Incidencia de infecciones del tracto urinario en la Unidad del Ictus

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 Incidencia de infecciones del tracto urinario en la Unidad del Ictus Alumno: Daniel Catalina Palomares Tutora: Lucía Pérez Pérez Cotutora: Rosa Isabel Pilar Gómez I RESUMEN Introducción y objetivos: el ictus es una alteración de la circulación sanguínea cerebral manifestada en un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del mismo. En la actualidad se habla mucho de la prevención y las secuelas del ictus, pero no tanto del ingreso y complicaciones que suelen tener estos pacientes durante el ingreso, sobre todo la Infección del Tracto Urinario. Objetivo: el objetivo de este estudio es conocer la incidencia de las infecciones del tracto de urinario en la Unidad del Ictus del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y la relación que existe entre esta incidencia y sus factores de riesgo. Material y métodos: se trata de un estudio descriptivo, observacional, cuantitativo, longitudinal y prospectivo sobre pacientes ingresados en la Unidad de Ictus del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Las variables dependientes fueron Sistemático de Orina y las variables independientes sexo, edad, diabetes mellitus y obesidad. Resultados: se recogió una muestra total de 125 pacientes que se redujo a 87 (30.4%) debido a falta de pruebas diagnósticas. La incidencia de ITU en dicha unidad se tradujo a 44.8%. Conclusiones: existe poca bibliografía al respecto, por lo que sería conveniente realizar más estudios sobre este tema. Los factores relacionados son predisponentes y la realización de una buena praxis por el personal de enfermería de los diferentes servicios donde son atendidos los pacientes reduce la incidencia de infecciones del tracto urinario. Sería interesante estudiar más sobre el residuo vesical en estos pacientes. PLABRAS CLAVE: Ictus, incidencia, infección en el tracto urinario, factores de riesgo. II ABSTRACT Introduction: stroke is a variation of cerebral blood flow manifested by a passing or definitive deficit of the function of one or several areas of the brain. Nowadays much has been said about prevention and the effects of stroke and less about hospital stays and the complications these patients usually have, especially the urinary tract infection. Objective: the objective of this study was to determinate the incidence rate of urinary tract infections in the Stroke Unit of the Hospital Clínico Universitario de Valladolid and the relationship between this incidence rate and its risk factors. Material and methodology: this is a descriptive, observational, quantitative, longitudinal and prospective study. The dependent variables is urine test and the independent variables are sex, age, diabetes and obesity. Results: The total sample included 125 patients, 87 of whom (30.4%) were part of the final sample. The incidence of the urinary tract infection in this unit was turn into 44.8%. Urinary tract infection variable increases in female patients, diabetic patients and urinary catheterization. Research has not proved the link between obesity and urinary tract infection. Conclusions: there are only few studies about urinary tract infection, it would be interesting to investigate more about this topic. It would be interesting to study more about bladder waste in patients. KEY WORDS: stroke, incidence rate, urinal infection, risk factors. I ÍNDICE DE CONTENIDOS Índice de tablas………………………..II Índice de abreviaturas……………… III 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 4 2. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 6 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. ........................................................................ 7 4. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................ 8 4.1. Diseño ..................................................................................................... 8 4.2. Población diana ...................................................................................... 8 4.3. Muestra ................................................................................................... 8 4.4. Tamaño muestral ................................................................................... 8 4.5. Criterios de inclusión ............................................................................ 8 4.6. Criterios de exclusión ............................................................................ 9 4.7. Duración de la intervención .................................................................. 9 4.8. Material utilizado ............................................................................... 10 4.8.1. Recursos humanos .................................................................... 10 4.8.2. Recursos materiales ...................................................................... 10 4.9. Variables ............................................................................................... 10 4.9. Análisis estadístico .............................................................................. 11 4.10. Consideraciones ético-legales .......................................................... 11 5. DESARROLLO DEL TEMA ...................................................................... 12 6. RESULTADOS .......................................................................................... 18 7. DISCUSIÓN ............................................................................................... 21 7.1. Comparación con resultados de algo ya publicado ......................... 22 7.2. Limitaciones ......................................................................................... 22 7.3. Fortalezas ............................................................................................. 23 7.4. Aplicaciones a la práctica clínica. ...................................................... 23 7.5. Futuras líneas de investigación. ......................................................... 24 8. CONCLUSIONES ...................................................................................... 25 9. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 27 10. ANEXOS .................................................................................................... 29 10.1. Anexo 1: Conformidad de los comités éticos de investigación. .... 29 10.2. Anexo 2: tabla manifestaciones clínicas según la topografía del ictus .............................................................................................................. 32 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Cronograma ......................................................................................... 9 Tabla 2. Incidencia de las ITU-Sistemático de orina/urocultivo ........................ 18 Tabla 3. Tabla cruzada Sistemático de orina-sondaje vesical .......................... 18 Tabla 4. Tabla cruzada Sistemático de orina/urocultivo-Diabetes Mellitus ....... 19 Tabla 5. Tabla cruzada Sistemático de orinaObesidad .................................. 19 Tabla 6. Tabla cruzada Sistemático de orina-sexo ........................................... 20 III ÍNDICE DE ABREVIATURAS 1. ACVA: Accidente cerebrovascular agudo. 2. AIT: Ataque isquémico transitorio. 3. CEIm: Comité de ética de la investigación con medicamentos. 4. CI: Código ictus. 5. CyL: Castilla y León. 6. DALY: Disability adjusted life year. Años de vida ajustados por discapacidad. 7. DM: Diabetes mellitus. 8. DNA: Ácido desoxirribonucleico. 9. EDAD: Encuesta de discapacidad, Autonomía personal y situaciones de dependencia. 10. EPINE: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. 11. FC: Frecuencia cardiaca. 12. GBD: Global burden disease. 13. HCUV: Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 14. HSA: Hemorragia subaracnoidea. 15. IMC: Índice de masa corporal. 16. INE: Instituto Nacional de Estadística. 17. ITU: Infección del tracto urinario. 18. LACI: Infarto lacunar. 19. Mg/dl: Miligramos por decilitro. 20. MmHg: Milímetros de mercurio. 21. OMS: Organización Mundial de la Salud. 22. PACI: Infarto parcial de la circulación anterior. 23. POCI: Infarto de la circulación posterior. 24. SpO2: Saturación parcial de oxígeno. 25. SV: Sondaje vesical. 26. TA: Tensión arterial. 27. TAC: Tomografía axial computarizada. 28. TACI: Infarto total de la circulación anterior. 29. UVI: Unidad de Vigilancia Intensiva. 30. VVP: Vía venosa periférica. 4 1. INTRODUCCIÓN Una infección del tracto urinario (ITU) es una patología que se produce cuando el tejido del tracto urinario es colonizado por bacterias1. Esta enfermedad suele cursar con alteraciones urinarias como, polaquiuria, tenesmo, dolor miccional, bacteriuria2 y dolor abdominal. También pueden darse síntomas como fiebre, dolor en el flanco y/o náuseas o vómitos que sugieren que hay infección a nivel renal1. Los principales factores de riesgo descritos en literatura para la ocurrencia de ITU, además de la utilización de sondaje vesical (SV), principalmente por un tiempo prolongado, son: paciente de sexo femenino, diabetes mellitus, colonización de meato urinario y fallos en el cuidado en la inserción y cuidados del catéter urinario3. Otro factor de riesgo muy importante son ciertas patologías neurológicas que conlleva retraso en el vaciado vesical como es el ictus4. Un accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando la circulación sanguínea de una parte del cerebro se interrumpe bruscamente o cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, produciéndose la extravasación de sangre a los espacios intracraneales. El 85% son causados por isquemias cerebrales. El 15% restante son de tipo hemorrágico, originados por la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro5. Las ITU son una de las posibles complicaciones tras un ictus. La incidencia de esta complicación es baja o poco frecuente según ciertas fuentes documentales6. Según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) de 2018, los pacientes diabéticos ingresados (25% del total) tendrán una ITU en un 8.82% de dicho porcentaje. De los pacientes ingresados, un 19.09% portará sonda vesical de los cuales, un 53.69% tendrá una infección de orina. Dentro de las infecciones nosocomiales, las urinarias cuentan con un 17.43% del total7. Las ITU, a su vez se dividen en dos tipos, las ITU-A, que son infecciones del tracto urinario confirmadas microbiológicamente y las ITU-B, que son infecciones 5 sintomáticas del tracto urinario sin confirmación microbiológica. Las ITU-A cuentan con una incidencia bastante mayor a la de las ITU-B7. Entre los años 1990-2013 se llevó a cabo un estudio a nivel mundial en el que se analizó la incidencia y los factores de riesgo asociados a cada enfermedad, entre ellas el ictus. En este estudio llamado Global Burden Disease (GBD) se demostró que existían 25.7 millones de personas supervivientes al ictus y 6.5 millones de personas fallecidas por esta causa en este arco de tiempo. También se fijó el número de personas afectadas por Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs), unos 113 millones de personas8. En España en el año 2017 fallecieron por ictus 26.937 personas, 11.555 hombres y 15.382 mujeres. Por lo tanto, las enfermedades cerebrovasculares se posicionan como segunda causa de muerte total en España, la tercera en hombres y la primera en mujeres9. Los datos que ofrece la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel mundial acerca del ictus son de 3 millones de mujeres y 2.5 millones de hombres fallecidos cada año. Es la segunda causa de muerte en personas mayores de 60 años y la quinta causa en personas en el rango de 15 a 59 años. En países desarrollados, es la tercera causa de muerte total solo detrás del cáncer y la causa número uno, la patología coronaria. Según la OMS la previsión del futuro de los ictus es de una tendencia ascendente tanto en mujeres como en hombres10. De acuerdo con la Encuesta de discapacidad, Autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD), en España residen 420.064 personas con daño cerebral. El 78% de los casos se debe al ictus. El 52.5% son mujeres frente a un 47.5% de varones. El 44.30% se encontraba en edad laboral11. Debido a la importancia y la gran prevalencia del ictus y comprobando que una de las complicaciones más importantes son las ITU, es de vital importancia mejorar lo máximo posible las intervenciones de enfermería en estos pacientes, realizar prácticas seguras y estériles en los SV, así como realizar los cuidados necesarios encaminados a disminuir la incidencia y complicaciones del mismo. 6 2. JUSTIFICACIÓN Creo interesante investigar la incidencia de las ITU en la unidad del ictus porque durante mi rotación en esta unidad me sorprendió el gran número de portadores de sondaje vesical y la cantidad de pacientes en tratamiento antibiótico por ITU. En mi opinión es importante conocer este dato y comparar con otros estudios para ver si este porcentaje de pacientes con ITU en la unidad es normal o está por encima de lo esperado, pudiendo pensar en nuevos protocolos de cuidados de enfermería para disminuir estas infecciones y el gran gasto sanitario que genera el tratamiento y la prolongación de la estancia hospitalaria. Sería un dato muy importante a reflejar en el campo estadístico y nos daría un valor fiable con fundamentación científica. El objetivo de la investigación es conocer la incidencia de las ITU en la Unidad del Ictus (UI), compararlo con otros estudios que reflejen dicha incidencia además de avanzar un paso más adelante y compararlo con las variables que se recogen en busca de algún factor que pueda ser clave a la hora de relacionar el ictus y la ITU. 13 • De causa inhabitual o indeterminada12. Figura 2: Clasificación etiológica de la enfermedad cerebrovascular. Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, 2009 La otra clasificación de tipos de ictus es topológica como se puede ver en el anexo nº2. Una vez que se sospecha de ictus, se activa el código ictus (CI). La persona que presencia la sintomatología llama al servicio del 112 y alerta de la situación. El equipo del 112 se encargará de preparar la anamnesis del paciente, de la exploración física y de monitorizar las constantes vitales mediante un ECG, pulsioximetría, TA, FC, FR y glucemia capilar13. El CI consiste en que el 112 avisa al neurólogo de guardia y al servicio de urgencias. Además, el neurólogo avisará al radiólogo. El paciente llega por el servicio de urgencias ya con dos VVP canalizadas, si no las porta de la ambulancia se canalizan en urgencias. Lo antes posible se traslada al paciente al servicio de diagnóstico por imagen, donde se realizará un TAC cerebral y un TAC de perfusión, donde se determina el área afectada, el área recuperable y el perdido. Dependiendo de lo que se vea en la imagen, se decide un tratamiento u otro (fibrinólisis y/o neurointervencionismo, o ingreso directo en la UI). Si reciben fibrinólisis que se realiza en el propio servicio de urgencias y tras el tratamiento subirán a la UI. Si se les somete a neurointervencionismo desde urgencias pasará a la sala de NI y pasará las 14 siguientes 24 horas en la REA o bien, subirá a la UI directamente si no ha precisado intubación. Por lo tanto, lo más importante es que todos estos pacientes ingresan en la UI, donde se les monitorizarán las constantes vitales (FC, TA y SpO2), además de control de glucemias y nivel de consciencia mediante la escala neurológica canadiense. En la unidad del ictus suelen pasar entre 24 horas y varios días. Es aquí donde algunos pacientes desarrollan una ITU. En el campo de la prevención primaria, se ha demostrado que hay una serie de factores de riesgo que afectan directamente al aumento de la probabilidad de sufrir un ictus, que son: • Modificables: o Sedentarismo: más del 60% de la población mundial no son lo suficientemente activos. Ser físicamente inactivo implica un aumento de riesgo de ictus isquémico de 1.5 veces10. En el paciente con ictus hay un deterioro de la movilidad que produce una alteración en la eliminación, que a su vez favorece la aparición de ITU. o Sobrepeso y obesidad: se considera que a partir de 25% de IMC una persona tiene sobrepeso y a partir de 30%, obesidad10. o Diabetes mellitus: la diabetes es una enfermedad relacionada con la insulina, hormona pancreática que regula la glucosa del cuerpo. Cuando el cuerpo no produce suficiente insulina o esta no es eficaz, la glucosa en sangre es muy elevada. Existen dos tipos, el tipo I, en la que el páncreas deja de producir insulina (10-15% del total de diabéticos) y el tipo II, en la que la cantidad de insulina producida no es suficiente. La mayoría de afectados por la diabetes es por el tipo II, que se pude prevenir, al contrario que en la tipo I10. o Hipercolesterolemia: la dislipemia es uno de los factores más prevalentes en los afectados por un ictus, siendo este un factor modificable. Se estiman valores de riesgo de ictus valores de colesterol total superior a 200 mg/dl, superior a 100mg/dl de LDL o 15 HDL inferior a 40 mg/dl14. No se evidencia que influya en la incidencia. o Mala conducta alimentaria: se ha demostrado que la dieta mediterránea es un método efectivo de prevención del ictus15. o Hipertensión arterial: se define como tensión sistólica superior de 140 mmHg y/o tensión diastólica superior a 90 mmHg. (OMS). Una vez trascurridos los primeros días tras un ictus, es necesario mantener buenas cifras de TA16. No se evidencia relación con la incidencia de ITU. o Tabaco y alcohol: el tabaquismo aumenta el riesgo de ictus y este riesgo a su vez aumenta con el número de cigarrillos fumados por día. Los fumadores pasivos ven incrementado su riesgo de padecer un ictus un 30% respecto a las personas no expuestas. Por otro lado, el consumo moderado de alcohol (1-30 unidades al mes) se relaciona con una reducción del riesgo del ictus, mientras que el consumo de más de 30 unidades al mes está relacionado con un aumento del riesgo16. o Estrés y depresión16. • No modificables: o Edad: cuanta más edad mayor es la posibilidad sufrir un ictus. Los ictus pueden ocurrir a cualquier edad, pero su incidencia aumenta casi el doble con la década a partir de los 55 años16. o Sexo: las mujeres en edad fértil presentan factores de riesgo derivados de la influencia hormonal como en embarazos o uso de anticonceptivos hormonales16. o Ictus previo: según un estudio realizado en Italia en 2001, el riesgo de morir a causa de un ictus tras un ictus previo aumenta en un 420%10. o Cardiopatías: arritmias, (principalmente la fibrilación auricular y otros como taquicardia ventricular paroxística y enfermedad auricular sin FA) valvulopatías y prótesis valvulares, cardiopatías congénitas como la persistencia del foramen oval permeable, ateromatosis y enfermedad arterioesclerótica16. 16 o Herencia genética: se ha demostrado que ciertos segmentos de ADN están ligados a la hemorragia intracerebral17. Es importante destacar que según la OMS que el efecto de algunos factores de riesgo descritos previamente es más peligroso para mujeres que para hombres, como el consumo de tabaco y la hipercolesterolemia10. El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) define la infección del tracto urinario sintomática en función de la confirmación microbiológica. Discrimina dos grupos: • ITU-A: Infección del tracto urinario sintomática confirmada microbiológicamente: o Pacientes con al menos uno de los siguientes signos y síntomas sin otra causa: fiebre (> 38ºC), urgencia miccional; aumento de la frecuencia urinaria, disuria o tensión suprapúbica. o Pacientes con urocultivo positivo, con ≥105 microorganismos por ml de orina con no más de dos especies diferentes de microorganismos. • ITU-B: Infección del tracto urinario sintomática no confirmada microbiológicamente: o Pacientes con al menos dos de los siguientes signos y síntomas sin otra causa: fiebre (> 38ºC), urgencia miccional; aumento de la frecuencia urinaria, disuria o tensión suprapúbica y al menos uno de los siguientes: o Positividad en la tira de orina para leucocitos y/o nitratos. o Piuria definida por ≥ 10 leucocitos/ml o ≥ 3 leucocitos a la inspección de una muestra de orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento. o Microorganismos observados en la tinción de Gram. o Al menos dos urocultivos con aislamiento repetido de algunos uropatógenos con ≥ 102 unidades formadoras de colonias/ml de orina en muestras no validadas. 17 o ≤ 105 unidades formadoras de colonias/ml de un uropatógeno en un paciente que ha sido tratado con antimicrobiano efectivo para la infección urinaria. o Diagnóstico clínico de infección urinaria18. Los microorganismos causales de la IU del sondado proceden de la propia flora del paciente, modificada con frecuencia (especialmente en el sondado permanente) por la presión antibiótica y la transmisión cruzada por las manos del personal sanitario. La infección en la mayoría de las ocasiones es causada por E. Coli u otras enterobacterias. Los factores que aumentan la incidencia de ITU en pacientes hospitalizados son: sexo femenino, edad superior a los 50 años, DM, presencia de SV y manipulación de la sonda una vez este ha sido introducida18. También aumentan el riesgo de ITU una enfermedad de base grave, que la enfermedad que conlleva el ingreso sea no quirúrgica y la no adherencia de los cuidados antisépticos de la sonda ureteral18. 18 6. RESULTADOS Con los datos obtenidos se puede realizar una comparación con el estudio EPINE 2018 en el que se fijo la incidencia de ITU dentro de las infecciones nosocomiales en un 17.43%. En el estudio realizado en la UI se encontró una prevalencia de las ITU en la UI de un 44.8% [IC95% (34.1%-55.5%)], que implica una diferencia bastante evidente del 27.37%. Tabla 2. Incidencia de las ITU-Sistemático de orina/urocultivo. Fuente: elaboración propia. FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO NEGATIVO 48 55,2 55,2 POSITIVO 39 44,8 100,0 TOTAL 87 100,0 100,0 Por otro lado, tenemos la prevalencia de aplicación de SV que es de 37.9% [IC95% (27.5-48.3)]. Dentro de la muestra de pacientes con ITU (39 individuos) la incidencia de pacientes portadores de sonda es del 53.8% [IC95% (37.8%- 69.8%)]. Tabla 3. Tabla cruzada Sistemático de orina-sondaje vesical. Fuente: elaboración propia. SONDAJE VESICAL NO SI TOTAL SISTEMATICO DE ORINA NEGATIVO 36 12 48 POSITIVO 18 21 39 TOTAL 54 33 87 19 Dentro del resto de variables: • Diabetes Mellitus: 28.7% [IC95 (19%-38.4%)] en la muestra total y 35.9% [IC95% (20.5%-51.3%)] en pacientes con ITU. Tabla 4. Tabla cruzada Sistemático de orina/urocultivo-Diabetes Mellitus. Fuente: elaboración propia. DIABETES MELLITUS NO SI TOTAL SISTEMATICO ORINA O UROCULTIVO NEGATIVO 37 11 48 POSITIVO 25 14 39 TOTAL 62 25 87 • Obesidad: 17.2% [IC95% (9.1%-25.3%)]en el total y 17.9% [IC95% (5.6%-30.2%)]en los pacientes con ITU. Tabla 5. Tabla cruzada Sistemático de orinaObesidad. Fuente: elaboración propia. OBESIDAD TOTAL NO SI SISTEMATICO ORINAUROCULTIVO NEGATIVO 40 8 48 POSITIVO 32 7 39 TOTAL 72 15 87 20 • Sexo: en la muestra total el sexo masculino cuenta con el 56.3% [IC95% (45.7%-66.9%)]mientras que el femenino con el 43.6% [IC95% (33.1%- 54.3%] restante. Dentro de los pacientes con ITU, el 34.7% [IC95% (21.1%-48.3%)] son hombres mientras que el 57.9% [IC95% (41.9%- 73.9%)] son mujeres. Tabla 6. Tabla cruzada Sistemático de orina-sexo. Fuente: elaboración propia SEXO F M TOTAL SISTEMATICO ORINA O UROCULTIVO NEG 16 32 48 POS 22 17 39 Total 38 49 87 21 7. DISCUSIÓN El tema de este trabajo viene marcado por la gran incidencia de los accidentes cerebrovasculares agudos tanto a nivel mundial, como nacional, y las graves repercusiones que tienen estos pacientes afectados para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria. Por lo general se estudia mucho la prevención o las secuelas que quedan tras el alta hospitalaria, pero no se estudia sobre el periodo de ingreso de estos pacientes. Los pacientes que han sufrido un ictus, suelen estar hospitalizados aproximadamente una semana y un alto porcentaje sufren infecciones en las vías urinarias y en las vías respiratorias principalmente. En el Prácticum I del grado de enfermería, tuve la suerte de rotar por la planta de neurología del HCUV, y en esta unidad observé que había bastantes pacientes con SV, unos llegan ya con el procedimiento realizado desde el servicio de urgencias o en la sala de neurointervencionismo (forma parte del protocolo de NI) y en otra parte de los pacientes, se ve afectado el vaciado vesical por la lesión neurológica que ha desencadenado el ictus. Gran parte de ellos acababan con terapia de antibioterapia intravenosa debido a estas infecciones urinarias. Hay que destacar la labor tan importante de las enfermeras en la correcta inserción y cuidados de los SV, tanto en la UI como en el servicio de urgencias y la sala de neurointervencionismo previamente descritas, así como todos los cuidados que la terapia requiere por esta razón es importante detectar si de verdad el porcentaje de pacientes con ITU es alto y poder reaccionar ante tal evento. El control estricto de diuresis que se lleva a cabo en la UI nos lleva a pensar que un aporte insuficiente de líquidos debido a la disfagia secundaria al ictus es uno de los grandes causantes de la incidencia de las ITU en la unidad. Debido a ello se lleva a cabo sueroterapia y más adelante en planta en algunas ocasiones nutrición enteral. La importancia de este punto radica en que una disminución en el aporte hídrico favorece un aumento de la concentración de orina residual, que a su vez favorece el crecimiento de bacterias. 22 A veces, la falta de seguimiento de estos pacientes por parte de atención primaria, ya que no acuden a su centro de salud tras el ictus salvo en ciertas ocasiones a por medicación y no se lleva a cabo una anamnesis. Esta anamnesis puede suponer una mejora en la situación del paciente durante el periodo de rehabilitación tras un ictus. 7.1. Comparación con resultados de algo ya publicado A la hora de comparar los resultados, las publicaciones con las que hemos comparado datos son el estudio EPINE 2018. 7.2. Limitaciones • Sesgo en la recogida de datos, debido a que no se captan todos los pacientes por ser algunas estancias muy breves y que el personal de enfermería encargado de la recogida de datos puede no estar en su día de horario, imposibilitando la recogida del SO. • Dificultad de detectar las ITU-B, ya que son asintomáticas. Si no hay sintomatología, no se realiza sistemático de orina ni urocultivo y por lo tanto no se trata la infección. A pesar de detectarse leucocitosis y nitritos positivos en el SO cuando este se realiza, es asintomático y no se aplica tratamiento. • No se realizaron urocultivos a todos los individuos con ITU, por lo que no pudimos saber que clase de microorganismo produjo cada infección, lo cual sería interesante haber podido plasmar en el trabajo. • Falta de documentación relacionada con las ITU en el ictus, lo cual ha reforzado mi idea de que este problema no se ha estudiado lo suficiente. • Al tratarse de un trabajo de fin de grado, el tiempo ha sido una limitación, ya que al tener que ajustarse a unos plazos de entrega no se ha podido llevar a cabo el estudio durante más tiempo. 29 10. ANEXOS 10.1. Anexo 1: Conformidad de los comités éticos de investigación. 30 31 32 10.2. Anexo 2: tabla manifestaciones clínicas según la topografía del ictus