Eficacia del tratamiento fisioterapéutico y educación parental en la tortícolis muscular congénita. Revisión sistemática.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE SORIA GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO EFICACIA DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO Y EDUCACIÓN PARENTAL EN LA TORTÍCOLIS MUSCULAR CONGÉNITA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Presentado por: Cristina Pérez Villaverde Tutora: María Teresa Mingo Gómez Soria, a 5 de junio de 2023 “La verdadera medida del éxito en la fisioterapia infantil no se encuentra en los logros alcanzados, sino en las sonrisas y los sueños devueltos a los más pequeños”. RESUMEN Introducción: la tortícolis muscular congénita (TMC) es la tercera patología musculoesquelética más frecuente en la edad pediátrica. Es una deformidad postural que se manifiesta en el nacimiento o al poco tiempo de nacer y que se caracteriza clínicamente por una flexión lateral ipsilateral de la cabeza y una rotación cervical contralateral debido a un acortamiento unilateral o fibrosis del músculo esternocleidomastoideo (ECM), ocasionando una tirantez de dicho músculo y una restricción de la movilidad con limitaciones tanto a nivel activo como pasivo. Objetivos: analizar la evidencia científica existente sobre la eficacia del tratamiento fisioterapéutico y parental en bebés menores de 1 año de edad con TMC, evaluando su importancia y los beneficios que aportan para su resolución. Metodología: se buscaron ensayos clínicos en las bases de datos Medline (Pubmed), PEDro (Physiotherapy Evidence Database), Cochrane Library y Scopus desde la primera fecha disponible hasta marzo de 2023. Basándonos en las directrices de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y utilizando la escala PEDro para la evaluación de la calidad metodológica, se seleccionaron estudios que incluyeran un tratamiento de fisioterapia frente a otra técnica complementaria fisioterapéutica o educación parental y que midieran los resultados según el rango de movimiento cervical, el ángulo de inclinación de la cabeza y el grosor del músculo esternocleidomastoideo. Resultados: entre los 135 registros identificados en la búsqueda, un total de 11 estudios cumplieron los criterios de selección establecidos y obtuvieron una calidad metodológica evaluada como “aceptable” y “alta”. En general, los participantes que recibieron un tratamiento fisioterapéutico y educación parental antes del año de edad obtuvieron cambios significativos en el rango de movilidad Conclusiones: la fisioterapia es eficaz en el tratamiento de la tortícolis muscular congénita en bebés menores de 1 año de edad, a través de un abordaje conservador manual, destacando el estiramiento; mediante técnicas complementarias fisioterapéuticas, como microcorrientes y masoterapia primaria de manipulación de trenzado con un dedo; y con educación parental. Palabras clave: tortícolis muscular congénita, fisioterapia, educación parental, esternocleidomastoideo. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1 1.1. CONCEPTO ......................................................................................................... 1 1.2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA ........................................................................... 1 1.3. RELACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS Y FACTORES DE RIESGO .......................... 2 1.4. MANIFESTACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA ..................................................... 2 1.5. CLASIFICACIÓN .................................................................................................. 3 1.6. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO .......................................................................... 3 1.7. TRATAMIENTO ................................................................................................... 4 1.7.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE FISIOTERAPIA ...................................... 4 1.7.2. TRATAMIENTO PARENTAL/PROGRAMA DOMICILIARIO ............................. 5 1.7.3. TRATAMIENTO INVASIVO ............................................................................ 5 2. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 6 3. OBJETIVOS ................................................................................................................. 6 4. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 6 4.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .............................................................................. 6 4.2. SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS ......................................................................... 7 4.2.1. Criterios de inclusión ................................................................................... 7 4.2.2. Criterios de exclusión .................................................................................. 8 4.3. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS .................................................................. 8 5. RESULTADOS ............................................................................................................. 9 5.1. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS ........................................................................... 9 5.2. CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS .............................. 10 5.3. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS .............................................................. 11 6. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 16 7. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 19 8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 20 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Terminología de búsqueda y resultados. Fuente: elaboración propia. .......................... 7 Tabla 2. Resultados calidad metodológica escala PEDro. Fuente: elaboración propia. ............. 10 Tabla 3. Resultado de los artículos incluidos. Fuente: elaboración propia. ............................... 12 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo según las normas PRISMA. ............................................................... 9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS DP: decúbito prono. DS: decúbito supino. EC: ensayo clínico. ECA: ensayo clínico aleatorizado. ECM: esternocleidomastoideo. Fx. Musc. FLC: función muscular de los flexores laterales del cuello. KT: taping kinesiological (Kinesiotape). MC: microcorriente. MeSH: Medical Subject Headings. MFS: muscle function scale (escala de función muscular) PEDro: Physiotherapy Evidence Database (Base de datos de Fisioterapia basada en la evidencia). PMTMOF: primary massage of twining manipu lation with one finger (masoterapia primaria de manipulación de trenzado con un dedo). PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (Elementos de Información Preferidos para las Revisiones Sistemáticas y los Meta-Análisis). PTD: programa de terapia domiciliario. RMA: rango de movimiento activo. RMP: rango de movimiento pasivo. ROM: range of movement (rango de movimiento). TCF: tratamiento conservador de fisioterapia. TM: terapia manual. TMC: tortícolis muscular congénita. 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO El término tortícolis fue acuñado en 1532 por el francés François Rebelais y proviene del latín tortum (torcido) y collum (cuello), utilizándose para denominar a esta desviación anómala, tanto de la cabeza como del cuello (1). La Tortícolis Muscular Congénita (TMC), es la forma más común de tortícolis en lactantes y se describe como “una deformidad postural que se manifiesta en el nacimiento o al poco tiempo de nacer y que se caracteriza clínicamente por una flexión lateral ipsilateral de la cabeza y una rotación cervical contralateral debido a un acortamiento unilateral o fibrosis del músculo esternocleidomastoideo (ECM)” (2). En cuanto a las características patológicas primarias del ECM afectado, destacan la presencia de fibrosis en el perimisio y epimisio, hiperplasia de adipocitos y atrofia de las fibras musculares; provocando una rigidez/tirantez de dicho músculo y una disminución del rango de movimiento activo (RMA) y pasivo (RMP) (2). 1.2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El 80% de los casos de tortícolis en recién nacidos son TMC, considerándose la tercera causa congénita de deformación musculoesquelética más común diagnosticada en la infancia después de la displasia de cadera y el pie equino-varo (3). Su incidencia global varía entre el 0,3% y el 2% de los recién nacidos, siendo ligeramente superior en varones, con una proporción de 3 hombres por cada 2 mujeres; y un predominio de afectación en el lado derecho en el 53% de los casos (4–6). Pese a no estar clara la etiología de la TMC, existen diferentes hipótesis que la respaldan. Su origen puede ser muscular, cuando ocurre un traumatismo del ECM durante partos difíciles (teoría traumática); pudiendo provocar un hematoma muscular en aquellos casos en los que se ha llevado a cabo un parto instrumental necesitándose el uso de fórceps o ventosa y partos de nalgas asistidos o por cesárea, pero no existe una diferencia significativa en la gravedad clínica de la TMC según el tipo de parto; también se atribuye a una mala posición intrauterina (teoría postural), como puede ser una flexión lateral persistente y rotación del cuello, que causaría una contractura del ECM pudiendo ocasionar un síndrome compartimental y por último, una alteración en la irrigación sanguínea del propio músculo (teoría isquémica) durante el embarazo; debido a una compresión de la arteria que le lleva la sangre (3,7). Su origen también puede ser no muscular, siendo sus causas más comunes las neurológicas, de las partes blandas del cuello, de las vértebras y/o de otras estructuras esqueléticas cervicales (8). Además, puede deberse a factores genéticos, con presencia de antecedentes familiares en el 10% de los casos (3). 8 4.2.2. Criterios de exclusión • Pacientes que presentasen cualquier otra patología concomitante como plagiocefalia posicional, asimetrías faciales, enfermedades neurológicas, traumatismo, infección… • Aquellos sujetos que fuesen mayores de 1 año. • Pacientes a los que se les realice una intervención o comparación con un tratamiento farmacológico, quirúrgico o toxina botulínica. • Cualquier estudio que no presentase un diseño de ECAs. • Estudios con una calidad metodológica menor de 5 en la escala PEDro. 4.3. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizó la escala PEDro (12), basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen et al. en el Departamento de Epidemiología de la Universidad de Maastrich. Esta lista contiene criterios para calificar la calidad de los ensayos clínicos para llevar a cabo la realización de revisiones sistemáticas según el consenso Delphi (13). La escala PEDro permite identificar con rapidez la calidad de los ensayos y contiene 11 ítems, de los cuales el valor total será sobre 10, refiriéndose al número de criterios que se cumplen, ya que el criterio 1 no se utilizará para el cálculo de la puntuación de dicha escala. Los criterios que se tuvieron en cuenta para la calificación se detallan en la Tabla 2; cada ítem puntuaba 1 punto si la respuesta era “sí” o 0 puntos si la respuesta era “no”. Dicho esto, una mayor puntuación indicará una mejor calidad metodológica; por lo que resultados de 9-10 puntos se consideran de calidad “excelente”, 8-7 de calidad “alta”, 5-6 “aceptable” y una calificación de 4 o inferior indicará una calidad “pobre”. 9 5. RESULTADOS 5.1. SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se obtuvieron un total de 135 estudios entre las diferentes bases de datos analizadas (n=72 en Medline, n=33 en PEDro, n=18 en Cochrane Library y n=12 en Scopus). Una vez eliminados los artículos duplicados, con el gestor bibliográfico Mendeley, quedaron 76. Posteriormente se revisaron el título y resumen de los restantes y se excluyeron todos aquellos artículos que fuesen protocolos, guías clínicas, revisiones sistemáticas o metaanálisis, que no fuesen ECAs, que no cumpliesen otros criterios de inclusión y que mostrasen otro idioma. Finalmente, se incluyeron un total de 11 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión. El proceso de selección de los artículos se muestra en la Figura 1. Registros identificados desde bases de datos (n=135) • Medline (n=72) • PEDro (n=33) • Cochrane Library (n=18) • Scopus (n=12) Registros eliminados antes del cribado: • Registros duplicados eliminados (n=59) • Registros marcados como no elegibles por herramientas de automatización (n=0) • Registros eliminados por otras razones (n=0) Registros cribados (n=76) Registros excluidos (n=64) • Protocolos (n=4) • Guías clínicas (n=7) • Revisiones sistemáticas o metaanálisis (n=14) • No ECAs (n=22) • No cumplieron otros criterios de inclusión (n=16) • Otro idioma (n=1) • Registros evaluados para elegibilidad (n=12) Registros excluidos: • Escala PEDro puntuación <5 (n=1) Estudios incluidos en la revisión (n=11) Registros de nuevos estudios incluidos (n=0) Identificación Cribado Incluidos s Figura 1. Diagrama de flujo según las normas PRISMA (11). 10 5.2. CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS A continuación en la Tabla 2, se muestran los artículos ordenados según el año de publicación, desde el más actual al menos, para obtener la calidad metodológica de cada uno de ellos según la escala PEDro. Teniendo en cuenta las puntuaciones de los artículos en la escala PEDro, tres de los 11 estudios incluidos en la revisión mostraron una calidad metodológica alta (14,15,21). Otros ocho estudios mostraron una calidad metodológica aceptable (3,16-20,22,23). Tabla 2. Resultados calidad metodológica escala PEDro. Fuente: elaboración propia. REFERENCIA ÍTEMS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Song et al. 2021 (14) SÍ SÍ NO SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ 7 Keklicek et al. 2018 (15) SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ 7 He et al. 2017 (16) SÍ SÍ NO SÍ NO NO SÍ SÍ NO SÍ SÍ 6 Giray et al. 2017 (17) SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ NO NO SÍ SÍ 6 Carenzio et al. 2015 (3) SÍ SÍ NO SÍ NO NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ 6 Kwon et al. 2014 (18) SÍ SÍ NO SÍ NO NO SÍ NO NO SÍ SÍ 5 Öhman et al. 2012 (19) SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ NO SÍ NO 5 Haugen et al. 2011 (20) SÍ SÍ SÍ NO NO NO SÍ SÍ NO SÍ SÍ 6 Kang et al. 2011 (21) SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ 8 Öhman et al. 2010 (22) SÍ SÍ SÍ NO NO NO NO NO SÍ SÍ SÍ 5 Kim et al. 2009 (23) SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NO NO SÍ SÍ SÍ 6 Ítems de la escala PEDro: Sobre 10: SI - Sí cumple el criterio; NO - No cumple el criterio. 1 = Los criterios de elección están especificados (no se evalúa en la puntuación final), 2 = Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos, 3 = La asignación fue oculta, 4 = Los grupos fueron similares al inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes, 5 = Todos los sujetos fueron cegados, 6 = Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados, 7 = Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados, 8 = Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos, 9 = Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por «intención de tratar», 10 = Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave, 11 = El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. 11 5.3. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS En total, entre los 11 artículos que se analizaron encontramos una muestra de 834 bebés; la muestra media que se selecciona en la mayoría de ellos es de 33 pacientes a excepción de uno de los artículos (21), que selecciona una muestra de 500 participantes. Todos los estudios utilizaron una muestra formada por niños y niñas, mientras que uno no especificó el sexo (20); con un diagnóstico de TMC; y con edades comprendidas entre 20 días y 10 meses. Los estudios incluidos en la revisión fueron realizados en Corea (14,18,23), China (16,21), Turquía (15,17), Suecia (19,22), Noruega (20) e Italia (3). Estos se llevaron a cabo en el departamento de Rehabilitación y Fisioterapia de sus respectivas universidades y, además, se obtuvo el consentimiento informado de todos los tutores legales de los niños. Las características de las intervenciones, llevadas a cabo en los respectivos grupos se pueden encontrar resumidas en la Tabla 3. En la mayoría de los estudios, la intervención principal fue el TCF (3,14,15,17,20,22,23), que incluía ejercicios de ROM, estiramientos del ECM afectado, fortalecimiento del ECM no afectado y movilizaciones activas y pasivas entre otros. Estos se comparaban frente a otros grupos del mismo estudio utilizando otra técnica complementaria fisioterapéutica como termoterapia en un estudio (14), KT en otro estudio (17), terapia manual (TM) (20) y MC (23); a excepción de 3 estudios que lo compararon frente a un PTD (3,15,22), en el cual se educaba a los padres en diferentes técnicas utilizadas como: un adecuado posicionamiento, estrategias de manejo, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento y adaptaciones ambientales, para el posterior tratamiento en domicilio; y un estudio (18), que combinó una mezcla de todos los tratamientos en los dos grupos. Finalmente hubo unos estudios particulares en los que uno comparó dos tipos de estiramiento (16), otro comparó el no uso del KT frente al uso de él (19) y otro utilizaba la masoterapia convencional frente a un masaje primario de manipulación de entrelazado con un dedo (PMTMOF) (21). En cuanto a las variables y sus respectivas mediciones que se analizaron en los estudios, las variables más empleadas fueron el RMP cervical y la inclinación de la cabeza, examinadas en nueve estudios (3,14-18,21-23), ambas se midieron utilizando un goniómetro grande especial cuando el bebé estaba acostado en DS, excepto un estudio (15), que evaluó la inclinación de la cabeza con un método fotográfico (ángulo formado por las dos líneas que conectan las pupilas de los ojos y los acromiones). Para medir el RMP cervical, se estabilizó los hombros del bebé y se examinó la flexión lateral del lado no afectado y la rotación del lado afectado; y para medir la inclinación de la cabeza, se utilizó el ángulo formado entre la línea media de la cabeza y la línea media del cuerpo. Además, también se examinaron otras variables como el grosor del ECM en cinco estudios (3,14,16,18,21), que fue medido mediante ecografía, colocando al bebé en DS con el cuello extendido y girado hacia el lado opuesto; y la función muscular de los flexores laterales del cuello (Fx. Musc. FLC) en seis estudios (15-17,19,22,23), que se estimó con la Escala de función muscular (MFS) en 6 posiciones con un puntuaje de 0 a 5, en función del grado de enderezamiento de la cabeza cuando se le suspende al bebé desde una posición vertical a una horizontal. En la Tabla 3 se encuentran expresados los resultados de los estudios que han sido incluidos en esta revisión sistemática incluyéndose los siguientes aspectos: autor y año, tamaño de la muestra, intervenciones de los grupos, variables que se analizan y su medición, y resultados. 12 Tabla 3. Resultado de los artículos incluidos. Fuente: elaboración propia. AUTOR MUESTRA (n) INTERVENCIÓN Nº DE SESIONES/ FRECUENCIA/ DURACIÓN DE LA SESIÓN VARIABLES MEDICIÓN RESULTADOS SEGUIMIENTO Song et al. 2021 (14) G1: 59,32 ± 20,35 días (n=19) G2: 77,52 ± 18,83 días (n=21) G3: 74,59 ± 11,26 días (n=17) G1: ej. inicial + mov activo o activo-asistido G2: ej. inicial + est. pasivo G3: termoterapia Todos los cuidadores obtuvieron un PTD 3 veces/sem/30 min G1:15 min ej.inicial y 15 min mov activo o activo-asistido) G2: 15 min ej. inicial y 15 min est. pasivo (10s/10-20 veces; 1 min de descanso) G3: 3 veces/sem; 30 min El tto finalizó cuando la incl. cabeza fuese de -5º Grosor ECM afecto y la relación A/N RMP cervical Incl. Cabeza Ecografía Goniómetro Goniómetro Sin dif sig. entre G1,G2 y G3 en el grosor ECM afecto y en la relación A/N. G2 mejoría sig. en la rotación cervical del lado afecto, respecto a G1 y G3 Correlación entre la duración del tto con la edad y el grosor del ECM en el lado afecto No procede Keklicek et al.2018 (15) G1: 103 ± 42 días (n=15) G2: 97 ± 42 días (n=14) G1: PTD G2: PTD + TCF en clínica G2: movilización ECM 3 veces/sem durante 12 sem RMP cervical Incl. Cabeza Fx. Musc. FLC Goniómetro Fotografía MFS G1 y G2 mejoría sig. en todas las variables. G2 dif. en incl.cabeza y rotación del cuello a las 6 sem frente a G1; pero no hubo dif. entre G1 y G2 inicialmente, a las 12 y 18 sem Domiciliarioterapeuta por teléfono 2-3 veces/sem A las 18 sem después de tto 13 Tabla 3. Resultado de los artículos incluidos. Fuente: elaboración propia (Continuación). AUTOR MUESTRA (n) INTERVENCIÓN Nº DE SESIONES/ FRECUENCIA/ DURACIÓN DE LA SESIÓN VARIABLES MEDICIÓN RESULTADOS SEGUIMIENTO He et al. 2017 (16) G1: 44 ± 14 días (n=26) G2: 44 ± 14 días (n=24) G1: est. 100 veces G2: est. 50 veces 10 est. por sesión, de 10-15 seg y con un descanso de 10 seg. G1: 10 sesiones/día G2: 5 sesiones/día Grosor ECM RMP cervical Incl. Cabeza Fx. Musc. FLC Ecografía Goniómetro Goniómetro MFS Examen físico Palpación G1 mejoría sig. en el grado de incl.cabeza y RMP cervical a las 4 y 8 sem después del tto en comparación con el G2 Resolución 98% y sin dif. sig. en Fx. Musc. FLC ni grosor en el seguimiento entre grupos 4 y 8 sem después del tto Giray et al. 2017 (17) G1: 6 ± 3,2 meses (n=11) G2: 6,3 ± 2,4 meses (n=12) G3: 5,8 ± 2,8 meses (n=10) G1: TCF G2: TCF + KT lado afecto G3: TCF + KT lado afecto y no afecto G1: 2 veces/sem; durante 3 sem/ 30min (15 est/3 rep; 5-10s de descanso) G2 y G3: mismo procedimiento + KT 1 vez/3 días RMP cervical Incl. Cabeza Fx. Musc. FLC Goniómetro Goniómetro MFS G1 y G2 y G3 dif.sig. a lo largo del tiempo en todas las variables, excepto G3 en la rotación. Sin dif.sig. entre grupos en el seguimiento 1 y a los 3 meses después de tto Seguir tto. 3 veces/día,3 meses de TCF en casa Carenzio et al. 2015 (3) G1: 2 meses (n=27) G2: 2 meses (n=23) G1: PTD G2: TCF en clínica G2: 14 sujetos necesitaron 1 ciclo de FT (1 ciclo= 30 min/día/10 sesiones), 4 sujetos2ciclos, 4-3ciclos y 1-6 ciclos Grosor ECM RMP cervical Incl. Cabeza Postura Ecografía Goniómetro G1 resolución más rápida (72,8 días) frente a G2 (91,1 días), aunque no se alcanzó una estadística sig. G1 con visitas mensuales hasta 1 mes después de la resolución 14 Tabla 3. Resultado de los artículos incluidos. Fuente: elaboración propia (Continuación). AUTOR MUESTRA (n) INTERVENCIÓN Nº DE SESIONES/ FRECUENCIA/ DURACIÓN DE LA SESIÓN VARIABLES MEDICIÓN RESULTADOS SEGUIMIENTO Kwon et al. 2014 (18) G1: 17,9 ± 4,5 días (n=10) G2: 18,3 ± 4,7 días (n=10) G1: TCF + US (diatermia ultrasónica) + PTD G2: TCF + US + MC (200µA, 8Hz) + PTD PTD: Ej. 10 veces/sesión; 6 sesiones/día G1: 3 veces/sem. Diatermia (5 min) y 20 min/sesión de ej. (15 est/3 rep, descanso de 5-10s) G2: mismo procedimiento y MC 3 veces/sem/30 min RMP cervical Incl. Cabeza Grosor ECM Goniómetro Goniómetro Ecografía Sonoelastografía en tiempo real G2 a los 3 meses de tto un RMP sig. > que el G1 y el grosor fue < en el G2 Duración media del tto. fue sig. más corta en el G2 (2,6 meses) que en G1 (6,3 meses) Sin dif.sig en el RMP cervical al inicio y 6 meses entre G1 y G2 Cada 4 sem Se acababa el tto. cuando tenían ROM pasivo normal (≥100º) o si no se observaba mejoría durante 6 meses Öhman et al. 2012 (19) G1: 6 meses (n=13) G2: 6 meses (n=16) G1: No KT G2: KT lado afecto Todos con bufanda 10 min y después primera evaluación. G2 se coloca KT, grabad, y bufanda 67 min y segunda evaluación Fx. Musc. FLC MFS (evaluada 2 veces) Grabación Dif.sig. en la MFS entre los grupos; G2 sig. puntuaciones más bajas, en el lado afecto después de KT, y más altas en el no afecto No procede Haugen et al. 2011 (20) G1: 3-6 meses (n=16) G2: 3-6 meses (n=15) G1: TCF G2: TCF + TM G2: 1-3 tto, con un intervalo de varias semanas y fuerza muy moderada Hasta la sem 8 Síntomas y función articular reducida Grabaciones de vídeo Tendencia no sig. a una > mejora en la flexión lateral y reacción de enderezamiento de la cabeza en G2 No procede 15 Tabla 3. Resultado de los artículos incluidos. Fuente: elaboración propia (Continuación). AUTOR MUESTRA (n) INTERVENCIÓN Nº DE SESIONES/ FRECUENCIA/ DURACIÓN DE LA SESIÓN VARIABLES MEDICIÓN RESULTADOS SEGUIMIENTO Kang et al. 2011 (21) G1: 69,8 días (n=235) G2: 69,8 días (n=265) G1: Masoterapia convencional (amasar,pellizcos, masoterapia en 7 puntos de acup) G2: PMTMOF (masoterapia ECM, cuello, en 6 puntos de acup y en prominencia) 4 ciclos de tto G1: 1 masaje/1 vez al día/20 min durante 15 días para cada una de las acciones G2: 1 masaje/1 vez al día/30 min durante 15 días para cada uno de los tto de PMTMOF Morfología y tamaño ECM Flujo sanguíneo ECM RMP cervical Incl. Cabeza Ecografía bidimension al Ecografía Doppler color Dif.sig. en la eficacia total entre G1 y G2. G2 con efectos de tto. curativo más evidente y una resolución del 94,33% Dif.sig en la eficacia entre pacientes de dif. edades (mejor en más jóvenes) No procede Öhman et al. 2010 (22) G1: 2,5 meses (n=10) G2: 4,5 meses (n=10) G1: TCF G2: PTD G1: 3 veces/sem/15 min; est. de 10-30s y sin est. en casa G2: 7 días/sem/15 min; 3-5 sesiones, 2 ocasiones todos los días, est. de 10-30s Fx. Musc. FLC RMP cervical Incl. Cabeza MFS Goniómetro Escala de gravedad de plagiocefalia El tiempo para un buen resultado del ROM fue sig. < en G1 (0,9 meses) que G2 (3 meses) Incl. Cabeza se logró antes en G1 que G2 No procede Kim et al. 2009 (23) G1: 7,1 meses (n=8) G2: 10 meses (n=7) G1: US + TCF G2: MC+ TCF 3 tto/sem durante 2 semanas G1: US + TCF 30 min G2: MC (100µA,8Hz) 30 min + Est. 2 min RMP cervical Incl. Cabeza Fx. Musc. FLC Goniómetro Goniómetro MFS Llanto G2 mostró > mejoría sig. en incl.cabeza y rotación que G1 Incidencia llanto sig. < en G2 No procede Abreviaturas: > = mayor, < = menor, A/N = afecto y no afecto, acup=acupuntura, dif = diferencias, ECM = esternocleidomastoideo, ej = ejercicio, est = estiramiento, FT = fisioterapia, Fx. Musc. FLC = función muscular de los flexores laterales del cuello, incl = inclinación, MC = microcorriente, min = minutos, mov = movimiento, MFS = muscle function scale, PMTMOF = masaje primario de manipulación de entrelazado con un dedo, PTD = programa de terapia domiciliario, rep = repeticiones, RMP = rango de movimiento pasivo, ROM = rango de movimiento, s = segundos, sem = semanas, sig = significativa, TCF = terapia conservadora de fisioterapia, TM = terapia manual, tto = tratamiento, US = ultrasonidos, KT = kinesiotaping. 16 6. DISCUSIÓN El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar de forma crítica la efectividad del tratamiento fisioterapéutico y parental atendiendo al ROM cervical, grado de inclinación de la cabeza, la Fx. Musc. FLC y el grosor del ECM; en bebés menores de 1 año de edad con TMC. Se encontraron once artículos (3,14-23) que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión y la muestra media que se selecciona en la mayoría de ellos es de 33 pacientes a excepción de uno de los artículos (21), que selecciona una muestra de 500 participantes. Hay que tener en cuenta, tal y como menciona López en su artículo sobre muestreo poblacional (24), que a mayor tamaño muestral más extrapolable será el estudio y sus resultados; aunque también resulta valioso revisar y analizar enfoques novedosos que a menudo se prueban inicialmente en una muestra menos amplia, proporcionando información relevante y prometedora para el desarrollo de futuras investigaciones clínicas de campo. Un aspecto relevante que se ha abordado en diversas investigaciones (3,14,18,21,22) es la relación entre la edad en la que se realiza el diagnóstico y el inicio del tratamiento, y su impacto en el tiempo de recuperación. Además, Nichter (25), desarrolló un algoritmo para la identificación y la intervención temprana, en el cual se evidenció que el 98% de los casos diagnosticados y tratados antes del primer mes de vida experimentaron una mejoría completa a los 2,5 meses de edad. Sin embargo, Petronic et al. (4) mostraron mejorías dentro de 1,5 meses a ese mismo porcentaje. Por lo tanto, después de analizar los resultados, se puede concluir que cuanto más temprano se inicie el tratamiento y cuanto menor sea la edad del paciente, se observa una menor duración en el proceso de recuperación y se obtienen mejores resultados. Dentro del TCF, las técnicas más utilizadas son los estiramientos y movilizaciones pasivas y activas del cuello que se realizan en la mayoría de los estudios (3,14-18,20-23). Song et al. (14) mostraron que el grado de rotación cervical en el lado afecto fue significativamente mejor al realizar un estiramiento pasivo frente a realizar un movimiento activo o activo-asistido o termoterapia. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el grosor del ECM y en la relación del lado afecto y no afecto entre los grupos. Por otro lado, He et al. (16) mostraron que el grado de inclinación de la cabeza y el RMP cervical (flexión lateral y rotación) a las 4 y 8 semanas, fue significativamente mejor al realizar un estiramiento de 100 veces que al realizarlo 50 veces. Sin embargo, no se obtuvo diferencias significativas en la Fx. Musc. FLC ni en el grosor del ECM a lo largo del seguimiento entre los grupos. Por lo tanto, se puede observar que los estiramientos pasivos son efectivos para mejorar el RMP cervical y la inclinación de la cabeza en estos pacientes. Otra de las técnicas que se aplican en el TCF es la masoterapia, Kang et al. (21) demostraron que al realizar un PMTMOF, se conseguía una diferencia significativa en la tasa efectiva total con un 94,33% mejorando el RMP, la inclinación de la cabeza y en el grosor del ECM; en comparación con la masoterapia convencional con una resolución del 85,11%. Esto podría deberse a que este método modificado de PMTMOF involucra un área más pequeña de tratamiento que la masoterapia convencional, proporcionando una mayor frecuencia de movimiento pendular y fuerza de penetración en la técnica; de manera que promueve el flujo sanguíneo y la regeneración tisular, controla el hinchazón y alivia el dolor (21). 17 Es interesante mencionar que existen otros estudios incluidos que abren otras líneas de investigación, que se podrían consideran como innovadoras, utilizando otras técnicas complementarias fisioterapéuticas como el uso de KT, la TM o la MC. En el caso del KT, en el estudio de Giray et al. (17) se encontraron mejorías entre los miembros de cada grupo, pero no hubo diferencias significativas en el RMP cervical y en la Fx. Musc. FLC en ninguno de los puntos de seguimiento entre los grupos al realizar un TCF, un TCF combinado con KT en el lado afecto, o lo mismo más KT en el lado no afecto. Por lo tanto, esto sugiere que no hay un valor agregado al KT más allá del ejercicio, incluso durante un periodo de tratamiento de 3 semanas; de modo que, no se podría decir que este tipo de terapia es más beneficiosa que las otras ya mencionadas. Sin embargo, Öhman et al. (19) informaron que al aplicar KT en el lado afecto, las puntuaciones de MFS eran significativamente más bajas en el lado afecto y más altas en el lado no afecto, que de no aplicar KT. Con este estudio se puede concluir que el KT tuvo un efecto inmediato en las puntuaciones de esta escala para el desequilibrio muscular de flexores laterales del cuello, aunque se desconoce si el cambio dura más allá del efecto inmediato cuando se quita el KT, pudiendo ser utilizado como tratamiento complementario en la TMC. En el caso de la TM, Haugen et al. (20) mostraron una mejora no significativa en la flexión lateral pasiva y reacción de enderezamiento de la cabeza al llevar a cabo un TCF junto con TM; frente a la realización de un solo TCF. Por lo tanto, se puede observar que el efecto a corto plazo de la TM no resulta más beneficioso que el tratamiento conservador, pero habría que hacer un seguimiento más a largo plazo y con una muestra más grande para analizar los posibles mejores efectos. Por otro lado, en cuanto al uso de la MC, Kim et al. (23) hallaron una mejora significativa en el rango de rotación del cuello hacia el lado afecto y en el grado de inclinación de la cabeza aplicando MC junto con un TCF; que si se realizase una intervención de ultrasonidos con TCF. Así mismo, la incidencia del llanto durante la terapia fue significativamente menor en el grupo de MC. Por otro lado, Kwon et al. (18) encontraron que a los 3 meses de realizar un TCF combinado con ultrasonidos, MC y PTD, se obtenía un RMP significativamente mayor y un grosor del ECM menor frente a un mismo tratamiento pero sin la aplicación de MC; y que la duración media del tratamiento era significativamente más corta (2,6 meses) al realizar MC, frente a no realizarla (6,3 meses). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el RMP a los 6 meses entre los grupos. Con todo esto podemos concluir que aunque a los 6 meses ambos grupos tuvieron el mismo RMP cervical, hay que destacar que, la duración del tratamiento fue casi de 3 meses menos en el grupo de MC, esto demuestra que la MC es un tratamiento que consigue una efectividad de forma más rápida, siendo esto un dato importante a conseguir en lactantes con TMC. Así mismo, estos estudios trabajan con intensidades de 100 o 200 µA, que se encuentran por debajo del umbral de sensación de los bebés. Un estudio (26), informó que la terapia con MC podría estar relacionada con un ajuste en la alteración de la homeostasis del Ca intracelular 2+, después del daño muscular. Por último, otro método de intervención es la educación parental sobre las diferentes técnicas utilizadas para realizar posteriormente un PTD. Keklicek et al. (15) mostraron que a las 6 semanas de tratamiento hubo una mejora significativa en la inclinación de la cabeza y rotación del cuello a favor del PTD combinado con TCF en clínica frente a un solo PTD. Sin embargo, inicialmente, a las 12 y a las 18 semanas de tratamiento, no hubo diferencias en cuanto a la