Influencia de la dieta mediterránea en la osteoporosis: un estudio longitudinal prospectivo

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 Influencia de la dieta mediterránea en la osteoporosis: un estudio longitudinal prospectivo Alumna: Marta Pérez González Tutora: María Simarro Grande Cotutor: Felipe Fernández González ABSTRACT Introduction: Adequate nutrition is presumably essential to achieve and maintain optimal bone mass and to prevent osteoporosis (OP). Although nutrition is only one of the many factors that affect bone mass, it is particularly important because it is a modifiable factor. The objective of this study is to analyze the possible relationship between the Mediterranean diet (MD) and OP. For this, bone densitometries will be carried out on all of the patients adhering to the project in order to clarify if the implementation of the MD reduces and delays the appearance of the first signs of OP. Methods: This study includes a total of 249 patients (n=249), obtained from node 23 of the PREDIMED study, carried out in primary care in the province of Leon. The duration of this project is 3 years, initiating in September of 2013, and ending in July of 2016. Of the 249 patients, they selected a total of 55 individuals, from whom the densitometric value is available in the three temporal moments analyzed. The degree of adherence to the MD was analyzed through the variable “p17” which establishes the degree of compliance to this diet through a questionnaire with 17 items. Results: The results can confirm the existence of a high correlation in the values of the bone densitometries in the three moments analyzed, remaining similar despite the strong adherence to the MD. Therefore, there is no relationship with the variable “p17", given that the p-value obtained in the three cases, does not allow the rejection of the null hypothesis of the test. Conclusion: The main finding of this longitudinal study is that in spite of the adequate adherence to MD obtained though the variable “p17”, no statistically significant changes were observed in the densitometric value analyzed. Keywords: Osteoporosis, Mediterranean diet, Densitometry and Bone health. RESUMEN Introducción: Una nutrición adecuada es a priori un factor importante para lograr mantener una masa ósea óptima y para prevenir la osteoporosis (OP). Aunque la nutrición solo es uno de los muchos factores que afectan a la masa ósea, es de particular importancia por ser un factor modificable. El presente estudio tiene como objetivo el análisis de la posible relación entre la dieta mediterránea (DM) y la OP, para ello se llevarán a cabo densitometrías a todos los pacientes adheridos al proyecto con el fin de clarificar si la implementación de la DM, reduce y retrasa la aparición de los primeros signos de la OP. Material y métodos: Este estudio incluye un total de 249 pacientes, (n=249) obtenidos del nodo 23 del estudio PREDIMED llevado a cabo en atención primaria en la provincia de León. La duración del proyecto es de 3 años, iniciándose este en septiembre de 2013 y finalizando en julio de 2016. De los 249 pacientes se seleccionaron un total de 55 individuos de los que se dispone del valor densitométrico en los tres momentos temporales analizados. El grado de adhesión a la DM se analizó mediante la variable “p17”, la cual establece el grado de cumplimiento de esta dieta a través de un cuestionario con 17 ítems. Resultados: Los resultados permiten afirmar la existencia de una alta correlación en los valores de la densitometría en los tres momentos analizados, manteniéndose similares a pesar de la alta adherencia a la DM, por tanto no existe relación alguna con la variable “p17”, dado que el p-valor obtenido en los tres casos, no permite rechazar la hipótesis nula. Conclusiones: El hallazgo principal de este estudio longitudinal es que a pesar de la adecuada adhesión a la DM obtenida por medio de la variable “p17” no tiene como consecuencia cambios estadísticamente significativos en los valores densitométricos analizados. Palabras clave: Osteoporosis, dieta mediterránea, densitometría y salud ósea. ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1 HIPÓTESIS ........................................................................................................ 4 OBJETIVOS ....................................................................................................... 4 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................... 5 RESULTADOS ................................................................................................. 11 DISCUSIÓN ..................................................................................................... 16 CONCLUSIONES ............................................................................................. 18 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 19 ANEXOS .......................................................................................................... 22 Anexo 1. Informe favorable por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de Valladolid ........................................................... 22 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Figura 1. Distribución de los valores de la variable p17 total en el conjunto de individuos analizados ....................................................................................... 12 Figura 2. Gráfico de dispersión de la variable densitometría en tiempo inicial frente a la variabla p17 ..................................................................................... 13 Figura 3. Gráfico de dispersión de la variable densitometría a los seis meses frente a la variable p17 ..................................................................................... 13 Figura 4. Gráfico de dispersión de la variable densitometría al año frente a la variable p17 ...................................................................................................... 14 Figura 5. Gráfico de boxplot en función de si se produjo entre el momento inicial y el año un incremento en la DMO ................................................................... 15 ABREVIATURAS OP: Osteoporosis. DMO: Densidad mineral ósea. DXA: Absorciometría de rayos X de energía dual. OMS: Organización mundial de la salud. DE: Desviación estándar. DM: Dieta mediterránea. IMC: Índice de masa corporal. SEMERGEN: Sociedad española de médicos de atención primaria. 1 INTRODUCCIÓN La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que incrementa la fragilidad del mismo y como consecuencia predispone al aumento en el riesgo de fractura (1–3). La OP es un problema de salud pública importante a nivel mundial ya que afecta a 27.5 millones de personas de entre 50 y 84 años y se prevé que aumente en un futuro próximo, ascendiendo la cifra a 33.9 millones en 2025 (3). En España afecta a 3.5 millones de personas (4). Esto supone una gran carga para el sistema sanitario, ya que las fracturas relacionadas con osteoporosis y las caídas por fracturas de causa osteoporótica reducen la calidad de vida de los pacientes e incrementan los costes en el sistema de salud provocando gran dependencia, morbilidad y mortalidad (1,2). La prevención y el tratamiento de la osteoporosis requieren de estrategias de cribado en la población susceptible de padecerla, así como, de un diagnóstico precoz. Existen varios métodos para la medición de la densidad mineral ósea (DMO) central o periférica, tales como la ultrasonografía cuantitativa y la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA, del inglés dual-energy X-ray absorptiometry). La DXA se considera la técnica de elección para el diagnóstico de la osteoporosis por ser una técnica simple, rápida y no invasiva que permite medir la densidad ósea, utilizando una pequeña dosis de radiación ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo (2). Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establecidos en 1994, la única técnica reconocida y aceptada para la determinación de la DMO es la DXA. Generalmente, la clasificación de los resultados se lleva a cabo comparando la DMO de un paciente con la DMO de un adulto joven sano, esto es lo que comúnmente se considera t-score y se expresa en desviaciones estándar (DE). De acuerdo con esto, los criterios de la OMS permiten clasificar a los pacientes de la siguiente manera (5,6). 2 Diagnóstico densitométrico T-score Normal DMO entre +1 y -1 DE Osteopenia DMO entre -1 y -2.5 DE Osteoporosis DMO < -2.5 DE Osteoporosis establecida o grave DMO < 2.5 DE + fractura por fragilidad La DMO aumenta progresivamente durante el crecimiento y la juventud hasta alcanzar un “pico máximo” a los 30 años. Factores genéticos y ambientales, como la nutrición, especialmente la ingesta de calcio, vitamina D y otras vitaminas, el estilo de vida y el ejercicio físico influyen en el alcance de un pico máximo apropiado (6,7). Una nutrición adecuada es a priori un factor importante para lograr mantener una masa ósea óptima y para prevenir la osteoporosis. Aunque la nutrición sólo es uno de los muchos factores que afectan a la masa ósea, es de particular importancia por ser un factor modificable. La posible relación entre factores dietéticos y salud ósea se basa en el calcio y la vitamina D. La baja ingesta de calcio y de exposición a la luz solar conduce a una síntesis reducida de vitamina D; este hecho supone también un factor de riesgo, debido al papel fundamental que desarrolla la vitamina D en la absorción y fijación del calcio y por consiguiente en la salud ósea (8). Se han encontrado diferencias en los valores de incidencia de fracturas y osteoporosis entre los distintos países de la Unión Europea, siendo menor en los países de la zona mediterránea (1). Este hecho, se atribuye principalmente a un específico patrón de alimentación, la dieta mediterránea y a una mayor exposición a la luz solar (3,9). La dieta mediterránea (DM) se trata de un patrón alimentario rico en grasas de fuentes vegetales naturales (aceite de oliva virgen y frutos secos), con un consumo abundante de alimentos de origen vegetal mínimamente elaborados (frutas, legumbres, verduras y cereales integrales), consumo moderado de pescado y vino y bajo consumo de carne (especialmente carnes procesadas o 3 rojas). El alto contenido en grasa de la DM hace que sea más palatable y, por tanto, aceptable y fácilmente sostenible a largo plazo (10–13). Además, la DM contiene un complejo conjunto de componentes bioactivos con propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y alcalinizantes que funcionan como agentes de protección en el desarrollo y progresión de distintas enfermedades crónicas y que pueden contribuir beneficiosamente en la salud ósea (1). A la luz de los datos recogidos de la revisión bibliográfica realizada, parece razonable argumentar que la adhesión a la DM puede contribuir en la mejora de la eficacia del tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, con el fin de obtener una mejor calidad de la evidencia científica, son necesarios más estudios prospectivos o ensayos clínicos aleatorizados con la aplicación de esta dieta en la prevención de la osteoporosis y sus posibles complicaciones. El presente estudio tiene como objetivo el análisis de la posible relación entre la DM y la osteoporosis, para ello se llevarán a cabo densitometrías a todos los pacientes adheridos al proyecto con el fin de clarificar si la implementación de la DM, reduce y retrasa la aparición de los primeros signos de la osteoporosis. En el citado proyecto se captaron 249 usuarios de Atención Primaria del Área de Salud de León dentro del marco del estudio PREDIMED. El estudio PREDIMED se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado de prevención primaria que plantea en uno de sus objetivos secundarios, evaluar si el efecto de una intervención intensiva sobre el estilo de vida como puede ser la DM, ejerce un impacto favorable sobre la salud ósea. Dicho estudio se ha llevado a cabo en 23 nodos en España, siendo la provincia de León uno de los centros reclutadores del mismo (12). 10 evaluar la calidad ósea de los mismos. El primer estudio se realizará previo al inicio del estudio, el segundo a los 6 meses del comienzo del estudio y el tercero y último a los 12 meses. La interpretación de los resultados viene definida por los criterios diagnósticos de la OMS, que a través de la t-score permite estratificar el riesgo de fractura. Las alteraciones que se observen en la calidad ósea y la densidad contribuyen al desarrollo de la OP (18–20). Análisis estadístico Se realizó la estadística descriptiva de las variables. En cuanto a la variable p17, los resultados del test de Anderson-Darling, muestran la falta de normalidad. Se analizaron los valores del coeficiente de correlación de Pearson para ver el grado de relación entre los 3 momentos de DMO analizados y su posible relación con la variable p17. Se clasificaron los individuos atendiendo al posible incremento de DMO entre el momento inicial y posteriores. Las comparaciones de variables por grupos se realizaron mediante el uso de la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para variables sin una distribución normal. Consideraciones ético-legales Desde la Gerencia de Atención Primaria de León, se aceptó el uso de los datos relativos al nodo 23 del estudio PREDIMED llevado a cabo desde 2013 a 2016. El presente proyecto de investigación ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos Área de Salud Valladolid Este. Posteriormente, se emitió un informe favorable por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de Valladolid (Anexo 1). 11 RESULTADOS De los datos cedidos por el Servicio de Atención Primaria de León se obtuvieron los siguientes resultados. Se excluyeron 194 pacientes de los 249 totales, ya que no se disponía de los 3 valores densitométricos analizados (inicial, 6 meses y 12 meses). Por lo tanto se analizaron un total de 55 individuos para realizar un análisis estadístico adecuado. En primer lugar, se realizó una estadística descriptiva y posterior análisis de la distribución de los valores de la variable p17 total correspondiente a la adherencia de los individuos a la DM, estos resultados se muestran en la Figura 1. En cuanto a la variable p17 (anteriormente explicada en material y métodos), en primer lugar se realizó un análisis de la normalidad por medio del test de Anderson-Darling, como resultado de esta prueba se aprecia su falta de normalidad como se puede observar en la Figura 1. Como medida descriptiva central de la muestra seleccionada, se utilizó la prueba de la mediana para valorar el grado de adhesión que los pacientes mostraban a la DM dentro de la muestra analizada. Se obtuvo un valor de adherencia para la mediana entre 9,78 y 12,21 con un intervalo de confianza del 95%. El valor de la mediana fue de 11 lo cual indica una alta adherencia a la DM, de acuerdo a los criterios de clasificación de PREDIMED. Adherencia a la DM Puntuación Baja adherencia 0-5 Adherencia media 6-9 Alta adherencia ≥ 10 12 Figura 1. Distribución de los valores de la variable p17 total en el conjunto de individuos analizados. Para analizar el grado de correlación entre los 3 valores densitométricos analizados a lo largo del tiempo (inicial (figura 2), 6 meses (figura 3) y 12 meses (figura 4)) se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (medida lineal encargada de medir la relación de 2 variables cuantitativas y continuas). Los resultados permiten afirmar la existencia de una alta correlación en los valores de la densitometría en los tres momentos analizados, manteniéndose similares a pesar de la alta adherencia a la DM obtenida en el estudio previo de la variable p17. Se observa que no existe relación alguna con la variable p17, dado que el p-valor obtenido en los tres casos, no permite rechazar la hipótesis nula. 1st Quartile 9,000 Median 11,000 3rd Quartile 13,000 Maximum 16,000 10,146 11,672 9,786 12,214 2,377 3,478 A-Squared 0,79 P-Value 0,039 Mean 10,909 StDev 2,824 Variance 7,973 Skewness -0,119109 Kurtosis -0,924271 N 55 Minimum 6,000 Anderson-Darling Normality Test 95% Confidence Interval for Mean 95% Confidence Interval for Median 95% Confidence Interval for StDev 1614121086 Median Mean 12,512,011,511,010,510,0 95% Confidence Intervals P17 Número de pacientes 13 Por tanto, existe correlación en los valores de la densitometría analizados a lo largo del tiempo ya que, los resultados son relativamente semejantes si comparamos las figuras 2, 3 y 4, no se aprecian diferencias significativas en los valores de DMO. P17 Figura 2. Gráfico de dispersión de la variable densitometría en tiempo inicial frente a la variable p17. P17 Figura 3. Gráfico de dispersión de la variable densitometría a los seis meses frente a la variable p17. y = 1.355x + 9.9277 R² = 0.0054 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 p17_total_v66 y = 1.355x + 9.9277 R² = 0.0054 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 p17_total_v66 DMO DMO 14 Figura 4. Gráfico de dispersión de la variable densitometría al año frente a la variable p17. De acuerdo a las tres gráficas de dispersión mostradas donde se analizan los valores densitométricos en los tres momentos analizados, se observan imágenes muy similares entre ellas con una leve mejoría no significativa, por tanto no existen aumentos evidentes a pesar de la alta adherencia de los sujetos a la DM. Posteriormente, se clasificaron los individuos atendiendo a si entre el momento inicial y el año se incrementó su DMO. El resultado obtenido por medio de la prueba Kruskal-Wallis (prueba no paramétrica empleada para el contraste de dos medianas) indica un valor de mediana de adherencia a la dieta mediterránea levemente superior en aquellos individuos que presentan un incremento en el valor de su DMO, no siendo un hallazgo estadísticamente significativo. Este test se complementa con el diagrama de boxplot de la Figura 5. y = 0,7307x + 10,373 R² = 0,0019 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 p17_total_v66 P17 DMO 15 síno 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 incremento DMO p17_total_v66 Figura 5. Gráfico de boxplot en función de si se produjo entre el momento inicial y el año un incremento en la DMO. sí no 16 DISCUSIÓN Existen numerosos estudios que relacionan distintos elementos como el aceite de oliva considerados protagonistas dentro de la DM con el retraso de la aparición de pérdida de calidad ósea y por tanto desarrollo de la OP (1–3,8,21). Según García-Gavilán et al. El consumo de aceite de oliva virgen extra se relaciona con un menor riesgo de fracturas óseas relacionadas con la OP (3). La prevalencia de la OP y las fracturas relacionadas con la OP es muy variable en las regiones europeas, con la prevalencia más baja en el área mediterránea (1). Estas diferencias pueden atribuirse a factores ambientales y a distintos tipos de patrones dietéticos. El aceite de oliva es uno de los alimentos clave en la DM y su consumo representa de uno a dos tercios de la ingesta total de grasas vegetales (22). El elevado consumo de aceite de oliva, se ve reflejado en un aumento en el porcentaje de ácidos grasos monoinsaturados. Este hecho se asocia a su vez, con una reducción de la prevalencia de factores de riesgo de importantes enfermedades crónicas entre las cuales se encuentra la OP (1,23–25). En un estudio transversal realizado en Grecia (26), la ingesta de aceite de oliva se asoció con valores más elevados de DMO. Otro estudio realizado en mujeres griegas adultas halló una mayor DMO total y en la columna vertebral, en aquellas cuya dieta contenía una combinación de aceite de oliva y pescado y bajo consumo de carne (27). El hallazgo principal de este estudio longitudinal en un nodo de la población de León (España) es que, la adhesión a la DM no se asocia con una menor aparición de OP como también corroboran otros estudios (1,8,21). Sin embargo, otros estudios como Framimgan et al. (28) demuestran que la adherencia a unos hábitos alimentarios similares a los que comprende la DM, se asocian con una mejor calidad ósea. Dicho estudio, evaluó la asociación entre distintos patrones alimentarios y la DMO en una muestra de 907 individuos de entre 69 y 93 años. 17 Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar en primer lugar el pequeño tamaño de muestra. En segundo lugar, que en nuestra población de estudio no se distinguió en sexo y edad por tener una muestra relativamente pequeña con los tres valores densitométricos analizados. El hecho de que no haya distinción, permite obtener resultados más significativos puesto que en el caso de haber hecho distinción por sexo y edad la muestra hubiera sido aún más escasa y los resultados no habrían sido relevantes. Otro factor limitante podría ser la duración del estudio, ya que si este hubiera tenido una mayor duración quizás se podrían haber observado variaciones más significativas en los resultados. También cabe destacar la posibilidad de sesgos debido al encuestado, pudiendo ser incorrecta la información proporcionada por parte de los participantes del estudio a la hora de rellenar el cuestionario de adhesión a la DM. Y es aquí donde entra en juego el papel fundamental que ejercen los profesionales de enfermería desarrollando funciones asistenciales y educadoras ya que, en ellos recae la función de explicar el cuestionario y ayudar a la cumplimentación del mismo así como, la resolución de posibles dudas que pudieran surgir. Posteriormente, se encargaron de analizar los datos con el fin de obtener el grado de adhesión a la DM que presenta cada uno de los participantes. Durante todo el estudio, la figura de la enfermera se mostró accesible, motivando a los participantes a conseguir la máxima adhesión a la DM. Hubiera sido interesante para conseguir alcanzar el mayor grado de adhesión, el desarrollo de programas educativos que reforzaran las pautas de conducta alimentaria adecuadas. Y también la mayor formación de todos los profesionales involucrados en el ámbito de la nutrición. Dado que hay pocos estudios que evalúen el efecto de la DM en la salud ósea, parece razonable argumentar que la relación entre la adhesión a la DM y el grado de calidad ósea siguen sin estar claros. Por tanto, para esclarecer el efecto que tiene la adhesión a la DM sobre la salud ósea, son necesarios más estudios longitudinales con un mayor número de pacientes para clarificar el papel de la dieta en la prevención del desarrollo de OP. 18 CONCLUSIONES El hallazgo principal del presente trabajo de investigación que incluye una muestra total de 55 individuos de la provincia de León y del análisis estadístico llevado a cabo en el mismo, hace patente que la adherencia a la DM obtenida a través del cumplimiento del cuestionario de adhesión a la DM, variable p17, no influye en los valores de DMO. La labor de los profesionales de enfermería es crucial ya que, tienen una visión global de la salud y de la población en general. El seguimiento por parte de estos en el estudio, permite orientar a los participantes adheridos al mismo bajo los principios de promoción de la salud. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, parece oportuno continuar investigando sobre este tema para confirmar o rechazar nuestras conclusiones. Por tanto, son necesarios más estudios a gran escala para esclarecer el efecto de la DM en la OP. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Romero Pérez A, Rivas Velasco A. Adherence to Mediterranean diet and bone health. Nutr Hosp. 2014. 2. Savanelli MC, Barrea L, Macchia PE, Savastano S, Falco A, Renzullo A, et al. Preliminary results demonstrating the impact of Mediterranean diet on bone health. Journal of Translational Medicine. 2017. 3. García-Gavilán JF, Bulló M, Canudas S, Martínez-González MA, Estruch R, Giardina S, et al. Extra virgin olive oil consumption reduces the risk of osteoporotic fractures in the PREDIMED trial. Clin Nutr. 2018. 4. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 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