Sistemas de salud: España y Estados Unidos

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 SISTEMAS DE SALUD ESPAÑA Y ESTADOS UNIDOS AUTOR/A: YAIZA GONZÁLEZ PÉREZ TUTOR: JOSE MARIA JIMENEZ COTUTOR/A: ANA GARCIA DEL RÍO Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez RESUMEN Introducción: Los recientes cambios políticos y sociales de España y Estados Unidos han afectado de manera integral a su sociedad, economía y también sus sistemas de salud. La evolución que han seguido ambos sistemas desde sus inicios hasta la actualidad justifica el objeto de estudio en la siguiente revisión. Metodología: Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en la base de datos Pubmed entre febrero y abril de 2019 sobre estudios realizados en los últimos 10 años acerca de las modificaciones y evolución de los sistemas de salud español y estadounidense. La estrategia de búsqueda realizada y la aplicación de los criterios de inclusión permitió seleccionar 26 artículos relevantes para la elaboración del trabajo. Resultados: Los cambios llevados a cabo en los sistemas sanitarios han sido de mayor magnitud en el sistema nacional de salud de España. La recesión económica en ambos países afectó duramente a la economía sanitaria, siendo este impacto más fuerte y duradero en el sistema sanitario español también, afectando a la calidad y coberturas de la asistencia. La cobertura sanitaria del sistema de salud estadounidense regulada por entidades privadas no ofrece asistencia sanitaria a toda la población, dando lugar a mayores desigualdades en el acceso y prestación de servicios que en el sistema sanitario de España. Conclusiones: Las reformas implementadas para mejorar la sostenibilidad y el acceso a la asistencia sanitaria en ambos sistemas sanitarios han mejorado la calidad asistencial, pero un mayor desarrollo conllevaría una mayor eficiencia en el empleo de los recursos disponibles. Palabras clave: España, Estados Unidos, Sistema de Salud, legislación, economía. I INDICE 1. INTRODUCCION ............................................................................................. 3 1.1 Antecedentes históricos ................................................................................. 3 1.2 Características generales del Sistema Sanitario en EE. UU. ......................... 4 1.3 Características generales del Sistema Nacional de Salud ............................. 5 1.4 Justificación ................................................................................................... 5 2. OBJETIVOS ..................................................................................................... 7 3. MATERIAL Y METODOS ................................................................................. 8 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................... 10 4.1 Características de los sistemas sanitarios: España y Estados Unidos ........ 10 4.2 La economía sanitaria: descripción y análisis .............................................. 15 4.3 Cobertura y prestaciones de los sistemas: descripción y análisis................ 18 4.4 Implicaciones de las medidas recientes adoptadas por los sistemas. ......... 23 5. CONCLUSIONES........................................................................................... 26 6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 27 ANEXOS ............................................................................................................... 32 Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez II INDICE DE FIGURAS Página Figura 1. Gasto público en sanidad y del producto interior bruto de España y Estados Unidos. Tasa de variación interanual. 2010-2017. 15 Figura 2. Flujograma de la organización para las prestaciones sanitarias del Sistema de Salud de EE. UU. y el SNS. 19 Anexo 1 (Figura 3). Diagrama de las reformas sanitarias en el SS de EE. UU. 31 Anexo 2 (Figura 4). Diagrama de las reformas sanitarias en el SNS de España. 31 Anexo 3 (Figura 5). Organización del SS en EE. UU. 32 INDICE DE TABLAS Página Tabla 1. DeCS con sus análogos MeSH. 8 Tabla 2. Búsqueda bibliográfica Pubmed. 9 Tabla 3: Principales características de los sistemas de salud: España vs EE. UU. 10 3 1. INTRODUCCION 1.1 Antecedentes históricos La convivencia en grupo es propia del ser humano desde sus inicios, las relaciones sociales que establece mediante esta sobre todo de dependencia son aún más fuertes cuando la asistencia sanitaria es precisa. Sin embargo, aunque la organización y planificación sanitaria si están ligados a esos comienzos, los conceptos de modelo y sistema sanitario actuales no son tan antiguos1. En Europa, Alemania fue uno de los primeros países en desarrollar un modelo sanitario propio. La revolución industrial experimentada en el país dio paso en 1883 a una serie de medidas sociales para proveer de protección a los trabajadores en casos de enfermedad, invalidez o vejez, garantizándose estas prestaciones mediante cuotas obligatorias2. Fue un modelo avanzado en esos años y del cual derivaron los modelos de algunos países como Bélgica u Holanda como refiere Busse2. El modelo Beveridge surgido a partir del Informe de igual nombre en 1942, fue implantado por primera vez en Inglaterra en 1948 y es el actual en España, definía la financiación sanitaria a través de presupuestos generales aprobados por el Estado, quien garantiza el acceso al sistema por la condición de ciudadano y pagar impuestos, encargándose de esta forma de la salud pública y su planificación3. En EE. UU el modelo adoptado fue el de libre mercado durante el siglo XX; este permite al usuario elegir el servicio que quiere recibir, asimismo la alta competitividad entre los proveedores de servicios garantiza un alto grado de avance tecnológico lo que conlleva también un coste elevado limitando el acceso de los usuarios a los mismos5. Un sistema sanitario se define como la aplicación práctica y real de un modelo sanitario y es según la Organización Mundial de la Salud (OMS) “la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud”6. Para que un sistema pueda considerarse como óptimo añade que debe ser universal, equitativo, eficiente y flexible, permitiendo la participación ciudadana en el mismo y asegurando una atención integral. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 4 Se trata de una relación de oferta y demanda; entre el sistema de salud y la población. Este primero es el proveedor, quien debe tener en cuenta las características demográficas, culturales, educativas y económicas de la población a la que va dirigida la asistencia sanitaria, como describe Cabo Salvador4. Pero esta relación precisa de un regulador, el Gobierno de cada país, quien mediante leyes, decretos y órdenes se encarga del manejo del sistema sanitario4. Así pues, cada país, teniendo como base las teorías que componen el modelo sanitario desarrollan su sistema de manera distinta. El presente trabajo se centrará en el Sistema Sanitario Español, basado en el modelo Beveridge y el Sistema Sanitario estadounidense, basado en el modelo de libre mercado. 1.2 Características generales del Sistema Sanitario en EE. UU. Los primeros pasos hacia un sistema sanitario en Estados Unidos tienen su inicio durante la presidencia de Franklin Delano Roosevelt ofreciendo cobertura por primera vez a la vejez y a la jubilación con la Ley de Seguridad Social (1935). De acuerdo a Briggs y Jones se abría de esta forma la puerta a la contemplación de establecer prestaciones sanitarias a los ciudadanos y se planteaba la idea de establecer un sistema de salud5. Fue la enmienda de la Seguridad Social de 1965 con la que se sentaron las bases de la cobertura sanitaria del sistema de salud actual en base al modelo sanitario imperativo hasta la fecha, el de libre mercado 5. La financiación sanitaria es a través de compañías y seguros privados y la cobertura se divide en dos grupos: pública y privada5. Los dos programas públicos existentes, Medicare y Medicaid se encargan de las prestaciones sanitarias en territorio americano, Medicaid está diseñado para cubrir los servicios sanitarios de aquellos con bajos ingresos, y está regulado por la administración de cada estado, la cual ajusta los parámetros establecidos por el gobierno federal, de esta forma el mismo programa experimenta variaciones en cuanto a la cobertura prestada a lo largo del país6. Por otro lado, Medicare ofrece prestaciones sanitarias a los ciudadanos mayores de 65 años o con alguna discapacidad mediante diferentes planes denominados partes7. A (seguro hospitalario) y B (seguro médico), son los denominados “Medicare Tradicional”, Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 5 C (“Medicare Avanzado”, regulado por una empresa privada) y D (Cobertura de medicamentos), cada uno de ellos con unos servicios diferentes, pero combinables entre sí7,8. 1.3 Características generales del Sistema Nacional de Salud En España los inicios de sistema de salud se encuentran en la edad media con la legislación del fuero real por el rey Alfonso X9. Con el tiempo, los gobiernos sucesivos desarrollaron nuevas estructuras sanitarias adaptándolas a las necesidades de la época. Como explica García-Armesto et al.9, no fue hasta la creación del Instituto Nacional de Previsión, que se constituyó el primer modelo de Seguridad Social. Sin embargo y pese a los pasos avanzados, los programas de salud carecían de conexión entre el Estado y las diputaciones imposibilitando su ejecución9. Tras la guerra civil y su posterior régimen las políticas sanitarias se congelaron hasta finales del siglo XX, momento en el que se implantó el modelo Beveridge siguiendo los pasos del sistema inglés como describe Boyle3, y que junto con la aprobación en 1986 de la Ley 14/1986 General de Sanidad que permitía condiciones de igualdad de acceso y prestaciones sanitarias a toda la población española, se daba paso al actual sistema sanitario: el Sistema Nacional de Salud5. La cobertura ofrecida a los ciudadanos es universal y las prestaciones se reconocen en la cartera de servicios sanitaria, dividiéndose en dos niveles de actuación sanitaria: primaria y especializada, financiadas por el estado y de acceso gratuito por parte de los ciudadanos hasta el día de hoy5,9. El empleo de la medicina y la construcción de hospitales, así como el concepto de modelo de salud y su aplicación en forma de sistema a nivel nacional en ambos países apareció de manera diferente. La historia moderna del país norteamericano es más breve, lo que supuso que la implantación de un sistema sanitario ocurriera con posterioridad a España. 1.4 Justificación Los sistemas sanitarios conforman una parte esencial de las sociedades modernas, ofreciendo respuesta a las demandas de los ciudadanos para satisfacer sus necesidades de salud. Su desarrollo está estrechamente ligado a la población a la que va dirigido, fijando objetivos de planificación sanitaria en base a la demanda de asistencia. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 6 Estas estrategias, en el caso del Sistema Nacional de Salud están basadas en el gran envejecimiento de la población, de la cual un 20% supera los 65 años, alcanzando el segundo puesto en esperanza de vida a nivel mundial según datos de la OMS, en 2018. Estados Unidos por su parte, supera en extensión y población al país ibérico, aunque su posición no sea tan alta como el anterior en cuanto a esperanza de vida11. Para garantizar la asistencia sanitaria que permita obtener estos datos de longevidad de vida, los gobiernos de cada país planifican una red de financiación que permita un empleo eficaz de los recursos, lo que se conoce como el gasto sanitario. Sin embargo, la recesión económica experimentada en ambos países durante los años posteriores a 2008 conllevó una serie de medidas políticas, sanitarias y económicas que, en el caso del Sistema Nacional de Salud español (SNS), muestran una limitada posibilidad de eficiencia. Esto es debido al recorte en gasto y mantenimiento de la asistencia sanitaria según la demanda de la población española, como refiere el artículo Restructuring health systems for an era of prolonged austerity14. En el caso de EE. UU la reforma más importante hasta la fecha, aprobada durante una etapa de inestabilidad económica por la que pasaba el país, vino de la mano del cambio de gobierno en 2008 como describe Rice15. No obstante, el gasto sanitario de ambos países desde la etapa de inestabilidad económica se ha visto modificado en base a las nuevas reformas, alcanzando la cifra de 101.000 millones de euros el pasado año 2018 en el caso del SNS español según datos de Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social12. Estados Unidos se une a esta magnitud de inversión ascendiendo a un total de 1.131.256 millones de dólares (1.006.817 euros) según datos de su Departamento de Salud del año 201813. Las modificaciones experimentadas tanto en la sociedad, como los gobiernos y por tanto y en consecuencia, en ambos sistemas justifican la necesidad de reflexionar acerca de los puntos débiles y fortalezas que apoyan los mismos, así como la evolución que ha conllevado para los servicios de salud y su organización. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 7 2. OBJETIVOS Objetivo General: • Describir la evolución de los sistemas de salud: España versus Estados Unidos. Objetivos específicos: • Identificar las características del sistema sanitario estadounidense y español. • Determinar los factores característicos de la economía de cada sistema. • Valorar las prestaciones sanitarias de las carteras de servicios de ambos sistemas. • Analizar las implicaciones de las recientes reformas políticas en la asistencia sanitaria. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 14 Sin embargo, los nuevos cambios también dieron lugar a un incremento en el presupuesto de gasto sanitario de cada una de las consejerías para cubrir todos los planes propuestos, ocasionando un déficit económico cuya solución vino de la mano de la ley 16 de 2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. El objetivo principal de esta reforma era “establecer acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud” 22. Esta reforma supuso también la creación de la agencia de calidad del SNS: el Instituto Nacional de Información de Salud y el Observatorio Nacional del SNS como explica Jiménez – Rubio21. Con estas nuevas instituciones y modificaciones el Sistema Nacional de Salud mantuvo sus servicios de manera equilibrada hasta 2008, año caracterizado por un declive económico a nivel europeo que ocasiono que el gobierno español redujese su inversión en sanidad23. Finalmente, en 2012 se aprobó el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril24, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. No obstante, y pese a las reformas implementadas, la contención del gasto sanitario y la demanda de servicios han llevado al límite las medidas adoptadas, ocasionando, al igual que en el país americano, desigualdades en el acceso al sistema sanitario, tanto a nivel socio económico como geográfico25. Además, las políticas austeras han ocasionado desniveles en los presupuestos de gasto sanitario de una comunidad a otra, dando lugar a mayores listas de espera y privatización de servicios en aquellas con unas políticas más estrictas como refiere Bacigualupe at al.26 Como se describe en el trabajo, los sistemas de salud de EE. UU y España proceden de dos modelos sanitarios distintos, adaptados cada uno de ellos a las características demográficas, sociales, económicas y políticas y a las reformas implementadas en cada país a lo largo de su historia.El estudio de su evolución permite una descripción de su trayectoria y sus características definitorias y como muestra el análisis realizado, los dos sistemas han experimentado recortes económicos y reestructuraciones demográficas con el fin de aumentar su eficiencia. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 15 4.2 La economía sanitaria: descripción y análisis La financiación de ambos sistemas sanitarios es completamente diferente y así lo es también su gasto público en salud (Gasto sanitario) como refleja la figura 1. Por un lado, Estados Unidos emplea un 48% de sus recursos de manera pública, un 40% en terceros pagadores (aseguradoras) y el 12% restante es abonado de manera individual por cada habitante5,15. España por el contrario, se caracteriza porque su principal fuente de financiación es pública, es decir, es a partir de los impuestos generales que suponen un 94% y los planes de mutualidad por enfermedades profesionales y de los funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) y finalmente los gastos ocasionados por el copago de los medicamentos10. Figura 1. Gasto público en sanidad (GS) y del producto interior bruto (PIB) de España y Estados Unidos. Tasa de variacion interanual. 2010-2017. Elaboración propia.8,12 El punto de partida de la financiación del Sistema sanitaria americano proviene de los empresarios, trabajadores y de los ciudadanos como individuos aislados. Ese financiamiento fluye hacia seguros privados y planes de salud, así como los gobiernos estatales y federal. Este último, es el encargado de controlar y regular el gasto sanitario. EE. UU. gasta de media según datos de su Ministerio de Salud, 8233$ por habitante27, 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 % Años GS EE. UU PIB EE. UU GS España PIB España Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 16 más del doble del mismo dato de media en un país europeo durante el mismo año 3309$, entre los que se encuentra España15. Los seguros públicos y privados son los que transforman ese dinero en asistencia sanitaria. El método de pago es a través de impuestos, donaciones y gastos individuales; los empresarios contribuyen pagando en forma de impuestos a través de sus empresas y financiando parcial o totalmente el seguro de salud de sus trabajadores, contribuyendo de manera equitativa con sus impuestos a la parte A: el seguro sanitario hospitalario de Medicare, mientras que aquellos que son autónomos son responsables íntegros del pago a este sector5. La asistencia médica para aquellos con pocos recursos o no asegurados es financiada a través de organizaciones benéficas y redes de clínicas públicas y comunitarias o realizado de directamente una vez recibidos los servicios o través de copagos15. La retribución a Medicare y Medicaid es directamente a los proveedores del servicio o indirectamente, a través de aseguradoras o planes de salud que ofrecen coberturas a los beneficiarios6,7. Es decir, en el caso de Medicare, la parte B, la aseguradora, se encargaría del pago por la atención primaria de salud y de especialistas en función de los servicios recibidos, mientras que el pago de la parte A son prospectivos y están basados en los denominados DRG, Diagnosis Related Groups, que permiten la clasificación de los servicios prestados al individuo y por tanto su correlación con el precio que suponen, y la parte D subvenciona los medicamentos recetados7,15. Aun así las aseguradoras establecen sus propios planes y determinan que no está sujeto a su programa. En cuanto a Medicaid, financia la atención primaria y especializada abonando la cantidad según la tarifa estipulada. Los pagos a los servicios hospitalarios varían de un estado a otro y se dividen en tres grupos: DRG, per diem y reembolso del coste; el pago a los servicios hospitalarios por parte de las aseguradoras viene dado principalmente por el per diem, lo que implica que anualmente establecen un acuerdo con el hospital acerca de los servicios y pago que pueden prestar dentro de sus coberturas6,15. Con la reforma Affordable Care Act, Medicaid se transformó y pasó a ofrecer cobertura también de ciertos fármacos y tratamientos crónicos28. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 17 Esta financiación contrasta con la del SNS español cuya principal fuente de ingresos es pública y proviene de los impuestos generales17. La recaudación de impuestos y el fondo común destinado a sanidad ha evolucionado con rapidez en los últimos años, adaptándose a la reorganización territorial del SNS como argumenta GarcíaArnesto et al.10. Los impuestos fiscales se agrupan en dos categorías: indirectos o ligados a la producción e importaciones (IVA) y directos, es decir sobre la renta y las propiedades; la recaudación de estos recae en las autoridades regionales y en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, aunque son las comunidades autónomas las que tienen mayor responsabilidad pues recaudan también aquellos asignados a nivel regional. Como consecuencia de esta responsabilidad conjunta para la recaudación de ingresos, los gobiernos regionales (CCAA) tienen el 50% del impuesto sobre la renta personal disponible, el 50% de los ingresos generados en su territorio por el IVA, el 58% de los producidos por impuestos especiales (tabaco, alcohol) y el total de aquellos sobre la herencia o patrimonio lo que les otorga una autonomía fiscal significativa, siendo cada una de las CCAA la que establece la financiación de los servicios, dando lugar en consecuencia a diferencias en materia de recursos entre las mismas dentro del propio país como se describe en el libro Spain Health System Review17. Pero en España también una parte del gasto es financiada directamente por el usuario en función de su renta anual, como es el copago de los productos farmacéuticos, y también tienen un lugar en las prestaciones sanitarias los seguros privados10. Estos últimos al igual que en EE. UU son pagados por el contratante en relación a los servicios que requiera. En los últimos años la financiación económica al sistema sanitario de cada comunidad por el parte del gobierno central ha aumentado respecto a los años del 2008-2014 durante la recesión económica que afecto al país; esos recortes tenían como objetivo el pago de la deuda nacional pero conllevo un detrimento de la asistencia sanitaria, ya que pese a que el presupuesto y recursos eran menores, los gobiernos regionales tenían que hacerse cargo de una demanda que no podían cubrir como argumenta Gallo y Gene Badia29. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 18 Diferentes autores arrojan opiniones diversas acerca de la actuación y calidad por parte de ambos sistemas, si bien algunos consideran que la calidad de los servicios y la formación profesional de los sistemas sanitarios públicos destaca, otros reflejan que los sistemas privados ofrecen recursos más avanzados. Sin embargo, varios autores concuerdan que la sostenibilidad de ambos y la relación entre presupuesto inicial y gasto sanitario final son negativas, sin discriminar el tipo de financiación del sistema en cuestión30,31. 4.3 Cobertura y prestaciones de los sistemas: descripción y análisis En Estados Unidos los dos programas de salud del Sistema sanitario que ofrecen coberturas son Medicare y Medicaid, mientras que, en España, todo es cubierto por el SNS, que ofrece atención primaria y especializada15,16. El gobierno federal estadounidense es, a través de su departamento de Salud y Servicios Sociales, el encargado de regular la financiación de los programas, sin embargo el acceso a los mismos es controlado por las administraciones estatales, quienes además establecen contratos con aseguradoras privadas para ofrecer determinadas prestaciones a aquellos usuarios que elijan esta opción como se ve reflejado en la figura 2. En el lado menos accesible a la sanidad, son las organizaciones benéficas las que apoyan y financian el acceso de aquellos ciudadanos cuyo nivel de vida no cumple los requisitos de acceso al sistema sanitario ni siquiera a través de Medicaid5. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 19 . Figura 2. Flujograma de la organización de los sistemas de saludo: A en el margen izquierdo de la figura: Sistema Nacional de Salud (SNS) de España y B en el margen derecho: Sistema de Salud (SS) de EE. UU. Medicare ofrece cobertura sanitaria a todos los estadounidenses de 65 años y superior, discapacitados que hayan recibido ayudas federales durante al menos dos años y enfermos renales en fase terminal7. Está dividido en cuatro partes, expuestas en el flujograma anterior. (Figura 2b) Medicare cuenta con 4 subdivisiones elegibles por los ciudadanos para obtener prestaciones sanitarias en función de sus características y preferencias personales. El usuario elige si quiere Medicare tradicional o avanzado, y si quiere además constar con prestaciones farmacéuticas (parte D)7. El primero es el tradicional y está formado por la parte A (servicios hospitalarios) y la parte B (servicios médicos). Las competencias de ambos servicios pueden ser también adquiridas con la cobertura de medicare avanzado, denominado parte C que además incluye los productos farmacéuticos y el control de la provisión de estos recursos7,15. Mientras que Medicare tradicional está regulado por el gobierno federal y adaptado por el gobierno de cada estado, y por tanto controlado por el propio programa, el avanzado está regulado por aseguradoras que a través de su red ofrecen a los usuarios su plan de asistencia, es por ello por lo que los ciudadanos americanos tienen libertad de elección en cuanto a los servicios que quieren recibir15. SNS España Servicios Comunes Atenció Primaria Atención Especilizada Servicios Complementarios Prestación Farmacológica SS EE. UU Aseguradora Medicare Prestación farmacologica (Parte D) Avanzado (C) Tradicional: A (servicios médicos) y B (servicios hospitalarios) Medicaid Seguros Privados Beneficencia Prestación Farmacológica Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 20 Asimismo, la parte D puede ser elegida una vez se tiene el medicare tradicional como un complemento, pero no se podrá considerar su inclusión en el avanzado pues este ya cuenta con su propia prestación farmacéutica7. Medicare tradicional se encargaría, por tanto, de ofrecer los siguientes servicios: - Parte A (Servicios hospitalarios): Atención hospitalaria en un hospital de elección propia, Servicios de enfermería especializados, Atención hospitalaria en un centro de enfermería cualificado y Asistencia sanitaria domiciliaria y ante enfermedades terminales o crónicas - Parte B (Servicios médicos): Investigación clínica, Servicios de ambulancia, Salud mental, Consultas externas, Hospitalización parcial y Medicamentos de prescripción ambulatoria Mientras que Medicare Avanzado, se asegura de como mínimo prestar los servicios A y B de acuerdo a la aseguradora contratada y asimismo la parte D. El pago a estas aseguradoras es elevado y no accesible para toda la población8. La reforma ACA afectaría a esta parte reduciendo sus tasas de pago28. Por otro lado, se encuentra Medicaid, disponible para aquellos mayores de 65 años, y está diseñado para aquellos con pobres ingresos, incluyendo a niños de estas familias, embarazadas, dependientes, discapacitados sin recursos y aquellos que estén recibiendo tratamientos a largo plazo costosos6. La amplitud de la cobertura que presta varía de un estado a otro dependiendo de la población que pertenece a estos grupos. Este programa está combinado con el denominado CHIP, Children’s Health Insurance Programme, y ofrece coberturas de salud a un 42% de los nacimientos en territorio norteamericano. Bien es cierto que las coberturas a los mayores también están cubiertas por Medicare, así que en estos casos la cobertura es caso completa ya que ambos programas se complementan para cubrir la asistencia sanitaria8. Para poder ser usuario de Medicaid, en los casos de discapacidad, no solo esta debe estar reconocida, sino que además debe registrarse que los ingresos son los suficientes para calificar para el programa, asimismo la cobertura alcanza para los fármacos retrovirales, utilizados por población vulnerable, aunque esta no alcance ni el 2% de los gastos de este6. La Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 21 cobertura en casos de padres con ingresos pobres difiere de un estado a otro, así ocho estados la contemplan si las retribuciones son menores del 30%; por ejemplo, el Estado de Arkansas lo mantiene si estos son de menos de 2000 dólares anuales15. Medicaid ofrece cobertura sanitaria a un total de 60 millones de estadounidenses, frente a los 50 que cubre Medicare en un país con una población total de 328 millones según datos de su censo poblacional32, y que establece que más de la mitad de la población tiene seguro privado y 1 de cada 3 americanos carece de cobertura sanitaria15. Esto contrasta ampliamente con el tipo de cobertura que se ofrece en España como se explica en el epígrafe siguiente. La universalidad es la característica principal del sistema de salud español, y es un derecho constitucional establecido según el artículo 43 por el que todos los ciudadanos tienen derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria33,34. La organización del sistema sanitario se origina en el Gobierno Central que delega la aprobación de presupuestos y financiación en el Ministerio de Sanidad, consumo y bienestar social. Este, establece los parámetros que tanto INGESA, en el caso de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, como las CCAA adaptan a sus territorios y sus sistemas sanitarios y que son llevados a la práctica por las autoridades locales21. En términos generales hay tres formas de acceso a la sanidad: la primera y más común es la conocida como el régimen general de seguridad social, incluyendo a un 95% de la población que está cubierta por ley, la segunda se aplica a los funcionarios públicos y sus dependientes que tienen un régimen especial de seguridad social; y la última es en referencia a los residentes extranjeros en España, y está regulada por la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social que regula su acceso al sistema sanitario10. Aunque la organización territorial del SNS ha cambiado sustancialmente desde 1995, la cartera de servicios actual tiene como objetivo la equidad sin importar la comunidad autónoma; esto es debido a la inestabilidad sufrida en todo el territorio nacional durante el periodo de crisis económica que dio lugar a un descenso de los recursos y al aumento Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 22 de la privatización sanitaria, y que tuvo como consecuencia la aprobación de nuevas reformas que procedieran a detener una economía en recesión17. En 2006 se aprobó un nuevo Real Decreto (1030/2006) por el que se estableció la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización cuyo objetivo era garantizar la anteriormente mencionada equidad y accesibilidad al SNS10. Este decreto también estableció que las distintas comunidades autónomas pueden participar en la aprobación de sus propias carteras de servicio, siempre una vez aprobada esta por el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Finanzas Finalmente en 2012 se publicó el Real Decreto 16/201224 que definió dos categorías y que actualizaba de manera definitiva la cartera de servicios: - Servicios comunes: servicios básicos de salud, especializados y accesorios comunes a las 17 CCAA de España que componen el SNS - Servicios complementarios: regulados por los departamentos de salud de cada CCAA. Los primeros incluyen las prestaciones sanitarias de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, servicios de emergencias, así como dentro de los servicios básicos los programas de promoción de la salud, fisioterapia, cartera de servicios de la mujer y del niño, salud mental, cuidados paliativos, atención especializada y asistencia dental básica24. En referencia a la prestación farmacéutica ésta está parcialmente financiada, ya que el usuario paga de acuerdo a lo estipulado por el departamento de salud un porcentaje del medicamento a adquirir. Asimismo, el enfoque que define a la salud pública engloba dos tipos de servicio: uno que define la salud pública como un servicio que cubre a la población total, que incluye medidas de protección, programas de educación para la salud, prevención y promoción de esta; y otro cuya población diana es más específica que son los programas dirigidos especialmente a ellos, y es que el sistema nacional de salud, ofrece de manera permanente asistencia sanitaria, manteniendo, sin importar las reformas sufridas, una cobertura universal y una atención sanitaria ejemplo a seguir en materia de sanidad a nivel mundial17. Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 23 Las coberturas y prestaciones de ambos sistemas, aunque garantizan la atención de los usuarios adscritos a esta, lo hacen de manera totalmente diferente. Mientras que el SNS consta de una cartera de servicios generales a la que el ciudadano tiene derecho, como explican ambos autores Bernal -Delgado y García Arnesto10,17, EE. UU consta de dos programas de prestaciones sanitarias a los que se accede en función de una serie de requisitos. Aunque en ambos países la sanidad privada es un hecho, EE. UU lleva el liderazgo en lo que a aseguradoras se refiere, pues son estas las que en su mayoría se encargan de ofrecer los servicios de salud a los ciudadanos15. 4.4 Implicaciones de las medidas recientes adoptadas por los sistemas. La medida reciente más importante tomada en el Sistema sanitario norteamericano fue la llevada a cabo por el presidente Barack Obama denominada Affordable Care Act (ACA) en 201035, y ha sido la que más impacto ha causado desde la creación de Medicare y Medicaid. La reforma buscaba lograr un cambio y reformar tres prioridades: mejorar el acceso para aumentar el número de personas aseguradas, disminuir el gasto y mejorar la calidad; intentando lograr como objetivo disminuir el número de personas sin seguro médico alguno, que en 2010 alcanzaba el dato de 43,8 millones28,36; para establecer una comparativa que ponga en situación, España contaba en ese mismo año con 47 millones de habitantes según datos del Instituto Nacional de Estadística37. La comúnmente denominada “Obamacare”, consistía principalmente en establecer un denominado mandato individual por el que los ciudadanos debían estar asegurados o mantener una cobertura bajo riesgo de multa en caso contrario. Para poder facilitar el acceso al servicio sanitario Medicaid amplió sus requisitos a personas cuyos ingresos fuesen del 133% del umbral de la pobreza y se garantizaron créditos fiscales para ayudar a las familias con ingresos cuatro veces por debajo del índice de pobreza que no podían acceder a Medicaid28. La nueva reforma tuvo como consecuencia una reducción en el número de personas no aseguradas en un 46%, una mejora sustancial en los servicios de aquellos que ya contaban con ella; una reducción en el gasto sanitario y una gran mejora en la calidad asistencial, esta última dando lugar a un impacto positivo en la asistencia sanitaria38. Pero al igual que todas las nuevas implementaciones, también tuvo su lado negativo, la promoción de la asistencia no garantizaba la prevención, aspecto Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 30 27. U.S. Department of Health & Human Services [Internet]. HHS; 2019. 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Constitución Española. Boletín Oficial del Estado, 29 de diciembre de 1978, nº 311. 34. Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos. Real Decreto 1088/1989 del 9 septiembre. Boletín Oficial del Estado nº 216. (09-09-1989) 35. Patient Protection and Affordable Care Act Health-Related Portions Of The Health Care Act Education Reconciliation Act Of 2010. U.S. House Of Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 31 Representatives, Office of the Legislative Counsel; 2010. Report No.: 111TH Congress. 36. Sommers B, Gunja M, Finegold K, Musco T. Changes in Self-reported Insurance Coverage, Access to Care, and Health Under the Affordable Care Act. JAMA. 2015; 314(4). DOI: 10.1001/jama.2015.8421 37. Instituto Nacional de Estadística. Cifras de población. [Internet].; 2010 [citado el 23 de mayo de 2019]. 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Anexo 1 (Figura 3). Diagrama de las reformas sanitarias en el sistema de salud de EE. UU. 1930 1950 1970 1990 2010 2020 1965: Creación de Medicare y Medicaid 1930: Implicación del Gobierno en Sanidad Planes Blue shields 1935: Ley de Seguridad Social. Presidencia F.D.Roosevelt 1973: Creación de los HMO 1980: Creación de los PPO 2010: Reforma sanitaria (ACA) Affordable Care Act0 2019: Paralización de la nueva reforma sanitaria. Presidencia D.J. Trump Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 33 2. Anexo 2 (Figura 4). Diagrama de las reformas sanitarias en el SNS de España 1930 1950 1970 1990 2010 2020 1942: Seguro Obligatorio de Enfermedad s. XVII: Fuero Real Reinado de Alfonso XII 1908: Creación del Instituto Nacional de Prevención Régimen del General Franco. Modelo Bismark 1990: Paso de INSALUD a INGESA. Comienzo de la descentralización de las CCAA 1978: Disolución del INP, creación del INSALUD. Constitución 1978, Art 43. Modelo Beveridge 1986: Ley General de Sanidad 2012: RDL Medidas Urgentes 2003: Ley de Cohesión y calidad del SNS 2002: Descentralización total de todas las CCAA 2018: Real Decreto Ley 7/2018 sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud Sistemas de Salud: España y Estados Unidos Yaiza Gonzalez Perez 34 3. Anexo 3 (Figura 5). Organización del SS en EE. UU Gobierno Federal Gobierno Estatal Presidente Departamento de Salud Gobierno Local Organizaciones Benéficas independientes Población no asegurada Medicare Medicaid & CHIP Seguros Privados Regulación Ayudas económicas Contrato Acceso Servicios Sanitarios 3