyen la histamina, prostaglandina D2 y los leucotrienos (LTC4, D4 y E4) que contraen el músculo liso de la vía aérea directamente (209-211). Esta fase temprana puede seguirse de una respuesta tardía de broncoconstriccion varias horas después, coincidiendo con el influjo de células inflamatorias incluyendo células de la inmunidad innata (monocitos, células dendríticas y neutrófilos) y también células asociadas con el sistema inmune adaptativo (Linfocitos T, eosinófilos, células dendríticas y basófilos) Los mediadores liberados por estas células también causan contracción del músculo liso pero esta es fácilmente reversible con la administración de Beta-agonistas (212). Sin embargo se ha observado que la reversión completa de estos efectos no se consigue completamente por lo que se piensa que está reacción tardía es más compleja que la simple contracción del musculo liso. Eosinófilos: estás células son las más características del asma y la inflamación alérgica. Su presencia se relaciona con la severidad de la enfermedad (213). Producen mediadores lípidicos como los leucotrienos y también activación plaquetaria que median la contracción del musculo liso, Producen también Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 77 Cambios en la inmunidad humoral con la inmunoterapia  La IgE específica aumenta inicialmente en el suero y luego disminuye con lentitud  La IgG específica se eleva y se mantiene elevada varias semanas y meses después de los cambios en IgE  Los niveles de IgA en suero y secreciones aumentan.  Se establecen niveles elevados y crecientes de IgG4 que se correlacionan con la mejoría clínica Cambios en IgE: La eficacia de la inmunoterapia no solo consiste en la disminución de los niveles de IgE. La mejoría clínica se desarrolla antes de que disminuyan los niveles de IgE específica. Los niveles de IgE aumentan inicialmente pero después disminuyen incluso por debajo de los niveles de IgE pretratamiento. Cambios en IgG: Muchos de los cambios que se producen con la inmunoterapia afectan a los anticuerpos IgG específicos, aunque ninguno de ellos se relaciona claramente con el alivio clínico de la sintomatología. Sin embargo si no se producen anticuerpos IgG si puede predecir una falta de respuesta a la inmunoterapia. Este hallazgo si que puede ser usado clínicamente para comprobar la eficacia en un paciente de la inmunoterapia previa. Los antígenos IgG específicos se presentan a menudo a bajos niveles en los pacientes alérgicos. La inmunoterapia aumenta estos niveles de IgG y este aumento se produce semanas o meses después del aumento de IgE. Los niveles pueden continuar aumentando durante muchos meses durante la inmunoterapia y pueden mantenerse elevados años después de terminar el tratamiento (267). Anticuerpos IgG4 : antes de comenzar la inmunoterapia los pacientes alérgicos presentan una IgG específica que consiste sobretodo en isotipos IgG1 e IgG2. Con la inmunoterapia la IgG4 se vuelve predominante, lo que se llama la respuesta Th2 modificada. En experimentos realizados in vitro los anticuerpos IgG específicos (incluyendo los IgG4) son capaces de bloquear la liberación de mediadores de la inflamación por parte de los mastocitos estimulados por alérgenos (la respuesta inmune precoz) y por eso se llaman “anticuerpos bloqueantes” (blocking antibodies) (268-270) La IgG4 puede actuar de forma aislada a otras inmunoglobulinas y por eso ser más efectiva en bloquear otros anticuerpos que otros isotipos de las IgG (270-273). También se ha cuestionado un papel protector de las IgG4 debido a la inmunidad desarrollada por los apicultores. Tras muchas picaduras de abeja los apicultores desarrollan altos niveles de IgG4 (274) sin embargo, individuos que han sufrido pocas picaduras de abeja tienen más anticuerpos IgG1 contra su veneno. Esto significa que el contacto crónico con el alérgeno induce una respuesta predominante IgG4 mientras que la exposición limitada induce una respuesta IgG1. Como la IgG4 modifica la respuesta alérgica es un área de investigación contínua las dos teorías predominantes son: 1. Las moléculas de IgG4 pueden competir por el alérgeno con la IgE en la unión con el mastocito (está es la teoría del anticuerpo bloqueante) sin embargo los Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 78 pasos en los que el alérgeno se une a la IgG4 todavía no han sido bien definidos (271). 2. La IgG4 específica puede reducir la sensibilidad de las células presentadoras de antígeno (células B y consecuentemente células T) al competir con la IgE en un mecanismo denominado presentación facilitada por IgE. Esto se deduce por que las células B con menos afinidad por IgE (CD23) pueden ser activados por niveles muy bajos de alérgeno en la presencia de de IgE específica. Sin embargo si la IgG4 es añadida la cantidad de alérgeno requerida para activar a las células B es mucho mayor, lo que presumiblemente indica que la IgG 4 compite con la IgE. Esta presentación de antígeno atenuada interfiere con la activación de las células T (272). A pesar de los datos anteriormente reseñados que sugieren que la IgG4 es más importante para que la inmunoterapia sea eficaz, aunque no todos los estudios han encontrado que los aumentos de IgG4 se correlacionen con mejoría clínica. En un análisis retrospectivo de 6 estudios de inmunoterapia solo en dos se ha encontrado relación con el aumento de IgG4 y mejoría clínica (273-285). Anticuerpos IgA la inmunoterapia provoca un aumento en la secreción y en suero de IgA alérgeno específica. La significación clínica de este fenómeno aún no está clara, aunque un estudio ha sugerido que el subtipo IgA2 puede funcionar como anticuerpo bloqueador en la superficie mucosa (286). Cambios en la inmunidad celular La inmunoterapia resulta en cambios de respuesta en las células T contra el alérgeno (287-302. Estos cambios contribuyen al desarrollo de tolerancia al alérgeno. La tolerancia puede surgir a base de diferentes mecanismos. Los siguientes hallazgos sugieren que la inmunoterapia induce un estado de tolerancia. Inducción de tolerancia con Inmunoterapia Reducción de respuestas linfoproliferativas (30-35). Linfocitos Th CD4+ comienzan a producir citoquinas Th1 (IL-4) en vez de Th2 (36-38). Puede eliminar los subconjuntos patógenos específicos Th2 (39). Aumenta la proporción de células T reguladoras CD4+, CD25+ y linfocitos productores de IL-10 y TGF beta (40-44). Cambios en la celularidad del tejido. La inmunoterapia disminuye el reclutamento de mastocitos, basófilos y eosinófilos en la piel la nariz los ojos y la mucosa bronquial después de la provocación o la exposición natural a alérgenos (302-307). En cuanto a los basófilos se ha demostrado que se requiere más cantidad de alérfeno para activar la liberación de histamina y la habilidad de los basófilos para la liberación de histamina se ve disminuida en respuesta al alérgeno con la inmunoterapia (308). Esofagitis Eosinofílica y respuesta inmune humoral. El papel de la IgG4: Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 79 Recientemente en Gastroenterology 2014 (277), se ha publicado un ensayo clínico con omalizumab (un anticuerpo monoclonal anti-IgE) en 16 pacientes con esofagitis eosinofílica. En él además de una falta de eficacia de esta terapia observan depósitos granulares de IgG4 en las biopsias esofágicas y niveles elevados de IgG4 frente a alimentos. Con estos datos concluyen tajantemente que la esofagitis es una enfermedad asociada a IgG4 y no una enfermedad alérgica mediada por IgE. Los resultados de esta tesis no apoyarán esta hipótesis pero merece la pena desarrollar el papel de la Inmunoglobulinas IgG en las enfermedades alérgicas y en la esofagitis: Enfermedades relacionadas con un aumento de Ig tipo IgG Las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE), son moléculas proteicas que poseen actividad de anticuerpo, que es la propiedad de combinación específica con la sustancia que provoca su formación. Representan aproximadamente el 20 % del total de proteínas plasmáticas. Estudios realizados en la década de los 60, con antisuero policlonal de conejo contra proteínas de mieloma de la clase IgG, revelaron en humanos la existencia de 4 subclases de IgG humana, las que fueron designadas IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. En los años 1980 se obtuvieron anticuerpos monoclonales contra IgG humano y sus subclases, que permitieron mediciones más reproducibles y posibilitaron desarrollar estudios de los niveles de subclases de IgG en una variedad de enfermedades (278,279). Deficiencias de subclases de IgG indican alteraciones de la respuesta inmune, aunque niveles disminuidos de subclases de IgG se han observado en individuos asintomáticos. Una respuesta de anticuerpos puede producir cambios en la distribución de subclases de IgG en plasma, dependiendo de la naturaleza del antígeno (proteínas o polisacáridos), así como la frecuencia y duración del estímulo antigénico. Esto puede resultar en un incremento o disminución de una o más subclases de IgG. La consecuencia más importante de la deficiencia de una de las subclases de IgG es un defecto de la inmunidad humoral, aunque esto no necesariamente lleva a manifestaciones clínicas. La indicación clínica principal para la medición de subclases de IgG es la ocurrencia de infecciones severas prolongadas o anormalmente frecuentes, que no pueden ser explicadas por la información obtenida con la clínica y el laboratorio. En la mayoría de las infecciones el primer anticuerpo es de la clase IgM, mientras que aquellos de la clase IgG se producirán posteriormente. En general, antígenos proteicos microbianos inducirán, fundamentalmente, una respuesta de anticuerpos de la subclase IgG1 e IgG3. Por otra parte, antígenos de polisacáridos inducirán, preferencialmente, una respuesta de anticuerpos IgG2 (280). Niveles de IgG4: las deficiencias de esta subclase son difíciles de establecer por su baja concentración en individuos sanos. Los métodos empleados en la actualidad para medir IgG4 no siempre tienen la sensibilidad adecuada para distinguir la ausencia completa de los niveles bajos, normales o elevados de IgG4. Aún cuando diversos estudios han establecido que pacientes con infecciones recurrentes del tracto respiratorio presentan bajas concentraciones de IgG4, el significado de estos hallazgos no resulta convincente, debido a que en un elevado porcentaje de individuos sanos se han demostrado niveles Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 80 disminuidos de esta subclase de IgG. En contraste con el clásico factor reumatoide que utiliza los dominios variables de unión, la interacción entre el Fc y la IgG4 es a través del fragmento Fab lo que contribuye a la actividad antiinflamatoria de esta inmunoglobulina (278-281). Recientemente (278,279) se ha publicado un extenso trabajo de revisión sobre las enfermedades relacionadas con un aumento de IgG4, aunque la esofagitis no está incluida Enfermedades relacionadas con aumento de IgG4 Síndrome de Mikulicz (glándulas salivares y lacrimales). Tumor de Küttner (glándulas submandibulares). Tiroiditis de Riedel. Fibrosis angiocéntrica eosinofílica (tracto respiratorio superior). Fibroesclerosis multifocal (órbitas, tiroides, tracto respiratorio superior). Fibroesclerosis multifocal (órbitas, tiroides, retroperitoneo, mediastino, otros tejidos y órganos). Pseudotumor inflamatorio (órbitas, tiroides, pulmones, riñones y otros órganos). Fibrosis mediastínica. Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond). Periaortitis y periarteritis. Aneurisma aórtico inflamatorio. Nefritis tubulointersticial con complemento bajo y depósitos extensos tubulointersticiales. Se han descrito infiltrados anormales de IgG4 en vía biliar, glándulas salivares, tejido periorbitario, riñón, pulmón, ganglios linfáticos, meninges, aorta, próstata, pericardio y piel . Se ha sugerido una denominación común: enfermedades relacionadas con IgG4. Sin embargo, aún no se sabe que la participación de la IgG4 sea la causa primaria de la enfermedad o un proceso secundario. En el caso de las enfermedades alérgicas la IgG 4 se suele asociar a una buena respuesta clínica a la inmunoterapia y su aumento como reagina específica suele ir paralelo al aumento de la IgE específica al alérgeno Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 81 desencadenante. Entre los anticuerpos alérgenos específicos en individuos alérgicos existe una preponderancia de IgG1 e IgG4, mientras que la respuesta a IgG2 e IgG3 es pobre. Otros hallazgos en pacientes alérgicos incluyen:  Concentraciones elevadas de IgG4 se observan frecuentemente en pacientes con rinitis, asma, eczema y dematitis atópica, probablemente como resultado de una prolongada estimulación antigénica.  Existen elevados nivels de IgG4 en pacientes con sensibilización cutánea a un alérgeno alimentario pero sin clínica (sensibilización subclínica o asintomática).  En las reacciones alérgicas a diferentes alérgenos, los anticuerpos de la clase IgG, alérgeno -específicos, son predominantemente de la subclase IgG4 y sus niveles se incrementan durante la terapia de desensibilización. Existe evidencia de que la IgG4, bajo ciertas condiciones, interfiere en la activación de células efectoras, mediadas por IgE e inducidas por alérgenos, lo que significa que actúa como un anticuerpo bloqueador. Datos recientes indican la similitud en relación con el tipo de antígeno que activa la respuesta a IgG4 e IgE. El empleo de ensayos para medir los niveles de anticuerpos de la subclase IgG4 en la inmunoterapia es justificable; si no ocurre la inducción de la síntesis de anticuerpos IgG4, la terapia se considera inefectiva. La inmunoterapia se considera efectiva si se produce al menos un incremento entre 10 y 100 veces en los niveles de IgG4 alérgeno-específica. Los anticuerpos IgG4 son pues moléculas dinámicas con actividad antiinflamatoria que se sintetizan siempre que hay una respuesta IgE, para contrarrestarla, por eso se llaman anticuerpos bloqueantes. El que exista IgG4 indica siempre que antes ha existido una IgE con la misma especificidad de la IgG4 al antígeno causante de la inflamación. La IgG4 tiene una baja afinidad para el C1q (el fragmento q del primer componente del complemento). Como consecuencia no tiene la actividad inflamatoria que si tiene la IgE, por lo que es muy difícil que la esofagitis haya sido producida por esta inmunoglobulina. Lo lógico por lo tanto es encontrar depósitos de IgG4 en la esofagitis pero eso no significa que sea la culpable de la inflamación. El que el Omalizumab no tenga efecto para la esofagitis (según el artículo de Gastroenterology) es equivalente su falta de efecto para determinados tipos de asma extrínsecos. Al ser un monoclonal anti-IgE puede disminuir la IgE pero no la IgG4. El aumento de IgG4 que han encontrado estos autores no sugiere que sea la causa de la esofagitis sino un epifenómeno más (como el aumento de eosinófilos y otras moléculas solubles) en esta enfermedad o un mecanismo de defensa para regular la inflamación. De hecho, ahora se está pensando que los eosinófilos también podrían proteger la mucosa pues se ha visto que al tratar a el asma extrínseco con anti-IL5, interleucina que atrae eosinófilos, los resultados fueron decepcionantes (283). La producción de grandes cantidades de IgG4 tras inmunoterapia se define finalmente como un mecanismo de tolerancia, pues bloquea los receptores de la IgG, La IgG4 se comporta como una inmunoglobulina para la tolerancia, no para incrementar la inflamación (283). Su sobreexpresión se produce tras un estímulo inflamatorio primario más del 40% de pacientes con hiper-respuesta IgG4 padecen enfermedades alérgicas como el asma, aunque esto no significa que sea Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 82 elemento patogénico de la enfermedad (284). De la misma manera ante una infestación parasitaria también aumentaría esta inmunoglobulina aunque la inflamación sería producida por el parásito agresor. Su aumento va parejo a la IL10, implicada también en los mecanismos de tolerancia inmune.Los anticuerpos IgG4 no sólo bloquean alergias alimentarias por IgE, sino que también bloquean las reacciones de antigenos de alimentos con otras subclases de IgG, lo que reduce las reacciones inflamatorias causadas por las otras subclases de anticuerpos. A pesar de los datos que sugieren que el aumento de IgG4 es importante para el éxito de la inmunoterapia subcutánea no todos los estudios que se han publicado relacionen el aumento de este isotipo con la mejoría clínica. Puede ser que algunos ensayos funcionales con IgG alérgeno específica o en nuestro caso con la proteómica estén más cercanos de explicar la respuesta a la inmunoterapia. La inmunoterapia como tratamiento de la esofagitis eosinofílica Anti IL-5 La IL 5 es la citoquina responsible de la diferenciación, reclutamiento activación y supervivencia de los eosinófilos. Se ha demostrado que la IL 5 es muy importante para el desarrollo de EoE (52-54). Los pacientes con EoE desarrollan muchos receptores contra IL-5R asi como grandes cantidades de esta citoquina (312,313), por lo que ha sido considerada como diana de tratamiento en múltiples estudios con anticuerpos monoclonales anti IL5 (mepolizumab, reslizumab) que sí que han conseguido disminuir el número de eosinófilos en las biopsias realizadas tras tratamiento pero en muy pocos casos llegar a un número de eosinófilos considerado normal y con muy poca reducción de la sintomatología clínica, así como numerosos efectos secundarios (289, 327). Anti TNF-alfa El Infliximab ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento de numerosas enfermedades inflamatorias crónicas (Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoide y también el asma) Sin embargo no ha tenido éxito en el tratamiento en monoterapia según un ensayo clínico realizado en tres pacientes con esofagitis eosinofílica grave, no demostrando cambios en la biopsia ni tampoco en la sintomatología del paciente (316). Anti IgE: El Omalizumab se une con gran afinidad al anticuerpo IgE y a su receptor de alta afinidad por lo que es muy útil en el asma alérgico. Se vio que los pacientes mejoraban su clínica alérgica, no así los síntomas de la esofagitis eosinofílica ni la biopsia, aunque se trata de un estudio con una muestra pequeña (317). Anti CRTH El CRTH2 es un receptor que se expresa en múltiples células de la respuesta alérgica (linfocitos Th2, Eosinófilos y basófilos) e influye en su quimiotaxis el OC000459 es un antagonista de lCRTH2 que bloquea la quimiotaxis mediada por prostaglandinas y la activación de las células que presentan este receptor en su superficie. Este fármaco ha sido muy útil en los pacientes con asma. En un ensayo clínico en pacientes con Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 83 esofagitis eosinofílica se observó una disminución poco marcada en el número de eosinófilos presentes en la biopsia así como mejoría modesta en la sintomatología clínica. No se observaron efectos adversos muy significativos (318) Desensibilización oral La inmunoterapia oral se ha usado con mucho éxito contra la alergia alimentaria mediada por IgE. Se basa en aumentar poco a poco las cantidades de alimento al que el paciente es alérgico en su ingesta de forma que no presente una reacción inmune (319) Todavía son poco conocidos los mecanismos por los cuales se adquiere esta tolerancia, pero se sabe que se negativizan los test en piel y que progresivamente disminuyen los niveles de IgE en suero y un aumento de IgG4 inhibiendo el complejo IgE-alérgeno. También se sugiere que existe un cambio de Th2 a Th1 como en la inmunoterapia subcutánea. Estos aumentos de las cantidades de alimento ingeridas deben hacerse en la consulta del especialista, pero la ingesta regular de estas dosis se hace en el domicilio del paciente (320,321) Así se han logrado controlar numerosos tipos de alergias alimentarias (leche, huevo, fruta, pescado…) (323,324,325) A pesar del éxito que ha tenido la desensibilización oral en el tratamiento de las alergias IgE mediadas uno de los efectos adversos que más se está encontrando en los pacientes que reciben esta terapia es el desarrollo de una esofagitis eosinofílica hasta en un 10% de los pacientes tratados (326-328) La desensibilización oral podría estar induciendo una esofagitis eosinofílica con las dosis minimas repetidas que el paciente solo toleraría parcialmente. Este dato podría confirmar que la alergia alimentaria y la esofagitis eosinofílica tendrías mecanismos fisiopatológicos diferentes por lo que la desensibilización oral no está considerada como tratamiento en la esofagitis eosinofílica. Inmunoterapia subcutánea (inmunoterapia ambiental) Tema fundamental de este trabajo, desde 2007 se viene observando que existe una variación estacional en el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica, descubriéndose menos casos en el invierno cuando el aire contiene menos polen (329) Durante la época polínica hay un aumento del número total de eosinófilos en sangre en los pacientes con rinitis alérgica pero no tan elevado como en los de esofagitis eosinofílica. Se sabe también que el control de la sintomatología es muy difícil durante la época de polinización, aunque todavía hay muy poco publicado con respecto a la inmunoterapia subcutánea en esofagitis (330,331). Sin embargo en los estudios de anatomía patológica que presentaremos observamos que pólenes emiten su tubo polínico en la mucosa esofágica lo que supone un estímulo alergénico muy potente en la esofagitis eosinofílica. La inmunoterapia en la enfermedad Celíaca Inmunoterapia y su aplicación en esofagitis y celiaca Sara Martín Armentia 84 Bloqueo e inhibición de los linfocitos T. Se han probado anticuerpos monoclonales que bloquean los linfocitos específicos que causan daño en la mucosa, como por ejemplo los linfocitos T efectores contra el gluten son atraídos a la mucosa al menos en parte por la quimiocina 25 y el receptor 9 (332,333). El bloqueo de esta interacción por un antagonista selectivo ha sido propuesto como un posible tratamiento contra la enfermedad celíaca. Otros tratamientos sugeridos son el desarrollo de anticuerpos monoclonales anti CD3 , anti CD20 y anti IL-10 y 15. Bloqueo de TG2 y HLADQ2 El TG2 promueve la fusión de los péptidos de gliadina al HLA DQ2 de forma que activa los linfocitos T en la mucosa intestinal (334). La inhibición in vitro de estos TG2 hace que se inactiven los linfocitos T contra el gluten y también algunas células de la respuesta inmune (CD8, linfocitos de la lámina propia). Aunque el TG2 se encuentra en otros tejidos esta propuesta se incluye entre las de posible desarrollo para tratar la enfermedad celíaca. Otro área que se está barajando es en la posibilidad de desarrollar sustancias que bloqueen el HLA DQ2 como análogos del gluten. Estos incluyen gluten cíclico y dimérico y también gluten sintético en el que se sustituye azidoprolina por la prolina del gluten normal (335). Inducción de la tolerancia. Aún no ha sido definida la secuencia peptídica específica contra la que debería ir una posible vacuna para los pacientes celíacos y así ser capaz de inducir tolerancia al cambiar los efectos sobre la mucosa que producen las células de la inflamación. Existe un estudio con Nexvax 2 una vacuna que contiene una mezcla de gliadinas inmunotoxicas (336,337) , sin embargo este estudio está todavía en fase I-II. Hoy por hoy, el tratamiento de la celíaca se basa en una dieta libre de gluten pero es necesario evaluar nuevas medidas terapeúticas que sean útiles en estos enfermos y que no estén basados en restricciones dietéticas (338). Pacientes, material y método Sara Martín Armentia 85 PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODO Para la consecución de los objetivos, se procedió a realizar una búsqueda eficiente de la bibliografía publicada hasta la fecha mediante filtros metodológicos (Clinical queries, SUM Search, Grade, Cochrane Library) y se aplicaron los criterios de la normativa CONSORT de febrero 2009 y de CALIDAD 2013 del Hospital Universitario Rio Hortega, intentando ofrecer un servicio de máxima confortabilidad a los pacientes que consientan su inclusión en el estudio (Declaración de Helsinki y UNESCO) y teniendo en cuenta la complejidad de la interacción humano-técnológica, primando siempre al factor humano. El diseño del estudio fue exploratorio de carácter transversal con casos y controles. La selección de la muestra se realizó a razón de 1 caso/2 controles. Los pacientes diagnosticados de esofagitis eosinofílica procedieron de una base de datos de pacientes con esta etiología recogida durante años en el Servicio de Digestivo y de Pediatría del Hospital Universitario Río Hortega y del Hospital Clínico Universitario, al que se añadieron los nuevos casos que fueron apareciendo durante el tiempo que se realizó este proyecto. Los pacientes se seleccionaron durante 2 años y los análisis se realizaron evitando el periodo de polinización (mayo a julio en nuestra área). Los pacientes celíacos provenían de los Servicios de Digestivo y Pediatría de nuestro Hospital y se diagnosticaron siguiendo todos los criterios clínicos, analíticos y con biopsia compatible. Estos pacientes se compararon con un grupo control de pacientes alérgicos con asma por pólenes, la etiología alérgica más frecuente en nuestra zona, y con controles sanos. Para incluir pacientes con asma por pólenes y sin otra patología por alimentos se partió Pacientes, material y método Sara Martín Armentia 86 de un registro de 23.873 pacientes atendidos en los últimos 22 años en la consulta de Alergia del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, de los que seleccionamos de forma aleatoria simple 50 pacientes con asma polínico con residencia habitual en Valladolid o provincia, de ambos sexos, que desde su nacimiento hayan vivido en la misma casa y ambientes, y que cumplan criterios similares de severidad clínica de su clínica. La sensibilización a pólenes se definió como la presencia de: a) una o más pruebas cutáneas positivas a polen, b) un CAP (IgE) positivo > 0,35 IU/mL a estos alérgenos o c) provocación específica positiva. Excluimos pacientes no nacidos en nuestra área o residentes en otras zonas distantes. Consideramos las posibles variables sociales, ambientales, genéticas y biológicas que pudieran actuar como agentes de confusión. Intentamos aumentar la validez disminuyendo los sesgos. Todos los pacientes fueron estudiados simultáneamente utilizando las mismas pruebas diagnósticas, y en el mismo periodo de tiempo. Se admite que todos ellos han sido expuestos a similares concentraciones de pólenes y polución y otros factores ambientales, gracias a los análisis de niveles de calidad ambiental que son amablemente enviados cada semana desde la Dirección de Salud Pública de la Consejería de Sanidad. También se realizaron encuestas nutricionales para descartar a los pacientes con dietas diferentes a la dieta mediterránea. Todos nuestros pacientes seguían una dieta mediterránea estandar, verificada por encuestas nutricionales. El grupo control (concurrente, su evaluación coincidió con el grupo de pacientes problema) estuvo constituido por 50 personas sanas, sin síntomas digestivos, no fumadores ni expuestos a tabaco seleccionados de forma aleatoria por la Unidad de Hemodonación del SACYL. Además en el grupo control ninguno de ellos había tenido que acudir a consulta de Alergia.. Resultados Sara Martín Armentia 93 Esofagitis + Celíaca Media 27 Desviación típica 20 Mínimo 2 Máximo 59 Mediana 17 Percentil 75 42 Percentil 25 9 Polínico Media 26 Desviación típica 10 Mínimo 16 Máximo 62 Mediana 22 Percentil 75 29 Percentil 25 19 Resultados Sara Martín Armentia 94 La unica diferencia significativa en las variables sociodemográficas fue que los pacientes con asma eran más jóvenes que los EoE <0.001 y que los celíacos eran más jóvenes que los pacientes con esofagitis y los que padecían ambas enfermedades, p<0.001. Variables de sexo Aunque no hubo diferencias significativas en el sexo entre grupos de enfermedad el sexo predominante tanto en celíacos como en pacientes con esofagitis fue el masculino Sano Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Policlínico p-valor Sexo Mujer 15 (30 %) 16 (29,1 %) 4 (14,3 %) 5 (33,3 %) 23 (46 %) 0,064 Varón 35 (70 %) 39 (70,9 %) 24 (85,7%) 10 (66,7 %) 27 (54 %) Resultados Sara Martín Armentia 95 Variables sociodemográficas y clínicas: Relación entre celíaca y Esofagitis eosinofílica. Comorbilidades. Tras el diagnóstico clínico se pudo evidenciar una comorbilidad en el mismo paciente de Esofagitis eosinofílica y celíaca, y entre la EoE y la hipersensnbilidad polínica. Se observó entre los pacientes con EoE coexistía de forma significativa un diagnóstico de celíaca p<0.0001, (12 pacientes, un 17,9%), pero no demostró asociación con otras enfermedades intestinales. Tras la realización de prick e IgE a todos los pacientes, 2 pacientes del grupo control de hemodonación presentaron bajos niveles de sensibilización a polen y anisakis, pero nunca habían sufrido clínica alérgica. EoE Asma polínico Controles sanos Numero 55 50 50 Edad (SD) 35.75 (16.60) 25.82 (10.26) 25.82 (11.48) Sexo (mujer) 19 23 15 Celíaca 12 0 0 Otros problemas digestivos 4 0 0 Asma polínico 21 50 0 Anafilaxia 6 1 0 Resultados Sara Martín Armentia 96 CELÍACA GRUPO Total ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CONTROLES POLÍNICOS N % N % N % N % NO 55 82.09 50 100.0 50 100.0 15 5 92.81 SI 12 17.91 . . . . 12 7.19 Total 67 100.0 50 100.0 50 100.0 16 7 100.0 P(Fisher's Exact Test) <.0001 COMPARA FISHER_P bon_p hoc_p ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - CONTROLES .001124862 .003374586 .001124862 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA - POLÍNICOS .001124862 .003374586 .001124862 CONTROLES - POLÍNICOS .000866802 .002600406 .001124862 Sensibilización a alérgenos Los resultados de sensibilización a diferentes alérgenos nativos y recombinantes en los grupos estudiados por técnica de array y determianción de IgE a alérgenos por CAP pueden verse en las siguientes tablas. Resultados por técnica de microarrays: Resultados Sara Martín Armentia 97 Sano Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Polínico pvalor pol1 negativo 49 (98 %) 33 (60 %) 24 (85,7 %) 9 (60 %) 14 (28 %) <0,001 positivo 1 (2 %) 22 (40 %) 4 (14,3 %) 6 (40 %) 36 (72 %) pol2 negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 16 (32 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 34 (68 %) pol4 negativo 50 (100 %) 46 (83,6 %) 27 (96,4 %) 12 (80 %) 29 (58 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 9 (16,4 %) 1 (3,6 %) 3 (20 %) 21 (42 %) pol5 negativo 50 (100 %) 49 (89,1 %) 25 (89,3 %) 13 (86,7 %) 44 (88 %) 0,033 positivo 0 (0 %) 6 (10,9 %) 3 (10,7 %) 2 (13,3 %) 6 (12 %) pol6 negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 27 (96,4 %) 11 (73,3 %) 36 (72 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 1 (3,6 %) 4 (26,7 %) 14 (28 %) cynd1 negativo 50 (100 %) 34 (61,8 %) 26 (92,9 %) 7 (46,7 %) 33 (66 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 21 (38,2 %) 2 (7,1 %) 8 (53,3 %) 17 (34 %) dp1 negativo 50 (100 %) 50 (90,9 %) 26 (92,9 %) 13 (86,7 %) 49 (98 %) 0,046 positivo 0 (0 %) 5 (9,1 %) 2 (7,1 %) 2 (13,3 %) 1 (2 %) dp2 negativo 49 (98 %) 51 (92,7 %) 27 (96,4 %) 13 (86,7 %) 49 (98 %) 0,338 positivo 1 (2 %) 4 (7,3 %) 1 (3,6 %) 2 (13,3 %) 1 (2 %) Alt1 negativo 50 (100 %) 49 (89,1 %) 24 (85,7 %) 12 (80 %) 48 (96 %) 0,009 positivo 0 (0 %) 6 (10,9 %) 4 (14,3 %) 3 (20 %) 2 (4 %) Apim1 negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ----- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) FAv5 negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,099 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Perro negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,260 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Gato negativo 50 (100 %) 44 (80 %) 25 (89,3 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,001 Resultados Sara Martín Armentia 98 positivo 0 (0 %) 11 (20 %) 3 (10,7 %) 1 (6,7 %) 1 (2 %) Anis1 negativo 48 (96 %) 48 (87,3 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 47 (94 %) 0,058 positivo 2 (4 %) 7 (12,7 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6 %) pruo3 negativo 50 (100 %) 44 (80 %) 27 (96,4 %) 12 (80 %) 49 (98 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 11 (20 %) 1 (3,6 %) 3 (20 %) 1 (2 %) cora8 negativo 50 (100 %) 44 (80 %) 27 (96,4 %) 13 (86,7 %) 48 (96 %) 0,001 positivo 0 (0 %) 11 (20 %) 1 (3,6 %) 2 (13,3 %) 2 (4 %) Art3 negativo 50 (100 %) 46 (83,6 %) 27 (96,4 %) 10 (66,7 %) 48 (96 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 9 (16,4 %) 1 (3,6 %) 5 (33,3 %) 2 (4 %) ProfT negativo 50 (100 %) 51 (92,7 %) 26 (92,9 %) 13 (86,7 %) 48 (96 %) 0,110 positivo 0 (0 %) 4 (7,3 %) 2 (7,1 %) 2 (13,3 %) 2 (4 %) ProfL negativo 50 (100 %) 47 (85,5 %) 26 (92,9 %) 13 (86,7 %) 48 (96 %) 0,014 positivo 0 (0 %) 8 (14,5 %) 2 (7,1 %) 2 (13,3 %) 2 (4 %) ProfG negativo 50 (100 %) 51 (92,7 %) 26 (92,9 %) 14 (93,3 %) 43 (86 %) 0,037 positivo 0 (0 %) 4 (7,3 %) 2 (7,1 %) 1 (6,7 %) 7 (14 %) PolT negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,616 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 1 (2 %) PolG negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 47 (94 %) 0,261 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 3 (6 %) CCD negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,161 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) PR_avellana negativo 50 (100 %) 45 (81,8 %) 28 (100 %) 11 (73,3 %) 47 (94 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 10 (18,2 %) 0 (0 %) 4 (26,7 %) 3 (6 %) PR_manzana negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,270 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) PR_guisante negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,631 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Soja negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,270 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) PR_cacahuet e negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,597 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Kiwi negativo 49 (98 %) 53 (96,4 %) 26 (92,9 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,737 positivo 1 (2 %) 2 (3,6 %) 2 (7,1 %) 1 (6,7 %) 1 (2 %) Nuez negativo 50 (100 %) 43 (78,2 %) 26 (92,9 %) 11 (73,3 %) 47 (94 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 12 (21,8 %) 2 (7,1 %) 4 (26,7 %) 3 (6 %) Huevo negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,161 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Resultados Sara Martín Armentia 99 Leche negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,183 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 1 (2 %) Otro 0 (0 %) 0 (0 %) 22 (44 %) 0 (0 %) 0 (0 %) --- 0 50 (100 %) 48 (87,3 %) 25 (50 %) 8 (53,3 %) 50 (100 %) anacardo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) gluten 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) olivas 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) olivlett 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) LTP melocotón 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) perejil 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) pistacho 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) sesamo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) nuez 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) trigo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (20 %) 0 (0 %) LTP trigo 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Resultados Sara Martín Armentia 100 La siguiente tabla muestra las positividades de cada alérgeno por prick Pricklolium negativo 48 (96 %) 44 (80 %) 28 (100 %) 11 (73,3 %) 6 (12 %) <0,001 positivo 2 (4 %) 11 (20 %) 0 (0 %) 4 (26,7 %) 44 (88 %) Prickcynodon negativo 49 (98 %) 43 (78,2 %) 28 (100 %) 13 (86,7 %) 30 (60 %) <0,001 positivo 1 (2 %) 12 (21,8 %) 0 (0 %) 2 (13,3 %) 20 (40 %) Prickolea negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 36 (72 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 14 (28 %) Priclplatanus negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 38 (76 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 12 (24 %) Prickarizónica negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 46 (92 %) 0,067 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 4 (8 %) Prickphleum negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 34 (68 %) <0,001 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 16 (32 %) Prickartemisia negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 43 (86 %) 0,004 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 7 (14 %) prickchenopodium negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 41 (82 %) 0,001 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 9 (18 %) Prickperro negativo 49 (98 %) 55 (100 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,416 positivo 1 (2 %) 0 (0 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickgato negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,399 Resultados Sara Martín Armentia 101 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickconejo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,597 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickcaballo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ---- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickdpterony negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,196 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickdfarinae negativo 49 (98 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,673 positivo 1 (2 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) pricklepidoglyph negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,392 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickalternaria negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,234 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickcladospo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ---- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickaspergill negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ----- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Pricktrigo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 27 (96,4 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,225 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,6 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickcenteno negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,367 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickrye negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,234 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickclara de huevo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ----- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickyema negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ------- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickleche negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,392 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickguisante negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,634 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickcacahuete negativo 50 (100 %) 50 (90,9 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,037 positivo 0 (0 %) 5 (9,1 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickavellana negativo 50 (100 %) 50 (90,9 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 47 (94 %) 0,046 positivo 0 (0 %) 5 (9,1 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 3 (6 %) Resultados Sara Martín Armentia 102 Prickcastaña negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,196 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickpiñon negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,160 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Pricklegumbres negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,367 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickmostaza negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 49 (98 %) 0,597 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2 %) Prickmelocotón negativo 50 (100 %) 52 (94,5 %) 28 (100 %) 13 (86,7 %) 47 (94 %) 0,055 positivo 0 (0 %) 3 (5,5 %) 0 (0 %) 2 (13,3 %) 3 (6 %) Prickpescado negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) ----- positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Prickanisakis negativo 47 (94 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 48 (96 %) 0,447 positivo 3 (6 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 2 (4 %) Prickmarisco negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,265 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Pricklechuga negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 50 (100 %) 0,631 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) Pricktomate negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,367 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickmelón negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,414 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 1 (2 %) Prickbanana negativo 50 (100 %) 53 (96,4 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,161 positivo 0 (0 %) 2 (3,6 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Prickalmendra negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 15 (100 %) 48 (96 %) 0,367 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4 %) Prickmanzana negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 48 (96 %) 0,288 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 2 (4 %) Prickpollo negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,265 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Prickperejil negativo 50 (100 %) 55 (100 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,267 positivo 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 1 (2 %) Prickpistacho negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 50 (100 %) 0,286 positivo 0 (0 %) 1 (1,8 %) 0 (0 %) 1 (6,7 %) 0 (0 %) Prickanacardo negativo 50 (100 %) 54 (98,2 %) 28 (100 %) 14 (93,3 %) 49 (98 %) 0,414 Resultados Sara Martín Armentia 109 Sensibilidad y especificidad de las pruebas con más resultados positivos: Las siguientes tablas muestran la sensibilización a alérgenos recombinantes y nativos medidos por técnica de arrays, por prick y la determinación de IgE por CAP. Las técnicas de arrays detectaron de forma significativa más positividad a alérgenos comparada con la detección por CAP. p<0.001. Respuesta a los principales alérgenos detectados por las tres técnicas, arrays, prick e IgE: pol1 * grupo p-valor<0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 40,0 (26,1;53,8) 14,0 (0;28,6) 40,0 (11,8 ; 68,1) Especificidad 97,9 (93,1 ; 100) 97,9 (93,1 ; 100) 97,9 (93,1 ; 100) pricklolium * grupo p-valor=0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 20,0 (8,5;31,4) 0 26,6 (0,9 ; 52,3) Especificidad 96,0 (89,5;100) 96,0 (89,5;100) 96,0 (89,5;100) IgElolium * grupo p-valor=0,034 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 5,4 (0;12,3) 13,3 (0;33,8) Especificidad 100 (99;100) cynd1 * grupo p-valor<0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Resultados Sara Martín Armentia 110 Sensibilidad 38,1 (24,4;51,9) 7,1 (0;18,4) 53,3 (24,7;81,9) Especificidad 100 (99;100) prickcynodon * grupo p-valor<0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 21,8 (9,9 ; 33,6) 0 13,3 (0;33,8) Especificidad 97,9 (93,1;100) 97,9 (93,1;100) 97,9 (93,1;100) IgEcynodon * grupo p-valor=0,028 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 10,9 (1,7 ; 20,0) 7,1 (0;18,4) 13,3 (0;33,8) Especificidad 100 (99;100) prup3 * grupo p-valor<0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 20 (8,5;31,4) 3,5 (0;12,2) 20 (0;43,5) Especificidad 100 (99;100) Prick melocotón * grupo p-valor=0,034 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 5,4 (0;12,3) 13,3 (0;33,8) Especificidad 100 (99;100) IgE melocotón * grupo pvalor=0,187 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 3,6 (0;9,4) 6,6 (0;22,6) Especificidad 100 (99;100) Resultados Sara Martín Armentia 111 cora8 * grupo (avellana) p-valor=0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 20 (8,5;31,4) 3,5 (0;12,2) 13,3 (0;33,8) Especificidad 100 (99;100) Prick nuez * grupo p-valor=0,025 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 9,09 (0,5 ;17,6) 6,6 (0;22,6) Especificidad 100 (99;100) IgE nuez* grupo p-valor=0,577 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 1,8 (0;6,2) Especificidad 100 (99;100) Prick trigo * grupo p-valor=0,339 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad ------ 3,5 (0;12,2) Especificidad 100 (99;100) LTP wheat p-valor=0,001 Esofagitis Celíaca Esofagitis + Celíaca Sensibilidad 20 (8,5;31,4) 4 (0;12,2) 6.7 (0;33,8) Especificidad 100 (99;100) Resultados Sara Martín Armentia 112 EFECTO DEL TRATAMIENTO DIRIGIDO POR ARRAYS Se han utilizado dos tipos de intervención terapéutica: EVITACIÓN: En el caso de que por arrays se evidenciara positividad a algún alimento se realizaba evitación del mismo. En los celíacos se evitaba el gluten. INMUNOTERAPIA (IT): Se aplicó tanto en esofagitis con sensibilización a un alérgeno para el que existiera IT comercializada como en los celíacos. La IT predominante fue con pólenes de gramíneas, en celíacos se introducía polen de gramíneas cultivadas (triticum aestivum 100%) Se valora la evolución a los 2 años como favorable si hay ausencia de síntomas y mejoría de la calidad de vida (según score indicado en material y métodos) y mejoría histológica y desfavorable si no existen estos cambios. Se consideró que el tratamiento era eficaz en el caso de que se cumplieran 3 condiciones: 4. La biopsia fuera negativa, sin evidencia de eosinófilos. 5. Ausencia de síntomas y de necesidad de tratamiento sintomático 6. El paciente era dado de alta. La regresión logística fue utilizada para determinar la influencia de la sensibilización a un determinado alérgenos en la evolución clínica. Demostró que los pacientes con EoE y alergia al polen tratados con inmunoterapia con pólenes tienen una mejor evolución: odds ratio >1 (CI 95%), significativamente mayor que los pacientes sin alergia al polen. Los pacientes con EoE sensibilizados a la vez a Lolium perenne y Cynodon dactylon son los que tiene peor evolución (p=0.004). Al aplicar el modelo de regresión logística, se observa que los grupos de pacientes con enfermedad polínica tienen un valor de Ods Ratio mayor de 1, es decir, se observa que Resultados Sara Martín Armentia 113 los pacientes sensibles a lolium tienen mejor evolución que los que no son sensibles al alérgeno. Odds Ratio estimadas Efecto Point Estimate 95% Wald Confidence Limits GRUPO ESOFAGITIS ESOFINOFÍLICA vs POLÍNICOS 0.043 0.005 0.370 NPRICKLOLIUM NO vs SI 23.859 2.710 210.032 Medida de la asociación de las diferentes variables estudiadas: Asociación de las variables estudiadas medidas por tablas de contingenica: Significación aporximada >0.5, con valor Kappa estadísticamente significativo. Medidas simétricas Valor Error típ. asint.a T aproximada b Sig. aproximada Indice Kappa ,543 ,076 6,476 0,0001 N de casos válidos 125 a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula. El efecto de un año de dieta de eliminación sobre el infiltrado eosinofílico en la biopsia y la evolución clínica de los pacientes con dieta de eliminación dirigida por microarrays fue favorable, (un 84% de los pacientes con EoE presentaban una disminución significativa del infiltrado eosinófilo en la biopsia). Resultados Sara Martín Armentia 114 Figuras 1 y 2 Biopsia de esófago proximal 100 aumentos, antes del tratamiento dirigido Biopsia de esófago distal, 40 aumentos, con eosinofilia>15%, antes del tratamiento dirigido. Resultados Sara Martín Armentia 115 A B A. Biopsia de esófago distal tras un año de IT y dieta dirigida en la que se observa la disminución de eosinófilos. B. Biopsia de esófago proximal tras un año de IT y dieta dirigida por arrays 100 aumentos. Los pacientes con EoE con respuesta positiva a pólenes tuvieron mejor evolución que los pacientes con EoE sin respuesta positiva a los mismos. Los pacientes que más mejoraron con la dieta de exclusión dirigida por arrays fueron los que mayores niveles de sensibilización tenían a los mismos (p<0,01). Tablas de contingencia tras la terapeútica utilizada Vamos a ver las tablas de contingencia de los diferentes tratamientos utilizados:  Evitación de los alimentos detectados en el array  Inmunoterapia específica con pólenes de gramíneas  Combinación de ambos Resultados Sara Martín Armentia 116 Evolución tras evitación. Tabla de contingencia. Grupo evolucion Total desfavorable favorable Sano TTO Evitar NO n 50 50 % 100,0% 100,0% Total n 50 50 % 100,0% 100,0% Esofagitis (p-valor<0,001) TTO Evitar NO n 8 8 16 % 50,0% 50,0% 100,0% SI n 2 37 39 % 5,1% 94,9% 100,0% Total n 10 45 55 % 18,2% 81,8% 100,0% Celíaca TTO Evitar SI n 13 15 28 % 46,4% 53,6% 100,0% Total n 13 15 28 % 46,4% 53,6% 100,0% Esofagitis + Celíaca (pvalor=1,000) TTO Evitar NO n 0 2 2 % 0,0% 100,0% 100,0% SI n 1 12 13 % 7,7% 92,3% 100,0% Total n 1 14 15 % 6,7% 93,3% 100,0% Polínico (p-valor=0,071) TTO Evitar NO n 8 30 38 % 21,1% 78,9% 100,0% SI n 6 6 12 % 50,0% 50,0% 100,0% Total n 14 36 50 Resultados Sara Martín Armentia 117 % 28,0% 72,0% 100,0% VALORES TOTALES Total (p-valor=0,148) TTO Evitar NO n 16 90 106 % 15,1% 84,9% 100,0% SI n 22 70 92 % 23,9% 76,1% 100,0% Total n 38 160 198 % 19,2% 80,8% 100,0% Grupo evolucion Total desfavorable favorable Sano TTO IT NO N 50 50 % 100,0% 100,0% Total N 50 50 % 100,0% 100,0% Esofagitis (p-valor=0,706) TTO IT NO N 2 14 16 % 12,5% 87,5% 100,0% SI N 8 31 39 % 20,5% 79,5% 100,0% Total N 10 45 55 % 18,2% 81,8% 100,0% Celíaca (p-valor=1,000) TTO IT NO N 13 14 27 % 48,1% 51,9% 100,0% SI N 0 1 1 % 0,0% 100,0% 100,0% Total N 13 15 28 % 46,4% 53,6% 100,0% Esofagitis + Celíaca (pvalor=0,200) TTO IT NO N 1 2 3 % 33,3% 66,7% 100,0% SI N 0 12 12 Resultados Sara Martín Armentia 118 % 0,0% 100,0% 100,0% Total N 1 14 15 % 6,7% 93,3% 100,0% Polínico (p-valor<0,001) TTO IT NO N 13 0 13 % 100,0% 0,0% 100,0% SI N 1 36 37 % 2,7% 97,3% 100,0% Total N 14 36 50 % 28,0% 72,0% 100,0% Total (p-valor=0,004) TTO IT NO N 29 80 109 % 26,6% 73,4% 100,0% SI N 9 80 89 % 10,1% 89,9% 100,0% Total N 38 160 198 % 19,2% 80,8% 100,0% Discusión Sara Martín Armentia 125 a la digestiva. Dentro de la patología alérgica la afectación de las mucosas respiratorias es muy frecuente. La prevalencia del asma en España es del 7% y se considera la enfermedad alérgica más prevalente después de la rinitis (341). Los métodos de diagnóstico alergológico de estas patologías respiratorias de origen alérgico han experimentado un gran avance en los últimos años. Más complicado es el diagnóstico y manejo de la patología alérgica que afecta a las mucosas del aparato digestivo. La alergia por alimentos se ha incrementado en la última década (343). Los alérgenos causales más frecuentes son el huevo, la leche, los frutos secos, el trigo, el marisco y la soja (8). Actualmente, se estima que afectan entre un 2-8% de la población, con una especial incidencia de los alimentos de origen vegetal en pacientes adultos. Sin embargo, los métodos de diagnóstico y tratamiento (potencial inmunoterapia), así como el conocimiento de los mecanismos de sensibilización, desarrollo de síntomas clínicos y reacciones a distintas fuentes alergénicas (varios alimentos y/o pólenes), son aún incompletos. Aunque la caracterización de los alérgenos más relevantes ha permitido mejorar el manejo clínico y ha contribuido a esclarecer los mecanismos básicos de las reacciones alérgicas, parece justificado aspirar, como etapa posterior, a la disección molecular de todos estos alérgenos ambientales y trofoalérgenos, para establecer las bases estructurales de su alergenicidad, capacidad patogénica y reactividad cruzada (12-13). Posiblemente esto nos ayudaría a dilucidar el por qué pacientes con el mismo trasfondo Discusión Sara Martín Armentia 126 genético atópico se sensibilizan mayormente a aeroalérgenos o a alimentos (11). Pretendemos en esta tesis encontrar si hay factores en común en patologías que afectan de manera clínicamente diferente a estas mucosas y definir patrones de respuesta molecular aún no estudiados en esofagitis y celíaca. La enfermedad eosinofílica gastrointestinal en niños se relaciona con alimentos y se resuelve tras la identificación y eliminación del alimento agresor, pero esta identificación es muy difícil con las técnicas alergológicas actuales y en ocasiones se somete al niño a restricciones dietéticas que entorpecen su crecimiento normal (4-6). La esofagitis eosinofílica es una patología inflamatoria del esófago, de origen inmunológico y de dificil diagnóstico etiológico. La alergia alimentaria puede ser su base etiológica pero aún no existe una técnica diagnóstica fiable y libre de riesgos. Su diagnóstico ha ido incrementándose en la última década. Este diagnóstico se realiza por la clínica y los hallazgos histológicos. Hay diversos tratamientos sintomáticos como corticoides, modificadores de los leucotrienos y paliativos como la dilatación mecánica del esófago. Pero el tratamiento etiologíco sería fundamental para saber que alérgenos han causado la inflamación eosinofílica de la mucosa esofágica (1-9). Esta enfermedad aparece tanto en niños como adultos de todo el mundo. La inflamación del esófago provoca aparte de síntomas de atragantamiento grave un profundo impacto sistémico y emocional para el paciente y sus familias. Hasta ahora, no existen apenas estudios randomizados destinados a conocer las causas reales y las medidas preventivas de la esofagitis eosinofíllica (46-102). En adolescentes y adultos el diagnóstico es aún más complejo y su tratamiento requiere además corticoides deglutidos o inhibidores de la bomba de protones (5-11). La esofagitis eosinofílica afecta a 1 de cada 2500 habitantes tanto en USA como en UE, pero la incidencia está aumentando. Hasta la actualidad ningún tratamiento (dieta, corticoides) Discusión Sara Martín Armentia 127 ha dado resultados. Las esofagitis por reflujo mejoran con inhibidores de la bomba de protones pero las debidas a un alérgeno no, y este hecho es determinante en el diagnóstico diferencial (345). El diagnóstico diferencial con el reflujo es además de clínico, basado en diferentes hallazgos histológicos: en el reflujo hay hiperplasia epitelial, células balonizadas, hiperplasis de células basales, elongación papilar, dilatación de espacios intercelulares que representan edema epitelial, congestión vascular e infiltración linfocitaria, de neutrófilos y eosinófilos, inespecíficos. En la esofagitis eosinofílica se asocia a un evidente infiltrado eosinófilo.. El punto de corte diagnóstico es más de 15 eosinófilos por campo. Estos eosinófilos se concentran en la superficie formado microabcesos. También se puede asociar fibrosis densa y productos de degranulación de los eosinófilos (7). La esofagitis eosinofílica es, por tanto, una patología inflamatoria emergente, grave, de origen inmunológico y de dificil diagnóstico etiológico. La alergia alimentaria puede ser su base etiológica pero aún no existe una técnica diagnóstica fiable y libre de riesgos para demostrarlo (46-54). La celíaca es una enfermedad que afecta preferentemente al intestino pero que presenta también un infiltrado eosinofílico en los estudios anatomopatológicos (58, 75, 78, 113, 183) La enfermedad celíaca es una entidad también en ascenso (104-207), tanto por su prevalencia como por las dificultades clínicas que plantea su caracterización, sobre todo en adultos, y por los problemas sociosanitarios que comporta su tratamiento con el establecimiento de una dieta de exclusión de gluten de por vida. La enfermedad celíaca se debe a una intolerancia a las prolaminas de los cereales que contienen gluten. La patogenia de la lesión intestinal es de base inmunológica celular Discusión Sara Martín Armentia 128 con un fuerte componente genético, pero también participan componentes de autoinmunidad humoral, con respuestas exacerbadas de clase IgA. Se trata de mecanismos no incluidos dentro de las reacciones inmunológicas de tipo alérgico convencionales. En la lesión típica de la mucosa intestinal con frecuencia aparece un infiltrado de eosinófilos en la lámina propia, junto con linfocitos y células plasmáticas. Nuestra hipótesis de un nexo de unión entre la enfermedad celíaca y la esofagitis eosinofílica como enfermedades que afectan al sistema inmune de las mucosas digestivas se basó en los siguientes puntos: 1) Un porcentaje de pacientes con esofagitis eosinofílica son también celíacos (344). 2) La lesión histológica de la mucosa intestinal en la enfermedad celíaca es similar a la de la esofagitis eosinofílica y es indistinguible de la que aparece en el intestino en otras intolerancias alimentarias, como en la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (113,183). 3) En los pacientes con asma por inhalación de cereales (asma del panadero) que también tienen alergia digestiva están implicadas respuestas a diferentes alérgenos (11). En estos casos los estudios anatomopatológicos evidencian infiltrado eosinófilo no solo en la mucosa respiratoria, sino también en la mucosa esofágica y en las criptas de la mucosa intestinal. 4) Hemos detectado que un subgrupo de nuestros pacientes celíacos padece también alergia a las proteínas del trigo, lo que puede ser causa de cambios en el patrón de presentación clínica y dificultades para el tratamiento. La importancia de estas observaciones cobra interés si tenemos en cuenta que la ingesta episódica, inadvertida o voluntaria de cereales con gluten por un sujeto celíaco, aunque indeseable, no desencadena clínica aparente en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, sí que lo haría e incluso sería peligrosa si existe un componente alérgico. Parece, pues, Discusión Sara Martín Armentia 129 importante que en este grupo de celíacos y por extensión en los pacientes con esofagitis eosfinofílica se efectúe un análisis de las proteínas frente a las que se ha perdido la tolerancia inmunológica para dirigir específicamente la restricción dietética y en su caso intentar un tratamiento hiposensibilizante específico y seguro. Las técnicas alergológicas de rutina (pruebas de punción o prick tests) y la inmunodetección de IgE tenían un pobre valor predictivo para alérgenos alimentarios en esofagitis esofinofílica (10, 84,85). Vimos posible probar la existencia de una respuesta molecular diferente a distintos alérgenos alimentarios, según sea la vía de sensibilización a los mismos, y que se pudieran investigar los epítopos implicados utilizando téncicas de proteómica, en concreto el estudip molecular por microarrays denominado actualmente component resolved diagnosis (CRD). Queríamos comprobar si podría ser posible un patrón de respuesta inmune común o diferente, específico de estas enfermedades, aún por dilucidar. Los estudios de diagnóstico molecular son escasos, pero se sabía que la esofagitis esofinofílica podría ser causada por una hipersensibilidad causada a un antígeno que provoca una respuesta mixta dependiente de IgE, de una cascada de citoquinas y de factores de crecimiento. Sin embargo, la etiología y el porqué de esta respuesta está aumentando su incidencia aún estaba aún por dilucidar (46-102). La deglución de proteínas de pólenes y endospermo de gramíneas y cereales, y en concreto del trigo, podrían ser algunos de los factores desencadenantes de la respuesta eosinofílica en el esófago. Las pruebas de provocación, sin embargo, pueden resultar peligrosas o incluso estar contraindicadas en este proceso. Las ténicas de provocación con cereales causaría clínica grave en celíacos. Por tanto, la detección de la respuesta IgE frente a los epítopos específicos, bien a nivel local o sistémico, podría ser Discusión Sara Martín Armentia 130 determinante para el establecimiento de una terapia dirigida y más eficaz. Las medidas terapeúticas utilizadas hasta la actualidad en la esofagitis, consiguen mejorar la clínica que produce un grave deterioro de la calidad de vida, pero en muchas ocasiones son difíciles de aplicar. Según comunicación verbal del Dr. J. Barrio, especialsita de Digestivo de nuestro centro, de 202 pacientes con EoE a los que se les intruyó en dieta empírica de 6 alimentos fundamentales (trigo, leche, huevo, pescado, soja y frutos secos) sólo 4 lo siguen en la actualidad por la complejidad que entraña seguirla y la desnutrición que les provocaba. Por otra parte la eliminación de alimentos guiada por prick, tenía escasa rentabilidad (345). Tampoco las determinaciones de IgE específica a alimentos ayudaban a dirigir la dieta (85) Las dilataciones de esófago como hemos comentado, tampoco están exentas de riesgo y son dolorosas (88-102). Aunque en la celíaca la eliminación del gluten es eficaz, en familias con pocos recursos constituyen un problema comprar sustitutivos por su elevado precio. Era muy importante completar en enfermos celíacos y con esofagitis un análisis molecular de todas las proteínas implicadas para una restricción dietética más dirigida y si fuese necesario un tratamiento hiposensibilizante específico y seguro. La técnica de microarrays está basada en la moderna tecnología de los biochips. Es una plataforma de microinmunoensayos que permite determinar, en el panel actual, hasta 112 componentes alergénicos, nativos y recombinantes de aeroalérgenos y alimentos, pudiendo obtener un perfil de sensibilización a alimentos del paciente alérgico de una manera más específica y completa (127-39). Pensamos que podría utilizarse para valorar la hipersensibilidad alérgica mediada por IgE a diferentes alérgenos alimentarios (nativos y recombinantes) en población afectada de esofagitis eosinofílica y enfermedad celíaca, compararlos con los arrays obtenidos en asma Discusión Sara Martín Armentia 131 alérgico (que responde aceptablemete a inmunoterapia específica) e intentar encontrar los epítopos responsables de esta respuesta aberrante. La mayor utilidad clínica de este estudio sería que si conocemos los epítopos a los que responde cada paciente, podríamos intentar una evitación dietética más dirigida y una terapia hiposensibilizante o inmunomodiladora más específica y precisa. Por ello el objetivo principal de nuestro estudio fueron valorar hipersensibilidad alérgica mediada por IgE a diferentes alérgenos alimentarios (nativos y recombinantes) en población afectada de esofagitis eosinofílica y celíaca e intentar encontrar los epítopos posiblemente responsables de esta hipersensibilidad en cada paciente. Tras nuestra investigación hemos comprobado que si es posible medir la hipersensibilidad a alérgenos mediante las técnicas de diagnóstico molecular. El primer grupo de alérgenos con el que se detectaron más positividades fue el grupo 1 de gramíneas al que eran sensibles el 40% de pacientes con EoE+celíaca y el nCyn d1 del Cynodon dactylon o grama al que eran sensibles el 53,3% de pacientes con EoE+celíaca. Estos resultados pueden ser especialmente relevantes si tenemos en cuenta que, en la atmosfera de Valladolid, la presencia de polen de gramíneas representa solamente entre el 10% y el 18% del total de polen anual, sin embargo los alérgenos del grupo 1 de gramíneas (Lol p 1) aparecen el la atmosfera durante un largo periodo de tiempo (abril a julio) y en cantidades importantes (ratio alérgeno/gramíneas = 2,8 pg/polen), duplicando a los alérgenos del grupo 5 de gramíneas (Lol p 5, ratio 1,7pg/polen) y superando en mucho a Pla a 1 (ratio 0,2 pg/polen), alérgeno del polen mayoritario en la ciudad, el plátano de sombra (346). Es decir el aeroalérgeno Lol p 1 representa a priori un gran factor de riesgo para loa afectados de asma alérgico y otros problemas respiratorios, como ha sido puesto de manifiesto en estudios ambientales realizados en otras Discusión Sara Martín Armentia 132 localidades (Fernández et al. 2011, Rodriguez Rajo et al. 2011) (347). El n Art v 3 de la artemisia, una proteína perteneciente al grupo de transportadoras de lípidos (LTPs), proteínas muy patogénicas por su resistencia al calor y digestión, fue positivo en el 33,3% de pacientes con EoE+celíaca, seguido del LTPs de avellana y nuez. Los alérgenos alimentarios más prevalentes en pacientes con EoE y celíaca fueron la nuez y avellana (26,6%) y el melocotón (20%). Sólo el array detectó LTPs de trigo (rTri a 14) en celíacos. Todos estos alérgenos son los mayores representantes de hipersensibilidad alimentaria en nuestra área mediterránea, con lo que podemos, a la vista de nuestros resultados, y aunque parecía lógico, demostrar de forma objetiva que los aeroalérgenos más importantes en nuestra atmósfera y los alimentos que mayormente consumimos son los principales agentes etiológicos de patología ambiental y alimentaria en nuestros pacientes. La esofagitis eosinofílica además de ser una patología inflamatoria emergente, es grave, su origen inmunológico no está totalmente dilucidado y era de muy difícil diagnóstico etiológico hasta ahora. En los pacientes con EoE los antecedentes atópicos y la sensibilización a aeroalérgenos ha sido evidente, sobre todo a pólenes Es totalmente conocido que los pólenes tienen reactividad cruzada con alimentos vegetales (348). La hipersensibilidad a estos alimentos vegetales puede ser su base etiológica pero en este trabajo hemos comprobado que los pólenes también pueden causar la lesión inflamatoria en la mucosa faríngea y esofágica, posiblemente al ser deglutidos, como hemos podido ver en las imágenes microscópicas de la mucosa esofágica biopsiada. Los pólenes se tragan además de ser respirados y hemos podido ver pólenes en la mucosa esofágica emitiendo su tubo polínico como en las imágenes de los resultados. También se ha podido demostrar este fenómeno en estudios histológicos de mucosa respiratoria Discusión Sara Martín Armentia 133 traqueal y digestiva en modelos experimentales animales. De todas las formas, el mecanismo patogénico exacto de los pólenes en esta enfermedad precisa de nuevos estudios. Como nos han demostrado las técnicas de arrays las proteínas más implicadas son el grupo 1 de gramíneas y las LTPs (asociadas a clínica grave), seguidos de alérgenos de avellana y nuez. El grupo 1 de gramíneas son β-expansinas, de peso molecular 31-35 KDa, implicadas en la relajación de las membranas celulares vegetales y en el crecimiento de la planta. El Cyn d 1 del Cynodon dactylon tiene función antifúngica contra el claviceps, fuente de alcaloides (ergonovina y ergonovinina), causantes del síndrome tremorgénico en las bóvidos por consumo de Cynodon (349). Esta gramínea es muy prevalente en nuestra área, según diferentes estudios aerobiológicos (346,347) El evitar los alimentos detectados en el array (avellana, nuez, melocotón…) solo mejora significativamente la evolución de los pacientes con esofagitis (un 81,8% mejoraron con las medidas dietéticas aconsejadas). Sin embargo a los pacientes celíacos que una vez retirado el gluten, se les aconsejó además evitar el melocotón, avellana y nuez por sus resultados positivos en los arrays, refierieron una clara mejoría posterior en sus diferentes molestias abdominales. Este hallazgo tiene la utilidad práctica de que en un celíaco convendría hacer pruebas alérgicas a alimentos pues podrían ser pacientes más proclives a sensibilizarse a otros trofoalérgenos además de al gluten. Nuestros pacientes han mejorado con dieta de exclusión del alimento implicado e inmunoterapia específica con pólenes en el caso de altos niveles de respuesta a los mismos. El infiltrado eosinofílico puede también encontrarse en otras enfermedades digestivas inmunológicas con un significado todavía no explicado. En nuestros resultados observamos una comorbilidad muy significativa de la esofagitis con la enfermedad Discusión Sara Martín Armentia 134 celíaca, y en las biposias duodenales es frecuente encontrar también eosinófilos. La asociación con celíaca se ha visto sobre todo en niños donde el riesgo de comorbilidad de ambas enfermedades aumenta de 50 a 75 veces más, pero en nuestro estudio aparece también en adultos. Tras el diagnóstico clínico y anatomopatológico de nuestro pacientes se pudo evidenciar una comorbilidad en el mismo paciente de Esofagitis eosinofílica y celíaca, y entre la EoE y la hipersensibilidad polínica. Se observó entre los pacientes con EoE coexistía de forma significativa un diagnóstico de celíaca p<0.0001, (12 pacientes, un 17,9%), pero no demostró asociación con otras enfermedades intestinales. En la alergia a alimentos se constata, como en nuestros pacientes, una especial incidencia de los alimentos de origen vegetal en pacientes adultos. Cuando se conoce el alimento implicado y se retira la mejoría es evidente pero muchas veces son alimentos ocultos o difíciles de identificar. Los métodos de diagnóstico y tratamiento (potencial inmunoterapia), así como el conocimiento de los mecanismos de sensibilización, desarrollo de síntomas clínicos y reacciones a distintas fuentes alergénicas (varios alimentos y/o pólenes), son complejos y las técnicas de CRD pueden ayudarnos de forma poco lesiva para el paciente. Pudimos obserbar en nuestros pacientes con esofagitis una respuesta molecular diferente a distintos alérgenos alimentarios, y también a aeroalérgenos que se pueden deglutir cuando son respirados. Es posible que la enfermedad celíaca, por la alteración de la barrera mucosa, permita la entrada de moléculas altamente alergénicas y resistentes a la digestión y el cocinado como las LTPs de frutas y frutos secos, también relacionadas con anafilaxias y las expansinas del grupo 1 de pólenes, los más prevalentes en nuestro entorno. Los pacientes celíacos pueden estar ingiriendo estos alimentos vegetales y podría ser esta Bibliografía Sara Martín Armentia 141 after inhalation and ingestion of cereals involve different allergens in allergic and celiac disease. 12. Vieths S, Scheurer S, Reindl J, Lüttkopf D, Wangorsch A, Kästner M et al. Optimized allergens extracts and recombinant allergens in diagnostic applications. Allergy 2001;56 Supp. 67:78-82. 13. Viera T, Lopes C, Pereira AM, Araújo L, Moreira A, Delgado L. Microarray based IgE detection in poly-sensitized allergic patientes with suspected food allergy-an approach in four clinical cases. Allergologia et Immunopathologia. 2013. 14. Walker MM, Talley NJ. Clincal value of duodenal biopsies-beyond the diagnosis of coeliac disease. Pathol Res Pract 2011; 207:538-44. 15. Thompson JS, Lebwohl B, Reilly NR, Talley NJ, Bhagat G, Green PH. Increased incidence of eosinophilic esophagitis in children and adults with celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2012 Jan;46(1):e6-e11. 16. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, et al. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy 2013; 3:3. 17. Song WJ, Lee SM, Kim MH, et al. Histamine and allergen skin reactivity in the elderly population: results from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging. Ann Allergy Asthma Immunol 2011; 107:344. 18. de Vos G, Nazari R, Ferastraoaru D, et al. Discordance between aeroallergen specific serum IgE and skin testing in children younger than 4 years. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 110:438. 19. Golden DB, Tracy Jm, Freeman TM et al. Negative venom skin test results un oatients with histories if systemic reaction to a sting J Allergy Clin Immunol 2003 112:495 20. Hoffman DR Fatal reactions to hymenoptera stings Allergy Asthma Proc 2003; Bibliografía Sara Martín Armentia 142 24:123 21. Hamilton RG Franklin adkinson N Jr. In vitro assays for the diagnosis of IgE mediated disorders. J Allergy Clin Inmunol 2004; 114; 213. 22. Wide L, Dennich H, Johansson SG Diagnosis of allergy by an In-vitro test for allergen antibodies. Lancet 1967; 2:1105 23. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol. 1997;100(4):444. 24. Simons FE, Frew AJ, Asotegui IJ et al. Risk assessment in anaphylaxia current and future approaches. JAllergy Clin Inmunol 2007; 120:S2. 25. Kniker WT. Is the choice of allergy skin testing versus in vitro determination of specific IgE no longer a scientific issue? Ann Allergy 1989;62:373-4. 26. Thomas WR, Stewart GA, Simpson RJ, et al. Cloning and expression of DNA coding for the major house dust mite allergen Der p 1 in Escherichia coli. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988;85:127-9. 27. Gonzalez-Buitrago JM, Ferreira L, Isidoro-Garcia M, Sanz C, Lorente F, Davila I. Proteomic approaches for identifying new allergens and diagnosing allergic diseases. Clin Chim Acta 2007;385:21-7. 28. Chapman MD, Smith AM, Vailes LD, Arruda LK, Dhanaraj V, Pomes A. Recombinant allergens for diagnosis and therapy of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;106:409-18. 29. Vrtala S. From allergen genes to new forms of allergy diagnosis and treatment. Allergy 2008;63:299-309. 30. Harwanegg C, Hiller R. Protein microarrays for the diagnosis of allergic diseases: state-of-the-art and future development. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006;38:232-6. Bibliografía Sara Martín Armentia 143 31. Ekins R, Chu F, Biggart E. Fluorescence spectroscopy and its application to a new generation of high sensitivity, multi-microspot, multianalyte, immunoassay. Clin Chim Acta 1990;194:91-114. 32. Wiltshire S, O'Malley S, Lambert J, et al. Detection of multiple allergen-specific IgEs on microarrays by immunoassay with rolling circle amplification. Clin Chem 2000;46:1990-3. 33. Kim TE, Park SW, Cho NY, et al. Quantitative measurement of serum allergenspecific IgE on protein chip. Exp Mol Med 2002;34:152-8. 34. Jahn-Schmid B, Harwanegg C, Hiller R, et al. Allergen microarray: comparison of microarray using recombinant allergens with conventional diagnostic methods to detect allergen-specific serum immunoglobulin E. Clin Exp Allergy 2003;33:1443-9. 35. Lebrun SJ, Suquilanda E, Petchpud WN. Development of an individual-specific autoantibody (ISA) protein microarray. Biotechnol Appl Biochem 2005;41:85-8. 36. Wohrl S, Vigl K, Zehetmayer S, et al. The performance of a component-based allergen-microarray in clinical practice. Allergy 2006;61:633-9. 37. Descotes F, Dessen P, Bringuier PP, et al. Microarray gene expression profiling and analysis of bladder cancer supports the sub-classification of T1 tumours into T1a and T1b stages. BJU Int;113:333-42. 38. Granlund H, Adadoyin J, Reininger R, et al. Higher immunoglobulin E antibody levels to recombinant Fel d 1 in cat-allergic children with asthma compared with rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 2008;38:1275-81. 39. van Ree R, Chapman MD, Ferreira F, et al. The CREATE project: development of certified reference materials for allergenic products and validation of methods for their quantification. Allergy 2008;63:310-26. 40. Bufe A, Ziegler-Kirbach E, Stoeckmann E, et al. Efficacy of sublingual swallow Bibliografía Sara Martín Armentia 144 immunotherapy in children with severe grass pollen allergic symptoms: a double-blind placebo-controlled study. Allergy 2004;59:498-504. 41. Vrtala S, Focke M, Kopec J, et al. Genetic engineering of the major timothy grass pollen allergen, Phl p 6, to reduce allergenic activity and preserve immunogenicity. J Immunol 2007;179:1730-9. 42. Jutel M, Jaeger L, Suck R, Meyer H, Fiebig H, Cromwell O. Allergen-specific immunotherapy with recombinant grass pollen allergens. J Allergy Clin Immunol 2005;116:608-13. 43. Weghofer M, Thomas WR, Pittner G, Horak F, Valenta R, Vrtala S. Comparison of purified Dermatophagoides pteronyssinus allergens and extract by two-dimensional immunoblotting and quantitative immunoglobulin E inhibitions. Clin Exp Allergy 2005;35:1384-91. 44. Linhart B, Hartl A, Jahn-Schmid B, et al. A hybrid molecule resembling the epitope spectrum of grass pollen for allergy vaccination. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1010-6. 45. Lin J, Renault N, Haas H, et al. A novel tool for the detection of allergic sensitization combining protein microarrays with human basophils. Clin Exp Allergy 2007;37:1854-62. 46. Talley NJ. Gut eosinophilia in food allergy and systemic and autoimmune diseases. Gastroenterol Clin North Am Jun 2008; 37:307-32. 47. Fulkerson PC, Rothenberg ME. Origin, regulation and physiological function of intestinal eosinophils. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22:411-23. 48. Aceves SS. Remodeling and fibrosis in chronic eosinophil inflammation. Dig Dis. 2014;32(1-2):15-21. doi: 49. Dellon ES. Epidemiology of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Bibliografía Sara Martín Armentia 145 Am. 2014 Jun;43(2):201-18. 50. Bonis PA. The epidemiology and characteristics of eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014 Jan;10(1):56-8. 51. Holvoet S, Blanchard C. Genetic and molecular mechanisms leading to eosinophilic esophagitis. Rev Esp Enferm Dig. 2014 Apr;106(4):276-80 52. Wolf WA, Jerath MR, Dellon ES. De-novo onset of eosinophilic esophagitis after large volume allergen exposures. J Gastrointestin Liver Dis. 2013 Jun;22(2):205-8. 53. Moawad FJ, Veerappan GR, Lake JM, Maydonovitch CL, Haymore BR, Kosisky SE, Wong RK. Correlation between eosinophilic oesophagitis and aeroallergens. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Feb 15;31(4):509-15. 54. Dobbins JW. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involment. Gastroenterology. 1977;72: 1312-6. 55. Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013 May;131(5):e1684-95 56. Tolaymat N, Chapman DM. Gastroesophageal reflux disease in children older than two years of age. W V Med J. 1998 Jan-Feb;94(1):22-5. 57. Brown LF, Goldman H, Antonioli DA. Intraepitelial eosinophils in endoscopic biopsies of adults with reflux esophagitis. Am J Surg Pathol. 1984;8:899-905. 58. Cello JP. Eosinophilic gastroenteritis a complex disease entity. Am J Med. 1979;67:1097-104. 59. Attwood SE, Smyrk TC, Demeester IR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci. 1993;38:109-16. 60. Fox VL, Nurko S, Furnta GT. Eosinophilic esophagitis: I t's not just kid's stuff. Gastrointest Endosc. 2002;56:260-70. 61. Sant'Anna AM, Rolland S, Fournet JC, Yazbeck S, Drouin E.Eosinophilic Bibliografía Sara Martín Armentia 146 esophagitis in children: symptoms, histology and pH probe results. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Oct;39(4):373-7 62. Desai TK, Stecevic V, Chang C-H, Go1dstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Association of eosinophi1ic inflammation with esophagea1 food impactation in adults. Gastrointest Endosc. 2005;61:795-801. 63. Liacouras e. Eosinophilic esophagitis in children and adults. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:23S-8S. 64. Jackson WE, Mehendiratta V, Palazzo J, Dimarino AJ, Quirk DM, Cohen S. Boerhaave's syndrome as an initial presentation of eosinophilic esophagitis: a case series. Ann Gastroenterol. 2013;26(2):166-169. 65. Mishra A, Hogan SP, Brandt EB, Rothenberg ME. An etiological role for aeroallergens and eosinophils in experimental esophagitis. J Clin Invest. 2001; 107:8390. 66. Lucendo Villarin AJ et al.. Esofagitis eosinofílica revisión de los conceptos fisiopatológicos y cínicos actuales. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):234-43 67. Martín ST, Collins CG, Fitzgibbon J, Lee G, Quigley EM, 0'Sullivan GO. Gastric motor dysfunction: is eosinophilic mural gastritis a causative factor? Eur J Gastroenterol HepatoL 2005;17:983-6. 68 Mavi P, Rajavelu P, Rayapudi M, Paul RJ, Mishra A. Esophageal functional impairments in experimental eosinophilic esophagitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012 Jun 1;302(11):G1347-55 69. Moawad FJ, Maydonovitch CL, Veerappan GR, Bassett JT, Lake JM, Wong RK.Esophageal motor disorders in adults with eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci. 2011 May;56(5):1427-31ç 70. Nurko S, Rosen R, Furuta GT. Esophageal dysmotility in children with Bibliografía Sara Martín Armentia 147 eosinophilic esophagitis: a study using prolonged esophageal manometry. Am J Gastroenterol. 2009 Dec;104(12):3050-7. 71. Dellon ES, Speck O, Woodward K, Covey S, Rusin S, Gebhart JH, Chen X, Woosley JT, Shaheen NJ. Markers of Eosinophilic Inflammation for Diagnosis of Eosinophilic Esophagitis and Proton Pump Inhibitor-Responsive Esophageal Eosinophilia: A Prospective Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Jun 30 doi: 10.1016/j.cgh.2014.06.019. 72. Merwat SN, Spechler SJ. Might the use of acidsuppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? Am J Gastroenterol 2009;104:1897–1902. 73. Jensen ET, Kappelman MD, Kim HP, et al. Early life exposures as risk factors for pediatric eosinophilic esophagitis: a pilot and feasibility study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:67-71. 74. Jensen ET, Hoffman K, Shaheen NJ, et al. Esophageal eosinophilia is increased in rural areas with low population density: results from a national pathology database. Am J Gastroenterol 2014;109:668–675. 75. Jensen ET, Martin CF, Shaheen NJ, et al. High prevalence of co-existing autoimmune conditions among patients with eosinophilic esophagitis (abstr Su1852). Gastroenterology 2013;144(suppl 1):S–491. 76. Bonis PA. Putting the puzzle together: epidemiological and clinical clues in the etiology of eosinophilic esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am 2009;29:41–52. 77. Dellon E. S. Liacouras C.A. Advances in clinical management of Eosinophilic Esophagitis Gastroenterology 2014. 1-17 78. Pellicano R, De Agellis C, Ribaldones D,G, Update on celiac disesase and Eosinophilic Esophagitis. Nutrients 2013. 5, 3329-3336. Bibliografía Sara Martín Armentia 148 79. Dranove JE, Horn DS, Davis MA, et al. Predictors of response to proton pump inhibitor therapy among children with significant esophageal eosinophilia. J Pediatr 2009;154:96–100. 80. Sayej WN, Patel R, Baker RD, et al. Treatment With highdose proton pump inhibitors helps distinguish eosinophilic esophagitis from noneosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:393–399. 81. Vazquez-Elizondo G, Ngamruengphong S, Khrisna M, et al. The outcome of patients with oesophageal eosinophilic infiltration after an eight-week trial of a proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:1312–1319. 82. Mewart SN, Spechler SJ Might the use of acid supresive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? Am J Gastroenterol. 2009 Aug; 104 (8): 1987-902 83. Lucendo AJ, Arias A, Tenias JM Relation between eosinophilic esophagitis and oral immunotherapy for food allergy: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Inmunol 2014 Sep 9 Pii: S10811206(14)00557-2. 84. Ishimura N, Furuta K, Sato S, Limited role of allergy testing in patients with eosinophilic gastrointestinal disorders J Gastroenterol Hepatol 2013 Aug; 28(8): 130613 85. Kambdar TA, Ditto AM Skin prick testing does not reflect the presence of IgE against food allergens in adult eosinophilic esophagitis patients: a case study Clin Mol Allergy 2010 Nov 17;8:16 86. Kagalwalla AF, Akhtar N, Woodruff SA, et al. Eosinophilic esophagitis: epithelial mesenchymal transition contributes to esophageal remodeling and reverses with treatment. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1387–1396.e7. 87. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, et al. Primary eosinophilic esophagitis in Bibliografía Sara Martín Armentia 149 children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;26:380–385. 88. Faubion WA Jr, Perrault J, Burgart LJ, et al. Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:90–93. 89. Gupta SK, Collins MH, Lewis JD, et al. Efficacy and safety of oral budesonide suspension (OBS) in pediatric subjects with eosinophilic esophagitis (EoE): results from the double-blind, placebo-controlled PEER study. Gastroenterology 2011;140(suppl 1):S–179 90. Lindberg GM, Van Eldik R, Saboorian MH. A case of herpes esophagitis after fluticasone propionate for eosinophilic esophagitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5:527–530. 91. Spergel JM, Rothenberg ME, Collins MH, et al. Reslizumab in children and adolescents with eosinophilic esophagitis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:456–463, 463.e1–3. 92. Fang JC, Hilden K, Gleich GJ, et al. A pilot study of the treatment of eosinophilic esophagitis with omalizumab (abstr Sa11143). Gastroenterology 2011;140(suppl 1): S–235. 93. Straumann A, Bussmann C, Conus S, et al. Anti-TNFalpha (infliximab) therapy for severe adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2008;122:425–427. 94. Lucendo AJ, De Rezende LC, Jimenez-Contreras S, et al. Montelukast was inefficient in maintaining steroidinduced remission in adult eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci 2011;56:3551–3558 95. Netzer P, Gschossmann JM, Straumann A, et al. Corticosteroiddependent eosinophilic oesophagitis: azathioprine and 6-mercaptopurine can induce and maintain long-term remission. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:865–869. Bibliografía Sara Martín Armentia 150 96. Kagalwalla AF, Akhtar N, Woodruff SA, et al. Eosinophilic esophagitis: epithelial mesenchymal transition contributes to esophageal remodeling and reverses with treatment. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1387–1396.e7. 97. Arias A, Gonzalez-Cervera J, Tenias JM, et al. Efficacy of dietary interventions for inducing histologic remission in patients with eosinophilic esophagitis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2014;146: 1639–1648 98. Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 2003; 98:777–782. 99. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, et al. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:336–343. 100. Lucendo AJ, Arias A, Gonzalez-Cervera J, et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:797–804 101. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: “feline” esophagus and perforation risk. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:433–437 102. Bohm ME, Richter JE. Review article: oesophageal dilation in adults with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:748–757. 103. De Paz Arranz S, Pérez Montero A, Remon LZ, Molero MI. Allergic contact urticaria to oatmeal. Allergy 2002; 57: 1215. 104. Anderson CM, Frazer AC, French JM, Gerrard J, Sammonds H, Smellie JM. Coeliac disease: gastro-intestinal studies and the effect of dietary wheat flour. Lancet 1952; 1: 836-42.